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GEBIET DER ERFINDUNG
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Die
vorliegende Erfindung betrifft im Allgemeinen das Präparieren
und Weghalten von Körpergewebe
und insbesondere neue Vorrichtungen und endoskopische Verfahren
für die
Entnahme eines Blutgefäßes, das
als Koronararterien-Bypass verwendet werden soll.
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ALLGEMEINER STAND DER TECHNIK
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Die
minimalinvasive Entnahme von Gefäßen hat
in der Chirurgie als Verfahren zur Gewinnung von Bypassgefäßen für Koronararterien-Bypassoperationen
(ACVB) eine breite Akzeptanz gewonnen. Wenn ein derartiges Verfahren
eingesetzt wird, wird beispielsweise ein langer Abschnitt der Vena
saphena aus dem Bein eines Patienten entnommen, wobei die Operation
lediglich durch ein oder wenige kurze Schnitte im Bein erfolgt,
wie dies aus dem früheren Dokument
der
US-Patentschrift 5759150 bekannt
ist. Die Vene wird anschließend
entsprechend der Anzahl und der Art der Transplantate unterteilt,
die für den
ACVB-Eingriff benötigt
werden.
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Ein
chirurgisches Verfahren für
die Entnahme eines Gefäßes wie
der Vena saphena ist in der neuerteilten
US-Patentschrift 36,043 offenbart (erteilt am
12. Januar 1999 an Knighton, nachfolgend Knighton). Bei diesem Verfahren
verwendet der Chirurg ein Endoskop mit einem durchgehenden Lumen.
In das Lumen wird ein Greifinstrument eingeführt, um die Vena saphena zu
greifen, die anschließend
in das Lumen des Endoskops gezogen wird. Das Endoskop wird die Länge der
Vene entlanggeführt,
während
die Seitenäste
der Vene ligiert und durchgeschnitten werden, wo immer sie angetroffen
werden. Obwohl dieses chirurgische Verfahren ein minimalinvasives Verfahren
darstellt, sind damit verschiedene Nachteile verbunden. Erstens
ist bei der Ausübung
dieses Verfahrens die Sicht auf die Vena saphena und ihre Seitenäste auf
den unmittelbaren Bereich direkt vor dem Endoskop beschränkt. Zweitens
ist auch die Beleuchtung im subkutanen Raum, den diese Art von Endoskop
schafft, auf das Licht beschränkt,
das direkt am distalen Bereich des Endoskops ausgesendet wird. Ein
dritter Nachteil des beschriebenen Verfahrens besteht darin, dass
die Seitenäste
der Vena saphena die Lenkbarkeit des Endoskops einschränken. Der
Grund für
diese eingeschränkte
Lenkbarkeit ist, dass die Außenkante
des Endoskopkörpers
daran gehindert wird, sich den Stamm der Vena saphena entlang nach
vorn zu bewegen zu werden, bis die angetroffenen Seitenäste ligiert
und durchgeschnitten sind. Sobald es frei beweglich ist, wird das
Endoskop anschließend
geführt,
bis es auf den nächsten
Seitenast trifft. Darüber
hinaus wurde festgestellt, dass Verfahren, bei denen diese Art von
Endoskop (mit einem Lumen) verwendet wird, für einen beschränkten Arbeitsbereich
sorgen, da die Seitenwände
des Endoskopkörpers
die Anwendung der Arbeitsausrüstung
auf einen eingeschränkten
Bereich begrenzen. Ein vierter Nachteil des Verfahrens zur Entnahme von
Gefäßen, das
bei Knighton beschrieben ist, besteht darin, dass es eine „dreihändige" Vorgehensweise erfordert.
Eine Hand wird dafür
benötigt,
das Endoskop in seiner Position zu halten, eine zweite Hand wird
dafür benötigt, das
freie Ende des durchtrennten Gefäßes mit
einem Greifer zu halten, und eine dritte Hand (eines Assistenten)
wird dafür
benötigt,
Bindegewebe vom Gefäß zu trennen.
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Ethicon
Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, Ohio, USA, hat zwei sehr erfolgreiche
Vorrichtungen und ein damit zusammenhängendes Verfahren zur endoskopischen
Entnahme von Blutgefäßen wie
der Vena saphena entwickelt und gefördert. Bei diesem Verfahren verwendet
ein Chirurg (oder ein Operationsassistent) zum Abtrennen von Subkutangewebe
von der Vena saphena eine optische Gewebepräparationsvorrichtung, die als
optische Gewebepräparationsvorrichtung
ENDOPATH SUBCU-DISSECTOR bekannt ist. Anschließend verwendet der Chirurg oder
Assistent zum Weghalten des abgetrennten Gewebes von der Vena saphena
ein optischer Retraktor, die als optischer Retraktor ENDOPATH SUBCU-RETRACTOR
bekannt ist. Diese beiden Vorrichtungen weisen einen transparenten,
konkaven Arbeitskopf in Löffelform
auf. Der optische Retraktor weist jedoch einen größeren Arbeitskopf
als die optische Präparationsvorrichtung
auf. Der konkave Arbeitskopf definiert einen Arbeitsbereich für die Wirkorgane
eines Instruments wie einem Greifer, einer Schere oder einem Klammersetzer.
