RU2233124C1 - Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer - Google Patents
Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer Download PDFInfo
- Publication number
- RU2233124C1 RU2233124C1 RU2002131427/14A RU2002131427A RU2233124C1 RU 2233124 C1 RU2233124 C1 RU 2233124C1 RU 2002131427/14 A RU2002131427/14 A RU 2002131427/14A RU 2002131427 A RU2002131427 A RU 2002131427A RU 2233124 C1 RU2233124 C1 RU 2233124C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- ulcer
- duct
- wirsung
- duodenum
- crater
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни 12-перстной кишки (ДПК).The present invention relates to medicine, namely to surgical gastroenterology, and can be used in the surgical treatment of complicated duodenal ulcer (duodenal ulcer).
Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни ДПК продолжает быть жизненно важной проблемой в общей хирургии несмотря на достигнутые очевидные успехи в консервативном лечении. К сожалению, продолжает оставаться высоким процент экстренных операций при таких осложнениях язвенной болезни, как кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация с выраженным болевым синдромом и другие. В 6-25% случаев хирурги вынуждено встречаются с так называемой “трудной” культей ДПК, что нередко связано с низкой постбульбарной околососочковой локализацией рубцово-язвенного очага. Околососочковые или постбульбарные язвы ДПК являются относительно редким (0,9-12%), но грозным осложнением язвенной болезни (Жерлов Г.К., 1983, Калиш Ю.И. 1994). При хирургическом лечении различных язвенных осложнений (перфорация, кровотечение, стеноз) остается высоким процент развития в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как панкреонекроз, несостоятельность швов дуоденальной культи. В связи с этим бытует мнение о неудалимости или неоправданном риске удаления таких язв. Признается целесообразность выполнения резекции желудка на выключение (Агеев М.А, 1996) и ваготомии с дренирующими операциями без вмешательства на самой язве. Попытки выполнения радикальной резекции желудка с удалением язвы опасно развитием несостоятельности швов дуоденальной культи и панкреонекроза (Козлов К.К., 1996, Бугаев А.И., 1996).Surgical treatment of complicated duodenal ulcer continues to be a vital issue in general surgery despite the obvious successes achieved in conservative treatment. Unfortunately, the percentage of emergency operations continues to remain high in cases of peptic ulcer complications such as bleeding, perforation, stenosis, penetration with severe pain, and others. In 6-25% of cases, surgeons are forced to meet with the so-called “difficult” stump of the duodenum, which is often associated with low postbulbar periapical localization of the scar-ulcerative focus. Papillary or postbulbar duodenal ulcers are relatively rare (0.9-12%), but a formidable complication of peptic ulcer (Zherlov GK, 1983, Kalish Yu.I. 1994). In the surgical treatment of various ulcerative complications (perforation, bleeding, stenosis), the percentage of development of complications such as pancreatic necrosis, failure of sutures of the duodenal stump remains high in the early postoperative period. In this regard, there is an opinion about the inevitability or unjustified risk of removing such ulcers. The expediency of performing gastric resection on off (Ageev M.A., 1996) and vagotomy with drainage operations without intervention on the ulcer itself is recognized. Attempts to perform radical gastrectomy with ulcer removal are dangerous due to the development of inconsistency of sutures of the duodenal stump and pancreatic necrosis (Kozlov K.K., 1996, Bugaev A.I., 1996).
В то же время известны многочисленные анатомические варианты впадения протоков поджелудочной железы и холедоха в ДПК.At the same time, numerous anatomical variants of the flow of the ducts of the pancreas and choledoch into the duodenum are known.
В хирургическом лечении околососочковых локализаций язв остается высоким процент послеоперационных осложнений и летальных исходов из-за ятрогенного повреждения холедоха и протоков поджелудочной железы. Это отмечается часто при резекции желудка по Б-2, когда послеоперационный период осложняется развитием панкреатита, панкреонекроза, несостоятельностью швов дуоденальной культи. Резекция желудка с выключением язвы нередко осложняется рецидивными кровотечениями, перфорацией из оставленной язвы, а также некрозом дуоденальной культи с несостоятельностью ее швов и перитонитом.In the surgical treatment of periapical localization of ulcers, the percentage of postoperative complications and deaths due to iatrogenic damage to the common bile duct and pancreatic ducts remains high. This is often noted with gastric resection by B-2, when the postoperative period is complicated by the development of pancreatitis, pancreatic necrosis, and failure of sutures of the duodenal stump. Stomach resection with ulcer shutdown is often complicated by recurrent bleeding, perforation from the left ulcer, as well as necrosis of the duodenal stump with the failure of its sutures and peritonitis.
Многочисленные “органосохраняющие” технологии в объеме ваготомии и дренирующих операций при низких язвах выполняются или без вмешательства на самой язве или с прошиванием кровоточащей язвы и тампонированием кратера язвы стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, что может стать причиной таких осложнений, как панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность швов и перитонит.Numerous “organ-preserving" technologies in the scope of vagotomy and drainage operations at low ulcers are performed either without intervention on the ulcer itself or with the bleeding of the bleeding ulcer and plugging of the ulcer crater with the wall of the stomach or duodenum, which can cause complications such as pancreatitis, pancreatic necrosis, and insolvency and peritonitis.
Основным недостатком большинства известных способов хирургического лечения осложненных околососочковых язв является отсутствие гарантированной технологии защиты протоков от ятрогенного повреждения, сдавления, прошивания, так как не устраняют стаз, гипертензию, не предупреждают развитие стриктуры протоков, не гарантирует гемостаз. Это является причиной развития в раннем послеоперационном периоде острого панкреатита, рецидива кровотечения, а в отдаленном - рубцовой стриктуры протоков.The main disadvantage of most known methods of surgical treatment of complicated periapical ulcers is the lack of guaranteed technology for protecting the ducts from iatrogenic damage, compression, and flashing, since they do not eliminate stasis, hypertension, they do not prevent the development of stricture of the ducts, and hemostasis is not guaranteed. This is the reason for the development in the early postoperative period of acute pancreatitis, relapse of bleeding, and in the distant - cicatricial stricture of the ducts.
