RU2347536C1 - Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver - Google Patents
Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver Download PDFInfo
- Publication number
- RU2347536C1 RU2347536C1 RU2007129193/14A RU2007129193A RU2347536C1 RU 2347536 C1 RU2347536 C1 RU 2347536C1 RU 2007129193/14 A RU2007129193/14 A RU 2007129193/14A RU 2007129193 A RU2007129193 A RU 2007129193A RU 2347536 C1 RU2347536 C1 RU 2347536C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- ducts
- liver
- bile
- anastomosis
- donor
- Prior art date
Links
Images
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при ортотопической трансплантации печени.The invention relates to medicine, more specifically to surgery, and may find application in orthotopic liver transplantation.
Формирование желчных анастомозов на завершающем этапе выполнения пересадки печени является существенной проблемой этой операции. Несмотря на прогресс в хирургических подходах выполнения пересадки печени, частота ранних и поздних осложнений, связанных с выбором способов формирования билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов, все еще остается на высоком уровне. По данным литературы частота билиарных осложнений достигает 24-32%, при этом несостоятельность желчных анастомозов встречается в 4,7-16,6% случаев, а развитие стриктур наблюдается у 16-24% пациентов. По заключению S.Gruttadauria [Experimental and clinical transplantation. - 2003. - V.1, N2] формирование надежных желчных анастомозов является ахиллесовой пятой не только в аспекте пересадки печени, но и при лечении доброкачественных и злокачественных опухолей желчных протоков, устранении последствий их повреждений. Это объясняется тем, что более чем у половины больных, в случае развития перечисленных осложнений, возникает необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств.The formation of bile anastomoses at the final stage of liver transplant is a significant problem in this operation. Despite the progress in surgical approaches for performing liver transplants, the incidence of early and late complications associated with the choice of methods for the formation of bilobiliary or biliodigestive anastomoses still remains at a high level. According to the literature, the frequency of biliary complications reaches 24-32%, while the failure of biliary anastomoses occurs in 4.7-16.6% of cases, and the development of strictures is observed in 16-24% of patients. According to S. Gruttadauria [Experimental and clinical transplantation. - 2003. - V.1, N2] the formation of reliable biliary anastomoses is the Achilles heel not only in terms of liver transplantation, but also in the treatment of benign and malignant tumors of the bile ducts, eliminating the consequences of their injuries. This is due to the fact that in more than half of patients, in the case of the development of these complications, there is a need for repeated surgical interventions.
При ортотопической трансплантации известные способы восстановления оттока желчи подразделяются на две группы: с формированием билиодигестивных или билиобилиарных анастомозов.With orthotopic transplantation, known methods for restoring the outflow of bile are divided into two groups: with the formation of biliodigestive or bilobiliary anastomoses.
Разновидностями билиодигестивных анастомозов, использовавшихся на ранних исторических этапах развития трансплантации печени, являлись способы формирования соустий между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденоанастомоз) или между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоеюноанастомоз). Однако по причине функциональных нарушений со стороны желчного пузыря и проходимости пузырного протока (как следствие его денервации в донорской печени) в большинстве случаев (до 70%) развивались жизнеугрожающие септические осложнения. Поэтому из всех возможных вариантов билиодигестивных соустий общепризнанным способом является формирование анастомоза между внепеченочным (реже внутрипеченочным) желчным протоком и мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (фиг.1).The types of biliodigestive anastomoses used in the early historical stages of the development of liver transplantation were methods of forming anastomosis between the gallbladder and duodenum (cholecystoduodenoanastomosis) or between the gallbladder and jejunum (cholecystojunoanastomosis). However, due to functional disorders of the gallbladder and patency of the cystic duct (as a result of its denervation in the donor liver) in most cases (up to 70%), life-threatening septic complications developed. Therefore, of all the possible variants of biliodigestive anastomosis, the generally accepted method is the formation of an anastomosis between the extrahepatic (less often intrahepatic) bile duct and the jejunum loop mobilized along the Ru (Fig. 1).
