RU2627151C1

RU2627151C1 - Method for surgical treatment of phrenospasm

Info

Publication number: RU2627151C1
Application number: RU2016126325A
Authority: RU
Inventors: Александр Сергеевич Аллахвердян; Алексей Владимирович Фролов
Priority date: 2016-06-30
Filing date: 2016-06-30
Publication date: 2017-08-03

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: surgical treatment of phrenospasm includes esophagocardiomyotomy, fundoplication cuff formation and fixation to the diaphragm. After esophagocardiomyotomy, the posterior wall of the stomach bottom is sutured 2-3 cm below the myotomy incision, the same thread is use to suture the posterior wall of the esophagus 3-5 mm above the the myotomy section. The sutured areas are brought to each other and a nodular suture is tied. The fundoplication cuff is fixed to the right and left side walls of the esophagus and in the region of the esophageal opening of the diaphragm using the same sutures. The cuff edges are stitched together by a nodal suture above the level of the esophageal-gastric junction, anterior to it without fixation to the esophagus wall.

EFFECT: reduced number of complications, prevention of development of long-term complications, reduced duration of inpatient treatment of phrenospasm of stage III-IV.

1 ex, 1 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении ахалазии кардии, в том числе и III-IV стадии.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the treatment of achalasia of the cardia, including stage III-IV.

Известен способ лечения ахалазии кардии (ж-л «Анналы хирургии» А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин, «Ахалазия кардии и кардиоспазм - современные принципы лечения», №3, 2012 г., с. 8), заключающийся в выполнении органосохраняющей кардиопластической операции, при которой эзофагокардиомиотомия выполняются по передней стенке пищевода и пищеводно-желудочного перехода. При этом зона миотомии достигает в длину 7-8 см, распространяясь на кардиальный отдел желудка. Формируют неполную фундопликационную манжетку, при этом переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки отдельными узловыми швами, а заднюю стенку - обертывают вокруг кардии и сшивают с передней отдельными узловыми швами таким образом, чтобы края фундопликационной манжетки расходились в виде конуса.A known method of treating achalasia of the cardia (w / Annals of Surgery A.F. Chernousov, T.V. Khorobrykh, F.P. Vetshev, A.A. Melentyev, S.V. Osminin, "Achalasia of the cardia and cardiospasm - modern treatment principles ”, No. 3, 2012, p. 8), which consists in performing organ-preserving cardioplastic surgery, in which esophagocardiomyotomy is performed along the anterior wall of the esophagus and esophageal-gastric transition. At the same time, the myotomy zone reaches a length of 7-8 cm, spreading to the cardial part of the stomach. An incomplete fundoplication cuff is formed, while the front wall of the bottom of the stomach is sewn into the incision of the muscle membrane with separate interrupted sutures, and the back wall is wrapped around the cardia and sutured to the front with separate interrupted sutures so that the edges of the fundoplication cuff diverge in the form of a cone.

Недостатком данного способа является возможность травмы блуждающего нерва и значительное повреждение пращевидной мышцы при осуществлении передней эзофагокардиомиотомии, что вместе с неполной фундопликацией приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.The disadvantage of this method is the possibility of trauma of the vagus nerve and significant damage to the paceiform muscle during anterior esophagocardiomyotomy, which together with incomplete fundoplication leads to the development of reflux esophagitis.

Наиболее близким является способ хирургического лечения ахалазии кардии (Патент РФ 2560907, МПК A61B 17/00, опубл. 2015). Способ лапароскопического лечения ахалазии кардии, включающий осуществление доступа, ревизию брюшной полости, мобилизацию малой кривизны, кардии и дна желудка с пересечением коротких сосудов, левых желудочно-сальниковых артерии и вены, мобилизацию ножек диафрагмы и диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость, эзофагокардиомиотомию по средней линии задней стенки пищевода с переходом на заднюю стенку дна желудка, формирование фундопликационной манжеты и ее фиксацию к диафрагме путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы.The closest is the method of surgical treatment of achalasia of the cardia (RF Patent 2560907, IPC A61B 17/00, publ. 2015). A method of laparoscopic treatment of achalasia of the cardia, including access, revision of the abdominal cavity, mobilization of lesser curvature, cardia and fundus of the stomach with the intersection of short vessels, the left gastrointestinal artery and vein, mobilization of the legs of the diaphragm and diaphragmatic and lower thoracic esophagus with lowering it into the lower abdomen , esophagocardiomyotomy along the midline of the posterior wall of the esophagus with the transition to the posterior wall of the bottom of the stomach, the formation of a fundoplication cuff and its fixation to the diaphragm by hemming the back wall of the stomach to the right and left walls of the esophagus and the corresponding edges of the esophageal opening of the diaphragm.

