CN104688739A

CN104688739A - 治疗心房颤动的方法

Info

Publication number: CN104688739A
Application number: CN201510028705.9A
Authority: CN
Inventors: 查尔斯·安茨叶列维奇; 路易斯·贝拉尔迪内利; 亚历山大·布拉什尼科夫; 约翰·施赖奥克; 曾德婉
Original assignee: Gilead Sciences Inc
Current assignee: Gilead Sciences Inc
Priority date: 2009-12-21
Filing date: 2010-12-20
Publication date: 2015-06-10
Also published as: JP5723889B2; CA2784028C; ME02179B; AU2010339753B2; CN102665713B; CN104147010A; NZ627181A; IL220152A; RS54118B1; ES2646603T3; SI2749282T1; EA201290451A1; EP2515900B1; CR20120353A; NO2749282T3; EP2515900A1; DK2515900T3; US20140323493A1; UA109887C2; MX344329B

Abstract

本发明涉及治疗心房颤动的方法。本发明涉及一种用于治疗或预防心房颤动和/或心房扑动的方法，包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐以及协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。还提供了用于调节心室和心房律和心室和心房率的方法。本发明也涉及适合这种组合给予的药物制剂。

Description

治疗心房颤动的方法

本发明是申请日2010年12月20日、发明名称为“治疗心房颤动的方法”、申请号为201080058336.3的申请的分案申请。

相关申请的引用

本申请根据35U.S.C.§119(e)要求在2009年12月21日提交的美国临时专利申请61/288,739的权益，将其全部内容以引用方式并入本文。

技术领域

本发明涉及通过同时给予治疗有效量或更少的雷诺嗪或其药用盐和决奈达隆(dronedarone)或其药用盐，来治疗和/或预防心房颤动(心房纤维性颤动，atrial fibrillation)和/或心房扑动的方法。本发明还涉及适合这种共同给予的药物制剂(药物剂型，药物配方)。

背景技术

心室颤动(AF)是最普遍的心律失常，其发病率随着年龄增加。据估计年龄超过80岁的所有人中有8％经历过该类型的异常心律，并且AF占由于心律失调而入院的三分之一。仅在美国就有超过220万人患有AF。Fuster等人Circulation 2006114(7):e257-354。虽然心房颤动通常无症状，但其会导致心悸或胸痛。长期心房颤动通常会导致充血性心力衰竭和/或中风的形成。当心脏试图补偿降低的心脏效率时发展为心力衰竭，而当血栓在心房中形成，进入血流并停留在大脑中时会发生中风。肺栓塞也以这种方式发生。

目前治疗AF的方法包括电和/或化学心脏复律和激光消融。处方中通常开抗凝血剂，如华法林，达比加群，和肝素以避免中风。虽然目前关于心率和心律控制之间的选择存在一些争论，参见Roy等人.N EnglJ Med2008 358:25；2667-2677，但通常使用β阻断剂、强心苷和钙通道阻断剂来实现心率控制。

最常见的抗心律失常药物之一为胺碘酮，通常对于急性和慢性心律失常，包括急性和/或慢性AF均可给予。不幸的是，胺碘酮是一种毒性较高的药物并具有广泛的不期望的副作用。这些作用中最危险的是出现间质性肺病。甲状腺毒性、甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进是常见的，其对眼睛和肝脏有影响。此外，许多患者(8％-18％)由于无法耐受副作用而在一年后停止使用胺碘酮。

决奈达隆，一种胺碘酮的非碘化衍生物，可降低心血管疾病的住院治疗以及患有心房颤动和/或心房扑动(AFL)患者的死亡率，但其在临床中的抗AF效果次于胺碘酮^2,3。经过数个大型试验^4-8，美国食品和药品监督管理局(FDA)在2009年7月批准了决奈达隆(400mg BID)以降低患有阵发性或持续性AF或AFL的患者的心血管疾病住院治疗的风险。在临床研究中，在患有AF/AFL的患者中研究了剂量为决奈达隆400、600或800mg每日两次(BID)。决奈达隆400mg BID与复发性心房颤动风险的显著降低相关，但决奈达隆600mg BID和800mg BID的剂量是无效的并且耐受性差。因此，非常需要提高决奈达隆抗心律失常疗效的方法。

目前已发现决奈达隆和雷诺嗪的组合具有协同作用，产生较强的电生理作用而导致心脏病中的房性心律失常显著抑制。例如，决奈达隆和雷诺嗪的组合在降低AV结传导和室性心动过速中具有协同作用。

发明内容

本发明基于同时给予患者决奈达隆和雷诺嗪可提供心室和/或心房率和/或心律控制这一惊人和意外的发现。控制心率和心律的能力可用于治疗和预防患者的心房颤动和/或心房扑动，以及在全文中所描述的各种其它心脏病症。进一步预期的是，当以治疗有效剂量给予决奈达隆并以治疗有效剂量给予雷诺嗪时，同时给予是有用的。进一步预期的是，如果以低于其各自治疗剂量的量如协同有效量给予，则决奈达隆和雷诺嗪中的一种或两种由于它们的协同效应而可以是有效的。

因此，在一个方面中，本发明涉及用于在需要其治疗的患者中治疗和/或预防心房颤动和/或心房扑动的方法。所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐和协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及用于降低决奈达隆或其一种或多种药用盐的不期望的副作用的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及用于降低决奈达隆或其一种或多种盐的治疗有效剂量的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种盐。

在另一个方面中，本发明涉及用于降低由雷诺嗪或其一种或多种盐引起的患者QT间期延长的方法，其中所述方法包括给予患者协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种盐。在另一个方面中，本发明涉及用于降低由决奈达隆或其一种或多种盐引起的患者QT间期延长的方法，其中所述方法包括给予患者协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种盐。

在另一个方面中，本发明涉及用于在需要其的患者中调节心室和/或心房率的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐(或它们的一种或多种药用盐)。

在另一个方面中，本发明涉及用于在需要其的患者中调节心室和/或心房律的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其(它们的)一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及用于在需要其的患者中提供心室和/或心房的节律和速率控制的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及用于在需要其的患者中减轻或预防尖端扭转型室性心动过速的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及在易患心室颤动的患者中预防心室颤动(心室纤颤)的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及在需要其的患者中调节电重构与结构重构的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及在需要其的患者中治疗或预防室上性心动过速或室性心动过速的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐和等于协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及在需要其的患者中预防住院和死亡的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐和等于协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。在某些实施方式中，患者患有心房颤动和/或心房扑动。

在另一个方面中，本发明涉及在需要其的患者中预防中风和心力衰竭的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐和等于协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在另一个方面中，本发明涉及药物制剂(药物剂型，药物配方)，其包括协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐，协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐，以及药用载体。

在本发明的另一个方面中，提供了治疗心房颤动的方法，其包括同时给予协同治疗有效量的决奈达隆和协同治疗有效量的雷诺嗪。两种药剂可单独给予或在单独或组合的剂量单位中同时给予。如果单独给予，则可在给予决奈达隆之前或之后给予雷诺嗪，但通常在决奈达隆之前给予雷诺嗪。

在本发明的另一个方面中，提供了用于降低决奈达隆的不良副作用的方法。所述方法包括同时给予协同治疗有效量的决奈达隆和协同治疗有效量的雷诺嗪。与之前一样，两种药剂可单独给予或者在单独或组合的剂量单位中同时给予。如果单独给予，则可在给予决奈达隆之前或之后给予雷诺嗪，但通常在决奈达隆之前给予雷诺嗪。

附图说明

如在全部图中所使用的，术语“Ran 5”是指雷诺嗪5μΜ(微摩尔)，而术语“Dron 10”是指决奈达隆10μΜ。

图1示出雷诺嗪和决奈达隆单独或组合对不同心房和心室区域的动作电位持续时间(action potential duration)(APD)的影响。显示了代表性动作电位和在周期长度(CL)为500ms(毫秒或ms)的刺激下的冠状动脉灌注的心房和心室标本中对APD₅₀和APD₉₀影响的总结数据。n＝7-8。CT＝界嵴，PM＝梳状肌，M细胞＝M细胞区域，Epi＝心外膜。Ran 5＝雷诺嗪5μΜ，Dron 10＝决奈达隆10μΜ。与各自对照(C)相比*p<0.05。与Dron 10相比p<0.05，与洗脱组相比p<0.05。

图2示出雷诺嗪和决奈达隆诱导有效不应期(ERP)的延长和心房中复极后不应性的出现(PRR，心房中ERP和APD₇₀的差异和心室中ERP和APD₉₀的差异；ERP相当于心房中的APD_70-75，且相当于心室中的APD₉₀)。CL＝500ms。心室数据由心外膜获得，且心房数据由心脏内梳状肌(PM)获得。n＝7-8。与对照(C)相比*p<0.05。与洗脱组相比p<0.05。与Dron 10相比p<0.05。与各自ERP相比#p<0.05。

图3示出雷诺嗪和决奈达隆单独或组合引起对V_max较强的心房选择性速率依赖性抑制。A：以周期长度(CL)为500ms(左侧图)起搏的心房和心室心脏标本的V_max作为对照的百分比。B：从CL由500加速至300ms后的心房和心室动作电位的V_max作为对照中在CL为500ms下所记录的V_max值的百分比。“心房”代表组合的PM和CT数据。“心室”代表来自心室楔形标本的组合的Epi和M细胞数据。n＝7-8。与各自对照(C)相比*p<0.05。与洗脱组相比p<0.05。与Dron 10相比-p<0.05。与各自心房值相比#-p<0.05。

图4示出决奈达隆和雷诺嗪的组合在快速活化率下对最大动作电位上升速率(V_max)的心房选择性协同抑制。显示了动作电位(AP)跟踪和在起搏率由CL为500加速至300ms的过程中记录的相应的V_max值。与雷诺嗪的速率依赖性心房选择性有关的机理为：在快速活化率下心房的舒张间期消失，但心室的舒张间期未消失(由于心房中动作电位的晚期3延长)，使钠通道从药物诱导的阻滞中的恢复率降低，从而促进药物对V_max的心房选择性作用。

图5示出雷诺嗪和决奈达隆单独或组合对冠状动脉灌注的心房和心室标本中的传导时间的影响。通过测量来自冠状动脉灌注的心房和心室标本的ECG记录中的“P波”和“QRS”复合波的持续时间来估计传导时间。与各自对照(C)相比*p<0.05。与洗脱组相比p<0.05。与Dron 10相比p<0.05。n＝6-7。

图6示出雷诺嗪(5μΜ)和决奈达隆(10μΜ)单独或组合抑制兴奋性(即兴奋的舒张期阈值，DTE)的效果。DTE测量由心脏内梳状肌(心房)和心外膜(心室)获得。与对照(C)相比*p<0.05；与洗脱组相比p<0.05；与对照，Ran 5，洗脱组，和Dron 10相比p<0.05。n＝5-9。

图7示出雷诺嗪(5μΜ)和决奈达隆(10μΜ)单独或组合延长允许1:1活化的最短周期长度(CL)的心房选择性作用。与各自对照相比*P<0.05；与洗脱组和Dron相比P<0.05。与Ran相比-P<0.05。与各自心房值相比#-p<0.001。

图8示出决奈达隆(10μΜ)和雷诺嗪(5μΜ)的组合可有效终止持续性AF和/或预防其在冠状动脉灌注的右心房中的诱发。A：药物组合可终止持续性乙酰胆碱(Ach)(0.5μM)-介导的AF。AF最初转变为扑动随后转变为窦性心律。B：使用ACh(1μΜ)预治疗后，由于钠通道的抑制，决奈达隆和雷诺嗪的组合可防止AF的快速起搏诱发(参见V_max降低)。起搏率从周期长度(CL)为500加速至130ms导致1:1反应的失败。

图9示出肺静脉(PV)肌袖标本中的心率突然变化后，雷诺嗪和决奈达隆的组合对V_max的协同作用。A：周期长度(CL)由5000变为300ms后记录的V_max跟踪。B：图表显示V_max变化的复合数据。心率由CL 5000变化至300ms在对照条件下诱导V_max降低13％，且在单独或组合给予雷诺嗪(5μM)或决奈达隆(10μM)后分别诱导降低19％、20％和50％。与对照相比*p<0.05。与仅有雷诺嗪或决奈达隆相比#p<0.05。

图10示出在PV肌袖标本中钠通道从雷诺嗪(5μM)、决奈达隆(10μM)及其组合的阻滞中的恢复率。n＝4。显示了在S1-S1为300ms时随S1-S2变化的V_max值。与仅有雷诺嗪或决奈达隆相比，使用药物组合阻滞后从阻滞中的恢复明显减慢。与对照、仅有雷诺嗪和仅有决奈达隆相比*p<0.05。

图11示出雷诺嗪(5μM)和决奈达隆(10μM)的组合可消除PV肌袖标本中的延迟后去极化(DAD)诱导的触发活动。A：异丙肾上腺素(1μM)和高钙(5.4mM)诱导的触发反应，接着发生DAD。B：雷诺嗪(5μM)可消除触发搏动但仍存在明显的DAD。C：洗脱雷诺嗪可恢复触发反应并接着发生DAD。D：决奈达隆(10μM)可消除触发反应但仍存在DAD。E：雷诺嗪和决奈达隆的组合可消除所有DAD和触发活动并诱导2:1活化失败。F：在药物组合的持续存在下，刺激强度增加可恢复1:1活化，但不可恢复DAD活动。基础周期长度(BCL)＝120ms。

