RU2467707C1 - Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias - Google Patents
Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias Download PDFInfo
- Publication number
- RU2467707C1 RU2467707C1 RU2011124971/14A RU2011124971A RU2467707C1 RU 2467707 C1 RU2467707 C1 RU 2467707C1 RU 2011124971/14 A RU2011124971/14 A RU 2011124971/14A RU 2011124971 A RU2011124971 A RU 2011124971A RU 2467707 C1 RU2467707 C1 RU 2467707C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- flap
- skin
- penis
- base
- subcutaneous
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Prostheses (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначено для пластики уретры при хирургическом лечении гипоспадии.The invention relates to medicine, namely to urology, andrology and pediatric surgery, and is intended for urethral repair in the surgical treatment of hypospadias.
В урологической практике известны способы пластики уретры, предназначенные для хирургического лечения «проксимальных» форм гипоспадии, когда меатус располагается ближе к корню полового члена, на мошонке, или на промежности. Например, пластика уретры продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена (операция Hodgson III).In urological practice, urethral plasty methods are known for surgical treatment of “proximal” forms of hypospadias, when the meatus is located closer to the root of the penis, on the scrotum, or on the perineum. For example, plastic urethra with a longitudinal flap of the dorsal surface of the trunk of the penis (Hodgson III operation).
Пластика уретры продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена состоит из следующих этапов. Первоначально иссекают рубцовую хорду, затем формируют протяженный участок искусственной уретры из продольного лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена, перемещают сформированную трубку и весь лоскут кожи ствола члена на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута. Проводят мобилизацию крыльев головки, соединение неоуретры с мочеиспускательным каналом. Применяют мобилизацию «крыльев» головки, дополнительное формирование участка уретры в проксимальном отделе из кожи мошонки и нанесение послабляющих насечек на коже ствола члена для уменьшения степени натяжения кожи при ушивании раны по дорсальной поверхности.Urethral plastic surgery with a longitudinal flap of the dorsal surface of the trunk of the penis consists of the following steps. Initially, the cicatricial chord is dissected, then an extended section of the artificial urethra is formed from a longitudinal flap of the skin of the dorsal surface of the penile shaft, the formed tube and the entire flap of the skin of the trunk of the penis are moved to the ventral surface through the hole in the base of the flap. The wings of the head are mobilized, the neo-urethra is connected to the urethra. They use mobilization of the “wings” of the head, additional formation of the urethra in the proximal part of the scrotum skin and the application of laxative notches on the skin of the shaft of the penis to reduce the degree of skin tension when suturing the wound along the dorsal surface.
Больным с недоразвитыми кавернозными телами и большим запасом кожи крайней плоти выполняют пластику уретры диагональным тубуляризированным лоскутом крайней плоти на деэпителизированной сосудистой ножке, который включает следующие этапы операции (Люлько А., Мiнков Н., Цветков Д. Основи xipypгiчнoi андрологii. - Киiв.: Здоров′я, 1993. - 328 с.). Вначале проводится разметка линии разреза. Следующий этап - мобилизация сосудистой ножки лоскута путем иссечения кожи наружного листка крайней плоти (деэпителизация). Основа операции заключается в выкраивании косопоперечного лоскута кожи по Duckett из внутреннего листка крайней плоти, далее из лоскута формируют трубку. Путем деэпителизации кожи наружного листка крайней плоти мобилизуют сосудистую ножку данного тубуляризированного лоскута с полным сохранением кровоснабжения и лимфатических коллекторов (в области основания лоскута). Затем перемещают трубку на вентральную поверхность и анастомозируют с естественной уретрой. Применяют укрытие сформированной уретры выделенными лоскутами мясистой оболочки крайней плоти, затем производят ушивание раны на стволе полового члена.Patients with underdeveloped cavernous bodies and a large supply of foreskin skin undergo urethral plastic surgery with a diagonal tubularized foreskin flap on a de-epithelialized vascular pedicle, which includes the following stages of the operation (Lyulko A., Minkov D., Tsvetkov D. Fundamentals of hipiprology andrology. - Kirovi. ′ I, 1993. - 328 p.). First, marking the cut line. The next stage is the mobilization of the vascular pedicle of the flap by excision of the skin of the outer sheet of the foreskin (de-epithelization). The basis of the operation is to cut the oblique flap of the skin according to Duckett from the inner sheet of the foreskin, then a tube is formed from the flap. By de-epithelization of the skin of the outer leaf of the foreskin, the vascular leg of this tubularized flap is mobilized with complete preservation of blood supply and lymphatic collectors (in the region of the base of the flap). Then the tube is moved to the ventral surface and anastomosed with the natural urethra. Shelter of the formed urethra is used with highlighted flaps of the meaty membrane of the foreskin, then the wound is sutured on the trunk of the penis.
