CN104182824B - 一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法 - Google Patents
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Abstract
本发明公开了一种识别医保报销违规行为的规则校验系统，其包括有一规则定义单元、一服务器、一录入单元、一规则校验单元及一校验结论生成单元，其中，系统维护人员根据经验录入能够对违规医保报销行为进行识别的规则，并将规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于数据库，以做为规则校验的基础，规则校验过程中，规则校验单元依次计算医保结算清单中各项数据与对应阈值之间的偏差值，校验结论生成单元根据各项数据的偏差值，判断医保报销行为属于拒付、可疑或正常，从而自动判断医保报销行为有效或者违规。
Description
技术领域
本发明涉及医保结算单据的自动校验系统和方法，尤其涉及一种识别医保报销违规行为的规则校验系统及校验方法。
背景技术
为了维护基本医疗保险基金的完整性，保护参保人员充分享受基本医疗保险待遇，医疗管理部门对医疗机构、医生、参保人等责任人违反基本医疗保险规定的行为做出了明确的责任规定，以防责任人骗取医疗保险基金，比如：医保结算单据中，所开药品属于参保人的禁忌用药，或者不是用于治疗参保人所患疾病的药品；参保人在同一医院的同一科室连续办理多次入院等等。现有技术中，对医保结算单据数据的审核、校验等均为人工审核或者抽检的方式，很容易遗漏违规的报销单据数据，导致医疗保险基金受到损失。
发明内容
本发明要解决的技术问题在于，针对现有技术的不足，提供一种能根据医保结算单据自动判断医保报销行为有效或者违规的规则校验系统及校验方法。
为解决上述技术问题，本发明采用如下技术方案。
一种识别医保报销违规行为的规则校验系统，其包括有：一规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；一服务器，其用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值；一录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；一规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；一校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。
优选地，所述服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库。
一种识别医保报销违规行为的规则校验方法，该方法包括如下步骤：步骤S10，录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；步骤S20，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；步骤S30，录入待校验的医保结算单据；步骤S40，规则校验单元获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；步骤S50，规则校验单元调取医保结算单据中的一项数据进行校验；步骤S60，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；步骤S70，规则校验单元计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；步骤S80，规则校验单元调取医保结算单据中的下一项数据，重复步骤S60和步骤S70进行校验，得出医保结算单据中各项数据与对应阈值之间的偏差值；步骤S90，校验结论生成单元接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。
优选地，所述可疑标识包括高度可疑标识、重度可疑标识和轻微可疑标识。
优选地，所述服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库。
本发明公开的识别医保报销违规行为的规则校验系统中，系统维护人员根据经验录入能够对违规医保报销行为进行识别的规则，并将规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于数据库，以做为规则校验的基础，规则校验过程中，规则校验单元依次计算医保结算清单中各项数据与对应阈值之间的偏差值，校验结论生成单元根据各项数据的偏差值，判断医保报销行为属于拒付、可疑或正常，从而自动判断医保报销行为有效或者违规。此外，由于规则数据清单和每条规则数据的阈值统一存储于服务器，使得规则数据得以统一获取，相比人工校验方式而言，避免了逐条规则获取、逐条规则校验的繁琐流程，可降低数据重复获取的次数，提高规则校验效率，而且保持规则校验结构的清晰。
附图说明
图1为本发明规则校验系统的组成框图。
具体实施方式
下面结合附图和实施例对本发明作更加详细的描述。
本发明公开了一种识别医保报销违规行为的规则校验系统，其中的规则是指系统维护人员根据参保人群、诊疗项目、药品参数、医疗费用、药品数量等信息，凭借经验而定义的数据组，以这些数据组作为标准而储存于数据库中，当参保人提供医保报销单据时，将医保报销单据中的每一项数据与数据库中的对应规则进行对比，进而判断医疗行为是否违规。