图12示出在PV肌袖标本中，雷诺嗪(5μM)和决奈达隆(5μM)的组合可消除DAD诱导的触发活动。A：异丙肾上腺素(1μM)和高钙(5.4mM)引起DAD诱导的触发活动。B：雷诺嗪(5μM)可消除触发搏动但仍存在DAD。C：洗脱雷诺嗪可恢复触发活动。D.决奈达隆(5μM)可降低触发反应的数量。仍存在单次触发搏动接着发生DAD。E：决奈达隆和雷诺嗪的组合可消除所有DAD和触发活动，并诱导2:1活化失败。F：在药物组合的持续存在下，刺激强度的增加可恢复1:1活化，但不可恢复DAD活动。基础周期长度(BCL)＝150ms。

图13示出在豚鼠离体心脏中，雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时增加S-H间期(AV结传导)和AV结文氏周期长度的协同性作用。3、4和5(赫兹)Hz下的S-H间期的基线值分别为35±2、42±2和51±2ms。Ran：雷诺嗪(3μM，n＝14)；Dron：＝决奈达隆(0.3μM，n＝14)；试验测量的雷诺嗪和决奈达隆的个体效果的计算总和与Σ(R+D)具有显著差异；*，雷诺嗪和决奈达隆组合的效果的试验测量值与计算的Σ(R+D)具有显著差异，p<0.01。

图14示出在豚鼠离体心脏中，决奈达隆(D)、雷诺嗪(R)、决奈达隆加雷诺嗪(R+D的组合)和维拉帕米(V)对自发(固有)心率(SAR)的影响。R、D、R+D、和V治疗组的对照(无药物)SAR值分别为225±7(n＝5)，231±6(n＝4)，240±9(n＝5)和225±3(n＝3)次搏动/min(或bpm)，*，V与其自身对照具有显著差异，p<0.01。

图15示出Dron(A，n＝8)，Ran(B，n＝4)和Dron存在下的Ran(0.3和10μM，C)或Ran存在下的Dron(6和10μM，D)的浓度-反应关系。*，与对照(仅有Dron或Ran)或仅有Dron(C)或仅有Ran(D)具有显著差异，p<0.05。

图16示出在雌兔离体心脏中，雷诺嗪和决奈达隆单独或组合时对心室动作电位持续时间(MAPD₉₀)的影响(重新绘制的数据如图3所示)。图中A：在决奈达隆(0.3和10μM)不存在和存在时，雷诺嗪引起MAPD₉₀相似的相对升高。图中B：决奈达隆减轻雷诺嗪(6和10μM)导致的MAPD₉₀升高。LV是指左心房。

图17示出决奈达隆在10μM的高浓度下可将由E-4031(一种I_Kr抑制剂)引起的尖端扭转(TdP)的发生由4/6降低至1/6心脏。在60nM的E-4031存在下，雷诺嗪(10μM)与0.3μM决奈达隆可降低TdP的发生率。Ctrl是指对照，而Wash是指洗脱组。

图18示出E-4031(60纳摩(nM))(一种I_Kr抑制剂)可诱导自发性和3-秒停止触发的TdP发作。决奈达隆(0.1-0.3μM)未终止TdP。A：对照；B：E-4031(60nM)；C：E-4031(60nM)和决奈达隆(0.1μM)；和D：E-4031(60nM)和决奈达隆(0.3μM)。

图19示出在该心脏中，决奈达隆(6-10μM)未终止由E-4031引起的TdP。然而，当组合使用雷诺嗪(6-10μM)与决奈达隆(10μM)时可消除TdP。E：E-4031(60nM)和决奈达隆(6μM)；F：E-4031(60nM)和决奈达隆(10μM)；G：E-4031(60nM)、决奈达隆(10μM)、和雷诺嗪(6-10μM)。

图20示出由E-4031(60nM)引起的TdP未被决奈达隆(0.3μM)终止，但被雷诺嗪(6μM)和决奈达隆(0.3μM)的组合消除。A：对照；B：E-4031(60nM)；C：E-4031(60nM)和决奈达隆(0.3μM)；D：E-4031(60nM)、决奈达隆(0.3μM)、和雷诺嗪(6μM)。

图21示出在乙酰胆碱(ACh)的存在下，雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时降低电诱发的心房颤动(AF)发病率的效果。高浓度的雷诺嗪(10-30μM)在乙酰胆碱(ACh)的存在下降低AF发病率(左侧图)。在决奈达隆(0.3μM)的存在下，较低和治疗相关浓度的雷诺嗪(6-10μM)在Ach的存在下可降低AF发病率。Flec是指氟卡胺。

图22示出在乙酰胆碱(ACh)的存在下，决奈达隆和雷诺嗪消除早搏诱发的AF(即，由S1S2电刺激引起的AF)。在无药物(对照，A)和在0.6μM Ach(B)，0.6μM Ach加上0.3μM决奈达隆(C)和0.6μM Ach加上0.6μM决奈达隆和3或6μM雷诺嗪的组合(分别为D和E)存在下，获自心脏的左心房单相动作电位(MAP)的代表性记录。

图23示出决奈达隆降低将表达hNa_V1.5的HEK293细胞暴露于晚Na⁺增强剂七氟菊酯(10μM)而诱发的晚Na⁺。引起晚Na⁺半数最大抑制的决奈达隆的浓度计算为4μM。

图24示出在从豚鼠左心室分离的单个肌细胞(n＝7)中，决奈达隆(Dron，30和100nM)降低异丙肾上腺素(Iso，50nM)诱导的延迟后去极化(DAD)的幅度。每个箭头表示DAD；通过电子设备计算DAD的幅度。底部的图表代表由于不同浓度的决奈达隆(即，10nM、30nM和100nM)导致的DAD的百分比抑制。

图25示出在从豚鼠左心室分离的单个肌细胞(n＝7)中，雷诺嗪(Ran，3和6μM)降低异丙肾上腺素(Iso，50nM)诱导的延迟后去极化(DAD)的幅度。每个箭头表示DAD；通过电子设备计算DAD的幅度。底部的图表代表由于不同浓度的雷诺嗪(即，3μM和6μM)导致的DAD的百分比抑制。

图26示出在从豚鼠左心室分离的单个肌细胞(n＝5)中，决奈达隆(100nM)和雷诺嗪(3μM)的组合降低异丙肾上腺素(Iso，50nM)诱导的延迟后去极化(DAD)的幅度。决奈达隆和雷诺嗪的效果可累加。每个箭头表示DAD；通过电子设备计算DAD的幅度。底部的图表代表由决奈达隆(100nM)、雷诺嗪(3μM)、以及决奈达隆(100nM)和雷诺嗪(3μM)导致的DAD的百分比抑制。

具体实施方式

1.定义和一般参数

如本说明书中所使用的，以下单词和短语通常具有如下所述的含义，除非当其所使用的上下文中另有规定。

应注意除非上下文另有明确规定，否则如本文以及在权利要求中所使用的单数形式的“一个”、“一种”和“该(所述)”包括复数指称。因此，例如所提到的组合物中的“药用载体”包括两种或多种药用载体等。

“包括(包含)”是指组合物和方法包括所列举的要素，但不排除其它要素。当“基本上由……组成”用于定义组合物和方法时，是指排除对预期应用的组合具有任何实质意义的其它要素。因此，基本上由如本文所定义的要素组成的组合物不排除来自分离和纯化方法的痕量污染物和药用载体如磷酸盐缓冲液、防腐剂等。“由……组成”是指排除其它成分以及给予本发明所述组合物的实质方法步骤中的大于微量要素的成分。由这些过渡性术语所定义的实施方式均在本发明的范围内。

“决奈达隆”或“Dron”描述在美国专利5,223,510中。其是指化合物N-{2-丁基-3-[4-(3-二丁基氨基丙氧基)苯甲酰基]苯并呋喃-5-基}并具有以下化学式：

如全文中所使用的，决奈达隆是指游离碱或药用盐。在一个实施方式中，决奈达隆为其盐酸盐形式并具有以下化学式：

“雷诺嗪”或“Ran”描述在美国专利4,567,264中。其是指化合物(±)-N-(2,6-二甲基苯基)-4-[2-羟基-3-(2-甲氧基苯氧基)-丙基]-1-哌嗪乙酰胺及其药用盐。雷诺嗪的二盐酸盐形式由下式表示：

如本文所使用的，术语“药用盐”是指来自多种生理上可接受的有机和无机抗衡离子的化合物的盐。本领域熟知这样的抗衡离子，并且当分子包含酸性官能团时，其仅以举例的方式包括钠，钾，钙，镁，铝，锂和铵例如四烷基铵等；且当分子包含碱性官能团时，其包括有机或无机酸的盐，如盐酸盐，硫酸盐，磷酸盐，二磷酸盐，硝酸盐，氢溴酸盐，酒石酸盐，甲磺酸盐，醋酸盐，马来酸盐，苹果酸盐，马来酸盐，富马酸盐，酒石酸盐，琥珀酸盐，柠檬酸盐，乳酸盐，帕莫酸盐，水杨酸盐，硬脂酸盐，甲磺酸盐，对甲苯磺酸盐，和草酸盐等。合适的药用盐也包括列于Remington'sPharmaceutical Sciences,17th Edition,pg.1418(1985)和P.Heinrich Stahl,Camille G.Wermuth(Eds.),Handbook of Pharmaceutical Salts Properties,Selection,and Use；2002中的盐。酸加成盐的实例包括由酸形成的盐，如氢碘酸，磷酸，偏磷酸，硝酸和硫酸，由有机酸形成的盐，如藻酸，抗坏血酸，邻氨基苯甲酸，苯甲酸，樟脑磺酸，柠檬酸，扑酸(帕莫酸)，乙磺酸，甲酸，富马酸，糠酸，半乳糖醛酸，龙胆酸，葡萄糖酸，葡萄糖醛酸，谷氨酸，乙醇酸，异烟酸，异硫羰酸，乳酸，苹果酸，扁桃酸，甲磺酸，粘液酸，泛酸，苯乙酸，丙酸，糖二酸，水杨酸，硬脂酸，琥珀酸，对氨基苯磺酸，三氟乙酸和芳基磺酸例如苯磺酸和对甲苯磺酸。由碱金属和碱土金属和有机碱形成的碱加成盐的实例包括氯普鲁卡因，胆碱，N,N-二苄基乙二胺，二乙醇胺，乙二胺，赖氨酸，葡甲胺(N-甲基葡糖胺)，和普鲁卡因，以及内部形成的盐。具有非生理可接受的阴离子或阳离子的盐在本发明的范围内，可作为有用的中间体以制备生理上可接受的盐和/或用于非治疗性的情况下，例如体外。

本发明特别预期使用雷诺嗪和决奈达隆的盐，并进一步预期决奈达隆和/或雷诺嗪的盐的混合物。

在某些实施方式中，预期如本文所使用的雷诺嗪和/或决奈达隆未充分电离并可以为共晶形式。在一个实施方式中，本发明提供包括雷诺嗪和/或决奈达隆的共晶(co-crystal)的共晶组合物，其中所述共晶包括雷诺嗪和/或决奈达隆和共晶构成物。术语“共晶”是指包括雷诺嗪和/或决奈达隆和一种或多种共晶构成物(co-crystal formers)如药用盐的结晶物质。在某些实施方式中，与游离形式(即游离分子，两性离子，水合物，溶剂化物等)或盐(包括盐水合物和溶剂化物)相比，共晶可以具有改善的性质。在其它实施方式中，改善的性质选自由以下组成的组：溶解度提高，溶解增加，生物利用度增加，剂量响应增加，吸湿性降低，通常无定形化合物的结晶形式，难以成盐或不可成盐化合物的结晶形式，形式多样性降低，形态学更理想，等。用于制备和表征共晶的方法为本领域技术人员所熟知的。

术语“治疗有效量”是指当给予需要该治疗的哺乳动物时足以产生如下定义的治疗效果的化合物如雷诺嗪或决奈达隆的量。治疗有效量根据所使用治疗药剂的特异性活性，患者疾病状态的严重程度，以及患者的年龄，身体状况，其它疾病状态的存在，和营养状况而变化。此外，患者接受的其它药物会影响所给予的治疗药剂的治疗有效量的确定。在某些实施方式中，术语“治疗有效量”是指协同有效量或协同治疗量。

“协同的”是指当决奈达隆与雷诺嗪组合给予时的治疗效果大于所预测的决奈达隆和雷诺嗪单独给予时的累加治疗效果(或者反之亦然)。术语“协同治疗量”通常指低于一种或两种药物的标准治疗量，意味着预期效果所需的量低于单独使用药物时的量。协同治疗量也包括当一种药物以标准治疗剂量给予而另一种药物以低于标准治疗剂量的量给予。例如，可以治疗剂量给予雷诺嗪，而以低于标准治疗剂量的量给予决奈达隆以提供协同结果。

术语“治疗”或“处理”是指治疗受试者如哺乳动物的疾病或病症，包括：1)预防或防止疾病或病症，即导致临床症状不再发展；2)抑制疾病或病症，即阻止或抑制临床症状的发展；和/或3)缓解疾病或病症，即导致临床症状的消退。

如本文所使用的，术语“预防”是指对需要其的患者进行的预防性治疗。可通过向具有患病风险的受试者提供合适剂量的治疗药剂来实现预防性治疗，从而基本避免疾病的发作。

本领域技术人员应理解，在人类医学中，由于最终所诱发的一个或多个事件是未知的，潜在的，或者患者直到一个或多个事件发生后才能确定，因此并不总是可以区分“预防”和“抑制”。因此，如本文所使用的，术语“预防”可作为“治疗”的要素并包括如本文所定义的“预防”和“抑制”。如本文所使用的术语“防止”应包括“预防”。

