PT698388E

PT698388E - Preparacao oftalmica para utilizacao como lagrima artificial

Info

Publication number: PT698388E
Application number: PT95111514T
Authority: PT
Inventors: Amalio Cantoro
Original assignee: Medidom Lab
Priority date: 1994-07-25
Filing date: 1995-07-21
Publication date: 2000-05-31
Also published as: CZ191395A3; GR3032958T3; PL180836B1; ZA956165B; DE69513902D1; ES2142976T3; DE69513902T2; ATE187637T1; ITRM940485A1; DK0698388T3; JP3795105B2; ITRM940485A0; JPH08169835A; PL309753A1; EP0698388B1; US5770628A; KR960003731A; IT1273011B; CA2154533C; EP0698388A1

Description

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DESCRICÃO "Preparação oftálmica para utilização como lágrima artificial" O presente invento refere-se a uma preparação oftálmica para utilizar como lágrima artificial. O invento refere-se, mais precisamente, a uma formulação aquosa para ser instilada no saco conjuntivo para o tratamento de uma doença do filme de lágrima conhecida por queratoconjuntivite seca ou síndroma de vista seca e, em geral, para ser administrada sempre que se aconselhe o uso de lágrimas artificiais, por exemplo, para o tratamento de irritações oculares causadas por condições ambientais ou lentes de contacto.

Os estudos efectuados nesta área proporcionaram provas de que o filme de lágrima é uma estrutura complexa em três camadas, que consiste em: - uma camada interior de mucina, consistindo numa mistura de glicoproteínas produzidas pelas células caliciformes conjuntivas, que é absorvida na superfície da córnea para formar um revestimento hidrófilo; uma camada aquosa intermédia, que se espalha sobre o dito revestimento hidrófilo, consistindo principalmente em água, electrólitos, proteínas, enzimas, e mucina; - uma fina camada lipídica externa, cuja principal função é regular a velocidade de evaporação de água do filme de lágrima. A dita estrutura em três camadas constitui um sistema fisiológico complexo, cujo equilíbrio perfeito e contínua renovação são assegurados por vários factores. Anomalias, ou na camada interior de mucina, ou na camada aquosa intermédia, provocam o síndroma de vista seca. De facto, os pacientes que sofrem da dita doença apresentam hiper-evaporação do fluido da glândula lacrimal e uma reduzida recuperação que resultam num filme hiper-osmótico, cuja osmolaridade é tão elevada como 330-340 mOms/l, contra um valor normal de aproximadamente 300 mOsm/l.

Um fluido da glândula lacrimal altamente hiperosmótico provoca uma desproporção entre os electrólitos e as glicoproteínas de elevado peso molecular (muco) do fluido da glândula lacrimal e, consequentemente, a ausência de, ou uma diminuição no fenómeno de cristalização fetácea ("ferning") de muco. 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 2

A este respeito, sabe-se que uma das propriedades físicas mais interessantes do muco lacrimal é a sua capacidade de cristalizar na forma de cristais fetáceos ("ferns") quando seco por evaporação à temperatura ambiente. À cristalização fetácea surge alguns instantes após a recolha do muco lacrimal do interior do fórnice do olho. Apesar de não ter sido proporcionada qualquer prova clara dos processos bioquímicos envolvidos na cristalização do muco, parece ser aceite que o fenómeno supramencionado seja causado pela interacção entre os electrólitos e que as glicoproteínas de elevado peso molecular do muco (mucina), e que os vários tipos de cristalização fetácea (Tipo I, uniforme; Tipo II, abundante com cristais fetáceos de pequeno tamanho e espaços vazios; Tipo III, parcial; Tipo IV, ausente) estejam relacionados com o facto de o fluido da glândula lacrimal se encontrar num estado normal ou num estado patológico. Por exemplo, considera-se uma espessa arborização como sinal de um perfeito equilíbrio entre a mucina e os electrólitos; uma cristalização fetácea parcial da lágrima ou a inexistência da mesma, que se detectam nos olhos que sofrem de queratoconjutivite seca, indicam uma deficiência na quantidade de muco lacrimal ou uma alteração qualitativa de glicoproteínas e do seu meio (pH, hidratação, equilíbrio electrolítico).

Para além disso, a hiperosmolaridade das lágrimas causa a degeneração das células conjuntivas juntamente com um aumento de esfoliação, perda de micropregas da superfície celular, ruptura da membrana celular do epitélio, e diminuição do número de células caliciformes produtoras de mucina. Sendo a dita degeneração celular responsável pela diminuição das células caliciformes e deficiência em mucina, é considerada como causa da maioria dos sintomas clínicos do síndroma de vista seca (secura, irritação, fotofobia, e sensação de corpos estranhos) e da instabilidade do filme de lágrima.

De facto, é essencial uma camada interna de mucina, enfraquecida, para a estabilidade do filme de lágrima, uma vez que esta melhora a capacidade da superfície córnea para se molhar e aumenta a viscosidade da fase de fluido. Se não existisse mucina ou se esta existisse em quantidade insuficiente, a córnea tornar-se-ia incapaz de se molhar e o filme de lágrima decompunha-se com a formação de zonas secas. 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 3

Do ponto de vista do diagnóstico, o síndroma de vista seca pode ser identificado não só a partir dos sintomas seus característicos, mas pode também ser detectado e monitorizado através de procedimentos bastante aceites, tais como por exemplo a medição da produção de lágrima (teste de Schirmer), o tempo de ruptura do filme de lágrima (BUT) após um pestanejar, ou seja, um completo abaixamento da pálpebra, e a avaliação da secagem da superfície do olho com Rose Bengal e fluoresceína.