Показания к радикальной дуоденопластике при низкой околососочковой язве.Indications for radical duodenoplasty with a low periendicular ulcer.
Этот способ может быть применен в случае глубокой пенетрации язвы задней стенки с большой глубиной деструкции в области головки поджелудочной железы вплоть до панкреатического протока с изолированным от ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) впадением его в стенку ДПК.This method can be applied in the case of deep penetration of an ulcer of the posterior wall with a large depth of destruction in the region of the pancreatic head, up to the pancreatic duct, with its flowing into the duodenum wall isolated from the ampoule of the large duodenal papilla (BDS).
Известен способ сегментарной дуоденопластики при постбульбарной язве (В.И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. 1995 г., стр. 195, рис. 152).A known method of segmental duodenoplasty for postbulbar ulcer (VI Onopriev. Studies of functional surgery of peptic ulcer. 1995, p. 195, Fig. 152).
В.И. Оноприевым разработана технология сегментарной дуоденопластики и идентификация БДС следующим образом (фиг. 1). После выполнения дуоденотомии и ревизии кратера язвы рекомендуется на уровне гепатодуоденальной связки в наддуоденальной зоне выполнить поперечную холедохотомию и произвести исследование БДС зондом 5 мм.IN AND. Onopriev developed the technology of segmental duodenoplasty and the identification of the BDS as follows (Fig. 1). After performing duodenotomy and revision of the ulcer crater, it is recommended that a transverse choledochotomy is performed at the level of the hepatoduodenal ligament in the supra duodenal zone and a BDS probe is examined with a 5 mm probe.
Обычно это позволяет идентифицировать БДС и определить степень его стриктуры, проходимость терминального отдела холедоха. Оперативное вмешательство на БДС проводится в соответствии с выявленными язвенными патологическими трансформациями и разрушениями. А именно, при стриктуре БДС выполняется папиллосфинктеропластика с последующим включением ее после иссечения язвы двенадцатиперстной кишки в линию дуоденопластики, т.е. выполняется папиллосфинктеродуоденопластика. Операция заканчивается ушиванием раны холедоха, холецистостомией или холедохостомией при удаленном желчном пузыре.Usually this allows you to identify the BDS and determine the degree of stricture, patency of the terminal section of the common bile duct. Surgical intervention on the BDS is carried out in accordance with the revealed ulcerative pathological transformations and destruction. Namely, with stricture of the BDS, papillosphincteroplasty is performed with its subsequent inclusion after excision of the duodenal ulcer in the duodenoplasty line, i.e. papillosphincteroduodenoplasty is performed. The operation ends with suturing the wounds of the common bile duct, cholecystostomy or choledochostomy with the gall bladder removed.
Прототипом является способ хирургического лечения осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, предложенный Оноприевым В.И. и Рововым А.А. (патент на изобретение №1674812 от 16.04.1993). Этот способ позволяет выполнять радикальную дуоденопластику в непосредственной близости от БДС (фиг. 2).The prototype is a method of surgical treatment of complicated periapical duodenal ulcers, proposed by Onopriev V.I. and Rovov A.A. (patent for the invention No. 1674812 of 04.16.1993). This method allows you to perform radical duodenoplasty in the immediate vicinity of the BDS (Fig. 2).
Производят резекцию сегмента двенадцатиперстной кишки, вовлеченного в язвенный процесс, выполняют мобилизацию задней стенки дистального конца, минуя участок расположения БДС. Заднюю стенку от сосочка ушивают в продольном направлении на протяжении 1,5-2,0 см и накладывают дуоденодуоденальный анастомоз конец в конец.Resection of the segment of the duodenum involved in the ulcer process is performed, mobilization of the posterior wall of the distal end is performed, bypassing the site of location of the BDS. The back wall from the papilla is sutured in the longitudinal direction for 1.5-2.0 cm and the duodenoduodenal anastomosis is applied end to end.
К недостатку способа следует отнести возможность развития панкреатита в результате развития отека слизистой ДПК, особенно если у больного до операции имелся стенозирующий папиллит.The disadvantage of this method is the possibility of developing pancreatitis as a result of the development of edema of the duodenal mucosa, especially if the patient had stenosing papillitis before surgery.
Нами разработан технологический прием идентификации БДС или устья вирсунгова протока в складках слизистой ДПК в случае, когда терминальный отдел вирсунгова протока сдавлен язвенным перипроцессом и в кратере язвы определяется участок дилятированного вирсунгова протока.We have developed a technological method for identifying the BDS or the mouth of the Wirsung duct in the folds of the duodenal mucosa in the case when the terminal part of the Wirsung duct is compressed by the ulcerative periprocess and the area of the dilated Wirsung duct is determined in the ulcer crater.
В доступной литературе рекомендаций по способу лечению указанной патологии нами не встречено.In the available literature, recommendations on how to treat this pathology have not been met.
Задачи изобретения:Objectives of the invention:
Улучшить результаты лечения осложненной низкой околососочковой язвы, сократить летальность и послеоперационные осложнения, уменьшить сроки лечения больных с указанной патологией, улучшить качество жизни и снизить сроки нетрудоспособности и инвалидности.To improve the results of treatment of complicated low peri-papillary ulcers, reduce mortality and postoperative complications, reduce the treatment time for patients with this pathology, improve the quality of life and reduce the period of disability and disability.
