DE69503120T3

DE69503120T3 - Zusammensetzungen aus einer thrombolytisch wirkende substanz und antikoagulantien, und ihre verwendungen

Info

Publication number: DE69503120T3
Application number: DE69503120T
Authority: DE
Inventors: Stephan Fischer; Ulrich Martin
Original assignee: Roche Diagnostics GmbH
Current assignee: Actavis Group PTC ehf
Priority date: 1994-03-25
Filing date: 1995-03-22
Publication date: 2003-08-14
Anticipated expiration: 2015-03-23
Also published as: NO964007L; NO964007D0; AU1951195A; EP0850648A3; EP0850648A2; JPH09510439A; NZ282417A; WO1995026202A1; FI963802A; US5510330A; CZ279596A3; EP0751785B2; CN1144489A; DK0751785T3; DE69503120T2; MX9603925A; BR9507189A; ATE167631T1; PL316449A1; CN1090029C

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft Zusammensetzungen und Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination für die Behandlung von Patienten mit akuten Gefäßverschlußkrankheiten. Sie sind gekennzeichnet durch Verabreichung eines Antikoagulans, bei dem es sich nicht um Heparin handelt, mittels intravenöser Bolusinjektion anstelle einer längeren intravenösen Infusion, in Kombination mit einem thrombolytisch wirksamen Protein, das durch intravenöse Bolusinjektion und/oder intravenöse Infusion gegeben werden kann.

Hintergrund und Stand der Technik

Kardiovaskuläre Krankheiten wie z. B. akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlüsse, Lungenembolien, Thrombosen der tiefliegenden Venen und aridere thrombotische Blutgefäßkrankheiten sind die Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Die obengenannten Krankheiten werden durch totale oder subtotale okklusive Thrombus- Bildung in einem Blutgefäß verursacht, wodurch eine ausreichende Versorgung des Gewebes mit Blut verhindert wird. Der Thrombus besteht aus Aggregaten von Blutzellen wie etwa Plättchen, Erythrozyten und Leukocyten, die durch ein Fibrin-Netzwerk stabilisiert sind.
Bei den gegenwärtigen therapeutischen Ansätzen hinsichtlich dieser thrombotischen Gefäßkrankheiten wird eine Lyse des bestehenden Thrombus vorgenommen und verhindert, daß sich der Thrombus wiederbildet, was zu einem erneuten Verschluß des vorher geöffneten Gefäßes führen würde.
Es wurde gezeigt, daß die thrombolytische Therapie des akuten Myokardinfarkts den natürlichen Verlauf des akuten Myokardinfarkts deutlich verbessert, wobei die Sterblichkeit um etwa 30% gesenkt wird (GISSI: Lancet 1986, 1, 871-874; ISIS-2: Lancet 1988, 2, 349-360; AIMS: Lancet 1988, 1, 545- 549; Wilcox et al., Lancet 1988, 2, 525-539; ISAM: N. Engl. J. Med. 1986, 314, 1465-1471). Die Befunde der unlängst abgeschlossenen GUSTO-Prüfung (Global Utilization of Streptokinase and Tissue-type Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) zeigen, daß ein mit intravenösem (i. v.) Heparin gegebener beschleunigter t-PA gegenüber den üblichen thrombolytischen Regimes einen Überlebensvorteil ergab (GUSTO: N. Engl. J. Med. 1993, 329, 673-682). Wichtiger noch: die Studie stützt die Hypothese, daß eine schnellere und vollständige Wiederherstellung des Koronarblutflusses durch die vom Infarkt betroffene Arterie zu verbesserter Leistungsfähigkeit der Ventrikel und niedrigerer Sterblichkeit bei Patienten mit Myokardinfarkt führt (GUSTO: N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1615-1622).
Neuere Daten weisen allerdings darauf hin, daß bei den gegenwärtigen Reperfusionsstrategien das maximale Potential zur Verringerung der Sterblichkeit und zur Wiederherstellung der Ventrikelfunktion nicht ausgenutzt wird (Lincoff und Topol, Circulation 1993, 87, 1792-1805). Der Nützen der Thrombolyse reduziert sich bei vielen Patienten wesentlich aufgrund unzureichend baldiger oder schneller Rekanalisierung, unvollständiger Durchgängigkeit bei TIMI- Fluß Stufe 3 oder kritischer Reststenose, fehlendem Rückfluß in das Myokardgewebe trotz epikardialer Arteriendurchgängigkeit, intermittierender Koronardurchgängigkeit, nachfolgendem Wiederverschluß oder Reperfusionsverletzung. Es werden daher Anstrengungen unternommen, eine optimale Reperfusion zu erreichen. Diese Bemühungen richten sich größtenteils auf die Steigerung der Geschwindigkeit und Qualität der Thrombolyse.
Pharmakologische Ansätze zur Steigerung der Geschwindigkeit und Qualität der Thrombolyse lassen sich im allgemeinen auf das Thrombolytikum selbst sowie auf Zusatzmittel, d. h., weitere Mittel, die gleichzeitig mit dem Thrombolytikum gegeben werden, zurückführen.
Es wurde gezeigt, daß mit dem rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA) höhere Durchgängigkeitsraten erzielt werden, was zu niedrigerer Sterblichkeit führt, wenn eine Gesamtdosis von 100 mg in einem beschleunigten Regime, d. h., innerhalb von 90 Minuten, statt im herkömmlichen, anerkannten 3 h-Regime verabreicht wird (ISIS-3: Lancet 1992, 339, 753-770, GUSTO: N. Engl. J. Med. 1993, 329, 673- 682) Neben der Veränderung des Verabreichungsregimes für rt-PA wurde gezeigt, daß durch Verwendung eines neuartigen thrombolytisch wirksamen Proteins, etwa des neuartigen rekombinanten Plasminogenaktivators BM 06.022 (auch als rPA bezeichnet), der in US-Patent Nr. 5 223 256 beschrieben ist und auf den durch Zitat verwiesen sei, sehr hohe Durchgängigkeitsraten nach doppelter Bolus-Verabreichung erzielt werden (Bode et al., Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. I), I-292, Zusammenfassung 1562).
Es wurde erkannt, daß das Problem des Wiederverschlusses der vom Infarkt betroffenen Arterie nach erfolgreicher Reperfusion mit erheblichen Morbiditäts- und Mortalitätsraten einhergeht (Ohman et al., Circulation 1990, 82, 781-791). Pharmakologische Strategien zielen daher auf eine Verringerung des Wiederverschlusses und eine Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Infarktarterie. Da gezeigt wurde, daß die Aktivierung der Plättchen und des Koagulationssystems nach Verabreichung von Thrombolytika an der Pathogenese des Wiederverschlusses weitgehend beteiligt ist, werden Versuche unternommen, die Plättchenaggregation und -koagulation pharmakologisch zu hemmen. Daher wird bei der Behandlung von akutem Myokardinfarkt normalerweise die Anwendung von Aspirin, einem Antiplättchenmittel, und Heparin, einem Antikoagulans, in Kombination mit den Thrombolytika empfohlen (Popma und Topol, Ann. Int. Med. 1991, 115, 34-44).
Allerdings ist die Wirksamkeit von Aspirin und Heparin begrenzt, was ihrer Wirkungsweise zuzuschreiben ist. Aspirin hemmt nur einen Weg der Plättchenaktivierung (durch Hemmung der Cyclooxygenase). Die Wirkung von Heparin ist von der Verfügbarkeit von Antithrombin III abhängig. Die eingeschränkte Wirksamkeit von Heparin wird auch durch die Gegenwart von Inhibitoren im Plasma und seinen begrenzten Zugang zu gerinnselgebundenem Thrombin verursacht. Es besteht deshalb großes Interesse an neuartigen Antiplättchenmitteln wie z. B. Antagonisten für den Glycoprotein IIb/IIIa-Rezeptor (z. B. Antikörper, Peptide, niedermolekulare chemische Spezies), sowie an neuartigen Antikoagulantien (peptidische und synthetische direkte Inhibitoren für Thrombin und andere Komponenten des Koagulationssystems, etwa Inhibitoren für Faktor Xa, IXa, VIIa, Tissue Factor etc. oder Mimetika endogerier Inhibitoren des Koagulationssystems wie z. B. aktiviertes Protein C oder Thrombomodulin).
In neuerer Zeit wurde in klinischen Prüfungen mit der Bewertung der Nützlichkeit des Kombinierens von t-PA mit dem chimären Antikörper 7E3 begonnen, der an den Glycoprotein IIb/IIa-Rezeptor bindet (Kleiman et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 22, 38T-389). Es wurden bereits mehrere klinische Prüfungen durchgeführt, um die Wirkung des Kombinierens eines thrombolytischen Mittels mit neuen direkten Inhibitoren des Koagulationssystems zu untersuchen. Die Kombination von beschleunigtem t-PA und Hirudin (ein rekombinantes Protein, das gerinnselgebundenes Thrombin direkt hemmt) führte zur Verhinderung des Wiederverschlusses und zu hohen TIMI- Durchgängigkeitsraten Stufe III (Cannon et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 21, 136A; und Neuhaus et al., Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. 1): 1-292, Zusammenfassung 1563). Das Hirudin-ähnliche Peptid Hirulog wurde mit einer Streptokinase-Infusion kombiniert; die Studie zeigte, daß die Lyse des Gerinnsels auf Streptokinase plus Hirulog schneller eintrat (Lidon et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 21, 419A).
Da die Anwendung von t-PA trotz Verwendung von Aspirin und Heparin mit einer hohen Wiederverschlußrate (10-20%) nach der Thrombolyse einhergeht (Neuhaus et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1989, 14, 1566-1569; Cheseboro et al., Circulation 1987, 76, 142-154; Neuhaus et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1988, 12, 581-587; Califf et al., Circulation 1991, 83, 1543-1556; Neuhaus et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 19, 885-E91), waren für die Verabreichung der neuen Zusatzmittel Hirudin und Hirulog längere Infusionen über 36, 48 oder 96 h erforderlich. Diese langen Infusionszeiten bedeuten, daß sehr große Mengen an rekombinantem Protein (= Hirudin) oder synthetischem Peptid (= Hirulog) benötigt werden: 532 oder 546 mg Hirudin oder 1008 mg Hirulog, berechnet durch Multiplizieren der Dosis (mg/kg/h) mit dem durchschnittlichen Körpergewicht eines Menschen (70 kg), mit der in den vorstehend erwähnten Zusammenfassungen beschriebenen Infusionsdauer. Große Mengen an Protein oder synthetischem Peptid sind aufwendig, was wiederum zu hohen Kosten führt, und sie sind medizinisch insofern nachteilig, als der hohe Preis des Antikoagulans eine weitverbreitete Anwendung verhindert. Zudem erhöhen sich die Kosten bei Verabreichung einer Infusion, da bei dieser Technik Infusionsapparaturen, das Überwachen der Wirksamkeit des Antikoagulans und medizinisches Personal zur Kontrolle der Infusion erforderlich sind. Durch diese Hindernisse wird die breite Verwendung und Applikation von Hirudin eingeschränkt, so daß viele Patienten aus den Vorteilen desselben keinen Nutzen ziehen können.
Die kombinierten Ergebnisse der Großversuche GISSI-2 (Lancet 1990, 336, 65-71) und ISIS-2 (Lancet 1988, 2, 349-360) belegten eine "signifikante Zunahme von Fällen der Hirnblutung und größeren nichtzerebralen Blutungen bei Zugabe von Heparin zum Thrombolytikum/Aspirin-Regime", was medizinisch sehr nachteilig ist (Lincoff und Topol, Circulation 1993, 87, 1792-1805). Da sich aus frühen klinischen Erfahrungen mit Hirudin ergab, daß spontane Hämorrhagien nach Verabreichung von Hirudin, t-PA und Aspirin auftraten und es zu vermehrten Blutungen an Stellen mit Katheter kam (Neuhaus et al., Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. I), I-292, Zusammenfassung 1563), scheint es keine Verringerung der Blutungsgefahr zu geben, wenn eine Heparin-Infusion durch eine Hirudin-Infusion ersetzt wird.
Die experimentelle Bewertung der Kombinationswirkung von Hirudin mit einem thrombolytisch wirksamen Protein wurde stets mit Infusion von Hirudin durchgeführt. Beispielhaft sind die Berichte über t-PA plus Hirudin (Haskel et al., Circulation 1991, 83, 1048-1056), Streptokinase plus Hirudin (Rigel et al., Circ. Res. 1993, 72, 1091-1102) und BM 06.022 plus Hirudin (Martin et al., Int. J. Hematol. 1992, 56, 143- 153). All diese experimentellen Studien haben gezeigt, daß die Hirudin-Infusion der Heparin-Infusion bei der Verbesserung des Koronarblutflusses nach Reperfusion überlegen war. Die Verabreichung von Heparin als einzelne i. v. Bolusinjektion plus Thrombolytikum BM 06.022 war nicht besser als die Heparin-Infusion zusammen mit BM 06.022 (Martin et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 22, 914-920).
Die klinische Erfahrung hat gezeigt, daß Wiederverschluß nach Reperfusion bis zur Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus 7-21 Tage nach der Reperfusion auftrat, mit einem Häufigkeitsmaximum innerhalb der ersten Tage nach der Thrombolyse (Ohman et al., Circulation 1990, 82, 781-791). Diese Beobachtung erklärt, warum eine wirkungsvolle Antikoagulation um mehrere Tage über die thrombolytische Behandlung hinaus verlängert werden muß.
Eine pharmakokinetische Analyse zeigte, daß Hirudin eine kurze Halbwertszeit von 10-15 Minuten in Hunden aufweist (Biomed. Biochim. Acta 1987, 46, 237-244; und Folia Haematol. 1988, 115, 70-74) und von 9-50 Minuten im Menschen (Thromb. Haemost. 1984, 52, 160-163).
Die Vorstehend erörterten experimentellen, klinischen und, pharmakokinetischen Daten weisen darauf hin, daß es notwendig ist, das Antikoagulans mittels kontinuierlicher i. v. Infusion zu verabreichen, um verläßlich adäquate Plasmaspiegel für die Antikoagulation bei der Behandlung akuter Gefäßkrankheiten zu erreichen. Die gegenwärtige klinische Beurteilung von Hirudin als neues Antikoagulans in Kombination mit thrombolytisch wirksamen Proteinen folgt dieser Argumentationslinie.
Ungeachtet dieser Hinweise besteht nach wie vor die Notwendigkeit, die bei der thrombolytischen Behandlung angewandte Menge an Protein, Peptid oder chemischer Spezies abzusenken, die Notwendigkeit nach Vereinfachung der Verabreichung sowie die Notwendigkeit, die Blutungsgefahr zu verringern, indem die Durchgängigkeit und die antikoagulierende Wirksamkeit eines Arzneimittels auf ein Optimum begrenzt werden. Dieses Optimum kombiniert das Bedürfnis nach maximaler Wirkungsdauer bei der Verbesserung der Qualität des Koronarblutflusses und minimaler Dauer unerwünschter Nebenwirkungen, wie z. B. kleinere und größere Blutungen und intrazerebrale Hämorrhagie.