К преимуществу таких анастомозов относится возможность их формирования при большом диастазе между концами пересеченных желчных протоков при значительной разнице в диаметре донорского и реципиентского протоков, а также при наличии нескольких желчных протоков в донорской части печени, когда возникает необходимость формирования нескольких соустий. При этом такой способ анастомозирования имеет существенный недостаток - исключается физиологическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку через Фатеров сосочек, сфинктер которого выполняет замыкательную функцию, препятствуя забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, предотвращая развитие восходящего рефлюкс-холангита. Это повышает частоту гнойно-септических осложнений у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после пересадки печени. Кроме того, поступление желчи в кишечник, минуя двенадцатиперстную кишку, исключает ощелачивающее ее действие на соляную кислоту желудочного содержимого, что повышает вероятность развития пептических язв двенадцатиперстной кишки.The advantage of such anastomoses is the possibility of their formation with large diastasis between the ends of the crossed bile ducts with a significant difference in the diameter of the donor and recipient ducts, as well as in the presence of several bile ducts in the donor part of the liver, when it becomes necessary to form several anastomoses. At the same time, this method of anastomosis has a significant drawback - the physiological flow of bile into the duodenum through the Vater papilla is excluded, the sphincter of which performs a closure function, preventing the contents of the duodenum from being thrown into the bile ducts, preventing the development of ascending reflux cholangitis. This increases the incidence of purulent-septic complications in patients receiving immunosuppressive therapy after a liver transplant. In addition, the flow of bile into the intestine, bypassing the duodenum, eliminates its alkalizing effect on hydrochloric acid of the gastric contents, which increases the likelihood of developing peptic ulcers of the duodenum.
В случае развития стриктуры билиодигестивного анастомоза также исключается возможность ее устранения путем эндоскопической ретроградной транспапиллярной катетеризации желчных протоков, дилатации участка сужения с установкой стента. При данных обстоятельствах возникает необходимость чрескожной чреспеченочной катетеризации желчных протоков с установкой стента или повторная лапаротомия, что повышает травматичность вмешательства.In case of stricture development of biliodigestive anastomosis, the possibility of its elimination by endoscopic retrograde transpapillary catheterization of the bile ducts, dilatation of the narrowing area with stent placement is also excluded. Under these circumstances, there is a need for percutaneous transhepatic catheterization of the bile ducts with the installation of a stent or repeated laparotomy, which increases the invasiveness of the intervention.
В связи с этим общемировые тенденции в восстановлении оттока желчи из донорской печени при ее ортотопической трансплантации заключаются в стремлении сохранить физиологический путь поступления желчи в двенадцатиперстную кишку путем формирования билиобилиарных анастомозов.In this regard, the global trends in the restoration of the outflow of bile from the donor liver during its orthotopic transplantation are the desire to maintain the physiological pathway of bile into the duodenum by the formation of bilobiliary anastomoses.
При совпадении диаметров сшиваемых желчных протоков наиболее предпочтительным и распространенным является способ формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, согласно которому отрезок желчных протоков со стороны донорской печени и реципиентский участок адаптируются по длине соразмерно положению органа путем частичного их иссечения так, чтобы в области анастомозирования не создавалось натяжения тканей или не оставался избыток длины протоков, предрасполагающий к их перегибу на уровне сформированного анастомоза (фиг.2). Такой вариант анастомозирования предотвращает нарушения кровоснабжения накладываемыми лигатурами стенки протоков вблизи линии анастомоза и обеспечивает наиболее физиологический отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, что является важным и необходимым условием успешного осуществления трансплантации печени [Gruttadauria S.Experimental and clinical transplantation. - 2003. - V.1, N2]. Этот способ взят нами за прототип.When the diameters of the stitched bile ducts coincide, the most preferable and widespread method is the formation of a bilobiliary anastomosis of the end-to-end type, according to which the segment of the bile ducts from the side of the donor liver and the recipient site are adapted in length in proportion to the position of the organ by partially excising them so that in the region anastomosis did not create tissue tension or there was no excess length of ducts predisposing to their inflection at the level of the formed anastomosis (f D.2). This option of anastomosis prevents blood supply disturbances by the applied duct wall ligatures near the anastomosis line and provides the most physiological outflow of bile from the liver to the duodenum, which is an important and necessary condition for successful liver transplantation [Gruttadauria S. Experimental and clinical transplantation. - 2003. - V.1, N2]. This method is taken by us as a prototype.
Однако такой вариант билиобилиарного анастомоза, как нами показано, не может обеспечить отток желчи из печени при несовпадении диаметров внепеченочных желчных протоков. С учетом принципов подбора донорской печени, размер которой не должен превышать (в лучшем случае может быть даже несколько меньше) объема анатомического отдела брюшной полости, освободившегося после удаления пораженной печени реципиента, существует вероятность несоответствия диаметров желчных протоков, причем диаметр донорского отрезка может быть настолько существенно меньше, что исключает возможность прямого формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец описанным выше способом.However, such a variant of bilobiliary anastomosis, as we have shown, cannot ensure the outflow of bile from the liver with a mismatch in the diameters of extrahepatic bile ducts. Given the principles of selecting a donor liver, the size of which should not exceed (at best, even slightly less) the volume of the anatomical section of the abdominal cavity released after removal of the affected liver of the recipient, there is a possibility of a mismatch in the diameters of the bile ducts, and the diameter of the donor segment can be so significant less, which excludes the possibility of direct formation of bilobiliary anastomosis of the end-to-end type as described above.
