CN105260808A - 一种新农合基金的安全预警与监管方法和系统 - Google Patents

Abstract

本发明公开了一种新农合基金的安全预警与监管方法和系统，属于海量数据处理方法与设备领域，所述新农合基金的安全预警与监管方法和系统采用独有的基金预警机制，预警条件可增加到上万条的级别(无上限)。能快速处理每日同步过来的新农合海量数据，自动将可疑的数据识别并预警出来，有利于我国对新农合基金运作管理水平的提高，新农合基金预警方法和系统，使我们从惯常的事后发现风险、减少损失到事先的风险预警、防范风险，还有助于使我们风险管理工作从定性分析转为定量分析。

Description

一种新农合基金的安全预警与监管方法和系统

技术领域

本发明属于海量数据处理方法与设备领域，具有涉及一种新农合基金的安全预警与监管方法和系统。

背景技术

新型农村合作医疗(简称新农合)制度启动以来在我国各地均取得了良好的成就，对于促进我国农村居民医疗服务可及性、降低人民疾病经济负担都做出了巨大贡献。然而，新农合基金监管长期面临的问题错综复杂，新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，使用的对策主要是靠人工抽查、定期考核、群众举报等，导致基金监管难度陡然增加。

尽管全国各省都已经建立了本省的新农合管理系统，但是对新农合基金的安全运行一直缺乏有效监管，随着新农合制度的全面覆盖，筹资水平快速提高，基金规模迅速扩大，基金监管任务骤然加重，部分地区出现了骗取套取新农合基金的现象，损害了农民的利益，影响了新农合的健康发展。

新农合基金预警监管是一项十分艰巨和复杂的系统工程，是一项在我国涉及面非常广、政策性很强、群众参与度很高的系统建设工程。为了保证新农合基金的良性运行，保障该制度的持续发展，有必要开展新农合基金监管与预警的研究，建立基金预警体系，监控基金支出，保障基金安全。本发明主要是使用信息化技术手段，建立一套基于信息化技术和标准的基金安全运行预警机制，通过系统软件对参保人员、医疗机构进行实时监管，解决就医报销长期监管难的问题和规范医疗服务机构的医疗服务行为，构筑基金安全“防火墙”，从而保障新农合基金的安全运行。

现有的新农合管理系统缺乏对基金的安全运行进行监管，无法做到规范医疗机构服务行为，使得新农合基金存在严重的安全隐患问题，损害了农民的利益，影响了新农合的健康发展。假如在现有的新农合管理系统上进行监管功能的扩展与新增，在每天都有海量数据产生的情况下，无疑会使服务器和系统增加负荷，变得极其不稳定，反而会给原有的管理业务造成诸多问题。当前对于新农合基金的监管主要是依靠人工建立Excel表进行排查分析等传统手段，效率十分低下，加重了工作人员的负荷。

发明内容

针对上述问题，本发明所要解决的技术问题是提供一种新农合基金的安全预警与监管方法和系统，减轻相关职能部门工作负荷，推进新农合基金监管的标准化、效率化、信息化。

本发明的目的通过下述技术方案来实现：

一种新农合基金的安全预警与监管系统，包括原始数据采集模块，服务器模块和客户端，所述原始数据采集模块通过数据传输网络将现有的新农合管理系统采集的原始数据同步到所述服务器模块，所述服务器模块包括相互通信连接的本地数据库、原始数据逻辑验证单元、和预警监管系统平台，所述客户端与所述服务器模块通信连接，所述预警监管系统平台包括数据分类统计单元、统计结果预警分析单元、预警数据储存与输出单元。所述预警监管系统平台具有大数据统计分析、预警条件设置、门诊/住院补助查询等功能。

