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Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Herstellung einer Anastomose, bestehend aus einem endseitig ein Klammermagazin und ein zirkuläres Skalpell aufweisenden Gehäuse mit einem axial verschiebbaren Dorn und einer mit dem Klammermagazin zusammenwirkenden Gegendruckplatte.
Es ist-gemäss US-PS Nr. 3, 193, 165-eine derartige als Klammernahtinstrument bezeichnete Vorrichtung bereits bekannt. Diese besteht im wesentlichen aus einem zylindrischen, an einem Ende einen Handgriff und einen Hebel aufweisenden Körper, in welchem ein Dorn koaxial verschiebbar gelagert ist. Am dem Handgriff gegenüberliegenden Ende des zylindrischen Körpers ist ein Klammermagazin mit einem zirkulären Skalpell vorgesehen. Dieses Magazin enthält Klammern aus rostfreiem Edelstahl. Am Dornende ist eine kalottenförmige Gegendruckplatte befestigt. Zur Herstellung einer Anastomose wird an den beispielsweise zu verbindenden Darmenden eine sogenannte Tabaksbeutelnaht angelegt. Das Klammernahtinstrument wird anschliessend durch eine seitliche Öffnung eines Darmendes eingeführt, bis die Spitze der Gegendruckplatte hervortritt.
Nach geringfügiger Distanzierung der Gegendruckplatte vom Klammermagazin wird das eine Darmende um das Klammermagazin und das andere Darmende um die Gegendruckplatte gestülpt und durch die Tabaksbeutelnähte um den Dorn verknotet. Als nächstes wird der Verbindungsvorgang eingeleitet, in dem die Klammern in die zu anastomisierenden Strukturen eingeführt werden. Gleichzeitig werden die Darmenden mit den Nähten durch das zirkuläre Skalpell abgetrennt.
Dabei ist von besonderem Nachteil, dass die gesamte Gegendruckplatte während der Einführung in den zweiten Darmteil durch die Tabaksbeutelnaht, die an der Öffnung dieses Darmteiles angelegt ist, eingeführt werden muss. Wenn dabei die Tabaksbeutelnaht an einer Stelle ausreisst oder aber an einer Stelle nicht fest am Führungsdorn anliegt, so kann mit der Vorrichtung keine fehlerfreie Anastomose mehr genäht werden.
Die Aufgabe der Erfindung besteht nun in einer Vorrichtung zur Herstellung einer Anastomose der eingangs beschriebenen Art, bei der eine Überbeanspruchung bereits angefertigter Tabaksbeutelnähte vermieden wird.
Diese Aufgabe wird erfindungsgemäss dadurch gelöst, dass auf das aus dem Klammermagazin ragende Ende des Dornes ein Führungsdorn koaxial aufschraubbar ist, der mit seinem andern Ende an ein mit der Gegendruckplatte verbundenes Endoskop ankuppelbar ist. Durch die nunmehr mögliche getrennte Einführung und auch getrennte Rückführung von Klammermagazin einerseits und Gegendruckplatte anderseits ist die Anastomose unter Vermeidung von Überbeanspruchungen bereits geknüpfter Tabaksbeutelnähte wesentlich einfacher durchführbar. Da nunmehr die Gegendruckplatte bereits in dem für diese Platte vorgesehenen Hohlorgan eingeführt wird, entfällt das bisher erforderliche und relativ umständliche Überstülpen des Hohlorganen des über die Gegendruckplatte, um anschliessend die Naht knüpfen zu können.
Von besonderem Vorteil ist jedoch, dass durch die erfindungsgemässe Vorrichtung nach der durchgeführten Anastomose die Gegendruckplatte unter Schonung der soeben geschaffenen Verbindungsstelle von dieser weg zum andern Ausgang des entsprechenden Hohlorgans führbar ist. Gleichzeitig ist durch die Verbindung des Führungsdornes mit einem Endoskop der besondere Vorteil gegeben, dass die Stelle der Anastomisierung (z. B. Ösophagus) vor der Durchführung der Anastomose von innen her kontrollierbar ist. Weiters kann nach der Entfernung der das Klammermagazin tragenden Vorrichtung die soeben durchgeführte Anastomose optisch kontrolliert werden, um dabei etwaige Komplikationen festzustellen und zu beheben bzw. auch ein Photo zur Dokumentation anzufertigen.