术语“易感者”是指至少发生一种指定病症的患者。

术语“患者”通常是指“哺乳动物”，其包括而不限于人类，猴，兔，小鼠，家畜如狗和猫，耕畜如牛、马或猪，以及实验动物。

如本文所使用的，“药用载体”包括任何以及所有的溶剂，分散介质，涂层，抗菌剂和抗真菌剂，等渗和吸收延缓剂等。本领域熟知该介质和药剂在药物活性物质中的应用。除非任何常规介质或药剂与活性成分不相容时，需考虑其在治疗组合物中的使用。辅助活性成分也可纳入组合物中。

当心脏的两个上腔室(右和左心房)颤动而不是有节奏地搏动和收缩时，会发生“心房颤动”或“AF”。AF的心电图特征是高度杂乱的心房电活动，通常导致心脏的两个下腔室(右和左心房)快速搏动。患有AF的患者所经历的症状包括心悸，乏力，和呼吸困难(气短)。

根据心律失常的表现和持续时间，存在三种类型的AF：a)阵发性AF：复发性AF(>2次发作)，在7天内自发开始和终止(阵发性AF自发开始和停止)；b)持续性AF：持续时间超过7天或需要通过药物或电复律(电击)终止的持续AF；和c)永久性AF：治疗后也不能维持正常窦性心律的长期AF(持续时间>1年)，或当患者和医生决定允许AF持续而不进一步努力恢复窦性心律。

“心房扑动”为发生在心脏的心房中的异常心律。当其首次发生时，通常与快速心率或心动过速(每分钟230-380次搏动(bpm))相关，并归为室上性心动过速。虽然该节律最常发生在患有心血管疾病的个体中(例如高血压，冠心病，和心肌病)，但其会自发地发生在心脏正常的人类中。其通常为不稳定的节律，并经常恶化为心房颤动(AF)。

“电重构和结构重构”与AF的发病机制有关。电触发(后电位)和心律失常基质(折返形成)是引发和维持AF的两个主要原因。“电重构”由离子通道(主要为钠，钙，和钾通道)的功能障碍引起。“结构重构”由成纤维细胞的增殖以及分化为成肌纤维细胞和结缔组织沉积升高引起。结构重构导致心肌束之间的电分离和心房中电传导的异质性。因此，炎症和/或心房组织的纤维化创造了有利于AF的环境。心房的电和结构重构导致AF的持续。因此，“AF引起AF”。AF的长时间发作频繁导致心房机械功能障碍，产生不利的血液动力学结果并可引起心力衰竭。

当心脏以快速而不规则的电脉冲搏动时发生“心室颤动”，可导致心脏泵腔(即心室)无效颤动而不是泵血。由于心室颤动时血压骤降，切断重要器官的血液供应，因此需要立即就医。患有心室颤动的人在数秒内昏倒并很快无法呼吸或无脉搏。症状包括胸痛，心跳加快(心动过速)，眩晕，恶心，气短和丧失意识或晕厥。并不总是了解导致心室颤动的原因，但大多数心室颤动的情况开始为心跳加快，称为“室性心动过速”或“VT”。

“尖端扭转型(或TdP)室性心动过速”是指心电图(ECG)显示明显特征的特定几种室性心动过速。扭转型中的ECG读数表明快速、多形性室性心动过速在等电基线周围的QRS复合波具有特征性扭曲。它也和可产生昏厥的动脉血压下降相关。虽然“尖端扭转”是一种罕见的室性心律失常，但其可恶化为“心室颤动”，在缺乏医疗干预的情况下会导致突然死亡。尖端扭转与长QT综合征相关，所述长QT综合征为在ECG上可见QT间期延长的病症。长QT间期使患者易出现R落入T现象，其中代表心室去极化的R波与复极末的相对不应期(表示为T波的后半部分)同时发生。R落入T可产生扭转。长QT综合征可作为携带心脏冲动/动作电位的离子通道的先天性突变而遗传，或由于阻断这些心脏离子电流的药物而获得。

尖端扭转的常见原因包括腹泻，低镁血症和低钾血症。这常见于营养不良的个体和长期酗酒者。药物相互作用如红霉素或莫西沙星与抑制剂如硝基咪唑，膳食补充剂，和各种药物如美沙酮，锂，三环类抗抑郁药或吩噻嗪共同服用也可引起。其也可为某些抗心律失常药物的副作用，如索他洛尔，普鲁卡因胺和奎尼丁。与尖端扭转趋势升高相关的因素包括：IA类抗心律失常药，III类抗心律失常药，低镁血症，低钾血症，低钙血症，缺氧，酸中毒，心力衰竭，左心室肥大，心率缓慢，女性，体温过低，蛛网膜下腔出血。

“AV传导”或“房室传导”是心脏冲动通过“房室结”或“AV结”从心房到心室的正向传导，在心电图中表示为P-R间期。AV结为心脏电控制系统的一部分，其电连接心房和心室腔并协调心率。AV结为心脏的心房和心室之间的特化组织的区域，特别是在冠状窦开口附近的房间期的后下区，将正常电冲动从心房传导至心室。正常心律过程中的“AV传导”通过两种不同途径发生：第一种具有较慢的传导速度但不应期较短，而第二种具有较快的传导速度但不应期较长。

术语“调节”是指增加或降低或另外提供控制。

已显示“调节心室和/或心房率”可显著改善AF。通常，通过使用起搏器来实现，其中起搏器检测心房搏动并在正常延迟(0.1-0.2秒)后触发心室搏动，除非其已发生——这可通过使用在右心房(感应)和心室(感应和搏动)中具有电极的单一起搏导线来实现。“心房率”仅特指心房搏动的速率(以每单位时间的搏动来衡量)。起搏器也可监测并调节心室和/或心房律。“心室和/或心房律”是指心室搏动或心房搏动的搏动与搏动之间的时间周期。

“同时给予”或“共同给予(组合给予)”是指一次同时给予两种或多种治疗药剂。可将两种或多种治疗药剂共同配制为单一剂型或“组合剂量单位”，或单独配制并随后组合为组合剂量单位，通常用于静脉给予或口服给予。

“静脉内给予”是直接将物质给予静脉或“经静脉”给予。与其它给予途径相比，静脉内(IV)途径是将流体和药物输送至全身的最快方式。输液泵可精确控制流速和递送的总量，但在流速的变化不会造成严重后果，或无法提供泵的情况下，通常简单地通过将袋置于高于患者的水平，并使用夹子调节速率而使液滴流动。可替换地，如果患者需要高流速并且IV接入设备的直径足够大以容纳它时，可使用快速输液器。其为置于流体袋周围的可充气套囊以迫使流体进入患者或也可加热所输注流体的相似的电装置。当患者仅在一定时间内需要药物时，使用间歇性输注而不需要另外的流体。可使用与静脉滴注相同的技术(泵或重力滴注)，但给予完整剂量的药物后将输液管从IV接入装置上断开。某些药物也通过IV推注或快速注射给予，意味着注射器与IV接入设备相连并直接注射药物(如果会刺激静脉或导致过快效应则缓慢注射)。一旦药物注入IV输液管的液流中，则必须存在某种手段以确保其从输液管到达患者。通常通过使液流正常流动从而携带药物进入血流来实现；然而有时在注射后使用第二流体注射，即“冲洗”，从而将药物更迅速地推到血流中。

“口服给予”为通过口服用物质的给予途径，并且包括含服给予，唇下给予和舌下给予，以及肠内给予和通过呼吸道给予，除非通过例如输液管给予而药物未直接接触任何口腔粘膜。用于口服给予治疗药剂的典型形式包括使用片剂或胶囊剂。

“缓释制剂(缓释剂型)”是设计成在体内长时间缓慢释放治疗药剂的制剂，而“速释制剂(立即释放剂型)”是设计成在体内短时间快速释放治疗药剂的制剂。在某些情况下，可对速释制剂进行涂布，使得治疗药剂仅在到达体内所需靶点(例如胃)后释放。

某些更常见的“决奈达隆的不良副作用”包括腹泻，乏力或无力，腹部或胃部疼痛，胃酸，嗳气，皮肤起泡，结痂，刺激，皮肤的瘙痒或发红，皮肤开裂，干燥或鳞状皮，胃灼热，消化不良，皮肤瘙痒，恶心，疹，皮肤发红或变色，皮疹，硬壳状、鳞状和渗出性皮疹，荨麻疹，瘙痒，或发红，胃部不适，心烦，或疼痛，肿胀，和呕吐。一些不常见的或罕见的副作用包括胸痛或不适，头晕，眩晕，或晕厥，气短，心跳缓慢或不规则，异常疲倦，味觉改变，皮肤对阳光敏感度升高，味觉丧失和严重晒伤。

2.方法

通常，本发明涉及治疗或预防心房颤动和/或心房扑动的方法。所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐和协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。在一个实施方式中，以协同有效量给予雷诺嗪或决奈达隆中的一种或两种。两种药剂可单独给予或在单独或组合剂量单位中同时给予。如果单独给予，则可在给予决奈达隆之前或之后给予雷诺嗪，但通常在决奈达隆之前给予雷诺嗪。

如实施例中进一步所讨论的，此处提供了雷诺嗪和决奈达隆的组合在消除与AF的引发和维持相关的触发和基质时的较强效果的证据。实施例也显示本文所述的组合治疗可用于在易患病症的患者中预防心房颤动或扑动。

雷诺嗪为抗缺血和抗心绞痛药物，其已在临床前和临床研究中显示可抑制晚钠电流(I_Na)并改善舒张松弛。在临床前研究中，已显示雷诺嗪可预防细胞钙超载并降低缺血过程中心脏的电和机械功能障碍。

最近的几项研究结果表明雷诺嗪可降低房性心律失常活动。参见Burashnikov等人.2007；116:1449-1457；Song等人.Am J Physiol 2008；294:H2031-2039；Sicouri等人.Heart Rhythm 2008；5:1019-1026。已报导雷诺嗪在心房中可引起比在心室组织中更强的钠通道抑制(Burashnikov等人.2007；116:1449-1457)。在5和10μM临床相关浓度下的雷诺嗪可延长心房中动作电位的持续时间(APD₉₀，90％复极化时的动作电位持续时间)，并对心室肌中APD具有很小的影响或无影响(Burashnikov等人.2007；116:1449-1457)。雷诺嗪(5和10μM)可引起对心房肌与肺静脉袖(pulmonaryvein sleeve)的最大动作电位上升率(V_max)和传导速度的显著使用依赖性(即，雷诺嗪的作用在较高的起搏率下更强)抑制，但未抑制心室肌的最大动作电位上升率(V_max)和传导速度(Antzelevitch等人.Circulation2004；110:904-910，Burashnikov等人.Circulation 2007；116:1449-1457，和Sicouri等人.Heart Rhythm 2008；5:1019-1026)。雷诺嗪增加有效不应期，诱导复极后不应期，并导致心房组织在较高的起搏率下失去组织兴奋性(Antzelevitch等人.Circulation 2004；110:904-910，Burashnikov等人.Circulation 2007；116:1449-1457，Sicouri等人.Heart Rhythm 2008；5:1019-1026和Kurriar等人.J Cardiovasc Electrophysiol 2009；20:796-802)。

这些数据表明雷诺嗪可有效终止并降低房性心动过速和颤动的引发和持续，并且雷诺嗪实际上可显著抑制心房兴奋并在心房肌和犬肺静脉袖和猪心中预防和终止乙酰胆碱诱导的颤动。Burashnikov等人.2007；116:1449-1457，Sicouri等人.Heart Rhythm 2008；5:1019-1026，和Kumar等人.J Cardiovasc Electrophysiol 2009；20:796-802。雷诺嗪也可消除晚I_Na诱导的延迟后去极化和离体心房肌细胞的触发活动(Song等人.Am J Physiol2008；294:H2031-2039)并降低舒张期去极化和心律失常活动的引发。Song等人.Am J Physiol 2009。

雷诺嗪可降低引发和支持心房心动过速和颤动的触发活动(延迟后去极化，兴奋性，和触发活动)和电基质(可以支持快速传导和高速率的电活动的心房组织)。这些抗心律失常作用的原因是雷诺嗪对心房组织中特定离子通道电流的抑制(峰I_Na，I_Kr,，和晚I_Na)。首先，雷诺嗪对峰I_Na的心房选择性降低使电脉冲传导(传导速度)和兴奋性降低。第二，雷诺嗪对延迟整流钾电流I_Kr的抑制使得已减慢的心房动作电位的复极化末期进一步减慢，从而降低Na⁺通道对随后的动作电位上升支活化的有效性。

这些作用有助于心房有效不应期的延长并导致组织复极后不应期的诱发。对电刺激不应的组织不能支持电活动的折返形成或高速率的刺激，如在房性心动过速和颤动过程中所发生的那些。因此雷诺嗪引起心房不应性频率依赖性增加的作用可减少能够支持心房颤动的可兴奋基质。

最后，雷诺嗪引起的晚I_Na降低可以有助于降低心房中的细胞钙负荷并抑制触发活动，特别是在心房复极化延长的疾病中，从而防止AF的引发(Sicouri等人.Heart Rhythm 2008；5:1019-1026；Song等人.2008)。心房APD延长可发生在许多与AF的发生相关的疾病中，如充血性心力衰竭(Li等人.Circulation 2000；101:2631-2638)，心房扩张(Verheule等人.Circulation 2003；107:2615-2622)，高血压(Kistler等人.Eur Heart J 2006；27:3045-3056)，和长QT综合征(Kirchhof等人.J Cardiovasc.Electrophysiol2003；14:1027-1033)。

