RU2752543C1

RU2752543C1 - Method for surgical treatment of primary angle-closure and secondary glaucoma with blockade of anterior chamber angle

Info

Publication number: RU2752543C1
Application number: RU2021101759A
Authority: RU
Inventors: Татьяна Сергеевна Любимова; Елена Евгеньевна Козлова; Зухра Рашитовна Эбзеева; Раиса Рафиговна Ибрагимова
Priority date: 2021-01-27
Filing date: 2021-01-27
Publication date: 2021-07-29

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to ophthalmology. For the surgical treatment of primary angle-closure and secondary glaucoma with blockade of the anterior chamber angle, a paralimbal conjunctival incision, coagulation of episcleral vessels, formation of superficial rectangular and deep trapezoidal scleral flaps with the base to the limbus, removal of deep layers of the sclera to the exposure of the flat part of the ciliary body (CB) to the scleral spur. After exposure of the flat part of the CB to the scleral spur in the zone of further formation of the drainage hole, the surface of the CB is coagulated to flatten it with a tip for bipolar diathermy with a flat beveled surface. A drainage hole with a diameter of 1 mm is formed in the flattened zone of the CB using a laser with a wavelength of 810 nm and an output power of 0.3-0.5W, a pulse duration of 3-5 s until filtration from the posterior chamber of the eye appears. 0.1 ml of Healaflow drainage implant is injected over the formed drainage hole. Next, two interrupted sutures are applied to the lateral walls of the superficial flap, and a continuous suture is applied to the conjunctiva.

EFFECT: invention preserves the surgically formed outflow tract, prevents postoperative hypotension of the eye by limiting excessive filtration from the drainage hole formed during the intervention, prevents postoperative fibrosis in the surgically formed outflow tract, which contributes to a prolonged hypotensive effect.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной закрытоугольной и вторичной глаукомы с блокадой угла передней камеры.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for the surgical treatment of primary angle-closure and secondary glaucoma with blockade of the anterior chamber angle.

Лечение глаукомы направлено на нормализацию внутриглазного давления и, как следствие, стабилизацию зрительных функций. Среди существующих способов лечения глаукомы наиболее радикальным является хирургический, заключающийся в формировании дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости. Среди наиболее распространенных и эффективных способов лечения стоить выделить синустрабекулэктомию, трансцилиарное дренирование задней камеры, в ходе которых создается дополнительный путь оттока через отверстие в стенке склеры или цилиарном теле в субтеноново пространство.Glaucoma treatment is aimed at normalizing intraocular pressure and, as a result, stabilizing visual functions. Among the existing methods of treating glaucoma, the most radical is the surgical one, which consists in the formation of an additional pathway for the outflow of intraocular fluid. Among the most common and effective methods of treatment, it is worth highlighting sinustrabeculectomy, transciliary drainage of the posterior chamber, during which an additional outflow path is created through an opening in the scleral wall or ciliary body into the sub-Tenon space.