Mit der optischen Präparationsvorrichtung
und dem optischen Retraktor kann der Chirurg das Gewebe sehen, an
dem der Eingriff vorgenommen wird. Diese Vorrichtungen (nachfolgend Knight-Vorrichtungen,
optische Knight-Präparationsvorrichtung,
optischer Knight-Retraktor) und ein chirurgisches Verfahren zu ihrer
Verwendung wurden Knight et al. erteilt und sind in der
US-Patentschrift 5,667,480 ,
erteilt am 16. September 1997, und in der
US-Patentschrift 5,722,934 , erteilt
am 3. März
1998, offenbart.
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Die
optische Knight-Präparationsvorrichtung und
der optische Knight-Retraktor werden jeweils mit einem Dreißig-Grad-Endoskop
verwendet, bei dem der Blickwinkel des distalen Endes des Endoskops zur
Längsachse
des Instruments 30 Grad geneigt ist. Das Blickfeld ist damit nach
vorn und auf eine Seite der Achse gerichtet. Diese Art von Endoskop
ist ideal für
die Verwendung mit den Löffelförmigen Köpfen der
Knight-Vorrichtungen, da der Chirurg das Gewebe unmittelbar vor
dem Kopf und unter der Öffnung des
Kopfs sehen möchte,
wo der Eingriff am Gewebe vorgenommen werden kann.
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In
der
US-Patentschrift 5,902,315 ,
die am 11. Mai 1999 DuBois erteilt wurde, ist eine Vorrichtung (nachfolgend
DuBois-Vorrichtung)
für die
Trennung und das Weghalten eines Blutgefäßes vom Subkutangewebe beschrieben.
Die DuBois- Vorrichtung ähnelt jeder
der Knight-Vorrichtungen und weist zusätzlich ein Fluidtransportsystem
zum Herausspülen
von teilchenförmigem
Material aus dem Arbeitsbereich des konkaven Kopfs entweder der
optischen Präparationsvorrichtung
oder des optischen Retraktors auf. Zum Herausspülen von Rauch und/oder Beschlag aus
dem umschlossenen Arbeitsbereich wird ein Fluidstrom (beispielsweise
Kohlendioxidgas) verwendet, damit das Gewebe, an dem der Eingriff
vorgenommen wird, weiter sichtbar ist. Teilchenförmiges Material sammelt sich
durch die Verwendung von elektrochirurgischen oder Ultraschallschneidvorrichtungen an,
wohingegen die Kondensation von Feuchtigkeit im Arbeitsbereich durch
den Temperaturunterschied zwischen dem Inneren und der Umgebung
des Körpers
des Patienten zustande kommt.
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Die
Knight- und DuBois-Vorrichtungen sowie die Verfahren zu ihrer Verwendung
bei der Gefäßentnahme
stellen im Fachgebiet der Chirurgie einen wichtigen Fortschritt
dar. Dennoch hat die umfassende Anwendung dieser Vorrichtungen und
Verfahren dazu beigetragen, die Bedürfnisse des Chirurgen bei der
Entnahme von Blutgefäßen noch
weiter zu verdeutlichen. Beispielsweise kann die wiederholte Kraftaufbringung,
die zum Vorschieben des konkaven Kopfs der optischen Knight-Präparationsvorrichtung
erforderlich ist, um Gewebe von der Vene abzutrennen, für einige
Chirurgen oder Arzthelfer körperlich
ermüdend
werden. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn ein langer (über 18 Zoll)
Venenabschnitt entnommen wird, wie er für eine mehrfache ACVB-Operation
benötigt
werden würde.
Bei diesen Chirurgen/Assistenten kann die Zeit, die zum Präparieren
der Vene benötigt
wird, einige Minuten länger sein
als die Zeit, die andere benötigen,
die die während
des Eingriffs erforderliche manuelle Dissektionskraft besser ausüben können. Was
daher benötigt
wird, sind eine Vorrichtung und ein Verfahren zur Verringerung der
anfänglichen
Dissektionskraft, die zum Abtrennen der Vene vom umgebenden Gewebe erforderlich
ist. Dann könnten
die Knight- oder Dubois-Vorrichtungen mit den notwendigen konkaven Köpfen zum
Schaffen eines Arbeitsbereichs einfacher als vorher in das Gewebe
eingeführt
werden. Des Weiteren sollten die anfänglich verwendete Präparationsvorrichtung
und das Präparationsverfahren zusammen
mit demselben Dreißig-Grad-Endoskop verwendet
werden, wie es bei den Knight-Vorrichtungen verwendet wird, um den
Umfang (und die Kosten) der Visualisierungsausrüstung, die im Operationssaal
benötigt
wird, auf ein Mindestmaß zu
senken.