Недостатком этого способа является высокая вероятность нарушения герметичности в области миотомного разреза, возможность возникновения осложнений в виде рефлюкс-эзофагита, большая трудоемкость, за счет наложения большого количества швов, в ходе формирования манжеты, что, кроме удлинения срока операции, ведет к большей травматизации стенки пищевода.The disadvantage of this method is the high likelihood of a leak in the area of the myotome incision, the possibility of complications in the form of reflux esophagitis, a large complexity due to the large number of sutures during the formation of the cuff, which, in addition to lengthening the duration of the operation, leads to more trauma to the esophagus wall .

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений, за счет обеспечения более физиологичной формы восстановленного клапана Губарева, более надежной герметизации оголенной слизистой.The objective of the invention is to eliminate these drawbacks, increase the effectiveness of treatment, reduce the likelihood of postoperative complications, by providing a more physiological form of the restored Gubarev valve, more reliable sealing of the exposed mucosa.

Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении ахалазии кардии путем выполнения лапароскопической операции, включающей осуществление доступа, ревизию брюшной полости, мобилизацию малой кривизны, кардии и дна желудка с пересечением коротких сосудов, левых желудочно-сальниковых артерии и вены, мобилизацию ножек диафрагмы и диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость, эзофагокардиомиотомию по средней линии задней стенки пищевода с переходом на заднюю стенку дна желудка, формирование фундопликационной манжеты и ее фиксацию к диафрагме путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы, предложено после проведения эзофагокардиомиотомии накладывать шов перпендикулярно миотомному разрезу на 2-3 см ниже него. Затем этой же иглой с нитью осуществлять аналогичный шов на 3-5 мм выше миотомного разреза, после этого нить натягивают до соединения этих швов и завязывают. При формировании фундопликационной манжеты предложено дополнительно фиксировать без натяжения свободные участки задней стенки желудка, располагающиеся вдоль правой и левой стенок пищевода, между собой над уровнем пищеводно-желудочного перехода кпереди от него.To solve the problem in the surgical treatment of achalasia of the cardia by performing a laparoscopic operation, including access, revision of the abdominal cavity, mobilization of the lesser curvature, cardia and fundus of the stomach with the intersection of short vessels, the left gastrointestinal artery and vein, mobilization of the legs of the diaphragm and diaphragmatic and lower thoracic sections of the esophagus with its reduction into the abdominal cavity, esophagocardiomyotomy along the midline of the posterior wall of the esophagus with a transition to the posterior wall of the bottom of the stomach, the formation of the fundoplication cuff and its fixation to the diaphragm by suturing the posterior wall of the stomach to the right and left walls of the esophagus and the corresponding edges of the esophageal opening of the diaphragm, it is suggested after an esophagocardiomyotomy to stitch perpendicular to the myotome incision 2-3 cm below it. Then, with the same needle and thread, perform a similar suture 3-5 mm above the myotome incision, after which the thread is pulled to connect these sutures and knotted. When forming a fundoplication cuff, it is proposed to additionally fix without tension the free sections of the posterior wall of the stomach located along the right and left walls of the esophagus, between each other above the level of the esophageal-gastric transition anterior to it.