Техническая задача настоящего изобретения состояла в формировании билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, обеспечивающего физиологический отток желчи из печени, при несовпадении диаметров внепеченочных желчных протоков за счет использования общего печеночного и пузырного протоков.The technical task of the present invention consisted in the formation of a bilobiliary anastomosis of the end-to-end type, providing physiological outflow of bile from the liver, with a mismatch in the diameters of extrahepatic bile ducts due to the use of the common hepatic and cystic ducts.
В настоящее время при несоответствии диаметров сшиваемых желчных протоков применяется способ анастомозирования по типу бок-в-бок с шириной образуемого соустья не менее 15 мм [Neuhaus P. et al., Annals of surgery. - 1994. - V.219, N4. - p.426-434], что существенно снижает вероятность образования стриктуры анастомоза (фиг.3). Такой тип соустья так же обеспечивает восстановление оттока желчи из печени в физиологическом варианте, однако он не лишен серьезных недостатков. Во-первых, наложение анастомоза по типу бок-в-бок возможно лишь при наличии достаточной длины внепеченочных желчных протоков донорской печени и оставшегося реципиентского отдела, так как протоки располагаются параллельно друг другу на участке формирования соустья, что далеко не всегда возможно. Во-вторых, при таком способе анастомозирования существует опасность повреждения кровоснабжающих стенку протока артерий, которые проходят в плоскости наружного ее слоя, параллельно оси, отдавая мелкие боковые ответвления по типу «лестничных перекладин». Количество таких артерий варьирует от 2 до 4, без выраженных коллатералей между ними. Следовательно, повреждение этих сосудов чревато развитием серьезных ишемических повреждений протока, заканчивающихся склерозированием его стенки с последующим стенозированием. Помимо этого, существует опасность дивертикулообразного расширения ушитых концов желчных протоков с образованием в них конкрементов при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, развивающегося у 10-15% пациентов в послеоперационном периоде вследствие его частичной денервации во время операции. Эти достаточно серьезные недостатки способа значительно снижают его ценность, и наличие их при формировании анастомоза по типу бок-в-бок является препятствием для его широкого использования при трансплантации печени.Currently, when the diameters of the stitched bile ducts do not match, a side-by-side method of anastomosis is used with a width of the anastomosis of at least 15 mm [Neuhaus P. et al., Annals of surgery. - 1994. - V.219, N4. - p.426-434], which significantly reduces the likelihood of anastomotic stricture formation (Fig.3). This type of anastomosis also provides restoration of the outflow of bile from the liver in the physiological version, but it is not without serious flaws. Firstly, the application of an anastomosis of the side-to-side type is possible only if there is a sufficient length of the extrahepatic bile ducts of the donor liver and the remaining recipient department, since the ducts are parallel to each other on the site of formation of the anastomosis, which is not always possible. Secondly, with this method of anastomosing, there is a risk of damage to the arteries supplying the wall of the duct, which pass in the plane of its outer layer, parallel to the axis, giving off small lateral branches of the type of “stair rails”. The number of such arteries varies from 2 to 4, without pronounced collaterals between them. Consequently, damage to these vessels is fraught with the development of serious ischemic damage to the duct, resulting in sclerosis of its wall with subsequent stenosis. In addition, there is a danger of diverticulum-like enlargement of the sutured ends of the bile ducts with the formation of stones in them with stenosis of the large papilla of the duodenum, developing in 10-15% of patients in the postoperative period due to its partial denervation during surgery. These rather serious drawbacks of the method significantly reduce its value, and their presence in the formation of the side-to-side anastomosis is an obstacle to its widespread use in liver transplantation.
Отсюда очевидно, что более предпочтительным при трансплантации печени является формирование билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец.From this it is obvious that the formation of a bilobiliary anastomosis of the end-to-end type is more preferable for liver transplantation.
Поставленная нами задача решена тем, что при восстановлении оттока желчи при ортотопической трансплантации печени путем формирования билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец, согласно изобретению предварительно на уровне пересечения донорского желчного протока формируют общий резервуар с использованием общего печеночного и пузырного протоков путем рассечения или клиновидного иссечения части перегородки между ними, при этом уровень пересечения донорского участка желчных протоков выбирают таким образом, чтобы диаметр объединенного резервуара совпадал с диаметром желчного протока реципиента, между которыми формируют анастомоз.Our task is solved in that when restoring the outflow of bile during orthotopic liver transplantation by forming an end-to-end bilobiliary anastomosis, according to the invention, a common reservoir is first formed at the intersection of the donor bile duct using the common hepatic and cystic ducts by dissection or wedge-shaped excision of part of the septum between them, while the level of intersection of the donor site of the bile ducts is chosen so that the diameter of the the venous reservoir coincided with the diameter of the bile duct of the recipient, between which form an anastomosis.
