SK287992B6

SK287992B6 - Combination of fenofibrate and coenzyme Q10 for the treatment of endothelial dysfunction

Info

Publication number: SK287992B6
Application number: SK508-2003A
Authority: SK
Inventors: Gerald Watts; David Playford
Original assignee: Fournier Laboratories Ireland Limited
Priority date: 2000-10-26
Filing date: 2001-10-23
Publication date: 2012-09-03
Also published as: EE05281B1; EP1328266B1; NO20031851L; US20040022778A1; CA2426625A1; NO20031851D0; TNSN01151A1; MXPA03003733A; EP1328266A1; BR0114701A; MA25847A1; PL212952B1; CN1471390A; DZ3442A1; CY1105007T1; PL361635A1; AR035071A1; JP2004512302A; HK1057340A1; CA2426625C

Abstract

A mixture of a peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) activator and a ubiquinone and their use in treating and/or preventing disorders characterized by endothelial dysfunction, such as cardiovascular disease, strokes and myocardial infarction.

Description

Predmetný vynález sa týka zmesi aktivátora peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) a ubichinónu a použitia tejto zmesi pri liečení a/alebo prevencii porúch, ktorých charakteristickým znakom je endotelová dysfunkcia, ako je kardiovaskulárne ochorenie, mŕtvica a infarkt myokardu.

Doterajší stav techniky

Výskyt kardiovaskulárnych ochorení rastie tak v rozvinutých, ako v rozvojových krajinách. Tento rast súvisí so stále častejším výskytom diabetu a obezity a ďalších kardiovaskulárnych rizikových faktorov, do skupiny ktorých spadá hypercholesterolémia, hypertenzia a fajčenie. Všetkým uvedeným chorobným stavom je spoločný mechanizmus vaskulárnej abnormality, ktorý sa označuje ako endotelová dysfunkcia (pozri publikácia Rubanyi, G. M., „The role of endothelium in cardiovascular homeostasis and diseases“, J. Cardiol. Pharmacol., 1993, 22 (suppl. 4), 51 - 514.

Oxid dusnatý (NO) je chemicky nestabilný radikál, ktorý vzniká enzymatickou premenou L-arginínu v prítomnosti molekulárneho kyslíka, vyvoláva relaxáciu buniek vaskulárnych hladkých svalov. Oxid dusnatý (NO) rovnako bráni adhézii a zhlukovaniu krvných doštičiek. Oxid dusnatý (NO) sa uvoľňuje z endotelových buniek pôsobením acetylcholínu (ACh). Zlyhanie vaskulárneho endotelu pri vazodilatácií sprostredkovanej oxidom dusnatým (NO) môže byť spôsobené zníženou tvorbou NO, zvýšeným rozkladom NO a/alebo zníženou biologickou citlivosťou k NO. Bez ohľadu na konkrétny mechanizmus uvedeného zlyhania sa toto označuje ako endotelová dysfunkcia.

Vaskulárny endotel je rovnako miestom, kde dochádza k tvorbe ďalších vazodilatačných faktorov (ako je napríklad prostacyklín a hyperpolarizačný faktor odvodený z endotelu) a rovnako k tvorbe vazokonstrikčných faktorov (ako je napríklad tromboxán A2 a endotelín).

Endotelová dysfunkcia veľmi súvisí s vaskulárnym ochorením a vzniká predovšetkým ako dôsledok porúch L-arginín/NO mechanizmu.

Výskyt endotelovej dysfunkcie napríklad pri diabete typu II bol dostatočne preukázaný tak in vitro, ako in vivo štúdiami (pozri publikácia Cohen R. A., „Dysfunction of vascular endothelium in diabetes mellitus“, Circulation, 1993, 97 (Suppl. V), V67 - V76 a publikácia Watts G. F., Playford D. A., „Dyslipoproteinemia and hyperoxidative stress in the pathogenesis of endothelial dysfunction in non-insulin dependent diabetes mellitus: an hypothesis“, Atherosclerosis, 1998, 141, 17 - 30). Bolo zistené, že endotelová dysfunkcia môže skutočne iniciovať aterosklerotický proces, ktorý nakoniec vedie ku vzniku klinického ochorenia koronárnej artérie. U jedincov trpiacich hypercholesterolémiou je možné zhoršenú endoteldependentnú vazodilatáciu pozorovať ešte pred vyvinutím aterosklerózy. U pacientov trpiacich diabetom typu II je endotelová funkcia abnormálna dokonca i v prípade, keď koncentrácia LDL cholesterolu v plazme nieje zvýšená.

Endotelová dysfunkcia pri diabete môže vyvolávať nielen ochorenie koronárnej artérie, ale rovnako ochorenie periférnych žíl a retinopatie. Experimentálne a klinické štúdie potvrdili teóriu, že dyslipidémia (konkrétne zvýšená koncentrácia modifikovaného LDL s nízkou hustotou v krvnom obehu) a hyperoxidačný stres úzko súvisia s vývojom endotelovej dysfunkcie ako dôsledkom zmien v spotrebe oxidu dusnatého (NO).

Oxidačný stres predstavuje výzvu pre normálne telesné funkcie. Tento stres môže vznikať na základe vyššieho vystavenia organizmu pôsobeniu voľných radikálov/oxidačných činidiel alebo môže byť výsledkom zníženia antioxidačnej kapacity organizmu. Oxidačný stres je spôsobený reaktívnymi zlúčeninami kyslíka, ktoré môžu byť endogénneho alebo exogénneho pôvodu. Medzi endogénne zdroje voľných radikálov, ako je peroxidový anión O₂’, patria endotelové bunky, aktivované neutrofily a mitochondrie. Výraz „reaktívne zlúčeniny kyslíka“ nezahŕňa len zvyšky so záporným nábojom na atóme kyslíka (t. j. peroxidový anión a hydroxylový anión), ale i neutrálne deriváty kyslíka (H₂O₂), singletový kyslík a kyselinu chlórnu (HOCI). U pacientov postihnutých diabetom, ako i u pacientov postihnutých infarktom myokardu, mŕtvicou a zápalom dochádza k zvýšeniu koncentrácie lipidových hydroperoxidov v plazme, pričom tieto lipidové hydroperoxidy vznikajú radikálovým mechanizmom z polynenasýtených mastných kyselín.