Outros métodos objectivos que permitem a avaliação das propriedades terapêuticas de preparações para o tratamento do síndroma dos vista seca são a citologia por impressão (ou por gravação), o teste de cristalização fetácea do muco lacrimal e a determinação da osmolaridade do fluido da glândula lacrimal. O primeiro dos testes referidos, que não é invasor e é reprodutível, permite o exame do estado morfológico das células bulbares conjuntivas, mostrando a celularidade, a coesão, a concentração das células caliciformes produtoras de muco, a variação da dimensão das células do epitélio com a modificação da razão núcleo/ citoplasma, a variação da estratificação celular, e a queratinização do epitélio, se alguma. A queratinização do epitélio é extremamente importante: de facto, do ponto de vista citológico, uma das piores consequências da queratoconjuntivite seca é a transformação progressiva de um epitélio secretor num epitélio queratinizado e não secretor. O teste de cristalização fetácea de muco lacrimal revela os vários aspectos da cristalização do muco lacrimal e classifica-os de acordo com os tipos supracitados (de I a IV), enquanto que os valores de osmolaridade do fluido da glândula lacrimal, expressos em mOsm/l, dão uma indicação quantitativa da concentração de sal nas lágrimas, cujo aumento, como se mencionou anteriormente, resulta de uma evaporação aumentada da água do filme da lágrima. Pode-se considerar que o valor da osmolaridade da lágrima é um parâmetro objectivo do estado patológico que se está a considerar, uma vez que se verificou que o dito valor aumentava em média, em condições patológicas, 30 a 40 mOsm/l.

Trata-se a queratoconjuntivite seca não só com preparações oftálmicas de baixa dissolução para serem inseridas no saco conjuntivo, que, no entanto, 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 4

têm pouca aplicação na medida em que são de aplicação desconfortável e penosa para os pacientes, mas também com preparações líquidas para serem instiladas, gota a gota, conhecidas como lágrimas artificiais. As ditas lágrimas artificiais representam uma abordagem correcta ao tratamento do síndroma de vista seca, uma vez que podem substituir as lágrimas naturais, lubrificar os tecidos e prevenir a formação de zonas secas na superfície do epitélio da córnea.

Embora as lágrimas artificiais das formulações comerciais mais vulgares sejam soluções fisiológicas contendo, junto com conservantes e tampões, só cloreto de sódio, os testes conduzidos em córneas isoladas de coelhos provaram que um líquido de irrigação da córnea contendo os iões K + , Ca + +, Mg + + , HC03' e H2P04 (junto com os iões Na+ e Cl ) provoca uma diminuição mais acentuada na esfoliação de células do epitélio do que o cloreto de sódio sozinho e a solução de Ringer (W.G. Bachaman et al., Essential ions for maintenance of the corneai epitheliaf surface, Invest. Ophtalmol. Vis. Sei., 26, 1484-1488, 1985). É amplamente aceite que as lágrimas artificiais deviam ser formuladas de forma a reproduzir a composição qualitativa e quantitativa das lágrimas naturais tanto quanto possível, com particular referência à concentração de iões potássio, magnésio, cálcio, cloreto e bicarbonato (V. Rismondo et al., E/ectro/yte composition of lacrimal g/and fluid and tears of normal and vitamin A-deficient rabbits, CLAO J. 15 (3) 222-229, 1989). Em particular, o potássio, que existe no fluido natural da glândula lacrimal em concentrações elevadas, é complementar ao sódio na manutenção da homeostasia intracelular (K. Green et al., Tear potassium contributes to maintenance of corneai thickness, Ophtalmic Res. 24, 99-102, 1992), enquanto que o cálcio e o magnésio são estabiiizantes de adesão celular. Especificamente, o cálcio entra no metabolismo do glicogénio, nos processos de endocitose e mobilidade celular (W. Y. Cheung, Calcium and cell function, Vol. 1, Academic Press, New York, 1980) enquanto que o magnésio contribui para a permeabilidade da membrana celular (S. Iwata, The preocular tear film and dry eye syndrome, in International Ophtalmology Clinics, F. J. Holly and M.A. Lemp, eds., Little brown, Boston, Mass. Pp. 31-32, 1973) e agregação celular (J. K. Aikawa, The relationship of magnesium to disease in domestic animaI and humans, Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1971).

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Na patente europeia Ν.° 0205279 divulga-se uma formulação de lágrima artificial que tende a reproduzir a combinação de electrólitos que normalmente ocorre no fluido da glândula lacrimal. Apesar dessas formulações fornecerem uma variedade adequada de elementos nutritivos, essenciais para o metabolismo celular, têm o inconveniente típico das soluções aquosas que contêm sais de baixo peso molecular, ou seja, a sua viscosidade é baixa.

Essa é a razão pela qual as ditas soluções, uma vez instiladas no saco conjuntivo, apresentam um tempo de permanência precorneal extremamente curto e, deste modo, são para serem instiladas a cada 10 a 15 minutos, o que causa a discordância dos pacientes e efeitos tóxicos nos tecidos do olho (conjuntiva e córnea) devido aos conservantes normalmente nelas contidas.

Com o objectivo de eliminar os ditos inconvenientes, têm sido introduzidas, na prática médica, várias formulações de lágrima artificial, espessadas com agentes de elevado peso molecular, normalmente polímeros hidrossolúveis de origem sintética ou natural. Na patente norte-americana No. 4409205 divulga-se uma das referidas formulações, na qual o espessante é um polímero sintético não iónico, seleccionado de entre poli(álcool vinílico), polietilenoglicol e suas misturas.