Eine bevorzugte Ausführungsform der Erfindung besteht darin, dass der Führungsdorn in seinem an den Arbeitskanal des Endoskops anschliessenden Endbereich senkrecht zur Dornmantelflä- che verlaufende Bohrungen aufweist, in die unter Vorspannung stehende, im Endbereich des Endoskop angeordnete Zapfen einrastbar sind, wobei die Zapfen durch eine Rückholvorrichtung aus den Bohrungen des Führungsdornes schiebbar sind. Mit einer derartigen Ausbildung des Führungsdornendes bzw. des Endbereiches des Endoskops ist eine rasche Verbindung beider Teile herstellbar, ohne dass die Funktion des Endoskops beeinträchtigt wird.
Ebenso ist nach durchgeführter Anastomose mit Hilfe der Rückholvorrichtung eine rasche Entkupplung herstellbar, so dass der Führungsdorn mitsamt der Vorrichtung und dem Klammermagazin über das gegenüberliegende Hohlorgan entfernbar ist.
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Eine weitere vorteilhafte Ausführungsform der Erindung besteht darin, dass die Gegendruckplatte in dem der Anpressfläche für die Klammerumformung gegenüberliegenden Endbereich eine ein Gewinde, einen Bajonettverschluss oder eine andere Schnellverbindung aufweisende Öffnung zur lösbaren Fixierung am Ende des Endoskops aufweist. Eine derartig ausgebildete Gegendruckplatte ist ohne besonderen konstruktiven Aufwand auch am bereits im Einsatz befindliche Endoskope zu befestigen, ohne dass deren Funktion beeinträchtigt wird.
Gemäss einer andern Ausführungsform der Erfindung kann ein vorzugsweise aufblasbarer, kalottenförmiger Einführungskörper mit einem an dessen konvexe Oberfläche zentral anschliessenden Mandrin und einem der Befestigungsstelle des Mandrins gegenüberliegenden Gewindezapfen zur Befestigung des Einführungskörpers am Führungsdorn vorgesehen sein. Mit einem derartigen, hilfsweise einsetzbaren Einführungskörper ist der vom Endoskop abstehende Führungsdorn problemlos bis zur Verbindungsstelle in das Hohlorgan einführbar. Sobald die vorgesehene Position des Führungsdornes bzw. der Gegendruckplatte erreicht ist, ist der Einführungskörper rasch laos-fund entfernbar.
Der Mandrin dient dazu, dass der Operateur am Ende des zu verbindenden Hohlorgans den Einführungskörper erfassen und damit den Führungsdorn bzw. die Gegendruckplatte richtig positionieren kann.
Entsprechend einer weiteren Ausbildungsvariante der Erfindung weist der in einem Hohldorn gelagerte Dorn - in dem Klammermagazin gegenüberliegenden Endbereich - eine senkrecht zur Längsachse verlaufende Scheibe auf, wobei der Hohldorn in diesem Endbereich über ein Gewinde mit einer am Gehäuse gelagerten Flügelschraube in Verbindung steht. Durch diese erfindungsgemässe Ausbildung der Vorrichtung ist einerseits der Dorn - mit Hilfe der genannten Scheibe - um seine Achse drehbar, wodurch der Führungsdorn nach Entfernung des Einführungskörpers an das Dornende anschliessbar ist. Anderseits kann aber auch mit Hilfe der Flügelschraube eine Axialverschiebung des Dornes erzielt werden, wodurch die mit dem Dorn verbundene Gegendruckplatte in Richtung zum Klammermagazin bewegbar ist.
Gemäss einer weiteren vorteilhaften Ausführungsform der Erfindung kann in einer ringförmigen Sackbohrung des Gehäuses ein endseitig mit dem zirkulären Skalpell und über eine Betätigungsvor- richtung mit dem Klammermagazin in Verbindung stehender Führungszylinder vorgesehen sein, der an seiner Mantelaussenseite ein Gewinde aufweist, das mit einem mit seiner Aussenfläche ausserhalb des Gehäuses angeordneten Ringkörper in Eingriff steht. Durch diese Ausbildung ist ohne Beeinträchtigung der Verdrehung bzw. der Verschiebung des zentralen Dornes die Ausführung der Klammern sowie das Vorschieben des zirkulären Skalpells durchführbar.
