NO313538B1 - Anvendelse av citicolin samt farmasöytisk preparat - Google Patents

Description

Foreliggende oppfinnelse angår anvendelsen av citikolin for fremstilling av et medikament, særlig for å beskytte hjernevev fra cerebralt infarkt eller et ischemisk evenement.

Reduksjon av infarktvolum, mulig koblet med forenklet reparering av ethvert skadet vev, kan i sin tur maksimalisere mulighet for bedring efter tap av kritisk blodstrøm, slik som den tilstanden som kan følge et slag.

Oppfinnelsen angår også et farmasøytisk preparat omfattende citikolin.

Hjernen avhenger i mye større grad enn andre organer i kroppen, for overlevelse og rik-tig funksjonering, av en relativt konstant tilførsel av oksygenert blod. Selv om den omfatter bare 2% av kroppens vekt, mottar hjernen 15% av hjertets utførsel av blod og for-bruker 20% av oksygen som blir anvendt i kroppen. I tillegg er en konstant tilførsel av blod nødvendig for å bringe glukose til hjernen, hovedenergisubstrat som blir anvendt av hjernen for å produsere høyenergifosfater slik som ATP.

Ischemi kan defineres som tap av blodstrøm til et vev. Cerebral ischemi er avbrudd eller reduksjon av blodstrøm i arteriene som fører til hjernen, vanligvis som et resultat av en blodlevring (thrombus) eller annet materiale (embolus) som tetter arterien. Tap av blodstrøm til et spesielt vaskulært område er kjent som fokal ischemi; tap av blodstrøm til hele hjernen, global ischemi.

Med en gang det oppstår mangel på blod - og således på oksygen og glukose - kan hjer-nevevet gjennomgå ischemisk nekrose eller infarkt. De metabolske hendelsene som antas å ligge under slik selvdegenerering og død innbefatter: energisvikt ved ATP mangel; cellulær acidose; glutamatrfigjøring; kalsiumion-innstrømming; stimulering av membranfosfolipid degradering og etterfølgende fri-fett-syre akkumulering; og fri radi-kal generering.

Kunnskap om disse underliggende hendelser har ført forskerne til studier av visse typer ischemisk skade for å utnytte midler slik som kalsiumkanal-blokkerere, glutamat- og glycinantagonister, CDP-aminer, friradikal-fangere/antioksidanter, perfluorkarboner og trombolytiske midler for å forbedre cerebral blodstrøm og/eller neurologisk utkomme, alle med blandede resultater. I virkeligheten kan visse vasodilatorer forbedre blod-strømmen, og dette kan finne anvendelse som anti-ischemiske midler. Ingen har imidlertid vist seg å redusere infarktvolum, særlig hos pasienter som har lidd av et ischemisk slag. Selv om visse kalsiumkanal-blokkerere er rapportert å minske infarktstørrelse, er disse medikamentene også rapportert å produserer inkonsekvente resultater og uønskede sideeffekter, slik som reduksjon i puls eller perfusjonstrykk, se for eksempel Kaste M. et al., "Stroke" (1994) 25: 1348-1353.

Mer spesielt er glutamat-antagonister observert å redusere infarktstørrelse under visse eksperimentelle betingelser, se for eksempel Olney, J. W. et al., "Science" (1991) 254: 1515-1518. De fleste, om ikke alle av disse forbindelsene, forårsaker hjernevakuoli-sering og de fleste produserer fencyklidin-lignende subjektive effekter hos dyr og mennesker. Inntak av fencyklidin har vært forbundet med eufori, angst, humør-labilitet og forlenget psykose.

Det skal videre henvises til en artikkel av Tazaki & al., ("Medline" '166). Denne publi-kasjon beskriver bruken av citikolin efter serebralt infarkt, men hverken beskriver eller antyder noen metode for å beskytte hjernevev mot cerebral infarkt. Således beskriver eller antyder artikkelen ikke administrering av citikolin efter et ischemisk evenement eller som preventiv forholdsregel ved administrering til pasienter som sannsynligvis vil kunne komme til å lide under et ischemisk evenement.

Friradikal-fangere/antioksidantcr er en heterogen gruppe av forbindelser. Generelt har effekten av disse forbindelsene på infarktvolum vært inkonsekvent. Superoksid dismutase nemmere er for eksempel funnet å redusere infarktvolum bare når de blir injisert intracerebroventrikulært, se Kinouchi, H. et al. "Proe. Nati. Acad. Sei. USA" (1991) 88: 11158-11162. Andre forbindelser som lubeluzol, har vært vist å ha klinisk fordel, men med en meget smal sikkerhetsmargin, se Diener, H.C. et al. "Stroke" (1995) 26:30.

Selv om perfluorkarboner har vist seg fordelaktig i utkomme av ischemisk sjokk, har disse forbindelsene en ekstremt lang halveringstid og må infuseres i hjerne og spinalflu-id. I tillegg er disse forbindelsene observert å forårsake gonadal hypertrofi, se Bell, R.D. et al. "Stroke" (1991) 22: 80-83].

Trombolytiske midler som t-PA (vevsplasminogen aktivator), streptokinase og urokinase har vist seg lovende med behandling av ischemi. Imidlertid har disse midlene hatt tendens til å øke intrakranial blødning, som til slutt kan føre til øket dødelighet, se for eksempel del Zoppo, G.J. et al. "Seminars in Neurology" (1991) 11(4): 368-384; "The Ancrod Stroke Study Investigators", "Stroke" (1994) 25: 1755-1759; Hacke, W. et al.

"Stroke" (1995) 26:167. Effekt av disse midlene kan imidlertid være begrenset til behandling i de første tre ukene av slaget.

Citikolinmononatrium er en eksogen form av cytidin-5'-difosfokolin (CDP-kolin). Endogen CDP-kolin er et nøkkelmellomprodukt i biosyntesen og membranfosfatidyl-kolin, som er av primær viktighet for dynamisk regulering av cellulær integritet. Rollen til fosfolipider ved opprettholdelse av neuralfunksjon er kritisk viktig i tilstander der ischemi kan indusere nedbryting av disse membraner.

Citikolin har vært omfattende studert i kliniske prøver. Resultatene av disse prøvene viser en forbedring i tallrike kliniske symptomer, inkludert hodepine, svimmelhet, mo-torkoordinering og søvnløshet. Disse forsøkene viste oss forbedring i motorfunksjon og reduksjon i slag-følgesykdom. Slike prøver ble begrenset til anvendelse av citikolin under rehabiliteirngstrinnet hos pasienter som har lidd av slag, og således forekom slik behandling godt efter den antatte ischemiske hendelse. Ikke desto mindre viser slike forsøk at slag og hjernetraumapasienter tolererte citikolin godt ved doseområder på 25 mg/dag til 1000 mg/dag i flere uker.

Oppfinnerne antar at full potensielle terapeutiske effekter av citikolin, som kan relateres til membranstabilisering gjennom forbedret fosfolipidsyntese i ischemisk hjerne, ikke har vært realisert i tidligere studier fordi slike studier involverer administrering av citikolin godt efter igangsetting av ischemi, typisk bare under behandling av forsøk på å fremme bedring hos pasienten.

Slag er en alvorlig, potensielt katastrofal sykdom som påvirker tilnærmet 500.000 mennesker pr. år i USA. Klinikere har måttet stole på støttende målinger og ikke-spesifikke midler som steroider og mannitol, for å redusere hjernesvelling. Ved at 25 til 50% av slagofrene blir handikappede, eksisterer det et behov for forbedrede metoder for å behandle disse pasientene.

Selv om intravenøs trombolytisk terapi har vært lovende dersom den blir administrert i løpet av 3 timer fra et slag, antas det at en oral medikamentbehandling som kan initieres innenfor et 24-timers efter-slag vindu og som positivt vil påvirke neurologisk resultat 3 måneder efter et slag, kan være et viktig nytt våpen i kampen mot denne sykdommen.