No entanto, a formulação de lágrima artificial aí proposta não obedece aos princípios supramencionados que se referem à necessidade de um teor de electrólitos adequado. De facto, a dita patente declara que uma solução oftálmica é muito mais eficaz para levar um fluido da glândula lacrimal irregularmente estruturado de volta ao normal se os sais catiónicos, em particular os sais de sódio, forem mantidos a um nível mínimo. Consequentemente, a solução aí reivindicada tem um teor de sal inferior a 0,75%, expresso em equivalentes de NaCI.

Para além do comentário acima, investigações experimentais estabeleceram que uma lágrima artificial tem um tempo de permanência precorneal elevado e, ao mesmo tempo, é tolerada pelo paciente apenas se for espessada com um agente que confira à solução propriedades de fluido não newtoniano: não é este o caso dos polímeros não iónicos como os propostos na

84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 6 patente norte-americana supramencionada.

De facto, como todos os fluidos newtonianos, as soluções espessadas com agentes de polímeros não iónicos, mantêm uma viscosidade constante mesmo se forem expostas a tensão de corte, que é a situação que ocorre no fluido da glândula lacrimal durante um pestanejar. Pelo contrário, as glicoproteínas de fluido natural da glândula lacrimal numa solução aquosa apresentam uma elevada viscosidade quando em repouso, ou seja, no intervalo entre dois pestanejares consecutivos, e uma viscosidade muito baixa durante o pestanejar, isto é quando se aplica tensão de corte. O dito comportamento reológico, que é típico de fluidos não newtonianos e em particular dos fluidos pseudo-plásticos, provoca, por um lado, tempos de residência pré-corneais elevados, e por outro lado, uma boa tolerância ocular. Em conformidade com a evidência experimental, as formulações de lágrimas artificiais exibem propriedades de fluidos não newtonianos, no caso dos produtos de polímero que lhe são adicionados como espessantes serem do tipo aniónico. Descreve-se uma formulação exemplificativa que satisfaz os ditos critérios no pedido de patente PCT N.° 84/04681. Os espessantes de viscosidade aí descritos são polímeros de carboxivinilo de elevado peso molecular, do tipo Carbopol, para se adicionarem à composição como 0,05-0,25% em peso. No entanto, as ditas formulações contêm estabilizantes, conservantes, neutralizantes e de preferência cloreto de sódio como regulador de osmolaridade, mas não contêm uma combinação de substâncias salinas nutritivas. A substância polianiónica sugerida com mais frequência, como espessante de viscosidade em formulações oftálmicas é o ácido hialurónico (ou os seus sais), um poiissacárido encontrado em vários tecidos humanos e animais. Nas soluções em água, e a uma concentração adequada, este exibe propriedades de fluxo não newtoniano, bastante semelhantes às de lágrimas naturais. Por exemplo, a patente europeia N.° 0323522 propõe o hialuronato de sódio (peso molecular não especificado) como espessante de uma composição de lágrima artificial, a uma concentração de 0,01 a 1% em peso. No entanto, também neste caso, a composição proposta contém essencialmente hialuronato de sódio, cloreto de sódio, conservantes, e tampões, se alguns, mas não contém os iões essenciais para um metabolismo celular fisiológico. 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 7

No pedido de patente europeia N.° 0414373 descrevem-se soluções aquosas que contêm hialuronato de sódio e uma grande variedade de iões. No entanto, o referido pedido de patente não se refere a preparações para lágrimas artificiais, mas a soluções viscoelásticas para serem usadas em cirurgia ocular, como adjuvantes para operações cirúrgicas microvasculares, na secção anterior (catarata, queratoplastia, trabeculectomia) e secção posterior (deslocamento de retina, retinopatia) do olho. Em cirurgia ocular, usa-se hialuronato de sódio de elevado peso molecular a uma concentração francamente elevada para se obterem produtos com propriedades viscoelásticas assegurando, durante operações cirúrgicas, a manutenção de espaços anatómicos do olho (por exemplo, câmara anterior) e, deste modo, prevenir o colapso dos mesmos ou a separação das estruturas ou limbos oculares (por exemplo, esclerótica da conjuntiva), assim como a protecção dos tecidos do olho contra danos cirúrgicos, se ocorrerem. Apesar dos documentos considerados mencionarem concentrações de hialuronato de sódio rondando entre 0,1 e 5% em peso (de preferência de 1 a 3% em peso), as soluções viscoelásticas têm propriedades adequadas para a utilização pretendida apenas a concentrações de hialuronato de sódio superiores a 1 % e com pesos moleculares de pelo menos 1 000 000 daltons. De facto, em todas as concretizações descritas no pedido de patente considerado, a concentração de hialuronato de sódio é de 3% em peso.

Voltando novamente às formulações de lágrima artificial, a mais recente patente norte-americana N.° 5106615 divulga que as soluções para irrigação da córnea que contêm um espessante não newtoniano a uma baixa concentração, não mantêm o dito comportamento não newtoniano devido ao seu teor de sal. Em particular, a patente norte-americana em análise ensina que 25 mmol por litro de cloreto de sódio eliminem totalmente o comportamento não newtoniano das soluções de hialuronato de sódio, e que o cálcio, e presumivelmente outros catiões divalentes, são ainda mais eficientes.

