EA025445B1 - Способ лечения фибрилляции предсердий - Google Patents

Abstract

Настоящее изобретение относится к способу лечения или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, и синергетически терапевтического количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли или солей. Также предложены способы модулирования желудочкового и предсердного ритма и частоты желудочковых и предсердных сокращений. Настоящее изобретение также относится к фармацевтическим составам, подходящим для такого комбинированного введения.

Description

(57) Настоящее изобретение относится к способу лечения или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, и синергетически терапевтического количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли или солей. Также предложены способы модулирования желудочкового и предсердного ритма и частоты желудочковых и предсердных сокращений. Настоящее изобретение также относится к фармацевтическим составам, подходящим для такого комбинированного введения.

Перекрестная ссылка на родственные заявки

Настоящая заявка испрашивает приоритет в соответствии с § 119(е) раздела 35 Свода законов США на основании предварительной заявки на патент США 61/288739, поданной 21 декабря 2009 г., полное содержание которой тем самым включено в настоящее описание посредством ссылки.

Область техники

Настоящее изобретение относится к способам лечения и/или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий путем совместного введения терапевтически эффективных или меньших количеств ранолазина (гапо1а/ше) или его фармацевтически приемлемых солей и дронедарона (бгопебагопе) или его фармацевтически приемлемых солей. Настоящее изобретение также относится к фармацевтическим составам, подходящим для такого совместного введения.

Уровень техники

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой наиболее распространенную аритмию, частота возникновения которой увеличивается с возрастом. По оценкам 8% всех людей старше 80 лет испытывают данный тип патологии сердечного ритма, при этом на долю ФП приходится одна треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Считается, что только в Соединенных Штатах более 2,2 млн человек имеют ФП (Ри81ег е1 а1 Сиси1аОоп 2006 114 (7): е257-354). Хотя фибрилляция предсердий часто является бессимптомной, она может вызывать учащенное сердцебиение или боль в груди. Длительная фибрилляция предсердий часто приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и/или инсульта. Сердечная недостаточность развивается, поскольку сердце пытается компенсировать его сниженную производительность, тогда как инсульт может произойти, когда в предсердиях образуются тромбы, которые поступают в кровоток и застревают в головном мозге. Аналогичным образом также может развиваться легочная эмболия.

Существующие способы лечения ФП включают электрическую и/или химическую кардиоверсию и лазерную абляцию. Для предотвращения инсульта, как правило, назначают антикоагулянты, такие как варфарин (ЛуагГаппу дабигатран (баЫдаЧап) и гепарин (йерагш). Хотя в настоящее время существуют споры относительно выбора между контролем частоты и ритма, см. Коу е1 а1. N Еп§1 ί Меб 2008 358:25; 2667-2677, контроль частоты, как правило, осуществляют путем использования бета-блокаторов, сердечных гликозидов и блокаторов кальциевых каналов. Одним из наиболее распространенных агентов против аритмии является амиодарон (ашюбагопе), который обычно вводят в случае как острой, так и хронической аритмии, включая острую и/или хроническую ФП. К сожалению, амиодарон представляет собой высокотоксичное лекарственное средство и имеет широкий спектр нежелательных побочных эффектов. Наиболее опасным из данных эффектов является развитие интерстициального заболевания легких. Часто наблюдается токсичность в отношении щитовидной железы - как гипотиреоз, так и гипертиреоз, а также воздействие на глаза и печень. Кроме того, многие пациенты (8-18%) прекращают использование амиодарона через год из-за непереносимых побочных эффектов.

Дронедарон, нейодированное производное амиодарона, уменьшает число случаев госпитализации, связанной с сердечно-сосудистой патологией, и смертность у пациентов с фибрилляцией предсердий и/или трепетанием предсердий (ТП), но его эффективность против ФП в клинических условиях ниже, чем у амиодарона.²’³ После проведения нескольких крупных исследовании^4-8 Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (ΡΌΑ) США в июле 2009 г. разрешило дронедарон к применению (400 мг два раза в сутки) для снижения риска госпитализации, связанной с сердечнососудистой патологией, у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП или ТП. В указанных клинических исследованиях дозы дронедарона 400, 600 или 800 мг два раза в сутки исследовали у пациентов с ФП/ТП. Дронедарон 400 мг два раза в сутки связывали со значительным снижением риска рецидивирующей фибрилляции предсердий, а дозы дронедарона, составляющие 600 мг два раза в сутки и 800 мг два раза в сутки, не были эффективны и плохо переносились. Таким образом, крайне необходимы способы повышения антиаритмической эффективности дронедарона.

В настоящем изобретении обнаружено, что комбинация дронедарона и ранолазина обладает синергизмом, приводящим к сильному электрофизиологическому действию, что приводит к заметному подавлению предсердных аритмий среди других сердечных состояний. Например, комбинация дронедарона и ранолазина обладает синергизмом в отношении снижения проводимости в атриовентрикулярном (АВ) узле и желудочковой тахиаритмии.

Краткое описание изобретения

Настоящее изобретение основано на том, что непредвиденно и неожиданно было обнаружено, что совместное введение дронедарона и ранолазина пациентам обеспечивает контроль частоты желудочковых и/или предсердных сокращений и/или ритма. Способность контролировать частоту и ритм является ценной для лечения и предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий у пациентов, а также различных других сердечных состояний сердца, описанных в настоящей заявке. Также предполагается, что совместное введение является полезным, когда дронедарон вводят в терапевтически эффективной дозе и ранолазин вводят в терапевтически эффективной дозе. Также предполагается, что либо один, либо оба из дронедарона и ранолазина могут быть эффективными при введении в количестве, меньшем, чем их соответствующие терапевтические дозы, таком как синергетически эффективное коли- 1 025445 чество, благодаря их синергетическому эффекту.

Соответственно, согласно одному из аспектов настоящее изобретение относится к способу лечения и/или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий у нуждающегося в этом пациента. Указанный способ включает совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, и синергетически терапевтического количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу уменьшения нежелательных побочных эффектов дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу уменьшения терапевтически эффективной дозы дронедарона или его соли, или солей, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества ранолазина или его соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу уменьшения удлинения интервала ОТ у пациента, вызываемого ранолазином или его солью, или солями, при этом указанный способ включает введение указанному пациенту синергетически терапевтического количества дронедарона или его соли, или солей. Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу уменьшения удлинения интервала ОТ у пациента, вызываемого дронедароном или его солью, или солями, при этом указанный способ включает введение указанному пациенту синергетически терапевтического количества ранолазина или его соли, или солей. Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу модулирования частоты желудочковых и/или предсердных сокращений у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу модулирования желудочкового и/или предсердного ритма у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу обеспечения контроля ритма и частот желудочковых и/или предсердных сокращений у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу уменьшения или предотвращения желудочковой тахикардии типа пируэт ((огзайез йе ροίηΐβδ) у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей. Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу предотвращения фибрилляции желудочков у пациентов, подверженных фибрилляции желудочков, при этом указанный способ включает совместное введение пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу модулирования электрического и структурного ремоделирования у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу лечения или предотвращения наджелудочковой тахиаритмии или желудочковой тахиаритмии у нуждающегося в этом пациента, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, и количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, равного синергетически терапевтическому количеству.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу предотвращения госпитализации и смерти нуждающегося в этом пациента, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей и количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, равного синергетически терапевтическому количеству. В некоторых вариантах реализации указанный пациент страдает фибрилляцией предсердий и/или трепетанием предсердий.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к способу предотвращения инсульта и сердечной недостаточности у нуждающегося в этом пациента, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей и количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, равного синергетически терапевтическому количеству.

Согласно другому аспекту настоящее изобретение относится к фармацевтическому составу, содержащему синергетически терапевтическое количество дронедарона или его фармацевтически приемлемой

- 2 025445 соли, или солей, синергетически терапевтическое количество ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей и фармацевтически приемлемый носитель.

Согласно другому аспекту настоящего изобретения предложен способ лечения фибрилляции предсердий, включающий совместное введение синергетического терапевтически эффективного количества дронедарона и синергетического терапевтически эффективного количества ранолазина. Указанные два агента могут быть введены по отдельности или совместно в отдельной или комбинированной единице дозирования. При введении по отдельности ранолазин может быть введен до или после введения дронедарона, но, как правило, ранолазин будут вводить до дронедарона. Согласно другому аспекту настоящего изобретения предложен способ уменьшения нежелательных побочных эффектов присутствующего дронедарона. Указанный способ включает совместное введение синергетической терапевтически эффективной дозы дронедарона и синергетической терапевтически эффективной дозы ранолазина. Как и ранее, указанные два агента могут быть введены по отдельности или совместно в отдельной или комбинированной единице дозирования. При введении по отдельности ранолазин может быть введен до или после введения дронедарона, но, как правило, ранолазин будут вводить до дронедарона.

Краткое описание чертежей

Во всем описании фигур термин Ран. 5 относится к ранолазину 5мМ (микромолярный), и термин Дрон. 10 относится к дронедарону 10 мкМ.

Фиг. 1: Влияние ранолазина и дронедарона отдельно или комбинации данных агентов на продолжительность потенциала действия (ΑΡΌ) разных областей предсердий и желудочков. Показаны типичные потенциалы действия и сводные данные указанного влияния на ΑΡΌ₅₀ и ΑΡΌ₉₀ в коронарноперфузируемых препаратах предсердий и желудочков, стимулированных в цикле длительностью (СЬ) 500 мс (миллисекунд или мс). п=7-8. СТ = пограничный гребень (сгМа 1егш1па118), ΡΜ = гребенчатая мышца, М-клетка = область М-клеток, Эпикард = эпикард. Ран. 5 = ранолазин 5 мкМ, Дрон. 10 = дронедарон 10 мкМ. *р < 0,05 по отношению к соответствующему контролю (С)Др < 0,05 по отношению к Дрон. 10,ί р <0,05 по отношению к вымыванию.

Фиг. 2. Ранолазин и дронедарон индуцируют удлинение эффективного рефрактерного периода (ΕΚΡ) и развитие постреполяризационной рефрактерности в предсердиях (ΡΚΚ, разница между ΕΚΡ и ΑΡΌ₇₀ в предсердиях и между ΕΡΡ и ΑΡΌ₉₀ в желудочках; ΕΡΡ соответствует ΑΡΌ_70-75 в предсердиях и ΑΡΌ₉₀ в желудочках). СЬ = 500 мс. Данные желудочков получали из эпикарда и данные предсердий - из гребенчатой мышцы эндокарда (РМ). п=7-8, * р < 0,05 по отношению к соответствующему контролю (С)Др <0,05 по отношению к вымыванию,£р <0,05 по отношению к Дрон. 10. # р <0,05 по отношению к соответствующему ΕΚΡ.

Фиг. 3. Ранолазин и дронедарон отдельно или в комбинации вызывают мощное селективное в отношении предсердий и зависящее от частоты ингибирование У_тах. Α: У_тах сердечных препаратов предсердий и желудочков, измеренная при длительности цикла (СЬ) 500 мс (левый график) в виде % от контроля. В: У_тах предсердных и желудочковых потенциалов действия после ускорения от СЬ 500 до 300 мс в виде % от значения У_тах, зафиксированного при СЬ, составляющей 500 мс, в контролях. Предсердия представляют собой комбинированные данные РМ и СТ. Желудочки представляют собой комбинированные данные Ερί и М-клеток клиновидных препаратов желудочка. п=7-8. * р<0,05 по отношению к соответствующему контролю (С)Лр<0,05 по отношению к вымыванию.ί- р <0,05 по отношению к Дрон. 10. # - р<0,05 по отношению к соответствующим значениям для предсердий.

Фиг. 4. Селективное в отношении предсердий синергетическое снижение максимальной скорости нарастания потенциала действия (У_тах) комбинацией дронедарона и ранолазина при высоких скоростях активации. Показаны кривые потенциала действия (АР) и соответствующие значения У_тах, зафиксированные во время увеличения частоты стимуляции от СЬ 500 до 300 мс. Механизм, вносящий вклад в зависящую от частоты селективность ранолазина в отношении предсердий: исчезновение диастолического интервала в предсердиях, а не желудочках при высокой скорости активации (вследствие длительной поздней 3 фазы потенциала действия в предсердиях) уменьшает скорость восстановления натриевого канала от блокирования, индуцированного лекарственным средством, что, таким образом, способствует селективному в отношении предсердий влиянию лекарственных средств на У_тах.

Фиг. 5. Влияние ранолазина и дронедарона отдельно или в комбинации на время проводимости в коронарно-перфузируемых препаратах предсердий и желудочков. Время проводимости оценивали путем измерения продолжительности зубца Р и комплексов ЦК§ из записей ЭКГ коронарноперфузируемых препаратов предсердий и желудочков. * р<0,05 по отношению к соответствующему контролю (С). 1р<0,05 по отношению к Вымыванию. !р<0,05 по отношению к Дрон. 10. п=6-7.

Фиг. 6. Действие ранолазина (5 мкМ) и дронедарона (10 мкМ) отдельно или в комбинации в отношении снижения возбудимости (т.е. диастолического порога возбуждения, ΌΤΕ). Измерения ΌΤΕ получали из гребенчатой мышцы эндокарда (предсердия) и эпикарда (желудочки). * р<0,05 по отношению к контролю (С);1р<0,05 по отношению к вымыванию;ίρ<0,05 по отношению к контролю, Ран. 5, Вымыванию и Дрон. 10. п=5-9.

- 3 025445

Фиг. 7. Селективное в отношении предсердий действие ранолазина (5 мкМ) и дронедарона (10 мкМ) отдельно или в комбинации в отношении увеличения длительности самого короткого цикла (СЬ), обеспечивающего активацию 1:1. * р<0,05 по отношению к соответствующему контролю+Р<0,05 по отношению к Вымыванию и ДронД- Р<0,05 по отношению к Ран., # - р<0,001 по отношению к соответствующим значениям предсердий.

Фиг. 8. Комбинация дронедарона (10 мкМ) и ранолазина (5 мкМ) эффективно прекращает персистирующую ФП и/или предотвращает ее индукцию в коронарно-перфузируемом правом предсердии.

А: Персистирующую ФП, опосредуемую ацетилхолином (Асй) (0,5 мкМ), прекращают посредством комбинации лекарственных средств. ФП сначала переходит в трепетание, а затем в синусовый ритм.

В: Комбинация дронедарона и ранолазина предотвращает индукцию быстрой стимуляции ФП после предварительной обработки АСЬ (1 мкМ) вследствие подавления натриевого канала (см. уменьшение У_тах). Увеличение частоты стимуляции от длительности цикла (СЬ) 500 до 130 мс приводит к отсутствию ответа 1:1.

Фиг. 9: Синергетическое действие комбинации ранолазина и дронедарона в отношении У_тах после резкого изменения частоты в препаратах муфт легочных вен (РУ).

А: Кривые У_тах, зафиксированные после изменения длительности цикла (СЬ) от 5000 до 300 мс.

В: График, отображающий сводные данные изменений У_тах. Изменение частоты от СЬ 5000 до 300 мс индуцирует 13% уменьшение У_тах в контрольных условиях и 19, 20 и 50% уменьшение после ранолазина (5 мкМ) или дронедарона (10 мкМ) отдельно или в комбинации соответственно. * р< 0,05 по отношению к контролю. # р<0,05 по отношению к ранолазину или дронедарону отдельно.