Формирование фундопликационной манжеты, фиксированной над проксимальным краем миотомного разреза, позволяет полноценно укрыть миотомный разрез и гарантированно предотвратить возможности развития осложнений, связанных с нераспознанными интраоперационно или отсроченно возникшей вследствие, например, электротравмы перфорацией слизистой пищевода или желудка в зоне миотомии. Предлагаемый способ менее трудоемок, так как предполагает формирование всего четырех швов в основной зоне операции. Причем только три из них захватывают стенку пищевода, что также способствует минимальной ее травматизации. Одновременно формируемая фундопликационная манжета позволяет сформировать более острый угол Гиса, что, соответственно, ведет к формированию физиологичной формы восстановленного клапана Губарева и обеспечивает высокие антирефлюксные свойства.The formation of a fundoplication cuff fixed above the proximal edge of the myotomic incision makes it possible to fully cover the myotomic incision and is guaranteed to prevent the possibility of complications associated with unrecognized intraoperative or delayed arising from, for example, electrical trauma, perforation of the mucous membrane of the esophagus or stomach in the myotomy zone. The proposed method is less time consuming, since it involves the formation of only four seams in the main area of the operation. Moreover, only three of them capture the wall of the esophagus, which also contributes to its minimum trauma. At the same time, the formed fundoplication cuff allows the formation of a sharper His angle, which, accordingly, leads to the formation of the physiological form of the restored Gubarev valve and provides high antireflux properties.

На чертеже представлена сформированная фундопликационная манжета.The drawing shows a formed fundoplication cuff.

Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.The implementation of the method is shown in a specific clinical example.

ПримерExample

Пациент А. 1965 г.р. поступил в клинику с жалобами на дисфагию, регургитацию, похудание на 10 кг за 6 месяцев. Явления дисфагии отмечает в течение последних 3 лет, жалобы со временем прогрессировали. В ходе обследования пациенту выполнено рентгенологическое исследование пищевода и желудка, при котором выявлено сужение пищевода в области кардиоэзофагеального перехода до 5 мм, со стойкой задержкой контраста над кардией и наличием супрастенотического расширения пищевода до 4 см.Patient A., born in 1965 entered the clinic with complaints of dysphagia, regurgitation, weight loss of 10 kg in 6 months. The phenomenon of dysphagia notes over the past 3 years, complaints progressed over time. During the examination, the patient underwent an X-ray examination of the esophagus and stomach, in which a narrowing of the esophagus in the area of the cardioesophageal transition to 5 mm was detected, with a persistent delay in contrast over the cardia and the presence of suprastenotic expansion of the esophagus to 4 cm.

Проведена операция по предлагаемому способу.The operation of the proposed method.

Под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) по передней срединной линии на 20 см ниже мечевидного отростка (у астеничных больных в параумбиликальной области) установлен лапаропорт 10 мм, сформирован карбоксиперитонеум 10-12 мм рт.ст., в брюшную полость введен лапароскоп. После ревизии брюшной полости установлены 5 мм лапаропорты: в правом мезогастрии по среднеключичной линии, в левом подреберье по передне-подмышечной линии и по передней срединной линии на 10 см ниже мечевидного отростка, а также 10 мм лапаропорт в левом мезогастрии по среднеключичной линии.Under general anesthesia (endotracheal anesthesia) along the anterior midline 20 cm below the xiphoid process (in asthenic patients in the paraumbilical region) a 10 mm laparoport is installed, a carboxyperitoneum 10-12 mm Hg is formed, a laparoscope is inserted into the abdominal cavity. After revision of the abdominal cavity, 5 mm laparoports were installed: in the right mesogastrium along the midclavicular line, in the left hypochondrium along the anterior axillary line and along the anterior median line 10 cm below the xiphoid process, as well as 10 mm laparoport in the left mesogastrium along the midclavicular line.

Выполнена ревизия брюшной полости. Произведена мобилизация малой кривизны, путем рассечения малого сальника, и кардиального отдела желудка. Выделены ножки диафрагмы, пищевод мобилизован на уровне диафрагмального и нижнегрудного отделов до уровня нижней легочной вены, что позволяет путем низведения мобилизованных отделов в брюшную полость максимально выпрямить его позицию и нивелировать его S-образную деформацию. Мобилизовано дно желудка с рассечением желудочно-диафрагмальной связки и 2-3-х коротких сосудов в области ворот селезенки. Мобилизована задняя стенка желудка с пересечением левых желудочно-сальниковых артерии и вены.Peritoneal cavity revision performed. The mobilization of lesser curvature was made by dissecting the lesser omentum and the cardiac section of the stomach. The legs of the diaphragm are distinguished, the esophagus is mobilized at the level of the diaphragmatic and lower thoracic departments to the level of the inferior pulmonary vein, which makes it possible to straighten its position and level its S-shaped deformation by lowering the mobilized departments into the abdominal cavity. The fundus of the stomach was mobilized with a dissection of the gastro-diaphragmatic ligament and 2-3 short vessels in the area of the spleen gate. The posterior wall of the stomach was mobilized with the intersection of the left gastrointestinal artery and vein.

