RU2705254C1

RU2705254C1 - Surgical method of treating primary glaucoma combined with cataract

Info

Publication number: RU2705254C1
Application number: RU2019107290A
Authority: RU
Inventors: Александр Михайлович Фролов; Михаил Александрович Фролов
Priority date: 2019-03-14
Filing date: 2019-03-14
Publication date: 2019-11-07

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, specifically to ophthalmology. For surgical treatment of primary glaucoma, conjunctiva is incised, conjunctiva and tenon coat are separated from sclera, the scleral flap is cut out with a base to the limb, a sinustrabecullectomy with the autoplastic drainage of the anterior chamber, and the flap is closed with nodular sutures. On remaining scleral flap scraping surface of sclera performing longitudinal, parallel incisions, forming four strips, from which the distal strip is cut from the choroid to a ciliary body and placed in a tunnel formed with a spatula in the suprachoriodal space, where an intraocular fluid efflux is created through the uveoscleral path. From the remaining three scleral strips, a median one is partially separated by bringing it into the anterior chamber of the eye, exposing the surface of the ciliary body and creating an additional path for the outflow of intraocular fluid from the anterior chamber.

EFFECT: method enables achieving a stable hypotensive effect, reducing the number of complications by creating an additional intraocular fluid outflow pathway, through suprachoroidal space by sclera autodrainage is low-traumatic, safe, single-stage and does not require application of donor and artificial material.

1 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and is intended for surgical treatment.

Известны способы хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой с применением различных видов дренажей (Галиуллина Р.Ш. Межсклеральная биофильтрующая операция в хирургии глаукомы // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. Часть 1.-М., 2000. - С.112). В качестве использования аллодренажа можно привести способ, предложенный в 2007 году Галиуллина Р.Ш., в котором формируется искусственный капиллярного типа дренажный каналец, стенками которого, являются с трех сторон собственная склера, а сверху - фиксированная в натянутом положении амниальная ткань. Способ лечения глаукомы путем формирования интрасклерального дренажного микроканальца с использованием межсклерального биотрансплантата, отличающийся тем, что микроканалец имеет свойства капиллярного сосуда, а в качестве биологического материала использована амниотическая оболочка, составляющая часть стенки дренажной зоны. Недостатком данного метода является то, что не всегда есть возможность и наличие донорского материала.Known methods for the surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts using various types of drainage (Galiullina R.Sh. Interscleral biofiltration surgery in glaucoma surgery // Congress of Ophthalmologists of Russia, 7th: Abstracts, Part 1.-M., 2000. - S.112). As the use of allodrainage, we can cite the method proposed in 2007 by Galiullina R.Sh., in which an artificial capillary type drainage tubule is formed, the walls of which are the own sclera on three sides, and the amnial tissue fixed in the stretched position is on top. A method for the treatment of glaucoma by forming an intrascleral drainage micro-tubule using an inter-scleral biograft, characterized in that the micro-tubule has the properties of a capillary vessel, and the amniotic membrane, which is part of the wall of the drainage zone, is used as biological material. The disadvantage of this method is that there is not always the possibility and availability of donor material.

Применение в качестве дренажа донорского материала затрудняет проведение данной операции в офтальмологической практике вследствие, необходимости наличия донорского материала и специальной его подготовки, а также соблюдение юридических и правовых аспектов (Фролов М.А., Федоров А.А., Назарова B.C., Гончар П.А., Кумар Винод, Фролов A.M. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Журнал «Офтальмология» т.6 № 3. - Москва. - 2009 - с. 11-14).The use of donor material as a drain makes it difficult to perform this operation in ophthalmological practice due to the need for donor material and its special preparation, as well as compliance with legal and legal aspects (Frolov MA, Fedorov AA, Nazarova BC, Gonchar P. A., Kumar Vinod, Frolov AM Morphological state of allodrainage implanted due to refractory glaucoma in the long-term follow-up // Ophthalmology Journal, Vol.6 No. 3. - Moscow. - 2009 - pp. 11-14).

Известен способ хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, где в качестве дренажа применяют дренаж из силикона, Юмагулова А.Ф применяла дренаж, сделанный из силиконовой трубочки, но недостатком данного вида дренажа является то, что с наружного конца трубочки дренаж обрастал соединительной капсулой, что способствовало повышению внутриглазного давления и не давало стойкого гипотензивного эффекта (Юмаргулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах (клиническое исследование): Дис. К.М.Н. - Л., 1981).A known method for the surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts, where silicone drainage is used as drainage, A. Yumagulova used a drainage made of silicone tubing, but the disadvantage of this type of drainage is that drainage was surrounded by a connecting capsule from the outer end of the tubing, which contributed to an increase in intraocular pressure and did not give a persistent hypotensive effect (Yumargulova A.F. Drainage of eye cavities in post-burn and some other secondary glaucoma (clinical study e): Dis. K.M.N. - L., 1981).

