RU2195882C2

RU2195882C2 - Method for surgical treatment of complicated duodenal ulcers

Info

Publication number: RU2195882C2
Application number: RU99110831A
Authority: RU
Inventors: С.Ю. Никуленков; С.Н. Романенков; В.Б. Воскресенский
Original assignee: Смоленская государственная медицинская академия
Priority date: 1999-05-25
Filing date: 1999-05-25
Publication date: 2003-01-10

Abstract

FIELD: medicine, surgery. SUBSTANCE: an ulcerous defect should be resected, proximal duodenal department is removed, at the same time one should mobilize and circularly cross the duodenum distally against an ulcerous defect. Duodenal anastomosis is applied. Resection of stomach is carried out by saving a pylorus. Distal border of resection passes 2 cm above a pylorus. Proximal one - along minor curvature being 1 cm distally against an esophagus, along major curvature - at a splenic level. The method provides the prophylaxis of postgastroresectional disorders. EFFECT: higher efficiency of operation. 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии двенадцатиперстной кишки и желудка, и может быть использовано при лечении больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки. The invention relates to medicine, namely to surgery of the duodenum and stomach, and can be used in the treatment of patients with complicated duodenal ulcers.

Известен способ лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, включающий радикальную дуоденопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. При локализации язвенного процесса на задней стенке двенадцатиперстной кишки выполняют сегментарное иссечение ее. После мобилизации зоны стеноза и поперечной дуоденотомии выделение концов двенадцатиперстной кишки производят от язвы вверх и вниз. Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки выделяют от привратника. Кровоснабжение и иннервацию проксимального отдела кишки сохраняют со стороны большого и малого сальника. Нижний конец выделяют на 1,5-2 см от края язвы. Рубцово-язвенные участки кишки иссекают вместе с язвой. Диаметр проксимального отдела расширяют за счет расправления псевдодивертикулов. Просвет дистального конца расширяют иссекая переднюю стенку кишки. Дно пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы закрывают прядью сальника на ножке. Анастомоз формируют одним рядом швов. Дуоденопластику дополняют селективной проксимальной ваготомией. - Оноприев В.И. "Этюды функциональной хирургии язвенной болезни". Краснодар, 1995, 293 с. A known method of treating patients with peptic ulcer of the duodenum, including radical duodenoplasty in combination with selective proximal vagotomy. When the ulcerative process is localized on the posterior wall of the duodenum, segmental excision is performed. After mobilization of the stenosis zone and transverse duodenotomy, the ends of the duodenum are released from the ulcer up and down. The posterior wall of the duodenum is isolated from the pylorus. The blood supply and innervation of the proximal intestine remain from the side of the greater and lesser omentum. The lower end is secreted 1.5-2 cm from the edge of the ulcer. Cicatricial and ulcerative sections of the intestine are excised along with the ulcer. The diameter of the proximal region is expanded due to the expansion of pseudodivertericles. Clearance of the distal end is expanded by excising the anterior wall of the intestine. The bottom of the penetrating into the head of the pancreas ulcer is closed with a lock of omentum on the leg. Anastomosis form one row of sutures. Duodenoplasty is supplemented by selective proximal vagotomy. - Onopriev V.I. "Etudes of functional surgery of peptic ulcer." Krasnodar, 1995, 293 p.

Недостатками способа являются: 1) высокий процент рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после ваготомии; 2) развитие постваготомических расстройств; 3) селективную проксимальную ваготомию не выполняют при стенозах выходного отдела желудка без пилоропластики. The disadvantages of the method are: 1) a high percentage of recurrence of peptic ulcer of the duodenum after vagotomy; 2) the development of post-vagotomy disorders; 3) selective proximal vagotomy is not performed with stenosis of the output section of the stomach without pyloroplasty.

Сущность предлагаемого способа хирургического лечения больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки состоит в том, что осуществляют удаление язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки с восстановлением пилородуоденального перехода путем резекции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, после чего выполняют резекцию 3/4 желудка с сохранением привратника, при которой иссекают малую кривизну, перевязывают основной ствол левой желудочной артерии и прецизионно коагулируют сосуды подслизистого слоя желудка в зоне препилорического гастрогастрального анастомоза. The essence of the proposed method for the surgical treatment of patients with complicated duodenal ulcers consists in the removal of a duodenal ulcer with restoration of the pyloroduodenal junction by resection of the proximal duodenum, after which a 3/4 stomach resection with preservation of the pylorus is excised, in which , bandage the main trunk of the left gastric artery and precision coagulate the vessels of the submucous layer of the stomach in the prep zone loricheskogo gastrogastralnogo anastomosis.