Фиг. 10. Скорость восстановления натриевых каналов от блокирования ранолазином (5 мкМ), дронедароном (10 мкМ) и их комбинацией в препаратах муфт РУ. п=4. Показаны значения У_тах в зависимости от 81-82 при 81-81, составляющей 300 мс. Восстановление от блокирования заметно замедляется после блокирования комбинацией лекарственных средств по сравнению с ранолазином или дронедароном отдельно. * р<0,05 по отношению к контролю, одному ранолазину и одному дронедарону.

Фиг. 11: Комбинация ранолазина (5 мкМ) и дронедарона (10 мкМ) устраняет триггерную активность, индуцируемую отсроченной следовой деполяризацией (ΌΑΌ), в препарате муфты РУ.

А: Изопротеренол (18орго1егепо1) (1 мкМ) и высокое содержание кальция (5,4 мМ) индуцировали триггерную реакцию с последующей ΌΑΌ.

В: Ранолазин (5 мкМ) устраняет триггерную систолу, но заметная ΌΑΌ сохраняется.

С: Вымывание ранолазина приводит к восстановлению триггерной реакции с последующей ΌΑΌ.

Ό: Дронедарон (10 мкМ) устраняет триггерную реакцию, но ΌΑΌ сохраняется.

Е: Комбинация ранолазина и дронедарона устраняет все: ΌΑΌ и триггерную активность, и индуцирует отсутствие активации 2:1.

Р: При дальнейшем присутствии комбинации лекарственных средств повышение интенсивности стимула восстанавливает активацию 1:1, но не активность ΌΑΌ. Длительность основного цикла (ВСЬ) = 120 мс.

Фиг. 12: Комбинация ранолазина (5 мкМ) и дронедарона (5 мкМ) устраняет триггерную активность, индуцируемую ΌΑΌ, в препарате муфты РУ.

А: Изопротеренол (1 мкМ) и высокое содержание кальция (5,4 мМ) вызывают триггерную активность, индуцируемую ΌΑΌ.

В: Ранолазин (5 мкМ) устраняет триггерные систолы, но ΌΑΌ сохраняется.

С: Вымывание ранолазина приводит к восстановлению триггерной активности.

Ό: Дронедарон (5 мкМ) уменьшает число триггерных реакций. Единичная триггерная систола с последующей ΌΑΌ сохраняется.

Е: Комбинация дронедарона и ранолазина устраняет все: ΌΑΌ и триггерную активность, и индуцирует отсутствие активации 2:1.

Р: При дальнейшем присутствии комбинации лекарственных средств повышение интенсивности стимула восстанавливает активацию 1:1, но не активность ΌΑΌ. Длительность основного цикла (ВСЬ) =150 мс.

Фиг. 13. Синергетический эффект ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации в отношении увеличения интервала 8-Н (проводимость в АУ узле) и длительности цикла Венкебаха в АУ узле в извлеченных сердцах морских свинок. Исходные значения интервала 8-Н при 3, 4 и 5 (Герцах) Гц составляли 35±2, 42±2 и 51±2 мс соответственно. Ран.: ранолазин (3 мкМ, п=14): Дрон.: дронедарон (0,3 мкМ, п=14); значительно отличаются от Σ(Κ+Ό), рассчитанной суммы экспериментально измеренных индивидуальных эффектов ранолазина и дронедарона; *, экспериментально измеренное значение эффекта комбинации ранолазина и дронедарона значительно отличается от рассчитанного Σ(Κ+Ό), р<0,01.

Фиг. 14. Влияние дронедарона (Ό), ранолазина (К), дронедарона плюс ранолазина (комбинации К + Ό) и верапамила (уегаратЛ) (У) на спонтанную (собственную) предсердную частоту (8АК) в извлеченных сердцах морских свинок. Значения контрольной (отсутствие лекарственного средства) 8АК составляли 225±7 (п=5), 231±6 (п=4), 240±9 (п=5) и 225±3 (п=3) ударов/мин. (или уд/мин) для групп лечения К, Ό, К + Ό и У соответственно, * У значительно отличается от собственного контроля, р<0,01.

- 4 025445

Фиг. 15. Зависимость концентрация-ответ для Дрон. (А, п=8), Ран. (В, п=4) и либо Ран. в присутствии Дрон. (0,3 и 10 мкМ, С), либо Дрон. в присутствии Ран. (6 и 10 мкМ, Ό). * значительно отличается от либо контроля (Дрон. или Ран. отдельно), либо одного Дрон. (С), либо одного Ран. (Ό), р<0,05.

Фиг. 16. Влияние ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации на продолжительность потенциала действия желудочка (ΜΑΡΌ₉₀) в извлеченном сердце самки кролика (график, построенный по новым данным, показан на фиг. 3). График А: ранолазин вызывал схожее относительное увеличение ΜΑΡΌ₉₀ в отсутствии и в присутствии дронедарона (0,3 и 10 мкМ). График В: дронедарон ослаблял увеличение ΜΑΡΌ₉₀, вызываемое ранолазином (6 и 10 мкМ). ЬУ относится к левому желудочку.

Фиг. 17. Дронедарон в высокой концентрации, составляющей 10 мкМ, снижал возникновение желудочковой тахикардии типа пируэт (ΤάΡ), вызываемой Е-4031, ингибитором 1_Кг, с 4/6 до 1/6 сердец. Ранолазин (10 мкМ) совместно с 0,3 мкМ дронедароном уменьшал число случаев ΤάΡ в присутствии 60 нМ Е-4031. С1т1 относится к контролю и \Уа5Й относится к вымыванию.

Фиг. 18. Е-4031 (60 наномолярный (нМ)), ингибитор 1_Кг, индуцировал спонтанные и вызванные 3секундной паузой эпизоды ΤάΡ. Дронедарон (0,1-0,3 мкМ) не прекращал ΤάΡ.

А: контроль; В: Е-4031 (60 нМ); С: Е-4031 (60 нМ) и дронедарон (0,1 мкМ); и Ό: Е-4031 (60 нМ) и дронедарон (0,3 мкМ).

Фиг. 19. ΤάΡ, вызванная Е-4031, не прекращалась дронедароном (6-10 мкМ) в данном сердце. Однако ΤάΡ устранялась, когда ранолазин (6-10 мкМ) использовали в комбинации с дронедароном (10 мкМ). Е: Е-4031 (60 нМ) и дронедарон (6 мкМ); Р: Е-4031 (60 нМ) и дронедарон (10 мкМ); С: Е-4031 (60 нМ), дронедарон (10 мкМ) и ранолазин (6-10 мкМ).

Фиг. 20. ΤάΡ, вызванная Е-4031 (60 нМ), не прекращалась дронедароном (0,3 мкМ), а устранялась комбинацией ранолазина (6 мкМ) и дронедарона (0,3 мкМ). А: контроль; В: Е-4031 (60 нМ); С: Е-4031 (60 нМ) и дронедарон (0,3 мкМ); Ό: Е-4031 (60 нМ), дронедарон (0,3 мкМ) и ранолазин (6 мкМ).

Фиг. 21. Действие ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации в отношении уменьшения числа случаев фибрилляции предсердий (ФП), индуцированной электричеством, в присутствии ацетилхолина (АСЬ). Ранолазин в высокой концентрации (10-30 мкМ) уменьшал число случаев ФП в присутствии АСЬ (левый график). В присутствии дронедарона (0,3 мкМ) более низкая и соответствующая терапевтической концентрация ранолазина (6-10 мкМ) уменьшала частоту случаев ФП в присутствии АСЬ. Р1ес относится к флекаиниду (Ποοαίπίάο).

Фиг. 22. Дронедарон и ранолазин устраняли индуцированную ранней экстрасистолой ФП (т.е. вызванную электрической стимуляцией 8182) в присутствии ацетилхолина (АСЬ). Типичные записи монофазных потенциалов действия (ΜΑΡ) левого предсердия, полученные в сердце в отсутствии лекарственного средства (контроль, А) и в присутствии 0,6 мкМ АСЬ (В), 0,6 мкМ АСЬ плюс 0,3 мкМ дронедарона (С) и 0,6 мкм АсЬ плюс комбинации 0,6 мкМ дронедарона и 3 или 6 мкМ ранолазина (Ό и Е соответственно).

Фиг. 23. Дронедарон уменьшал поздний Να', индуцированный воздействием на клетки НЕК293, экспрессирующие Ь№_У1.5, энхансером позднего Να', тефлутрином (1ейи1Ьгт) (10 мкМ). Рассчитывали, что концентрация дронедарона, вызывающая полумаксимальное ингибирование позднего Να', составляла 4 мкМ.

Фиг. 24. Дронедарон (Дрон., 30 и 100 нМ) уменьшал амплитуду отсроченных следовых деполяризаций (ОАЭЗ), индуцируемых изопротеренолом (1бо, 50 нМ), в отдельных миоцитах (п=7), выделенных из левых желудочков морских свинок. Каждая стрелка указывает на ОАЭ; амплитуду ОАЭ рассчитывали в электронном виде. График внизу представляет собой процентное ингибирование ОАЭб, вызываемое различными концентрациями дронедарона (т.е. 10, 30 и 100 нМ).

Фиг. 25. Ранолазин (Ран., 3 и 6 мкМ) уменьшал амплитуду отсроченных следовых деполяризаций (ОАЭЗ), индуцируемых изопротеренолом (1бо, 50 нМ), в отдельных миоцитах (п=7), выделенных из левых желудочков морской свинки. Каждая стрелка указывает на ОАЭ; амплитуду ОАЭ рассчитывали в электронном виде. График внизу представляет собой процентное ингибирование ОАЭб, вызываемое различными концентрациями ранолазина (т.е. 3 и 6 мкМ).

Фиг. 26. Комбинация дронедарона (100 нМ) и ранолазина (3 мкМ) уменьшала амплитуду отсроченных следовых деполяризаций (ОАЭЗ), индуцируемых изопротеренолом (1бо, 50 нМ), в отдельных миоцитах (п=5), выделенных из левых желудочков морской свинки. Эффекты дронедарона и ранолазина были аддитивными. Каждая стрелка указывает на ОАЭ; амплитуду ОАЭ рассчитывали в электронном виде. График внизу представляет собой процентное ингибирование ОАЭб, вызываемое дронедароном (100 нМ), ранолазином (3 мкМ) и дронедароном (100 нМ) и ранолазином (3 мкМ).

Подробное описание изобретения

1. Определения и общие параметры

В настоящем описании следующие термины и фразы в общем случае имеют значения, указанные ниже, за исключением случаев, когда в контексте, в котором они употребляются, указано иное.

Следует отметить, что в настоящем описании и формуле изобретения формы единственного числа включают множества объектов, если в контексте явным образом не указано иное. Таким образом, например, указание на фармацевтически приемлемый носитель в композиции включает два или более фар- 5 025445 мацевтически приемлемых носителей и т.п.

Термин содержащий (включающий) означает, что композиции и способы содержат (включают) перечисленные элементы, но не исключают другие. Термин по существу состоящий из при употреблении для определения композиций и способов будет означать исключающий другие элементы, имеющие какое-либо существенное значение для комбинации для предполагаемого применения. Таким образом, композиция, по существу состоящая из элементов, как определено в настоящем описании, не исключает микропримесей из метода выделения и очистки, и фармацевтически приемлемых носителей, таких как фосфатный буферный раствор, консерванты и т.п. Термин состоящий из будет означать исключающий больше, чем следовые элементы других ингредиентов и существенных этапов способа для введения композиций согласно настоящему изобретению. Варианты, определяемые каждым из этих переходных терминов, включены в объем настоящего изобретения.

Дронедарон или Дрон. описан в патенте США 5223510. Он относится к химическому соединению Ы-{2-бутил-3-[4-(3-дибутиламинопропокси)бензоил]бензофуран-5-илу} и имеет следующую химическую формулу:

Термин дронедарон во всем описании относится как к свободному основанию, так и к фармацевтически приемлемой соли. В одном из вариантов реализации дронедарон находится в форме гидрохлоридной соли и имеет следующую химическую формулу:

Ранолазин или Ран. описан в патенте США 4567264. Он относится к химическому соединению (±)-Ы-(2,6-диметилфенил)-4-[2-гидрокси-3-(2-метоксифенокси)пропил]-1-пиперазинацетамиду и его фармацевтически приемлемым солям. В форме дигидрохлоридной соли ранолазин представлен формулой

В настоящем описании термин фармацевтически приемлемая соль относится к соли соединения, полученной из различных физиологически приемлемых органических и неорганических противоионов. Такие противоионы хорошо известны в данной области техники и включают, только в качестве примера, натрий, калий, кальций, магний, алюминий, литий и аммоний, например тетраалкиламмоний и т.п., когда молекула содержит кислую функциональную группу; и когда молекула содержит основную функциональную группу, соли органических и неорганических кислот, такие как гидрохлорид, сульфат, фосфат, дифосфат, нитрат, гидробромид, тартрат, мезилат, ацетат, малат, малеат, фумарат, тартрат, сукцинат, цитрат, лактат, памоат, салицилат, стеарат, метансульфонат, п-толуолсульфонат и оксалат и т.п. Подходящие фармацевтически приемлемые соли также включают соли, перечисленные в Кетшдои'к РйагтасеиОса1 8сюпсс5. 17ΐΠ Εάίΐίοη, рд. 1418 (1985) и Р. НешпсН δΙαΠΙ, СатШе О. ХУсгтШН (Εάδ.), НаибЬоок οί РЬагтасеийса1 8аЙ5 Ргорегйек, 8е1есйои, аиб Ике; 2002. Примеры солей присоединения кислоты включают соли, образованные кислотами, такими как йодоводородная, фосфорная, метафосфорная, азотная и серная кислоты, и органическими кислотами, такими как альгиновая, аскорбиновая, антраниловая, бензойная, камфорсульфоновая, лимонная, эмбоновая (памовая), этансульфоновая, муравьиная, фумаровая, фуранкарбоновая, галактуроновая, гентизиновая, глюконовая, глюкуроновая, глутаминовая, гликолевая, изоникотиновая, изотионовая, молочная, яблочная, миндальная, метансульфоновая, муциновая, пантотеновая, фенилуксусная, пропионовая, сахарная, салициловая, стеариновая, янтарная, сульфиниловая, трифторуксусная и арилсульфоновая, например, бензолсульфоновая и п-толуолсульфоновая, кислоты. Примеры солей присоединения основания, образованных щелочными металлами и щелочно-земельными металлами, и органическими основаниями, включают хлорпрокаин, холин, Ν,Ν-дибензилэтилендиамин, диэтаноламин, этилендиамин, лизин, меглюмин (Ν-метилглюкамин) и прокаин; а также внутренние соли. Соли, содержащие физиологически неприемлемый анион или катион, входят в объем настоящего изобретения в качестве подходящих промежуточных соединений для получения физиологически приемлемых солей и/или для нетерапевтического применения, например ίη νίΐτο.

Настоящее изобретение, в частности, предполагает применение солей как ранолазина, так и дронедарона, а также предполагает смеси солей дронедарона и/или ранолазина.

