RU2533987C2

RU2533987C2 - Method for surgical management of glaucoma with minimally invasive sponge drainage of anterior chamber

Info

Publication number: RU2533987C2
Application number: RU2013108434/14A
Authority: RU
Inventors: Эрнст Рифгатович Мулдашев; Венера Узбековна Галимова; Ульфат Камилович Мусин; Рафаэль Закирянович Нурхакимов
Priority date: 2013-02-26
Filing date: 2013-02-26
Publication date: 2014-11-27
Also published as: RU2013108434A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: episcleral flap is cut out. A cavity of the anterior chamber is filled with sterile air. That is followed by creating an opening at the base of the cut-out episcleral bed. The above openings are created by pricking in and out with a curved non-traumatic needle through the cavity of the anterior chamber in parallel to a limb. That is followed by placing Alloplant biomaterial for the sponge drainage into the scleroscleral space. The episcleral flap is sutured to the periphery of the donor bed. Sawing motions are performed by enlarging the filter holes gradually. The sutures are removed. A conjunctival wound is closed.

EFFECT: method enables the higher clinical effectiveness of the surgical management of glaucoma by the graduated filtration of the chamber moisture, avoids an acute decompression of the anterior eye chamber that in turn prevents intra- and postoperative complications and scleroscleral adhesions.

5 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения глаукомы с малоинвазивным спонч-дренированием передней камеры.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for the surgical treatment of glaucoma with minimally invasive spontaneous drainage of the anterior chamber.

Известны хирургические способы лечения глаукомы, основанные на создании путей оттока внутриглазной жидкости хирургическим путем (Нестеров А.П. Глаукома. 1995. 256 с.), суть которых заключается в создании сообщения полости передней камеры с субконъюнктивальным и/или супрахориоидальным пространствами. Однако указанные операции сопряжены с обязательным интраоперационным вскрытием передней камеры и неминуемо приводят к декомпрессии полости последней, порой на длительное время, вследствие чего очень часто развиваются такие осложнения, как выраженная гипотония; цилио-хориоидальная отслойка; гифема; супрахориоидальное кровотечение и экспульсивная геморрагия (Линник Л.Ф., Григорьянц Т.Н., Лейкина С.А., Безпальчий А.Н. К вопросу об экспульсивной геморрагии. /Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб. научн.статей МНИИ МП. - М.,1984.- С.118-123; Астахов Ю.С. - Экспериментальное изучение гемодинамики глаза: Дисс.канд.мед.наук. - Л., 1969; Брошевский Т.И. Первичная глаукома и осложнения после операции. / Офтальмол. журнал. - 976. - К6. - С.403-407).Known surgical methods for the treatment of glaucoma, based on the creation of pathways for the outflow of intraocular fluid surgically (Nesterov A.P. Glaucoma. 1995. 256 p.), The essence of which is to create a message of the anterior chamber cavity with subconjunctival and / or suprachoroid spaces. However, these operations are associated with mandatory intraoperative opening of the anterior chamber and inevitably lead to decompression of the cavity of the latter, sometimes for a long time, as a result of which complications such as severe hypotension often develop; cilio-choroidal detachment; hyphema; suprachoroidal bleeding and expulsive hemorrhage (Linnik L.F., Grigoryants T.N., Leikina S.A., Bezpalchiy A.N. On the issue of expulsive hemorrhage. / Clinical aspects of the pathogenesis and treatment of glaucoma: Collection of scientific articles of the MPR MP . - M., 1984.- P.118-123; Astakhov Yu.S. - An experimental study of hemodynamics of the eye: Diss.kand.med.nauk. - L., 1969; Broshevsky T.I. Primary glaucoma and complications after surgery / Ophthalmol. Journal. - 976. - K6. - S.403-407).

Очевидным является факт, что в случае потери пациентом зрения, особенно в единственном глазу, хирурга и пациента посещает мысль о целесообразности испытанного риска. В то же время в случае потери зрения от глаукомы, не поддающейся медикаментозной коррекции, все понимают, что своевременно выполненная антиглаукомная операция могла спасти зрение, но в то же время понятно, что для этого, обязательным условием является отсутствие интра и/или послеоперационных осложнений, от которых пациент не застрахован. Хирургами предприняты попытки по разработке методов лечения глаукомы, исключающих выраженную декомпрессию передней камеры, из которых наиболее популярными являются непроникающие антиглаукомные операции, одним из основателей которых является М.М. Краснов (Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмол. 1964. С.37-41). В последующем безопасность операции привлекла многих хирургов-последователей, которые дополнительно модифицировали указанную методику с целью ускорения фильтрации внутриглазной жидкости. Так, Б.Н. Алексеев использовал кроме синусотомии «синусокюретаж», при котором с помощью специального шероховатого зонда через Шлемов канал удалялся слой эндотелия, и трабекула становилась тоньше и более проницаемой для камерной влаги (Алексеев Б.Н. Микрохирургия внутренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме / /Вестн. офт. 1978. №4. С.14-20).The fact is obvious that in case of loss of vision by the patient, especially in the only eye, the surgeon and the patient are visited by the idea of the appropriateness of the risk tested. At the same time, in case of loss of vision from glaucoma, which is not amenable to drug correction, everyone understands that a timely anti-glaucoma operation could save eyesight, but at the same time it is clear that for this, a prerequisite is the absence of intra and / or postoperative complications, from which the patient is not insured. Surgeons made attempts to develop methods for the treatment of glaucoma, which exclude severe decompression of the anterior chamber, of which the most popular are non-penetrating antiglaucoma operations, one of the founders of which is M.M. Krasnov (Krasnov M.M. Sinusotomy for glaucoma // Vestn. Ophthalmol. 1964. P.37-41). Subsequently, the safety of the operation attracted many follower surgeons who additionally modified this technique in order to accelerate the filtration of intraocular fluid. So, B.N. In addition to the sinusotomy, Alekseev used the “sinus curettage”, in which the endothelium layer was removed through the Helmet canal and the trabecula became thinner and more permeable to chamber moisture (Alekseev B.N. Microsurgery of the inner wall of the schlemm's canal with open-angle glaucoma / / Vestn. off. 1978. No. 4. S.14-20).