Vďaka súvislostiam medzi oxidačným stresom, endotelovou dysfunkciou a uvedenými závažnými ochoreniami existuje dopyt po účinnej liečbe endotelovej dysfunkcie spôsobenej oxidačným stresom. Najmä ochorenie diabetom typu II je spojené s výrazne zvýšeným rizikom kardiovaskulárneho ochorenia, čo je hlavná komplikácia pri ochorení diabetom typu II. Dosiaľ používané liečebné postupy nie sú dostatočne účinné, a preto existuje veľký dopyt po nových preventívnych a terapeutických prístupoch na liečenie kardiovaskulárneho ochorenia.

Podstata vynálezu

V súlade s uvedeným je predmetom tohto vynálezu zmes zahŕňa aktivátor peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) vybraný zo skupiny zahŕňajúcej fibrát, tiazolidíndión a ich farmaceutický prijateľné soli a ubichinón alebo jeho farmaceutický prijateľná soľ.

Aktivátor PPAR podľa tohto vynálezu, ako je fenofibrát, môže byť mikronizovaný spolu s pevnou, povrchovo aktívnou látkou. Vo výhodnom uskutočnení tohto vynálezu je uvedenou pevnou, povrchovo aktívnou látkou sodná soľ laurylsulfátu.

Ďalším aspektom predmetného vynálezu je farmaceutická kompozícia zahŕňajúca zmes podľa tohto vynálezu spolu s farmaceutický prijateľným nosičom alebo rozpúšťadlom.

Ďalším aspektom predmetného vynálezu je použitie zmesi podľa tohto vynálezu na liečenie alebo prevenciu poruchy, ktorej charakteristickým znakom je endotelová dysfunkcia vybraná zo skupiny zahŕňajúcej kardiovaskulárne ochorenia, hypertenziu, mŕtvicu, infarkt myokardu, periférne vaskulárne ochorenia, angínu pectoris, srdcové zlyhanie, diastolickú a/alebo systolickú ventrikulárnu dysfunkciu, makro- a mikroangiopatiu u pacientov s diabetom a poškodenie tkaniva súvisiaceho s ischémiou alebo reperfuziou.

Uvedený aktivátor PPAR a ubichinón sa môžu podávať napríklad oddelene, postupne alebo súbežne.

Ďalším aspektom predmetného vynálezu je spôsob výroby farmaceutickej kompozície podľa tohto vynálezu, ktorý zahŕňa zmiešanie uvedeného aktivátora peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) a ubichinónu s farmaceutický prijateľným nosičom alebo rozpúšťadlom.

Pokiaľ nevyplýva z kontextu inak, je potrebné výrazu „zahŕňa“ a všetkým jeho tvarom, ako je „zahŕňajúci“, rozumieť tak, že označuje skutočnosť, že do danej skupiny patrí konkrétne uvedené celé číslo alebo skupina celých čísiel, ale môže do nej spadať i iné ako uvedené celé číslo alebo skupina celých čísiel.

Aktivátory PPAR

Peroxizóm-proliferatívny aktivujúci receptor (PPAR) (pozri publikácia Issemann I., Green S., „Activation of a member of the steroid hormone receptor superfamily by peroxisome proliferators“, Náture, 1990, 347, 645 - 650) je členom rodiny ligandom aktivovaných receptorov, do ktorej patrí receptor estrogénu, receptor kyseliny retinovej (RXR) a receptor androgénu. Tieto nukleárne receptory sú aktivované viazaním ligandu, ktorým môže byť napríklad v prípade receptora estrogénu estrogén. Aktivácia receptora umožňuje jeho následné naviazanie na špecifickú sekvenciu DNA, ktorá sa označuje ako responzívny prvok, v promótore daného génu, čo vedie buď ku zvýšeniu, alebo v niektorých prípadoch k zníženiu transkripcie cieľového génu.

PPAR sa vyskytuje v 2 hlavných subtypoch, PPARa a PPARy. Ani jeden z týchto subtypov sa neviaže samostatne na DNA promótor, ale musí najprv dimerizovať s RXR. Tento heterodimér, ktorý sa skladá buď z PPARa a RXR, alebo z PPARy a RXR sa následne viaže na špecifickú sekvenciu DNA v promótore, ktorým je responzívny prvok peroxizóm proliferátora. Endogénne ligandy PPARa a PPARy nie sú známe, ale predpokladá sa, že nimi sú mastné kyseliny s dlhým reťazcom a/alebo ich metabolity (pozri publikácia Keller H., Dreyer C., Medin J., Mahfoudi A., Ozato K., Wahli W., „Fatty acids and retinoids control lipid metabolism through activation of peroxisome proliferator-activated receptor-retinoid X receptor heterodimers“, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1993, 90, 2160 - 2164). PPARa a PPARy regulujú expresiu génov, ktoré sa zúčastňujú zúžitkovania mastných kyselín a energie.