Oppfinnelsen tar sikte på å redusere infarktvolum, særlig cerebralt infarktvolum, som følger efter en ischemisk evenement, cerebral ischemi, forårsaket av en hvilken som helst av et antall forstyrrelser som ischemisk slag, ved å anvende citikoni i en effektiv mengde av citikolin eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav. Slike forstyrrelser innbefatter, men er ikke begrenset til, tromboembolisk eller hemorragisk slag, cerebral va-sospasme, hypoglykemi, hjertestans, status epileptikus og også kan innbefatte schizofre-ni, epilepsi, neurodegenerativ forstyrrelse, Alzheimers sykdom og Huntingtons sykdom.

Foreliggende oppfinnelse angår i henhold til dette anvendelsen av citikolin eller et far-masøytisk akseptabelt salt derav for fremstilling av et medikament for å beskytte hjernevev fra cerebralt infarkt eller et ischemisk evenement.

Oppfinnelsen angår også, som nevnt innledningsvis, et farmasøytisk preparat som karakteriseres ved at det omfatter citikolin og minst et andre terapeutisk middel, eller deres respektive farmasøytiske akseptable salter, i en farmasøytisk akseptabel bærer, for anvendelse som et medikament for beskyttelse av<h>jernevev mot cerebralt infarkt efter et ischemisk evenement, idet det andre terapeutiske middel er aspirin.

I behandling for å redusere infarktvolum eller -størrelse, må administrering av en effektiv mengde citikolin foregå i løpet av en kort tidsperiode efter det ischemiske evenement, fortrinnsvis i løpet av et 24 timers vindu. Etterfølgende administreringer av citikolin skal deretter følge i løpet av en spesifisert periode, typisk i løpet av minst ca. 1 uke (ca. 5-10 dager, men fortrinnsvis minst ca. 7 dager, helst i løpet av minst ca. noen få uker til flere uker (for eksempel 3-8 uker, fortrinnsvis minst ca. 6 uker). Doserings-systemet kan variere innenfor visse grenser. Typisk kan ca. 100 - 2000 mg citikolin administreres en eller flere ganger pr. dag, fortrinnsvis en gang pr. dag i en varighet på behandlingsperioden. Foretrukne enkle daglige doser innbefatter ca. 500 - 1000 mg citikolin, mest å foretrekke, ca. 500 mg. Den enkelte dosen kan imidlertid administreres mer enn en gang pr. dag, for eksempel to ganger pr. dag, om ønsket.

Citikolin kan forventes å ha et antall fordeler i forhold til andre midler som er utviklet for reduksjon av infarktvolum efter en ischemisk hendelse. Det at det er en endogen forbindelse, innebærer at citikolin er sikker. Citikolin har en meget lav toksisitet og en ekstremt bred terapeutisk indeks.

Den potensielle multimodale virkningen av citikolin kan også være fordelaktig. Selv om det relative bidrag av hver potensielle virkningsmåte til reduksjon av infarktstørrelse er ukjent, antas citikolin og den hydrolyseprodukter, cytidin og kolin, å spille en viktig rolle i generering av fosfider involvert i membrandannelse og reparasjon. Disse forbin-deisene antas også å bidra til kritiske metaboliske funksjoner som dannelse av nuklein-syre og protein, og syntese av neurotransmitter acetylkolin, se Ulus, I. H. et al., "Brain Research" (1989) 484: 217-227. Under ischemiske forhold kan således citikolin fungere (1) ved å stabilisere membraner ved å skaffe tilveie substrat for membranopprettholdel-se; (2) reparere skadede membraner ved å tilføre viktige substrater for membranfunk-sjon; og (3) gjenopprette neuronal funksjon ved å levere substrat for dannelse av acetylkolin. Ulik andre foreslåtte terapeutiske midler, har citikolin potensiale ikke bare til å redusere initiell infarktstørrelse, men også å bidra til reparasjon av det skadede området.

Det er derfor et mål med oppfinnelsen å kunne forbedre rekonvalesens hos offere av slag og hjernetrauma. Dette kan skje ved å administrere citikolin til pasienter meget raskt efter start av ischemi, fortrinnsvis i løpet av 24 timer efter det ischemiske evenement. Det er å foretrekke at den første dosen av citikolin administreres i løpet av ca. 12 timer til ca. 15 timer fra det ischemiske evenement.

Et annet mål med oppfinnelsen er å kunne minske infarktvolumet for pasienter som har lidd skade, for eksempel gjennom et ischemisk slag eller hjemetraume eller en hvilken som helst annen tilstand som kan føre til tap av blodstrøm i det påvirkede organ eller vev.

Disse og andre mål med oppfinnelsen vil fremkomme tydelig for en person med kunnskap innenfor fagområdet i lys av beskrivelsen over og den etterfølgende detaljerte beskrivelsen som følger og angår foretrukket utførelsesformer av oppfinnelsen.

Figur 1 viser søylegrafer av infarktvolum i dyregrupper som mottar bærerkontroll, 100 mg/kg citikolin, og 500 mg/kg citikolin. Verdier er gjennomsnitt ± standard avvik (SD).

Foreliggende oppfinnelse tar siskte på å redusere infarktvolumet. Dette kan skje ved å anvende citikolin, eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav, i fra en til fire doser daglig, ved ca. 100 mg til 2000 mg pr. dose, ved å begynne meget raskt efter et ischemisk evenement og å fortsette i opp til minst ca. 1 uke til flere uker, fortrinnsvis 4-8 uker, helst 5-8 uker, og aller helst minst ca. 6 uker.

Uten å være begrenset av teori, antas det at citikolin har minst en dobbel virkningsme-kanisme: Å begrense hjerneskade forårsaket av skader som slag eller alvorlig hjernetrauma, og å hjelpe til i reparasjon av skadet neuralt vev.

Administrering av citikolin antas å begrense grad av infarkt, eller vevskade ved å for-hindre akkumulasjon av toksiske frie fettsyrer. I tillegg antas det at citikolin efter administrering blir brutt ned til to komponenter, cytidin og kolin, som er substrater som er nødvendige ved dannelse av nervecellemembraner. Det blir videre postulert at for å normalisere hjernefunksjon, må nerveceller som er skadet av slag, fremstille nye memb-ranelementer. Som beskrevet nedenfor blir, i prekliniske dyremodeller av slag, administrering av citikolin påvist signifikant å redusere infarktstørrelse. Dette resultatet blir bekreftet i mennesker ved kliniske undersøkelser, som også beskrevet nedenfor hvori en utvalgt gruppe av pasienter som gjennomgår tidlig intervensjon med citikolinbehandling, undersøkes ved magnetisk resonans-avbildningsteknikker.

Foreliggende oppfinnelse er rettet mot en ny og viktig anvendelse av citikolin-reduksjon av infarktstørrelsen efter cerebralt ischemi. Selv om stabilisering av membraner antas å være fordelaktig i ischemiske tilstander, er det ikke definitivt påvist at membranstabilisering vil føre til redusert infarktvolum. Foreliggende oppfinnelse har uventet funnet at administrering av citikolin i syv dager (7) i betydelig grad reduserer infarktvolum, sannsynligvis ved å endre fosfatidylkolin syntesen og membrandannelsen.

Cerebrobeskyttende virkning av citikolin ble påvist i ett tilfelle i en modell av temporær forhjerne-ischemi i rotte hvori midtre cerebralarteri (MCA) ble lukket ved sutur. Behandling med 500 mg/kg citikolin reduserte signifikant gjennomsnittvolumet av infarkt sammenlignet med kontrollen. Det er generelt foretrukket at citikolin administreres oralt som et farmasøytisk akseptabelt salt. Det foretrukne saltet er mono-natriumsaltet av citikolin, da denne formen er tilgjengelig i farmasøytisk akseptabel renhet.