Известно использование гипотензивной операции - непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) (Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н., Иванова Е.С. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы./Клиническая офтальмология.- 2003 - №2 - С.84-86; Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Шарова А.Б., Ерескин Н.Н., Козлова Е.Е. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. 1989-№3-4. С.52-55.), в ходе выполнения которой, дополнительно к трабекулярной, формируется отток внутриглазной жидкости через водопроницаемую периферическую часть десцеметовой мембраны.It is known the use of antihypertensive surgery - non-penetrating deep sclerectomy (NSGE) (Sokolovskaya T.V., Timoshkina N.T., Ereskin N.N., Ivanova E.S. Non-penetrating microsurgery of primary open-angle glaucoma. / Clinical Ophthalmology. - 2003 - No. 2 - P.84-86; Fedorov S.N., Kozlov V.I., Timoshkina N.T., Sharova A.B., Ereskin N.N., Kozlova E.E. Non-penetrating deep sclerectomy with open-angle glaucoma // Ophthalmosurgery. 1989-No 3-4. S.52-55.), During which, in addition to trabecular, an outflow of intraocular fluid through the water ronitsaemuyu peripheral part of Descemet's membrane.

Общим недостатком вышеописанных способов является невыраженный и нестойкий гипотензивный эффект.A common disadvantage of the above methods is the unexpressed and unstable hypotensive effect.

Известен способ лечения открытоугольной глаукомы (патент РФ №2394534, МПК A61F 9/007, опубл. 20.07.2010), в ходе выполнения которого под эписклеральным лоскутом отсепаровывается глубокий склеральный лоскут с обнажением трабекулярной сети и крайней периферии десцеметовой оболочки, после чего удаляется слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, далее, проходя микрошпателем между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируется «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы, открывая ход в межмышечные щели. На завершающем этапе через новообразованное пространство пропускают нить при помощи иглы, производя два «вкола-выкола» по краям интрасклерального ложа, после чего проведенными нитями крест-накрест фиксируют дренаж, уложенный в интрасклеральном ложе, одновременно подтягивая склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, что обеспечивает дополнительную активацию увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости.There is a method of treating open-angle glaucoma (RF patent No. 2394534, IPC A61F 9/007, published July 20, 2010), during which a deep scleral flap is detached under the episcleral flap with exposure of the trabecular network and the extreme periphery of the descemetic membrane, after which the endothelium layer is removed Schlemm's canal with juxtacanalicular tissue, then passing through a micro spatula between the corneoscleroveal and uveal trabeculae, a “tunnel” is formed with a meridional portion of the ciliary muscle, opening the passage into the intermuscular crevices. At the final stage, the thread is passed through the newly-formed space with a needle, producing two “injections-punctures” along the edges of the intrascleral bed, after which the drainage laid in the intrascleral bed cross-wise is fixed crosswise with the threads, while simultaneously pulling the scleral spur with corneosclerooveal trabeculae, which provides additional activation of the uveoscleral pathway of the outflow of intraocular fluid.

Недостатком вышеуказанного способа является то, что он не обеспечивает интенсивной фильтрации внутриглазной жидкости в силу малого диаметра просвета между сохраненными в ходе операции трабекулами, которые при глаукоме патологически изменены, что и послужило одной из причин возникновения глаукомы, в то время как отверстия, наносимые иглой, не являются сквозными и служат для проведения ниток и их подтягивания с целью активации увеосклерального пути оттока вследствие деформации склеральной шпоры с корнеосклероувеальными трабекулами. Активированный при данной операции увеосклеральный путь оттока не может взять на себя функцию основного дренажа внутриглазной жидкости, так как в этом случае избыточное поступление внутриглазной жидкости в указанное пространство приведет к отслойке цилиарного тела, сосудистой оболочки с развитием гипотонии (описано выше), что в конечном итоге кульминируется субатрофией и потерей глаза как органа. Кроме того, применение дренажа и наличие ниток в фильтрационной зоне заведомо определяет временный характер гипотензивного эффекта данной антиглаукомной операции в силу того, что эволюционно выработанной ответной реакцией организма на введение любого инородного тела является местная воспалительная реакция и формирование вокруг инородного тела капсулы с активным участием фибробластов, приводящее к рубцовому заращению хирургически созданных путей оттока камерной влаги. По очевидным причинам данная операция также неэффективна при глаукоме с органическим блоком угла передней камеры.The disadvantage of the above method is that it does not provide intensive filtration of the intraocular fluid due to the small diameter of the lumen between the trabeculae stored during the operation, which are pathologically altered during glaucoma, which was one of the causes of glaucoma, while the holes made by the needle are not through and are used to hold the threads and pull them up in order to activate the uveoscleral outflow path due to the deformation of the scleral spur with corneosclerooveal trabeculae. The uveoscleral outflow pathway activated during this operation cannot take on the function of the main drainage of the intraocular fluid, since in this case the excess intake of intraocular fluid into the indicated space will lead to the detachment of the ciliary body and choroid with the development of hypotension (described above), which ultimately culminates in subatrophy and loss of the eye as an organ. In addition, the use of drainage and the presence of threads in the filtration zone obviously determine the temporary nature of the hypotensive effect of this anti-glaucoma operation due to the fact that the local inflammatory reaction and the formation of a capsule around the foreign body with the active participation of fibroblasts are the evolutionarily developed response of the body to the introduction of any foreign body, leading to scarring of the surgically created pathways of the outflow of chamber moisture. For obvious reasons, this operation is also ineffective in glaucoma with an organic block of the anterior chamber angle.