Aktivátory PPAR podľa predmetného vynálezu sú aktivátory PPARa a PPARy. Z doterajšieho stavu techniky je známych mnoho aktivátorov PPAR, vrátane liečiv na báze fibrátu a tiazolidíndiónu, ktorých príkladom je fenofibrát, respektíve rosiglitazón. Aktivátory PPAa a PPARy majú tak prekrývajúci, ako odlišiteľný farmakologický účinok. Na ľudských i zvieracích modeloch bolo preukázané, že aktivácia PPAa fibrátom, ako je fenofibrát, alebo PPARy rosiglitazónom vedie k porovnateľnému zníženiu koncentrácie triglyceridov v sére. K expresii PPARa i PPARy dochádza v svale, pričom PPARa je prednostne exprímovaný v hepatocytoch a PPARy je prednostne exprímovaný v adipocytoch. Fibráty aktivujú prevažne PPARa, ale bolo preukázané, že bezafibrát aktivuje tak PPARa, ako PPARy. Podobne bolo zistené, že rosiglitazón, čo je aktivátor PPARy, môže rovnako modifikovať expresiu génov, ktorá je za normálnych okolností regulovaná PPARa.

Výhodnými aktivátormi PPAR podľa predmetného vynálezu sú agonisty aktivity PPARa. Zvlášť výhodne sa používajú fibráty, ako je fenofibrát. Ďalší príklad látky zo skupiny fibrátov je opísaný v patente Spojených štátov amerických číslo US 6028109.

Podľa tohto vynálezu sa používa koenzým Q, známy ako ubichinón, čo je v prírode sa vyskytujúce činidlo, ktoré sa chová ako elektrónový nosič pri mitochondriálnom prenose elektrónu v dýchacom reťazci, a ktoré má niekoľko ďalších funkcií. Koenzým Q (CoQ) sa syntetizuje kondenzáciou ubichinónového kruhu a hydrofóbneho vedľajšieho reťazca, pričom dĺžka tohto reťazca sa mení podľa živočíšneho druhu a k jeho predlžovaniu dochádza prostredníctvom trans-prenyltransferázy pomocou mnohých opakujúcich sa jednotiek izopentyldifosfátu. U ľudí je uvedený vedľajší reťazec zložený z desiatich takýchto opakujúcich sa jednotiek, čo je dôvodom na označovanie koenzýmu Q ako koenzýmu Q,_o (CoQ₁₀).

In vivo dochádza k premene oxidovaného CoQjo na redukovaný CoQ₁₀H₂ alebo ubichinol-10, čo je účinný antioxidant v plazme, lipoproteínoch a tkanivách. Táto látka zachytáva v plazme voľné radikály vznikajúce peroxidáciou lipidu. V minulosti bolo preukázané, že liečba CoQ₁₀ je pre pacienta bezpečná pri denných dávkach až 300 miligramov a v mnohých krajinách je k dispozícii mnoho rôznych prípravkov obsahujúcich CoQ₁₀ bez lekárskeho predpisu. Na základe výsledkov skorších klinických štúdií a ako bolo potvrdené i v súvislosti s vývojom tohto vynálezu, bolo zistené, že koncentrácia CoQio v plazme sa zvyšuje 3- až 4-krát po podaní 200 miligramov denne.

Podávanie

Množstvo aktivátora PPAR a ubichinónu, ktoré je potrebné na dosiahnutie požadovaného biologického účinku, je samozrejme závislé od mnohých faktorov, ako je napríklad spôsob podávania a presný klinický stav daného príjemcu. Opísané spôsoby podávania a veľkosti dávok je treba chápať len ako návod, pretože skúsený odborník je schopný sám ľahko stanoviť optimálny spôsob podávania a veľkosť dávky pre každého jednotlivého pacienta a konkrétny zdravotný stav.

Všeobecne sa denná dávka každej z uvedených zložiek pohybuje v rozmedzí od 0,1 miligramu/kilogram do 100 miligramov/kilogram, a obvykle v rozmedzí od 0,1 miligramu/kilogram do 20 miligramov/kilogram. Veľkosť intravenóznej dávky môže byť napríklad v rozmedzí od 0,01 miligramu/kilogram do 0,1 gramu/kilogram, zvyčajne v rozmedzí od 0,01 miligramu/kilogram do 10 miligramov/kilogram, pričom toto množstvo je možné ľahko podávať vo forme infúzie rýchlosťou 0,1 mikrogramu/minútu až 1 miligram/minútu. Infúzne kvapaliny, ktoré sú vhodné na uvedený účel, môžu obsahovať napríklad od 0,01 mikrogramu do 0,1 miligramu každej zložky na mililiter. Dávkové jednotky môžu obsahovať napríklad od 0,1 mikrogramu do l gramu každej zložky. Tak môžu injekčné ampuly obsahovať napríklad od 0,1 mikrogramu do 0,1 gramu každej zložky a dávkové jednotky na orálne podávanie, ako sú tablety alebo kapsuly, môžu obsahovať napríklad od 0,1 miligramu do 1 gramu každej zložky.

Vo výhodnom uskutočnení sa aktivátor PPAR podľa tohto vynálezu, najmä potom fenofibrát, podáva v množstve od približne 50 miligramov do 450 miligramov denne a ubichinón sa podáva v množstve od približne 10 miligramov do 400 miligramov denne.

Aktivátor PPAR a ubichinón sa môžu podávať vo forme zlúčenín, ale výhodne sa podávajú spolu s prijateľným nosičom alebo rozpúšťadlom vo forme farmaceutickej kompozície. Uvedený nosič alebo uvedené rozpúšťadlo môže byť pevný alebo kvapalný, alebo kvapalný a pevný zároveň a výhodne sa formuluje spolu s uvedeným aktivátorom a ubichinónom ako farmaceutický prostriedok vo forme dávkovej jednotky. Ako príklad takejto dávkovej jednotky je možné uviesť tabletu, ktorá môže obsahovať od 0,05 hmotnostného percenta do 95 hmotnostných percent danej aktívnej zložky.

