RU2798324C1

RU2798324C1 - Method of the treatment of primary angle-closure glaucoma with organic blockade of the anterior chamber angle

Info

Publication number: RU2798324C1
Application number: RU2023110240A
Authority: RU
Inventors: Григорий Владимирович Сороколетов; Елена Евгеньевна Козлова; Татьяна Сергеевна Любимова; Ксения Игоревна Сластина; Валерия Ивановна Зинченко; Ольга Андреевна Руднева
Filing date: 2023-04-21
Publication date: 2023-06-21

Abstract

FIELD: medicine, ophthalmology.

SUBSTANCE: conjunctiva is separated, episcleral vessels are coagulated, a superficial scleral flap is formed, a deep scleral flap is excised, and a drainage hole is formed using a diode laser with a wavelength of 810 nm using an optical probe with an outer diameter of 0.9 mm and a working spot size of 0.5 mm. Before the formation of the drainage hole, the entire exposed surface of the ciliary body (CB) is evenly flattened with the same laser using an optical probe with an outer diameter of 2 mm and a working spot size of 1.5 mm. The flattening of the exposed surface of the CG is carried out with an output power of 0.4–0.6 W. Then, a 2-mm incision is made with a blade in the circular ligament at the transition point of the iris to the CT, the iris is removed from the incision with the help of iris-tweezers, and the fragment of the iris inserted into the incision with a part of the CT is excised with Vannas scissors. A drainage hole is formed around the incision with the same laser at a laser output power of 0.2–0.4 W, a pulse duration of 4–6 s. Then, using a laser with the same parameters, the drainage hole is expanded to the projection zone of the ciliary sulcus until filtration from the posterior chamber of the eye appears.

EFFECT: obtaining stable compensation of ophthalmotonus immediately after surgery and stabilization of IOP in the long-term follow-up period.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for surgical treatment of primary angle-closure glaucoma with organic blockade of the anterior chamber angle.

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) характеризуется более неблагоприятным течением и прогнозом среди клинических форм первичной глаукомы. Несмотря на успехи медикаментозного лечения, хирургическое вмешательство наиболее эффективно стабилизирует уровень внутриглазного давления (ВГД) и препятствует распаду зрительных функций (Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Изд. 4-е, испр. и доп. / Под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019, с. 256).Primary angle-closure glaucoma (PACG) is characterized by a more unfavorable course and prognosis among the clinical forms of primary glaucoma. Despite the success of medical treatment, surgical intervention most effectively stabilizes the level of intraocular pressure (IOP) and prevents the decay of visual functions (National guide to glaucoma for practitioners. 4th edition, corrected and added. / Edited by E.A. Egorova, V.P. Ericheva (Moscow: GEOTAR-Media, 2019, p. 256).

Сложности выбора метода хирургического лечения ПЗУГ с органической блокадой угла передней камеры (УПК) обусловлены сочетанным механизмом повышения ВГД, где помимо механической блокады путей оттока прикорневой радужкой, имеют место изменения непосредственно в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале (Иванов Д.И. Система диагностики и патогенетически ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, Отражение. 2017. N 2 (5). С. 67-73).Difficulties in choosing a method of surgical treatment of PACG with an organic blockade of the anterior chamber angle (ACA) are due to the combined mechanism of increasing IOP, where, in addition to the mechanical blockade of the outflow tracts by the hilar iris, there are changes directly in the trabecular apparatus and Schlemm's canal (Ivanov D.I. System of diagnostics and pathogenetically Oriented methods of treatment of angle-closure glaucoma with organic blockade of the anterior chamber angle, Reflection, 2017, N 2 (5), pp. 67-73.

Известен способ (Патент РФ №2524197), при котором выполняют периферическую ИАГ-лазерную иридотомию в темпоральном меридиане. Вторым этапом, через 1-5 дней, выполняют гониосинехиолизис и трабекулотомию.There is a method (RF Patent No. 2524197) in which peripheral YAG laser iridotomy is performed in the temporal meridian. The second stage, after 1-5 days, goniosinechiolysis and trabeculotomy are performed.