Целесообразно при наличии между общим печеночным и пузырным протоками в составе перегородки слизистого и мышечного слоев их рассекать и накладывать швы на края слизистого слоя, а при наличии в составе перегородки только слизистого слоя - его рассекать без последующего сшивания.It is advisable if there is a dissection between the common hepatic and cystic ducts in the septum of the mucous and muscle layers and suturing on the edges of the mucous layer, and if there is only the mucous layer in the septum, it must be dissected without subsequent stitching.
К разработке предлагаемого нами способа побудила известная информация о том, что почти в 20% случаев встречается анатомический вариант взаимного расположения общего печеночного и пузырного протоков, при котором пузырный проток может быть длиннее, чем в норме, проходить на значительном протяжении параллельно общему печеночному протоку (фиг.4а). При таком анатомическом варианте пузырный и общий печеночный протоки, идущие параллельно друг другу, имеют общую серозную (4б) или общую серозно-мышечную (4в) оболочки.The development of our proposed method was prompted by the well-known information that in almost 20% of cases there is an anatomical version of the mutual arrangement of the common hepatic and cystic ducts, in which the cystic duct can be longer than normal, pass over a considerable length parallel to the common hepatic duct (Fig. .4a). With this anatomical version, the cystic and common hepatic ducts running parallel to each other have a common serous (4b) or common serous-muscular (4c) membrane.
Предварительное формирование общего резервуара с использованием общего печеночного и пузырного протоков на уровне пересечения донорского желчного протока приводит к соответствию диаметров сшиваемых протоков при формировании анастомоза по типу конец-в-конец, обеспечивающего физиологический отток желчи из печени.Preliminary formation of a common reservoir using the common hepatic and cystic ducts at the level of the intersection of the donor bile duct leads to a correspondence of the diameters of the stitched ducts during the formation of an anastomosis of the end-to-end type, which ensures physiological outflow of bile from the liver.
Рассечение или клиновидное иссечение части перегородки между общим печеночным и пузырным протоками позволяет создать резервуар. За счет этого устраняется несоответствие диаметров сшиваемых желчных протоков, так как более узкий (в сравнении с реципиентским) общий печеночный проток предварительно сшивается с пузырным протоком.Dissection or wedge-shaped excision of part of the septum between the common hepatic and cystic ducts allows you to create a reservoir. This eliminates the discrepancy between the diameters of the stitched bile ducts, since the narrower (in comparison with the recipient) common hepatic duct is pre-stitched with the cystic duct.
Рассечение слизистого и мышечного слоев при их наличии в составе перегородки между печеночным и пузырным протоками и последующее наложение швов на края слизистого слоя обеспечивает адаптацию краев слизистых и заживление места рассечения первичным натяжением без образования грубой соединительной ткани, препятствующей нормальному оттоку желчи.Dissection of the mucous and muscle layers, if any, as part of the septum between the hepatic and cystic ducts and subsequent suturing of the edges of the mucous layer ensures adaptation of the edges of the mucous membranes and healing of the dissection site by primary intention without the formation of coarse connective tissue, which prevents the normal outflow of bile.
Рассечение слизистого слоя, при наличии только его в составе перегородки, не требует наложения швов на края слизистой, поскольку при этом отсутствует возможность их расхождения и образования грубой соединительной ткани.Dissection of the mucous layer, if it is only present in the septum, does not require suturing on the edges of the mucosa, since there is no possibility of their divergence and the formation of coarse connective tissue.
Сущность способа заключается в следующем.The essence of the method is as follows.