Skupina farmaceutických prostriedkov podľa tohto vynálezu zahŕňa farmaceutické prostriedky vhodné na podávanie orálne, rektálne, topické, bukálne (napríklad na sublinguálne) a parenterálne (ako je napríklad subkutánne, intramuskuláme, intradermálne alebo intravenózne).

Farmaceutické prostriedky na orálne podávanie môžu mať formu diskrétnych jednotiek, ako sú kapsuly, tobolky, pastilky alebo tablety, pričom každá takáto diskrétna jednotka obsahuje vopred stanovené množstvo aktivátora PPAR a/alebo ubichinónu; prášku alebo granúl; roztoku alebo suspenzie vo vodnej alebo nevodnej kvapaline; alebo emulzie oleja vo vode, alebo emulzie vody v oleji.

Všeobecne sa farmaceutické prostriedky podľa tohto vynálezu pripravujú homogénnym a dôkladným zmiešaním uvedeného aktívneho aktivátora PPAR a/alebo ubichinónu s kvapalným alebo jemne rozdrveným pevným nosičom, alebo s oboma týmito nosičmi, po ktorom v prípade potreby nasleduje tvarovanie konečného produktu. Napríklad tabletu je možné pripraviť zlisovaním alebo spekaním prášku alebo granúl aktivátora PPAR a/alebo ubichinónu prípadne s jednou alebo viacerými pomocnými zložkami. Lisované tablety je možné pripraviť zlisovaním vo vhodnom zariadení, danej zlúčeniny vo voľne sypateľnej forme, ako je prášok alebo granuly, ktoré môže byť prípadne zmiešané so spojivom, lubrikačným činidlom, inertným rozpúšťadlom a/alebo povrchovo aktívnou látkou/dispergačným činidlom. Spekané tablety je možné vyrobiť spekaním, ku ktorému dochádza vo vhodnom zariadení, uvedenej zlúčeniny v práškovej forme, ktorá sa vopred zvlhčuje inertným kvapalným rozpúšťadlom.

Skupina farmaceutických prostriedkov vhodných na bukálne (sublinguálne) podávanie zahŕňa pastelky obsahujúce aktivátor PPAR a/alebo ubichinón v ochutenom základe, ktorým je zvyčajne zmes sacharózy a arabskej gumy alebo tragantu, a pastilky zahŕňajúcej uvedený aktivátor v inertnom základe, ako je zmes želatíny a glycerínu alebo zmes sacharózy a arabskej gumy.

Skupina farmaceutických prostriedkov podľa predmetného vynálezu na parenterálne podávanie vhodne zahŕňa sterilné vodné farmaceutické prípravky obsahujúce aktivátor PPAR a/alebo ubichinón, pričom tieto farmaceutické prostriedky sú výhodne izotonické s krvou daného príjemcu. Tieto farmaceutické prípravky sa výhodne podávajú intravenózne, ale podávanie je možné uskutočňovať i subkutánnou injekciou, intramusku4 lárnou injekciou alebo intradermálnou injekciou. Uvedené farmaceutické prípravky sa môžu vhodne pripravovať zmiešaním aktivátora podľa tohto vynálezu s vodou a úpravou vzniknutého roztoku tak, aby tento bol sterilný a izotonický s krvou. Injikovateľné kompozície podľa predmetného vynálezu zvyčajne obsahujú od 0,1 hmotnostného percenta do 5 hmotnostných percent aktivátora podľa tohto vynálezu a od 0,1 hmotnostného percenta do 5 hmotnostných percent ubichinónu.

Farmaceutické prostriedky podľa tohto vynálezu na rektálne podávanie majú výhodne podobu dávkovej jednotky, ktorou je čapík. Uvedený typ farmaceutických prostriedkov je možné pripraviť zmiešaním aktivátora PPAR a/alebo ubichinónu s jedným alebo viac bežnými pevnými nosičmi, ako je napríklad kakaové maslo, a následným tvarovaním vzniknutej zmesi.

Farmaceutické prostriedky podľa tohto vynálezu na topickú aplikáciu na kožu majú výhodne podobu masti, krému, pleťového mlieka, pasty, gélu, spreja, aerosólu alebo oleja. Skupina nosičov, ktoré je možné v tomto prípade použiť, zahŕňa vazelínu, lanolín, polyetylénglykoly, alkoholy a zmesi dvoch alebo viac uvedených látok. Obsah prítomného aktivátora PPAR a/alebo ubichinónu je zvyčajne v rozmedzí od 0,1 hmotnostného percenta do 15 hmotnostných percent, napríklad v rozmedzí od 0,5 hmotnostného percenta do 2 hmotnostných percent, vzťahujúc na celkovú hmotnosť danej farmaceutickej kompozície.

Vo výhodnom uskutočnení tohto vynálezu sa aktivátor PPAR, ako je fenofibrát, mikronizuje spolu s pevnou, povrchovo aktívnou látkou (ako bolo opísané napríklad v austrálskom patente číslo AU 614577). Zvlášť výhodnou pevnou, povrchovo aktívnou látkou je sodná soľ laurylsulfátu. Uvedená pevná, povrchovo aktívna látka sa zvyčajne používa v množstve od 1 do 4 %.

Aktivátor PPAR a ubichinón sa môžu podávať oddelene, postupne alebo súbežne (ako je to v prípade podávania farmaceutickej kompozície obsahujúcej tak aktivátor PPAR, ako ubichinón).

Ďalej môže byť rovnako žiaduce podávať okrem aktivátora PPAR a/alebo ubichinónu ďalšie zložky, ako sú farmaceutický aktívne zlúčeniny na zlepšenie vaskulámeho stavu. Ako konkrétny príklad tohto uskutočnenia vynálezu je možné uviesť situáciu, kedy je žiaduce podávať aspirín, inhibítor enzýmu spracovávajúceho angiotenzín a/alebo blokátor vápnikového kanála pacientom pred alebo počas liečenia aktivátorom PPAR a ubichinónom.

