MXPA05013759A

MXPA05013759A - Sistema quirurgico con un instrumento de engrapado y un retractor.

Info

Publication number: MXPA05013759A
Application number: MXPA05013759A
Authority: MX
Inventors: Federico Bilotti
Original assignee: Ethicon Endo Surgery Inc
Priority date: 2003-06-16
Filing date: 2003-06-16
Publication date: 2006-06-27
Also published as: CA2529450C; AU2003245952A1; CN1859874A; CA2529450A1; JP4463762B2; EP1633256A1; WO2004110285A1; BR0318356A; RU2006101219A; JP2006527600A

Abstract

En un sistema quirurgico, un sistema de engrapado (1) comprende un dispositivo de flecha flexible (4), un mango (2), y un ensamble de fijacion de grapas (6); el ensamble de fijacion de grapas (6) incluye un cartucho curvo (10), que comprende por lo menos una hilera abierta curva de grapas y, opuesto al cartucho (10), una parte fija curva 20, que tiene una cara formadora de grapas y esta adaptada para cooperar con el cartucho (10) para formar los extremos de las grapas que salen del cartucho (10); preferiblemente, el ensamble de fijacion de grapas (6) esta adaptado para permitir el acceso no obstruido hacia las caras internas concavas del cartucho (10) y la parte fija (20); la parte fija (20) puede ser movida relativamente con respecto al cartucho (10), de una posicion separada para colocar el tejido entre las mismas a una posicion cerrada para fijar el tejido; el sistema quirurgico ademas incluye un retractor adaptado para jalar el tejido hacia el espacio entre el cartucho (10) y la parte fija (20), cuando el cartucho (10) y la parte fija (20) estan en la posicion separada; en una aplicacion preferida, el sistema quirurgico se usa en el tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofagico (GERD).

Description

WO 2004/110285 Al 1 UIII IIÍIIII1 II lililí II Efi ????? ??1? lili 11] III 11 ??? 11 III Ilf II lílf j IIII1 l!II III1III lili Hit ÍIIÍ Por two-letter codes and other abbrevi tions, refer to the "G id- ning o eac reguar isse o t e P T G zstte.

SISTEMA QUIRURGICO CON UN INSTRUMENTO DE ENGRAPADO Y UN RETRACTOR MEMORIA DESCRIPTIVA La invención se refiere a un sistema quirúrgico con un instrumento de engrapado y un retractor y se puede usar, v.gr., en el tratamiento de reflujo gástrico. La enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD) está ampliamente diseminada. Por ejemplo, en los Estados Unidos de América, 7% de la población de adultos padece de los síntomas asociados con la misma, como acidez y regurgitaciones. Las complicaciones incluyen esófago de Barrett, adenocarcinoma y, en general, una baja calidad de vida. Mientras que en la mayoría de los casos se aplica una terapia farmacéutica con agentes antisecretores, en aproximadamente 15% de los casos está indicada una terapia quirúrgica. La técnica de Nissen (véase, v.gr., R. Nissen et al, "20 years in the management of reflux disease using fundoplication", Chirurg 48: 10, 634-9, Octubre de 1977), el esófago está completamente o parcialmente rodeado por la pared del estómago para crear una válvula de esfínter esofágico inferior (LES) más efectiva. Esta cirugía se realiza endoscópicamente o por un acceso abierto. La tasa de complicación, sin embargo, es relativamente alta. Por ejemplo, 5% de los pacientes padecen de disfagia, una constricción del esófago inferior. Y a largo plazo, más de 50% de los pacientes tienen que tomar nuevamente agentes antisecretores. Las técnicas endoscópicas involucran un acceso transoral a través del esófago. En el procedimiento de Stretta (véase, v.gr., G. llopoulos et al., "The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the U.S. open label triar, Gastrointest. Endose. 55: 2, 149-56, febrero de 2002), se usa energía de RF para crear lesión de músculo liso del esfínter esofágico inferior y la cardia. Esta lesión cicatriza causando que la contracción del tejido incremente la efectividad de la válvula de LES. Hasta ahora, poco se sabe acerca de complicaciones a largo plazo y la ocurrencia de disfagia. En otra técnica endoscópica, por medio del aparato descrito en WO 00/78227 A1 , un pliegue con oposición de serosa a serosa es suturada dentro de 1 cm de la unión gastro-esofágica para incrementar la efectividad de la válvula de LES. Esto da por resultado una pequeña reducción del diámetro esofágico, y nuevamente poco se sabe acerca de complicaciones a largo plazo y la ocurrencia de disfagia. Otro procedimiento endoscópico (véase, v.gr., http://www.ndosumical.com/pacjes/procedure.html), en el cual el pliegue de la submucosa se crea en la unión gastroesofágica para incrementar la efectividad de la válvula, requiere aproximadamente una hora para llevarse a cabo, lo cual es más bien largo. En este caso, también faltan estudios a largo plazo (incluyendo estudios de disfagia).

El documento WO 01/91646 A1 describe un instrumento de engrapado quirúrgico que comprende una porción de cuerpo con una flecha quirúrgica, un mango y un ensamble de fijación de grapas. El ensamble de fijación de grapas incluye un cartucho curvo, que comprende por lo menos una hilera de grapas abierta curva, y una parte fija curva, que está adaptada para cooperar con el cartucho para formar los extremos de las grapas que salen del cartucho. El ensamble de fijación de grapas está adaptado para permitir acceso no obstruido hacia las caras internas cóncavas del cartucho y la parte fija. El cartucho puede ser movido hacia la parte fija desde una posición separada para colocar el tejido entre las mismas hasta una posición cerrada para fijar el tejido. Preferiblemente, una cuchilla está contenida dentro del cartucho y está colocada de tal manera que hay por lo menos una hilera de grapas en por lo menos un lado de la cuchilla. Este instrumento es particularmente útil para el tratamiento del recto de un paciente, v.gr., para extirpar un pólipo. El objeto de la invención es proveer una posibilidad quirúrgica, en particular para una terapia transoral segura y efectiva de enfermedad de reflujo gástroesofágico que principalmente excluye la ocurrencia de disfagia. Este objeto se logra mediante un sistema quirúrgico que tiene las características de la reivindicación 1. Las otras reivindicaciones definen modalidades ventajosas de ese sistema así como componentes del mismo. El sistema quirúrgico de conformidad con la invención incluye un instrumento de engrapado y un retractor.

