RU2240051C1

RU2240051C1 - Method for duodenal resection in case of ulcer complicated with stenosis and penetration

Info

Publication number: RU2240051C1
Application number: RU2003109597/14A
Authority: RU
Inventors: С.Ю. Никуленков (RU); С.Ю. Никуленков; С.Н. Романенков (RU); С.Н. Романенков
Original assignee: Смоленская государственная медицинская академия
Priority date: 2003-04-04
Filing date: 2003-04-04
Publication date: 2004-11-20

Abstract

FIELD: medicine, surgery.

SUBSTANCE: one should perform cross-sectional anterior-lateral seromyotomy, coagulate the vessels of submucous layer, lance duodenal lumen, carry out parietal mobilization of posterior wall towards pylorus, dissect posterior wall by layers from mucous membrane towards serous one, dissect longitudinally scar-altered wall from two sides against the ulcer up to altered tissues, then it should be dissected circularly. One should apply a single-row anastomosis. In peculiar case, one should apply duodenoduodenoanastomosis. In peculiar case, at involving distal muscular portion of pyloric bagasse into scar process it is necessary to perform distal pylorolysis, form pyloroduodenoanastomosis, at its developing one should capture serous, mucous and submucous pyloric membranes by not capturing a muscular one. The method enables to conduct economic resection, keep pyloric function, prevent the damage of choledochal terminal department and pancreatic duct.

EFFECT: higher efficiency of duodenal resection.

2 cl, 2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии двенадцатиперстной кишки, и может быть использовано при лечении больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки.The invention relates to medicine, namely to surgery of the duodenum, and can be used in the treatment of patients with complicated duodenal ulcers.

Известен способ лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, включающий радикальную дуоденопластику. При локализации язвенного процесса на задней стенке двенадцатиперстной кишки выполняют ее сегментарное иссечение. Для этого производят мобилизацию луковицы двенадцатиперстной кишки по большой и малой кривизне. Изогнутым зажимом над капсулой поджелудочной железы делают тоннель и над ним пересекают стенку двенадцатиперстной кишки, вскрывая просвет кишки через язву. Выделяют концы двенадцатиперстной кишки от язвы вверх и вниз методом тоннелизации. Рубцово-язвенные участки кишки иссекают вместе с язвой. Анастомоз формируют одним рядом швов (Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995, 293 с.).A known method of treating patients with peptic ulcer of the duodenum, including radical duodenoplasty. When the ulcerative process is localized on the posterior wall of the duodenum, its segmental excision is performed. To do this, mobilize the duodenal bulb along the greater and lesser curvature. A tunnel is made by a curved clamp over the capsule of the pancreas and a wall of the duodenum is crossed over it, revealing the lumen of the intestine through the ulcer. The ends of the duodenum are isolated from the ulcer up and down by tunneling. Cicatricial and ulcerative sections of the intestine are excised with the ulcer. Anastomosis is formed by one row of sutures (Onopriev V.I. Etudes of functional surgery of peptic ulcer. Krasnodar, 1995, 293 p.).

Недостатками способа являются: возможность повреждения при тоннелизации пилорического жома, терминального отдела холедоха, протока поджелудочной железы.The disadvantages of the method are: the possibility of damage during tunnelization of the pyloric pulp, terminal portion of the common bile duct, pancreatic duct.

Сущность предлагаемого способа резекции двенадцатиперстной кишки при язве, осложненной стенозом и пенетрацией, состоит в том, что выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, циркулярную дуоденотомнию, удаление язвенного дефекта и наложение дуоденодуоденоанастомоза, при этом циркулярную дуоденотомию выполняют дистальнее язвенного дефекта, пересекая заднюю и боковую стенки двенадцатиперстной кишки от слизистой оболочки к серозной послойно, затем осуществляют мобилизацию резецируемого участка в сторону привратника, после чего стенку мобилизованного участка продольно рассекают до границы неизмененных тканей.The essence of the proposed method for resection of the duodenum with an ulcer complicated by stenosis and penetration consists in the mobilization of the duodenum, circular duodenotomy, removal of the ulcer defect and the application of duodenodenoanastomosis, while circular duodenal ulcer and duodenal ulcer are performed from the mucous membrane to the serous layer-by-layer, then the resected area is mobilized towards the pylorus, after which the tenka of the mobilized area is longitudinally dissected to the border of unchanged tissues.

