DE60117716T2

DE60117716T2 - Verfahren zur Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Azithromycin

Info

Publication number: DE60117716T2
Application number: DE60117716T
Authority: DE
Inventors: Pfizer Global William John Groton Curatolo; Pfizer Global George Hemenway Groton Foulds
Original assignee: Pfizer Products Inc
Current assignee: Pfizer Products Inc
Priority date: 2000-02-23
Filing date: 2001-02-20
Publication date: 2006-09-21
Anticipated expiration: 2021-02-21
Also published as: IL141438A0; ZA200101488B; AU2317201A; EP1127580A2; HU0100844D0; EP1127580B1; TWI289456B; EP1127580A3; DK1127580T3; HUP0100844A2; KR20010085503A; KR100522062B1; NZ536450A; US20040091527A1; HUP0100844A3; PT1127580E; ATE319479T1; AU784100B2; ES2256168T3; CA2337616A1

Description

Gebiet der Erfindung
Die vorliegende Erfindung betrifft ein Verfahren zur Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Azithromycin, das eine Co-Verabreichung von Azithromycin mit einem p-Glykoprotein (p-gp)-Inhibitor umfasst. Die Erfindung betrifft ferner Zusammensetzungen und Kits, die Azithromycin und einen p-gp-Inhibitor umfassen.
Hintergrund der Erfindung
Azithromycin ist der U.S.A.N.-(generische) Name für 9a-Aza-9a-methyl-9-desoxo-9a-homoerythromycin A. Es ist ein halbsynthetisches, Säure-stabiles antimikrobielles Azalidmittel mit breitem Spektrum, das durch Insertieren eines Methyl-substituierten Stickstoffs anstelle der 9A-Carbonylgruppe in den Aglykonring von Erythromycin A produziert wird. Es ist ein gut bekanntes Antibiotikum, das im Handel als Therapeutikum der Wahl zur Linderung von bakteriellen Infektionen erhältlich ist. Es ist inter alia in den US-Patenten 4 474 768 und 4 517 359 offenbart. Azithromycin hat bei Menschen eine orale Bioverfügbarkeit von 37%.
Die Eliminierungs-Halbwertszeit von Azithromycin in Blut, und von größerer Bedeutung in Geweben, ist lang genug, um eine Einzeldosis-Therapie durch Dosierung des gesamten Therapieverlaufs (üblicherweise 1,5 g) auf einmal zu dosieren. Allerdings weist Azithromycin gastrointestinale Nebenwirkungen auf, die eine Dosierung einer derartig hohen Dosis an bestimmte Personen, die gegenüber Azithromycin empfindlich sind, verhindern kann. Es ist bekannt, dass die gastrointestinalen Nebenwirkungen von Azithromycin lokal vermittelt werden; d.h., dass sie eher auf dem direkten Kontakt des Arzneimittels mit dem gastrointestinalen Trakt als auf dem Weg über das Kreislaufsystem basieren. Es ist auch bekannt, dass das Auftreten von gastrointestinalen Nebenwirkungen von Azithromycin Dosis-abhängig ist. Es ist möglich, vorherzubestimmen, welche Patienten gegenüber hohen Dosen an Azithromycin empfindlich sind.
Dementsprechend wäre es vorteilhaft, eine Azithromycin-Formulierung zu haben, die die orale Bioverfügbarkeit des Arzneimittels erhöht und somit in niedrigeren Dosen dosiert werden könnte. Eine besonders nützliche Formulierung könnte einen gesamten Therapieverlauf in einer Einzeldosis bereitstellen, wobei minimale gastrointestinale Nebenwirkungen aufgrund der niedrigeren Dosis verursacht werden. Beispielsweise könnte eine Formulierung, die zu 55,5% biologisch verfügbar ist, mit 1 g dosiert werden und dieselbe systemische Behandlung bereitstellen, wie es derzeit verfügbare Formulierungen tun, wenn sie mit 1,5 g dosiert werden.
Es wäre außerdem wünschenswert, die Bioverfügbarkeit von Azithromycin zu erhöhen, selbst wenn das Ziel nicht die Senkung der Dosis ist. Indem das systemische Azithromycin-Ausgesetztsein erhöht wird, wird es möglich, die Gewebe-Arzneimittelkonzentrationen zu erhöhen, wodurch die Gewebekonzentrationen über die MIC für bestimmte Pathogene, die derzeit durch Azithromycin nicht behandelbar sind, erhöht würde.
Es wäre außerdem wünschenswert, die Gehirnpenetration von Azithromycin für die Behandlung von Syphilis und anderen Zuständen zu erhöhen. Bestimmte Exzipientien und Arzneimittel erhöhen, wenn sie mit einem anderen Arzneimittel co-dosiert werden, die orale Absorption jenes Arzneimittels. Solche Exzipientien und Arzneimittel haben auch die Fähigkeit, die Gehirnpenetration eines co-dosierten Arzneimittels zu erhöhen. Es wird angenommen, dass die Exzipientien und Arzneimittel zumindest teilweise wirken, indem sie den Arzneimitteltransport über die p-Glykoprotein- und MDR-Efflux-Pumpen, die in der Darmwand und in der Blut-Hirn-Schranke gefunden werden, hemmen. Zur weiteren Erläuterung wird betont, dass es bekannt ist, dass es eine Reihe von Membranproteinen gibt, die Multi-Drug Resistance (MDR)-Proteine genannt werden, die stark in Tumorzellen exprimiert werden, und die fähig sind, bestimmte antikarzinogene Arzneimittel aus den Tumorzellen zu sezernieren (oder zu "pumpen"). Es wird angenommen, dass ein Teil der Resistenz, die Tumore gegen Chemotherapie entwickeln, auf der Wirkung dieser Proteine beruht, welche Arzneimittel aus den Tumorzellen "pumpen", bevor die Arzneimittel eine Gelegenheit haben, die Zelle zu beeinträchtigen. Es wird allgemein davon ausgegangen, dass das Arzneimittel passiv durch die Zellmembran geht, um in die Zelle zu gelangen, und aktiv durch MDR-Proteine aus der Zelle transportiert wird. MDR-Proteine sind auch als P-Glykoproteine (p-gps) bekannt.