Резекция проксимального отдела двенадцатиперстной кишки позволяет удалить язвенный дефект с рубцово-измененной стенкой двенадцатиперстной кишки до здоровых тканей, что снижает вероятность рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при резекции желудка удаляют 3/4 объема его с иссечением малой кривизны и перевязкой основного ствола левой желудочной артерии, что позволяет резецировать большую часть кислотопродуцирующей зоны, тем самым значительно снизить роль кислотно-пептического фактора как одного из основных в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; сохраненный привратник обеспечивает порционное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает развитие постгастрорезекционных расстройств; прецизионная коагуляция сосудов подслизистого слоя желудка в зоне препилорического гастрогастрального анастомоза позволяет уменьшить количество инородного материала и травмированных тканей, что способствует уменьшению воспалительной реакции и улучшению процессов регенерации гастрогастрального соустья. Resection of the proximal duodenum allows you to remove a peptic ulcer with a scar-changed wall of the duodenum to healthy tissues, which reduces the likelihood of recurrence of peptic ulcer of the duodenum, and when the stomach is resected, 3/4 of its volume is excised with excision of the lesser curvature and ligation of the main trunk of the left gastric artery that allows you to resect most of the acid-producing zone, thereby significantly reducing the role of acid-peptic factor as one of the main in the pathogen ze duodenal ulcer; the preserved pylorus provides a portioned intake of gastric contents into the duodenum, which prevents the development of post gastroresection disorders; precision coagulation of the vessels of the submucosal layer of the stomach in the prepiloric gastrogastric anastomosis zone allows to reduce the amount of foreign material and injured tissues, which helps to reduce the inflammatory response and improve the regeneration of the gastrogastric anastomosis.

Способ осуществляется следующим образом. Больному выполняют лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, при которой определяют степень выраженности патологического процесса и топографо-анатомические изменения в желудке, двенадцатиперстной кишке, связанные с наличием язвенного дефекта. Производят мобилизацию верхней и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, разделяют спайки и рубцы, после чего расправляют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Производят ревизию гепатодуоденальной связки. Дистальнее язвенного дефекта поэтапно выполняют серомиотомию с последующей прецизионной коагуляцией сосудов. Вскрывают циркулярно просвет двенадцатиперстной кишки и ее стенки берут на держалки. Острым путем стенку, несущую язвенный дефект, отделяют от окружающих тканей и резецируют. Обязательно иссекают рубцово-измененные участки стенки кишки. После этого со стороны просвета двенадцатиперстной кишки проверяют проходимость сохраненного привратника путем проведения через него зонда диаметром 10 мм, после извлечения которого оценивают сократительную функцию привратника. Анастомоз формируют одним рядом швов (викрил 4/0). The method is as follows. The patient undergoes a laparotomy, revision of the abdominal organs, in which the severity of the pathological process and topographic and anatomical changes in the stomach, duodenum associated with the presence of a peptic ulcer are determined. The upper and descending parts of the duodenum are mobilized, adhesions and scars are separated, after which the initial part of the duodenum is straightened. A revision of the hepatoduodenal ligament is performed. Distal to a peptic ulcer, seromyotomy is performed in stages, followed by precision vascular coagulation. Circular lumen of the duodenum is opened and its walls are taken on the holders. In a sharp way, the wall bearing the ulcer defect is separated from the surrounding tissues and resected. Be sure to excise scarred areas of the intestinal wall. After that, from the lumen of the duodenum, the patency of the preserved pylorus is checked by passing through it a probe with a diameter of 10 mm, after removing which the contractile function of the pylorus is evaluated. Anastomosis is formed by one row of sutures (Vicryl 4/0).