После имплантации донорской печени в ортотопическое положение на место ранее удаленного органа последовательно накладывают сосудистые анастомозы с воротной веной, нижней полой веной и печеночной артерией. По завершении реваскуляризации печени выполняют холецистэктомию. Затем на уровне пересечения донорского отрезка желчного протока формируют общий резервуар с использованием общего печеночного и пузырного протоков путем рассечения (или клиновидного иссечения) части перегородки, разделяющей их просветы, причем при наличии между протоками только слизистых оболочек их края не сшивают (вариант фиг.4в). Если в составе перегородки рассекают мышечные волокна (вариант фиг.4б), для предотвращения диастаза между рассеченными краями слизистой накладывают несколько швов. Причем уровень пересечения донорского участка желчных протоков выбирают таким образом, чтобы диаметр объединенного резервуара совпадал с диаметром реципиентского желчного протока. После этого формируют билиобилиарный анастомоз по типу конец-в-конец.After implantation of the donor liver into an orthotopic position, vascular anastomoses with portal portal vein, inferior vena cava and hepatic artery are successively placed in place of the previously removed organ. At the end of liver revascularization, cholecystectomy is performed. Then, at the level of intersection of the donor segment of the bile duct, a common reservoir is formed using the common hepatic and cystic ducts by dissecting (or wedge-shaped excision) the part of the septum dividing their lumens, and if there are only mucous membranes between the ducts, their edges are not sutured (option figv) . If muscle fibers are dissected in the septum (variant of FIG. 4b), several sutures are applied between the dissected edges of the mucosa to prevent diastasis. Moreover, the level of intersection of the donor site of the bile duct is chosen so that the diameter of the combined reservoir coincides with the diameter of the recipient bile duct. After that, a bilobiliary anastomosis of the end-to-end type is formed.
Сущность способа поясняется клиническим примером.The essence of the method is illustrated by a clinical example.
Пример 1.Example 1
Пациентка И., 20 лет (№ ист. 1808), впервые была госпитализирована в клинику ЦНИРРИ 6 июня 2006 г. с диагнозом: Первичный склерозирующий холангит. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Гиперспленизм. Паренхиматозная желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) III ст. Кровотечение из ВРВП, эндолигирование вен от февраля 2006 г.Patient I., 20 years old (source no. 1808), was first hospitalized at the TsNIRRI clinic on June 6, 2006 with a diagnosis of Primary sclerosing cholangitis. Cirrhosis of the liver. Portal hypertension. Hypersplenism. Parenchymal jaundice. Hepatic cell failure. Esophageal varicose veins (VRVP) III tbsp. Bleeding from VRVP, endoligation of veins from February 2006
Из анамнеза заболевания известно, что наблюдалась в поликлинике по месту жительства с 1995 г. в связи с повышение уровня трансаминаз. В 2003 г. впервые был поставлен диагноз цирроза печени с портальной гипертензией, ВРВП и гиперспленизмом.From the medical history of the disease, it is known that it was observed in the clinic at the place of residence since 1995 in connection with an increase in the level of transaminases. In 2003, liver cirrhosis with portal hypertension, HRV, and hypersplenism was first diagnosed.
В феврале 2006 г. в связи с массивным кровотечением из ВРВП в течение 5 суток находилась в критическом состоянии в реанимационном отделении. Для остановки кровотечения было произведено эндоскопическое лигирование ВРВП.In February 2006, due to massive bleeding from ARVP, she was in critical condition in the intensive care unit for 5 days. To stop bleeding, endoscopic ligation of HRV was performed.
С учетом выраженной декомпенсации функций печени и развившимися осложнениями (портальная гипертензия, кровотечения из ВРВП), больная была поставлена на лист ожидания трансплантации печени.Given the pronounced decompensation of liver functions and developed complications (portal hypertension, bleeding from VRVP), the patient was put on a waiting list for liver transplantation.
6 июня 2006 г. пациентка была срочно госпитализирована для выполнения ортотопической трансплантации печени. При поступлении состояние больной тяжелое. Кожные покровы и слизистые желтушной окраски. Живот увеличен в размерах и напряжен за счет асцита. В левом подреберье пальпаторно определялся нижний полюс увеличенной селезенки. Имелись отеки на нижних конечностях.On June 6, 2006, the patient was urgently hospitalized to perform orthotopic liver transplantation. Upon admission, the patient is in serious condition. The skin and mucous membranes of the jaundice. The abdomen is enlarged and tense due to ascites. In the left hypochondrium, the lower pole of the enlarged spleen was determined by palpation. There were swelling on the lower extremities.
06.06.2006 выполнена операция: Лапаротомия по Starzl. Гепатэктомия, ортотопическая трансплантация печени от трупного донора с сохранением нижней полой вены (НПВ) реципиента и формированием кава-кавального анастомоза «бок-в-бок». Гепатикохоледохоанастомоз по типу «конец-в-конец» с использованием культи пузырного протока, дренирование холедоха по Пиковскому.06.06.2006 operation: Laparotomy according to Starzl. Hepatectomy, orthotopic liver transplantation from a cadaveric donor with preservation of the recipient's inferior vena cava (IVC) and the formation of side-by-side caval caval anastomosis. End-to-end hepatic choledochoanastomosis using the cystic duct stump, Pikovsky drainage of the common bile duct.