Terapeutické použitie

Mechanizmus zlepšenia vaskulárnej funkcie pomocou kombinácie aktivátora PPAR, ako je fenofibrát, a ubichinónu alebo CoQio, je pravdepodobne spôsobený priamym účinkom na vaskulárnu stenu, a to nezávisle od veľkého rozsahu účinkov spôsobených znížením obsahu lipidov, ktoré je vyvolané aktivátorom PPAR. Tento synergický účinok je možné aspoň čiastočne vysvetliť buď interakciou so vznikom, difúziou, alebo účinkom endogénneho NO, alebo je ďalej možné ho vysvetliť pôsobením hyperpolarizačného faktora odvodeného z endotelu. Toto vysvetlenie potvrdzujú poznatky zistené pri použití acetylcholínu (ACh), nitroprusidu sodného (Na₂[Fe(CN)₅NO]; (SNP)) a spoločnej infúzie ACh a N°-monometyl-L-arginínu (L-NMMA) pri zavádzaní aspirínovej terapie. Predbežná liečba aspirínom rovnako simuluje najlepšiu klinickú prax preventívnej liečby, pretože bolo preukázané, že aspirín znižuje počet kardiovaskulárnych príhod tak u diabetických, ako u nediabetických pacientov.

Uvedené zlepšenie endotelovej dysfúnkcie spôsobenej kombináciou aktivátora PPAR, ako je fenofibrát, a CoQio, predstavuje nový terapeutický prístup, ktorý je ľahko implementovateľný do bežnej klinickej praxe.

Okrem tu demonštrovaného synergického účinku, ktorý sa dosiahne kombináciou fenofibrátu a koenzýmu Qio, je možné podobné účinky dosiahnuť pomocou kombinácie iných ubichinónových antioxidantov (alebo ich prekurzorov) a iných fibrátov alebo aktivátorov PPAR, ktoré majú s fenofibrátom účinok na expresii viac génov podieľajúcich sa na ateroskleróze, metabolizmu lipidov a regulácii funkcie vaskulárnej steny.

Tak je teda možné použiť kombináciu aktivátora PPAR a ubichinónu na liečenie alebo prevenciu porúch, ktorých charakteristickým znakom je endotelová dysfunkcia. Ako príklad takejto poruchy je možné uviesť kardiovaskulárne príhody, kardiovaskulárne ochorenie, hypertenziu, mŕtvicu, infarkt myokardu, periférne vaskuláme ochorenia, angínu pectoris, srdcové zlyhanie, diastolickú a/alebo systolickú ventrikulárnu disfunkciu, makro- a mikroangiopatiu u pacientov s diabetom a poškodenie tkaniva súvisiace s ischémiou alebo reperfúziou. Kombinácia aktivátora PPAR a ubichinónu môže byť použitá najmä na liečenie pacientov postihnutých diabetom typu II.

Konkrétnejšie je možné uviesť, že fyziologické účinky spojené s podávaním kombinácie aktivátora PPAR a ubichinónu môžu viesť k jednému alebo viacerým z nasledujúcich javov: zlepšenie žilového tonusu, zníženie zrážanlivosti krvi, zníženie zhlukovania krvných doštičiek, zníženie krvného tlaku a zvýšenie krvného toku do srdca, zníženie proliferácie buniek hladkého svalstva a inhibícia chemotaxie leukocytov.

V súlade s tým predmetný vynález súvisí so spôsobom zlepšenia žilového tonusu, zníženia zrážanlivosti krvi, zníženia zhlukovania krvných doštičiek, zníženia krvného tlaku a zvýšenia krvného toku do srdca, zníženia proliferácie buniek hladkého svalstva a/alebo inhibície chemotaxie leukocytov u daného pacienta, ktorý zahŕňa podávanie účinného množstva aktivátora PPAR a ubichinónu uvedenému pacientovi.

Žilový tonus, zhlukovanie krvných doštičiek, krvný tlak a krvný tok, proliferáciu buniek hladkého svalstva a chemotaxiu leukocytov je možné merať štandardnými postupmi pred a počas danej liečby na účely stanovenia, či uvedená kombinácia aktivátora PPAR a ubichinónu dosahuje požadovaný účinok (pozri napríklad publikácia Furchgott R. F., Zawadzki J. V., „The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine“, Náture, 1980, 299, 373-376; Garg U.C., Hassid A., „Nitric oxidegenerationg vasodilators and 8-bromo-cyclic guanosine monophosphate inhibit mitogenesis and proliferation of cultured rat vascular smooth muscle cells“, J. Clin. Invest., 1989, 83, 1774 - 1777; Radomski M. W„ Palmer R. M„ Moncada S., „Endogenous nitric odxide inhibits human platelet adhesion to vascular endothelium“, Lancet, 1987, 2, 1057-1058; a Moncada S„ Palmer R. M., Higgs E. A., „Nitric oxide: physiology, pathophysiology, and pharmacology“ Pharmacol, Rev., 1991, 43, 109 - 142).

Prehľad obrázkov na výkresoch

Na obrázku 1 je graf znázorňujúci percentuálne zmeny hladiny acetylcholínu v krvi odoberanej z predlaktia, pričom tieto zmeny boli dôsledkom podania koenzýmu Q10 a/alebo fenofibrátu.

Na obrázku 2 je graf znázorňujúci percentuálne zmeny hladiny nitroprusidu sodného (Na₂[Fe(CN)₅NO]) v krvi odoberanej z predlaktia, pričom tieto zmeny boli dôsledkom podania koenzýmu Q10 a/alebo fenofibrátu.

Príklady uskutočnenia vynálezu

Predmet vynálezu bude ďalej opísaný pomocou uvedených príkladov, ktoré slúžia len na ilustráciu a nijako neobmedzujú jeho rozsah.