Consequentemente, a patente norte-americana referida reivindica uma formulação para utilizar como lágrima artificial que mantém as propriedades reológicas vantajosas de um fluido não newtoniano provocadas pelos espessantes polianiónicos, apenas se essa contiver uma quantidade de sais praticamente desprezável (tirando os sais do espessante), não excedendo, em 8 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ qualquer caso, 1,5 mmol/l. A patente norte-americana N.° 5106615 divulga que as formulações descritas na patente norte-americana N.° 4409205 e no pedido de patente de PCT N.° 84/ 04681 mencionados acima perderiam as propriedades de fluxo não newtonino devido à presença de uma excessiva quantidade de sais.

Visto que, contrariamente a alguns ensinamentos da arte anterior, se considera que a presença de uma quantidade adequada de algumas espécies iónicas é indispensável para o tratamento correcto de doenças do filme de lágrima, um objectivo do presente invento será proporcionar uma composição espessada para utilizar como lágrima artificial, capaz de manter as propriedades de fluxo não newtoniano também na presença de sais e precisamente de catiões bivalentes, tais como Ca + + e Mgi + . É, portanto, um objectivo do presente invento proporcionar uma solução aquosa salina hipotónica, espessada com hialuronato de sódio e contendo não só iões Na+ e Cl', mas também e pelo menos iões K+, Ca ++, Mg + ", e HP042', formulados de tal forma que as propriedades de fluxo não newtoniano produzidas pela presença do polímero não são afectadas negativamente pela presença de sais. Graças às suas propriedades reológicas, a solução aqui proposta exibe um tempo de permanência precorneal elevado.

Estabiliza, ainda, significativamente o filme de lágrima melhorando -como será demonstrado em pormenor, a seguir - todos os parâmetros indicativos do estado patológico causado por queratoconjuntivite seca.

Deste modo, um objectivo específico do presente invento é proporcionar uma preparação oftálmica para utilizar como lágrima artificial contendo um sal de ácido hialurónico (hialuronato) como espessante de viscosidade a uma concentração de 0,05 a 2% em peso, assim como as quantidades mínimas de espécies iónicas seguintes, expressas como mmol por litro: 40 mmol/l de ião sódio, 12 mmol/l de ião potássio, 0,4 mmol/l de ião cálcio, 0,4 mmol/l de ião magnésio, 50 mmol/l de ião cloreto e 7 mmol/l de ião fosfato e água. A dita preparação também contém, de preferência, um agente quelante, em particular um citrato, numa quantidade de pelo menos 0,7 mmol/l e, numa

84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 9 concretização preferida do invento, tem a seguinte formulação geral:

Na+ 40-95 mmol/l K+ 12-28 mmol/l

Ca + + 0,4-1,5 mmol/l

Mg + + 0,4 a 1,0 mmol/l Cl' 50-150 mmol HP042' 7-20 mmol

Citrato 0,7-2,5 mmol/l Hialuronato 0,05-2% em peso

De forma opcional, a formulação aqui proposta pode também conter os iões acetato e bicarbonato, e EDTA como conservante, de preferência nas concentrações mínimas de 7 mmol/l, 5 mmol/l, e 1 mmol/l, respectivamente. O sal de ácido hialurónico da formulação é, de preferência, hialuronato de sódio possuindo um peso molecular de 500 000 a 8 000 000 daltons, tipicamente de 500 000 a 4 000 000 daltons. A preparação resultante é vantajosamente hipotónica, e tem uma osmolaridade de 140 a 280 mOsm/l, pH de 6,8 a 7,6, viscosidade de 10,0 a 200,0 mPa.s (cps) a uma velocidade de corte de 2 s'1 e de 10 a 5 mPa.s (cps) a uma velocidade de corte de 1000 s'1, medidas a 32° C.

Ajusta-se a concentração do sal de ácido hialurónico de acordo com o peso molecular e com a viscosidade pretendidos. O peso molecular também pode variar ligeiramente em relação aos valores definidos acima, desde que se obtenha a viscosidade desejada e o equilíbrio salino pretendido.

As quantidades e as concentrações de espécies iónicas, definidas acima, não incluem os iões sódio existentes no sal de ácido hialuronóico. Deste modo, estas correspondem às quantidades totais de espécies iónicas contidas nas preparações oftálmicas, de todas as espécies iónicas excepto dos iões sódio, visto que no caso dos iões sódio as quantidades e concentrações definidas acima correspondem a quantidades de sódio, para além das contidas no hialuronato de sódio. O balanço de sódio da presente solução oftálmica pode ser mantido 10 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ apesar das variações de concentração do sal do ácido hialurónico, ajustando as quantidades de sais de sódio que não sejam do hialuronato de sódio (por exemplo, na forma de cloreto, citrato, acetato, bicarbonato, fosfatos de sódio, ou suas misturas), de forma a compensar a redução (ou aumento) no sódio a partir de menores (ou maiores) quantidades de hialuronato. Em conformidade com uma concretização típica do presente invento, usa-se hialuronato de sódio como espessante de viscosidade, e adicionam-se posteriores quantidades de iões sódio à composição oftálmica na forma de cloreto, citrato e fosfato de sódio, de forma a obter a concentração de iões sódio desejada.

Para fins práticos, as quantidades totais de iões sódio contidas na presente formulação oftálmica estão tipicamente compreendidas entre 40 e 95 mmol por litro.

Pode-se ajustar o pH a um valor desejado, adicionando ácido clorídrico, ou uma base como o hidróxido de sódio, conforme necessário, desde que a quantidade total de espécies iónicas esteja dentro do âmbito do presente invento.