Характер осложнений оперативного лечения проксимальной гипоспадии в зависимости от метода операции несколько разнится, но, в основном, представлен стенозами анастомоза уретры, стенозами наружного отверстия уретры, свищами уретры, дивертикулом неоуретры. При операции по способу Hodgson III первоначально иссекают рубцовую хорду, затем формируют протяженный участок искусственной уретры из продольного лоскута кожи дорсальной поверхности ствола полового члена, далее перемещают сформированную трубку и весь лоскут кожи ствола члена на вентральную поверхность через отверстие в основании лоскута. Чтобы сформировать трубку на вентральной поверхности, выкраивают продольный островковый лоскут. Для этого производят циркулярный разрез по венечной борозде, кожу крайней плоти мобилизуют. В основании образовавшегося лоскута производят продольный разрез (как при пластике головки), в который выводят головку полового члена. Кожа крайней плоти оказывается на вентральной поверхности. С помощью двух параллельных разрезов выкраивают лоскут и сшивают его края. Сформированную трубку перемещают на вентральную поверхность полового члена, проксимальный ее конец анастомозируют с проксимальной культей уретры, а дистальный - с клиновидным участком ткани головки. Швы накладывают хромированной кетгутовой нитью 6-0 или 7-0. Кожу ствола полового члена необходимо мобилизовать до его основания, иначе при перемещении трубчатого лоскута на вентральную поверхность может произойти искривление полового члена. Вторым слоем лоскута, состоящим из мясистой фасции, закрывают область анастомоза. Края разрезов крайней плоти сопоставляют, закрывая область пластики. При большой протяженности дефекта уретры, особенно после иссечения значительной части ложа, необходимо выкроить более широкий лоскут, чтобы при подшивании его краев не было сужения уретры. Кроме того, производится мобилизация «крыльев» головки и нанесение послабляющих насечек на коже ствола члена для уменьшения степени натяжения кожи при ушивании раны. (Оперативная урология. Хинман Ф. Атлас: пер. с англ. - 2001 г. Изд-во ГЭОТАР - МЕД. - с.148-153).The nature of the complications of surgical treatment of proximal hypospadias varies somewhat depending on the method of operation, but is mainly represented by stenoses of the urethral anastomosis, stenoses of the external opening of the urethra, urethral fistula, neourethral diverticulum. During the operation according to the method of Hodgson III, the scar chord is initially excised, then an extended section of the artificial urethra is formed from a longitudinal flap of the skin of the dorsal surface of the penis, then the formed tube and the entire flap of the skin of the trunk of the penis are moved to the ventral surface through the hole in the base of the flap. To form a tube on the ventral surface, a longitudinal islet flap is cut out. To do this, make a circular incision along the coronal groove, mobilize the skin of the foreskin. At the base of the flap formed, a longitudinal incision is made (as with a plastic head), into which the glans penis is brought out. The skin of the foreskin is on the ventral surface. Using two parallel cuts, a flap is cut out and its edges sutured. The formed tube is moved to the ventral surface of the penis, its proximal end is anastomosed with the proximal stump of the urethra, and the distal one - with the wedge-shaped portion of the head tissue. Sutures are applied with chrome catgut thread 6-0 or 7-0. The skin of the trunk of the penis must be mobilized to its base, otherwise, when the tubular flap is moved to the ventral surface, the penis may bend. The second layer of the flap, consisting of fleshy fascia, cover the area of the anastomosis. The edges of the sections of the foreskin are compared, covering the area of plastic. With a large extent of the urethral defect, especially after excision of a significant part of the bed, it is necessary to cut out a wider flap so that when the edges are hemmed, there is no narrowing of the urethra. In addition, the “wings” of the head are mobilized and laxative notches are applied to the skin of the shaft of the penis to reduce the degree of skin tension when suturing the wound. (Operational urology. Khinman F. Atlas: transl. From English. - 2001. Publishing house GEOTAR - MED. - p.148-153).
Осложнения пластики уретры продольным лоскутом ствола полового члена (Hodgson III), поперечным лоскутом крайней плоти (Duckett) в оригинальном варианте наблюдаются у от 21% до 43% больных. Тем не менее, применение данных одноэтапных методик у больных с проксимальной гипоспадией позволяет добиться выздоровления у 80% больных в результате одной операции и у 96% мальчиков после двух операций. Использование одномоментных методик сокращает в три раза общее число операций, необходимых для коррекции порока, в тех же пропорциях снижается анестезиологический риск и психическая травма для каждого больного. (Рудин Ю.Э. «Одномоментная пластика уретры деэпителизированным кожным лоскутом крайней плоти у детей с проксимальной гипоспадией». // Настоящее и будущее детской хирургии: Тезисы докл. Юбилейная конференция каф. детской хирургии РГМУ, 2001. - М., - с.226). Одномоментные операции не требуют более продолжительного пребывания ребенка в больнице в послеоперационном периоде, нежели каждая из этапных, а следовательно, четко прослеживается значительный экономический эффект. В то же время все они подразумевают отсечение дистального конца лоскута; при этом кровоснабжение его осуществляется только со стороны основания, которое, к тому же, подвергается перегибам и расщеплению на две половины для проведения головки. В результате возможет как частичный, так и полный некроз сформированной неоуретры.Complications of urethral plasty with a longitudinal flap of the trunk of the penis (Hodgson III) and a transverse flap of the foreskin (Duckett) in the original version are observed in 21% to 43% of patients. Nevertheless, the use of these one-stage techniques in patients with proximal hypospadias allows for recovery in 80% of patients as a result of one operation and in 96% of boys after two operations. The use of simultaneous techniques reduces by three times the total number of operations required to correct the defect, in the same proportions the anesthetic risk and mental trauma for each patient are reduced. (Rudin Yu.E. “Simultaneous plastic surgery of the urethra with an epithelialized skin flap of the foreskin in children with proximal hypospadias.” // Present and future of pediatric surgery: Abstracts of the Anniversary Conference of the Department of Pediatric Surgery, Russian State Medical University, 2001. - M., - p. 226). Simultaneous operations do not require a longer stay of the child in the hospital in the postoperative period than each of the stages, and therefore, a significant economic effect is clearly visible. At the same time, they all involve cutting off the distal end of the flap; while its blood supply is carried out only from the side of the base, which, moreover, is subjected to excesses and splitting into two halves for holding the head. As a result, both partial and complete necrosis of the formed neourethra is possible.
