RU2612525C1

RU2612525C1 - Method for combined surgical treatment of glaucoma in combination with cataract

Info

Publication number: RU2612525C1
Application number: RU2016102350A
Authority: RU
Inventors: Александр Михайлович Фролов; Михаил Александрович Фролов
Priority date: 2016-01-26
Filing date: 2016-01-26
Publication date: 2017-03-09

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: combined surgical method for treatment of glaucoma combined with cataract involves conjunctiva incision, conjunctiva and Tenon's shell separation from the sclera, scleral flap shearing base to the scleral sulcus, penetrating scleroticectomy, cataract extraction, flap suturing by interrupted sutures. At that, longitudinal parallel cuts are made on the sclera surface left scleral flap shearing, four strips are formed, the distal strip is cut out from the choroid to the ciliary body and placed into a tunnel formed in the suprachoroidal space with a spatula, where intraocular fluid outflow is created through the uveoscleral path. The middle strip of the remaining three is completely separated, exposing the ciliary body surface and creating an additional way for the outflow from the eyeball anterior chamber.

EFFECT: method implementation provides stable hypotensive effect, reduces the number of complications, and prevents application of donor and artificial material.

1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and is intended for the surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts.

Известны способы комбинированного хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой с применением различных видов дренажей. В качестве дренажа в данной операции служит материал из коллагена и гидрогеля (Жабоедов Г.Д., Курилина Е.И. Новый вид клапанного микродренажа для лечения терминальной и неоваскулярной глаукомы // Сб. научных статей Всеросс. научно-практич. конф. "Глаукома: проблемы и решения". М., 2004 - с. 292-293; Козлова Т.В., Давыдов Д.В., Прошина О.И. Коллагеновые имплантаты в лечении закрытоугольной глаукомы // Сб. научных статей "Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы". - М., 1997, с. 83-84; (Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюция метода и перспективы развития (Обзор литературы) // Офтальмохирургия. 2000. - №3. - с. 39-53; Копаева С.В. Биодеструктирующий эксплантодренаж в хирургии вторичной открытоугольной глаукомы // Дис. канд. мед. наук. МНТК МГМ, 1993). Как правило, применение коллагеновых и гидрогелевых дренажей не дает стойкого и длительного снижения внутриглазного давления. Со временем происходит инкапсулирование или зарастание дренажа с утратой его основной функции. К тому же коллагеновые дренажи быстро фрагментируются на мономеры, подвергаются резорбции в тканях глаза, стимулируя при этом регенерацию собственных тканей (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Способ повышения эффективности операций непроникающего типа в ходе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Научно-клинический журнал "Глаукома". М., 2003. - №2. - с. 9-14; Милойко Б. Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагенового имплантата // Дис канд. мед. наук. М., 2002). В результате происходит избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, сращение между конъюнктивой и склерой, склеральным лоскутом и подлежащим ложем, рубцевание в области внутренней фистулы, что приводит к повторному повышению внутриглазного давления в позднем послеоперационном периоде (Аднан Али Ахмед Табит. Аутодренирование как способ профилактики избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях // Дис. канд. мед. наук. - М., МНИИ ГБ, 1996; Багров С.