As presentes lágrimas artificiais são preparadas em conformidade com as técnicas convencionais, misturando em água esterilizada os respectivos componentes em quantidades apropriadas, ou esterilizando a formulação após a sua preparação.

As presentes formulações podem também conter outros componentes convencionais usados em preparações oftálmicas, tais como dextrose, conservantes (por exemplo Thimerosal ®) e outros do género.

As formulações oftálmicas aqui divulgadas e reivindicadas representam as formulações mais favoráveis tanto do ponto de vista terapêutico como das propriedades reológicas.

Como será aqui, de seguida, descrito em pormenor, a formulação aqui proposta mantém o comportamento reológico típico das soluções baseadas em hialuronato, apesar da presença de quantidades relativamente elevadas de várias espécies iónicas, e, quando instiladas no saco conjuntivo, mantêm a 11 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ osmolaridade da lágrima a um nível fisiológico durante mais de uma hora e meia após a instilação. Além disso, aliviam, de forma considerável, a sintomatologia do síndroma de vista seca, melhoram o padrão de cristalização fetácea da lágrima e a morfologia das células epiteliais, e aumentam a densidade das células caliciformes produtoras de mucina.

As doses diárias das presentes formulações oftálmicas, em terapia humana, são de cerca de 1-2 gotas por olho, administradas cerca de 4-8 vezes por dia (por exemplo, através de um conta-gotas padrão de farmacopeia medicinal de 3 mm de diâmetro externo, que quando segurado verticalmente liberta 20 gotas de água com um peso total de 0,9-1,1 gramas a 25° C). O presente invento será descrito, agora, com mais pormenor, em relação a uma concretização exemplificativa, como se expõe nos exemplos e se ilustra nos desenhos, aos quais não se pretende que o presente invento fique limitado.

Breve descrição dos desenhos A figura 1 mostra a curva de escoamento, da viscosidade em função da velocidade de corte de uma preparação do invento e de um produto espessado, em conformidade com a EP-0323522.

As figuras 2 e 3 mostram os resultados de ensaios clínicos em dor aguda dos olhos, obtidos usando a preparação do invento e um produto comercial da arte anterior;

As figuras 4 e 5 mostram os resultados de ensaios clínicos na sensação de corpo estranho obtidos usando a preparação do invento e o supramencionado produto comercial da arte anterior; A figura 6 mostra os resultados dos ensaios no tempo de ruptura do filme de lágrima (BUT) obtidos usando a preparação do invento e o supramencionado produto comercial da arte anterior; A figura 7 mostra os resultados dos ensaios na secreção de lágrima (Shirmer I) obtidos usando a preparação do invento e o supramencionado produto comercial da arte anterior; 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 12

A figura 8 mostra os resultados de ensaios de coloração com fluoresceína obtidos usando a preparação do invento e o supramencionado produto comercial da arte anterior; A figura 9 mostra os resultados de ensaios de coloração com Rose Bengal obtidos usando a preparação do invento e o supramencionado produto comercial da arte anterior;

As figuras 10 e 11 mostram os resultados de medições de osmolaridade de lágrima obtidos usando a preparação do invento e o supramencionado produto comercial da arte anterior, 30 minutos e, respectivamente, 90 minutos após a última instilação;

As figuras 12 e 13 mostram a distribuição morfológica de células epiteliais antes e depois do tratamento com a preparação do invento e, respectivamente, com o supramencionado produto comercial da arte anterior;

As figuras 14 e 15 mostram a distribuição de densidade das células caliciformes antes e depois do tratamento com a preparação do invento e, respectivamente, com o supramencionado produto comercial da arte anterior.

As figuras 16 e 17 mostram os resultados de testes de cristalização fetácea de muco lacrimal, 30 minutos após a instilação da preparação do invento e, respectivamente, do produto comercial supramencionado da arte anterior;

As figuras 18 e 19 mostram os resultados de testes de cristalização fetácea de muco lacrimal, 90 minutos após a instilação da preparação do invento e, respectivamente, do produto comerciai supramencionado da arte anterior;

As figuras 20 e 21 mostram os resultados de medições de osmolaridade de lágrima obtidos usando a preparação do invento e o produto da arte anterior como para a figura 1, 30 minutos e, respectivamente, 90 minutos após a última instilação; 13 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ

As figuras 22 e 23 mostram a distribuição de densidade de células caliciformes antes e após o tratamento com a preparação do invento e, respectivamente, com o produto supramencionado da arte anterior, como para a figura 1;

As figuras 24 e 25 mostram a distribuição morfológica de células epiteliais, antes e depois do tratamento com a preparação do invento e, respectivamente, com o produto supramencionado da arte anterior, como para a figura 1. EXEMPLO 1 - Avaliação das propriedades reológicas das preparações do invento e comparação com outras preparações. A preparação do invento, que se submeteu aos testes aqui descritos a seguir, referida como SVS20, tinha a seguinte composição: mg/ 100 ml mmol/l Hialuronato de sódio (P.M. 800 000-1 600 000) 250 cerca de 6,2’ NaCI 279,2 47,77 KCI 103,3 13,85 Na2HP04.12H20 322,2 9,0 Na3Citrato 26,0 1,05 MgCI2.6H20 9,2 0,45 CaCI2.2H20 6,9 1: iões sódio presentes em hialuronato de sódio. 0,6 PH = 7,32 e osmolaridade = uma velocidade de corte de 2 s 150 mOsm/l; viscosidade 1 = 28 mPa.s (cps) a A fim de comparar o comportamento reológico da dita preparação com o de uma outra preparação de lágrima artificial espessada com ácido hialurónico e sem quantidades apreciáveis de espécies iónicas que não Na+ e Cl', desenvolveu-se uma preparação correspondente em conformidade com o pedido de patente europeia N.° 0323522, aqui a seguir referida como S09, possuindo a

84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 14 seguinte composição:

Hialuronato de sódio 250 mg/100 ml (P.M. 800000 - 1600000)

NaCI 0,9% em peso

Viscosidade = 22 mPa.s (cps) a uma velocidade de corte de 2 s*1.