Наиболее близким к предложенному является способ хирургического лечения глаукомы с использованием микроинвазивной техники непроникающей глубокой склерэктомии, где для ускорения оттока камерной влаги применяется дополнительная лазерная десцеметогониопунктура (Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Материалы III евроазиатской конференции по офтальмохирургии. - часть I. - раздел II. Екатеринбург. 2003. - С.90-91). Его недостатком является непредсказуемый гипотензивный эффект за счет невозможности точного определения дозопоглощающего эффекта ткани. Вскрытие передней камеры при помощи лазера производится в условиях слабой фильтрации камерной влаги и, как следствие, отсутствия гидравлического клина, препятствующего склеро-склеральному контакту, вследствие чего начинают формироваться склеро-склеральные сращения, приводящие к заращению хирургически созданных путей оттока. Кроме того, на фоне глаукомы роговица часто отечна, а десцеметова мембрана после антиглаукомной операции имеет складчатость, вследствие чего качественное выполнение лазерной десцеметогониопунктуры с учетом дозопоглащающего эффекта не представляется возможным, не говоря о случаях наличия дооперационного бельма роговицы.Closest to the proposed one is a method of surgical treatment of glaucoma using the microinvasive technique of non-penetrating deep sclerectomy, where an additional laser descemetogoniopuncture is used to accelerate the outflow of chamber moisture (Takhchidi Kh.P., Ivanov D.I., Bardasov DB. Long-term results of microinvasive non-penetrating deep sclerectomy // Materials of the III Euro-Asian Conference on Ophthalmosurgery. - Part I. - Section II. Ekaterinburg. 2003. - P.90-91). Its disadvantage is the unpredictable hypotensive effect due to the inability to accurately determine the dose-absorbing effect of the tissue. The opening of the anterior chamber with a laser is performed under conditions of poor filtration of chamber moisture and, as a result, the absence of a hydraulic wedge that impedes scleral-scleral contact, as a result of which scleral-scleral adhesions begin to form, leading to the healing of the surgically created outflow paths. In addition, against the background of glaucoma, the cornea is often swollen, and the descemet membrane after anti-glaucoma surgery is folded, as a result of which it is not possible to perform laser descemetogoniopuncture qualitatively taking into account the dose-absorbing effect, not to mention cases of the presence of preoperative corneal cataract.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения глаукомы за счет дозированной фильтрации камерной влаги.The technical result of the invention is to increase the efficiency of surgical treatment of glaucoma due to dosed filtration of chamber moisture.

Технический результат достигается способом хирургического лечения глаукомы, включающим выкраивание эписклерального лоскута, формирование в углу передней камеры фильтрующих отверстий для оттока внутриглазной жидкости, последующую фиксацию лоскута к краям донорского ложа швами, ушивание конъюктивальной раны непрерывным швом. В отличие от прототипа фильтрующие отверстия выполняют после тампонады передней камеры стерильным воздухом путем сквозного проведения нитей через переднюю камеру при помощи изогнутой атравматичной иглы, производя «вкол-выкол» параллельно лимбу, после чего укладывают биоматериал Аллоплант для спонч-дренирования в склеро-склеральном пространстве, а после фиксации эписклерального лоскута дозированно увеличивают фильтрующие отверстия, осуществляя пилящие движения нитями перед их удалением.The technical result is achieved by the method of surgical treatment of glaucoma, including cutting out an episcleral flap, forming filter holes in the corner of the anterior chamber for outflow of intraocular fluid, subsequent fixation of the flap to the edges of the donor bed with sutures, suturing of the conjunctival wound with a continuous suture. In contrast to the prototype, the filtering holes are performed after tamponade of the anterior chamber with sterile air by passing the threads through the anterior chamber using a curved atraumatic needle, making an “injection-puncture” parallel to the limb, after which Alloplant biomaterial is laid for direct drainage in the sclero-scleral space, and after fixation of the episcleral flap, the filtering holes are metered up, performing sawing movements with threads before they are removed.

Известен биоматериал Аллоплант для спонч-дренирования при глаукоме, который изготовлен из губчатого биоматериала и имеет губчатую структуру («спонч»). Благодаря микропористой структуре Аллоплант интенсивно впитывает влагу передней камеры и способствует ее оттоку в супрахориоидальное пространство, т.е. в задний отдел глазного яблока (Биоматериалы «Аллоплант для регенеративной хирургии», информационное письмо Москва-Уфа-2006 г., с.15, 33). Технический результат изобретения достигается благодаря тому, что созданные в ходе операции фильтрующие отверстия становятся деятельными в условиях, когда эписклеральный лоскут уже надежно зафиксирован в донорском обеспечивает дозированную фильтрацию камерной влаги, предотвращая склеро-склеральное сращение и, как следствие, потерю эффективности механизмов, заложенных в проводимой операции. Кроме того, используемый в качестве спонч-дренажа биоматериал Аллоплант, известный своими регенеративными свойствами (патент РФ №2189257, МПК A61L 27/00, опубл. 20.09.2002 г.), не вызывает перифокального воспаления и рубцевания.The well-known Alloplant biomaterial for spont-drainage for glaucoma, which is made of spongy biomaterial and has a spongy structure (“sponge”). Due to the microporous structure, Alloplant intensively absorbs moisture in the anterior chamber and contributes to its outflow into the suprachoroid space, i.e. into the posterior region of the eyeball (Biomaterials “Alloplant for Regenerative Surgery”, information letter Moscow-Ufa-2006, p.15, 33). The technical result of the invention is achieved due to the fact that the filter holes created during the operation become active in the conditions when the episcleral flap is already securely fixed in the donor one and provides a metered filtration of chamber moisture, preventing scleral-scleral fusion and, as a result, loss of efficiency of the mechanisms incorporated in operations. In addition, the Alloplant biomaterial used as a spill drain, known for its regenerative properties (RF patent No. 2189257, IPC A61L 27/00, published on September 20, 2002), does not cause perifocal inflammation and scarring.

