RU2396927C1

RU2396927C1 - Method of surgical treatment of glaucoma

Info

Publication number: RU2396927C1
Application number: RU2009118262/14A
Authority: RU
Inventors: Ольга Александровна Киселева (RU); Ольга Александровна Киселева; Србуи Мкртумовна Косакян (RU); Србуи Мкртумовна Косакян; Александр Маркович Бессмертный (RU); Александр Маркович Бессмертный; Эльдар Гаджиевич Хамидов (RU); Эльдар Гаджиевич Хамидов; Ирина Сергеевна Эль-Айди (RU); Ирина Сергеевна Эль-Айди
Priority date: 2009-05-14
Filing date: 2009-05-14
Publication date: 2010-08-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to ophthalmology and is intended for surgical treatment of glaucoma. Cut out is rectangular flap of sclera on 1/2 of its thickness with base to limb. On lip mucosa bifid flap is cut out. Trabeculectomy, basal iridectomy are performed. On scleral bed first hemostatic sponge is laid, on it bifid autoflap of lip mucosa is placed. Flap edges are fixed with interrupted sutures to intact sclera.

EFFECT: method allows to avoid sclero-scleral scarring, achieve optimal biocompatibility, reduction of post-operation inflammatory reaction, scarring and prolonging of hypotensive effect.

1 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.The invention relates to ophthalmology and is intended for the surgical treatment of glaucoma.

Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, глаукома занимает второе место среди причин слепоты во всем мире (около 5 млн человек).Despite the successes achieved in early diagnosis and treatment, glaucoma ranks second among the causes of blindness worldwide (about 5 million people).

Наиболее радикальными методами лечения глаукомы на сегодняшний день остаются хирургические методы лечения, среди которых наиболее распространенными и эффективными являются фистулизирующие операции.The most radical methods of treating glaucoma today are surgical treatment methods, among which the most common and effective are fistulizing operations.

Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция, с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии (Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы // Вест. Офтальмол. - 1990. - №6. - с.66-70).However, they do not guarantee the achievement of a persistent hypotensive effect. The reasons for the lack of effectiveness of these operations are diverse: the main is a pronounced fibroplastic reaction, with intensive scarring of the newly created outflow paths, which, according to various authors, reduces the effect of fistulizing surgery to 30-45% of cases (A. Babushkin, Anti-scarring in primary surgery glaucoma // West. Ophthalmol. - 1990. - No. 6. - p.66-70).

Существует множество способов борьбы с избыточным рубцеванием, в том числе применение нидлинга, использование цитостатиков, антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С). Однако их использование, в свою очередь, может вызвать неконтролируемую гипотонию, поражение роговицы в послеоперационном периоде, эндофтальмит, что удлиняет реабилитационный период (Khaw P., Doyle J., Sherwood M. et al. Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin C // Arch. Ophthalmol. - 1993. - Vol.111. - P.263-267).There are many ways to combat excessive scarring, including the use of nidling, the use of cytostatics, antimetabolites (5-fluorouracil, mitomycin C). However, their use, in turn, can cause uncontrolled hypotension, damage to the cornea in the postoperative period, endophthalmitis, which lengthens the rehabilitation period (Khaw P., Doyle J., Sherwood M. et al. Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin C // Arch. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 111. - P.263-267).

Широкое применение нашли фистулизирующие операции с имплантацией дренажей, которые также не лишены недостатков. Дренажи Molteno, Krupin, Ahmed, Baerveldt имеют крупные размеры, что может вызвать ограничение подвижности глазного яблока, диплопию; кроме того, возможна закупорка просвета дренажа, отторжение, воспалительная реакция и т.д. (Бессмертный A.M., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечение рефракторной глаукомы // Глаукома. - 2001. - №1. - с.44-47).Fistulizing operations with implantation of drains, which are also not without drawbacks, are widely used. Drainages Molteno, Krupin, Ahmed, Baerveldt are large, which can cause restriction of the mobility of the eyeball, diplopia; In addition, blockage of the lumen of the drainage, rejection, inflammatory reaction, etc. are possible. (Immortal A.M., Chervyakov A.Yu. Use of implants in the treatment of refractory glaucoma // Glaucoma. - 2001. - No. 1. - p. 44-47).