Сущность изобретения заключается в том, что при определении в кратере язвы вирсунгова протока и невозможности идентификации его устья в складках отечной слизистой ДПК предварительно выполняют вирсунготомию, затем для визуализации вирсунгова протока осуществляют его зондирование путем проведения проводника в просвет ДПК, по проводнику ретроградно дренируют вирсунгов проток и ушивают его отверстие.The essence of the invention lies in the fact that when determining the ulcer of the Wirsung duct in the crater and the impossibility of identifying its mouth in the folds of the edematous duodenal mucosa, Wirsungotomy is preliminarily performed, then, to visualize the Wirsung duct, it is probed by conducting a conductor into the lumen of the WPC, the Wirsung duct is drained retrograde through the conductor and sutured his hole.
Данный способ позволяет избежать ятрогенного повреждения устья вирсунгова протока при его изолированном от холедоха впадении в нисходящем отделе ДПК и при пенетрирующей глубокой язве задней стенки ДПК с язвенной деструкцией ткани железы до вирсунгова протока.This method avoids iatrogenic damage to the mouth of the Wirsung duct when it is isolated from the choledochus in the descending section of the duodenum and when penetrating deep ulcer of the posterior duodenal ulcer with ulcerative destruction of the gland tissue to the Wirsung duct.
Попытка мобилизации задней стенки ДПК от нижнего края кратера язвы опасна и значительно возрастает угроза пересечения вирсунгова протока или его прошивания при восстановлении задней линии швов дуоденопластики. Этот метод показан, когда интраоперационно визуально, пальпаторно, с помощью увеличительной техники, сонографически не удается четко идентифицировать устье протока в отечных, рубцово-измененных краях стенки ДПК.An attempt to mobilize the posterior wall of the duodenum from the lower edge of the ulcer crater is dangerous and the risk of crossing the Wirsung duct or flashing it while restoring the posterior line of duodenoplasty sutures increases significantly. This method is indicated when intraoperatively visually, by palpation, using a magnifying technique, sonographically it is not possible to clearly identify the mouth of the duct in the edematous, scarred edges of the duodenal wall.
Мобилизацию края задней стенки ДПК от дистального края кратера пенетрации язвы необходимо проводить только после предварительной идентификации устья протока на слизистой оболочке ДПК с помощью дренажа.The mobilization of the edge of the posterior wall of the duodenum from the distal edge of the ulcer penetration crater should be carried out only after preliminary identification of the mouth of the duct on the mucous membrane of the duodenum with drainage.
Способ выполняют следующим образом.The method is as follows.
В кратере пенетрирующей язвы после удаления тканевого детрита ложкой Фолькмана проводят прецизионную препаровку и выделение вирсунгова протока на двух держалках на протяжении, как это возможно в условиях острой язвенной деструкции и рубцово-язвенного повреждения ткани поджелудочной железы.After removing the tissue detritus in the crater of the penetrating ulcer, a Volkman spoon performs precise preparation and isolation of the Wirsung duct on two holders for as long as possible under conditions of acute ulcerative destruction and scar-ulcer damage to the pancreatic tissue.
Выполняют поперечную вирсунготомию на 1/2-1/3 просвета.Perform transverse wirsungotomy at 1 / 2-1 / 3 of the lumen.
Антеградно в дистальный отдел проводят леску-проводник от подключичного катетера, соответствующего диаметру (1,0 -1,5 мм). Этот прием позволяет без затруднений выяснить локализацию устья вирсунгова протока на стенке ДПК и его соотношение с краем дуоденальной раны.Antegrad in the distal section conduct a fishing line guide from the subclavian catheter corresponding to a diameter (1.0 -1.5 mm). This technique allows one to easily determine the localization of the mouth of the Wirsung duct on the wall of the duodenum and its relationship with the edge of the duodenal wound.
Через устье вирсунгова протока ретроградно по Сельдингеру вводят катетер соответствующего диаметра и леску извлекают.A catheter of the corresponding diameter is inserted retrogradely through the Seldinger through the mouth of the Wirsung duct and the fishing line is removed.
Вирсунготомическое отверстие ушивают поперечно однорядным швом рассасывающей нитью с атравматичной иглой 7/0.Virsungotomy opening is sutured transversely with a single-row suture with an absorbable thread with an atraumatic needle 7/0.
Дренаж фиксируется к слизистой ДПК у края сосочка синтетической нитью.Drainage is fixed to the duodenal mucosa at the edge of the papilla with synthetic thread.
Теперь под контролем дренажа, стоящего в вирсунговом протоке, выполняют мобилизацию дистального края дуоденальной стенки с тщательной препаровкой основания устья вирсунгова протока. Иссекают рубцово-язвенные ткани с оставлением 0,5 см здоровой ткани, свободной от капсулы поджелудочной железы.Now, under the control of the drainage standing in the Wirsung duct, the distal edge of the duodenal wall is mobilized with a thorough preparation of the base of the Wirsung duct mouth. Cicatricial ulcer tissue was excised, leaving 0.5 cm of healthy tissue free of pancreatic capsule.
Шов дуоденальной раны на задней стенке выполняют с вшиванием основания устья вирсунгова протока с максимальным расправлением всех слоев стенки кишки и вирсунгова протока, без затруднений идентифицируемого при помощи введенного внутрь дренажа каркаса.A suture of the duodenal wound on the posterior wall is performed by suturing the base of the mouth of the Wirsung duct with maximum expansion of all layers of the intestinal wall and Wirsung duct, which can be easily identified using the inserted frame drainage.
В просвете ДПК оставляют 5-7 см дренажа, ориентированного в нижнюю горизонтальную часть ДПК. Такой дренаж удаляют через 3-4 недели после операции эндоскопически путем пересечения фиксирующей петли.In the lumen of the duodenum leave 5-7 cm of drainage, oriented in the lower horizontal part of the duodenum. Such drainage is removed 3-4 weeks after surgery endoscopically by crossing the fixing loop.