Как правило, применение коллагеновых и гидрогелевых дренажей не дает стойкого и длительного снижения внутриглазного давления. Со временем происходит инкапсулирование или зарастание дренажа с утратой его основной функции. К тому же, коллагеновые дренажи быстро фрагментируются на мономеры, подвергаются резорбции в тканях глаза, стимулируя при этом регенерацию собственных тканей (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Способ повышения эффективности операций непроникающего типа в ходе хирургического лечения первичной открытоуголыюй глаукомы // Научно-клинический журнал "Глаукома". М., 2003. - №2. - с. 9-14; Милойко Б. Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагенового имплантата // Дис. канд. мед. наук. М, 2002). В результате происходит избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, сращение между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащим ложем, рубцевание в области внутренней фистулы, что приводит к повторному повышению внутриглазного давления в позднем послеоперационном периоде (Аднан Али Ахмед Табит. Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях // Дис. канд. мед. наук. - М, МНИИ ГБ, 1996; Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. 2001, № 3, с. 24-29).As a rule, the use of collagen and hydrogel drains does not provide a stable and long-term decrease in intraocular pressure. Over time, encapsulation or overgrowing of the drainage occurs with the loss of its main function. In addition, collagenic drains are quickly fragmented into monomers, undergo resorption in the tissues of the eye, while stimulating the regeneration of their own tissues (Astakhov S.Yu., Astakhov Yu.S., Zumbulidze N.G. A way to increase the effectiveness of non-penetrating operations during surgical treatment of primary open-angle glaucoma // Scientific and clinical journal "Glaucoma". M., 2003. - No. 2. - pp. 9-14; Miloyko B. Repeated antiglaucomatous operations in the area of the previous intervention using a collagen implant // Ph.D. Medical Sciences. M, 2002). As a result, there is excessive scarring of the newly created pathways of the outflow of intraocular fluid, fusion between the conjunctiva and sclera, scleral flap and the underlying bed, scarring in the inner fistula, which leads to a repeated increase in intraocular pressure in the late postoperative period (Adnan Ali Ahmed Tabit. Autodraining as a method for prevention of excessive scarring during antiglaucomatous operations // Thesis of Candidate of Medical Sciences.- M, MIIII GB, 1996; Bagrov S.N., Mogilevtsev V.V., Perova N.V., Maklakova I.A. Talnoe copolymer rationale for the use of collagen in surgical treatment of glaucoma // Ophthalmosurgery. 2001, № 3, pp. 24-29).

Рядом авторов (С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, Е.В. Ларионов, Г.Г. Автандилов) в 2005 году был разработан метод на основе костного коллагена, характерной особенностью которого является его нерастворимость в физиологических концентрациях кислот и щелочей, а также устойчивость к действию протеолитических ферментов, но биосовместимость данного материала была доказана только в эксперименте на животных. («Отдаленные результаты применения нового, стойкого к деструкции коллагенового дренажа при непроникающей глубокой склерлимбэктомии».//VII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. М 2005. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В.)A number of authors (S.Yu. Anisimova, S.I. Anisimov, E.V. Larionov, GG Avtandilov) in 2005 developed a method based on bone collagen, a characteristic feature of which is its insolubility in physiological concentrations of acids and alkalis , as well as resistance to proteolytic enzymes, but the biocompatibility of this material was proved only in an animal experiment. (“Long-term results of the use of a new, resistant to the destruction of collagen drainage with non-penetrating deep sclerlimbectomy”. // VII Congress of Russian ophthalmologists. Abstracts. M 2005. Anisimova S.Yu., Anisimov SI, Rogacheva IV)

Наиболее близкими аналогами являются: хирургический способ лечения глаукомы, включающий дренирование передней камеры и супрахориоидалного пространства, предложенный Фроловым М.А и Назаровой В.С в 2009 году. (Фролов М.А., Гончар П.А., Кумар Винод, Назарова B.C., Фролов A.M. Роговичный аллодренаж в лечении рефрактерной глаукомы. // Российская педиатрическая офтальмология 2009; 3:41-43.). Недостатком данной операции является то, что дренажом в данной операции служит удаленная донорская роговица.The closest analogues are: a surgical method for the treatment of glaucoma, including drainage of the anterior chamber and suprachoroidal space, proposed by M. Frolov and V. Nazarova in 2009. (Frolov M.A., Gonchar P.A., Kumar Vinod, Nazarova B.C., Frolov A.M. Corneal allodrainage in the treatment of refractory glaucoma. // Russian Pediatric Ophthalmology 2009; 3: 41-43.). The disadvantage of this operation is that the drainage cornea serves as drainage in this operation.