Determinaram-se as respectivas curvas de escoamento (Figura 1), onde a viscosidade, expressa em mPa.s, é representada em função da velocidade de corte (s1), a uma temperatura de superfície ocular de 32°C para simular as condições de utilização clínica das preparações. Efectuaram-se medições com um viscosímetro Bohlin fíheometer System, caracterizado por: - metro de cilindros coaxiais C1 BC - real; - barra de torsão 1,59 g.cm; - gama de velocidades de corte 2-1000 s1.

As curvas da figura 1 mostram claramente que apesar da viscosidade das duas formulações depender da velocidade de tensão de corte, isto é, de acordo com o comportamento não newtoniano (visto que, por exemplo, a viscosidade de uma formulação espessada com um polímero não iónico é constante e, portanto, o seu diagrama seria quase plano), esta característica é mais pronunciada na formulação do invento.

Deste modo, embora a formulação do invento contenha NaCI numa quantidade que excede as 25 milimoles por litro, e iões K+ e catiões bivalentes, tais como Ca + + e Mg + +, junto com Na + , contrariamente ao ensinamento da patente norte-americana N.° 5106625, ela não perde as suas propriedades não newtonianas e mostra um comportamento não newtoniano ainda melhor do que uma formulação contendo exclusivamente cloreto de sódio como espécie salina. EXEMPLO 2 - Ensaios clínicos e comparação com soluções espessadas com hidroxipropilmetilcelulose

Conduziram-se ensaios clínicos com uma dose única de solução oftálmica estéril do invento, formulada como se descreveu no exemplo 1 (SVS20), e fizeram-se comparações entre a dita solução e uma preparação de gotas

84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 15 oculares comercial de doses múltiplas {as gotas oculares comercializadas pela ALCON sob a denominação comercial ISOPTO TEARS®, aqui a seguir referida como DC), espessada com um agente não iónico, isto é, hidroxipropilmetilcelulose, e contendo uma quantidade apreciável de cloreto de sódio, como única espécie salina (composição de DC: hidroxipropilmetilcelulose (4000 mPa.s (cps)) 0,5%; cloreto de sódio 0,1%; cloreto de benzalcónio 0,01 %; agentes tamponantes).

Realizaram-se ensaios clínicos em 220 pacientes com queratoconjuntivite seca. Quinze dos pacientes não completaram o teste, na medida em que desistiram. Os restantes 205 pacientes (189 mulheres e 16 homens), que completaram a investigação, foram tratados aleatoriamente com a preparação do invento (SVS20) ou com a da arte anterior (DC), 6 vezes ao dia, durante 60 dias.

Avaliaram-se os sintomas clássicos de vista seca, ou seja, dor aguda, fotofobia, sensação de corpo estranho, e dor, em todos os pacientes, atribuindo classificações de 0 (sem sintomas) a 4 (sintomas graves). Efectuaram-se as avaliações antes e após um tratamento de 15, 30 e 60 dias, com as duas preparações. Os resultados dos ditos ensaios nos dois sintomas supramencionados encontram-se nos quadros 1 e 2, e os valores correspondentes são ilustrados nas figuras de 2 a 5, aqui anexadas.

Quadro 1

Ensaios de sintomatologia ocular - dor aguda (%)

Sintoma basal 15 dias 30 dias 60 dias SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC 4: muito intenso 2 2 0 0 0 0 0 0 3: intenso 37 27 1 4 0 0 0 0 2: moderado 37 45 26 41 2 15 2 9 1: leve 17 19 50 40 43 54 22 42 0: ausente 7 7 23 15 55 31 76 49 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 16

Quadro 2

Ensaios de sintomatologia ocular - sensação de corpo estranho (%)

Sintoma basal 15 dias 30 dias 60 dias SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC 4: muito intenso 6 3 0 0 0 0 0 0 3: intenso 20 17 1 4 0 2 0 3 2: moderado 28 42 13 35 2 15 0 6 1: leve 35 30 49 35 30 49 16 37 0: ausente 11 8 37 26 68 34 84 54

Todos os dados supra referidos proporcionam a prova de que a preparação do invento, comparada com a baseada em celulose, causa uma melhoria mais rápida e mais significativa na sintomatologia subjectiva.

Submeteram-se também os mesmos pacientes a ensaios com o fim de avaliar os valores médios do tempo de ruptura do filme da lágrima (BUT) e da secagem da secreção lacrimal (Shirmer I) mais a superfície córneo-conjuntiva com 2% de fluoresceína e 1% de Rose Benga/, às quais se atribuiu uma classificação de 1 a 8. Os resultados dos ditos exames comparativos encontram-se no quadro 3 e nos diagramas das figuras de 6 a 9 aqui anexadas.

Quadro 3

Ensaios de funcionalidade da lágrima e de estabilidade mais integridade da superfície córneo-conjuntiva.