El instrumento de engrapado comprende un dispositivo de flecha flexible, un mango que se extiende desde el dispositivo de flecha en la región extrema proximal del instrumento de engrapado así como un ensamble de fijación de grapas en la región extrema distal del instrumento de engrapado. Aquí y en lo siguiente, los términos "proximal" y "distal" se relacionan con el usuario como referencia, lo que significa que las partes del instrumento cercanas al usuario bajo condiciones de operación normales se designan como "proximales". El término "dispositivo de flecha" se debe entender en un sentido amplio. En general, el dispositivo de flecha conecta el mango con el ensamble de fijación de grapas, y el dispositivo de flecha puede incluir miembros adaptadores, conectores, etc., y su forma de sección transversal puede variar a lo largo de su longitud. El ensamble de fijación de grapas incluye un cartucho curvo, que comprende por lo menos una hilera de grapas abierta curva y, opuesta al cartucho, una parte fija curva, que tiene una cara formadora de grapas y está adaptada para cooperar con el cartucho para formar los extremos de las grapas que salen del cartucho. Un dispositivo de movimiento está adaptado para mover la parte fija relativamente con respecto al cartucho, esencialmente en relación paralela, desde una posición separada para colocar el tejido entre las mismas hasta una posición cerrada para fijar el tejido. Un dispositivo impulsor de grapas está adaptado para impulsar las grapas fuera del cartucho hacia la parte fija. Preferiblemente, el ensamble de fijación de grapas está adaptado para permitir acceso no obstruido hacia las caras internas cóncavas del cartucho y la parte fija. Preferiblemente, la cara formadora de grapas de la parte fija es generalmente plana y está dispuesta transversalmente (preferiblemente en forma ortogonal) con respecto al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas. Sin embargo, también son concebibles diferentes geometrías, v.gr., formas curvas u onduladas de la cara formadora de grapas, dependiendo de la forma deseada de la disposición de las grapas en el tejido de un paciente, e incluso cuando la cara formadora de grapas de la parte fija es plana no necesita ser ortogonal con respecto al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas. Aquí, el término "cartucho" se usa en el sentido general de "cargador de grapas". Por lo tanto, no está restringido a un componente removible del ensamble de fijación de grapas, aunque en una modalidad preferida el cartucho es removible de modo que puede ser reemplazado por uno nuevo, si se necesitan grapas adicionales durante un procedimiento quirúrgico. Más aún, el término "grapa" se usa en un sentido muy general. Incluye grapas o pinzas de metal, pero también se pueden hacer sujetadores quirúrgicos de material sintético y sujetadores similares. Los sujetadores sintéticos por lo general tienen una contraparte (miembro retenedor) sostenido en la parte fija. En este sentido, los términos "parte fija" y "plano formador de grapas" también tienen un amplio significado que incluye, en el caso de sujetadores sintéticos de dos partes, la herramienta en forma de parte fija y su plano en donde los miembros retenedores son sostenidos, y dispositivos similares. El retractor del sistema quirúrgico de conformidad con la invención está adaptado para llevar el tejido hacia el espacio entre el cartucho y la parte fija, cuando el cartucho y la parte fija están en la posición espaciada. El retractor puede ser un instrumento que separa del instrumento de engrapado. Alternativamente, el retractor está integrado en el instrumento de engrapado. En el último caso, preferiblemente, el retractor es operado por medio de miembros de accionamiento ubicados en o en proximidad del mango. Preferiblemente, el sistema quirúrgico de conformidad con la invención se usa con un endoscopio. El endoscopio puede tener un canal de trabajo, por ejemplo, para guiar el retractor en caso de que el retractor sea un instrumento separado. El endoscopio puede ser un componente del sistema quirúrgico. En una aplicación preferida, el sistema quirúrgico de conformidad con la invención se usa en la terapia transoral de enfermedad de reflujo gastroesofágico. En este caso, el endoscopio es un endoscopio manipulable adaptado para ser insertado a través del esófago hasta el estómago. Dicho endoscopio se conoce en la técnica y se denomina gastroscopio. En general, el procedimiento quirúrgico preferiblemente se lleva a cabo de la siguiente manera: primero, el gastroscopio es introducido oralmente en el estómago, en donde se mueve en estado retrógrado viendo la línea Z. Si el retractor es un instrumento separado, se introduce por el canal de trabajo del gastroscopio hasta que hace contacto con la pared de la mucosa anterior, aproximadamente 3 cm por debajo de la línea Z. Ahí, el tejido del estómago es "sujetado" (véase más adelante para un ejemplo) por el retractor, y se aplica tracción por medio del retractor hasta que se forma un pliegue transversal de espesor completo del tejido del estómago. Mientras se mantiene la tracción, el instrumento de engrapado se introduce oralmente a lo largo del gastroscopio, es decir, fuera del gastroscopio y usando el gastroscopio como guía exterior, hasta el sitio del pliegue. Bajo vista retrógrada con el gastroscopio, el instrumento de engrapado, con el cartucho y la parte fija en la posición espaciada, se coloca de tal manera que el pliegue transversal está ubicado en el espacio entre el cartucho y la parte fija. Entonces, la parte fija se mueve relativamente al cartucho para fijar el tejido, y el instrumento de engrapado es activado para impulsar las grapas fuera del cartucho hacia la parte fija, engrapando así el pliegue en su lugar para crear una proyección permanente por abajo del esfínter esofágico inferior. Si se desea, otro pliegue se engrapa sobre la pared posterior, es decir, opuesta al primer pliegue, por medio de los mismos instrumentos. Posteriormente, el instrumento de engrapado y el retractor se extraen. Después de verificar si el pliegue o pliegues son correctos y cierran el esófago, el gastroscopio se puede extraer también. El orden de algunos de los pasos de este procedimiento quirúrgico se puede cambiar, si se desea. Por ejemplo, el instrumento de