Первый этап исследований эффективности предложенного способа был экспериментальный.The first stage of research on the effectiveness of the proposed method was experimental.

Экспериментальные исследованияExperimental research

Эксперименты проведены на 22 взрослых кроликах мужского пола (22 глаза) породы Шиншилла весом 3-4 кг, содержащихся в стандартных условиях вивария. Методом случайного отбора животные были разделены на 2 группы. В исследуемой и контрольной группах было по 11 кроликов. Была смоделирована модель кортикостероидной глаукомы (Brini A., 1980).The experiments were conducted on 22 adult male rabbits (22 eyes) of the Chinchilla breed weighing 3-4 kg contained in standard vivarium conditions. By random sampling, the animals were divided into 2 groups. In the study and control groups there were 11 rabbits. A model of corticosteroid glaucoma was modeled (Brini A., 1980).

Для определения нормальных значений внутриглазного давления (ВГД) до операции была проведена тонометрия на обоих глазах у 15-ти кроликов с использованием тонометра Маклакова весом в 10,0 г. При выполнении манипуляции веки раздвигали мануально, чтобы исключить компрессию на глазное яблоко. Для устранения препятствия, создаваемого третьим веком, оттягивали наружный угол глазной щели. Тонометрию производили два - три раза и фиксировали среднюю величину из 4-6 аппланационных кружков. Кружки, в которых разница превышала 0,2 мм, не учитывались. К тому же фиксировались только те данные, которые были получены на выпущенных глазах, что достигалось при полном покое животного, так как при втягивании глазного яблока в орбиту, вследствие сокращения ретрактора, ВГД может значительно подниматься. Как известно, м. retractor является маленькой круглой мышцей, которая окружена 4-мя прямыми мышцами и разделяется на 4 части: верхняя, нижняя, передняя, задняя и прикрепляется на склере внутри от места прикрепления прямых мышц. Влияние сокращения указанной мышцы на уровень ВГД была проиллюстрирована в опытах Каменецкой Ц.Ю. в 1967 году, где для сокращения ретрактора производилось раздражение последнего фарадическим током, который получался из катушки Дюбуа-Реймонда. Была выявлена пропорциональная зависимость между силою тока, сокращением ретрактора и повышением ВГД. В ходе опыта повышение силы тока вследствие сокращения ретрактора сопровождалось втягиванием глаза в орбиту с одновременным повышением ВГД. Последующие опыты для исключения влияния наружных мышц глаза на колебания ВГД проводились с предварительной перерезкой последних. Давление по сравнению с исходной величиной повышалось до 20 мм рт.ст. в опытах без перерезки наружных мышц и до 12,2-19,4 мм рт.ст. с перерезкой последних, что позволило определить практическое отсутствие влияния наружных мышц глаза на уровень ВГД, при этом разница ВГД при втягивании и выпускании глазного яблока достигала 14-22 мм рт.ст. Минимальная величина ВГД на выпущенных глазах составила 15,6 мм рт.ст.; максимальная - 26,4 мм рт.ст. Таким образом, за нормальное значение у кроликов было принято ВГД в промежутке 15-26 мм рт.ст.To determine the normal values of intraocular pressure (IOP) before the operation, tonometry was performed on both eyes in 15 rabbits using a Maklakov tonometer weighing 10.0 g. When performing the manipulation, the eyelids were moved apart manually to exclude compression on the eyeball. To eliminate the obstacles created by the third century, the outer corner of the palpebral fissure was pulled. Tonometry was performed two to three times and the average value of 4-6 applanation circles was recorded. Mugs in which the difference exceeded 0.2 mm were not taken into account. In addition, only those data were obtained that were obtained on the released eyes, which was achieved with complete rest of the animal, since when the eyeball is pulled into the orbit, due to contraction of the retractor, the IOP can rise significantly. As you know, m. Retractor is a small round muscle that is surrounded by 4 straight muscles and is divided into 4 parts: the upper, lower, front, back and attached to the sclera inside from the place of attachment of the rectus muscles. The effect of the contraction of this muscle on the level of IOP was illustrated in the experiments of Kamenetskaya Ts.Yu. in 1967, where, to reduce the retractor, the latter was irritated by a faradic current, which was obtained from the Dubois-Raymond coil. A proportional relationship was found between current strength, retractor contraction and IOP increase. During the experiment, an increase in current due to contraction of the retractor was accompanied by retraction of the eye into orbit with a simultaneous increase in IOP. Subsequent experiments to exclude the influence of the external muscles of the eye on IOP fluctuations were carried out with a preliminary transection of the latter. Compared to the initial value, the pressure increased to 20 mmHg. in experiments without transection of the external muscles and up to 12.2-19.4 mm Hg with a transection of the latter, which made it possible to determine the practical absence of the influence of the external muscles of the eye on the IOP level, while the difference in IOP during retraction and release of the eyeball reached 14-22 mm Hg. The minimum IOP in the released eyes was 15.6 mm Hg; maximum - 26.4 mm Hg Thus, IOP in the interval 15-26 mm Hg was taken as the normal value in rabbits.