Bola testovaná kombinácia aktivátora peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR), konkrétne fenofibrátu, a koenzýmu Q₁₀ na liečbu vaskulárnej dysfunkcie, a to v štatistickej klinickej štúdii, ktorej sa zúčastnili pacienti postihnutí diabetom typu II.

Zo získaných výsledkov je zrejmé, že bol prvýkrát dosiahnutý synergický účinok činidla na zníženie hladiny lipidov (t. j. uvedeného aktivátora PPAR) a zachytávača radikálov pri znižovaní vaskulárnej dysfunkcie. Uvedený synergický účinok bol považovaný za významný zo štatistického hľadiska a za klinicky relevantný. Uvedenú klinickú relevanciu podporujú tiež zistenia získané pri štúdiách preukazujúcich spojenie medzi endotelovou dysfunkciou v periférnych artériách a endotelovou dysfunkciou v koronárnych artériách (pozri publikácia Anderson T. J., Uehata A., Gerhard M. D. a spolupracovníci, „Close relationship of endothelial function in the human coronary and peripheral circulation“, J. Am. Coli. Cardiol., 1995, 26, 1235 - 1241 a Sax F. L., Cannon R. O. III, Hanson C., Epstein S. E., „Impaired forearm vasodilator reseve in patients with microvascular angína. Evidence of generalized disorder of vascular function?“, N. Engl. J. Med., 1987, 317, 1366 - 1370) a dlhodobé údaje preukazujúce, že endotelová dysfunkcia je predzvesťou budúcich koronárnych príhod (pozri publikácia Suwaidi J. S., Hamasaki S., Higano S. T. a spolupracovníci, „Long term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction“, Circulation, 2000, 101, 948 - 954 a Schachinger V., Britten M. B. Zeiher A. M., „Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease“, Circulation, 2000, 101, 1899 - 1906).

V porovnaní s liečbou samotným fenofibrátom došlo pri použití kombinácie fenofibrátu a koenzýmu Q₁₀k zlepšeniu endotelovej dysfunkcie a k potenciálnemu zníženiu progresie makro- a mikrovaskulárneho ochorenia u pacientov trpiacich diabetom typu II. Možno predpokladať, že tento jav bude mať priaznivý účinok na koronárne srdcové ochorenie, periférne vaskulárne ochorenie, ischemickú mŕtvicu, renálne ochorenie a retinopatiu u diabetických pacientov a prípadne i na jednotlivca trpiaceho inzulínovou rezistenciou, hypertenziou a obezitou.

Schéma štúdie a použité metódy

Osemdesiat dislipidemických pacientov s dobre regulovaným diabetom typu II bolo dvojnásobne naslepo štatisticky rozdelených do 2 x 2 faktoriálovej štúdie, pričom títo pacienti počas 12 týždňov užívali fenofibrát (F), CoQio(Q), fenofibrát a CoQ₁₀ (FQ) alebo placebo (P). Pacienti mužského alebo ženského pohlavia, ktorých vek bol menej ako 70 rokov, a ktorí netrpeli ťažkou obezitou (ich index telesnej hmotnosti - BMI - bol menší ako 35 kilogramov/m') sa zúčastnili štúdie i po 6. týždni od jeho začiatku, pokiaľ u nich bola zistená koncentrácia hemoglobínu Ale nižšia ako 9 percent, celková koncentrácia cholesterolu nižšia ako 6,5 milimol/liter a pokiaľ u nich bola zistená buď koncentrácia triglyceridu vyššia ako 1,8 milimol/liter, alebo koncentrácia HDL cholesterolu nižšia ako 1 milimol/liter. Uvedené dve terapeutické činidlá boli podávané samostatne alebo v kombinácii, pričom denná dávka každého činidla bola 200 miligramov a bola podávaná raz denne. Aby bola zachovaná dvojnásobne slepá povaha uvedenej štúdie, boli pacientom podávané kapsuly obsahujúce placebo, ktoré sa vzhľadom nelíšili od kapsúl obsahujúcich jednotlivé činidlá.

Hodnotenie vaskulárnej funkcie bolo uskutočnené meraním bilaterálnej venóznej oklúznej pletysmografie v 0. a 12. týždni prebiehajúcej štúdie. Toto meranie pozostávalo zo série meraní krvného toku v predlaktí pred a po intrabrachiálnej arteriálnej infúzii acetylcholínu (ACh, v dávke 7,5 pm/minútu, 15 pm /minútu a 30 pm /minútu), nitroprusidu sodného (SNP, v dávke 1,5 pm /minútu, 3 pm /minútu a 10 pm /minútu) a N°-monometyl-L-arginínu (L-NMMA, v dávke 4 pmol/liter). Uvedené testy boli uskutočnené po vysadení činidiel, ktoré by mohli meniť vaskulárnu funkciu, ako sú inhibítory ACE a blokátory vápnikového kanálu. Predbežná liečba kyselinou acetylsalicylovou (t. j. aspirínom) (v dennej dávke 650 miligramov podávanej orálne) prebiehala počas jedného týždňa ajej účelom bolo zablokovať tvorbu prostacyklínu a tromboxánu.