Kurzbeschreibung der Erfindung

Die vorliegende Erfindung macht pharmazeutische Zusammensetzungen und Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination für die Behandlung von Patienten mit einer thrombotischen Krankheit verfügbar. Erfindungsgemäß sind die pharmazeutisch wirksamen Zusammensetzungen für die Behandlung von Patienten mit einer thrombotischen Krankheit gekennzeichnet durch Verabreichung einer i. v. Bolusinjektion anstelle einer längeren i. v. Infusion eines potenten und wirksamen Antikoagulans, bei dem es sich nicht um Heparin und Acetylsalicylsäure handelt, in Kombination mit einem thrombolytisch wirksamen Protein, das durch i. v. Bolusinjektion und/oder i. v. Infusion gegeben werden kann.
Die Methode ist hilfreich, weil sie die Menge an erforderlichem Antikoagulans verringert, ohne daß die erwünschte pharmakologische Wirkung einer Verbesserung der Reperfusion und Verhütung des Wiederverschlusses verlorengeht. Überraschenderweise wird dadurch die Blutungsgefahr verringert, d. h., die Sicherheit der Behandlung wird gesteigert. Durch den niedrigeren Preis (möglich durch die niedrigere Menge an Protein) für die Behandlung und das bessere Risiko/Nutzen- Verhältnis wird eine breitere Anwendung dieser Methode ermöglicht, was zu einer Senkung der Sterblichkeit führt. Außerdem wird durch diese Methode die Verabreichung des neuen Antikoagulans vereinfacht, die somit nicht nur mehr Zweckmäßigkeit bietet, sondern auch häufigere und wirksamere Behandlung von Patienten erlaubt, so daß viele Menschenleben gerettet werden.