Известен способ пластики уретры продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена (способ Ходсона, Перовича), выбранный в качестве прототипа (Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г.Манагадзе, Н.А.Лопаткин, О.Б.Лоран, Д.Ю.Пушкарь, С.П.Даренков, Н.Л.Турманидзе, Р.Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003, - с.351-360), в котором описано несколько этапов пластики уретры. Способ применяется при тяжелых («проксимальных») формах гипоспадии. Кожу полового члена мобилизуют и разделяют на три лоскута, сохраняя продольно расположенные сосуды. Выбор и форма кожного лоскута для создания неоуретры диктуются количеством и разветвлением сосудов. Уретру отделяют от пещеристых тел, патологически измененные части удаляют и переднюю часть уретры продольно рассекают. Из дорсальной кожи полового члена на катетере непрерывным швом создают неоуретру путем формирования кожной трубки. Неоуретру анастомозируют с гипоспадической узловыми швами. Анастомоз покрывают подкожной клетчаткой. Уретру адаптируют к верхушке головки полового члена, головку прошивают двухрядным швом. Кожный покров полового члена реконструируют путем ротации оставшихся кожных лоскутов и покрывают неоуретру здоровым участком кожи.A known method of plastic urethra with a longitudinal flap of the dorsal surface of the trunk of the penis (method of Hodson, Perovich), selected as a prototype (Surgical urology. Classics and innovations: a Guide for doctors / L.G. Managadze, N.A. Lopatkin, O. B. Laurent, D.Yu. Pushkar, S.P. Darenkov, N.L. Turmanidze, R. Hohenfellner. - M .: Medicine, 2003, - p. 351-360), which describes several stages of urethral plastic surgery. The method is used for severe ("proximal") forms of hypospadias. The skin of the penis is mobilized and divided into three flaps, preserving the longitudinally located vessels. The choice and shape of the skin flap for creating neourethra is dictated by the number and branching of the vessels. The urethra is separated from the cavernous bodies, pathologically altered parts are removed and the front of the urethra is longitudinally dissected. From the dorsal skin of the penis on the catheter with a continuous suture, a neourethra is created by forming a skin tube. Neourethra anastomose with hypospadias interrupted sutures. Anastomosis is covered with subcutaneous tissue. The urethra is adapted to the top of the glans penis, the head is stitched with a double-row suture. The skin of the penis is reconstructed by rotation of the remaining skin flaps and the neourethra is covered with a healthy area of the skin.
Однако прототип имеет ряд недостатков.However, the prototype has several disadvantages.
Для устранения дефицита кожи после выкраивания лоскута требуется перемещение кожи с дорсальной поверхности пениса, что иногда приводит к натяжению кожных швов и необходимости свободной кожной пластики. Особенно значима проблема дефицита кожи полового члена при повторных оперативных вмешательствах по поводу гипоспадии и после обрезания, когда отсутствует крайняя плоть. В этих случаях предлагается использовать свободные лоскуты со слизистой щеки, губы, что наносит дополнительную операционную травму. Зона рубцевания при перемещении кожных лоскутов располагается как на волярной (малозаметной в косметическом отношении) области, так и на дорсальной поверхности полового члена. Отсечение дистальной части лоскута от питающей материнской основы и выкраивание трех лоскутов резко ухудшает кровообращение в них, что может привести к его полному или частичному некрозу. Доступ требует полного «раздевания» полового члена, что повышает кровопотерю во время операции, требует наложения гемостатического жгута, дополнительного введения гемостатиков. Встречается достаточно высокий процент осложнений (до 20%) в виде стеноза наружного отверстия уретры и деформации головки за счет втяжения меатуса. Высока вероятность недостаточности швов анастомоза уретры, некроза кожного лоскута. Причиной осложнений является нарушение кровоснабжения мочеиспускательного канала во время мобилизации и сдавливание его тканью головки. Возможно расхождение краев послеоперационной раны на головке, образование свищей. Для устранения данных осложнений проводят повторные операции, включая меатотомии, ушивание свища, повторные варианты пластики. Эти факторы могут способствовать более медленному заживлению послеоперационной раны с образованием инфильтрата. Возможна послеоперационная деформация за счет неравномерного рубцевания лоскутов.To eliminate skin deficiency after flap cutting out, it is necessary to move the skin from the dorsal surface of the penis, which sometimes leads to tension of the skin sutures and the need for free skin grafting. Especially significant is the problem of skin deficiency of the penis during repeated surgical interventions for hypospadias and after circumcision, when the foreskin is missing. In these cases, it is proposed to use free flaps from the mucous membrane of the cheek, lips, which causes additional surgical trauma. The scarring zone when moving the skin grafts is located both on the volar (hardly visible in cosmetic terms) region, and on the dorsal surface of the penis. Cutting off the distal part of the flap from the feeding mother’s base and cutting out three flaps sharply worsens the blood circulation in them, which can lead to its complete or partial necrosis. Access requires complete “undressing” of the penis, which increases blood loss during surgery, requires the application of a hemostatic tourniquet, and the additional introduction of hemostatic agents. There is a fairly high percentage of complications (up to 20%) in the form of stenosis of the external opening of the urethra and deformation of the head due to retraction of the meatus. There is a high probability of insufficiency of sutures of the anastomosis of the urethra, necrosis of the skin flap. The cause of complications is a violation of the blood supply to the urethra during mobilization and squeezing it with head tissue. Perhaps the discrepancy of the edges of the postoperative wound on the head, the formation of fistulas. To eliminate these complications, repeated operations are carried out, including meatotomy, suturing of the fistula, repeated plasty options. These factors can contribute to a slower healing of the postoperative wound with the formation of infiltrate. Postoperative deformation due to uneven scarring of the flaps is possible.
Цель заявляемого изобретения заключается в улучшении результатов оперативного лечения данного заболевания, а также профилактике его рецидивирования после оперативного лечения, снижения вероятности послеоперационных осложнений со стороны раны, прежде всего - возникновения некроза кожного лоскута, формирования недостаточности анастомоза и образования свищей, повышения функциональных и косметических эффектов операции.The purpose of the invention is to improve the results of surgical treatment of this disease, as well as preventing its recurrence after surgical treatment, reduce the likelihood of postoperative complications from the wound, especially the occurrence of necrosis of the skin flap, the formation of insufficiency of the anastomosis and the formation of fistulas, increase the functional and cosmetic effects of the operation .
