KR20120107995A - 심방세동의 치료 방법 - Google Patents

Abstract

본 발명은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 심방세동 및/또는 심방조동의 치료 또는 예방 방법에 관한 것이다. 심실 및 심방 리듬 및 박동수의 조정 방법이 또한 제공된다. 본 발명은 또한 이러한 조합된 투여에 적합한 제약적 제형에 관한 것이다.

Description

심방세동의 치료 방법 {METHOD OF TREATING ATRIAL FIBRILLATION}

관련 출원에 대한 교차 참조

본 출원은 본원에 그 전문이 참조로 포함되는 2009 년 12 월 21 일에 출원된 미국 가 특허 출원 제 61/288,739 호의 35 U.S.C.§119(e) 하의 우선권을 주장한다.

발명의 분야

본 발명은 치료적 유효량 (therapeutically effective amount) 이하의 라놀라진 (ranolazine) 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 및 드로네다론 (dronedarone) 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염의 동시투여에 의하는 심방세동 (atrial fibrillation) 및/또는 심방조동 (atrial flutter) 의 치료 및/또는 예방 방법에 관한 것이다. 본 발명은 또한 이러한 동시투여에 적합한 제약적 제형에 관한 것이다.

심방세동 (AF) 은 가장 흔한 부정맥이며, 심방세동의 발생빈도는 연령이 증가함에 따라 증가한다. 80 세 이상의 사람 중 8% 가 이러한 유형의 비정상적 심장 리듬을 경험하는 것으로 추정되며, AF 은 심장 리듬 교란과 관련된 병원 입원 중 3 분의 1 의 원인이다. 미국에서만 220 만명이 넘는 사람들이 AF 을 겪는 것으로 여겨진다. Fuster et al Circulation 2006 114 (7): e257-354. 심방세동은 보통 증상이 없지만, 심계항진 또는 흉통을 야기할 수 있다. 지속성 심방세동은 종종 울혈성 심부전 및/또는 뇌졸중 (stroke) 의 발달을 초래한다. 심부전은 심장이 감소된 심장 효율을 보상하려고 시도하면서 발달하지만, 뇌졸중은 혈전이 심방에서 형성되어 혈류를 통과하여 뇌에 머무르면서 발생할 수 있다. 폐색전도 이러한 방식으로 발달할 수 있다.

현재의 AF 치료 방법은 전기적 및/또는 화학적 심장율동전환 및 레이저 절제를 포함한다. 뇌졸중을 회피하기 위해 전형적으로는 와파린, 다비가트란, 및 헤파린과 같은 항응고제가 처방된다. 박동수 (rate) 와 리듬 조절 사이의 선택에 관하여 현재 일부 논란이 존재하지만 (참고, Roy et al. N Engl J Med 2008 358:25; 2667-2677), 박동수 제어는 전형적으로는 베타 차단제, 심장 글리코시드, 및 칼슘 채널 차단제의 사용에 의해 달성된다.

가장 흔한 항부정맥제 중 하나는 아미오다론이며, 아미오다론은 급성 및/또는 만성 AF 와 같은 급성 및 만성 부정맥 둘다의 경우에 통상적으로 투여된다. 불행하게도, 아미오다론은 고도로 독성인 약물이며 여러가지 원하지 않는 부작용을 갖는다. 이들 부작용 중 가장 위험한 것은 간질성 폐 질환의 발달이다. 티로이드 독성이 (갑상선기능저하증 및 갑상선기능항진증 둘다) 종종 나타나며, 이는 눈 및 간에서의 부작용이다. 또한, 많은 환자들 (8-18%) 이 참을 수 없는 부작용 때문에 1 년 후 아미오다론의 사용을 중단한다.

드로네다론은 아미오다론의 비-요오드화 유도체로서, 심방세동 및/또는 심방조동 (AFL) 환자의 심장혈관 입원 및 사망률을 감소시키지만, 임상에서의 그의 항-AF 효능은 아미오다론보다 열등하다.^{2, 3} 몇몇 대규모 시험 후,^4-8 미국 식품의약 안정청 (FDA) 은 2009 년 7 월에 드로네다론 (400 ㎎ BID) 을 발작성 또는 지속성 AF 또는 AFL 환자의 심장혈관 입원 위험 감소에 대해 승인했다. 임상 연구에서, 드로네다론의 용량 400, 600, 또는 800 ㎎ 1 일 2 회 (BID) 가 AF/AFL 환자에서 연구되었다. 드로네다론 400 ㎎ BID 는 재발성 심방세동 위험의 유의한 감소와 연관되었으나, 드로네다론의 용량 600 ㎎ BID 및 800 ㎎ BID 는 유효하지 않았고 내약성이 나빴다. 따라서, 드로네다론의 항부정맥 효능을 증가시키는 방법이 매우 바람직하다.

이제 드로네다론 및 라놀라진의 조합이 상승작용하여 강력한 전기생리학적 작용을 초래하여 다른 심장 상태들 중에서 심방 부정맥을 현저히 억제시킨다는 것이 밝혀졌다. 예를 들어, 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 상승작용하여 AV 결절 전도 및 심실 부정빈맥을 감소시킨다.

본 발명은 환자에게 드로네다론 및 라놀라진을 동시투여함이 심실 및/또는 심방 박동수 및/또는 리듬 제어를 제공한다는 놀랍고 예상치 못한 발견에 기초한다. 박동수와 리듬을 조절하는 능력은 환자에서 심방세동 및/또는 심방조동, 뿐만 아니라 본 명세서에서 기술되는 여러가지 다른 심장 상태를 치료 및 예방하는데 유용하다. 나아가, 드로네다론이 치료적 유효 용량 (therapeutically effective dose) 으로 투여되고 라놀라진이 치료적 용량으로 투여될 때 동시투여가 유용하다고 고찰된다. 또한, 드로네다론 및 라놀라진 중 하나 또는 둘다가 그들 각각의 치료적 용량보다 적은 양, 예컨대 시너지적 유효량 (synergistically effective amount) 으로 투여되는 경우에, 그들의 시너지 효과로 인해 효과적일 수 있다고 고찰된다.

따라서, 하나의 양상에서, 본 발명은 이를 필요로 하는 환자에서 심방세동 및/또는 심방조동의 치료 및/또는 예방 방법에 관한 것이다. 본 발명은 시너지적 치료적 양 (synergistically therapeutic amount) 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들의 동시투여를 포함한다.

또다른 양상에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들의 원하지 않는 부작용의 감소 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들의 치료적 유효 용량의 감소 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들을 투여하는 것을 포함하는, 환자에서 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들에 의해 야기되는 QT 간격 연장의 감소 방법에 관한 것이다. 또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들을 투여하는 것을 포함하는, 환자에서 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들에 의해 야기되는 QT 간격 연장의 감소 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방 박동수의 조정 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방 리듬의 조정 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방의 리듬 및 박동수 제어의 제공 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 토르사데스 데 포인테스 (torsades de pointes) 심실 빈맥의 감소 또는 예방 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 심실 세동에 감수성 (susceptible) 인 환자에서 심실 세동의 예방 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 전기적 및 구조적 개조 (electrical and structural remodeling) 의 조정 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 동등 내지 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실상성 부정빈맥 또는 심실 부정빈맥의 치료 또는 예방 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 동등 내지 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 입원 및 사망의 예방 방법에 관한 것이다. 일부 구현예에서, 환자는 심방세동 및/또는 심방조동을 겪고 있다.

또다른 양상에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 동등 내지 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 뇌졸중 및 심부전의 예방 방법에 관한 것이다.

또다른 양상에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들, 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들, 및 제약적으로 허용가능한 담체를 포함하는 제약적 제형에 관한 것이다.

발명의 또다른 양상에서, 시너지적 치료적 유효량 (synergistic therapeutically effective amount) 의 드로네다론 및 시너지적 치료적 유효량의 라놀라진을 동시투여하는 것을 포함하는 심방세동의 치료 방법이 제공된다. 2 가지 작용제는 별도의 또는 조합된 투여 단위로 별도로 또는 함께 투여될 수 있다. 별도로 투여되는 경우, 라놀라진은 드로네다론의 투여 전 또는 후에 투여될 수 있으나, 전형적으로는 라놀라진이 드로네다론에 앞서 투여될 것이다.

발명의 또다른 양상에서, 드로네다론의 원하지 않는 부작용의 감소 방법이 제시된다. 그 방법은 시너지적 치료적 유효 용량 (synergistic therapeutically effective dose) 의 드로네다론 및 시너지적 치료적 유효 용량의 라놀라진의 동시투여를 포함한다. 앞서와 같이, 2 가지 작용제는 별도의 또는 조합된 투여 단위로 별도로 또는 함께 투여될 수 있다. 별도로 투여되는 경우, 라놀라진은 드로네다론의 투여 전 또는 후에 투여될 수 있으나, 전형적으로는 라놀라진은 드로네다론에 앞서 투여될 것이다.

도면 전체에서 사용되는 용어 "Ran 5" 는 라놀라진 5 μM (마이크로몰) 을 의미하고, 용어 "Dron 10" 은 드로네다론 10 μM 을 의미한다.
도 1. 상이한 심방 및 심실 영역으로부터의 활동 전위 지속시간 (APD) 에 대한 단독 또는 조합된 라놀라진 및 드로네다론 작용제의 효과. 500 ms (밀리세컨드 또는 msec) 의 길이의 주기 (Cycle of Length) (CL) 로 자극된 관상동맥-관류 (coronary-perfused) 심방 및 심실 표본 (preparation) 에서의 대표적인 활동 전위 및 APD₅₀ 및 APD₉₀ 에 대한 효과의 요약 데이타가 제시되어 있다. n=7-8. CT = 분계 능선 (Crista Terminalis), PM = 빗살근 (Pectinate Muscle), M 세포 = M 세포 영역, Epi = 심장외막. Ran 5 = 라놀라진 5 μM, Dron 10 = 드로네다론 10 μM. * p < 0.05 (각각의 대조군 (C) 에 비해). † p < 0.05 (Dron 10 에 비해). ‡ p < 0.05 (세척제거에 비해).
도 2. 라놀라진 및 드로네다론은 심방에서 유효 불응기 (Effective Refractory Period) (ERP) 의 연장 및 재분극-후 불응성 (Post-Repolarization Refractoriness) (PRR, 심방에서의 ERP 와 APD₇₀ 사이 및 심실에서의 ERP 와 APD₉₀ 사이의 차이; ERP 은 심방에서의 APD_70-75 및 심실에서의 APD₉₀ 에 해당한다) 의 발달을 유도한다. CL = 500 ms. 심실 데이타는 심장외막으로부터, 심방 데이타는 심장내막 빗살근 (PM) 으로부터 수득했다. n=7-8. * p<0.05 (각각의 대조군 (C) 에 비해). † p<0.05 (세척제거에 비해). ‡ p<0.05 (Dron 10 에 비해). # p<0.05 (각각의 ERP 에 비해).
도 3. 단독 또는 조합된 라놀라진 및 드로네다론은 V_max 의 강력한 심방-선별적 박동수-의존적 저해를 야기한다. A: 대조군의 % 로서의 500 ms 의 주기 길이 (Cycle Length) (CL) 로 조율 (pacing) 되는 심방 및 심실 심장 표본의 V_max (왼쪽 패널). B: 대조군에서 500 ms 의 CL 에서 기록된 V_max 값의 % 로서의 500 ms 으로부터 300 ms 의 CL 로의 가속 후 심방 및 심실 활동 전위의 V_max. "심방" 은 조합된 PM 및 CT 데이타를 나타낸다. "심실" 은 심실 웨지 (wedge) 표본으로부터의 조합된 Epi 및 M 세포 데이타를 나타낸다. n=7-8. * p<0.05 (각각의 대조군 (C) 에 비해). † p<0.05 (세척제거에 비해). ‡- p<0.05 (Dron 10 에 비해). # - p<0.05 (각각의 심방 값에 비해).
도 4. 빠른 활성화 속도에서 드로네다론 및 라놀라진의 조합에 의한 최대 활동 전위 업스트로크 속도 (upstroke velocity) (V_max) 의 심방-선별적 시너지적 저하. 500 ms 으로부터 300 ms 의 CL 로의 조율 속도 (pacing rate) 의 가속 동안 기록된 활동 전위 (AP) 추이 및 상응하는 V_max 값이 제시되어 있다. 라놀라진의 박동수-의존적 심방 선별성의 원인이 되는 메카니즘: 빠른 활성화 속도에서 심방 (그러나 심실은 아님) 에서의 확장기 간격의 소멸 (심방에서 활동 전위의 연장된 후기 (late phase) 3 으로 인함) 이 약물-유도 차단으로부터 나트륨 채널의 회복 속도를 감소시키고, 이에 따라 V_max 에 대한 약물의 심방-선별적 효과에 기여한다.
도 5. 관상동맥-관류 심방 및 심실 표본에서 전도 시간에 대한 단독 또는 조합된 라놀라진 및 드로네다론의 효과. 관상동맥-관류 심방 및 심실 표본으로부터의 ECG 의 기록의 "P 파" 및 "QRS" 파 (complex) 의 지속시간을 측정함으로써 전도 시간을 추정했다. * p<0.05 (각각의 대조군 (C) 에 비해). †p<0.05 (세척제거에 비해). ‡ p<0.05 (Dron 10 에 비해). n=6-7.
도 6. 흥분성 (즉, 확장기 흥분 역치 (Diastolic Threshold of Excitation: DTE)) 을 억제하는 단독 또는 조합된 라놀라진 (5 μM) 및 드로네다론 (10 μM) 의 효과. 심장내막 빗살근 (심방) 및 심장외막 (심실) 으로부터 DTE 측정값을 수득했다. * p<0.05 (대조군 (C) 에 비해). †p<0.05 (세척제거에 비해). ‡ p<0.05 (대조군, Ran 5, 세척제거, 및 Dron 10 에 비해). n=5-9.
도 7. 1:1 활성화를 허용하는 최단 주기 길이 (CL) 를 연장하는 단독 또는 조합된 라놀라진 (5 μM) 및 드로네다론 (10 μM) 의 심방-선별적 효과. * < 0.05 (각각의 대조군에 비해); †p< 0.05 (세척제거 및 Dron 에 비해). ‡- p< 0.05 (Ran 에 비해). # -　 p<0.001 (각각의 심방 값에 비해).
도 8. 드로네다론 (10 μM) 및 라놀라진 (5 μM) 의 조합은 관상동맥-관류 우심방에서 지속성 AF 을 종결하고/거나 그의 유도를 방지하는데 효과적이다. A: 지속성 아세틸콜린 (Ach) (0.5 μM)-매개 AF 은 약물 조합에 의해 종결된다. AF 은 초기에는 조동으로 그 후 동리듬 (sinus rhythm) 으로 전환된다. B: 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 나트륨 채널의 억제로 인해 ACh (1 μM) 에 의한 전처리 후 AF 의 고속-조율 유도를 방지한다 (참고, V_max 감소). 500 ms 으로부터 130 ms 의 주기 길이 (CL) 로의 조율 속도의 가속은 1:1 반응의 실패를 초래한다.
도 9. 폐정맥 (Pulmonary Vein) (PV) 슬리브 (sleeve) 표본에서 속도의 돌연한 변화 후 V_max 에 대한 라놀라진 및 드로네다론의 조합의 시너지 효과. A: 5000 ms 으로부터 300 ms 로의 주기 길이 (CL) 의 변화 후 기록된 V_max 추이. B: V_max 변화의 복합 데이타를 나타내는 그래프. 5000 ms 으로부터 300 ms 로의 CL 변화 또는 비율이 대조군 조건 하에 V_max 의 13 % 감소 그리고 단독 또는 조합된 라놀라진 (5 μM) 또는 드로네다론 (10 μM) 후 각각 19, 20 및 50 % 감소를 유도한다. * p< 0.05 (대조군에 비해). # p<0.05 (라놀라진 또는 드로네다론 단독에 비해).
도 10. PV 슬리브 표본에서 라놀라진 (5 μM), 드로네다론 (10 μM) 및 그들의 조합에 의한 차단으로부터 나트륨 채널의 회복 속도. n=4. 300 ms 의 S1-S1 에서 S1-S2 의 함수로서의 V_max 값이 제시되어 있다. 라놀라진 또는 드로네다론 단독과 비교할 때 약물 조합에 의한 차단 후 차단으로부터의 회복이 현저히 감속된다. * p<0.05 (대조군, 라놀라진 단독 및 드로네다론 단독에 비해).
도 11. 라놀라진 (5 μM) 및 드로네다론 (10 μM) 의 조합은 PV 슬리브 표본에서 지연된 후탈분극 (Delayed AfterDepolarization) (DAD)-유도 유발된 활성을 소멸시킨다. A: 이소프로테레놀 (1 μM) 및 고칼슘 (5.4 mM)-유도 유발된 반응에 이어 DAD 가 뒤따른다. B: 라놀라진 (5 μM) 은 유발된 박동 (beat) 을 제거하지만 돌출된 DAD 는 지속된다. C: 라놀라진의 세척제거는 유발된 반응에 뒤이어 DAD 를 회복시킨다. D: 드로네다론 (10 μM) 은 유발된 반응을 제거하지만 DAD 는 지속된다. E: 라놀라진 및 드로네다론의 조합은 DAD 및 유발된 활성을 모두 소멸시키고 2:1 활성화 실패를 유도한다. F: 약물 조합의 계속된 존재시, 자극 강도의 증가는 1:1 활성화를 회복시키지만, DAD 활성은 회복시키지 않는다. 기본 주기 길이 (BCL) = 120 ms.
도 12. 라놀라진 (5 μM) 및 드로네다론 (5 μM) 의 조합은 PV 슬리브 표본에서 DAD-유도 유발된 활성을 제거한다. A: 이소프로테레놀 (1 μM) 및 고칼슘 (5.4 mM) 은 DAD-유도 유발된 활성을 야기한다. B: 라놀라진 (5 μM) 은 유발된 박동을 제거하지만 DAD 는 지속된다. C: 라놀라진의 세척제거는 유발된 활성을 회복시킨다. D: 드로네다론 (5 μM) 은 유발된 반응의 수를 감소시킨다. 단일 유발된 박동에 뒤이어 DAD 가 지속된다. E: 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 DAD 및 유발된 활성을 모두 제거하고, 2:1 활성화 실패를 유도한다. F: 약물 조합의 계속된 존재시, 자극 강도의 증가는 1:1 활성화를 회복시키지만, DAD 활성은 회복시키지 않는다. 기본 주기 길이 (BCL) = 150 ms.
도 13. 기니아피그 단리된 심장에서 S-H 간격 (AV 결절 전도) 및 AV 결절 벤케바하 (Wenckebach) 주기 길이를 증가시키는 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합의 시너지 효과. 3, 4 및 5 (Hertz) Hz 에서 S-H 간격의 기준선 값은 각각 35±2, 42±2 및 51±2 ms 였다. Ran: 라놀라진 (3 μM, n=14); Dron: 드로네다론 (0.3 μM, n=14); 라놀라진 및 드로네다론의 실험적으로 측정된 개별 효과의 계산된 합계인, ∑(R+D) 와 유의하게 상이함; *, 라놀라진 및 드로네다론의 조합의 효과에 대해 실험적으로 측정된 값은 계산된 ∑(R+D) 와 유의하게 상이함, p<0.01.
도 14. 기니아피그 단리된 심장에서 자발적 (내재성) 심방 박동수 (SAR) 에 대한 드로네다론 (D), 라놀라진 (R), 드로네다론 + 라놀라진 (R + D 의 조합) 및 베라파밀 (V) 의 효과. 대조군 (약물 없음) SAR 의 값은 R, D, R + D, 및 V 치료군의 경우 각각 225±7 (n=5), 231±6 (n=4), 240±9 (n=5) 및 225±3 (n=3) 박동/min (또는 bpm) 였다. *, V 는 그 자신의 대조군과 유의하게 상이함, p<0.01.
도 15. Dron (A, n=8), Ran (B, n=4), 및 Dron (0.3 및 10 μM, C) 의 존재시 Ran 또는 Ran (6 및 10 μM, D) 의 존재시 Dron 에 대한 농도-반응 관계. *, 대조군 (Dron 또는 Ran 단독), 또는 Dron 단독 (C) 또는 Ran 단독 (D) 과 유의하게 상이함, p<0.05.
도 16. 암컷 토끼 단리된 심장에서 심실 활동 전위 지속시간 (MAPD₉₀) 에 대한 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합의 효과 (도 3 에 제시된 데이타의 재플롯). 패널 A: 라놀라진은 드로네다론 (0.3 및 10 μM) 의 존재 또는 부재시 MAPD₉₀ 의 유사한 상대적 증가를 야기했다. 패널 B: 드로네다론은 라놀라진 (6 및 10 μM) 에 의해 야기된 MAPD₉₀ 의 증가를 약화시켰다. LV 는 좌심실을 나타낸다.
도 17. 10 μM 의 고농도에서 드로네다론은 I_Kr 저해제인, E-4031 에 의해 야기되는 토르사데스 데 포인테스 (TdP) 의 발생빈도를 4/6 로부터 1/6 심장으로 감소시켰다. 라놀라진 (10 μM) 은 0.3 μM 드로네다론과 함께 60 nM 의 E-4031 의 존재시 TdP 의 발생빈도를 감소시켰다. Ctrl 은 대조군을 나타내고, Wash 는 세척제거를 나타낸다.
도 18. I_Kr 저해제인, E-4031 (60 나노몰 (nM)) 은 TdP 의 자발적 및 3-초 휴지-유발 에피소드를 유도했다. 드로네다론 (0.1-0.3 μM) 은 TdP 를 종결시키지 않았다. A: 대조군; B: E-4031 (60 nM); C: E-4031 (60 nM) 및 드로네다론 (0.1 μM); 및 D: E-4031 (60 nM) 및 드로네다론 (0.3 μM).
도 19. E-4031 에 의해 야기된 TdP 는 이 심장에서 드로네다론 (6-10 μM) 에 의해 종결되지 않았다. 그러나, TdP 는 라놀라진 (6-10 μM) 이 드로네다론 (10 μM) 과 조합으로 사용되었을 때 소멸되었다. E: E-4031 (60 nM) 및 드로네다론 (6 μM); F: E-4031 (60 nM) 및 드로네다론 (10 μM); G: E-4031 (60 nM), 드로네다론 (10 μM), 및 라놀라진 (6-10 μM).
도 20. E-4031 (60 nM) 에 의해 야기된 TdP 는 드로네다론 (0.3 μM) 에 의해 종결되지 않았으나, 라놀라진 (6 μM) 및 드로네다론 (0.3 μM) 의 조합에 의해 소멸되었다. A: 대조군; B: E-4031 (60 nM); C: E-4031 (60 nM) 및 드로네다론 (0.3 μM); D: E-4031 (60 nM), 드로네다론 (0.3 μM), 및 라놀라진 (6 μM).
도 21. 아세틸콜린 (ACh) 의 존재시 전기적으로-유도되는 심방세동 (AF) 의 발생빈도를 감소시키는 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합의 효과. 고농도의 라놀라진 (10-30 μM) 은 ACh 의 존재시 AF 의 발생빈도를 감소시켰다 (왼쪽 패널). 드로네다론 (0.3 μM) 의 존재시, 더 낮은 치료적으로 적절한 농도의 라놀라진 (6-10 μM) 은 ACh 의 존재시 AF 의 발생빈도를 감소시켰다. Flec 은 플레카이니드 (flecainide) 를 나타낸다.
도 22. 드로네다론 및 라놀라진은 아세틸콜린 (ACh) 의 존재시 조기 박동-유도 AF (즉, S1S2 전기적 자극에 의해 야기된 것) 를 소멸시켰다. 약물의 부재 하에 (대조군, A) 및 0.6 μM ACh (B), 0.6 μM ACh + 0.3 μM 드로네다론 (C), 및 0.6 μM ACh + 0.6 μM 드로네다론 및 3 또는 6 μM 라놀라진의 조합 (각각, D 및 E) 의 존재시 심장에서 수득된 좌심방 단상성 활동 전위 (Monophasic Action Potential) (MAP) 의 대표적 기록.
도 23. 드로네다론은 hNa_V1.5 를 발현하는 HEK293 세포를 후기 (late) Na⁺ 인핸서인 테플루트린 (tefluthrin) (10 μM) 에 노출시켜 유도되는 후기 Na⁺ 을 감소시켰다. 후기 Na⁺ 의 반-최대 저해를 야기하는 드로네다론의 농도가 4 μM 로 계산되었다.
도 24. 드로네다론 (Dron, 30 및 100 nM) 은 기니아피그 좌심실로부터 단리된 단일 근세포 (n=7) 에서 이소프로테레놀 (Iso, 50 nM)-유도 지연된 후-탈분극 (DAD) 의 진폭을 감소시켰다. 각각의 화살표는 DAD 를 나타내고; DAD 의 진폭은 전자적으로 계산되었다. 밑에 있는 그래프는 다양한 농도의 드로네다론 (즉, 10 nM, 30 nM, 및 100 nM) 으로 인한 DAD 의 퍼센트 저해를 나타낸다.
도 25. 라놀라진 (Ran, 3 및 6 μM) 은 기니아피그 좌심실로부터 단리된 단일 근세포 (n=7) 에서 이소프로테레놀 (Iso, 50 nM)-유도 지연된 후-탈분극 (DAD) 의 진폭을 감소시켰다. 각각의 화살표는 DAD 를 나타낸다; DAD 의 진폭은 전자적으로 계산되었다. 밑에 있는 그래프는 다양한 농도의 라놀라진 (즉, 3 μM 및 6 μM) 으로 인한 DAD 의 퍼센트 저해를 나타낸다.
도 26. 드로네다론 (100 nM) 및 라놀라진 (3 μM) 의 조합은 기니아피그 좌심실로부터 단리된 단일 근세포 (n=5) 에서 이소프로테레놀 (Iso, 50 nM)-유도 지연된 후-탈분극 (DAD) 의 진폭을 감소시켰다. 드로네다론 및 라놀라진의 효과는 상가적이었다. 각각의 화살표는 DAD 를 나타낸다; DAD 의 진폭은 전자적으로 계산되었다. 밑에 있는 그래프는 드로네다론 (100 nM), 라놀라진 (3 μM), 및 드로네다론 (100 nM) 및 라놀라진 (3 μM) 으로 인한 DAD 의 퍼센트 저해를 나타낸다.