P-gps liegen auch in vielen Typen normaler Zellen, einschließlich denen der Blut-Hirn-Schranke und des Darmepithels und im Kapillarendothel der Hoden und in der Papillardermis vor. Siehe Cardon-Cardo et al., (1989), Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 86, 695–698. Darmepithelzellen (IECs) sind polarisierte Zellen, die die Darmwand auskleiden, wobei sie eine Barriere zwischen dem gastrointestinalen Trakt und dem Blut bereitstellen. Die apikale Seite der IEC ist dem Darmlumen zugewandt, und die basolaterale Seite ist dem Pfortaderblut zugewandt. Die meisten Arzneimittel werden passiv absorbiert, indem sie zuerst die apikale IEC-Zellmembran durchqueren und in das IEC-Innere eintreten, dann die basolaterale Zellmembran kreuzen und so an der basolateralen Seite aus der Zelle austreten, in den extrazellulären Raum eintreten und schließlich in den Pfortaderblutstrom eintreten. P-Glykoproteine befinden sich an der apikalen Zellmembran der IEC und haben die Fähigkeit, bestimmte Arzneimittel aus den IEC zurück in das Darmlumen zu pumpen. Demnach ist es möglich, dass IEC-p-gps die Absorption bestimmter Arzneimittel begrenzen können. Die tatsächliche Funktion von p-gps in IECs ist unbekannt, allerdings wurde spekuliert, dass ihr Zweck darin besteht, die orale Absorption von Toxinen zu verlangsamen oder zu verhindern. Die p-gp-Effluxpumpe gehört zu der Superfamilie der ATP-Bindungskassette (ABC)-Membrantransportproteine.
P-Glykoproteine weisen eine geringe Substratspezifität auf und transportieren viele Arten von Molekülen. Die Spezifität ist nicht genau geklärt, und es gibt keinen Weg, aus der Arzneimittelmolekülstruktur vorauszusagen, ob ein spezifisches Arzneimittel ein Substrat für intestinale p-gps sein wird. Demnach ist es im Allgemeinen nicht möglich, vorherzusagen, ob ein besonderes Arzneimittel oder eine besondere Verbindung Gegenstand der oben diskutierten Efflux-Pumpwirkung sein wird. Wenn ein bestimmtes Arzneimittel eine geringe orale Bioverfügbarkeit hat, ist es im Allgemeinen auch nicht möglich, vorauszusagen (1), ob die niedrige Bioverfügbarkeit vollständig oder teilweise durch die oben diskutierten Effluxpumpen bewirkt wird, noch vorauszusagen, ob (2) die niedrige Bioverfügbarkeit durch gleichzeitige Verabreichung bzw. Co-Verabreichung eines p-gp-Inhibitors erhöht werden kann. Auf dem Fachgebiet ist es unbekannt, ob die Bioverfügbarkeit von Azithromycin durch Co-Dosierung von Azithromycin mit einem anderen Mittel verbessert werden kann.
WO-95/20980 beansprucht in groben Zügen inter alia ein Verfahren zur Erhöhung der Bioverfügbarkeit einer oral verabreichten, hydrophoben pharmazeutischen Verbindung, umfassend orale Verabreichung der pharmazeutischen Verbindung an einen Säuger, der einer Behandlung mit dieser Verbindung bedarf, gleichzeitig mit einem Bioenhancer, der einen Inhibitor eines Cytochrom-P450-3A-Enzyms oder einen Inhibitor für P-Glykoprotein-vermittelten Membrantransport umfasst. In einem Vortrag beim "1996 meeting of the Controlled Release Society (Kyoto, Japan)" hat die Anmelderin offenbart, dass der Basolateral-zu-apikal-Azithromycin-Fluss in kultivierten CACO-2 (Colonkarzinom)-Zellen den Apikal-zu-basolateral-Fluss überstieg.
Oleske zeigte, dass Ritonavir die Serumkonzentrationen an Azithromycin 1,5- bis 3-fach erhöhen kann (Oleske, J. (1998), Pediatrics 102(4) 1005–1062 – siehe Tabelle 8, S. 1020).
Zusammenfassung der Erfindung
Die vorliegende Erfindung stellt ein Verfahren zur Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Azithromycin bereit, umfassend eine Co-Verabreichung einer Kombination von Azithromycin und dem p-gp-Inhibitor Nelfinavir an einen Säuger, speziell einen Menschen, der einer solchen Behandlung bedarf. Der p-gp-Inhibitor wird in einer solchen Menge verabreicht, dass die Bioverfügbarkeit von Azithromycin im Vergleich zu der Bioverfügbarkeit in Abwesenheit des p-gp-Inhibitors (z.B. 37% bei oraler Verabreichung an Menschen) erhöht ist. Der p-gp-Inhibitor und Azithromycin werden vorzugsweise jeweils in einer solchen Menge co-verabreicht, dass die Kombination antimikrobiell wirksam ist.
Die Erfindung stellt ferner ein Verfahren zur Erhöhung der Konzentration an Azithromycin in bestimmten Geweben bereit (z.B. Erhöhung der Gewebekonzentration, die durch eine gegebene Dosis an Azithromycin erreicht wird), einschließlich des Gehirns, des Rückenmarks, der Hoden und der Papillardermis, umfassend Co-Verabreichung einer Kombination von Azithromycin und dem p-gp-Inhibitor Nelfinavir an einen Säuger, speziell einen Menschen, der einer solchen Behandlung bedarf. Der p-gp-Inhibitor wird in einer solchen Menge verabreicht, dass die Konzentration an Azithromycin in einem Gewebe von Interesse im Vergleich zu seiner Konzentration (d.h., erreicht durch dieselbe Azitromycin-Dosis) in Abwesenheit des p-gp-Inhibitors erhöht ist. Vorzugsweise werden der p-gp-Inhibitor und Azithromycin jeweils zusammen in einer solchen Menge verabreicht (co-verabreicht), dass die Kombination antimikrobiell wirksam ist.