engrapado se puede introducir primero y posteriormente el retractor se mueve hasta el sitio por abajo del esfínter esofágico inferior para llevar el tejido hacia el espacio entre el cartucho y la parte fija, cuando el cartucho y la parte fija están en la posición espaciada. Si el retractor está integrado en el instrumento de engrapado, el procedimiento es similar, pero no hay necesidad de insertar y remover las herramientas de retracción y engrapado de manera independiente. Un ejemplo detallado se presenta más adelante. En ambos casos, el resultado de la cirugía es uno o dos pliegues permanentes en forma de proyecciones generalmente transversales por abajo del esfínter esofágico inferior. Los pliegues permiten que el alimento entre al estómago sin problemas. Con respecto a reflujo gástrico, sin embargo, forman un tipo de barreras que influyen en la circulación gástrica de una manera benéfica, evitando así o por lo menos reduciendo en gran medida un reflujo del estómago hacia el esófago. El problema de disfagia no ocurre debido a que el esófago inferior no es afectado por esta técnica quirúrgica. En particular, el esófago inferior no es contraído. Consecuentemente, por medio del sistema quirúrgico de conformidad con la invención, el reflujo gastroesofágico se puede curar de una manera eficiente. Una ventaja importante de las modalidades preferidas del instrumento de engrapado es la forma del ensamble de fijación de grapas que permite engrapar el tejido a través de acceso no obstruido y visión no obstruida. Debido al libre acceso hacia las caras internas cóncavas del cartucho y de la parte fija, el retractor se puede usar de manera fácil, efectiva y segura. Más aún, el instrumento de engrapado puede estar dispuesto a lo largo de un gastroscopio de una manera que ahorra espacio. Preferiblemente, las caras externas del cartucho y la parte fija están ergonómicamente configuradas para acoplarse a la anatomía en el sitio del procedimiento quirúrgico. El cartucho y la parte fija pueden tener una forma generalmente en forma de arco en el plano de sección transversal, el arco extendiéndose sobre un ángulo en el intervalo de 90° a 350°. En una versión ventajosa, la parte fija es soportada por medio de por lo menos un brazo que se extiende desde un extremo de la parte fija y que corre generalmente en paralelo al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas. Este brazo no interfiere con el retractor y no bloquea la vista del cirujano. Preferiblemente, el dispositivo de movimiento está conectado al brazo a fin de mover la parte fija con respecto al cartucho. El ensamble de fijación de grapas puede incluir un soporte curvo que está adaptado para acomodar el cartucho, y el soporte puede comprender una guía adaptada para guiar deslizablemente el brazo. Preferiblemente, la forma del soporte es en forma de arco en el plano de sección transversal y es similar al del cartucho y la parte fija, permitiendo también un acceso no obstruido hacia la cara interna cóncava del soporte. Un ensamble de fijación de grapas diseñado de esta manera facilita en gran medida las aplicaciones quirúrgicas del instrumento. La distancia entre el cartucho y la parte fija en la posición cerrada es preferiblemente ajustable. Por ejemplo, el dispositivo de movimiento puede comprender un tope ajustable (preferiblemente operado por elementos ubicados en el mango) a fin de evitar que la parte fija se mueva más allá de la posición del tope y de la fijación del tejido demasiado, evitando así necrosis. En una versión ventajosa de la invención, el ensamble de fijación de grapas comprende un pasador de retención adaptado para moverse, preferiblemente deslizarse, entre el cartucho y la parte fija para alinear el cartucho y la parte fija. Preferiblemente, el movimiento del pasador de retención es accionable por medio de un miembro de accionamiento ubicado en el mango. El pasador de retención provee un soporte adicional para la parte fija y puede ser útil cuando otros soportes como el brazo antes mencionado, por razones de espacio limitado, no pueden ser dimensionados tan grandes que eviten una desalineación debida a deformación elástica. Preferiblemente, el dispositivo impulsor de grapas está adaptado para impulsar simultáneamente las grapas fuera del cartucho hacia la parte fija. En una versión ventajosa de la invención, el dispositivo de flecha flexible comprende una pluralidad de miembros de vértebra, que están longitudinalmente dispuestos y están rodeados por una cubierta flexible. Preferiblemente, cada uno de los miembros de vértebra tiene por lo menos una abertura, las aberturas de los miembros de vértebra longitudinalmente dispuestos formando por lo menos un canal adaptado para acomodar los dispositivos de transmisión de fuerza para transmitir fuerzas desde los miembros de accionamiento ubicados en el mango hasta el ensamble de fijación de grapas. Dichos dispositivos de transmisión de fuerza pueden incluir, v.gr., una banda flexible asociada con el dispositivo en movimiento y también dispositivos adicionales, en particular para operar el pasador de retención (véase lo anterior) y para operar partes móviles de un retractor que está integrado en el instrumento de engrapado (véase más adelante). El ensamble de fijación de grapas puede ser removiblemente montado en la región extrema distal del dispositivo de flecha flexible. Esto permite que el dispositivo de flecha flexible y muchas partes del dispositivo de movimiento, el dispositivo impulsor de grapas y los dispositivos de transmisión de fuerza, sean designados como componentes reutilizables, los cuales son esterilizados después de cada procedimiento quirúrgico, mientras que el ensamble de fijación de grapas puede ser reemplazado después de cada procedimiento quirúrgico. Como ya se mencionó, el cartucho es preferiblemente removible por lo que un cartucho usado sin grapas puede ser reemplazado por uno nuevo, si se requiere. Esto es particularmente ventajoso si el instrumento de engrapado se ha de usar varias veces durante el mismo procedimiento quirúrgico. También es concebible diseñar el instrumento de engrapado como un instrumento reutilizable que sea esterilizado después de cada procedimiento quirúrgico. En este caso, un cartucho nuevo y estéril se puede insertar durante el siguiente procedimiento quirúrgico.