Недостатками способа являются повышенная травматичность и необходимость двухэтапного взаимодополняющего вмешательства, ограничивающего широкое применение данной методики. По мнению авторов, период наблюдения составил 6 месяцев, что не позволяет судить о пролонгированном гипотензивном эффекте проводимого лечения. Другим методом лечения является экстракции хрусталика в качестве стартовой терапии у пациентов с ПЗУГ (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial // Azuara-Blanco A, et al. // Lancet 2016; 388:1389). В то же время наличие различных механизмов блокады УПК не позволяет объективно оценить доминирующую роль удаления хрусталика в повышении офтальмотонуса (Surgical Treatment of Angle-Closure Glaucoma Dawn Lim ⋅ Maria Cecilia Aquino ⋅ Paul Chew Glaucoma Surgery. 2nd, revised and extended edition. Dev Ophthalmol. Basel, Karger, 2017, vol 59, pp. 147-154 (DOI: 10.1159/00045849).The disadvantages of this method are increased trauma and the need for a two-stage complementary intervention, limiting the widespread use of this technique. According to the authors, the observation period was 6 months, which does not allow us to judge the prolonged hypotensive effect of the treatment. Another treatment is lens extraction as initial therapy in patients with PACG (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomized controlled trial // Azuara-Blanco A, et al. // Lancet 2016; 388:1389). At the same time, the presence of various mechanisms of APC blockade does not allow an objective assessment of the dominant role of lens removal in increasing ophthalmotonus (Surgical Treatment of Angle-Closure Glaucoma Dawn Lim ⋅ Maria Cecilia Aquino ⋅ Paul Chew Glaucoma Surgery. 2nd, revised and extended edition. Dev Ophthalmol. Basel, Karger, 2017, vol 59, pp. 147-154 (DOI: 10.1159/00045849).

Ближайший аналогом является способ (Патент РФ №2757320), при котором после отсепаровки конъюнктивы и коагуляции эписклеральных сосудов формируют поверхностный склеральный лоскут, иссекают глубокий склеральный лоскут и формируют дренажное отверстие с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм. Перед формированием дренажного отверстия равномерно уплощают всю обнаженную поверхность цилиарного тела (ЦТ) с использованием диодной лазерной установки выходной мощностью 0,3 Вт при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм. Затем формируют дренажное отверстие диаметром 2 мм при помощи оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм, выходной мощностью 0,2 Вт вышеуказанного диодного лазера. Далее коагулируют края сформированного дренажного отверстия с использованием оптического зонда с вышеуказанными параметрами. Затем лезвием формируют колобому между внутренней поверхностью склеры и наружной поверхностью сосудистой оболочки и устанавливают гидрогелевый дренаж с фиксацией его двумя узловыми швами.The closest analogue is the method (RF Patent No. 2757320), in which, after separating the conjunctiva and coagulating the episcleral vessels, a superficial scleral flap is formed, a deep scleral flap is excised and a drainage hole is formed using a diode laser with a wavelength of 810 nm. Before the formation of the drainage hole, the entire exposed surface of the ciliary body (CB) is evenly flattened using a diode laser machine with an output power of 0.3 W using an optical probe with an outer diameter of 2 mm and a working spot size of 1.5 mm. Then, a drainage hole with a diameter of 2 mm is formed using an optical probe with an outer diameter of 0.9 mm and a working spot size of 0.5 mm, with an output power of 0.2 W of the above diode laser. Next, the edges of the formed drainage hole are coagulated using an optical probe with the above parameters. Then a coloboma is formed with a blade between the inner surface of the sclera and the outer surface of the choroid and a hydrogel drainage is installed with its fixation with two interrupted sutures.