В основу изобретения положена задача разработать объективный, одномоментный, доступный и легко воспроизводимый способ пластики уретры при «проксимальной» форме гипоспадии, при котором устраняются недостатки известных способов пластики, прежде всего - опасность повышенной кровоточивости, некроза кожного лоскута, с последующим образованием стриктур, свищей, стеноза уретры.The basis of the invention is the task of developing an objective, instantaneous, affordable and easily reproducible method of urethral plasty with the "proximal" form of hypospadias, which eliminates the disadvantages of the known methods of plastics, especially the risk of increased bleeding, necrosis of the skin flap, with subsequent formation of strictures, fistulas, urethral stenosis.
Технический результат заключается в одномоментном оперативном вмешательстве, которое позволяет сформировать трубчатый трансплантат для восполнения протяженных дефектов уретры, от мошонки до головки полового члена, с сохранением сосудистых связей как на проксимальном, так и на дистальном окончании лоскута.The technical result consists in a simultaneous surgical intervention, which allows you to form a tubular graft to make up for extended defects of the urethra, from the scrotum to the glans penis, while maintaining vascular connections at both the proximal and distal ends of the flap.
Технический результат достигается тем, что в способе пластики уретры используется лентовидный непрерывный лоскут тыльной поверхности penis"a, перемещенный после выкраивания на вентральную поверхность путем выворачивания, при этом нет необходимости отсечения питающих концов лоскута и отсепаровки кожи всей поверхности полового члена, что улучшает условия заживления раны и сохраняет достаточное кровоснабжение кожного лоскута.The technical result is achieved by the fact that the urethral plasty method uses a ribbon-like continuous flap of the dorsal surface penis "a, moved after cutting to the ventral surface by turning out, without the need to cut off the feeding ends of the flap and to separate the skin of the entire surface of the penis, which improves the conditions for wound healing and maintains sufficient blood supply to the skin flap.
Поставленная задача решается следующим образом.The problem is solved as follows.
Для хирургического лечения гипоспадии применяют способ пластики полоской кожи тыльной поверхности полового члена в виде «ленты», путем выполнения хирургического разреза по наружно-латеральным поверхностям ствола полового члена, по границе дорсальной и боковых областей, в продольном направлении по отношению к стволу. При этом сохраняется непрерывность лоскута за счет подкожного фасциального слоя, а кожные концы лентовидного лоскута пересекают с двух сторон для последующего сшивания с неоуретрой, сшивают в виде трубчатого трансплантата. Дефект кожи спинки полового члена закрывают путем сшивания боковых кожных лоскутов, которые не отделяются от кавернозных тел и остаются на сосудистых связях. В то же время, неоуретру и дефект кожи на вентральной поверхности полового члена закрывают путем перемещения лоскута кожи с мошонки. С этой целью проводят операционный разрез при «проксимальной» форме гипоспадии по вентральной поверхности - окаймляя гипоспадическую уретру и продолжая разрез на головку, рассекая ее по уретральной борозде и отсепаровывая «крылья» головки. Если у пациента имеется выраженная рубцовая «хорда», которая деформирует ствол и вызывает заметное искривление, то на этапе мобилизации уретры проводят иссечение хорды.For surgical treatment of hypospadias, a method of plasticizing a strip of skin of the dorsal surface of the penis in the form of a “tape” is used by performing a surgical incision along the outer lateral surfaces of the trunk of the penis, along the border of the dorsal and lateral regions, in the longitudinal direction with respect to the trunk. This preserves the continuity of the flap due to the subcutaneous fascial layer, and the skin ends of the ribbon-like flap are intersected from both sides for subsequent stitching with neourethra, stitched in the form of a tubular graft. The skin defect of the back of the penis is closed by suturing the lateral skin flaps that do not separate from the corpora cavernosa and remain on the vascular connections. At the same time, the neourethra and the skin defect on the ventral surface of the penis are closed by moving the skin flap from the scrotum. For this purpose, an operative incision is performed with the “proximal” form of hypospadias along the ventral surface - bordering the hypospadias urethra and continuing the incision into the head, dissecting it along the urethral groove and separating the “wings” of the head. If the patient has a pronounced cicatricial "chord", which deforms the trunk and causes a noticeable curvature, then at the stage of mobilization of the urethra, the chord is excised.
Мошоночный лоскут выкраивают и мобилизуют следующим образом. После выполнения разрезов кожи края латеральных разрезов отсепаровывают в стороны, на 0,5-1,0 см и рассекают подлежащую подкожную фасцию Бака в том же направлении таким образом, чтобы лоскут имел более широкое подкожное основание, которое затем используется для интерпозиции между кожными швами. Затем от отверстия уретры выкраивают лентовидный лоскут кожи трапециевидной формы, переходящий на мошонку (фиг.1). По тыльной поверхности полового члена разрезы выполняют в виде ленты таким образом, чтобы при выкраивании лоскута его кожные поверхности отсекались поперечными разрезами от оснований, с двух сторон, соответственно протяженности будущей уретры, при этом связь с основаниями «мостовидного» лоскута сохраняется за счет оставления подкожных слоев лоскута и их сосудистых связей. Продлевают боковые разрезы до лобка с одной стороны и до основания головки, с другого конца лоскута, сохраняя его непрерывность, в виде кожного «мостика» между головкой и основанием пениса (фиг.2). Форма кожного лоскута вначале представляет собой ленту с параллельными краями в средней трети, длина этого участка равна протяженности неоуретры, эта часть в дальнейшем будет являться внутренней поверхностью вновь создаваемой уретры. Далее подкожную часть лоскута расширяют на 1/5 для формирования более широкого основания в сторону головки полового члена и его основания. Протяженность этих участков составляет высоту головки. Форма деэпителизированного участка - в виде «трапеции», с расширением в сторону головки полового члена и к лобку. Подкожные участки лоскута менее протяженные и представляют собой его деэпителизированное конусовидное расширение с двух сторон. В области лобка деэпителизированный участок также имеет форму трапеции, но с более широким основанием, что обеспечивает его хорошую трофику за счет сосудистых связей с лобковой областью. Затем проводят отделение полнослойного «кожного мостика» на всем