Som nevnt over blir behandlingen fortrinnsvis begynt innenfor minst ca. 24 timer fra evenementets begynnelse, fortrinnsvis innenfor ca. 12 -15 timer fra begynnelsen, og helst så raskt som mulig efter det initielle ischemiske evenement. I dette tilfelle blir behandlingen fortsatt i minst opp til ca. 7 dager, fortrinnsvis minst opp til ca. 14 dager, mest å foretrekke minst opp til ca. 30 dager fra start av behandling.

På denne måte kan man reduser infarktvolumet hos en pasient som har erfart et ischemisk evenement ved å administrere en første dose av en effektiv mengde av citikolin eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav kort efter, men ikke senere enn ca. 24 timer efter forekomst av det ischemiske evenement, etterfulgt av administrering av etterføl-gende doser av effektive mengder citikolin eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav i løpet av en periode på minst 21 uker. Den førte dosen blir fortrinnsvis administrert i løpet av ca. 12 til ca. 15 timer efter forekomst av det ischemiske evenement, og de etter-følgende doser av citikolin eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav, i løpet av en periode på minst ca. 7 dager, fortrinnsvis 14 dager, mest å foretrekke 30 dager.

Den foretrukne dose på ca. 500 til ca. 1000 mg citikolin eller dets farmasøytisk askep-table salt, kan bli administrert én eller flere ganger daglig, fortrinnsvis én gang eller to ganger pr. dag.

Den beskrevne behandlingen finner mest fordelaktig anvendelse hos menneskelige pasienter som har erfart et ischemisk evenement i hjernen, typisk fra et cerebralt ischemi, hodetraume eller lignende. Det kan ikke understrekes sterkt nok at administrering av den første dosen av en effektiv mengde citikolin eller dens farmasøytisk akseptable salt skal igangsettes så raskt som mulig efter det ischemiske evenement, men ikke mer enn ca. 24 timer efter.

Tallrike doseringsområder er velegnet. Citikolindosering som beskrevet ovenfor, er fra ca. 100 g til ca. 1000 mg fra 1 til ca. 4 ganger pr. dag. Når for eksempel en enkel daglig dose er ønsket, blir citikolin administrert i fra ca. 100 til ca. 4000 mg pr. dag, fortrinnsvis fra ca. 500 til ca. 2000 mg pr. dag. I en utførelsesform av oppfinnelsen er dosen 100 mg pr. dag.

For medisinsk anvendelse vi mengden som er nødvendig av citikolin eller et farmasøy-tisk-akseptabelt salt derav ("den aktive ingrediensen") for å oppnå en terapeutisk effekt variere med administreringsvei og den spesielle forstyrrelsen eller sykdommen som skal behandles. En velegnet systemisk dose av aktiv ingrediens, for et pattedyr som lider av, eller som sannsynligvis lider av, en hvilken som helst av tilstandene som er beskrevet her, er i området fra 100 mg til 4000lmg pr. dag, med en foretrukket dose på 1000 mg pr. dag, administrert 500 mg to ganger pr. dag. En dose på 1000 mg citikolin pr. dag vil gi en plasmakolinkonsentrasjon på 1,5 ng/ml, det samme som den som ved administrering av 500 mg/kg/dag citikolin til rotte, som ytterligere beskrevet i eksemplene. Det er imidlertid vist at 500 mg pr. dag gir de fleste fordelene ved citikolinbehandling mens man minimaliserer eventuelle sideeffekter, inkludert svimmelhet som noen pasienter kan oppleve.

I prøvene ble 259 pasienter med ischemisk slag innrullert i løpet av 24 timer efter start av symptomene. Pasientene ble tilfeldig fordelt for å motta placebo eller en av tre orale doser citikolin (500 mg, 1000 mg eller 2000 mg daglig) i 6 uker og ble overvåket i ytterligere seks uker. Den primære effekt resultatskalaen var forbedret neurologisk funksjon ved 12 uker efter slag, slik det ble bestemt ved Barthel Index.

Pasienter som mottok 500 mg eller 2000 mg citikolin daglig utviste signifikant høyere (p<0,05) forbedring på Barthel Index ved uke 12 enn placebo-behandlede pasienter. Effektresultat målt for 1000 mg daglig gruppe oppnådde ikke statistisk signifikans, selv om demografiske ubalanser og forvirrende variabler blant pasienter i denne gruppen til slutt kan forklare dette funn.

I tillegg ble global neurologisk status, bestemt ved en annen velkjent måling, Rankin Scale, betydelig forbedret (p<0,04) med citikolinbehandling sammenlignet med placebo.

Barthel Index utnytter en 100-poengs bedømmelsesskala. Poeng på 95 eller høyere er indikativ på komplett eller nær-komplett bedring fra slag. Samlet oppnådde 33% av placebo-behandlede pasienter poeng som var høyere enn 95 ved 12 uker efter slag, sammenlignet med 53% av pasientene som daglig mottok 500 mg citikolin (p<0,04).

En annen resultatskala, NTH Stroke Scale, viste at 34% av citikolin-behandlede pasienter versus 16% av placebo-behandlede pasienter oppnådde fullstendig eller nær-fiillstendig normalisering av funksjon, som indikert ved poeng mindre enn eller lik 1, ved 12 uker efter slag (p<0,04).

Det var ingen signifikant forskjell i insidens blant de fire behandlingsgruppene. Forelø-pige analyser av negative effekter og laboratoriefunn viste at alle doser av citikolin ble godt tolerert. De eneste statistiske signifikante forskjeller blant citikolin-behandlede pasienter versus placebo-behandlede pasienter var en økning i svimmelhet og ulykkes-skader, for eksempel nedfall. 500 mg dose-citikolingruppe adskiller seg ikke signifikant fra placebogruppen i disse parametrene.

Gitt grad av effektivitet av 500 mg daglig dose og fravær av signifikante forskjeller i negative evenementer mellom dette doseringsnivå og placebo, synes 500 mg daglig å være optimal dose som kan avledes fra denne studie.

Selv om det er mulig at den aktive bestanddel administreres alene, er det fordelaktig å presentere den som en formulering.

Formuleringer av den aktive bestanddelen som er velegnet for oral administrering, kan være adskilte enheter som kapsler, poser, tabletter eller pastiller; et pulver eller granuler for rekonstituering; en oppløsning eller en suspensjon i en vandig væske eller ikke-vandig væske; eller en olje-i-vann-emulsjon eller vann-i-olje-emulsjon. Den aktive bestanddelen kan også være i form av en bolus, elektuar eller pasta.

Formuleringer av den aktive bestanddelen som er velegnet for parenteral administrering, kan omfatte et sterilt, vandig preparat av den aktive bestanddel. Formuleringene kan foreligge i enhetsdose-form og kan fremstilles ved en hvilken som helst av velkjente metoder innenfor fagområdet farmakologi.

I tillegg til å inneholde standard og velkjente farmasøytiske bærere og/eller eksipienter, kan alle de ovenfor nevnte formuleringene inneholde andre terapeutisk-aktive substan-ser. Foreliggende oppfinnelse innbefatter således også et kombinasjons-behandlingssystem som angår ko-administrering av citikolin og minst et annet terapeutisk middel, eller de respektive farmasøytisk akseptable saltene derav.