Ближайшим аналогом является способ лечения глаукомы (патент РФ на изобретение №2704476), по которому производят стандартную обработку операционного поля, анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 1 мм от лимба длиной 2,0 мм. Место планируемого поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) освобождают от конъюнктивы, проводят коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого ПСЛ при помощи диатермокоагулятора MIRA4000, имеющего торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Далее выкраивают ПСЛ 3×3 мм на одну треть толщины склеры. Затем формируют глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) в виде равнобедренной трапеции, имеющей следующие размеры: большее основание, обращенное к лимбу - 2,5 мм, меньшее основание - 2 мм, высота - 2,5 мм, с обнажением участка цилиарного тела (ЦТ) до склеральной шпоры. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью от 0,5 Вт до 0,6 Вт, длительностью импульса 3-5 с, формируют дренажное отверстие с диаметром 1 мм в плоской части ЦТ, до появления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры глаза. После того как иридохрусталиковая диафрагма смещается к заднему полюсу глаза, передняя камера углубляется и угол передней камеры (УПК) расширяется, удаляют ГСЛ до обнажения ТДМ и появления фильтрации. От удаленного ГСЛ лезвием отсекают фрагмент 1,0×1,0 мм. Следующим этапом расслаивателем, ширина которого 1 мм у проксимального края сформированного ложа, между сосудистой оболочкой и склерой формируют карман 1,5×1,5 мм, в который при помощи пинцета имплантируется фрагмент ГСЛ. Фрагмент ГСЛ фиксируется узловым швом 8,0 к склере сформированного кармана. Далее прикрывают зону фильтрации ПСЛ, углы которого фиксируют двумя узловыми швами 8,0 (по одному узловому шву на угол). Затем проводят герметизацию конъюнктивального разреза. Герметизацию конъюнктивального разреза проводят наложением шва 8,0.The closest analogue is a method for treating glaucoma (RF patent for invention No. 2704476), according to which the standard processing of the operating field, anesthesia is performed. The conjunctival incision is made 1 mm from the limbus, 2.0 mm long. The site of the planned superficial scleral flap (PSL) is freed from the conjunctiva, coagulation of episcleral vessels is performed along the perimeter of the planned PSL using a MIRA4000 diathermocoagulator having an end working platform of 0.2 mm. Next, cut out PSL 3 × 3 mm by one third of the thickness of the sclera. Then a deep scleral flap (GSL) is formed in the form of an isosceles trapezium, having the following dimensions: a larger base facing the limbus - 2.5 mm, a smaller base - 2 mm, height - 2.5 mm, with exposure of the ciliary body (CT) to the scleral spur. Using a diode laser system Alkommedical Russia, with a wavelength of 810 nm, an output power of 0.5 W to 0.6 W, a pulse duration of 3-5 s, a drainage hole with a diameter of 1 mm is formed in the flat part of the central body, until intraocular filtration appears. fluids (VHF) from the posterior chamber of the eye. After the iridocular diaphragm is shifted to the posterior pole of the eye, the anterior chamber deepens and the angle of the anterior chamber (APC) expands, the GSL is removed until the TDM is exposed and filtration appears. A 1.0 × 1.0 mm fragment is cut off from the removed GSL with a blade. At the next stage, a 1.5 × 1.5 mm pocket is formed between the choroid and the sclera using a splitter, the width of which is 1 mm at the proximal edge of the formed bed, into which the GSL fragment is implanted using tweezers. A fragment of the GSL is fixed with an 8.0 interrupted suture to the sclera of the formed pocket. Next, cover the filtration zone of the PSL, the corners of which are fixed with two interrupted sutures 8.0 (one interrupted suture per corner). Then the conjunctival incision is sealed. The conjunctival incision is sealed with 8.0 suture.

Недостатками данного способа являются ранняя послеоперационная гипотония вследствие избыточной фильтрации из сформированного отверстия, выраженные фибропластические процессы в хирургически сформированных путях оттока и, как следствие, избыточное рубцевание в зоне антиглаукоматозной операции, отсутствие пролонгированного гипотензивного эффекта и снижение зрительных функций.The disadvantages of this method are early postoperative hypotension due to excessive filtration from the formed hole, pronounced fibroplastic processes in the surgically formed outflow pathways and, as a consequence, excessive scarring in the area of antiglaucomatous surgery, the absence of a prolonged hypotensive effect and a decrease in visual functions.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности хирургического лечения с достижением выраженного стойкого гипотензивного эффекта.The objective of the invention is to improve the efficiency of surgical treatment with the achievement of a pronounced persistent hypotensive effect.