如图1所示，该规则校验系统包括有由计算机程序生成的一规则定义单元10、一服务器11、一录入单元12、一规则校验单元13及一校验结论生成单元14，其中：
规则定义单元10用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；
服务器11用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值，该服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元10录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元10录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库；
录入单元12用于录入待校验的医保结算单据；
规则校验单元13用于接收医保结算单据，根据医保结算单据中的每项数据调用服务器11中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；
校验结论生成单元14用于接收规则校验单元13计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识。
该规则校验系统在工作过程中，系统维护人员根据经验录入能够对违规医保报销行为进行识别的规则，并将规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于数据库，以做为规则校验的基础，规则校验过程中，规则校验单元13依次计算医保结算清单中各项数据与对应阈值之间的偏差值，校验结论生成单元14根据各项数据的偏差值，判断医保报销行为属于拒付、可疑或正常，从而自动判断医保报销行为有效或者违规。此外，由于规则数据清单和每条规则数据的阈值统一存储于服务器，使得规则数据得以统一获取，相比人工校验方式而言，避免了逐条规则获取、逐条规则校验的繁琐流程，可降低数据重复获取的次数，提高规则校验效率，而且保持规则校验结构的清晰。
在上述规则校验系统的基础之上，本发明还公开识别医保报销违规行为的规则校验方法，该方法包括如下步骤：
步骤S10，利用规则定义单元10录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；
步骤S20，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；
步骤S30，利用录入单元12录入待校验的医保结算单据；
步骤S40，规则校验单元13从录入单元12获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；
步骤S50，规则校验单元13调取医保结算单据中的一项数据进行校验；
步骤S60，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；
步骤S70，规则校验单元13计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；
步骤S80，规则校验单元13调取医保结算单据中的各项数据，重复步骤S60和步骤S70进行校验，得出医保结算单据中每一项数据与对应阈值之间的偏差值；
步骤S90，校验结论生成单元14接收规则校验单元13计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识，其中，可疑标识包括高度可疑标识、重度可疑标识和轻微可疑标识。
进一步地，医保结算单据信息举例如下，
A、参保人信息：社保卡号\身份证号等识别编号、人员类别、性别、生日、身高、体重、福利方案。
B、单据概要信息：单据类别、识别编号社保卡号/身份证号、参保人对应的参保人、医疗机构对应的医疗机构、医疗类别门诊/住院，等、门诊费用发生日期、入院日期、出院日期、入院方式、出院原因、诊断信息、是否特殊病费用、特殊病标志、所属特殊病组、单据明细、结算方式、对应的福利方案、医生姓名、医生工号。
C、单据费用明细信息：项目编码、项目名称、项目类别药品，诊疗服务，医用材料、项目规格、报销级别甲，乙，丙、项目单位、单价、数量、费用总额、医保内金额、药品用药天数、药品单次用量、药品用药单位、药品给药途径、药品服用频次。
上述基础知识库进一步包括药品知识库、诊疗服务知识库、医用材料知识库和检验检查值知识库等。
规则校验结果中，拒付标识、可疑标识和正常标识的具体内容为：1、拒付，检验医保结算单据能直接拒付；2、可疑：检验医保结算单据数据存在可疑，根据可疑级别细分为如下三类：A：高度可疑，B：中等可疑，C：轻微可疑；3、正常：规则校验未发现异常数据。
规则校验以及校验结论生成过程中，可参考如下实例：
1、分解住院规则校验举例：
定义：患者因同一疾病在同一家医院同一科室，连续办理多次出入院，且再次入院据上一次出院时间小于2天，疑似为分解住院，高度可疑。
说明：该规则不依赖知识库内容，仅根据当前单据以及患者历史单据信息即可执行校验。
校验过程：先获取规则阈值2天，然后用当前单据信息与患者历史单据信息进行比较，只要检测到历史单据中有同一疾病同一医院同一科室的普通住院且出院时间据当前单据的入院时间小于阈值2天，则该单据违反分解住院规则，被检出，且审核结果为高度可疑。
2、儿童禁忌用药规则校验举例：