В некоторых вариантах реализации предполагается, что ранолазин и/или дронедарон, используемые в настоящем изобретении, не были в достаточной степени ионизированы и могут находиться в форме

- 6 025445 сокристалла. В одном из вариантов реализации настоящего изобретения предложена композиция сокристаллов, содержащая сокристалл ранолазина и/или дронедарона, при этом указанный сокристалл содержит ранолазин и/или дронедарон и образующий сокристалл элемент. Термин сокристалл относится к кристаллическому веществу, содержащему ранолазин и/или дронедарон и один или более образующих сокристалл элементов, такому как фармацевтически приемлемая соль. В некоторых вариантах реализации сокристалл может обладать улучшенным свойством по сравнению со свободной формой (т.е. свободной молекулой, цвиттер-ионом, гидратом, сольватом и т.д.) или солью (которая включает гидраты и сольваты соли). В других вариантах реализации указанное улучшенное свойство выбрано из группы, состоящей из повышенной растворимости, повышенного растворения, повышенной биодоступности, повышенного ответа на дозу, пониженной гигроскопичности, кристаллической формы обычно аморфного соединения, кристаллической формы соединения, которое трудно образует соли, или несолеобразующего соединения, пониженного разнообразия форм, более желаемой морфологии и т.п. Способы получения и описания сокристаллов хорошо известны специалисту в данной области техники.

Термин терапевтически эффективное количество относится к такому количеству соединения, такого как ранолазин или дронедарон, которое является достаточным для осуществления лечения, определенного ниже, при введении млекопитающему, нуждающемуся в таком лечении. Терапевтически эффективное количество будет варьироваться в зависимости от удельной активности используемого терапевтического агента, тяжести болезненного состояния пациента, возраста, физического состояния, наличия других болезненных состояний и состояния питания пациента. Кроме того, другое лекарственное средство, которое может получать пациент, будет влиять на определение терапевтически эффективного количества терапевтического агента для введения. В некоторых вариантах реализации термин терапевтически эффективное количество относится к синергетически эффективному количеству или синергетически терапевтическому количеству.

Термин синергетический означает, что терапевтический эффект дронедарона при введении в комбинации с ранолазином (или наоборот) больше, чем предсказываемые аддитивные терапевтические эффекты дронедарона и ранолазина при введении по отдельности. Термин синергетически терапевтическое количество, как правило, относится к количеству, меньшему, чем стандартное терапевтическое количество одного или обоих лекарственных средств, это означает, что количество, необходимое для достижения желаемого эффекта, ниже, чем при использовании лекарственного средства отдельно. Синергетически терапевтическое количество также включает случай, когда одно лекарственное средство вводят в стандартной терапевтической дозе, а другое лекарственное средство вводят в дозе, меньшей, чем стандартная терапевтическая доза. Например, ранолазин может быть введен в терапевтической дозе и дронедарон может быть введен в дозе, меньшей, чем стандартная терапевтическая доза, для обеспечения синергетического результата.

Термин лечение или осуществление лечения означает любое лечение заболевания или состояния у субъекта, такого как млекопитающее, включая: 1) предотвращение или защиту от указанного заболевания или состояния, т.е. недопущение развития клинических симптомов; 2) подавление заболевания или состояния, т.е. остановку или подавление развития клинических симптомов и/или 3) ослабление заболевания или состояния, т.е. ослабление клинических симптомов.

В настоящем описании термин предотвращение относится к профилактическому лечению нуждающегося в этом пациента. Профилактическое лечение можно осуществлять путем введения соответствующей дозы терапевтического агента субъекту в случае риска возникновения заболевания, таким образом, по существу предотвращая возникновение указанного заболевания.

Для специалиста в данной области техники очевидно, что в медицине не всегда можно различить предотвращение и подавление, поскольку конечное индуктивное явление или явления могут быть неизвестными, латентными, или установлены у пациента только после возникновения явления или явлений. Следовательно, в настоящем описании термин профилактика предполагается как элемент лечения и включает как предотвращение, так и подавление, определенные в настоящей заявке. В настоящем описании термин защита включает профилактику.

Термин подверженный относится к пациенту, у которого по меньшей мере один раз возникало указанное состояние.

Термин пациент, как правило, относится к млекопитающему, включающему без ограничения человека, обезьян, кроликов, мышей, домашних животных, таких как собаки и кошки, сельскохозяйственных животных, таких как коровы, лошади или свиньи, и лабораторных животных.

В настоящем описании термин фармацевтически приемлемый носитель включает все растворители, дисперсионные среды, покрытия, антибактериальные и противогрибковые агенты, изотонические и замедляющие абсорбцию агенты и т.п. Применение указанных сред и агентов для фармацевтически активных веществ хорошо известно в данной области техники. За исключением случаев, когда какие-либо традиционные среды или агенты являются несовместимыми с активным ингредиентом, предполагается их применение в терапевтических композициях. Дополнительные активные ингредиенты также могут быть включены в состав композиций. Фибрилляция предсердий или ФП происходит, когда две верхние камеры сердца (правое и левое предсердие) трепещут вместо того, чтобы ритмично биться и сокра- 7 025445 щаться. На электрокардиограмме ФП характеризуется крайне дезорганизованной электрической активностью предсердий, которая часто приводит к быстрому биению двух нижних камер сердца (правого и левого желудочка). Симптомы, испытываемые пациентами с ФП, включают учащенное сердцебиение, усталость и диспноэ (одышку). Существует три типа ФП, исходя из проявления и продолжительности аритмии: а) пароксизмальная ФП: рецидивирующая ФП (> 2 эпизодов), которая спонтанно начинается и прекращается в течение 7 дней (пароксизмальная ФП спонтанно начинается и прекращается); Ь) персистирующая ФП: длительная ФП, которая длится более 7 дней или для прекращения которой необходима фармакологическая или электрическая кардиоверсия (электрошок); и с) постоянная ФП: продолжительная ФП (продолжительность >1 года), при которой нормальный синусовый ритм не может поддерживаться даже после лечения или когда пациент и врач решили, чтобы ФП продолжалась без дальнейших попыток восстановления синусового ритма. Трепетание предсердий представляет собой ненормальный ритм сердца, возникающий в предсердиях сердца. Когда оно возникает впервые, его обычно ассоциируют с высокой частотой сердечных сокращений или тахикардией (230-380 ударов в минуту (уд./мин)), и оно попадает в категорию наджелудочковых тахикардий. Тогда как этот ритм возникает чаще всего у индивидуумов с сердечно-сосудистым заболеванием (например, гипертонией, ишемической болезнью сердца и кардиомиопатией), он может спонтанно возникать у людей со здоровым сердцем в других отношениях. Как правило, это нестабильный ритм и часто перерастает в фибрилляцию предсердий (ФП).

В патогенез ФП вносят вклад как электрическое, так и структурное ремоделирование. Электрические триггеры (следовые потенциалы) и аритмогенный субстрат (циркуляция возбуждения) являются двумя основными причинами инициирования и поддержания ФП. Электрическое ремоделирование вызвано неправильной работой ионных каналов (главным образом, натриевых, кальциевых и калиевых каналов). Структурное ремоделирование вызвано пролиферацией и дифференцировкой фибробластов в миофибробласты и повышенным отложением соединительной ткани. Структурное ремоделирование приводит к электрической диссоциации между пучками сердечной мышцы и неоднородности электрической проводимости в предсердии. Таким образом, воспаление и/или фиброз ткани предсердия создают среду, благоприятную для ФП. Электрическое и структурное ремоделирование предсердий приводит к сохранению ФП. Следовательно, ФП порождает ФП. Длительные эпизоды ФП часто вызывают механическую дисфункцию предсердия, приводящую к неблагоприятным гемодинамическим последствиям, и могут способствовать сердечной недостаточности.

Фибрилляция желудочков возникает, когда сердце бьется с быстрыми непостоянными электрическими импульсами, что вызывает бесполезное трепетание насосных камер в сердце (т.е. желудочков), вместо качания крови. При фибрилляции желудочков необходима немедленная медицинская помощь, поскольку кровяное давление резко падает, перекрывая приток крови к жизненно важным органам. Человек с фибрилляцией желудочков войдет в состояние коллапса в течение нескольких секунд и вскоре перестанет дышать, или у него исчезнет пульс. Симптомы включают боль в груди, частое сердцебиение (тахикардию), головокружение, тошноту, одышку и потерю сознания или обморок. Не всегда известно, что вызывает фибрилляцию желудочков, но в большинстве случаев фибрилляция желудочков начинается в виде частого сердцебиения, называемого желудочковой тахикардией или ЖТ.

Термин желудочковая тахикардия типа пируэт (или ТйР) относится к конкретной разновидности желудочковой тахикардии, которая демонстрирует особые характеристики на электрокардиограмме (ЭКГ). ЭКГ при желудочковой тахикардии типа пируэт демонстрирует быструю полиморфную желудочковую тахикардию с характерным поворотом комплекса ОК8 вокруг изоэлектрической линии. Она также связана с падением артериального давления, которое может привести к обмороку. Хотя желудочковая тахикардия типа пируэт представляет собой редкую желудочковую аритмию, она может перерастать в фибрилляцию желудочков, которая приведет к внезапной смерти при отсутствии медицинского вмешательства. Желудочковую тахикардию типа пируэт ассоциируют с синдромом удлинённого интервала ςτ, состоянием, при котором удлиненные интервалы ОТ видны на ЭКГ. Длинные интервалы ОТ предрасполагают пациента к наложению К-на-Т, где зубец К, представляющий собой деполяризацию желудочков, возникает одновременно с относительным рефрактерным периодом в конце реполяризации (представленным второй половиной зубца Т). К-на-Т может инициировать желудочковую тахикардию типа пируэт. Синдром удлиненного интервала ОТ может либо передаваться по наследству в виде врожденных мутаций ионных каналов, проводящих сердечный импульс/потенциал действия, либо приобретаться в результате действия лекарственных средств, блокирующих данные ионные токи сердца.

Частые причины желудочковой тахикардии типа пируэт включают диарею, гипомагниемию и гипокалиемию. Ее часто наблюдают у истощенных индивидуумов и хронических алкоголиков. Взаимодействия лекарственных средств, таких как эритромицин (етуфтотусш) или моксифлоксацин (тохйЗохасш), принимаемых одновременно с ингибиторами, такими как нитроимидазол, пищевыми добавками и различными лекарственными препаратами, такими как метадон (теШайоие), литий, трициклические антидепрессанты или фенотиазины, также могут вносить вклад. Также может вносить вклад побочный эффект некоторых антиаритмических лекарственных средств, таких как соталол (ьо1а1о1). прокаинамид (ртосашат1Йе) и хинидин (дшшйше). Факторы, которые ассоциируют с повышенной тенденцией к желу- 8 025445 дочковой тахикардии типа пируэт, включают антиаритмические средства класса ΙΑ, антиаритмические средства класса III, гипомагниемию, гипокалиемию, гипокальциемию, гипоксию, ацидоз, сердечную недостаточность, гипертрофию левого желудочка, низкую частоту сердечных сокращений, женский пол, гипотермию, субарахноидальное кровоизлияние. Αν проводимость или атриовентрикулярная проводимость представляет собой антероградную проводимость сердечного импульса от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел или Αν узел, представленную на электрокардиограмме интервалом Р-К Αν узел представляет собой часть электрической системы контроля сердца, которая электрически соединяет камеры предсердий и желудочков, и координирует частоту сердечных сокращений. Αν узел представляет собой зону специализированной ткани между предсердиями и желудочками сердца, в частности, в задненижней области межпредсердной перегородки рядом с отверстием коронарного синуса, которая проводит нормальный электрический импульс от предсердий к желудочкам. Αν проводимость при нормальном сердечном ритме осуществляется двумя разными путями: первый имеет низкую скорость проводимости, но более короткий рефрактерный период, тогда как второй имеет более высокую скорость проводимости, но более длинный рефрактерный период.

Термин модулировать означает увеличивать или уменьшать, или иным образом обеспечивать контроль.

Было показано, что модулирование частоты желудочковых и/или предсердных сокращений значительно улучшает ФП. Как правило, его осуществляли с использованием кардиостимулятора, при этом указанный кардиостимулятор детектирует предсердную систолу и после нормальной задержки (0,1-0,2 секунды) запускает желудочковую систолу, если это еще не произошло - это может быть достигнуто с помощью одного водителя ритма с электродами в правом предсердии (для обнаружения) и желудочке (для обнаружения и стимуляции). Частота предсердных сокращений относится к частоте (измеряемой в количестве ударов в единицу времени) только предсердной систолы. Кардиостимуляторы также могут контролировать и модулировать желудочковый и/или предсердный ритм. Термин желудочковый и/или предсердный ритм относится к периоду времени между сердечными сокращениями либо желудочковой систолы, либо предсердной систолы.

Термин осуществление совместного введения или совместное введение относится к введению двух или более терапевтических агентов совместно в одно время. Два или более терапевтических агентов могут быть совместно включены в состав единой лекарственной формы или комбинированной единицы дозирования, или представлены отдельно, а затем объединены в комбинированную единицу дозирования, как правило, для внутривенного введения или перорального введения.

Внутривенное введение представляет собой введение веществ напрямую в вену или внутривенно. По сравнению с другими путями введения внутривенный (ВВ) путь является самым быстрым способом доставки жидкостей и лекарственных средств по всему организму. Инфузионный насос может позволять точно контролировать скорость потока и общее доставляемое количество, но в случаях, когда изменение скорости потока не будет иметь серьезных последствий или если насосы не доступны, капельное вливание часто осуществляют просто путем помещения пакета выше уровня пациента и с использованием зажима для регулирования скорости. В качестве альтернативы, можно использовать устройство для быстрой инфузии, если пациенту необходима высокая скорость потока и указанное устройство для внутривенного доступа имеет достаточно большой диаметр для ее обеспечения. Это либо надувная манжета, помещенная вокруг пакета с жидкостью, для нагнетания жидкости в организм пациента, либо аналогичное электрическое устройство, которое также может нагревать вливаемую жидкость. Когда пациенту необходимы лекарственные средства только в определенное время, применяют прерывистую инфузию, которая не требует дополнительной жидкости. Можно использовать те же способы, что и для внутривенного капельного вливания (насос или капельное введение самотёком), но после введения полной дозы лекарственного средства, трубку отсоединяют от устройства для внутривенного доступа. Некоторые лекарственные средства также вводят путем внутривенного струйного введения или болюсного введения, т.е. шприц подсоединяют к устройству для внутривенного доступа и лекарственное средство вводят напрямую (медленно, если это может раздражать вену или вызывать слишком быстрый эффект). После введения лекарственного средства в поток жидкости системы для внутривенного вливания необходимы способы для того, чтобы убедиться в том, что оно поступает из указанной системы пациенту. Обычно это осуществляют, позволяя потоку жидкости нормально течь и, таким образом, нести лекарственное средство в кровоток; однако иногда используют вторую инъекцию жидкости, приток после инъекции для более быстрого проталкивания лекарственного средства в кровоток. Пероральное введение представляет собой путь введения, при котором вещество принимают через рот, и оно включает трансбуккальное, сублабиальное и сублингвальное введение, а также энтеральное введение и введение через дыхательные пути, если оно не выполняется посредством, например, трубки, так что лекарственное средство не находится в прямом контаТиишкакоф-либ⁰ длизи£р®раобнпг«а[ко:йдвшо1с'1ираиевтических агентов включает использование таблеток или капсул.