Техническим результатом является сохранение хирургически сформированных путей оттока, ограничение избыточной фильтрации из сформированного в ходе вмешательства дренажного отверстия и послеоперационной гипотонии глаза, профилактика послеоперационного фиброза в хирургически сформированных путях оттока, что способствует пролонгированному гипотензивному эффекту.The technical result is the preservation of the surgically formed outflow tract, limitation of excessive filtration from the drainage hole formed during the intervention and postoperative hypotension of the eye, prevention of postoperative fibrosis in the surgically formed outflow tract, which contributes to a prolonged hypotensive effect.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения первичной закрытоугольной и вторичной глаукомы с блокадой угла передней камеры, включающем выполнение паралимбального конъюнктивального разреза, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного прямоугольного и глубокого трапециевидного склеральных лоскутов, основанием к лимбу, удаление глубоких слоев склеры до обнажения плоской части цилиарного тела (ЦТ) до склеральной шпоры, дренажное отверстие диаметром 1 мм формируют в предварительно уплощенной зоне с помощью лазера длиной волны 810 нм и выходной мощностью 0,3-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 с до появления фильтрации из задней камеры глаза, согласно изобретению, после обнажения плоской части ЦТ до склеральной шпоры, в зоне дальнейшего формирования дренажного отверстия проводят коагуляцию поверхности ЦТ для его уплощения наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью, формируют дренажное отверстие, затем над сформированным дренажным отверстием вводят 0,1 мл дренажного имплантата Healoflow, далее накладывают два узловых шва на боковые стенки поверхностного лоскута, на конъюнктиву накладывают непрерывный шов.The technical result is achieved by the fact that in the method of surgical treatment of primary angle-closure and secondary glaucoma with blockade of the anterior chamber angle, including the execution of a paralimbal conjunctival incision, coagulation of episcleral vessels, the formation of superficial rectangular and deep trapezoidal scleral flaps, base to the limbus, removal of the deep layers of the sclera to flat part of the ciliary body (CG) to the scleral spur, a drainage hole with a diameter of 1 mm is formed in a pre-flattened zone using a laser with a wavelength of 810 nm and an output power of 0.3-0.5 W, a pulse duration of 3-5 s until filtration from the posterior chamber of the eye, according to the invention, after exposing the flat part of the CG to the scleral spur, in the zone of further formation of the drainage hole, the surface of the CG is coagulated to flatten it with a tip for bipolar diathermy with a flat beveled surface, a drainage hole is formed, then over the formation With this drainage hole, 0.1 ml of Healoflow drainage implant is injected, then two interrupted sutures are placed on the lateral walls of the superficial flap, and a continuous suture is applied to the conjunctiva.

