RU2813040C1

RU2813040C1 - Prevention of vitreous prolapse during penetrating antiglaucoma surgery

Info

Publication number: RU2813040C1
Application number: RU2023103362A
Authority: RU
Inventors: Евгений Александрович Ивачев; Ольга Тимуровна Ивачева
Filing date: 2023-02-15
Publication date: 2024-02-06

Abstract

FIELD: medicine; ophthalmology.

SUBSTANCE: invention can be used to prevent vitreous prolapse during penetrating antiglaucoma surgery in patients with incompetent lens ligaments. A conjunctival incision is made. A superficial scleral flap is formed at 1/3 of the depth of the sclera with the base towards the limbus. A deep scleral flap is cut out without opening the anterior chamber. Using a cannula, a viscoelastic drug is injected under the iris through the formed corneal paracentesis in the projection of the planned coloboma and fistula. The deep scleral flap is removed and the anterior chamber is exposed. An iris coloboma is formed, through the said iris coloboma a part of the viscoelastic is evacuated, and the vitreous body is kept in the vitreal cavity. The superficial scleral flap is placed in the scleral bed. Sutures are placed on the superficial scleral flap and conjunctiva. Paracentesis is hydrated.

EFFECT: prevention of vitreous prolapse through iris coloboma and trabecular fistula, which in turn prevents blocking of the formed outflow pathways of intraocular fluid and thereby ensures a long-term hypotensive result of antiglaucoma surgery.

1 cl, 4 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности, к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.The invention relates to medicine, in particular to ophthalmology, and is intended for the surgical treatment of glaucoma.

Глаукома с длительным повышенным внутриглазным давлением приводит к необратимым изменениям тканей глаза. К ним относятся: нейрооптикопатия, атрофия зрачковой каймы и радужной оболочки, потеря эндотелиальных клеток роговицы, изменение сосудистого тракта, несостоятельность связочного аппарата хрусталика. Особенной актуальностью для офтальмохирургов является дефект цинновых связок хрусталика, который встречается у больных с глаукомой в 34% случаев. Данная несостоятельность связочного аппарата приводит к затруднению хода операции, а так же увеличению риска осложнений хирургии катаракты и глаукомы. На сегодняшний день для экстракции катаракты со слабостью цинновых связок разработано множество методик и дополнительных вспомогательных инструментов. Хирургия глаукомы у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика имеет свои отягощающие нюансы, которые требуют к себе особого внимания. Glaucoma with prolonged increased intraocular pressure leads to irreversible changes in eye tissue. These include: neuroopticopathy, atrophy of the pupillary border and iris, loss of endothelial cells of the cornea, changes in the vascular tract, failure of the ligamentous apparatus of the lens. Of particular relevance for ophthalmic surgeons is a defect in the zonules of the lens, which occurs in patients with glaucoma in 34% of cases. This failure of the ligamentous apparatus leads to difficulty in the operation, as well as an increased risk of complications from cataract and glaucoma surgery. To date, many techniques and additional auxiliary tools have been developed for the extraction of cataracts with weakness of the zonules of Zinn. Glaucoma surgery in patients with weakness of the ligamentous apparatus of the lens has its own aggravating nuances that require special attention.

В зарубежной литературе встречаются единичные работы, которые освещают данную проблематику. В одной из них Vikki W. K. Ng с соавторами демонстрируют выпячивание радужной оболочки в фистуле трабекулярного аппарата, после чего формируется сквозная колобома радужки. Данная манипуляция спровоцировала пролапс стекловидного тела через колобому радужки в фистулу трабекулы (Vikki W. K. Ng, Jeffrey C. W. Chan, Kenneth K. W. Li. Association between endoscopic cyclophotocoagulation and vitreous prolapse in trabeculectomy: a case report. BMC Ophthalmol. 2022 Mar 26;22(1):143. doi: 10.1186/s12886-022-02363-5). Далее сформировалась грыжа стекловидного тела в интрасклеральном ложе с выходом через поверхностный склеральный лоскут. Авторы этой работы объясняют пролапс стекловидного тела в колобому радужки и фистулу трабекулы дефектом связочного аппарата хрусталика в данном месте. Это выпадение стекловидного тела в последующем снижает гипотензивный эффект операции из-за полной или частичной блокировки сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.In the foreign literature there are isolated works that cover this issue. In one of them, Vikki W. K. Ng and co-authors demonstrate protrusion of the iris in a fistula of the trabecular apparatus, after which a through coloboma of the iris is formed. This manipulation provoked prolapse of the vitreous through the coloboma of the iris into the trabecular fistula (Vikki W. K. Ng, Jeffrey C. W. Chan, Kenneth K. W. Li. Association between endoscopic cyclophotocoagulation and vitreous prolapse in trabeculectomy: a case report. BMC Ophthalmol. 2022 Mar 26;22(1) :143.doi:10.1186/s12886-022-02363-5). Next, a vitreous hernia formed in the intrascleral bed with exit through the superficial scleral flap. The authors of this work explain the prolapse of the vitreous into the coloboma of the iris and the trabecular fistula by a defect in the ligamentous apparatus of the lens in this location. This prolapse of the vitreous subsequently reduces the hypotensive effect of the operation due to the complete or partial blocking of the formed outflow tracts of intraocular fluid.