Определенный интерес представляют дренажи из биологических материалов. С этой целью в антиглаукоматозной хирургии используют амниотическую мембрану (Barton K., Budenz D., Khaw P., Tseng S. Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - Vol.42. - №8. - P.1762-1768), коллагеновые дренажы (Анисимова С.Ю. и др. - Новый нерассасываемый коллагеновый дренаж для повышения эффективности непроникающей глубокой склерлимбэктомии. // Глаукома. - 2003. - №1. - с.19-22), биоматериал «Аллоплант» (Мулдашев Э.Р. Способ хирургического лечения глаукомы // RU 2290149, 27.12.2006), аутодренирование зоны фильтрации склеральным лоскутом (Еричев В.П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефракторной глаукомы: Дис. … док-ра мед. наук. - 1998. - с.83-97) и т.д.Of particular interest are drainage from biological materials. For this purpose, an amniotic membrane is used in anti-glaucomatous surgery (Barton K., Budenz D., Khaw P., Tseng S. Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplantation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - Vol. 42. - No. 8. - P.1762-1768), collagen drainages (Anisimova S.Yu. et al. - New non-absorbable collagen drainage to increase the effectiveness of non-penetrating deep sclerlimbectomy. // Glaucoma. - 2003. - No. 1. - p.19 -22), Alloplant biomaterial (ER Muldashev, Method for the surgical treatment of glaucoma // RU 2290149, 12/27/2006), auto-drainage of the filtration zone with a scleral graft (V.P. Yerichev Surgical and ul. of an ultrasonic treatment of the major forms of refractory glaucoma: Dis ... docking Dr. medical sciences - 1998. - s.83-97), etc....

Недостатками аллодренажей являются определенные технические трудности их производства и экономические затраты; при их применении в послеоперационном периоде возможно рубцевание зоны оперативного вмешательства, отторжение и смещение дренажей.The disadvantages of allodrainage are certain technical difficulties in their production and economic costs; when they are used in the postoperative period, scarring of the surgical intervention zone, rejection and displacement of drainages is possible.

Таким образом, существующие методы профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций не всегда позволяют достичь стойкого гипотензивного эффекта; иногда требуются повторные лазерные или хирургические вмешательства.Thus, existing methods for the prevention of excessive scarring after antiglaucomatous operations do not always allow to achieve a stable hypotensive effect; repeated laser or surgical interventions are sometimes required.

В связи с этим представляется перспективным разработка модификаций фистулизирующих операций с использованием аутоматериалов, что позволило бы добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта.In this regard, it seems promising to develop modifications of fistulizing operations using automaterials, which would allow for optimal biocompatibility, reduction of the postoperative inflammatory reaction, scarring and prolongation of the hypotensive effect.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения глаукомы с использованием амниотической мембраны. При этом, из поверхностных слоев склеры на половину толщины формируют, лоскут основанием к лимбу, выполняют трабекулэктомию, иридэктомию, далее на склеральное ложе имплантируют амниотическую мембрану, изготовленную из плаценты человека и подвергнутую криоконсервации по методу Tseng S., который фиксируют одним узловым швом к глубоким слоям склеры (Курышева Н.И., Кизеев М.В., Борзенок С.А. и др. - Интрасклеральная имплантация амниона в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций (клинико-морфологическое исследование) // Глаукома. - 2005. - №1 - с.29-35).The closest analogue of the invention is a method for the surgical treatment of glaucoma using an amniotic membrane. At the same time, from the surface layers of the sclera to half the thickness, they form a flap with the base to the limb, perform trabeculectomy, iridectomy, then an amniotic membrane made of human placenta and subjected to cryopreservation according to the Tseng S. method, which is fixed with one nodal suture to the deep, is implanted on the scleral bed. scleral layers (Kurysheva NI, Kizeev M.V., Borzenok S.A. et al. - Intrascleral implantation of amnion in the prevention of excessive scarring after antiglaucomatous operations (clinical and morphological studies) e) // Glaucoma -. 2005. - №1 - s.29-35).

Недостатками данного способа является то, что амниотическая мембрана является алломатериалом, который получают с определенными техническими трудностями и экономическими затратами, в послеоперационном периоде возможна воспалительная реакция, рубцевание, отторжение имплантата, что снижает эффективность операции, соответственно приходится прибегать к повторным операциям, что удлиняет срок реабилитации пациентов.The disadvantages of this method is that the amniotic membrane is an allomaterial, which is obtained with certain technical difficulties and economic costs, in the postoperative period, an inflammatory reaction, scarring, implant rejection is possible, which reduces the effectiveness of the operation, accordingly, it is necessary to resort to repeated operations, which lengthens the rehabilitation period patients.

