RU2532383C1 - Method for surgical approach to corrosive strictures of terminal portion of common bile duct - Google Patents
Method for surgical approach to corrosive strictures of terminal portion of common bile duct Download PDFInfo
- Publication number
- RU2532383C1 RU2532383C1 RU2013149668/14A RU2013149668A RU2532383C1 RU 2532383 C1 RU2532383 C1 RU 2532383C1 RU 2013149668/14 A RU2013149668/14 A RU 2013149668/14A RU 2013149668 A RU2013149668 A RU 2013149668A RU 2532383 C1 RU2532383 C1 RU 2532383C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- duodenum
- bile duct
- common bile
- sutures
- layers
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used for the surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct.
В подавляющем большинстве случаев рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха возникают в результате хронических воспалительных процессов желчных протоков, а также травматического их повреждения при холецистэктомиии и иных оперативных пособиях, выполняемых на органах билио-панкреато-дуоденальной зоны. Основным методом хирургической коррекции рубцовых стриктур терминального отдела холедоха считается наложение холедоходуоденоанастомоза (Мовчун А.А., Ратникова Н.П., Тимошин А.Д. //Вестник Российской Академии медицинских наук, 1998. - N 6. - С.39-45).In the vast majority of cases, cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct occur as a result of chronic inflammatory processes of the bile ducts, as well as traumatic damage to them during cholecystectomy and other surgical aids performed on the organs of the bilio-pancreato-duodenal zone. The main method of surgical correction of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct is the application of choledochoduodenostomy (Movchun A.A., Ratnikova N.P., Timoshin A.D. // Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences, 1998. -
Однако данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности, большом количестве неудовлетворительных результатов данного вмешательства, обусловленных рефлюксом дуоденального содержимого в холедох через созданное соустье, приводящего к развитию послеоперационных осложнений: холангита и др. (Альперович Б.И., 1997; Бражникова Н.А., 1995; Шалимов А.А. и соавт., 1988; dos Santos J.S., 2005).However, the literature data indicate a lack of effectiveness, a large number of unsatisfactory results of this intervention, due to reflux of the duodenal contents in the common bile duct through the created anastomosis, which leads to the development of postoperative complications: cholangitis and others (Alperovich B.I., 1997; Brazhnikova N.A., 1995; Shalimov A.A. et al., 1988; dos Santos JS, 2005).
Неудовлетворенность существующими способами хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха требует повышения эффективности проведенного оперативного пособия и снижения количества послеоперационных осложнений.Dissatisfaction with existing methods of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct requires an increase in the effectiveness of the operative aid and a decrease in the number of postoperative complications.
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы хирургического лечения Рубцовых стриктур холедоха.Conducted by a search of scientific and patent literature, various methods of surgical treatment of cicatricial strictures of the common bile duct were found.
Описан способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха путем формирования холедоходуоденостомии по Юрашу (Топографическая анатомия и оперативная хирургия, Т2, 2009, М., С.255-256). Выполняют доступ к оперируемым органам, мобилизуют двенадцаперстную кишку по Кохеру, выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и визуализируют холедох на протяжении. Затем продольно рассекают холедох проксимальнее стриктуры на протяжении не менее 1-1,5 см. Соответственно холедохотомическому отверстию в поперечном направлении рассекают двенадцатиперстную кишку. После чего формируют холедоходуоденоанастомоз путем наложения отдельных узловых швов на сшиваемые края рассеченных органов.A method for surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct by forming choledochoduodenostomy according to Jurash is described (Topographic anatomy and operative surgery, T2, 2009, M., S.255-256). Access to the operated organs is performed, the duodenum is mobilized according to Kocher, the elements of the hepatoduodenal ligament are isolated and the bile duct is visualized throughout. Then the choledoch is longitudinally dissected proximal to the stricture for at least 1-1.5 cm. Accordingly, the duodenum is dissected in the transverse direction of the choledochotomy opening. After that, choledochoduodenostomy is formed by applying separate nodal sutures to the stitched edges of dissected organs.
Недостатком данного способа является отсутствие арефлюксного клапана в созданном анастомозе, что способствует развитию холангита вследствие рефлюкса дуоденального содержимого в холедох.The disadvantage of this method is the lack of an areflux valve in the created anastomosis, which contributes to the development of cholangitis due to reflux of the duodenal contents in the common bile duct.
