DE69634773T2

DE69634773T2 - Verminderung des infarktausmasses unter verwendung von citicolin

Info

Publication number: DE69634773T2
Application number: DE69634773T
Authority: DE
Inventors: Winston Bobby SANDAGE; Marc Fisher; W. Kenneth LOCKE
Original assignee: Interneuron Pharmaceuticals Inc
Current assignee: Ferrer Internacional SA
Priority date: 1995-03-06
Filing date: 1996-03-06
Publication date: 2006-05-04
Anticipated expiration: 2016-03-07
Also published as: CN1126546C; BR9607206A; PL322061A1; JPH11511732A; MX9706808A; CA2213000A1; DE69634773D1; WO1996027380A1; EP0813416A4; NO974076L; NO313538B1; PL185124B1; EP0813416A1; NO974076D0; PT813416E; ATE296103T1; CN1488353A; EP0813416B1; CN1181015A; AU5304796A

Description

1. Gebiet der Erfindung
Die vorliegende Erfindung betrifft die Aufgabe der Verringerung des Ausmaßes eines Infarkts, insbesondere eines zerebralen Infarkts, nach einem ischämischen Ereignis. Die Verringerung des Infarktvolumens, möglicherweise verbunden mit einer erleichterten Wiederherstellung von etwaigem geschädigtem Gewebe, kann wiederum das Potential für die Erholung nach einem Verlust des kritischen Blutstroms, wie z.B. dem Zustand, der einem Schlaganfall folgen kann, maximieren. Spezieller betrifft die Erfindung die Verwendung von Citicolin (Cytidin-5'-diphosphocholin oder CDP-Cholin) zur Herstellung eines Medikaments zur Verringerung des Volumens eines zerebralen Infarkts und Verbesserung der Chancen für eine vollständige oder substantielle Erholung.
2. Hintergrund der Erfindung
Das Gehirn hängt mehr als irgendein anderes Organ im Körper hinsichtlich seines Überlebens und seiner richtigen Funktion von einer relativ konstanten Zufuhr von sauerstoff-beladenem Blut ab. Obwohl es nur 2% des Körpergewichts umfasst, erhält das Gehirn 15% des Blutausstoßes des Herzens und verbraucht 20% des Sauerstoffs, der vom Körper genutzt wird. Darüber hinaus ist eine konstante Blutzufuhr erforderlich, um das Gehirn mit Glucose, dem Hauptenergiesubstrat, welches vom Gehirn verwendet wird, um sehr energiereiche Phosphate wie ATP zu bilden, zu versorgen.
Ischämie kann als Verlust des Blutstroms zu einem Gewebe definiert werden. Zerebrale Ischämie ist die Unterbrechung oder Verringerung des Blutstroms in den Arterien, welche das Gehirn versorgen, gewöhnlich als Folge eines Blutgerinnsels (Thrombus) oder anderen Materials (Embolus), welches die Arterie verschließt. Der Verlust des Blutstroms zu einer speziellen Gefäßregion ist als fokale Ischämie bekannt; der Verlust des Blutstroms zum gesamten Gehirn als globale Ischämie.
Nach Entzug von Blut – und somit von Sauerstoff und Glucose – kann das Gehirngewebe eine ischämische Nekrose oder einen ischämischen Infarkt erfahren. Die metabolischen Ereignisse, von denen angenommen wird, dass sie einer solchen Zelldegeneration und einem solchen Zelltod zugrunde liegen, schließen ein: Energieversagen aufgrund von ATP-Mangel, zelluläre Azidose, Glutamat-Freisetzung, Calciumionen-Einstrom, Stimulation des Membran-Phospholipid-Abbaus und anschließende Akkumulation freier Fettsäuren sowie Bildung freier Radikale.
Die Kenntnis dieser zugrunde liegenden Ereignisse führte Forscher dazu, bestimmte Typen von ischämie-bedingter Schädigung zu untersuchen, um Agenzien wie Calciumkanalblocker, Glutamat- und Glycin-Antagonisten, CDP-Amine, Radikalfänger/Antioxidanzien, Perfluorkohlenwasserstoffe und thrombolytische Agenzien zur Verbesserung der Hirndurchblutung und/oder des neurologischen Folgezustands einzusetzen, alle mit gemischten Resultaten. In der Tat können einige Vasodilatatoren die Durchblutung verbessern und können somit als anti-ischämische Mittel Verwendung finden. Von keinem wurde jedoch gezeigt, dass er das Infarktvolumen reduziert, insbesondere bei Patienten, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben. Umgekehrt wurde von bestimmten Calciumkanalblockern zwar berichtet, dass sie die Infarktgröße verringern, jedoch wurde von diesen Arzneiwirkstoffen auch berichtet, dass sie uneinheitliche Resultate ergeben und unerwünschte Nebenwirkungen, wie z.B. eine Verringerung des Puls- oder Perfusionsdrucks. Siehe beispielsweise Kaste, M., et al., Stroke (1994) 25: 1348–1353.
Spezieller wurde bei Glutamat-Antagonisten beobachtet, dass sie die Infarktgröße unter bestimmten Versuchsbedingungen verringern. Siehe z.B. Olney, J. W., et al., Science (1991) 254: 1515–1518. Jedoch verursachen die meisten, wenn nicht alle, dieser Verbindungen eine Gehirn-Vakuolisierung und die meisten ergeben phencyclidin-ähnliche subjektive Wirkungen bei Tieren und Menschen. Die Einnahme von Phencyclidin wurde mit Euphorie, Angstgefühl, Stimmungslabilität und verlängerter Psychose in Verbindung gebracht.
Radikalfänger/Antioxidanzien sind eine heterogene Gruppe von Verbindungen. Im allgemeinen waren die Wirkungen dieser Verbindungen auf das Infarktvolumen uneinheitlich. Beispielsweise wurde festgestellt, dass Superoxiddismutase-Inhibitoren das Infarktvolumen nur bei intrazerebroventrikulärer Injektion verringern. Siehe Kinouchi, H., et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA (1991) 88: 11158–11162. Von anderen Verbindungen, wie z.B. Lubeluzol, wurde gezeigt, dass sie einen klinischen Nutzen aufweisen, jedoch mit einem sehr geringen Sicherheitsspielraum. Siehe Diener, H. C., et al., Stroke (1995) 26: 30.
Obwohl Perfluorkohlenwasserstoffe einen gewissen Nutzen bei der Erholung von einem ischämischen Schlaganfall gezeigt haben, haben diese Verbindungen eine extrem lange Halbwertszeit und müssen in die Gehirn- und Rückmarksflüssigkeit infundiert werden.
Darüber hinaus wurde beobachtet, dass diese Verbindungen eine Keimdrüsenhypertrophie verursachen. Siehe Bell, R. D., et al., Stroke (1991) 22: 80–83.
Thrombolytische Mittel, wie z.B. t-PA (Gewebeplasminogenaktivator), Streptokinase und Urokinase, haben gewisse Erfolgsausichten bei der Behandlung von Ischämie gezeigt. Jedoch haben diese Agenzien eine Neigung zur Erhöhung der intrakraniellen Blutung, was letztlich zu erhöhter Sterblichkeit führen kann. Siehe z.B. del Zoppo, G. J., et al., Seminars in Neurology (1991) 11(4): 368–384; The Ancrod Stroke Study Investigators, Stroke (1994) 25: 1755–1759; Hacke, W., et al., Stroke (1995) 26: 167. Darüber hinaus kann die Wirksamkeit dieser Agenzien auf eine Behandlung innerhalb der ersten drei Stunden nach einem Schlaganfall beschränkt sein.
Citicolin-Mononatrium ist eine exogene Form von Cytidin-5'-diphosphocholin (CDP-Cholin). Endogenes CDP-Cholin ist ein Schlüsselzwischenprodukt bei der Biosynthese von Membran-Phosphatidylcholin, welches von primärer Bedeutung für die dynamische Regulation der zellulären Integrität ist. Die Rolle von Phospholipiden bei der Aufrechterhaltung der neuronalen Funktion ist von kritischer Bedeutung in Zuständen, bei denen eine Ischämie den Abbau dieser Membranen veranlassen kann.
Citicolin wurde in klinischen Studien ausgiebig untersucht. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten eine Verbesserung bei einer Vielzahl klinischer Symptome an, einschließlich Kopfschmerz, Schwindel, motorische Koordination und Schlaflosigkeit. Diese Studien zeigten auch eine Verbesserung der motorischen Funktion und Verringerung von Schlaganfallfolgen. Solche Studien waren jedoch auf die Verwendung von Citicolin während des Rehabilitationsstadiums von Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben könnten, beschränkt und somit geschahen solche Behandlungen deutlich nach dem mutmaßlichen ischämischen Ereignis. Nichtsdestoweniger zeigten solche Studien, dass Patienten mit Schlaganfall und Schädel-Hirn-Trauma Citicolin in Dosisbereichen von 250 mg/Tag bis 1000 mg/Tag für mehrere Wochen gut vertrugen.
Die Erfinder glauben, dass die vollen potentiellen therapeutischen Wirkungen von Citicolin, welche im Zusammenhang mit einer Membranstabilisierung durch erhöhte Phospholipid-Synthese im ischämischen Gehirn stehen könnten, in früheren Studien nicht erkannt wurden, da solche Studien die Verabreichung von Citicolin deutlich nach dem Auftreten der Ischämie beinhalteten, typischerweise nur während der Behandlungsversuche zur Förderung der Erholung/Wiederherstellung des Patienten. Ferner mögen solche früheren Behandlungen nicht für ausreichend lange Zeiträume angedauert haben.
Schlaganfall/Apoplexie ist eine schwere, potentiell katastrophale Erkrankung, welche etwa 500.000 Leute pro Jahr in den USA betrifft. Klinische Ärzte mussten sich auf unterstützende Maßnahmen und unspezifische Mittel, wie z.B. Steroide und Mannit, beschränken, um die Gehirnschwellung zu verringern. Nachdem 25 bis 50% der Schlaganfallopfer behindert werden, besteht ein Bedarf für verbesserte Verfahren zur Behandlung dieser Patienten.