протяжении от основания головки полового члена до лобка, отделяя его от глубокой фасции и беря на держалку. После отделения кожного лоскута формируют неоуретру в продольном направлении путем сшивания прямоугольного участка в трубку на катетере (фиг.3). Шов накладывают рассасывающимся синтетическим материалом (викрил, полисорб, 6-00). Следующий этап - выворачивание лоскута (фиг.4). Для этого расслаивают подкожную часть лоскута под головкой полового члена по средней линии, формируя отверстие, сравнимое с головкой по диаметру. Такое же по диаметру отверстие формируют в области деэпителизированного лобкового конца мостовидного лоскута. Головку полового члена, взятую на держалки, поочередно проводят сначала через ближайшее отверстие, затем через второе отверстие так, чтобы трубчатый трансплантат оказался на волярной поверхности, при этом линия швов оказывается прилегающей к стволу полового члена. Анастомоз с собственной уретрой накладывают однорядными рассасывающимися узловыми швами (полисорб, викрил, 5-00, 6-00), завязывая узлы в просвете будущей неоуретры и включая в зону анастомоза треугольной формы лоскуты. Предварительно в мочевой пузырь проводят катетер Фолея, №8-12Fr, в зависимости от возраста ребенка и диаметра уретры. После проверки герметичности анастомоза дополнительно прошивают участки расхождения со стороны подкожного слоя вторым рядом узловых швов. Затем приступают к укрыванию зоны анастомоза мошоночным лоскутом с заранее сформированным избытком подкожной фасции в виде выступающей полоски, подшивая ее непрерывным рассасывающимся швом с двух сторон от кожного мошоночного лоскута под «крыльями» головки и отсепарованной кожей боковых разрезов полового члена. Половому члену при этом придают вертикальное положение с укладкой его на живот. Иссекают избыток кожи на мошонке в области угловых разрезов, удаляя треугольные лоскуты кожи на боковых наружных краях разрезов. После этого ушивают кожные разрезы с двух сторон узловыми рассасывающимися швами таким образом, чтобы смещать лентовидный кожный лоскут с мошонки в сторону головки полового члена (фиг.5). В результате ушивания раны линии швов не должны накладываться друг на друга, между анастомозом и линией кожных швов интерпонируется подкожная фасция. Повязку накладывают на ствол и головку полового члена, оставляя лишь небольшое отверстие для силиконового катетера.Scrotum flap cut out and mobilized as follows. After performing skin incisions, the edges of the lateral incisions are separated to the sides by 0.5-1.0 cm and the underlying subcutaneous fascia of the tub is dissected in the same direction so that the flap has a wider subcutaneous base, which is then used for interposition between the skin sutures. Then from the opening of the urethra, a ribbon-shaped flap of skin of a trapezoidal shape is cut, passing to the scrotum (Fig. 1). On the back surface of the penis, the incisions are made in the form of a tape so that when cutting the flap, its skin surfaces are cut off by transverse cuts from the bases, on both sides, respectively, of the length of the future urethra, while the connection with the bases of the “bridge-like” flap is preserved due to the leaving of the subcutaneous layers flap and their vascular connections. Extend the lateral incisions to the pubis on one side and to the base of the head, on the other end of the flap, while maintaining its continuity, in the form of a skin "bridge" between the head and the base of the penis (figure 2). The shape of the skin flap at first is a tape with parallel edges in the middle third, the length of this section is equal to the length of the neourethra, this part will continue to be the inner surface of the newly created urethra. Next, the subcutaneous part of the flap is expanded by 1/5 to form a wider base towards the glans penis and its base. The length of these sections is the height of the head. The shape of the de-epithelialized area is in the form of a "trapezoid", with expansion to the side of the glans penis and to the pubis. The subcutaneous sections of the flap are less extensive and represent its de-epithelized conical expansion on both sides. In the pubic region, the de-epithelialized region also has the shape of a trapezoid, but with a wider base, which ensures its good trophism due to vascular connections with the pubic region. Then, a full-layer “skin bridge” is separated all the way from the base of the glans penis to the pubis, separating it from the deep fascia and taking it to the holder. After separation of the skin flap, a neourethra is formed in the longitudinal direction by stitching a rectangular portion into a tube on a catheter (Fig. 3). The suture is applied with absorbable synthetic material (Vicryl, Polysorb, 6-00). The next stage is the inversion of the flap (figure 4). For this, the subcutaneous part of the flap under the head of the penis is stratified along the midline, forming a hole comparable to the head in diameter. A hole of the same diameter is formed in the area of the epithelialized pubic end of the bridge-like flap. The glans penis, taken onto the holders, is alternately drawn first through the nearest hole, then through the second hole so that the tubular graft is on the volar surface, with the suture line adjacent to the shaft of the penis. Anastomosis with its own urethra is imposed by single-row absorbable interrupted sutures (polysorb, vicryl, 5-00, 6-00), tying knots in the lumen of the future neourethra and including flaps in the anastomosis zone. Previously, a Foley catheter, No. 8-12Fr, is carried out in the bladder, depending on the age of the child and the diameter of the urethra. After checking the tightness of the anastomosis, sections of the divergence from the subcutaneous layer are additionally stitched with the second row of interrupted sutures. Then they begin to cover the anastomosis zone with a scrotal flap with a preformed excess of subcutaneous fascia in the form of a protruding strip, stitching it with a continuous absorbable suture on both sides of the scrotal flap under the “wings” of the head and the separated skin of the lateral sections of the penis. In this case, the penis is given a vertical position with its laying on the stomach. Excess skin is excised on the scrotum in the area of the angular incisions, removing triangular flaps of skin on the lateral outer edges of the incisions. After this, skin incisions are sutured on both sides with interrupted absorbable sutures in such a way as to displace the ribbon-like skin flap from the scrotum towards the glans penis (Fig. 5). As a result of suturing the wound, the suture lines should not overlap each other, between the anastomosis and the line of skin sutures, the subcutaneous fascia is interposed. A bandage is applied to the trunk and the glans penis, leaving only a small opening for the silicone catheter.