Mit der erfindungsgemässen Vorrichtung ist es möglich bei einer Anastomose in der Weise vorzugehen, dass nach Fertigstellung einer Tabaksbeutelnaht an beiden zu anastomisierenden Hohlorganen die Vorrichtung zur Herstellung einer Anastomose in an sich bekannter Weise in das ein Hohlorgan ein-und bis zur Tabaksbeutelnaht weitergeführt wird, und dass die Gegendruckplatte mit Hilfe eines Endoskops in das andere Hohlorgan ein- und bis zur entsprechenden Tabaksbeutelnaht weitergefüht wird, worauf die einen Führungsdorn aufweisende Gegendruckplatte mit dem Dorn der Vorrichtung verbunden und die Anastomose durchgeführt wird, und dass nach der Anastomose die Gegendruckplatte unter Lösung vom Führungsdorn wieder mit Hilfe des Endoskops von der Vorrichtung rückgeführt wird.
Bei einer solchen Vorgangsweise wird die Durchführung der Gegendruckplatte durch die bereits geknüpfte Tabaksbeutelnaht vermieden, so dass eine Überbeanspruchung der Tabaksbeutelnaht bzw. der bereits durchgeführten Anastomose zuverlässig ausgeschlossen wird. Von besonderem Vorteil dabei ist, dass nunmehr die Gegendruckplatte nicht mehr über die wenig elastische Klammernaht durchgeführt werden muss, wodurch die bisher auftretende Zerrung der Klammernaht in Verbindung mit einer Blutung bzw. einem Leck vermeidbar ist. Durch die gemeinsame Einführung von Gegendruckplatte und Endoskop ist in vorteilhafter Weise gleichzeitig mit der Herstellung der Anastomose auch deren genaue Kontrolle durchführbar. Auf diese Weise kann zuverlässig ausgeschlossen werden, dass z.
B. bei End- zu Seitanastomosen versehentlich eine Schleimhautlefze des Seitenanteiles der Anastomose mitgefasst wird und dadurch diese teilweise oder auch komplett verschlossen wird. Da bei dieser Komplikation die Anastomose von aussen völlig normal aussieht, kann eine derartige fatale Komplikation nur durch Inspektion von innen erkannt werden.
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Weiters kann an dem bei der Einführung in das Hohlorgan mit der Gegendruckplatte und dem Endoskop verbundenen Hohlorgan ein zur Gegendruckplatte etwa spiegelbildlich ausgebildeter, etwa kalottenförmiger und vorzugsweise aufblasbarer Einführungskörper befestigt werden, der nach Erreichen der vorgesehenen Position für die Gegendruckplatte vom Führungsdorn entfernt wird. Auf diese Weise kann der vom Endbereich des Endoskops abstehende Führungsdorn gefahrlos auch längere Wege, z. B. im Ösphagus, bis zum zu anastomisierenden Endbereich vorgeschoben werden.
Im folgenden wird die Erfindung an Hand eines in den Zeichnungen dargestellten Ausführungsbeispieles näher beschrieben. Es zeigen Fig. l eine Ansicht einer Vorrichtung bekannter Bauart zur Herstellung einer Anastomose, Fig. 2 einen Längsquerschnitt durch eine erfindungsgemäss ausgebildete Vorrichtung, Fig. 3 einen Querschnitt durch eine mit einem Endoskop verbundene Gegendruckplatte, Fig. 4 und 5 eine vergrösserte Detaildarstellung des Führungsdornes und Fig. 6 eine abgeänderte Ausführungsform eines Führungsdornes in Kombination mit einer Gegendruckplatte.
Die in Fig. l dargestellte Vorrichtung-l-der bekannten Art setzt sich im wesentlichen aus einem zylindrischen Körper --2-- und einem endseitig davon angeordneten Handgriff --3-mit einem verschwenkbaren Hebel --4-- und einer Flügelschraube --5-- zusammen. Im zylindrischen Körper --2-- ist ein koaxial geführter Dorn --6-- längsverschiebbar gelagert, an dessen Ende eine kalottenförmige Gegendruckplatte --7-- mit einer Schraubenmutter --8-- lösbar befestigt ist. Am dem Handgriff gegenüberliegenden Ende des zylindrischen Körpers --2-- ist ein Drehverschluss --9-- angeordnet, der mit einem zylindrischen Klammermagazin --10-- verbunden ist.