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In
den letzten Jahren wurden mehrere durchdringende optische Instrumente,
die manchmal als optische Trokare bezeichnet werden, entwickelt,
um sich einen Hohlraum im chirurgischen Patienten zugänglich zu
machen. Eines der frühesten
Beispiele ist in der
US-Patentschrift
5,271,380 offenbart, die am 21. Dezember 1993 Riek et al.
erteilt wurde. Dieses Durchdringungsinstrument weist einen hohlen
Schaft zur Aufnahme eines Endoskops sowie ein transparentes, konisches
distales Ende auf. Weitere Beispiele für optische Durchdringungsinstrumente
sind in den folgenden
US-Patentschriften
offenbart: US 5,380,291 , erteilt am 10. Januar 1995 an
Kaali;
US 5,441,041 ,
erteilt am 15. August 1995 an Sauer et al.;
US 5, 423, 848 , erteilt am 13. Juni
1995 an Washizuka. Alle diese Patente beschreiben Instrumente mit transparenten,
konischen Spitzen oder etwas Entsprechendes. In der
US-Patentschrift 5,569,291 , erteilt
am 29. Oktober 1996 an Privitera et al., ist ebenfalls ein optischer
Trokar mit konischer Spitze offenbart. Es wird vorgeschlagen, dass
dieses chirurgische Instrument in Verbindung mit der Entnahme der Vena
saphena bei „Untertunnelungs-Verfahren" verwendet werden
kann, „um
Zugang zu einer gewünschten
Operationsstelle zu erhalten, die vom Eintrittspunkt entfernt liegt" (siehe Spalte 4,
Zeile 43 bis 44).
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In
allen Verweisen auf optische, durchdringende Instrumente, die in
der vorliegenden Offenbarung genannt sind, liegt der Scheitel oder
der am weitesten distale Bereich der konisch geformten Spitze auf
der mittleren Längsachse
des Instruments. Diese Arten von Instrumenten sind in erster Linie
für die Verwendung
mit einem Null-Grad-Endoskop bestimmt, bei dem sich das Blickfeld
unmittelbar vor dem distalen Ende des Endoskops befindet. Wird das Null-Grad-Endoskop
in das optische, durchdringende Instrument eingeführt, ist
der Scheitel im Blickfeld mittig ausgerichtet und es können im
Blickfeld Bilder um den gesamten Scheitel herum betrachtet werden. Sollte
eines dieser Instrumente mit konischer Spitze zusammen mit einem
Dreißig-Grad-Endoskop
verwendet werden, würde
der Scheitel der konischen Spitze außerhalb der Mitte des Blickfelds
liegen und es könnten
nur die Bilder sichtbar gemacht werden, die auf einer Seite des
konischen Spitze erscheinen. Wenn eine derartige Anordnung dazu
verwendet werden würde,
ein Blutgefäß entlang „einen
Tunnel zu bohren",
würde dies
für den
Chirurgen ein Problem darstellen. Es könnte nur die eine oder die
andere Seite der konischen Spitze als Fenster zum Betrachten von
Gewebe verwendet werden. Sollte sich das Blutgefäß, das vom Gewebe getrennt
wird, auf der „blinden
Seite" der Spitze
befinden, kann es sein, dass der Chirurg beispielsweise die Seitenäste des Gefäßes nicht
sehen kann, wenn er auf sie stößt. Werden
Seitenäste „übersprungen" und nicht ligiert und
sauber vom Hauptstamm des Blutgefäßes abgetrennt, bestünde die
erhebliche Gefahr, dass während
der Präparation
weiter distal liegender Bereiche des Blutgefäßes Seitenäste zerreißen. Es ist eindeutig von Vorteil,
wenn das gesamte Gewebe angrenzend an die optische, durchdringende
Spitze sichtbar gemacht werden kann. Es wird daher ein chirurgisches
Instrument und Verfahren benötigt,
das in Verbindung mit einem Dreißig-Grad-Endoskop als anfängliches
Präparations-
oder „Tunnelungsinstrument" für die Entnahme
von Gefäßen verwendet
werden kann. Das chirurgische Instrument sollte weiterhin eine optische,
durchdringende Spitze aufweisen, mit der das gesamte Gewebe angrenzend
an die optische, durchdringende Spitze sichtbar gemacht werden kann.
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KURZDARSTELLUNG DER ERFINDUNG
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Die
vorliegende Erfindung ist ein chirurgisches Instrument nach Anspruch
1 zum optischen Durchdringen von Körpergewebe, um eine anfängliche
Körperhöhlung bzw.