Существенными недостатками способа является невозможность спрогнозировать функциональный результат сформированной колобомы ввиду возможного вставления сосудистой оболочки в разрез. Подшивание гидрогелевого дренажа может привести к повышенной травматизации сформированной интрасклеральной полости, что может приводить к избыточному рубцеванию и ограничивать длительность гипотензивного эффекта.Significant disadvantages of the method is the inability to predict the functional result of the formed coloboma due to the possible insertion of the choroid into the incision. Sewing hydrogel drainage can lead to increased traumatization of the formed intrascleral cavity, which can lead to excessive scarring and limit the duration of the hypotensive effect.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа компенсации ВГД при лечении ПЗУГ с органической блокадой УПК.The objective of the invention is to develop an effective and safe way to compensate for IOP in the treatment of PACG with organic blockade of the APC.

Техническим результатом изобретения является стойкая компенсация офтальмотонуса непосредственно после операции и стабилизация ВГД в отдаленном периоде наблюдения.The technical result of the invention is stable compensation of ophthalmotonus immediately after surgery and stabilization of IOP in the long-term follow-up period.

Способ осуществляют следующим образом. После стандартной обработки операционного поля в верхнем сегменте глаза на 12 часах формируют паралимбально конъюнктивальный разрез длиной 4 мм, основанием к лимбу, коагулируют эписклеральные сосуды. Формируют поверхностный склеральный лоскут размером 3x3 мм основанием к лимбу на одну треть толщины склеры, далее выкраивают глубокий трапециевидный лоскут склеры собнажением плоской части ЦТ до круговой связки. Уплощают всю поверхность ЦТ при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм диодного лазера с длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,4-0,6 Вт. Затем лезвием выполняют разрез длиной 2 мм в круговой связке в месте перехода радужки в ЦТ. Ирис-пинцетом достают из разреза радужку, иссекают ножницами Ваннаса вставившийся в разрез фрагмент радужки с частью ЦТ. Вокруг разреза формируют дренажное отверстие с помощью оптического зонда этого же лазера с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм при выходной мощности лазера 0,2-0,4 Вт, длительностью импульса 4-6 с. Затем лазером с теми же параметрами расширяют дренажное отверстие до зоны проекции цилиарной борозды до появления фильтрации из задней камеры глаза.The method is carried out as follows. After the standard processing of the surgical field in the upper segment of the eye at 12 o'clock, a paralimbal conjunctival incision 4 mm long is formed, the base to the limbus, the episcleral vessels are coagulated. A superficial scleral flap 3x3 mm in size is formed with its base to the limbus by one third of the sclera thickness, then a deep trapezoidal scleral flap is cut out by exposing the flat part of the CT to the circular ligament. The entire surface of the CT is flattened using an optical probe with an outer diameter of 2 mm and a working spot size of 1.5 mm of a diode laser with a wavelength of 810 nm and an output power of 0.4-0.6 W. Then, a 2 mm long incision is made with a blade in the circular ligament at the transition point of the iris to the CG. The iris is removed from the incision with iris-tweezers, the fragment of the iris inserted into the incision with a part of the CT is excised with Vannas scissors. A drainage hole is formed around the incision using an optical probe of the same laser with an outer diameter of 0.9 mm and a working spot size of 0.5 mm at a laser output power of 0.2-0.4 W, a pulse duration of 4-6 s. Then, using a laser with the same parameters, the drainage hole is expanded to the projection zone of the ciliary sulcus until filtration from the posterior chamber of the eye appears.

Далее удаляют глубокий склеральный лоскут, поверхностный лоскут фиксируют по бокам двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов.Next, a deep scleral flap is removed, the superficial flap is fixed on the sides with two interrupted sutures, and a continuous suture is applied to the conjunctiva.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.There is a causal relationship between the set of essential features and the achieved technical result.