Использование биполярного наконечника позволяет сократить суммарную лазерную энергию в ходе операции, что уменьшает реактивный синдром и послеоперационное воспаление. Добавление гелеобразного дренажного имплантата Healoflow позволяет сохранить хирургически сформированные пути оттока, ограничивает избыточную фильтрацию из сформированного в ходе вмешательства дренажного отверстия и, как следствие, послеоперационную гипотонию глаза, ограничивает послеоперационный фиброз в хирургически сформированных путях оттока, что способствует пролонгированному гипотензивному эффекту.The use of a bipolar handpiece reduces the total laser energy during the operation, which reduces reactive syndrome and postoperative inflammation. The addition of a Healoflow gel-like drainage implant allows to preserve the surgically formed outflow tract, limits excessive filtration from the drainage hole formed during the intervention and, as a result, postoperative hypotension of the eye, limits postoperative fibrosis in the surgically formed outflow tract, which contributes to a prolonged hypotensive effect.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Производят стандартную обработку операционного поля, местную анестезию. Разрез конъюнктивы выполняют в 0,5-1 мм от лимба длиной 2,5-3,0 мм. Место планируемого ПСЛ освобождают от конъюнктивы, проводят коагуляцию эписклеральных сосудов по периметру планируемого ПСЛ при помощи диатермокоагулятора MIRA 4000, имеющего торцевую рабочую площадку 0,2 мм. Затем выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут 3×3 мм на одну треть толщины склеры. Затем формируют глубокий трапециевидный склеральный лоскут с обнажением участка ЦТ до склеральной шпоры. Далее ГСЛ иссекается. Наконечником для биполярной диатермии с прямой скошенной поверхностью Wet-Field Hemostatic Eraser 18 GA Bevel Tip (Мексика) проводят коагуляцию поверхности цилиарного тела в месте дальнейшего формирования отверстия с целью ее уплощения и уменьшения толщины, используя от 40 до 60% его мощности. При помощи диодной лазерной установки Алком Медикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3-0,5 Вт, длительностью импульса 3-5 с, в предварительно истонченной зоне формируют дренажное отверстие с диаметром 1 мм до появления фильтрации ВГЖ из задней камеры глаза. Затем, для ограничения избыточной фильтрации над зоной сформированного лазером дренажного отверстия вводят 0,1 мл гелеобразного дренажного имплантата Healoflow. Далее прикрывают зону фильтрации ПСЛ, накладывают на него два узловых шва 8,0, по одному на каждое боковое ребро ПСЛ. Для герметизации конъюнктивального разреза, на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.Perform standard treatment of the operating field, local anesthesia. The conjunctival incision is made 0.5-1 mm from the limbus with a length of 2.5-3.0 mm. The place of the planned PSL is freed from the conjunctiva, coagulation of episcleral vessels is carried out along the perimeter of the planned PSL using a MIRA 4000 diathermocoagulator having an end working platform of 0.2 mm. Then a superficial rectangular scleral flap of 3 × 3 mm is cut out by one third of the scleral thickness. Then a deep trapezoidal scleral flap is formed, exposing the CG site to the scleral spur. Then the GSL is excised. The tip for bipolar diathermy with a straight beveled surface Wet-Field Hemostatic Eraser 18 GA Bevel Tip (Mexico) is used to coagulate the surface of the ciliary body at the site of further hole formation in order to flatten it and reduce its thickness, using from 40 to 60% of its power. With the help of a diode laser installation Alcom Medical Russia, with a wavelength of 810 nm, an output power of 0.3-0.5 W, a pulse duration of 3-5 s, a drainage hole with a diameter of 1 mm is formed in the previously thinned zone until filtration of the VHF from the back camera eyes. Then, to limit excessive filtration above the zone of the laser-formed drainage hole, 0.1 ml of Healoflow gel drainage implant is injected. Next, cover the filtration zone of the PSL, impose on it two nodal seams 8.0, one for each side edge of the PSL. To seal the conjunctival incision, a continuous suture is applied to the conjunctiva.

Изобретение поясняется следующими примерами.The invention is illustrated by the following examples.

Пример 1. Больной А.; 57 лет; страдает гипертонической болезнью 2 ст. в течение 5 лет; госпитализирован с диагнозом OD Первичная закрытоугольная 3 С глаукома. Артифакия. Гиперметропия средней степени. Острота зрения при поступлении 0,2; ВГД 34 мм рт. ст. (по Маклакову); Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса положительная. По предложенному способу была выполнена операция лечения закрытоугольной глаукомы с блокадой УПК. Ход операции: Производили стандартную обработку операционного поля, анестезию. Сформировали ГСЛ в виде равнобедренной трапеции и удалили его. После обнажения плоской части цилиарного тела наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью провели коагуляцию поверхности цилиарного тела, используя 60% мощности. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,5 Вт, длительностью импульса 3 с, сформировали дренажное отверстие диаметром 1 мм в предварительно истонченной зоне цилиарного тела, до появления фильтрации. Над зоной сформированного лазером дренажного отверстия ввели 0,1 мл гелеобразного имплантата Healoflow. Далее, на боковые стенки ПСЛ наложили два узловых шва викрил 8,0, на конъюнктиву наложили непрерывный шов. В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 15 мм рт. ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.Example 1. Patient A .; 57 years old; suffers from hypertension 2 tbsp. within 5 years; hospitalized with a diagnosis of OD Primary angle-closure 3 C glaucoma. Artifakia. Moderate hyperopia. Visual acuity on admission 0.2; IOP 34 mm Hg. Art. (according to Maklakov); Gonioscopy: the CPC is closed by the root of the iris throughout, the Forbes test is positive. According to the proposed method, the operation was performed for the treatment of angle-closure glaucoma with the blockade of the UPC. Operation progress: Standard treatment of the surgical field, anesthesia was performed. Formed the GSL in the form of an isosceles trapezoid and removed it. After exposing the flat part of the ciliary body with a flat beveled surface for bipolar diathermy, the surface of the ciliary body was coagulated using 60% power. Using a diode laser installation Alkommedical Russia, with a wavelength of 810 nm, an output power of 0.5 W, a pulse duration of 3 s, a drainage hole 1 mm in diameter was formed in the previously thinned area of the ciliary body, until filtration appeared. 0.1 ml of Healoflow gel implant was injected over the area of the laser-formed drainage hole. Further, two vicryl 8.0 interrupted sutures were placed on the side walls of the PSL, and a continuous suture was placed on the conjunctiva. In the long-term follow-up (10 months) IOP 15 mm Hg. Art. (according to Maklakov), stable, compensated without additional use of antihypertensive drugs.