然而，AF通常与心房复极化的缩短相关。在正常情况下，通过晚I_Na的整体钠离子内流比通过早I_Na的小得多。在APD缩短的情况下，该差异期望增加。因此，(与抑制早I_Na相比)对晚I_Na的特异性抑制不会显著影响细胞内钠浓度。虽然雷诺嗪是较强的心室晚I_Na阻断剂(Antzelevitch等人.Circulation 2004；110:904-910)，其在犬右心室和肺静脉标本中的抗AF作用主要由于其对早I_Na的抑制(Burashnikov等人.Circulation 2007；116:1449-1457和Sicouri等人.Heart Rhythm 2008；5:1019-1026)。总之，来自临床前研究的有力证据表明雷诺嗪对于抑制人类心房颤动可以是有效的。

如上所述，决奈达隆是第一种抗心律失常药物，其显示可降低心血管疾病的住院和死亡。决奈达隆在维持窦性心律中具有适中的疗效。如实例中所描述的，雷诺嗪和决奈达隆的抗心律失常作用之间具有明显的协同作用——雷诺嗪和决奈达隆的组合比任一药物单独使用时具有明显更强的效果。例如，在犬灌注右心房标本中，单独使用雷诺嗪或单独使用决奈达隆使持续性AF分别降低29％或17％，而发现两种药物的组合可抑制90％的持续性AF。此处所提供的这些和其它数据表明雷诺嗪和决奈达隆的组合具有比单独使用任一药物来降低AF的发病率和持续时间更有效的潜力。该组合治疗包含心律和心率控制。

因此，在一个实施方式中，本发明涉及在需要其的患者中调节心室和/或心房率的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。在一个实施方式中，当心房率较高时，如每分钟搏动400次以上或每分钟搏动600次以上，AV传导减慢。预期这在心房颤动的过程中有利于提供心室率的控制(参见实施例第2部分和图13的A)。在另一个实施方式中，心房率降低。这证实了当心房率升高时如在AF过程中药物组合控制心室率的效果(见实施例第2部分和图13的B)。在又一个实施方式中，心率在窦性心律过程中未显著下降。

在另一个实施方式中，提供了在需要其的患者中调节心室和/或心房律的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。在一个实施方式中，维持患者的窦性心律。

在又一个实施方式中，提供了在需要其的患者中提供控制心室和/或心房的心律和心率的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

如实施例所示，组合治疗可降低尖端扭转型室性心动过速的诱发(参见实施例第2部分和图17-20)。因此，在一个实施方式中，本发明涉及在需要其的患者中减轻或预防尖端扭转型室性心动过速的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

预期通过防止心房颤动来调节电重构和结构重构。这是由于心房颤动进一步导致心房颤动，并且颤动导致结构重构。雷诺嗪和决奈达隆对心房律提供的控制(即节律控制)可防止房性快速性心律失常由偶尔的自我终止式发作进展为电和结构重构的永久性AF。此外，心房率和Na/Ca负荷的降低预期可减少氧化应激并降低细胞死亡，减轻炎症，并限制纤维化(Van Wagoner D.,J Cardiovasc Pharm 52:306-313,2008)。因此，本发明还涉及在需要其的患者中调节电重构和结构重构的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

还预期通过结合雷诺嗪和决奈达隆来降低任何不良副作用。例如，向已接受决奈达隆治疗的患者同时给予雷诺嗪可降低决奈达隆的副作用。组合给予的协同作用可降低决奈达隆达到治疗效果的所需量，从而导致不良副作用的发生率降低。因此，在一个实施方式中，本发明涉及降低决奈达隆或其一种或多种药用盐的不良副作用的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

此外，预期通过对接受雷诺嗪的患者同时给予决奈达隆来降低QT间期的延长，所述QT间期的延长有时发生在接受雷诺嗪治疗的患者中(参见实施例第2部分和图15的D和16的B)。因此，在一个实施方式中，本发明涉及降低由雷诺嗪或其一种或多种盐引起的患者QT间期延长的方法，所述方法包括给予患者协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种盐。反过来，决奈达隆也可引起QT间期的延长，考虑通过将雷诺嗪与决奈达隆同时给予来实现QT间期的降低。

如上所述，预期通过给予雷诺嗪来降低决奈达隆的治疗有效量。因此在一个实施方式中，本发明涉及降低决奈达隆或其一种或多种盐的治疗有效剂量的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种盐。

虽然犬模型中的数据(图1至12)集中于雷诺嗪和决奈达隆对心房颤动的协同作用，但图6表明雷诺嗪和决奈达隆增加心室DTE(降低E波时间)。这表明本文所述的组合治疗可降低心室兴奋性从而可降低室性快速型心律失常。此外，图13显示雷诺嗪和决奈达隆对AV结传导的协同作用，也表明组合在心室率控制中的效用。此外，图15至20显示组合不存在致心律失常的风险，表明组合可用于治疗室性快速型心律失常。图24至26显示雷诺嗪和决奈达隆对心室肌细胞中的DAD的作用，表明组合在室性快速型心律失常中的效用。

因此，本发明也涉及在需要其的患者中治疗或预防室上性心动过速或室性心动过速的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐和等于协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

此外，预期组合治疗除了降低心房颤动外还可降低心室颤动。因此在一个实施方式中，本发明涉及在易患心室颤动的患者中预防心室颤动的方法，所述方法包括同时给予患者协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

如上所述，长期心房颤动通常会导致充血性心力衰竭和/或中风的形成。此外，患有心房颤动的患者住院和死亡的风险升高。因此，由于可治疗和预防心房颤动和室性心律失常，组合治疗预期降低住院和死亡、心力衰竭的形成、和中风的发病率。进一步预期通过降低或预防心房颤动来降低或减轻栓子和血块形成。因此，在一个方面中，本发明涉及通过同时给予决奈达隆或其一种或多种盐和雷诺嗪或其一种或多种盐而预防患者的充血性心力衰竭和/或中风的方法。

2.1剂量

对于刚才所描述的所有方法，预期雷诺嗪或其一种或多种盐或决奈达隆或其一种或多种盐中的至少一种以低于标准治疗剂量的量给予，由于其与其它药物同时给予而变得治疗有效。然而，还预期决奈达隆和雷诺嗪也可均以治疗有效量给予。在某些实施方式中，可以协同有效剂量给予决奈达隆并以标准治疗剂量给予雷诺嗪。在其它实施方式中，以低于标准治疗剂量给予雷诺嗪，并以标准治疗有效量给予决奈达隆。在其它实施方式中，雷诺嗪和决奈达隆均以低于标准治疗剂量给予。表达“协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐”旨在包括标准和低于标准治疗剂量的雷诺嗪及其治疗上可接受的盐与决奈达隆或其治疗上可接受的盐的所有可能的组合。

在某些实施方式中，单独给予决奈达隆或其一种或多种盐和雷诺嗪或其一种或多种盐。

可以通过任何可接受的具有相似效用的药剂的给予方式，以单剂量或多剂量将雷诺嗪和决奈达隆给予患者，例如如以引用方式并入的专利和专利申请中所述，包括含服，通过动脉注射，静脉注射，腹腔内注射，非肠道给予，肌内注射，皮下注射，口服，或通过浸渍或涂覆的设备如支架，例如或插入动脉的圆柱状聚合物。在一个实施方式中，静脉给予雷诺嗪或其一种或多种盐和决奈达隆或其一种或多种盐。

在一个实施方式中，口服给予雷诺嗪或其一种或多种盐和决奈达隆或其一种或多种盐。决奈达隆或其一种或多种盐和雷诺嗪或其一种或多种盐也可作为组合剂量单位给予，例如在片剂中。

如上所述，可以以协同治疗量或协同有效量给予决奈达隆或其一种或多种盐和雷诺嗪或其一种或多种盐。因此，在某些实施方式中，所给予的雷诺嗪或其一种或多种盐的量为每日约50mg至约3000mg或每日约50mg至约2500mg，或每日约50mg至约2000mg，或每日约50mg至约1500mg。此外，所给予的决奈达隆或其一种或多种盐的量为每日约50mg至约800mg，或每日约50mg至约700mg，或每日约50mg至约600mg，或每日约50mg至约500mg，或每日约50mg至约400mg。这些每日总剂量可每日一次或两次给予患者。

此外，预期雷诺嗪或其一种或多种盐作为缓释制剂给予，和/或决奈达隆或其一种或多种盐作为速释或缓释制剂给予。在下一节中将更全面地讨论。

在一个实施方式中，治疗中的患者已服用400至800mg的维持剂量的决奈达隆，通常剂量为400mg，每日两次。随后在该给药方案中加入约300mg至约1000mg的雷诺嗪。通常，剂量可给予如下：1000mg每日两次(2x 500mg)，750mg每日两次(2x 375mg)，500mg每日两次(1x500mg)，375mg每日两次(1x 375mg)。或600mg每日两次(2x 300mg)。通过给予该治疗剂量的雷诺嗪，决奈达隆的量可降至每日约50至约300mg或约200mg，从而大大减少了不良事件的发生。

3.活性成分和组合物

3.1雷诺嗪

美国专利号4,567,264公开了雷诺嗪，(±)-N-(2,6-二甲基苯基)-4-[2-羟基-3-(2-甲氧基苯氧基)-丙基]-1-哌嗪乙酰胺及其药用盐，以及其在治疗心血管疾病中的应用，包括心律失常、变异型和运动诱发的心绞痛、和心肌梗死。

该专利也公开了二盐酸雷诺嗪的静脉(IV)制剂，其进一步包括丙二醇、聚乙二醇400、吐温80和0.9％盐水。

美国专利号5,506,229公开了雷诺嗪及其药用盐和酯在治疗经历了物理或化学损伤的组织中的应用以及在移植中的应用，所述物理或化学损伤包括心脏停搏、心脏或骨骼肌或脑组织缺氧或再灌注损伤。公开了口服和肠道外制剂，包括控释制剂。特别地，美国专利号5,506,229的实施例7D描述了胶囊形式的控释制剂，其包括涂布了控制释放的聚合物的雷诺嗪微球和微晶纤维素。该专利也公开了IV雷诺嗪制剂，在低端每毫升IV溶液包括5mg雷诺嗪，包含按重量计约5％的右旋糖。公开了IV溶液，在高端每毫升IV溶液包含200mg雷诺嗪，包含按重量计约4％的右旋糖。

目前雷诺嗪及其药用盐和酯的优选给予途径为口服。通常的口服剂型为压缩片剂，填充粉末混合物或颗粒的硬明胶胶囊，或填充溶液或混悬液的软明胶胶囊(软胶囊)。美国专利号5,472,707公开了高剂量口服制剂，其采用过冷液态雷诺嗪作为硬明胶胶囊或软胶囊的填充溶液。

美国专利号6,503,911公开了缓释制剂，其解决了当制剂经过胃中的酸性环境和经过肠道中更加碱性的环境时仍能够提供令人满意的雷诺嗪血浆水平的问题，并证明可非常有效地提供治疗心绞痛和其它心血管疾病所必需的血浆水平。

美国专利号6,852,724公开了治疗心血管疾病的方法，其包括变异型心律失常和运动诱导的心绞痛和心肌梗死。

美国专利申请公开号2006/0177502公开了口服缓释剂型，其具有35-50％的雷诺嗪，优选40-45％的雷诺嗪。在一个实施方式中，本发明的雷诺嗪缓释制剂包括pH依赖性粘合剂；非pH依赖性粘合剂；和一种或多种药学上可接受的赋形剂。合适的pH依赖性粘合剂包括但不限于甲基丙烯酸共聚物，例如被强碱部分中和的(L100-55，L100-55的伪胶乳等)，所述强碱例如为氢氧化钠，氢氧化钾，或氢氧化铵，其量足以中和约1-20％，例如约3-6％的甲基丙烯酸共聚物。合适的非pH依赖性粘合剂包括但不限于羟丙基甲基纤维素(HPMC)，例如El0M Premium CR grade HPMC或E4M PremiumHPMC。合适的药学上可接受的赋形剂包括硬脂酸镁和微晶纤维素(pH101)。

3.2决奈达隆

美国专利号5,223,510公开了决奈达隆，N-(2-丁基-3-(p-(3-(二丁基氨基)丙氧基)苯甲酰基)-5-苯并呋喃基)甲磺酰胺，其药用盐，及其在治疗心绞痛、高血压、心律失常和脑循环效率低下中的应用。

盐酸决奈达隆为常用的药学上可接受的决奈达隆的盐的实例。

美国专利号6,939,865公开了一种药物组合物，其包括作为有效成分的决奈达隆或其药用盐、能够将组合物的pH维持在3至5的生理上可接受的缓冲溶液、以及生理上可接受的水溶性β-环糊精衍生物。缓冲溶液为水性溶液，其包括选自以下的缓冲体系：醋酸/碱金属醋酸盐，富马酸/碱金属富马酸盐，琥珀酸/碱金属琥珀酸盐，柠檬酸/碱金属柠檬酸盐，酒石酸/碱金属酒石酸盐，乳酸/碱金属乳酸盐，马来酸/碱金属马来酸盐，甲磺酸/碱金属甲磺酸盐，或碱金属单磷酸盐。该组合物以注射溶液形式肠道外给予。