Состав с замедленным высвобождением представляет собой состав, предназначенный для медленного высвобождения терапевтического агента в организме в течение более длительного периода вре- 9 025445 мени, тогда как состав с немедленным высвобождением представляет собой состав, предназначенный для быстрого высвобождения терапевтического агента в организме в течение укороченного периода времени. В некоторых случаях на состав с немедленным высвобождением может быть нанесено покрытие так, что терапевтический агент высвобождается только после достижения желаемого целевого объекта в организме (например, желудка). Некоторые из более распространенных нежелательных побочных эффектов дронедарона включают диарею, недостаток или упадок сил, боль в животе или желудке, кислый желудок, отрыжку, образование волдырей, появление корки, раздражение, зуд или покраснение кожи, потрескавшуюся, сухую или чешуйчатую кожу, изжогу, расстройство пищеварения, кожный зуд, тошноту, сыпь, покраснение или изменение цвета кожи, кожную сыпь, появление корки, чешуйчатую и сочащуюся кожу, кожную сыпь, крапивницу, зуд или покраснение, дискомфорт, расстройство или боль в желудке, отек и рвоту. Некоторые из менее распространенных или редких побочных эффектов включают боль или дискомфорт в груди, дурноту, головокружение или обморок, одышку, медленное или нерегулярное сердцебиение, необычную усталость, изменение вкуса, повышенную чувствительность кожи к солнечному свету, потерю вкуса и тяжелый солнечный ожог.

2. Способы

В целом, настоящее изобретение относится к способам лечения или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий. Указанный способ включает совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, и синергетически терапевтического количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В одном из вариантов реализации либо один ранолазин или дронедарон, либо и ранолазин, и дронедарон вводят в синергетически эффективном количестве. Указанные два агента могут быть введены по отдельности или совместно в отдельной или комбинированной единице дозирования. При введении по отдельности ранолазин может быть введен до или после введения дронедарона, но, как правило, ранолазин будут вводить до дронедарона.

Как рассмотрено далее в примерах, в них приведено подтверждение мощного эффекта комбинации ранолазина и дронедарона в отношении устранения как триггерного фактора, так и субстрата, связанного с инициированием и поддержанием ФП. Также, как показано в примерах, комбинированная терапия, описанная в настоящем документе, применима для предотвращения фибрилляции или трепетания предсердий у пациентов, подверженных указанному состоянию.

Ранолазин представляет собой противоишемический и антиангинальный агент, который, как было показано в доклинических и клинических исследованиях, ингибирует поздний натриевый ток (Ι_Να) и повышает диастолическое расслабление. В доклинических исследованиях также было показано, что ранолазин предотвращает перегрузку клеток кальцием и уменьшает электрическую и механическую дисфункцию сердца при ишемии. Результаты нескольких последних исследований показали, что ранолазин снижает аритмическую активность предсердий. См. ВигакЬшкоу е! а1. 2007;116: 1449-1457; 8ои§ е! а1. Ат 1 Рйукю1 2008; 294: Н2031-2039; §юоий е! а1. Неай Кйу!йт 2008; 5: 1019-1026. Существуют данные о том, что ранолазин вызывает большее ингибирование натриевых каналов в ткани предсердий, чем в ткани желудочков (Вигакйшкоу е! а1. 2007;116: 1449-1457). Ранолазин в клинически значимых концентрациях, составляющих 5 и 10 мкМ, увеличивал продолжительность потенциала действия (ΑΡΌ₉₀, продолжительность потенциала действия при 90% реполяризации) в предсердиях, но демонстрировал минимальное влияние или его отсутствие на ΑΡΌ в миокарде желудочков (Вигакйшкоу е! а1. 2007;116: 1449-1457). Ранолазин (5 и 10 мкМ) вызывал значительное зависящее от использования (т.е. эффект ранолазина был больше при более высоких частотах стимуляции) понижение максимальной скорости нарастания потенциала действия (У_тах) и скорости проводимости в миокарде предсердий и муфтах легочных вен, но не в миокарде желудочков (АЩ/е1еуПсН е! а1. Сйси1а!юп 2004; 110: 904-910, Вигакйшкоу е! а1. С1гси1айоп 2007;116: 1449-1457 и §юоий е! а1. Неай Кйу!йт 2008;5:1019-1026). Ранолазин увеличивал эффективный рефрактерный период, индуцировал постреполяризационную рефрактерность и вызывал потерю возбудимости ткани при более высоких частотах стимуляции в ткани предсердий (АЩ/е1еуПсН е! а1. Сйси1а!юп 2004;110: 904-910, Вигакйшкоу е! а1. С1гси1айоп 2007; 116:1449-1457, §юоий е! а1. Неай Кйу!йт 2008; 5:1019-1026) и Китаг е! а1. 1 Сагбюуакс Е1ес!горйукю1, 2009; 20:796-802.

Эти данные позволяют предположить, что ранолазин будет эффективен в отношении прекращения и уменьшения как инициирования, так и продолжения тахикардии и фибрилляции предсердий, и в действительности ранолазин значительно снижал возбудимость предсердий и как предотвращал, так и прекращал фибрилляцию, индуцированную ацетилхолином, в миокарде предсердий и в муфтах легочных вен собак, и сердцах свиней. Вигакйшкоу е! а1. 2007;116: 1449-1457, §юоий е! а1. Неай Кйу!йт 2008; 5: 1019-1026 и Китаг е! а1. 1 Сагбюуакс Е1ес!горйукю1 2009; 20:796-802. Ранолазин также устранял индуцированные поздним Ι_№ отсроченные следовые деполяризации и триггерную активность выделенных миоцитов предсердий (8оп§ е! а1. Ат 1 Рйукю1 2008; 294: Н2031-2039), и уменьшал диастолическую деполяризацию и инициирование аритмической активности. 8оп§ е! а1. Ат 1 Рйукю1, 2009.

Ранолазин, по-видимому, уменьшает как триггерные факторы (отсроченные следовые деполяризации, возбудимость и триггерную активность), так и электрический субстрат (ткань предсердий, которая может поддерживать быструю проводимость и высокий уровень электрической активности), которые

- 10 025445 инициируют и поддерживают тахикардию и фибрилляцию предсердий. Ингибирование ранолазином конкретных токов ионных каналов (пиковый Σ_Νί1, Σ<_Γ и поздний Σ_Νί1) в ткани предсердий ответственно за данные антиаритмические эффекты. Во-первых, селективное в отношении предсердий уменьшение пикового I·,, ранолазином снижает проводимость электрического импульса (скорость проводимости) и возбудимость. Во-вторых, ингибирование ранолазином тока замедленного выпрямления Σ_Κγ дополнительно замедляет уже медленную конечную фазу реполяризации потенциала действия предсердий и, таким образом, уменьшает доступность Να' каналов для активации последующего нарастания потенциала действия. Данные эффекты вносят вклад в удлинение эффективного рефрактерного периода предсердий и приводят к индукции постреполяризационной рефрактерности ткани. Ткань, рефрактерная в отношении электрической стимуляции, не может поддерживать ни циркуляцию возбуждения электрической активности, ни высокие уровни стимуляции, такие как возникают во время тахикардии и фибрилляции предсердий. Таким образом, эффект ранолазина в отношении вызова, зависящего от скорости увеличения рефрактерности предсердий, уменьшает возбудимый субстрат, способный поддерживать фибрилляцию предсердий.

Наконец, уменьшение ранолазином позднего I·,, может вносить вклад в снижение нагрузки клеток кальцием и подавление триггерной активности в предсердиях, в частности, в условиях длительной реполяризации предсердий, что, таким образом, предотвращает инициирование ФП (Шсошт ек а1. Неатк КбукЬт 2008; 5: 1019-1026; 8ои§ ек а1. 2008). Длительная ΆΡΌ предсердий может происходить при ряде заболеваний, связанных с возникновением ФП, таких как застойная сердечная недостаточность (Ы ек а1. С1гси1акюп 2000;101: 2631-2638), дилатация предсердий (УетЬеи1е ак а1. С1тси1акюп 2003; 107: 2615-2622), гипертония (Кббег ек а1. Еиг Неагк 1 2006; 27:3045-3056) и синдром удлиненного интервала ОТ (КтгсЫюГ ек а1. 1 Сагбютазс. Е1ескторЬу8ю1 2003; 14:1027-1033). Однако ФП обычно ассоциируют с аббревиатурой реполяризации предсердий. Интеграл притока ионов натрия гораздо меньше через поздний Σ_Ν по сравнению с ранним Σ_ν в нормальных условиях. В случае аббревиатуры ΛΡΌ ожидают, что эта разница будет увеличиваться. В результате, специфическое ингибирование позднего Σ_Νει может значительно не влиять на внутриклеточную концентрацию натрия (по сравнению с ингибированием раннего Σ_Νί1). Хотя ранолазин представляет собой мощный блокатор позднего Σ_Νει в желудочке (Ап1/е1еу|1сН ек а1. С1тси1акюп 2004; 110: 904-910), его действия против ФП в препаратах правых предсердий и легочных вен собаки объясняются главным образом его ингибированием раннего Σ_Νει (ВитазЬшкоу ек а1. С1тси1акюп 2007; 116: 14491457 и Шсошт ек а1. Неагк КбукЬт 2008; 5: 1019-1026). Таким образом, убедительное доказательство из доклинических исследований позволяет предположить, что ранолазин может быть эффективен в подавлении фибрилляции предсердий у людей. Как указано выше, дронедарон представляет собой первое антиаритмическое лекарственное средство, которое, как показано, уменьшает число случаев госпитализации и смерти, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Дронедарон обладает умеренной эффективностью при поддержании синусового ритма. Как показано в примерах, существует значительный синергизм между антиаритмическим эффектом ранолазина и дронедарона - комбинация ранолазина и дронедарона обладает значительно большим эффектом, чем любое из лекарственных средств отдельно. Например, в перфузируемых препаратах правого предсердия собаки ранолазин отдельно или дронедарон отдельно уменьшали персистирующую ФП на 29 или 17% соответственно, тогда как было обнаружено, что комбинация этих двух лекарственных средств подавляет персистирующую ФП на 90%. Эти и другие данные, представленные в настоящем описании, показывают, что комбинация ранолазина и дронедарона обладает более эффективным действием, чем любое из лекарственных средств отдельно, в отношении уменьшения числа случаев и длительности ФП. Данная комбинированная терапия включает контроль как ритма, так и частоты сокращений.

Соответственно, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к способу модулирования частоты желудочковых и/или предсердных сокращений у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей. В одном из вариантов реализации АУ проводимость замедляется, когда частота предсердных сокращений является высокой, такой как, например, более 400 ударов в минуту или 600 ударов в минуту. Предполагается, что обеспечение контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий может иметь благоприятный эффект (см. Пример, часть 2 и фиг. 13А). В другом варианте реализации уменьшают частоту предсердных сокращений. Это подтверждает действие комбинации лекарственных средств в отношении обеспечения контроля частоты желудочковых сокращений, когда частота предсердных сокращений повышена, как при ФП (см. Пример, часть 2 и фиг. 13В). В другом варианте реализации частота сердечных сокращений не значительно снижена во время синусового ритма.

В другом варианте реализации предложен способ модулирования желудочкового и/или предсердного ритма у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей. В одном из вариантов реализации поддерживают синусовый ритм у пациента. В другом варианте реализации предложен способ обеспечения контроля ритма и частоты желудочковых и/или предсердных сокращений у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный

- 11 025445 способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Как показано в примере, индукцию желудочковой тахикардии типа пируэт уменьшают посредством комбинированной терапии (см. Пример, часть 2 и фиг. 17-20). Соответственно, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к способу уменьшения или предотвращения желудочковой тахикардии типа пируэт у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Предполагается, что путем предотвращения фибрилляции предсердий, модулируют как электрическое, так и структурное ремоделирование. Причина заключается в том, что фибрилляция предсердий порождает дальнейшую фибрилляцию предсердий, и фибрилляция порождает структурное ремоделирование. Контроль предсердного ритма, обеспечиваемый ранолазином и дронедароном (т.е. контроль ритма), будет предотвращать прогрессирование предсердных тахиаритмий из периодических самопрекращающихся эпизодов в постоянную ФП с электрическим и структурным ремоделированием. Более того, ожидается, что снижение частоты предсердных сокращений и нагрузки Ыа/Са снижает окислительный стресс и уменьшает гибель клеток, уменьшает воспаление и ограничивает фиброз (Уап ^адоиег Ό., 1 СагФоуакс РЬагт 52: 306-313, 2008). Соответственно, настоящее изобретение также относится к способу модулирования электрического и структурного ремоделирования у нуждающегося в этом пациента, при этом указанный способ включает совместное введение указанному пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Также предполагается, что путем комбинирования ранолазина и дронедарона можно уменьшать какие-либо нежелательные побочные эффекты. Например, совместное введение пациенту, уже получающему лечение дронедароном, ранолазина уменьшает побочные эффекты дронедарона. Синергетический эффект комбинированного введения позволит уменьшать количество дронедарона, необходимое для достижения терапевтического эффекта, что, таким образом, приводит к уменьшению числа случаев нежелательных побочных эффектов. Соответственно, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к способу уменьшения нежелательных побочных эффектов дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Кроме того, предполагается, что путем совместного введения пациенту, получающему ранолазин, дронедарона уменьшают удлинение интервала ОТ, которое иногда наблюдается у пациентов, находящихся на лечении ранолазином (см. Пример, часть 2 и фиг. 15Ό и 16В). Соответственно, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к способу уменьшения удлинения интервала ОТ у пациента, вызываемого ранолазином или его солью, или солями, при этом указанный способ включает введение указанному пациенту синергетически терапевтического количества дронедарона или его соли, или солей. Таким же образом, дронедарон также может вызывать удлинение интервала ОТ и, соответственно, путем введения дронедарона совместно с ранолазином предполагается, что будет наблюдаться уменьшение интервала ОТ.

Как рассмотрено выше, предполагается, что путем введения ранолазина уменьшают терапевтически эффективное количество дронедарона. Соответственно, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к способу уменьшения терапевтически эффективной дозы дронедарона или его соли, или солей, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества ранолазина или его соли, или солей.

Хотя данные модели на собаках (фиг. 1-12) сфокусированы на синергетическом эффекте ранолазина и дронедарона при фибрилляции предсердий, на фиг. 6 показано, что ранолазин и дронедарон увеличивали ОТЕ (время замедления пика Е) желудочков. Это позволяет предположить, что комбинированная терапия, описанная в настоящем документе, может уменьшать возбудимость желудочков и, следовательно, желудочковую тахиаритмию. Более того, на фиг. 13 показан синергетический эффект ранолазина и дронедарона в отношении проводимости в АУ узле, также предполагающий пользу указанной комбинации в контроле частоты желудочковых сокращений. Более того, фиг. 15-20 показывают, что комбинация не представляет проаритмогенных рисков, что позволяет предположить, что указанная комбинация применима в лечении желудочковой тахиаритмии. На фиг. 24-26 показано влияние ранолазина и дронедарона на ΌΑΌ в миоцитах желудочков, предполагающее пользу указанной комбинации при желудочковой тахиаритмии.

Соответственно, настоящее изобретение также относится к способу лечения или предотвращения наджелудочковой тахиаритмии или желудочковой тахиаритмии у нуждающегося в этом пациента, включающему совместное введение синергетически терапевтического количества дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей и количества ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, равного синергетически терапевтическому количеству.

Кроме того, предполагается, что комбинированная терапия помимо уменьшения фибрилляции предсердий уменьшает также фибрилляцию желудочков. Таким образом, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к способу предотвращения фибрилляции желудочков у пациентов,

- 12 025445 подверженных фибрилляции желудочков, при этом указанный способ включает совместное введение пациенту синергетически терапевтических количеств дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей.