En el caso de que el retractor sea un instrumento separado del instrumento de engrapado, en una versión ventajosa el retractor comprende un tornillo que está adaptado para perforar y ser atornillado en el tejido y que está montado en un extremo de la flecha de retractor flexible. Preferiblemente, el tornillo está diseñado como un espiral. Este retractor se usa perforando el tejido en la posición en donde ha de ser "sujetado" por medio de la punta del tornillo y después girando la flecha de retractor flexible por una cuantas vueltas completas de tal manera que el tomillo o espiral sea atornillado en el tejido, anclando así el retractor en el tejido. Posteriormente, el tejido puede ser jalado, v.gr., a la forma de un pliegue, al jalar en la flecha de retractor. Después de engrapar el pliegue, el tornillo es girado en la dirección opuesta para separarlo del tejido. Si el tejido en cuestión es la pared del estómago, la perforación de la misma no lesionará severamente al paciente. En un diseño ventajoso en el cual el retractor está integrado en el instrumento de engrapado, el retractor comprende una aguja hueca con un canal interno, y un balón expansible, que está adaptado para ser empujado fuera de la punta de perforación de la aguja por el canal. La aguja puede estar diseñada como una aguja curva. El balón puede estar montado en un catéter. Preferiblemente, la aguja es deslizablemente montada en una cubierta de retractor que tiene un extremo proximal y un extremo distal, en donde la aguja se puede mover hacia fuera de la región distal de la cubierta de retractor por medio de un transmisor de fuerza operado a través de la región extrema proximal de la cubierta de retractor. La cubierta de retractor puede ser movible, generalmente en paralelo al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas. Cuando se usa este retractor, la punta de la aguja es expuesta de la cubierta de retractor protectora, el tejido es perforado por medio de la aguja (en la posición en donde ha de ser "sujetado"), y después el balón se mueve hacia fuera del canal de la aguja y es inflado. Posteriormente, el tejido puede ser retraído jalando el retractor, el balón inflado evitan que la aguja se deslice fuera del tejido. Los detalles de este procedimiento se explican más adelante. Aunque la modalidad preferida del retractor de tipo tornillo/espiral es un instrumento separado y la modalidad preferida del retractor de tipo aguja/balón es una herramienta integrada del instrumento de engrapado, también es concebible integrar un retractor de tipo tornillo/espiral en el instrumento de engrapado o diseñar un retractor de tipo aguja/balón como un instrumento separado. A continuación, la invención y su aplicación en el tratamiento quirúrgico de enfermedad de reflujo gastroesofágico se describen por medio de modalidades. Los dibujos muestran en: la figura 1 es una vista general isométrica del instrumento de engrapado de una primera modalidad del sistema quirúrgico de conformidad con la invención, la figura 2 es una vista lateral del instrumento de engrapado de la figura 1, las figuras 3a y 3b son vistas isométricas del ensamble de fijación de grapas del instrumento de engrapado de la figura 1 desde dos direcciones diferentes, la figura 4 es una vista isométrica similar a la figura 3a, pero con el cartucho del ensamble de fijación de grapas desbloqueado y parcialmente jalado hacia fuera de su soporte, la figura 5 es una vista isométrica del cartucho del ensamble de fijación de grapas de las figuras 3a y 3b, la figura 6 es una vista isométrica de la parte fija del ensamble de fijación de grapas de las figuras 3a y 3b, las figuras 7a, 7b y 7c son pasos secuenciales en el accionamiento del ensamble de fijación de grapas de las figuras 3a y 3b, que ilustran cómo las grapas son expulsadas del cartucho y son formadas, la figura 8 es una vista con sus partes separadas, del ensamble de fijación de grapas de las figuras 3a y 3b, la figura 9 es una vista isométrica de los miembros de vértebra que forman la columna vertebral de la flecha flexible del instrumento de engrapado de la figura 1 , la figura 10 es una vista esquemática que muestra la región extrema proximal de la flecha flexible del instrumento de engrapado de la figura 1 , la figura 11 es una vista esquemática que muestra la región extrema distal de la flecha flexible del instrumento de engrapado de la figura 1, las figuras 12a, 12b y 12c son pasos secuenciales en el accionamiento del instrumento de engrapado, como en la figura 7, pero en sección longitudinal, la figura 13 es una vista esquemática del estómago de un paciente con un gastroscopio introducido a través del esófago, las figuras 14a, 14b, 14c y 14d son vistas esquemáticas de pasos secuenciales de un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofágico, la figura 15 es una vista isométrica del área distal del retractor de la primera modalidad del sistema quirúrgico de conformidad con la invención, la figura 16 es una vista lateral del área distal del retractor de la figura 15, las figuras 17a, 17b, 17c, 1 d y 17e son vistas esquemáticas de pasos secuenciales del uso del retractor de la figura 15, las figuras 18A a 18L son vistas laterales, parcialmente en sección longitudinal del ensamble de fijación de grapas del instrumento de engrapado y del retractor de una segunda modalidad del sistema quirúrgico de conformidad con la invención, que ¡lustra, en pasos secuenciales cómo esta modalidad se usa en el procedimiento quirúrgico para el tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofágico, y las figuras 19a y 19b son el pliegue de la pared del estómago creada en el procedimiento ¡lustrado en la figura 18a, en una vista lateral longitudinal, que ¡lustra también el conjunto de grapas en el procedimiento, y en la figura 19b en una vista superior. En una primera modalidad del sistema quirúrgico, un instrumento de engrapado y un retractor están diseñados como componentes separados. Esta modalidad se ¡lustra por medio de las figuras 1 a 17e. La figura 1 muestra una vista isométrico del instrumento de engrapado, mientras que la figura 2 es una vista en elevación lateral. El instrumento de engrapado 1 comprende un mango 2 en el área proximal del instrumento, una flecha flexible 4 y un ensamble de fijación de grapas 6 montado en el extremo distal de la flecha 4. Un disparador 8 y una perilla giratoria 9 provista en el mango 2 se pueden usar para operar el ensamble de fijación de grapas 6, como se explica más adelante con más detalle. En la modalidad, el instrumento de engrapado 1 está diseñado para el uso en un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD). Por lo tanto, el ensamble de fijación de grapas 6 está dimensionado de tal manera que puede ser introducido a través de la boca y el esófago del paciente hacia el estómago, y la flecha flexible 4 es un poco más larga que el esófago. Durante el uso, el mango 2 está fuera déla boca del paciente de tal manera que los miembros de accionamiento (como el disparador 8 y la perilla 9) pueden ser operados convenientemente por el cirujano. El instrumento de engrapado 1 está diseñado como un instrumento desechable. También se concibe un instrumento de engrapado que es completamente esterilizable o parcialmente esterilizable (por ejemplo con un mango esterilizable únicamente o con una flecha en mango esterilizables).