Другое отличие способа от известного состоит в том, что в случае дистального пилоролизиса пилородуоденоанастомоз накладывают без захвата в шов мышечных волокон пилорического жома.Another difference of the method from the known one is that in the case of distal pylorolysis, pyloroduodenoanastomosis is imposed without trapping muscle fibers of the pyloric pulp.

Циркулярная дуоденотомия, начиная от малой кривизны, ниже и вне зоны рубцово-язвенного поля с последующей мобилизацией резецируемого участка в сторону привратника, проста в исполнении и обеспечивает полное удаление рубцово-измененной стенки, поэтапное пересечение задней и боковой, по большой кривизне, стенки двенадцатиперстной кишки, контролируемое со стороны внутреннего и наружного ее слоя (от слизистой оболочки к серозной оболочке), позволяет не выходить за пределы собственно стенки двенадцатиперстной кишки, что предупреждает повреждение терминального отдела гепатикохоледоха и протока поджелудочной железы, продольное рассечение через рубцовое поле до неизмененной стенки с двух сторон от язвы, позволяет четко определить границы рубца, что необходимо для экономной резекции двенадцатиперстной кишки по верхнему краю от язвы, в случае дистального пилоролизиса наложение пилородуоденоанастомоза обеспечивает нормальное функционирование привратника.Circular duodenotomy, starting from the lesser curvature, below and outside the zone of the scar-ulcer field with the subsequent mobilization of the resected area towards the pylorus, is simple to perform and provides complete removal of the scar-changed wall, the phased intersection of the posterior and lateral along the greater curvature of the duodenal wall controlled from the side of its inner and outer layer (from the mucous membrane to the serous membrane), allows you not to go beyond the actual walls of the duodenum, which prevents damage waiting for the terminal portion of the hepatic choledochus and pancreatic duct, longitudinal dissection through the scar field to the unchanged wall on both sides of the ulcer, allows you to clearly define the borders of the scar, which is necessary for economical resection of the duodenum along the upper edge of the ulcer, in the case of distal pylorolysis, the application of pyloroduodenoanastomosis provides normal gatekeeper functioning.