Как указано выше, длительная фибрилляции предсердий часто приводит к развитию застойной сердечной недостаточности и/или инсульту. Кроме того, у пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдаются повышенные риски госпитализации и смерти. Таким образом, в результате лечения и предотвращения фибрилляции предсердий и желудочковой аритмии, ожидается, что комбинированная терапия уменьшит число случаев госпитализации и смерти, развитие сердечной недостаточности и число случаев инсульта. Также предполагается, что путем уменьшения или предотвращения фибрилляции предсердий, ослабляют или уменьшают образование эмболов и кровяных сгустков. Соответственно, согласно одному из аспектов настоящее изобретение относится к способу предотвращения застойной сердечной недостаточности и/или инсульта у пациента путем совместного введения дронедарона или его соли, или солей и ранолазина или его соли, или солей.

2.1 Дозирование

Для всех только что описанных способов предполагается, что по меньшей мере один из: либо ранолазина или его соли, или солей, либо дронедарона или его соли, или солей вводят в дозе, меньшей, чем стандартная терапевтическая доза, которая становится терапевтически эффективной вследствие ее совместного введения с другим лекарственным средством. Однако также предполагается, что дронедарон и ранолазин также могут быть оба введены в терапевтически эффективном количестве. В некоторых вариантах реализации дронедарон вводят в синергетически эффективной дозе и ранолазин вводят в стандартной терапевтически эффективной дозе. В другом варианте реализации ранолазин вводят в дозе, меньшей, чем стандартная терапевтическая доза, и дронедарон вводят в стандартной терапевтически эффективной дозе. В других вариантах реализации как ранолазин, так и дронедарон вводят в дозах, меньших, чем стандартные терапевтические дозы. Термин синергетически терапевтические количества дронедарона и ранолазина или их фармацевтически приемлемой соли, или солей включает все возможные комбинации стандартных доз и доз, меньших, чем стандартные терапевтические дозы, ранолазина и его терапевтически приемлемых солей, и дронедарона или его терапевтически приемлемых солей.

В некоторых вариантах реализации дронедарон или его соль, или соли и ранолазин или его соль, или соли вводят по отдельности.

Ранолазин и дронедарон могут быть введены пациенту либо в однократных, либо в многократных дозах любым из принятых способов введения агентов, имеющих аналогичное применение, например, как описано в патентах и заявках на патенты, включенных в настоящее описание посредством ссылки, в том числе трансбуккально, путем внутриартериальной инъекции, внутривенно, интраперитонеально, парентерально, внутримышечно, подкожно, перорально или посредством пропитанного устройства или устройства с покрытием, такого как стент, например, или цилиндрического полимера, вставляемого в артерию. В одном из вариантов реализации ранолазин или его соль, или соли и дронедарон или его соль, или соли вводят внутривенно.

В одном из вариантов реализации ранолазин или его соль, или соли и дронедарон или его соль, или соли вводят перорально. Дронедарон или его соль, или соли и ранолазин или его соль, или соли также могут быть введены в виде комбинированной единицы дозирования, например, в таблетке.

Как указано выше, дронедарон или его соль, или соли и ранолазин или его соль, или соли могут быть введены в синергетически терапевтическом количестве или синергетически эффективном количестве. Следовательно, в некоторых вариантах реализации вводимое количество ранолазина или его соли, или солей составляет от примерно 50 до примерно 3000 мг в сутки или от примерно 50 до примерно 2500 мг в сутки, или от примерно 50 до примерно 2000 мг в сутки, или от примерно 50 до примерно 1500 мг в сутки. Кроме того, вводимое количество дронедарона или его соли, или солей составляет от примерно 50 до примерно 800 мг в сутки или от примерно 50 до примерно 700 мг в сутки, или от примерно 50 до примерно 600 мг в сутки, или от примерно 50 до примерно 500 мг в сутки, или от примерно 50 до примерно 400 мг в сутки. Данные совокупные суточные дозы могут быть введены пациенту либо один раз, либо два раза в сутки.

Кроме того, предполагается, что ранолазин или его соль, или соли вводят в виде состава с замедленным высвобождением и/или дронедарон или его соль, или соли вводят в виде состава с немедленным высвобождением или с замедленным высвобождением. Это более подробно рассмотрено в следующем разделе.

Кроме того, в одном из вариантов реализации пациент на лечении уже принимает поддерживающую дозу дронедарона в диапазоне от 400 до 800 мг, при этом типичная доза составляет 400 мг два раза в сутки. К данному режиму дозирования затем добавляют ранолазин в количестве от примерно 300 мг до примерно 1000 мг. Как правило, доза может быть введена следующим образом: 1000 мг два раза в сутки (2x500 мг), 750 мг два раза в сутки (2 х 375 мг), 500 мг два раза в сутки (1 х 500 мг), 375 мг два раза в сутки (1 х 375 мг) или 600 мг два раза в сутки (2 х 300 мг). Путем введения таких терапевтических доз ранолазина количество дронедарона, таким образом, может быть снижено до от примерно 50 до пример- 13 025445 но 300 мг или примерно 200 мг в сутки, что тем самым значительно уменьшает число случаев нежелательных явлений.

3. Активные ингредиенты и композиции

3.1 Ранолазин

В патенте США № 4567264 описан ранолазин, (±)-^(2,6-диметилфенил)-4-[2-гидрокси-3-(2метоксифенокси)пропил]-1-пиперазинацетамид, и его фармацевтически приемлемые соли, и их применение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, включая аритмии, вариантную и вызванную физической нагрузкой стенокардию и инфаркт миокарда.

В данном патенте также описаны составы дигидрохлорида ранолазина для внутривенного (ВВ) введения, дополнительно содержащие пропиленгликоль, полиэтиленгликоль 400, Твин 80 и 0,9% физиологический раствор.

В патенте США № 5506229 описано применение ранолазина и его фармацевтически приемлемых солей и сложных эфиров для лечения тканей с физическим или химическим повреждением, включая кардиоплегию, гипоксическое или реперфузионное повреждение сердечной или скелетной мышцы, или ткани головного мозга, и для применения в трансплантатах. Описаны составы для перорального и парентерального введения, включая составы с контролируемым высвобождением. В частности, в примере 7Ό патента США № 5506229 описан состав с контролируемым высвобождением в форме капсулы, содержащий микросферы ранолазина и микрокристаллической целлюлозы, покрытые полимерами, контролирующими высвобождение. В данном патенте также описаны составы ранолазина для внутривенного введения, содержащие на нижнем пределе 5 мг ранолазина на миллилитр раствора для внутривенного введения, содержащего примерно 5 мас.% декстрозы. И на верхнем пределе описан раствор для внутривенного введения, содержащий 200 мг ранолазина на миллилитр раствора для внутривенного введения, содержащего примерно 4 мас.% декстрозы.

В настоящее время предпочтительным путем введения ранолазина и его фармацевтически приемлемых солей, и сложных эфиров является пероральный. Типичная лекарственная форма для перорального введения представляет собой прессованную таблетку, твердую желатиновую капсулу, заполненную порошкообразной смесью или гранулятом, или мягкую желатиновую капсулу (гелевую капсулу (8ойде1)), заполненную раствором или суспензией. В патенте США № 5472707 описан состав с высокими дозами для перорального введения, в котором используют переохлажденный жидкий ранолазин в качестве заполняющего раствора для твердой желатиновой капсулы или гелевой капсулы. В патенте США № 6503911 описаны составы с замедленным высвобождением, которые решают проблему обеспечения удовлетворительного уровня ранолазина в плазме крови, тогда как состав проходит как через кислую среду в желудке, так и через более основную среду кишечника, и указанные составы оказались очень эффективными в обеспечении уровней в плазме крови, необходимых для лечения стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний.

В патенте США № 6852724 описаны способы лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая аритмии, вариантную и вызванную физической нагрузкой стенокардию и инфаркт миокарда.

В публикации заявки на патент США 2006/0177502 описаны лекарственные формы с замедленным высвобождением для перорального введения, в которых ранолазин присутствует в количестве 35-50%, предпочтительно 40-45% ранолазина. В одном из вариантов реализации составы ранолазина с замедленным высвобождением согласно изобретению содержат связующее вещество, зависящее от рН; связующее вещество, не зависящее от рН; и один или более фармацевтически приемлемых наполнителей. Подходящие связующие вещества, зависящие от рН, включают, но не ограничиваются ими, сополимер метакриловой кислоты, например, Эудрагит® (Еибгадй®) (Эудрагит® Ь100-55, псевдолатекс Эудрагита® Ь100-55 и т.п.), частично нейтрализованный сильным основанием, например, гидроксидом натрия, гидроксидом калия или гидроксидом аммония в количестве, достаточном для нейтрализации сополимера метакриловой кислоты до степени, составляющей примерно 1-20%, например, примерно 3-6%. Подходящие связующие вещества, не зависящие от рН, включают, но не ограничиваются ими, гидроксипропилметилцеллюлозу (ГПМЦ), например Ме11юсе1® Е10М Ргетшт СК дгабе НРМС или Ме11юсе1® Е4М Ргетшт НРМС. Подходящие фармацевтически приемлемые наполнители включают стеарат магния и микрокристаллическую целлюлозу (Авицел® (Ауюе1®), рН101).

3.2 Дронедарон

В патенте США № 5223510 описан дронедарон, ^(2-бутил-3-(п-(3-(дибутиламино)пропокси)бензоил)-5-бензофуранил)метансульфонамид, его фармацевтически приемлемые соли и их применение для лечения стенокардии, гипертонии, аритмий и недостаточности мозгового кровообращения.

Дронедарона гидрохлорид является примером широко применяемой фармацевтически приемлемой соли дронедарона.

В патенте США № 6939865 описана фармацевтическая композиция, содержащая дронедарон или его фармацевтически приемлемую соль в качестве активного компонента, физиологически приемлемый буферный раствор, способный поддерживать рН композиции от 3 до 5, и физиологически приемлемое

- 14 025445 водорастворимое производное бета-циклодекстрина. Указанный буферный раствор представляет собой водный раствор, содержащий буферную систему, выбранную из следующих веществ: уксусная кислота/ацетат щелочного металла, фумаровая кислота/фумарат щелочного металла, янтарная кислота/сукцинат щелочного металла, лимонная кислота/цитрат щелочного металла, винная кислота/тартрат щелочного металла, молочная кислота/лактат щелочного металла, малеиновая кислота/малеат щелочного металла, метансульфоновая кислота/метансульфонат щелочного металла или монофосфат щелочного металла. Указанная композиция предназначена для парентерального введения в форме раствора для инъекций.

В патенте США № 7022343 описана жидкая фармацевтическая композиция, содержащая 1) дронедарон или его фармацевтически приемлемую соль в качестве активного компонента, 2) водный растворитель, содержащий по меньшей мере 50 масс.% воды, 3) диспергированные или солюбилизированные в указанном растворителе биосовместимые, биоразлагаемые, синтетические, водорастворимые и ковалентно реакционноспособные макромеры, полимеризуемые с образованием совместимого адгезивного гидрогеля для ткани, разлагаемого в течение периода, составляющего менее одного месяца, после нанесения на ткань, при этом указанные макромеры содержат в среднем на одну молекулу по меньшей мере один гидрофильный домен, по меньшей мере одну биоразлагаемую область, содержащую карбонатные связи, и по меньшей мере две полимеризуемые группы, и 4) инициатор полимеризации. Была разработана композиция, предназначенная для надежного нанесения и местного контролируемого высвобождения дронедарона в ткани сердца или кровеносные сосуды, особенно в сочетании с шунтированием сердца или другой операцией на сердце. Дронедарон включают в состав гидрогелей, которые приклеиваются к тканям, в которые должны быть доставлены антиаритмические лекарственные средства, а затем биологически разлагаются. Композиции гидрогелей и «пластыри», содержащие антиаритмические лекарственные средства, могут быть получены ίη νίίΓο или ίη νίνο. Предпочтительные гидрогели приклеиваются к ткани и биологически разлагаются в течение от семи до десяти дней после нанесения. Наиболее предпочтительные гидрогели получают из синтетических полимеров, вызывающих минимальное воспаление или фиброз. Гидрогели могут быть нанесены напрямую на ткань, где необходима доставка лекарственного средства, путем распыления или намазывания геля на ткань, или в форме пластыря, обеспечивающего высвобождение определенной дозы лекарственного средства на месте нанесения. В патенте США № 7323493 описана фармацевтическая композиция, содержащая дронедарон или его фармацевтически приемлемую соль в качестве активного компонента и фармацевтически приемлемое неионное гидрофильное поверхностно-активное вещество, выбранное из полоксамеров, возможно в комбинации с одним или более фармацевтическими наполнителями, при этом указанное неионное гидрофильное поверхностноактивное вещество присутствует в количестве от 5 до 15 мас.% активного компонента в основной форме. Указанная композиция предназначена для перорального введения в форме таблетки, гранулы, желатиновой капсулы или порошка. В одном из вариантов реализации в способах согласно изобретению используют таблетку, содержащую дронедарон. Указанная таблетка возможно дополнительно содержит гипромеллозу, крахмал, кросповидон, полоксамер 407, моногидрат лактозы, коллоидный диоксид кремния и стеарат магния. Таблетка также может содержать ранолазин.

3.3 Фармацевтические составы

Как указано выше, дронедарон и ранолазин могут быть введены совместно, т.е. указанные два активных ингредиента могут быть представлены отдельно, но введены в одно время (т.е. либо совместно, либо один за другим). Термин совместно вводимые также означает, что дронедарон и ранолазин могут быть совместно включены в состав комбинированной единицы дозирования. Соответственно, один из вариантов реализации настоящего изобретения относится к фармацевтическим составам, содержащим синергетически терапевтическое количество дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей, синергетически терапевтическое количество ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей и фармацевтически приемлемый носитель.

В другом варианте реализации состав содержит синергетически эффективное количество ранолазина или его соли, или солей и/или дронедарона или его соли, или солей. В некоторых вариантах реализации составы представлены в форме либо для внутривенного, либо для перорального введения. В другом варианте реализации два активных ингредиента совместно включены в состав комбинированной единицы дозирования. В других вариантах реализации два активных ингредиента представлены отдельно для совместного введения.

3.4 Совместные составы

В некоторых вариантах реализации настоящего изобретения ранолазин и дронедарон совместно включают в состав комбинированной единицы дозирования или единой лекарственной формы, подходящей для перорального введения. В некоторых вариантах реализации ранолазин представлен в виде состава с замедленным высвобождением. В некоторых вариантах реализации дронедарон представлен в форме для немедленного высвобождения или замедленного высвобождения.

В одном из вариантов реализации состав находится в форме таблетки или в форме капсулы. В одном из вариантов реализации указанная таблетка или капсула содержит от примерно 10 до примерно 800 мг дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В другом варианте реализации

- 15 025445 таблетка или капсула содержит от примерно 25 до примерно 600 мг дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В другом варианте реализации таблетка или капсула содержит от примерно 25 до примерно 400 мг дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В другом варианте реализации таблетка или капсула содержит от примерно 50 до примерно 200 мг дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей.

В одном из вариантов реализации таблетка или капсула содержит от примерно 50 до примерно 1000 мг ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В другом варианте реализации таблетка или капсула содержит от примерно 100 мг до примерно 750 мг ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В другом варианте реализации таблетка или капсула содержит от примерно 150 мг до примерно 375 мг ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. В одном из таких вариантов реализации композицию ранолазина помещают в часть таблетки, отдельную от, но находящуюся в контакте с частью таблетки, содержащей композицию дронедарона. Очевидно, что единая лекарственная форма может включать просто прессование композиции ранолазина и композиции дронедарона с получением многослойной таблетки или может быть обычным способом переработана в другие традиционные единые лекарственные формы, такие как капсулы. Многослойные таблетки и капсулы, подходящие для применения в настоящем изобретении, могут быть изготовлены с применением способов, известных в данной области техники, с использованием стандартного оборудования.