Пример. Больной Н., 54 лет, ИБ №321, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения. При экстренной эндоскопии обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, осложненная продолжающимся кровотечением (Forest 1). В связи с чем больному выполнено экстренное оперативное вмешательство.Example. Patient N., 54 years old, IB No. 321, was admitted to the surgical department on an emergency basis with a clinic of profuse gastrointestinal bleeding. An emergency endoscopy revealed a duodenal ulcer complicated by ongoing bleeding (Forest 1). In this connection, the patient underwent emergency surgery.
Верхнесрединная лапаротомия с пересечением и вывихиванием правого реберно-грудинного сочленения и обходом пупка справа. Установкой ранорасширителя М.З. Сигала (М.З. Сигал и соавт., 1977) в правом подреберье обеспечивали тягу за правую реберную дугу, что создало идеальный доступ к головке поджелудочной железы и ДПК.Upper middle laparotomy with intersection and dislocation of the right rib-sternal joint and bypass of the navel on the right. Installation of a retractor M.Z. Sigal (MZ Sigal et al., 1977) in the right hypochondrium provided traction for the right costal arch, which created ideal access to the head of the pancreas and duodenum.
Поэтапно прецизионно выполнена мобилизация всей правой половины толстой кишки с пересечением правой печеночно-толстокишечной связки со смещением правого отдела толстой кишки в правую подвздошную область. Корень брыжейки толстой кишки поэтапно мобилизован и открыт доступ ко всей подкове ДПК с головкой поджелудочной железы.Mobilization of the entire right half of the colon with the intersection of the right hepato-colonic ligament with the displacement of the right part of the colon into the right ileal region was performed in stages with precision. The root of the mesentery of the colon is gradually mobilized and open access to the entire horseshoe of the duodenum with the head of the pancreas.
Доступом по В.И. Оноприеву обеспечена мобилизация панкреатодуоденального комплекса до нижней полой вены, т.е. вместе с парадуоденальной клетчаткой, которая снята с нижней полой вены и которая полностью скелетирована, т.е. обнажена. Выполнена анатомическая препаровка гепатодуоденальной связки с мобилизацией холедоха.Access by V.I. Onopriev was provided with mobilization of the pancreatoduodenal complex to the inferior vena cava, i.e. together with paraduodenal fiber, which is removed from the inferior vena cava and which is completely skeletonized, i.e. naked. Performed anatomical preparation of the hepatoduodenal ligament with mobilization of the common bile duct.
Проведена анатомическая препаровка, т.е. освобождение луковицы, бульбодуоденального перехода, нисходящего отдела ДПК от язвенного перипроцесса мантии и от связи с окружающими тканями. Признаками низкой дуоденальной язвы являлось расположение кратера язвы в апикальном, постбульбарном, нисходящем отделах ДПК.The anatomical preparation, i.e. the release of the bulb, the bulboduodenal junction, the descending section of the duodenum from the ulcerative periphery of the mantle and from communication with surrounding tissues. Signs of a low duodenal ulcer were the location of the ulcer crater in the apical, post-bulbar, descending sections of the duodenum.
Максимально низко соответственно уровню дистального края кратера пенетрирующей язвы выполнена поперечная дуоденотомия, т.е. поперечный разрез передней стенки от большой до малой кривизны ДПК.As low as possible, according to the level of the distal edge of the crater of the penetrating ulcer, transverse duodenotomy was performed, i.e. cross section of the front wall from large to small curvature of the duodenum.
Разрез соответствовал нижнему краю язвенной стенотической деформации стенки ДПК.The incision corresponded to the lower edge of the ulcerative stenotic deformity of the duodenal wall.
Объективным критерием низкой дуоденальной язвы явилось наличие поперечных складок слизистой ДПК ниже дистального края кратера язвы.An objective criterion for a low duodenal ulcer was the presence of transverse folds of the duodenal mucosa below the distal edge of the ulcer crater.
Произведена идентификация привратника по внешним анатомическим ориентирам на серозной оболочке гастродуоденального перехода (пилорическая сосудистая сеть), а также путем интрадуоденального пальпаторного исследования.The pylorus was identified by external anatomical landmarks on the serous membrane of the gastroduodenal junction (pyloric vasculature), as well as by intraduodenal palpation examination.
Следующим этапом являлось отсечение края стенки кишки от края кратера язвы в проксимальном ее отделе. Этот этап операции проведен тщательно прецизионно в целях сохранения привратника и удаления всех рубцов, позволяющих максимально устранить стенотические изменения как стенки проксимальной части луковицы, так и привратника. Использован прием плоскостного удаления рубцов и освобождения привратника от язвенного перипроцесса в связи с тем, что язвенный инфильтрат распространялся на заднюю стенку привратника.The next step was to cut off the edge of the intestinal wall from the edge of the ulcer crater in its proximal section. This stage of the operation was carried out carefully with precision in order to preserve the pylorus and remove all scars that allow the maximum elimination of stenotic changes in the walls of the proximal part of the bulb and the pylorus. The technique of planar scar removal and the release of the pylorus from the ulcerative periprocess was used due to the fact that the ulcerative infiltrate spread to the posterior wall of the pylorus.
Прежде чем приступить к мобилизации стенки ДПК от дистального края кратера язвы, проведено исследование кратера язвы. Это этап удаления тканевого детрита тупфером или ложкой Фолькмана.Before proceeding with the mobilization of the wall of the duodenum from the distal edge of the ulcer crater, a study of the ulcer crater was conducted. This is the step of removing tissue detritus with a tupfer or Volkman's spoon.
При ревизии обнаружена гигантская кровоточащей пенетрирующая язва задней стенки размерами 5-6 см в диаметре и глубиной кратера до 1,5-2 см, по верхнему краю которой продольно располагалась гастродуоденальная артерия, а в центре поперечно на протяжении 2 см проходил проток поджелудочной железы диаметром 3-4 мм. Холедох в кратере язвы не определялся (фиг.3). Гемостаз выполнен прошиванием стенки гастродуоденальной артерии выше и ниже уровня деструкции прецизионным 8-образным швом мононитью (7/0).During the audit, a giant bleeding penetrating ulcer of the posterior wall with dimensions of 5-6 cm in diameter and a crater depth of up to 1.5-2 cm was found, along the upper edge of which the gastroduodenal artery was longitudinally located, and a pancreatic duct with a diameter of 3 passed transversely for 2 cm -4 mm. The common bile duct in the ulcer crater was not determined (figure 3). Hemostasis was performed by flashing the wall of the gastroduodenal artery above and below the level of destruction with a precision 8-shaped monofilament suture (7/0).