Vide kategorier av minst et andre terapeutisk middel er innbefattet. Disse midlene innbefatter, men er ikke begrenset til, anti platemedikamenter (for eksempel Alboaggregin A, BB-2113, BN-50726, BN-50739, 'Corsevin M', C68-22, Integrelin, KB-3022, Li-notroban, Platelet factor 4, Staurosporine, S-1452, Ticlopidine, TP-9201 og lignende), antikoagulanter (for eksempel Alpha-1 antitrypsin, antithrombin HI, Antithrombin poly-peptider, Argotroban, koaguleringsfaktor Xa, CTC-110, CTC-111 og andre protein C produkter, CX-397, Dalteparin, Danaproid natrium, Hirudin, Hirugen, Hoe-023, HV-1, IFT-300 og HF-1300, monoklonale antistoffer, ONO-3307, oversulfatert LMW heparin, Raviparin natrium, rTAP, R-020, SC-597, Thrombomodulin, TMD1-105 og lignende), thrombolytiske og beslektede midler (for eksempel Kabi-2161, Kunitz proteasehemmer, plasminogen aktivator, plasminogen aktivatorhemmer, vevsplasminogen aktivator og lignende), anti-ischemiske midler og "neurobeskyttelsesmidler", (for eksempel hemmere av virkning av eksitatoriske, aminosyrer, ACEA-1021, ACPC, Aptiganel, BW-619C, CNS-1145, CNS-1505, APC-71 og CPC-702, Dextrorphan og dextromehorphan, Eliprodil, ES-242-1, FPL-15896, FR-115427, GP-1-4688, L-687414, L-689560, L-695902, LY-104658, LY-235959, LY-274614, LY-293558, Memantine, NNC-07-9202, NS-257, NPC 17742, "Protara", Remacemide, Riluzole, SDZ EAA 494, Selfotel, SYM-1010, SYM-1207, YM-90K, MK-801 og lignende).

Ytterligere andre terapeutiske midler som er nyttige i kombinasjon med citikolin er kal-siumkanalblokkerere (for eksempel AJ-394, AK-275, Calpain inhibitorer, CD-349, Clentiaze, CNS-1237, CNS-2103, CPC-304 og CPC-317, Dazodipine, Diperdinine, Emopamil, Fasudil, Lacidipine, Lifarizine, Lomerizine, Magnesium, MDL:28170, NB-818, Nilvadipine, Nimodipine, NS-626 og beslektede forbindelser, SM-6586, SNX-111, S-312-d, U-92032, UK-74505, US-035 og lignende), midler målrettet ved nitrogenok-sid, midler målrettet ved forskjellige andre, neurotransmittere (for eksempel alfa2 reseptor terapeutiske midler, CV-5197, Dopaminreseptorer, Enadoline, Lazabemide, Milna-cipran, Nalmefene, RP-60180, SR-57746A, synaptiske opptaksblokkerer og lignende), cytokiner, hormoner og beslektede produkter (for eksempel AN-100225 og AN-100226, hjeme-avledet neurotrofisk faktor, Calcitonin gen-beslektede peptider, CEP-075 og beslektede forbindelser, ciliær neurotrofisk faktor, endotelcellefaktor, endotelin-hemmere, FR-139317 Interleukin-1 reseptor antagonist (lipocortin), JTP-2942, makrofag-regulerende forbindelse, mononeurontrofisk faktor NBI-117, nervevekstfaktor, neural-stamceller, neutrofilhemmende faktor, NS-506, NT-3, posatirelin, Schwann celle pro-motere, sCRl, somatomedin-1 og lignende), friradikal-oppfangere (for eksempel EPC-Kl, MCI-186, Nicaraven, Phenazoviridin, Resorstatin, Rumbrin, Superoksid dismutase, Tirilazad mesylat, U-88999E, Yissumprosjekt P-0619, YM-737 og lignende), gangliosi-der og beslektede produkter (for eksempel LIGA4, LIGA4, monosialoganglioside (GM1), ND-37, Siagoside og lignende).

Ytterligere andre klasser av et annet terapeutisk middel omfatter, men er ikke begrenset til, modulatorer av forskjellige spesifikke enzymer (for eksempel CEP-217, CEP-245, CEP-392, CNS-1531, Ebselen, Epalresat, JTP-4819, K-7259, protease-nexin-1, SK-827, tyrosinkinasemodulatorer, Z-321 og lignende), hukommelsesforbedrere eller "nootro-piske midler" (for eksempel Aloracetam, Koline-L-alfoscerate, DN-2574, Idebenone, Oxiracetam, Piracetam, Pramiracetam, Tacrine og dens analoger, Vinconate), neurobeskyttelsesmidler med "diverse" virkninger (for eksempel ademetioninsulfat tosilat, Ancrod, Apocuanzine, CPC-111, CPC-211, HSV vektorer, KF-17329 og KF-19863, LY-178002, MS-153, Nicorandil, N-3393 og N-3398, SUN 4757, TJ-8007 VA-045 og lignende), hemoreologiske midler og blodsubstitutter (for eksempel Drotaverine acephy-linate, "RheothRx" blodsubstitutt og lignende) og billed og konstrastmidler.

En fremgangsmåte for å behandle et individ som har gjennomgått et ischemisk evenement, omfatter ko-administrering av en første dose av en effektiv mengde av citikolin og minst et andre terapeutisk middel, eller deres respektive farmasøytisk akseptable salter, kort efter, men fortrinnsvis ikke senere enn ca. 24 timer efter forekomst av det ischemiske evenement. Den første dosen kan deretter følges av ko-administrering av en eller flere etterfølgende doser av effektive mengder citikolin alene, i det minste et andre terapeutisk middel alene, eller deres respektive farmasøytisk akseptable salter, eller som etterfølgende kombinasjoner derav. I overensstemmelse med andre metoder som er beskrevet, kan den første dosen ko-administreres i løpet av ca. 12 til ca. 15 timer efter forekomst av det ischemiske evenement. Ved anvendelse av begrepet "ko-administrering" menes det at citikolin og i det minste et andre terapeutisk middel, enn deres respektive farmasøytisk akseptable salter administreres sammen eller i rekkefølge.

Fremgangsmåten som anvender den angitte kombinasjonsterapien innbefatter administrering eller ko-administrering av etterfølgende doser, fortrinnsvis gjennomført i løpet av en periode på minst ca. 30 dager. I spesifikke utførelsesformer av oppfinnelsen blir ko-administrering av etterfølgende doser gjennomført i løpet av en periode på minst ca. 4 - 8 uker, fortrinnsvis i løpet av en periode på minst ca. 6 måneder til ca. 1 år. Videre blir den første eller etterfølgende dose ko-administrert en eller flere ganger daglig i løpet av den forhåndsbestemte perioden. Det forventes at individer som kan ha størst fordel av kombinasjonsterapi, er de som har lidd av hodetrauma eller et slag. Kombinasjonsterapien kan således innbefatte et andre terapeutisk middel, som er t-PA, streptokinase, urokinase eller til og med aspirin eller dipyridamol.

Et preparat for behandling av et individ som har erfart et ischemisk evenement, omfatter en effektiv mengde av citikolin og minst et andre terapeutisk middel, eller deres respektive farmasøytisk akseptable salter, i en farmasøytisk akseptabel bærer. I en slik sammensetning kan den effektive mengden av aktive ingredienser variere i henhold til det spesielle behov. Typiske områder kan imidlertid være fra ca. 100 mg til ca. 1000 mg av citikolin og ca. 10 mg til ca. 500 mg av minst et andre terapeutisk middel.

Foreliggende oppfinnelse skal illustreres ved hjelp av eksemplene som følger.

Eksempler

6.1. Dyreforsøk 1

Den cerebrobeskyttende virkningen av citikolin ble demonstrert i en modell av temporær forhjemeischemi i en rotte hvori midtre cerebrale arterie (MCA) er lukket ved sutur. Behandlingen med 500 mg/kg citikolin reduserte signifikant gjennomsnittsvolumet av infarkt sammenlignet med kontroller. 30 Sprague-Dawley hannrotter som veide 280 - 350 g, ble tilfeldig delt i tre grupper å 10 rotter i hver: 10 dyr som skulle behandles med 500 mg/kg citikolin; 10 dyr skulle behandles med 100 mg/kg citikolin; og 10 kontrolldyr som skulle behandles med fysiologisk saltvann, bærer for citikolin.

Alle dyrene ble anestetisert med 400 mg/kg kloralhydrat administrert intrapeirtonealt. Venstre femoralarterie ble kanulbehandlet med PE-50 polyetylenrør for kontinuerlig måling av arterieblodtrykk og blodprøvetaking for analyse av arterieblodgasser. Mål-ingen ble registrert før kirurgi, en time efter ischemi og to timer efter ischemi, før reperfusjon. Rektal temperatur ble holdt ved 37°C med en termostatisk-regulert varmelampe under kirurgi og MCA-lukking.