Известен способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха путем наложения холедоходуоденоанастомоза (Патент РФ №2229849, опубликованный 10.06.2004), включающий формирование холедоходуоденоанастомоза путем соединения холедоха и двенадцатиперстной кишки наложением шва. Предварительно шовную нить обрабатывают раствором ксимедона в течение 30 мин, а общий желчный проток промывают раствором ксимедона. Атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывают в стенку двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3,5-4 мм от края со стороны серозной оболочки, проводят через мышечную оболочку, подслизистую основу, слизистую оболочку и выводят в просвет кишки. Затем направление иглы меняют на противоположное: иглу вкалывают в точку, расположенную между серозной и мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке на расстоянии 1,5-2 мм от края кишки, далее изнутри кнаружи, отступая от края на 2 мм, иглу с нитью проводят через всю толщу общего желчного протока и выводят на его серозной оболочке. Затем нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны и в послеоперационном периоде промывают общий желчный проток и билиодигестивный анастомоз раствором ксимедона через дренаж и per os вводят ксимедон по 0,5 г четыре раза в сутки.A known method of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct by applying choledochoduodenoanastomosis (RF Patent No. 2229849, published 10.06.2004), including the formation of choledochoduodenoanastomosis by joining choledochus and duodenum by suturing. Pre-suture thread is treated with a solution of xymedon for 30 minutes, and the common bile duct is washed with a solution of xymedon. An atraumatic needle with a synthetic absorbable suture with a diameter of 4/0 is injected into the wall of the duodenum at a distance of 3.5-4 mm from the edge from the side of the serous membrane, passed through the muscle membrane, submucosa, mucous membrane and excreted into the intestinal lumen. Then the direction of the needle is reversed: a needle is punctured at a point located between the serous and muscle membranes of the duodenum, it is carried out from the inside out and punctured at a point 1.5-2 mm from the edge of the intestine, then from the inside outward, 2 mm from the edge. , a needle with a thread is passed through the entire thickness of the common bile duct and excreted on its serous membrane. Then the filaments cross each other and stretch in opposite directions and in the postoperative period, the common bile duct and biliodigestive anastomosis are washed with a solution of xymedon through a drain and 0.5 g xymedon is administered per os four times a day.
Недостатками описанного способа являются: 1) отсутствие арефлюксного клапана, что приводит к рефлюксу дуоденального содержимого в холедох в послеоперационном периоде и развитию холангита; 2) из-за возможного попадания слизистой 12-перстной кишки в линию анастомоза существует вероятность развития несостоятельности анастомоза или его рубцовой трансформации в отдаленном послеоперационном периоде.The disadvantages of the described method are: 1) the absence of an areflux valve, which leads to reflux of the duodenal contents in the common bile duct in the postoperative period and the development of cholangitis; 2) due to the possible entry of the duodenal mucosa into the line of the anastomosis, there is a possibility of the development of anastomosis failure or its cicatricial transformation in the long-term postoperative period.
Известен «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха», описанный в патенте РФ №2008815, опубликованном 15.03.1994. Способ предусматривает поперечное рассечение двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, наложение анастомоза по типу «бок в бок» двухрядным швом и ликвидацию поданастомозного отдела. Рассекают серозный и продольный мышечный слой двенадцатиперстной кишки, циркулярный мышечный слой кишки расслаивают вдоль волокон. Затем мобилизуют общий желчный проток из печеночно-двенадцатиперстной связки у переходной складки брюшины. После чего перекрывают его просвет механическим скобочным швом. Холедохотомию выполняют на половину поперечного сечения, внутренним рядом непроникающих швов сопоставляют края ран холедоха и подслизистого слоя кишки, внешним - сшивают стенку общего желчного протока с серозно-мышечными слоями кишки.The well-known "Method of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct", described in the patent of the Russian Federation No. 20088815, published March 15, 1994. The method involves a transverse dissection of the duodenum and common bile duct, the imposition of an anastomosis of the type "side to side" with a two-row suture and the elimination of the subanastomotic section. Dissect the serous and longitudinal muscle layer of the duodenum, the circular muscle layer of the intestine is stratified along the fibers. Then mobilize the common bile duct from the hepatoduodenal ligament at the transitional fold of the peritoneum. Then they cover its lumen with a mechanical stitch seam. The choledochotomy is performed at half the cross-section, the edges of the wounds of the common bile duct and submucosal layer of the intestine are compared with the inner row of non-penetrating sutures, and the wall of the common bile duct with the serous-muscular layers of the intestine is sutured with the external.
Способ имеет недостатки: 1) существует вероятность неадекватного сопоставления слизистых желчного протока и кишки, что может привести к их интерпозиции, воспалению, заживлению вторичным натяжением, дальнейшему рубцеванию тканей области анастомоза и нарушению его проходимости; 2) возможно развитие негерметичности области анастомоза вследствие попадания секрета бруннеровых желез в подслизистый слой, развитие ферментативной альтерации тканей соустья; 3) отсутствие арефлюксного аппарата способствует развитию холангита; 4) сложность операции заключается в применении специальной оптической аппаратуры.The method has disadvantages: 1) there is a likelihood of an inadequate comparison of the mucous membranes of the bile duct and intestines, which can lead to their interposition, inflammation, healing by secondary intention, further scarring of the tissues of the anastomotic region and impaired patency; 2) it is possible to develop leaks in the anastomotic region due to the secretion of the Brunner glands in the submucosa, the development of enzymatic alteration of the tissues of the anastomosis; 3) the lack of areflux apparatus contributes to the development of cholangitis; 4) the complexity of the operation lies in the use of special optical equipment.