Ensaio, Basal 15 dias 30 dias 60 dias unidade SVS20 DC SVS20 BUT, s 3,12 3,51 5,87 Shirmer I, 3,87 3,74 7,3 mm/5 min Fluoresceína, 4,95 5,01 2,21 classificação Rose Bengal, classificação 4,92 5,06 2,29 DC SVS20 DC SVS20 DC 4,91 7,15 5,74 8,64 6,4 4,88 9,55 6,16 10,68 6,87 3,62 1,14 2,57 0,36 1,3 3,69 1,21 2,42 0,38 1,45

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Todos os ensaios supra referidos provam que o tratamento com a preparação do invento, comparada com o tratamento com a preparação DC da arte anterior, causa uma melhoria mais rápida e mais significativa da patologia considerada.

Para além de se submeterem os pacientes aos ensaios clínicos genéricos mencionados acima, também se subdividiram em dois grupos. Submeteu-se o primeiro grupo de 11 3 pessoas a ensaios de osmolaridade da lágrima no início da investigação e após um tratamento de 15, 30 e 60 dias. Registaram-se os valores 30 minutos e 90 minutos após a instilação de lavagem ocular. Recolheram-se amostras de lágrima para a determinação da osmolaridade com uma pipeta microcapilar e em conformidade com uma técnica que prevene a lacrimação reflexa. Mediu-se a osmolaridade com um osmómetro crioscópico modificado de forma adequada, Osmomat 30 (Gonotec, Berlim, Alemanha).

Os valores de osmolaridade média registados nos dois grupos de pacientes tratados com a droga a comparar encontram-se no Quadro 4 abaixo e nas figuras de 10 e 11 aqui anexadas.

Quadro 4

Valores médios de osmolaridade da lágrima (mOsm/l)

Tempo desde basal 15 dias 30 dias 60 dias a instilação SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC 30 minutos 353 350 301 338 303 340 304 340 90 minutos 354 350 306 346 311 347 312 347

Submeteu-se o segundo grupo de 92 pacientes a testes de citologia por impressão e a testes de padrão de cristalização fetácea de lágrima. O primeiro ensaio foi realizado no início da investigação e após um tratamento de 60 dias, em conformidade com a técnica descrita por D. J. Nelson, Cornea, 7 (1), 71-81 (1988), enquanto que os padrões de cristalização fetácea de lágrima foram testados no início da investigação e após um tratamento de 15, 30 e 60 dias, e 60 e 90 minutos após a última instilação de lavagem ocular. O último ensaio foi realizado como foi descrito por M. Rolando et al., Fortschr. Ophthalm., 83, 644-646, 1986.

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Os resultados dos ensaios efectuados no segundo grupo de pacientes são recapitulados nos Quadros 5 e 6 abaixo e ilustrados nas figuras 12-15 e 16-19 correspondentes aqui anexadas.

No presente texto, os valores basais são os registados antes do tratamento.

Quadro 5

Citologia da conjuntiva (%) basal 60 dias SVS20 Morfologia das células do epitélio DC SVS20 DC Superfície queratinizada 17 11 8 9 Superfície não queratinizada 26 20 11 33 Cubica 41 49 41 36 Cilíndrica Densidade de células caliciformes 16 20 40 22 Ausente 23 4 3 9 Escassa 50 40 32 29 Média 27 36 52 47 Numerosa 0 20 13 15

Quadro 6

Cristalização fetácea do muco lacrimal (%) basal 1 5 dias 30 dias 60 dias SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC SVS20 DC 30 minutos Tipo III + IV 100 100 30 71 26 42 9 36 Tipo I + II 0 0 70 29 74 58 91 64 90 minutos Tipo III + IV 100 100 44 67 26 36 23 23 Tipo I + II 0 0 56 33 74 64 77 77 O aumento de células caliciformes e a melhoria na morfologia das células epiteliais e no padrão de cristalização fetácea encontrado nas amostras tratadas

84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ com a preparação do invento são melhores do que as encontradas nas amostras tratadas com a preparação baseada em celulose. EXEMPLO 3 - Ensaios clínicos e comparação com soluções espessadas com hialuronato de sódio como para o exemplo 1

No decorrer de uma outra investigação clínica de 2 meses, realizada de acordo com um plano experimental que proporciona ensaios em dupla ocultação em 24 pacientes com queratoconjuntivite seca, compararam-se os efeitos de SVS20 de lavagem ocular do invento com os efeitos de uma solução a 0,25% de dose única extemporânea de hialuronato de sódio, isotónica, com fluido de glândula lacrimal, contendo apenas cloreto de sódio, correspondente à preparação S09 do exemplo 1.

Administraram-se ambos os produtos a uma taxa de dosagem de 1 gota/olho, 6 vezes ao dia. Os resultados obtidos provaram que a preparação SVS20 é eficaz a conferir à osmolaridade do filme de lágrima níveis fisiológicos, até 90 minutos após a instilação, estabilizando o filme pré-corneal, enquanto aumenta significativamente os valores de BUT e Shirmer I, e melhorando de forma marcante a morfologia das células epiteliais e a densidade das células caliciformes. Ao contrário, nos pacientes tratados com S09, a osmolaridade permaneceu dentro dos limites patológicos enquanto um exame citológico mostrou que, após um tratamento de 60 dias, a superfície da conjuntiva, comparada com o controlo basal, praticamente não foi alterado.

Os resultados das medições de osmolaridade da lágrima efectuadas como descrito no exemplo 2 encontram-se no Quadro 7 abaixo e nas figuras 20 e 21 aqui anexadas.