Las figuras 3a hasta 7c ilustran el ensamble de fijación de grapas 6 con más detalle. Un cartucho curvo 10 que contiene grapas está montado removiblemente en un soporte curvo 12. El cartucho 10 es asegurado por medio de una proyección 14 y una ranura de bayoneta 15 en el soporte 12, véase en particular la figura 3a y la figura 4. Una cara extrema 16 del cartucho 10 está provista con ranuras 18. En la modalidad, cuatro ranuras 18 están dispuestas a lo largo de una línea semicircular. Cada ranura aloja una grapa (pinza) con los extremos libres indicando hacia la cara extrema 16 (véase figura 7b y figuras 8 y 12a a 12c adicionalmente). Por lo tanto, las ranuras 18 definen una hilera abierta curva de grapas. Opuesto al cartucho 10, el ensamble de fijación de grapas 6 comprende una parte fija curva 20 que tiene una cara distal 22 atraumáticamente configurada y una cara de formación de grapas 24 que está alineada en paralelo a la cara extrema 16 del cartucho 10. La cara formadora de grapas 24 está provista de depresiones 25, véase figura 6. Las depresiones 25 están dispuestas en pares, y cada par sirve para doblar los extremos libres de una grapa expulsada del cartucho 10, véase en particular figura 7c y figura 12c. La parte fija 20 es soportada por un brazo 26 que se extiende desde un extremo de la parte fija 20 y que corre en paralelo al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas 6. El extremo opuesto de la parte fija 20 es el extremo libre 27. El brazo 26 es guiado deslizablemente en una guía 28 formada en un extremo del soporte 12, el área de sección transversal de la guía 28 estando adaptada a la del brazo 26. Como se explica con más detalle más adelante, la parte fija 20 se puede mover a través del brazo 26 hacia el cartucho 10 a una posición cerrada para fijar el tejido y en alejamiento del cartucho 10 a una posición espaciada. En la modalidad, la distancia entre el cartucho 10 y la parte fija 20 en la posición cerrada (es decir, el espacio mostrado en ¡as figuras 7c y 12a a 12c es ajustable por medios ubicados en el mango 2. Las figuras 3a a 3b, 4, 7a a 7c y 8 despliegan un pasador de retención 30 como una parte adicional del ensamble de fijación de grapas 6. El pasador de retención 30 tiene una flecha 32, un extremo distal redondeado o un poco ahusado 34, y una región extrema proximal 35 con un diámetro más grande que la flecha 32. El pasador de retención 30 es guiado deslizablemente en un agujero 36 provisto en un extremo del cartucho 10. El propósito del pasador de retención 30 es ayudar en la alineación de la parte fija 20 con respecto al cartucho 10 y el soporte 12. Puesto que las dimensiones del ensamble de fijación de grapas 6 son pequeñas, el brazo 26 puede no ser suficientemente fuerte para evitar que el extremo libre 27 de la parte fija 20 se desalinee. Durante el uso, el pasador de retención 30 es deslizablemente movido en dirección distal hasta que su extremo distal 34 se ajusta dentro de una depresión 39 provista cerca del extremo libre 27 de la parte fija 20, véase figura 6. La forma de la depresión 39 está adaptada a la del extremo distal 34 del pasador de retención 30 de tal manera que la parte fija 20 se alinea automáticamente al cartucho 10 cuando el extremo distal 34 del pasador de retención 30 se mueve hacia la depresión 39. Una alineación correcta es importante a fin de formar los extremos de las grapas en una forma precisa. Mientras que la parte fija 20 es activamente movida al impulsar el brazo 26, el pasador de retención 30 se desliza pasivamente en al agujero 36, cuando la parte fija 20 alcanza el cartucho 10. A fin de colocar el pasador de retención 30 con su extremo distal 34 descansando en la depresión 39, se usa un tipo de alambre de Bowden que no se ilustra en las figuras. El alambre de Bowden actúa sobre la reglón extrema proximal 35 del pasador de retención 30 y es operado desde el mango 2. La figura 8 es una vista con sus partes separadas del ensamble de fijación de grapas 6. Las cuatro grapas alojadas en el cartucho 10 están designadas con el número 40. La flecha 4 termina con una parte de flecha distal rígida 42 a la cual dos partes de soporte 44 y 45 son atornilladas, como lo indican las líneas auxiliares en la figura 8. Cuando se ensamblan, las partes de soporte 44 y 45 forman el soporte 12 incluyendo la guía 28. El extremo distal 46 de una banda flexible 47 y el extremo distal 48 de una banda flexible 49 se muestran en la figura 8. Las bandas flexibles 47 y 49 son guiadas en un canal longitudinal dentro de la parte de flecha distal 42 y a lo largo de la flecha flexible 4, véase también figuras 10, 11 y 12a a 12c. Una parte de base 50 de la parte fija 20 es atornillada al extremo distal 46 de la banda flexible 47. La banda flexible 47 se puede mover longitudinalmente dentro de la flecha 4 al hacer girar la perilla 9 en el mango 2. De esta manera, se forma el dispositivo de movimiento que mueve la parte fija 20 con respecto al cartucho 10. Una base de empuje 52 es atornillada al extremo distal 48 de la banda flexible 49. La banda flexible 49 se puede mover longitudinalmente dentro de la flecha 4, independientemente de la banda flexible 47, por medio del disparador 8 provisto en el mango 2. Cuando el disparador 8 es accionado, es decir, se jala hacia la parte rígida del mango 2, la banda flexible 49 y la base de empuje 52 son cambiadas en dirección distal. Por lo tanto, la base de empuje 52 acciona sobre la parte impulsora 54 que es un componente del cartucho reemplazable 10. La parte impulsora 54 incluye dedos 56, uno para cada grapa 40, que expulsan las grapas 40 desde las ranuras 18 durante este accionamiento de "disparo". Estos pasos también se ilustran en las figuras 7a a 7c y 12a a 12c, en donde las figuras 7a y 12a muestran la condición inicial con el espacio deseado entre la parte fija 20 y el cartucho 10, las figuras 7b y 12b despliegan el momento cuando los extremos libres de las grapas 40 tocan las depresiones 25 en la cara formadora de grapas 24 de la parte fija 20, y las figuras 7c y 12c muestran el estado final con los extremos de las grapas formadas (dobladas). La "columna vertebral" de la flecha flexible 4 se ilustra en la figura 9. Consiste de una pluralidad de miembros de vértebras 60 que están dispuestos longitudinalmente. En la modalidad, cada uno de los miembros de vértebras 60 tiene una abertura, las aberturas de los miembros de vértebra 60 longitudinalmente dispuestos forman un canal 62 de forma de sección transversal rectangular. Las bandas flexibles 47 y 49 son guiadas dentro del canal 62, véase figura 10, que muestra la región extrema proximal de la flecha 4 (sin el mango 2) y la figura 11, que muestra la región extrema distal de la flecha 4. Las figuras 10 y 11 también ilustran una cubierta flexible 64 que rodea los miembros de vértebra 60. Los miembros de vértebra rígidos 60 se apoyan unos a otros. Por lo tanto, la disposición de los miembros de vértebra 60 pueden transmitir fuerzas de compresión que contrarrestan las fuerzas de tensión transmitidas a través de la banda flexible 47. La cubierta flexible 64 provee flexibilidad a la flecha 4 y también puede ser capaz de transmitir fuerzas de tensión cuando la banda flexible 49 es expuesta a fuerzas de compresión durante el disparo de las grapas. Puesto que las secciones transversales del canal 62 están adaptadas a la sección transversal combinada de las bandas flexibles 47 y 49, las bandas 47 y 49 pueden transmitir fuerzas de compresión aunque sean flexibles. Debido a la forma de los miembros de vértebra 60, la flecha flexible 4 despliega flexibilidad en una dirección únicamente (es decir, dentro de un plano), como se indica en las figuras 1, 2 y 9. Los mecanismos para transmitir fuerzas y acciones desde los miembros de accionamiento como el disparador 8 o la perilla 9 son generalmente conocidos en la técnica, véase, por ejemplo, patente de E.U.A. 5 605 272 y patente de E.U.A. 4 527 724.