1. 정의 및 일반적 파라미터

본 명세서에서 사용되는 하기 단어 및 구절은 그들이 사용되는 문맥이 다르게 지시하는 경우를 제외하고는 일반적으로는 아래 제시된 의미를 갖는 것으로 의도된다.

본 명세서 및 청구항에서 사용되는 단수형은 문맥이 다르게 지시하지 않는 한 복수형을 포함한다. 따라서, 예를 들어 조성물 중 "제약적으로 허용가능한 담체" 는 2 개 이상의 제약적으로 허용가능한 담체들 등을 포함한다.

"포함하는" 은 조성물 및 방법이 언급된 요소를 포함하지만 다른 요소들을 배제하지는 않음을 의미한다. "본질적으로 이루어지는" 은 조성물 및 방법을 정의하는데 사용되는 경우, 의도되는 용도를 위한 조합에 임의의 본질적 의미를 갖는 다른 요소들은 배제함을 의미한다. 따라서, 본원에서 정의되는 요소들로 본질적으로 이루어지는 조성물은 단리 및 정제 방법으로부터의 미량의 오염물질 및 제약적으로 허용가능한 담체, 예컨대 인산 완충 식염수, 보존제 등을 배제하지 않을 것이다. "이루어지는" 은 본 발명의 조성물을 투여하기 위한 다른 실질적 방법 단계 및 성분의 미량 요소 이상을 배제함을 의미할 것이다. 이들 각각의 연결어에 의해 정의되는 구현예는 본 발명의 범위 안에 있다.

"드로네다론" 또는 "Dron" 은 미국 특허 제 5,223,510 호에서 기술된다. 기재되어 있다. 드로네다론은 화학적 화합물, N-{2-부틸-3-[4-(3-디부틸아미노프로폭시)벤조일]벤조푸란-5-일} 을 언급하며 하기 화학식을 갖는다:

.

본원에서 사용되는 드로네다론은 자유 염기 또는 제약적으로 허용가능한 염을 둘다 나타낸다. 하나의 구현예에서, 드로네다론은 그의 하이드로클로라이드 염 형태로 존재하며, 하기 화학식을 갖는다:

.

"라놀라진" 또는 "Ran" 은 미국 특허 제 4,567,264 호에서 기술된다. 라놀라진은 화학적 화합물 (±)-N-(2,6-디메틸페닐)-4-[2-히드록시-3-(2-메톡시페녹시)-프로필]-1-피페라진아세타미드, 및 그의 제약적으로 허용가능한 염이다. 그의 디하이드로클로라이드 염 형태로 존재할 때, 라놀라진은 하기 식으로 표시된다:

.

본원에서 사용되는 용어 "제약적으로 허용가능한 염" 은 여러가지 생리적으로 허용가능한 유기 및 무기 반대 이온으로부터 유래하는 화합물의 염을 언급한다. 상기 반대 이온은 당업계에 잘 알려져 있고, 예를 들어, 나트륨, 칼륨, 칼슘, 마그네슘, 알루미늄, 리튬 및 암모늄, 예를 들어 테트라알킬암모늄 등 (분자가 산성 작용기를 함유할 때); 및 분자가 염기성 작용기를 함유할 때, 유기 또는 무기 산의 염, 예컨대 하이드로크롤라이드, 설페이트, 포스페이트, 디포스페이트, 니트레이트 하이드로브로마이드, 타르트레이트, 메실레이트, 아세테이트, 말레이트, 말레에이트, 푸마레이트, 타르트레이트, 숙시네이트, 시트레이트, 락테이트, 파모에이트, 살리실레이트, 스테아레이트, 메탄설포네이트, p-톨루엔설포네이트, 및 옥살레이트 등을 포함한다. 적합한 그의 제약적으로 허용가능한 염은 문헌 [Remington's Pharmaceutical Sciences, 17th Edition, pg. 1418 (1985) 및 P. Heinrich Stahl, Camille G. Wermuth (Eds.), Handbook of Pharmaceutical Salts Properties, Selection, and Use; 2002] 에 열거된 것들을 포함한다. 산 부가 염의 예는 산 예컨대 요오드화수소산, 인산, 메타인산, 질산 및 황산, 및 유기산으로, 예컨대 알긴산, 아스코르빈산, 안트라닐산, 벤조산, 캄포르황산, 시트르산, 엠본산 (embonic acid) (파모산), 에탄설폰산, 포름산, 푸마르산, 푸로산, 갈락투론산, 겐티신산, 글루콘산, 글루쿠론산, 글루탐산, 글리콜산, 이소니코틴산, 이소티온산, 란트산, 말산, 만델산, 메탄설폰산, 뮤신산, 판토텐산, 페닐아세트산, 프로피온산, 사카린산, 살리실산, 스테아르산, 숙신산, 설피닐산, 트리플루오로아세트산 및 아릴설폰산 예를 들어 벤젠설폰산 및 p-톨루엔설폰산으로부터 형성된 염을 포함한다. 알칼리 금속 및 알킬리 토금속 및 유기 염기로 형성된 염기 부가 염의 예는 클로로프로카인, 콜린, N,N-디벤질에틸렌디아민, 디에탄올라민, 에틸렌디아민, 라이신, 메글루마인 (N-메틸글루카민), 및 크로카인, 뿐만 아니라 내부에서 형성된 염을 포함한다. 비-생리적으로 허용가능한 음이온 또는 양이온을 갖는 염은 생리적으로 허용가능한 염의 제조를 위한 및/또는 비-치료적으로, 예를 들어, 시험관 내, 상황에서 사용하기 위한 유용한 중간체로서 본 발명의 범위 안에 있다.

본 발명은 구체적으로는 라놀라진 및 드로네다론 둘다의 염을 사용하는 것을 고려하며, 드로네다론 및/또는 라놀라진의 염의 혼합물을 추가로 고려한다.

특정 구현예에서, 본원에서 사용되는 라놀라진 및/또는 드로네다론은 충분히 이온화되지 않았고 공결정의 형태일 수 있다고 고찰된다. 하나의 구현예에서, 본 발명은 라놀라진 및/또는 드로네다론의 공결정을 포함하는 공결정 조성물을 제공하며, 상기 공결정은 라놀라진 및/또는 드로네다론 및 공결정 형성제를 포함한다. 용어 "공결정" 은 라놀라진 및/또는 드로네다론 및 하나 이상의 공결정 형성제, 예컨대 제약적으로 허용가능한 염을 포함하는 결정질 물질을 언급한다. 특정 구현예에서, 공결정은 자유 형태 (즉, 자유 분자, 양쪽성 이온, 하이드레이트, 솔베이트 등) 또는 염 (염 하이드레이트 및 솔베이트를 포함함) 에 비해 개선된 성질을 가질 수 있다. 추가의 구현예에서, 개선된 성질은 하기로 이루어지는 군으로부터 선택된다: 증가된 용해도 (solubility), 증가된 용해 (dissolution), 증가된 생체이용률, 증가된 용량 반응, 감소된 흡습성, 정상적으로는 비정형 화합물의 결정 형태, 염화 곤란 또는 불가능 화합물의 결정 형태, 감소된 형태 다양성, 더욱 바람직한 형태학 등. 공결정 제조 및 분석 방법은 당업자에게 잘 알려져 있다.

용어 "치료적 유효량" 은 치료가 필요한 포유류에게 투여할 때, 아래 정의된 치료를 유효화하기에 충분한 화합물, 예컨대 라놀라진 또는 드로네다론의 양을 언급한다. 치료적 유효량은 사용되는 치료제의 구체적 활성, 환자의 질환 상태의 중증도, 및 환자의 연령, 신체 상태, 다른 질환 상태의 존재, 및 영양 상태에 따라 다를 것이다. 부가적으로는, 환자가 수령할 수 있는 다른 약이 투여할 치료제의 치료적 유효량을 결정할 수 있게 할 것이다. 일부 구현예에서, 용어 "치료적 유효량" 은 시너지적 유효량 또는 시너지적 치료적 양을 언급한다.

"시너지적" 은 드로네다론이 라놀라진과 조합으로 투여될 때 (또는 그 반대로) 의 치료적 효과가 드로네다론 및 라놀라진이 단독으로 투여될 때의 예상되는 상가적 치료적 효과보다 더 큼을 의미한다. 용어 "시너지적 치료적 양" 은 전형적으로는 약물 하나 또는 둘의 표준 치료적 양 미만을 언급하며, 원하는 효과에 필요한 양이 약물이 단독으로 사용될 때보다 낮음을 의미한다. 시너지적 치료적 양은 하나의 약물이 표준 치료적 용량으로 제공되고 또다른 약물이 표준 치료적 용량 미만으로 투여되는 경우를 포함한다. 예를 들어, 라놀라진은 치료적 용량으로 제공되고, 드로네다론은 표준 치료적 용량 미만으로 제공되어 시너지적 결과를 제공할 수 있다.

용어 "치료" 또는 "치료하다" 는 대상, 예컨대 포유류에서 질환 또는 상태의 임의의 치료를 의미하며, 하기를 포함한다: 1) 질환 또는 상태에 대한 방지 또는 보호, 즉 임상 징후 발달의 방지; 2) 질환 또는 상태의 저해, 즉, 임상 징후 발달의 저지 또는 억제; 및/또는 3) 질환 또는 상태의 완화, 즉, 임상 징후 퇴행의 야기.

본원에서 사용되는 용어 "방지하다" 는 치료가 필요한 환자의 예방적 치료를 언급한다. 예방적 치료는 적당한 용량의 치료제를 질병을 앓을 위험에 처한 대상에게 제공함으로써, 질병의 발병을 실질적으로 피하는 것에 의해 달성될 수 있다.

인간 약에서, 궁극적 귀납적 사례 또는 사례들이 미지, 잠재적이거나, 환자가 사례 또는 사례들의 발생 전에는 확인할 수 없으므로 "방지" 와 "억제" 사이의 구별이 항상 가능하지 않음을 당업자는 이해할 것이다. 그러므로, 본원에서 사용되는 용어 "예방" 은 본원에서 정의되는 "방지" 및 "억제" 둘다를 포괄하는 "치료" 의 요소로서 의도된다.

용어 "감수성" 은 표시된 상태가 하나 이상 발생한 환자를 언급한다.

용어 "환자" 는 전형적으로는 "포유류" 를 언급하며, 인간, 원숭이, 토끼, 마우스, 가축, 예컨대 개 및 고양이, 경작용 동물, 예컨대 소, 말, 또는 돼지, 및 실험실 동물을 제한없이 포함한다.

본원에서 사용되는 "제약적으로 허용가능한 담체" 는 임의의 및 모든 용매, 분산 매질, 코팅제, 항균 및 항진균제, 등장화제 및 흡수지연제 등을 포함한다. 제약적 활성 물질을 위한 이러한 매질 및 작용제의 용도가 당업계에 잘 알려져 있다.

임의의 종래의 매질 또는 작용제가 활성 성분과 양립할 수 없는 경우가 아닌 한, 치료적 조성물에서의 그의 용도가 고려된다. 보충적 활성 성분이 조성물에 또한 포함될 수 있다.

"심방 세동 (atrial fibrillation)" 또는 "AF" 은 심장의 2 개의 상부 체임버 (chamber) (우심방 및 좌심방) 가 리드미컬하게 박동하고 수축하는 대신 떨릴 때 발생한다. 심전계로, AF 은 종종 심장의 2 개의 하부 체임버 (우심실 및 좌심실) 의 빠른 박동을 초래하는 고도로 무질서한 심방 전기적 활성이 특징이다. AF 환자가 경험하는 증상은 심계항진, 피로, 및 호흡곤란 (숨가쁨) 을 포함한다.

부정맥의 제시 및 지속시간에 기초하여 하기 3 가지 종류의 AF 가 존재한다: a) 발작성 AF: 7 일 안에 자발적으로 시작하고 종결하는 재발성 AF (>2 에피소드) (발작성 AF 은 자발적으로 시작하고 중단함); b) 지속성 AF: 7 일보다 오래 지속하거나 약리학적 또는 전기적 심장율동전환 (전기적 충격) 에 의한 종결이 필요한 지속적 AF; 및 c) 영구적 AF: 치료 후에도 정상적 동리듬이 유지될 수 없거나, 환자 및 의사가 동리듬을 회복하려는 추가의 노력 없이 AF 의 지속을 허용하기로 결정했을 때, 장기 지속성 AF (>1 년 지속기간 동안).

"심방 조동" 은 심장의 심장에서 발생하는 비정상적 심장 리듬이다. 최초로 발생했을 때, 통상적으로는 빠른 심장 박동수 또는 빈맥 (230-380 분당 박동 (bpm)) 과 연관되며, 심실위 빈맥의 카테고리에 속한다. 이러한 리듬은 가장 흔하게는 심장혈관 질환 (예, 고혈압, 관질환, 및 심근증) 이 있는 개체에서 발생하지만, 그 외에도 정상적 심장을 가즌 사람들에게서 자발적으로 발생할 수 있다. 심방 조동은 전형적으로는 안정적 리듬이 아니고, 빈번히 심방세동 (AF) 으로 악화된다.

"전기적 및 구조적 개조" 는 둘다 AF 의 발병기전에 기여한다. 전기적 유발자 (전위 후) 및 부정맥유발 기질 (substrate) (재진입) 이 AF 의 개시 및 유지의 2 가지 주요 원인이다. "전기적 개조" 는 이온 채널 (주로 나트륨, 칼슘, 및 칼륨 채널) 의 기능불량에 의해 야기된다. "구조적 개조" 는 섬유모세포의 증식 및 근육섬유모세포로의 증식 및 증강된 결합 조직 퇴적에 의해 야기된다. 구조적 개조는 심방에서 심장 근육 다발 사이의 전기적 해리 및 전기적 전도의 이질성을 초래한다. 따라서, 심방 조직의 염증 및/또는 섬유증은 AF 에 좋은 환경을 만든다. 심방의 전기적 및 구조적 개조는 AF 의 영구화를 초래한다. 따라서, "AF 은 AF 을 부른다". AF 의 지속적 에피소드는 심방의 기계적 기능장애를 빈번히 야기하여 유해한 혈류역학적 결과를 초래하고 심부전의 원인이 될 수 있다.