Дистальный отдел вирсунгова протока уходил в кратер пенетрирующей язвы, и обнаружить устье со стороны слизистой ДПК, не смотря на тщательный его поиск, не удавалось, так как на протяжении 1,5 см от края язвы складки слизистой оболочки ДПК были высокие, рыхлые, отечные и конвергировали к краю кратера. На глубине 2,5 см латеральнее и ниже обнаружен плотный сосочек до 0,5 см в диаметре, через который беспрепятственно поступала желчь при компрессии желчного пузыря. Анатомически сосочек располагался латеральнее проекции определяемого в кратере язвы протока поджелудочной железы. Размеры холедоха 5 мм, желчной гипертензии нет.The distal section of the Wirsung duct went into the crater of the penetrating ulcer, and it was not possible to find the mouth from the mucous membrane of the duodenum, despite its careful search, since for 1.5 cm from the edge of the ulcer the folds of the duodenal mucosa were high, friable, swollen and converged to the edge of the crater. At a depth of 2.5 cm lateral and lower, a dense papilla was found up to 0.5 cm in diameter, through which bile freely flowed during compression of the gallbladder. Anatomically, the papilla was located lateral to the projection of the pancreatic duct ulcer defined in the crater. Dimensions of the common bile duct 5 mm, no biliary hypertension.
Тщательной прецизионной препаровкой удалось проследить и выделить в дне кратера язвы вирсунгов проток до момента его впадения в ткань железы и стенку ДПК. Мобилизация дистального отдела ДПК для удаления рубцовых тканей и в последующем выполнения дуоденального шва в пределах здоровых тканей была невозможна и опасна из-за риска повреждения в рубцовых тканях протока поджелудочной железы.With careful precision preparation, it was possible to trace and isolate the duct in the bottom of the crater of the Wirsung ulcer until it flows into the gland tissue and the duodenum wall. Mobilization of the distal duodenum to remove scar tissue and subsequently perform duodenal suture within healthy tissues was impossible and dangerous due to the risk of damage to the pancreatic duct in the scar tissue.
Вирсунгов проток взят на держалки. Выполнена поперечная вирсунготомия на 1/3 его диаметра - 2 мм в центре кратера язвы. Из его просвета беспрепятственно поступает секрет поджелудочной железы. Из набора для подключичной катетеризации соответственно диаметру вирсунготомического отверстия в дистальном направлении в просвет ДПК проведена леска-проводник, при помощи которой обнаружено устье вирсунгова протока на расстоянии 1 см от края кратера пенетрирующей язвы, дистальнее и ниже на 1,5 см открывалось устье холедоха. Подключичный дренаж был выбран по диаметру таким образом, чтобы он не полностью блокировал просвет вирсунгова протока и обеспечивал беспрепятственный сброс секрета поджелудочной железы в просвет ДПК (фиг. 4).Wirsung duct taken to the holders. A transverse wirsungotomy was performed on 1/3 of its diameter - 2 mm in the center of the ulcer crater. The secret of the pancreas flows freely from its lumen. A conductor line was drawn from the kit for subclavian catheterization according to the diameter of the virsungotomy hole in the distal direction into the lumen of the duodenum with the help of which the mouth of the wirsung duct was found at a distance of 1 cm from the edge of the crater of the penetrating ulcer; The subclavian drainage was selected in diameter so that it did not completely block the lumen of the Wirsung duct and ensured unhindered discharge of pancreatic secretion into the lumen of the duodenum (Fig. 4).
Дренаж был подготовлен следующим образом. На расстоянии 5 см от края дренажа из синтетической лески №5 при помощи 3-4 циркулярных туров с поочередным завязыванием узелков сформирован противососкальзывающий блокирующий поясок-манжетка, ниже которого сделаны 3 микроперфорационных отверстия. Свободно без насилия дренаж по леске проведен в вирсунгов проток с поэтапным извлечением лески на глубину 5 см и фиксирован подшиванием нерассасывающей мононитью 8-образным швом на петле высотой 1,5-2 см за складку слизистой оболочки на глубину до подслизистого слоя стенки кишки дистальнее места впадения вирсунгова протока ниже блокирующего пояска. Дренаж длиной около 7 см свободно ориентирован в нисходящем направлении в просвете ДПК.Drainage was prepared as follows. At a distance of 5 cm from the edge of the drainage from synthetic fishing line No. 5, with the help of 3-4 circular rounds with alternate tying of knots, an anti-slip blocking cuff band is formed, below which 3 microperforation holes are made. Freely without violence, drainage on the line was carried out into the Wirsung duct with phased extraction of fishing line to a depth of 5 cm and was fixed by sewing with non-absorbable monofilament with an 8-shaped suture on a loop 1.5-2 cm high for the mucous membrane fold to a depth to the submucous layer of the intestinal wall distal to the site of inflow Wirsung duct below the blocking girdle. Drainage about 7 cm long is freely oriented in a downward direction in the lumen of the duodenum.