Животным в исследуемой и контрольной группах еженедельно вводили 0,5 мл дексаметазона под конъюнктиву правого глаза в различные квадранты глазного яблока в течение 3-х недель, а второй глаз оставался интактным. На фоне инъекций дексаметазона внутриглазное давление постепенно поднималось и стабилизировалось в пределах значений 29-38 мм рт.ст.Animals in the study and control groups were injected weekly with 0.5 ml of dexamethasone under the conjunctiva of the right eye in various quadrants of the eyeball for 3 weeks, and the second eye remained intact. Against the background of injections of dexamethasone, the intraocular pressure gradually rose and stabilized within the range of 29-38 mm Hg.

В исследуемой группе животным на одном глазу (правый глаз) была выполнена антиглаукомная операция с укладкой спонч-дренажа в склеро-склеральном пространстве и активацией созданных дренажных отверстий после удаления нитей, а просвет последних увеличен проведением пилящих движений нитями перед их удалением.In the study group, animals in one eye (right eye) underwent an anti-glaucoma operation with laying of drainage drainage in the sclero-scleral space and activation of the created drainage holes after removing the threads, and the lumen of the latter was increased by sawing movements with the threads before removing them.

В контрольной группе кроликам также на одном глазу (правый глаз) была проведена непроникающая глубокая склерэктомия с лазерной десцеметогониопунктурой по способу-прототипу. Практически в половине случаев из-за отека роговицы проведение качественной лазерной десцеметогониопунктуры с первого раза было невозможно, а превышение дозопоглощающего эффекта грозило альтерацией прилегающих тканей, в том числе перфорацией эписклерального лоскута. Только после медикаментозного снижения внутриглазного давления и проведения корнеодегидратационной терапии удалось выполнить вышеуказанную манипуляцию в полном объеме, однако длительная экспозиция грозила развитием секлеро-склеральных сращений и нивелированию эффекта операции.In the control group, rabbits also in one eye (right eye) underwent non-penetrating deep sclerectomy with laser descemetogoniopuncture according to the prototype method. In almost half of the cases, due to corneal edema, it was impossible to perform high-quality laser descemetogoniopuncture the first time, and the excess dose-absorbing effect threatened with alteration of adjacent tissues, including perforation of the episcleral flap. Only after drug reduction of intraocular pressure and root dehydration therapy was it possible to perform the above manipulation in full, however, a prolonged exposure threatened the development of scleral-scleral adhesions and leveling the effect of the operation.

Животных выводили из эксперимента путем передозировки барбитуратов через 1, 3, 6, 12 месяцев.Animals were taken out of the experiment by overdose of barbiturates after 1, 3, 6, 12 months.

В исследуемой группе у 8 кроликов внутриглазное давление оставалось нормальным, а в 3 случаях внутриглазное давление повторно повысилось, ввиду склеро-склерального сращения по периметру дренажной губки, что было связано с наложением абсолютно герметичных фиксирующих эписклеральный лоскут швов, исключающих фильтрацию внутриглазной жидкости.In the study group, in 8 rabbits, the intraocular pressure remained normal, and in 3 cases the intraocular pressure re-increased, due to sclero-scleral fusion along the perimeter of the drainage sponge, which was associated with the application of absolutely tight seams fixing the episcleral flap, excluding the filtration of intraocular fluid.

В контрольной группе у 7 кроликов в разные сроки наблюдения после операции в оперированных глазах повторно повысилось внутриглазное давление ввиду рубцового заращения внутренней фистулы в углу передней камеры из-за отсутствия интенсивной фильтрации вследствие склеро-склерального сращения.In the control group, 7 rabbits at different follow-up periods after surgery in the operated eyes re-increased intraocular pressure due to cicatricial overgrowth of the internal fistula in the corner of the anterior chamber due to the lack of intensive filtration due to sclero-scleral fusion.

Сущность изобретения поясняется схематичным изображением этапов хирургического лечения глаукомы с малоинвазивным спонч-дренированием передней камеры: фиг.1 - формирование эписклерального лоскута, фиг.2 - формирование фильтрационных отверстий, фиг.3 - фильтрационные отверстия, обтурированные нитями, фиг.4 - укладка спонч-дренажа из биоматериала в донорском ложе, фиг.5 - фиксация эписклерального лоскута.The invention is illustrated by a schematic representation of the stages of the surgical treatment of glaucoma with minimally invasive spontaneous drainage of the anterior chamber: FIG. 1 — formation of an episcleral flap, FIG. 2 — formation of filtration holes, FIG. 3 — filtration holes obturated with threads, FIG. 4 — stacking drainage of biomaterial in the donor bed, figure 5 - fixation of episcleral flap.