Ausführliche Beschreibung bevorzugter Ausführungsformen

Die vorliegende Erfindung betrifft therapeutische oder prophylaktische Zusammensetzungen und Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination zur Behandlung oder Verhütung thrombotischer Krankheiten. Insbesondere betrifft die vorliegende Erfindung pharmazeutisch wirksame Zusammensetzungen und Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination zur Behandlung oder Prophylaxe thrombotischer Krankheiten, gekennzeichnet durch die kombinierte Verabreichung eines von Heparin und Acetylsalicylsäure verschiedenen Antikoagulans, das mittels i. v. Bolusinjektion anstelle längerer i. v. Infusion gegeben wird, und eines thrombolytisch wirksamen Proteins, das mittels i. v. Bolusinjektion und/oder i. v. Infusion gegeben wird.
Die vorliegende Erfindung stellt Zusammensetzungen und Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination für die Behandlung von Patienten mit thrombotischen Krankheiten bereit, welche die Vorteile bieten, daß die Menge an neuem Antikoagulans verringert; aber die erwünschte pharmakologische Wirkung beibehalten wird, daß die Therapiekosten gesenkt werden, daß die Verabreichung des neuen antikoagulierenden Arzneimittels angenehmer und - was am wichtigsten ist - die Blutungsgefahr verringert wird. All diese Vorteile werden in erheblichem Maße zu einer breiteren Anwendung der Thrombolyse beitragen, so daß mehr Menschenleben gerettet werden können.
Zu den thrombotischen Krankheiten im Sinne der vorliegenden Erfindung zählen akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlüsse, Lungenembolien, Thrombosen der tiefliegenden Venen und andere thrombotische Blutgefäßkrankheiten, bei denen die Gefahr eines Wiederverschlusses oder erneuter Thrombusbildung nach erfolgreicher Thrombolyse besteht.
Die Vorteile der Erfindung liegen auf der Hand. Die bequeme Verabreichung des Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure- Antikoagulans, bei dem es sich nicht um Heparin und Acetylsalicylsäure handelt, wird auch im Stadium vor dem Krankenhausaufenthalt zu einer breiteren Anwendung beitragen und ermöglicht häufigere und wirksamere Behandlung von Patienten, so daß viele Menschenleben gerettet werden.
Von größerer Bedeutung ist, daß die Beschränkung der Verabreichung des Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure- Antikoagulans, z. B. Hirudin, ausschließlich auf eine i. v. Bolusinjektion anstelle einer anfänglichen Bolusinjektion plus kontinuierlicher i. v. Infusion über Stunden hinweg zu größerer Sicherheit für den Patienten durch Verringerung der Blutungsgefahr führt. Die verringerte Blutungsgefahr ergibt sich aus der kürzeren Dauer der Hemmung des Koagulationssystems, der schnelleren Normalisierung des Koagulationssystems und des geringeren Einflusses auf die Blutungszeit. Wie aus den im Arbeitsbeispiel angegebenen Ergebnissen ersichtlich, ist die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), die ein Maß für den wesentlichen Teil des Koagulationssystems ist, 2 Stunden nach der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins (= 3 Stunden + 10 Minuten nach der i. v. Bolusinjektion des neuen Antikoagulans Hirudin) fast auf die Werte vor der Behandlung zurückgegangen, während die aPTT bei der Gruppe mit kontinuierlicher intravenöser Infusion des Antikoagulans noch immer erheblich verlängert ist. Hierin zeigt sich die begrenzte Dauer der Antikoagulans-Wirkung nach i. v. Bolusinjektion, die hinreichend lang war, um einen Wiederverschluß zu verhindern, und kurz genug zur Vermeidung einer Blutung. Demgemäß ist die Blutungszeit, die eine solide Vorhersage für eine klinische Blutung darstellt (Gimple et al., Circulation 1989, 80, 581-588), bei der Gruppe mit i. v. Bolusinjektion des neuen Antikoagulans erheblich kürzer als bei der Gruppe mit kontinuierlicher i. v. Infusion des Antikoagulans.
Wie aus dem Arbeitsbeispiel hervorgeht, hält überdies und überraschenderweise die Beschränkung der Verabreichung des neuen Antikoagulans ausschließlich auf eine i. v. Bolusinjektion anstelle der Verabreichung einer i. v. Bolusinjektion plus kontinuierlicher i. v. Infusion (Bolus plus Infusion ist Stand der Technik) die hervorragende Wirkung der Verhütung eines Wiederverschlusses durch Verwendung neuartiger Antikoagulantien, die als i. v. Bolusinjektion plus Infusion gegeben werden, im Vergleich zu der einer herkömmlichen Zusatzbehandlung mit Aspirin plus Heparin, die noch immer mit Wiederverschluß einhergeht, aufrecht.
Zu den von Heparin und Acetylsalicylsäure verschiedenen Antikoagulantien, welche die vorliegende Erfindung umfaßt, gehören peptidische und synthetische direkte Inhibitoren für Thrombin und Inhibitoren für andere Komponenten des Koagulationssystems wie etwa Inhibitoren für Faktor XIIIa, Xa, IXa, VIIa, Tissue Factor, Willebrand-Faktor (Glycoprotein Ib) etc. oder Mimetika oder rekombinante Formen endogener Inhibitoren des Koagulationssystems, z. B. Thrombomodulin oder aktiviertes Protein C.
Es handelt sich vorzugsweise um Proteine, Peptide oder niedermolekulare chemische Spezies, die mit Hilfe der DNA- Rekombinationstechnik, durch Isolierung und Reinigung von Substanzen aus natürlichen Quellen, durch Peptidsynthese, chemische Modifikation oder mittels herkömmlicher chemischer Synthese hergestellt werden.
Bevorzugte Antikoagulantien sind natürliche Formen von Hirudin (Markwardt, Methods Enzymol. 1970, Bd. 19, 924-932; und Markwardt, Biomed. Biochim. Acta 1985, 44, 1007-1013), insbesondere rekombinante Formen von Hirudin wie etwa Desulfatohirudin (bei dem das Sulfat am Tyrosin 63-Rest des natürlichen Hirudins fehlt, das aber die gleiche Aminosäure- Sequenz wie natürliches Hirudin aufweist) (Variante 1), CGP 39393 (Thromb. Haemost. 1989, 61, 77-80) oder Formen, die sich von natürlichem Hirudin durch die Aminosäure 1 und 2, Leucin und Threonin, unterscheiden wie z. B. HBW 023 (Markwardt et al., Thromb. Res. 1988, 52, 393-400; und Röthig et al., Hämostaseologie 1991, 11, 132-136). Desulfatohirudin kann in eukaryontischen Zellen produziert werden, z. B. Saccharomyces cerevisiae, oder in Bakterienzellen, z. B. Escherichia coli. Zu weiteren brauchbaren Zellinien gehören Bazillus subtilis, Nierenzellen von Hamsterjungen, Insektenzellen und andere. Hirudin und Desulfatohirudin bestehen aus einer einzelnen Polypeptid-Kette aus 65 Aminosäuren mit drei Disulfid- Brücken und einem Molekulargewicht von etwa 7000.
Die vorliegende Erfindung betrifft auch modifizierte Formen von Hirudin wie etwa Deletions- oder Substitutionsvarianten von Hirudin und chimäre oder chemisch konjugierte Varianten, z. B. PEG-Hirudin oder PEG-Hirudin-Fragmente. Die vorliegende Erfindung betrifft auch insbesondere Hirulog und Hirulog- ähnliche Peptide (Maraganore et al., Biochemistry 1990, 29, 7095-7101; und Bourdon et al., FEBS Letters 1991, 294, 163- 166). Hirulog ist ein synthetischer 20 Aminosäuren-Peptid- Thrombininhibitor (D-Phe-Pro-Arg-Pro-[Gly]4, das an die Reste 53-64 der HV2-Hirudin-Variante gekoppelt ist).
Hirudin und Hirulog, wie auch verwandte Peptid-Formen, wirken durch direkte und spezifische Hemmung von Thrombin. Die vorliegende Erfindung betrifft auch synthetische niedermolekulare direkte, als Antikoagulantien brauchbare Thrombin-Inhibitoren wie etwa Argatroban (= MD-805 und MCI 9038) (Clarke et al., Circulation 1991, 83, 1510-1518), GYKI-14766 (= LY 294468) (Jackson et al., J. Pharm. Exp. Ther. 1992, 261, 546-552), DuP 714 (Knabb et al., Thromb. Haemost. 1992, 67, 56-59) oder andere Peptide wie z. B. Boroarginin (Kettner et al., J. Biol. Chem. 1990, 265, 18298-18297) oder SDZ 217766 (Tapparelli und Metternich, Thromb. Haemost. 1993, 69, 668, Zusammenfassung 455). Andere direkte synthetische Thrombin-Inhibitoren sind Derivate von 3-Amidinophenylalanin (Stürzebecher et al., Thromb. Haemost. 1993, 69, 1316, Zusammenfassung 2773) oder der neue Thrombin-Inhibitor "RT1" (Tschopp et al., Thromb. Haemost. 1993, 69, 668, Zusammenfassung 456) sowie weitere synthetische direkte Thrombin-Inhibitoren.
Zu den bevorzugten Antikoagulantien gehören auch natürliche und insbesondere rekombinante Formen selektiver, fest bindender Inhibitoren für den Blutgerinnungsfaktor Xa, etwa Antistasin (Nutt et al., Arch. Biochem. Biophys. 1991, 285, 37-44) sowie natürliche und rekombinante Formen langsamer, fest bindender Inhibitoren, die spezifisch für Faktor Xa sind, etwa das antikoagulierende Zecken-Peptid (Waxmann et al., Science 1990, 248, 593-596), und andere Peptidinhibitoren für Faktor Xa. Der Faktor Xa kann auch durch DX 9065a, einem oral wirksamen, synthetischen Antikoagulans mit einer Struktur vom Benzamidin-Typ (Kim et al., Thromb. Haemost. 1993, 69, 672, Zusammenfassung 471), sowie durch andere synthetische direkte Inhibitoren für Faktor Xa gehemmt werden.