Н., Могилевцев В.В., Перова Н.В., Маклакова И.А. Экспериментальное обоснование применения сополимера коллагена в хирургическом лечении глаукомы // Офтальмохирургия. 2001, №3, с. 24-29). Применение в качестве дренажа донорского материала затрудняет проведение данной операции в офтальмологической практике вследствие необходимости наличия донорского материала и специальной его подготовки, а также соблюдение юридических аспектов (Фролов М.А., Федоров А.А., Назарова B.C., Гончар П.А., Кумар Винод, Фролов A.M. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Журнал «Офтальмология», т. 6, №3. - Москва. – 2009. - с. 11-14).Known methods for the combined surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts using various types of drainage. Collagen and hydrogel material serves as drainage in this operation (Zhaboedov G.D., Kurilina E.I. A new type of valve microdrainage for the treatment of terminal and neovascular glaucoma // Collection of scientific articles of the All-Russian scientific and practical conference. Glaucoma : problems and solutions ". M., 2004 - pp. 292-293; Kozlova TV, Davydov DV, Proshina OI Collagen implants in the treatment of angle-closure glaucoma // Collection of scientific articles" Perspective directions in surgical treatment of glaucoma ". - M., 1997, pp. 83-84; (Kozlova T.V., Shaposhnikova N.F., Skobeleva V.B., Sokolovskaya T.V. glaucoma dropping surgery: evolution of the method and development prospects (Literature review) // Ophthalmosurgery. 2000. - No. 3. - pp. 39-53; Kopaeva SV Biodestructive explant drainage in secondary open-angle glaucoma surgery // Dis. Cand. MNTK MGM, 1993). As a rule, the use of collagen and hydrogel drains does not provide a stable and long-term decrease in intraocular pressure. Over time, encapsulation or overgrowing of the drainage with the loss of its main function occurs. In addition, collagenic drains are rapidly fragmented into monomers, undergo resorption in the tissues of the eye, while stimulating the regeneration of their own tissues (Astakhov S.Yu., Astakhov Yu.S., Zumbulidze N.G. A way to increase the effectiveness of non-penetrating operations during surgical treatment primary open-angle glaucoma // Scientific and clinical journal "Glaucoma". M., 2003. - No. 2. - pp. 9-14; Miloyko B. Repeated antiglaucomatous operations in the zone of the previous intervention using a collagen implant // Dis. med. Sciences. M., 2002). As a result, there is excessive scarring of the newly created pathways of the outflow of intraocular fluid, fusion between the conjunctiva and sclera, scleral flap and the underlying bed, scarring in the area of the internal fistula, which leads to a repeated increase in intraocular pressure in the late postoperative period (Adnan Ali Ahmed Tabit. Autodraining as a method for prevention of excessive scarring during antiglaucomatous operations // Thesis of Candidate of Medical Sciences - M., Moscow Scientific Research Institute of GB, 1996; Bagrov S.N., Mogilevtsev V.V., Perova N.V., Maklakova I.A. The rationale for the use of collagen copolymer in the surgical treatment of glaucoma // Ophthalmic surgery. 2001, No. 3, pp. 24-29). The use of donor material as drainage makes it difficult to conduct this operation in ophthalmological practice due to the need for donor material and its special preparation, as well as compliance with legal aspects (Frolov M.A., Fedorov A.A., Nazarova BC, Gonchar P.A., Kumar Vinod, Frolov AM Morphological state of allodrainage implanted due to refractory glaucoma at long-term follow-up // Ophthalmology Journal, vol. 6, No. 3. - Moscow. - 2009. - pp. 11-14).