Obwohl eine intravenöse thrombolytische Therapie gewisse Erfolgsaussichten gezeigt hat, falls die Verabreichung innerhalb von drei Stunden nach einem Schlaganfall geschieht, wird angenommen, dass eine orale Arzneiwirkstoffbehandlung, welche innerhalb eines 24-stündigen Fensters nach dem Schlaganfall begonnen würde und welche den neurologischen Folgezustand drei Monate nach einem Schlaganfall positiv beeinflussen würde, eine wichtige neue Waffe im Kampf gegen diese Krankheit werden könnte.
3. Zusammenfassung der Erfindung
Die Erfindung betrifft die Verwendung von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon zur Herstellung eines Medikaments zur Verringerung des Infarktvolumens, insbesondere des Volumens eines zerebralen Infarkts, nach einem ischämischen Ereignis, z.B. zerebraler Ischämie, verursacht durch irgendeine von einer Anzahl von Störungen, wie z.B. einem ischämischen Schlaganfall. Solche Störungen umfassen, sind jedoch nicht beschränkt auf, einen thromboembolischen oder hämorrhagischen Schlaganfall, zerebralen Gefäßspasmus, Hypoglykämie, Herzstillstand und Status epilepticus und können auch Schizophrenie, Epilepsie, neurodegenerative Störungen, Alzheimer-Krankheit und Chorea Huntington einschließen.
Die vorliegende Erfindung betrifft auch die Verwendung von Citicolin zur Herstellung eines pharmazeutischen Medikaments zur Verringerung des Infarktvolumens, insbesondere der Größe eines zerebralen Infarkts, umfassend das Mischen einer wirksamen Menge von Citicolin mit einem pharmazeutisch annehmbaren Träger.
Bei der Verwendung zur Verringerung des Infarktvolumens oder der Infarktgröße muss die Verabreichung einer wirksamen Menge an Citicolin innerhalb eines kurzen Zeitraums nach dem ischämischen Ereignis stattfinden, vorzugsweise innerhalb eines Fensters von 24 h. Nachfolgende Verabreichungen von Citicolin sollten dann über einen bestimmten Zeitraum, typischerweise über mindestens etwa eine Woche (ca. 5–10 Tage, jedoch vorzugsweise mindestens etwa 7 Tage), am meisten bevorzugt über mindestens etwa einige wenige Wochen bis mehrere Wochen (z.B. 3–8 Wochen, vorzugsweise mindestens etwa 6 Wochen), erfolgen. Der Dosierungsplan kann innerhalb bestimmter Grenzen variieren. Typischerweise können etwa 100–2000 mg Citicolin einmal oder mehrmals pro Tag verabreicht werden, vorzugsweise einmal am Tag für die Dauer des Behandlungszeitraums. Eine bevorzugte Tageseinzeldosis umfasst etwa 500–1000 mg Citicolin, am meisten bevorzugt etwa 500 mg. Wiederum kann diese Einzeldosis jedoch gewünschtenfalls mehr als einmal am Tag, z.B. zweimal am Tag, verabreicht werden.
Es steht zu erwarten, dass Citicolin eine Reihe von Vorteilen gegenüber anderen Mitteln hat, die zur Verringerung des Infarktvolumens nach einem ischämischen Ereignis entwickelt werden. Nachdem es sich um eine endogene Verbindung handelt, ist Citicolin inhärent sicher. Citicolin hat eine sehr niedrige Toxizität und einen extrem breiten therapeutischen Index.
Die potentielle mehrfache Wirkungsweise von Citicolin kann sich ebenfalls als vorteilhaft erweisen. Obwohl der relative Beitrag einer jeden potentiellen Wirkungsweise hinsichtlich der Verringerung der Infarktgröße unbekannt ist, wird angenommen, dass Citicolin und dessen Hydrolyseprodukte – Cytidin und Cholin – wichtige Rollen bei der Bildung von Phospholipiden, die an der Membranbildung und -wiederherstellung beteiligt sind, spielen. Es wird auch angenommen, das diese Verbindungen eine Rolle in kritischen metabolischen Funktionen haben, wie z.B. der Bildung von Nukleinsäuren und Proteinen und der Synthese des Neurotransmitters Acetylcholin. Siehe Ulus, I. H., et al., Brain Research (1989) 484: 217–227. Somit kann unter ischämischen Bedingungen Citicolin wirken, um (1) Membranen durch Bereitstellung von Substrat für die Membranaufrechterhaltung zu stabilisieren, (2) geschädigte Membranen durch Zufuhr wichtiger Substrate für die Membranbildung wiederherzustellen, und (3) die neuronale Funktion durch Versorgung mit einem Substrat zur Bildung von Acetylcholin wiederherzustellen. Darüber hinaus hat Citicolin im Gegensatz zu anderen vorgeschlagenen therapeutischen Mitteln das Potential, nicht nur die anfängliche Infarktgröße zu verringern, sondern auch zur Wiederherstellung des geschädigten Gebiets beizutragen.
Deshalb ist eine Aufgabe der Erfindung die Bereitstellung von Verwendungen wie in den beigefügten Ansprüchen zur Verbesserung der Erholung von Opfern eines Schlaganfalls und Schädel-Hirn-Traumas. Somit ist eine weitere Aufgabe der Erfindung die Verabreichung von Citicolin an Patienten sehr kurz nach Auftreten der Ischämie, vorzugsweise innerhalb von 24 h nach dem ischämischen Ereignis. Am meisten bevorzugt wird die erste Dosis an Citicolin innerhalb etwa 12 h bis etwa 15 h nach dem ischämischen Ereignis verabreicht.
Eine noch weitere Aufgabe der Erfindung ist die Bereitstellung von Verwendungen wie in den beigefügten Ansprüchen zur Verringerung des Infarktvolumens bei Patienten, die eine Schädigung erlitten haben, z.B. durch einen ischämischen Schlaganfall oder ein Schädel-Hirn-Trauma oder irgendwelche Zustände, welche zu einem Verlust der Durchblutung in dem betroffenen Organ oder Gewebe führen können.
Diese und andere Aufgaben der Erfindung werden Durchschnittsfachleuten in Anbetracht der obigen Erörterung und der unten bereitgestellten zusätzlichen detaillierten Beschreibung in Bezug auf bevorzugte Ausführungsformen der Erfindung ersichtlich sein.
4. Beschreibung der Figur
1 zeigt Balkendiagramme des Infarktvolumens in Tiergruppen, die Vehikel-Kontrolle, 100 mg/kg Citicolin und 500 mg/kg Citicolin erhielten. Die Werte sind Mittelwerte ± Standardabweichung (SA).
5. Detaillierte Beschreibung der bevorzugten Ausführungsformen
Die vorliegende Erfindung umfasst eine Verwendung zur Verringerung des Infarktvolumens, umfassend die Schritte der Verabreichung von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon in ein bis vier Dosen täglich mit etwa 100 mg bis 2000 mg pro Dosis, die sehr bald nach einem ischämischen Ereignis beginnt und für mindestens bis zu etwa einer Woche (z.B. 7 Tage) bis mehreren Wochen, vorzugsweise 4–8 Wochen, bevorzugter 5–8 Wochen, am meisten bevorzugt für mindestens etwa 6 Wochen, fortgesetzt wird.
Ohne sich auf eine Theorie festlegen zu wollen, wird angenommen, dass Citicolin eine mindestens zweifache Wirkungsweise hat: Beschränkung der Gehirnschädigung, welche durch Verletzungen wie Schlaganfall/Apoplexie oder schweres Schädel-Hirn-Trauma verursacht wurde, und Unterstützung der Wiederherstellung von geschädigten neuronalen Geweben.
Es wird angenommen, dass die Verabreichung von Citicolin das Ausmaß des Infarkts oder der Gewebeschädigung durch Verhinderung der Anhäufung toxischer freier Fettsäuren einschränkt. Darüber hinaus wird angenommen, dass Citicolin nach seiner Verabreichung zu zwei Komponenten abgebaut wird, Cytidin und Cholin, welche Substrate sind, die bei der Bildung von Nervenzellmembranen erforderlich sind. Es wird ferner postuliert, dass zur Normalisierung der Gehirnfunktion durch einen Schlaganfall geschädigte Nervenzellen neue Membranelemente herstellen müssen. Wie im folgenden beschrieben, wird in vorklinischen Tiermodellen von Schlaganfall gezeigt, dass die Verabreichung von Citicolin die Infarktgröße signifikant verringert. Dieses Ergebnis wird bei Menschen durch die im folgenden näher beschriebene klinische Untersuchung bestätigt, worin eine ausgewählte Gruppe von Patienten, die eine frühe Intervention durch eine Citicolin-Behandlung erfahren, mittels Magnetresonanz-Bildgebungstechniken untersucht wird.
Die vorliegende Erfindung betrifft eine neue und wichtige Verwendung von Citicolin – die Verringerung der Infarktgröße nach einer zerebralen Ischämie. Obwohl die Stabilisierung von Membranen in ischämischen Zuständen für vorteilhaft gehalten wird, wurde nicht definitiv demonstriert, dass eine Membranstabilisierung zu einem verringerten Infarktvolumen führen wird. Die Erfinder der vorliegenden Erfindung haben unerwarteterweise festgestellt, dass die Verabreichung von Citicolin für nur sieben (7) Tage das Infarktvolumen signifikant verringert, mutmaßlich durch Veränderung der Phosphatidylcholin-Synthese und Membranbildung.
Die zerebrale Schutzwirkung von Citicolin wurde in einem Fall bei einem Modell einer temporären Vorderhirn-Ischämie in der Ratte demonstriert, wobei die mittlere Gehirnarterie („middle cerebral artery"; MCA) durch Nahtmaterial verschlossen wird. Eine Behandlung mit 500 mg/kg Citicolin verringerte das mittlere Infarktvolumen im Vergleich zu Kontrollen signifikant.
Es wird im allgemeinen bevorzugt, dass Citicolin oral als pharmazeutisch annehmbares Salz verabreicht wird. Das bevorzugte Salz ist das Mononatriumsalz von Citicolin, da diese Form in pharmazeutisch annehmbarer Reinheit unschwer zur Verfügung steht.