Azithromycin kann in der vorliegenden Erfindung in Form seiner pharmazeutisch annehmbaren Salze und auch in wasserfreien, wie auch in hydratisierten Formen verwendet werden. Alle derartigen Formen sind im Rahmen der Erfindung verwendbar. Das verwendete Azithromycin ist vorzugsweise das Dihydrat, das z.B. in der veröffentlichten europäischen Anmeldung 0 298 650 A2 offenbart wird. Bezugnahme auf "Azithromycin" als therapeutische Mengen bezieht sich auf aktives Azithromycin, d.h. das Nicht-Salz-Molekül, das nicht-hydratisierte Makrolidmolekül mit einem Molekulargewicht von 749.
Eine Verwendung des Ausdrucks "p-gp-Inhibitor" soll so verstanden werden, dass er die Typen pharmazeutischer Verbindungen und Exzipiens-Verbindungen, die auf dem Fachgebiet als p-gp-Inhibitoren oder als MDR-Inhibitoren bekannt sind, einschließt. Zur Beschreibung der vorliegenden Erfindung sind die Begriffe p-gp und MDR austauschbar und umfassen die Gesamtheit der IEC- und Gehirnendothel-Zellmembran-Pumpenproteine, welche Arzneimittel aus diesen Zellen austreiben.
Außerdem wird betont, dass die Affinität von Azithromycin für das Efflux-Pumpenprotein (die Efflux-Pumpenproteine) in der Darmwand unbekannt ist und dass eine solche Affinität im Allgemeinen für andere Arzneimittel, die Inhibitoren sind und/oder selbst effluxiert werden, unbekannt ist. Ein PGP/MDR-Inhibitor, der die Azithromycin-Bioverfügbarkeit oder Cmax erhöht, kann durch einen oder mehrere einer Vielzahl von Mechanismen wirken. D.h., wie es im Fachgebiet gut bekannt ist, kann er ein kompetitiver Inhibitor, ein nicht-kompetitiver Inhibitor oder einer unkompetitiver Inhibitor sein oder durch einen Mischmechanismus wirken. Ob ein solcher Inhibitor den Azithromycin-Efflux beeinträchtigen kann, hängt inter alia von (1) den relativen Affinitäten von Azithromycin und dem Inhibitor für PGP/MDR, (2) den relativen Löslichkeiten von Azithromycin und dem Inhibitor in Wasser ab, da dies die Konzentration der zwei in vivo an der Pumpe beeinflussen wird, wenn sie im Wettbewerb sind, (3) der absoluten Wasserlöslichkeit des Inhibitors, da er eine ausreichende Konzentration in vivo an der Pumpe erreichen muss, um die Pumpe wirksam zu hemmen, und (4) der Dosis des Inhibitors ab. Zum Zwecke der vorliegenden Erfindung ist ein "PGP/MDR-Inhibitor" eine beliebige Verbindung, die das systemische Ausgesetztsein an Azithromycin verbessert, wenn Azithromycin oral oder auf einem anderen Weg dosiert wird, und die durch eines oder mehrere der Arzneimittel-Effluxproteine/die Aktivitäten von intestinalen Epithelzellen effluxiert wird und/oder diese inhibiert. Der Beweis für Efflux und/oder Inhibierung kann in einem in vitro-Test, z.B. einem Kompetitionstest mit, oder Inhibierung von Azithromycin-Efflux in einem Zellkultur-Modell für Darmepithelzellen bzw. intestinale Epithelzellen erhalten werden. Das Caco-2-Zellmodell ist ein solches IEC-Modell. Ähnlich kann der Blut-Hirn-Schranken-Efflux unter Verwendung von kultivierten Gehirnendothelzellen bestimmt werden. Siehe Begley, (1996), J. Pharm. Pharmacol., 48, 136–146. Diese Definition für "PGP/MDR-Inhibitor" findet auf einen "PGP/MDR-Inhibitor" der vorliegenden Erfindung Anwendung, ob der "PGP/MDR-Inhibitor" ein Arzneimittel ist oder nicht.
Eine Bezugnahme auf "Verabreichung", "verabreichen", "Dosierung" und "dosieren" umfasst eine Verabreichung auf einem beliebigen Weg, wenn kein bestimmter Weg spezifiziert ist.
"Co-Verabreichung" einer Kombination aus Azithromycin und einem p-gp-Inhibitor bedeutet, dass die zwei Komponenten zusammen als Zusammensetzung oder als Teil derselben Einheitsdosierungsform verabreicht werden können. Eine Co-Verabreichung beinhaltet auch eine Verabreichung von Azithromycin und einem p-gp-Inhibitor getrennt, aber als Teil desselben Therapieplans. Wenn die zwei Komponenten getrennt verabreicht werden, müssen sie nicht im Wesentlichen zur gleichen Zeit verabreicht werden, obgleich sie können, wenn es gewünscht ist. Somit umfasst eine Co-Verabreichung z.B. die Verabreichung von Azithromycin plus einem p-gp-Inhibitor als getrennte Dosierungen oder Dosierungsformen, aber gleichzeitig. Eine Co-Verabreichung beinhaltet auch eine getrennte Verabreichung zu verschiedenen Zeiten und in einer beliebigen Reihenfolge.
Dies ist für Azithromycin ungewöhnlich, da es eine sehr lange Eliminierungs-Halbwertzeit (69 h) hat, und es ist ein seltenes Arzneimittel, da bekannt ist, dass es einer signifikanten transintestinalen Eliminierung unterliegt. Beim Hund werden beispielsweise 40% der wiedergewonnenen radioaktiven Markierung aus einer intravenösen, radioaktiv markierten Azithromycin-Dosis durch die Darmwand eliminiert, und dies würde auch für die Eliminierung einer oralen Dosis gelten (Foulds et al., 1991, Program and Abstracts of the 5th European Congress of Clin. Microbiology and Infectious Diseases, Oslo, Norwegen). Bei Menschen wurde auch bewiesen, dass Azithromycin in den Darm eliminiert wird, obgleich der relative Beitrag einer Gallen- und transintestinalen Eliminierung nicht bestimmt wurde (Luke und Foulds, 1997, Clin. Pharmacol., Ther. 61, 641–648).