Høyre MCA ble lukket gjennom en transvaskulær tilnærmelse som tidligere beskrevet, se Minematsu, K. et al. "Neurology" (1992) 42: 235 - 240; Zea Longa, E. et al. "Stroke"

(1989) 20: 84-91. I korthet ble den høyre felles karotidarterie og den høyre eksterne karotidarterie eksponert med midtlinje nakkeinnsnitt, den distale CC A og de eksterne karotidarterie ble ligert med en 3 - 0 silksutur. En 4 - 0 monofilament nylonsutur (40 mm lengde), hvis spiss var avrundet ved oppvarming nær en flamme og derefter belagt med silikon (Bayer, Leverkusen, Tyskland), ble innsatt gjennom et arteriektomi av CCA og forsiktig ført inn i den indre karotidarterie. Når den ble plassert tilnærmet 17 mm fra den karotide bifurkering, lukker spissen av suturen unilateralt den proksimale fremre cerebrale arterie, begynnelsen av MCA og den bakre kommuniseringsarterie. For å hindre blødning, ble CCA ligert løst, distalt til arteriotomi, med en 3 - 0 silksutur.

Efter 110 minutter ischemi ble dyrene behandlet med 500 mg/kg citikolin; med 100 mg/kg citikolin; eller med 0,3 ml fysiologisk saltvannsbærer (kontroller), administrert intrapeirtonealt. MCA-tetter og den femorale arteriekateter ble derefter fjernet, efter en total ischemisk periode på to (2) timer, og tillater reperfusjon av vevet. Dyrene fikk anledning til å komme seg fra anestesi og å spise og drikke fritt. Denne citikolin-be-handlingsprosedyren ble gjentatt i ytterligere 6 dager.

På den syvende behandlingsdagen, ble dyrene anestetisert på nytt med 400 mg/kg kloralhydrat administrert intraperitonealt og derefter ble hodet kappet av. Hjernene ble fjernet raskt, inspisert for å bekrefte at det ikke hadde forekommet noe subaraknoid blødning og koronalt snittet i seks 2 mm snitt. Hjernesnittene ble inkubert i 30 minutter i en 2% oppløsning av 2,3,5-trifenyltetrazoliumklorid (TTC) ved 37°C og fiksert ved nedsenking i en 10% bufret formalinoppløsning. TTC farver normalt hjernevev (intakt cellulær membran) rødt; ischemisk vev, fiolett; og nekrotiske vev hvitt. Seks hjernesek-sjoner pr. dyr ble TTC-farvet og fotografert ved å anvende et Charge Couple innret-ningskamera (EDC-IOOOHR Computer Camera, Electrim Corporation, Princeton, New Jersey), med bilder lagret på en mikrocomputer.

Da hjerneedema er kjent å påvirke målinger av infarktstørrelse, ble en billedprosesse-rings-software pakning (Bio Sean OPTIMAS, Edmonds, Washington) for å beregne et korrigert infarktvolum, benyttet. Korrigert infarktareal ble beregnet ved å anvende lig-ningen: korrigert infarktareal er lik venstre hemisfæreareal minus (høyre hemisfæreareal minus infarktareal). Korrigert infarktvolum ble beregnet ved å multiplisere det korrekte infarktareal med snitt-tykkelse.

Fem av ti dyr i kontrollgruppen døde mellom 24 og 48 timer efter MCA lukking. Fem av 10 dyr i 100 mg/kg døde; fire mellom 24 og 48 timer og en på den femte dagen. Tre av ti dyr i 500 mg/kg gruppen døde; to mellom 24 og 48 timer og en på den sjette dagen.

Som vist i Figur 1, var gjennomsnittsvolum av infarkt i kontrollgruppen 243,5 ± 88,6

mm<3> (gjennomsnitt ± SD); i 100 mg/kg gruppen, 200,2 ± 19,9 mm^; i 500 mg/kg gruppen, 125,5 ± 45,2 mm^. Forskjellen på gjennomsnittsverdier av infarktvolum var signifikant for kontroll versus 500 mg/kg gruppen (p<0,01, Scheffes test). Selv om det ikke var noen signifikant forskjell mellom kontroll og 100 mg/kg gruppen, var det en trend mot mindre infarktvolum i 100 mg/kg gruppen.

Dyretest 2 - Oppførsel

Spontant hypertensive hannrotter, SHRs, som veide tilnærmet 250 - 300 g, gjennomgikk reversibel midtre cerebral arterie (MCA) og felles karotidarterie (CCA) lukking av vari-abel varighet. I korthet og med dyr under kloralhydrat anestesi (enkel 0,5 g/kg i.p. bolus i 1 ml av saltvann tilveiebragte anestesi som varte i minst 2 timer), ble en 0,0127 cm diameter rustfri ståltråd (Small Parts Inc. Miami, FL) plassert under den venstre MCA rostral til den rhinale fissur, proksimalt til hoved-bifurkasjon av MCA, og distalt til len-ticulostriat-arteriene. Arterien ble derefter løftet, og tråden dreiet med klokken. Den venstre CCA ble derefter lukket ved å anvende to atraumatiske Heifetz aneurysme-klips, noe som resulterte i en reduksjon av blodstrøm inn i kjernen av infarktet (4 mm dorsalt til MCA-lukkingen) til 4- 8% av pre-ischemisk basislinjeverdi gjennom hele perioden av ischemi, som målt ved en Vasamedics Laser Flow Blood Perfusion Monitor, efter en forhåndsbestemt periode av CCA/MCA-lukking i området fra 0 -120 minutter, ble reperfusjon etablert ved først å fjerne aneurysme-klips fra CCA, og derefter å dreie tråden mot klokken og fjerne den fra undersiden av MCA.

Temporalis-muskeltemperaturen ble holdt ved 36,5 ± 0,3% ved å anvende en varmelampe og et varmeteppe. Siden denne studien ble utformet for å analysere motorisk yteevne, eliminerte man trauma som kan oppstå ved femoral vessel-annullering og som kan interferere med oppførselen. Blodtrykk, pH, PO2 og pCC*2 endringer under kirurgi ble derfor ikke registrert. Hjernetemperatur under hele varigheten av ischemi og de første to timene av reperfusjon ble holdt ved 36,2 ± 0,4°C.

CDP-kolin ble administrert 15 minutter efter induksjon av ischemi med en bolus på 0,5 g/kg i.p. i 0,5 - 0,6 ml 0,9% NaCl, og derefter daglig med samme dose i 14 dager. Frisk CDP-kolinoppløsning ble fremstilt hver dag. Kontrollrotter ble injisert med saltvann alene i stedet for CDP-kolinoppløsning.

Morfometrisk analyse ble gjennomført 14 dager efter ischemi efter at all oppførselstes-ting var gjennomført. Dette tillot direkte korrelering mellom oppførselsmessig og histologisk resultat i de samme dyrene. Fjorten dager efter MC A/CC A-lukking, ble den ischemiske hjernen primært karakterisert ved atrofi av infarkt-kortikalt vev. Mengden av ischemisk skade kan beregnes som forskjell mellom volum av kontra- og ipsilateral korteks.

Fjorten dager efter ischemi ble rottene avlivet under kloral hydratanestesi. Hjernene ble avkjølt og skåret i 2 mm snitt. Morfometrisk bestemmelse av areal av ipsi- og kontralateral korteks av hvert snitt ble gjennomført ved å anvende en computer-basert Drexel University (DUMAS) bildeanalysator kalibrert for å uttrykke måling i rnm^. Volum (mm<3>) av kortekset ble beregnet ved å summere korteksareal av etterfølgende seksjoner og multiplisering med intervaltykkelse mellom seksjonene. Til slutt ble volumet av atrofi beregnet ved å trekke fra volum av ipsilateral korteks fra volum av kontralateral korteks av samme rotte. Forskerne som gjennomførte de morfometriske analysene var blindet i forhold til behandlingssystemet.