-hohlraum zu erzeugen. Das chirurgische Instrument weist einen langgestreckten, hohlen
Schaft mit einer Längsachse,
einem proximalen Ende, einem distalen Ende und einem Lumen durch
ihn auf. Das chirurgische Instrument weist weiterhin eine optische,
durchdringende Spitze mit einem zylindrischen Bereich auf, der an
dem distalen Ende des hohlen Schafts angebracht ist, und mit einem
sich hiervon distal erstreckenden, konischen bzw. sich verjüngenden
Bereich. Der sich verjüngende
Bereich weist einen Scheitel bzw. eine Spitze auf, die von der Längsachse
des hohlen Schafts lateral bzw. seitlich beabstandet ist, wodurch
der Chirurg das gesamte Gewebe angrenzend an den sich verjüngenden
Bereich der optischen durchdringenden Spitze sichtbar machen kann,
während
sie in Verbindung mit dem Endoskop mit einer 30-Grad-Spitze verwendet
wird. Die optische Spitze weist ein Paar von Dissektions-Schneiden
bzw. -Klingen auf, die an den sich verjüngenden Bereich angeformt oder
an diesen separat angebracht sind und sich von dem Scheitel etwa
in der proximalen Längsrichtung
erstrecken.
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Bei
einer bevorzugten Ausführungsform
ist zum Bedienen des chirurgischen Instruments durch einen Schnitt
im chirurgischen Patienten hindurch ein Griff am proximalen Ende
des hohlen Schafts angebracht. Der sich verjüngende Bereich der optischen, durchdringenden
Spitze weist eine obere Fläche
auf, die in eine untere Fläche übergeht,
und die obere Fläche
ist in Bezug auf die Längsachse
des hohlen Schafts geneigt bzw. schräggestellt. Die obere Fläche weist
eine mittlere bzw. Durchschnitts-Neigungsachse
auf, wenn von der Seite beobachtet, und die mittlere Neigungsachse
bildet mit der Längsachse des
hohlen Schafts einen Neigungswinkel zwischen 15 und 75 Grad. Ein
bevorzugter Neigungswinkel beträgt
etwa 45 Grad.
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Das
chirurgische Instrument kann ferner ein Endoskop zum gleit- bzw. verschiebbaren
Einsetzen in das Lumen des hohlen Schafts aufweisen. Das Endoskop
weist ein konisches Sicht- bzw. Betrachtungsfeld durch die optische,
durchdringende Spitze auf, wodurch die Richtung der mittleren bzw.
zentralen Betrachtungsachse des Sichtfelds einen Winkel von dreißig Grad
zur Längsachse
des hohlen Schafts aufweist, und der Scheitel der optischen, durchdringenden
Spitze befindet sich etwa in der Mitte des Sichtfelds des Endoskops.
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Das
chirurgische Instrument kann ferner mindestens eine Entleerungs-
bzw. Spül-Öffnung im distalen
Ende des hohlen Schafts in Fluidverbindung mit einer Strömungsquelle
wie Kohlendioxidgas aufweisen. Teilchenförmiges Material und Feuchtigkeit werden
aus einer Körperhöhlung, die
durch die optische, durchdringende Spitze erzeugt ist, entleert bzw.
herausgespült,
während
das chirurgische Instrument in die Körperhöhlung eingesetzt wird.
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Es
ist auch ein Verfahren zum Erzeugen einer anfänglichen Körperhöhlung entlang einem Gefäß offenbart,
das aus dem Körper
eines chirurgischen Patienten zu entnehmen ist, das die Schritte des
Identifizierens eines zu entnehmenden Gefäßes, des Anlegen eines Schnitts
in den Körper
des Patienten in der Nähe
des identifizierten Gefäßes, des
Einführens
eines chirurgischen Instruments mit einer optischen, durchdringenden
Spitze durch den Schnitt, des optischen Durchdringens des Gewebes
entlang einer Seite des Gefäßes mit
dem optischen durchdringenden Instrument und des Herausziehens des optischen
durchdringenden Instruments aus dem Körper durch den Schnitt aufweist.