Так же известен метод комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой (патент № 2612525 от 09 марта 2017 года). Способ комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой, включающий разрез конъюнктивы, отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута на 2/3 толщины склеры основанием к лимбу, непроникающую склерэктомию, экстракцию катаракты, ушивание лоскута узловыми швами, отличающийся тем, что на оставшейся после выкраивания склерального лоскута 1/3 склеры производят продольные параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве; из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела; удаляют наружную стенку шлеммова канала и роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса и ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала. Недостатком данного метода является то что, со временем происходит рубцевание созданного пути оттока, что приводит к недостаточной фильтрации внутриглазной жидкости.Also known is the method of combined surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts (patent No. 2612525 dated March 09, 2017). A method for the combined surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts, including conjunctiva incision, separation of the conjunctiva and tenon membrane from the sclera, cutting the scleral flap to 2/3 of the sclera thickness with the base to the limb, non-penetrating sclerectomy, cataract extraction, suturing the flap with nodal sutures, which differs in that 1/3 of the sclera remaining after cutting the scleral flap makes longitudinal parallel cuts, forming four strips, from which the distal stripe is cut from the vascular the eggs to the ciliary body and place it in the tunnel formed with the help of a spatula in the suprachoroidal space; from the remaining three scleral strips, the median is completely separated, exposing the surface of the ciliary body; remove the outer wall of the Schlemm canal and corneal tissue up to 2.0 mm up from the sinus and iris forceps remove the pigment epithelium from the inner wall of the Schlemm canal. The disadvantage of this method is that, over time, scarring of the created outflow pathway occurs, which leads to insufficient filtration of intraocular fluid.

Техническим результатом изобретения является достижение стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества осложнений, отсутствие необходимости использования донорского и искусственного материала за счет создания дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости, через супрахориоидальное пространство с помощью аутодренажа из склеры, а так же отсутствие необходимости двух этапов госпитализации и тем самым сокращения пребывания пациента в стационаре.The technical result of the invention is the achievement of a persistent antihypertensive effect, a reduction in the number of complications, the absence of the need for donor and artificial material due to the creation of an additional route for the outflow of intraocular fluid through the suprachoroidal space using auto-drainage from the sclera, as well as the absence of the need for two stages of hospitalization and thereby reduction stay of the patient in a hospital.

Технический результат достигается тем, что хирургический способ лечения глаукомы, включает следующие стадии: разрез конъюктивы, отсепаровывание конъюктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута основанием к лимбу, синустрабекулэктомию, ушивание лоскута узловыми швами, при этом на оставшейся после выкраивания склерального лоскута поверхности склеры производят продольные, параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориодальном пространстве, где создается отток внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь, из оставшихся трех склеральных полосок частично отсепаровывают срединную и заводят ее в переднюю камеру, обнажая поверхность цилиарного тела и создавая дополнительный путь для оттока из передней камеры глазного яблока.The technical result is achieved by the fact that the surgical method of treating glaucoma includes the following stages: incision of the conjunctiva, separation of the conjunctiva and tenon membrane from the sclera, cutting out the scleral flap with the base to the limb, sinistrabeculectomy, suturing of the flap with interrupted sutures, while remaining on the scleral surface remaining after cutting the scleral flap produce longitudinal, parallel sections, forming four strips, from which the distal strip is cut from the choroid to the ciliary body and placed they put it into the tunnel formed with the help of a spatula in the suprachorodial space, where the outflow of intraocular fluid through the uveoscleral pathway is created, from the remaining three scleral strips, the median is partially separated and led into the anterior chamber, exposing the surface of the ciliary body and creating an additional path for outflow from the anterior chamber eyeball.