В большинстве случаев подвывих хрусталика диагностируется на дооперационном этапе. Учитывая это во время операции можно предотвратить пролапс стекловидного тела в операционную фистулу. Нами предложена методика, которая позволяет стабилизировать положение стекловидного тела в области отсутствия цинновых связок хрусталик. In most cases, lens subluxation is diagnosed preoperatively. Taking this into account during surgery, it is possible to prevent prolapse of the vitreous into the surgical fistula. We have proposed a technique that allows us to stabilize the position of the vitreous body in the area where the zonules of Zinn are absent in the lens.

Учитывая высокую встречаемость катаракты у глаукомных пациентов (до 85% случаев), наша методика подразумевает предварительную экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Данная последовательность позволяет исключить повреждение передней капсулы нативного хрусталика во время синустрабекулэктомии. Considering the high incidence of cataracts in glaucoma patients (up to 85% of cases), our technique involves preliminary cataract extraction with implantation of an intraocular lens. This sequence eliminates damage to the anterior capsule of the native lens during sinustrabeculectomy.

Начальные этапы синустрабекулэктомии проводится по стандартной схеме: разрезается конъюнктива, очищается эписклера от теноновой капсулы, формируется поверхностный склеральный лоскут на 1/3 глубины склеры основанием к лимбу, затем выкраивается глубокий склеральный лоскут с прободением в переднюю камеру в области трабекулы. Учитывая несостоятельность связочного аппарата и подвывих хрусталика, на этом этапе из-за перепада внутриглазного давления во время вскрытия передней камеры происходит пролапс радужной оболочки с грыжей стекловидного тела (фиг. 1). На фиг.1 - пролапс радужной оболочки с грыжей стекловидного тела. ПСТ – пролапс стекловидного тела, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза. При формировании колобомы радужки повреждается передняя гиалоидная мембрана стекловидного тела, после чего оно стремится через колобому в фистулу, тем самым блокируя созданный путь оттока жидкости (фиг. 2). На фиг.2 - блокировка созданных путей оттока жидкости через сформированную фистулу. ПСТ – пролапс стекловидного тела, СТ – стекловидное тело, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза.The initial stages of sinustrabeculectomy are carried out according to the standard scheme: the conjunctiva is cut, the episclera is cleared of Tenon's capsule, a superficial scleral flap is formed at 1/3 of the depth of the sclera with the base towards the limbus, then a deep scleral flap is cut out with a perforation into the anterior chamber in the area of the trabecula. Considering the failure of the ligamentous apparatus and subluxation of the lens, at this stage, due to the difference in intraocular pressure during the opening of the anterior chamber, prolapse of the iris occurs with a hernia of the vitreous body (Fig. 1). Figure 1 shows iris prolapse with vitreous hernia. PST – vitreous prolapse, P – iris, ST – vitreous, IOL – intraocular lens. When an iris coloboma forms, the anterior hyaloid membrane of the vitreous body is damaged, after which it rushes through the coloboma into the fistula, thereby blocking the created fluid outflow path (Fig. 2). Figure 2 shows blocking of the created fluid outflow pathways through the formed fistula. PST – vitreous prolapse, ST – vitreous body, P – iris, ST – vitreous body, IOL – intraocular lens.

Для профилактики данной блокировки перед вскрытием передней камеры предлагаем через дополнительный роговичный парацентез ввести канюлю в переднюю камеру, затем через зрачок под радужку и до области планируемой колобомы. Через канюлю в область задней камеры вводится вискоэластический препарат, который отдавливает стекловидное тело в витреальную полость (фиг. 3). На фиг.3 – вискоэластик отдавливает стекловидное тело в витреальную полость. В – вискоэластик, СТ – стекловидное тело, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза. После вскрытия передней камеры радужка вставляется в фистулу, но без пролапса стекловидного тела в заднюю камеру. Затем формируется колобома радужки; часть вискоэластика эвакуируется через фистулу без выпадения стекловидного тела (фиг. 4). Фиг.4 -– после формирования колобомы часть вискоэластика эвакуируется в фистулу склеры без выпадения стекловидного тела. В – вискоэластик, СТ – стекловидное тело, Р – радужка, СТ – стекловидное тело, ИОЛ – интраокулярная линза.To prevent this blockage, before opening the anterior chamber, we suggest inserting a cannula into the anterior chamber through an additional corneal paracentesis, then through the pupil under the iris and to the area of the planned coloboma. A viscoelastic drug is injected through a cannula into the posterior chamber area, which presses the vitreous body into the vitreal cavity (Fig. 3). In Fig. 3, the viscoelastic presses the vitreous body into the vitreal cavity. V – viscoelastic, VT – vitreous body, P – iris, CT – vitreous body, IOL – intraocular lens. After opening the anterior chamber, the iris is inserted into the fistula, but without prolapse of the vitreous into the posterior chamber. Then a coloboma of the iris is formed; part of the viscoelastic is evacuated through the fistula without prolapse of the vitreous (Fig. 4). Figure 4 – after the formation of a coloboma, part of the viscoelastic is evacuated into the scleral fistula without prolapse of the vitreous. V – viscoelastic, VT – vitreous body, P – iris, CT – vitreous body, IOL – intraocular lens.