Способ осуществляется следующим образом. Производят лапаротомию, оценивают патологический процесс. Производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки путем освобождения ее переднебоковой поверхности от брыжейки поперечно-ободочной кишки, рассечения переходной складки брюшины по большой кривизне и мобилизацию задней стенки с головкой поджелудочной железы. Это позволяет расправить стенку двенадцатиперстной кишки, увеличить ее подвижность. При этом четко определяют границу рубцово-язвенного поля, прослеживают ход общего желчного протока. По нижней границе рубцово-язвенного поля со стороны малой кривизны освобождают и приподнимают на держалках боковую стенку двенадцатиперстной кишки. После чего выделяют и лигируют 1-2 сосуда, входящие в стенку двенадцатиперстной кишки со стороны передней поверхности головки поджелудочной железы. Между держалками выполняют поперечную переднебоковую серомиотомию с последующей прецизионной коагуляцией сосудов подслизистого слоя. Затем вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки. Проксимальную и дистальную стенки двенадцатиперстной кишки берут на держалки. Поэтапно производят пристеночное отделение задней стенки двенадцатиперстной кишки от поджелудочной железы по бессосудистой зоне с последующим ее послойным пересечением от слизистой оболочки к серозной оболочке и взятием на держалки. Циркулярную дуоденотомию завершают пересечением мостика двенадцатиперстной кишки со стороны большой кривизны с лигированием 1-2 сосудов, входящих в стенку двенадцатиперстной кишки со стороны задней поверхности головки поджелудочной железы. Аборальный конец берут на 4 держалки (2 передне-боковые и 2 заднебоковые). Проксимальную часть с рубцово-язвенным полем острым путем отделяют от капсулы поджелудочной железы по направлению к привратнику (снизу-вверх) с лигированием сосудов. При этом четко контролируют ход общего желчного протока, расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки и пилорического жома. На мобилизованной удаляемой части двенадцатиперстной кишки продольно рассекают рубцовое поле с двух сторон от язвы до неизмененной стенки. Затем циркулярно иссекают рубцово-язвенное поле, при этом максимально сохраняют неизмененную стенку на оральном конце двенадцатиперстной кишки. После удаления патологически измененного отдела двенадцатиперстной кишки формируют дуоденодуоденоанастомоз одним рядом швом (викрил 4/0).The method is as follows. Produce a laparotomy, evaluate the pathological process. The duodenum is mobilized by releasing its anterolateral surface from the mesentery of the transverse colon, dissecting the transitional fold of the peritoneum along the greater curvature, and mobilizing the posterior wall with the head of the pancreas. This allows you to straighten the wall of the duodenum, increase its mobility. In this case, the border of the scar-ulcer field is clearly defined, the course of the common bile duct is traced. At the lower border of the scar-ulcer field from the side of lesser curvature, the lateral wall of the duodenum is released and raised on the holders. After that, 1-2 vessels that enter the wall of the duodenum from the front surface of the pancreatic head are isolated and ligated. Between the holders, a transverse anterolateral seromyotomy is performed, followed by precision coagulation of the vessels of the submucosal layer. Then open the lumen of the duodenum. The proximal and distal walls of the duodenum are taken on the holders. The parietal separation of the posterior wall of the duodenum from the pancreas in the avascular zone, followed by its layer-by-layer intersection from the mucous membrane to the serous membrane and taking it to the holders, is carried out in stages. A circular duodenotomy is completed by crossing the bridge of the duodenum from the side of large curvature with ligation of 1-2 vessels entering the wall of the duodenum from the side of the posterior surface of the pancreatic head. The aboral end is taken on 4 holders (2 anterolateral and 2 posterolateral). The proximal part with a scar-ulcer field is acutely separated from the pancreatic capsule towards the pylorus (bottom-up) with vascular ligation. At the same time, the course of the common bile duct, the location of the large papilla of the duodenum and pyloric pulp are clearly controlled. On the mobilized removed part of the duodenum, a scar field is longitudinally cut from two sides from the ulcer to the unchanged wall. Then, the scar-ulcer field is circularly excised, while at the same time, the wall on the oral end of the duodenum is kept unchanged. After removal of the pathologically altered part of the duodenum, duodenoduodenoanastomosis is formed with one adjacent suture (Vicryl 4/0).

Если дистальная мышечная порция пилорического жома вовлечена в рубцовый процесс, производят дистальный пилоролизис. Предварительно выполняют прецизионную коагуляцию сосудов подслизистого слоя. Накладывают однорядный анастомоз (викрил 4/0): на расстоянии 0,5 см от линии резекции вкол (нить 1) с захватом только серозной оболочки 2 привратника. Мышечную оболочку 3 в шов не берут. Далее производят вкол с захватом подслизистой 4 и края слизистой 5 оболочек. Затем производят вкол в край слизистой 9 с захватом подслизистой 8, мышечной 7 и серозной 6 оболочек двенадцатиперстной кишки. Расстояние между стежками 0,3-0,4 см.If the distal muscle portion of the pyloric pulp is involved in the cicatricial process, distal pylorolysis is performed. Pre-perform precision coagulation of the vessels of the submucosal layer. Impose a single-row anastomosis (Vicryl 4/0): at a distance of 0.5 cm from the injection line (thread 1) with capture only of the serous membrane 2 of the pylorus. The muscular membrane 3 is not taken into the suture. Next, an injection is made with the capture of submucosa 4 and the edges of the mucosa of 5 membranes. Then an injection is made into the edge of the mucosa 9 with the capture of the submucosa 8, muscle 7 and serous 6 membranes of the duodenum. The distance between the stitches is 0.3-0.4 cm.

На фиг.1 изображена проекция наложения шва; на фиг.2 - боковая проекция завершенного шва.Figure 1 shows the projection of the overlay; figure 2 is a side projection of the completed seam.