На чертежах обозначено: 1 - эписклеральный лоскут, 2 - роговица, 3 - склера, 4 - нити, 5 - фильтрационные отверстия, 6 - спонч-дренаж.The drawings indicate: 1 - episcleral flap, 2 - cornea, 3 - sclera, 4 - threads, 5 - filtration holes, 6 - spont-drainage.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Операцию производят преимущественно в верхних квадрантах глазного яблока между прямыми глазными мышцами. Под наркозом после наложения блефаростата доступ к эписклере осуществляли в 8 мм от лимба, концентрично ему длиной 9-10 мм. Выделяли и брали на уздечные швы смежные прямые мышцы глаза. Глазное яблоко ротировали и фиксировали таким образом, что выбранный сектор располагался центрально на операционном поле. Из поверхностных слоев склеры 3 формировали прямоугольный эписклеральный лоскут 1 размером 14×7-8 мм основанием к лимбу (фиг.1).The operation is performed mainly in the upper quadrants of the eyeball between the rectus oculi. Under anesthesia after blepharostat was applied, access to the episclera was 8 mm from the limb, concentrically 9–10 mm long. Adjacent straight muscles of the eye were isolated and taken on frenum sutures. The eyeball was rotated and fixed in such a way that the selected sector was located centrally on the surgical field. From the surface layers of the sclera 3 formed a rectangular episcleral flap 1 with a size of 14 × 7-8 mm base to the limb (figure 1).

После предварительной тампонады передней камеры стерильным воздухом у основания выкроенного эписклерального лоскута в проекции трабекулы или на границе корня радужки и роговицы при закрытоугольной глаукоме делали «вкол-выкол» изогнутой атравматичной иглой круглого сечения «Суржипро-7» параллельно лимбу с проведением нитей через полость передней камеры (фиг.2, 3), тем самым создав фильтрационные отверстия 5, обтурированные нитью и расположенные по всей ширине лоскута на расстоянии 1 мм друг от друга (фиг.3). После этого в донорском ложе укладывали спонч-дренаж 6 из биоматериала (фиг.4). Эписклеральный лоскут фиксировали к краям донорского ложа по углам (фиг.5). После проведения пилящих движений с целью увеличения созданных ранее фильтрационных отверстий 5 нити 4 удаляли, а конъюнктивальную рану ушивали непрерывным швом.After preliminary tamponade of the anterior chamber with sterile air at the base of the cut out episcleral flap in the projection of the trabecula or at the border of the root of the iris and cornea with closed-angle glaucoma, a “pricking-puncture” curved atraumatic needle of circular cross-section “Surzhipro-7” was made parallel to the limbus with the threads passing through the cavity of the anterior chamber (figure 2, 3), thereby creating a filtration hole 5, obturated with thread and located across the entire width of the flap at a distance of 1 mm from each other (figure 3). After that, donor bed 6 was laid from biomaterial (Fig. 4). The episcleral flap was fixed to the edges of the donor bed at the corners (Fig. 5). After conducting sawing movements in order to increase the previously created filtration holes 5, threads 4 were removed, and the conjunctival wound was sutured with a continuous suture.

Пример 1. Больной М., 54 года с диагнозом: Открытоугольная глаукома II «с» (м) левого глаза, терминальная глаукома правого глаза. Ранее хирургическое лечение на левом глазу не выполнялось ввиду наличия высокого зрения (0.8), в то время как медикаментозное лечение в различных комбинациях имело временный эффект, а правый глаз ослеп от глаукомы. По данным предоперационного обследования: острота зрения правого глаза - 0,0 не коррегирует, левого глаза - 0,5, не коррегирует; поля зрения правого глаза не определяются, левого глаза 220 гр. по 8 меридианам; внутриглазное давление по Маклакову правого глаза 32 мм рт.ст., левого - 37 ммрт.ст. При проведении световой биомикроскопии глазное дно просматривается некачественно из-за отека роговицы. Диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, артерии узкие, вены умеренно расширены, глаукомная экскавация со смещением сосудистого пучка, макулярный рефлекс сохранен. При гониоскопии - профиль угла передней камеры узкий, местами угол закрыт корнем радужки, отложения пигмента.Example 1. Patient M., 54 years old, with a diagnosis of Open-angle glaucoma II "c" (m) of the left eye, terminal glaucoma of the right eye. Previously, surgical treatment on the left eye was not performed due to the presence of high vision (0.8), while drug treatment in various combinations had a temporary effect, and the right eye was blind from glaucoma. According to the preoperative examination: visual acuity of the right eye - 0.0 does not correct, the left eye - 0.5, does not correct; visual fields of the right eye are not determined, left eye 220 gr. 8 meridians; Maklakov intraocular pressure of the right eye 32 mmHg, left - 37 mmHg When conducting light biomicroscopy, the fundus is visible poorly due to corneal edema. The optic nerve disc is pale, the borders are clear, the arteries are narrow, the veins are moderately dilated, glaucoma excavation with a shift in the vascular bundle, the macular reflex is preserved. When gonioscopy - the angle profile of the anterior chamber is narrow, in some places the angle is closed by the root of the iris, pigment deposits.