Pletysmografické štúdie boli uskutočňované počas 5 minútovej infúzie každého z uvedených činidiel, ktoré boli rozdelené vo fyziologickom roztoku a vzniknuté roztoky boli podávané infúzne rýchlosťou 1 mililiter/minútu do brachiálnej artérie nedominantného ramena, a to prostredníctvom tenkej plastickej kanyly. Každej infúzii vazoaktívnych činidiel predchádzala infúzia fyziologického roztoku. Bilaterálny krvný tok v predlaktí bol meraný simultánne v 15 sekundových intervaloch počas posledných dvoch minút každej 5 minútovej infúzie, pričom na toto meranie boli použité kalibrované prístroje využívajúce silastikové vlákna naplnené ortuťou. Počas merania boli z krvného obehu vylúčené ruky tým, že manžety okolo zápästia boli nafúknuté na tlak 200 milimetrov ortuťového stĺpca a venózna oklúzia bola vyvolaná cyklickým nafukovaním manžety umiestnenej v hornej časti ramena na tlak 40 milimetrov ortuťového stĺpca. Na účely výpočtu akéhokoľvek systémového účinku uvedených vazoaktívnych liečiv boli výsledky vyjadrené ako veľkosť plochy pod krivkou (AUC) percentuálneho zvýšenia pomeru krvného toku v predlaktí (infúzne ošetrované rameno versus kontrolné rameno). Hodnota AUC bola zistená integráciou závislosti odozvy dávky použitého činidla od času pozdĺž celkom časového úseku. Hodnota AUC pre percentuálnu zmenu krvného toku po podaní ACh bola pri tejto štúdii a priori stanovená ako primárne kritérium účinnosti.

Štatistické analýzy boli uskutočnené s použitím analýzy premenných 2X2 pomocou balíka SPSS. Výsledky

Z 80 štatisticky rozdelených pacientov, liečbu trvajúcu 12 týždňov dokončilo 77 a párové dáta týkajúce sa krvného toku boli k dispozícii pre 67 pacientov. Traja pacienti boli zo štúdie vylúčení zo zdravotných dôvodov nesúvisiacich s danou štúdiou a jeden pacient bol vylúčený zo štúdie kvôli alergii na fenofibrát. 10 pacientov odmietlo druhé zavedenie kanyly alebo im nebolo možné uspokojivo zaviesť kanylu. Ako je zrejmé z tabuľky 1, zhodovali sa uvedené štyri skupiny pacientov v zmysle základných charakteristík. Iba 8 pacientov užívalo hypoglykemické činidlá, žiadny z pacientov neužíval inzulín. U uvedených pacientov bol dobre regulovaný diabetes a mali typické charakteristické rysy diabetickej dyslipidémie.

Tabuľka 1 Charakteristické znaky pacientov: stredné hodnoty alebo distribúcia

	Skupina PP	Skupina PQ	Skupina PF	Skupina FQ
Zloženie skupiny (M/Ž)	14M/5Ž	18M/2Ž	14M/5Ž	14M/5Ž
Vek (roky)	55	53	54	52
BMI (kg/m²)	31,0	29,9	30,0	30,6
TK (mm Hg)	137/78	128/76	131/74	132/77
HbAlc (%)	6,3	6,9	7,1	7,5
TC (mmol/1)	5,36	5,29	5,54	5,25
TG (mmol/1)	2,44	2,19	2,61	2,98
HDL-L (mmol/1)	1,02	0,95	0,95	0,93

Vysvetlivky:

P = placebo; F = fenofibrát; Q = koenzým Q₁₀ (CoQ₁₀) BMI = index telesnej hmotnosti; HbAlc = glykosilovaný hemoglobín Ale; TC = celková koncentrácia cholesterolu; TG = koncentrácia triglyceridu; HDL-C = = lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou.

V tabuľke 2 sú zhrnuté hlavné výsledky štúdie, kde zmeny v liečbe sú prezentované v tabuľke 2x2, ktorá je konzistentná s usporiadaním opísanej faktoriálovej štúdie.

Tabuľka 2 Stredné zmeny a ich 95 percentný interval spoľahlivosti (CI) pri liečbe (týždeň 12 - týždeň 0) pre AUC percentuálneho zvýšenia pomeru krvného toku v predlaktí po podaní acetylcholínu

	P	Q	F- v F+ [95% CI]
P	-23% [-143% až 95 %]	-7% [-119% až 105 %]	-15% [-97% až 66 %]
F	131% [8% až 243%]	419% [287% až 550 %]	275% [185% až 365%]
Q VQ⁺	53% [-31% až 138%]	206% [119% až 192%]

Vysvetlivky:

P = placebo; F = fenofibrát; Q = koenzým Qi₀ (CoQ₁₀)

Analýza premenných Interakcia p = 0,029, účinok F p = 0,001, účinok Q p = 0,015.

Kombinovaný účinok liečby fenofibrátom a CoQ₁₀ viedol ku 419 percentnému zvýšeniu pomeru krvného toku v predlaktí, liečba samotným fenofibrátom viedla k 131 percentnému zvýšeniu uvedeného pomeru, zatiaľ čo pri liečbe samotným CoQi₀ alebo placebom nebola pozorovaná žiadna zmena. Z týchto výsledkov je teda celkom jasne zrejmý synergický účinok fenofibrátu a CoQi₀, ktorý sa prejavil výrazným interakčným účinkom (p = 0,029). Zmeny oproti základným hodnotám boli výrazné v prípade skupiny liečenej samotným fenofibrátom a v prípade skupiny liečenej kombináciou fenofibrátu a CoQ₁₀. Ale pokiaľ boli vzájomne porovnané uvedené 4 skupiny, iba skupina liečená kombináciou fenofibrátu a koenzýmu Qi₀ sa výrazne líšila od ostatných 3 skupín (pozri priložený obrázok 1).

Pokiaľ bola vazodilatačná odozva na ACh znížená súbežnou infúziou L-NMMA, boli pozorované podobné výsledky, vrátane synergického účinku kombinácie fenofibrátu a koenzýmu Qi₀ (pozri tabuľka 3).