Пример. Больной К., 41 год, поступил в хирургическое отделение 11.01.99 года, история болезни № 200/30.Example. Patient K., 41 years old, was admitted to the surgical department on 01/11/99, medical history No. 200/30.

Язвенный анамнез 12 лет. Клиническая картина соответствовала язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка, что и явилось показанием для оперативного лечения.An ulcerative history of 12 years. The clinical picture corresponded to peptic ulcer of the duodenum complicated by subcompensated stenosis of the outlet stomach, which was an indication for surgical treatment.

После соответствующей подготовки 19.01.99 г. выполнена операция: дуоденогастральная резекция с сохранением привратника. Верхнесрединная лапаротомия. При ревизии установлено, что желудок больших размеров, в бульбарном отделе двенадцатиперстной кишки по заднебоковой и переднебоковой стенках две язвы в диаметре около 1,0 см каждая. Этот отдел двенадцатиперстной кишки деформирован, стенка его рубцово изменена на протяжении 2 см. Произведена мобилизация двенадцатиперстной кишки путем освобождения ее передней поверхности от брыжейки поперечно-ободочной кишки и рассечения переходной складки брюшины по большой кривизне с выделением супрадуоденального отдела общего желчного протока из рубцового поля и мобилизация задней стенки головки поджелудочной железы. Определена граница рубцово-язвенного поля. Установлено, что язва на заднебоковой стенке пенетрирует в поджелудочную железу. По нижней границе рубцово-язвенного поля со стороны малой кривизны освобождена и приподнята на держалках стенка двенадцатиперстной кишки. Выделены и лигированы два сосуда, входящих в стенку двенадцатиперстной кишки со стороны передней поверхности головки поджелудочной железы. Между держалками выполнена поперечная переднебоковая серомиотония с последующей прецизионной коагуляцией сосудов подслизистого слоя. Вскрыт просвет двенадцатиперстной кишки, который в рубцово-измененном отделе сужен до 0,6 см в диаметре. Поэтапно произведена пристеночная мобилизация задней стенки двенадцатиперстной кишки с последующим ее послойным пересечением от слизистой оболочки к серозной оболочке. Циркулярная дуоденотомия завершена пересечением мостика боковой по большой кривизне стенки двенадцатиперстной кишки изнутри кнаружи (от слизистой оболочки к серозной оболочке). Проксимальная часть с рубцово-измененным полем острым путем отделена от капсулы поджелудочной железы с лигированием сосудов. Па мобилизованном удаляемом участке двенадцатиперстной кишки продольно рассечена рубцово-измененная стенка с двух сторон от язвы до неизмененных тканей, затем циркулярно иссечена. Учитывая, что дистальная порция пилорического жома также рубцово изменена, произведен дистальный пилоролизис. Проверено состояние привратника. Наблюдается его спазм. В пилорический канал введен зонд № 10, привратник релаксировался. Пилородуоденальный переход восстановлен однорядным анастомозом (викрил 4/0): на расстоянии 0,5 см от линии резекции вкол с захватом только серозной оболочки привратника. Мышечная оболочка в шов не взята. Далее производят вкол с захватом подслизистой и края слизистой оболочек. Затем производят вкол в край слизистой с захватом подслизистой, мышечной и серозной оболочек двенадцатиперстной кишки. Расстояние между стежками 0,3-0,4 см. Далее выполнена резекция желудка с сохранением привратника.After appropriate preparation, the operation was performed on January 19, 1999: duodenogastric resection with preservation of the pylorus. Verkhnesomedinaya laparotomy. During the audit it was found that the stomach is large, in the bulbar part of the duodenum along the posterolateral and anterolateral walls there are two ulcers in diameter of about 1.0 cm each. This section of the duodenum is deformed, its scar wall is changed over 2 cm. The duodenum was mobilized by releasing its front surface from the mesentery of the transverse colon and dissecting the transitional fold of the peritoneum along the greater curvature with the release of the supraduodenal part of the common bile duct from the scar field and the back wall of the pancreatic head. The border of the scar-ulcer field is determined. It was found that the ulcer on the posterolateral wall penetrates into the pancreas. At the lower border of the scar-ulcer field from the side of lesser curvature, the wall of the duodenum is released and raised on the holders. Two vessels entering the duodenal wall from the side of the anterior surface of the pancreatic head were isolated and ligated. Between the holders, transverse anterolateral seromyotonia was performed, followed by precision coagulation of the vessels of the submucosal layer. A lumen of the duodenum was opened, which in the cicatricial section was narrowed to 0.6 cm in diameter. The parietal mobilization of the posterior wall of the duodenum with its subsequent layer-by-layer intersection from the mucous membrane to the serous membrane was performed in stages. Circular duodenotomy is completed by crossing the lateral bridge along the greater curvature of the duodenal wall from the inside outwards (from the mucous membrane to the serous membrane). The proximal part with a scar-modified field is acutely separated from the pancreatic capsule with vascular ligation. On a mobilized removed section of the duodenum, a scar-modified wall is longitudinally dissected on both sides from the ulcer to the unchanged tissue, then circularly excised. Given that the distal portion of the pyloric pulp is also scarred, distal pylorolysis was performed. Checked the state of the gatekeeper. His spasm is observed. A probe No. 10 was introduced into the pyloric canal; the pylorus relaxed. The pyloroduodenal junction was restored by a single-row anastomosis (Vicryl 4/0): at a distance of 0.5 cm from the line of resection of injections with capture only of the serous membrane of the pylorus. The muscular membrane in the seam is not taken. Next, an injection is made with the capture of the submucosa and the edges of the mucous membranes. Then an injection is made into the edge of the mucosa with the capture of the submucous, muscle and serous membranes of the duodenum. The distance between the stitches is 0.3-0.4 cm. Next, a gastrectomy with preservation of the pylorus is performed.