Таблетки могут содержать два слоя, т.е. первый слой, содержащий дронедарон и полученный для немедленного высвобождения или замедленного высвобождения, и второй слой, содержащий ранолазин и полученный для замедленного высвобождения. В качестве альтернативы, многослойная таблетка может содержать внутренний слой и внешний слой, при этом указанный внутренний слой содержит состав ранолазина с замедленным высвобождением, и внешний слой содержит слой дронедарона с немедленным высвобождением или замедленным высвобождением. В другом варианте реализации ранолазин и дронедарон совместно включают в состав капсулы, при этом указанная капсула обеспечивает немедленное высвобождение или замедленное высвобождение дронедарона и замедленное высвобождение ранолазина. Например, капсула может содержать гранулы как дронедарона, так и ранолазина, при этом указанные гранулы были получены таким образом, что дронедарон доступен для немедленного высвобождения или замедленного высвобождения, и ранолазин получен для замедленного высвобождения. В качестве альтернативы, капсула может содержать жидкий состав дронедарона с немедленным высвобождением или с замедленным высвобождением и твердый состав ранолазина с замедленным высвобождением. Однако такие варианты реализации являются примерами и не ограничивают составы согласно настоящему изобретению.

Многослойная таблетка может быть получена путем прессования или формования, возможно совместно с одним или более вспомогательными ингредиентами. Прессованные таблетки могут быть получены путем прессования в подходящем устройстве активного ингредиента в сыпучей форме, такой как порошок или гранулы, возможно смешанного со связующим веществом, смазывающим веществом, инертным разбавителем, консервантом, поверхностно-активным веществом или диспергирующим агентом. Формованные таблетки могут быть получены путем формования в подходящем устройстве смеси порошкообразного активного ингредиента, смоченного инертным жидким разбавителем. Таблетки могут быть изготовлены с покрытиями или могут представлять собой таблетки с рисками.

Таблетки могут содержать один или более агентов, включая подсластители, ароматизаторы, красители и консерванты, для получения лекарственного препарата с приятным вкусом. Таблетки, содержащие активные ингредиенты в смеси с нетоксичными фармацевтически приемлемыми наполнителями, подходящими для изготовления таблеток, являются приемлемыми. Данные наполнители могут представлять собой, например, инертные разбавители, такие как карбонат кальция или натрия, лактоза, моногидрат лактозы, кроскармеллоза натрия, повидон, фосфат кальция или натрия; гранулирующие агенты и разрыхлители, такие как кукурузный крахмал или альгиновая кислота; связующие агенты, такие как целлюлоза, микрокристаллическая целлюлоза, крахмал, желатин или камедь; и смазывающие вещества, такие как стеарат магния, стеариновая кислота или тальк. Таблетки могут быть без покрытия или на них может быть нанесено покрытие известными способами, включая микроинкапсулирование, для отсрочивания распада и адсорбции в желудочно-кишечном тракте и, тем самым, обеспечения пролонгированного действия в течение более длительного периода времени. Например, может быть использовано вещество с замедленным высвобождением, такое как глицерилмоностеарат или глицерилдистеарат, отдельно или совместно с воском.

3.5 Дополнительные составы

Составы, также предусмотренные настоящим изобретением, предназначенные также для введения путем инъекции, включают водные или масляные суспензии, или эмульсии с кунжутным маслом, кукурузным маслом, хлопковым маслом или арахисовым маслом, а также эликсиры, маннит, декстрозу или стерильный водный раствор и схожие фармацевтические носители. Водные растворы в физиологическом растворе также обычно используют для инъекции, но они менее предпочтительны в контексте настоящего изобретения. Также можно использовать этанол, глицерин, пропиленгликоль, жидкий полиэтиленгликоль и т.п. (и их подходящие смеси), производные циклодекстрина и растительные масла. Необходимая

- 16 025445 текучесть может быть сохранена, например, путем использования покрытия, такого как лецитин, путем поддержания требуемого размера частиц в случае дисперсии или путем применения поверхностноактивных веществ. Предотвращение действия микроорганизмов может быть обеспечено различными антибактериальными и противогрибковыми агентами, например, парабенами, хлорбутанолом, фенолом, сорбиновой кислотой, тимеросалом и т.п. Такие же составы предусмотрены для отдельного введения ранолазина и дронедарона.

Стерильные растворы для инъекций получают путем включения компонента в необходимом количестве в соответствующий растворитель с различными другими ингредиентами, перечисленными выше, при необходимости, с последующей стерилизацией путём фильтрования. Как правило, дисперсии готовят путем включения различных стерилизованных активных ингредиентов в стерильный носитель, содержащий основную дисперсионную среду и другие необходимые ингредиенты из перечисленных выше. В случае стерильных порошков для приготовления стерильных растворов для инъекций, предпочтительные способы получения представляют собой технологии вакуумной сушки и сушки методом сублимации, в результате которых получают порошок активного ингредиента, а также любого необходимого дополнительного ингредиента из предварительно стерилизованного путем фильтрации раствора.

Идеальные формы устройства для введения новых комбинаций против фибрилляции предсердий и другие способы согласно настоящему изобретению, следовательно, состоят из (1) либо готового к использованию шприца, включающего 2 отделения, содержащие 2 активных вещества, либо (2) набора, содержащего два готовых к использованию шприца.

При получении фармацевтических композиций, содержащих ранолазин и дронедарон, активные ингредиенты, как правило, разбавляют наполнителем или носителем и/или заключают в такой носитель, который может быть в форме капсулы, саше, бумаги или другой емкости. В случае, когда наполнитель служит разбавителем, он может представлять собой твердое, полужидкое или жидкое вещество (как указано выше), которое выступает в качестве основы, носителя или среды для активного ингредиента. Таким образом, композиции могут находиться в форме таблеток, пилюль, порошков, пастилок, саше, крахмальных капсул, эликсиров, суспензий, эмульсий, растворов, сиропов, аэрозолей (в виде твердого вещества или в жидкой среде), мазей, содержащих, например, до 10 мас.% активных соединений, мягких и твердых желатиновых капсул, стерильных растворов для инъекций и стерильных упакованных порошков. Некоторые примеры подходящих наполнителей включают лактозу, декстрозу, сахарозу, сорбит, маннит, крахмалы, аравийскую камедь, фосфат кальция, альгинаты, трагакант, желатин, силикат кальция, микрокристаллическую целлюлозу, поливинилпирролидон, целлюлозу, стерильную воду, сироп и метилцеллюлозу. Составы могут дополнительно содержать: смазывающие вещества, такие как тальк, стеарат магния и минеральное масло; смачивающие агенты; эмульгаторы и суспендирующие агенты; консерванты, такие как метил- и пропилгидроксибензоаты; подсластители; и ароматизаторы.

Композиции согласно настоящему изобретению могут быть получены таким образом, чтобы обеспечивать быстрое, замедленное или отсроченное высвобождение активного ингредиента после введения пациенту путем использования процедур, известных в данной области техники. Как рассмотрено выше, учитывая сниженную биодоступность ранолазина, составы с замедленным высвобождением, в целом, являются предпочтительными. Системы доставки лекарственного средства с контролируемым высвобождением для перорального введения включают системы осмотического насоса и распадающиеся системы, содержащие покрытые полимером емкости или матричные составы лекарственное средствополимер. Примеры систем с контролируемым высвобождением приведены в патентах США 3845770; 4326525; 4902514; и 5616345. Композиции предпочтительно получают в единичной лекарственной форме. Термин дозированная лекарственная форма или комбинированная единица дозирования относится к физически раздельным объектам, подходящим для использования в качестве однократных доз для введения человеку и другим млекопитающим; каждая доза содержит заранее определенное количество активных веществ, рассчитанное таким образом, чтобы обеспечить необходимый терапевтический эффект, совместно с подходящим фармацевтическим наполнителем (например, таблетка, капсула, ампула). Активные агенты согласно настоящему изобретению эффективны в широком диапазоне доз и, как правило, их вводят в фармацевтически эффективном количестве. Однако очевидно, что количество каждого фактически вводимого активного агента будет определяться врачом с учетом соответствующих обстоятельств, включая состояние, которое лечат, выбранный путь введения, конкретные вводимые соединения и их относительную активность, возраст, массу тела и реакцию индивидуального пациента, тяжесть симптомов пациента и т.п.

Для получения твердых композиций, таких как таблетки, основные активные ингредиенты смешивают с фармацевтическим наполнителем с образованием твердой композиции предварительного состава, содержащей однородную смесь соединения согласно настоящему изобретению. Когда данные композиции предварительного состава называют однородными, это означает, что активные ингредиенты равномерно диспергированы по всей композиции так, что указанная композиция может быть легко подразделена на одинаково эффективные дозированные лекарственные формы, такие как таблетки, пилюли и капсулы.

Таблетки или пилюли согласно настоящему изобретению могут иметь покрытие или могут быть

- 17 025445 приготовлены иным образом для получения лекарственной формы, дающей преимущество пролонгированного действия, или для защиты от кислой среды желудка. Например, таблетка или пилюля может содержать элемент внутренней дозы и внешней дозы, при этом последний находится в форме оболочки поверх первого. Ранолазин и совместно вводимый агент (агенты) могут быть разделены энтеросолюбильным слоем, служащим для препятствования распаду в желудке и обеспечения прохода внутреннего элемента в неповрежденном состоянии в двенадцатиперстную кишку или его замедленного высвобождения. Для таких энтеросолюбильных слоев или покрытий можно использовать различные вещества, при этом указанные вещества включают ряд полимерных кислот и смесей полимерных кислот с такими веществами, как шеллак, цетиловый спирт и ацетат целлюлозы. Дополнительные варианты реализации настоящего изобретения включают наборы, содержащие синергетически терапевтическое количество ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли, или солей и синергетически терапевтическое количество дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли, или солей. Следующие примеры включены для демонстрации предпочтительных вариантов реализации настоящего изобретения. Специалисту в данной области техники следует учитывать, что технологии, описанные в следующих примерах, представляют собой технологии, которые, как обнаружил автор настоящего изобретения, хорошо работают при реализации настоящего изобретения и, таким образом, могут считаться предпочтительными вариантами его реализации. Однако специалисту в данной области техники в свете настоящего описания следует учитывать, что в конкретных описанных вариантах реализации могут быть произведены многие изменения и получен подобный или схожий результат в пределах сущности и объема настоящего изобретения.

Примеры

Дронедарон, используемый в настоящем изобретении, хорошо известен в данной области техники и является коммерчески доступным. Ранолазин также коммерчески доступен или может быть получен традиционными способами, например, способом, описанным в патенте США № 4567264, полное содержание которого включено в настоящее описание посредством ссылки. Кроме того, сокращения, используемые в настоящем описании, имеют следующие значения:

мкМ = микромолярный см = сантиметр кг = килограмм мА = миллиампер мин. = минута мм = миллиметр мМ = миллимолярный мс = миллисекунда ΜΩ = Мегаомы

Пример 1. Селективное в отношении предсердий снижение зависящих от натриевых каналов параметров и подавление фибрилляции предсердий комбинацией дронедарона и ранолазина: синергетический эффект

В экспериментальных исследованиях, включающих извлеченные предсердия собак, было показано, что кратковременное применение ранолазина и постоянное применение амиодарона вызывает селективное в отношении предсердий снижение зависящих от тока натриевых каналов (Ι_Να) параметров и эффективно подавляет ФП^9-13. Комбинация постоянного применения амиодарона и кратковременного применения ранолазина (в относительно низкой концентрации) вызывала заметное селективное в отношении предсердий снижение зависящих от Ι_Να параметров и очень эффективное подавление ФП.¹⁴ В настоящем исследовании проверяли гипотезу, что комбинация кратковременного применения дронедарона и ранолазина обладает синергизмом схожим с синергизмом комбинации постоянного применения амиодарона и кратковременного применения ранолазина, приводящим к сильным селективным в отношении предсердий электрофизиологическим действиям, что приводит к заметному подавлению предсердных аритмий.

Способы

Коронарно-перфузируемые препараты предсердий и желудочков

Эксперименты проводили с использованием извлеченных коронарно-перфузируемых препаратов правых предсердий (КА) и левых желудочков (ЬУ) собак («3х 1,5x1 см). Извлечение и перфузию препаратов проводили, как описано ранее.⁹’¹⁵’¹⁶ Вкратце, препараты иссекали из сердец, извлеченных у взрослых беспородных собак под наркозом (пентобарбитал натрия) (20-30 кг). Расправленное КА с прикрепленными краем правого желудочка канюлировали и перфузировали холодным кардиоплегическим раствором (4-8°С) через устье правой коронарной артерии; клиновидный препарат ЬУ перфузировали через

- 18 025445 диагональную ветвь левой передней нисходящей коронарной артерии. Неперфузированную ткань удаляли лезвием бритвы. Отрезанные желудочковые и предсердные ветви лигировали с использованием шелковой нити. Затем препараты переносили в ванну с контролируемой температурой и артериально перфузировали раствором Тироде путем использования перистальтического насоса. Композиция раствора Тироде представляла собой (в мМ): 129 ЫаС1, 4 КС1 0,9 ΝαΗ₂Ρ0.₁. 20 №НСО₃. 1,8 СаС1₂, 0,5 МдЗО₄ и 5,5 Όглюкоза, забуференная 95% О₂ и 5% СО₂ (37±0,5°С, рН = 7,35).

Записи трансмембранного потенциала действия (АР) получали с использованием плавающих стеклянных микроэлектродов с частотой выборки 40 кГц. Псевдоэлектрокардиограмму (ЭКГ) записывали с использованием двух электродов, состоящих из полуэлементов Лд/ЛдСк помещенных в раствор Тироде, в который погружен препарат, от 1,0 до 1,5 см с двух противоположных сторон коронарноперфузируемых препаратов предсердий или желудочков. Время проводимости приблизительно определяли по продолжительности зубца Р в предсердиях и комплекса ОРЗ в желудочках на уровне, составляющем 10% амплитуды зубца Р и ОРЗ. Диастолический порог возбуждения (ΌΤΕ) определяли путем повышения интенсивности стимула этапами по 0,01 мА. Эффективный рефрактерный период (ЕРР) измеряли путем передачи преждевременных стимулов при все более коротких интервалах З1-З2 через каждые 10 основных ударов при длительности цикла (СЬ) стимуляции, составляющей 500 мс (этапы 5 мс; удвоенный ΌΤΕ). Постреполяризационную рефрактерность (РРР) обнаруживали, когда ЕРР превышал продолжительность потенциала действия, измеренную при 90% реполяризации (ΑΡΌ₉₀) в желудочке, и ΑΡΌ, измеренную при 70% реполяризации (ΑΡΌ₇₀) в предсердиях. Желудочковый ЕРР совпадал с ΑΡΌ₉₀, тогда как предсердный ЕРР, в целом, совпадал с ΑΡΌ_70-7₅.⁹ Самый короткий 3₁-3₁, обеспечивающий активацию 1:1, измеряли путем постепенного уменьшения СЬ стимуляции, начиная с СЬ, составляющей 500 мс. Стабильные записи АР не могут быть легко получены в сильно сокращающихся перфузируемых препаратах. Наибольшие зафиксированные значения максимальной скорости нарастания АР (Ушах) в экспериментальных условиях брали для статистического сравнения. Только АР, имеющие амплитуды по меньшей мере 100 мВ, учитывали в анализе. Использовали самый большой критерий У_тах, поскольку он был связан с наибольшей амплитудой и самым отрицательным мембранным потенциалом покоя, демонстрируя полное или почти полное натыкание. При определении зависящего от использования уменьшения У_тах значения приводили к значению У_тах при СЬ, составляющей 500 мс, для каждого эксперимента, а затем усредняли.