采用该系统对每个地区的每个医疗机构进行门诊与住院预警条件参数值设置，通过服务器每天实时与新农合系统进行数据同步传输，对新采集的数据其进行统计、分析、筛选、标识后，对达到预警条件值上限的数据在系统的客户端显示出来，在预警信息列表中根据不同的预警级别对其进行背景颜色区分，用户选择相应的预警信息查看后，可开具《新农合基金预警督查通知单》责成相应的部门在规定的时间周期内调查处理并反馈调查处理意见。以此达到事前、事中、事后都对参保人员的医疗报销行为处于24小时全程监管状态，一旦异常，系统会自动预警显示出来，同时启动调查处理的工作流程。系统还可以同时还提供对门诊明细、门诊统筹，住院明细、统住院筹的监测、统计和上年同比，达到对参保用户和医疗机构的实时动态监管目的，有效确保了新农合基金的安全健康运行。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述客户端采用B/S技术模式和MVC模型架构。无需安装客户端，使用浏览器登录即可使用，大大简化了客户端电脑载荷，减轻了系统维护与升级的成本和工作量，降低用户的总体成本。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述原始数据通过HTTP队列化技术同步到所述服务器模块。采用HTTP队列化技术大幅度的提升了数据处理的稳定性，服务器不会因高并发而宕机。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器模块采用多线程技术对海量原始数据进行统计、分析和汇总。采用多线程技术减轻服务器的工作负担，提高数据处理速度。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器模块包括多台由独立的硬件网络环境支撑的服务器。在多台服务器的支撑下，可以建立服务器负载均衡，使系统的运行更加稳定和高速处理服务请求。采用独立的硬件网络环境支撑避免直接在现有的新农合管理系统进行监管功能的扩展与新增，本系统与现有的新农合管理系统仅通过数据传输网络进行数据同步，不会对现有的新农合管理系统造成较大的负担。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器模块采用服务端无人值守模式。服务端无人值守模式，快速挖掘、分析数据。从海量数据实时同步到智能分析处理，服务端系统程序无需人工干预和维护，自动纠错和重启处理线程，零故障率。同时在成千上万条的预警条件下，快速对新农合数据进行智能化的数据分析处理，无故障运行720小时以上。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器端和或客户端有预警条件值设置与修改入口，可根据实际需要灵活设置和改变预警条件。对同一统计字段还可设置多级预警条件。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器采用Linux操作系统。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，数据分类统计单元包括对所述原始数据按照机构级别、就医机构、所属地区、日门诊次数、年门诊次数、当次补偿金额、年累计补偿金额、次均门诊费用、同医疗证号月门诊次数、同医疗证号年门诊次数、月住院次数、年住院次数、当次补偿金额、年累计补偿金额、次均住院费用、同医疗证号月住院次数、同医疗证号年住院次数等字段进行统计。在所述统计结果预警分析单元中可主要选取含次数和金额的部分字段值与预警条件预设值进行比较分析。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，服务器模块中还包括对门诊明细、门诊统筹，住院明细、统住院筹进行监测、统计的处理单元，处理结果可通过客户端查询。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，还包括预警结果通知单元，通过向用户的发送预警通知，及时提醒用户可疑的数据的存在。

本发明还提供了一种新农合基金的安全预警与监管方法，包括以下步骤：在现有的新农合管理系统的基础上设置额外的安全预警与监管服务器，采用所述服务器对现有的新农合管理系统的采集的原始数据进行逻辑验证，验证完毕后，在服务器本地数据库中的历史统计数据的基础上对每一条新增数据按照不同的字段进行统计分析，并将更新后的统计数据存入本地数据库中；将更新后的统计数据与预设的预警条件值进行比对，当统计数据达到预警条件时，对触发预警条件的数据作标识，产生新的一条预警数据到本地数据库中并在客户端生成预警提示。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，将所述原始数据通过HTTP队列化技术同步到所述安全预警与监管服务器。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，所述安全预警与监管服务器包含多台服务器，多台服务器之间通过独立的硬件网络环境来支撑，并通过多线程技术对海量原始数据进行统计、分析和汇总。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，分别以医疗证号和/或就医机构和/或所属地区和/或病种为对象进行不同字段的统计分析和预警。通过选择不同的对象可以从不同的角度对新农合基金的安全进行更全面和立体的预警与监管。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，分别对住院和门诊所对应的不同字段预设的预警条件上限。分类预警，更有针对性。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，对同一字段设置多级预警条件值，使预警更具层次性，进一步的，采用设置三级预警条件值。还可对超过不同级别的多级预警条件值的数据采用不同的颜色进行标识，使预警结果一目了然。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，还包括门诊明细监测和/或门诊统筹分析和/或住院明细监测和/或住院统筹分析。对系统的统计结果进行全面的利用。

作为可选方式，在上述预警与监管方法中，所述预警提示包括生成预警督查通知单。

本说明书中公开的所有特征，或公开的所有方法或过程中的步骤，除了互相排斥的特征和/或步骤以外，均可以以任何方式组合。

本发明的有益效果：

本发明采用独有的基金预警机制，预警条件可增加到上万条的级别(无上限)。能快速处理每日同步过来的新农合海量数据，自动将可疑的数据识别并预警出来，有利于我国对新农合基金运作管理水平的提高，新农合基金预警方法和系统，使我们从惯常的事后发现风险、减少损失到事先的风险预警、防范风险，还有助于使我们风险管理工作从定性分析转为定量分析。

附图说明

图1为本发明所述新农合基金的安全预警与监管方法的示意图；

具体实施方式

以下通过实施例对本发明进行具体的描述，有必要在此指出的是本实施例只用于对本发明进行进一步说明，但不能理解为对发明保护范围的限制，该领域的技术熟练人员可以根据上述本发明的内容对本发明作出一些非本质性的改进和调整。