Гистологическое заключение № 166-170 - хронические язвы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, в стенке желудка морфологическая картина поверхностного гастрита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на вторые сутки. С 3-х суток разрешено пить, с 4-х суток стол № 0, с 5-х суток стол № 2. На 10-е сутки после операции выписан на амбулаторное лечение у хирурга.Histological conclusion No. 166-170 - chronic duodenal ulcers in the acute stage, in the stomach wall the morphological picture of superficial gastritis. The immediate postoperative period was uneventful. The nasogastric tube was removed on the second day. From the 3rd day it is allowed to drink, from the 4th day table No. 0, from the 5th day table No. 2. On the 10th day after the operation, he was discharged for outpatient treatment by a surgeon.

При контрольном обследовании: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, работает на прежней работе, ФГДС - розетка кардии смыкается, желудок малых размеров, натощак небольшое количество слизи, слизистая розовая, линия анастомоза не визуализируется, привратник функционирует, дуоденогастральный рефлюкс отсутствует; луковица двенадцатиперстной кишки уменьшена в объеме, слизистая розовая. Рентгеноскопия ж.к.т.: акт глотания не нарушен, газовый пузырь желудка без дополнительных теней, желудок уменьшенной емкости, натощак содержит незначительное количество слизи, рельеф слизистой представлен извитыми складками, эвакуация своевременная порционная, привратник функционирует; луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, контрастная масса свободно продвигается по двенадцатиперстной кишке в дистальном направлении; через 60 минут около 1/3 контрастной массы в желудке. Результат лечения расценен как хороший.During the follow-up examination: does not complain, does not comply with the diet, works at the previous job, FGDS - the cardia outlet closes, the stomach is small, on an empty stomach a small amount of mucus, the pink mucosa, the anastomosis line is not visualized, the pylorus is functioning, duodenogastric reflux is absent; the duodenal bulb is reduced in volume, the pink mucosa. X-ray fluoroscopy: the act of swallowing is not broken, the gas bubble of the stomach without additional shadows, the stomach is of reduced capacity, the empty stomach contains an insignificant amount of mucus, the relief of the mucosa is represented by crimped folds, evacuation is timely in portions, the pylorus is functioning; the duodenal bulb is moderately deformed, the contrast mass freely moves along the duodenum in the distal direction; after 60 minutes, about 1/3 of the contrast mass in the stomach. The result of the treatment is regarded as good.