"심실 세동" 은 심장 (즉, 심실) 의 펌핑 체임버 (pumping chamber) 가 혈액을 펌프하기 보다는 무익하게 떨리게 만드는 빠른, 불규칙적 전기적 임펄스로 심장이 박동할 때 발생한다. 심실 세동은 혈압이 급락하여 중요 기관으로의 혈액 공급을 중단시키므로 즉각적 치료를 요구한다. 심실 세동이 있는 사람은 수초 내로 쓰러질 것이고, 곧 호흡하지 않거나 맥박을 갖지 않을 것이다. 증상은 흉통, 빠른 심장박동 (빈맥), 현기증, 구역질, 숨가쁨, 및 의식 상실 또는 기절을 포함한다. 심실 세동의 원인이 항상 밝혀지는 것은 아니지만, 대부분의 경우의 심실 세동은 "심실 빈맥" 또는 "VT" 로 호칭되는 빠른 심장박동으로서 시작된다.

"토르사데스 데 포인테스 (또는 TdP) 심실 빈맥" 은 심전도 (ECG) 상에 독특한 특징을 나타내는 특정 종류의 심실 빈맥을 언급한다. 토르사데스에서 ECG 판독은 등전 기준선 주위에 QRS 파의 특징적 트위스트 (twist) 가 있는 빠른, 다형성 심실 빈맥을 입증한다. 이는 기절을 초래할 수 있는 동맥 혈압의 하락과도 연관된다. "토르사데스 데 포인테스" 는 드문 심실 부정맥이지만, "심실 세동" 으로 악화될 수 있고, 이는 의료적 개입의 부재시 돌연사를 초래할 것이다. 토르사데스 데 포인테스는 ECG 상에 연장된 QT 간격이 보이는 상태인, QT간격연장증후군 (long QT syndrome) 과 연관된다. 긴 QT 간격은 환자가 R-on-T 현상을 갖게 하며, 이 경우 심실 탈분극을 나타내는 R 파가 재분극의 마지막에 (T-파의 후반으로 표시됨) 상대 불응기와 동시에 발생한다. R-on-T 는 토르사데스를 개시할 수 있다. QT간격연장증후군은 심장 임펄스/활동 전위를 전달하는 이온 채널의 선천적 돌연변이로서 유전되거나 이러한 심장 이온 전류를 차단하는 약물의 결과로서 획득된다.

토르사데스 데 포인테스의 흔한 원인은 설사, 저마그네슘혈증, 및 저칼륨혈증을 포함한다. 이는 영양실조인 개체 및 만성 알코올중독자에서 흔히 나타난다. 약물 상호작용 예컨대 에리트로마이신 또는 목시플록사신이, 저해제 예컨대 니트로이미다졸, 식이 보조제, 및 다양한 약제 예컨대 메타돈, 리튬, 트리시클릭 항우울제 또는 페노티아진과 수반하여 또한 기여할 수 있다. 이는 또한 일부 항부정맥 약제 예컨대 소탈롤, 프로카인아미드, 및 퀴니딘의 부작용일 수도 있다. 토르사데스 데 포인테스를 향한 증가된 경향과 연관되는 인자는 하기를 포함한다: 클래스 IA 항부정맥제, 클래스 III 항부정맥제, 저마그네슘혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 저산소증, 산증, 심부전, 좌심실 비대, 느린 심장 박동수, 암컷 성별, 저체온증, 지주막하출혈.

"AV 전도" 또는 "방실 전도" 는 심전도에서 P-R 간격으로 표시되는, "방실 결절" 또는 "AV 결절" 을 통해 심방으로부터 심실로의 심장 임펄스의 전방 전도이다. AV 결절은 심방 및 심실 체임버를 전기적으로 연결하고 심장 박동수를 조정하는 심장의 전기적 제어 시스템의 일부이다. AV 결절은 심방으로부터 심실로 정상적 전기적 임펄스를 전도하는, 심장의 심방과 심실 사이의, 구체적으로는 관상정맥동의 구멍 근처의 심방중격의 후하방 영역의, 특화된 조직 영역이다. "AV 전도" 는 정상적 심장 리듬 동안 하기 2 가지 상이한 경로를 통해 발생한다: 첫번째는 느린 전도 속도 그러나 더 짧은 불응기를 갖지만, 두번째는 더 빠른 전도 속도 그러나 더 긴 불응기를 갖는다.

용어 "조정" 은 증가 또는 감소 또는 그렇지 않은 경우 제어를 제공함을 의미한다.

"심실 및/또는 심방 박동수 조정" 은 AF 을 유의하게 개선하는 것으로 밝혀졌다. 전형적으로는, 이는 페이스메이커 (pacemaker) 의 사용으로 달성되어 왔으며, 이 경우 페이스메이커는 심방 박동을 탐지하고 정상적 지연 후 (0.1-0.2 초) 심실 박동을 그것이 이미 발생하지 않은 한 유발하며 - 이는 우심방 (감지함) 및 심실 (감지하고 조율함) 에서 전극이 있는 단일 조율 리드 (lead) 로 달성될 수 있다. "심방 박동수" 는 오직 심방 박동의 박동수 (단위 시간 당 박동으로 측정됨) 에 특이적이다. 페이스메이커는 심실 및/또는 심방 리듬을 모니터하고 조정할 수도 있다. "심실 및/또는 심방 리듬" 은 심실 박동 또는 심방 박동의 박동에서 박동까지의 시간을 언급한다.

"동시투여하다" 또는 "동시투여" 는 2 종 이상의 치료제를 함께 일시에 투여함을 언급한다. 2 개 이상의 치료제는, 전형적으로는 정맥내 투여 또는 경구 투여를 위한, 단일 투여 형태 또는 "조합된 투여 단위" 로 동시제형화되거나, 별도로 제형화되고 이어서 조합된 투여 단위로 조합될 수 있다.

"정맥내 투여" 는 물질의 정맥 내로 직접, 또는 "정맥내" 투여이다. 다른 투여 경로에 비해, 정맥내 (intravenous: IV) 경로는 유체 및 약제를 신체 전체에 전달하는 가장 빠른 길이다. 주입 펌프는 유속 및 총 전달량에 대한 정밀한 제어를 허용할 수 있으나, 유속의 변화가 심각한 결과를 갖지 않을 경우, 또는 펌프가 이용가능하지 않은 경우, 단순히 환자 위에 백 (bag) 을 배치하고 클램프 (clamp) 를 사용하여 레이트를 조절함으로써 드립 (drip) 이 흐르게 할 수 있다. 대안적으로는, 환자가 빠른 유속을 요구하고 IV 접근 장치 (IV access device) 가 그것을 수용하기에 충분히 큰 직경을 갖는 경우, 빠른 주입기가 사용될 수 있다. 이는 유체를 환자 내로 넣는 유체 백 주변에 배치된 팽창형 커프 (inflatable cuff) 또는 주입된 유체를 가열할 수도 있는 유사한 전기적 장치이다. 환자가 오직 특정 시기에만 약제를 요구하는 경우, 부가적 유체를 요구하지 않는 간헐적 주입이 사용된다. 간헐적 주입은 정맥내 드립 (펌프 또는 중력 드립) 과 동일한 기술을 사용할 수 있으나, 약제의 완전한 용량이 제공된 후, 튜빙 (tubing) 이 IV 접근 장치로부터 분리된다. 일부 약제는 또한 IV 푸시 (push) 또는 볼러스 (bolus) 에 의해 제공되며, 이는 주사기가 IV 접근 장치에 연결되고 약제가 직접 (그것이 정맥을 자극하거나 너무 빠른 효과를 야기하는 경우, 서서히) 주사됨을 의미한다. 일단 약제가 IV 튜빙의 유체 스트림 내로 주사되면, 그것이 튜빙으로부터 환자에게 전달되는 것을 보증하는 어떤 수단이 존재해야만 한다. 통상적으로 이는 유체 스트림이 정상적으로 흐르게 하고, 그렇게 함으로써 약제를 혈류 내로 전달하는 것에 의해 달성된다; 그러나, 주사 후 약제를 혈류 내로 더욱 신속히 밀어넣는 두번째 유체 주입 "플러시" 가 때때로 사용된다.

"경구 투여" 는 물질이 입을 통해 섭취되는 투여 경로이며, 볼, 구순하 및 설하 투여, 뿐만 아니라 예를 들어 튜빙을 통해 이루어지지 않는 한 약제가 구강 점막 어디에도 직접 접촉되지 않는 장관 투여 및 기도를 통하는 것을 포함한다. 치료제의 경구 투여를 위한 전형적 형태는 정제 또는 캡슐의 사용을 포함한다.

"지효성 제형" 은 신체 내에서 연장된 시간에 걸쳐 치료제를 서서히 방출하도록 디자인된 제형이며, "속방성 제형" 은 신체 내에서 단축된 시간에 걸쳐 치료제를 신속히 방출하도록 디자인된 제형이다. 어떤 경우에는 치료제가 신체 내에서 원하는 표적 (예, 위) 에 도달한 후에야 방출되도록 속방성 제형이 코팅될 수 있다.

더욱 흔한 "드로네다론의 원하지 않는 부작용" 중 일부는 설사, 힘의 결여 또는 상실, 복부 또는 위 통증, 위산과다, 트림, 물집형성, 가피형성, 과민증, 가려움, 또는 피부의 붉어짐, 갈라진, 건조한, 또는 인설 피부, 가슴쓰림, 소화불량, 가려운 피부, 구역, 발진, 피부의 발적 또는 변색, 피부 발진, 가피, 인설, 및 삼출성, 피부 발진, 두드러기, 가려움, 또는 발적, 위 불편함, 배탈, 또는 통증, 부기, 및 구토를 포함한다. 덜 흔한 또는 드문 부작용 중 일부는 흉통 또는 불편함, 머리 어지러움, 현기증, 또는 기절, 숨가쁨, 느린 또는 불규칙적 심장박동, 비정상적 피로, 미각의 변화, 태양광에의 피부의 증가된 민감도, 미각의 상실 및 중증 일광화상을 포함한다.

2. 방법

일반적으로는, 본 발명은 심방세동 및/또는 심방조동의 치료 또는 예방 방법에 관한 것이다. 상기 방법은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들의 동시투여를 포함한다. 하나의 구현예에서, 라놀라진 또는 드로네다론 중 하나 또는 둘다가 시너지적 유효량으로 투여된다. 2 가지 작용제가 별도의 또는 조합된 투여 단위로 별도로 또는 함께 투여될 수 있다. 별도로 투여되는 경우, 라놀라진은 드로네다론의 투여 전 또는 후에 투여될 수 있으나, 전형적으로는 라놀라진은 드로네다론에 앞서 투여될 것이다.

실시예에서 추가로 논의되는 바와 같이, AF 의 개시 및 유지와 연관되는 유발자 및 기질 둘다를 제거하는 라놀라진 및 드로네다론의 조합의 강력한 효과의 증거가 여기에서 제시된다. 실시예에서도 보여지는 바와 같이, 본원에서 기술되는 조합 요법은 심방세동 또는 조동에 감수성인 환자에서 심방세동 또는 조동을 방지하는데 유용하다.

라놀라진은 전임상 및 임상 연구에서 후기 나트륨 전류 (I_Na) 를 저해하고 확장기 이완을 개선하는 것으로 밝혀진 항-허혈 및 항협심증제이다. 전임상 연구에서, 라놀라진은 세포의 칼슘 과부하를 방지하고 허혈 동안 심장 전기적 및 기계적 기능장애를 감소시키는 것으로 밝혀졌다.

최근의 몇몇 연구의 결과는 라놀라진이 심방 부정맥 활성을 감소시킴을 입증했다. 참조, [Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457; Song et al. Am J Physiol 2008; 294: H2031-2039; Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026]. 라놀라진은 심실 조직에서보다 심방에서 나트륨 채널의 더 큰 저해를 야기하는 것으로 보고되었다 (Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457). 5 및 10 μM 의 임상적으로 적절한농도에서 라놀라진은 심방에서 활동 전위의 지속시간 (APD₉₀, 재분극의 90% 에서 활동 전위의 지속시간) 을 연장시켰으나, 심실 심근에서 APD 에 대해 최소 효과를 갖거나 효과가 없었다 (Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457). 라놀라진 (5 및 10 μM) 은 심방 심근 및 폐정맥 슬리브에서 활동 전위 업스트로크의 최대 상승 속도 (V_max) 및 전도 속도의 유의한 사용-의존적 (즉, 라놀라진의 효과는 더 높은 조율 속도에서 더 컸다) 저하를 야기했으나, 심실 심근에서는 그러하지 않았다 (Antzelevitch et al. Circulation 2004;110: 904-910, Burashnikov et al. Circulation 2007;116: 1449-1457, and Sicouri et al. Heart Rhythm 2008;5:1019-1026). 라놀라진은 심방 조직에서 더 높은 조율 속도에서 유효 불응기를 증가시켰고, 재분극-후 불응성을 유도했고, 조직의 흥분성의 상실을 야기했다 (Antzelevitch et al. Circulation 2004;110: 904-910, Burashnikov et al. Circulation 2007;116:1449-1457, Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026 및 Kurriar et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:796-802).

이들 데이타는 라놀라진이 심방 빈맥 및 세동의 개시 및 지속 둘다를 종결 및 감소시키는데 효과적일 것임을 시사하며, 실제로 라놀라진은 심방 심근에서 및 개 폐정맥 슬리브 및 돼지 심장에서 심방 흥분성을 유의하게 저하시켰고 아세틸콜린-유도 세동을 방지 및 또한 종결시켰다 (Burashnikov et al. 2007;116: 1449-1457, Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026, 및 Kumar et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:796-802). 또한 라놀라진은 단리된 심방 근세포의 후기 I_Na-유도 지연된 후탈분극 및 유발된 활성을 지연시켰고 (Song et al. Am J Physiol 2008; 294: H2031-2039), 확장기 탈분극 및 부정맥 활성의 개시를 감소시켰다 (Song et al. Am J Physiol 2009).

라놀라진은 심방 빈맥 및 세동을 개시하고 지지하는 전기적 기질 (빠른 전도 및 고율의 전기적 활성을 지지할 수 있는 심방 조직) 및 유발자 (지연된 후탈분극, 흥분성, 및 유발된 활성) 둘다를 감소시키는 것으로 보인다. 심방 조직에서 특이적 이온 채널 전류 (피크 I_Na, I_Kr, 및 후기 I_Na) 의 라놀라진에 의한 저해가 이들 항부정맥 효과의 원인이다. 첫째로, 피크 I_Na 의 라놀라진에 의한 심방-선별적 감소는 전기적 임펄스 전도 (전도 속도) 및 흥분성을 감소시킨다. 둘째로, 지연된 개정자 (rectifier) 전류 I_Kr 의 라놀라진에 의한 저해는 심방 활동 전위의 재분극의 이미 느린 말기를 추가로 늦추고, 그렇게 함으로써 그 다음의 활동 전위 업스트로크의 활성화를 위한 Na⁺ 채널의 이용가능성을 감소시킨다.

이들 효과는 심방 유효 불응기의 연장의 원인이 되고, 결과적으로 조직의 재분극-후 불응성을 유도한다. 전기적 자극에 불응성인 조직은 전기적 활성의 재진입 또는 높은 레이트의 자극 예컨대 심방 빈맥 및 세동 동안 발생하는 것을 지지할 수 없다. 따라서 심방 불응성의 박동수-의존적 증가를 야기하는 라놀라진의 효과는 심방세동을 지지할 수 있는 흥분성 기질을 감소시킨다.

마지막으로, 후기 I_Na 의 라놀라진에 의한 감소는 심방에서, 특히 연장된 심방 재분극의 상태에서 세포의 칼슘 부하의 감소 및 유발된 활성의 억제에 기여하고, 이에 따라 AF 의 개시를 방지할 수 있다 (Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026; Song et al. 2008). 연장된 심방 APD 는 AF 발생과 연관되는 수많은 질환, 예컨대 울혈성 심부전 (Li et al. Circulation 2000;101:2631-2638), 심방 확장 (Verheule at al. Circulation 2003; 107:2615-2622), 고혈압 (Kistler et al. Eur Heart J 2006; 27:3045-3056), 및 QT간격연장증후군 (Kirchhof et al. J Cardiovasc. Electrophysiol 2003; 14:1027-1033) 에서 발생할 수 있다.

그러나, AF 은 흔히 심방 재분극의 축약 (abbreviation) 과 연관된다. 나트륨 이온 유입의 적분은 정상 상태 하에 후기 I_Na 동안 내내 조기 I_Na 에 비해 훨씬 더 작다. APD 의 축약으로, 이러한 차이는 증가할 것으로 예상된다. 그 결과, 후기 I_Na 의 특이적 저해가 세포내 나트륨 농도에 유의하게 영향을 미치지 않을 것이다 (조기 I_Na 의 저해에 비해). 라놀라진은 심실에서 강력한 후기 I_Na 차단제이지만 (Antzelevitch et al. Circulation 2004; 110: 904-910), 개 우심방 및 폐정맥 표본에서 그의 항-AF 작용은 주로 그의 조기 I_Na 의 저해에 기인한다 (Burashnikov et al. Circulation 2007;116:1449-1457 및 Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026). 요약하면, 전임상 연구로부터의 강력한 증거는 라놀라진이 인간에서 심방세동을 억제하는데 효과적일 수 있음을 시사한다.

위에서 언급한 바와 같이, 드로네다론은 심장혈관 입원 및 사망을 감소시키는 것으로 밝혀진 최초의 항부정맥 약물이다. 드로네다론은 동리듬을 유지하는데 중등도의 효능을 갖는다. 실시예에서 설명되는 바와 같이, 라놀라진 및 드로네다론의 항부정맥 효과 사이에 유의한 시너지가 존재하며 - 라놀라진 및 드로네다론의 조합은 어느 하나의 약물 단독보다 유의하게 더 큰 효과를 갖는다. 예를 들어, 개 관류 우심방 표본에서, 라놀라진 단독 또는 드로네다론 단독은 지속성 AF 를 각각 29% 또는 17% 만큼 감소시켰지만, 2 가지 약물의 조합은 지속성 AF 를 90% 만큼 억제하는 것으로 밝혀졌다. 본원에서 제시되는 이들 및 다른 데이타는 라놀라진 및 드로네다론의 조합이 어느 하나의 약물 단독보다 AF 의 발생빈도 및 지속시간을 감소시키는데 더욱 효과적인 잠재력을 가짐을 시사한다. 이러한 조합 요법은 리듬 및 박동수 제어 둘다를 포함한다.

따라서, 하나의 구현예에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방 박동수의 조정 방법에 관한 것이다. 하나의 구현예에서, 심방 박동수가 높을 때, 예컨대 예를 들어 400 분당 박동 또는 600 분당 박동 초과일 때 AV 전도가 감속된다. 이것이 심방세동 동안 심실 박동수의 제어를 제공하는데 유익할 수 있다고 고찰된다 (참고, 실시예, 파트 2 및 도 13A). 또다른 구현예에서, 심방 박동수가 감소된다. 이는 AF 동안 심방 박동수가 증가되었을 때 약물 조합이 심실 박동수의 제어를 제공하는 효과를 확인해준다 (참고, 실시예, 파트 2 및 도 13B). 또다른 구현예에서, 동리듬 동안 심장 박동수는 유의하게 감소되지 않는다.

또다른 구현예에서, 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방 리듬의 조정 방법이 제공된다. 하나의 구현예에서, 환자의 동리듬이 유지된다.

또다른 구현예에서, 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방의 리듬 및 박동수 제어의 제공 방법이 제공된다.

실시예에서 보여지는 바와 같이, 토르사데스 데 포인테스 심실 빈맥의 유도가 조합 요법에 의해 감소된다 (참고, 실시예, 파트 2 및 도 17-20). 그러므로, 하나의 구현예에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 토르사데스 데 포인테스 심실 빈맥의 감소 또는 예방 방법에 관한 것이다.