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KURZDARSTELLUNG DER ZEICHNUNGEN
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Die
neuartigen Merkmale der Erfindung sind in den beigefügten Ansprüchen genau
dargelegt. Die Erfindung selbst jedoch kann sowohl hinsichtlich
des Aufbaus als auch der Arbeitsweise zusammen mit weiteren Aufgaben
und Vorteilen derselben, am besten anhand der folgenden Beschreibung
in Verbindung mit den zugehörigen
Zeichnungen verstanden werden, in denen:
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1 eine
Schnittdarstellung einer optischen Präparationsvorrichtung (auch
chirurgisches Instrument genannt) ist, wie sie in Verbindung mit
einem Endoskop verwendet wird und sich zwischen Gewebeschichten
eines chirurgischen Patienten befindet;
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2 eine
isometrische Darstellung einer optischen Spitze der optischen Präparationsvorrichtung
ist, die in 1 dargestellt ist;
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3 eine
isometrische Teildarstellung des proximalen Endes der optischen
Spitze ist, die in 2 dargestellt ist;
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4 eine
isometrische Darstellung des distalen Endes des Schafts der optischen
Präparationsvorrichtung
ist, die in 1 dargestellt ist;
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5 eine
Draufsicht auf die optische Spitze ist, die in 2 dargestellt
und auf den Schaft montiert ist, zusammen mit einem Endoskop, das
eine darin eingesetzte 30-Grad-Spitze aufweist;
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6 eine
geschnittene Seitenansicht der optischen Spitze, des Schafts und
des Endoskops ist, die in 5 dargestellt
sind;
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7 eine
Ansicht der optischen Spitze, des Schafts und des Endoskops ist,
die in 5 dargestellt sind, von unten;
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8 eine
vergrößerte Ansicht
vom distalen Ende der optischen Spitze ist, die in 5 dargestellt ist;
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9 eine
vergrößerte Ansicht
vom proximalen Ende der optischen Spitze ist, die in 5 dargestellt
ist;
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10 eine
Draufsicht auf eine Ausführungsform
einer optischen Spitze für
das chirurgische Instrument der vorliegenden Erfindung ist, die
auf den Schaft montiert dargestellt ist, mit einem Endoskop, das
eine darin eingesetzte 30-Grad-Spitze
aufweist;
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11 eine
geschnittene Seitenansicht der optischen Spitze, des Schafts und
des Endoskops ist, die in 10 dargestellt
sind;
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12 eine
Ansicht der optischen Spitze, des Schafts und des Endoskops ist,
die in 10 dargestellt sind, von unten;
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13 eine
Endansicht der optischen Spitze ist, die in 10 dargestellt
ist;
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14 eine
geschnittene Seitenansicht einer optischen Präparationsvorrichtung mit einer
konischen Spitze ist, die der durchdringenden Spitze eines Instruments
nach dem Stand der Technik ähnelt, das
in der
US-Patentschrift 5,569,291 offenbart
ist, wie sie zusammen mit einem Endoskop mit einer 30-Grad Spitze
für die
Entnahme eines Gefäßes verwendet
werden kann; und
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15 eine
geschnittene Seitenansicht des distalen Bereichs der optischen Präparationsvorrichtung
ist, die in 1 dargestellt ist, wobei die
optische Präparationsvorrichtung
zum Entnehmen eines Gefäßes zusammen
mit einem Endoskop mit einer 30-Grad Spitze verwendet wird.
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AUSFÜHRLICHE BESCHREIBUNG DER ERFINDUNG
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1 ist
eine geschnittene Seitenansicht einer optischen Präparationsvorrichtung 10 (auch
chirurgisches Instrument genannt). Die optische Präparationsvorrichtung 10 wird
durch den Schnitt 1 und zwischen der oberen Gewebeschicht 2 und
der unteren Gewebeschicht 4 eines chirurgischen Patienten angeordnet
und es ist dargestellt, dass sie in Verbindung mit einem Endoskop 6 mit
einer 30-Grad-Spitze 8 verwendet wird, um eine anfängliche
Körperhöhlung 7 entlang
des Blutgefäßes 3 zu
erzeugen. Die optische Präparationsvorrichtung 10 weist
einen hohlen, langgestreckten Schaft 20 mit einem distalen Ende 22 und
einem proximalen Ende 24 auf. Der Schaft 20 besteht
vorzugsweise aus einem Edelstahlrohr. Bei dieser Ausführungsform
ist ein Kunststoffgriff 12 zum Greifen und Bedienen der
optischen Präparationsvorrichtung 10 am
proximalen Ende 24 des Schafts 20 angebracht.
Der Griff 12 weist ein ergonomisch geformtes Griffelement 18,
einen Ansatz 14 zum Befestigen am Schaft 20 und
ein Verbindungselement 16 zum Befestigen der optischen
Präparationsvorrichtung 10 an
einer Strömungsquelle (nicht
dargestellt) auf. Die optische Präparationsvorrichtung 10 weist
ferner eine hohle, transparente optische Spitze 30 auf,
die am distalen Ende 22 des Schafts 20 angebracht
ist. Das Endoskop 6 weist einen langgestreckten, optischen
Schaft 9 auf, der verschiebbar in den Schaft 20 eingesetzt
wird, sodass sich die 30-Grad-Spitze 8 des Endoskops 6 in
der optischen Spitze 30 der optischen Präparationsvorrichtung 10 befindet.
Im Griff 12 ist ein Endoskophalte- und -Führungselement 17 vorgesehen,
um die Röhre 11 des
Endoskops 6 in einer aufrechten Lage zu halten und auszurichten,
wie dargestellt ist, sodass die 30-Grad-Spitze 8 des Endoskops 6 in
einer nach unten zeigenden Position ausgerichtet ist, wie dargestellt
ist. Wie bei 15 beschrieben wird, ist diese Ausrichtung
des Endoskops 6 vorteilhaft, um Gewebe angrenzend an die
optische Spitze 30 zu betrachten.
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2 ist
eine isometrische Darstellung der optischen Spitze 30,
die in 1 dargestellt ist. Die optische Spitze 30 ist
asymmetrisch geformt und weist einen sich verjüngenden Bereich 39 mit
einem Scheitel bzw. einer Spitze 32 auf. Die optische Spitze 30 weist
ferner einen zylindrischen Bereich 38 und ein proximales
Ende 34 auf. Die optische Spitze 30 ist optisch
transparent und weist im sich verjüngenden Bereich 39 eine
gleichmäßig dicke
Wand auf. Die optische Spitze 30 besteht vorzugsweise aus
einem biegesteifen, zum Spritzgießen geeigneten Kunststoff für medizinische
Zwecke wie Polycarbonat auf.