Die Erfindung umfaßt auch Inhibitoren für Faktor IXa (z. B. Benedict et al., J. Clin. Invest. 1991, 88, 1760-1765), für Faktor XIIIa (z. B. Shebuski et al., Blood 1990, 75, 1455- 1459), Inhibitoren für Faktor VIIa (z. B. Meluch et al., Thromb. Haemost. 1993, 69, 887, Zusammenfassung 1244), für Tissue Factor (z. B. Ragni et. al. Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. 1): I-615, Zusammenfassung 3309), für Glycoprotein Ib oder Willebrand-Faktor, (z. B. Yao et al., Clinical Research 1993, 41, 228A) und andere Inhibitoren für Komponenten des Koagulationssystems. Weitere, für die Erfindung brauchbare Antikoagulantien sind Mimetika oder rekombinante Formen endogener Inhibitoren des Koagulationssystems wie etwa rekombinantes Thrombomodulin (z. B. Gomi et al., Blood 1990, 75, 1396-1399), rekombinanter Tissue Factor-Weginhibitor (z. B. Haskel et al., Circulation 1991, 84, 821-827), rekombinantes aktiviertes Protein C (z. B. Gruber et al., Circulation 1990, 82, 578-585) und andere Mimetika endogener Antikoagulantien.
Die erfindungsgemäßen Antikoagulantien werden in Dosen von 0,01 bis 10 mg/kg über 0,5 bis 5 Minuten als intravenöse Bolusinjektion vor oder kurz nach der Einleitung der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins verabreicht. Hirudin, Hirulog und verwandte Peptide werden vorzugsweise in Desen von 0,3 bis 6 mg/kg über 0,5 bis 3 Minuten als intravenöse Bolusinjektion vor oder innerhalb 5 Minuten nach Einleitung der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins verabreicht. Insbesondere werden Hirudin, Hirulog und verwandte Peptide vorzugsweise in Dosen von 0,5 bis 6 mg/kg über 1-2 Minuten als intravenöse Bolusinjektion vor der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins verabreicht. Eine orale Verabreichung anstelle intravenöser Bolusinjektion kann mit niedermolekularen Formen neuer chemischer Spezies und mit Peptiden in Kombination mit Arzneimittelabgabesystemen durchgeführt werden.
Bei den thrombolytisch wirksamen Proteinen, die in Kombination mit den Antikoagulantien bei der vorliegenden Erfindung brauchbar sind, handelt es sich um solche Mittel, die dem versierten Fachmann geläufig sind, etwa rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator, z. B. Alteplase und Silteplase, und andere wie etwa Anistreplase, Streptokinase, Urokinase und Prourokinase. Die vorliegende Erfindung betrifft auch Thrombolytika wie etwa den rekombinanten Plasminogenaktivator (rPA), BM 06.022, Plasminogenaktivator des Gemeinen Vampirs (z. B. Mellott et al., Arterioscler. Thrombos. 1992, 12, 212-221) und den Speichel- Plasminogenaktivator DSPA von Desmodus (Gemeiner Vampir) (z. B. Witt et al., Blood 1992, 79, 1213-1217) oder verwandte Formen und TNK-Varianten des Gewebeplasminogenaktivators (z. B. Refino et al., Thromb. Haemost. 1993, 69, 841, Zusammenfassung 1074). Besonders bevorzugt ist das vorstehend beschriebene thrombolytisch wirksame Protein BM 06.022. Es ist ein nicht-glycosyliertes Protein, bestehend aus den Aminosäuren 1-3 und 176-527 des Wildtyp-Human-t-PA. Weitere thrombolytisch wirksame Proteine sind beschrieben in US 4 970 159, EP-A-0 207 589, AU 61804/86; EP-A-0 231 624, EP-A-0 289 508, JP 63133988; EP-A-0 234 051, EP-A-0 263 172, EP-A-0 241 208, EP-A-0 292 009, EP-A-297 066; EP-A-0 302 456 und EP-A-0 379 890. Alle können bei dieser Erfindung verwendet werden, wie auch E-6010 (Suzuki et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991, 17, 738-746), YM-g66 (Kawasaki et al., Japan. J. Pharmacol. 1993, 63, 135-142) und SUN-9216 (Umemura et al., Stroke 1993, 24, 1077-1082). Zu den weiteren thrombolytisch wirksamen Proteinen gehören LY 210825 (= K2P aus Zellen des syrischen Hamsters; Circulation 1990, 82, 930-940), FE3X und FEIX (= K1K2P aus Eizellen des chinesischen Hamsters, Blood 1988, 71, 216-219), FEK1 (K2P aus C 127-Mauszellen, J. Cardiovasc. Pharmacol. 1990, 16, 197-209), t-PA-Varianten (Thromb. Haemost. 1989, 62, 542), K2P und D-K2P (Thromb. Haemost. 1989, 62, 393), MB-1018 (FK2K2P), Thromb. Haemost. 1989, 62, 543), FK2P (FASEB J. 1989; 3, A1031, Zusammenfassung 4791), 1X (Circulation 1988, 78, II-15, Zusammenfassung 59), K1K2P (Thromb. Res. 1988, 50, 33-41), FK1K2P (J. Biol. Chem. 1988, 263, 1599-1602).
Dösen und Verabreichungsregimes der Thrombolytika umfassen die von den Gesundheitsbehörden genehmigten, z. B. 100 mg Alteplase oder 1,5 Millionen E Streptokinase. Dosis- und Verabreichungsregimes können variieren. Besonders bevorzugt ist eine Gesamtdosis von 15 bis 25 Megaeinheiten (ME) an rekombinantem Plasminogenaktivator BM 06.022; ganz besonders bevorzugt ist ein Regime von 10 + 10 ME BM 06.022-Boli. Die Art der Verabreichung des Thrombolytikums kann eine intravenöse Injektion, eine einzelne oder mehrfache Bolusinjektion oder eine intravenöse Infusion oder eine Kombination derselben sein. Besonders bevorzugt ist eine intravenöse doppelte Bolusinjektion mit BM 06.022 oder anderen thrombolytisch wirksamen Proteinen. Bei Verwendung von thrombolytisch wirksamen Proteinen mit einer längeren Halbwertszeit als t-PA (vgl. WO 92/18157, die hierin als Zitat erwähnt sei) wird meistens bevorzugt, diese Proteine durch eine doppelte Bolusinjektion zu verabreichen. Im allgemeinen kann der zeitliche Abstand zwischen den Injektionen des thrombolytisch wirksamen Proteins 15 bis 60 Minuten betragen, mehrbevorzugt 20 bis 40 Minuten, und meistbevorzugt kann der zeitliche Abstand 30 Minuten betragen.
Die Kombination aus Hirudin als neues, potenteres und wirksameres, von Heparin und Acetylsalicylsäure verschiedenes Antikoagulans durch i. v. Bolusinjektion mit BM 06.022 als thrombolytisch wirksames Protein in den vorstehend beschriebenen Dosierungsregimes ist besonders bevorzugt. Ebenfalls bevorzugt ist die Kombination aus Hirulog als neues, potenteres und wirksameres, von Heparin und Acetylsalicylsäure verschiedenes Antikoagulans durch i. v. Bolusinjektion mit BM 06.022 als thrombolytisch wirksames Protein in den vorstehend beschriebenen Dosierungsregimes.
Die erfindungsgemäßen Antikoagulantien werden als intravenöse Bolusinjektion vor oder kurz nach Einleitung der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins verabreicht. Der zeitliche Abstand zwischen der Injektion des Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans und des thrombolytisch wirksamen Proteins kann 1-30 Minuten, besonders 2-10 Minuten und vorzugsweise etwa 5 Minuten betragen. Vorzugsweise wird das Antikoagulans vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins verabreicht. Wird das Antikoagulans nach Einleitung der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins verabreicht, so beträgt der zeitliche Abstand für die Verabreichung des Antikoagulans vorzugsweise 2-10 Minuten und insbesondere etwa 5 Minuten nach der ersten Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins.
Bei der Behandlung von akutem Myokardinfarkt kann sich der Verabreichung des Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure- Antikoagulans als einzelne i. v. Bolusinjektion 1 bis 2 Stunden später eine übliche Behandlung mit Heparin anschließen, d. h., eine i. v. Infusion von Heparin, und später eine subkutane Verabreichung, oder es kann sich auch direkt eine subkutane Verabreichung von Heparin anschließen.
Zum vorliegenden Ansatz der Verabreichung eines Nichtheparin-Antikoagulans gehört die Verabreichung von Antiplättchenmitteln, bei denen es sich nicht um Aspirin handelt (Acetylsalicylsäure = ASS). Die Antikoagulantien wie auch die Antiplättchenmittel wirken klinisch als antithrombotische Mittel, unterscheiden sich aber in ihrer Wirkungsweise, d. h., beide Wirkungen (Hemmung der Koagulation und Hemmung der Plättchen) verhindern Thrombus- Bildung und Wiederverschluß. Andere Antiplättchenmittel als Aspirin werden als einzelne i. v., Bolusinjektion gemeinsam mit dem thrombolytisch wirksamen Protein gegeben, d. h., vor oder innerhalb 30 Minute n nach Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins, und es kann sich eine Verabreichung von Aspirin über mehrere Tage anstelle einer verzögerten oder längeren Verabreichung des neuen, potenteren und wirksameren Antiplättchenmittels anschließen.
Die neuen, potenteren und wirksameren Antiplättchenmittel, bei denen es sich nicht um Heparin und Acetylsalicylsäure handelt, sind vorzugsweise Inhibitoren für den Glycoprotein IIb/IIIa-Rezeptor auf den Plättchen, der die Plättchenaggregation vermittelt. Diese Inhibitoren für den Plättchen-Glycoprotein IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)-Rezeptor können Antikörper sein, Fragmente von Antikörpern, humanisierte Antikörper oder humanisierte Fragmente von Antikörpern für den GP IIb/IIIa-Rezeptor, Peptide oder Peptid-Mimetika, die als Antagonisten für den GP IIb/IIIa-Antagonisten wirken, und niedermolekulare, neue synthetische chemische Spezies, die den GP IIb/IIIa-Antagonisten hemmen.
Inhibitoren für den GP IIb/IIIa-Rezeptor sind vorzugsweise der monoklonale Antikörper 7E3 oder der chimäre Antikörper 7E3 (Fragment) gegen GP IIb/IIIa (Tcheng et al. Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. I), I-506, Zusammenfassung 2727), der GP IIb/IIIa-Peptid-Antagonist Integrelin (Tcheng et al., Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. I): I-595, Zusammenfassung 3200) und das Peptid MK-852 (Theroux et al., Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. I), I-201, Zusammenfassung 1075) sowie das nichtpeptidische Mimetikum von GP IIb/IIIa, MK-383 (Peerlinck et al., Circulation 1993, 88, 1512-1517).