После проведенного обследования была предложена операция с малоинвазивным спонч-дренированием передней камеры левого глаза. Произведена операция левого глаза с использованием биоматериала Аллоплант для спонч-дренирования. Доступ к эписклере осуществлялся в 8 мм от лимба, концентрично ему длиной 9-10 мм. Выделялись и брались на уздечные швы смежные прямые мышцы глаза. Глазное яблоко ротировалось и фиксировалось таким образом, что выбранный сектор располагался центрально на операционном поле. Из поверхностных слоев склеры формировался прямоугольный лоскут размером 14×7-8 мм основанием к лимбу. У основания выкроенного эписклерального лоскута в проекции трабекулы (или на границе корня радужки и роговицы при закрытоугольной глаукоме) производился «вкол-выкол» изогнутой атравматичной (круглого сечения) иглой с нитью «Суржипро - 7» параллельно лимбу с проведением нитей через полость передней камеры, тем самым создав отверстия, обтурированные нитью, расположенные по всей ширине лоскута на расстоянии 1 мм друг от друга. Для исключения коллапса передней камеры вследствие ультрафильтрации камерной влаги вдоль нити непосредственно перед проколом, через парацентез, полость передней камеры заполнялась стерильным воздухом. В силу эластичности роговицы и тампонирующих свойств воздуха передняя камера оставалась сохранной. После этого в донорском ложе укладывали спонч-дренаж из биоматериала Аллоплант, эписклеральный лоскут фиксировали к краям донорского ложа по углам. После проведения пилящих движений с целью увеличения созданных ранее отверстий нити удаляли, а конъюнктивальная рана ушивалась непрерывным швом.After the examination, surgery was proposed with minimally invasive spont-drainage of the anterior chamber of the left eye. Left eye surgery was performed using Alloplant biomaterial for spont-drainage. Access to the episclera was 8 mm from the limb, concentrically with a length of 9-10 mm. Adjacent straight muscles of the eye stood out and were taken on the frenum sutures. The eyeball was rotated and fixed in such a way that the selected sector was located centrally on the surgical field. A rectangular flap 14 × 7–8 mm in size was formed from the surface layers of the sclera with the base to the limb. At the base of the cut out episcleral flap in the projection of the trabecula (or at the border of the root of the iris and the cornea with closed-angle glaucoma), a “prick-puncture” of a curved atraumatic (round section) was made with a needle “Surzhipro-7” parallel to the limb with the threads passing through the cavity of the anterior chamber, thereby creating holes obturated with thread, located along the entire width of the flap at a distance of 1 mm from each other. To eliminate the collapse of the anterior chamber due to ultrafiltration of chamber moisture along the thread immediately before the puncture, through paracentesis, the cavity of the anterior chamber was filled with sterile air. Due to the elasticity of the cornea and the plugging properties of air, the anterior chamber remained intact. After that, spontaneous drainage from Alloplant biomaterial was placed in the donor bed, the episcleral flap was fixed to the corners of the donor bed. After conducting sawing movements in order to increase the previously created holes, the threads were removed, and the conjunctival wound was sutured with a continuous suture.

При осмотре в динамике через 6,12 месяцев внутриглазное давление в оперированном глазу компенсировано и составляло 15,17 мм рт.ст. соответственно, поля зрения расширились до 320 гр. по 8 меридианам, а острота зрения повысилась до 0,7. При проведении световой биомикроскопии глазное дно просматривалось качественно. Диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, соотношение артерий и вен 2/3, глаукомная экскавация со смещением сосудистого пучка, макулярный рефлекс сохранен, признаков гипотонической макулопатии не выявлено. При гониоскопии просвет фильтрующих отверстий сохранен, иридоангулярный блок в зоне операции не обнаружен. Идентичный результат сохранился через 1 год 9 мес.When viewed in the dynamics after 6.12 months, the intraocular pressure in the operated eye was compensated and amounted to 15.17 mm RT.article. accordingly, the field of view expanded to 320 gr. along 8 meridians, and visual acuity increased to 0.7. When conducting light biomicroscopy, the fundus was viewed qualitatively. The optic nerve disc is pale, the boundaries are clear, the ratio of arteries and veins is 2/3, glaucoma excavation with a displacement of the vascular bundle, the macular reflex is preserved, no signs of hypotonic maculopathy were detected. When gonioscopy, the lumen of the filtering holes is preserved, the irido-angular block is not detected in the operation area. The identical result was preserved after 1 year 9 months.

Пример 2. Больной Ф., 64 года с диагнозом: Открытоугольная глаукома I «в» (м) правого глаза. Левый глаз без патологии. Ранее хирургическое лечение не выполнялось ввиду наличия высокого зрения (0,7), в то время как медикаментозное лечение в различных комбинациях имело временный эффект. По данным предоперационного обследования: острота зрения - 0,7, не коррегирует; поля зрения 247 гр. по 8 меридианам; внутриглазное давление по Маклакову 30 мм рт.ст. При проведении световой биомикроскопии глазное дно просматривается некачественно из-за отека роговицы. Диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, артерии узкие, вены умеренно расширены, глаукомная экскавация со смещением сосудистого пучка, макулярный рефлекс сохранен. При гониоскопии - профиль угла передней камеры узкий, отложения пигмента.Example 2. Patient F., 64 years old, with a diagnosis of Open-angle glaucoma I "in" (m) of the right eye. Left eye without pathology. Previously, surgical treatment was not performed due to the presence of high vision (0.7), while drug treatment in various combinations had a temporary effect. According to the preoperative examination: visual acuity - 0.7, does not correct; field of view 247 gr. 8 meridians; Maklakov intraocular pressure 30 mm Hg When conducting light biomicroscopy, the fundus is visible poorly due to corneal edema. The optic nerve disc is pale, the borders are clear, the arteries are narrow, the veins are moderately dilated, glaucoma excavation with a shift in the vascular bundle, the macular reflex is preserved. With gonioscopy, the profile of the angle of the anterior chamber is narrow, pigment deposits.