Известен способ лечения открытоугольной глаукомы (патент РФ №2394534, МПК A61F 9/007, опубл. 20.07.2010). Недостатком вышеуказанного способа является то, что он не обеспечивает интенсивной фильтрации внутриглазной жидкости в силу малого диаметра просвета между сохраненными в ходе операции трабекулами, которые при глаукоме патологически изменены, что и послужило одной из причин возникновения глаукомы. Отверстия, наносимые иглой, не являются сквозными и служат для проведения ниток и их подтягивания с целью активации увеосклерального пути оттока вследствие деформации склеральной шпоры с корнеосклероувеальными трабекулами. Активированный при данной операции увеосклеральный путь оттока не может взять на себя функцию основного дренажа внутриглазной жидкости, так как в этом случае избыточное поступление внутриглазной жидкости в указанное пространство приведет к отслойке цилиарного тела, сосудистой оболочки с развитием гипотонии, что в конечном итоге кульминируется субатрофией и потерей глаза как органа. Кроме того, применение дренажа и наличие ниток в фильтрационной зоне заведомо определяет временный характер гипотензивного эффекта данной антиглаукомной операции в силу того, что эволюционно выработанной ответной реакцией организма на введение любого инородного тела является местная воспалительная реакция и формирование вокруг инородного тела капсулы с активным участием фибробластов, приводящее к рубцовому заращению хирургически созданных путей оттока камерной влаги.A known method of treating open-angle glaucoma (RF patent No. 2394534, IPC A61F 9/007, publ. 20.07.2010). The disadvantage of the above method is that it does not provide intensive filtration of intraocular fluid due to the small diameter of the lumen between the trabeculae preserved during the operation, which are pathologically altered with glaucoma, which was one of the causes of glaucoma. The holes applied by the needle are not through and serve to hold the threads and pull them in order to activate the uveoscleral outflow path due to the deformation of the scleral spur with corneoscleroveal trabeculae. The uveoscleral outflow pathway activated during this operation cannot take on the function of the main drainage of the intraocular fluid, since in this case the excess intake of intraocular fluid into the indicated space will lead to the detachment of the ciliary body and choroid with the development of hypotension, which ultimately culminates in subatrophy and loss eyes as an organ. In addition, the use of drainage and the presence of threads in the filtration zone obviously determine the temporary nature of the hypotensive effect of this anti-glaucoma operation due to the fact that the local inflammatory reaction and the formation of a capsule around the foreign body with the active participation of fibroblasts are the evolutionarily developed response of the body to the introduction of any foreign body, leading to scarring of the surgically created pathways of the outflow of chamber moisture.

Известен способ комбинированного лечения катаракты и глаукомы, включающий метод, предложенный Бахаревым А.В. (патент на изобретение №2313315). У пациентов с сочетанной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой предложено дополнять модифицированный способ одномоментного хирургического вмешательства циклодиализом с использованием гидрогелевых дренажей, но в данной методике задействован лишь передний путь оттока внутриглазной жидкости, и материалом для дренажа служит гидрогелевый дренаж, недостатки которых были описаны выше.A known method of combined treatment of cataracts and glaucoma, including the method proposed by Bakharev A.V. (patent for invention No. 2313315). In patients with combined cataract pathology and previously uncompensated previously operated glaucoma, it was proposed to supplement the modified method of simultaneous surgical intervention with cyclodialysis using hydrogel drains, but this method uses only the anterior pathway of the intraocular fluid outflow, and the hydrogel drainage is used as a drainage material, the disadvantages of which were described above.

Наиболее близким аналогом является комбинированный способ лечения катаракты и глаукомы, включающий одномоментную факоэмульсификацию с глубокой непроникающей склерэктомией и аутодренированием (К.Б. Першин "Занимательная факоэмульсификация", Москва, 2007, с. 103-106). Недостатком данной операции является то, что дренажом в данной операции служит удаленный листок передней капсулы хрусталика, который фиксируется узловым швом. При этом задействуется лишь один путь оттока внутри глазной жидкости, что может повлечь недостаточный и непродолжительный гипотензивный эффект, особенно при рефрактерных видах глаукомы. К тому же выкроить листок передней капсулы достаточных размеров для дренирования во время операции не всегда предоставляется возможным.The closest analogue is a combined method for the treatment of cataracts and glaucoma, including simultaneous phacoemulsification with deep non-penetrating sclerectomy and auto-drainage (K.B. Pershin "Entertaining phacoemulsification", Moscow, 2007, pp. 103-106). The disadvantage of this operation is that the drainage in this operation is the removed leaf of the anterior lens capsule, which is fixed with a nodal suture. In this case, only one pathway of the outflow inside the eye fluid is involved, which can lead to an insufficient and short hypotensive effect, especially with refractory types of glaucoma. Moreover, cutting out a leaf of the front capsule of sufficient size for drainage during surgery is not always possible.