Описан «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха» при помощи наложения холедоходуоденоанастомоза (Патент РФ №2196529, опубликованный 20.01.2003), включающий в себя продольно-поперечное рассечение стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха и наложение соустья на месте стыка холедоха и двенадцатиперстной кишки. Предварительно, до выполнения рассечения стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха, на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку холедоха укладывают эластичную перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной поперечной прорезью между ними, расположенными на середине трубки, после чего фиксируют ее кетгутовым узловым швом через вышеназванные отверстия и прорезь к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха. После чего рассекают стенку двенадцатиперстной кишки под трубкой в продольном направлении и стенку холедоха в поперечном направлении. Затем концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишки. При этом швы на холедохе накладывают выше линии разреза, а на двенадцатиперстной кишке - ниже нее.A “Method for the surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct” is described by applying a choledochoduodenostomy (Patent of the Russian Federation No. 2196529, published January 20, 2003), which includes longitudinal-transverse dissection of the walls of the duodenum and choledoch and the imposition of an anastomosis at the junction of the duodenum and bile duct. Preliminarily, before performing dissection of the walls of the duodenum and choledoch, an elastic perforated tube with two pairs of through holes and a slit-like transverse cut between them located in the middle of the tube is laid on the front wall of the duodenum and the front wall of the choledoch, after which it is fixed with a catheter nodule holes and a cut to the walls of the duodenum and common bile duct. Then dissect the wall of the duodenum under the tube in the longitudinal direction and the wall of the common bile duct in the transverse direction. Then the ends of the tube are immersed in the lumens of the duodenum and choledochus, after which nodular sero-muscular sutures are placed between the front walls of the choledochus and duodenum. In this case, sutures on the choledoch are placed above the cut line, and on the duodenum - below it.
Описанный способ имеет недостатки: 1) наличие в просветах желчного протока и кишки трубки приводит к нарушению коллоидного равновесия желчи, выпадению осадка и дальнейшему сужению анастомоза и нарушению его проходимости; 2) отсутствие арефлюксного механизма способствует развитию холангита; 3) присутствие чужеродного агента в двенадцаперстной кишке приводит к нарушению ее моторики, дуоденостазу и, как следствие, развитию рефлюкса дуоденального содержимого в холедох.The described method has disadvantages: 1) the presence in the lumens of the bile duct and intestine of the tube leads to a violation of the colloidal balance of bile, precipitation and further narrowing of the anastomosis and impaired patency; 2) the absence of the areflux mechanism contributes to the development of cholangitis; 3) the presence of a foreign agent in the duodenum leads to a violation of its motility, duodenostasis and, as a result, the development of reflux of the duodenal contents to the common bile duct.
В патенте РФ №2294159, опубликованном 27.02.2007, описан способ хирургического лечения стриктур терминального отдела холедоха и недостаточности большого дуоденального сосочка у больных с хронической дуоденальной непроходимостью. Способ предусматривает наложение анастомоза между холедохом и двенадцатиперстной кишкой (ДПК). Выполняют полное выведение нижней горизонтальной ветви ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки, пересекают холедох в интрапанкреатической части, в области «брыжеечного» края нижнего угла ДПК создают «окно». Через окно проводят мобилизованный конец холедоха и укладывают поперек длинника ДПК, фиксируют заднюю стенку культи холедоха к стенке ДПК. Затем стенки ДПК фиксируют между собой, замыкая их вокруг холедоха. После этого вскрывают просвет ДПК и формируют холедоходуоденоанастомоз однорядным прецизионным швом. Затем погружают анастомоз двухрядным швом в складку между стенками ДПК.In the patent of the Russian Federation No. 2294159, published on 02.27.2007, a method for surgical treatment of strictures of the terminal part of the common bile duct and insufficiency of the large duodenal papilla in patients with chronic duodenal obstruction is described. The method involves the application of an anastomosis between the common bile duct and duodenum (duodenum). Complete removal of the lower horizontal branch of the duodenum from under the root of the mesentery of the small intestine, cross the common bile duct in the intrapancreatic part, create a “window” in the area of the “mesenteric” edge of the lower corner of the duodenum. A mobilized end of the common bile duct is drawn through the window and laid across the length of the duodenum, the posterior wall of the stump of the common bile duct is fixed to the wall of the duodenum. Then the walls of the duodenum are fixed among themselves, closing them around the common bile duct. After that, the lumen of the duodenum is opened and choledochoduodenoanastomosis is formed with a single-row precision suture. Then the anastomosis is immersed with a two-row seam in the crease between the walls of the duodenum.