实施例1：

一种新农合基金的安全预警与监管系统，包括原始数据采集模块，服务器模块和客户端，所述原始数据采集模块通过数据传输网络将现有的新农合管理系统采集的原始数据同步到所述服务器模块，所述服务器模块包括相互通信连接的本地数据库、原始数据逻辑验证单元、和预警监管系统平台，所述客户端与所述服务器模块通信连接，所述预警监管系统平台包括数据分类统计单元、统计结果预警分析单元、预警数据储存与输出单元。所述预警监管系统平台具有大数据统计分析、预警条件设置、门诊/住院补助查询等功能。

采用该系统对每个地区的每个医疗机构进行门诊与住院预警条件参数值设置，通过服务器每天实时与新农合系统进行数据同步传输，对新采集的数据其进行统计、分析、筛选、标识后，对达到预警条件值上限的数据在系统的客户端显示出来，在预警信息列表中根据不同的预警级别对其进行背景颜色区分，用户选择相应的预警信息查看后，可开具《新农合基金预警督查通知单》责成相应的部门在规定的时间周期内调查处理并反馈调查处理意见。以此达到事前、事中、事后都对参保人员的医疗报销行为处于24小时全程监管状态，一旦异常，系统会自动预警显示出来，同时启动调查处理的工作流程。系统还可以同时还提供对门诊明细、门诊统筹，住院明细、统住院筹的监测、统计和上年同比，达到对参保用户和医疗机构的实时动态监管目的，有效确保了新农合基金的安全健康运行。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述客户端采用B/S技术模式和MVC模型架构。无需安装客户端，使用浏览器登录即可使用，大大简化了客户端电脑载荷，减轻了系统维护与升级的成本和工作量，降低用户的总体成本。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述原始数据通过HTTP队列化技术同步到所述服务器模块。采用HTTP队列化技术大幅度的提升了数据处理的稳定性，服务器不会因高并发而宕机。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器模块采用多线程技术对海量原始数据进行统计、分析和汇总。采用多线程技术减轻服务器的工作负担，提高数据处理速度。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器模块包括多台由独立的硬件网络环境支撑的服务器。在多台服务器的支撑下，可以建立服务器负载均衡，使系统的运行更加稳定和高速处理服务请求。采用独立的硬件网络环境支撑避免直接在现有的新农合管理系统进行监管功能的扩展与新增，本系统与现有的新农合管理系统仅通过数据传输网络进行数据同步，不会对现有的新农合管理系统造成较大的负担。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器模块采用服务端无人值守模式。服务端无人值守模式，快速挖掘、分析数据。从海量数据实时同步到智能分析处理，服务端系统程序无需人工干预和维护，自动纠错和重启处理线程，零故障率。同时在成千上万条的预警条件下，快速对新农合数据进行智能化的数据分析处理，无故障运行720小时以上。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器端和或客户端有预警条件值设置与修改入口，可根据实际需要灵活设置和改变预警条件。对同一统计字段还可设置多级预警条件。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，所述服务器采用Linux操作系统。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，数据分类统计单元包括对所述原始数据按照机构级别、就医机构、所属地区、日门诊次数、年门诊次数、当次补偿金额、年累计补偿金额、次均门诊费用、同医疗证号月门诊次数、同医疗证号年门诊次数、月住院次数、年住院次数、当次补偿金额、年累计补偿金额、次均住院费用、同医疗证号月住院次数、同医疗证号年住院次数等字段进行统计。在所述统计结果预警分析单元中可主要选取含次数和金额的部分字段值与预警条件预设值进行比较分析。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，服务器模块中还包括对门诊明细、门诊统筹，住院明细、统住院筹进行监测、统计的处理单元，处理结果可通过客户端查询。

作为可选方式，在上述预警与监管系统中，还包括预警结果通知单元，通过向用户的发送预警通知，及时提醒用户可疑的数据的存在。

实施例2：

如图1所示，参照实施例1中所述的新农合基金的安全预警与监管系统结构，建立一台或多台服务器的硬件网络环境(局域网互通，服务器操作系统使用Linux)。配置门诊预警条件：按机构级别、就医机构、所属地区、日门诊次数、年门诊次数、当次补偿金额、年累计补偿金额、次均门诊费用、同医疗证号月门诊次数、同医疗证号年门诊次数等字段进行数据统计，对次数和金额的字段值分别采用“1∶2∶3”的形式填入，分别表示三级预警、二级预警、一级预警的上限值。配置住院预警条件：按机构级别、就医机构、所属地区、月住院次数、年住院次数、当次补偿金额、年累计补偿金额、次均住院费用、同医疗证号月住院次数、同医疗证号年住院次数进行数据统计，次数和金额的字段值分别采用“1∶2∶3”的形式填入，分别表示三级预警、二级预警、一级预警的上限值。预警条件设置中的字段项目和值可以根据实际情况增加或减少，每个地区根据医疗机构级别可以设置同样的参数值，或不一样的参数值，预警条件的数量无上限。配置病种上限：按病种代码、病种名称、上限住院天数、上限金额，分别填入相应的参数值，可按照卫生厅发布的标准值添加。在服务器上运行相关的处理线程，如：数据写入，数据统计等等。