Wie oben erwähnt, wird die erfindungsgemäße Behandlung vorzugsweise innerhalb mindestens etwa 24 h nach dem Anfang, vorzugsweise innerhalb etwa 12–15 h nach dem Anfang, am meisten bevorzugt so schnell wie möglich nach der initialen ischämischen Episode begonnen. In einer speziellen Ausführungsform der Erfindung wird die Behandlung für mindestens bis zu etwa 7 Tagen, vorzugsweise mindestens bis zu etwa 14 Tagen, am meisten bevorzugt mindestens bis zu etwa 30 Tagen nach Beginn der Behandlung fortgesetzt.
Somit wird gemäß einer Ausführungsform der Erfindung eine Verwendung zur Verringerung des Infarktvolumens bei einem Patienten offenbart, der ein ischämischer Ereignis erfahren hat, umfassend die Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon kurz nach, jedoch nicht später als etwa 24 h nach, dem Auftreten des ischämischen Ereignisses, gefolgt von der Verabreichung nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von mindestens etwa einer Woche. Vorzugsweise wird die erste Dosis innerhalb von etwa 12 bis etwa 15 h nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses verabreicht und der ersten Dosis folgen nachfolgende Dosen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von mindestens etwa 7 Tagen, vorzugsweise 14 Tagen, am meisten bevorzugt 30 Tagen.
Die bevorzugte Dosis von etwa 500 bis etwa 1000 mg Citicolin oder seinem pharmazeutisch annehmbaren Salz kann einmal oder mehrmals täglich verabreicht werden, vorzugsweise einmal oder zweimal täglich.
Die vorliegende Erfindung findet ihre vorteilhafteste Anwendung bei menschlichen Patienten, die ein ischämisches Ereignis erfahren haben, welches im Gehirn stattfand, typischerweise aufgrund einer zerebralen Ischämie, eines Schädel-Hirn-Traumas oder dgl. Es kann jedoch nicht genug betont werden, dass die Verabreichung der ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin oder dessen pharmazeutisch annehmbarem Salz so schnell wie möglich nach dem ischämischen Ereignis, jedoch nicht mehr als etwa 24 h nach einem solchen Auftreten, geschehen sollte.
Eine Vielfalt von Dosisbereichen sind geeignet. Die Citicolin-Dosis gemäß der Erfindung kann von etwa 100 mg bis etwa 1000 mg von einmal bis etwa viermal pro Tag variieren. Beispielsweise wird, wenn eine einzelne Tagesdosis erwünscht ist, Citicolin mit etwa 100 bis etwa 4000 mg pro Tag, vorzugsweise etwa 500 bis etwa 2000 mg pro Tag, verabreicht. In einer Ausführungsform der Erfindung beträgt die Dosis 1000 mg pro Tag.
Für die medizinische Verwendung wird die erforderliche Menge an Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon ("der aktive Bestandteil"), um eine therapeutische Wirkung zu erzielen, mit dem Verabreichungsweg und der speziell zu behandelnden Störung oder Krankheit variieren. Eine geeignete systemische Dosis des aktiven Bestandteils für einen Säuger, der unter irgendwelchen der hier beschriebenen Zustände leidet oder mutmaßlich leidet, liegt im Bereich von 100 mg bis 4000 mg pro Tag, mit einer bevorzugten Dosis von 1000 mg pro Tag, die zweimal täglich mit 500 mg verabreicht wird. Eine Dosis von 1000 mg Citicolin pro Tag wird eine Plasma-Cholin-Konzentration von 1,5 ng/ml ergeben, die gleiche, welche durch die Verabreichung von 500 mg/kg/Tag Citicolin bei der Ratte erzeugt wird, wie in den Beispielen näher beschrieben. Es wurde jedoch gezeigt, dass 500 mg pro Tag die meisten der Vorteile der Citicolin-Behandlung bieten, während irgendwelche Nebenwirkungen, einschließlich Benommenheit, die von einigen Patienten erfahren werden mögen, verringert werden.
Bei der Studie wurden 259 Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall innerhalb von 24 h nach Auftreten von Symptomen aufgenommen. Die Patienten wurden statistisch eingeteilt, um Placebo oder eine von drei oralen Dosen von Citicolin (500 mg, 1000 mg oder 2000 mg täglich) für 6 Wochen zu erhalten, und wurden für weitere 6 Wochen überwacht. Der Maßstab des primären Wirksamkeitsergebnisses war die verbesserte neurologische Funktion 12 Wochen nach dem Schlaganfall, wie mit dem Barthel-Index ermittelt.
Patienten, die 500 mg oder 2000 mg Citicolin täglich erhielten, zeigten eine signifikant größere (p < 0,05) Verbesserung des Barthel-Index in der Woche 12 als placebo-behandelte Patienten. Die Messungen der Wirksamkeitsergebnisse für die Gruppe mit 1000 mg täglich erreichten keine statistische Signifikanz, obwohl demographische Ungleichgewichte und störende Variablen bei Patienten in dieser Gruppe diesen Befund letztlich erklären könnten.
Darüber hinaus war der globale neurologische Status, ermittelt durch eine andere wohlbekannte Messung, die Rankin-Skala, bei der Citicolin-Behandlung im Vergleich zu Placebo signifikant verbessert (p < 0,04).
Der Barthel-Index verwendet eine 100-Punkte-Bewertungsskala. Wertungszahlen von 95 oder größer zeigen eine vollständige oder nahezu vollständige Erholung von dem Schlaganfall an. Insgesamt erreichten 33% von placebo-behandelten Patienten eine Wertungszahl von mehr als 95 12 Wochen nach dem Schlaganfall im Vergleich zu 53% der Patienten, die 500 mg Citicolin täglich erhielten (p < 0,04).
Ein weiterer Maßstab für die Ergebnisse, die NIH-Schlaganfall-Skala, zeigte, dass 34% der citicolin-behandelten Patienten gegenüber 16% der placebo-behandelten Patienten eine vollständige oder nahezu vollständige Normalisierung der Funktion, wie angezeigt durch Bewertungszahlen von weniger als oder gleich 1, 12 Wochen nach einem Schlaganfall erreichten (p < 0,04).
Es gab keinen signifikanten Unterschied beim Auftreten von Todesfällen bei den vier Behandlungsgruppen. Eine vorläufige Analyse von beeinträchtigenden Vorfällen und Laborbefunden offenbarte, dass alle Dosen von Citicolin gut toleriert wurden. Die einzigen statistisch signifikanten Unterschiede bei citicolin-behandelten Patienten gegenüber placebo-behandelten Patienten war eine Zunahme von Benommenheit und Unfallverletzungen, wie z.B. Stürzen. Jedoch unterschied sich die Gruppe mit einer Dosis von 500 mg Citicolin hinsichtlich dieser Parameter nicht signifikant von der Placebo-Gruppe.
In Anbetracht des Grades der Wirksamkeit der täglichen 500-mg-Dosis und des Fehlens signifikanter Unterschiede hinsichtlich beeinträchtigender Vorfälle zwischen diesem Dosierungsniveau und Placebo, scheinen 500 mg täglich die optimale Dosis zu sein, die sich aus dieser Studie ergibt.
Obwohl es möglich ist, dass der aktive Bestandteil alleine verabreicht wird, kann es bevorzugt sein, den aktiven Bestandteil als Formulierung darzureichen.
Formulierungen des aktiven Bestandteils, die zur oralen Verabreichung geeignet sind, können in Form diskreter Einheiten, wie z.B. Kapseln, Cachets, Tabletten oder Lozenges, in Form eines Pulvers oder Granulats für die Rekonstitution, in Form einer Lösung oder einer Suspension in einer wässerigen Flüssigkeit oder nicht-wässerigen Flüssigkeit oder in Form einer Öl-in-Wasser-Emulsion oder einer Wasser-in-Öl-Emulsion vorliegen. Der aktive Bestandteil kann auch in Form eines Bolus, einer Latwerge oder einer Paste vorliegen.
Formulierungen des aktiven Bestandteils, die für die parenterale Verabreichung geeignet sind, können eine sterile wässerige Präparation des aktiven Bestandteils umfassen. Die Formulierungen können in Dosierungseinheitsform dargereicht werden und können nach irgendeinem auf dem Gebiet der Pharmakologie wohlbekannten Verfahren hergestellt werden.
Neben den wohlbekannten und standardgemäßen pharmazeutischen Trägern und/oder Exzipienten können alle der obigen Formulierungen andere therapeutisch wirksame Substanzen enthalten. So berücksichtigt die vorliegende Erfindung auch einen Kombinationsbehandlungsplan, welcher die gemeinsame Verabreichung von Citicolin und wenigstens einem zweiten therapeutischen Mittel oder der jeweiligen therapeutisch annehmbaren Salze davon betrifft.
Es kommen breite Kategorien des wenigstens einen zweiten therapeutischen Mittels in Betracht. Diese Mittel umfassen, sind jedoch nicht beschränkt auf, Antithrombozyten-Wirkstoffe (z.B. Alboaggregin A, BB-2113, BN-50726, BN-50739, 'Corsevin M', C68-22, Integrelin, KB-3022, Linotroban, Thrombozytenfaktor 4, Staurosporin, S-1452, Ticlopidin, TP-9201 und dgl.), Antikoagulantien (z.B. Alpha-1-Antitrypsin, Antithrombin III, Antithrombin-Polypeptide, Argatroban, Gerinnungsfaktor Xa, CTC-110, CTC-111 und andere Protein-C-Produkte, CX-397, Dalteparin, Danaproid-Natrium, Enoxaparin, Faktor XIIa-Inhibitor, Fraxiparin, Heparin, Hirudin, Hirugen, Hoe-023, HV-1, ITF-300 und ITF-1300, monoklonale Antikörper, ONO-3307, übersulfatiertes Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, Raviparin-Natrium, rTAP, R-020, SC-597, Thrombomodulin, TMD1-105 und dgl.), thrombolytische und verwandte Mittel (z.B. Kabi-2161, Kunitz-Proteaseinhibitor, Plasminogenaktivator, Plasminogenaktivator-Inhibitor, Gewebeplasminogenaktivator und dgl.), anti-ischämische Mittel und "Neuroprotektiva" (z.B. Inhibitoren der Wirkungen exzitatorischer Aminosäuren, ACEA-1021, ACPC, Aptiganel, BW-619C, CNS-1145, CNS-1505, CPC-71 und CPC-702, Dextrorphan und Dextromethorphan, Eliprodil, ES-242-1, FPL-15896, FR-115427, GP-1-4688, L-687414, L-689560, L-695902, LY-104658, LY-235959, LY-274614, LY-293558, Memantin, NNC-07-9202, NS-257, NPC 17742, "Protara", Remacemid, Riluzol, SDZ EAA 494, Selfotel, SYM-1010, SYM-1207, YM-90K, MK-801 und dgl.).