So kann eine Einzeldosis von z.B. 1 g Azithromycin beispielsweise oral mit einem p-gp-Inhibitor co-dosiert werden, um die Azithromycin-Absorption zu erhöhen, und dann wird eine anschließende Dosierung des p-gp-Inhibitors während der nächsten Woche eine transintestinale Eliminierung von Azithromycin inhibieren, wodurch höhere Serum- und Gewebelevel an Azithromycin aufrecht erhalten werden. Beispielsweise kann Azithromycin als Einzeldosis mit Nelfinavir dosiert werden und eine fortgesetzte Dosierung mit Nelfinavir (üblicherweise dreimal täglich dosiert) wird eine günstige Wirkung auf die Azithromycin-Therapie haben.
Es sollte bemerkt werden, dass derzeit eine Vielzahl von Azithromycin-Dosierungsplänen therapeutisch verwendet werden. Derzeit verwendete Dosispläne umfassen (1) 500 mg einmal täglich über 3 Tage; (2) 500 mg, dosiert einmal am Tag 1, gefolgt von 250 mg, dosiert einmal an den Tagen 2, 3, 4, 5; (3) 1 g einmal dosiert; (4) 1200 mg einmal pro Woche für ein Jahr oder mehr dosiert. Es sind auch andere Azithromycin-Dosierungspläne möglich.
Aus der obigen Diskussion wird der Fachmann erkennen, dass eine Vielzahl von Azithromycin/p-gp-Inhibitor-Dosispläne möglich sind. Verwendbare Dosispläne sind die, die die Bioverfügbarkeit oder den C_max-Wert oder die Gehirnpenetration oder andere Gewebelevel für Azithromycin erhöhen.
In einer bevorzugten Ausführungsform werden Azithromycin und ein p-gp-Inhibitor gleichzeitig dosiert, d.h., innerhalb von 15 Minuten zueinander. In einer bevorzugteren Ausführungsform werden Azithromycin und p-gp-Inhibitor gleichzeitig dosiert, d.h., innerhalb von 15. Minuten zueinander, und der p-gp-Inhibitor wird an folgenden Tagen für bis zu 2 Wochen oder länger dosiert.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer Menge oder in einem solchen Plan co-verabreicht, dass die orale Bioverfügbarkeit von Azithromycin um wenigstens 25% (d.h., zu einer absoluten oralen Bioverfügbarkeit von wenigstens 46%) erhöht ist. Die orale Bioverfügbarkeit kann bestimmt werden, wie es auf dem Fachgebiet bekannt ist, indem AUCs gemessen werden, wobei AUC die Fläche unter der Kurve (AUC) ist, in der die Serum- oder Plasmakonzentration an Arzneimittel entlang der Ordinate (Y-Achse) gegen die Zeit entlang der Abszisse (X-Achse) aufgetragen ist. Im Allgemeinen stellen die Werte für AUC Zahlenwerte dar, die von allen Personen in einer Patienten-Testgruppe entnommen wurden, und sind daher Mittelwerte, die über die gesamte Testgruppe gemittelt wurden.
In einer bevorzugteren Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer Menge oder in einem Plan so co-verabreicht, dass die orale Bioverfügbarkeit von Azithromycin um wenigstens 50% (d.h., zu einer absoluten oralen Bioverfügbarkeit von wenigstens 55%) erhöht wird.
In einer noch bevorzugteren Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer solchen Menge oder in einem solchen Plan co-verabreicht, dass die orale Bioverfügbarkeit von Azithromycin um wenigstens 75% (d.h., zu einer absoluten oralen Bioverfügbarkeit von wenigstens 65%) erhöht wird.
Eine Co-Dosierung von Azithromycin und einem p-gp-Inhibitor kann auch den C_max-Wert im Vergleich zu einer Azithromycin-Dosierung in Abwesenheit eines p-gp-Inhibitors erhöhen, und dies wird als weiterer Aspekt der Erfindung bereitgestellt. C_max ist auf dem Fachgebiet als Abkürzung für die maximale Arzneimittelkonzentration in Serum oder Plasma (Serumkonzentration im Fall von Azithromycin) der Testperson gut bekannt.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer Menge oder in einem Plan derart co-verabreicht, dass der orale C_max-Wert von Azithromycin um wenigstens 25% im Vergleich zu einer Dosierung in Abwesenheit eines p-gp-Inhibitors erhöht ist.
In einer bevorzugteren Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer solchen Menge oder einem solchen Plan co-verabreicht, dass der orale C_max-Wert von Azithromycin im Vergleich zu einer Dosierung in Abwesenheit eines p-gp-Inhibitors um wenigstens 50% erhöht ist.
In noch einer bevorzugteren Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer solchen Menge oder einem solchen Plan co-verabreicht, dass der orale C_max-Wert von Azithromycin im Vergleich zu einer Dosierung in Abwesenheit eines p-gp-Inhibitors um wenigstens 75% erhöht ist.
Die Konzentration an Azithromycin in Geweben, z.B. Gehirn, Hoden, kann durch Standardverfahren, wie z.B. die, die in Foulds et al. (1990), J. Antimicrob. Chemotherapy, 25, Ergänz. A, 73–82, beschrieben sind, bestimmt werden.
Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung umfassen Therapiepläne und Kombinationen von p-gp-Inhibitoren und Azithromycin, die die Konzentration an Azithromycin in einem beliebigen Säugergewebe, z.B. Gehirn, oder Zelltyp, z.B. Makrophage, zu einer beliebigen Zeit nach der Dosierung erhöhen.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer solchen Menge oder in einem solchen Therapieplan co-verabreicht, dass die Konzentration an Azithromycin in einem Gewebe oder einer Zelle zu einer beliebigen Zeit nach der Dosierung um wenigstens 25% erhöht ist (d.h., auf das wenigstens 1,25-fache der Konzentration in Abwesenheit einer p-gp-Dosierung).
In einer bevorzugteren Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer solchen Menge oder in einem solchen Therapieplan co-verabreicht, dass die Konzentration an Azithromycin zu einer beliebigen Zeit nach der Dosierung in einem Gewebe oder einer Zelle um wenigstens 50% erhöht ist (d.h., auf das wenigstens 1,5-fache der Konzentration in Abwesenheit der p-gp-Dosierung).