Данный способ имеет недостатки: 1) ограниченность применения способа в случае недостаточной длины холедоха; 2) травматичность способа из-за необходимости обширной мобилизации панкреатодуоденального комплекса, которая может привести к развитию острого послеоперационного панкреатита.This method has disadvantages: 1) the limited application of the method in case of insufficient length of the common bile duct; 2) the invasiveness of the method due to the need for extensive mobilization of pancreatoduodenal complex, which can lead to the development of acute postoperative pancreatitis.
Наиболее близким заявляемому способу, взятым за прототип, является «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха» (А.А. Шалимов и соавт. «Хирургия печени и желчевыводящих путей»; Киев, «Здоровье», 1993 г., стр.428), предусматривающий выполнение доступа к оперируемым органам, рассечение париетальной брюшины, наложение холедоходуоденоанастомоза с формированием арефлюксного аппарата и ушивание операционной раны. При этом холедоходуоденоанастомоз с арефлюксным аппаратом накладывают по типу «конец в бок». Проводят лапаротомию длиной до 30 см ниже правой реберной дуги на 2-3 см. Лапаротомию осуществляют путем рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и далее наружной, внутренней косых мышц живота, поперечной мышцы. Брюшную полость вскрывают путем рассечения париетальной брюшины. Производят мобилизацию билио-дуоденального комплекса по Кохеру, элементов печеночно-двенадцаперстной связки и выделяют общий желчный проток. Проксимальный конец пересеченного общего желчного протока захватывают пинцетом за край задней стенки, натягивают кпереди и ножницами отделяют от воротной вены на протяжении не менее 3 см. При этом сохраняют сосуды, питающие общий желчный проток, чтобы не вызвать его ишемию. Если общий желчный проток не расширен или незначительно расширен, его заднюю стенку обычно рассекают в продольном направлении на протяжении до 10 мм, что способствует увеличению диаметра последующего анастомоза. Дистальную культю протока прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низводят так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки и соединялся с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стенки протока и на уровне его конца. Накладывают узловые швы через все слои общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки узелками внутрь, добиваясь тщательного сопоставления слизистых оболочек. После ушивания задней и передней губ анастомоза проток инвагинируют посредством наложения трех-четырех серозно-мышечных швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.The closest to the claimed method, taken as a prototype, is the "Method of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct" (AA Shalimov et al. "Surgery of the liver and biliary tract"; Kiev, "Health", 1993, p. 428 ), providing for access to the operated organs, dissection of the parietal peritoneum, application of choledochoduodenostomy with the formation of the areflux apparatus and suturing of the wound. At the same time, choledochoduodenostomy with areflux apparatus is applied according to the “end to side” type. Laparotomy is carried out up to 30 cm long below the right costal arch by 2-3 cm. Laparotomy is performed by dissecting the skin, subcutaneous fat and then the external, internal oblique muscles of the abdomen, transverse muscle. The abdominal cavity is opened by dissection of the parietal peritoneum. The bilio-duodenal complex is mobilized according to Kocher, the elements of the hepatoduodenal ligament and the common bile duct is isolated. The proximal end of the crossed common bile duct is captured with tweezers over the edge of the posterior wall, pulled anteriorly and scissors are separated from the portal vein for at least 3 cm.At the same time, the vessels supplying the common bile duct are preserved so as not to cause ischemia. If the common bile duct is not dilated or slightly expanded, its posterior wall is usually dissected in the longitudinal direction for up to 10 mm, which helps to increase the diameter of the subsequent anastomosis. The distal stump of the duct is stitched and bandaged. The proximal end of the duct is lowered so that it is located across the front wall of the intestine and connected to it by applying gray-serous sutures across the back wall of the duct and at the level of its end. Nodal sutures are applied through all layers of the common bile duct and duodenum with nodules inward, achieving a thorough comparison of the mucous membranes. After suturing the posterior and anterior lips of the anastomosis, the duct is invaginated by applying three to four serous-muscular sutures to the anterior wall of the duodenum.
Недостатком прототипа является:The disadvantage of the prototype is:
1) вероятность развития рефлюкса дуоденального содержимого в холедох, так как культя протока находится в просвете кишки, что впоследствии способствует развитию холангита, анастомозита;1) the likelihood of developing reflux of the duodenal contents in the common bile duct, since the duct stump is in the lumen of the intestine, which subsequently contributes to the development of cholangitis, anastomositis;
2) существует вероятность развития несостоятельности анастомоза указанным способом, так как возникает натяжение сшиваемых тканей.2) there is a likelihood of developing anastomotic insolvency in this way, since tension of the stitched tissues occurs.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами терминального отдела холедоха, исключающего развитие рефлюкса дуоденального содержимого в холедох и развитие холангита.The task of the invention is to increase the efficiency of surgical treatment of patients with cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct, excluding the development of reflux of the duodenal contents into the bile duct and the development of cholangitis.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха за счет предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в холедох, приводящего к развитию холангита.The technical result of the proposed method is to increase the efficiency of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal portion of the common bile duct by preventing reflux of the duodenal contents into the bile duct, leading to the development of cholangitis.