Noch weitere therapeutische Mittel von Nutzen in Kombination mit Citicolin sind Calciumkanalblocker (z.B. AJ-394, AK-275, Calpain-Inhibitoren, CD-349, Clentiaze, CNS-1237, CNS-2103, CPC-304 und CPC-317, Dazodipin, Diperdinin, Emopamil, Fasudil, Lacidipin, Lifarizin, Lomerizin, Magnesium, MDL:28170, NB-818, Nilvadipin, Nimodipin, NS-626 und verwandte Verbindungen, SM-6586, SNX-111, S-312-d, U-92032, UK-74505, US-035 und dgl.), Mittel, die Stickstoffoxid als Target haben, Mittel, die verschiedene andere Neurotransmitter als Target haben (z.B. Alpha₂-Rezeptor-Therapeutika, CV-5197, Dopamin-Rezeptoren, Enadolin, Lazabemid, Milnacipran, Nalmefen, RP-60180, SR-57746A, Synapsenaufnahmeblocker und dgl.), Cytokine, Hormone und verwandte Produkte (z.B. AN-100225 und AN-100226, gehirn-abgeleiteter neurotropher Faktor, calcitoningen-verwandte Peptide, CEP-075 und verwandte Verbindungen, ziliärer neurotropher Faktor, Endothelzellfaktor, Endothelin-Inhibitoren, FR-139317, Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist (Lipocortin), JTP-2942, makrophagenregulierende Verbindungen, motoneuron-trophischer Faktor NBI-117, Nervenwachstumsfaktor, neurale Stammzellen, Neutrophilen-Inhibierungsfaktor, NS-506, NT-3, Posatirelin, Schwann-Zell-Promotoren, sCR1, Somatomedin-1 und dgl.), Radikalfänger (z.B. EPC-K1, MCI-186, Nicaraven, Phenazoviridin, Resorstatin, Rumbrin, Superoxiddismutase, Tirilazad mesylat, U-88999E, Yissum-Projekt P-0619, YM-737 und dgl.), Ganglioside und verwandte Produkte (z.B. LIGA4, LIGA4, Monosialgangliosid (GM1), ND-37, Siagosid und dgl.).
Noch weitere Klassen eines zweiten therapeutischen Mittels umfassen, sind jedoch nicht beschränkt auf, Modulatoren verschiedener spezifischer Enzyme (z.B. CEP-217, CEP-245, CEP-392, CNS-1531, Ebselen, Epalrestat, JTP-4819, K-7259, Protease-Nexin-1, SK-827, Tyrosinkinase-Modulatoren, Z-321 und dgl.), Gedächtnisverstärker oder "Nootropika" (z.B. Aloracetam, Cholin-L-alfoscerat, DN-2574, Idebenon, Oxiracetam, Piracetam, Pramiracetam, Tacrin und dessen Analoga, Vinconat), Neuroprotektiva mit "diversen" Wirkungen (z.B. Ademetioninsulfat-Tosylat, Ancrod, Apocuanzin, CPC-111, CPC-211, HSV-Vektoren, KF-17329 und KF-19863, LY-178002, MS-153, Nicorandil, N-3393 und N-3398, SUN 4757, TJ-8007, VA-045 und dgl.), hämorheologische Mittel und Blutersatzstoffe (z.B. Drotaverin-Acephylinat, 'RheothRx'-Blutersatz und dgl.) und Bildgebungs- oder Kontrastmittel.
Somit wird ein Verfahren bereitgestellt zur Behandlung eines Subjekts, bei dem ein ischämisches Ereignis stattgefunden hat, umfassend die gemeinsame Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin und von wenigstens einem zweiten therapeutischen Mittel oder deren jeweiligen pharmazeutisch annehmbaren Salzen kurz nach, jedoch vorzugsweise nicht später als etwa 24 h nach, dem Auftreten des ischämischen Ereignisses. Der ersten Dosis kann dann die gemeinsame Verabreichung von einer oder mehreren nachfolgenden Dosis/Dosen von wirksamen Mengen von Citicolin allein, von dem wenigstens einen zweiten therapeutischen Mittel allein oder deren jeweiligen pharmazeutisch annehmbaren Salzen oder als nachfolgende Kombinationen davon folgen. In Einklang mit den anderen hier offenbarten Verwendungen kann die erste Dosis innerhalb von etwa 12 bis etwa 15 h nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses verabreicht werden. Mit dem Gebrauch des Begriffs "gemeinsame Verabreichung" ist gemeint, dass das Citicolin und das wenigstens eine zweite therapeutische Mittel oder deren jeweilige pharmazeutisch annehmbare Salze zusammen oder nacheinander verabreicht werden.
Die Verwendung der betrachteten Kombinationstherapie umfasst die Verabreichung oder gemeinsame Verabreichung nachfolgender Dosen, welche vorzugsweise über einen Zeitraum von mindestens etwa 30 Tagen durchgeführt wird. In einer speziellen Ausführungsform der Erfindung wird die gemeinsame Verabreichung nachfolgender Dosen über einen Zeitraum von mindestens etwa 4–8 Wochen, vorzugsweise über einen Zeitraum von mindestens etwa 6 Monaten bis etwa einem Jahr, durchgeführt. Ferner wird die erste Dosis oder werden nachfolgende Dosen ein- oder mehrmals täglich über den vorgegebenen Zeitraum verab reicht. Es wird erwartet, dass Subjekte, welche am meisten von der Kombinationstherapie profitieren können, diejenigen sind, die ein Schädel-Hirn-Trauma oder einen Schlaganfall erlitten haben mögen. Dementsprechend kann die Kombinationstherapie ein zweites therapeutisches Mittel einschließen, welches t-PA, Streptokinase, Urokinase oder sogar Aspirin oder Dipyridamol ist.
Somit wird gleichermaßen eine Zusammensetzung bereitgestellt zur Behandlung eines Subjekts, bei dem ein ischämisches Ereignis stattgefunden hat, umfassend eine wirksame Menge von Citicolin und von wenigstens einem zweiten therapeutischen Mittel oder deren jeweiligen pharmazeutisch annehmbaren Salzen in einem pharmazeutisch annehmbaren Träger. In einer solchen Zusammensetzung kann die wirksame Menge aktiver Bestandteile gemäß dem speziellen Bedarf variieren. Typische Bereiche können jedoch von etwa 100 mg bis etwa 1000 mg Citicolin und etwa 10 mg bis etwa 500 mg von mindestens einem zweiten therapeutischen Mittel reichen.
Die vorliegende Erfindung wird durch die folgenden Beispiele illustriert, es versteht sich jedoch, dass die Erfindung nicht auf die speziellen Details dieser Beispiele beschränkt ist.
6. Referenzbeispiele
6.1. Tierstudie 1
Die zerebrale Schutzwirkung von Citicolin wurde in einem Modell von temporärer Vorderhirn-Ischämie in der Ratte demonstriert, wobei die mittlere Gehirnarterie („middle cerebral artery"; MCA) durch Nahtmaterial verschlossen wird. Die Behandlung mit 500 mg/kg Citicolin verringerte das mittlere Infarktvolumen im Vergleich zu Kontrollen signifikant.
30 männliche Sprague-Dawley-Ratten mit einem Gewicht von 280–350 Gramm wurden statistisch in drei Gruppen von jeweils 10 Ratten aufgeteilt: 10 Tiere für die Behandlung mit 500 mg/kg Citicolin, 10 Tiere für die Behandlung mit 100 mg/kg Citicolin und 10 Kontrolltiere zur Behandlung mit physiologischer Salzlösung, dem Vehikel für Citicolin.
Alle Tiere wurden mit 400 mg/kg Chloralhydrat, intraperitoneal verabreicht, betäubt. Die linke Oberschenkelarterie wurde mit einem PE-50-Polyethylenschlauch für die kontinuierliche Überwachung des arteriellen Blutdrucks und zur Blutprobenentnahme für die Analyse von arteriellen Blutgasen kanüliert. Messungen wurden vor dem Eingriff, eine Stunde nach der Ischämie und zwei Stunden nach der Ischämie vor erneuter Perfusion aufgezeichnet. Die Rektaltemperatur wurde mit einer thermostatisch gesteuerten Heizlampe während des Eingriffs und dem MCA-Verschluss bei 37°C gehalten.
Die rechte MCA wurde mit einem transvaskulären Ansatz wie zuvor beschrieben verschlossen. Siehe Minematsu, K., et al., Neurology (1992) 42: 235–240; Zea Longa, E., et al., Stroke (1989) 20: 84–91. In Kürze, die rechte gemeinsame Kopfschlagader („common carotid artery"; CCA) und die rechte äußere Kopfschlagader wurden durch einen Medianschnitt im Nacken freigelegt. Die distale CCA und die äußere Kopfschlagader wurden mit einem 3-0-Seidenfaden ligiert. Ein 4-0-Monofilament-Nylonfaden (40 mm Länge), dessen Spitze durch Erhitzen in der Nähe einer Flamme abgerundet und dann mit Silikon (Bayer, Leverkusen, Deutschland) beschichtet worden war, wurde mittels einer Arteriektomie der CCA eingeführt und vorsichtig in die innere Kopfschlagader vorgeschoben. Bei einer Position etwa 17 mm von der Karotis-Gabelung verschloss die Spitze des Nahtmaterialfadens einseitig die proximale vordere Gehirnarterie, die Ursprünge der MCA und die hintere Verbindungsarterie. Zur Verhinderung von Blutungen wurde die CCA mit einem 3-0-Seidenfaden gerade distal zur Arteriotomie locker ligiert.