심방세동을 방지함으로써, 전기적 및 구조적 개조 둘다가 조정되는 것으로 고찰된다. 이는 심방세동이 추가의 심방세동을 부르고, 세동이 구조적 개조를 부르기 때문이다. 라놀라진 및 드로네다론에 의해 제공되는 심방 리듬의 제어 (즉, 리듬 제어) 는 심방 부정빈맥이 간헐적 자가-종결되는 에피소드로부터 전기적 및 구조적 개조로 영구적 AF 로 진행하는 것을 방지할 것이다. 나아가, 심방 박동수 및 Na/Ca 부하의 감소는 산화적 스트레스를 감소시키고 세포사를 감소시키고 염증을 감소시키고 섬유증을 제한할 것으로 예상된다 (Van Wagoner D., J Cardiovasc Pharm 52: 306-313, 2008). 따라서, 본 발명은 또한 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 전기적 및 구조적 개조의 조정 방법에 관한 것이다.

또한 라놀라진 및 드로네다론을 조합함으로써 원하지 않는 부작용이 감소될 수 있을 것으로 고찰된다. 예를 들어, 드로네다론 요법을 이미 받고 있는 환자에게 라놀라진의 동시투여는 드로네다론의 부작용을 감소시킨다. 조합된 투여의 시너지 효과는 치료적 효과를 달성하는데 필수적인 드로네다론의 양의 감소시킬 수 있으므로, 결과적으로 원하지 않는 부작용의 발생빈도를 감소시킬 것이다. 이와 같이, 하나의 구현예에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들의 원하지 않는 부작용의 감소 방법에 관한 것이다.

부가적으로는, 라놀라진을 받는 환자에게 드로네다론을 동시투여함으로써 QT 간격 연장이 감소되는 것으로 고찰되며, 이는 라놀라진 요법을 받는 환자에게서 때때로 나타난다 (참고, 실시예, 파트 2 및 도 15D 및 16B). 따라서, 하나의 구현예에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들을 투여하는 것을 포함하는, 환자에서 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들에 의해 야기되는 QT 간격 연장의 감소 방법에 관한 것이다. 반대로, 드로네다론도 QT 간격 연장을 야기할 수 있고 상기와 같이 드로네다론과 함께 라놀라진을 투여함으로써, QT 간격의 감소가 나타날 것으로 고찰된다.

위에서 논의된 바와 같이, 라놀라진의 투여에 의해, 드로네다론의 치료적 유효량이 감소되는 것으로 고찰된다. 그와 같이, 본 발명은, 하나의 구현예에서, 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들의 치료적 유효 용량의 감소 방법에 관한 것이다.

개 모델에서의 데이타 (도 1 ~ 12) 는 라놀라진 및 드로네다론의 심방세동에서의 시너지 효과에 초점을 맞추지만, 도 6 은 라놀라진 및 드로네다론이 심실 DTE (E-파의 감속 시간) 를 증가시켰음을 보여준다. 이는 본원에서 기술되는 조합 요법이 심실 흥분성 및 이에 따라, 심실 부정빈맥을 감소시킬 수 있음을 시사한다. 추가로, 도 13 은 AV 결절 전도에 대한 라놀라진 및 드로네다론의 시너지 효과를 보여주지만, 또한 심실 박동수 제어에 있어서 조합의 유용성을 시사한다. 추가로, 도 15 ~ 20 은 조합이 부정맥유발 위험을 제공하지 않음을 보여주며, 이는 조합이 심실 부정빈맥의 치료에 유용함을 시사한다. 도 24 ~ 26 은 심실 근세포에서 DAD 에 대한 라놀라진 및 드로네다론의 효과를 보여주며, 이는 심실 부정빈맥에 있어서 조합의 유용성을 시사한다.

따라서, 본 발명은 또한 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 동등 내지 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실상성 부정빈맥 또는 심실 부정빈맥의 치료 또는 예방 방법에 관한 것이다.

부가적으로는, 조합 요법이 심방세동에 더하여 심실 세동을 감소시키는 것으로 고찰된다. 따라서, 하나의 구현예에서, 본 발명은 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 심실 세동에 감수성인 환자에서 심실 세동의 예방 방법에 관한 것이다.

위에서 언급된 바와 같이, 지속성 심방세동은 종종 울혈성 심부전 및/또는 뇌졸중의 발달을 초래한다. 또한, 심방세동 환자는 입원 및 사망의 증가된 위험을 갖는다. 따라서, 심방세동 및 심실 부정맥의 치료 결과로서, 조합 요법은 입원 및 사망, 심부전의 발달, 및 뇌졸중의 발생빈도를 감소시킬 것으로 예상된다. 또한, 심방세동을 감소 또는 방지함으로써, 색전 및 혈전 형성이 감퇴 또는 감소되는 것으로 고찰된다. 따라서, 하나의 양상에서, 본 발명은 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들의 동시투여에 의하는, 환자에서 울혈성 심부전 및/또는 뇌졸중의 방지 방법에 관한 것이다.

2.1 도우징 (Dosing)

상기 기술된 방법 모두의 경우, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들 또는 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들 중 하나 이상이 다른 약물과의 동시투여의 결과로서 치료적으로 효과적으로 되는 표준 치료적 용량 미만으로 투여되는 것으로 고찰된다. 그러나, 또한 드로네다론 및 라놀라진 둘다 치료적 유효량으로 투여될 수도 있다고 고찰된다. 일부 구현예에서, 드로네다론은 시너지적 유효 용량으로 투여되고, 라놀라진은 표준 치료적 유효 용량으로 투여된다. 다른 구현예에서, 라놀라진은 표준 치료적 용량 미만으로 투여되고, 드로네다론은 표준 치료적 유효 용량으로 투여된다. 또다른 구현예에서, 라놀라진 및 드로네다론 둘다 표준 치료적 용량 미만으로 투여된다. 표현 "시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들" 은 표준 및 표준 미만의 치료적 용량의 라놀라진 및 그의 치료적으로 허용가능한 염 및 드로네다론 또는 그의 치료적으로 허용가능한 염의 모든 가능한 조합을 포괄하는 것으로 의도된다.

일부 구현예에서, 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들은 별도로 투여된다.

라놀라진 및 드로네다론은 환자에게 단일 또는 다중 투여물로 유사한 유용성을 갖는 작용제의 허용되는 임의의 투여 방식에 의해, 예를 들어 참조로 포함되는 특허 및 특허 출원에서 기술되는 바와 같이, 예컨대 동맥내 주사에 의해, 정맥내로, 복강내로, 비경구적으로, 근육내로, 피하에, 경구적으로, 또는 함침된 또는 코팅된 장치 예컨대 스텐트, 예를 들어, 또는 동맥-삽입된 원통형 중합체를 통해 제공될 수 있다. 하나의 구현예에서, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들 및 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들은 정맥내 투여된다.

하나의 구현예에서, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들 및 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들은 경구 투여된다. 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들은 또한 조합된 투여 단위로서, 예컨대, 예를 들어, 정제로 투여될 수 있다.

위에서 언급된 바와 같이, 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들은 시너지적 치료적 양 또는 시너지적 유효량으로 투여될 수 있다. 그러므로, 일부 구현예에서, 투여되는 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들의 양은 약 50 ㎎ ~ 약 3000 ㎎/일 또는 약 50 ㎎ ~ 약 2500 ㎎/일, 또는 약 50 ㎎ ~ 약 2000 ㎎/일, 또는 약 50 ㎎ ~ 약 1500 ㎎/일이다. 또한, 투여되는 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들의 양은 약 50 ㎎ ~ 약 800 ㎎/일 또는 약 50 ㎎ ~ 약 700 ㎎/일, 또는 약 50 ㎎ ~ 약 600 ㎎/일, 또는 약 50 ㎎ ~ 약 500 ㎎/일, 또는 약 50 ㎎ ~ 약 400 ㎎/일이다. 이들 합계 1 일 용량은 환자에게 1 일 1 회 또는 1 일 2 회 투여될 수 있다.

부가적으로는, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들이 서방성 제형으로서 투여되고/거나, 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들이 속방성 또는 서방성 제형으로서 투여되는 것이 고찰된다. 이는 다음 섹션에서 더욱 상세히 논의된다.

하나의 구현예에서, 치료 중인 환자는 이미 드로네다론을 400 ~ 800 ㎎ 범위의 유지 용량으로 섭취하는 중이며, 전형적 용량은 400 ㎎ 1 일 2 회이다. 그 후 이러한 도우징 요법에 약 300 ㎎ ~ 약 1000 ㎎ 의 라놀라진이 부가된다. 전형적으로는, 상기 용량이 하기와 같이 투여될 수 있다: 1000 ㎎ 1 일 2 회 (2 × 500 ㎎), 750 ㎎ 1 일 2 회 (2 × 375 ㎎), 500 ㎎ 1 일 2 회 (1 × 500 ㎎), 375 ㎎ 1 일 2 회 (1 × 375 ㎎), 또는 600 ㎎ 1 일 2 회 (2 × 300 ㎎). 이러한 치료적 용량의 라놀라진을 투여함으로써 드로네다론의 양이 약 50 ㎎ 으로부터 약 300 ㎎ 또는 약 200 ㎎/일로 감소되어, 유해 사건의 발생빈도를 크게 감소시킬 수 있다.

3. 활성 성분 및 조성물

3.1 라놀라진

미국 특허 제 4,567,264 호는 라놀라진, (±)-N-(2,6-디메틸페닐)-4-[2-히드록시-3-(2-메톡시페녹시)-프로필]-1-피페라진아세타미드, 및 그의 제약적으로 허용가능한 염, 및 심장혈관 질환, 예컨대 부정맥, 이형 및 운동-유도 협심증, 및 심근경색증의 치료에 있어서 그의 용도를 개시한다.

이 특허는 프로필렌 글리콜, 폴리에틸렌 글리콜 400, Tween 80 및 0.9% 식염수를 추가로 포함하는 디하이드로클로라이드 라놀라진의 정맥내 (IV) 제형을 또한 개시한다.

미국 특허 제 5,506,229 호는 물리적 또는 화학적 손상, 예컨대 심장마비, 심장 또는 골격근 또는 뇌조직에 대한 저산소성 또는 재관류 손상을 겪고 있는 조직의 치료를 위한 라놀라진 및 그의 제약적으로 허용가능한 염 및 에스테르의 용도, 및 이식물에 있어서의 용도를 개시한다. 조절방출성 제형을 포함하는 경구 및 비경구 제형이 개시된다. 특히, 미국 특허 제 5,506,229 호의 실시예 7D 는 라놀라진의 미소구체 및 방출 제어 중합체로 코팅된 미정질 셀룰로스를 포함하는 캡슐 형태의 조절방출성 제형을 기술한다. 또한 이 특허는 최저 수준에서 덱스트로스 약 5 중량% 를 함유하는 IV 용액 1 ㎖ 당 라놀라진 5 ㎎ 을 포함하는 IV 라놀라진 제형을 개시한다. 최고 수준에서, 덱스트로스 약 4 중량% 를 함유하는 IV 용액 1 ㎖ 당 라놀라진 200 ㎎ 을 함유하는 IV 라놀라진 제형이 개시된다.

라놀라진 및 그의 제약적으로 허용가능한 염 및 에스테르를 위한 현재의 바람직한 투여 경로는 경구이다. 전형적 경구 투여 형태는 압축된 정제, 파우더 믹스 또는 과립으로 충전된 경질 겔라틴 캡슐, 또는 용액 또는 현탁액으로 충전된 연질 겔라틴 캡슐 (소프트겔) 이다. 미국 특허 제 5,472,707 호는 경질 겔라틴 캡슐 또는 소프트겔을 위한 충전 용액으로서 과냉된 액체 라놀라진을 이용하는 고용량 경구 제형을 개시한다.

미국 특허 제 6,503,911 호는 제형이 위 안의 산성 환경 및 창자의 더욱 염기성인 환경 둘다를 통과하는 동안 라놀라진의 만족스러운 혈장 수준을 제공하는 문제를 극복한, 협심증 및 다른 심장혈관 질환의 치료에 필수적인 혈장 수준을 제공하는데 매우 효과적인 것으로 입증된 서방성 제형을 개시한다.

미국 특허 제 6,852,724 호는 심장혈관 질환, 예컨대 부정맥 이형 및 운동-유도 협심증 및 심근경색증의 치료 방법을 개시한다.

미국 특허 출원 공개 번호 제 2006/0177502 호는 라놀라진이 35-50%, 바람직하게는 40-45% 라놀라진이 존재하는 경구 서방성 투여 형태를 개시한다. 하나의 구현예에서 본 발명의 라놀라진 서방성 제형은 pH 의존성 결합제; pH 비의존성 결합제; 및 하나 이상의 제약적으로 허용가능한 부형제를 포함한다. 적합한 pH 의존성 결합제는 메타크릴산 공중합체를 약 1-20%, 예를 들어 약 3-6% 정도까지 중화시키기에 충분한 양의 강염기, 예를 들어, 수산화 나트륨, 수산화 칼륨, 또는 수산화 암모늄으로 부분적으로 중화된 메타크릴산 공중합체, 예를 들어 Eudragit^®(Eudragit®L100-55, Eudragit®L100-55 의 슈도라텍스 (pseudolatex) 등) 를 포함하나 이에 제한되는 것은 아니다. 적합한 pH 비의존성 결합제는 히드록시프로필메틸셀룰로스 (HPMC), 예를 들어 Methocel®El0M 프리미엄 CR 등급 HPMC 또는 Methocel®E4M 프리미엄 HPMC 를 포함하나 이에 제한되는 것은 아니다. 적합한 제약적으로 허용가능한 부형제는 마그네슘 스테아레이트 및 미정질 셀룰로스 (Avicel®pH101) 를 포함한다.

3.2 드로네다론

미국 특허 제 5,223,510 호는 드로네다론, N-(2-부틸-3-(p-(3-(디부틸아미노)프로폭시)벤조일)-5-벤조푸라닐)메탄설폰아미드, 그의 제약적으로 허용가능한 염, 및 협심증, 고혈압, 부정맥, 및 뇌 순환 비효율의 치료에 있어서 그들의 용도를 개시한다.

드로네다론 하이드로클로라이드는 드로네다론의 흔히 사용되는 제약적으로 허용가능한 염의 예이다.

미국 특허 제 6,939,865 호는 활성 성분으로서의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염, 조성물의 pH 를 3 과 5 사이에서 유지할 수 있는 생리적으로 허용가능한 완충 용액, 및 생리적으로 허용가능한 수용성 베타-시클로덱스트린 유도체를 포함하는 제약적 조성물을 개시한다. 완충 용액은 하기로부터 선택되는 완충 시스템을 포함하는 수용액이다: 아세트산/알칼리금속 아세테이트, 푸마르산/알칼리금속 푸마레이트, 숙신산/알칼리금속 숙시네이트, 시트르산/알칼리금속 시트레이트, 타르타르산/알칼리금속 타르트레이트, 락트산/알칼리금속 락테이트, 말레산/알칼리금속 말레에이트, 메탄설폰산/알칼리금속 메탄설포네이트, 또는 모노알칼리금속 포스페이트. 조성물은 주사 용액 형태로 비경구 투여하기 위한 것이다.

미국 특허 제 7,022,343 호는 하기를 포함하는 액체 제약적 조성물을 개시한다: 1) 활성 성분으로서의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염, 2) 50 중량% 이상의 물을 포함하는 수성 용매, 3) 용매에 분산 또는 용해된, 생체적합성, 생분해성, 합성, 수용성 및 공유적 반응성 마크로머로서, 중합되어 조직에 적용 후 1 달 미만의 기간 안에 분해되는 순응 조직 접착성 하이드로겔을 형성하고, 평균적으로 1 분자 당 하나 이상의 친수성 도메인, 카르보네이트 연결을 포함하는 하나 이상의 생분해성 영역, 및 2 개 이상의 중합성 기를 포함하는 마크로머, 및 4) 중합 개시제. 상기 조성물은, 특히 심장 우회술 또는 다른 심장 수술과 함께, 심장 또는 혈관의 조직에 대한 드로네다론의 신뢰할 만한 적용 및 국소적 조절방출을 위해 개발되었다. 드로네다론은 하이드로겔 내로 포함되고, 하이드로겔은 조직에 부착하고, 조직에 항부정맥 약물이 전달된 후 생분해된다. 항부정맥 약물을 함유하는 하이드로겔 조성물 및 패치 (patch) 는 시험관 내 또는 생체 내에서 형성될 수 있다. 바람직한 하이드로겔은 조직 접착성이고, 적용 후 7 ~ 10 일 내에 생분해된다. 가장 바람직한 하이드로겔은 최소 염증 또는 섬유증을 유발하는 합성 중합체로 형성된다. 하이드로겔은 적용 자리에서 약물의 규정된 용량이 방출될 수 있게 하는 "패치" 형태로, 또는 조직 위에 겔을 분무 또는 페인팅 (painting) 함으로써, 약물 전달이 요구되는 조직에 직접 적용될 수 있다.

미국 특허 제 7,323,493 호는 활성 성분으로서의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염, 및 폴록사머로부터 선택되는 제약적으로 허용가능한 비이온성 친수성 계면활성제를 포함하고, 비이온성 친수성 계면활성제가 염기 형태의 활성 성분의 5 중량% ~ 15 중량% 의 비율로 존재하는, 하나 이상의 제약적 부형제와 임의로 조합된 제약적 조성물을 개시한다. 상기 조성물은 정제, 과립, 겔라틴 캡슐, 또는 파우더 형태로 경구 투여하기 위한 것이다.

하나의 구현예에서, 본 발명의 방법은 드로네다론을 포함하는 정제를 이용한다. 정제는 하이프로멜로스, 전분, 크로스포비돈, 폴록사머 407, 락토스 모노하이드레이트, 콜로이드성 실리콘 디옥시드, 및 마그네슘 스테아레이트를 임의로 부가적으로 포함한다. 정제는 또한 라놀라진을 임의로 포함할 수 있다.

3.3 제약적 제형

위에서 언급된 바와 같이, 드로네다론 및 라놀라진은 동시투여될 수 있고, 이는 2 가지 활성 성분이 별도로 제형화되지만 유사한 시기에 (즉, 함께 또는 차례로) 투여될 수 있음을 의미한다. 동시투여는 또한 드로네다론 및 라놀라진이 조합된 투여 단위로 공제형화될 수 있음을 의미한다. 따라서, 하나의 구현예에서, 본 발명은 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들, 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들, 및 제약적으로 허용가능한 담체를 포함하는 제약적 제형에 관한 것이다.

또다른 구현예에서, 제형은 시너지적 유효량의 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들 및/또는 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들을 포함한다. 특정 구현예에서, 제형은 정맥내 또는 경구 투여를 위해 제형화된다. 또다른 구현예에서, 2 가지 활성 성분은 조합된 투여 단위로 공제형화된다. 또다른 구현예에서, 2 가지 활성 성분은 동시투여를 위해 별도로 제형화된다.

3.4 공제형

본 발명의 특정 구현예에서, 라놀라진 및 드로네다론은 경구 투여에 적합한 조합된 투여 단위 또는 통합된 투여 형태로 공제형화된다. 특정 구현예에서, 라놀라진은 서방성 제형으로 제형화된다. 특정 구현예에서, 드로네다론은 속방성 또는 서방성을 위해 제형화된다.

하나의 구현예에서, 제형은 정제 형태 또는 캡슐 형태이다. 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 10 ㎎ ~ 약 800 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다. 또다른 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 25 ㎎ ~ 약 600 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다. 또다른 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 25 ㎎ ~ 약 400 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다. 또다른 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 50 ㎎ ~ 약 200 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다.

하나의 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 50 ㎎ ~ 약 1000 ㎎ 의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다. 또다른 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 100 ㎎ ~ 약 750 ㎎ 의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다. 또다른 구현예에서, 정제 또는 캡슐은 약 150 ㎎ ~ 약 375 ㎎ 의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함한다.