Под общей анестезией выполнена лапаротомия по Starzl. При вскрытии брюшной полости выделилось умеренное количество асцитической жидкости. Печень уменьшена в размерах, плотная, поверхность ее бугристая за счет множественных узлов регенератов, селезенка резко увеличена. В малом сальнике расширены портосистемные коллатерали до 3 см в диаметре.Under general anesthesia, a Starzl laparotomy was performed. When opening the abdominal cavity, a moderate amount of ascitic fluid was released. The liver is reduced in size, dense, its surface is tuberous due to multiple nodes of regenerates, the spleen is sharply enlarged. In the small gland, portosystemic collaterals are expanded to 3 cm in diameter.
Круглая связка печени, содержащая шунтирующие вены перевязана, пересечена и прошита нитью Prolen 3/0. Выполнена мобилизация печени с пересечением серповидной и треугольной связок. Мобилизована задняя поверхность печени от НПВ с пересечением коротких печеночных вен. Выделены устья основных печеночных вен. В глиссоновых воротах печени последовательно выделены общий желчный проток, ветви печеночной артерии, воротная вена. Произведена гепатэктомия с раздельной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в воротах печени. Печеночные вены пересечены, а их культи ушиты нитью Prolen 3/0. На 1 см ниже печеночных вен на переднюю стенку НПВ наложен отщеп с отжатием до 1/3 ее диаметра. Сформировано устье для кава-кавального анастомоза длиной 3 см в продольном направлении.The round ligament of the liver containing the shunt veins is bandaged, crossed and stitched with Prolen 3/0 thread. The mobilization of the liver with the intersection of the sickle and triangular ligaments was performed. The posterior surface of the liver from NPS was mobilized with the intersection of short hepatic veins. The mouths of the main hepatic veins are highlighted. In the glisson gate of the liver, the common bile duct, branches of the hepatic artery, portal vein are sequentially distinguished. A hepatectomy was performed with separate ligation of the vascular secretory elements in the gates of the liver. The hepatic veins are crossed, and their stumps are sutured with Prolen 3/0 thread. 1 cm below the hepatic veins, a flap is placed on the front wall of the IVC with squeezing up to 1/3 of its diameter. A mouth was formed for a cava-caval anastomosis 3 cm long in the longitudinal direction.
Донорская печень помещена в ортотопическую позицию. Верхний конец донорской НПВ заглушен нитью Prolen 3/0. Наложен кава-кавальный анастомоз по типу «бок-в-бок» между задней стенкой НПВ донора и образованным устьем НПВ реципиента нитью Prolen 3/0. Выполнен анастомоз между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента по типу «конец-в-конец» нитью Prolen 5/0. Произведена реперфузия донорского органа 500 мл крови через нижний конец НПВ трансплантата, который ушит после реперфузии нитью Prolen 3/0. После восстановления кровотока донорская печень приобрела равномерную окраску, отмечено желчеистечение. Время ангепатического периода составило 85 мин.The donor liver is placed in an orthotopic position. The upper end of the donor IVC is drowned with a Prolen 3/0 thread. A side-by-side cava-caval anastomosis was placed between the posterior IVC of the donor and the recipient's IVC of the recipient with Prolen 3/0 thread. An anastomosis was performed between the portal vein of the transplant and the portal vein of the recipient according to the type of "end-to-end" thread Prolen 5/0. The donor organ was reperfused with 500 ml of blood through the lower end of the LEL transplant, which was sutured after reperfusion with Prolen 3/0 thread. After restoration of blood flow, the donor liver acquired a uniform color, bile leakage was noted. The time of the anhepatic period was 85 minutes.
Сформирован артериальный анастомоз «конец в конец» между собственной печеночной артерией (СПА) трансплантата и СПА реципиента, непрерывным швом нитью Prolen 6/0. После сосудистой реконструкции кровоток в сегментарных ветвях ПА по данным допплерографического исследования достаточный.An end-to-end arterial anastomosis has been formed between the transplant's own hepatic artery (SPA) of the transplant and the recipient SPA, with a continuous suture with
Через 30 мин после артериальной реперфузии - печень удовлетворительной окраски, сосудистые анастомозы проходимы, пульсация отчетливая, желчеотделение сохранено.30 minutes after arterial reperfusion, the liver is of a satisfactory color, vascular anastomoses are passable, the pulsation is distinct, bile secretion is preserved.