Этап предварительного дренирования вирсунгова протока позволил более уверенно продолжить этап прецизионной препаровки дистального края кишки от кратера пенетрирующей язвы с удалением воспалительно-измененных стенок дуоденальной раны. Прецизионным препарированием мобилизована стенка ДПК от рубцов кратера язвы, иссечены патологические ткани с сохранением 0,5 см здоровой стенки ДПК, мобилизованной в непосредственной близости от поджелудочной железы. Причем слизистая оболочка ДПК сохранена в области устья вирсунгова протока на протяжении 5 мм в проксимальном направлении. Поэтапная мобилизация сопровождалась прецизионной перевязкой перфорантных сосудов, исходящих из ткани поджелудочной железы. Прецизионная препаровка вирсунгова протока позволила отойти от края кратера пенетрации, удалить рубцовые ткани, сохранить стенку кишки и мобилизовать в объеме 0,5 см от края разреза кишки.The stage of preliminary drainage of the Wirsung duct made it possible to more confidently continue the stage of precision preparation of the distal edge of the intestine from the crater of the penetrating ulcer with the removal of the inflammatory-altered walls of the duodenal wound. The precision preparation mobilized the duodenal wall from scarring of the ulcer crater, excised pathological tissues with the preservation of 0.5 cm of the healthy duodenal wall mobilized in the immediate vicinity of the pancreas. Moreover, the mucous membrane of the duodenum is preserved in the area of the mouth of the Wirsung duct for 5 mm in the proximal direction. Phased mobilization was accompanied by precision ligation of perforating vessels emanating from pancreatic tissue. The precision preparation of the Wirsung duct allowed to move away from the edge of the penetration crater, remove scar tissue, preserve the intestinal wall and mobilize in a volume of 0.5 cm from the edge of the intestinal incision.
Дефект задней стенки ДПК соответствовал размерам гигантской язвы задней стенки до 5 см, практически с разрушением всей задней стенки луковицы до постбульбарного отдела. Передние и боковые стенки луковицы были сохранены полностью и хорошо кровоснабжались за счет сосудов, впадающих со стороны большой и малой кривизны луковицы. Привратник по передней стенке находился на расстоянии 3-4 см от линии сечения, по задней стенке разрез проходил на расстоянии 5 мм от привратника. Для исключения натяжения линии швов задней стенки и для хорошей мобильности нисходящего отдела ДПК выполнена мобилизация нижней горизонтальной ветви ДПК с пересечением связки Трейца, мобилизацией корня брыжейки тонкой кишки, разворотом ДПК и придания ей нисходящего положения по правому боковому каналу справа от корня брыжейки тонкой кишки.The defect of the posterior wall of the duodenum corresponded to the size of a giant ulcer of the posterior wall up to 5 cm, with almost the destruction of the entire posterior wall of the bulb to the post-bulbar section. The front and side walls of the bulb were completely preserved and were well supplied with blood due to the vessels flowing from the side of the large and small curvature of the bulb. The gatekeeper on the front wall was 3-4 cm from the section line, along the back wall the incision passed at a distance of 5 mm from the gatekeeper. To eliminate the tension of the suture line of the posterior wall and for good mobility of the descending section of the duodenum, mobilization of the lower horizontal branch of the duodenum with the intersection of the Terez ligament, mobilization of the root of the mesentery of the small intestine, the rotation of the duodenum and giving it a downward position along the right lateral canal to the right of the root of the mesentery of the small intestine was performed.
Такая мобилизация значительно упростила сопоставление стенок кишки на задней стенке. После обработки кратера язвы спиртом выполнен шов панкреатического протока - наложены два шва атравматичной нитью рассасывающим шовным материалом (6/0-PDS). Выполнена оментизация кратера язвы участком сальника с хорошим кровоснабжением. Соответственно диаметру язвы сальник в виде плаща распластан и фиксирован к краям фиброзной площадки на поджелудочной железе отдельными узловыми швами за бессосудистые участки сальника. Задняя стенка дуоденального анастомоза выполнена однорядным подслизисто-мышечно-адвентициальным швом без прошивания слизистой оболочки узелками внутрь рассасывающим швом 6/0 на атравматичной игле. В линию швов включена фиброзная капсула поджелудочной железы и край сальника. Швы накладывались с максимальным расправлением всех слоев стенки кишки и вирсунгова протока таким образом, чтобы избежать прошивания или сдавления швами вирсунгова протока. Внутренний дренаж способствовал более четкой идентификации вирсунгова протока как в ткани железы, так и стенке ДПК (фиг. 5).This mobilization has greatly simplified the comparison of the walls of the intestine on the back wall. After treatment of the ulcer crater with alcohol, a seam of the pancreatic duct was made - two sutures were laid with an atraumatic thread with absorbable suture material (6/0-PDS). The ulcer crater was omenified with an omentum site with good blood supply. According to the diameter of the ulcer, the omentum in the form of a cloak is spread out and fixed to the edges of the fibrous area on the pancreas with separate interrupted sutures for the non-vascular areas of the omentum. The posterior wall of the duodenal anastomosis is made by a single-row submucosal-muscular-adventitious suture without suturing the mucous membrane with nodules inward with a 6/0 absorbable suture on an atraumatic needle. The fibrous capsule of the pancreas and the edge of the omentum are included in the suture line. The sutures were superimposed with the maximum expansion of all layers of the intestinal wall and the Wirsung duct in such a way as to avoid flashing or compression of the Wirsung duct sutures. Internal drainage contributed to a clearer identification of the Wirsung duct in both the gland tissue and the duodenum wall (Fig. 5).
Передняя стенка дуоденального анастомоза ушита однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом узелками наружу. Линия швов дополнительно перитонизирована сальником. Для профилактики развития отека БДС, который хорошо определялся пальпаторно и визуально дистальнее устья вирсунгова протока, выполнена микрохолецистостомия.The anterior wall of the duodenal anastomosis is sutured with a single-row sero-muscular-submucosal suture with nodules outward. The line of seams is additionally peritonized by an epiploon. To prevent the development of edema of the BDS, which was well defined by palpation and visually distal to the mouth of the Wirsung duct, microcholecystostomy was performed.