Техническим результатом изобретения является стойкий гипотензивный эффект, уменьшение количества осложнений, отсутствие необходимости использования донорского и искусственного материала и сокращение времени пребывания пациента в стационаре за счет создания дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости через супрахориоидальное пространство с помощью аутодренажа из склеры.The technical result of the invention is a persistent antihypertensive effect, a decrease in the number of complications, the absence of the need for donor and artificial material, and a reduction in the patient’s hospital stay due to the creation of an additional pathway for the outflow of intraocular fluid through the suprachoroidal space using autodrain from the sclera.

Технический результат достигается тем, что комбинированный хирургический способ лечения глаукомы в сочетании с катарактой включает разрез конъюнктивы, отсепаровывание конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, выкраивание склерального лоскута основанием к лимбу, непроникающую склерэктомию, экстракцию катаракты, ушивание лоскута узловыми швами, при этом на оставшейся после выкраивания склерального лоскута поверхности склеры производят продольные параллельные разрезы, формируя четыре полоски, из которых дистальную полоску выкраивают от сосудистой оболочки до цилиарного тела и помещают ее в тоннель, образованный с помощью шпателя в супрахориоидальном пространстве, где создается отток внутриглазной жидкости через увеосклеральный путь, из оставшихся трех склеральных полосок полностью отсепаровывают срединную, обнажая поверхность цилиарного тела и создавая дополнительный путь для оттока из передней камеры глазного яблока.The technical result is achieved by the fact that the combined surgical method for the treatment of glaucoma in combination with cataract includes conjunctiva incision, separation of the conjunctiva and tenon membrane from the sclera, cutting out the scleral flap with the base to the limb, non-penetrating sclerectomy, cataract extraction, suturing of the flap with nodal sutures, while remaining cutting out a scleral flap of the sclera surface makes longitudinal parallel cuts, forming four strips, from which the distal stripe is cut out from the choroid to the ciliary body and placed in a tunnel formed with a spatula in the suprachoroidal space, where the outflow of intraocular fluid through the uveoscleral pathway is created, the median is completely separated from the remaining three scleral strips, exposing the surface of the ciliary body and creating an additional pathway for the outflow from anterior chamber of the eyeball.

Способ осуществляется следующим образом. Производят разрез конъюнктивы в 5 мм от лимба от 10 до 1 ч. Отсепаровывают конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры, размером 3*4. В дальнейшем на оставшейся поверхности 1/3 склеры производят продольные параллельные разрезы, из которых в дальнейшем формируют четыре полоски длиной 4 мм и шириной 0.5 мм и выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя приготавливают тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной 4 мм, куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3.5 мм. Таким образом, аутодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную отсепаровывают полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза удаляют наружную стенку шлеммова канала, также удаляют роговичную ткань до 2.0 мм вверх от синуса, ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры, создавая фильтрационную зону. Далее производится экстракция катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. В результате созданы два пути оттока внутриглазной жидкости: передний и через увеосклеральное пространство с помощью аутосклеры.The method is as follows. The conjunctiva is incised 5 mm from the limb from 10 to 1 hour. The conjunctiva and tenon membrane are separated from the sclera. Produce coagulation of the vessels of the sclera. Using a scleral knife, a rectangular scleral flap is cut out with the base to the limb at 2/3 of the sclera thickness, 3 * 4 in size. Subsequently, 1/3 sclera make longitudinal parallel cuts on the remaining surface, from which four strips 4 mm long and 0.5 mm wide are further formed and the distal stripe is cut to the flat part of the ciliary body. Using a spatula, a tunnel is prepared into a suprachoroidal space 2 mm wide and 4 mm long, where a previously separated distal scleral strip of sclera is inserted to a depth of 3.5 mm. Thus, autodraining in this method is the patient’s own sclera. Of the remaining three scleral stripes, the median is completely separated, exposing the surface of the ciliary body. Then, in the area of the drainage system of the anterior chamber angle, the eyes remove the outer wall of the Schlemm canal, corneal tissue is also removed up to 2.0 mm up from the sinus, pigment epithelium is removed with iris forceps from the inner wall of the Schlemm canal, where further intraocular fluid will be filtered from the anterior chamber creating a filtration zone. Next, cataract extraction is performed by phacoemulsification with implantation of an intraocular lens. The rectangular flap is sutured with two interrupted sutures. Impose a continuous seam on the conjunctiva. As a result, two ways of outflow of intraocular fluid were created: the anterior and through the uveoscleral space using autosclera.