Произведена холецистэктомия от шейки. При ревизии отмечено, что диаметр донорского общего желчного протока (около 3,5 мм) почти двукратно меньше реципиентского (6-7 мм). Выявленное несоответствие диаметров не позволяло обеспечить отток желчи из печени путем прямого наложения билиобилиарного анастомоза по типу конец-в-конец. Кроме того, имелся анатомический вариант параллельного расположения пузырного протока (диаметром 2,5 мм) по отношению к общему печеночному протоку. С целью адаптации диаметров донорского и реципиентского желчных протоков, предварительно было выполнено формирование общего резервуара из общего печеночного и пузырного протоков путем продольного рассечения разделяющей их стенки на протяжении 5-6 мм. Для устранения диастаза между краями слизистой по линии рассечения, они сшиты двумя лигатурами PDS 7/0. На следующем этапе наложен билиобилиарный анастомоз по типу «конец-в-конец» между общим устьем резервуара, ранее сформированного из пузырного и общего печеночного протоков трансплантата и холедохом реципиента нитью PDS 6/0. Наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока по Пиковскому.Produced cholecystectomy from the neck. During the audit, it was noted that the diameter of the donor common bile duct (about 3.5 mm) is almost two times less than the recipient (6-7 mm). The revealed discrepancy in diameters did not allow for the outflow of bile from the liver by direct application of a bilobiliary anastomosis of the end-to-end type. In addition, there was an anatomical version of the parallel arrangement of the cystic duct (2.5 mm in diameter) with respect to the common hepatic duct. In order to adapt the diameters of the donor and recipient bile ducts, previously a common reservoir was formed from the common hepatic and cystic ducts by longitudinal dissection of the wall separating them for 5-6 mm. To eliminate diastasis between the edges of the mucosa along the dissection line, they are stitched with two PDS 7/0 ligatures. At the next stage, a bilobiliary anastomosis of the end-to-end type is applied between the common mouth of the reservoir, previously formed from the cystic and common hepatic ducts of the graft and the bile duct of the recipient with a
Произведена биопсия донорской печени. Дренирование поддиафрагмального и подпеченочного пространств справа силиконовыми трубками. Контроль гемостаза. Счет материала и инструментов. Послойный шов операционной раны.A biopsy of the donor liver was performed. Drainage of the subphrenic and subhepatic spaces on the right with silicone tubes. Control of hemostasis. Account of material and tools. Layered suture of the surgical wound.
В послеоперационном периоде получала антибактериальную, инфузионную, иммуносупрессивную терапию. Течение без осложнений. Была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства с сохранением желчного дренажа до августа 2006 г.In the postoperative period she received antibacterial, infusion, immunosuppressive therapy. The course without complications. She was discharged in satisfactory condition under the supervision of a surgeon at the place of residence with preservation of bile drainage until August 2006.
При контрольных осмотрах в ноябре 2006 г. и в январе 2007 г. состояние пациентки сохранялось удовлетворительным. Кожные покровы обычного цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.During follow-up examinations in November 2006 and in January 2007, the patient's condition remained satisfactory. The skin is the usual color. The abdomen is soft, painless. The liver is not enlarged.
Для оценки функции желчного анастомоза 30 марта 2007 г. была выполнена магнитно-резонансная томография печени, показавшая хорошую проходимость ранее сформированного по типу конец-в-конец билиобилиарного анастомоза. Отсутствовали признаки нарушения оттока желчи из печени (не расширены внутри- и внепеченочные желчные протоки проксимальнее уровня желчного анастомоза). Пациентка продолжает наблюдаться в клинике и проходить контрольные обследования.To evaluate the function of the biliary anastomosis, on March 30, 2007, a magnetic resonance imaging of the liver was performed, which showed good patency of the previously formed end-to-end bilobiliary anastomosis. There were no signs of impaired outflow of bile from the liver (intra- and extrahepatic bile ducts were not expanded proximal to the level of bile anastomosis). The patient continues to be observed in the clinic and undergo follow-up examinations.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ:The proposed method in comparison with the known has several significant advantages:
1. Позволяет адаптировать диаметры сшиваемых желчных протоков путем создания резервуара за счет рассечения или клиновидного иссечения перегородки между общим печеночным и пузырным протоками.1. Allows you to adapt the diameters of stitched bile ducts by creating a reservoir due to dissection or wedge-shaped excision of the septum between the common hepatic and cystic ducts.
2. Позволяет преодолеть несоответствие диаметров сшиваемых протоков и обеспечивает в наиболее физиологичном варианте отток желчи из печени путем формирования анастомоза по типу конец-в-конец, что выгодно отличает его от известных способов.2. It allows you to overcome the mismatch between the diameters of the stitched ducts and provides the most physiological version of the outflow of bile from the liver by forming an anastomosis of the end-to-end type, which distinguishes it from known methods.