Un procedimiento quirúrgico para tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofágico usando un sistema quirúrgico que comprende el instrumento de engrapado descrito anteriormente y un retractor generalmente se ilustra en las figuras 13 y 1 a a 14d. La figura 13 muestra una sección transversal esquemática a través del estómago 70 de un paciente. El esófago 72 entra a la parte superior del estómago 70. En su parte inferior, el estómago 70 está conectado al duodeno 74. En la vista de la figura 13, un gastroscopio convencional 80 ha sido introducido a través de la boca del paciente y el esófago 72 hacia el estómago 70. El gastroscopio 80 es un endoscopio que incluye óptica y tiene una región extrema manipulable 82 que puede ser doblada hacia arriba hasta 180°, como se muestra en la figura 13. Las figuras 14a a 14d despliegan una secuencia de pasos consecutivos del procedimiento quirúrgico en una presentación un poco más esquemática. En la vista de la figura 14a se puede ver que el gastroscopio 80 incluye un canal de trabajo 84 que se puede usar para insertar instrumentos quirúrgicos a través del gastroscopio 80 hacia el estómago 70. La figura 14a muestra el estado después de que el gastroscopio 80 ha sido introducido y movido hacia el estado retrógrado que define la línea Z, es decir, un área cercana a la unión del esófago 72 y el estómago 70.