美国专利号7,022,343公开了一种液态药物组合物，其包括1)作为活性成分的决奈达隆或其药用盐，2)包括按水的重量计至少50％的水性溶剂，3)分散或溶解在溶剂中，生物相容的，可生物降解的，合成性的，水溶性的和共价反应的大分子单体，其可聚合而形成顺从的组织粘合性水凝胶，在应用于组织后小于一个月的时间内降解，所述大分子单体平均每个分子包括至少一个亲水区、至少一个包括碳酸酯键的可生物降解区、以及至少两个可聚合基团，和4)聚合引发剂。开发了用于向心脏或血管组织可靠应用和局部控释决奈达隆的组合物，特别是与心脏分流术或其它心脏手术联合。将决奈达隆纳入到粘附在组织上的水凝胶，该抗心律失常药物被输送至所述组织并生物降解。可体外或体内形成包含抗心律失常药物的水凝胶组合物和贴剂。优选的水凝胶具有组织粘附性并可在应用后七至十天内生物降解。最优选的水凝胶由合成聚合物构成，其引起最少的炎症或纤维化。可通过将凝胶喷涂或涂布在组织上，或以“贴剂”形式将水凝胶直接应用于药物输送所需的组织，以使规定的药物剂量在应用位点释放。

美国专利号7,323,493公开了一种药物组合物，其包括作为有效成分的决奈达隆或其药用盐，和药学上可接受的选自泊洛沙姆的亲水性非离子表面活性剂，可选地与一种或多种药用赋形剂组合，其中所述亲水性非离子表面活性剂以按有效成分基本形式的重量计5％至15％的比例存在。组合物以片剂、颗粒剂、胶囊剂、或散剂形式口服给予。

在一个实施方式中，本发明的方法采用了包括决奈达隆的片剂。片剂可选地另外包括羟丙甲纤维素、淀粉、交聚维酮、泊洛沙姆407、乳糖一水合物，胶体二氧化硅，和硬脂酸镁。所述片剂也可选地包括雷诺嗪。

3.3药物制剂

如上所述，决奈达隆和雷诺嗪可同时给予，意味着两种活性成分可单独配制但在相近时间给予(即，同时或一前一后)。同时给予也可指将决奈达隆和雷诺嗪共同配制成组合剂量单位。因此，在一个实施方式中，本发明涉及药物制剂，其包括协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐，协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐，以及药用载体。

在另一个实施方式中，制剂包括协同有效量的雷诺嗪或其一种或多种盐和/或决奈达隆或其一种或多种盐。在某些实施方式中，配制制剂用于静脉或口服给予。在其它实施方式中，将两种活性成分共同配制成组合剂量单位。在其它实施方式中，单独配制两种活性成分以同时给予。

3.4共同配制

在本发明的某些实施方式中，将雷诺嗪和决奈达隆共同配制为适合口服给予的组合剂量单位或单位剂型。在某些实施方式中，将雷诺嗪配制为缓释制剂。在某些实施方式中，配制决奈达隆用于速释或缓释。

在一个实施方式中，制剂为片剂形式或胶囊剂形式。在一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约10mg至约800mg的决奈达隆或其一种或多种药用盐。在另一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约25mg至约600mg的决奈达隆或其一种或多种药用盐。在又一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约25mg至约400mg的决奈达隆或其一种或多种药用盐。在又一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约50mg至约200mg的决奈达隆或其一种或多种药用盐。

在一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约50mg至约1000mg的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。在另一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约100mg至约750mg的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。在又一个实施方式中，片剂或胶囊剂包括约150mg至约375mg的雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

在一个这样的实施方式中，将雷诺嗪组合物置于片剂的一部分中，其与包含决奈达隆组合物的片剂的一部分分离但接触。应理解，单位剂型可包括简单将雷诺嗪组合物和决奈达隆组合物压缩为多层片剂，或常规地将其加工成其它传统单位剂型如胶囊剂。使用标准机器并使用本领域已知的方法可制造适用于本发明的多层片剂和胶囊剂。

片剂可以包括两层，即包括决奈达隆并配制成用于速释或缓释的第一层，以及包括雷诺嗪并配制成用于缓释的第二层。另外，多层片剂可以包括内层和外层，其中内层包括缓释雷诺嗪制剂，而外层包括速释或缓释决奈达隆层。在另一个实施方式中，将雷诺嗪和决奈达隆共同配制在一个胶囊中，其中所述胶囊可允许速释或缓释决奈达隆以及缓释雷诺嗪。例如，胶囊可以包含决奈达隆和雷诺嗪的颗粒，其中配制颗粒使得决奈达隆可速释或缓释并配制雷诺嗪以使其缓释。可替换地，胶囊剂可包含液态的决奈达隆速释或缓释制剂以及固态的雷诺嗪缓释制剂。然而，该实施方式为示例性的而不是为了限制本发明的制剂。

可通过压缩或模塑来制备多层片剂，可选地使用一种或多种助剂。可通过在合适的机器中压缩以自由流动形式如粉末或颗粒存在的活性成分，并可选地与粘合剂，润滑剂，惰性稀释剂，防腐剂，表面活性剂或分散剂混合来制备压缩片。可通过在合适机器中模塑使用惰性液体稀释剂润湿的粉末状活性成分来制备模制片。可选地对片剂进行涂布或刻痕。

片剂可包含一种或多种药剂，包括甜味剂，调味剂，着色剂和防腐剂，以提供可口的制剂。包含与适合片剂生产的无毒的药学上可接受的赋形剂混合的活性成分的片剂是可接受的。这些赋形剂可为例如惰性稀释剂，如碳酸钙或碳酸钠，乳糖，乳糖一水合物，交联羧甲基纤维素钠，聚维酮，磷酸钙或磷酸钠；造粒剂和崩解剂，如玉米淀粉，或褐藻酸；粘合剂，如纤维素，微晶纤维素，淀粉，明胶或阿拉伯胶；和润滑剂，如硬脂酸镁，硬脂酸或滑石粉。片剂可不涂布或通过已知技术进行涂布，包括微囊化以延迟在胃肠道中的崩解和吸收，从而在一段时间内提供持续作用。例如，可采用延时材料如单独或与蜡结合的单硬脂酸甘油酯或双硬脂酸甘油酯。

3.5其它制剂

本发明所考虑的制剂也可通过注射给予，包括水性或油状混悬剂，或与芝麻油、玉米油、棉籽油、花生油形成的乳剂，以及酏剂，甘露醇、右旋糖或无菌水溶液，和类似的药物载体。盐水中的水溶液也通常用于注射，但在本发明的情况下中为次优选的。也可采用乙醇，甘油，丙二醇，液态聚乙二醇等(及其合适的混合物)，环糊精衍生物和植物油。通过使用涂层如卵磷脂，在分散的情况下保持所需粒径，并且通过使用表面活性剂可保持适当的流动性。通过各种抗菌剂和抗真菌剂可防止微生物的作用，例如对羟基苯甲酸酯，氯丁醇，苯酚，山梨酸，硫柳汞等。考虑单独给予雷诺嗪和决奈达隆的相同制剂。

通过在具有如以上列举的各种其它成分的合适溶剂中纳入所需量的成分来制备无菌注射液，如需要，随后进行过滤灭菌。通常，通过将各种无菌活性成分纳入含有基本分散介质和以上列举的所需的其它成分的无菌载体中来制备分散剂。在用于制备无菌注射剂的无菌粉末的情况下，优选的制备方法为真空干燥和冷冻干燥技术，其可产生活性成分加上来自其之前的无菌过滤溶液的任意其它所需成分的粉末。

因此给予用于心房颤动的新型组合物和本发明的其它方法的装置的理想形式由以下组成：(1)包括2个隔室的注射器，所述隔室含有备用的2种活性物质，或(2)含有两个备用注射器的试剂盒。

在制备包括雷诺嗪和决奈达隆的药物组合物时，通常使用赋形剂或载体稀释活性成分，和/或将活性成分包封在该载体中以成为胶囊、小袋、纸或其它容器形式。当赋形剂充当稀释剂时，其可为固态，半固态或液态材料(同上)，充当用于活性成分的赋形剂，载体或介质。因此，组合物可为片剂，丸剂，散剂，锭剂，小袋，扁囊剂，酏剂，混悬剂，乳剂，溶液剂，糖浆剂，气雾剂(如固态或液态介质)，含有例如按活性化合物重量计可达10％的软膏剂，软和硬明胶胶囊，无菌注射液，和无菌包装粉末形式。

合适的赋形剂的一些实例包括乳糖，右旋糖，蔗糖，山梨醇，甘露醇，淀粉，阿拉伯树胶，磷酸钙，藻酸盐，黄蓍胶，明胶，硅酸钙，微晶纤维素，聚乙烯吡咯烷酮，纤维素，无菌水，糖浆，和甲基纤维素。制剂还可包括：润滑剂如滑石粉，硬脂酸镁，和矿物油；润湿剂；乳化和助悬剂；防腐剂如羟基苯甲酸甲酯和丙酯；甜味剂；和调味剂。

通过采用本领域已知的程序，可配制本发明的组合物以使活性成分在给予患者后快速、持续或延迟释放。如上所述，由于雷诺嗪的生物利用度降低，因此通常优选缓释制剂。用于口服给予的控释药物输送系统包括渗透泵系统和含有聚合物涂布的贮器的溶出系统或药物-聚合物基质制剂。控释系统的实例在美国专利号3,845,770；4,326,525；4,902,514；和5,616,345中给出。

优选地将组合物配制为单位剂型。术语“单位剂型”或“组合剂量单元”是指作为单位剂量给予人类受试者和其它哺乳动物的物理离散单位，每个单位含有可产生所需治疗效果的预定量的活性物质，并与合适的药用辅料结合(例如，片剂，胶囊剂，安瓿)。本发明的活性药剂在较宽的剂量范围内有效并通常以药物有效量给予。然而应理解，医生可根据相关情况来确定每种活性药物的实际给予量，包括所治疗的疾病，所选择的给予途径，实际给予的化合物及其相对活性，患者个体的年龄，体重和反应，患者症状的严重程度等。

为了制备固体组合物如片剂，将药用辅料与主要活性成分混合以形成包含本发明化合物的均一混合物的固态预制剂组合物。当提及这些预制剂组合物均一时，是指将活性成分均匀分散在整个组合物中以便将组合物容易地细分为等效的单位剂型，如片剂、丸剂和胶囊剂。

可以对本发明的片剂或丸剂涂布或以其他方式复合以提供具有长效优势的剂型，或保护其免受胃的酸性条件。例如，片剂或丸剂可以包括内部剂量和外部剂量成分，后者以外壳的形式覆盖前者。可通过肠衣分开雷诺嗪和同时给予的药剂，所述肠衣可用于抵抗在胃中的崩解并允许内部成分未经破坏地通过十二指肠或延迟释放。各种材料可用于该肠衣或包衣，该材料包括多种聚合酸和聚合酸与这样的材料如虫胶、十六醇、和醋酸纤维素的混合物。

本发明的其它实施方式包括试剂盒，其包括协同治疗量的雷诺嗪或其一种或多种药用盐和协同治疗量的决奈达隆或其一种或多种药用盐.

以下实施例用于说明本发明的优选实施方式。本领域技术人员应理解，在以下实施例中所公开的技术代表发明人所发现的在发明实施中发挥良好作用的技术，因此可认为其构成了用于其实施的优选方式。然而，根据目前公开，本领域技术人员应理解，在不偏离本发明的精神和范围的前提下，可对所公开的具体实施方式进行改变并仍然获得相同或相似的结果。

实施例

本领域熟知本发明所使用的决奈达隆，并且其是可商购获得的。雷诺嗪也可是市售的或可以通过常规方法制备，如在美国专利号4,567,264中所公开的方法，将其整个公开以引用方式并入本文。此外，全文所使用的缩写具有以下含义：

μM＝微摩尔

cm＝厘米

kg＝千克

mA＝毫安

min＝分钟

mm＝毫米

mM＝毫摩尔

ms＝毫秒

MΩ＝兆欧

实施例1

决奈达隆和雷诺嗪的组合对钠通道依赖性参数的心房选择性抑制和心房颤动的抑制：协同效应

在涉及离体犬心房的实验性研究中，单独应用雷诺嗪和慢性胺碘酮显示其对钠通道电流(I_Na)依赖的参数具有心房选择性抑制并有效抑制AF^9-13。慢性胺碘酮和急性雷诺嗪(在相对较低的浓度下)的组合引起对I_Na依赖性参数的显著的心房选择性抑制以及对AF非常有效的抑制¹⁴。本研究对急性决奈达隆和雷诺嗪的组合具有与慢性胺碘酮和急性雷诺嗪的组合相似的协同作用这一假设进行了测试，所述慢性胺碘酮和急性雷诺嗪的组合可产生较强的心房选择性电生理作用，导致对房性心律失常的明显抑制。

方法

冠状动脉灌注的心房和心室标本(模型)

使用离体冠状动脉灌注的犬右心房(RA)和左心室(LV)标本(≈3x1.5x1cm)进行试验。标本(模型)的分离和灌注如前所述^9,15,16。简言之，从麻醉(戊巴比妥钠)的成年杂交犬(20-30kg)中取出的心脏中分离出标本。将导管插入与右心室边缘相连的展开的RA中并通过右冠状动脉开口灌注冷心脏停搏液(4-8℃)；通过冠状动脉左前降支的对角支来灌注LV楔形模型。使用刀片来除去未灌注组织。使用丝线结扎剪下的心室和心房支。然后将标本转移至温控槽中并借助滚子泵使用Tyrode溶液进行动脉灌注。Tyrode溶液的组成为(以mM表示)：NaCl 129，KCl 4，NaH₂PO₄0.9，NaHCO₃20，CaCl₂1.8，MgSO₄0.5，和D-葡萄糖5.5，使用95％O₂和5％CO₂缓冲(37±0.5℃，pH＝7.35)。