Oppførselstesting

For å bestemme funksjonelt resultat efter ischemi, ble følgende batteri av tester anvendt, og som var validert og standardisert i denne modell i tidligere studier.

6.3.1. Hjul

Det ble anvendt et rotteløphjul på 30,5 cm diameter, og ringavstand på 2 cm, der sidene av hjulet ved å anvende vegger var lukket, og med en låsbar klaff som kan åpnes og lukkes for å plassere og beholde dyrene på innsiden av hjulet. Rottene ble sikret inne i hjulet, hvilket ble plassert i hjemburet, og derefter ble det tatt video-opptak når de løp. 100 trinn tatt med forpoten kolateralt til den infarkte hemisfæren ble observert, og det sammenfallende antall feiltrinn av denne poten mellom ringene av hjulet ble talt. De samme observasjonene ble notert av ipsilateral forpote og baklemmer, og verdiene av glippene (feil) pr. trinn ble notert og beregnet for hvert lem. Antall feil ble derefter klargjort ved å trekke ipsilaterale feil fra kontralaterale. Hvert dyr ble testet en gang pr. dag på postoperative dager 4, 7 og 10.

6.3.2. Armfleks

Rottene ble løftet i halene slik at deres yentrale overflate ble eksponert til observatøren i 10 sekunder. Varighet av asymmetrisk armfleks ble tidsberegnet ved å anvende en stoppeklokke. Dyrene ble testet en gang pr. dag (2 prøver pr. dag) på postoperative dager 1 -14.

6.3.3. Tape-test

Denne testen for asymmetri og rekonvalesens fra asymmetri er tidligere beskrevet og karakterisert i detalj av Schallert og Whishaw. I korthet ble Avery selvklebende merkelapper (1 cm diameter sirkler) plassert på hver forpote av rotten, i distal-radial region av fotledd. Tiden som er nødvendig fof at dyret skal berøre og fjerne hver merkelapp, og rekkefølge (kontralateral versus ipsilateral) der dette forekommer, ble notert og anvendt til å aproksimere ipsilateral asymmetri. Ved derefter å feste større merkelapper til leddet som er mindre foretrukket og tilsvarende mindre merkelapper til det andre leddet, kunne skjevheten oppheves og samtidig kvantifiseres, avhengig av størrelse på de nød-vendige merkelappene. Dessto større forhold mellom overflate av ipsilateral vs kontralaterale lapper (fra 1:1 til 1/8:15/8), som ble anvendt for å nøytralisere utjevningen, dessto høyere poeng (fra 1 til 7) som ble tilegnet rotten, noe som reflekterer mer omfattende skade. Ingen fortrening ble gjennomført, annet enn omfattende behandling av dyrene i minst 7 dager forut for kirurgi. Hvert dyr ble testet på postoperative dager 2 - 3 (1 prøve pr. dag).

Forut for kirurgi og derefter ble alle dyrene holdt i sine individuelle bur i et isolert rom som tilveiebragte et minimalt belastende miljø. Minst to uker av tilpasning, der dyrene ble behandlet av samme forsker som gjennomførte all adferdstesting, ble gjort på daglig basis (minst 10 minutter pr. dag for hvert dyr). Denne tilpasningen ble innført for å redusere stressrespons til berøring og behandling, og var avgjørende, særlig for passende utføring av tape-testen. Forskeren som gjennomførte adferdstestingen var blindet med hensyn på behandlingssystem.

6.4. Sammensatt adferdsabnormitetsscore

En adferdsabnormitetsscore ble beregnet, som representerer en sammensetning av tre individuelle tester og benyttet antall feil (feil/trinn; hjul), tid (armfleks) eller poeng (overflateareal nødvendig til å utligne skjevhet; tape-test), for å kvantifisere adferds-dysfunksjon.

En gjennomsnittsverdi av ytelsen fra hver rotte i hver test over tid ble beregnet. Innenfor hver adferdstest, ble de to laveste verdiene gjennomsnittsberegnet og subtrahert fra gjennomsnitt av de to høyeste verdiene. Dette området ble derefter delt i fem like mengder, og derefter poengberegnet fra 0 til 4. Derefter ble den sammensatte poengbe-regningen bestemt av tre tester, under tilegning av lik vekt til hver av dem. Hver rotte ble derfor poengberegnet i tre separate tester og gitt en sammensatt poeng-beregning for yteevne, med en maksimal poengscore (mangel) på 3 x 4 = 12.

6.5. Korrelasjon mellom varighet av ischemi og infarktvolum på adferdsab-normitet

Adferdsabnormitetsscore og beregnet atrofivolum (mm^) ble anvendt for å oppnå en korrelasjon mellom varighet av ischemi og oppførselsabnormitetsscore eller atrofivolum i ubehandlede og CDP-kolin behandlede dyr.

Sammensatte poengscore-verdier eller atrofivolumer ble lagt inn i datamaskinen og analysert ved kurvetilpasnings-dataprogrammet ALLFIT for å generere en kurve som beskriver korrelasjon mellom adferdsabnormitet/atrofivolum og varighet av ischemi på basis av maksimal adferdsdysfunksjon/maksimal atrofivolum (BDjnakgWolmaks) produsert ved forlenget ischemi, tid som er nødvendig for å indusere halv maksimal ad-ferdsdysfunksjon/atrofivolum (BD5ø\T5o), så vel som kurveform og helling. Dataprogrammet (ALLFIT) som benyttes for å gjennomføre denne analysen, anvender den lo-giske funksjonen y = (a-d) / [l+(xXc)b]+d, der y er adferdsabnormalitetspoeng-score, x er varighet på ischemi, a er respons når x = 0, d er B<D>jna^g - Volums, b er en helnings-faktor som bestemmer bratthet på kurven og c er BD50/T50. Dette programmet ble utviklet for samtidig tilpasning av familier av sigmoidal dose-responskurve, og ble opp-nådd fra Laboratory of Theoretical and Physical Biology ved NIH.

6.6. Statistisk analyse

Statistisk forskjell i BD50/T50 og BDj^a^s - Volm^ mellom gruppene ble beregnet ved å benytte log av gjennomsnitt og log av standardfeil av sammenlignede verdier til-veiebragt av ALLFIT, og ble bestemt ved å anvende Students t-test.

6.7. Resultater

6.7.1. Histologi - Analyse av volum av atrofi

18 og 23 rotter ble analysert i henholdsvis saltvannskontroll og CDP-kolinbehandlede grupper. CDP-kolin administrert i 14 dager utvidet signifikant (p<0,05) varigheten av ischemi før reperfusjon som produserte halv maksimal atrofi (T50).

T50, beregnet av ALLFIT programmet, for kontrolldyr (ubehandlet) var 38,3 ± 5,9 min. og for CDP-kolin behandlede dyr var 60,5 ± 4,3 min. CDP-kolin reduserte ikke, i denne modellen maksimal infarktvolum; Volmaks var 103,3 ± 13,6 mm^ vs 101,6 ± 11,4 mm^ henholdsvis for kontroll og CDP-kolin behandlede grupper.

Resultatene over antyder at CDP-kolin kan redusere morfologisk skade primært efter relativt kort varighet av ischemi, som produserer sub-maksimale skader. Disse resultatene forsterker også det kritiske ved administrering av citikolin kort efter forekomst av den ischemiske hendelsen, det vil si så raskt som mulig.

6.7.2. Adferdsanalyse

16 ubehandlede og 21 CDP-kolinbehandlede rotter ble analysert. CDP-kolinbehandling forlenget signifikant BD50, på en tilsvarende måte som den som observeres i histologisk analyse. BD50 i kontrollrotter var 41,9 ± 4,6 min. mens CDP-kolinbehandlingen utvidet BD50 med tilnærmet 30 minutter til 72,9 ± 24,5 min.

Det var ingen signifikant effekt av CDP-kolinbehandling på BDjna^g; verdier var 8,5 ± 0,7 og 10,1 ± 4,0 for henholdsvis kontroll og CDP-kolinbehandlede dyr.