Далее выполняют резекцию желудка с сохранением привратника. Мобилизацию большой кривизны желудка начинают с лигирования ветвей правой желудочно-сальниковой артерии, сохраняя основной ствол и ветви ее, идущие к пилорическому жому. Мобилизацию большой кривизны продолжают проксимально до нижнего полюса селезенки. При этом сохраняют основные стволы левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Малую кривизну желудка мобилизуют путем лигирования ветвей второго порядка правой желудочной артерии, которые входят в желудочную стенку на 2 см выше пилорического жома, сохраняя основной ствол и ветви, идущие к пилорическому жому. Мобилизацию продолжают проксимально, перевязывая и пересекая ветви второго порядка левой желудочной артерии до абдоминального отдела пищевода с лигированием основного ствола левой желудочной артерии. После этого пересекают и перевязывают ветви, идущие к задней стенке желудка. При этом сохраняют нерв Летарже и нервные пучки, идущие к пилорическому жому. Next, gastric resection is performed with preservation of the pylorus. The mobilization of the greater curvature of the stomach begins with ligation of the branches of the right gastrointestinal artery, preserving the main trunk and its branches going to the pyloric pulp. The mobilization of great curvature continues proximal to the lower pole of the spleen. At the same time, the main trunks of the left and right gastrointestinal arteries are retained. The lesser curvature of the stomach is mobilized by ligation of the branches of the second order of the right gastric artery, which enter the gastric wall 2 cm above the pyloric pulp, preserving the main trunk and branches going to the pyloric pulp. Mobilization is continued proximal, ligating and crossing the second-order branches of the left gastric artery to the abdominal esophagus with ligation of the main trunk of the left gastric artery. After that, the branches going to the back wall of the stomach are crossed and ligated. At the same time, the Letarget nerve and nerve bundles that go to the pyloric pulp are preserved.

После окончания мобилизации желудка на большую кривизну поперечно накладывают аппарат УКЛ-60 на уровне нижнего края ворот селезенки и ниже его зажим Кохера. Стенку желудка пересекают между зажимом Кохера и аппаратом УКЛ-60 до концов последнего. Накладывают аппарат УКЛ-40 в косом направлении на 1 см ниже абдоминального отдела пищевода и к концу аппаратного шва. Накладывают аппаратный шов на малую кривизну желудка. Между зажимом Кохера и линией танталового шва пересекают стенку желудка и дистальную часть отводят вправо, закрывая ее салфеткой. After the mobilization of the stomach is completed, the UKL-60 apparatus is transversely imposed on the greater curvature at the level of the lower edge of the spleen gate and below its Kocher clamp. The wall of the stomach is crossed between the Kocher clamp and the UKL-60 apparatus to the ends of the latter. Apply the UKL-40 apparatus in an oblique direction 1 cm below the abdominal esophagus and towards the end of the hardware suture. A hardware suture is applied to the lesser curvature of the stomach. Between the Kocher clamp and the line of the tantalum suture, the wall of the stomach is crossed and the distal part is diverted to the right, closing it with a napkin.

На 2 см проксимальнее привратника накладывают аппарат УКЛ-60 и параллельно ему зажим Кохера, и между ними пересекают стенку желудка. Резецированную часть желудка удаляют. На заднюю стенку препилорического гастрогастрального соустья накладывают ряд серозно-мышечных капроновых швов. После этого иссекают танталовые швы на обоих анастомозируемых участках с предварительной прецизионной коагуляцией сосудов подслизистого слоя. Накладывают внутренний ряд швов (викрил 3/0). После этого со стороны просвета желудка проверяют проходимость и сократительную способность сохраненного привратника. Проводят трансназально зонд в двенадцатиперстную кишку с целью активной декомпрессии. Переднюю стенку гастрогастрального анастомоза формируют с помощью инвагинирующих викриловых швов Пирогова-Матешука и второго ряда серозно-мышечных капроновых швов. Далее на малую кривизну накладывают второй ряд серозно-мышечных капроновых швов. At 2 cm proximal to the pylorus, a UKL-60 apparatus is placed and a Kocher clamp parallel to it, and the wall of the stomach is intersected between them. The resected part of the stomach is removed. A series of serous-muscular nylon sutures are placed on the posterior wall of the prepiloric gastrogastric anastomosis. After this, tantalum sutures are excised in both anastomosed areas with preliminary precision coagulation of the vessels of the submucosal layer. Impose the inner row of seams (Vicryl 3/0). After that, patency and contractility of the preserved pylorus are checked from the side of the stomach lumen. A transnasal probe is carried out in the duodenum for the purpose of active decompression. The anterior wall of the gastrogastric anastomosis is formed using invaginating Pirogov-Mateshuk vikrilny seams and the second row of serous-muscular kapron sutures. Next, a second row of serous-muscular kapron sutures is applied to the lesser curvature.

Пример. Больной И., 45 лет, поступил в хирургическое отделение 08.12.97 г., история болезни 7989/1304. Example. Patient I., 45 years old, was admitted to the surgical department on 08.12.97, a medical history 7989/1304.