Способ осуществляется следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 5 мм. от лимба от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры от лимба. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2\3 толщины склеры, размером 3×4. В дальнейшем на оставшейся поверхности 1\3 склеры производят продольные, параллельные разрезы из которых в дальнейшем формируют четыре полоски, длиной 4 мм., и шириной 0.5 мм, и выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя приготавливают тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной 4 мм куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3.5 мм. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза у основания прямоугольного лоскута, у лимба обнажают зону Шлемова канала, выкраивают лоскут наружной стенки канала 1 на 3 мм., и удаляют. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную частично отсепаровывают, обнажая поверхность цилиарного тела, и заводят ее в переднюю камеру глаза. Таким образом, аутодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Далее производится экстракция катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. В результате создаются два пути оттока внутриглазной жидкости: передний и через увеосклеральное пространство с помощью аутосклеры.The method is as follows. A conjunctival incision of 5 mm is made. from the limb from 10 to 1 h. Separate the conjunctiva and tenon membrane from the sclera from the limb. Produce coagulation of the vessels of the sclera. Using a scleral knife, a rectangular scleral flap is cut out with the base to the limb at 2/3 thickness of the sclera, size 3 × 4. Further on the remaining surface 1/3 sclera produce longitudinal, parallel sections from which subsequently form four strips, 4 mm long and 0.5 mm wide, and cut the distal strip to the flat part of the ciliary body. Using a spatula, a tunnel is prepared into a suprachoroidal space 2 mm wide and 4 mm long where the previously separated distal scleral strip of sclera is led to a depth of 3.5 mm. Further, in the area of the drainage system of the angle of the anterior chamber of the eye at the base of the rectangular flap, at the limb, the Shlemov canal zone is exposed, a flap of the outer wall of the channel 1 is cut out by 3 mm. Of the remaining three scleral stripes, the median is partially separated, exposing the surface of the ciliary body, and lead it into the anterior chamber of the eye. Thus, autodraining in this method is the patient’s own sclera. Next, cataract extraction is performed by phacoemulsification with implantation of an intraocular lens. The rectangular flap is sutured with two interrupted sutures. Impose a continuous seam on the conjunctiva. As a result, two ways of the outflow of intraocular fluid are created: the anterior and through the uveoscleral space using autosclera.

Описанный способ применили при выполнении более 14 операций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы с умеренно повышенными и высокими уровнями офтальмотонуса на глазах, находящихся на максимальном гипотензивном режиме в сочетании с катарактой. Во всех случаях получен стойкий гипотензивный эффект и повышение остроты зрения.The described method was used when performing more than 14 operations in patients with initial, developed and far-reaching stages of glaucoma with moderately elevated and high levels of ophthalmotonus in the eyes, which are at the maximum antihypertensive mode in combination with cataracts. In all cases, a persistent hypotensive effect and increased visual acuity were obtained.

Пример 1. Пациентка Н., 67 лет. Диагноз: Осложненная катаракта. Первичная открытоугольная развитая с высоким внутриглазным на максимально доступном гипотензивном режиме (В-блокаторы, ингибитор карбоангидразы, простагландин F2a) глаукома правого глаза. При поступлении острота зрения с коррекцией правого глаза 0,1. Поле зрения правого сужено с носовой стороны до 15° с височной до 30°. Данные суточной тонометрии 31-32 мм рт. ст. Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В зоне дренажа сформировалась плоская фильтрационная подушка. Через 3 месяца после вмешательства имеется плоская фильтрационная подушка, внутриглазное давление 17-19 мм рт. ст.Example 1. Patient N., 67 years old. Diagnosis: Complicated cataract. Primary open-angle developed with high intraocular at the most affordable hypotensive mode (B-blockers, carbonic anhydrase inhibitor, prostaglandin F2a) glaucoma of the right eye. Upon receipt, visual acuity with correction of the right eye of 0.1. The right field of view is narrowed from the nasal side to 15 ° from the temporal to 30 °. Daily tonometry data 31-32 mm RT. Art. The operation of the proposed method on the right eye. The operation and the postoperative period was uneventful. A flat filter cushion formed in the drainage area. 3 months after the intervention, there is a flat filter pad, intraocular pressure of 17-19 mm RT. Art.

Острота зрения - 0,4-0.5. Поле зрения остается прежним.Visual acuity is 0.4-0.5. The field of view remains the same.

Данная операция показана при всех стадиях глаукомы в сочетании с катарактой.This operation is indicated for all stages of glaucoma in combination with cataracts.

Claims

A surgical method for treating primary glaucoma, including conjunctiva incision, separation of the conjunctiva and tenon membrane from the sclera, cutting out the scleral flap with the base to the limb, sinus strabeculectomy with drainage of the autosclera anterior chamber, suturing the flap with nodular sutures, characterized in that the sclera is left with a scraping surface longitudinal, parallel sections, forming four strips, from which the distal strip is cut from the choroid to the ciliary ate and placed it in a tunnel formed with a spatula in the suprachorodial space, where an outflow of intraocular fluid through the uveoscleral pathway is created, the median is partially separated from the remaining three scleral strips, leading it into the anterior chamber of the eye, exposing the surface of the ciliary body and creating an additional path for the outflow intraocular fluid from the anterior chamber.