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3 ist
eine isometrische Darstellung des proximalen Endes 34 der
optischen Spitze 30, in der ein Lumen 29 in ihr
zum Befestigen am distalen Ende 22 des Schafts 20 dargestellt
ist, das in 4 gezeigt ist. In dem proximalen
Ende 34 der optischen Spitze 30 sind vier schwalbenschwanzförmige Rippen 36 zum
Anbringen an den vier Schaft-Rillen bzw. -Nuten 26 gebildet,
die in dem distalen Ende 22 des Schafts 20 gebildet sind.
Diese Art der Befestigung ist nicht dafür bestimmt, vom Benutzer gelöst werden
zu können.
Es sind andere Arten der Befestigung möglich, einschließlich solcher
Arten, bei denen der Benutzer die optische Spitze 30 vom
Schaft 20 lösen
kann. Dies kann beispielsweise bei chirurgischen Verfahren vorteilhaft
sein, bei denen mehrere Ausführungen der
optischen Spitze 30 benötigt
werden, wobei jede Ausführungsform
Präparations-
und/oder optische Merkmale aufweist, die besonders für bestimmte Schritte
des chirurgischen Verfahrens vorgesehen sind. Bei allen Befestigungsarten
ist es jedoch wichtig, dass die optische Spitze 30 sich
nicht vom Schaft 20 löst,
während
sich die optische Präparationsvorrichtung 10 in
der Körperhöhlung des
Patienten befindet.
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4 zeigt
ein Lumen 23, das durch die gesamte Länge des Schafts 20 verläuft und
in den das Endoskop 6 verschiebbar eingesetzt werden kann. 4 zeigt
auch eine Entleerungs- bzw.
Spülöffnung 25,
die sich proximal zu der Stelle befindet, an der sich das proximale
Ende 34 der optischen Spitze 30 im montierten
Zustand befinden würde.
Es ist mindestens eine Entleerungs- bzw. Spülöffnung 25 vorgesehen,
die in Fluidverbindung mit dem Verbindungselement 16 des
Griffs 12 steht. Über
die Entleerungs- bzw. Spülöffnung 25 kann
während
des chirurgischen Eingriffs ein Fluidstrom, beispielsweise Kohlendioxidgas,
in die Körperhöhlung 7 des
Patienten eingebracht werden. Das Fluid entweicht dann aus der Körperhöhlung 7 die
Außenseite
des Schafts 20 entlang und aus dem Schnitt 1 heraus
(siehe 1). Dieser Fluidstrom spült teilchenförmiges Material,
einschließlich
beispielsweise Rauch und Beschlag heraus, die auf die Verwendung
von elektrochirurgischen oder Ultraschallschneidinstrumenten zurückzuführen sind,
die in Verbindung mit der optischen Präparationsvorrichtung 10 verwendet
werden können.
Dieser Fluidstrom trägt
auch dazu bei, Feuchtigkeit zu trocknen, die aufgrund der Kondensation
von Wasser in der Körperhöhlung 7 auf
der optischen Spitze 30 entsteht, wodurch die Bedienperson
besser das Gewebe angrenzend an die optische Spitze 30 betrachten
kann.
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5 ist
eine Draufsicht, 6 ist eine geschnittene Seitenansicht
und 7 ist eine Ansicht der optischen Präparationsvorrichtung 30 von
unten, die in 1 und 2 dargestellt
ist, montiert auf das distale Ende 22 des Schafts 20.
Der optische Schaft 9 des Endoskops 6 ist gleitbar
in den Schaft 20 eingesetzt dargestellt. Eine gebogene
obere Fläche 31 (siehe 5)
des sich verjüngenden
Bereichs 39 geht in eine untere Fläche 35 (siehe 7) über. Die
obere Fläche 31 und
die untere Fläche 35 sind abgerundet
oder nicht eben, das heißt,
keine von ihnen weist einen abgeflachten Bereich auf. Eine 30-Grad-Spitze 8 des
Endoskops 6 befindet sich in einer optischen Spitzenkammer 33 und
ist so ausgerichtet, dass sie nach vorn und unten blickt. Die Bedeutung
dieser Ausrichtung der 30-Grad-Spitze 8 (auch distale Beobachtungsspitze
genannt) ist am besten anhand von 14 und 15 zu
verstehen. 14 zeigt eine konische Spitze 60 mit
einem distalen Punkt 63, der auf der Längsachse 50 mittig
ausgerichtet ist. Die konische Spitze 60 ist auf das distale Ende 22 des
Schafts 20 montiert dargestellt und wird in Verbindung
mit dem Endoskop 6 zum Abtrennen des Blutgefäßes 3 mit
dem Seitenast 5 von der unteren Gewebeschicht 4 verwendet.