Произведена операция на правый глаз по предлагаемому способу, как в примере 1. Доступ к эписклере осуществлялся в 8 мм от лимба, концентрично ему длиной 9-10 мм. Выделялись и брались на уздечные швы смежные прямые мышцы глаза. Глазное яблоко ротировалось и фиксировалось таким образом, что выбранный сектор располагался центрально на операционном поле. Из поверхностных слоев склеры формировался прямоугольный лоскут размером 14×7-8 мм основанием к лимбу. У основания выкроенного эписклерального лоскута в проекции трабекулы (или на границе корня радужки и роговицы при закрытоугольной глаукоме) производился «вкол-выкол» изогнутой атравматичной (круглого сечения) иглой с нитью «Суржипро-7» параллельно лимбу с проведением нитей через полость передней камеры, тем самым создав отверстия, обтурированные нитью, расположенные по всей ширине лоскута на расстоянии 1 мм друг от друга. Для исключения коллапса передней камеры вследствие ультрафильтрации камерной влаги вдоль нити непосредственно перед проколом, через парацентез, полость передней камеры заполнялась стерильным воздухом. В силу эластичности роговицы и тампонирующих свойств воздуха передняя камера оставалась сохранной. После этого в донорском ложе укладывался спонч-дренаж из биоматериала Аллоплант, эписклеральный лоскут фиксировался к краям донорского ложа по углам, нити удалялись после проведения пилящих движений с целью увеличения созданных ранее отверстий, а конъюнктивальная рана ушивалась непрерывным швом. Послеоперационное течение гладкое. При осмотре в динамике через 3-10 месяцев внутриглазное давление в оперированном глазу компенсировано и составляло 19,15 мм рт.ст. соответственно, поля зрения расширились до 337 гр. по 8 меридианам, а острота зрения поднялась до 0,8. При проведении световой биомикроскопии глазное дно просматривается качественно. Диск зрительного нерва бледноват, границы четкие, соотношение артерий и вен 2/3, глаукомная экскавация со смещением сосудистого пучка, макулярный рефлекс сохранен, признаков гипотонической макулопатии не выявлено. При гониоскопии просвет фильтрующих отверстий сохранен, иридоангулярный блок в зоне операции не обнаружен. Идентичный результат сохранился через 1 год 6 мес.The operation was performed on the right eye according to the proposed method, as in example 1. Access to the episclera was 8 mm from the limb, concentrically with a length of 9-10 mm. Adjacent straight muscles of the eye stood out and were taken on the frenum sutures. The eyeball was rotated and fixed in such a way that the selected sector was located centrally on the surgical field. A rectangular flap 14 × 7–8 mm in size was formed from the surface layers of the sclera with the base to the limb. At the base of the cut out episcleral flap in the projection of the trabecula (or at the border of the root of the iris and the cornea with closed-angle glaucoma), a “prick-puncture” of a curved atraumatic (round cross-section) needle with the “Surgipro-7” thread was performed parallel to the limbus with the threads passing through the cavity of the anterior chamber, thereby creating holes obturated with thread, located along the entire width of the flap at a distance of 1 mm from each other. To eliminate the collapse of the anterior chamber due to ultrafiltration of chamber moisture along the thread immediately before the puncture, through paracentesis, the cavity of the anterior chamber was filled with sterile air. Due to the elasticity of the cornea and the plugging properties of air, the anterior chamber remained intact. After that, alloplant biomaterial drainage was placed in the donor bed, the episcleral flap was fixed to the edges of the donor bed, the threads were removed after sawing movements to enlarge the holes created earlier, and the conjunctival wound was sutured with a continuous suture. The postoperative course is smooth. When examined in dynamics after 3-10 months, the intraocular pressure in the operated eye was compensated and amounted to 19.15 mm Hg. accordingly, the field of view expanded to 337 gr. along 8 meridians, and visual acuity rose to 0.8. When conducting light biomicroscopy, the fundus is visible qualitatively. The optic nerve disc is pale, the boundaries are clear, the ratio of arteries and veins is 2/3, glaucoma excavation with a displacement of the vascular bundle, the macular reflex is preserved, no signs of hypotonic maculopathy were detected. When gonioscopy, the lumen of the filtering holes is preserved, the irido-angular block is not detected in the operation area. The identical result was preserved after 1 year 6 months.

С применением предлагаемого способа к настоящему моменту прооперировано 15 пациентов. У всех больных отмечен положительный результат операции в виде компенсации внутриглазного давления и повышения остроты зрения с расширением полей зрения.Using the proposed method to date, 15 patients have been operated on. All patients showed a positive result of the operation in the form of compensation for intraocular pressure and increased visual acuity with an expansion of the field of view.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения глаукомы позволяет создать пути оттока внутриглазной жидкости, исключив острую декомпрессию передней камеры, что обуславливает отсутствие интраокулярных интра и/или послеоперационных геморрагических и др. осложнений, а укладка спонч-дренажа из биоматериала предотвращает формирование склеро-склеральных сращений как основной причины рецидива глаукомы.Thus, the proposed method for the surgical treatment of glaucoma allows you to create ways of outflow of intraocular fluid, eliminating acute decompression of the anterior chamber, which leads to the absence of intraocular intra and / or postoperative hemorrhagic and other complications, and the laying of drainage from biomaterial prevents the formation of sclero-scleral adhesions as the main cause of recurrence of glaucoma.

Claims

A method for the surgical treatment of glaucoma, including cutting out an episcleral flap, forming filter holes in the corner of the anterior chamber for outflow of intraocular fluid, then fixing the flap to the edges of the donor bed with sutures, suturing the conjunctival wound with a continuous suture, characterized in that the filtering holes are performed after tamponade of the anterior chamber with sterile air by passing the threads through the anterior chamber through a curved atraumatic needle, producing an “injection-puncture” parallel to the limb, p What follows is laid biomaterial Alloplant sponch to-drain in the sclera-scleral space, and after fixation episcleral flap dosed filter openings is increased by carrying out sawing motion filaments before they are deleted.