Технический результат данного способа хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха достигается тем, что выполняют доступ к оперируемым органам, рассекают париетальную брюшину, накладывают холедоходуоденоанастомоз с формированием арефлюксного аппарата с последующим ушиванием раны. После выполнения доступа париетальную брюшину рассекают вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части. Луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажают; после чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов. Затем в ретродуоденальной части рассекают холедох в продольном направлении на 13-15 мм и формируют холедохотомическое отверстие, после чего в проекции холедохотомического отверстия рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм и формируют дуоденотомическое отверстие. Края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки, разводят в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний и верхний провизорные полукисетные швы таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев. Верхний провизорный полукисетный шов выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Далее формируют нижнюю губу анастомоза, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки. После чего нижний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают. Затем формируют верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удаляют. Верхний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают.The technical result of this method of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct is achieved by accessing the operated organs, dissecting the parietal peritoneum, applying choledochoduodenostomy with the formation of the areflux apparatus, followed by suturing of the wound. After access, the parietal peritoneum is dissected along the upper part of the duodenum and the initial section of its descending part. The duodenal bulb is mobilized and turned down, the retroduodenal part of the common bile duct is exposed; then on the posterior wall of the duodenum, retreating 2 cm cranial and 2 cm caudal from the proposed duodenotomy opening, 4-6 adventitious-muscular sutures are applied in the transverse direction. Then, in the retroduodenal part, the bile duct is dissected in the longitudinal direction by 13-15 mm and a choledochotomy opening is formed, after which the posterior wall of the duodenum is cut in the transverse direction by 13-15 mm in the projection of the choledochotomy opening and a duodenotomy opening is formed. The edges of the choledochotomy and duodenotomy openings are taken on two stitch-holders, spread to the sides and to the edges of the lower and upper semicircles of the duodenotomy openings, respectively, the lower and upper provisional half-net seams are laid so that there are no ligatures of the upper and lower provisional half-net seams between the injections and punctures less than 5 mm. In this case, when applying the lower provisional half-net seam, the needle injection is performed from the side of the duodenal mucosa, the needle is passed through all layers of the duodenum, the injection is performed from the adventitia side and further, the injection is from the adventitia side, and the injection from the mucosa of the duodenum with capture of all of it layers. The upper provisional half-suture suture is performed by applying non-penetrating into the lumen of the duodenum of adventitious muscle sutures. Next, the lower lip of the anastomosis is formed, for which 4-5 separate nodal sutures are applied to the edges of the lower semicircles, respectively, of the choledochotomy and duodenotomy holes through all layers of the duodenum and choledoch, connecting the bile duct and duodenum between the suture-holders. Then the lower provisional half-net seam is tightened and tied. Then, the upper lip of the anastomosis is formed, for which 4-5 separate nodal sutures are applied to the edges of the upper semicircles, respectively, of the choledochotomy and duodenotomy holes through all layers of the duodenum and choledoch, connecting the bile duct and duodenum between the suture-holders. Stitching stitches are removed. The upper provisional half-net seam is tightened and tied.
Предлагаемый способ поясняется иллюстративным материалом, приведенным на фиг. 1- 4. На фиг. 1 представлено условное изображение рассеченной париетальной брюшины вдоль верхней части двенадцаперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части, где 1 - холедох, 2 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 3 - нисходящая часть двенадцаперстной кишки, 4 - рассеченная париетальная брюшина. На фиг. 2 - представлено условное изображение холедохотомического и дуоденотомического отверстий и наложенный нижний провизорный полукисетный шов, где 5 - ретродуоденальная часть холедох, 6 - холедохотомическое отверстие, 7 - дуоденотомическое отверстие, 8 - швы-держалки, 9 - нижний провизорный полукисетный шов. На фиг. 3 - представлено условное изображение наложенного верхнего провизорного полукисетного шва и сформированной нижней губы анастомоза, где 10 - верхний провизорный полукисетный шов, 11 - нижняя губа холедоходуоденоанастомоза. На фиг. 4 представлено условное изображение сформированного холедоходуоденоанастомоза с арефлюксным аппаратом во фронтальном разрезе, где 12 - просвет холедоха, 13 - арефлюксный аппарат, сформированный за счет нижнего и верхнего полукисетных швов.The proposed method is illustrated by the illustrative material shown in FIG. 1-4. In FIG. 1 is a conditional image of a dissected parietal peritoneum along the upper part of the duodenum and the initial section of its descending part, where 1 is the common bile duct, 2 is the upper part of the duodenum, 3 is the descending part of the duodenum, 4 is the dissected parietal peritoneum. In FIG. 2 - shows the conditional image of the choledochotomy and duodenotomy openings and the superimposed lower provisional half-net suture, where 5 is the retroduodenal part of the common bile duct, 6 is the choledochotomy opening, 7 is the duodenotomy opening, 8 is the stitching suture, 9 is the lower provisional half-net seam. In FIG. 3 - shows a conditional image of the superimposed upper provisional half-net seam and the formed lower lip of the anastomosis, where 10 is the upper provisional half-net seam, 11 - the lower lip of choledochoduodenoanastomosis. In FIG. 4 is a conditional image of the formed choledochoduodenostomy with an areflux apparatus in the frontal section, where 12 is the lumen of the common bile duct, 13 is the reflux apparatus formed by the lower and upper half-mesh seams.