Пример 2. Больная Н.; 67 лет; госпитализирована с диагнозом OS Первичная закрытоугольная 3 В глаукома. Осложненная катаракта. Острота зрения при поступлении 0,3; ВГД 30 мм рт. ст. (по Маклакову); Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса положительная. По предложенному способу была выполнена операция закрытоугольной глаукомы с блокадой УПК. Ход операции: Производили стандартную обработку операционного поля, анестезию. Сформировали ГСЛ в виде равнобедренной трапеции и удалили его. После обнажения плоской части цилиарного тела наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью провели коагуляцию поверхности цилиарного тела, используя 40% мощности. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3 Вт, длительностью импульса 5 с, сформировали дренажное отверстие диаметром 1 мм в предварительно истонченной зоне цилиарного тела, до появления фильтрации. Над зоной сформированного лазером дренажного отверстия ввели 0,1 мл гелеобразного имплантата Healoflow. Далее, на боковые стенки ПСЛ наложили два узловых шва викрил 8,0, на конъюнктиву наложили непрерывный шов. В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 18 мм рт. ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.Example 2. Patient N .; 67 years old; hospitalized with a diagnosis of OS Primary angle-closure 3 B glaucoma. Complicated cataract. Visual acuity on admission 0.3; IOP 30 mm Hg. Art. (according to Maklakov); Gonioscopy: the CPC is closed by the root of the iris throughout, the Forbes test is positive. According to the proposed method, the operation of angle-closure glaucoma with the blockade of the UPC was performed. Operation progress: Standard treatment of the surgical field, anesthesia was performed. Formed the GSL in the form of an isosceles trapezoid and removed it. After exposing the flat part of the ciliary body with a flat beveled tip for bipolar diathermy, the surface of the ciliary body was coagulated using 40% power. Using a diode laser installation Alkommedical Russia, with a wavelength of 810 nm, an output power of 0.3 W, a pulse duration of 5 s, a drainage hole 1 mm in diameter was formed in the previously thinned area of the ciliary body, until filtration appeared. 0.1 ml of Healoflow gel implant was injected over the area of the laser-formed drainage hole. Further, on the side walls of the PSL, two interrupted sutures of Vicryl 8.0 were imposed, and a continuous suture was imposed on the conjunctiva. In the long-term follow-up (10 months) IOP 18 mm Hg. Art. (according to Maklakov), stable, compensated without additional use of antihypertensive drugs.