Das Endoskop 6 weist die 30-Grad-Spitze 8 auf, die das Sichtfeld 62 mit
der mittigen Betrachungsachse 64 aufweist. Die dargestellte
Breite des Sichtfelds 62 ist nicht darauf beschränkt, was
in 14 dargestellt ist und kann in Abhängigkeit
von den optischen Eigenschaften des Endoskops 6 größer oder
kleiner sein. Die konische Spitze 60 ähnelt in ihrer Form einem optischen
Trokar und ist kennzeichnend für
die symmetrisch geformten optischen Spitzen nach dem Stand der Technik. Wie
in 14 offenkundig ist, sind der Seitenast 5 und
die untere Gewebeschicht 4 nicht im Sichtfeld 62 des
Endoskops 6 enthalten. Wenn das Endoskop 6 um
180 Grad um die Achse 50 gedreht werden würde, sodass
die 30-Grad-Spitze 8 nach unten anstatt nach oben zeigen
würde,
dann wäre
das Blutgefäß 3 nicht
im Sichtfeld 62 enthalten. Um das Blutgefäß 3, den
Seitenast 5 und die untere Gewebeschicht 4 unter
Verwendung der konischen Spitze 60 gleichzeitig zu betrachten,
muss das Endoskop 6 daher mit einer Null-Grad- Spitze versehen sein
(nicht dargestellt). Eine Null-Grad-Spitze blickt in distaler Richtung „geradeaus" und der Punkt 63 läge im Sichtfeld 62 ungefähr mittig.
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15 zeigt
den distalen Bereich der optischen Präparationsvorrichtung 10 von 6,
die in Verbindung mit der 30-Grad-Spitze 8 des
Endoskops 6 verwendet wird, die ein abgewinkeltes Sichtfeld 66 und
eine abgewinkelte Betrachtungsachse 68 aufweist. Wie in 15 dargestellt
ist, liegt der Scheitel 32 der optischen Spitze 30 ungefähr in der
Mitte des abgewinkelten Sichtfelds 66 und ist nahe bzw.
dicht nach der abgewinkelten Betrachtungsachse 68 ausgerichtet.
Zwischen der abgewinkelten Betrachtungsachse 68 und der
Längsachse 50 befindet
sich der Betrachtungswinkel 67. Das Blutgefäß 3 und
der Seitenast 5 sind ebenfalls im abgewinkelten Sichtfeld 66 enthalten.
Der Benutzer kann daher die optische Präparationsvorrichtung 10 vorwärts schieben,
während er
sowohl das Blutgefäß 3 als
auch die untere Gewebeschicht 4 sichtbar darstellt, während sie
getrennt werden. Der Benutzer kann auch den Seitenast 5 sehen,
wenn er auf ihn stößt.
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In 6 ist
dargestellt, dass das Profil der oberen Fläche 31 in Bezug auf
die Längsachse 50 der
optischen Präparationsvorrichtung 30 eine
durchschnittliche Neigung 52 aufweist. Der Neigungswinkel 53 zwischen
der durchschnittlichen Neigung 52 und der Achse 50 ist
in der Ausführungsform
in 6 mit ungefähr
45 Grad dargestellt. Der Neigungswinkel 53 kann sich jedoch
erheblich davon unterscheiden. Ein kleinerer Neigungswinkel 53 (eine
sich stärker
verjüngende
Spitze) verringert vorteilhaft die Kraft für die „Tunnelung" in das Gewebe. Ein größerer Neigungswinkel 53 (eine
stumpfere Spitze) vermindert vorteilhaft den Abstand zwischen der 30-Grad-Spitze 8 und
dem betrachteten Gewebe. Ein Kompromiss kann gefunden werden, indem
beispielsweise der Neigungswinkel 53 ungefähr im Bereich
zwischen 15 und 75 Grad gewählt
wird. Unabhängig
vom Wert des Neigungswinkels 53 ist es wichtig, dass der
Scheitel 32 im Sichtfeld 66 ungefähr mittig
angeordnet bleibt, wie in 15 dargestellt
ist.
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8 und 9 sind
vergrößerte Ansichten des
distalen beziehungsweise proximalen Endes der optischen Spitze 30,
die in 5, 6 und 7 dargestellt
ist. 8 zeigt, wie die obere Fläche 31 bei dieser
Ausführungsform
in die untere Fläche 35 übergeht. 9 zeigt,
wie das distale Ende 22 des Schafts 20 an den
Rippen 36 der optischen Spitze 30 angebracht ist,
wodurch ein Ringbereich für
das verschiebbare Einsetzen des Endoskops 6 geschaffen wird.
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10, 11, 12 und 13 sind Normalprojektionen
des distalen Bereichs einer Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung. Die Ausführungsform unterscheidet sich
von der Vorrichtung, die in 5, 6 und 7 dargestellt
ist, dadurch, dass die optische Spitze 40 der zweiten Ausführungsform
eine andere Form als die optische Spitze 30 der ersten
Vorrichtung besitzt. Die optische Spitze 40 weist einen
zylindrischen Bereich 48, einen sich verjüngenden
Bereich 49, ein proximales Ende 44 zum Anbringen
am Schaft 20 und einen Scheitel 42 auf, der zur
Längsachse 50 versetzt
ist.