Tabuľka 3 Stredné zmeny a ich 95 percentný interval spoľahlivosti (CI) pri liečbe (týždeň 12 - týždeň 0) pre AUC percentuálneho zvýšenia pomeru krvného toku v predlaktí po podaní acetylcholínu so súbežnou infúziou L-NMMA

	P	Q	F- v F+ \|95% CI]
P	58% [-2% až 118%]	-21% [-76% až 33%]	18% [-22% až 59%]
F	47% [-10% až 47 %]	118% [53% až 183%]	83% [39% až 126%]
Q vQ⁺	53% [11% až 94%]	48% [6% až 90%]

Vysvetlivky:

P = placebo; F = fenofibrát; Q = koenzým Q₁₀ (CoQ₁₀)

Analýza premenných Interakcia p = 0,015, účinok F p = 0,034, účinok Q p = 0,884

Tabuľka 4 Stredné zmeny a ich 95 percentný interval spoľahlivosti (CI) pri liečbe (týždeň 12 - týždeň 0) pre AUC percentuálneho zvýšenia pomeru krvného toku v predlaktí po podaní nitroprusidu sodného (pozri obrázok 2)

	P	Q	F- v F+ [95% CI]
P	-240% [-632% až 152%]	50% [-641% až 740%]	-95% [-503% až 313%]
F	-11% [-521% až 500 %]	1594% [728% až 2461%]	792% [352% až 1232%]
Q vQ⁺	-126% [-841% až 361%]	822% [399% až 1245%]

Vysvetlivky:

P = placebo; F = fenofibrát; Q = koenzým Q₎₀ (CoQ₁₀)

Analýza premenných Interakcia p = 0,032, účinok F p = 0,004, účinok Q p = 0,002.

Uvedené zlepšenia funkcie vaskulárneho endotelu nebolo možné vysvetliť akoukoľvek interakciou medzi fenofibrátom a CoQi₀ prejavujúcou sa vo vlastnostiach fenofibrátu modifikujúcich lipidy; zvýšením hladiny HDL cholesterolu, LDL cholesterolu, triglyceridu alebo fibrinogénu. Okrem toho bola u pacientov zo skupiny liečenej samotným CoQ₁₀ a u pacientov zo skupiny liečenej kombináciou fenofibrátu a CoQi₀ zistená po skončení liečby rovnaká koncentrácia CoQ₍o v plazme. Pri liečbe kombináciou fenofibrátu a CoQi₀ nedošlo k žiadnym zmenám v regulácii diabetu alebo v hodnotách krvného tlaku. Samotný CoQi₀ nevykazoval žiadne účinky na zníženie koncentrácie lipidov.

Obsah všetkých citovaných publikácií je zahrnutý v tomto texte ako odkazový materiál.

Odborníkovi v danej oblasti techniky je zrejmé, že v opísaných postupoch je možné uskutočniť celý rad úprav a modifikácií, bez toho, aby došlo k vybočeniu z rozsahu predmetného vynálezu. Hoci bol predmetný vynález opísaný s odkazom na jeho konkrétne výhodné uskutočnenia, je treba mať na zreteli, že rozsah tohto vynálezu nie je obmedzený len na tieto jeho výhodné uskutočnenia. Naopak, rôzne modifikácie opísaných príkladov uskutočnenia predmetného vynálezu, ktoré sú zrejmé skúsenému odborníkovi z oblasti molekulárnej biológie alebo príbuzného odboru, sa považujú za spadajúce do rozsahu tohto vynálezu.

Claims

L Zmes, vyznačujúca sa tým, že zahŕňa aktivátor peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) vybraný zo skupiny zahŕňajúcej fibrát, tiazolidíndión a ich farmaceutický prijateľné soli a ubichinón alebo jeho farmaceutický prijateľnú soľ.
2. Zmes podľa nároku 1, vyznačujúca sa tým, že uvedeným ubichinónom je koenzým Qio
3. Zmes podľa nároku 1 alebo 2, vyznačujúca sa tým, že uvedeným aktivátorom PPAR je fenofibrát.
4. Zmes podľa nároku 3, vyznačujúca sa tým, že uvedený fenofibrát je mikronizovaný spolu s pevnou, povrchovo aktívnou látkou.
5. Zmes podľa nároku 4, vyznačujúca sa tým, že uvedenou pevnou, povrchovo aktívnou látkou je sodná soľ laurylsulfátu.
6. Farmaceutická kompozícia, vyznačujúca sa tým, že zahŕňa zmes podľa ktoréhokoľvek z nárokov 1 až 5 spolu s farmaceutický prijateľným nosičom alebo rozpúšťadlom.
7. Spôsob výroby farmaceutickej kompozície definovanej v nároku 6, vyznačujúci sa tým, že zahŕňa zmiešanie uvedeného aktivátora peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) a ubichinónu s farmaceutický prijateľným nosičom alebo rozpúšťadlom.
8. Zmes zahŕňajúca aktivátor peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) a ubichinón podľa ktoréhokoľvek z nárokov 1 až 5 na použitie pri terapii.
9. Použitie zmesi podľa ktoréhokoľvek z nárokov 1 až 5 na výrobu liečiva na liečenie poruchy, ktorej charakteristickým znakom je endotelová dysfunkcia, ktorá je vybraná zo skupiny zahŕňajúcej kardiovaskulárne ochorenie, hypertenziu, mŕtvicu, infarkt myokardu, periférne vaskulárne ochorenie, angínu pectoris, srdcové zlyhanie, diastolickú a/alebo systolickú ventrikulárnu dysfunkciu, makro- a mikroangiopatiu u pacientov s diabetom a poškodenie tkaniva súvisiace s ischémiou alebo reperfúziou.
10. Použitie podľa nároku 9, kedy uvedené liečivo má formu, ktorá je prispôsobená na oddelené, postupné alebo súbežné podávanie uvedeného aktivátora peroxizóm-proliferatívneho aktivujúceho receptora (PPAR) a ubichinónu.