Подробное описание способа.Detailed description of the method.
В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под спину выполняют лапаротомию параллельно и ниже на 2-3 см правой реберной дуги. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную, внутреннюю косые мышцы живота и далее поперечную мышцу. После чего рассекают предбрюшинную клетчатку и брюшину. Используя брюшные зеркала, разводят края раны для обеспечения доступа к операционному полю. Париетальную брюшину 1 рассекают вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки 2 и начального отдела ее нисходящей части 3 (Фиг. 1), луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажают. После чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов 4. Затем в ретродуоденальной части скальпелем рассекают холедох 5 в продольном направлении на 13-15 мм и формируют холедохотомическое отверстие 6. После чего в проекции холедохотомического отверстия скальпелем рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм и формируют дуоденотомическое отверстие 7. Затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки 8, разводят в стороны. На края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний 9 и верхний провизорные полукисетные швы таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев (Фиг. 2). Верхний провизорный полукисетный шов 10 выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов; далее формируют нижнюю губу анастомоза 11, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки (Фиг. 3). Нижний провизорный полукисетный шов 9 затягивают и завязывают. Далее формируют верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удаляют. Верхний провизорный полукисетный шов 10 затягивают и завязывают, завершая наложение холедоходуоденоанастомоза 12 с формированием арефлюксного аппарата 13 (Фиг. 4). Производят тщательный контроль гемостаза. Далее послойно ушивают операционную рану, при этом дренируя брюшную полость полихлорвиниловой трубкой, подведенной к зоне сформированного анастомоза.In the operating room under endotracheal anesthesia in the position of the patient on the back with a roller under the back, a laparotomy is performed in parallel and 2-3 cm lower than the right costal arch. The skin, subcutaneous fatty tissue, superficial fascia, external, internal oblique muscles of the abdomen and then the transverse muscle are dissected. Then dissect the preperitoneal tissue and peritoneum. Using abdominal mirrors, the edges of the wound are bred to provide access to the operative field. The
Практическая реализуемость заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.The practical feasibility of the proposed method is confirmed by the following clinical examples.
Пример 1. Пациент Д., 73 лет, поступил в хирургическое отделение клиники РостГМУ, с диагнозом: желчно-каменная болезнь, рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, полный наружный желчный свищ, хронический рецидивирующий холангит. Выполнена операция по заявляемой методике. В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под спину выполнили лапаротомию параллельно и ниже на 2 см правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную, внутреннюю косые мышцы живота и далее поперечную мышцу. После чего рассекли предбрюшинную клетчатку и брюшину. Используя брюшные зеркала, развели края раны для обеспечения доступа к операционному полю. Париетальную брюшину 1 рассекли вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки 2 и начального отдела ее нисходящей части 3 (Фиг. 1), луковицу двенадцатиперстной кишки отмобилизовали и отвернули книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажили. После чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении наложили 4 адвентициально-мышечных шва 4 нитями Викрил 3/0. Затем в ретродуоденальной части скальпелем рассекли холедох 5 в продольном направлении на 13 мм и сформировали холедохотомическое отверстие 6. После чего в проекции холедохотомического отверстия скальпелем рассекли заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13 мм и сформировали дуоденотомическое отверстие 7. Затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий взяли на два шва-держалки 8, используя нити капрон №3, развели в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия наложили соответственно нижний 9 и верхний провизорные полукисетные швы нитями викрил 3/0 таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов осталось расстояние 5 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполнили со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу провели через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполнили со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев (Фиг. 2). Верхний провизорный полукисетный шов 10 выполнили путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Далее сформировали нижнюю губу анастомоза 11, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 4 отдельных узловых шва нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки (Фиг. 3). Нижний провизорный полукисетный шов 9 затянули и завязали. Далее сформировали верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 4 отдельных узловых шва нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удалили. Верхний провизорный полукисетный шов 10 затянули и завязали, завершив наложение холедоходуоденоанастомоза 12 с формированием арефлюксного аппарата 13 (Фиг. 4). Произвели тщательный контроль гемостаза. Далее послойно ушили операционную рану, при этом дренировали брюшную полость полихлорвиниловой трубкой, подведенной к зоне сформированного анастомоза.Example 1. Patient D., 73 years old, was admitted to the surgical department of the Rostov State Medical University, with a diagnosis of cholelithiasis, cicatricial stricture of the terminal part of the common bile duct, complete external biliary fistula, chronic recurrent cholangitis. The operation was performed according to the claimed methodology. In the operating room under endotracheal anesthesia in the position of the patient on the back with a roller under the back, a laparotomy was performed in parallel and 2 cm lower than the right costal arch. The skin, subcutaneous fatty tissue, superficial fascia, external, internal oblique muscles of the abdomen and then the transverse muscle were dissected. Then dissected preperitoneal fiber and peritoneum. Using abdominal mirrors, they spread the edges of the wound to provide access to the operative field. The
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной получал антибактериальную, гепатотропную терапии. На 10 сутки послеоперационного периода выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через один, три и шесть месяцев состояние удовлетворительное. В отдаленном послеоперационном периоде не выявлены признаки холангита.The postoperative period was uneventful, without complications. The patient received antibacterial, hepatotropic therapy. On the 10th day of the postoperative period was discharged in satisfactory condition. At control examinations after one, three and six months, the condition is satisfactory. In the remote postoperative period, no signs of cholangitis were detected.