Nach 110 Minuten Ischämie wurden die Tiere mit 500 mg/kg Citicolin, mit 100 mg/kg Citicolin oder mit 0,3 ml physiologischem Salzlösungsvehikel (Kontrollen), intraperitoneal verabreicht, behandelt. Der MCA-Verschluss und der Oberschenkelarterienkatheter wurden dann nach einem gesamten ischämischen Zeitraum von zwei (2) Stunden entfernt, was eine erneute Perfusion des Gewebes erlaubte. Den Tieren wurde die Erholung aus der Betäubung und nach Belieben zu fressen und trinken gestattet. Diese Citicolin-Behandlungsprozedur wurde für 6 weitere Tage wiederholt.
Am 7. Tag der Behandlung wurden die Tiere erneut mit 400 mg/kg Chloralhydrat, das intraperitoneal verabreicht worden war, betäubt und dann enthauptet. Die Gehirne wurden schnell entfernt, inspiziert, um zu bestätigen, dass keine subarachnoidale Blutung stattgefunden hatte, und koronal in 6 2-mm-Scheiben aufgeschnitten. Die Gehirnscheiben wurden 30 Minuten lang in einer 2%igen Lösung von 2,3,5-Triphenyltetrazoliumchlorid (TTC) bei 37°C inkubiert und durch Eintauchen in einer 10%igen gepufferten Formalinlösung fixiert. TTC färbt normales Gehirngewebe (intakte Zellmembran) rot, ischämisches Gewebe rosa und nekrotisches Gewebe weiß. 6 Gehirnschnitte pro Tier wurden TTC-gefärbt und mit Hilfe einer Charge Couple Device-Kamera (EDC-1000HR Computer Camera, Electrim Corporation, Princeton, New Jersey) fotografiert, wobei die Bilder in einem Mikrocomputer gespeichert wurden.
Nachdem bekannt ist, dass ein Hirnödem die Messung der Infarktgröße beeinflusst, wurde ein Bildverarbeitungssoftwarepaket (Bio Scan OPTIMAS, Edmonds, Washington) dazu verwendet, ein korrigiertes Infarktvolumen zu berechnen. Die korrigierte Infarktfläche wurde unter Verwendung der folgenden Gleichung berechnet: korrigierte Infarktfläche gleich der Fläche der linken Hemisphäre minus (Fläche der rechten Hemisphäre minus Infarktfläche). Das korrigierte Infarktvolumen wurde berechnet durch Multiplikation der korrigierten Infarktfläche mit der Scheibendicke.
Fünf von zehn Tieren in der Kontrollgruppe starben zwischen 24 und 48 h nach dem MCA-Verschluss. Fünf von zehn Tieren in der Gruppe mit 100 mg/kg starben; vier zwischen 24 und 48 h und eines am fünften Tag. Drei von zehn Tieren in der Gruppe mit 500 mg/kg starben; zwei zwischen 24 und 48 h und eines am sechsten Tag.
Wie in 1 dargestellt, betrug das mittlere Infarktvolumen in der Kontrollgruppe 243,5 ± 88,6 mm³ (Mittelwert ± SA), in der Gruppe mit 100 mg/kg 200,2 ± 19,9 mm³, in der Gruppe mit 500 mg/kg 125,5 ± 45,2 mm³. Der Unterschied der Mittelwerte des Infarktvolumens war für die Kontrollgruppe gegenüber der Gruppe mit 500 mg/kg signifikant (p < 0,01, Scheffe-Test). Obwohl es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Kontrollgruppe und der Gruppe mit 100 mg/kg gab, gab es in der Gruppe mit 100 mg/kg einen Trend zu einem kleineren Infarktvolumen.
6.2. Tiertest 2 – Verhalten
Männliche spontan hypertensive Ratten, SHRs, die etwa 250–300 g wogen, erfuhren einen reversiblen Verschluss der mittleren Gehirnarterie (MCA) und gemeinsamen Kopfschlagader (CCA) von variabler Dauer. In Kürze, bei dem Tier unter Chloralhydrat-Betäubung (ein einzelner intraperitonealer Bolus von 0,5 g/kg in 1 ml Salzlösung ergab eine Betäubung, die mindestens zwei Stunden anhielt) wurde ein Draht aus rostfreiem Stahl von 0,005 Zoll Durchmesser (Small Parts Inc. Miami, FL) unter der linken MCA rostral zu der rhinalen Fissur plaziert, proximal zur Hauptgabelung der MCA und distal zu den Linsenkern-Arterien. Die Arterie wurde dann angehoben und der Draht im Uhrzeigersinn gedreht. Die linke CCA wurde dann unter Verwendung zweier atraumatischer Heifetz-Aneurysma-Klemmen verschlossen, was zu einer Verringerung des Blutstroms im Kern des Infarkts (4 mm dorsal zum MCA-Verschluss) auf 4–8% des vorischämischen Grundlinienwerts während des gesamten Zeitraums der Ischämie führte, wie gemessen mit einem Vasamedics Laser Flow Blood Perfusion Monitor. Nach einem vorbestimmten Zeitraum des CCA/MCA-Verschlusses im Bereich von 0–120 Minuten wurde die Reperfusion etabliert, indem zuerst die Aneurysma- Klemmen von der CCA entfernt wurden und dann der Draht im Gegenuhr-zeigersinn gedreht und unter der MCA entfernt wurde.
Die Temperatur des Schläfenmuskels (Temporalis) wurde unter Verwendung einer Heizlampe und einer wärmenden Decke bei 36,5 ± 0,3°C gehalten. Nachdem diese Studie entwickelt worden war, um die motorische Leistung zu analysieren, eliminierten wir das Trauma, welches durch eine femorale Gefäßkanülierung hervorgerufen werden kann und die Verhaltensleistung stören könnte. Deshalb wurden Änderungen von Blutdruck, pH, PO₂ und pCO₂ während des Eingriffs nicht aufgezeichnet. Die Gehirntemperatur während der gesamten Dauer der Ischämie und der ersten zwei Stunden der Reperfusion wurde bei 36,2 ± 0,4°C gehalten.
CDP-Cholin wurde 15 Minuten nach Induktion von Ischämie mit einem Bolus von 0,5 g/kg i.p. in 0,5–0,6 ml 0,9%iger NaCl verabreicht und anschließend täglich mit derselben Dosis für 14 Tage. Eine frische CDP-Cholin-Lösung wurde jeden Tag hergestellt. Kontrollratten wurde Salzlösung alleine anstelle von CDP-Cholin-Lösung injiziert.
Morphometrische Analysen wurden 14 Tage nach der Ischämie durchgeführt, nachdem alle Verhaltenstests abgeschlossen waren. Dies erlaubte direkte Korrelationen zwischen dem Ergebnis der Verhaltenstests und der Histologie bei denselben Tieren. 14 Tage nach dem MCA/CCA-Verschluss ist das ischämische Gehirn hauptsächlich durch die Atrophie von infarkt-betroffenem Kortikalgewebe charakterisiert. Deshalb kann das Ausmaß an ischämischer Schädigung als Unterschied zwischen dem Volumen des kontra- und ipsilateralen Kortex berechnet werden.
14 Tage nach der Ischämie wurden die Ratten unter Chloralhydrat-Betäubung getötet. Die Gehirne wurden gekühlt und in 2-mm-Scheiben aufgeschnitten. Die morphometrische Bestimmung der Fläche des ipsi- und kontralateralen Kortex eines jeden Schnitts wurde mit Hilfe eines computer-gestützten Bildanalysators der Drexel University (DOMAS) durchgeführt, der kalibriert war, um die Messung in mm² auszudrücken. Das Volumen (mm³) der Kortices wurde durch Summierung der Kortexfläche von aufeinanderfolgenden Schnitten und Multiplikation mit der Intervalldicke zwischen den Schnitten berechnet. Schließlich wurde das Atrophievolumen durch Subtraktion des Volumens des ipsilateralen Kortex von dem Volumen des kontralateralen Kortex derselben Ratte berechnet. Der Forscher, welcher die morphometrische Analyse durchführte, kannte den Behandlungsplan nicht.
6.3. Verhaltenstests
Zur Beurteilung des funktionellen Folgezustands nach der Ischämie wurde die folgende Reihe von Tests verwendet, welche in vorhergehenden Studien in diesem Modell validiert und standardisiert worden waren.
6.3.1. Rad
Unter Verwendung eines Rattenlaufrads von 12 Zoll Durchmesser und eines Sprossenabstands von 2 cm wurden die Seiten des Rads mittels Posterboard verschlossen, was eine sicherbare Klappe offen ließ, die geöffnet und geschlossen werden konnte, um die Tiere in dem Rad zu plazieren und zu halten. Die Ratten wurden in dem Rad eingeschlossen, welches selbst sich im Heimkäfig befand, und dann beim Laufen mit einem Videoband aufgenommen. 100 Schritte, die mit der Vorderpfote kontralateral zu der infarkt-betroffenen Hemisphäre durchgeführt wurden, wurden beobachtet und die entsprechende Anzahl von Fehltritten dieser Pfote zwischen den Sprossen des Rads wurde gezählt. Dieselben Beobachtungen wurden mit der ipsilateralen Vorderpfote und den hinteren Gliedmaßen vorgenommen und die Werte der Fehltritte (Fehler), bezogen auf die gemachten Schritte, wurden für jede Gliedmaße berechnet. Die Anzahl der Fehler wurde dann durch Subtraktion der ipsilateralen Fehler von den kontralateralen erhalten. Jedes Tier wurde einmal am Tag an den Tagen 4, 7 und 10 nach der Operation getestet.
6.3.2. Armbeugung
Die Ratten wurden an ihren Schwänzen aufgehoben, so dass ihre ventrale Oberfläche gegenüber dem Beobachter 10 Sekunden lang frei lag. Die Dauer der asymmetrischen Armbeugung wurde mit Hilfe einer Stoppuhr gezählt. Die Tiere wurden einmal am Tag (zwei Versuche pro Tag) an den Tagen 1–14 nach der Operation getestet.