Задачей изобретения является разработка нового подхода в хирургическом лечении глаукомы.The objective of the invention is to develop a new approach in the surgical treatment of glaucoma.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение стойкого гипотензивного эффекта со снижением риска рубцевания, уменьшение срока реабилитации, а также экономический эффект.The technical result of the invention is to obtain a persistent antihypertensive effect with a reduced risk of scarring, a reduction in the period of rehabilitation, as well as an economic effect.

Технический результат достигается за счет использования аутолоскута слизистой оболочки губы в сочетании с гемостатической губкой и фиксацией лоскута к склере.The technical result is achieved through the use of an autolosse of the mucous membrane of the lip in combination with a hemostatic sponge and fixation of the flap to the sclera.

Использование аутолоскута слизистой оболочки губы позволит добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и пролонгирования гипотензивного эффекта. Для лучшего приживления лоскута используется гемостатическая губка, для обеспечения дополнительного питания и предотвращения смещения проводится фиксация лоскута к интактной склере. Аутоматериал не требует специальной технической оснащенности и материальных затрат, что тоже является немаловажной положительной стороной данного материала.The use of an autoslap of the mucous membrane of the lip will allow for optimal biocompatibility, a decrease in the postoperative inflammatory response, scarring and prolongation of the hypotensive effect. For better engraftment of the flap, a hemostatic sponge is used, to ensure additional nutrition and to prevent displacement, the flap is fixed to the intact sclera. Auto material does not require special technical equipment and material costs, which is also an important positive side of this material.

Способ осуществляется следующим образом: больному проводят хирургическое вмешательство под местной анестезией. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба проводят разрез конъюнктивы длиной 7 мм, отсепаровывают конъюнктиву, выполняют гемостаз. Выкраивают прямоугольный лоскут склеры 1 (см. чертеж) на ¹/₂ ее толщины основанием к лимбу. После обработки слизистой рта дезинфицирующим раствором, проводят анестезию необходимого участка слизистой, скальпелем выкраивают расщепленный лоскут слизистой оболочки губы 5. Выполняют трабекулэктомию 2, базальную иридэктомию 3. Далее, на склеральное ложе укладывают гемостатическую губку 4 для лучшей адгезии аутолоскута, а на него располагают расщепленный аутолоскут слизистой оболочки губы 5. Края лоскута фиксируют узловыми швами к интактной склере, таким образом, создавая эпителиальное ложе, которое позволит избежать склеро-склеральное рубцевание. Склеральный лоскут возвращают на место и фиксируют узловыми швами, конъюнктиву пришивают у лимба узловыми швами.The method is as follows: the patient undergoes surgery under local anesthesia. After processing the surgical field in the upper quadrant of the limbus, a conjunctiva is cut 7 mm long, the conjunctiva is separated, hemostasis is performed. Cut a rectangular sclera flap 1 (see drawing) to ^1/2 _of its thickness with the base to the limb. After treating the oral mucosa with a disinfectant solution, the required mucosal area is anesthetized, a split flap of the mucous membrane of the lip 5 is cut with a scalpel. Trabeculectomy 2, basal iridectomy 3 are performed. Next, a hemostatic sponge 4 is placed on the scleral bed for better adhesion of the autolosette, and a split autolosette is placed on it. the mucous membrane of the lip 5. The edges of the flap are fixed with interrupted sutures to the intact sclera, thereby creating an epithelial bed that avoids sclero-scleral scarring. The scleral flap is returned to its place and fixed with interrupted sutures, the conjunctiva is sewn at the limb with interrupted sutures.

В послеоперационном периоде проводят соответствующую противовоспалительную и рассасывающую терапию. Продолжительность лечения составляет 5-7 дней.In the postoperative period, appropriate anti-inflammatory and absorbable therapy is carried out. The duration of treatment is 5-7 days.