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Quadro 7

Valores médios de osmolaridade da lágrima (mOsm/l)

Tempo desde basal 1 5 dias 30 dias 60 dias a instilação SVS20 SO SVS20 SO SVS20 SO SVS20 SO 9 9 9 9 30 minutos 345 348 310 335 305 340 295 335 90 minutos 345 348 320 340 315 340 300 345

Os resultados do exame citológico realizados como descrito no exemplo 2 encontram-se no quadro 8 abaixo e nas figuras 22-25 aqui anexadas.

Quadro 8

Citologia da conjuntiva (%) basal 60 dias SVS20 SO SVS20 SO 9 9 Densidade de células caliciformes Ausente 50 58 17 42 Escassa 34 17 33 42 Média 8 17 25 8 Numerosa 8 8 25 8 Morfologia das células epiteliais Superfície queratinizada 42 50 25 42 Superfície não queratinizada 50 25 17 33 Cúbica 4 17 33 17 Cilíndrica 4 8 25 8 Os resultados dos ensaios clínicos descritos acima sugerem que a SVS20 de lavagem ocular, que é formulada com hialuronato de sódio num veículo contendo iões essenciais para um metabolismo celular fisiológico, estabiliza significativamente o filme de lágrima e restitui um equilíbrio qualitativo e quantitativo no ambiente pré-corneal, prevenindo assim a degeneração das células epiteliais para estados morfológico e funcional patológicos e a elevação da densidade das células caliciformes. 21 84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ A presença de um polímero não newtoniano, como é o hialuronato de sódio, estabiliza o filme de lágrima e retarda a evaporação da lágrima, reduz a transmissão na superfície do olho de tensões de fricção produzidas pelas pálpebras do olho durante o pestanejar, e é bem tolerada. O presente invento foi descrito com referência particular a algumas das suas concretizações exemplificativas.

Lisboa, ia m. 2819

Por LABORATOIRE MEDIDOM S.A.

Claims

84 427 ΕΡ Ο 698 388/ΡΤ 1/2 REIVINDICAÇÕES 1. Preparação oftálmica para utilização como lágrima artificial contendo sais de ácido hialurónico como espessante de viscosidade, a uma concentração de 0,05 a 2% em peso, assim como as quantidades mínimas seguintes de espécies iónicas não incluindo os iões sódio contidos no sal de ácido hialurónico: 40 mmol/l de ião sódio, 12 mmol/l de ião potássio, 0,4 mmol/l de ião cálcio, 0,4 mmol/l de ião magnésio, 50 mmol/l de ião cloreto, e 7 mmol/l de ião fosfato e água.
2. Preparação de acordo com a reivindicação 1, contendo ainda pelo menos 0,7 mmol/l de uma substância quelante.
3. Preparação de acordo com a reivindicação 2, onde a dita substância quelante é um citrato.
4. Preparação de acordo com a reivindicação 3 contendo as seguintes espécies iónicas nas seguintes concentrações, não incluindo os iões sódio contidos no sal de ácido hialurónico: Na + 40-95 mmol/l cr 50-150 mmol/l K + 12-28 mmol/l HP04= 7-20 mmol/l Ca + + 0,4-1,5 mmol/l citrato 0,7 a 2,5 mmol/l Mg + + 0,4-1,0 mmol/l hialuronato 0,05 a 2% em peso
5. Preparação de acordo com a reivindicação 1, contendo ainda pelo menos 7 mmol/l de ião acetato.
6. Preparação de acordo com a reivindicação 1, contendo ainda pelo menos 5 mmol/l de ião bicarbonato.
7. Preparação de acordo com a reivindicação 1, contendo ainda pelo menos 1 mmol/l de EDTA.
8. Preparação de acordo com a reivindicação 1, onde o dito hialuronato é hialuronato de sódio possuindo um peso molecular de 500 000 a 4 000 000 daltons.
9. Preparação de acordo com a reivindicação 1, que é hipotónica e tem uma osmolaridade de 140 a 280 mOsm/l.

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10. Preparação de acordo com a reivindicação 1, possuindo uma viscosidade de 10,0 a 200,0 mPa.s (cps) a uma velocidade de corte de 2 s'1 e de 10 a 5 mPa.s (cps) a uma velocidade de corte de 1000 s'1.
11. Preparação de acordo com a reivindicação 1, possuindo pH de 6,8 a 7,6.
12. Preparação de acordo com a reivindicação 4, possuindo a seguinte composição: mg/ 100 ml mmol/l Hialuronato de sódio 250 « 6,2 NaCI 279,2 47,77 KCI 103,3 13,85 Na2HP04.12H20 322,2 9,0 Na3citrato 26,0 1,05 MgCI2.6H20 9,2 0,45 CaCI2.2H20 6,9 0,6 pH = 7,32 e osmolaridade = 150 mOsm/l.
13. Preparação oftálmica de acordo com a reivindicação 1, onde a quantidade total de iões sódio contidos na preparação oftálmica está compreendida entre 40 e 95 mmol/l.
14. Preparação oftálmica de acordo com a reivindicação 13, onde se usam as ditas lágrimas artificiais no tratamento de queratoconjuntivite seca ou de irritações oculares.
15. Preparação oftálmica de acordo com a reivindicação 14, onde as irritações oculares são as causadas pelas condições ambientais ou lentes de contacto. «· »<LV. CUUv Lisboa, Por LABORATOIRE MEDIDOM S.A.