Послеоперационный период протекал гладко. Трансназальный дренаж в желудке обеспечивал профилактику желудочного стаза в течение 5 суток. На протяжении этих дней больной находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, где получал лечение, направленное на восполнение физиологических и патологических потерь. Также проводилась антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений и панкреатита. Послеоперационный период протекал без осложнений.The postoperative period was uneventful. Transnasal drainage in the stomach prevented gastric stasis for 5 days. During these days, the patient was in the intensive care and resuscitation department, where he received treatment aimed at replenishing physiological and pathological losses. Antibacterial therapy was also conducted to prevent infectious complications and pancreatitis. The postoperative period was uneventful.
На 7 сутки выполнена фистулохолецистография, холедох проходим, контраст в ДПК поступает, на 8 сутки дренаж из желчного пузыря извлечен. На 30 день после операции дренаж в вирсунговом протоке удален эндоскопически. Больной обследован через полгода. Проведено антигеликобактерное лечение. Через год больной здоров, жалоб нет, трудоспособность сохранена, качество жизни высокое.On the 7th day fistulocholecystography was performed, the common bile duct passes, contrast in the duodenum comes, on the 8th day the drainage from the gallbladder is removed. On the 30th day after the operation, the drainage in the Wirsung duct was removed endoscopically. The patient was examined after six months. Helicobacter pylori treatment was performed. After a year, the patient is healthy, there are no complaints, the ability to work is preserved, the quality of life is high.
Профилактика панкреатита.Prevention of pancreatitis.
На всех этапах лечения проводились профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития панкреатита:At all stages of treatment, preventive measures were taken to prevent the development of pancreatitis:
1. Интраоперационно на этапе мобилизации ДПК по Кохеру в парадуоденальную, парапанкреатическую клетчатку и в корень брыжейки толстого кишечника вводился 0,25% раствор новокаина 100 мл.1. Intraoperatively, at the stage of mobilization of the duodenum according to Kocher, a 0.25% solution of novocaine 100 ml was injected into the paraduodenal, parapancreatic fiber and into the root of the mesentery of the large intestine.
2. После операции в корень брыжейки толстой кишки устанавливается микроирригатор для послеоперационной продленной лимфотропной терапии. В послеоперационном периоде 4 раза в сутки в микроирригатор вводится 0,25% раствор новокаина 20 мл.2. After surgery, a microirrigator is installed in the root of the mesentery of the colon for postoperative extended lymphotropic therapy. In the
3. На этапе манипуляции на вирсунговом протоке и кратере язвы внутривенно вводится 10 тыс. ед. контрикала.3. At the stage of manipulation, 10 thousand units are injected intravenously at the Wirsung duct and ulcer crater. contrikala.
4. Микрохолецистостома функционировала в течение 7 суток с последующей фистулохолецистографией и удалением дренажа на следующий день при сохраненном пассаже контраста в ДПК.4. The microcholecystostomy functioned for 7 days, followed by fistulocholecystography and removal of drainage the next day, while maintaining the passage of contrast in the duodenum.
Профилактика несостоятельности швов дуоденальной раны.Prevention of insolvency of sutures of the duodenal wound.
1. Прецизионная техника выполнения кишечного шва с широкой адаптацией подслизистого слоя без прошивания слизистой оболочки швами Пирогова-Матешука с предварительной мобилизацией нижней горизонтальной части ДПК с выведением ДПК из-под корня брыжейки.1. A precision technique for performing an intestinal suture with wide adaptation of the submucosal layer without suturing the mucous membrane with Pirogov-Mateshuk sutures with preliminary mobilization of the lower horizontal part of the duodenum with the removal of duodenum from under the mesentery root.
2. Выполнение кишечного шва в условиях хорошего кровоснабжения слизистой оболочки.2. Performing an intestinal suture in conditions of good blood supply to the mucous membrane.
3. Назогастральное дренирование желудка до первичной регенерации кишечного шва в течение 5 суток и приемом отваров трав (шиповник, зверобой, ромашка) со вторых суток по 100 мл 6 раз в день.3. Nasogastric drainage of the stomach before the primary regeneration of the intestinal suture for 5 days and taking decoctions of herbs (dogrose, St. John's wort, chamomile) from the second day, 100
После удаления зонда на 6 сутки больному разрешено питание 6-8 раз в сутки в объеме 200-300 мл (кефир, овощные супы, каши).After removing the probe on the 6th day, the patient is allowed to eat 6-8 times a day in a volume of 200-300 ml (kefir, vegetable soups, cereals).
Больной обследован через месяц. Жалоб нет. При эндоскопическом исследовании путем пересечения фиксирующей петли удален дренаж из вирсунгова протока. Через 2 месяца при клинической ремиссии язвенной болезни выполнена селективная проксимальная ваготомия для профилактики язвообразования. Обследован через 1 год. Жалоб нет. Клинически больной здоров. При проведении рентгенологического и эндоскопического исследования патологии со стороны желудка и ДПК не установлено. Трудоспособен, качество жизни высокое.The patient was examined after a month. There are no complaints. An endoscopic examination by crossing the fixation loop removed drainage from the Wirsung duct. After 2 months, with clinical remission of peptic ulcer, selective proximal vagotomy was performed to prevent ulceration. Examined after 1 year. There are no complaints. The patient is clinically healthy. When carrying out x-ray and endoscopic examination of the pathology from the stomach and duodenum, it was not established. Able to work, high quality of life.
При обследовании через 3 года пациент трудоспособен, жалоб не предъявляет, по результатам комплексного обследования, включающего и анкетирование, состояние пациента соответствует высокому уровню качества жизни, т.е. полное сохранения здоровья.When examined after 3 years, the patient is able to work, does not show complaints, according to the results of a comprehensive examination, including questionnaires, the patient's condition corresponds to a high level of quality of life, i.e. full preservation of health.