In einer noch bevorzugteren Ausführungsform wird ein p-gp-Inhibitor in einer solchen Menge oder in einem solchen Therapieplan co-verabreicht, dass die Konzentration an Azithromycin zu einem beliebigen Zeitpunkt nach der Dosierung in einem Gewebe oder einer Zelle um wenigstens 75% erhöht ist (d.h., auf das wenigstens 1,75-fache der Konzentration in Abwesenheit einer p-gp-Dosierung).
Zusammensetzungen, die Azithromycin und den p-gp-Inhibitor Nelfinavir umfassen, werden als weiteres Merkmal der Erfindung bereitgestellt.
Da die vorliegende Erfindung einen Aspekt hat, der sich auf eine Behandlung mit einer Kombination von Verbindungen bezieht, die getrennt co-verabreicht werden können, betrifft die Erfindung auch ein Kombinieren getrennter pharmazeutischer Zusammensetzungen in Form eines Kits. Der Kit umfasst zwei getrennte pharmazeutische Zusammensetzungen: (1) eine Zusammensetzung, die Azithromycin plus einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder einem pharmazeutisch annehmbaren Verdünnungsmittel umfasst; und (2) eine Zusammensetzung, die den p-gp-Inhibitor Nelfinavir plus einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder einem pharmazeutisch annehmbaren Verdünnungsmittel umfasst. Die Mengen von (1) und (2) sind so, dass, wenn sie getrennt co-verabreicht werden, die Bioverfügbarkeit von Azithromycin erhöht ist. Der Kit umfasst einen Behälter zum Enthalten der getrennten Zusammensetzungen, z.B. eine aufgeteilte Flasche oder eine aufgeteilte Folienpackung, wobei jedes Compartiment eine Vielzahl von Dosierungsformen (z.B. Tabletten), die (1) oder (2) umfassen, enthält. Alternativ kann der Kit, anstatt die aktives Ingrediens enthaltenden Dosierungsformen zu trennen, getrennte Compartments enthalten, von denen jedes eine gesamte Dosierung enthält, welche wiederum getrennte Dosierungsformen umfasst. Ein Beispiel für diese Art eines Kits ist eine Blisterpackung, wobei jeder einzelne Blister zwei (oder mehr) Tabletten enthält, eine Tablette (oder mehrere Tabletten), umfassend pharmazeutische Zusammensetzung (1), und die zweite Tablette oder mehrere Tabletten, umfassend die pharmazeutische Zusammensetzung (2). Typischerweise enthält der Kit Anweisungen für die Verabreichung der getrennten Komponenten. Die Kit-Form ist besonders vorteilhaft, wenn die getrennten Komponenten vorzugsweise in unterschiedlichen Dosisformen (z.B. oral und parenteral) verabreicht werden, in verschiedenen Dosisintervallen verabreicht werden oder wenn eine Titration der einzelnen Komponenten der Zusammensetzung vom behandelnden Arzt gewünscht wird. Im Fall der vorliegenden Erfindung umfasst der Kit daher:

(1) eine therapeutisch wirksame Menge einer Zusammensetzung, die Azithromycin plus einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder einem pharmazeutisch annehmbaren Verdünnungsmittel in einer ersten Dosierungsform umfasst;
(2) eine therapeutisch wirksame Menge einer Zusammensetzung, die eine Verbindung, die der p-gp-Inhibitor Nelfinavir ist, plus einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder einem pharmazeutisch annehmbaren Verdünnungsmittel in einer zweiten Dosierungsform umfasst; und
(3) einen Behälter zum Enthalten dieser ersten und zweiten Dosierungsformen.

Die Erfindung ist dahingehend überraschend, dass die veröffentlichte Literatur im Allgemeinen feststellt, dass Azithromycin eine überraschend minimale Arzneimittelwechselwirkung aufweist, wenn es mit anderen Arzneimitteln co-dosiert wird. Wie z.B. Zimmerman et al. (1996), Arzneim.-Forsch., Drug Res., 46, 213–217, berichteten, hat eine Co-Dosierung von Azithromycin mit Midazolam keine Wirkung auf Midazolam-Plasmakonzentrationen (d.h., erhöht diese nicht). In derselben Studie wurde Midazolam mit Erythromycin co-dosiert, und die Midazolam-Plasmalevel wurden stark erhöht (380% Zunahme bei AUC). Backman et al., (1995), Int. J. Clin. Pharmacol. Therapeut., 33, 356–359, fanden, dass Azithromycin die Plasmakonzentrationen von oralem Midazolam nicht erhöht. Eine Übersicht von Malaty und Kuper, (1999), Drug Safety, 20, 147–169, stellt fest, dass Azithromycin keine Wechselwirkung mit den HIV-Protease-Inhibitoren Saquinavir, Ritonavir, Indinavir und Nelfinavir eingeht (keine Wirkung auf die Plasmalevel dieser hat). Im selben Artikel wurde festgestellt, dass das Makrolid-Antibiotikum Clarithromycin mit allen, außer Nelfinavir, eine Wechselwirkung zeigt.
Detaillierte Dikussion
Wie vorstehend festgestellt wurde, kann die Erfindung als Kit ausgeführt sein. Ein Beispiel für einen Kit, wie er vorstehend erwähnt wurde, ist eine sogenannte Blisterpackung. Blisterpackungen sind in der Verpackungsindustrie gut bekannt und werden in großem Umfang zur Verpackung von pharmazeutischen Einzeldosierungsformen, wie Tabletten, Kapseln und dergleichen, verwendet. Blisterpackungen bestehen im Allgemeinen aus einer Folie aus relativ steifem Material, die mit einer Folie aus einem vorzugsweise transparenten Kunststoffmaterial bedeckt ist. Während des Verpackungsverfahrens werden in der Kunststofffolie Vertiefungen gebildet. Die Vertiefungen haben die Größe und die Form der Tabletten oder Kapseln, die zu verpacken sind. Als Nächstes werden die Tabletten oder Kapseln in die Vertiefungen gelegt, und die Folie aus dem relativ steifen Material wird gegen die Kunststofffolie auf der Seite der Folie, die der Richtung, in der die Vertiefungen gebildet sind, gegenüberliegt, versiegelt. Als Resultat sind die Tabletten oder Kapseln in den Vertiefungen zwischen der Kunststofffolie und der Folie eingesiegelt. Vorzugsweise ist die Stärke der Folie so, dass die Tabletten oder Kapseln durch manuelles Anwenden von Druck auf die Vertiefungen, wodurch eine Öffnung in der Folie an der Stelle der Vertiefungen gebildet wird, aus der Blisterpackung entfernt werden können. Die Tablette(n) oder Kapsel(n) kann (können) durch diese Öffnung entfernt werden.