하나의 그러한 구현예, 라놀라진 조성물은 드로네다론 조성물을 함유하는 정제의 부분으로부터 분리되어 있으나 접촉되어 있는 정제의 부분 안에 배치된다. 통합된 투여 형태는 라놀라진 조성물 및 드로네다론 조성물을 단순히 압축해서 만든 다층 정제 또는 관습적으로 가공해서 만든 다른 종래의 통합된 투여 형태 예컨대 캡슐을 포함한다고 이해될 것이다. 본 발명에 사용하기에 적합한 다층 정제 및 캡슐은 표준 기계를 사용하여 당업계에 알려진 방법을 사용하여 제작될 수 있다.

정제는 2 개의 층을 포함할 수 있으며, 즉 첫번째 층은 드로네다론을 포함하고 즉시 방출 또는 지속적 방출을 위해 제형화되고, 두번째 층은 라놀라진을 포함하고 지속적 방출을 위해 제형화된다. 대안적으로는, 다층 정제는 내부 층 및 외부 층을 포함할 수 있고, 내부 층은 서방성 라놀라진 제형을 포함하고 외부 층은 속방성 또는 서방성 드로네다론 층을 포함한다. 또다른 구현예에서, 라놀라진 및 드로네다론은 캡슐로 공제형화되고, 캡슐은 드로네다론의 즉시 방출 또는 지속적 방출 및 라놀라진의 지속적 방출을 허용한다. 예를 들어, 캡슐은 드로네다론 및 라놀라진 둘다의 과립을 함유할 수 있고, 과립은 드로네다론이 즉시 방출 또는 지속적 방출에 이용가능하고 라놀라진이 지속적 방출에 이용가능하도록 제형화된다. 대안적으로는, 캡슐은 드로네다론의 액체 속방성 또는 서방성 제형 및 라놀라진의 고체 서방성 제형을 함유할 수 있다. 그러나, 상기 구현예는 예시적이고 본 발명의 제형을 제한하려는 의도는 아니다.

다층 정체는, 임의로 하나 이상의 부성분과 함께, 압축 또는 몰딩 (molding) 에 의해 제조될 수 있다. 압축된 정제는 적합한 기계에서 활성 성분을, 임의로 결합제, 윤활제, 불활성 윤활성, 보존제, 표면 활성제 또는 분산제와 혼합하여, 자유-유동 형태 예컨대 분말 또는 과립으로 압축하여 제조될 수 있다. 몰딩된 (Molded) 정제는 적합한 기계에서 불활성 액체 희석제로 습윤화된 분말화된 활성 성분의 혼합물을 몰딩하여 제조될 수 있다. 정제는 임의로 코팅 또는 금이 그어질 (scored) 수 있다.

정제는 맛있는 제제를 제공하기 위해 하나 이상의 작용제 예컨대 감미제, 착향료, 착색제 및 보존제를 함유할 수 있다. 정제의 제조에 적합한 비독성 제약적으로 허용가능한 부형제와 혼합된 활성 성분을 함유하는 정제가 허용가능하다. 이들 부형제는, 예를 들어, 불활성 희석제, 예컨대 칼슘 또는 나트륨 카르보네이트, 락토스, 락토스 모노히드레이트, 크로스카르멜로스 나트륨, 포비돈, 칼슘 또는 나트륨 포스페이트; 과립화제 및 붕해제, 예컨대 옥수수 전분, 또는 알긴산; 결합제, 예컨대 셀룰로스, 미정질 셀룰로스, 전분, 겔라틴 또는 아카시아; 및 윤활제, 예컨대 마그네슘 스테아레이트, 스테아르산 또는 탈크일 수 있다. 정제는 코팅되지 않거나, 공지된 기술 예컨대 마이크로캡슐화로 코팅되어 위장관에서의 분해 및 흡착을 지연시키고, 이로써 장기간 동안 지속적 작용을 제공할 수 있다. 　예를 들어, 시간 지연 물질 예컨대 글리세릴 모노스테아레이트 또는 글리세릴 디스테아레이트가 단독으로 또는 왁스와 혼합되어 이용될 수 있다.

3.5 부가적 제형

본 발명에 의해 또한 고려되는 제형은 주사에 의한 투여를 위한 것일 수도 있고, 참기름, 옥수수유, 면실유, 또는 땅콩기름, 뿐만 아니라 엘릭서 (elixir), 만니톨, 덱스트로스, 또는 멸균 수용액, 및 유사한 제약적 비히클을 함유하는 수성 또는 유성 현탁액, 또는 에멀전을 포함한다. 식염수 중 수용액도 종래에 주사에 사용되어 왔으나, 본 발명의 맥락에서는 덜 바람직하다. 에탄올, 글리세롤, 프로필렌 글리콜, 액체 폴리에틸렌 글리콜 등 (및 그의 적합한 혼합물), 시클로덱스트린 유도체, 및 식용유가 또한 이용될 수 있다. 코팅, 예컨대 레시틴의 사용에 의해, 분산액의 경우 요구되는 입자 크기의 유지에 의해 및 계면활성제의 사용에 의해 적절한 유동성이 유지될 수 있다. 미생물의 작용의 예방이 다양한 항균제 및 항진균제, 예를 들어, 파라벤, 클로로부탄올, 페놀, 소르브산, 티메로살 등에 의해 달성될 수 있다. 동일한 제형이 라놀라진 및 드로네다론의 별도의 투여를 위해 고려된다.

멸균 주사 용액은 위에서 열거된 다양한 다른 성분과 함께 적당한 용매 중에 성분을 요구되는 양으로 통합시킨 후에, 여과 멸균시킴으로써 제조된다. 일반적으로는, 분산액은 기본 분산 매질 및 위에서 열거된 요구되는 다른 성분을 함유하는 멸균 비히클 내로 다양한 멸균 활성 성분을 통합시킴으로써 제조된다. 멸균 주사 용액의 제조를 위한 멸균 분말의 경우, 바람직한 제조 방법은 활성 성분 + 임의의 부가적 원하는 성분의 분말을 이전의 그의 멸균-여과된 용액으로부터 산출하는 진공 건조 및 동결 건조 기술이다.

심방세동을 위한 신규한 조합의 투여 및 발명의 다른 방법에 이상적인 장비의 형태는 그러므로 하기로 이루어진다: (1) 바로 사용할 수 있는 2 개의 활성 물질을 함유하는 2 개의 구획을 포함하는 주사기 또는 (2) 바로 사용할 수 있는 2 개의 주사기를 함유하는 키트.

라놀라진 및 드로네다론을 포함하는 제약적 조성물의 제조시, 활성 성분은 통상적으로는 부형제 또는 담체로 희석되고/거나 담체 내에 동봉되며, 이 경우 담체는 캡슐, 사세 (sachet), 종이 또는 다른 용기의 형태일 수 있다. 부형제가 희석제로서의 역할을 하는 경우, 부형제는 고체, 반고체, 또는 액체 물질 (상기와 같음) 일 수 있고, 이들은 활성 성분을 위한 비히클, 담체 또는 매질로서의 역할을 한다. 따라서, 조성물은 정제, 환제, 분말, 로젠지 (lozenge), 사세, 카세 (cachet), 엘릭서, 현탁액, 에멀전, 용액, 시럽, 에어로졸 (고체로서 또는 액체 매질 중), 예를 들어, 10 중량% 이하의 활성 화합물을 함유하는 연고, 연질 및 경질 겔라틴 캡슐, 멸균 주사 용액, 및 멸균 포장된 분말의 형태일 수 있다.

적합한 부형제의 일부 예는 락토스, 덱스트로스, 수크로스, 소르비톨, 만니톨, 전분, 검 아카시아, 칼슘 포스페이트, 알기네이트, 트라가칸트, 겔라틴, 칼슘 실리케이트, 미정질 셀룰로스, 폴리비닐피롤리돈, 셀룰로스, 멸균수, 시럽, 및 메틸 셀룰로스를 포함한다. 제형은 부가적으로 하기를 포함할 수 있다: 윤활제 예컨대 탈크, 마그네슘 스테아레이트, 및 광유; 습윤제; 에멀전화제 및 현탁화제; 보존제 예컨대 메틸- 및 프로필히드록시-벤조에이트; 감미제; 및 착향료.

발명의 조성물은 당업계에 공지된 절차를 이용하여 환자에게 투여된 후 활성 성분의 빠른, 지속적 또는 지연된 방출을 제공하도록 제형화될 수 있다. 위에서 논의된 바와 같이, 라놀라진의 감소된 생체이용률을 고려해볼 때, 서방성 제형이 일반적으로 바람직하다. 경구 투여를 위한 조절방출성 약물 전달 시스템은 중합체-코팅된 저장소 또는 약물-중합체 매트릭스 제형을 함유하는 삼투성 펌프 시스템 및 용해성 시스템을 포함한다. 조절방출성 시스템의 예가 미국 특허 제 3,845,770 호; 제 4,326,525 호; 제 4,902,514 호; 및 제 5,616,345 호에 제시되어 있다.

조성물은 바람직하게는 단위 투여 형태로 제형화된다. 용어 "단위 투여 형태" 또는 "조합된 투여 단위" 는 인간 대상 및 다른 포유류를 위한 통합된 투여물로서 적합한 물리적으로 분리된 단위를 언급하며, 각각의 단위는 적합한 제약적 부형제 (예, 정제, 캡슐, 앰플) 과 함께, 원하는 치료적 효과를 얻도록 계산된 소정의 양의 활성 물질을 함유한다. 발명의 활성제는 넓은 투여량 범위에 걸쳐 효과적이며, 일반적으로는 제약적 유효량으로 투여된다. 그러나, 실제로 투여되는 각각의 활성제의 양은 관련 상황, 예컨대 치료될 상태, 선택된 투여 경로, 투여되는 실제 화합물 및 그들의 상대적 활성, 개별 환자의 연령, 체중, 및 반응, 환자의 상태의 중증도 등을 고려하여 의사에 의해 결정될 것임이 이해될 것이다.

고체 조성물 예컨대 정제를 제조하는 경우, 주 활성 성분은 제약적 부형제와 혼합되어, 본 발명의 화합물의 균질 혼합물을 함유하는 고체 예비제형 (preformulation) 을 형성한다. 이들 예비제형 조성물을 균질하다고 언급할 때, 그것은 활성 성분이 조성물 전체에 걸쳐 균일하게 분산되어 있어서 조성물이 동등하게 효과적인 단위 투여 형태 예컨대 정제, 환제 및 캡슐로 용이하게 세분화될 수 있음을 의미한다.

본 발명의 정제 또는 환제는 코팅되거나 그렇지 않은 경우 조제되어 연장된 작용의 이점을 제공하는 투여 형태를 제공하거나, 위의 산 조건으로부터 보호할 수 있다. 예를 들어, 정제 또는 환제는 내부 투여 및 외부 투여 요소를 포함할 수 있고, 외부 투여 요소는 내부 투여 요소 위의 외피 (envelope) 형태이다. 라놀라진 및 동시투여되는 작용제(들)은 장용 (enteric) 층으로 분리될 수 있으며, 장용 층은 위에서의 분해에 저항하고 내부 요소가 온전하게 십이지장 안으로 들어가거나 방출이 지연될 수 있게 하는 역할을 한다. 여러가지 물질 예컨대 셀락 (shellac), 세틸 알코올, 및 셀룰로스 아세테이트가 상기 장용 층 또는 코팅에 사용될 수 있으며, 그러한 물질의 예는 다수의 중합체성 산 및 중합체성 산과 상기 물질의 혼합물을 포함한다.

본 발명의 부가적 구현예는 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들 및 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 키트를 포함한다.

하기 실시예는 발명의 바람직한 구현예를 설명하기 위해 제시된다. 이하 실시예에서 개시된 기술이 발명의 실시에서 잘 기능하는 발명자에 의해 발견된 기술을 나타내고, 따라서 발명의 바람직한 실시 방식을 이루는 것으로 여겨질 수 있음을 당업자는 이해할 것이다. 그러나, 당업자는, 본 공개물에 비추어, 개시된 구체적 구현예에 많은 변화를 가해도 발명의 정신 및 범위에서 벗어나지 않고 여전히 같은 또는 유사한 결과가 얻어질 수 있음을 이해할 것이다.

실시예

본 발명에서 사용되는 드로네다론은 당업계에 잘 알려져 있고, 상업적으로 입수가능하다. 라놀라진도 상업적으로 입수가능하거나 종래의 방법 예컨대 전문이 본원에 참조로 포함되는 미국 특허 제 4,567,264 호에 개시된 방법으로 제조될 수 있다. 또한, 본 명세서 전체에서 사용되는 약어는 하기 의미를 갖는다:

μM = 마이크로몰

㎝ = 센티미터

㎏ = 킬로그램

mA = 밀리암페어

min = 분

㎜ = 밀리미터

mM = 밀리몰

ms = 밀리세컨드

MΩ = 메가 옴

실시예 1

드로네다론 및 라놀라진의 조합에 의한 나트륨 채널 의존적 파라미터의 심방-선별적 저하 및 심방세동의 억제: 시너지 효과

단리된 개 심방을 이용한 실험적 연구에서, 라놀라진 및 만성 아미오다론의 별도의 적용이 나트륨 채널 전류 (I_Na)-의존적 파라미터를 심방-선별적으로 저하시키고 AF 을 효과적으로 억제하는 것으로 밝혀졌다.^9-13 만성 아미오다론 및 급성 라놀라진의 조합은 (비교적 저농도에서) I_Na-의존적 파라미터의 현저한 심방-선별적 저하 및 AF 의 매우 효과적인 억제를 야기했다.¹⁴ 본 연구는 급성 드로네다론 및 라놀라진의 조합이 만성 아미오다론 및 급성 라놀라진의 조합과 유사한 상승작용으로 강력한 심방-선별적 전기생리학적 작용을 초래하여 심방 부정맥의 현저한 억제를 야기한다는 가설을 시험했다.

방법

관상동맥-관류 심방 및 심실 표본

단리된 관상동맥-관류 개 우심방 (Right Atrial) (RA) 및 좌심실 (Left Ventricular) (LV) 표본 (≒3×1.5×1 ㎝) 을 사용하여 실험을 수행했다. 표본의 단리 및 관류는 이전에 기술된 바와 같았다.^{9, 15, 16} 간략히, 마취된 (나트륨 펜토바르비탈) 잡종 성견 (20-30 ㎏) 으로부터 제거된 심장으로부터 표본을 절개했다. 우심실 테두리 (rim) 가 부착되어 있는 접히지 않은 RA 은 오른쪽 관상 동맥의 구멍 (ostium) 을 통해 캐뉼러를 삽입하고 차가운 심정지용액 (4-8 ℃) 으로 관류시켰다; LV 웨지는 좌전 (left anterior) 하행 (descending) 관상 동맥의 사선 분지 (diagonal branch) 를 통해 관류시켰다. 관류되지 않는 조직은 면도날로 제거했다. 잘린 심실 및 심방 분지를 견사를 사용하여 결찰시켰다. 그 후 표본을 온도-제어되는 바쓰 (bath) 로 옮기고, 롤러 펌프를 사용하여 타이로드 용액 (Tyrode's solution) 으로 동맥을 통해 관류시켰다. 타이로드 용액의 조성은 다음과 같았다 (단위: mM): NaCl 129, KCl 4, NaH₂PO₄ 0.9, NaHCO₃ 20, CaCl₂ 1.8, MgSO₄ 0.5, 및 D-글루코스 5.5 (95% O₂ 및 5% CO₂ 로 완충시킴) (37±0.5 ℃, pH=7.35).

부유 유리 마이크로전극을 사용하여 40 ㎑ 의 샘플추출 (sampling) 속도로 막횡단 활동 전위 (AP) 기록을 얻었다. 표본이 잠겨 있는 타이로드 용액 중에, 심방 또는 심실 관상동맥-관류 표본의 양쪽 측면으로부터 1.0 ~ 1.5 ㎝ 위치에 배치된 Ag/AgCl 반전지로 이루어지는 2 개의 전극을 사용하여 슈도 (pseudo)-심전도 (ECG) 를 기록했다. "P 파" 및 "QRS" 진폭의 10% 를 나타내는 수준에서, 심방에서의 "P 파" 및 심실에서의 "QRS 파" 의 지속시간에 의해 전도 시간의 근사치를 계산했다. 0.01 mA 단계로 자극 강도를 증가시킴으로써 확장기 흥분 역치 (DTE) 를 확인했다. 500 ms (5 ms 단계; 2 배 DTE) 의 조율 주기 길이 (CL) 에서 매 10 기본 박동 후 점차적으로 더 짧은 S1-S2 간격으로 조기 자극을 전달함으로써 유효 불응기 (Effective Refractory Period) (ERP) 를 측정했다. ERP 가 심실에서 90% 재분극에서 측정된 활동 전위 지속시간 (APD₉₀) 및 심방에서 70% 재분극에서 측정된 APD (APD₇₀) 를 초과할 때 재분극-후 불응성 (PRR) 이 인정되었다. 심실 ERP 는 APD₉₀ 과 일치했지만, 심방 ERP 는 일반적으로는 APD_70-75 와 일치했다.⁹ 500 ms 의 CL 로부터 시작하여 조율 CL 을 점차적으로 단축시킴으로써 1:1 활성화를 허용하는 최단 S₁-S₁ 를 측정했다.

활발하게 수축하는 관류 표본에서는 안정적 AP 기록이 용이하게 수득될 수 없었다. 실험 조건마다 AP 업스트로크의 최대 상승 속도 (V_max) 중 가장 큰 기록값을 통계적 비교를 위해 취했다. 분석시 100 mV 이상의 진폭을 갖는 AP 만을 고려했다. 최대 V_max 기준을 사용한 이유는 이것이 완전 또는 거의 완전 천자 (near full impalement) 를 나타내는 최대 진폭 및 가장 음성인 휴지 막 전위와 연관되었기 때문이다. V_max 의 사용-의존적 저하를 확인할 때, 값들을 각 실험에 대한 500 ms 의 CL 에서의 V_max 값으로 정규화시킨 후 평균을 냈다.

피크 I_Na, V_max, DTE, PRR, 및 전도 시간에 대한 의존성 때문에 1:1 활성화를 허용하는 최단 S1-S1 간격도 I_Na-의존적 파라미터로 언급된다.

실험 프로토콜

관상동맥-관류 표본의 평형화 기간은 30-120 min 이었다. 표본을 5 μM 라놀라진, 10 μM 드로네다론 (라놀라진의 30 min 세척제거 후), 및 이들 작용제의 조합에 20 min 이상의 시간 동안 노출시켰다. 시간-제어 실험에서, 전기생리학적 파라미터를 변화시키는 각각의 약물의 효과가 항정-상태에 도달하는데 20 분이면 충분했다. 다르게 명시되지 않는 한, 500 및 300 ms 의 주기 길이 (CL) 에서 기록을 얻었다. 500 ms 으로부터 300 ms 의 CL 로의 가속 후 심방에서의 15 ~ 25^th 박동 및 LV 에서의 16^th ~ 20^th 박동으로부터 V_max, QRS, DTE, 및 CT 의 변화를 측정하고 평균을 냈다; 항정-상태가 15 박동 안에 달성되었다. 1:1 활성화를 허용하는 최단 S₁-S₁ 조율 속도를 측정할 때, 자극 강도는 500 ms 의 CL 에서 측정할 때 DTE × 2 였다.

라놀라진, 드로네다론, 및 그들의 조합의 항-AF 잠재력을 평가하기 위해, 아세틸콜린 (ACh, 1.0 μM)-매개 AF 모델을 사용했다. ACh 의 존재시, 조기 전기적 자극 (PES) 또는 고속 조율 (CL=50-80 ms) 은 개 관상동맥-관류 우심방 표본의 100 % 에서 지속성 AF 를 유도했다.⁹ AF 의 유도를 방지하는 (시리즈 1) 약물의 효과를 평가했다. 별도의 세트의 표본에서, 지속성 AF 를 종결시키는 (시리즈 2) 이들 작용제의 능력을 평가했다. 첫번째 시리즈에서, 5 μM 라놀라진, 10 μM 드로네다론, 또는 이들 작용제의 조합으로 관류를 시작한 지 20-30 min 후에 ACh 를 관류액에 첨가했다. 그 뒤에 부정맥을 전기적으로 유도하려는 시도를 했다. 두번째 시리즈에서, ACh-매개 지속성 AF 동안 (부정맥의 시작 후 5-6^th 분에) 작용제를 관류액에 첨가했다. 약물이 AF 을 종결시킨 경우, 고속 조율로 부정맥을 재유도하려는 시도를 했다.