使用浮置玻璃微电极，在40kHz的采样率下获得跨膜动作电位(AP)记录。在距心房或心室冠状动脉灌注标本的两个对侧1.0至1.5cm处，使用由置于浸泡标本的Tyrode溶液中的Ag/AgCl半电池组成的两个电极来记录伪心电图(ECG)。传导时间近似于心房中的“P波”和心室中的“QRS复合波”的持续时间，水平相当于“P波”和“QRS”幅度的10％。通过以0.01mA的跨度增加刺激强度来测定舒张期兴奋阈(DTE)。通过在起搏周期长度(CL)为500ms的每10次基本搏动后，以逐渐缩短的S1-S2间期传送过早刺激来测量有效不应期(ERP)(5ms跨度；2倍DTE)。当ERP超过心室中90％复极化(APD₉₀)时所测量的动作电位持续时间和心房中70％复极化(APD₇₀)时测量的APD时可确定复极后不应期(PRR)。心室ERP与APD₉₀重合，而心房ERP通常与APD_70-75重合⁹。由500ms的CL开始，通过逐渐缩短起搏CL来测量允许1:1活化的最短S₁-S₁。

在剧烈收缩的灌注标本中不容易获得稳定的AP记录。根据试验条件，所记录的AP升支(V_max)的最大升高速率的最大值用于统计学比较。分析中仅考虑幅度至少为100mV的AP。使用最大V_max标准，是因为这与最大幅度和描绘完全刺穿或接近完全刺穿的最负的静息膜电位相关。在测定V_max的使用依赖性时，将每个实验的值归一化至CL为500ms时的V_max值并计算平均值。

由于对峰I_Na具有依赖性，V_max，DTE，PRR，和传导时间以及允许1:1活化的最短S1-S1间期均称为I_Na依赖性参数。

实验方案

用于冠状动脉灌注标本的平衡期为30-120min。将制剂暴露于5μM雷诺嗪，10μM决奈达隆(雷诺嗪洗脱30min后)，和这些药剂的组合中至少20min的时间。在时间对照试验中，在每种药物的作用下20分钟足以达到稳态，以改变电生理参数。在周期长度(CL)为500和300ms下获得记录，除非另有规定。将CL从500加速至300ms后，测定心房中第15至20次搏动和LV中第16至20次搏动的V_max，QRS，DTE，和CT的变化并计算平均值；在15次搏动内达到稳态。当测定允许1:1活化的最短S₁-S₁搏动速率时，刺激强度为DTE x 2，在CL为500ms下测定。

为了评估雷诺嗪，决奈达隆及其组合抗AF的潜力，我们使用乙酰胆碱(ACh，1.0μM)介导的AF模型。在ACh的存在下，过早电刺激(PES)或快速搏动(CL＝50-80ms)在100％的犬冠状动脉灌注的右心房标本中诱导持续性AF⁹。评估药物防止(系列1)AF的诱导的作用。在单独的一系列标本中，评价这些药剂终止(系列2)持续性AF的能力。在第一系列中，在5μM雷诺嗪，10μM决奈达隆，或这些药剂的组合开始灌注20-30min后，将ACh加入灌注液中。接着尝试电诱导心律失常。在第二系列中，在ACh介导的持续性AF过程中(在心律失常开始后第5-6分钟)将药剂加入到灌注液中。在药物终止AF的情况下，我们尝试用快速搏动重新诱发心律失常。

肺静脉袖灌注标本

从犬左心房中分离肺静脉(PV)袖标本(约2.0x 1.5cm)。标本的厚度为约2mm。在大多数试验中优选使用左上PV。将标本置于小型组织槽中并使用如下组成(mM)的Tyrode溶液灌注：129NaCl，4KCl，0.9NaH₂PO₄，20NaHCO₃，1.8CaCl₂，0.5MgSO₄，5.5葡萄糖，使用95％O₂/5％CO₂缓冲(35±0.5℃)。在平衡期(1h)使用通过除尖端外均为绝缘的银双极电极传输的电脉冲(持续时间1-3ms，2.5倍数舒张阈值强度)在基本周期长度(BCL)为1000ms下刺激PV标本。使用连接于高输入阻抗放大系统(World Precision Instruments,model KS-700,New Haven,CT)的充满3M KCl(10-20MΩDC电阻)的玻璃微电极来记录跨膜电位(采样率为40kHz)。测量了以下参数：DTE，V_max，和允许1:1活化的最短S₁-S₁。乙酰胆碱(ACh，1μM)，异丙肾上腺素(1μM)，高钙或其组合用于诱发晚期3EAD，DAD和触发活动。副交感神经和交感神经刺激的组合已显示有利于PV袖标本中晚期3EAD的形成^17,18，而已知交感神经刺激可导致钙超载，一种与DAD形成有关的疾病^19,20。使用以逐渐加快的速率引入的20次搏动的刺激串随后暂停可引发DAD或EAD。

药物

将决奈达隆和雷诺嗪分别溶于100％二甲基亚砜(DMSO)和蒸馏水中以制备成10mM的储备溶液。将乙酰胆碱和异丙肾上腺素(均购自SIGMA，MO)溶于蒸馏水中以分别制备10mM和1mM的储备溶液。

统计

适当时对多个组使用单向方差分析(ANOVA)进行统计分析，或使用重复测量ANOVA和之后的Bonferroni检验进行。所有数据表示为平均值±SD。认为在p<0.05时具有统计学显著性。

结果

冠状动脉灌注的右心房和左心室标本

雷诺嗪(5μM)适度地延长心房中的APD₉₀，但未导致心室标本的APD₉₀发生统计学显著变化(图1)。雷诺嗪未改变心房或心室中的APD₅₀(图1)。洗脱雷诺嗪可使APD₉₀值恢复至对照水平。在心房中，决奈达隆(10μM)缩短复极化，在CT中APD₅₀的缩短达到统计学显著性(图1)。在心室标本中，决奈达隆轻微延长APD，但未到达统计学显著性。将5μM雷诺嗪加入含有10μM决奈达隆的溶液中可延长心房中的APD₉₀，同时引起心室中非统计学显著的缩短(图1)。雷诺嗪和决奈达隆的组合未改变心房或心室中的APD₅₀。

当单独应用时，雷诺嗪(5μM)和决奈达隆(10μM)均可延长ERP使其大于心房中的APD₇₀，导致PRR的形成(图2)。给予雷诺嗪后的PRR程度大于给予决奈达隆后的程度。雷诺嗪或决奈达隆均未改变心室ERP。决奈达隆和雷诺嗪的组合在心房中导致ERP的显著协同性延长，但未改变心室中的ERP，因此导致显著的心房特异性PRR(图2)。

雷诺嗪(5μM)和决奈达隆(10μM)可降低心房中在CL为500ms下测量的V_max，但未降低心室中的V_max(图3和4)。在该起搏周期长度下，这些药物的组合导致心房和心室中的V_max均降低，但主要是前者。在心房中，与单独使用这些药物中的每一种相比，当组合决奈达隆和雷诺嗪时起搏率由CL为500升高至300ms可导致对V_max更强的抑制(图3和4)。在心室中，该起搏率的加快在所有测试条件下仅导致V_max的轻微下降。

在500ms的CL下，雷诺嗪(5μM)或决奈达隆(10μM)均未显著改变使用心房中“P波”和心室中“QRS复合波”的持续时间所估算的在心房和心室中的传导时间(图5)。这些药物的组合在500ms的CL下引起“P波”和“QRS复合波”统计学显著的延长。在较快的起搏率(CL＝300ms)下，雷诺嗪可使心房传导时间统计学显著升高，但决奈达隆未使心房传导时间升高，而任意一种药物均未引起心室肌传导时间的显著变化。在300ms的CL下，决奈达隆和雷诺嗪的组合在心房和心室中产生显著的传导减慢；其中心房减慢比心室更加明显。

在500和300ms的起搏CL下，雷诺嗪(5μM)或决奈达隆(10μM)未显著影响心房或心室中的DTE(图6)。当组合这些药物时，在所测试的两种起搏率下，心房和心室中的DTE均显著升高。组合的作用在300ms的CL下在心房中最明显(图6)。

在心房和心室中，雷诺嗪使另一个钠通道介导的参数，允许1:1活化的最短S₁-S₁间期升高，但决奈达隆未使其升高(图7)，雷诺嗪使心房中的该参数比心室中升高更多。当组合决奈达隆和雷诺嗪时，心房和心室中的最短S₁-S₁间期均明显升高，但心房中的变化程度远大于心室。

冠状动脉灌注的右心房中的心房颤动

在1μM ACh的存在下，可在100％的心房中诱发持续性AF ⁹。使用相对低浓度的雷诺嗪(5μM)对冠状动脉灌注的心房标本进行预处理可防止2/7的心房的持续性AF的诱发(表1)。在独立的心房标本中，5μM的雷诺嗪仅能有效地在5个心房的1个中终止持续性AF(表2)。仅有决奈达隆(10μM)时不能有效防止AF的诱发或终止持续性AF(表1和2)。当组合决奈达隆(10μM)和雷诺嗪(5μM)时，防止持续性AF诱发的成功率显著增加(根据表1，在8/9的心房中)。该药物组合可在10个心房中的6个中终止持续性AF(表2)。在暴露于药物组合的任意6种标本中均不能再诱发AF。然而，快速起搏和/或PES可在6个心房中的2个中诱发持续性心房扑动或心动过速(其中CL≥160ms)。

表1：在离体犬冠状动脉灌注的右心房中，雷诺嗪(5μM)、决奈达隆(10μM)、及其组合对心房兴奋性和ACh介导的持续性AF的诱发的影响

所描述的动作电位持续时间(APD)和有效不应期(ERP)数据获自500ms的CL时冠状动脉灌注的心房的梳状肌区域(n＝5-15)。与对照相比*<0.05；与仅有乙酰胆碱相比P<0.05(ACh，1.0μM)。与雷诺嗪+ACh和决奈达隆+ACh相比-P<0.05。最短S₁-S₁＝允许1:1活化的最短CL(在2x阈刺激强度下，在500ms的周期长度下测定)。

表2：在离体犬冠状动脉灌注的右心房中，雷诺嗪(5μM)、决奈达隆(10μM)、及其组合终止ACh介导的持续性AF并防止其再诱发时的作用

灌流的肺静脉

图9说明了当PV袖标本的起搏率突然变化后，组合的雷诺嗪和决奈达隆对V_max的协同作用。图中A显示了基本周期长度(BCL)由5000变为300ms的V_max跟踪，且图中B显示了V_max变化的复合性数据。速率由CL为5000变化为300ms时在对照条件下诱导V_max降低13％，并且在仅给予雷诺嗪(5μM)或决奈达隆(10μM)或组合时分别降低19％、20％和50％。

图10说明了在PV袖标本中，雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时对V_max恢复率的影响，所述V_max恢复率反映钠通道药物阻断的解除。图表显示了在300ms的CL下V_max作为S1-S2的函数。将标本暴露于组合的决奈达隆和雷诺嗪导致V_max下降更多，并且比雷诺嗪或决奈达隆单独时恢复更慢。

在300ms的CL下，仅给予雷诺嗪(5μM)和决奈达隆(10μM)未引起兴奋舒张阈值(DTE)的明显变化。在加入雷诺嗪和决奈达隆后，DTE由0.21±0.07分别升高至0.24±0.09mA和0.26±0.09mA(n.s)。雷诺嗪和决奈达隆的组合导致DTE从0.21±0.07明显升高至0.53±0.11mA(p<0.05，n＝4)。

在PV袖标本中，允许1:1反应的最短起搏CL在未处理对照组中为116±8ms，在雷诺嗪(5μM)处理组中为121±13ms，在决奈达隆(10uM)处理后为120±12ms，并且在组合的雷诺嗪和决奈达隆处理后为200±67ms(p<0.05，n＝4)。因此，在PV袖中，雷诺嗪和决奈达隆的组合可降低兴奋性并诱导允许1:1活化的CL协同性增加。

先前的研究表明雷诺嗪(10μM)可单独抑制将PV袖暴露于ACh，异丙肾上腺素或高[Ca2+]o+快速起搏所引起的晚期3早期后去极化(EAD)，延迟后去极化(DAD)和触发活动¹¹。在本研究中，仅给予雷诺嗪(5μM)或决奈达隆(10μM)可降低20次快速起搏率的起搏串加上异丙肾上腺素和/或高钙所诱发的DAD和触发活动，但暴露于雷诺嗪和决奈达隆的组合可使其消除(图11-12)(n＝6)。

讨论

我们的数据表明在AF的实验模型中，决奈达隆(10μM)和雷诺嗪(5μM)的组合在抑制钠通道依赖性参数和抑制AF和触发活动中具有较强的心房选择性作用。当单独使用决奈达隆(10μM)或雷诺嗪(5μM)时，心房和心室中的电生理变化较小或无变化，并且其抗AF效率较低。考虑到两种药均具有优异的安全性分布，我们的结果表明雷诺嗪和决奈达隆的协同性心房选择性作用可提供独特的并且安全有效的针对AF的组合疗法。

促进心房颤动的形成和维持的机制

AF的引发涉及触发和基质的形成。已确认PV肌袖通常为引发阵发性AF的期外收缩的根源²⁶。由于折返，DAD诱导的或晚期3EAD诱导的触发活动可形成充当AF触发的异位活动^11,27。引发折返的主要基质涉及波长降低，其次是ERP的缩短。电和结构重构有利于AF的维持。电重构涉及心房动作电位缩短而引起的ERP进一步缩短²⁸。因此控制AF的药理学方法的目标是能够延长ERP的机制²⁹。本研究提出了雷诺嗪和决奈达隆的组合在消除与AF的引发和维持相关的触发和基质中具有较强作用的证据。