Es kann wünschenswert sein, eine Gedächtnishilfe auf dem Kit, z.B. in Form von Zahlen neben den Tabletten oder Kapseln, wobei die Zahlen mit den Tagen des Therapieplans, während dem die so spezifizierten Tabletten oder Kapseln eingenommen werden sollten, entsprechen, auf dem Kit bereitzustellen. Ein anderes Beispiel für eine solche Gedächtnishilfe ist ein auf die Karte aufgedruckter Kalender, beispielsweise wie folgt: "Erste Woche, Montag, Dienstag, ...etc....Zweite Woche, Montag, Dienstag, ...", etc. Weitere Variationen an Gedächtnishilfen werden leicht klar werden. Eine "tägliche Dosis" kann eine einzelne Tablette oder Kapsel oder mehrere Pillen oder Kapseln sein, die an einem angegebenen Tag einzunehmen sind. Eine Tagesdosis bzw. tägliche Dosis der ersten Verbindung kann aus einer Tablette oder Kapsel bestehen, während eine Tagesdosis der zweiten Verbindung aus mehreren Tabletten oder Kapseln bestehen kann, und umgekehrt. Die Gedächtnishilfe sollte dies wiedergeben.
Das Azithromycin wird im Allgemeinen (1) in derselben Konzentration dosiert, wie es in Abwesenheit eines bestimmten p-gp-Inhibitors dosiert würde, wenn das Ziel in der Erhöhung der intrazellulären Konzentration an Azithromycin besteht; (2) in einer verringerten Konzentration bezüglich der normalen Konzentration, die in Abwesenheit des p-gp-Inhibitors dosiert würde. Die Azithromycin-Dosis wird im zweiten Fall üblicherweise die Normaldosis, die proportional entsprechend der erhöhten Bioverfügbarkeit verringert ist, sein. Wenn beispielsweise die Bioverfügbarkeit in Gegenwart des p-gp-Inhibitors 50% ist, dann kann eine 1 g-Dosis auf 1 g × 37/50 = 0,74 g verringert werden, wenn 37% die nicht-verstärkte orale Bioverfügbarkeit von Azithromycin ist. Das Azithromycin kann auch in einer Zwischenkonzentration zwischen den zwei Dosierungswerten verabreicht werden. Im Allgemeinen wird Azithromycin oral in einer Menge von 25 bis 3000 mg pro Dosis, vorzugsweise 100 bis 2000 mg pro Dosis, in Einzeldosisform oder in Form aufgeteilter Dosen, verabreicht. Wenn es getrennt von dem p-gp-Inhibitor verabreicht wird, kann eine beliebige orale Dosierungsform von Azithromycin, einschließlich Suspensionen, Tabletten, Kapseln und Einzeldosis-Paketen (auf dem Fachgebiet auch als "Briefchen" bzw. "Sachets" bezeichnet), verwendet werden, wie es z.B. aus dem letzten "Physicians Desk Reference" bekannt ist.
Obgleich Azithromycin und der p-gp-Inhibitor Nelfinavir beide oral dosiert werden können, kann auch einer oder es können beide auf einem anderen Weg dosiert werden. Beispielsweise kann Azithromycin intravenös dosiert werden, und der p-gp-Inhibitor kann intravenös oder oral dosiert werden. Da der p-gp-Inhibitor eine transintestinale Eliminierung von intravenös dosiertem Azithromycin inhibieren wird, wird er Azithromycin für eine längere Zeit im Körper (d.h., im systemischen Kreislauf und in den Geweben) halten als es bei Abwesenheit des p-gp-Inhibitors der Fall wäre.
In einer bevorzugten Ausführungsform wird der p-gp-Inhibitor bei intravenöser Dosierung von Azithromycin oral oder intravenös co-verabreicht, und zwar in einer solchen Menge oder einem solchen Dosierungsplan, dass der Serum-Azithromycin-AUC-Wert um wenigstens 25% erhöht ist, d.h., 1,25-fach höher als der AUC-Wert in Abwesenheit von p-gp-Inhibitor ist.
In einer bevorzugteren Ausführungsform wird der p-gp-Inhibitor bei intravenöser Dosierung von Azithromycin oral oder intravenös co-verabreicht, und zwar in einer solchen Menge oder einem solchen Dosierungsplan, dass der Serum-Azithromycin-AUC-Wert um wenigstens 50% erhöht ist.
In einer noch bevorzugteren Ausführungsform wird der p-gp-Inhibitor bei intravenöser Dosierung von Azithromycin oral oder intravenös co-verabreicht, und zwar in einer solchen Menge oder einem solchen Dosierungsplan, dass der Serum-Azithromycin-AUC-Wert um wenigstens 75% erhöht ist.
Zum Zwecke der Erhöhung der Gehirnpenetration von Azithromycin muss ein oral dosierter p-gp-Inhibitor oral absorbiert werden. Alternativ kann der p-gp-Inhibitor intravenös, subkutan, intramuskulär oder intrathekal dosiert werden.
Wie vorstehend offenbart, kann die Kombination aus Azithromycin und p-gp-Inhibitor als eine Zusammensetzung verabreicht werden. Die Komponenten können zusammen in einer herkömmlichen oralen Dosierungsform, üblicherweise auch zusammen mit einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder Verdünnungsmittel, verabreicht werden.