Описанный способ применили при выполнении более 11 операций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы с умеренно повышенными и высокими уровнями офтальмотонуса на глазах, требующих хирургического лечения по поводу катаракты. Во всех случаях получен стойкий гипотензивный эффект и повышение остроты зрения.The described method was used when performing more than 11 operations in patients with initial, developed and far advanced stages of glaucoma with moderately elevated and high levels of ophthalmotonus in the eyes, requiring surgical treatment for cataracts. In all cases, a persistent hypotensive effect and increased visual acuity were obtained.

ПРИМЕР ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБА.EXAMPLE OF PRACTICAL APPLICATION OF THE METHOD.

Пациентка А., 70 лет. Диагноз: открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением под В-блокаторами глаукома, осложненная катаракта левого глаза; открытоугольная развитая с нормальным внутриглазным давлением под В-блокаторами глаукома, начальная катаракта правого глаза. При поступлении острота зрения с коррекцией левого глаза 0.005, правого глаза 0,4. Поле зрения левого глаза не определяется, правого сужено с носовой стороны до 15°, с височной до 30°. Данные суточной тонометрии 31-32 мм рт.ст. (левый глаз); 20-21 мм рт.ст. (правый глаз). Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В зоне дренажа сформировалась плоская фильтрационная подушка. Больная выписана на третьи сутки. Через 3 месяца после вмешательства имеется плоская фильтрационная подушка, внутриглазное давление 17-19 мм рт.ст. Острота зрения - 0,4-0.5. Поле зрения остается прежним.Patient A., 70 years old. Diagnosis: open-angle developed with high intraocular pressure under the B-blockers of glaucoma, complicated cataract of the left eye; open-angle developed with normal intraocular pressure under the B-blockers of glaucoma, the initial cataract of the right eye. On admission, visual acuity with a correction of the left eye of 0.005, the right eye of 0.4. The field of view of the left eye is not determined, the right one is narrowed from the nasal side to 15 °, from the temporal to 30 °. Daily tonometry data 31-32 mm Hg (left eye); 20-21 mmHg (right eye). The operation of the proposed method on the right eye. The operation and the postoperative period was uneventful. A flat filter cushion formed in the drainage area. The patient was discharged on the third day. 3 months after the intervention, there is a flat filter pad, intraocular pressure of 17-19 mm Hg. Visual acuity is 0.4-0.5. The field of view remains the same.

Данная операция показана при всех видах и стадиях глаукомы. И может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.This operation is indicated for all types and stages of glaucoma. And it can be used as a separate operation, or in combination with cataract surgery.

Claims

A method for the combined surgical treatment of glaucoma in combination with cataracts, including conjunctiva incision, separation of the conjunctiva and tenon membrane from the sclera, cutting out the scleral flap 2/3 of the sclera thickness with the base to the limb, non-penetrating sclerectomy, cataract extraction, suturing the flap with nodal sutures, which differs 1/3 of the sclera remaining after cutting the scleral flap makes longitudinal parallel cuts, forming four strips, from which the distal stripe is cut from the vascular the eggs to the ciliary body and place it in the tunnel formed with the help of a spatula in the suprachoroidal space; from the remaining three scleral strips, the median is completely separated, exposing the surface of the ciliary body; remove the outer wall of the Schlemm canal and corneal tissue up to 2.0 mm up from the sinus and iris forceps remove the pigment epithelium from the inner wall of the Schlemm canal.