定义：部分药品是禁止儿童使用的，如果参保人属于儿童，且开具的药品中有禁止儿童使用药品的，则违反该条规则，拒付。
说明：该规则依赖药品知识库内容
校验过程：单据明细逐条比较，属于药品的，通过药品通用名从药品知识库中查询该药品是否属于儿童禁忌的药品，如果是，则该单据明细被检出，违反儿童禁忌用药规则，拒付。
以上所述只是本发明较佳的实施例，并不用于限制本发明，凡在本发明的技术范围内所做的修改、等同替换或者改进等，均应包含在本发明所保护的范围内。
Claims (3)
1.一种识别医保报销违规行为的规则校验系统，其特征在于包括有：
规则定义单元，其用于录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；
服务器，其用于存储规则数据清单和每条规则数据的阈值；
录入单元，其用于录入待校验的医保结算单据；
规则校验单元，其用于根据医保结算单据中的每项数据调用服务器中相对应的规则数据的阈值，依次计算各项数据与对应阈值之间的偏差，得到各项数据的偏差值；
校验结论生成单元，其用于接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识；
所述服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库；所述基础知识库包括药品知识库、诊疗服务知识库、医用材料知识库和检验检查值知识库；
所述医保结算单据信息包括参保人信息、单据概要信息和单据费用明细信息；
所述参保人信息包括识别编号、人员类别、性别、生日、身高、体重和福利方案；所述识别编号包括社保卡号或身份证号；
所述单据概要信息包括单据类别、识别编号、参保人对应的参保人、医疗机构对应的医疗机构、医疗类别、门诊费用发生日期、入院日期、出院日期、入院方式、出院原因、诊断信息、是否特殊病费用、特殊病标志、所属特殊病组、单据明细、结算方式、对应的福利方案、医生姓名和医生工号；所述医疗类别包括门诊或住院；
所述单据费用明细信息包括项目编码、项目名称、项目类别药品、诊疗服务，医用材料、项目规格、报销级别、项目单位、单价、数量、费用总额、医保内金额、药品用药天数、药品单次用量、药品用药单位、药品给药途径和药品服用频次；
先获取规则阈值2天，然后用当前单据信息与患者历史单据信息进行比较，只要检测到历史单据中有同一疾病同一医院同一科室的普通住院且出院时间据当前单据的入院时间小于阈值2天，则该单据违反分解住院规则，被检出，且审核结果为高度可疑；
如果参保人属于儿童，单据明细逐条比较，属于药品的，通过药品通用名从药品知识库中查询该药品是否属于儿童禁忌的药品，如果是，则该单据明细被检出，违反儿童禁忌用药规则，拒付。
2.一种识别医保报销违规行为的规则校验方法，其特征在于，该方法包括如下步骤：
步骤S10，录入新增的规则数据清单和每条规则数据的阈值；
步骤S20，所述规则数据清单和每条规则数据的阈值存储于服务器；
步骤S30，录入待校验的医保结算单据；
步骤S40，规则校验单元获取医保结算单据，该医保结算单据中的各项数据为待校验数据；
步骤S50，规则校验单元调取医保结算单据中的一项数据进行校验；
步骤S60，从服务器中调用与该项数据相对应的规则数据的阈值；
步骤S70，规则校验单元计算该项数据与对应阈值之间的偏差值；
步骤S80，规则校验单元调取医保结算单据中的下一项数据，重复步骤S60和步骤S70进行校验，得出医保结算单据中各项数据与对应阈值之间的偏差值；
步骤S90，校验结论生成单元接收规则校验单元计算得出的各项数据的偏差值，根据各项数据的偏差值，依次对医保结算单据中的各项数据增加拒付标识、可疑标识或正常标识；
所述服务器包括基础知识库和规则配置库，所述规则定义单元录入的规则数据清单累积储存至基础知识库，所述规则定义单元录入的每条规则数据的阈值储存至规则配置库；所述基础知识库包括药品知识库、诊疗服务知识库、医用材料知识库和检验检查值知识库；
所述医保结算单据信息包括参保人信息、单据概要信息和单据费用明细信息；
所述参保人信息包括识别编号、人员类别、性别、生日、身高、体重和福利方案；所述识别编号包括社保卡号或身份证号；
所述单据概要信息包括单据类别、识别编号、参保人对应的参保人、医疗机构对应的医疗机构、医疗类别、门诊费用发生日期、入院日期、出院日期、入院方式、出院原因、诊断信息、是否特殊病费用、特殊病标志、所属特殊病组、单据明细、结算方式、对应的福利方案、医生姓名和医生工号；所述医疗类别包括门诊或住院；
所述单据费用明细信息包括项目编码、项目名称、项目类别药品、诊疗服务，医用材料、项目规格、报销级别、项目单位、单价、数量、费用总额、医保内金额、药品用药天数、药品单次用量、药品用药单位、药品给药途径和药品服用频次；
先获取规则阈值2天，然后用当前单据信息与患者历史单据信息进行比较，只要检测到历史单据中有同一疾病同一医院同一科室的普通住院且出院时间据当前单据的入院时间小于阈值2天，则该单据违反分解住院规则，被检出，且审核结果为高度可疑；
如果参保人属于儿童，单据明细逐条比较，属于药品的，通过药品通用名从药品知识库中查询该药品是否属于儿童禁忌的药品，如果是，则该单据明细被检出，违反儿童禁忌用药规则，拒付。
3.如权利要求2所述的识别医保报销违规行为的规则校验方法，其特征在于，所述可疑标识包括高度可疑标识、重度可疑标识和轻微可疑标识。
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