Предлагаемый способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств при осложненных околососочковых язвах двенадцатиперстной кишки, предотвратить развитие панкреатита и панкреонекроза, избежать развития несостоятельности швов дуоденальной раны.The proposed method allows to improve the functional results of surgical interventions for complicated periapical duodenal ulcers, to prevent the development of pancreatitis and pancreatic necrosis, to avoid the development of failure of sutures of the duodenal wound.
Способ рекомендован для практического применения.The method is recommended for practical use.
Медико-социальное значениеMedical and social significance
Предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты лечения самой сложной локализации дуоденальной язвы. Он характеризуется полным излечением от язвенной болезни и практически отсутствием грозных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Это позволяет практически излечить пациентов от язвенной болезни и восстановить их в статусе практически здорового человека. На основании результатов объективной оценки состояния с помощью инструментальных методов исследования, изучения качества жизни пациент полностью восстанавливает трудоспособность. Это имеет огромный социально-экономический эффект, так как операция не носит инвалидизирующий, а только восстанавливающий характер.The proposed method can significantly improve the treatment results of the most complex localization of duodenal ulcers. It is characterized by a complete cure for peptic ulcer and virtually no formidable complications in both the early and late postoperative period. This makes it possible to practically cure patients from peptic ulcer and restore them to the status of a practically healthy person. Based on the results of an objective assessment of the condition using instrumental methods of research, studying the quality of life, the patient completely restores disability. This has a huge socio-economic effect, since the operation is not disabling, but only restoring in nature.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2002131427/14A RU2233124C1 (en) | 2002-11-22 | 2002-11-22 | Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2002131427/14A RU2233124C1 (en) | 2002-11-22 | 2002-11-22 | Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2002131427A RU2002131427A (en) | 2004-05-27 |
| RU2233124C1 true RU2233124C1 (en) | 2004-07-27 |
Family
ID=33413331
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2002131427/14A RU2233124C1 (en) | 2002-11-22 | 2002-11-22 | Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2233124C1 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2515747C1 (en) * | 2013-02-19 | 2014-05-20 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | METHOD FOR COVERING DIFFICULT DUODENAL STUMP ACCOMPANYING Billroth II GASTRIC RESECTION FOR GASTRIC CANCER |
| RU2686434C1 (en) * | 2018-03-28 | 2019-04-25 | Вячеслав Сергеевич Васильев | Method for endoscopic treatment of internal gastrointestinal defects |
-
2002
- 2002-11-22 RU RU2002131427/14A patent/RU2233124C1/en not_active IP Right Cessation
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2515747C1 (en) * | 2013-02-19 | 2014-05-20 | государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | METHOD FOR COVERING DIFFICULT DUODENAL STUMP ACCOMPANYING Billroth II GASTRIC RESECTION FOR GASTRIC CANCER |
| RU2686434C1 (en) * | 2018-03-28 | 2019-04-25 | Вячеслав Сергеевич Васильев | Method for endoscopic treatment of internal gastrointestinal defects |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2710924C1 (en) | Method of laparoscopic transverse extravesical reimplantation of ureter with complete doubling of upper urinary tract | |
| RU2233124C1 (en) | Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer | |
| RU2421158C1 (en) | Method of surgical treatment of chronic pancreatitis | |
| Nadirovich et al. | ASPECTS OF SURGICAL CORRECTION OF INTRAOPERATIVE BILE DUCTS INJURIES | |
| RU2347536C1 (en) | Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver | |
| RU2372037C1 (en) | Method of pieloplasty in case of hydronephrosis in children | |
| RU2328222C2 (en) | Method of surgical treatment of complicated low duodenal ulcer low associated with large and small duodenal papilla involvement | |
| RU2336831C2 (en) | Pancreaticoduodenal resection method in case of locally advanced carcinoma of periampullary zone with major tumorous invasion of mesentricoportal system main veins | |
| Learmonth | The Problems of Portal Hypertension: Post-Graduate Lecture delivered at The Royal College of Surgeons of England on 10th October, 1947 | |
| RU2340289C2 (en) | Method of prevention of acute pancreatitis after radical duodenoplasty concerning complicated peripapillary duodenum ulcers | |
| RU2674942C1 (en) | Method of treating perforations of the duodenum posterior wall | |
| RU2477081C2 (en) | Method of two-step treatment of large intestine cancer | |
| RU2779945C1 (en) | Method for surgical treatment of patients with tumor lesion of duodenum without involvement of vater's papilla and peripapillary region | |
| RU2565333C1 (en) | Method for prevention of corrosive strictures of common bile duct and wirsung duct in beger's operation | |
| RU2803686C1 (en) | Method of laparoscopic radical left-sided nephrectomy with thrombectomy from the inferior vena cava | |
| RU2811266C1 (en) | Method of forming urethrovesical anastomosis during radical prostatectomy | |
| RU2454942C1 (en) | Method of preventing purulent complications in case of isolated resection of pancreas head | |
| RU2646129C1 (en) | Resection-draining method of surgical treatment of chronic calcifying pancreatitis with an unexplored major pancreatic duct | |
| RU2312609C1 (en) | Method for surgical treatment of complicated low duodenal ulcers at lesion of major and minor duodenal papillae | |
| RU2259169C1 (en) | Surgical method for treating the cases of giant low-positioned duodenal ulcers aggravated by penetration | |
| RU2698873C1 (en) | Method of forming hepaticojejunostomy with high bile duct injury | |
| RU2665119C1 (en) | Method of temporal hemostasis in laparoscopic resection of a kidney transplantat | |
| RU2257153C2 (en) | Method for treating complicated (due to hemorrhage, stenosis, perforation, penetration) duodenal ulcer destructing minor duodenal papilla | |
| Qureshi | The Unofficial Guide to Surgery: Core Operations-Ebook | |
| Leonidovich | Surgical Treatment of Complicated Low-Sit-ting Duodenal Ulcers with Preservation of the Pyloroantral Department According to The Methodology of Our Teacher, Candidate of Medical Sciences, Makhov Georgy Alekseevicр |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20041123 |