관류 폐정맥 슬리브 표본

폐정맥 (PV) 슬리브 표본 (대략 2.0 × 1.5 ㎝) 을 개 좌심방으로부터 단리했다. 표본의 두께는 대략 2 ㎜ 였다. 대부분의 실험에서 좌상 PV 을 우선적으로 사용했다. 표본을 소형 조직 바쓰 내에 배치하고 하기 조성 (mM) 의 타이로드 용액으로 관류시켰다: 129 NaCl, 4 KCl, 0.9 NaH₂PO₄, 20 NaHCO₃, 1.8 CaCl₂, 0.5 MgSO₄, 5.5 글루코스 (95% O₂/5% CO₂ 로 완충시킴) (35±0.5 ℃). 말단부를 제외하고 절연시킨 은 이극성 전극을 통해 전달되는 전기적 펄스 (1-3 ms 지속시간, 2.5 배 확장기 역치 강도) 를 사용하여 평형화 기간 (1h) 동안 1000 ms 의 기본 주기 길이 (BCL) 로 PV 표본을 자극했다. 고입력-임피던스 증폭 시스템 (World Precision Instruments, 모델 KS-700, New Haven, CT) 에 연결된 3 M KCl 로 충전된 유리 마이크로전극 (10-20 MW DC 저항) 을 사용하여 막횡단 전위를 기록했다 (40 ㎑ 의 샘플추출 속도로). 하기 파라미터를 측정했다: DTE, V_max, 및 1:1 활성화를 허용하는 최단 S₁-S₁. 아세틸콜린 (ACh, 1 μM), 이소프로테레놀 (1 μM), 고칼슘 또는 그들의 조합을 사용하여 후기 3 EAD, DAD 및 유발된 활성을 유도했다. 부교감신경 및 교감신경 자극의 조합은 PV 슬리브 표본에서 후기 3 EAD 의 발달을 촉진시키는 것으로 밝혀졌지만,^{17, 18} 교감신경 자극은 DAD 의 발달의 원인이 되는 상태인 칼슘 과부하를 초래하는 것으로 알려져 있다.^{19, 20} 점차적으로 더 빠른 속도로 도입되는 20 박동의 일련의 자극 및 뒤따르는 휴지를 사용하여 DAD 또는 EAD 를 유발했다.

약물

드로네다론 및 라놀라진을 10 mM 의 모액으로 각각 100% 디메틸 설폭시드 (DMSO) 및 증류수에 용해시켰다. 아세틸콜린 및 이소프로테레놀 (둘다 SIGMA, MO) 을 각각 10 및 1 mM 의 모액으로서 증류수에 용해시켰다.

통계

다수의 그룹에 대한 분산의 일원 분석 (ANOVA) 또는 반복된 측정 ANOVA 에 뒤이어 본페로니 시험 (Bonferroni's test) 을 적절히 사용하여 통계적 분석을 수행했다. 모든 데이타를 평균±SD 로 표현했다. 통계적 유의성을 p<0.05 에서 추정했다.

결과

관상동맥 관류 우심방 및 좌심실 표본

라놀라진 (5 μM) 은 심방에서 APD₉₀ 를 중간정도로 연장시켰으나, 심실 표본의 APD₉₀ 에는 통계적으로 유의한 변화를 야기하지 않았다 (도 1). APD₅₀ 은 심방 또는 심실 어느 쪽에서도 라놀라진에 의해 변화되지 않았다 (도 1). 라놀라진의 세척제거는 APD₉₀ 값을 대조군 수준으로 회복시켰다. 심방에서, 드로네다론 (10 μM) 은 재분극을 단축시켜, CT 에서 APD₅₀ 의 단축에 대한 통계적 유의성에 도달했다 (도 1). 심실 표본에서, 드로네다론은 APD 를 약간 연장시켰지만, 통계적 유의성에는 도달하지 않았다. 10 μM 드로네다론을 함유하는 용액에 5 μM 라놀라진을 첨가한 경우 심방에서 APD₉₀ 를 연장시켰지만, 심실에서는 통계적으로 유의하지 않은 단축을 야기했다 (도 1). APD₅₀ 은 심방 또는 심실 어느 쪽에서도 라놀라진 및 드로네다론의 조합에 의해 변화되지 않았다.

별도로 적용될 때, 라놀라진 (5 μM) 및 드로네다론 (10 μM) 은 둘다 심방에서 ERP 를 APD₇₀ 보다 많이 연장시켜, PRR 의 발달을 초래했다 (도 2). PRR 의 정도는 드로네다론보다 라놀라진 후에 더 컸다. 심실 ERP 는 라놀라진 또는 드로네다론 어느 것에 의해서도 변화되지 않았다. 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 심방에서 ERP 의 유의한 시너지적 연장을 야기했으나, 심실에서는 ERP 를 변화시키지 않았고, 이에 따라 현저한 심방-특이적 PRR 을 초래했다 (도 2).

500 ms 의 CL 에서 측정된 V_max 는 심방에서 라놀라진 (5 μM) 에 의해 그리고 드로네다론 (10 μM) 에 의해 감소되었으나, 심실에서는 그러하지 않았다 (도 3 및 4). 이러한 조율 주기 길이에서, 이들 약물의 조합은 심방 및 심실 둘다에서 V_max 의 감소를 초래했으나, 심방에서 우세했다. 심방에서, 드로네다론 및 라놀라진이 조합되었을 때 이들 약물이 각각 단독으로 사용되었을 때보다 500 ms 으로부터 300 ms 의 CL 로의 조율 속도의 증가가 V_max 의 더 큰 저하를 야기했다 (도 3 및 4). 심실에서, 조율 속도의 이러한 가속은 모든 시험 조건 하에서 V_max 의 오직 중등도의 감소를 초래했다.

심방에서의 "P 파" 및 심실에서의 "QRS 파" 의 지속시간을 사용하여 추정된 전도 시간은 500 ms 의 CL 에서 라놀라진 (5 μM) 또는 드로네다론 (10 μM) 어느 것에 의해서도 심방 및 심실에서 유의하게 변화되지 않았다 (도 5). 이들 약물의 조합은 500 ms 의 CL 에서 "P 파" 및 "QRS 파" 의 통계적으로 유의한 연장을 초래했다. 더욱 빠른 조율 속도 (CL = 300 ms) 에서, 심방에서 심방 전도 시간은 라놀라진에 의해 통계적으로 유의하게 증가되었으나, 드로네다론에 의해서는 그러하지 않았고, 어떤 작용제도 심실 심근에서 전도 시간에 유의한 변화를 야기하지 않았다. 300 ms 의 CL 에서, 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 심방 및 심실 둘다에서 유의한 전도 감속을 초래했고; 심실보다 심방에서 더욱 현저한 감속을 초래했다.

DTE 는 500 및 300 ms 의 조율 CL 에서 심방 또는 심실 어느 쪽에서도 라놀라진 (5 mM) 또는 드로네다론 (10 mM) 어느 것에 의해서도 유의하게 영향을 받지 않았다 (도 6). 이들 약물이 조합되었을 때, DTE 는 시험된 조율 속도 둘다에서 심방 및 심실 둘다에서 유의하게 증가되었다. 조합의 효과는 심방에서 그리고 300 ms 의 CL 에서 가장 현저했다 (도 6).

또다른 나트륨 채널-매개 파라미터인, 1:1 활성화를 허용하는 최단 S₁-S₁ 간격은 심방 및 심실 둘다에서 라놀라진에 의해 증가되었으나, 드로네다론에 의해서는 그러하지 않았다 (도 7). 라놀라진은 심실보다 심방에서 이러한 파라미터의 더 큰 증가를 야기했다. 드로네다론 및 라놀라진이 조합되었을 때, 최단 S₁-S₁ 간격은 심방 및 심실 둘다에서 유의하게 증가했으나, 변화의 정도는 심실보다 심방에서 훨씬 더 컸다.

관상동맥-관류 우심방에서의 심방세동

1 μM ACh 의 존재시 심방의 100% 에서 지속성 AF 가 유도되었다.⁹ 비교적 낮은 농도의 라놀라진 (5 μM) 에 의한 관상동맥-관류 심방 표본의 전처리는 2/7 심방에서 지속성 AF 의 유도를 방지했다 (표 1). 별도의 심방 표본에서, 5 μM 의 라놀라진은 5 개 중 오직 1 개의 심방에서만 지속성 AF 를 종결시키는데 효과적이었다 (표 2). 드로네다론 (10 μM) 단독은 AF 유도의 방지 또는 지속성 AF 의 종결에 효과적이지 않았다 (표 1 및 2). 드로네다론 (10 μM) 및 라놀라진 (5 μM) 이 조합되었을 때, 지속성 AF 유도 방지의 성공율이 현저히 증가되었다 (표 1, 8/9 심방에서). 이러한 약물 조합은 10 개 중 6 개의 심방에서 지속성 AF 을 종결시켰다 (표 2). AF 은 약물 조합에 노출된 6 개의 표본 중 어느 것에서도 재유도될 수 없었다. 그러나, 6 개 중 2 개의 심방에서, 지속성 심방조동 또는 빈맥 (CL =160 ms 으로) 이 고속 조율 및/또는 PES 에 의해 유도될 수 있었다.

표 1: 단리된 개 관상동맥-관류 우심방에서 심방 흥분성 및 ACh-매개 지속성 AF 의 유도에 대한 라놀라진 (5 μM), 드로네다론 (10 μM), 및 그들의 조합의 효과.

제시된 활동 전위 지속시간 (APD) 및 유효 불응기 (ERP) 데이타는 500 ms 의 CL 에서 관상동맥-관류 심방의 빗살근 영역으로부터 수득했다 (n=5-15). * p< 0.05 (대조군에 비해); †p< 0.05 (아세틸콜린 단독 (ACh, 1.0 μM) 에 비해). ‡- p< 0.05 (라놀라진+ACh 및 드로네다론+ACh 에 비해). 최단 S₁-S₁ = 1:1 활성화를 허용하는 최단 CL (500 ms 의 주기 길이에서 결정된 2× 역치 자극 강도).

표 2: 단리된 개 관상동맥-관류 우심방에서 지속성 ACh-매개 AF 을 종결시키고 그의 재유도를 방지하는 라놀라진 (5 μM), 드로네다론 (10 μM), 및 그들의 조합의 효과.

관류 폐정맥

도 9 는 PV 슬리브 표본의 조율 속도의 돌연한 변화 후 V_max 에 대한 조합된 라놀라진 및 드로네다론의 시너지 효과를 나타낸다. 패널 A 는 5000 ms 으로부터 300 ms 로의 기본 주기 길이 (CL) 의 변화 후의 V_max 추이를 나타내고, 패널 B 는 V_max 변화의 복합 데이타를 나타낸다. 5000 ms 으로부터 300 ms 로의 CL 의 속도 변화는 대조군 조건 하에 V_max 의 13 % 감소 그리고 단독 또는 조합된 라놀라진 (5 μM) 또는 드로네다론 (10 μM) 후 각각 19, 20 및 50 % 감소를 유도했다.

도 10 은 PV 슬리브 표본에서, 나트륨 채널로부터 약물의 비차단을 반영하는, V_max 의 회복 속도에 대한 단독 및 조합된 라놀라진 (5 μM), 드로네다론 (10 μM) 의 효과를 나타낸다. 이 그래프는 V_max 를 300 ms 의 CL 에서의 S1-S2 의 함수로서 나타낸다. 조합된 라놀라진 또는 드로네다론에의 표본의 노출은 라놀라진 또는 드로네다론 단독보다 V_max 의 훨씬 더 큰 감소 및 훨씬 더 느린 회복을 초래했다.

300 ms 의 CL 에서, 라놀라진 (5 μM) 및 드로네다론 (10 μM) 단독은 확장기 흥분 역치 (DTE) 에 어떠한 유의한 변화도 야기하지 않았다. DTE 는 라놀라진 및 드로네다론의 부가 후 0.21±0.07 로부터 각각 0.24±0.09 mA 및 0.26±0.09 mA (n.s) 로 증가했다. 라놀라진 및 드로네다론의 조합은 DTE 에 0.21±0.07 로부터 0.53±0.11 mA 로 유의한 증가를 야기했다 (p<0.05, n=4).

PV 슬리브 표본에서, 1:1 반응을 허용하는 최단 조율 CL 은 미처리된 대조군에서 116±8 ms, 라놀라진 (5 μM) 의 경우 121±13 ms, 드로네다론 (10 uM) 후 120±12 ms 및 조합된 라놀라진 및 드로네다론 후 200±67 ms 였다 (p<0.05, n=4). 따라서, 라놀라진 및 드로네다론의 조합은 PV 슬리브에서 흥분성을 감소시켰고, 1:1 활성화를 허용하는 CL 의 시너지적 증가를 유도했다.

이전 연구들은 라놀라진 (10 μM) 단독이 후기 3 조기 후탈분극 (Early AfterDepolarization) (EAD), 지연된 후탈분극 (DAD) 및 ACh, 이소프로테레놀, 또는 높은 [Ca2+]o + 고속 조율11 에의 PV 슬리브의 노출에 의해 유발되는 유발된 활성을 억제함을 밝혔다. 본 연구에서, DAD 및 이소프로테레놀 및/또는 고칼슘 + 고속 조율 속도의 20 박동 연속 후 유도된 유발된 활성은 라놀라진 (5 μM) 또는 드로네다론 (10 μM) 단독에 의해 감소되었으나 라놀라진 및 드로네다론의 조합에의 노출에 의해 소멸되었다 (도 11-12) (n=6).

논의

우리의 데이타는 AF 의 실험 모델에서 나트륨 채널-의존적 파라미터를 저하시키고 AF 및 유발된 활성을 억제하는 드로네다론 (10 μM) 및 라놀라진 (5 μM) 의 조합의 강력한 심방-선별적 효과를 입증한다. 드로네다론 (10　μM) 또는 라놀라진 (5 μM) 이 단독으로 사용되었을 때, 심방 및 심실 둘다에서 전기생리학적 변화는 작거나 부재했고 그들의 항-AF 효능은 낮았다. 2 가지 작용제의 뛰어난 안전성 프로파일을 고려할 때, 우리의 결과는 라놀라진 및 드로네다론의 시너지적 심방-선별적 작용이 안전하면서도 효과적인 AF 에 대한 독특한 조합 요법을 제공할 수 있음을 시사한다.

심방세동의 발달 및 유지의 원인이 되는 메카니즘

AF 의 개시는 유발자 및 기질 둘다의 발달을 수반한다. PV 근육 슬리브가 종종 발작성 AF 의 개시의 원인이 되는 주기외수축의 근원임이 규명되었다.²⁶ AF 에 대한 유발자로서의 역할을 하는 이소성 활성은 재진입 (reentry) 의 결과로서, DAD-유도 또는 후기 3 EAD-유도 유발된 활성을 발달시킬 수 있다.^{11, 27} 재진입의 개시에 대한 주요 기질은 ERP 의 단축에 이차적인 파장의 감소를 수반한다. AF 의 유지는 전기적 및 구조적 개조 둘다에 의해 촉진된다. 전기적 개조는 심방 활동 전위의 단축에 의해 야기되는 ERP 의 추가의 단축을 수반한다.²⁸ 그러므로 AF 의 관리에 대한 약리학적 접근은 ERP 를 연장시킬 수 있는 메카니즘을 표적으로 삼는다.²⁹ 본 연구는 AF 의 개시 및 유지와 연관되는 유발자 및 기질 둘다를 제거하는 라놀라진 및 드로네다론의 조합의 강력한 효과의 증거를 제시한다.

드로네다론의 전기생리학 및 항부정맥 효능

급성 드로네다론은 변인 (variable) 을 제공하지만 일반적으로는 APD 을 변화시키는 효과가 작거나 없는 것으로 보고되었다.^30-34 APD 는 드로네다론 10 μM 이하의 농도에서 개 및 기니아피그 심장으로부터 단리된 관류 심실 표본에서 변화되지 않았다.^{30, 31} 개 좌심실 관류 조직편 표본에서, 고농도 드로네다론 (30 μM) 은 APD₉₀ 의 단축을 야기하지 않거나 (300-800 ms 의 CL 에서) 약간의 단축 (2000 ms 의 CL 에서 M 세포 표본에서 7% 단축) 을 야기했다.³⁴ 토끼 관류 심장 표본에서, 급성 드로네다론은 심실에서 APD 를 연장시켰으나, 심방에서는 APD 를 단축시켰다.³² 따라서, APD 에 대한 급성 드로네다론의 효과에 대한 우리의 데이타 (도 1) 는 일반적으로는 이전에 보고된 것들과 일관된다.

개의 생체내에서 급성 드로네다론 후 심실 및 심방 ERP 가 23% 까지 연장되는 것으로 보고되었고, 양쪽 체임버 둘다에서 ERP 연장의 정도는 유사했다.³⁵ 만성 AV 차단이 있는 개의 생체 내에서, 드로네다론은 심실 ERP 를 변화시키지 않았다.³⁶ 우리의 현재의 시험관 내에서의 연구에서, 드로네다론은 심방 및 심실 ERP 를 둘다 연장시켰고, 심방에서 우선적으로 연장시켰다 (각각 9 및 4% 만큼). 심실에서 드로네다론에 의한 ERP 연장은 비슷한 APD₉₀ 연장과 연관되었지만 심방에서는 그러하지 아니했다 (도 2). 따라서 심방에서 ERP 의 증가는 PPR 의 발달로 인한 것이지만 심실에서는 그러하지 아니하다. 그러므로 드로네다론은 ERP 를 연장시키는 심방-선별적 효과를 초래한다.

급성 드로네다론 (10 μM) 은 심방 및 심실 토끼 관류 표본 둘다에서 V_max 의 비교적 작은 감소를 초래하는 것으로 보고되었다 (1000 ms 의 CL).³³ 심지어 고속 조율 속도 (125 ms 의 CL) 에서도, 10 μM 드로네다론은 관류 토끼 심방 표본에서 V_max 를 오직 16% 만큼 감소시켰다.³³ 드로네다론 (10 μM) 은 관류 기니아피그 유두근에서 V_max 를 14% 만큼 저하시켰다 (1000 ms 의 CL 에서).³¹ 개 심실 근육 및 푸르키녜 섬유 관류 표본에서, 드로네다론 (10 μM) 에의 급성 노출은 V_max 를 유의하게 감소시키지 않았다 (역시 1000 ms 의 CL 에서).³⁰ 따라서, 우리의 연구에서 관찰된 V_max 에 대한 급성 드로네다론의 비교적 중등도의 효과는 이전에 보고된 것과 일관된다.

흥미롭게도, 여러 임상 연구들은 동리듬의 장기간 유지를 위한 드로네다론의 항-AF 효능을 밝혔지만,^{4, 5} 우리는 임의의 실험 모델에서 AF 에 대항하는 드로네다론의 효능 (급성으로 또는 만성으로) 을 평가하는 장문의 문헌을 찾을 수 없었다. 또한 우리는 급성 드로네다론의 항-AF 능력을 시험하는 어떠한 임상 연구도 알지 못한다. 따라서, 우리는 AF 를 억제하는 급성 드로네다론의 비교적 약한 작용의 결과를 임의의 이전의 전임상 또는 임상 연구와 비교할 수 없다. 급성 드로네다론은 동물 모델에서 QT간격연장증후군³⁶ 및 허혈/재관류³⁷ 와 관련되는 심실 부정맥을 효과적으로 억제하는 것으로 밝혀졌다.