6.3.3. Bandtest
Dieser Test bezüglich Asymmetrie und Erholung von der Asymmetrie wurde zuvor von Schallert und Whishaw beschrieben und detailliert charakterisiert. In Kürze, selbstklebende Avery-Etiketten (Kreise von 1 cm Durchmesser) wurden auf jede Vorderpfote der Ratte im distal-radialen Bereich des Handgelenks plaziert. Die Zeit, welche für das Tier erforderlich war, um jedes Etikett zu berühren und zu entfernen, und die Reihenfolge (kontralateral gegenüber ipsilateral), in der dies stattfand, wurde festgestellt und zur Abschätzung der ipsilateralen Asymmetrie verwendet. Durch die anschließende Befestigung von größeren Etiketten an dem weniger bevorzugten Handgelenk und entsprechend kleineren Etiketten am anderen Gelenk, konnten diese Bevorzugungen ausgeschaltet und gleichzeitig abhängig von der Größe der erforderlichen Etiketten quantitativ bestimmt werden. Je größer das Verhältnis zwischen der Oberfläche von ipsilateralen gegenüber kontralateralen Pflastern (von 1:1 bis 1/8:15/8), die zur Neutralisierung von Bevorzugungen verwendet wurden, desto höher war die Wertungszahl (von 1 bis 7), welche der Ratte zugeordnet wurde, was eine umfassendere Schädigung reflektierte. Es wurde kein anderes Vortraining durchgeführt als eine extensive Handhabung der Tiere für mindestens 7 Tage vor dem Eingriff. Jedes Tier wurde an den Tagen 2–3 nach der Operation getestet (ein Versuch pro Tag).
Vor dem Eingriff und danach wurden alle Tiere in ihren individuellen Käfigen in einem isolierten Raum gehalten, der eine minimal stresserzeugende Umgebung bereitstellte. Mindestens zwei Wochen Anpassung, während der die Tiere vom selben Forscher gehandhabt wurden, der alle Verhaltenstests durchführte, erfolgten auf einer täglichen Basis (mindestens 10 Minuten pro Tag für jedes Tier). Diese Anpassung wurde eingeführt, um die Stressreaktion auf Berührung und Handhabung zu verringern, und war insbesondere für die richtige Durchführung des Bandtests essentiell. Der Forscher, welcher die Verhaltenstests durchführte, kannte den Behandlungsplan nicht.
6.4. Zusammengesetzte Verhaltensanomalie-Wertungszahl
Eine Verhaltensanomalie-Wertungszahl wurde berechnet, welche eine Zusammensetzung der drei individuellen Tests repräsentierte und bei welcher die Anzahl der Fehler (Fehltritte/Schritte; Rad), Zeit (Armbeugung) oder Wertungszahl (Oberfläche, die zum Ausgleich von Bevorzugungen erforderlich war; Bandtest) verwendet wurde, um eine Verhaltensstörung quantitativ zu bestimmen.
Zuerst wurde ein Mittelwert der Leistung einer jeden Ratte in jedem Test über die Zeit berechnet. In jedem Verhaltenstest wurden die zwei niedrigsten Werfe gemittelt und vom Durchschnitt der zwei höchsten Werte subtrahiert. Dieser Bereich wurde dann in fünf gleiche Größen aufgeteilt und anschließend von 0 bis 4 bewertet. Als nächstes bestimmten wir die zusammengesetzte Bewertungszahl von allen drei Tests, wobei jedem davon das gleiche Gewicht zugeordnet wurde. Jede Ratte wurde daher bei drei separaten Tests bewertet und erhielt eine zusammengesetzte Wertungszahl der Leistung für einen Maximalwert (Defizit) von 3 × 4 = 12.
6.5. Korrelation zwischen der Dauer der Ischämie und dem Infarktvolumen oder der Verhaltensanomalie
Die Verhaltensanomalie-Wertungszahl und das berechnete Atrophievolumen (mm³) wurden verwendet, um eine Korrelation zwischen der Ischämiedauer und der Verhaltensanomalie-Wertungszahl oder dem Atrophievolumen bei unbehandelten und CDP-Cholin-behandelten Tieren zu erhalten.
Zusammengesetzte Wertungszahlwerte oder Atrophievolumen wurden in den Computer eingegeben und mit dem Kurvenanpassungs-Computerprogramm ALLFIT analysiert, um eine Kurve zu generieren, welche die Korrelation zwischen Verhaltensanomalie/Atrophievolumen und Ischämiedauer in Begriffen von maximale Verhaltensstörung/maximales Atrophievolumen (BD_max/Vol_max), durch verlängerte Ischämie hervorgerufen, die erforderliche Zeit zur Induktion von halbmaximaler/m Verhaltensstörung/Atrophievolumen (BD₅₀/T₅₀) sowie Kurvenform und Steilheit beschreibt. Das eingesetzte Computerprogramm (ALLFIT) zur Durchführung dieser Analyse verwendete die logistische Funktion y = (a – d)/[1 + (xXc)b] + d, wobei y die Verhaltensanomalie-Wertungszahl ist, x die Dauer der Ischämie, a die Reaktion wenn x = 0, d der BD_max – Vol_max-Wert, b ein Steigungsfaktor, welcher die Steilheit der Kurve bestimmt und c der BD₅₀/T₅₀-Wert. Dieses Programm wurde zur gleichzeitigen Anpassung von Familien sigmoidaler Dosis-Antwort-Kurven entwickelt und vom Laboratory of Theoretical and Physical Biology am NIH erhalten.
6.6. Statistische Analyse
Der statistische Unterschied bei BD₅₀/T₅₀ und BD_max – Vol_max zwischen den Gruppen wurde berechnet unter Verwendung des Logarithmus des Mittelwerts und Logarithmus des Standardfehlers der verglichenen Werte, bereitgestellt von ALLFIT, und mittels Student's t-Test beurteilt.
6.7. Ergebnisse
6.7.1. Histologie – Analyse des Atrophievolumens
18 und 23 Ratten wurden in der Salzlösungskontrollgruppe bzw. der CDP-Cholin-behandelten Gruppe analysiert. CDP-Cholin, das 14 Tage lang verabreicht wurde, verlängerte die Ischämiedauer vor der Reperfusion, welche eine halbmaximale Atrophie ergab (T₅₀), signifikant (p < 0,05).
Der T₅₀-Wert, berechnet mit dem ALLFIT-Programm, für die (unbehandelten) Kontrolltiere betrug 38,3 ± 5,9 Minuten und für CDP-Cholin-behandelte Tiere 60,5 ± 4,3 Minuten. CDP-Cholin verringerte in diesem Modell das maximale Infarktvolumen nicht; Vol_max war 103,3 ± 13,6 mm³ gegenüber 101,6 ± 11,4 mm³ für die Kontrollgruppe bzw. CDP-Cholin-behandelte Gruppe.
Die obigen Ergebnisse legen nahe, dass CDP-Cholin eine morphologische Schädigung primär nach relativ kurzen Ischämiedauern, welche submaximale Schädigungen ergeben, verringern kann. Diese Ergebnisse betonen auch, dass es von entscheidender Bedeutung ist, Citicolin kurz nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses, d.h. so bald wie möglich, zu verabreichen.
6.7.2. Verhaltensanalyse
16 unbehandelte und 21 CDP-Cholin-behandelte Ratten wurden analysiert. Die CDP-Cholin-Behandlung verlängerte den BD₅₀-Wert signifikant in ähnlicher Weise wie bei der histologischen Analyse beobachtet. Der BD₅₀-Wert bei Kontrollratten betrug 41,9 ± 4,6 Minuten, während eine CDP-Cholin-Behandlung den BD₅₀-Wert um etwa 30 Minuten auf 72,9 ± 24,5 Minuten verlängerte.
Es gab keine signifikante Auswirkung der CDP-Cholin-Behandlung auf den BD_max-Wert; die Werte betrugen 8,5 ± 0,7 und 10,1 ± 4,0 für Kontrolltiere bzw. CDP-Cholin-behandelte Tiere.
Diese Daten zeigen an, dass eine chronische CDP-Cholin-Behandlung eine signifikante Verbesserung sowohl des histologischen als auch funktionellen Ergebnisses durch Verlängerung von T₅₀ und BD₅₀ ergibt. CDP-Cholin beeinflusste in diesem Fall jedoch nicht Vol_max und BD_max. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Wirksamkeit von CDP-Cholin bei Tieren größer ist, die eine submaximale ischämische Schädigung zeigen, welche in diesem Fall durch 30–75 Minuten Ischämie hervorgerufen wird.
6.8. Placebo-kontrollierte klinische Doppelblindstudien
Gemäß einer Überprüfung von zwei klinischen Studien und 17 Studien, die in der Literatur berichtet wurden, schien Citicolin (Dosen im Bereich von 250 bis 1000 mg/Tag) bei Patienten mit Schlaganfall und Schädel-Hirn-Trauma in einer Dosierung von fünf Tagen bis 8 Wochen übereinstimmend gut vertragen zu werden. Gemäß einer Überprüfung von über 50 Studien, die in der Literatur berichtet wurden, schien Citicolin bei anderen Populationen ebenfalls übereinstimmend gut vertragen zu werden. Beinträchtigende Vorfälle waren im allgemeinen klinisch unerheblich, mit Ausnahme in den Fällen, wo aufgrund der Schwere der Ischämie der Tod eintrat (welches bei den untersuchten Populationen nicht unerwartet ist). Keine klinisch bedeutsamen Veränderungen wurden bei Laborparametern, Lebenszeichen oder Elektrokardiogrammen berichtet.
Diese Studie wurde entwickelt, um die Wirkung von drei Dosen von Citicolin (500 mg, 1000 mg und 2000 mg) gegenüber Placebo in Patienten zu ermitteln, welche einen akuten ischämischen Schlaganfall erlitten hatten.
6.8.1. Dosierungsanweisungen/Plan
Falls sie vor 3.00 Uhr nachmittags statistisch eingeteilt worden waren, erhielten die Patienten zwei Tabletten nach Eintritt in die Studie und zwei Tabletten zur nächsten Mahlzeit für insgesamt vier Tabletten am Eintrittstag. Ansonsten erhielt der Patient zwei Tabletten (Morgendosis) nach dem Eintritt und die beiden anderen Tabletten für den Tag 1 (Abenddosis) wurden nicht verwendet und zurückgegeben. Für den Rest der Studie erhielten die Patienten zwei Tabletten am Morgen und zwei Tabletten am Abend (siehe folgender Behandlungsplan). Für Patienten, welche nicht in der Lage sind, die Studientablette als Ganzes einzunehmen, umfassen annehmbare Verabreichungsrouten nasogastrische Verabreichung oder Zerstoßen von Tabletten und Mischen mit Nahrung oder Getränken.