Disse data viser at kronisk CDP-kolinbehandling tilveiebringer signifikant forbedring av både histologisk og funksjonelt resultat ved å utvide T50 og BD50. CDP-kolin påvirket imidlertid ikke i dette tilfellet Volma^g og BDjna^g. Disse resultatene antyder at effektivitet av CDP-kolin er større i dyr som viser submaksimal ischemisk skade, som i denne modellen blir produsert ved 30 - 75 min. fra ischemi.

6.8. Dobbelt-blinde, placebo-kontrollerte kliniske prøver

Basert på gjennomgang av to kliniske prøver og 17 prøverapporter i litteraturen, synes citikolin (doser i området fra 250 til 1000 mg/dag) konsekvent å være godt tolerert blant slag- og hjertetraume-pasienter dosert fra 5 dager til 8 uker. Basert på en oversikt over 50 prøver rapportert i litteraturen, synes citikolin å være godt tolerert blant andre popu-lasjoner. Negative hendelser var generelt klinisk uviktige med unntagelse for de tilfel-lene der død forekom på grunn av alvorlighet ved ischemi (som ikke er uventet i popu-lasjoner som ble studert). Ingen klinisk viktige endringer har blitt rapportert i laborato-rieparametre, vitale tegn eller elektrokardiogram.

Denne prøven var utformet for å evaluere effekt av tre doser av citikolin (500 mg, 1000 mg og 2000 mg) versus placebo i pasienter som hadde erfart et akutt ischemisk slag.

6.8.1. Doseringsinstruksjoner/skjema

Hvis de var randomisert før klokken 15.00, ble pasienter gitt 2 tabletter ved inntreden i studien og 2 tabletter ved neste måltid med totalt 4 tabletter ved startdagen. Ellers ble pasienten gitt 2 tabletter (morgendose) ved inntreden, og 2 andre tabletter på dag 1 (ef-termiddagsdose) var ubrukt og ble returnert. For det gjenværende av studiet, ble pasienter gitt 2 tabletter om morgenen og 2 tabletter om ettermiddagen (Behandlingssystem følger). For pasienter som ikke hadde evne til å innta studietabletten hel, var akseptable administreringsveier nasogastrisk administrering eller knusing av tabletter og blanding med mat eller drikke.

6.8.2. Behandlingsfase

Studiemedikamentet ble administrert to ganger daglig (2 tabletter om morgenen og 2

tabletter om ettermiddagen) i 6 uker.

Effektiviteten av de forskjellige dosenivåene av citikolin ble bestemt ved Barthel Index.

Den sekundære effektbestemmelsen samlet under denne studien innbefatter Barthel Index i uke 12 (der en poengscore på minst 61 betraktes som vellykket), modifisert ved Rankin Score, NTH Stroke Scale total, NIH Stroke Scale motordel, antall dager for ut-skriving fra sykehus, dødelighet og andre neuropsykologiske batteripoengscoringer. NTH Stroke Scale og Barthel Index er standardmålinger på slagsymptomer og funksjo-nelle evner relatert til daglig levesett.

Den dobbelt blinde, placebo-kontrollerte prøven viste at pasienter som mottok 500 mg citikolin daglig hadde mer enn dobbelt sannsynlighet for å bekrefte minimal eller ingen uførhet ved 12 uker efter slag enn pasienter som mottok placebo, slik det ble målt ved NTH Stroke Scale, og 1,6 ganger sannsynlig for å få minimal eller ingen uførhet målt ved Barthel Index.

6.9. Diffusjonsveid MRI (DWI)

DWI påviser, i løpet av minutter efter igangsetting av ischemi, regioner av ischemisk skade og dyremodeller har vist utnyttelse av DWI i overvåking av neurobeskyttende terapi. Placebo-kontrollerte prøver antyder at citikolin reduserer infarktstørrelse i en rottetemporær lukkingsmodell som beskrevet over.

I denne studien ble 12 pasienter studert fra en fase UJ dobbelt blind placebokontrollert prøve av citikolin (500/1000/200 mg daglig i 6 uker) i akutt slag (MCA territorie, mindre enn 24 timer fra igangsetting). Utforming og resultater av den samlede studien er presentert over. Mangesnitt ekko plane DWI- og T2-belastet MRI ble gjennomført ved akutte og kroniske tidspunkter. Det innebærer at DWI scanner ved basislinjen (det vil si mellom 8 og 24 timer efter symptom-igangsetting, og antatt slagtid) og minst en eller flere bilder på behandlingen ble tatt. Gjennomsnittstid for å følge opp var 9,3 uker (område 4,1 - 26,3 uker; median 6,6 uker). Skadevolumer ble målt ved to tilfeller av tre observatører blindet for behandling og klinisk informasjon om pasientene. Prosentend-ring i infarktvolum mellom basislinjescan og det andre scan efter behandling ble derefter bestemt.

Tre av fire placebopasienter viste vekst av skade, mens syv av åtte pasienter behandlet med citikolin viste en reduksjon i skadevolum (4/5 ved 500 mg; 3/3 ved 2000 mg). En Chi-kvadrattest for trend basert på dose var signifikant ved p = 0,031. En Fishers eksakttest ga en verdi på p = 0,067. Disse bestemmelsene ble sammenlignet med en serie av histologiske kontrollpasienter (n = 31) samlet på samme måte. Av de 31 pasientene, økte 22 infarktvolum, 7 minsket infarktvolum og 2 hadde ingen endring. Av de 4 pla-cebopasientene i foreliggende studie, øket 3 infarktvolum og 1 minsket infarktvolum, nøyaktig andel av den historiske kontrollen. Av 8 pasienter behandlet i forbindelse med oppfinnelsen (5 på 500 mg qd, 3 på 2000 mg bid), minsket 7 infarktvolum og 1 øket infarktvolum.

Andelen av pasienter som minsket infarktvolum i forbindelse med gjennomføringen av oppfinnelsen, ble testet mot andelen av historisk kontroll (det vil si 22/7 vs 1/7) ved å anvende Fishers eksakttest, med forskjeller som begunstiger oppfinnelsen, kan finnes signifikant (p = 0,0021). Slik det blir evaluert ved DWI, indikerer disse prøvene en signifikant reduksjon i infarktvolum ved behandling av ischemi med citikolin når behandlingen blir initiert så tidlig som mulig efter den ischemiske episoden og fortsetter i en periode opp til flere uker.

6.10. Kombinasjonsterapi

40 til 60 ikke-fastende Sprague-Dawley hannrotter som veide 280 - 365 g hver ble anestetisert med intraperitoneal kloralhydrat (400 mg/kg kroppsvekt). Kloralhydrat, 100 mg/kg ble administrert periodisk efter den begynnende injeksjon for å opprettholde anestesitilstanden under den kirurgiske prosedyren. Anestesitilstanden ble bare opprett-holdt i 90 minutter under arterielukkingen. Kateter ble innført i lavereliggende vena cava gjennom venstre femorale vene for medikamentadministrering. Rottens kropps-temperatur ble overvåket og holdt ved 37°C under hele anestesiperioden.

Det ble benyttet en sutur-MCA-lukkingsmodell, og denne er beskrevet i detalj et annet sted, se Minematsu, K. et al., "Neurology" (1991) 42: 235-240. I korthet går denne ut på en intraluminal lukker, 4-0 monofilament nylonsutur med sin spiss avrundet ved flammeoppvarming ble innført gjennom den ligerte høyre CCA inn i den indre karotidarterie, og derefter forsiktig ført frem intrakranealt tilnærmet 17 mm fra CCA-bifurkasjon. Suturen lukker unilateralt den proksimale lavere cerebralarterie, distalt den interne karotidarterie og begynnelsen av MCA og den bakre kommuniseringsarterie.