Además, un retractor 86 ya ha sido fijado en un sitio 88 de la pared de la mucosa anterior del estómago 70, aproximadamente 3 cm por abajo de la línea Z. En las figuras 14a 14d, el retractor 86 está representado en una forma muy esquemática, para ilustrar el principio del procedimiento quirúrgico. Una modalidad real del retractor 86 se explica más adelante. El retractor 86 está diseñado como un instrumento separado y ha sido introducido a través de un canal de trabajo del gastroscopio 80. De conformidad con la figura 14a, el retractor 86 ha jalado ya la pared del estómago un poco hacia adentro. La figura 14b muestra un estado después de que se ha aplicado tracción adicional al retractor 86 para formar un pliegue transversal de espesor completo 89 del tejido de la pared del estómago. Más aún, el instrumento de engrapado 1 ha sido introducido hasta el sitio del pliegue 89 a través del esófago 72 a lo largo de la pared exterior del gastroscopio 80, usando el gastroscopio 80 como guía. Bajo una lista retrógrada, el ensamble de fijación de grapas 6 del instrumento de engrapado 1, con la parte fija 20 y el cartucho 10 en un estado separado, es colocado en el pliegue 89 de tal manera que el pliegue 89 se tiende en el espacio entre la parte fija 20 y el cartucho 10. Ahora, la parte fija 20 es movida hacia el cartucho 10 al girar la perilla 9 hasta que ambas partes del pliegue 89 se tocan una a otra pero no se aprietan demasiado. La distancia de espacio óptima para esta etapa se puede preajustar en el mango 2 (v.gr., por medio de un tope para bloquear la rotación adicional de la perilla 9). En el estado mostrado en la figura 14c, el instrumento de engrapado 1 es "disparado" al accionar el disparador 8 y al expulsar las grapas 40 como se explicó antes. Los extremos libres de las grapas 40 penetran ambas capas del pliegue 89 antes de que sean dobladas por la parte fija 20. Después de extraer el instrumento de engrapado 1, el pliegue engrapado 89 se puede verificar con el gastroscopio 80. Posteriormente, el gastroscopio es extraído también. La figura 14d muestra el resultado de la cirugía: un pliegue transversal permanente 89 por abajo de la válvula de LES. Si se desea, se puede crear un pliegue similar en la pared posterior, opuesta al pliegue 89. Antes de engrapar el segundo pliegue, el instrumento de engrapado 1 tiene que ser extraído y reintroducido para reemplazar el cartucho viejo 10 con uno nuevo que contenga las grapas requeridas. El pliegue 89 y, si es aplicable, el pliegue adicional cierran el esófago 72 e influyen en el patrón de circulación en el estómago 70, de tal manera que el reflujo gástrico no aumenta hacia el esófago 72. Por otra parte, la ingesta de alimento no es obstruida severamente debido a que el pliegue(s) cede y no bloquea el esófago. Puesto que el esófago 72 no es contraído de ninguna manera, no puede ocurrir disfagia. Las figuras 14a a 14d también demuestran que la forma del ensamble de fijación de grapas 6 y la flecha flexible 4 se ajustan bien a la forma del gastroscopio 80. Por lo tanto, el área de sección transversal limitada del esófago 72 se usa de manera óptima. Las figuras 15 y 16 despliegan una modalidad real de un retractor 86, designados aquí con el número de referencia 90. En su región extrema distal, el retractor 90 comprende un tornillo, que está diseñado como un espiral helicoidal 92 que tiene una punta 94. El espiral 92 está conectado a una parte de base 96 que se fija a una flecha del retractor flexible 98 hecha, v.gr., a partir de un resorte helicoidal suave y apretadamente enrollado cubierto por una cubierta de plástico flexible. Las figuras 15 y 16 muestran la región extrema distal de la flecha del retractor 98 únicamente. La longitud total de la flecha del retractor es suficiente para extender a través del esófago y la boca del paciente de tal manera que el retractor 90 pueda ser manipulado manualmente a través del extremo proximal de la flecha del retractor 98. Las figuras 17a a 17e ilustran pasos secuenciales del uso del retractor 90. La figura 17a corresponde a la figura 13 y muestra el gastroscopio 80 después de insertarse en el estómago 70 y se indica en lista retrógrada. Las figuras 17b a 17e muestran los pasos individuales hasta que se alcanza el estado correspondiente a la figura 14a. En la figura 14b, el retractor 90 se mueve al sitio deseado 88 hasta que la punta 94 del espiral 92 hace contacto con la pared de la mucosa anterior. Después, el retractor 90 es girado, figura 14c, a fin de perforar la pared del estómago a través de la serosa. Posteriormente, se aplica tracción, figura 14d, hasta que se forma un pliegue transversal del espesor, es decir, el pliegue 89, figura 14e. Después de estos pasos, se realizan los pasos desplegados en las figuras 14b a 14d. El uso de una segunda modalidad del sistema quirúrgico en un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de enfermedad de reflujo gastroesofágico se ilustra en las figuras 18A a 18L. Estas figuras muestran pasos secuenciales del procedimiento. El resultado final, un pliegue transversal similar al pliegue 89 anterior, se despliega en las figuras 19a a 19b. En la segunda modalidad del sistema quirúrgico, el retractor está integrado en el instrumento de engrapado que está designado por el número de referencia 100. Las partes del instrumento relacionadas con el engrapado son muy similares a las partes correspondientes del instrumento de engrapado 1. Por esta razón, estas partes tienen los mismos números de referencia que antes (pero con apóstrofo) y no se explican nuevamente. Las figuras 18A a 18L muestran las partes esenciales del instrumento de engrapado 100, en particular su ensamble de fijación de grapas 6' incluyendo las partes esenciales del retractor. Puesto que el retractor comprende varias partes movibles que son impulsadas y accionadas a través de dispositivos de transmisión de fuerza contenidos en la flecha flexible del instrumento de engrapado 100, hay más miembros de accionamiento para operar los dispositivos de transmisión de fuerza ubicados en el mango que en la modalidad descrita anteriormente. Un experto en la técnica sabe cómo lograr los movimientos y acciones del retractor descrito más adelante. En general, la flecha flexible (aquí 4') puede estar diseñada de una manera como se explica por medio de las figuras 9 a 11, pero preferiblemente con más de un canal en los miembros de vértebra a fin de acomodar el número más grande de dispositivos de transmisión de fuerza. En la figura 18a, el instrumento de engrapado 100 se tiende en la pared del estómago 102 (pared de la mucosa anterior) en el sitio deseado (aproximadamente 3 cm por debajo de la línea Z), con la parte fija 20' teniendo una distancia pequeña hasta la cara extrema 16' del cartucho 10'. En la figura 8b, la parte fija 20' ha sido movida a una posición separada. El retractor, aquí designado por el número de referencia 110, incluye una cubierta de retractor 112 con una región extrema curva 114. La cubierta de retractor 112 es movible, generalmente en paralelo al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas 6'. En la figura 18c, la cubierta de retractor 112 ha sido movida en dirección distal comparada con las figuras 18a y 18b de tal manera que su extremo distal 15 está en la región central del espacio que envuelve la parte fija 20' y la cara extrema 16' del cartucho 10'. En la figura 8d parte del cartucho 10' y el dispositivo impulsor de grapas se muestran en dirección longitudinal, de manera similar a la representación en las figuras 12a a 12c. En el siguiente paso, una aguja hueca curva 116 que tiene una punta de perforación 117 es impulsada fuera de la cubierta del retractor 1 2 por medio de un transmisor de fuerza hueco y flexible 118, parte de cual es desplegado a las figuras 18A a 18L . El área proximal del transmisor de fuerza 118, que se extiende completamente a través de la flecha flexible, no se muestra en las figuras. La punta de perforación 117 de la aguja 116 perfora la pared del estómago en un sitio 119 hasta la serosa. Posteriormente, un balón plegado 120 que está montado en un catéter 122 dentro del canal interno de la aguja hueca 116 es empujado fuera de la punta de perforación 117 al mover el catéter 122 en la dirección distal. Sobre el lado de la serosa, el balón 120 es inflado, el catéter hueco 122 sirviendo como un tubo de presurización. Después, la aguja 116 es retraída hacia la región extrema curva 114 de la cubierta del retractor 112, dejando el balón inflado 120 sobre el lado de la serosa, como se muestra en la figura 18f. Ahora, el catéter 122 es retraído, figura 18g. El balón 120 evita que el catéter 122 se deslice a través del sitio de perforación 119. En el siguiente paso, la cubierta del retractor 112 incluyendo el catéter 122 y el balón 120, es movido en dirección proximal. La figura 18h muestra que un pliegue 124 de la pared del estómago 102 se forma de esta manera. En la figura 18¡, la cubierta del retractor 112 ha alcanzado su posición final. En el siguiente paso, la parte fija 20' es movida en dirección proximal hasta que fija el tejido del pliegue 124 a la cara extrema 16' del cartucho 10'. Como en la primera modalidad, el espacio residual deseado entre la parte fija 20' y el cartucho 10' puede ser preseleccionado entre el mango del instrumento de engrapado 100. La figura 18j muestra este estado con el tejido visto en una vista en sección, mientras que en la figura 18k el tejido del pliegue 124 está en una vista lateral. Finalmente, el instrumento de engrapado 100 es disparado al impulsar las grapas 40' fuera del cartucho 10', como se explica con detalle con respecto a la primera modalidad. En la figura 18L se muestra una grapa formada 40' en una vista en sección. Además, el balón 120 es desinflado y retraído por medio del catéter 122 hacia la cubierta del retractor 112, es decir, hacia la aguja 116. Posteriormente, el instrumento de engrapado 100 y el gastroscopio (no mostrado en las figuras) usado para ver el procedimiento se puede retraer a través del esófago y la boca del paciente. Las figuras 19a a 19b ilustran el resultado de la cirugía: la figura 19a es una representación longitudinal del pliegue 124 incluyendo las grapas formadas 40', y la figura 19b es una vista superior sobre el pliegue 124 con cuatro grapas 40' dispuestas a lo largo de una línea semicircular.