Всего по данной методике прооперировано 12 больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 32 до 56 лет. Осложнений после операции не наблюдалось. Все больные приступили к работе, жалоб не предъявляют. В сроки наблюдения до 5 лет проведено контрольное обследование. Жалоб больные не предъявляют, диету строго не соблюдают, рецидива язвенной болезни не выявлено. При рентгенологическом исследовании выявлена порционная, ритмичная эвакуация из желудка ФГДС - зоны анастомозов не прослеживаются, привратник функционирует.In total, 12 patients with complicated duodenal ulcer at the age from 32 to 56 years were operated on using this technique. No complications after surgery were observed. All patients started to work, no complaints. During the observation period of up to 5 years, a control examination was conducted. Patients do not make complaints, do not strictly follow a diet, and no recurrence of peptic ulcer. An X-ray examination revealed a portioned, rhythmic evacuation from the stomach of FGDS - anastomotic zones are not traced, the pylorus is functioning.

Предлагаемый способ резекции двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества.The proposed method for resection of the duodenum provides the following advantages.

1. Прост в исполнении и обеспечивает полное удаление рубцово-измененной стенки двенадцатиперстной кишки за счет циркулярной дуоденотомии диетальнее границы рубцово-язвенного поля с последующей мобилизацией резецируемого участка в сторону привратника (снизу-вверх).1. It is simple to perform and provides complete removal of the scar-altered wall of the duodenum due to circular duodenotomy dietary border of the scar-ulcer field with subsequent mobilization of the resected area towards the pylorus (bottom-up).

2. Предупреждение повреждения терминального отдела холедоха и протока поджелудочной железы достигают за счет пересечения задней и боковой по большой кривизне стенки двенадцатиперстной кишки от слизистой оболочки к серозной оболочке послойно и отделения рубцово-язвенного поля от капсулы поджелудочной железы острым путем под контролем зрения.2. Prevention of damage to the terminal portion of the common bile duct and pancreatic duct is achieved by crossing the posterior and lateral along the greater curvature of the duodenal wall from the mucous membrane to the serous membrane in layers and separating the scar-ulcer field from the pancreatic capsule in an acute way under visual control.

3. Экономную резекцию двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении производят за счет продольного рассечения рубцово-измененной стенки до неизмененных тканей с двух сторон от язвы, с последующим удалением рубцово-язвенного поля.3. An economical resection of the duodenum in the proximal direction is carried out by longitudinal dissection of the scar-changed wall to unchanged tissues on both sides of the ulcer, followed by removal of the scar-ulcer field.

4. Сохранение функции привратника после дистального пилоролизиса обеспечивают, если накладывают пилородуоденоанастомоз без захвата в шов мышечных волокон привратника.4. Preservation of the function of the pylorus after distal pylorolysis is ensured if pyloroduodenoanastomosis is applied without trapping the pyloric muscle fibers.

5. Профилактику развития постгастрорезекционных расстройств обеспечивает сохраненный привратник за счет ритмичного, порционного поступления желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.5. Prevention of the development of post gastroresection disorders provides a preserved pylorus due to the rhythmic, portioned intake of gastric contents into the duodenum.

Claims

1. The method of resection of the duodenum with an ulcer complicated by stenosis and penetration, including the mobilization of the duodenum, circular duodenotomy, removal of the ulcer defect and the application of anastomosis, characterized in that they produce a transverse anterior-lateral seromyotomy, the coevulate cystulate produce parietal mobilization of the posterior wall towards the pylorus, cross the posterior wall in layers from the mucous membrane to the serous, longitudinally dissect p btsovo-modified wall on both sides of an ulcer to modified tissue is then dissected its circularly impose Single row anastomosis.

2. The method according to claim 1, characterized in that impose duodenoduodenoanastomosis.

3. The method according to claim 1, characterized in that when the distal muscle portion of the pyloric pulp is involved in the cicatricial process, distal pylorolysis is performed, pyloroduodenoanastomosis is formed, and during its formation, the serous, mucous and submucous membranes of the pylorus are captured, without capturing the muscle.