입수가능한 임상 데이타는 AF 환자에서 동리듬의 유지를 위한 드로네다론의 장기간 효능이 아미오다론보다 열등함을 시사한다.^{2, 3} 디오니소스 시험 (DIONYSOS trial) 에서 아미오다론과 드로네다론 사이의 직접 비교로 AF 의 재발율이 드로네다론의 경우 63% 및 아미오다론의 경우 42% 임이 밝혀졌다 (추적조사 6 개월째). 조합된 유리디스 (EURIDIS) 및 아도니스 (ADONIS) 시험에서, 추적조사 1 년째에 드로네다론으로 치료된 환자의 64% 에서 AF 가 재발했고, 이에 비해 위약을 투여한 환자의 75% 에서 AF 가 재발했다.⁵ AF 를 동리듬으로 전환시키는 드로네다론의 효과에 관한 데이타는 상대적으로 드물다. 드로네다론에 의한 지속성 AF 의 전환율은 약물 치료 시작 후 5-7 일째에 확일할 때 5.8 ~ 14.8% (800-1600 ㎎/day) 범위였고, 이에 비해 위약 부문 (arm) 에서는 3.1% 였다.⁴ 본 연구에서 AF 를 억제하는 급성 드로네다론의 비교적 약한 작용은 임상에서의 AF 에 대한 약물의 매우 중등도인 효과와 일관된다. 우리의 실험 모델에서 라놀라진과 조합되었을 때 AF 를 억제하고 그의 유도를 방지하는 드로네다론의 효과의 현저한 강화는 임상에서의 유사한 강화에 대한 좋은 징조이다.

우리는 나트륨-채널-의존적 파라미터, 예컨대 V_max, DTE, ERP, 전도 시간, 및 1:1 활성화를 허용하는 최단 S₁-S₁ 를 억제하는 드로네다론의 상당히 약한 심방-선별적 효과를 관찰했다. 이는 현저한 심방-선별적 전기생리학적 효과를 야기하는 만성 아미오다론과 대조적이다.^{10, 12} 심장 전기생리학적 효과의 중대한 차이가 급성과 만성 아미오다론의 비교에서 확인되었지만, 급성과 만성 드로네다론의 비교에서는 그러하지 아니한 점이 주목할 만하다.^{30, 38} 이는 부분적으로는 아미오다론보다 훨씬 더 빠른 드로네다론의 제거 반감기로 인한 것일 것이다 (약 24 시간 대 개월).³⁸

라놀라진의 전기생리학 및 항부정맥 효능

우리는 이전에 5 μM 의 라놀라진이 개 심방 표본에서 중등도의 전기생리학적 효과를 유발하고, 심실 표본에서는 효과가 없거나 거의 없다고 보고했다.^{9, 15} 라놀라진의 이러한 농도는 충분히 약물의 치료적 범위 안에 있다 (2-10 μM). 이러한 발견은 현재의 연구에서 확인된다. APD₉₀ 은 500 ms 의 CL 에서 5 μM 라놀라진에 의해 심방에서 약간, 그러나 통계적으로 유의하게 연장되었고, 심실에서는 변화하지 않았다.⁹ 나트륨 채널-의존적 파라미터는 라놀라진 (5 μM) 에 의해 심방에서 중등도로 저하되었고, 심실에서는 실질적으로 변화하지 않았다. 라놀라진은 또한 돼지 생체 내에서 ERP 의 심방-우세적 연장을 야기하는 것으로 밝혀졌다.¹³

5 μM 라놀라진의 항-AF 효능은 우리의 이전 연구에서 ACh-매개 AF 모델에서 시험되지 않았다. 더 높은 농도의 라놀라진은, 치료적 범위의 상한에서, 개 심방 시험관 내 (10 μM 에서)⁹ 및 돼지 심방 생체 내 (~ 9 μM 혈장 농도)¹³ 모델에서 미주신경-매개 AF 의 실험 모델에서 강력한 항-AF 효과를 발휘하는 것으로 밝혀졌다. AF 의 허혈-재관류-이소프로테레놀 모델에서, 5 μM 라놀라진은 심방 표본의 60% 에서 AF 의 유도를 방지하는 것으로 관찰되었다.⁹ 관류 폐정맥 표본에서 10 μM 라놀라진은 세포내 칼슘-의존적 DAD 및 후기 3 EAD-유도 유발된 활성을 효과적으로 억제했다.¹¹ 라놀라진은 또한 환자에서 새로운 AF 의 발현을 감소시키고 AF 를 종결시키는 것으로 밝혀졌다.^39-41 최근의 연구는 "필-인-더-포켓 (pill-in-the-pocket)" 접근으로서 사용되는 단일 고용량 (2000 ㎎) 의 라놀라진이 발작성 AF 및 구조적 심장 질환 환자 18 명 중 13 명에서 AF 를 종결시키는데 효과적이었음을 시사한다.⁴¹ 변비 이외의 유해 효과가 확인되지 않았다. 72% 전환율은 다른 보고된 "필 인 더 포켓" 접근과 비슷하며, 이는 경구 고용량의 라놀라진이 새로운 또는 발작성 AF 을 전환시키는 안전한 작용제로서 유용할 수 있음을 시사한다.⁴¹

항부정맥 요법을 위한 약물 조합: 효능 및 안전성

우리는 개방 및 비활성화-상태 나트륨 채널 차단의 조합이 시너지적 심방-선별적 나트륨 채널 저해를 초래하고, 따라서, 심실에서 유의한 전기생리학적 효과를 유발시키지 않으면서 AF 에 대항해 효과적일 수 있다는 가설을 세웠다. 이러한 가설을 확인한 후,¹⁴ 드로네다론이 아미오다론의 동류물이고 유사한 전기생리학적 프로파일을 갖는다는 점에서, 우리는 드로네다론 및 라놀라진의 조합을 고려했다.³⁸ 본원에서 논의되는 결과는 이러한 개념의 확인을 제공할 뿐만 아니라, 나트륨 채널의 우세한 개방 및 비활성화-상태 차단제의 조합이 시너지작용으로 I_Na-의존적 파라미터를 선별적으로 저해하고 따라서 강력한 심방-선별적 작용을 발휘하여 AF 를 종결시키고 그의 유도 및 재유도를 방지할 수 있다는 가설을 지지하는 증거를 추가로 제시한다 (표 1).

AF 작용제의 약리학적 관리에 있어서의 주요 관심사는 심실 부정맥 및/또는 기관 독성의 유도 위험이다.²¹ 나트륨 채널 차단제는 특히 구조적 심장 질환 (예컨대 울혈성 심부전, 심근경색증, 비대, 등) 환자에서 악성 심실 부정맥을 유도하는 것으로 알려져 있다. I_Kr 차단제는 토르사데 데 포인테스 (Torsade de Pointes) (TdP) 로 알려진 다형성 심실 빈맥을 유도하는 것으로 알려져 있다. 아미오다론은 일반적으로는 AF 심장율동전환 후 동리듬의 장기간 유지를 위한 최선의 선택으로 여겨진다. 아미오다론은 오직 드물게만 심실부정맥을 유발하고 구조적으로-타협된 (compromised) 심실을 갖는 환자에서 일반적으로는 안전하지만, 심장외 합병증을 야기한다 (치료 첫해에 15% 이하 및 보다 장기의 치료의 경우 50% 이하⁴²). 아미오다론 분자 중 요오드 부분이 이들 유해 효과의 주 원인이 되는 것으로 여겨진다. 드로네다론은, 아미오다론의 비-요오드화 유도체로서, 아미오다론의 심장외 독성 위험을 감소시키려는 의도로 디자인되었다. 드로네다론은 일반적으로는 AF 환자에서 아미오다론에 비해 더 안전한 것으로 여겨진다.³ 그러나, 중증 울혈성 심부전 (New York Heart Association (NYHA) Class III 및 IV) 이 이전부터 존재했던 환자에서, 드로네다론은 심부전 증상을 악화시켜, 사망률을 증가시킨다.⁷ 아미오다론이 진행성 심부전 (NYHA Class IV) 환자에서도 사망률을 증가시킨다는 점이 주목할 만하다.⁴³ 드로네다론의 임상적 유용성은 그의 항-AF 효능에 한정되지 않는다. 드로네다론은 AF 환자에서 뇌졸중의 발생빈도를 감소시키고 박동수-제어 특성을 갖는 것으로 밝혀졌다.^{6, 44}

라놀라진의 임상적 사용은, 급성 및 장기간 둘다, 심지어 구조적 심장 질환 환자에서도, 심각한 유해 효과와 연관된 바 없다.^{45, 46} 드로네다론 및 라놀라진의 조합을 뒷받침하는 근거는 안정성의 면에서 드로네다론의 아미오다론에 대한 우월성에 기인한다.^{3, 5} 아미오다론 및 라놀라진의 조합과 같이,¹⁴ 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 강력한 심방-선별적 항-AF 효과를 제공하지만, 더 적은 유해 효과와 연관될 것이다.

드로네다론 및 라놀라진 조합은 AF 의 종결보다 AF 개시의 방지에 더욱 효과적이었다 (참고, 표 1 및 2). 이는 실험적 및 임상적 환경 둘다에서 라놀라진⁹ 및 드로네다론⁴ 을 포함하는 대부분의 항-AF 작용제의 경우에도 마찬가지일 것이다.

결론

개 심장 표본에서, 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 나트륨 채널-의존적 파라미터의 강력한 심방-선별적 저해를 야기하여, 심실에서 전기생리학적 파라미터의 변화를 야기하지 않거나 거의 야기하지 않는 농도에서 심방 부정맥을 효과적으로 억제한다. 이들 실험 데이타는 개별 약물에 대해 입수가능한 임상 안전성 데이타와 함께, 이러한 조합 요법의 잠재적 효과 및 안정성을 평가하기 위해 특별히 디자인된 임상 연구가 필요함을 시사한다.

실시예 2

파트 1. 기니아피그 단리된 심장에서 드로네다론 및 라놀라진의 시너지적 심장박동수변동 및 전도변동 효과

마취

기니아피그 (Hartley) (성별 무관, 체중 300-350 g) 를 이소플루란의 흡입으로 마취시켰다.

기니아피그 심장 단리

기니아피그의 흉부를 절개하고, 심장을 신속히 제거하여 얼음처럼 차가운 개질 크렙스-헨셀라이트 (Krebs-Henseleit) (K-H) 용액 중에서 헹궜다. 개질 K-H 용액의 내용물은 하기와 같았다 (단위: mM) 117.9 NaCl, 4.8 KCl, 2.5 CaCl₂, 1.18 MgSO₄, 1.2 KH₂PO₄, 0.5 Na₂ EDTA, 0.14 아스코르브산, 5.5 덱스트로스, 2.0 피루브산 (나트륨 염), 및 25 NaHCO_3. K-H 용액을 95% O₂-5% CO₂ 로 지속적으로 가스처리하고, pH 를 7.4 로 조정했다.

단리된 심장 관류

란겐도르프 방법 (Langendorff method) 에 의해 심장을 관류시키기 위해, 횡절단된 대동맥을 유리 삽입관 위로 미끄러뜨리고 결찰사로 잡아맸다. 37.0±0.5℃ 로 데운 개질 K-H 용액의 10 ㎖/min 의 일정한 흐름으로 대동맥의 역행 관류를 즉시 개시했다. 관상동맥 관류압 (CPP) 의 측정을 위해 삽입관의 사이드 포트 (side port) 를 사용하여 압력 변환기 (AD Instruments, Australia) 로 관류 선을 연결시켰다. 좌심실로부터의 유체의 퇴장을 용이하게 하기 위해, 섬세한 스프링-핸들이 달린 가위로 승모판막편을 다듬었다. 심장은 심장 박동수를 측정하는 실험에서는 자발적으로 박동되게 하고, 또는 AV 전도 시간을 측정하는 실험에서는 외부 전극을 사용하여 일정한 속도로 조율시켰다. 해부 및 기구조작의 완료 후, 심장 박동수 또는 자극에서부터 His 다발까지의 (stimulus-to-His bundle) (S-H) 간격 및 CPP 를 지속적으로 모니터링했다. 약물의 투여 전 20-40 min 동안 각각의 심장을 평형화시켰다. 실험 중재는 언제나 선행했고, 그 뒤에 대조군 측정이 뒤따랐다.

배제 기준

연구로부터 심장을 배제하는 기준은 다음과 같았다: 1) 50 mm Hg 이상의 안정적 CPP 의 부재, 2) 안정적 자발적 심장 박동수를 획득하는 능력의 부재 (심장 박동수 측정의 경우) 또는 일정한 속도로 심장을 조율하는 능력의 부재 (S-H 간격 측정의 경우), 및 3) 실험 동안의 심장 악화 (CPP 와 같이 측정된 파라미터의 약물투여 전후의 대조군 값 사이의 25% 초과 차이로 지시됨). 심장을 약물에 반응하는 적합한 상태로 유지하기 위해, 실험의 총 지속시간은 2 시간으로 제한된다. 컴퓨터에 연결된 파워 랩 획득 시스템 (Power Lab acquisition system) (AD Instruments, Australia) 을 사용하여 각 실험 동안 내내 CPP 를 지속적으로 모니터링하고 기록했다. CPP 의 증가는 약물 침전과 함께 실핏줄의 폐색, 약물-유도 혈관수축, 또는 허혈-유도 심근 구축을 시사하지만, CPP 의 감소는 약물-유도 혈관확장 또는 심장의 기구조작 동안의 혈관 손상을 시사한다. 이들 연구에서 CPP 에 대한 약물의 효과는 확인되지 않았다.

심장 전기적 활성의 측정

자발적 심장 박동수 측정

자발적 심방 박동수에 대한 약물의 효과를 측정하기 위해, 각 심장의 심방을 잘라내는 대신 무손상 상태로 두었다. 단극성 테플론-코팅된 전극을 우심방 위에 배치하여 심방 탈분극을 기록했다. 실험 동안 내내 점점더 높은 농도의 드로네다론 및 라놀라진에 노출시키기 전 (대조군) 및 동안 자발적 심장 박동수를 지속적으로 기록했다. 각각의 농도의 약물의 부재 (대조군) 및 존재시 1 min 심장 박동수의 평균을 계산하고 그래프를 그렸다.

S-H 간격

S-H 간격에 대한 약물 효과의 기록을 용이하게 하기 위해, 좌심방 및 우심방 조직의 일부, 예컨대 동방결절 영역을 제거하여, 자발적 심장 박동수를 감소시킬 뿐만 아니라 전극 배치를 위해 심방 중격을 노출시켰다. 심장을 조율하기 위해 이극성 테플론-코팅된 전극을 심방중격의 벽에 배치했다. 심장을 3.2 Hz 의 고정 속도로 전기적으로 조율했다. 자극을 자극 생성기에 의해 제공하고 (모델 48, Grass Instruments, W. Warwick, RI) 2 배 이상의 역치 강도로 그리고 3 ms 지속시간의 네모파 펄스로서 자극 단리 유닛을 통해 심장으로 전달했다.

AV 접합부에 인접한 심방중격의 우측에 배치된 테플론-코팅된 단극성 전극을 사용하여 His 다발 전기기록도를 기록했다. 신호를 오실로스코프 스크린 (Tektronix Inc., Beaverton, OR) 상에 10 ms/㎝ 의 스위프 속도 (sweep speed) 로 그리고 컴퓨터 모니터 상에 실시간으로 지속적으로 표시했다. His 다발의 첫번째 조율 인공물로부터 최대 상향 편향까지의 지속시간을 S-H 간격으로 사용했다.

단리된, 관류된 심장 실험에 대한 실험 프로토콜

실험 시작시, 심장 박동수 또는 S-H 간격, 및 CPP 가 5-10 분 이상 동안 일정하게 유지될 때까지 심장을 식염수로 관류시켰다.

드로네다론 (Dron), 라놀라진 또는 다양한 농도의 조합을 심장에 주입했다. 각각의 농도의 Dron 을 약 20 min 동안 주입하여 항정-상태 반응이 기록되게 하고, 각각의 농도의 라놀라진 (Ran) 을 10 min 동안 주입하여 항정-상태 반응이 기록되게 했다. 그 후 약물 투여를 중단하고, 식염수 투여를 개시하여 약물 세척제거를 시작했다.

기니아피그 좌심실에서 단리된 단일 근세포에서 이소프로테레놀에 의해 유도된 지연된 후-탈분극 (DAD) 의 진폭의 측정.

콜라게나제 소화에 의해 기니아피그 심장으로부터 근세포를 단리했다. 근세포 활동 전위를 패치 클램프 기술을 사용하여 전류 클램프 방식으로 기록했다. 1 Hz 의 진동수에서 일련의 8 개의 탈분극 펄스를 매 10 초마다 가하여 활동 전위를 자극했다. 50 nM 이소프로테레놀 (ISO) 로 근세포를 관류시켜 DAD 를 유발했다. DAD 의 진폭을 전자적으로 측정했다. ISO 의 존재시 약물 치료가 DAD 의 진폭을 감소시킬 수 있었는지 여부를 확인하기 위해, ISO 의 계속된 존재시 시험 대상 (라놀라진, 드로네다론, 또는 조합) 을 근세포 관류 바쓰에 첨가했다.

파트 2. 암컷 토끼 단리된 심장에서, 드로네다론 및 라놀라진 단독 또는 조합의 효능 및 안전성

실험 표본

각각의 토끼를 6 ㎎/㎏ 자일라진 및 40 ㎎/㎏ 케타민의 근육내 주사를 이용하여 진정시킨 후, 1.5 ㎖ 식염수 중 케타민 (15 ㎎/㎏) + 자일라진 (4 ㎎/㎏) 의 "칵테일" 을 이용하여 마취시켰다. 케타민/자일라진 칵테일을 변연 귀 정맥을 통해 정맥내 대량주입 (i.v. bolus) 으로서 투여했다. 마취가 확인된 후, 흉곽을 열고 심장을 신속히 잘라냈다. 심장을 실온에서 개질 크렙스-헨셀라이트 (K-H) 생리 식염수에 넣었다. K-H 용액은 하기를 함유했다 (단위: mmol/L): NaCl 118, KCl 2.8, KH₂PO₄ 1.2, CaCl₂ 2.5, MgSO₄ 0.5, 피루베이트 2.0, 글루코스 5.5, Na₂EDTA 0.57 및 NaHCO₃ 25. 용액을 95% O₂ 및 5 % CO₂ 로 지속적으로 가스처리하고, 그의 pH 를 7.4 로 조정했다. 대동맥에 신속하게 카테터를 꽂고, 롤러 펌프 (Gilson Minipuls3, Middleton, WI) 를 이용하여 란겐도르프 방법에 의해 36-36.5℃ 로 데운 K-H 용액을 20 ㎖/min 의 속도로 심장에 관류시켰다. 대동맥 카테터의 사이드 포트로부터 CPP 를 측정했다 (Biopac MP 150 압력 변환기 (Goleta, CA) 를 이용함). 좌심실 (LV) 의 체임버로부터의 유체의 퇴장을 용이하게 하기 위해, 섬세한 스프링-핸들이 달린 가위로 승모판막편을 다듬었다. 우심방벽을 부분적으로 제거했다.

AV 결절 부위의 테모 (themo)-절제에 의해 완전한 AV 차단을 유도했다. 자발적 심실 박동수 (즉, 심실 이탈 리듬) 는 성공적인 AV 결절 절제 후 분당 몇 박동이었다. 이극성 테플론-코팅된 전극을 우심실 중격 위에 배치하여 심장을 조율했다. 실험 동안 내내 Grass S48 자극기 (W. Warwick, RI) 를 이용하여 1 Hz 의 진동수로 3 ms 너비 및 3-배 역치 진폭의 전기적 자극을 조율 전극에 전달했다.

심실 조율의 개시 후 30-40 min 의 평형화 지연을 허용하여 심장 박동수 (및 CPP) 가, 양호한 품질의 단상성 활동 전위 (MAP) 기록을 위한 본질적 실험 조건인, 항정 상태에 도달하도록 했다. 실험 프로토콜의 총 지속시간은 2.5 h 으로 제한되며, 이 시간 동안 표본은 양호한 안정성을 보인다.