Преимущества предлагаемого способа пластики уретры заключаются в том, что, в первую очередь, снижается опасность полного или частичного некроза кожного лоскута, несущего трубчатый трансплантат, поскольку сохраняются связи мостовидного лоскута с кожей полового члена как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Кроме того, в отличие от отсекаемого с проксимального конца лоскута, сохраняется связь с подкожной фасцией, что значительно улучшает кровоснабжение кожи. Конусовидная форма оснований выкраиваемого лоскута, его широкое основание, обеспечивает сохранение сосудистых связей с лобковой областью, головкой. Отсутствие послабляющих разрезов на спинке полового члена сужает зону рубцевания тканей. Наложение анастомоза происходит в более благоприятных условиях, поскольку увеличена толщина кожного лоскута, фиксация лоскута на всем протяжении к боковым разрезам снимает степень натяжения швов анастомоза, предотвращая их расхождение. Важным фактором профилактики расхождения швов является укрытие их подкожной фасцией, что и предусмотрено заявляемым способом.The advantages of the proposed method for urethral plastic surgery are that, in the first place, the risk of complete or partial necrosis of a skin flap carrying a tubular graft is reduced, since the connection of the bridge-like flap with the skin of the penis both in the distal and in the proximal direction is preserved. In addition, unlike the flap cut off from the proximal end, a connection with the subcutaneous fascia remains, which significantly improves blood circulation to the skin. The conical shape of the bases of the cut flap, its wide base, ensures the preservation of vascular connections with the pubic region, head. The absence of laxative cuts on the back of the penis narrows the area of tissue scarring. The anastomosis is applied under more favorable conditions, since the thickness of the skin flap is increased, the fixation of the flap all the way to the side incisions relieves the degree of tension of the anastomotic sutures, preventing them from diverging. An important factor in the prevention of seam divergence is the shelter of their subcutaneous fascia, which is provided by the claimed method.
Предлагаемая операция снижает кровоточивость тканей, поскольку нет необходимости широкой препаровки кожи полового члена по типу «раздевания»; боковые отделы кожи ствола сохраняют связь с подлежащими тканями.The proposed operation reduces bleeding of tissues, since there is no need for a wide preparation of the skin of the penis by the type of "undressing"; the lateral sections of the skin of the trunk remain in contact with the underlying tissues.
Важным преимуществом предлагаемого способа является то, что и боковые, и дорсальный лоскут полностью не отсепаровываются и остаются на сосудистых связях через основание и концы лоскута, что уменьшает опасность некроза. Мошоночный лоскут имеет широкое основание, обеспечивающее его трофику. Поскольку разрезы кожи при данном способе проходят по боковым отделам ствола полового члена, рубцы не вызывают вторичного искривления и деформации. Симметричность лоскута и разрезов, отсутствие необходимости его смещения в стороны, сохраняет форму органа, исключает девиацию в стороны.An important advantage of the proposed method is that both the lateral and dorsal flaps are not completely separated and remain on vascular connections through the base and ends of the flap, which reduces the risk of necrosis. Scrotum flap has a wide base, providing its trophic. Since skin incisions with this method pass along the lateral parts of the trunk of the penis, scars do not cause secondary curvature and deformation. The symmetry of the flap and incisions, the absence of the need for its displacement to the sides, preserves the shape of the body, eliminates deviation to the sides.
Все вышеописанное, в целом, повышает косметический эффект операции, улучшает условия заживления раны.All of the above, in general, increases the cosmetic effect of the operation, improves the conditions for wound healing.
Способ является одномоментным, позволяет сразу провести выпрямление кавернозных тел и пластику уретры, обеспечивает выведение меатуса до головки полового члена.The method is instantaneous, it allows you to immediately straighten the corpora cavernosa and urethral plastic, provides excretion of the meatus to the glans penis.
Совокупность существенных признаков предлагаемого способа в доступной литературе не обнаружена.The set of essential features of the proposed method in the available literature is not found.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображена схема кожных разрезов на волярной поверхности полового члена при пластике уретры продольным дорсальным тубуляризированным лоскутом в виде «мостика», где 1 -начало «мостовидного» лоскута; 2 - гипоспадическая уретра, 3 - мошоночный лоскут, 4 - иссекаемые треугольные лоскуты кожи мошонки; на фиг.2 - схема кожных разрезов на дорсальной поверхности полового члена и выделение кожно-подкожного лоскута при пластике уретры продольным дорсальным кожным лоскутом в виде «мостика», на фиг.3 изображена схема формирования трубчатого лоскута на сосудистых связях на дорсальной поверхности полового члена, где 1- головка полового члена; 2 - подкожно-фасциальная головчатая часть лоскута с подготовленным отверстием для проведения головки; 3 - сформированная трубчатая «неоуретра»; 4 - подкожно-фасциальная лобковая часть лоскута с подготовленным отверстием для проведения головки; 5 - основание «мостовидного» лоскута, прилегающее к лобку; на фиг.4 показана мобилизация продольного мостовидного лоскута кожи с «неоуретрой» на дорсальной поверхности, на фиг.5 изображен окончательный вид после пластики уретры.The invention is illustrated by drawings, where figure 1 shows a diagram of skin incisions on the voluntary surface of the penis with plastic urethra with a longitudinal dorsal tubular flap in the form of a "bridge", where 1 is the beginning of the "bridge" flap; 2 - hypospadias urethra, 3 - scrotal flap, 4 - excised triangular scrotal skin flaps; figure 2 is a diagram of skin incisions on the dorsal surface of the penis and the allocation of a skin-subcutaneous flap with plastic urethra by a longitudinal dorsal skin flap in the form of a "bridge", figure 3 shows a diagram of the formation of a tubular flap on vascular connections on the dorsal surface of the penis, where 1 is the glans penis; 2 - subcutaneous fascial capitate head part of the flap with a prepared hole for holding the head; 3 - formed tubular "neourethra"; 4 - subcutaneous fascial pubic part of the flap with a prepared hole for holding the head; 5 - the base of the "bridge" flap adjacent to the pubis; figure 4 shows the mobilization of a longitudinal bridge-shaped skin flap with a "neourethra" on the dorsal surface, figure 5 shows the final view after urethral plastic surgery.