Пример 2. Пациент Ю., 34 лет, поступил в хирургическое отделение клиники РостГМУ, с диагнозом: желчно-каменная болезнь, ятрогенная рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, полный наружный желчный свищ, хронический рецидивирующий холангит, состояние после лапароскопической холецистэктомии.Example 2. Patient Yu., 34 years old, was admitted to the surgical department of the Rostov State Medical University, with a diagnosis of gallstone disease, iatrogenic cicatricial stricture of the terminal part of the common bile duct, complete external bile fistula, chronic recurrent cholangitis, condition after laparoscopic cholecystectomy.
Выполнена операция по заявляемой методике. В операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с подведенным валиком под спину выполнили лапаротомию параллельно и ниже на 2 см правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную, внутреннюю косые мышцы живота и далее поперечную мышцу. После чего рассекли предбрюшинную клетчатку и брюшину. Используя брюшные зеркала, развели края раны для обеспечения доступа к операционному полю. Париетальную брюшину 1 рассекли вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки 2 и начального отдела ее нисходящей части 3, луковицу двенадцатиперстной кишки отмобилизовали и отвернули книзу, ретродуоденальный отдел холедоха обнажили. После чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении наложили 6 адвентициально-мышечных швов 4 нитями викрил 3/0. Затем в ретродуоденальной части скальпелем рассекли холедох 5 в продольном направлении на 15 мм и сформировали холедохотомическое отверстие 6. После чего в проекции холедохотомического отверстия скальпелем рассекли заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 15 мм и сформировали дуоденотомическое отверстие 7. Затем края холедохотомического и дуоденотомического отверстий взяли на два шва-держалки 8, используя нити капрон №3, развели в стороны и на края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия наложили соответственно нижний 9 и верхний провизорные полукисетные швы нитями викрил 3/0 таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов осталось расстояние 6 мм. При этом при наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполнили со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки, иглу провели через все слои двенадцатиперстной кишки, выкол выполнили со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев (Фиг. 2). Верхний провизорный полукисетный шов 10 выполнили путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Далее сформировали нижнюю губу анастомоза 11, для чего на края нижних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 5 отдельных узловых швов нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки (Фиг. 3). Нижний провизорный полукисетный шов 9 затянули и завязали. Далее сформировали верхнюю губу анастомоза, для чего на края верхних полуокружностей, соответственно, холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха наложили 5 отдельных узловых швов нитями викрил 3/0, соединив между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удалили. Верхний провизорный полукисетный шов 10 затянули и завязали, завершив наложение холедоходуоденоанастомоза 12 с формированием арефлюксного аппарата 13 (Фиг. 4). Произвели тщательный контроль гемостаза. Далее послойно ушили операционную рану, при этом дренировали брюшную полость полихлорвиниловой трубкой, подведенной к зоне сформированного анастомоза.The operation was performed according to the claimed methodology. In the operating room under endotracheal anesthesia in the position of the patient on the back with a roller under the back, a laparotomy was performed in parallel and 2 cm lower than the right costal arch. The skin, subcutaneous fatty tissue, superficial fascia, external, internal oblique muscles of the abdomen and then the transverse muscle were dissected. Then dissected preperitoneal fiber and peritoneum. Using abdominal mirrors, they spread the edges of the wound to provide access to the operative field. The
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной получал антибактериальную, гепатотропную терапии. На 8 сутки послеоперационного периода выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через один, три и шесть месяцев состояние удовлетворительное. В отдаленном послеоперационном периоде не выявлены признаки холангита.The postoperative period was uneventful, without complications. The patient received antibacterial, hepatotropic therapy. On the 8th day of the postoperative period was discharged in satisfactory condition. At control examinations after one, three and six months, the condition is satisfactory. In the remote postoperative period, no signs of cholangitis were detected.