Zu den weiteren Antagonisten für den GP IIb/IIIa-Rezeptor gehören Ro 43-5054 (J. Pharmacol. Exp. Ther. 1993, 264, 501- 508), Ro 44-9883 (Thromb. Haemostas. 1993, 70, 817-821), BIBU 104 (Thromb. Haemostas. 1993, 69, 975, Zusammenfassung 1557) und BIBU 52 (Thromb. Haemostas. 1993, 69, 1072, Zusammenfassung 1887), SC 49992 (J. Pharmacol. Exp. Ther. 1993, 267, 1191-1197) und SC 54684 (Thromb. Haemostas. 1993, 69, 975, Zusammenfassung 1558), DMP 728 (Circulation 1994, 80, 3-12), GR 144053 (Thromb. Haemostas. 1993, 69, 1071, Zusammenfassung 1884), FR 144633 (Thromb. Haemostas. 1993, 69, 706, Zusammenfassung 598), SKF-106760 (Nichols et al., vorgestellt auf dem Soc. Pharmacol. Exp. Ther. Meeting vom 30. Juli bis 3. August 1993 in San Francisco, CA, USA). Einige dieser Inhibitoren können als einzelne orale Dosis anstelle einer einzelnen i. v. Bolusinjektion gegeben werden.
Die vorliegende Erfindung schließt auch andere Inhibitoren für GP IIb/IIIa ein, die nicht speziell hierin erwähnt sind.
Die Behandlung eines Patienten mit einer thrombotischen Krankheit mit Hilfe einer Kombination, Zusammensetzung und einen Verfahren gemäß vorliegender Erfindung kann die begleitende Anwendung weiterer Zusatzmittel wie etwa Antiplättchenmitteln, z. B. Aspirin, und Antikoagulantien, z. B. Heparin oder niedermolekulares Heparin, oder anderer Arzneimittel, z. B. β-Blocker, Inhibitoren für Angiotensin umwandelndes Enzym, Mittel gegen Reperfusionsverletzungen und andere einschließen.
Gegenstand der vorliegenden Erfindung sind auch pharmazeutische Zusammensetzungen, die ein thrombolytisch wirksames Protein in einem geeigneten Behältnis und ein Antikoagulans in einem getrennten Behältnis enthalten, die gemäß den vorstehend erwähnten Verabreichungsregimes anzuwenden sind.
Die Dosis des thrombolytisch wirksamen Proteins richtet sich im wesentlichen nach der therapeutischen Wirksamkeit des Proteins zur Behandlung von Patienten mit thrombotischen Krankheiten. Zum Beispiel ist das Protein rPA in einem solchen Behältnis in einer Menge von 5-20 ME (entsprechend 8-36 mg Protein) enthalten. Es ist auch möglich, daß das thrombolytisch wirksame Protein in zwei oder mehr getrennten Behältnissen bereitgestellt ist, wodurch die Verabreichung einer passenden Dosierung des thrombolytisch wirksamen Proteins in Form von zwei oder mehr Bolusinjektionen ermöglicht wird. Diese beiden Behältnisse können das thrombolytisch wirksame Protein je nach gewünschtem Verabreichungsregime in gleichen oder verschiedenen Mengen enthalten. Im Falle von rPA enthalten die beiden Behältnisse vorzugsweise eine wirksame Menge von 10 ME. Andere thrombolytisch wirksame Proteine, die in höheren Dosierungen verabreicht werden müssen, wie z. B. t-PA, werden in höheren Mengen eingesetzt wie beispielsweise 50-150 mg. Das erste Behältnis kann in Form einer injektionsfertigen Lösung bereitgestellt sein oder alternativ als Lyophilisat, das vor der Verabreichung mit einer geeigneten Lösung - meistens Wasser für Injektionszwecke - wiederhergestellt wird, um die gewünschte Injektionslösung zu ergeben. Das Lyophilisat und die Wiederherstellungslösung können zusätzliche pharmazeutische Träger oder Hilfsstoffe enthalten, die vorteilhaft sind, um beispielsweise eine isotonische Lösung zu erzielen oder das Protein in der pharmazeutischen Zusammensetzung zu stabilisieren oder löslich zu machen.
Gemäß vorliegender Erfindung hergestellte pharmazeutische Verpackungseinheiten bestehen aus einer geeigneten Darreichungsform, die das thrombolytisch wirksame Protein enthält, und einer geeigneten Verpackungseinheit, die das Antikoagulans enthält. Die beiden wirksamen Verbindungen liegen in der Verpackungseinheit vorzugsweise in zwei verschiedenen Behältnissen, z. B. Glasampullen, vor. Je nach Art der wirksamen Verbindungen ist es jedoch auch möglich, die beiden Verbindungen in einer Einzeldosierungsform bereitzustellen. In Fällen, in denen das Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans als eine doppelte oder mehrfache Bolusinjektion verabreicht werden soll, enthält die pharmazeutische Verpackungseinheit zwei oder mehr getrennte Behältnisse, von denen jedes die geeignete Menge des Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans für die jeweilige Bolusinjektion enthält. Weiterhin enthalten die pharmazeutischen Verpackungseinheiten Anweisungen, zum Beispiel in Form eines für Arzneimittel vorgeschriebenen Beipackzettels, aus denen hervorgeht, daß die Verabreichung einer therapeutisch wirksamen Menge des thrombolytisch wirksamen Proteins vorteilhaft in Kombination mit einer Bolusverabreichung eines Antikoagulans erfolgt.
Die pharmazeutischen Verpackungseinheiten können zusätzlich ein getrenntes Behältnis für die Verabreichung einer pharmakologisch wirksamen Menge Heparin enthalten. Somit enthalten diese pharmazeutischen Verpackungseinheiten insgesamt drei verschiedene pharmazeutische Mittel: erstens ein thrombolytisch wirksames Protein, zweitens ein Antikoagulans, und drittens Heparin. Derartige Verpackungseinheiten sind besonders wertvoll in Notfall-Situationen, in denen es wünschenswert ist, einen vollständigen Satz der pharmazeutischen Mittel zu haben, die für eine wirkungsvolle Behandlung thromboembolischer Zustände gemäß vorliegender Erfindung zu verwenden sind.
Die Verabreichung des Antikoagulans erfolgt vor, gleichzeitig mit oder nach der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins. Es hat sich als besonders vorteilhaft erwiesen, das thrombolytisch wirksame Protein als doppelte oder mehrfache Bolusinjektion, kombiniert mit einer sehr frühzeitigen Antikoagulation zu verabreichen, d. h., das Antikoagulans vor der Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins zu verabreichen. Des weiteren hat es sich zur Verhütung eines Wiederverschlusses wiedergeöffneter Blutgefäße als besonders vorteilhaft erwiesen, wenn die thrombolytisch wirksame Verbindung in Form einer doppelten oder mehrfachen Bolusinjektion in Kombination mit sehr frühzeitiger Antikoagulation verabreicht wird. Es hat sich herausgestellt, daß es noch vorteilhafter ist, wenn Heparin zusätzlich so verabreicht wird, daß eine ausreichend hohe Serum-Konzentration aufrechterhalten wird, besonders während der Zeit, in der das thrombolytisch wirksame Protein verabreicht wird.
Derartige Informationen hinsichtlich der Art der Anwendung können entweder auf dem Informationszettel oder als Packungsaufdruck auf dem medizinischen Präparat gegeben werden, das mit medizinischen Präparaten zusammengebracht werden kann, die thrombolytisch wirksame Proteine enthalten. Zum einen können pharmazeutische Verpackungseinheiten, die nur geeignete Darreichungsformen des thrombolytisch wirksamen Proteins enthalten, Informationen z. B. in Form von Beipackzetteln dergestalt enthalten, daß die kombinierte Verabreichung mit Antikoagulantien gemäß vorliegender Erfindung erwähnt ist. Zum anderen können die pharmazeutischen Verpackungseinheiten, die nur Antikoagulantien enthalten, Informationen dergestalt enthalten, daß die kombinierte Verabreichung mit den thrombolytisch wirksamen Proteinen und die Anwendung gemäß vorliegender Erfindung erwähnt ist. Eine dritte Alternative wäre die Bereitstellung pharmazeutischer Verpackungseinheiten, die ein thrombolytisch wirksames Protein, ein Antikoagulans und geeignete Informationen über die kombinierte Anwendung von beiden enthalten, z. B. den üblichen Beipackzettel. Weiterhin können die Beipackzettel geeignete Anweisungen für die Anwendung des thrombolytisch wirksamen Proteins, des Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans in Kombination mit der Verabreichung von Heparin enthalten.
Geeignete Gebrauchsanweisungen für die vorstehend erwähnten pharmazeutischen Mittel sind wesentlich für die Vermarktung derartiger pharmazeutischer Packungen, die entweder das thrombolytisch wirksame Protein, das Nichtheparin-Antikoagulans oder Heparin oder eine Kombination derselben enthalten. Die Vermarktung geeigneter Pharmazeutika durch pharmazeutische Unternehmen ist nur möglich bei vorheriger Einholung einer Zulassung für diese pharmazeutischen Mittel und die jeweiligen Verabreichungsregimes bei den jeweiligen nationalen Gesundheitsbehörden, etwa der FDA in den USA oder der CPMP-Behörde in Europa. Hierzu gehört - ohne aber darauf beschränkt zu sein - die Durchführung klinischer Prüfungen nach feststehenden Verfahren unter der Leitung des pharmazeutischen Unternehmens, das später die Vermarktung dieser pharmazeutischen Mittel beabsichtigt. Dazu gehört auch das Einreichen einer geeigneten Dokumentation über die Ergebnisse dieser klinischen Prüfungen bei den jeweiligen Gesundheitsbehörden, um die Zulassung zur Vermarktung zu erhalten. In vielen Fällen ist die Zulassung auf bestimmte Verabreichungsvorschriften oder -regimes beschränkt, die in den für Arzneimittel vorgeschriebenen beigegebenen Informationszetteln in gedruckter Form enthalten sein müssen.
Als geeignete Darreichungsformen für thrombolytisch wirksame Proteine oder Antikoagulantien sind galenische Formulierungen, zum Beispiel Lyophilisate oder Lösungen in geeigneten Behältnissen wie z. B. Ampullen bevorzugt. In der Regel enthalten diese pharmazeutischen Formulierungen übliche pharmazeutische Hilfsstoffe, die zur Herstellung isotonischer Lösungen geeignet sind, und sie können auch zusätzliche Stabilisierungsmittel und Lösungsvermittler enthalten. Die Antikoagulantien können in ähnlicher Weise als gebrauchsfertige Lösungen formuliert sein oder als Lyophilisate, die vor Gebrauch mit Wasser wiederhergestellt werden.