Язвенный анамнез 3 года. Клиническая картина соответствовала язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка, что и явилось показанием для оперативного лечения. После соответствующей подготовки 17.12.97 г. выполнена операция: дуоденогастральная резекция с сохранением привратника. Верхнесрединная лапаротомия. При ревизии установлено, что желудок больших размеров, в основании луковицы двенадцатиперстной кишки по заднебоковой стенке большой кривизны стенозирующая язва размерами 1,5•1,5•1,0 см. Рубцовое поле язвы распространяется на переднюю стенку кишки. Интактным остается участок стенки со стороны малой кривизны. Мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением супрадуоденального отдела общего желчного протока из рубцового поля. При этой поэтапной мобилизации зоны язвенного поражения установлено, что целесообразна резекция двенадцатиперстной кишки. После резекции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки с язвой и рубцовым полем проверено состояние привратника. Наблюдается спазм последнего. В пилорический канал введен указательный палец, привратник релаксировался. Пилородуоденальный переход восстановлен однорядным швом (викрил 3/0). Ulcerative history 3 years. The clinical picture corresponded to peptic ulcer of the duodenum, complicated by subcompensated stenosis of the output section of the stomach, which was an indication for surgical treatment. After appropriate preparation, December 17, 1997, the operation was performed: duodenogastric resection with preservation of the pylorus. Verkhnesomedinaya laparotomy. During the audit, it was found that the stomach is large in size, at the base of the duodenal bulb along the posterolateral wall of great curvature, a stenosing ulcer measuring 1.5 • 1.5 • 1.0 cm. The cicatricial field of the ulcer extends to the front wall of the intestine. The wall section from the side of small curvature remains intact. Mobilization of the duodenum with the release of the supraduodenal part of the common bile duct from the scar field. With this phased mobilization of the ulcer lesion, it was found that duodenal resection is appropriate. After resection of the proximal duodenum with an ulcer and scar field, the condition of the pylorus was checked. There is a spasm of the latter. The index finger is introduced into the pyloric canal, the pylorus relaxed. The pyloroduodenal junction is restored with a single-row suture (Vicryl 3/0).

Произведена мобилизация желудка по малой кривизне с сохранением главной желудочной ветви блуждающего нерва до пищевода, с лигированием основного ствола левой желудочной артерии. Мобилизация по большой кривизне с пересечением конечных ветвей правой и левой желудочно-сальниковой артерии. Малая кривизна удалена полностью, большая мобилизована и пересечена на уровне нижнего полюса селезенки. Культя желудка сформирована аппаратом УКЛ-40 и отдельными серозно-мышечными швами (капрон 3/0). Желудок отсечен над привратником на 2 см проксимальнее. Препилорический гастрогастральный анастомоз выполнен двумя рядами швов (капрон 3/0) с предварительной прецизионной коагуляцией сосудов подслизистого слоя желудка. Декомпрессия двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом. Рассечены сращения в области связки Трейца. Дренирование брюшной полости. The stomach was mobilized along the lesser curvature while maintaining the main gastric branch of the vagus nerve until the esophagus, with ligation of the main trunk of the left gastric artery. Mobilization along a large curvature with the intersection of the terminal branches of the right and left gastrointestinal artery. The lesser curvature is completely removed, the greater one is mobilized and crossed at the level of the lower pole of the spleen. The stump of the stomach is formed by the apparatus UKL-40 and individual serous-muscular sutures (nylon 3/0). The stomach is cut off above the pylorus 2 cm proximal. The prepiloric gastrogastric anastomosis is performed by two rows of sutures (nylon 3/0) with preliminary precision coagulation of the vessels of the submucosal layer of the stomach. Decompression of the duodenum with a nasogastric tube. Fissures in the region of the ligament of the Traits are dissected. Abdominal drainage.

Гистологическое заключение 5667-70: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, в стенке желудка морфологическая картина поверхностного гастрита. The histological conclusion 5667-70: chronic duodenal ulcer in the acute stage, in the stomach wall the morphological picture of superficial gastritis.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Назогастральный зонд удален на вторые сутки. С 3-х суток разрешено пить, с 4-х суток стол 0, с 5-х суток стол 2. На 10-е сутки после операции выписан на амбулаторное лечение у хирурга. The immediate postoperative period was uneventful. The nasogastric tube was removed on the second day. From the 3rd day it is allowed to drink, from the 4th day table 0, from the 5th day table 2. On the 10th day after the operation he was discharged for outpatient treatment by a surgeon.