Пример: Больная А., 64 года, поступила в стационар с диагнозом: далекозашедшая, дважды оперированная декомпенсированная глаукома, незрелая катаракта на правом глазу. Первый раз глаз оперирован по поводу глаукомы более 5 лет назад, гипотензивный эффект сохранялся 2 года, повторно оперирован 1 год назад, через месяц после операции был назначен гипотензивный режим. В момент поступления больная жаловалась на периодические боли в глазу, затуманивание зрения. При обследовании: острота зрения на правом глазу эксцентрично 0.02, внутриглазное давление 31 мм рт.ст., глаз несколько раздражен, фильтрационная подушка над верхним лимбом рубцовая, плоская, роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм, зрачок 3 мм, пигментная кайма отсутствует, в хрусталике помутнения в кортикальных слоях и в ядре, деструкция стекловидного тела. На глазном дне ДЗН - серого цвета, соотношение экскавации к ДЗН 0.9, сосуды склерозированы. По данным гониоскопии угол открыт, умеренная пигментация, на 12 часах фистула зарубцевалась, базальная иридэктомия.Example: Patient A., 64 years old, was admitted to the hospital with a diagnosis of distant, twice-operated decompensated glaucoma, immature cataract on the right eye. The first time the eye was operated on for glaucoma more than 5 years ago, the hypotensive effect persisted for 2 years, re-operated 1 year ago, a month after the operation, a hypotensive regimen was prescribed. At the time of admission, the patient complained of periodic pain in the eye, blurred vision. During the examination: visual acuity in the right eye is eccentric 0.02, intraocular pressure 31 mm Hg, the eye is somewhat irritated, the filter pad over the upper limb is scarred, flat, the cornea is transparent, the anterior chamber is 2.5 mm, the pupil is 3 mm, there is no pigment border , in the lens of opacification in the cortical layers and in the nucleus, destruction of the vitreous body. On the fundus of the optic nerve disc - gray, the ratio of excavation to the optic disc is 0.9, the vessels are sclerotic. According to gonioscopy, the angle is open, moderate pigmentation, fistula healed at 12 o’clock, basal iridectomy.

Больной проведена операция по предложенному нами способу: после обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен прямоугольный лоскут склеры на ¹/₂ ее толщины размерами 5×5 мм основанием к лимбу. После обработки слизистой рта дезинфицирующим раствором, проведена анестезия необходимого участка слизистой оболочки, скальпелем выкроен расщепленный лоскут слизистой оболочки губы размерами 3×7 мм. Выполнена трабекулэктомия, базальная иридэктомия. Далее, на склеральное ложе поставлена гемостатическая губка, а на него расположен расщепленный аутолоскут слизистой оболочки губы. Края лоскута фиксированы двумя узловыми швами к интактной склере. Склеральный лоскут возвращен на место и фиксирован узловыми швами, конъюнктива пришита узловыми швами.The patient underwent surgery according to the method we proposed: after processing the surgical field in the upper quadrant of the limb at 13 hours, the conjunctiva was cut 7 mm long, the conjunctiva was separated, hemostasis was performed. A rectangular flap of sclera was cut to ^1/2 _of its thickness with dimensions of 5 × 5 mm with the base to the limb. After treatment of the oral mucosa with a disinfectant solution, anesthesia of the necessary part of the mucous membrane was carried out, a split flap of the lip mucosa 3 × 7 mm was cut with a scalpel. Performed trabeculectomy, basal iridectomy. Further, a hemostatic sponge is placed on the scleral bed, and a split autolosette of the mucous membrane of the lip is located on it. The flap edges are fixed with two interrupted sutures to the intact sclera. The scleral flap is returned and fixed with interrupted sutures, the conjunctiva is sewn with interrupted sutures.

Послеоперационный период без осложнений, проведено консервативное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Внутриглазное давление 15 мм рт.ст., при осмотре определялась плоская разлитая фильтрационная подушка, гониоскопически угол открыт, фистула функционирует. Идентичный результат отмечен через 1 год после осмотра, сохраняется стойкий гипотензивный эффект, фильтрационная подушка разлитая, фистула по данным оптической когерентной томографии, функционирует.The postoperative period without complications, a conservative anti-inflammatory and absorbable treatment was performed. Intraocular pressure of 15 mm Hg, upon examination, a flat spilled filtration pad was determined, the angle is gonioscopically open, the fistula is functioning. An identical result was noted 1 year after the examination; a persistent antihypertensive effect persists, the filter pad is spilled, the fistula according to the data of optical coherence tomography is functioning.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает получение стойкого гипотензивного эффекта с отсутствием рубцевания в зоне фистулы.Thus, the proposed method provides a stable hypotensive effect with the absence of scarring in the fistula zone.

Claims

A method for the surgical treatment of glaucoma, including placing the implant on the scleral bed after trabeculectomy and basal iridectomy, characterized in that a split autologous flap of the mucous membrane of the lip is used as an implant, a hemostatic sponge is preliminarily placed on the scleral bed, and the edges of the autolosse are fixed to the intact sclera.