Пример осуществления способа.An example implementation of the method.
Больной Ф. Владик, 2 лет 3 мес., при поступлении - диагноз «гипоспадия, мошоночная форма, искривление кавернозных тел». Локальный статус: отверстие уретры располагается в пеноскротальном углу, кавернозные тела искривлены вентрально, под углом около 60°. Под общим обезболиванием выполнили пункционную цистостому для деривации мочи. Головку полового члена прошили двумя держалками. Произвели разметку разрезов и лоскутов волярной и дорсальной поверхности. Длина мошоночного лоскута от уретры до основания составила 3,5 см., основание лоскута - 4,5 см, ширина в области вершины - 1,5 см. Разрезы волярной поверхности расширили к основанию лоскута и продлили в стороны, латерально, под углом в 90° к направлению краю кожного лоскута. После выполненных кожных разрезов произвели препаровку кожи латеральных краев разреза на 0,5 см, затем произвели выделение полнослойного кожного срединного лоскута вместе с подкожной фасцией, причем ширина подкожного фасциального слоя превышала ширину кожного лоскута на 0,5 см с обеих сторон; затем выкраили тубуляризированный лоскут из кожи препуциального мешка. Края кожных разрезов отсепарировали от подкожной фасции, весь лоскут отделили от кавернозных тел в средней трети и подтянули кверху, оставаясь связанным с головкой и лобком трапецевидно расширяющимися основаниями, лишенным кожи (деэпителизированными) за счет срезания полосок кожи шириной 0,7-0,8 см по дистальному и проксимальному концам, причем по проксимальному концу - до границ мошоночного лоскута. Кожу дорсального лоскута сшили в виде трубки в продольном направлении на катетере №10 Fr рассасывающимся непрерывным швом (викрил №6-00). В деэпителизированных участках по средней линии проделали отверстия диаметром до 1,5 см, с помощью зажима головку полового члена провели за держалки сначала в ближайшее отверстие, затем в проксимальное. Проксимальный конец тубуляризированного лоскута был анастомозирован с меатусом, дистальный уложен вдоль кавернозных тел до головки так, чтобы линия швов прилегала к кавернозным телам, а избыток кожи был на противоположной стороне. Его перевернули в виде складки и сшили узловыми швами с мобилизованным лоскутом со стороны мошонки. Края отсепарованной подкожной фасции заправили под отсепарованные лоскуты головки, кожу лоскута сшили с боковыми поверхностями кожи полового члена. Асептическая повязка.Patient F. Vladik, 2
Новым в предлагаемом изобретении является то, что формируют продольный мостовидный непрерывный лоскут, имеющий два слоя: первый - полоску кожи прямоугольной формы на дорсальной поверхности полового члена от головки до лобка, которая не отсепаровывают от основания, имеющую параллельно идущие края, расходящиеся параллельно в средней трети на 2-3 мм; и второй слой, образованный подкожным основанием лоскута, который отсепаровывают от кавернозных тел в виде мостовидной полоски, начиная от основания головки с дорсальной поверхности и заканчивая основанием полового члена у лобка, без отсечения концов лоскута от оснований. Отсепаровываемый лоскут кожи с подкожным основанием сшивают на катетере в виде трубки узловыми рассасывающимися швами для создания неоуретры, при этом питание трубчатого трансплантата сохраняется с обеих концов лоскута. На волярной поверхности формируют лоскут кожи полового члена и мошонки вытянутой трапециевидной формы от меатуса до основания мошонки двумя параллельно расходящимися разрезами. Лоскут имеет форму равнобедренной трапеции, причем ширина вершины лоскута в этом отделе утраивается в нижнем отделе (основании лоскута). Ширина подкожной фасции мобилизуемого лоскута превышает на 0,5 см ширину кожной части, в области основания лоскута, на мошонке, кожные разрезы заканчиваются углообразно, направляясь латерально под углом в 80-90°, избыточную часть подкожной фасции подвижной части лоскута закладывают и фиксируют швами под отсепарованные крылья головки полового члена. Боковые лоскуты кожи, образованные в результате выполненных разрезов, не отсепаровывают от основания, а смещают на сосудистых связях в сторону спинки полового члена и сшивают между собой, тем самым закрывая дефект кожи, образованный после выкраивания неоуретры.New in the present invention is that they form a longitudinal bridge-shaped continuous flap having two layers: the first is a strip of rectangular skin on the dorsal surface of the penis from the head to the pubis, which is not separated from the base, having parallel edges that diverge in parallel in the middle third 2-3 mm; and the second layer, formed by the subcutaneous base of the flap, which is separated from the cavernous bodies in the form of a bridge strip, starting from the base of the head from the dorsal surface and ending with the base of the penis at the pubis, without cutting off the ends of the flap from the bases. The detachable skin flap with a subcutaneous base is sutured on the catheter in the form of a tube with interrupted absorbable sutures to create neourethra, while the nutrition of the tubular graft is stored at both ends of the flap. A flap of the skin of the penis and scrotum of an elongated trapezoidal shape from the meatus to the base of the scrotum with two parallel diverging incisions is formed on the volar surface. The flap has the shape of an isosceles trapezoid, and the width of the top of the flap in this section is tripled in the lower section (the base of the flap). The width of the subcutaneous fascia of the mobilized flap exceeds the width of the skin part by 0.5 cm, in the area of the base of the flap, on the scrotum, skin incisions end angularly, laterally moving at an angle of 80-90 °, the excess part of the subcutaneous fascia of the movable part of the flap is laid and fixed with sutures under Separated wings of the glans penis. The lateral skin flaps formed as a result of the incisions are not separated from the base, but are displaced on the vascular connections towards the back of the penis and sutured together, thereby closing the skin defect formed after neourethra cutting.