Beispiel

Das vorliegende Beispiel liefert pharmakologische Beweise für die überraschende und hervorragende Wirkung der pharmazeutisch wirksamen Zusammensetzungen und der Verfahren zur Behandlung der hierin beschriebenen akuten Gefäßverschlußkrankheiten. Das in diesem Beispiel verwendete Tiermodell simuliert einen durch akute Koronararterienthrombus-Bildung induzierten akuten Myokardinfarkt und ermöglicht eine Bewertung des Wiederverschlußrisikos nach erfolgreicher Thrombolyse und der Blutungsgefahr.
Ausgewachsene Beagle-Hunde beiderlei Geschlechts wurden intravenös mit Natrium-pentobarbital (35 mg/kg Körpergewicht) anästhesiert, intubiert und künstlich beatmet. Die femoralen und brachialen Venen wurden für die Arzneimittelverabreichung bzw. Blutabnahme mit einem Katheter versehen. Der arterielle Blutdruck wurde über die rechte femorale Arterie ständig gemessen. Der Brustkorb wurde am linken fünften Zwischenrippenraum geöffnet, und das Herz wurde an einem Perikardial-Gestell aufgehängt. Ein 2 cm-Schnitt der linken Circumflexa-Koronararterie wurde isoliert und instrumentiert wie unlängst beschrieben (Martin et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991, 18, 111-119). Zur Überwachung des kontinuierlichen Blutflusses wurde eine elektromagnetische Strömungssonde verwendet. Blutdruck, Herzschlag und Koronarblutfluß wurden ständig mit einem Polygraphen aufgezeichnet.
Ein Thrombus in der linken Circumflexa-Koronararterie wurde wie folgt erzeugt: Eine an der linken Circumflexa-Koronararterie verschließende verstellbare Schraube wurde angezogen, um eine 90%ige Hemmung der Reaktion des hyperämischen Blutflusses auf einen 20 s-Verschluß der Koronararterie zu erzeugen. Es wurde ein kontinuierlicher Anodenstrom von 150 uA an die in das Lumen der Arterie eingesetzte und an der Innenfläche der Koronararterie befestigte Koronararterienelektrode angelegt und beibehalten, bis der Blutfluß in der linken Circumflexa-Koronararterie auf 0 ml/min abnahm und wenigstens 3 Minuten lang so blieb. Die elektrische Stimulation erfolgte wenigstens 15 Minuten lang. Der Thrombus wurde eine Stunde lang zum Altern belassen, ehe das thrombolytisch wirksame Protein verabreicht wurde.
Das bei diesem Beispiel verwendete thrombolytisch wirksame Protein war das in US-Patent Nr. 5 223 256 offenbarte BM 06.02. Die spezifische Aktivität des bei dieser experimentellen Studie eingesetzten BM 06.022 belief sich auf 575000 E/mg. Bei dem verwendeten Antikoagulans handelte es sich um rekombinantes, in Hansenula polymorpha (Variante BK- HV) erzeugtes Hirudin.
Die Zusatzbehandlung in der Vergleichsgruppe wurde mit Aspirin und Heparin durchgeführt. Das Aspirin wurde als i. v. Bolusinjektion von 20 mg/kg 45 Minuten nach der Thrombus- Bildung gegeben, d. h., 15 Minuten vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins. Fünf Minuten später (d. h., 50 Minuten nach der Thrombus-Bildung - 10 Minuten vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins) wurde Heparin als i. v. Bolusinjektion von 120 I.E./kg verabreicht, unmittelbar gefolgt von einer kontinuierlichen i. v. Infusion von 80 I.E./kg/h Heparin.
Die Zusatzbehandlung in der Prüfgruppe wurde mit Aspirin und Hirudin BK-HV durchgeführt. Das Aspirin wurde als i. v. Bolusinjektion von 20 mg/kg 45 Minuten nach der Thrombus-Bildung gegeben, d. h., 15 Minuten vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins. Fünf Minuten später (d. h., 50 Minuten nach der Thrombus-Bildung - 10 Minuten vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins) wurde Hirudin BK-HV als i. v. Bolus von 6 mg/kg über 1 min verabreicht.
Ein Kontrollversuch wurde mit Aspirin und einer Hirudin BK- HV-Infusion durchgeführt. Das Aspirin wurde als i. v. Bolusinjektion von 20 mg/kg 45 Minuten nach der Thrombus- Bildung gegeben, d. h., 15 Minuten vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins. Fünf Minuten später (d. h., 50 Minuten nach der Thrombus-Bildung - 10 Minuten vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins) wurde Hirudin BK-HV als i. v. Bolusinjektion von 2 mg/kg verabreicht, unmittelbar gefolgt von einer kontinuierlichen i. v. Infusion von 2 mg/kg/h Hirudin BK-HV.
Alle Hunde erhielten eine doppelte Bolusinjektion mit thrombolytisch wirksamem Protein BM 06.022. Die erste i. v. Bolusinjektion wurde 60 Minuten nach der Thrombus-Bildung durchgeführt. Die zweite i. v. Bolusinjektion wurde 30 Minuten später durchgeführt, d. h., es bestand ein zeitlicher Abstand von 30 Minuten zwischen den Bolusinjektionen. Jede i. v. Bolusinjektion wurde mit einer Dosis von 140 kE/kg gegeben, d. h., die Gesamtdosis an BM 06.022 belief sich auf 280 kE/kg.
Die experimentelle Beobachtungszeit belief sich auf 3,5 Stunden nach der ersten i. v. Bolusinjektion mit BM 06.022. Der mittlere und phasische Koronarblutfluß wurden gemessen.
Die Zeit bis zur Reperfusion wurde definiert als die Zeit vom Beginn der thrombolytischen Behandlung bis zur Zeit der Rückkehr des Koronarblutflusses auf 33% des Kontrollwerts vor dem Verschluß. Die zyklischen Abnahmen im Fluß wurden definiert als die Anzahl Zyklen der Reperfusion und darauffolgendem vollständigen Wiederverschluß (Fluß null). Es wurden Plasmaproben vor Verabreichung der Zusatzmittel und wiederholt nach Beginn der thrombolytischen Behandlung gezogen, um die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) nach Larrieu et al. (Rev. Hematol. 1957, 12, 199-210) mit einem Testkit von Boehringer Mannheim, Mannheim, Deutschland, zu messen. Die Blutungszeit wurde mit einer federgespannten Vorrichtung (Simplate I von Organon Teknika Eppelheim, Deutschland) auf der bukkalen Schleimhaut der Innenlippe der Hunde gemessen. Mit der Simplate 1- Vorrichtung wurden Schnitte auf der Schleimhaut der Innenlippe des Hundes vorgenommen, und die Blutungsdauer wurde gestoppt.
Bei diesen repräsentativen Versuchen zeigten alle Hunde Reperfusion. Mit der begleitenden Behandlung mit Aspirin plus Bolus-Hirudin wurde schnellere Reperfusion erreicht als mit Aspirin und Heparin-Infusion (Tabelle 1: 15 Minuten gegenüber 25 Minuten). Die Zeit bis zur Reperfusion nach BM 06.022 plus Aspirin und Bolus-Hirudin war vergleichbar mit derjenigen, die beim Kontrollversuch mit BM 06.022 plus Aspirin und Hirudin-Infusion zu beobachten war. Somit wurde mit einer einzigen i. v. Hirudin-Bolusinjektion der gleiche Grad schneller Reperfusion erzielt wie mit Hirudin-Infusion (15 Minuten bzw. 14 Minuten).
Zudem war - im Gegensatz zu Aspirin plus Heparin-Infusion - Aspirin plus i. v. Bolusinjektion ausreichend, um Wiederverschluß in überzeugender Weise zu verhindern, wie aus Fig. 1 hervorgeht, in der der zeitliche Verlauf des Koronarblutflusses dieser beiden Gruppen veranschaulicht ist. Die Wirkung von Aspirin plus Bolus-Hirudin bei der Verhütung des Wiederverschlusses entsprach derjenigen von Aspirin plus Hirudin-Infusion (Fig. 2). Demgemäß wurde durch Aspirin plus Hirudin-Bolusinjektion die Anzahl der zyklischen Abnahmen im Fluß gegenüber Aspirin plus Heparin- Infusion (Fig. 3, Tabelle 1) von 6,3 auf 0,6 zyklische Abnahmen im Fluß drastisch verringert. Bei der Verringerung der zyklischen Abnahmen im Fluß entsprach Bolus-Hirudin der Hirudin-Infusion (Tabelle 1).
Die Verabreichung von Hirudin entweder als Bolus oder als Infusion rief eine geringere Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) hervor als die Heparin- Infusion (Fig. 4). Vergleicht man die Wirkung des Hirudin- Bolus auf die aPTT mit derjenigen einer Hirudin-Infusion, so wird klar, daß Bolus-Hirudin die aPTT weniger verlängert als die Hirudin-Infusion (138 gegenüber 203% des Vorbehandlungswerts bei 2 h), wie bei den vorliegenden Versuchen gefunden wurde (Tabelle 2). Ein Vergleich der Wirkung auf die aPTT nach Bolus-Hirudin mit den veröffentlichten Erkenntnissen bei der Kombination aus BM 06.022 plus Hirudin-Infusion (Martin et al., Int. J. Hematol. 1992, 56, 143-153) bestätigt die geringere Verlängerung der aPTT nach Bolus- Hirudin (Tabelle 2).
Über die 90 Minuten-Blutungszeit wurde berichtet, daß sie eine solide Vorhersage für eine klinische Blutung sei (Gimple et al., Circulation 1989, 80, 581-588). Die vorliegenden Versuche zeigten überraschenderweise, daß die Blutungszeit nach Bolus-Hirudin im Vergleich zum Vorbehandlungswert weniger verlängert wurde als nach Heparin-Infusion wie auch nach Hirudin-Infusion (100 gegenüber 135 bzw. 133%; Tabelle 3 und Fig. 5). Der Unterschied in der Blutungszeitverlängerung zwischen Bolus- Hirudin und Hirudin-Infusion wird auch offenbar, wenn man mit den veröffentlichten Berichten zur Kombination aus BM 06.022 und Hirudin-Infusion vergleicht (Martin et al., Int. J. Hematol. 1992, 56, 143-153 Tabelle 3).
Die hierin erörterten experimentellen Ergebnisse und ein Vergleich der Ergebnisse mit den veröffentlichten Daten zeigen, daß man mit einer einzigen i. v. Hirudin-Bolusinjektion in Kombination mit BM 06.022 hervorragende Wirkung bei der Beschleunigung der Reperfusion und Verhütung des Wiederverschlusses gegenüber einer Heparin-Infusion erzielen kann, die vergleichbar ist mit den Ergebnissen bei Anwendung einer kontinuierlichen i. v. Infusion von Hirudin in Kombination mit 3M 06.022. Günstigerweise führt die Beschränkung der Verabreichung von Hirudin auf eine einzige i. v. Bolusinjektion anstelle einer kontinuierlichen i. v. Infusion zu größerer therapeutischer Sicherheit, wie aus der geringeren Verlängerung und schnelleren Normalisierung der aPTT und der geringeren Verlängerung der 90 min-Blutungszeit hervorgeht. Außerdem trug gegenüber der Hirudin-Infusion die Beschränkung der Hirudin-Verabreichung auf eine einzige i. v. Bolusinjektion in dieser experimentellen Anordnung (220 Minuten Infusion) dazu bei, daß 35% der zur Erzielung der beschriebenen pharmakologischen Wirkungen erforderlichen Menge an Hirudin eingespart wurden. Tabelle 1 Wirksamkeit Wirksamkeit nach Verabreichung von BM 06.022 plus Begleitmitteln
Mittelwerte; *: n reperfundierte Hunde/n gesamte Hunde Tabelle 2 Sicherheit Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) nach BM 06.022- Bolusinjektionen plus Begleitmitteln
aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit; Vor: Vorbehandlungswert. Mittelwerte.
Literatur: Martin et al., Int. J. Hematol. 1992, 56, 143-153 (Studie zur Kombination von BM 06.022 plus Hirudin-Infusion am gleichen Hunde-Modell). Tabelle 3 Sicherheit Blutungszeit (BT) nach BM 06.022-Bolusinjektionen plus Begleitmitteln
BT: Blutungszeit; Vor: Vorbehandlungswert. Mittelwerte.
Literatur: Martin et al., Int. J. Hematol. 1992, 56, 143-153 (Studie zur Kombination von BM 06.022 plus Hirudin-Infusion am gleichen Hunde-Modell).
Wie vorstehend gezeigt, wird mit einer einzigen einminütigen intravenösen Bolusinjektion von 6 mg/kg Hirudin an Hunde vor Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins hervorragende Wirkung im Vergleich zur herkömmlichen Antikoagulationstherapie mit intravenöser Heparin-Infusion bei der Verhütung des Wiederverschlusses nach erfolgreicher Thrombolyse erzielt. Im Stand der Technik wurde gezeigt, daß Hirudin in experimentellen Studien an Hunden mit Koronararterienthrombose begleitend in Dosen von 6 mg/kg/h Infusion (in Kombination mit t-PA: Sitko et al., Circulation 1992, 85, 805-815) oder 2 mg/kg anfängliche i. v. Bolusinjektion plus 2 mg/kg/h i. v. Infusion (in Kombination mit Streptokinase: Rigel et al., Circ. Res. 1993, 72, 1091- 1102) verabreicht wird, um hervorragende Wirkung gegenüber der Kontrollgruppe mit Heparin-Infusion zu erzielen. Mit einer experimentellen Beobachtungsdauer von 3,5 h bei den Studien am Hund sind die folgenden Hirudin-Mengen erforderlich, wenn man von einem Körpergewicht von 10 kg für einen Hund ausgeht:
Dieser Vergleich zeigt klar, daß sich durch die Bolus-Verabreichung von Hirudin auch bei einer kurzen Beobachtungsdauer von 3, 5 Stunden die Menge Hirudin um einen Faktor von 1,5 bzw. 3,5 verringert. Diese verringerte Menge an Hirudin war ausreichend, um die pharmakologische Wirkung der Verhütung eines Wiederverschlusses zu erzielen, die der von Heparin überlegen, aber mit der einer Hirudin-Infusion vergleichbar ist. Bei den als Hintergrund und im vorstehend zitierten Stand der Technik beschriebenen klinischen Prüfungen mit Hirudin wurde Hirudin 36, 48 oder 96 Stunden infundiert, wodurch sich der Unterschied zwischen den für eine anfängliche Bolusinjektion erforderlichen Mengen und den für eine kontinuierliche i. v. Infusion erforderlichen Mengen drastisch erhöhen würde.
Man darf auch nicht vergessen, daß die Absolutdosen an Hirudin beim Menschen aufgrund der höheren Empfindlichkeit (etwa Faktor 10) von menschlichem Thrombin gegenüber Hemmung durch Hirudin niedriger sind als die bei Hunden. Neuhaus et al. (Circulation 1993, 88 (Ergänzungsbd. I), 1-292, Zusammenfassung 1563) verabreichten Hirudin in Form einer anfänglichen i. v. Bolusinjektion von 0,4 mg/kg, gefolgt von einer kontinuierlichen i. v. Infusion von 0,15 mg/kg über 48 h. Cannon et al. (J. Am. Coll. Cardiol. 1993, 21, 136A) verabreichten Hirudin mit einer anfänglichen i. v. Bolusinjektion von 0,6 mg/kg, gefolgt von einer i. v. Bolusinjektion von 0,2 mg/kg über 36 h. Allerdings blieben die relativen Unterschiede zwischen den Regimes (Bolus-Hirudin gegenüber Bolus- plus Infusions-Hirudin) bei jeder Spezies konstant.