При контрольном обследовании: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, работает на прежней работе. ФГДС - розетка кардии смыкается, желудок малых размеров, натощак небольшое количество слизи, слизистая розовая, линия анастомоза не визуализируется, привратник функционирует, дуоденогастральный рефлюкс отсутствует; луковица двенадцатиперстной кишки уменьшена в объеме, слизистая розовая. Рентгеноскопия ж.к.т.: акт глотания не нарушен, газовый пузырь желудка без дополнительных теней, желудок уменьшенной емкости, натощак содержит незначительное количество слизи, рельеф слизистой представлен извитыми складками, эвакуация своевременная порционная, привратник функционирует; луковица двенадцатиперстной кишки умеренно деформирована, контрастная масса свободно продвигается по двенадцатиперстной кишке в дистальном направлении; через 60 минут около 1/3 контрастной массы в желудке. Результат лечения расценен как хороший. During the follow-up examination: no complaints, does not comply with the diet, works at the previous job. FGDS - the cardia outlet closes, the stomach is small, on an empty stomach a small amount of mucus, pink mucosa, the anastomosis line is not visualized, the pylorus is functioning, duodenogastric reflux is absent; the duodenal bulb is reduced in volume, the pink mucosa. X-ray fluoroscopy: the swallowing act is not broken, the gas bubble of the stomach without additional shadows, the stomach has a reduced capacity, the empty stomach contains an insignificant amount of mucus, the relief of the mucosa is represented by crimped folds, evacuation is timely in portions, the pylorus is functioning; the duodenal bulb is moderately deformed, the contrast mass freely moves along the duodenum in the distal direction; after 60 minutes, about 1/3 of the contrast mass in the stomach. The result of the treatment is regarded as good.

Всего предложенным способом пролечено 9 больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 34 до 54 лет. Осложнений после операции не наблюдалось. Все больные приступили к работе, жалоб не предъявляют. В сроки наблюдения до 2 лет проведено контрольное обследование. Жалоб больные не предъявляют, диету строго не соблюдают, рецидива язвенной болезни не выявлено. Рентгенологически выявлена порционная ритмичная эвакуация из желудка. ФГДС-зоны анастомозов не прослеживаются, привратник функционирует. Данные внутрижелудочной рН-метрии свидетельствуют о нормацидном состоянии кислопродуцирующей функции желудка как натощак, так и при стимуляции гистамином, а также компенсации ощелачивающей функции сохраненного антрального отдела. In total, the proposed method treated 9 patients with complicated peptic ulcer of the duodenum aged 34 to 54 years. No complications after surgery were observed. All patients started to work, no complaints. During the observation period of up to 2 years, a control examination was conducted. Patients do not make complaints, do not strictly comply with the diet, and no recurrence of peptic ulcer. X-ray revealed portioned rhythmic evacuation from the stomach. FGDS zones of anastomoses are not traced, the pylorus is functioning. The data of intragastric pH-metry indicate the normal state of the acid-producing function of the stomach both on an empty stomach and when stimulated by histamine, as well as compensation of the alkalizing function of the preserved antrum.

Предлагаемый способ хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обеспечивает следующие преимущества:
1. Возможность рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уменьшается, когда удаляют язвенный дефект и рубцово-измененную стенку двенадцатиперстной кишки.The proposed method for the surgical treatment of patients with complicated peptic ulcer of the duodenum provides the following advantages:
1. The possibility of recurrence of duodenal ulcer decreases when a peptic ulcer and cicatricial wall of the duodenum are removed.

2. Нормализации кислотности желудочного сока, а вместе с этим снижение роли кислотно-пептического фактора как одного из основных в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигают путем резекции большей части кислотопродуцирующей зоны желудка. 2. Normalization of the acidity of gastric juice, and at the same time, a decrease in the role of acid-peptic factor as one of the main factors in the pathogenesis of duodenal ulcer is achieved by resection of the majority of the acid-producing zone of the stomach.

3. Профилактикой развития постгастрорезекционных расстройств является сохраненный привратник, который обеспечивает ритмичное порционное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. 3. Prevention of the development of post-gastro-resection disorders is a preserved pylorus, which provides a rhythmic portioned intake of gastric contents into the duodenum.

Claims

A method for surgical treatment of complicated duodenal ulcers, including excision of a duodenal ulcer with restoration of the pyloroduodenal junction, suprathoracic resection of the stomach with superimposed gastrogastric anastomosis, characterized in that the proximal part of the duodenum and duodenal ulcer are removed by mobility after which they perform gastric resection with HAND gatekeeper at which the distal resection boundary situated 2 cm above the gatekeeper, and the lesser curvature of the proximal 1 cm distal to the esophagus, and on a large curvature at the level of the spleen.