Claims

30 NOVEDAD DE LA INVENCION REIVINDICACIONES 1- Un sistema quirúrgico con: un instrumento de engrapado (1; 100) que comprende: un dispositivo de flecha flexible (4) y un mango (2) que se extiende desde el dispositivo de flecha (4) en la región extrema proximal del instrumento de engrapado (1; 100); un ensamble de fijación de grapas (6; 6') en la región extrema distal del Instrumento de engrapado, el ensamble de fijación e grapas (6; 6') incluyendo un cartucho curvo (10; 10') que comprende por lo menos un hilera abierta curva de las grapas (40; 40') y, opuesto al cartucho (10; 10'), una parte fija curva (20; 20'), que tiene una cara formadora de grapas (24) y está adaptada para cooperar con el cartucho (10, 10') para formar los extremos de las grapas (40; 40') que salen del cartucho (10; 10'); en donde opcionalmente el ensamble de fijación de grapas (6; 6') está adaptado para permitir el acceso no obstruido hacia las caras internas cóncavas del cartucho (10; 10') y de la parte fija (20; 20'); un dispositivo de movimiento (9, 26, 28, 47, 50) adaptado para mover la parte fija (20; 20') en relación con el cartucho (10; 10'), esencialmente en relación paralela, desde una posición separada para colocar el tejido entre las mismas a una posición cerrada para fijar el tejido; y un dispositivo impulsor de grapas (8, 49, 52, 54, 56) adaptado para impulsar las grapas (40; 40') fuera del cartucho ( 0; 10') hacia la parte fija (20; 20'); y un retractor (90; 10) adaptado para llevar el 31 tejido hacia el espacio entre el cartucho (10; 10') y la parte fija (20; 20'), cuando el cartucho (10; 10') y la parte fija (20; 20') están en la posición separada. 2. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado además porque la cara formadora de grapas (24) de la parte fija (20; 20') es generalmente plana y está dispuesta transversalmente con respecto al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas (6; 6'). 3. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 1 ó 2, caracterizado además porque el cartucho (10; 10') y la parte fija (20; 20') tienen una forma generalmente en forma de arco en el plano de sección transversal, el arco extendiéndose sobre un ángulo en el intervalo de 90° a 350°. 4. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 3, caracterizado además porque la parte fija (20; 20') es soportada por medio de por lo menos un brazo (26) que se extiende desde un extremo de la parte fija (20; 20') y que corre generalmente en paralelo al eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas (6; 6'). 5. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 4, caracterizado además porque el dispositivo de movimiento (47, 50) está conectado al brazo (26). 6. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 5, caracterizado además porque el ensamble de fijación de grapas (6; 6') incluye un soporte curvo (12) que está adaptado para 32 acomodar el cartucho (10; 10'). 7.- El sistema quirúrgico de conformidad con las reivindicaciones 5 y 6, caracterizado además porque el soporte (12) comprende una guía (28) adaptada para guiar deslizablemente el brazo (26). 8.- El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 7, caracterizado además porque la distancia entre el cartucho ( 0; 0') y la parte fija (20; 20') en la posición cerrada es ajustable. 9. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 8, caracterizado además porque el ensamble de fijación de grapas (6) comprende un pasador de retención (30) adaptado para moverse, preferiblemente para deslizarse, entre el cartucho (10) y la parte fija (20) para alinear el cartucho (10) y la parte fija (20). 10. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado además porque el movimiento del pasador de retención (30) es accionable a través de un miembro de accionamiento ubicado en el mango (2). 11. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 10, caracterizado además porque el dispositivo impulsor de grapas (8, 49, 52, 54, 56) está adaptado para impulsar simultáneamente las grapas (40; 40') fuera del cartucho ( 0; 0') hacia la parte fija (20; 20'). 12. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 11, caracterizado además porque el dispositivo de flecha flexible (4; 4') comprende una pluralidad de miembros de vértebra (60), que 33 están dispuestos longitudinalmente y están rodeados por una cubierta flexible (64). 13 - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado además porque cada uno de los miembros de vértebra (60) tiene por lo menos una abertura, las aberturas de los miembros de vértebra longitudinalmente dispuestos (60) formando por lo menos un canal (62) adaptado para acomodar dispositivos de transmisión de fuerza (47, 49) para transmitir fuerzas desde los miembros de accionamiento (8, 9) ubicados en el mango (2) hasta el ensamble de fijación de grapas (6; 6')· 14.- El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 13, caracterizado además porque los dispositivos de transmisión de fuerza incluyen una banda flexible (47) asociada al dispositivo de movimiento (9, 26, 28, 47, 50) y una banda flexible (49) asociada al dispositivo impulsor de grapas (8, 49, 52, 54, 56). 15.- El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 14, caracterizado además porque el ensamble de fijación de grapas es montado removiblemente en la región extrema distal del dispositivo de flecha flexible. 16. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 15, caracterizado además porque el cartucho ( 0; 10') es reemplazable. 17. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 16, caracterizado además porque el retractor (90) es un 34 instrumento separado del instrumento de engrapado (1). 18.- El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 16, caracterizado además porque el retractor (110) está integrado en el instrumento de engrapado ( 00). 19.- El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 17, caracterizado además porque el retractor (90) comprende un tornillo (92) que está adaptado para perforar y ser atornillado en el tejido y que está montado en un extremo de una flecha del retractor flexible (98). 20. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 19, caracterizado además porque el tornillo (92) está diseñado como una espiral. 21. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 18, caracterizado además porque el retractor (110) comprende una aguja hueca (116) con un canal interno y un balón expansible (120), que está adaptado para ser empujado hacia afuera de la punta de perforación (1 7) de la aguja (116) por el canal. 22. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 21, caracterizado además porque la aguja (116) está diseñada como una aguja curva. 23.- El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 21 ó 22, caracterizado además porque la aguja (116) es montada deslizablemente en una cubierta de retractor (112) que tiene un extremo proximal y un extremo distal (115), en donde la aguja (116) se puede mover 35 hacia afuera de la región extrema distal de la cubierta de retractor (112) por medio de un transmisor de fuerza ( 18) operado por la región extrema proximal de la cubierta de retractor (112). 24. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 23, caracterizado además porque la cubierta de retractor (112) es movible, generalmente en paralelo el eje longitudinal del ensamble de fijación de grapas (6'). 25. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 21 a 24, caracterizado además porque el balón (120) es montado en un catéter (122). 26. - El sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 25, caracterizado además porque comprende un endoscopio (80), que preferiblemente tiene un canal de trabajo (84). 27. - El sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 26, caracterizado además porque el endoscopio (80) es un gastroscopio manipulable adaptado para ser insertado a través del esófago (72) tan lejos como hasta el estómago (70). 28. - Un instrumento de engrapado (1) del sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 7, 19 ó 20. 29.- Un retractor (90) del sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 17, 19 ó 20. 30.- Un ensamble de fijación de grapas (6; 6') del sistema quirúrgico de conformidad con una de las reivindicaciones 1 a 27. 36 31 - Un cartucho (10; 10') que está adaptado al instrumento de engrapado (1; 100) del sistema quirúrgico de conformidad con la reivindicación 16.