Dyrene ble delt i fire grupper: (i) NMDA-antagonistbehandlet, (ii) saltvann + citikolin-behandlet, (iii) NMDA antagonist + citikolin behandlet og (iv) saltvannskontrollgrup-per. 110 til 15 rotter infuseres 0,5 mg/kg kroppsvekt MK-801 (en NMDA antagonist) i 1 ml/kg fysiologisk saltvann langsomt intravenøst 5 minutter efter MCA lukking. Ved-likeholdsdoser på 0,5 mg/kg MK-801 ble gitt i.p. 8 timer og 20 timer efter MCA-lukking. I en annen gruppe med 10 til 15 rotter, blir identiske volumer av saltvann gitt på de samtidige tidspunktene som NMDA antagonistgruppen, men gjennomført med 500 mg/kg kroppsvekt citikolin gitt i.p. 5 min., 8 timer og 20 timer efter MCA-lukking. I en tredje gruppe på 10 til 15 rotter, blir NMDA-antagonist-behandlingssystemet gjentatt, bortsett fra at 500 mg/kg citikolin gitt i.p. også ble administrert 5 minutter, 8 timer og 20 timer efter MCA-lukking. I en fjerde og siste gruppe på 10 til 15 rotter, ble identiske volumer av saltvann gitt på samme tidspunkter som NMDA-antagonistgruppen.

Dyrene fikk anledning til rekonvalesens fra anestesi og fikk spise og drikke fritt. Efter en optisk neurologisk evaluering ble dyrene igjen anestesibehandlet med 300 mg/kg kloralhydrat gitt intraperitonealt og umiddelbart derefter ble hodene kappet av. Hjernene blir raskt fjernet, inspisert for å bekrefte MCA okklusjon med intraluminal sutur, snittet koronalt ved 2 mm intervaller, farvet med en 2% oppløsning av 2,3,5-trifenyltetrazoliumklorid (TTC) ved 37°C i 30 minutter og fiksert ved nedsenking i en 10% bufret formalinoppløsning. Hjernesnittene pr. dyr, farvet med TTC, ble fotografert for måling av størrelse på infarkt. De forstørrede fotografiene blir blindevaluert. Area-ler som ikke var farget rødt med TTC, ble betraktet som infarktområder. Infarktvolum (mm<3>) ble beregnet ved å anvende tallintegrasjon av infarktarealer for alle TTC snitt pr. dyr og distanser mellom disse.

Standardtester ble gjennomført for å bestemme signifikans av forskjell i overvåkede fysiologiske variable og infarktareal og volumer mellom grupper. En to-delt sannsyn-lighetsverdi mindre enn 0,05 ble betraktet signifikant.

Det ble funnet at tre grupper av rotter som mottok en behandlingstype utviser en statistisk mer signifikant reduksjon i infarktvolum enn kontrollgruppen. Det ble i virkeligheten funnet av mens de to gruppene av rotter som mottok enten NMDA antagonist alene eller citikolin alene viste en reduksjon i infarktvolum sammenlignet med kontrollgruppen, gjorde den tredje gruppen av rotter som mottok en kombinasjon av NMDA antagonist og citikolin gjør det bedre enn noen av de andre gruppene. En overraskende trend mot synergi kunne i virkeligheten sees. Den tredje gruppen av rotter skåret også bedre enn de andre gruppene på neurologisk evaluering. Tilsvarende fordeler ble observert i citikolinkombinasjonssystemer ved å anvende andre foreslåtte terapeutiske midler valgt blant de som er beskrevet over, inkludert, men ikke begrenset til, vevsplasminogen aktivator (t-PA), streptokinase og urokinase. Den første dosen av det kombinerte behandlingssystemet kan bli fulgt ved en eller flere etterfølgende doser av citikolin alene, minst ett andre terapeutisk middel alene, eller begge deler, alt efter situasjonen.

6.10.1. Citikolin og aspirin

Oppfinnelsen omfatter også ko-administrering a citikolin og aspirin som deler av en kombinasjonsterapi hvori citikolin og aspirin administreres sammen eller i rekkefølge kort efter forekomst av det ischemiske evenement. (Bestemmelsen at "evenementet" er ikke-hemorragisk slag - og således at slaget kan være ischemisk, tromboembolisk eller annet, er tilstrekkelig til å initiere kombinasjonsterapi.) Mengden av aspirin og citikolin som administreres kan variere i henhold til behovet hos den individuelle pasient. Typisk administreres ca. 50 til ca. 500 mg (fortrinnsvis ca. 70 til 300 mg) aspirin pr. dose, og ca. 100 mg til ca. 1000 mg (fortrinnsvis ca. 300 - 700 mg) citikolin eller dens salt administrert pr. dose. I en foretrukket utførelsesform administreres en blanding som omfatter ca. 70 - 90 mg aspirin og ca. 400 - 600 citikolin eller dens salt i en farmasøyt-isk akseptabel bærer en gang eller to ganger daglig kort efter forekomst av et slag. Kombinasjonsbehandlingssystemet kan fortsette i minst 30 dager, fortrinnsvis opp til flere uker, helst noen få måneder. Aller helst varer systemet i ca. 6 måneder til et år for å begrense skade på vev, maksimalisere rekonvalesens hos pasienten og senke forekoms-ten av sekundære episoder av slag og lignende.

En kombinasjonsterapi omfatter ko-administrering av citikolin og minst ett annet terapeutisk middel kort efter forekomst av en ischemisk hendelse innbefattet i foreliggende oppfinnelse. Ko-administrering kan gjennomføres samtidig eller i rekkefølge. Dersom ko-administrering skjer i rekkefølge, er det fordelaktig at citikolin eller dens farmasøy-tisk akseptable salt og minst ett andre terapeutisk middel administreres i de første 24 timer efter forekomst av det ischemiske evenement.

Claims (10)

1. Anvendelse av citikolin eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav for fremstilling av et medikament for å beskytte hjernevev fra cerebralt infarkt efter et ischemisk evenement.

2. Anvendelse ifølge krav 1 av rundt 100 mg til rundt 4000 mg citikolin i medikamentet.

3. Anvendelse ifølge krav 1 eller 2 av rundt 100 til rundt 2000 mg citikolin i medikamentet.

4. Anvendelse ifølge kravene 1 til 3 av rundt 500 til rundt 1000 mg citikolin i medikamentet.

5. Anvendelse ifølge et hvilket som helst av kravene 1 til 4 av rundt 500 mg citikolin i medikamentet.

6. Anvendelse av citikolin sammen med minst et ytterligere terapeutisk middel eller et farmasøytisk akseptabelt salt derav der det andre terapeutiske middel er aspirin, for fremstilling av et medikament for å beskytte hjernevev fra cerebralt infarkt etter et ischemisk evenement.

7. Anvendelse av citikolin sammen med 10,ll-dihydro-5-metyl-5H-dibenso[a,d]cyklo-hepten-5,10-iminmaleat (MK-801), for fremstilling av et medikament for å beskytte hjernevev fra cerebralt infarkt etter et ischemisk evenement.

8. Farmasøytisk preparat, karakterisert ved at det omfatter citikolin og minst et andre terapeutisk middel, eller deres respektive farmasøytiske akseptable salter, i en farmasøytisk akseptabel bærer, for anvendelse som et medikament for beskyttelse av hjernevev mot cerebralt infarkt efter et ischemisk evenement, idet det andre terapeutiske middel er aspirin.

9. Farmasøytisk preparat, karakterisert ved at det omfatter citikolin og minst et andre terapeutisk middel, eller deres respektive farmasøytisk akseptable salter, i en farmasøytisk akseptabel bærer, for bruk som medikament for beskyttelse av hjernevev mot cerebralt infarkt efter et ischemisk evenement, idet det andre terapeutiske middel er 10,1 l-dihydro-5-metyl-5H-dibenso-[a,d]cyklohepten-5,10-iminmaleat (MK-801) eller ekvivalenter.

10. Preparat ifølge krav 8 eller 9, karakterisert ved at pre-paratet omfatter rundt 100 til rundt 1000 mg citikolin og rundt 10 til rundt 500 mg av minst et andre terapeutisk middel.