Потягиванием за дно желудка вправо его задняя стенка и задняя стенка пищевода ротирована в передне-левом направлении. В продольном направлении, строго по средней линии задней стенки, рассечена мышечная оболочка дна желудка с переходом разреза на кардиальную вырезку и пищевод. Длина разреза мышечных слоев составила 10-11 см (часть длины разреза располагаются на пищеводе и примерно 2,5-3,5 см на дне желудка), глубина - до подслизистых слоев пищевода и желудка. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разведены в стороны так, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии.By pulling the bottom of the stomach to the right, its posterior wall and posterior wall of the esophagus are rotated in the front-left direction. In the longitudinal direction, strictly along the midline of the posterior wall, the muscular membrane of the fundus of the stomach is dissected with the transition of the incision to the cardiac notch and esophagus. The length of the cut of the muscle layers was 10-11 cm (part of the length of the cut is located on the esophagus and about 2.5-3.5 cm at the bottom of the stomach), the depth to the submucosal layers of the esophagus and stomach. The edges of the dissected muscles of the esophagus, cardiac notch and the bottom of the stomach are divided to the sides so that the mucous-submucosal layer freely protrudes outward along the entire length of the myotomy.

Формируется циркулярная ненатяжная фундопликационная манжета.A circular tension-free fundoplication cuff is formed.

Задняя стенка дна желудка прошита на 2-3 см ниже миотомного разреза, а затем, этой же ниткой, прошита задняя стенка пищевода на 5 мм выше миотомного разреза с последующим сведением их между собой путем завязывания узлового шва.The posterior wall of the bottom of the stomach is stitched 2-3 cm below the myotomic incision, and then, with the same thread, the posterior wall of the esophagus is sewn 5 mm above the myotomic incision, followed by bringing them together by tying a nodal suture.

Затем пищевод и желудок развернули в естественную позицию. Задняя стенка дна желудка проведена позади пищевода и зафиксирована двумя узловыми швами к правой и левой боковой стенкам пищевода без травмы блуждающих нервов на 10 мм проксимальнее уровня первого шва. Этими же швами фундопликационная манжета фиксирована к правой и левой полуокружностям пищеводного отверстия диафрагмы. При этом стенка желудка подшита так, чтобы она располагалась позади пищевода без натяжения с полным укрытием зоны нижнего пищеводного сфинктера по задней и боковым стенкам с оставлением избытка стенок желудка. Участки задней стенки желудка, свисающие вдоль правой и левой боковых стенок пищевода фиксированы между собой без натяжения непосредственно над уровнем пищеводно-желудочного перехода кпереди от него узловым швом без фиксации к стенке пищевода.Then the esophagus and stomach were turned into a natural position. The posterior wall of the bottom of the stomach is held behind the esophagus and is fixed with two interrupted sutures to the right and left side walls of the esophagus without injury to the vagus nerves 10 mm proximal to the level of the first suture. With the same sutures, the fundoplication cuff is fixed to the right and left semicircles of the esophageal opening of the diaphragm. In this case, the wall of the stomach is hemmed so that it is located behind the esophagus without tension with complete shelter of the zone of the lower esophageal sphincter along the back and side walls, leaving an excess of the walls of the stomach. The sections of the posterior wall of the stomach hanging along the right and left side walls of the esophagus are fixed to each other without tension directly above the level of the esophageal-gastric transition anteriorly with a nodal suture without fixation to the wall of the esophagus.

Таким образом, формируется циркулярная ненатяжная фундопликационная манжета, герметично укрывающая зону миотомии с полным ненатяжным окутыванием пищевода на всем протяжении эзофагомиотомии.Thus, a circular non-tension fundoplication cuff is formed, hermetically covering the myotomy zone with complete non-tension enveloping of the esophagus throughout the course of esophagomyotomy.