Пример 3. Больной К; 69 лет; госпитализирован с диагнозом OD Вторичная некомпенсированная глаукома. Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Острота зрения при поступлении 0,4; ВГД 32 мм рт. ст. (по Маклакову); Гониоскопия: УПК закрыт корнем радужки на всем протяжении, проба Форбса положительная. По предложенному способу была выполнена операция вторичной некомпенсированной глаукомы с блокадой УПК. Ход операции: Производили стандартную обработку операционного поля, анестезию. Сформировали ГСЛ в виде равнобедренной трапеции и удалили его. После обнажения плоской части цилиарного тела наконечником для биполярной диатермии с плоской скошенной поверхностью провели коагуляцию поверхности цилиарного тела, используя 50% мощности. При помощи диодной лазерной установки Алкоммедикал Россия, с длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,4 Вт, длительностью импульса 4 с, сформировали дренажное отверстие диаметром 1 мм в предварительно истонченной зоне цилиарного тела, до появления фильтрации. Над зоной сформированного лазером дренажного отверстия ввели 0,1 мл гелеобразного имплантата Healoflow. Далее, на боковые стенки ПСЛ наложили два узловых шва викрил 8,0, на конъюнктиву наложили непрерывный шов. В отдаленном сроке наблюдения (10 месяцев) ВГД 17 мм рт. ст. (по Маклакову), стабильное, компенсированное без дополнительного применения гипотензивных средств.Example 3. Patient K; 69 years old; hospitalized with a diagnosis of OD Secondary uncompensated glaucoma. Complicated cataract. Pseudoexfoliative syndrome. Visual acuity at admission 0.4; IOP 32 mm Hg. Art. (according to Maklakov); Gonioscopy: the CPC is closed by the root of the iris throughout, the Forbes test is positive. According to the proposed method, the operation was performed for secondary uncompensated glaucoma with the blockade of the CPC. Operation progress: Standard treatment of the surgical field, anesthesia was performed. Formed the GSL in the form of an isosceles trapezoid and removed it. After exposing the flat part of the ciliary body with a flat beveled tip for bipolar diathermy, the surface of the ciliary body was coagulated using 50% power. Using a diode laser device Alkommedical Russia, with a wavelength of 810 nm, an output power of 0.4 W, a pulse duration of 4 s, a drainage hole 1 mm in diameter was formed in the previously thinned area of the ciliary body, until filtration appeared. 0.1 ml of Healoflow gel implant was injected over the area of the laser-formed drainage hole. Further, on the side walls of the PSL, two interrupted sutures of Vicryl 8.0 were imposed, and a continuous suture was imposed on the conjunctiva. In the long-term follow-up (10 months) IOP 17 mm Hg. Art. (according to Maklakov), stable, compensated without additional use of antihypertensive drugs.

По предложенному способу было пролечено 6 пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой с блокадой УПК и 5 пациентов с вторичной глаукомой с блокадой УПК. Во всех случаях достигнута компенсация ВГД, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Процессы заживления происходили в течение 2-х недель. Отдаленный период наблюдений составил 10 месяцев.According to the proposed method, 6 patients with primary angle-closure glaucoma with blockade of the UPC and 5 patients with secondary glaucoma with blockade of the UPC were treated. In all cases, IOP compensation was achieved, no operational and postoperative complications were observed. Healing processes took place within 2 weeks. The long-term observation period was 10 months.

Claims

A method of surgical treatment of primary angle-closure and secondary glaucoma with blockade of the anterior chamber angle, including the execution of a paralimbal conjunctival incision, coagulation of episcleral vessels, formation of superficial rectangular and deep trapezoidal scleral flaps with the base to the limbus, removal of deep layers of the sclera until the flat part of the ciliary body is exposed scleral spur, a drainage hole with a diameter of 1 mm is formed in a pre-flattened zone using a laser with a wavelength of 810 nm and an output power of 0.3-0.5 W, a pulse duration of 3-5 s until filtration from the posterior chamber of the eye appears, characterized in that after exposure of the flat part of the CT to the scleral spur in the zone of further formation of the drainage hole, the surface of the CT is coagulated to flatten it with a tip for bipolar diathermy with a flat beveled surface, a drainage hole is formed, then 0.1 ml of drainage is injected over the formed drainage hole second Healaflow implant, then two interrupted sutures are applied to the lateral walls of the superficial flap, and a continuous suture is applied to the conjunctiva.