Zur Durchführung einer Anastomose müssen die zu anastomisierenden Hohlorganenden einerseits über das Klammermagazin --10-- und anderseits über die Gegendruckplatte --7-- geführt und im dazwischenliegenden Dornbereich mit Hilfe einer Tabaksbeutelnaht verknotet werden. Anschliessend wird die Gegendruckplatte --7-- durch Verdrehen der Flügelschraube --5-- in Richtung zum Klammermagazin --10-- bewegt. Mit der Betätigung des Hebels --4-- werden im Klammermagazin --10-- befindliche Klammern in die Hohlorganenden eingeführt und diese damit miteinander verbunden. Gleichzeitig werden die inneren Strukturen der Hohlorganenden mit den Tabaksbeutelnähten durch ein zirkuläres Skalpell abgetrennt.
Bei diesem bekannten Verfahren treten allerdings folgende Nachteile auf : Die gesamte Gegendruckplatte --7-- muss während der Einführung in den zweiten Darmanteil durch die Tabaksbeutelnaht, die an der Öffnung dieses Darmanteiles angelegt ist, eingeführt werden. Im besonderen führt das bei den beiden Anwendungsgebieten, für die die Vorrichtung-l-bzw. die Nahtmaschine besondere Vorteile bringt, dass sind Anastomosen mit dem Ösophagus einerseits und dem Rektum anderseits, für jedes der beiden Anwendungsgebiete zu spezifischen Nachteilen. Für beide Anwendungsgebiete gilt, dass eine fest um den Dorn - geknüpft Tabaksbeutelnaht die wichtigste Voraussetzung für die Herstellung einer fehlerfreien Anastomose ist.
Wenn die Tabaksbeutelnaht an einer Stelle aufreisst oder aber an einer Stelle nicht fest am Dorn anliegt, so kann mit der Nahtmaschine keine fehlerfreie Anastomose mehr genäht werden. Um dies zu gewährleisten muss sichergestellt sein, dass sowohl von den Metallklammern als auch vom Skalpell nur eine intakte über das Klammermagazin gestülpte Darmwand genäht bzw. durchschnitten wird. Wenn also die Tabaksbeutelnaht nicht exakt am zentralen Dorn anliegt, erfassen sowohl die Klammern als auch das Ringskalpell einen Anteil Darmlichtung.
Bei der Einführung der Gegendruckplatte --7-- durch die Tabaksbeutelnaht, die z. B. an der Zirkumferenz des abgetrennten Ösophagus angelegt wurde, kann erstens die Tabaksbeutelnaht und zweitens die Ösophaguswand verletzt werden. Die Verletzung der Ösophaguswand besteht meistens in einem Längsriss, entweder der Mucosa (Schleimhaut) oder aber der Submucosa. Von aussen ist diese Verletzung nicht erkennbar. Die Verletzung der Tabaksbeutelnaht oder der Ösophaguswand führt zu einem Defekt der Anastomose.
Weiters muss nach Fertigstellung der Anastomose zwischen dem Ösophagus und einem andern Darmteil die Gegendruckplatte --7-- durch die neu angelegte Anastomose hindurchgeführt werden.
Der Durchmesser der Gegendruckplatte --7-- ist naturgemäss grösser als der Durchmesser der Anastomose. Die Differenz der Durchmesser beträgt erfahrungsgemäss mindestens 7 bis 8 mm. Die Nahtmaschine wird mit drehenden Bewegungen um die eigene Achse kombiniert mit Zug in Richtung Handgriff --3-- der Nahtmaschine aus dem Darm entfernt. Durch den dabei auftretenden
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in entsprechende, endseitig am Führungsdorn --39-- vorgesehene Bohrungen --46-- ein. Damit ist der Führungsdorn --39-- rasch mit dem Endoskop --37-- verbindbar. Soll der Führungs- dorn --39-- gelöst werden, wo werden die Zapfen --45-- mit Hilfe einer Rückholvorrichtung aus der zentralen Bohrung des Endoskops --37-- zurückgezogen.
In Fig. 6 ist ein etwas abgeänderter Führungsdorn --39-- dargestellt, der dann eingesetzt wird, wenn die Nahtmaschine bzw. Vorrichtung --11-- ohne Endoskop --37-- angewendet werden soll. Der Führungsdorn --39-- weist in dem Sackloch --41-- gegenüberliegenden Endbereich einen Pfropfen --47-- mit einem Gewinde --48-- auf. Mit diesem ist der Pfropfen --47-- in die ein Gewinde --36-- aufweisende Öffnung der Gegendruckplatte --34-- einschraubbar.