Из-за зависимости от пикового Ι_Να, У_тах, ΌΤΕ, РРР и время проводимости, а также самый короткий интервал З1-З1, обеспечивающий активацию 1:1, называются зависящими от Ι_Να параметрами.

Протоколы экспериментов

Равновесный период для коронарно-перфузируемых препаратов составлял 30-120 мин. Препараты подвергали действию 5 мкМ ранолазина, 10 мкМ дронедарона (после 30-минутного вымывания ранолазина) и комбинации данных агентов в течение периода, составляющего по меньшей мере 20 мин. В экспериментах с контролем времени 20 мин было достаточно для достижения стационарного состояния эффектов каждого из лекарственных средств для изменения электрофизиологических параметров. Записи получали при длительности цикла (СЬ), составляющей 500 и 300 мс, если не указано иное. Изменения Уин.·-.:· ОРЗ, ΟΤΕ и СТ измеряли с 15 по 25 удар в предсердиях и с 16 по 20 удар в ЬУ после ускорения от СЬ 500 до 300 мс и усредняли; стационарного состояния достигали в течение 15 ударов. При определении частоты стимуляции самого короткого 3₁-3₁, обеспечивающей активацию 1:1, интенсивность стимуляции составляла ΌΤΕ х 2, определенного при СЬ, составляющей 500 мс.

Для оценки действия ранолазина, дронедарона и их комбинации против ФП авторы настоящего изобретения использовали модель ФП, опосредуемой ацетилхолином (ΑСЬ, 1,0 мкМ). В присутствии ΑΕΙι преждевременная электрическая стимуляция ^Ε3) или быстрая стимуляция (СЬ=50-80 мс) индуцирует персистирующую ФП в 100% коронарно-перфузируемых препаратов правых предсердий собак. Оценивали эффект лекарственных средств в отношении предотвращения (серия 1) индукции ФП. В отдельном наборе препаратов оценивали способность данных агентов прекращать (серия 2) персистирующую ФП. В первой серии ΑΕΗ добавляли к перфузату через 20-30 мин после начала перфузии 5 мкМ ранолазина, 10 мкМ дронедарона или комбинацией данных агентов. Далее следовали попытки индуцировать аритмию электрически. Во второй серии агенты добавляли к перфузату во время персистирующей ФП, опосредуемой ΑΕΗ (на 5-6 мин после начала аритмии). В случаях, когда лекарственное средство прекращало ФП, авторы настоящего изобретения попытались повторно индуцировать аритмию быстрой стимуляцией.

Суперфузируемый препарат муфт легочных вен

Препараты муфт легочных вен (РУ) (приблизительно 2,0 х 1,5 см) извлекали из левых предсердий собак. Толщина препарата составляла приблизительно 2 мм. В большинстве экспериментов предпочтительно использовали левые верхние РУ. Препараты помещали в маленькую ванну для тканей и суперфузировали раствором Тироде следующего состава (мМ): 129 №С1, 4 КС1, 0,9 ΝαΗ^Ο^ 20 Ν;·ιΗί'.Ό₃,· 1,8 СаС1₂, 0,5 МдЗО₄ и 5,5 глюкоза, забуференная 95% О₂/5% СО₂ (37 ± 0,5°С). Препараты РУ стимулировали при длительности основного цикла (ВСЬ), составляющей 1000 мс, в течение равновесного периода (1

- 19 025445

ч) с использованием электрических импульсов (длительность 1-3 мс, 2,5-кратная интенсивность диастолического порога), передаваемых посредством серебряных биполярных электродов, изолированных за исключением концов. Трансмембранные потенциалы фиксировали (с частотой выборки 40 кГц) с использованием стеклянных микроэлектродов, заполненных 3М КС1 (сопротивление по постоянному току 10-20 ΜΩ), подсоединенных к усилительной системе с высоким входным полным сопротивлением (^ог1й Ргес18юи 1п51гитеп15. модель Κδ-700, №\ν Науеи, СТ). Измеряли следующие параметры: ЭТЕ. У_тах и самый короткий δ₁-δ₁, обеспечивающий активацию 1:1. Ацетилхолин (АСЬ, 1 мкМ), изопротеренол (1 мкМ), большое количество кальция или их комбинацию использовали для индуцирования ЕАЭк поздней 3 фазы, ΌΑΌδ и триггерной активности. Было показано, что комбинация парасимпатической и симпатической стимуляции облегчает развитие ΕΑΌδ поздней 3 фазы в препаратах муфт РУ,¹⁷’¹⁸ тогда как известно, что симпатическая стимуляция приводит к перегрузке кальцием, состоянию, ответственному за развитие ΌΑΌδ.^19,20 ΌΑΌδ или ΕΑΌδ вызывали с использованием линий стимуляции, составляющих 20 ударов, вводимых с постепенно увеличивающимися частотами с последующей паузой.

Лекарственные средства

Дронедарон и ранолазин растворяли в 100% диметилсульфоксиде (ДМСО) и дистиллированной воде соответственно, в исходных растворах с концентрацией 10 мМ. Ацетилхолин и изопротеренол (оба фирмы δΙΟΜΑ, МО) растворяли в дистиллированной воде в виде исходных растворов 10 и 1 мМ соответственно.

Статистика

Статистический анализ выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ΑΝΟνΑ) для нескольких групп или ΑΝΟνΑ повторных измерений с последующим тестом Бонферрони при необходимости. Все данные представлены в виде среднего значения ± δΌ. Статистическую значимость принимали при р <0,05.

Результаты

Коронарно-перфузируемые препараты правых предсердий и левых желудочков

Ранолазин (5 мкМ) умеренно продлевал ΑΡΌ₉₀ в предсердиях, но не вызывал статистически значимого изменения ΑΡΌ₉₀ препаратов желудочков (фиг. 1). Ранолазин не изменял ΑΡΌ₅₀ ни в предсердиях, ни в желудочках (фиг. 1). Вымывание ранолазина приводило к восстановлению значений ΑΡΌ₉₀ до контрольных уровней. В предсердиях дронедарон (10 мкМ) сокращал реполяризацию, достигая статистической значимости для сокращения ΑΡΌ₅₀ в СТ (фиг. 1). В препаратах желудочков дронедарон слегка продлевал ΑΡΌ, хотя не достигая статистической значимости. Добавление 5 мкМ ранолазина к раствору, содержащему 10 мкМ дронедарон, продлевало ΑΡΌ₉₀ в предсердиях и в то же время вызывало статистически незначимое сокращение в желудочках (фиг. 1). Комбинация ранолазина и дронедарона не изменяла ΑΡΌ₅₀ ни в предсердиях, ни в желудочках.

При применении по отдельности как ранолазин (5 мкМ), так и дронедарон (10 мкМ) удлиняли ЕКР более ΑΡΌ₇₀ в предсердиях, что приводит к развитию РКК (фиг. 2). Степень РКК была выше после ранолазина, чем после дронедарона. Ни ранолазин, ни дронедарон не изменяли желудочковый ЕКР. Комбинация дронедарона и ранолазина вызывала значительное синергетическое удлинение ЕКР в предсердиях, но не изменяла ЕКР в желудочках, что, таким образом, приводит к поразительной специфичной в отношении предсердий РКК (фиг. 2).

У_тах, измеренная при СЬ 500 мс, уменьшалась под действием ранолазина (5 мкМ) и дронедарона (10 мкМ) в предсердиях, но не в желудочках (фиг. 3 и 4). При данной длительности цикла стимуляции комбинация данных лекарственных средств приводила к уменьшению У_тах как в предсердиях, так и желудочках, но преимущественно в первых. В предсердиях увеличение частоты стимуляции от СЬ, составляющей 500, до 300 мс вызывало гораздо большее снижение У_тах когда дронедарон и ранолазин комбинировали друг с другом, чем когда каждое из данных лекарственных средств использовали отдельно (фиг. 3 и 4). В желудочках данное ускорение частоты стимуляции приводило только к умеренному снижению У_тах во всех тестируемых условиях.

Ни ранолазин (5 мкМ), ни дронедарон (10 мкМ) значительно не изменяли время проводимости, оцениваемое с использованием продолжительности зубца Р в предсердиях и комплекса ΟΡδ в желудочках при СЬ, составляющей 500 мс (фиг. 5). Комбинация данных лекарственных средств приводила к статистически значимому удлинению зубца Р и комплекса ΟΡδ при СЬ, составляющей 500 мс. При более высокой частоте стимуляции (СЬ = 300 мс) время проводимости в предсердиях статистически значимо увеличивалось под действием ранолазина, но не дронедарона в предсердиях, при этом ни один из агентов не вызывал значительного изменения времени проводимости в миокарде желудочков. При СЬ, составляющей 300 мс, комбинация дронедарона и ранолазина вызывала значительное замедление проводимости как в предсердиях, так и в желудочках; причем гораздо более выраженное замедление в предсердиях, чем в желудочках.

Ни ранолазин (5 мкМ), ни дронедарон (10 мкМ) значительно не влияли на ЭТЕ ни в предсердиях, ни в желудочках при СЬ стимуляции, составляющей 500 и 300 мс (фиг. 6). Когда данные лекарственные средства комбинировали друг с другом, ЭТЕ значительно увеличивался как в предсердиях, так и в желу- 20 025445 дочках при обеих тестируемых частотах стимуляции. Эффект комбинации был наиболее выражен в предсердиях и при СЬ, составляющей 300 мс (фиг. 6).

Другой опосредуемый натриевыми каналами параметр, самый короткий интервал δ₁-δ₁, обеспечивающий активацию 1:1, увеличивался под действием ранолазина, но не дронедарона как в предсердиях, так и желудочках (фиг. 7). Ранолазин вызывал большее увеличение данного параметра в предсердиях, чем в желудочках. Когда дронедарон и ранолазин комбинировали друг с другом, самый короткий интервал δ₁-δ₁ значительно увеличивался как в предсердиях, так и желудочках, но степень изменения была гораздо больше в предсердиях, чем в желудочках.

Фибрилляция предсердий в коронарно-перфузируемых правых предсердиях

Персистирующую ФП индуцировали в 100% предсердий в присутствии 1 мкМ ЛСН.⁹ Предварительная обработка коронарно-перфузируемых препаратов предсердий относительно низкой концентрацией ранолазина (5 мкМ) предотвращала индукцию длительной ФП в 2/7 предсердий (табл. 1). В отдельных препаратах предсердий 5 мкМ ранолазин эффективно прекращал персистирующую ФП только в 1 из 5 предсердий (табл. 2). Дронедарон (10 мкМ) отдельно не был эффективен в предотвращении индукции ФП или прекращении персистирующей ФП (табл. 1 и 2). Когда дронедарон (10 мкМ) и ранолазин (5 мкМ) комбинировали показатель эффективности в отношении предотвращения индукции персистирующей ФП заметно увеличивался (в 8/9 предсердий в табл. 1). Данная комбинация лекарственных средств прекращала персистирующую ФП в 6 из 10 предсердий (табл. 2). ФП не могла быть повторно индуцирована ни в одном из 6 препаратов, подвергнутых действию указанной комбинации лекарственных средств. Однако в 2 из 6 предсердий персистирующее трепетание предсердий или тахикардия (с СЬ>160 мс) могли быть индуцированы быстрой стимуляцией и/или ΡΕδ.

Таблица 1. Влияние ранолазина (5 мкМ), дронедарона (10 мкМ) и их комбинации на возбудимость предсердий и индукцию персистирующей ФП, опосредуемой ЛСЬ, в извлеченных коронарноперфузируемых правых предсердиях собак

	АРОро (мс)	ЕКР (мс)	Самый короткий 5ι-8,	Индукция п ерси сти ру ю щей ФП
Контроль	198+7	153+8	130+10	0%
Ранолазин (5 мкМ)	210+10*	181+11*	201+22*	0%
Дронедарон (10 мкМ)	202+9	171±11*	147+11*	0%
Ранолазин + Дронедарон	212+11	211+16*	239+21	0%
АСЬ(1 мкМ)	41+6	52+9	56+7	100% (10/10)
Ранолазин (5 мкМ)+ АСЬ	52+6)	72+13)	94+11)	71% (5/7)
Дронедарон (10 мкМ) АСЬ +	45+5	59+7	88+13)	83% (5/6)
Ранолазин + Дронедарон + АСЬ	67+14))	99+18))	120+24))	11% (1/9)

Представленные данные продолжительности потенциала действия (ΑΡΌ) и эффективного рефрактерного периода (ΕΚΡ) были получены из области гребенчатых мышц коронарно-перфузируемых предсердий при СЬ, составляющей 500 мс (п=5-15). *р <0,05 по отношению к контролюДР <0,05 по отношению к одному ацетилхолину (ЛСЬ, 1,0 мкМ). ¢- Р <0,05 по отношению к ранолазину + ΑΟι и дронедарону + ΑΟι. Самый короткий δ₁-δ₁ = самая короткая СЬ, обеспечивающая активацию 1:1 (при 2х интенсивности порогового стимула, определенной при длительности цикла, составляющей 500 мс).

- 21 025445

Таблица 2. Эффекты ранолазина (5 мкМ), дронедарона (10 мкМ) и их комбинации в отношении прекращения персистирующей ФП, опосредуемой АСЬ, и предотвращения ее повторной индукции в извлеченных коронарно-перфузируемых правых предсердиях собак

	Прекращение персистирующей ФП	Предотвращение повторной индукции ФП
АСЬ (1 мкМ)	0% 0/10	-
АСЬ +	20%	100%
Ранолазин (5 мкМ)	(1/5)	(1/1)
АСЬ +	17%	0%
Дронедарон (10 мкМ)	(1/6)	(0/1)
АСЬ +	60%	100%
Ранолазин + Дронедарон	(6/10)	(6/6)

Суперфузируемые легочные вены

На фиг. 9 показан синергетический эффект комбинации ранолазина и дронедарона в отношении У_тах после резкого изменения частоты стимуляции препаратов муфт РУ. На графике А показаны кривые У_тах после изменения длительности основного цикла (ВСЬ) от 5000 до 300 мс и на графике В показаны сводные данные изменений У_тах. Изменение частоты с СЬ, составляющей 5000, до 300 мс индуцировало 13% уменьшение У_тах в контрольных условиях и 19, 20 и 50% уменьшение после ранолазина (5 мкМ) или дронедарона (10 мкМ) отдельно или в комбинации соответственно.

На фиг. 10 показано влияние ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации на скорость восстановления У_тах, отражающую деблокирование лекарственным средством натриевого канала в препаратах муфт РУ. На графике показана У_тах в зависимости от 81-82 при СЬ, составляющей 300 мс. Воздействие на препарат комбинацией дронедарона и ранолазина приводило к гораздо большему снижению У_тах и гораздо более медленному восстановлению по сравнению с ранолазином или дронедароном отдельно.