决奈达隆的电生理和抗心律失常疗效

已报导急性决奈达隆在改变APD方面产生可变的但通常较小的作用或无作用^30-34。在分离自犬和豚鼠心脏的灌注心室标本中，当决奈达隆浓度可达10μM时APD仍未改变^30,31。在犬左心室灌注的组织切片标本中，高浓度的决奈达隆(30μM)未引起APD₉₀变化(在300-800ms的CL时)或使其轻微缩短(在2000ms的CL时，在M细胞标本中缩短7％)³⁴。在兔灌注的心脏标本中，急性决奈达隆延长心室中的APD但缩短心房中的APD³²。因此，我们的急性决奈达隆对APD的影响的数据(图1)与先前所报道的基本一致。

已报导在犬体内给予急性决奈达隆后可使心室和心房ERP延长可达23％，并且在两个腔室中的ERP延长程度相似³⁵。在体内慢性AV阻滞的犬中，决奈达隆未改变心室ERP³⁶。在我们目前的体外研究中，决奈达隆延长心房和心室ERP，其中在心房中优先延长(分别为9％和4％)。决奈达隆延长心室中ERP而不延长心房中ERP与可比的APD₉₀延长相关(图2)。因此心房中ERP的升高而心室中未升高是由于形成PPR。因此决奈达隆对延长ERP具有心房选择性作用。

已报导在兔心房和心室灌注模型中(CL为1000ms)，急性决奈达隆(10μM)可使V_max发生相对较小的下降³³。在灌注的兔心房标本中，即使在快速起搏率(CL为125ms)下，10μM决奈达隆也仅使V_max降低16％³³。在豚鼠灌注乳头肌中(在1000ms的CL下)，决奈达隆(10μM)使V_max降低14％³¹。在犬心室肌和浦肯野纤维灌注模型中(在1000ms的CL为)，急性暴露于决奈达隆(10μM)中未明显降低V_max ³⁰。因此，在我们的研究中观察到的急性决奈达隆对V_max的相对适中的作用与先前报导的一致。

有趣的是，虽然一些临床调查显示决奈达隆在长期维持窦性心律中的抗AF疗效^4,5，但我们未找到在任意实验模型中(急性或慢性)评价决奈达隆抗AF疗效的任何全长公开物。我们也不知道测试急性决奈达隆的抗AF能力的任何临床研究。因此，我们无法将我们的结果——急性决奈达隆抑制AF时具有相对较弱的作用与任意先前的临床前或临床研究进行比较。已显示在动物模型中，急性决奈达隆可有效抑制与缺血/再灌注有关的室性心律失常³⁷和长QT综合征³⁶。

可获得的临床数据表明决奈达隆维持AF患者窦性心律的长期疗效次于胺碘酮^2,3。在DIONYSOS试验中，胺碘酮与决奈达隆之间的直接比较显示决奈达隆的AF复发率为63％，胺碘酮为42％(在随访的第6个月)。在组合EURIDIS和ADONIS试验中，在随访1年时使用决奈达隆治疗的患者中有64％发生AF复发，相比之下服用安慰剂的患者75％发生复发⁵。与决奈达隆将AF转变为窦性心律的作用相关的数据相对稀少。如药物治疗开始后第5-7天所测定，使用决奈达隆的持续性AF的转化率为5.8至14.8％(800-1600mg/天)，相比之下安慰剂组为3.1％⁴。本研究中急性决奈达隆抑制AF的相对较弱的作用与该药物在临床上对AF非常温和的作用一致。当与雷诺嗪组合时，决奈达隆抑制AF和防止其诱发的作用明显增强，预示着在临床上会有相似的增强。

我们观察到决奈达隆抑制钠通道依赖性参数时具有相当温和的心房选择性作用，所述参数包括V_max，DTE，ERP，传导时间，和允许1:1活化的最短S₁-S₁。这与引起显著心房选择性电生理作用的慢性胺碘酮相反^10,12。值得注意的是，虽然注意到急性和慢性胺碘酮之间的心脏电生理作用具有较大差异，但急性和慢性决奈达隆之间未出现该情况^30,38。这可能部分由于决奈达隆的消除半衰期比胺碘酮快得多(约24小时与数月)³⁸。

雷诺嗪的电生理和抗心律失常疗效

我们曾经报导过5μM的雷诺嗪可在犬心房标本中引起温和的电生理作用，而在心室标本中作用很小或无作用^9,15。雷诺嗪的该浓度在药物的治疗范围内(2-10μM)。在目前的研究中证实了这些发现。在500ms的CL时，5μM雷诺嗪可轻微地但统计学显著地延长心房中的APD₉₀，而心室中未变化⁹。雷诺嗪(5μM)适度地抑制心房中的钠通道依赖性参数，而心室中基本无变化。也显示在猪体内，雷诺嗪可引起ERP的心房主导性延长¹³。

在我们之前的研究中，未测试5μM雷诺嗪在ACh介导的AF模型中的抗AF疗效。在犬心房体外(10μM)⁹和猪心房体内(～9μM血浆浓度)¹³的模型中，在治疗范围上端的高浓度的雷诺嗪显示对迷走神经介导的AF的实验模型施加较强的抗AF作用。在AF的缺血-再灌注-异丙肾上腺素模型中，观察到5μM雷诺嗪可防止60％的心房模型中AF的诱发⁹。在灌注肺静脉标本中，10μM雷诺嗪有效地抑制细胞内钙依赖性DAD和晚期3EAD诱导的触发活动¹¹。也显示雷诺嗪可降低新AF的发作并终止患者的AF^39-41。最近的研究表明用作“pill-in-the-pocket”方法的单一高剂量(2000mg)的雷诺嗪可在18名患有阵发性AF和结构性心脏病的患者的13名中有效终止AF⁴¹。未发现除便秘外的副作用。72％的转化率与其它报导的“pill-in-the-pocket”方法相似，表明高口服剂量的雷诺嗪可作为安全药物用于转化新型或阵发性AF⁴¹。

抗心律失常治疗的药物组合：疗效和安全性

我们假设开放和未激活状态的钠通道阻滞的组合可产生协同性心房选择性钠通道抑制，从而有效对抗AF而不引发心室中显著的电生理作用。验证该假设后¹⁴，由于决奈达隆是胺碘酮的同源物并具有相似的电生理数据，因此我们考虑决奈达隆和雷诺嗪的组合³⁸。本文所讨论的结果也提供了该概念的验证，进一步提出证据来支持以下假设：主要开放和非激活状态的钠通道阻滞剂的组合可引起协同作用以选择性抑制I_Na依赖性参数，因而可施加较强的心房选择性作用以终止并防止AF的诱发与再诱发(表1)。

在AF药剂的药理管理中主要关心的是诱发室性心律失常的风险和/或器官毒性²¹。已知钠通道阻滞剂可诱发恶性室性心律失常，特别是在患有结构性心脏病的患者中(如充血性心力衰竭，心肌梗死，心肌肥大等)。已知I_Kr阻断剂可诱导多形性室性心动过速，称为尖端扭转型(TdP)。通常认为AF复律后胺碘酮是长期维持窦性心律的最佳选择。虽然胺碘酮很少产生心室致心律失常并且通常可安全用于心室结构受损的患者中，但是它可引起心外并发症(治疗第一年可达15％，长期治疗可达50％⁴²)。认为这些副作用主要由胺碘酮分子中的碘部分引起。决奈达隆，一种胺碘酮的非碘化衍生物，设计成旨在降低胺碘酮的心外毒性风险。通常认为在AF患者中，决奈达隆比胺碘酮更加安全³。然而，在已患有严重充血性心力衰竭(纽约心脏协会(NYHA)III和IV类)的患者中，决奈达隆使心力衰竭症状恶化并导致死亡率升高⁷。值得注意的是，胺碘酮也可使患有晚期心力衰竭(NYHA IV类)的患者死亡率升高⁴³。决奈达隆的临床应用不限于其抗AF疗效。已显示决奈达隆可降低AF患者的中风发病率并具有心率控制特性^6,44。

即使在患有结构性心脏病的患者中，急性和长期的决奈达隆的临床应用也未伴随严重副作用^45,46。组合决奈达隆和雷诺嗪的根据是由于决奈达隆在安全性方面比胺碘酮更具优势^3,5。与胺碘酮和雷诺嗪的组合相似¹⁴，决奈达隆和雷诺嗪的组合可产生较强的心房选择性抗AF作用，但可能伴随较小的副作用。

决奈达隆和雷诺嗪组合防止AF诱发比终止AF更有效(参见表1和2)。在试验和临床环境中，这似乎是大多数抗AF药物所具有的情况，包括雷诺嗪⁹和决奈达隆⁴。

结论

在犬心脏标本中，决奈达隆和雷诺嗪的组合导致对钠通道依赖性参数较强的心房选择性抑制，在导致心室中电生理参数发生很小变化或无变化的浓度下，有效地抑制房性心律失常。这些实验数据与有效的单个药物的临床安全性数据相结合表明专门设计以评价该组合疗法的潜在有效性和安全性的临床研究是必要的。

实施例2

部分1.在豚鼠离体心脏中，决奈达隆和雷诺嗪的协同变时性和变传导性作用

麻醉

通过吸入异氟醚来麻醉体重为300-350g的任意性别的豚鼠(Hartley)。

豚鼠心脏分离

将豚鼠的胸腔剖开，并且迅速取出心脏并浸入冰冷的改良Krebs-Henseleit(K-H)溶液中。改良K-H溶液的内容物为(以mM计)117.9NaCl，4.8KCl，2.5CaCl₂，1.18MgSO₄,，1.2KH₂PO₄，0.5Na₂EDTA，0.14抗坏血酸，5.5右旋糖，2.0丙酮酸(钠盐)，和25NaHCO₃。持续向K-H溶液中通入95％O₂-5％CO₂气体，并将pH调节至7.4的值。

离体心脏灌注

通过Langendorff方法灌注心脏，将横断的主动脉滑动到玻璃套管上并用结扎线固定。立即使用升温至37.0±0.5℃的改良K-H溶液以10ml/min的恒定流速对主动脉进行逆行灌注。套管的侧开口用于将灌注线连接于测量冠状动脉灌注压力(CPP)的压力传感器(AD Instruments，澳大利亚)上。为促进流体从左心室中流出，使用精细的弹簧柄剪刀修剪二尖瓣的小叶。在测量心率的试验中使心脏自发搏动，或在测量AV传导时间的试验中使用外部电极以恒定速率起搏。解剖和仪器装备完成后，持续监测心率或刺激至希氏束(S-H)间期和CPP。给予药物前允许每个心脏平衡20-40min。总是先进行试验干预，接着控制测量。

排除标准

将心脏从研究中排除的标准为：1)没有稳定的50mm Hg或以上的CPP，2)无法获得稳定的自发心率(心率的测量)或无法以恒定速率起搏心脏(S-H间期测量)，和3)实验过程中心脏衰退(表示为用药前和用药控制后所测量的参数值如CPP之间的差异>25％)。为了将心脏维持在合适的条件下以应答药物，试验的总持续时间限制为2小时。持续监测CPP并在整个试验中使用与计算机连接的Power Lab采集系统(ADInstruments，澳大利亚)进行记录。CPP的升高表明药物沉积导致小血管闭塞，药物诱导的血管收缩，或缺血诱导的心肌挛缩，而CPP降低表明药物诱导的心肌挛缩，而CPP降低表明药物诱导的血管扩张或在心脏中装备仪器过程中损伤血管。在这些研究中未注意到药物对CPP的影响。

心脏电活动的测量

自发心率测量

为测量药物对自发性心房率的作用，使每个心脏的心房保持完整而不进行切除。将单极特氟龙涂覆的电极置于右心房以记录心房去极化。在暴露于浓度逐渐升高的决奈达隆和雷诺嗪之前(对照)和过程中，持续记录整个实验的自发性心率。在每个浓度药物不存在(对照)和存在下，计算并绘制1min的平均心率。

S-H间期

为了便于记录药物对S-H间期的作用，将部分左和右心房组织包括窦房结区域切除，以降低自发性心率并暴露房中隔以放置电极。将双极特氟龙涂覆的电极置于房内隔的壁上以起搏心脏。以3.2Hz的固定频率电起搏心脏。通过刺激发生器(model 48,Grass Instruments,W.Warwick,RI)提供刺激并通过刺激隔离单元传输至心脏，所述刺激为持续时间为3ms并且至少两倍阈强度的方波脉冲。

使用置于与AV交界区相邻的房间期右侧的特氟龙单极电极记录希氏束电图。以10ms/cm的扫描速度，连续实时地在示波屏(Tektronix Inc.,Beaverton,OR)和计算机显示器上显示信号。从第一次人工起搏到希氏束信号最大向上偏转的持续时间被用作S-H间期。

用于离体灌注的心脏试验的试验方案

在试验开始时，使用盐水灌注心脏直到心率或S-H间期和CPP在至少5-10分钟内保持恒定。

将不同浓度的决奈达隆(Dron)，雷诺嗪或其组合注入到心脏中。每种浓度的Dron输注约20min以记录稳态反应，而每种浓度的雷诺嗪(Ran)输注10min以记录稳态反应。然后停止药物给予并开始进行药物洗脱。

在分离自豚鼠左心室的单一心肌细胞中，异丙肾上腺素诱导的延迟去极化(DAD)幅度的测量

通过胶原酶消化将心肌细胞从豚鼠心脏中分离。在电流钳模式下使用膜片钳技术记录心肌细胞动作电位。在1Hz的频率下使用每10秒施加的一串8个去极化脉冲来刺激动作电位。通过用50nM异丙肾上腺素(ISO)灌注心肌而引起DAD。电子测量DAD的幅度。为测定药物治疗是否能够在ISO的存在下降低DAD的幅度，在ISO的持续存在下，将待测物(雷诺嗪，决奈达隆，或组合)加入到心肌灌注槽中。