Im folgenden wird die Wirkungsweise der erfindungsgemäss ausgebildeten Vorrichtung-lan Hand einer kreisrund genähten Anastomose mit dem Ösophagus näher beschrieben. Als erstes wird jeweils eine Tabaksbeutelnaht sowohl am Ösophagus als auch am zweiten Darmteil genäht. Anschliessend wird in die Bohrung --38-- des Endoskops --37-- der Führungsdorn --39-- eingebracht. Dann wird die Gegendruckplatte --34-- an das Endoskop --37-- angeschraubt. Diese Vorbereitung wird auf einem sterilen Tisch durch einen Endoskopiker durchgeführt. Anschliessend wird durch Einführen des Gewindezapfens --42-- in das Sackloch --41-- des Führungsdornes --39-- der Einführungskörper --43-- fixiert. Die Nahtmaschine --11-- mit dem Klammermagazin --13-wird in den zweiten Darmanteil eingeführt, wobei um den Dorn --17-- eine Tabaksbeutelnaht geknüpft wird.
Anschliessend wird das vorbereitete Endoskop --37-- mit der Gegendruckplatte --34-- mit Hilfe des Mandrins --44-- durch den Mund eingeführt. Dabei wird der Mandrin --44-soweit vorgeschoben, bis der Operateur diesen am Ende des Ösophagus, an dem sich die Tabaksbeutelnaht befindet, zu fassen bekommt. Dabie wird mittels des Mandrins --44-- die Gegendruckplatte --34-- und das Endoskop --37-- soweit vorgezogen, bis der Einführungskörper --43-- über das Ende des Ösophagus hinaus vorgeschoben ist. Als nächstes erfolgt das Knüpfen der Tabaksbeutelnaht am Ösophagusende zwischen dem Einführungskörper --43-- und der Gegendruckplatte --34--. Sobald die beiden Tabaksbeutelnähte angefertigt sind, wird der Einführungskörper --43-- am Führungsdorn gelöst und entfernt.
Anschliessend wird der Dorn --17-- der Vorrichtung --11-- mit dem Führungsdorn --39-- verschraubt. Diese Verschraubung erfolgt durch Drehung des Dornes --17-- mit Hilfe der Rändelschraube --23--. Mit Hilfe des Endoskops --37-- ist eine endoskopische Kontrolle der Ösophaguswand durchführbar. Durch Drehung des Ringkörpers --28-- wird schliesslich die Anastomisierung durchgeführt, wobei durch Vorschieben des Führungszylinders --25-- die Klammern aus den entsprechenden Schlitzen geführt und die inneren Strukturen der Hohlorgane durch das zirkuläre Skalpell --14-- abgetrennt werden. Durch eine Drehung der beiden verschraubten Dorne-17 und 39-- mit Hilfe der Rändelschraube --23-- wird das Endoskop --37-- abgekoppelt und die Nahtmaschine mitsamt dem Führungsdorn --39--
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dieses angedockte Gegendruckplatte --34--.
Mit dem Endoskop --37-- wird eine Kontrolle der Anastomose durchgeführt. Dabei ist eine Behebung von etwaigen Komplikationen durch das Endoskop - durchführbar. Ebenso ist die Erstellung einer Photodokumentation möglich.
Als weiteres Ausführungsbeispiel wird die Herstellung einer kreisrund genähten Anastomose mit dem Rektum beschrieben. Als erstes wird eine Tabaksbeutelnaht am Rektum und an dem mit dem Rektum zu vereinigenden Darmanteil durchgeführt. Anschliessend wird der Führungsdorn --39-- an die Gegendruckplatte --34-- angedockt (Fig.6). Der zu anastomisierende Darmanteil wird mit der Lichtung zum Operateur gehalten, und unter Aufsicht wird die Gegendruckplatte --34-in diese Lichtung eingeführt. Anschliessend wird unter Sicht die Tabaksbeutelnaht geknüpft.
Der das Klammermagazin tragende Teil der Nahtmaschine --11-- wird am Dorn --17-- mit dem aufblasbaren Einführungskörper --43-- verbunden und durch den After eingeführt. Knüpfen der Tabaksbeutelnaht, Entfernung des Einführungskörpers --43--. Anschliessend wird die Anastomisierung in der beschriebenen Art und Weise durchgeführt. Dabei ist von besonderem Vorteil, dass die Gegendruckplatte --34-- unter Aufsicht in den Darm eingebracht und die Tabaksbeutelnaht unter Aufsicht geknüpft werden kann. Nachdem der Darm durch die Tabaksbeutelnaht verschlossen wurde, kann dieser problemlos in das kleine Becken geführt werden, ohne dass dabei Stuhl aus dem Darm ausrinnen kann.