Способ разработан в отделении оперативной хирургии РНЦРХТ и прошел клиническую апробацию у 2-х больных с положительным результатом.The method was developed in the operative surgery department of the Russian Center for Science and Technology and was clinically tested in 2 patients with a positive result.
Claims (2)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2007129193/14A RU2347536C1 (en) | 2007-07-30 | 2007-07-30 | Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2007129193/14A RU2347536C1 (en) | 2007-07-30 | 2007-07-30 | Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2347536C1 true RU2347536C1 (en) | 2009-02-27 |
Family
ID=40529679
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2007129193/14A RU2347536C1 (en) | 2007-07-30 | 2007-07-30 | Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2347536C1 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2545919C1 (en) * | 2014-02-28 | 2015-04-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for biliary repair in gautier's orthotopic transplantation of left lateral hepatic sector in children with separated bile duct apertures of ii and iii hepatic segments |
| RU2549016C1 (en) * | 2014-02-28 | 2015-04-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for biliary repair in gautier's orthotopic transplantation of left lateral liver sector in children with transplant having common orifice of bile ducts of ii and iii liver segments |
-
2007
- 2007-07-30 RU RU2007129193/14A patent/RU2347536C1/en not_active IP Right Cessation
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| ALSHARABI A. et al. Assessment of early biliary complications after orthotopic liver transplantation and their relationship to the technique of biliary reconstraction, Transplant. Proc. 2006, 38(1), 244-6. * |
| ВИНОГРАДОВ В.В. и др. Непроходимость желчных путей. - М.: Медицина, 1977, 271-272. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2545919C1 (en) * | 2014-02-28 | 2015-04-10 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for biliary repair in gautier's orthotopic transplantation of left lateral hepatic sector in children with separated bile duct apertures of ii and iii hepatic segments |
| RU2549016C1 (en) * | 2014-02-28 | 2015-04-20 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method for biliary repair in gautier's orthotopic transplantation of left lateral liver sector in children with transplant having common orifice of bile ducts of ii and iii liver segments |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Julian et al. | Direct surgery of arteriosclerosis: resection of abdominal aorta with homologous aortic graft replacement | |
| Watson et al. | 11 Surgical Techniques of Kidney Transplantation | |
| Ward et al. | Operative techniques in arterial surgery | |
| Koniaris et al. | Two-stage trauma pancreaticoduodenectomy: delay facilitates anastomotic reconstruction | |
| RU2347536C1 (en) | Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver | |
| Bernhard | Management of graft infections following abdominal aortic aneurysm replacement | |
| RU2421158C1 (en) | Method of surgical treatment of chronic pancreatitis | |
| RU2695728C2 (en) | Method of pancreatoduodenal resection with locally advanced pancreatic cancer and periampullar region with extensive tumor invasion of the main veins of the mesenteric portal system | |
| RU2233625C1 (en) | Method for surgical treating the cancer of periampular area | |
| RU2233124C1 (en) | Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer | |
| RU2336831C2 (en) | Pancreaticoduodenal resection method in case of locally advanced carcinoma of periampullary zone with major tumorous invasion of mesentricoportal system main veins | |
| Debing et al. | Laparoscopic hand-assisted abdominal aortic surgery for aneurysmal and occlusive disease: a one-year clinical experience | |
| RU2477081C2 (en) | Method of two-step treatment of large intestine cancer | |
| RU2665119C1 (en) | Method of temporal hemostasis in laparoscopic resection of a kidney transplantat | |
| Lin et al. | Totally laparoscopic explantation of migrated stent graft after endovascular aneurysm repair: a report of two cases | |
| RU2181027C1 (en) | Surgical method for treating complicated chronic pancreatitis | |
| RU2674942C1 (en) | Method of treating perforations of the duodenum posterior wall | |
| RU2328222C2 (en) | Method of surgical treatment of complicated low duodenal ulcer low associated with large and small duodenal papilla involvement | |
| RU2779945C1 (en) | Method for surgical treatment of patients with tumor lesion of duodenum without involvement of vater's papilla and peripapillary region | |
| RU2698873C1 (en) | Method of forming hepaticojejunostomy with high bile duct injury | |
| RU2646129C1 (en) | Resection-draining method of surgical treatment of chronic calcifying pancreatitis with an unexplored major pancreatic duct | |
| RU2723742C1 (en) | Method of entero-duodenal anastomosis formation after gastrectomy | |
| RU2735981C2 (en) | Method of afterburny access to pelvic organs in extensive oncological surgeries | |
| Learmonth | The Problems of Portal Hypertension: Post-Graduate Lecture delivered at The Royal College of Surgeons of England on 10th October, 1947 | |
| RU2290877C1 (en) | Method for reconstructing circulation in portal vein system after pancreatoduodenal resection |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20090731 |