Представленный способ включает в себя несколько механизмов воздействия на гидродинамику глаза. Обнажение ЦТ усиливает увеосклеральный путь оттока внутриглазной жидкости и профилактирует такие осложнения, как ранняя послеоперационная гипотония и отслойка сосудистой оболочки глаза. Предварительное уплощение всей поверхности ЦТ позволяет минимизировать лазерное воздействие при формировании дренажного отверстия и препятствует развитию послеоперационных реактивных процессов, снижающих гипотензивный эффект операции.The presented method includes several mechanisms of influence on the hydrodynamics of the eye. Exposure of the CT enhances the uveoscleral outflow of intraocular fluid and prevents complications such as early postoperative hypotension and choroidal detachment. Preliminary flattening of the entire surface of the CT allows minimizing the laser effect during the formation of the drainage hole and prevents the development of postoperative reactive processes that reduce the hypotensive effect of the operation.

Иссечение фрагмента радужки с частью ЦТ исключает возможность развития зрачкового блока и способствует плавному снижению офтальмотонуса в послеоперационном периоде. Фильтрация через дренажное отверстие повышает эффективность хирургического вмешательства, а лазерное воздействие позволяет достичь стабильного гипотензивного эффекта в отдаленном периоде наблюдения. Изобретение поясняется следующими примерами.Excision of the iris fragment with a part of the CT eliminates the possibility of developing a pupillary block and contributes to a smooth decrease in ophthalmotonus in the postoperative period. Filtration through the drainage hole increases the efficiency of surgical intervention, and laser exposure makes it possible to achieve a stable hypotensive effect in the long-term follow-up period. The invention is illustrated by the following examples.

Пример 1. Больной В., 71 год. Госпитализирован с диагнозом OD Первичная закрытоугольная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 33 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме. Офтальмоскопия: Диск зрительного нерва (ДЗН) серый, границы четкие, экскавация диска (ЭД) 0,9, сосуды 1:2, макулярная зона без грубой патологии.Example 1. Patient V., 71 years old. Hospitalized with a diagnosis of OD Primary angle-closure glaucoma. Complicated cataract. Visual acuity at admission 0.2; IOP 33 mmHg (according to Maklakov) on a hypotensive regimen. Ophthalmoscopy: Optic disc (OND) gray, clear boundaries, disc excavation (ED) 0.9, vessels 1:2, macular area without gross pathology.

Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором уплощали всю поверхность ЦТ оптическим зондом с мощностью 0,5 Вт, для формирования дренажного отверстия использовалась мощность 0,2 Вт, длительность импульса 4 с. На первые сутки после операции ВГД 12 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 10 месяцев) ВГД 14 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.Gonioscopy: AUC is closed by the root of the iris throughout, the Forbes test is negative. Treatment was carried out according to the proposed method, in which the entire surface of the CT was flattened with an optical probe with a power of 0.5 W, a power of 0.2 W was used to form a drainage hole, the pulse duration was 4 s. On the first day after surgery, IOP 12 mm Hg. (pneumotonometry), visual acuity unchanged. In the late postoperative period (up to 10 months) IOP 14 mm Hg. (according to Maklakov), stable, compensated without additional use of antihypertensive drugs.

Пример 2. Больная Р., 64 года. Госпитализирована с диагнозом OS Первичная закрытоугольная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 28 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме; Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, ЭД: 0,9, сосуды 1:2, макулярная зона без грубой патологии.Example 2. Patient R., 64 years old. Hospitalized with a diagnosis of OS Primary angle-closure glaucoma. Complicated cataract. Visual acuity at admission 0.4; IOP 28 mmHg (according to Maklakov) on a hypotensive regimen; Ophthalmoscopy: optic disc gray, clear boundaries, ED: 0.9, vessels 1:2, macular zone without gross pathology.

Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором уплощали всю поверхность ЦТ оптическим зондом с мощностью 0,4 Вт, для формирования дренажного отверстия использовалась мощность 0,4 Вт, длительность импульса 5 с. На первые сутки после операции ВГД 10 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев) ВГД 15 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов.Gonioscopy: AUC is closed by the root of the iris throughout, the Forbes test is negative. Treatment was carried out according to the proposed method, in which the entire surface of the CT was flattened with an optical probe with a power of 0.4 W, a power of 0.4 W was used to form a drainage hole, the pulse duration was 5 s. On the first day after surgery, IOP 10 mm Hg. (pneumotonometry), visual acuity unchanged. In the late postoperative period (up to 12 months) IOP 15 mm Hg. (according to Maklakov), stable, compensated without additional use of antihypertensive drugs.

Пример 3. Больной С., 70 лет. Госпитализирован с диагнозом OS Первичная закрытоугольная глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,1; ВГД 36 мм рт.ст. (по Маклакову) на гипотензивном режиме; Офтальмоскопия: ДЗН серый, границы четкие, ЭД: 0,9, сосуды 1:2, макулярная зона без грубой патологии.Example 3. Patient S., 70 years old. Hospitalized with a diagnosis of OS Primary angle-closure glaucoma. Complicated cataract. Visual acuity at admission 0.1; IOP 36 mmHg (according to Maklakov) on a hypotensive regimen; Ophthalmoscopy: optic disc gray, clear boundaries, ED: 0.9, vessels 1:2, macular zone without gross pathology.

Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса отрицательная. Было проведено лечение по предложенному способу, при котором уплощали всю поверхность ЦТ оптическим зондом с мощностью 0,6 Вт, для формирования дренажного отверстия использовалась мощность 0,3 Вт, длительность импульса 6 с. На первые сутки после операции ВГД 11 мм рт.ст. (пневмотонометрия), острота зрения без изменений. В отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев) ВГД 16 мм рт.ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных препаратов. По предложенному способу было пролечено 14 пациентов с ПЗУГ с блокадой УПК. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил до 1 года.Gonioscopy: AUC is closed by the root of the iris throughout, the Forbes test is negative. Treatment was carried out according to the proposed method, in which the entire surface of the CT was flattened with an optical probe with a power of 0.6 W, a power of 0.3 W was used to form a drainage hole, the pulse duration was 6 s. On the first day after surgery, IOP was 11 mm Hg. (pneumotonometry), visual acuity unchanged. In the late postoperative period (up to 12 months) IOP 16 mm Hg. (according to Maklakov), stable, compensated without additional use of antihypertensive drugs. According to the proposed method, 14 patients with PACG with blockade of the APC were treated. In all cases, IOP compensation was achieved, and no surgical and postoperative complications were observed. Healing processes took place within 2 weeks. The remote observation period was up to 1 year.

Claims

A method for the treatment of primary angle-closure glaucoma with organic blockade of the anterior chamber angle, including separation of the conjunctiva, coagulation of episcleral vessels, formation of a superficial scleral flap, excision of a deep scleral flap and formation of a drainage hole using a diode laser with a wavelength of 810 nm using an optical probe with an outer diameter of 0, 9 mm and a working spot size of 0.5 mm, before the formation of a drainage hole, the entire exposed surface of the ciliary body (CB) is evenly flattened using the same laser using an optical probe with an outer diameter of 2 mm and a working spot size of 1.5 mm, characterized in that that the flattening of the exposed surface of the CT is carried out with an output power of 0.4-0.6 W, then a 2 mm long incision is made with a blade in the circular ligament at the transition point of the iris to the CT, the iris is removed from the incision with iris-tweezers, the fragment inserted into the incision is excised with Vannas scissors irises with a part of the CT, a drainage hole is formed around the incision with the same laser at a laser output power of 0.2-0.4 W, a pulse duration of 4-6 s, then the drainage hole is expanded with the same parameters to the projection zone of the ciliary sulcus until filtration appears from the posterior chamber of the eye.