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Die
optische Spitze 40 weist ferner eine glatte obere Fläche 41 auf,
die mit einer unteren Fläche 45 verschmolzen
ist. Das Endoskop 6 mit der 30-Grad-Spitze 8 (auch
distale Betrachtungsspitze genannt) ist verschiebbar in eine optische
Spitzenkammer bzw. Kammer für
die optische Spitze 43 eingesetzt dargestellt. Die Entleerungs-
bzw. Spül-Öffnungen 25 sind
im Schaft 20 proximal zur optischen Spitze 40 dargestellt.
Die optische Spitze 40 weist ferner ein Paar der Dissektions-Schneiden bzw. -Klingen 47 auf,
die erfindungsgemäß an den
sich verjüngenden
Bereich 49 angeformt oder an diesen separat angebracht
sind. Die Schneiden bzw. Klingen 47 befinden sich auf gegenüberliegenden
Seiten des sich verjüngenden
Bereichs 49 und erstrecken sich vom Scheitel 42 etwa
in der proximalen Längsrichtung.
Die Schneiden bzw. Klingen 47 sind zur Unterstützung bei
der Trennung von Gewebeschichten vorgesehen, sind jedoch nicht scharf
genug, um Gewebe zu durchschneiden.
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ANWENDUNGSVERFAHREN
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Die
optische Präparationsvorrichtung
10 der vorliegenden
Erfindung, die auch als chirurgisches Instrument bezeichnet wird,
kann bei vielen verschiedenen Eingriffen verwendet werden, die eine
anfängliche
Durchdringung von Gewebe erfordern, damit eine Körperhöhlung entsteht. Ein möglicher
Eingriff dient der Entnahme eines Gefäßes wie der Vena saphena aus
einem Patienten, sodass das Gefäß später als
Koronararterien-Bypass bei diesem Patienten verwendet werden kann.
Die optische Präparationsvorrichtung
10 kann
für einen
derartigen Eingriff in Verbindung mit der optischen Präparationsvorrichtung/dem
optischen Retraktor mit einem transparenten, konkaven Kopf (auch
DuBois-Vorrichtung genannt) verwendet werden, die in der
US-Patentschrift 5,902,315 beschrieben
ist. Nachfolgend ist anhand von
1 und
15 ein
Verfahren für
die Anwendung der optischen Präparationsvorrichtung
10 zur Erzeugung
der Körperhöhlung
7 beschrieben.
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Der
Chirurg identifiziert zuerst das zu entnehmende Blutgefäß 3,
beispielsweise die Vena saphena. Mit einem Markierstift kann die
darunter befindliche Lage des Blutgefäßes 3 auf der Haut
des Patienten nachgezeichnet werden. Der Chirurg macht dann unter
Verwendung eines Schneidwerkzeugs wie einem Skalpell einen Schnitt 1 in
das Gewebe in der Nähe
des Blutgefäßes 3.
Anschließend bringt
der Chirurg die optische Präparationsvorrichtung 10 durch
den Schnitt 1 ein und lenkt die optische Spitze 30 über das
Blutgefäß 3,
wobei er zu Beginn das Blutgefäß 3 von
der oberen Gewebeschicht 2 trennt. Stößt er auf den Seitenast 5 des
Blutgefäßes 3,
wird die optische Spitze 30 vorsichtig am Seitenast 5 vorbeigeschoben.
Die optische Präparationsvorrichtung 10 wird
ein kurzes Stück
in distaler Richtung das Blutgefäß 3 entlang
geschoben und dann teilweise in proximale Richtung zurückgezogen,
wodurch die Körperhöhlung 7 entlang
des Blutgefäßes 3 entsteht.
Dies wird mehrere Male wiederholt und jedes Mal wird die optische
Spitze 30 ein kleines Stück weiter in distaler Richtung
vorgeschoben, bis die Körperhöhlung 7 in
etwa der Länge
des zu entnehmenden Blutgefäßes 3 entspricht.
Die optische Präparationsvorrichtung 10 wird
anschliegend durch den Schnitt 1 herausgezogen. Der Chirurg
kann dann mit dem Vorgang der Gefäßentnahme fortfahren, beispielsweise unter
Verwendung eines optischen Retraktors/einer optischen Präparationsvorrichtung
mit einem transparenten konkaven Kopf.
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Auch
wenn hier bevorzugte Ausführungsformen
der vorliegenden Erfindung dargestellt und beschrieben wurden, ist
für den
Fachmann ersichtlich, dass diese Ausführungsformen lediglich beispielhaft dargelegt
wurden. Für
den Fachmann eröffnen
sich nun zahlreiche Abwandlungen, Änderungen und Ersetzungen,
ohne von der Erfindung abzuweichen. Folglich soll die Erfindung
lediglich durch den Schutzumfang der beigefügten Ansprüche beschränkt werden.