Für die orale Verabreichung kann die pharmazeutische Zusammensetzung, die Azithromycin und p-gp-Inhibitor umfasst, die Form von Lösungen, Suspensionen, Tabletten, Pillen, Kapseln, Pulvern, Einzeldosis-Päckchen und dergleichen annehmen. Tabletten, die verschiedene Exzipientien, wie Natriumcitrat, Calciumcarbonat und Calciumphosphat enthalten, können zusammen mit verschiedenen Zerfallsmitteln, wie Stärke, und vorzugsweise Kartoffel- oder Tapiokastärke, und bestimmten komplexen Silicaten und mikrokristalliner Cellulose zusammen mit Bindungsmitteln, wie Polyvinylpyrrolidon, Saccharose, Gelatine und Akaziengummi, verwendet werden. Zusätzlich sind Gleitmittel, wie Magnesiumstearat, Natriumlaurylsulfat und Talk, zu Tablettierungszwecken sehr oft nützlich. Feste Zusammensetzungen ähnlichen Typs werden auch als Füllstoffe in gefüllten harten Gelatinekapseln verwendet; in dieser Zusammensetzung bevorzugte Materialien umfassen auch Lactose oder Milchzucker, wie auch Polyethylenglykole mit hohem Molekulargewicht. Wenn wässrige Suspensionen und/oder Elixiere zur oralen Verabreichung erwünscht sind, können die Verbindungen der vorliegenden Erfindung mit verschiedenen Süßungsmitteln, Aromamitteln, Färbemitteln, Emulgatoren und/oder Suspendiermitteln, wie auch mit Verdünnungsmitteln, wie Wasser, Ethanol, Propylenglykol, Glycerin und verschiedenartigen Kombinationen davon, kombiniert werden. Wenn die Zusammensetzungen als Suspension oder Einzeldosis-Päckchen ausgeführt sind, können sie in der gleichen Weise formuliert sein und dieselben Exzipientien, wie sie zur Verwendung in Formulierungen von Azithromycin allein bekannt sind, enthalten. Wenn die Dosierungsform eine Suspension ist, wird es üblich sein, ein Verdickungsmittel oder mehrere Verdickungsmittel, ein Dispergiermittel und einen Puffer oder ein pH-Änderungsmittel einzuschließen. Wenn die Dosierungsform ein Einzeldosis-Päckchen ist, wird sie im Allgemeinen auch ein Dispergiermittel enthalten. Lösungen oder Suspensionen von Azithromycin in einem Vehikel, wie z.B. Polyethylenglykol-400, oder ein Glyceridöl, können in weichen Gelatinekapseln eingekapselt sein.
Die Arten an Ingredientien, die in verschiedenen Typen an Azithromycin-Formulierungen enthalten sein können, sind z.B. in US 5 605 889 offenbart.
Die Wirksamkeit einer Verbindung (Arzneimittel, Nicht-Arzneimittel oder eine andere) als p-gp-Inhibitor kann durch einen CACO-2-Zellassay, wie er z.B. in Kim et al. (1998), J. Clin. Invest. 101, 289–294, und auch in den folgenden Beispielen beschrieben ist, gezeigt und genähert werden. Caco-2-Zellen sind Colonkarzinomzellen, die auf dem Fachgebiet als vernünftiges Modell für das Darmepithel angesehen werden. Die Fähigkeit einer Verbindung, p-gp/MDR-erleichterten Azithromycin-Efflux zu inhibieren, kann in einem Caco-2-Zellassay bestimmt werden. Allerdings wird eine verbesserte Azithromycin-Bioverfügbarkeit am besten durch klinische Studien an Menschen des Typs, der in den Beispielen erläutert wird, gezeigt.
Die Erfindung wird anhand der folgenden Beispiele weiter offenbart und beschrieben.
BEISPIEL 1. Azithromycin-Transport durch Caco-2-Zell-Monolayer.
Caco-2-Zell-Monolayer werden auf permeablen Transwell-Col-Filterträgern (24,5 mm Durchmesser, 0,45 μm Porengröße) wachsen gelassen und am Tag 21–24 in diesen Studien eingesetzt. 2 ml 0,4 μM ¹⁴C-Azithromycin in Hank's-ausgewogener Salzlösung (HBSS) wurde in die Donorkammer gegeben, und 2 ml HBSS wurden in die Akzeptorkammer gegeben. Ein impermeabler Marker, ³H-Mannit, wurde in diese Studien eingeschlossen, um sicherzustellen, dass die Monolayer intakt waren. Monolayer, die >1% Mannit-Flux/h aufwiesen, wurden aus der Studie ausgeschlossen. Der Transport wurde in der apikal-zu-basolateralen (absorptiven) und basolateral-zu-apikalen (sekretorischen) Richtung überwacht. Die Vertiefungen wurden dann für 1 Stunde (ohne Rühren) bei 37°C inkubiert. Nach dem Inkubationszeitraum wurden die Proben entfernt und durch Dualmarkierungs-LSC analysiert. Der Transport wurde als prozentualer Flux/h berechnet.
Wenn P-Glykoprotein-Inhibitoren, Verapamil und [4-(6,7-Dimethoxy-3,4-dihydro-1H-isochinolin-2-yl)-6,7-dimethoxychinazolin-2-yl]-[2-(3,4-dimethoxyphenyl)ethyl]amin (Inhibitor A) enthalten waren, wurden sie in Konzentrationen von 0,2 mM bzw. 40 μM sowohl in die Donorkammer als auch in die Akzeptorkammer gegeben. Transportmessungen wurden bei Kontrollen durchgeführt, die in ähnlicher Weise durchgeführt wurden, außer dass keine Testverbindung enthalten war.
Die Resultate sind in der folgenden Tabelle angegeben.

"n" > oder = bis n = 3, wenn nichts anderes angegeben ist
N.B. Werte von kleiner als 1% sind infolge der Assayempfindlichkeit nicht genau.

Diese Daten beweisen, dass Azithromycin ein Substrat für den p-Glykoprotein-Efflux-Transporter ist. Azithromycin weist einen viel höheren sekretorischen Flux (basolateral-zu-apikal; B–A) als absorptiven Flux (apikal-zu-basolateral; A–B) auf. Der Basolateral-zu-apikal-Transport von Azithromycin wird durch die P-Glykoprotein-Inhibitoren Verapamil und Inhibitor A inhibiert. In Gegenwart dieser Inhibitoren ist der Apikal-zu-basolateral-Azithromycin-Flux deutlich erhöht; allerdings sind die absoluten Fluxwerte niedrig und somit numerisch nicht genau.