Kurze Beschreibung der Figuren

Fig. 1:

Zeitlicher Verlauf des Koronarblutflusses bei Hunden mit Koronararterienthrombose, die eine Doppel-Bolusinjektion von 140 und 140 kE/kg BM 06.022 im Abstand von 30 Minuten und eine begleitende Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS - Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Heparin (120 I.E./kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 80 I.E./kg/h Heparin) oder mit ASS (20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und einer einzelnen i. v. Bolusinjektion von 6 mg/kg Hirudin erhalten. Die Daten sind Mittelwerte von n = 3 pro Gruppe.

Fig. 2:

Zeitlicher Verlauf des Koronarblutflusses bei Hunden mit Koronararterienthrombose, die eine Doppel-Bolusinjektion von 140 und 140 kE/kg BM 06.022 im Abstand von 30 Minuten und eine begleitende Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS - Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Hirudin (2 mg/kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 2 mg/kg/h Hirudin) oder mit ASS (20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und eine einzelne i. v. Bolusinjektion von 6 mg/kg Hirudin erhalten. Die Daten sind Mittelwerte von n = 1 bzw. n = 3 pro Gruppe.

Fig. 3:

Anzahl der zyklischen Abnahmen im Fluß als Indikator für Wiederverschluß nach erfolgreicher Reperfusion bei Hunden mit Koronararterienthrombose, die eine Doppel-Bolusinjektion von 140 und 140 kE/kg BM 06.022 im Abstand von 30 Minuten und Eine begleitende Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS - Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Heparin (120 I.E./kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 80 I.E./kg/h Heparin) oder mit ASS (20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und einer einzelnen i. v. Bolusinjektion von 6 mg/kg Hirudin erhalten. Die Daten sind Mittelwerte von n = 3 pro Gruppe.

Fig. 4:

Zeitlicher Verlauf der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) als Sicherheitsindikator bei Hunden mit Koronararterienthrombose, die eine Doppel- Bolusinjektion von 140 und 140 kE/kg BM 06.022 im Abstand von 30 Minuten und eine begleitende Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS = Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Heparin (120 I.E./kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 80 I.E./kg/h Heparin) oder mit Acetylsalicylsäure (ASS = Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Hirudin (2 mg/kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 2 mg/kg/h Hirudin) oder mit ASS (20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und eine einzelne i. v. Bolusinjektion von 6 mg/kg Hirudin erhalten. Die Daten sind Mittelwerte von n = 1 bzw. n = 3 pro Gruppe.