Дренирование брюшной полости под левой долей печени.Abdominal drainage under the left lobe of the liver.

Питание жидкой пищей начато спустя 6 часов после операции. Дренажная трубка удалена через 20 часов. Послеоперационное пребывание в стационаре 3 суток. В момент выписки пациент питался по 1 столу. При контрольном обследовании через 6 месяцев: жалоб на дисфагию нет, прибавка в весе 8 кг. При рентгенологическом исследовании - кардия проходима, ширина ее 1 см. Ширина пищевода 4 см. При эндоскопическом исследовании остатков пищи в пищеводе натощак не определяется. При суточной рН-метрии признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено.Nutrition with liquid food was started 6 hours after surgery. The drainage tube is removed after 20 hours. Postoperative hospital stay 3 days. At the time of discharge, the patient ate 1 table. During the follow-up examination after 6 months: no complaints of dysphagia, weight gain of 8 kg. During an X-ray examination, the cardia is passable, its width is 1 cm. The width of the esophagus is 4 cm. During endoscopic examination of food debris in the esophagus, it is not determined on an empty stomach. At a daily pH-metry, there were no signs of pathological gastroesophageal reflux.

По предлагаемому методу прооперировано 28 больных. Кормление всех больных начато в первые сутки после операции. Дренажная трубка удалялась через 20-48 часов после операции. Срок нахождения в стационаре на 3-5 сутки после операции. Рецидива дисфагии и признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено при контрольном обследовании через 1 год.According to the proposed method, 28 patients were operated on. Feeding all patients started on the first day after surgery. The drainage tube was removed 20-48 hours after surgery. The period of stay in the hospital is 3-5 days after the operation. Relapse of dysphagia and signs of pathological gastroesophageal reflux was not detected during follow-up examination after 1 year.

У пациентов, оперированных по данному методу, частота осложнений послеоперационного периода стремится к 0%. Циркулярная ненатяжная фундопликационная манжета, герметично укрывающая зону миотомии с полным ненатяжным окутыванием пищевода на всем протяжении эзофагомиотомии, гарантирует предотвращение послеоперационных осложнений, связанных не выявленной интраоперационно перфорацией слизистой, а также отдаленных осложнений в виде патологического гастроэзофагеального рефлюкса.In patients operated on by this method, the complication rate of the postoperative period tends to 0%. A circular non-tension fundoplication cuff, hermetically covering the myotomy zone with complete non-tension enveloping of the esophagus throughout the esophagomyotomy, ensures the prevention of postoperative complications associated with undetected intraoperative perforation of the mucosa, as well as long-term complications in the form of pathological gastroesophageal reflux.

Предлагаемый способ позволяет улучшить качество жизни пациентов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, а также предотвратить развитие отдаленных осложнений, сократить время пребывания в стационаре.The proposed method allows to improve the quality of life of patients, reduce the number of postoperative complications, as well as prevent the development of long-term complications, reduce the time spent in the hospital.

Claims

A method for the surgical treatment of achalasia of the cardia, including access, revision of the abdominal cavity, mobilization of lesser curvature, cardia and fundus of the stomach with the intersection of short vessels, the left gastrointestinal artery and vein, mobilization of the legs of the diaphragm and diaphragmatic and lower thoracic esophagus with lowering it into the abdominal cavity , esophagocardiomyotomy along the midline of the posterior wall of the esophagus with transition to the posterior wall of the fundus of the stomach, the formation of a fundoplication cuff and its fixation to the diaphragm by hemming the walls of the stomach to the right and left walls of the esophagus and the corresponding edges of the esophageal opening of the diaphragm, characterized in that after an esophagocardiomyotomy, the posterior wall of the bottom of the stomach is sutured 2-3 cm below the myotome incision, the posterior wall of the esophagus is sutured 3-5 mm higher myotome section, reduce the stitched areas together, tying the nodal suture, thereby forming a fundoplication cuff, which is fixed with two nodal sutures to the right and left side walls of the esophagus and with the same sutures to the right and left oh semicircles hiatal cuff edge sewn seam between a node above the esophageal-gastric junction, in front of it without fixing to the wall of the esophagus.