Удаляется внутренний склеральный лоскут; поверхностный - укладывается в склеральное ложе. Накладываются узловые швы на склеру и конъюнктиву. Гидратация парацентеза роговицы. The internal scleral flap is removed; superficial - fits into the scleral bed. Interrupted sutures are placed on the sclera and conjunctiva. Hydration of corneal paracentesis.

Стоит отметить, что недавно проведенная экстракция катаракты с имплантацией линзы позволяет через роговичный парацентез (сформированный во время факоэмульсификации) вводить канюлю с вискоэластиком для отдавливания стекловидного тела при синустрабекулэктомии, что укорачивает продолжительность выполнения хирургии глаукомы.It is worth noting that recent cataract extraction with lens implantation allows the insertion of a viscoelastic cannula through a corneal paracentesis (formed during phacoemulsification) to compress the vitreous during sinustrabeculectomy, which shortens the duration of glaucoma surgery.

Преимущество данной методики заключается в профилактике пролапса стекловидного тела в сформированную фистулу, что продлевает гипотензивный эффект синустрабекулэктомии.The advantage of this technique is the prevention of vitreous prolapse into the formed fistula, which prolongs the hypotensive effect of sinustrabeculectomy.

Заявленный способ поясняется следующим клиническим примером.The claimed method is illustrated by the following clinical example.

Пациент П., 71 год, поступил с диагнозом «осложненная катаракта, подвывих хрусталика, открытоугольная далеко зашедшая с умеренно повышенным внутриглазным давлением глаукома правого глаза». Жалобы предъявлял на снижение зрения, «туман» в правом глазу. Инстиллировал максимальную схему гипотензивных средств в правый глаз. Внутриглазное давление составило 27 мм рт.ст., максимальная корригируемая острота зрения – 0,04 н/к. Первым этапом проведена экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и внутрикапсульного кольца. Из-за выраженного отрыва цинновых связок данная операция проводилась с использованием крючкообразных ирисретракторов, которые стабилизировали капсульный мешок. После операции зрение составило 0,3 н/к. Через 10 дней вторым этапом проведена синустрабекулэктомия с использованием предложенной методики. При помощи канюли через уже сформированный роговичный парацентез во время экстракции катаракты вводился вискоэластический препарат за радужку в проекции будущей колобомы и фистулы. Данный этап производился до вскрытия передней камеры с внутренним склеральным лоскутом и позволил предотвратить пролапс стекловидного тела в сформированную фистулу. В послеоперационном периоде при гониоскопии визуализировалась сквозная колобома и фистула в трабекулярном аппарате без тяжей стекловидного тела. Данное состояние позволило сохранить гипотензивный результат 18 мм рт.ст. без дополнительных инстилляций в течение года. Patient P., 71 years old, was admitted with a diagnosis of “complicated cataract, lens subluxation, advanced open-angle glaucoma of the right eye with moderately increased intraocular pressure.” He complained of decreased vision and “fog” in the right eye. He instilled the maximum regimen of antihypertensive drugs into the right eye. Intraocular pressure was 27 mm Hg, maximum correctable visual acuity was 0.04 n/k. The first stage involved cataract extraction with implantation of an intraocular lens and intracapsular ring. Due to severe avulsion of the ligaments of Zinn, this operation was performed using hook-shaped iris retractors, which stabilized the capsular bag. After the operation, vision was 0.3 n/k. After 10 days, the second stage was sinustrabeculectomy using the proposed technique. Using a cannula, a viscoelastic drug was injected behind the iris through the already formed corneal paracentesis during cataract extraction in the projection of the future coloboma and fistula. This stage was carried out before opening the anterior chamber with an internal scleral flap and made it possible to prevent prolapse of the vitreous body into the formed fistula. In the postoperative period, gonioscopy visualized a through coloboma and a fistula in the trabecular apparatus without vitreous cords. This condition allowed us to maintain the hypotensive result of 18 mm Hg. without additional instillations during the year.

Claims

A method for preventing vitreous prolapse during penetrating antiglaucoma surgery in patients with incompetent lens ligaments, including a conjunctival incision; formation of a superficial scleral flap at 1/3 of the depth of the sclera with the base towards the limbus; cutting out a deep scleral flap without opening the anterior chamber; using a cannula through the formed corneal paracentesis, a viscoelastic drug is injected under the iris in the projection of the planned coloboma and fistula; removal of a deep scleral flap with opening of the anterior chamber; formation of iris coloboma, through which part of the viscoelastic is evacuated, keeping the vitreous body in the vitreal cavity; the superficial scleral flap is placed in the scleral bed; suturing the superficial scleral flap and conjunctiva; hydration of paracentesis.