Заявляемый способ обеспечивает хороший косметический и функциональный результат операции, является малотравматичным, эффективным методом лечения гипоспадии, легко воспроизводим в условиях стационара в отделении урологии, детской хирургии и может быть применен как в детской, так и в общей урологии, андрологии при оперативном лечении аномалий уретры у детей.The inventive method provides a good cosmetic and functional result of the operation, is a low-traumatic, effective method of treating hypospadias, is easily reproducible in a hospital in the department of urology, pediatric surgery and can be used both in pediatric and general urology, andrology in the surgical treatment of urethral anomalies in children.
Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».Thus, the claimed invention meets the criterion of "industrial applicability".
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2011124971/14A RU2467707C1 (en) | 2011-06-17 | 2011-06-17 | Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2011124971/14A RU2467707C1 (en) | 2011-06-17 | 2011-06-17 | Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2467707C1 true RU2467707C1 (en) | 2012-11-27 |
Family
ID=49254743
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2011124971/14A RU2467707C1 (en) | 2011-06-17 | 2011-06-17 | Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2467707C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2664166C1 (en) * | 2017-08-22 | 2018-08-15 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ "ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России") | Method of urethra plastics in extensive defects |
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2147837C1 (en) * | 1997-07-23 | 2000-04-27 | Российская медицинская академия последипломного образования | Surgical method for treating the cases of hypospadias of chordeic type in boys |
| RU2284157C1 (en) * | 2005-09-05 | 2006-09-27 | Михаил Иосифович Коган | Method for surgical treatment of complicated hypospadiac forms |
| RU2290080C2 (en) * | 2004-02-10 | 2006-12-27 | Айвар Кабирович Файзулин | Surgical method for treating the cases of penoscrotal hypospadias |
| RU2009117261A (en) * | 2009-05-06 | 2010-11-20 | Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последип | METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THE DEPRESSION OF THE SEXUAL MEMORIAL DURING EPIDISM AND EXTROPHY OF THE BLADDER |
-
2011
- 2011-06-17 RU RU2011124971/14A patent/RU2467707C1/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2147837C1 (en) * | 1997-07-23 | 2000-04-27 | Российская медицинская академия последипломного образования | Surgical method for treating the cases of hypospadias of chordeic type in boys |
| RU2290080C2 (en) * | 2004-02-10 | 2006-12-27 | Айвар Кабирович Файзулин | Surgical method for treating the cases of penoscrotal hypospadias |
| RU2284157C1 (en) * | 2005-09-05 | 2006-09-27 | Михаил Иосифович Коган | Method for surgical treatment of complicated hypospadiac forms |
| RU2009117261A (en) * | 2009-05-06 | 2010-11-20 | Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последип | METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF THE DEPRESSION OF THE SEXUAL MEMORIAL DURING EPIDISM AND EXTROPHY OF THE BLADDER |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| JOHAL N.S et.al. The two-stage repair for severe primary hypospadias. Eur. Urol. 2006 Aug: 50(2):366-371. * |
| МАНАГАДЗЕ Л.Г. и др. Оперативная урология. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003, с.351-360. * |
| РУДИН Ю.Э. Реконструктивно-пластические операции при лечении гипоспадии в детском возрасте. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М., 2003, с.31-35. * |
| РУДИН Ю.Э. Реконструктивно-пластические операции при лечении гипоспадии в детском возрасте. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М., 2003, с.31-35. JOHAL N.S et.al. The two-stage repair for severe primary hypospadias. Eur. Urol. 2006 Aug: 50(2):366-371. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2664166C1 (en) * | 2017-08-22 | 2018-08-15 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ "ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России") | Method of urethra plastics in extensive defects |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Borer et al. | Current trends in hypospadias repair | |
| RU2435527C2 (en) | Method of surgical treatment of hypospadia in boys | |
| RU2723744C1 (en) | Method for surgical treatment of bulbous urethra extended strictures in men | |
| RU2384301C1 (en) | Inguinal canal plasty technique | |
| RU2467707C1 (en) | Kravtsov's method skin flap formation in urethroplasty for proximal hypospadias | |
| RU2694477C2 (en) | Method for surgical treatment of urethra narrowing | |
| RU2350284C1 (en) | Method of release of cavernous and spongy bodies and elongation of penis body visible part | |
| RU2454945C1 (en) | Method of skin flap formation in plasty of urethra caused by "distal" hypospadias by kravtsov ya-1 | |
| Yang et al. | Two-stage repair with long channel technique for primary severe hypospadias | |
| RU2672805C2 (en) | Method of hepatic resection | |
| RU2471430C1 (en) | Method of treating juxtarenal aneurysm of abdominal aorta by method of aorto-femoral bifurcation bypass grafting | |
| RU2103923C1 (en) | Method of sphincterolevatoroperineoplasty | |
| RU2290080C2 (en) | Surgical method for treating the cases of penoscrotal hypospadias | |
| RU2786391C1 (en) | Method for atraumatic suturing of the dorsal venous complex in laparoscopic robot-assisted prostatectomy | |
| RU2284156C1 (en) | Method for surgical therapy of complicated forms of stem hypospadias | |
| Joseph | A combined tubularized/onlay graft technique for total correction of severe hypospadias | |
| RU2570760C1 (en) | Method for alloplasty applied to postoperative ventral hernias | |
| RU2462201C1 (en) | Method of forming neck of urinary bladder after prostatectomy | |
| RU2768450C1 (en) | Method for laparoscopic ureteroneocystoanastomosis using a single thread | |
| RU2428124C1 (en) | Method of surgical treatment of distal hypospadia in boys | |
| RU2502476C2 (en) | Method of closed fixation of testicle in scrotum in orchiopexy | |
| RU2147837C1 (en) | Surgical method for treating the cases of hypospadias of chordeic type in boys | |
| RU2403874C1 (en) | Hypospadias surgery | |
| RU2199954C2 (en) | Method for correcting distal-truncal hypospadias | |
| RU2284157C1 (en) | Method for surgical treatment of complicated hypospadiac forms |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20180618 |