6.8.2. Behandlungsphase
Der Studienarzneiwirkstoff wurde zweimal täglich (zwei Tabletten am Morgen und zwei Tabletten am Abend) für 6 Wochen verabreicht.
Die Wirkungsamkeit der verschiedenen Dosisniveaus von Citicolin wurde mit dem Barthel-Index ermittelt.
Die sekundären Wirksamkeitsbeurteilungen, die während dieser Studie gesammelt wurden, beinhalten den Barthel-Index in der Woche 12 (wobei eine Wertungszahl von mindestens 61 als Erfolg betrachtet wurde), die Modifizierte Rankin-Skala, die gesamte NIH-Schlaganfall-Skala ("NIH Stroke Scale"), die NIH-Schlaganfall-Skala für die Motorik, die Anzahl der Tage bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, Sterblichkeit und andere neuropsychologische Reihenwertungen. Die NIH-Schlaganfall-Skala und der Barthel-Index sind Standardmessungen von Schlaganfallsymptomen und funktionellen Fähigkeiten bezüglich des täglichen Lebens.
Die placebo-kontrollierte Doppelblindstudie zeigte, dass Patienten, die 500 mg Citicolin täglich erhielten, 12 Wochen nach dem Schlaganfall eine minimale oder keine Behinderung, gemessen mit der NIH Schlaganfall-Skala, mehr als zweimal so wahrscheinlich wie Patienten, die Placebo erhielten, aufwiesen und gemessen mit dem Barthel-Index 1,6 mal wahrscheinlicher eine minimale oder keine Behinderung aufwiesen.
6.9. Diffusionsgewichtete MRI (DWI)-Studien
DWI weist innerhalb von Minuten nach Auftreten der Ischämie Bereiche von ischämie-bedingter Schädigung nach und Tiermodelle haben die Brauchbarkeit von DWI zur Überwachung einer neuroprotektiven Therapie demonstriert. Placebo-kontrollierte Studien legen nahe, dass Citicolin die Infarktgröße in einem temporären Ratten-Verschlussmodell wie oben beschrieben verringert.
In dieser Studie wurden 12 Patienten aus einer placebo-kontrollierten Doppelblindstudie in der Phase III von Citicolin (500/1000/2000 mg täglich für 6 Wochen) bei einem akuten Schlaganfall (MCA-Gebiet, weniger als 24 h seit Auftreten) untersucht. Die Gestaltung und Ergebnisse der Gesamtstudie sind oben dargestellt. Mehrscheiben-Echo-Planar-DWI und T2-gewichtete MRI wurde zu akuten und chronischen Zeitpunkten durchgeführt. Das heißt, es wurden DWI-Scans bei der Grundlinie (d.h. zwischen 8 und 24 h nach Auftreten der Symptome, der angenommenen Zeit des Schlaganfalls) und mindestens ein weiteres Bild bei der Behandlung erstellt. Die mittlere Zeit der Verfolgung war 9,3 Wochen (Bereich 4,1–26,3 Wochen; Medianwert 6,6 Wochen). Die Läsionsvolumina wurden bei zwei Gelegenheiten von drei Beobachtern gemessen, die keine Kenntnis über die Behandlung und klinischen Informationen über die Patienten hatten. Die prozentuale Veränderung im Infarktvolumen zwischen dem Grundlinienscan und dem zweiten Scan nach der Behandlung wurde dann bestimmt.
Drei von vier Placebo-Patienten zeigten ein Läsionswachstum, wohingegen 7 der 8 Patienten, die mit Citicolin behandelt worden waren, eine Verringerung des Läsionsvolumens zeigten (4/5 bei 500 mg; 3/3 bei 2000 mg). Ein Chi-Quadrat-Test für den dosisbezogenen Trend war signifikant bei p = 0,031. Fisher's exakter Test ergab einen Wert von p = 0,067. Diese Bestimmungen wurden mit einer Reihe krankengeschichtlicher Kontrollpatienten (n = 31) verglichen, die auf dieselbe Weise gewonnen worden waren. Von den 31 Patienten erhöhte sich bei 22 das Infarktvolumen, bei 7 nahm das Infarktvolumen ab und zwei wiesen keine Veränderung auf. Von den vier Placebo-Patienten in der vorliegenden Studie erhöhte sich bei drei das Infarktvolumen und bei einem nahm das Infarktvolumen ab, exakt der Anteil der krankengeschichtlichen Kontrolle. Von den 8 erfindungsgemäß behandelten Patienten (5 mit 500 mg qd, 3 mit 2000 mg bid) nahm bei 7 das Infarktvolumen ab und bei einem erhöhte sich das Infarktvolumen.
Der Anteil von Patienten, bei denen das Infarktvolumen bei Praktizierung der Erfindung abnahm, wurde gegen den Anteil bei der krankengeschichtlichen Kontrolle (d.h. 22/7 gegenüber 1/7) unter Anwendung von Fisher's exaktem Test getestet, wobei der die Erfindung begünstigende Unterschied als signifikant befunden wurde (p = 0,0021). Wie mittels DWI beurteilt, zeigen diese Studien somit eine signifikante Verringerung des Infarktvolumens nach Behandlung der Ischämie mit Citicolin, wenn die Behandlung so früh wie möglich nach der ischämischen Episode initiiert wird und für einen Zeitraum bis zu mehreren Wochen fortgesetzt wird.
6.10. Kombinationstherapie
40 bis 60 männliche Sprague-Dawley-Ratten mit jeweils 280–365 g, die man nicht fasten ließ, werden mit intraperitonealem Chloralhydrat (400 mg/kg Körpergewicht) betäubt. Chloralhydrat, 100 mg/kg, wird periodisch nach der ersten Injektion verabreicht, um den Betäubungszustand während des chirurgischen Eingriffs aufrecht zu erhalten. Der Betäubungszustand wird nur für 90 Minuten des arteriellen Verschlusses aufrechterhalten. Katheter werden in die untere Vena cava durch die linke Oberschenkelvene für die Arzneiwirkstoffverabreichung eingeführt. Die Körpertemperatur der Ratte wird überwacht und während der gesamten Betäubungsperiode bei 37°C gehalten.
Es wird ein intraluminales Nahtmaterial-MCA-Verschlussmodell verwendet, welches detailliert an anderer Stelle beschrieben wurde. Siehe Minematsu, K., et al., Neurology (1991) 42: 235–240. In Kürze, ein intraluminales Verschlussmaterial, ein 4-0-Monofilament-Nylonfaden mit einer abgerundeten Spitze durch Erhitzung in einer Flamme, wird durch die ligierte rechte CCA in die innere Kopfschlagader eingeführt und dann vorsichtig intrakraniell etwa 17 mm von der CCA-Gabelung vorgeschoben. Der Nahmaterialfaden verschließt unilateral die proximale vordere Gehirnarterie, die distale innere Kopfschlagader und die Ursprünge der MCA und der hinteren Verbindungsarterie.
Tiere werden in vier Gruppen eingeteilt: (i) mit NMDA-Antagonisten behandelt, (ii) mit Salzlösung + Citicolin behandelt, (iii) mit NMDA-Antagonist + Citicolin behandelt, und (iv) Salzlösungskontrollgruppen. Bei 10 von 15 Ratten wird 0,5 mg/kg Körpergewicht MK-801 (ein NMDA-Antagonist) in 1 ml/kg physiologischer Salzlösung langsam intravenös fünf Minuten nach dem MCA-Verschluss infundiert. Aufrechterhaltungsdosen von 0,5 mg/kg MK-801 werden i.p. 8 h und 20 h nach dem MCA-Verschluss gegeben. In einer zweiten Gruppe von 10 bis 15 weiteren Ratten werden identische Volumina an Salzlösung zu denselben Zeitpunkten wie der NMDA-Antagonisten-Gruppe gegeben, jedoch begleitet von 500 mg/kg Körpergewicht Citicolin, das 5 Minuten, 8 h und 20 h nach dem MCA-Verschluss gegeben wird. Bei einer dritten Gruppe von weiteren 10 bis 15 Ratten wird der NMDA-Antagonisten-Behandlungsplan wiederholt, mit Ausnahme dessen, dass 500 mg/kg Citicolin, i.p. gegeben, ebenfalls 5 Minuten, 8 h und 20 h nach dem MCA-Verschluss verabreicht werden. Bei einer vierten und letzten Gruppe von 10 bis 15 weiteren Ratten werden identische Volumina von Salzlösung zu denselben Zeitpunkten wie der NMDA-Antagonisten-Gruppe gegeben.
Den Tieren wird die Erholung aus der Betäubung und beliebig zu fressen und trinken gestattet. Nach einer optionalen neurologischen Untersuchung werden die Tiere erneut mit 300 mg/kg Chloralhydrat, intraperitoneal gegeben, betäubt und sofort enthauptet. Die Gehirne werden schnell entfernt, inspiziert, um einen MCA-Verschluss mit dem intraluminalen Nahtmaterial zu bestätigen, koronal in 2-mm-Intervallen zerschnitten, mit einer 2%igen Lösung von 2,3,5-Triphenyltetrazoliumchlorid (TTC) bei 37°C 30 Minuten lang angefärbt und durch Eintauchen in einer 10%igen gepufferten Formalinlösung fixiert. Die Gehirnschnitte pro Tier, mit TTC angefärbt, werden zur Messung der Größe des Infarkts fotografiert. Die vergrößerten Fotografien werden blind beurteilt. Flächen, die mit TTC nicht rot angefärbt werden, werden als vom Infarkt betroffen angesehen. Das Infarktvolumen (mm³) wird berechnet durch Anwendung einer numerischen Integration der Infarktflächen für alle der TTC-Schnitte pro Tier und der Entfernungen zwischen ihnen.