Предлагаемый способ был применен в хирургическом отделении клиники РостГМУ у 14 пациентов, оперированных по поводу рубцовых стриктур терминального отдела холедоха. Во всех случаях не был выявлен рефлюкс дуоденального содержимого в холедох, а в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено клинических проявлений холангита. Метод апробирован в клинике и может быть рекомендован к использованию в профильных хирургических стационарах.The proposed method was applied in the surgical department of the Rostov State Medical University clinic in 14 patients operated on for cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct. In all cases, reflux of the duodenal contents in the common bile duct was not detected, and in the long-term postoperative period no clinical manifestations of cholangitis were noted. The method has been tested in the clinic and can be recommended for use in specialized surgical hospitals.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха и снизить количество осложнений за счет предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в холедох.Thus, the proposed method allows to increase the effectiveness of surgical treatment of cicatricial strictures of the terminal part of the common bile duct and reduce the number of complications by preventing reflux of the duodenal contents into the bile duct.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2013149668/14A RU2532383C1 (en) | 2013-11-06 | 2013-11-06 | Method for surgical approach to corrosive strictures of terminal portion of common bile duct |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2013149668/14A RU2532383C1 (en) | 2013-11-06 | 2013-11-06 | Method for surgical approach to corrosive strictures of terminal portion of common bile duct |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2532383C1 true RU2532383C1 (en) | 2014-11-10 |
Family
ID=53382331
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2013149668/14A RU2532383C1 (en) | 2013-11-06 | 2013-11-06 | Method for surgical approach to corrosive strictures of terminal portion of common bile duct |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2532383C1 (en) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA12146U (en) * | 2005-08-08 | 2006-01-16 | M I Pyrogov Vinnytsia State Me | Technique for areflux choledochoduodenoanastomosis with flap |
| RU2470592C1 (en) * | 2011-09-14 | 2012-12-27 | ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России | Method of applying antireflux choledochojejunoanastomosis |
-
2013
- 2013-11-06 RU RU2013149668/14A patent/RU2532383C1/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA12146U (en) * | 2005-08-08 | 2006-01-16 | M I Pyrogov Vinnytsia State Me | Technique for areflux choledochoduodenoanastomosis with flap |
| RU2470592C1 (en) * | 2011-09-14 | 2012-12-27 | ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России | Method of applying antireflux choledochojejunoanastomosis |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| ГАЛЬПЕРИН Э.И. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М 2006, 568 стр. MASANORI ARAMAKI. Choledochoduodenostomy: simple side-to-side anastomosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg N 7 2000, 486-488 * |
| ШАЛИМОВ А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей. К.: Здоровье 1993, 512 стр. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2077273C1 (en) | Method to apply intestinal and gastric fistulas | |
| RU2532383C1 (en) | Method for surgical approach to corrosive strictures of terminal portion of common bile duct | |
| RU2689870C1 (en) | Method of forming intraocorporal laparoscopic term-terminal invagination and ileotransverse anastomosis | |
| RU2672805C2 (en) | Method of hepatic resection | |
| RU2525732C1 (en) | Method of oesophageal hiatus plasty | |
| RU2692463C2 (en) | Method for liver wounds closure | |
| RU2565096C1 (en) | Method for fistula closure in dehiscence of duodenal stump | |
| RU2445023C1 (en) | Method of surgical treatment of pancreatic fistulas | |
| RU2269948C2 (en) | Surgical method for treating patients for complicated posterior stomach wall ulcers | |
| RU2768450C1 (en) | Method for laparoscopic ureteroneocystoanastomosis using a single thread | |
| RU2710215C1 (en) | Method for aseptic organ-preserving resection of hollow organs of the digestive tract | |
| RU2570760C1 (en) | Method for alloplasty applied to postoperative ventral hernias | |
| RU2164807C1 (en) | Method for setting catheter for carrying out peritoneal dialysis | |
| RU2412657C1 (en) | Method of surgical management and prevention of recurrent hemopphages in oesophageal and cardia varicose veins dilatation | |
| RU2328229C1 (en) | Method of similar intestinal continuity restoration | |
| RU2310398C1 (en) | Method for plasty of common bile duct | |
| RU2814386C1 (en) | Method for extracting colon preparation through natural openings of human body | |
| RU2723508C1 (en) | Method of video assisted percutaneous ligation of hernial sac in inguinal hernias in children | |
| RU2477081C2 (en) | Method of two-step treatment of large intestine cancer | |
| RU2419389C1 (en) | Method of radical hemorrhoidectomy | |
| RU2741716C1 (en) | Method for surgical treatment of oesophageal achalasia | |
| RU2417764C1 (en) | Gastrostomy technique | |
| RU2698873C1 (en) | Method of forming hepaticojejunostomy with high bile duct injury | |
| RU2467707C1 (en) | Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias | |
| RU2229849C2 (en) | Method for preventing complications at applying choledochoduodenoanastomosis |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| PD4A | Correction of name of patent owner | ||
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20191107 |