将服务器接入互联网或VPN专网，通过新农合管理系统授权的帐号、密码或者API接口，将新农合系统中每天的门诊数据、住院数据、费用明细数据等通过HTTP协议实时同步传输到本地服务器的HTTP队列中，通过相关的校验方法，使本地服务器与新农合服务器中的数据保持完全一致，本地服务器中的后台处理线程自动静默开始对新同步过来的每一条数据开始逻辑处理，如：检查是否重复，是否数据完整，是否有状态变化，删除过期废弃数据等等，对每条数据进行基本的逻辑验证无误后，开始按照门诊预警条件、住院预警条件、病种上限所设置的条件参数进行相关的计算，将有触发预警条件的数据作标识，并产生新的一条预警数据到本地数据库中，同步过来的每一条数据处理完毕后也同样存入本地数据库中。

用户使用浏览器打开本监管系统平台的WEB访问地址，输入合法的用户名和密码后即可登录系统平台，在系统中可以查看每个预警级别所对应的预警信息和关联信息等，查看后根据实际需要开具《预警督查通知单》，可以打印或保存为WORD文档，发送给相应的职能部门进行调查处理并反馈处理意见。通过门诊明细监测、门诊统筹分析、住院明细监测、住院统筹分析四个功能模块实时掌握参保用户的医疗报销情况及医疗机构的服务情况，其中统筹分析功能中提供了同期间的数据与去年同比的功能。

本说明书中公开的所有特征，或公开的所有方法或过程中的步骤，除了互相排斥的特征和/或步骤以外，均可以以任何方式组合。

以上所述仅为本发明的优选实施例，对本发明而言仅是说明性的，而非限制性的；本领域普通技术人员理解，在本发明所限定的精神和范围内可对其进行许多改变，修改，甚至等效变更，但都将落入本发明的保护范围。

Claims (10)

1.一种新农合基金的安全预警与监管方法，其特征在于，包括以下步骤：在现有的新农合管理系统的基础上设置额外的安全预警与监管服务器，采用所述服务器对现有的新农合管理系统的采集的原始数据进行逻辑验证，验证完毕后，在服务器本地数据库中的历史统计数据的基础上对每一条新增数据按照不同的字段进行统计分析，并将更新后的统计数据存入本地数据库中；将更新后的统计数据与预设的预警条件值进行比对，当统计数据达到预警条件时，对触发预警条件的数据作标识，产生新的一条预警数据到本地数据库中并在客户端生成预警提示。

2.根据权利要求1所述的新农合基金的安全预警与监管方法，其特征在于，分别以医疗证号和/或就医机构和/或所属地区和/或病种为对象进行不同字段的统计分析和预警。

3.根据权利要求1所述的新农合基金的安全预警与监管方法，其特征在于，分别对住院和门诊所对应的不同字段预设的预警条件上限。

4.根据权利要求1所述的新农合基金的安全预警与监管方法，其特征在于，对同一字段设置多级预警条件值。

5.根据权利要求1所述的新农合基金的安全预警与监管方法，其特征在于，还包括门诊明细监测和/或门诊统筹分析和/或住院明细监测和/或住院统筹分析。

6.一种新农合基金的安全预警与监管系统，其特征在于，包括原始数据采集模块，服务器模块和客户端，所述原始数据采集模块通过数据传输网络将现有的新农合管理系统采集的原始数据同步到所述服务器模块，所述服务器模块包括相互通信连接的本地数据库、原始数据逻辑验证单元、数据分类统计单元、统计结果预警分析单元、预警数据储存与输出单元，所述客户端与所述服务器模块通信连接。

7.根据权利要求6所述的新农合基金的安全预警与监管系统，其特征在于，所述客户端采用B/S技术模式和MVC模型架构。

8.根据权利要求6所述的新农合基金的安全预警与监管系统，其特征在于，所述原始数据通过HTTP队列化技术同步到所述服务器模块。

9.根据权利要求6所述的新农合基金的安全预警与监管系统，其特征在于，所述服务器模块包括多台由独立的硬件网络环境支撑的服务器，所述服务器模块采用多线程技术对海量原始数据进行统计、分析和汇总。

10.根据权利要求6所述的新农合基金的安全预警与监管系统，其特征在于，所述服务器端和或客户端有预警条件值设置与修改入口。