Standardtests werden durchgeführt, um die Signifikanz von Unterschieden in den aufgezeichneten physiologischen Variablen und den Infarktflächen und -volumina zwischen den Gruppen zu ermitteln. Eine zwei-zweigiger Wahrscheinlichkeitswert von weniger als 0,05 wird als signifikant betrachtet.
Es wird festgestellt, dass die drei Gruppen von Ratten, welche eine Art von Behandlung erhalten, eine statistisch signifikante Verringerung des Infarktvolumens gegenüber der Kontrollgruppe aufweisen. In der Tat wird festgestellt, dass, während die beiden Gruppen von Ratten, die entweder NMDA-Antagonist allein oder Citicolin allein erhalten, eine Verringerung des Infarktvolumens gegenüber der Kontrollgruppe aufweisen, die dritte Gruppe von Ratten, die eine Kombination von NMDA-Antagonisten und Citicolin erhält, weit besser als irgendwelche der anderen Gruppen fährt. In der Tat kann ein überraschender Trend hinsichtlich Synergie gezeigt werden. Die dritte Gruppe von Ratten schnitt auch besser als die anderen Gruppen bei einer neurologischen Untersuchung ab. Ähnliche Vorteile werden beobachtet mit Citicolin-Behandlungsplänen unter Verwendung anderer vorgeschlagener therapeutischer Mittel, die aus den oben beschriebenen ausgewählt sind, einschließlich, jedoch nicht beschränkt auf, Gewebeplasminogenaktivator (t-PA), Streptokinase und Urokinase. Der ersten Dosis des kombinierten Behandlungsplans kann eine oder mehrere nachfolgende Dosis/Dosen von Citicolin allein, des wenigstens einen zweiten therapeutischen Mittels allein oder von beiden, je nach Fall folgen.
6.10.1. Beispiel: Citicolin und Aspirin
Die Erfindung betrifft auch die gemeinsame Verabreichung von Citicolin und Aspirin als Teil einer Kombinationstherapie, in der Citicolin und Aspirin zusammen oder hintereinander kurz nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses verabreicht werden. (In der Tat ist die Feststellung, dass das "Ereignis" ein nicht-hämorrhagischer Schlaganfall ist – und somit, dass der Schlaganfall ischämisch, thromboembolisch oder anderweitig sein kann, ausreichend, um die Kombinationstherapie zu initiieren.) Die verabreichte Menge von Aspirin und Citicolin kann entsprechend den Bedürfnissen des individuellen Patienten variieren. Typischerweise werden jedoch etwa 50 bis etwa 500 mg (vorzugsweise etwa 70–300 mg) Aspirin pro Dosis verabreicht und etwa 100 mg bis etwa 1000 mg (vorzugsweise etwa 300– 700 mg) Citicolin oder dessen Salz pro Dosis verabreicht. In einer bevorzugten Ausführungsform wird eine Zusammensetzung, die 70–90 mg Aspirin und etwa 400–600 mg Citicolin oder dessen Salz in einem pharmazeutisch annehmbaren Träger umfasst, einmal oder zweimal täglich kurz nach dem Auftreten eines Schlaganfalls verabreicht. Der Kombinationsbehandlungsplan kann für mindestens 30 Tage, vorzugsweise bis zu mehreren Wochen, bevorzugter einigen wenigen Monaten, fortgesetzt werden. Am meisten bevorzugt währt der Plan etwa 6 Monate bis ein Jahr, um eine Schädigung für das Gewebe zu minimieren, die Erholung des Patienten zu maximieren und das Auftreten sekundärer Episoden von Schlaganfall und dgl. zu verringern.
Dementsprechend wird eine Kombinationstherapie, umfassend die gemeinsame Verabreichung von Citicolin und wenigstens einem zweiten therapeutischen Mittel kurz nach dem Auftreten eines ischämischen Ereignisses, von der vorliegenden Erfindung berücksichtigt. Die gemeinsame Verabreichung kann zum gleichen Zeitpunkt oder nacheinander erfolgen. Falls sie nacheinander gemeinsam verabreicht werden, ist es bevorzugt, dass das Citicolin oder dessen pharmazeutisch annehmbares Salz und das wenigstens eine zweite therapeu tische Mittel innerhalb der ersten 24 h nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses verabreicht werden.
Beispielsweise kann auch Dipyridamol anstelle von Aspirin verabreicht werden.

Claims

Verwendung eines Citicolins oder eines pharmazeutisch annehmbaren Salzes davon und wenigstens eines zweiten therapeutischen Mittels oder eines pharmazeutisch annehmbaren Salzes davon, ausgewählt aus Aspirin, Dipyridamol, Streptokinase, Urokinase und t-PA, zur Herstellung eines Medikaments zum Schutz von Hirngewebe vor einem zerebralen Infarkt nach einem ischämischen Ereignis.
Die Verwendung gemäß Anspruch 1, wobei das Medikament zur oralen Verabreichung ist.
Die Verwendung gemäß Anspruch 1 oder Anspruch 2, wobei das Medikament zur Verabreichung von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon in einer wirksamen Menge von 100 mg bis 4000 mg pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–3, wobei das Medikament zur Verabreichung von Citicholin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon in einer wirksamen Menge von 100 mg bis 2000 mg pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–4, wobei das Medikament zur Verabreichung von Citicholin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon in einer wirksamen Menge von 100 mg bis 1000 mg pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–5, wobei das Medikament zur Verabreichung von Citicholin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon in einer wirksamen Menge von 500 mg pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–6, wobei das Medikament zur Verabreichung von Citicholin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon in einer wirksamen Menge von 500 mg zweimal pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–7, wobei das ischämische Ereignis im Hirn stattfand.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–8, wobei das ischämische Ereignis bei einem Menschen stattfand.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–9, wobei das ischämisch Ereignis zerebrale Ischämie, Schädel-Hirn-Trauma oder Apoplexie ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 1–10, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses und zur Verabreichung nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von wenigstens etwa einer Woche ist.
Die Verwendung gemäß Anspruch 11, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon innerhalb von etwa 12 bis etwa 15 Stunden nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses ist.
Die Verwendung gemäß Anspruch 11 oder Anspruch 12, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von wenigstens etwa 2 Wochen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 11–13, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von wenigstens etwa 4 Wochen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 11–14, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von wenigstens etwa 4–8 Wochen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 11–15, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon über einen Zeitraum von wenigstens etwa 5–8 Wochen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 11–16, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung nachfolgender Dosen ein- oder mehrmals pro Tag innerhalb des Zeitraums ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 11–17, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung nachfolgender Dosen zweimal pro Tag innerhalb des Zeitraums ist.
Die Verwendung von Citicolin und wenigstens einem zweiten therapeutischen Mittel, ausgewählt aus Aspirin, Dipyridamol, Streptokinase, Urokinase und t-PA, oder ihren entsprechenden pharmazeutisch annehmbaren Salzen zur Herstellung eines Medikaments zur Behandlung eines Subjekts, bei dem ein ischämisches Ereignis stattgefunden hat, innerhalb von etwa 24 Stunden nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses.
Die Verwendung gemäß Anspruch 19, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin und wenigstens dem zweiten therapeutischen Mittel oder ihren entsprechenden pharmazeutisch annehmbaren Salzen innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses ist.
Die Verwendung gemäß Anspruch 19 oder Anspruch 20, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis und zur Verabreichung einer oder mehrerer nachfolgender Dosen einer wirksamen Menge von Citicolin oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon, zur Verabreichung einer oder mehrerer nachfolgender Dosen einer wirksamen Menge von wenigstens dem zweiten therapeutischen Mittel oder einem pharmazeutisch annehmbaren Salz davon oder zur gemeinsamen Verabreichung einer oder mehrerer nachfolgender Dosen wirksamer Mengen von Citicolin und wenigstens dem zweiten therapeutischen Mittel oder ihren entsprechenden pharmazeutisch annehmbaren Salzen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–21, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin und wenigstens dem zweiten therapeutischen Mittel oder ihren entsprechenden pharmazeutisch annehmbaren Salzen innerhalb von etwa 12 bis etwa 15 Stunden nach dem Auftreten des ischämischen Ereignisses ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–22, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis einer wirksamen Menge von Citicolin und wenigstens dem zweiten therapeutischen Mittel oder ihren entsprechenden pharmazeutisch annehmbaren Salzen zusammen oder der Reihe nach ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–23, wobei das Medikament zur Verabreichung oder gemeinsamen Verabreichung nachfolgender Dosen über einen Zeitraum von wenigstens etwa 4 Wochen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–24, wobei das Medikament zur Verabreichung oder gemeinsamen Verabreichung nachfolgender Dosen über einen Zeitraum von wenigstens etwa 4–8 Wochen ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–25, wobei das Medikament zur Verabreichung oder gemeinsamen Verabreichung nachfolgender Dosen über einen Zeitraum von wenigstens etwa sechs Monaten bis etwa einem Jahr ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–26, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis oder zur Verabreichung oder gemeinsamen Verabreichung nachfolgender Dosen einmal oder mehrmals pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 21–27, wobei das Medikament zur Verabreichung einer ersten Dosis oder zur Verabreichung oder gemeinsamen Verabreichung nachfolgender Dosen zweimal pro Tag ist.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–28, wobei das ischämische Ereignis im Hirn stattgefunden hat.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–29, wobei das ischämische Ereignis bei einem Menschen stattgefunden hat.
Die Verwendung gemäß irgendeinem der Ansprüche 19–30, wobei das ischämische Ereignis zerebrale Ischämie, Schädel-Hirn-Trauma oder Apoplexie ist.
Eine Zusammensetzung, die eine wirksame Menge von Citicolin und wenigstens einem zweiten therapeutischen Mittel, ausgewählt aus Aspirin, Dipyridamol, Streptokinase, Urokinase und t-PA, oder ihren entsprechenden pharmazeutisch annehmbaren Salzen in einem pharmazeutisch annehmbaren Träger enthält, zur Verwendung als ein Medikament zur Behandlung eines Subjekts, bei dem ein ischämisches Ereignis stattgefunden hat.
Die Zusammensetzung gemäß Anspruch 32, wobei die wirksame Menge von etwa 100 mg bis etwa 1000 mg Citicolin und etwa 10 mg bis etwa 500 mg des wenigstens zweiten therapeutischen Mittels reicht.