신호 기록 및 처리

Harvard Apparatus Inc. (Holliston, MA) 로부터의 단상성 활동 전위 (MAP) 및 ECG 전극을 사용하여 심장 박동수 (단위: 분당 박동, 또는 bpm) 를 기록하고, 전극을 LV 심장외 표면과 접촉된 상태로 유지시키는 스프링이 있는 원형 홀더에 부착된 Ag-AgCl 전지에 좌심실 MAP 및 이극성 ECG MAP 전극을 압력을 가해 접촉시켰다. 2 개의 MAP 전극을 심방-심실 판막의 수준 아래 심장외 심실 자유 벽 (free wall) 위에, 하나는 기저 MAP 를 기록하도록 기부에 그리고 하나는 정점 MAP 를 기록하도록 꼭대기에 배치했다. 실험 동안 내내 전극 신호를 증폭시키고 오실로스코프 상에 표시하여 시각적으로 모니터링했다. 약물 농도를 변화시키기 전에 약물에 대한 반응이 항정 상태에 도달하는 것을 보장하기 위해, 각각의 약물 주입 기간 동안 내내 온-스크린 캘리퍼 (on-screen caliper) 를 사용하여 MAP 지속시간 (탈분극의 시작으로부터 100% 재분극까지) 을 측정했다. 신호를 후속 분석을 위해 컴퓨터 하드 디스크에 저장했다. Biopac 증폭기 시스템에 부착된 단리된-심장 ECG 장비 (Harvard Apparatus, Holliston, MA) 를 사용하여 이극성 심전도 (ECG) 를 생성했다. 압력 변환기 (Biopac 또는 PowerLab 압력 측정 시스템) 를 사용하여 관상동맥 관류압을 측정했다. MAP, ECG, 및 CPP 신호를 실시간으로 적절히 증폭시키고, 필터링하고, 샘플추출하고, 디지털화하고 (Biopac MP 150 (Goleta, CA) 을 이용함), 컴퓨터 스크린 상에 표시했다. 모든 신호를 후속 분석을 위해 컴퓨터 하드 디스크에 저장했다.

오리지날 MAP 프로파일을 겹쳐서 평균 신호를 수득한 후, Spike-II (Cambridge Electronic Design, GB) 소프트웨어로 전송하여 재분극이 90% 완료되는 수준에서의 MAP 의 지속시간 (즉, MAPD₉₀ 의 값) 을 측정했다.

토끼 단리된 심장 연구에 대한 배제 기준

하기 문제들은 표본을 연구로부터 배제시키는 원인이었다: (1) 불안정한 CPP 또는 심장 박동수; (2) AV 결절 절제 후 지속성 조기 심실 수축 (PVC) 또는 심실 빈맥; (3) 심장에 대한 거시적 해부학적 손상; 또는 (4) MAP 신호 불안정성. 전체 표본 중 대략 10% 가 배제되었다.

통계적 분석

데이타를 그래프로 만들고 Prism 버전 5 (Graph Pad Software, San Diego, CA) 를 사용하여 분석하고 평균±SEM 으로 표현했다. 동일한 심장에서 개입 전후의 측정값의 차이의 유의성을 반복 측정 분산 일원 분석 (ANOVA) 에 뒤이어 스튜던트-뉴먼-카울 검정 (Student-Newman-Kaul's test) 에 의해 결정했다. 치료 값이 심장의 상이한 심장군으로부터 상이한 레이트로 수득되었을 때, 반복 측정 이원 ANOVA 를 사용했다. 대응 (paired) 또는 비대응 (un-paired) 스튜던트 t 검정을 사용하여 동일 또는 상이한 실험 각각으로부터 수득된 2 개의 평균 값 사이의 통계적 차이를 확인했다.

결과

기니아피그 심장에서 AV 결절 전도 (S-H 간격) 에 대한 드로네다론, 라놀라진 및 조합의 효과

라놀라진은 베타-아드레날린수용체 (이의 활성화는 AV 전도를 증가시킬 수 있음) 의 약한 길항제 및 약한 전압- 및 박동수-의존적 나트륨 채널 차단제이나, AV 결절 전도를 변화시키는 것으로 밝혀지지는 않았다. 드로네다론은 L-유형 칼슘 전류 뿐만 아니라 나트륨 전류를 감소시킬 수 있고, 이들 작용은 AV 전도의 감속을 초래할 수 있다. 약물 단독 및 조합 둘다의 효과를 확인하기 위해 약물(들)의 부재 및 존재시 S-H 간격의 지속시간 (AV 결절을 통한 전기적 임펄스 전도의 속도에 대한 대리물) 을 측정했다. 드로네다론 또는 라놀라진은 2-도 (second-degree) AV 차단 (즉, 탈락 박동 (dropped beat)) 을 야기하지 않으면서 AV 전도의 작은 감속을 야기했다. 도 13 에서 나타나는 바와 같이, 드로네다론 (0.3 μM) 또는 라놀라진 (3 μM) 은 3, 4 및 5 Hz 의 조율 속도에서 대조군 (약물 없음) 에 비해 S-H 간격의 작지만 유의한 증가를 야기했다 (n=14 및 13, p<0.05, 도 13A). 약물 조합의 가장 큰 효과가 가장 높은 조율 속도 (즉, 5 Hz) 에서 관찰되었다. 드로네다론 또는 라놀라진의 조합은 S-H 간격의 훨씬 더 큰 증가를 야기했다 (n=7, p<0.01 (대조군에 비해), 도 13A). 라놀라진 및 드로네다론의 조합에 의해 야기된 S-H 간격의 증가는 2 가지 약물의 개별 효과의 계산된 합계 (즉, ∑(R+D), 도 13A) 보다 유의하게 더 컸다 (p<0.01). 이 결과는 라놀라진 및 드로네다론의 조합이 심방세동에서와 같이, 심방 박동수가 높을 때 AV 전도를 감속시키는 효과가 더 클 수 있음을 시사한다. 이러한 작용은 심방세동 동안 심실 박동수의 제어를 제공하므로 유익할 수 있다.

라놀라진 및 드로네다론의 조합은 또한 단리된 심장에서 AV 전도의 2-도 차단이 발생하는 것이 관찰되는 심방 조율 속도를 감소시켰다. 이 데이타는 2-도 AV 결절 전도 블록과 연관되는 벤케바하 주기 길이로서 표현된다 (도 13B). 벤케바하 주기 길이는 드로네다론 및 라놀라진의 조합에 의해 유의하게 증가되었다 (n=7 심장, p<0.01 (대조군 (약물이 없음) 에 비해), 도 13B). 이러한 발견은 심방세동 동안과 같이, 심방 박동스가 증가될 때 심실 박동수의 제어를 제공하는 약물 조합의 효과를 확인한다.

기니아피그 심장에서 자발적 심방 박동수에 대한 라놀라진 및 드로네다론의 효과 (심장박동수감소 효과)

약물의 부재시 평균 대조군 심방 박동수 (n=17 심장) 는 231±4 bpm 이었다 (도 14). 라놀라진 (Ran 또는 R, 3 μM), 드로네다론 (Dron 또는 D, 0.3 μM) 및 이들 2 가지의 조합은 동일한 심장으로부터 기록된 대조군 자발적 심방 박동수의 작지만 유의하지 않은 (p>0.05) 감소를 야기했다 (도 14). 이와 대조적으로, 칼슘 채널 저해제 베라파밀 (V, 10 μM) 은 자발적 심방 박동수를 225±3 으로부터 25±24 박동/min 으로 유의하게 감소시켰다 (n=3, p<0.01, 도 14). 이러한 발견은 라놀라진 및 드로네다론의 조합이 동리듬 동안 심장 박동수를 감소시키지 않을 것임을 시사한다.

암컷 토끼 심장에서 단상성 활동 전위 지속시간 (MAPD) 을 증가시키는 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합에 대한 농도-반응 관계

드로네다론 단독은 MAPD₉₀ 의 작지만 유의한 증가를 야기했다 (도 15A). 라놀라진 (0.1-100 μM) 은 177±10 으로부터 215±6 ms 로 22±6% 만큼 MAPD₉₀ 의 훨씬 더 큰 증가를 야기했다 (n=4, p<0.01, 도 15B). 라놀라진의 효과에 대한 심장의 민감도는 드로네다론에 의해 증가되지 않았다 (도 15C, 16A). 이와 대조적으로, 심실 활동 전위의 지속시간을 증가시키는 6 및 10 μM 라놀라진의 효과는 드로네다론에 의해 농도-의존적 방식으로 감쇠되었다 (도 15D, 16B). 이러한 발견은 드로네다론 및 라놀라진의 조합이 라놀라진 단독보다 심실 활동 전위 지속시간 및 QT 간격의 더 작은 연장을 야기할 수 있음을 시사한다. 따라서, 드로네다론과 라놀라진을 조합함으로써 라놀라진에 의한 QT 간격의 연장과 연관되는 임의의 잠재적 위험을 감소시킬 수 있다 (하지만 라놀라진에 의한 QT 간격 연장이 부정맥을 유발하는 것으로 밝혀진 적은 아직 없다).

E-4031 로 처리된 토끼 단리된 심장에서 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합의 항부정맥 효과

N-[4-[[1-[2-(6-메틸l-2-피리디닐)에틸]-4-피페리디닐]카르보닐]페닐]메탄술폰아미드로 명명되는 I_Kr 저해제인, E-4031 (Tocris Bioscience (Ellisville, Missouri) 사제) 은 60 nM 의 농도에서 암컷 토끼 심장에서 토르사데스 데 포인테스 (TdP) 심실 빈맥 (약물의 부재시 관찰되지 않음) 의 발생빈도를 현저히 증가시켰고 (도 17-20), E-4031 의 존재시 조기 후-탈분극 (EAD; MAP 기록에서 활동 전위의 마지막 재분극 전 하나 이상의 탈분극으로서 보임) 의 발생을 감소시켰다 (도 18-20). 드로네다론 (0.3-10 μM) 은 TdP (도 17A) 및 EAD (도 18C, D 및 19F), 특히 심장의 조율시 3-초 휴지 후 TdP (도 18B, D) 의 발생빈도를 감소시켰으나 소멸시키지는 않았다. 드로네다론 및 라놀라진의 조합 (6 및 10 μM) 은 드로네다론 단독에는 최대로 반응하지 않은 심장에서 60 nM E-4031 의 존재시 TdP 의 에피소드를 추가로 감소시켰고 심지어는 소멸시켰다 (도 17, 19, 및 20). 이러한 발견은 드로네다론 및 라놀라진의 조합이 드로네다론 단독의 경우보다 TdP 심실 빈맥의 유도를 방지하는데 더욱 효과적임을 시사한다.

아세틸콜린으로 처리된 토끼 단리된 심장에서 심방세동에 대한 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합의 효과

조기 프로그램된 심방 전기적 자극 (즉, S1S2 프로토콜) 은 아세틸콜린 (0.6-1 μM) 에 노출된 심장 12 개 중 12 개 (100 %) 에서 비-지속적 심방세동 (AF) 을 야기했다 (도 21, 22). 라놀라진 단독은 10 및 30 μM 의 고농도에서만 AF 의 에피소드의 유도율을 감소시켰다 (도 21, 왼쪽 패널). 드로네다론 (0.3 μM) 단독은 심장 5 개 중 1 개에서만 유도성 AF 를 소멸시켰다 (도 21, 오른쪽 패널). 0.3 μM 드로네다론의 존재시 (도 21, 오른쪽 패널), 라놀라진 (6 μM) 은 AF 의 유도율을 40 % (심장 5 개 중 2 개) 로 추가로 감소시켰고, AF 의 지속시간을 감소시켰다 (도 22). 플레카이니드 (여기서 ACh-유도 AF 를 종결시키는 것으로 알려진 양성 대조군으로서 사용됨) 는 연구된 모든 5 개의 심장에서 ACh 의 존재시 AF 의 모든 에피소드를 소멸시켰다 (도 21, 오른쪽 패널). 이러한 발견은 라놀라진 및 드로네다론의 조합이 약물 단독의 경우보다 AF 를 유도하는 아세틸콜린의 작용을 방지하는데 훨씬 더 효과적이었음을 시사한다. 아세틸콜린이 심장 부교감신경 신경전달물질이므로, 그리고 아세틸콜린-활성화된 과분극 전류 I_{KAch, Ado} 가 AF 환자의 심방 세포에서 증가된다고 보고되므로, 드로네다론 및 라놀라진의 조합은 질환에 감수성인 환자에서 AF 의 발생빈도를 감소시키는데 유익할 수 있다.

후기 나트륨 전류 (후기 I _Na ) 를 감소시키는 드로네다론의 효과

라놀라진은 심장에서 후기 I_Na 를 감소시키는 것으로 입증되었고, 이것은 라놀라진의 항협심증 및 항부정맥 효과의 주요 메카니즘으로서 인정되고 있다. 후기 I_Na 에 대한 드로네다론의 효과는 보고된 바 없다. 그러므로 우리는 인간 심장 나트륨 채널 유전자 Na_V1.5 를 발현하는 HEK293 세포를 후기 I_Na 인핸서 테플루트린과 함께 배양하여 유도되는 후기 I_Na 에 대한 드로네다론의 효과를 확인했다. 드로네다론은 테플루트린-유도 후기 I_Na 를 농도-의존적 방식으로 감소시켰다 (도 23). 이러한 결과는 드로네다론이, 라놀라진 같이, 후기 I_Na 를 감소시킬 수 있음을 시사한다. 따라서, 드로네다론 및 라놀라진의 조합이 후기 I_Na 를 감소시킬 것으로 예측될 수 있다. 심장에서 후기 I_Na 의 감소는 환자에서 및 심방세동의 동물 모델에서 심방 부정맥의 감소와 연관되었다.

이소프로테레놀 (Iso) 에 의해 유도되는 지연된 후-탈분극 (DAD) 의 진폭을 감소시키는 라놀라진 및 드로네다론 단독 및 조합의 효과

카테콜아민 및 β-아드레날린수용체 아고니스트 이소프로테레놀은 심장 근세포에서 L-유형 칼슘 채널 전류 및 후기 Na⁺ 전류 (후기 I_Na) 의 증가를 야기하여 Na⁺ 및 Ca²⁺ 과부하를 초래할 수 있는 것으로 알려져 있다. Ca²⁺ 과부하의 알려진 부정맥유발 결과는 지연된 후-탈분극 (DAD) 의 발생 경향이다. DAD 은 심장에서 이소성 부정맥 활성의 유발자로 알려져 있다. 드로네다론 (도 24) 및 라놀라진 (도 25) 단독 및 조합 (도 26) 은 둘다 기니아피그 심장의 심실로부터 단리된 근세포에서 이소프로테레놀 (50 nM)-유도 DAD 의 진폭을 감소시켰다. 드로네다론 (100 nM) 및 라놀라진 (3 μM) 의 효과는 상가적이었다. 유사하게도, 30 nM 드로네다론 및 3 μM 라놀라진의 효과는 상가적이었다 (제시되지 않음). 이러한 발견은 라놀라진 및 드로네다론의 조합이 심방 및 심실 부정맥 둘다를 초래하는 이소성 전기적 활성 (즉, DAD) 의 유발자 중 하나를 감소시키는 유익한 작용을 할 수 있음을 시사한다. 카테콜아민-유도 부정빈맥은 심부전 및 허혈성 심장 질환 환자에서 흔하므로, 라놀라진 및 드로네다론의 조합은 이들 질환이 있는 환자에서 부정맥의 발생빈도를 감소시킬 수 있다.

참조문헌 목록

Claims (47)

1. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심방세동 및/또는 심방조동의 치료 또는 예방 방법.
2. 제 1 항에 있어서, 드로네다론 및 라놀라진, 또는 그의 염 또는 염들이 별도로 투여되는 방법.
3. 제 1 항에 있어서, 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들이 정맥내 투여되는 방법.
4. 제 1 항에 있어서, 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들이 경구 투여되는 방법.
5. 제 4 항에 있어서, 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들이 조합된 투여 단위로서 투여되는 방법.
6. 제 5 항에 있어서, 조합된 투여 단위가 정제인 방법.
7. 제 5 항에 있어서, 투여되는 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들의 양이 1 일 약 50 ㎎ ~ 약 3000 ㎎ 인 방법.
8. 제 7 항에 있어서, 투여되는 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들의 양이 1 일 약 50 ㎎ ~ 약 1500 ㎎ 인 방법.
9. 제 4 항에 있어서, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들이 서방성 제형으로서 투여되는 방법.
10. 제 4 항에 있어서, 투여되는 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들의 양이 1 일 약 50 ㎎ ~ 약 800 ㎎ 인 방법.
11. 제 10 항에 있어서, 투여되는 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들의 양이 1 일 약 50 ㎎ ~ 약 600 ㎎ 인 방법.
12. 제 11 항에 있어서, 투여되는 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들의 양이 1 일 약 50 ㎎ ~ 약 400 ㎎ 인 방법.
13. 제 4 항에 있어서, 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들이 속방성 또는 서방성 제형으로서 투여되는 방법.
14. 제 4 항에 있어서, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들 및 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들이 1 일 2 회 투여되는 방법.
15. 제 4 항에 있어서, 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들 및 드로네다론 또는 그의 염 또는 염들이 1 일 1 회 투여되는 방법.
16. 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들의 원하지 않는 부작용의 감소 방법.
17. 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들의 치료적 유효 용량의 감소 방법.
18. 환자에게 시너지적 치료적 양의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 투여하는 것을 포함하는, 환자에서 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들에 의해 야기되는 QT 간격 연장의 감소 방법.
19. 환자에게 시너지적 치료적 양의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 투여하는 것을 포함하는, 환자에서 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들에 의해 야기되는 QT 간격 연장의 감소 방법.
20. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방 박동수의 조정 방법.
21. 제 20 항에 있어서, 심방 박동수가 높을 때 AV 전도가 감속되는 방법.
22. 제 20 항에 있어서, 심방 박동수가 감소되는 방법.
23. 제 20 항에 있어서, 동리듬 동안 심장 박동수가 유의하게 감소되지 않는 방법.
24. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방 리듬의 조정 방법.
25. 제 24 항에 있어서, 환자의 동리듬이 유지되는 방법.
26. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실 및/또는 심방의 리듬 및 박동수 제어의 제공 방법.
27. 제 20 항, 제 24 항, 또는 제 26 항 중 어느 한 항에 있어서, 환자가 심방세동을 겪고 있는 방법.
28. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 토르사데스 데 포인테스 심실 빈맥의 감소 또는 예방 방법.
29. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 심실 세동에 감수성인 환자에서 심실 세동의 예방 방법.
30. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 전기적 및 구조적 개조의 조정 방법.
31. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 심실상성 부정빈맥 또는 심실 부정빈맥의 치료 또는 예방 방법.
32. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 심방세동 및/또는 심방조동을 겪고 있는 환자에서 입원 및/또는 사망의 예방 방법.
33. 시너지적 치료적 양의 드로네다론 및 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 동시투여하는 것을 포함하는, 이를 필요로 하는 환자에서 뇌졸중 및/또는 울혈성 심부전의 예방 방법.
34. 시너지적 치료적 양의 라놀라진 및 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들, 및 제약적으로 허용가능한 담체를 포함하는 제약적 제형.
35. 제 34 항에 있어서, 정맥내 투여를 위해 제형화된 제약적 제형.
36. 제 35 항에 있어서, 경구 투여를 위해 제형화된 제약적 제형.
37. 제 36 항에 있어서, 제형이 정제 형태 또는 캡슐 형태인 제약적 제형.
38. 제 37 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 10 ㎎ ~ 약 800 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
39. 제 38 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 25 ㎎ ~ 약 600 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
40. 제 39 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 25 ㎎ ~ 약 400 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
41. 제 40 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 50 ㎎ ~ 약 200 ㎎ 의 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
42. 제 37 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 50 ㎎ ~ 약 1000 ㎎ 의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
43. 제 42 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 100 ㎎ ~ 약 750 ㎎ 의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
44. 제 43 항에 있어서, 정제 또는 캡슐이 약 150 ㎎ ~ 약 375 ㎎ 의 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들을 포함하는 제형.
45. 제 37 항에 있어서, 라놀라진 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들이 서방성 제형으로 제형화된 제형.
46. 제 37 항에 있어서, 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들이 속방성 제형으로 제형화된 제형.
47. 제 37 항에 있어서, 드로네다론 또는 그의 제약적으로 허용가능한 염 또는 염들이 서방성 제형으로 제형화된 제형.

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