Fig. 5:

Blutungszeit bei 90 Minuten (als % des Vorbehandlungswerts) als Sicherheitsindikator bei Hunden mit Koronararterienthrombose, die eine Doppel-Bolusinjektion von 140 und 140 kE/kg BM 06.022 im Abstand von 30 Minuten und eine begleitende Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS - Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Heparin (120 I.E./kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 80 I.E./kg/h Heparin) oder mit Acetylsalicylsäure (ASS = Aspirin, 20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und Hirudin (2 mg/kg i. v. Bolus, gefolgt von kontinuierlicher i. v. Infusion von 2 mg/kg/h Hirudin) oder mit ASS (20 mg/kg i. v. Bolusinjektion) und eine einzelne i. v. Bolusinjektion von 6 mg/kg Hirudin erhalten. Die Daten sind Mittelwerte von n = 3 bzw. n = 1 pro Gruppe.

Claims

1. Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination zur Verwendung bei der Behandlung von Patienten, die einer Thrombolyse-Therapie bedürfen, durch Verabreichung einer wirksamen Menge eines thrombolytisch wirksamen Proteins, wobei das thrombolytisch wirksame Protein eine Halbwertszeit von mehr als dem Doppelten des humanen Gewebeplasminogenaktivators aufweist und ausschließlich durch Bolusinjektion verabreicht wird, und die pharmazeutische Zusammensetzung so formuliert ist, daß ein Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure- Antikoagulans zur Verwendung in Kombination mit dem thrombolytisch wirksamen Protein bereitgestellt wird, und das Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure- Antikoagulans in einer Form ist, die eine Verabreichung des Antikoagulans ausschließlich durch wenigstens eine intravenöse Bolusinjektion ermöglicht.

2. Verfahren nach Anspruch 1, wobei die pharmazeutische Kombination das Nichtheparin-Antikoagulans in einer Form bereitstellt, die zwei Bolusinjektionen ermöglicht.

3. Verfahren nach Anspruch 1 oder 2 zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination, die verwendet wird, um einen erneuten Verschluß bei einem Patienten nach der Thrombolyse zu verhindern.

4. Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 3, wobei die pharmazeutische Kombination eine zweiteilige Kombination ist, um die getrennte Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins durch mehr als eine Bolusinjektion zu ermöglichen.

5. Verfahren nach den vorstehenden Ansprüchen, wobei die pharmazeutische Kombination mit dem Nichtheparin-Antikoagulans in Kombination mit Heparin formuliert ist.

6. Verfahren nach einem der vorstehenden Ansprüche, wobei das thrombolytisch wirksame Protein BM 06.022 ist.

7. Verfahren nach Anspruch 6, wobei das BM 06.022 in der Kombination vorhanden ist, um eine Verabreichung in Form zweier Boli zu ermöglichen, die jeweils eine Dosis von 10 ME darstellen, wobei die Boli für die Verabreichung an den Patienten in einem Abstand von 30 Minuten geeignet sind.

8. Verfahren nach einem der vorstehenden Ansprüche, wobei das Antikoagulans ein direkter Thrombinhemmer ist.

9. Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, wobei das Antikoagulans Hirudin ist.

10. Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, wobei das Antikoagulans Hirulog ist.

11. Verfahren nach einem der Ansprüche 1 bis 7, wobei das Antikoagulans ein Antiplättchenmittel ist.

12. Verfahren nach einem der vorstehenden Ansprüche, wobei die pharmazeutische Kombination das Nichtheparin-Antikoagulans, das thrombolytisch wirksame Protein und Heparin umfaßt.

13. Verfahren nach Anspruch 12, wobei die pharmazeutische Kombination ermöglicht, das Heparin mittels intravenöser Infusion oder subkutan zu verabreichen, und dieses 1 bis 2 Stunden nach Verabreichung des Nichtheparin-Antikoagulans verabreicht werden kann.

14. Verfahren nach einem der beiden Ansprüche 12 und 13, wobei das Nichtheparin-Antikoagulans Hirudin ist.

15. Verfahren nach Anspruch 10, wobei die pharmazeutische Kombination Heparin umfaßt.

16. Verfahren nach einem der beiden Ansprüche 12 und 13, wobei das Antikoagulans Hirulog ist.

17. Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Kombination, die verwendet wird, die Gefahr einer Blutung und intrazerebralen Hämorrhagie bei einem Patienten zu verringern durch Verabreichung einer wirksamen Menge eines thrombolytisch wirksamen Proteins, ausgewählt aus der Gruppe bestehend aus Streptokinase, Urokinase und Pro-urokinase, wobei die pharmazeutische Kombination so formuliert ist, daß ein Nichtheparin-Antikoagulans zur Verwendung in Kombination mit dem thrombolytisch wirksamen Protein bereitgestellt wird, und das Nichtheparin-Antikoagulans in einer Form ist, die eine Verabreichung des Antikoagulans ausschließlich durch wenigstens eine intravenöse Bolusinjektion ermöglicht.

18. Verfahren nach Anspruch 17, wobei die pharmazeutische Kombination das Nichtheparin-Antikoagulans in einer Form bereitstellt, die zwei Bolusinjektionen ermöglicht.

19. Verfahren nach den Ansprüchen 17 oder 18, wobei die pharmazeutische Kombination mit dem Nichtheparin-Antikoagulans in Kombination mit Heparin formuliert ist.

20. Verfahren nach einem der Ansprüche 17 bis 19, wobei das Antikoagulans ein direkter Thrombinhemmer ist.

21. Verfahren nach einem der Ansprüche 17 bis 19, wobei das Antikoagulans Hirudin ist.

22. Verfahren nach einem der Ansprüche 17 bis 19, wobei das Antikoagulans Hirulog ist.

23. Verfahren nach einem der Ansprüche 17 bis 19, wobei das Antikoagulans ein Antiplättchenmittel ist.

24. Verfahren nach einem der Ansprüche 17 bis 23, wobei die pharmazeutische Kombination das Nichtheparin-Antikoagulans, das thrombolytisch wirksame Protein und Heparin umfaßt.

25. Pharmazeutische Kombination in Form einer vorgepackten Einheit zur Verwendung bei der Behandlung von Patienten, die einer Thrombolyse-Therapie bedürfen, umfassend getrennte Mengen jeweils eines thrombolytisch wirksamen Proteins, das eine Halbwertszeit von mehr als dem Doppelten des humanen Gewebeplasminogenaktivators aufweist, in einem ersten Behältnis und eines Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans in einem zweiten Behältnis, wobei die Menge an thrombolytisch wirksamem Protein und die Menge an Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans in jedem Behältnis so ist, daß eine Verabreichung der Mittel ausschließlich durch Bolusinjektion erfolgen kann.

26. Pharmazeutische Kombination nach Anspruch 25, umfassend wenigstens zwei getrennte Behältnisse, die getrennte Mengen des thrombolytisch wirksamen Proteins enthalten, die zur Verabreichung des thrombolytisch wirksamen Proteins durch zwei oder mehr Bolusinjektionen geeignet sind.

27. Pharmazeutische Kombination nach Anspruch 25 oder 26, wobei das thrombolytisch wirksame Protein ausgewählt ist aus der Gruppe bestehend aus BM 06.022 und K1K2P- Typ-Plasminogenaktivator.

28. Pharmazeutische Kombination nach einem der Ansprüche 25 bis 27, wobei das Nichtheparin-Antikoagulans Hirudin oder Hirulog ist.

29. Pharmazeutische Kombination nach einem der Ansprüche 25 bis 28, des weiteren umfassend ein zusätzliches Behältnis, das eine gesonderte Menge Heparin enthält.

30. Verwendung eines Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans für die Herstellung einer pharmazeutischen. Kombination zur Verringerung der Gefahr von Blutung und intrazerebraler Hämorrhagie bei einem Patienten, der einer Thrombolyse-Therapie bedarf, wobei der Patient der Thrombolyse-Therapie unterzogen wird durch Verabreichung einer wirksamen Menge eines thrombolytisch wirksamen Proteins, wobei das thrombolytisch wirksame Protein eine Halbwertszeit von mehr als dem Doppelten des humanen Gewebeplasminogenaktivators aufweist und ausschließlich durch Bolusinjektion verabreicht wird, und das Nichtheparin-, Nichtacetylsalicylsäure-Antikoagulans in einer Form ist, die eine Verabreichung des Antikoagulans ausschließlich durch wenigstens eine intravenöse Bolusinjektion ermöglicht.

31. Verwendung eines Nichtheparin-Antikoagulans für die Herstellung einer pharmazeutischen Kombination zur Verringerung der Gefahr von Blutung und intrazerebraler Hämorrhagie bei einem Patienten, der einer Thrombolyse- Therapie bedarf, wobei der Patient der Thrombolyse- Therapie unterzogen wird durch Verabreichung einer wirksamen Menge Streptokinase, Urokinase oder Prourokinase, wobei das Nichtheparin-Antikoagulans in einer Form ist, die eine Verabreichung des Antikoagulans ausschließlich durch wenigstens eine intravenöse Bolusinjektion ermöglicht.

32. Verwendung nach Anspruch 30 oder 31, wobei die pharmazeutischen Verpackungseinheiten mit Anweisungen zum Gebrauch des thrombolytisch wirksamen Proteins versehen sind, um dessen Verabreichung in Form von mehr als einer Bolusinjektion zu ermöglichen.

33. Verwendung nach Anspruch 32, wobei die Boli dem Patienten im Abstand von etwa 30 Minuten verabreicht werden.

34. Verwendung nach einem der Ansprüche 30 bis 33, wobei die pharmazeutischen Verpackungseinheiten mit Anweisungen zum Gebrauch des Nichtheparin-Antikoagulans in Kombination mit Heparin versehen sind.

35. Verwendung nach Anspruch 34, wobei das Heparin 1-2 Stunden nach Verabreichung des Nichtheparin-Antikoagulans verabreicht wird.