部分2.在雌兔离体心脏中，决奈达隆和雷诺嗪单独和组合时的疗效和安全性

实验标本

通过肌肉注射6mg/kg甲苯噻嗪和40mg/kg氯胺酮使每只兔镇静，并使用在1.5ml盐水中的氯胺酮(15mg/kg)+甲苯噻嗪(4mg/kg)的“鸡尾酒”进行麻醉。通过耳缘静脉i.v.推注来给予氯胺酮/甲苯噻嗪鸡尾酒。在确认麻醉后，打开胸腔并迅速切除心脏。室温下将心脏置于改良的Krebs-Henseleit(K-H)生理盐水溶液中。K-H溶液含有(以mmol/L计)：NaCl 118，KCl 2.8，KH₂PO₄1.2，CaCl₂2.5，MgSO₄0.5，丙酮酸2.0，葡萄糖5.5，Na₂EDTA 0.57和NaHCO₃25。持续对溶液通入95％O₂和5％CO₂，并将其pH调节至7.4。迅速将导管插入主动脉，并根据Langendorff方法借助滚子泵(Gilson Minipuls3,Middleton,WI)使用升温至36-36.5℃的K-H溶液以20mL/min的流速对心脏进行灌注。(使用Biopac MP 150压力传感器，Goleta，CA)从主动脉导管的侧开口测量CPP。为促进流体从左心室(LV)中流出，使用精细的弹簧柄剪刀修剪二尖瓣的小叶。将右心房壁部分切除。

通过热消融AV结区域诱导完全性房室阻滞。成功消融AV结后，自发性心室率(即室性逸搏心律)为每分钟数次搏动。将双极特氟龙涂覆的电极置于右心室间期上以起搏心脏。在整个试验中，使用Grass S48刺激器(W.Warwick,RI)将宽度为3ms，幅度为3倍阈值的电刺激以1Hz频率输送至起搏电极。

心室起搏开始后，允许30-40min的平衡延迟以使心率(和CPP)达到稳态，所述稳态是记录良好质量的单相动作电位(MAP)记录的必要实验条件。实验方案的总持续时间限制为2.5h，在该时间内模型显示良好的稳定性。

信号记录和处理

购自Harvard Apparatus Inc.(Holliston,MA)的单相动作电位(MAP)和ECG电极用于记录心率(表示为每分钟搏动次数，或bpm)，左心室MAP和双极ECG MAP电极与通过弹簧而与圆形支架连接的Ag-AgCl电池压力接触，以保持电极与LV心外膜表面接触。两个MAP电极置于房室瓣水平以下的心外膜心室游离壁上，一个在底部以记录底部MAP，一个在顶部以记录顶部MAP。将电极信号放大并显示在示波器上以在整个实验中进行视觉监测。为了确保在药物浓度改变之前每种药物的反应均达到稳态，在每种药物输注期间使用屏幕卡尺测量MAP持续时间(从去极化开始到100％复极化)。将信号保存于计算机硬盘上以进行后续分析。使用与Biopac放大系统相连的离体心脏ECG装置(Harvard Apparatus,Holliston,MA)生成双极心电图(ECG)。使用压力传感器(Biopac或PowerLab压力测量系统)测量冠状动脉灌注压。(使用Biopac MP 150,Goleta,CA)实时对MAP，ECG，和CPP信号进行适当放大，过滤，采集，数字化，并显示在计算机屏幕上。将所有信号保存在计算机硬盘上以进行后续分析。

将原始MAP数据图进行叠加以得到平均信号并传输至Spike-II(Cambridge Electronic Design,GB)软件中以测量在复极化完成90％的水平下MAP的持续时间(即MAPD₉₀的值)。

用于兔离体心脏研究的排除标准

以下任意问题为从研究中排除模型的原因：(1)CPP或心率不稳定；(2)AV结消融后发生持续性室性早搏(PVC)或室性心动过速；(3)心脏有宏观解剖学损伤；或(4)MAP信号不稳定。排除了约所有模型的10％。

统计分析

绘制数据并使用Prism第5版(Graph Pad Software,San Diego,CA)进行分析，表示为平均值±SEM。通过重复测量单向方差分析(ANOVA)及随后的Student-Newman-Kaul检验来测定在相同心脏中干预前后测量的差异显著性。当以不同速率从不同组的心脏中获得治疗值时，可使用重复测量的双向ANOVA。配对或未配对的学生t检验分别用于测定取自相同或不同试验的两个平均值之间的统计学差异。

结果

在豚鼠心脏中，决奈达隆、雷诺嗪和组合对AV结传导(S-H间期)的影响

雷诺嗪是一种较弱的β-肾上腺素受体(其活化可使AV传导增加)拮抗剂和较弱的电压和速率依赖性钠通道阻滞剂，但未显示其可改变AV结传导。决奈达隆能够降低L型钙电流以及钠电流，并且这些作用可导致AV传导减慢。为了测定两种药物单独和组合时的作用，在药物不存在和存在下测量S-H间期的持续时间(可代替电脉冲通过AV结的传导速度)。决奈达隆或雷诺嗪可导致AV传导轻微减慢，而不引起二度AV阻滞(即脱漏搏动)。如图13中所显示，在起搏率为3、4和5Hz下，决奈达隆(0.3μM)或雷诺嗪(3μM)与对照相比(无药物)可导致S-H间期轻微但显著升高(n＝14和13，p<0.05，图13的A)。在最高起搏率下(即5Hz)观察到药物组合的最大作用。决奈达隆或雷诺嗪的组合使S-H间期大大升高(n＝7，与对照相比p<0.01，图13的A)。由雷诺嗪和决奈达隆的组合引起的S-H间期升高显著高于(p<0.01)两种药物个体作用的计算总和(即∑(R+D)，图13的A)。结果表明当心房率较高如在心房颤动时，雷诺嗪和决奈达隆的组合对减慢AV传导具有更强的作用。该作用有益于在心房颤动过程中提供心室率控制。

雷诺嗪和决奈达隆的组合也可降低心房起搏率，观察到在该起搏率下，离体心脏发生AV传导二度阻滞。数据表示为与二度AV结传导阻滞相关的文氏周期长度(图13的B)。决奈达隆和雷诺嗪的组合可显著升高文氏周期长度(n＝7个心脏，与对照(无药物)相比p<0.01，图13中的B)。该结果证实了当心房率升高时如在心房颤动过程中，药物组合在提供心室率控制中的作用。

在豚鼠心脏中，雷诺嗪和决奈达隆对自发心房率的作用(负性变时作用)

当无药物存在时平均对照心房率(n＝17次搏动)为231±4bpm(图14)。雷诺嗪(Ran或R，3μM)、决奈达隆(Dron或D，0.3μM)和两者组合可引起记录自相同心脏的对照自发心率轻微但不显著(p>0.05)的降低。相反，钙通道抑制剂维拉帕米(V，10μM)使自发心房率由225±3显著下降至25±24次搏动/min(n＝3，p<0.01，图14)。研究表明雷诺嗪和决奈达隆的组合不会在窦性心律过程中降低心率。

在雌兔心脏中，雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时增加单相动作电位时程(MAPD)的浓度-反应关系

单独给予决奈达隆可引起MAPD₉₀轻微但显著的升高(图15的A)。雷诺嗪(0.1-100μM)可引起MAPD₉₀更大的升高，从177±10到215±6ms，升高22±6％(n＝4，p<0.01，图15的B)。决奈达隆未提高心脏对雷诺嗪作用的敏感性(图15的C，16的A)。相反，决奈达隆以浓度依赖性方式减弱6和10μM雷诺嗪升高心室动作电位时程的作用(图15的D，16的B)。该结果表明与单独给与雷诺嗪相比，决奈达隆和雷诺嗪的组合会导致心室动作电位时程和QT间期延长更短。因此，将决奈达隆与雷诺嗪组合可降低与雷诺嗪引起的QT间期延长相关的任何潜在风险(虽然未显示雷诺嗪引起的QT间期延长可致心律失常)。

在使用E-4031处理的兔离体心脏中，雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时的抗心律失常作用

E-4031是一种名为N-[4-[[1-[2-(6-甲基-2-吡啶基)乙基]-4-哌啶基]羰基]苯基]甲磺酰胺的I_Kr抑制剂(购自Tocris Bioscience,Ellisville,Missouri)，在浓度为60nM下可显著提高雌兔心脏的尖端扭转型(TdP)室性心动过速的发病率(在该药物不存在时未观察到)(图17-20)，并且在E-4031存在下可降低早期后去极化(EAD；在MAP记录中的动作电位最终复极化之前的一个或多个去极化)的发生(图18-20)。决奈达隆(0.3-10μM)可降低但不能消除TdP(图17的A)和EAD(图18的C，D和图19的F)的发生，尤其是心脏起搏3秒暂停后的TdP(图18的B，D)。在60nME-4031存在下，决奈达隆和雷诺嗪(6和10μM)的组合在单独给予决奈达隆时未发生最大应答的心脏中进一步降低甚至消除TdP的发作(图17，19和20)。结果表明与单独给予决奈达隆相比，决奈达隆和雷诺嗪的组合可更有效地防止TdP室性心动过速的诱发。

在使用乙酰胆碱处理的兔离体心脏中，雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时对心房颤动的作用

早期程序性心房电刺激(即S1S2方案)在暴露于乙酰胆碱(0.6-1μM)的12个心脏的12个中(100％)引起非持续性心房颤动(AF)(图21，22)。单独给予雷诺嗪时仅在10和30μM的高浓度下降低AF发作的可诱导性(图21，左侧图)。单独给予决奈达隆(0.3μM)仅在5个心脏的1个中消除可诱导性AF(图21，右侧图)。在0.3μM决奈达隆存在下(图21，右侧图)，雷诺嗪(6μM)进一步将AF的可诱发性降低至40％(5个心脏中有2个)并降低AF的持续时间(图22)。氟卡胺(此处用作已知可终止Ach诱导的AF的阳性对照)在ACh存在下可消除所有5个所研究心脏的AF发作(图21，右侧图)。结果表明与单独给予任一药物相比，雷诺嗪和决奈达隆的组合可更有效地防止乙酰胆碱诱发AF的作用。由于乙酰胆碱为心脏副交感神经递质，并且由于据报导乙酰胆碱激活的超极化电流I_KAch,Ado在患有AF的患者的心房细胞中升高，因此决奈达隆和雷诺嗪的组合将有益于降低易患该疾病的患者的AF发病率。

决奈达隆降低晚钠电流(晚I_Na)的作用

已证明雷诺嗪可降低心脏的晚I_Na，并认为这是其抗心绞痛和抗心律失常作用的主要机制。未报导决奈达隆对晚I_Na的作用。因此，我们测定了决奈达隆对使用晚I_Na增强剂七氟菊酯孵化表达人类心脏钠通道基因Na_V1.5的HEK293细胞所诱导的晚I_Na的作用。决奈达隆以浓度依赖方式降低七氟菊酯诱导的晚I_Na(图23)。结果表明决奈达隆和雷诺嗪一样可降低晚I_Na。因此，可预期决奈达隆和雷诺嗪的组合可降低晚I_Na。在心房颤动的患者和动物模型中，心脏中晚I_Na降低可伴随房性心律失常的降低。

雷诺嗪和决奈达隆单独和组合时降低异丙肾上腺素(Iso)诱导的延迟后去极化(DAD)的作用

已知儿茶酚胺和β-肾上腺素受体激动剂异丙肾上腺素可引起L-型钙通道电流和晚Na⁺电流(晚I_Na)升高，导致Na⁺和Ca²⁺在心肌细胞中超载。公认的Ca²⁺超载的致心律失常结果是延迟后去极化(DAD)的发生倾向。DAD为已知的心脏异位性心律失常活动的触发器。在分离自豚鼠心脏心室的心肌细胞中，决奈达隆(图24)和雷诺嗪(图25)单独和组合时(图26)均可降低异丙肾上腺素(50nM)诱导的DAD幅度。决奈达隆(100nM)和雷诺嗪(3μM)的作用是累加性的。相似地，30nM决奈达隆和3μM雷诺嗪的作用也是累加性的(未示出)。结果表明雷诺嗪和决奈达隆的组合对降低导致房性和室性心律失常的异位电活动(即DAD)的触发具有有益作用。由于儿茶酚胺诱导的快速性心律失常常见于患有心力衰竭和缺血性心脏疾病的患者中，因此雷诺嗪和决奈达隆的组合可降低患有这些疾病的患者中心律失常的发病率。

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Claims

1.一种用于在需要其的患者中治疗或预防心房颤动和/或心房扑动的方法，所述方法包括同时给予协同治疗量的决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种药用盐。

2.根据权利要求1所述的方法，其中，单独给予所述决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种盐。

3.根据权利要求1所述的方法，其中，静脉内给予所述决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种盐。

4.根据权利要求1所述的方法，其中，口服给予所述决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种盐。

5.根据权利要求4所述的方法，其中，所述决奈达隆和雷诺嗪或其一种或多种盐作为组合剂量单位给予。

6.根据权利要求5所述的方法，其中，所述组合剂量单位为片剂。

7.根据权利要求5所述的方法，其中，所给予的雷诺嗪或其一种或多种盐的量为每日约50mg至约3000mg。

8.根据权利要求7所述的方法，其中，所给予的雷诺嗪或其一种或多种盐的量为每日约50mg至约1500mg。

9.根据权利要求4所述的方法，其中，所述雷诺嗪或其一种或多种盐作为缓释制剂给予。

10.根据权利要求4所述的方法，其中，所给予的决奈达隆或其一种或多种盐的量为每日约50mg至约800mg。