BEISPIEL 2. Effekt von Nelfinavir auf die Pharmakokinetik von Azithromycin
Dies war eine Studie mit Crossover-Konzept, offener Markierung, Randomisierung, Zwei-Wege-, Zwei-Behandlungs-Studie über die Wirkung von Nelfinavir (Viracept^®, eingetragene Marke von Agouron Pharmaceuticals, Inc.) auf die Pharmakokinetik einer oralen Einzeldosis mit 1200 mg Azithromycin bei konstantem Nelfinavir-Zustand bei normalen Personen. Gesunde Freiwillige erhielten 11 Tage lang Nelfinavir. Am Tag 9 wurde eine Einzeldosis an Azithromycin verabreicht. Jede Person erhielt auch eine Kontroll-Einzeldosis von 1200 mg Azithromycin, entweder 2 Wochen vor Beginn eines Nelfinavir-Behandlungsplans oder 3 Wochen nach einem Nelfinavir-Behandlungsplan.
Nelfinavir wurde als 3 handelsübliche 250 mg-Tabletten, 3 Mal am Tag (morgendliche Dosis ungefähr um 7 Uhr; Dosis am Nachmittag etwa 3 Uhr; abendliche Dosis etwa 10 Uhr) mit Nahrung für 11 Tage verabreicht. Am Tag 9 wurde Azithromycin (1200 mg) als handelsübliche 2600 mg-Tabletten gleichzeitig wie die morgendliche Dosis an Nelfinavir dosiert. Am Tag 9 verzehrten die Personen, die vorher für wenigstens 8 h gefastet hatten, ein Standard-Frühstück, das aus Cerealien und/oder Toast mit Butter und Marmelade und Milch bestand. Unmittelbar nach dem Standard-Frühstück nahmen die Personen 750 mg Nelfinavir und 1200 mg Azithromycin mit 120 ml Wasser ein. An dem Tag, an dem Azithromycin allein dosiert wurde, wurden handelsübliche Tabletten mit 2600 mg mit 120 ml Wasser unmittelbar nach dem Standard-Frühstück eingenommen.
Die Serum-Azithromycin-Konzentrationen wurden vor der Dosierung und 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 24, 48, 72, 96, 120, 144 und 168 h nach Dosierung bestimmt.
Serumproben wurden unter Verwendung von LC/MS/MS auf Azithromycin analysiert. Der Azithromycin-Assay hatte einen dynamischen Bereich von 10,4 bis 1000 ng/ml. Konzentrationen unter den Quantifizierungsuntergrenzen wurden in den Berechnungen als 0,00 μg/ml verwendet.
Die beobachteten Azithromycin-Maximalkonzentrationen (Cmax) wurden durch Untersuchung der Daten bestimmt. Tmax wurde als die Zeit des ersten Auftretens von Cmax definiert. Die Fläche unter den Kurven Serumkonzentration gegen Zeit (AUC_0–168) wurden für den Zeitraum von vor der Dosierung bis 168 Stunden nach der Dosierung errechnet. Die Fläche unter den Kurven Serumkonzentration gegen die Zeit (AUC_last) wurden für das Intervall von der Vordosierung bis zu dem letzten Zeitpunkt, an dem Azithromycin-Konzentrationen messbar waren, errechnet. Das Gesamt-Ausgesetztsein wurde als AUC für den Zeitraum von vor Dosierung bis unendlich bestimmt. AUC = AUC_last + C*_last/k_el, worin C*_last die Konzentration ist, die aus der vorstehend genannten Regression zur Zeit der letzten quantifizierbaren Arzneimittelkonzentration bestimmt wurde.
Es wurden die geometrischen Mittelwerte für Cmax, AUC, Cmax-Verhältnisse und AUC-Verhältnisse bestimmt. Arithmetische Mittel anderer Parameter wurden bestimmt. Der Mittelwert für AUC_0–∞ für Azithromycin erhöhte sich um 112% (90% Konfidenzintervall = 180% bis 250%, p = 0,0001) von 11,5 μg.h/ml auf 24,5 μg.h/ml nach Co-Verabreichung mit Nelfinavir. Der mittlere Cmax-Wert erhöhte sich um 137% (90% Konfidenzintervall = 177% bis 315%; p = 0,0003) von 889 ng/ml auf 2100 ng/ml nach Co-Verabreichung mit Nelfinavir.

Claims

Verwendung einer Kombination aus Azithromycin und Nelfinavir zur Herstellung eines Medikaments für einen Säuger, der einer Azithromycinbehandlung bedarf.
Verwendung nach Anspruch 1, wobei die Behandlung antimikrobiell ist.
Verwendung nach Anspruch 1 oder Anspruch 2, wobei der Säuger ein Mensch ist.
Zusammensetzung, die Azithromycin und Nelfinavir umfasst.
Kit, umfassend: (a) eine therapeutisch wirksame Menge einer Zusammensetzung, die Azithromycin plus einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder einem pharmazeutisch annehmbaren Verdünnungsmittel in einer ersten Dosierungsform umfasst; (b) eine therapeutisch wirksame Menge einer Zusammensetzung, die Nelfinavir plus einem pharmazeutisch annehmbaren Träger oder einem pharmazeutisch annehmbaren Verdünnungsmittel in einer zweiten Dosierungsform umfasst, und (c) einen Behälter zum Enthalten dieser ersten und zweiten Dosierungsform.
Pharmazeutische Produkte, die Azithromycin und Nelfinavir enthalten, als Kombinationspräparat zur gleichzeitigen, getrennten oder sequentiellen Verwendung bei der Behandlung eines Säugers, der einer Azithromycinverabreichung bedarf.
Pharmazeutische Produkte nach Anspruch 6, wobei der Säuger eine mikrobielle Infektion hat.
Pharmazeutische Produkte nach Anspruch 6 oder 7, wobei der Säuger ein Mensch ist.
Verfahren zur Herstellung einer pharmazeutischen Zusammensetzung von Azithromycin mit erhöhter Bioverfügbarkeit, das Zugeben von Nelfinavir zu der pharmazeutischen Zusammensetzung umfasst.