При СЬ, составляющей 300 мс, ранолазин (5 мкМ) и дронедарон (10 мкМ) отдельно не вызывали значительных изменений диастолического порога возбуждения (ΌΤΕ). ΌΤΕ увеличивался с 0,21±0,07 до 0,24±0,09 мА и 0,26±0,09 мА (не значительно) после добавления ранолазина и дронедарона соответственно. Комбинация ранолазина и дронедарона вызывала значительное увеличение ΌΤΕ с 0,21±0,07 до 0,53±0,11 мА. (р <0,05, п=4).

В препаратах муфт РУ самая короткая СЬ стимуляции, обеспечивающая ответ 1:1, составляла 116±8 мс в необработанных контролях, 121 ±13 мс в случае ранолазина (5 мкМ), 120±12 мс после дронедарона (10 мкМ) и 200±67 мс после комбинации ранолазина и дронедарона (р<0,05, п=4). Таким образом, комбинация ранолазина и дронедарона уменьшала возбудимость и индуцировала синергетическое увеличение СЬ, обеспечивающее активацию 1:1, в муфтах РУ.

Предыдущие исследования показали, что ранолазин (10 мкМ) отдельно подавляет ранние следовые деполяризации (ΕΛΌδ) поздней 3 фазы, отсроченные следовые деполяризации (ΌΛϋδ) и триггерную активность, вызванную воздействием на муфты РУ АСЬ, изопротеренолом или высоким [Са2+]о + быстрая стимуляция 11. В настоящем исследовании ОАЭз и триггерную активность, индуцированную после линии 20 ударов высоких частот стимуляции плюс изопротеренол и/или высокое содержание кальция, уменьшали ранолазином (5 мкМ) или дронедароном (10 мкМ) отдельно, но устраняли воздействием комбинации ранолазина и дронедарона (фиг. 11-12) (п = 6).

Обсуждение

Данные, полученные авторами настоящего изобретения, демонстрируют сильное селективное в отношении предсердий действие комбинации дронедарона (10 мкМ) и ранолазина (5 мкМ), направленное на снижение зависящих от натриевых каналов параметров и подавление ФП и триггерной активности в экспериментальных моделях ФП. Когда дронедарон (10 мкМ) или ранолазин (5 мкМ) использовали по отдельности, электрофизиологические изменения как в предсердиях, так и желудочках были либо небольшими, либо отсутствовали и их эффективность против ФП была низкой. Учитывая отличные характеристики безопасности обоих агентов, результаты, полученные авторами настоящего изобретения, позволяют предположить, что синергетическое селективное в отношении предсердий действие ранолазина и дронедарона может предложить уникальную комбинированную терапию ФП, являющуюся как безопасной, так и эффективной.

Механизмы, вносящие вклад в развитие и поддержание фибрилляции предсердий

Инициация ФП включает развитие как триггерного фактора, так и субстрата. Точно установлено, что мышечные муфты РУ часто являются источником экстрасистол, ответственных за инициирование пароксизмальной ФП. Эктопическая активность, служащая в качестве триггерного фактора для ФП, может развиваться в результате циркуляции возбуждения, триггерной активности, индуцируемой ОАЭ или индуцируемой ЬАЭ 3 поздней фазы. Основной субстрат для инициации циркуляции возбуждения включает уменьшение длины волны после сокращения ΕΚΓ. Поддержанию ФП способствует как электриче- 22 025445 ское, так и структурное ремоделирование. Электрическое ремоделирование включает дальнейшее сокращение ΕΡΡ, вызываемое сокращением потенциала действия предсердий.²⁸ Следовательно, фармакологический подход к управлению ФП прицельно направлен на механизмы, способные продлевать ΕΡΡ.²⁹ В данном исследовании представлено подтверждение сильного действия комбинации ранолазина и дронедарона в отношении устранения как триггерного фактора, так и субстрата, связанного с инициацией и поддержанием ФП.

Электрофизиология и антиаритмическая эффективность дронедарона

Существуют данные о том, что кратковременное применение дронедарона оказывает различный, но, в целом, небольшой или нулевой эффект в отношении изменения ΑΡ^.^30-34 АБЭ не менялась в суперфузируемых препаратах желудочков, извлеченных из сердец собак и морских свинок, при концентрации дронедарона до 10 мкМ.^30,31 В суперфузируемых препаратах срезов тканей левых желудочков собак высокая концентрация дронедарона (30 мкМ) либо не вызывала (при СЬ, составляющей 300-800 мс), либо вызывала небольшое сокращение АБИ90 (7% сокращение в препаратах М-клеток при СЬ, составляющей 2000 мс).³⁴ В суперфузируемых препаратах сердца кроликов кратковременное применение дронедарона увеличивало АБЭ в желудочках, но сокращало ее в предсердиях. Таким образом, данные авторов настоящего изобретения о влиянии кратковременного применения дронедарона на АБЭ (фиг. 1), в целом, согласуются с ранее сообщаемыми данными.

Существуют данные о том, что ΕΡΡ желудочков и предсердий удлинялся до 23% после кратковременного применения дронедарона у собак ш νίνο и степень удлинения ΕΡΡ в обеих камерах была схожей.³⁵ У собак с хронической АУ блокадой ш νίνο дронедарон не изменял ΕΡΡ желудочков. В данном исследовании авторов настоящего изобретения ш νίίτο дронедарон удлинял ΕΡΡ как предсердий, так и желудочков с предпочтительным удлинением в предсердиях (на 9 и 4% соответственно). Удлинение ΕΡΡ под действием дронедарона в желудочках, а не в предсердиях было связано с сопоставимым увеличением АБИ90 (фиг. 2). Таким образом, увеличение ΕΡΡ в предсердиях, а не в желудочках обусловлено развитием ΡΡΡ. Следовательно, дронедарон оказывает селективное в отношении предсердий действие в отношении удлинения ΕΡΡ. Существуют данные о том, что кратковременное применение дронедарона (10 мкМ) вызывает относительно небольшое уменьшение Утах в суперфузируемых препаратах как предсердий, так и желудочков кроликов (СЬ составляет 1000 мс). Даже при высоких частотах стимуляции (СЬ, составляющая 125 мс) 10 мкМ дронедарон уменьшал Утах только на 16% в суперфузируемых препаратах предсердий кроликов.³³ Дронедарон (10 мкМ) снижал Утах на 14% в суперфузируемых папиллярных мышцах морских свинок (при СЬ, составляющей 1000 мс).³¹ В суперфузируемых препаратах мышц желудочков собак и волокон Пуркинье сильное воздействие дронедарона (10 мкМ) значительно не уменьшало Утах (также при СЬ, составляющей 1000 мс).³⁰ Таким образом, относительно умеренное влияние кратковременного применения дронедарона на Утах, наблюдаемое в исследовании авторов настоящего изобретения, согласуется с ранее сообщаемыми данными.

Интересно то, что тогда как несколько клинических исследований продемонстрировали анти-ФП эффективность дронедарона в отношении длительного поддержания синусового ритма,^4,5 авторы настоящего изобретения не смогли найти никаких полных публикаций по оценке эффективности дронедарона в отношении ФП в какой-либо экспериментальной модели (кратковременное или постоянное применение). Авторам настоящего изобретения также не известно о каком-либо тестировании возможностей кратковременного применения дронедарона против ФП в рамках клинического исследования. Таким образом, авторы настоящего изобретения не могут сравнить свои результаты относительно слабого действия кратковременного применения дронедарона в отношении подавления ФП с каким-либо предыдущим доклиническим или клиническим исследованием. Было показано, что кратковременное применение дронедарона эффективно подавляет желудочковые аритмии, связанные с ишемией/реперфузией³⁷ и синдромом удлиненного интервала ΟΤ³’⁶, в моделях у животных.

Доступные данные клинических исследований показывают, что длительная эффективность дронедарона в отношении поддержания синусового ритма у пациентов с ФП ниже, чем эффективность амиодарона.²’³ В исследовании ΌίΟΝΥδΟδ прямое сравнение амиодарона и дронедарона показало, что частота рецидивов ФП составляла 63% в случае дронедарона и 42% в случае амиодарона (в течение 6 месяцев последующего наблюдения). В совместных исследованиях ΕΌΡΙΟίδ и АИО№8 рецидив ФП происходил у 64% пациентов, получавших лечение дронедароном, по сравнению с 75% пациентов, принимавших плацебо, в течение 1 года последующего наблюдения.⁵ Данных относительно действия дронедарона в отношении превращения ФП в синусовый ритм сравнительно мало. Степень превращения персистирующей ФП с помощью дронедарона находилась в диапазоне от 5,8 до 14,8% (800-1600 мг/сутки) по сравнению с 3,1% в группе плацебо, которую определяли на 5-7-й день после начала лекарственной терапии.⁴ Относительно слабые действия кратковременного применения дронедарона в отношении подавления ФП в настоящем исследовании согласуются с очень умеренным влиянием указанного лекарственного средства на ФП в клинике. Заметное потенцирование эффекта дронедарона в отношении подавления ФП и предотвращения ее индукции при комбинировании с ранолазином в экспериментальной модели авторов настоящего изобретения предполагает схожее потенцирование в клинических условиях. Авторы настоящего изобретения наблюдали довольно мягкие селективные в отношении предсердий эффекты дронеда- 23 025445 рона, направленные на подавление зависящих от натриевых каналов параметров, включая У_тах, ОТЕ, ЕКР, время проводимости и самый короткий интервал δ₁-δ₁, обеспечивающий активацию 1:1. Это противоположно постоянному применению амиодарона, который вызывает заметные селективные в отношении предсердий электрофизиологические эффекты.¹⁰’¹² Следует отметить, что тогда как основные различия в электрофизиологических эффектах сердца были замечены для кратковременного по сравнению с постоянным применением амиодарона, это, по-видимому, не так для кратковременного по сравнению с постоянным применением дронедарона.^30,38 Вероятно, это отчасти обусловлено гораздо более коротким периодом полувыведения дронедарона, чем амиодарона (примерно 24 ч по сравнению с месяцами).³⁸

Электрофизиология и антиаритмическая эффективность ранолазина

Ранее авторы настоящего изобретения сообщали, что 5 мкМ ранолазина вызывают умеренные электрофизиологические эффекты в препаратах предсердий собак при небольшом эффекте или его отсутствии в препаратах желудочков.^9,15 Данная концентрация ранолазина находится в пределах терапевтического диапазона указанного лекарственного средства (2-10 мкМ). Данные обнаружения подтверждены в текущем исследовании. 5 мкМ ранолазин немного, но статистически значимо продлевал АРИ₉₀ в предсердиях, при отсутствии изменений в желудочках при СЬ, составляющей 500 мс.⁹ Ранолазин (5 мкМ) умеренно снижал зависящие от натриевых каналов параметры в предсердиях, практически при отсутствии изменения в желудочках. Также было показано, что ранолазин вызывает преобладающее в предсердиях удлинение ЕКР у свиней ίη νίνο.¹³ Эффективность 5 мкМ ранолазина против ФП в предыдущих исследованиях авторов настоящего изобретения не тестировали в модели ФП, опосредуемой АСЬ. Было показано, что более высокие концентрации ранолазина на верхней границе терапевтического диапазона оказывают сильное действие против ФП в экспериментальных моделях опосредуемой блуждающим нервом ФП в предсердиях собак ίη νίΐτο (при 10 мкМ) и предсердий свиней ίη νίνο (концентрация в плазме крови ~9 мкМ)¹³. В модели ФП ишемия-реперфузия-изопротеренол наблюдали, что 5 мкМ ранолазин предотвращал индукцию ФП в 60% препаратов предсердий.⁹ В суперфузируемых препаратах легочных вен 10 мкМ ранолазин эффективно подавлял внутриклеточную зависящую от кальция ΌΑΌ и триггерную активность, индуцируемую ЕАИ поздней 3 фазы.¹¹ Также было показано, что ранолазин уменьшает появление новой ФП и прекращает ФП у пациентов.^39-41 Недавнее исследование показывает, что однократная высокая доза (2000 мг) ранолазина, используемая в качестве подхода таблетка в кармане, эффективно прекращала ФП у 13 из 18 пациентов с пароксизмальной ФП и структурным заболеванием сердца. Не отмечали никаких побочных эффектов, кроме запора. Степень превращения 72% можно сравнить с другими описанными подходами таблетка в кармане, что позволяет предположить, что высокая пероральная доза ранолазина может быть полезна в качестве безопасного агента для превращения новой или пароксизмальной ФП.⁴¹

Комбинация лекарственных средств для антиаритмической терапии: эффективность и безопасность

Авторы настоящего изобретения выдвинули гипотезу, что комбинация блокирования натриевых каналов в открытом и инактивированном состоянии может вызывать синергетическое селективное в отношении предсердий ингибирование натриевых каналов и, таким образом, быть эффективной в отношении ФП, не вызывая значительных электрофизиологических эффектов в желудочках. После проверки данной гипотезы,¹⁴ авторы настоящего изобретения рассмотрели комбинацию дронедарона и ранолазина, в которой дронедарон является веществом из группы амиодарона и имеет схожий электрофизиологический профиль.³⁸ Результаты, рассмотренные в настоящем описании, также подтверждают данную концепцию, предоставляя дополнительное подтверждение в поддержку гипотезы, что комбинация преимущественно открытых и находящихся в инактивированном состоянии блокаторов натриевых каналов может приводить к синергетическим эффектам в отношении селективного ингибирования зависящих от 1_Ыа параметров и, таким образом, оказывать сильное селективное в отношении предсердий действие, направленное на прекращение и предотвращение индукции и повторной индукции ФП (табл. 1).

Основная проблема в фармакологическом управлении агентами ФП заключается в риске индукции желудочковых аритмий и/или токсичности для органов. Известно, что блокаторы натриевых каналов индуцируют злокачественные желудочковые аритмии, особенно у пациентов со структурными заболеваниями сердца (такими как застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертрофия и т.д.). Известно, что блокаторы 1_Кг индуцируют полиморфную желудочковую тахикардию, известную как желудочковая тахикардия типа пируэт (ТИР). Амиодарон, в целом, считается лучшим выбором для длительного поддержания синусового ритма после кардиоверсии ФП. Тогда как амиодарон лишь редко вызывает желудочковые проаритмии и, в целом, безопасен для пациентов с желудочками с нарушенной структурой, он вызывает внесердечные осложнения (до 15% в первый год лечения и до 50% при более длительном лечении⁴²). Считается, что группа йода в молекуле амиодарона в значительной степени ответственна за данные побочные эффекты. Дронедарон, нейодированное производное амиодарона, было разработано с целью уменьшить риск внесердечной токсичности амиодарона. Дронедарон, в целом, считается более безопасным по сравнению с амиодароном у пациентов с ФП.³ Однако у пациентов с предсуществующей тяжелой застойной сердечной недостаточностью (Класс III и 1У, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (ΝΥΗΑ)) дронедарон ухудшает симптомы сердечной недостаточности, что при- 24 025445 водит к увеличению смертности.⁷ Следует отметить, что амиодарон также увеличивает смертность у пациентов с запущенной сердечной недостаточностью (класс IV, ΝΥΗΑ).⁴³ Клиническая ценность дронедарона не ограничивается его эффективностью против ФП. Было показано, что дронедарон уменьшает число случаев инсульта и обладает свойствами контроля частоты у пациентов с ФП.⁶’⁴⁴

Клиническое применение ранолазина как кратковременное, так и длительное, не было связано с серьезными побочными эффектами, даже у пациентов со структурным заболеванием сердца.^45,46 Основная причина комбинирования дронедарона и ранолазина обусловлена превосходством дронедарона над амиодароном в отношении безопасности.^3,5 Подобно комбинации амиодарона и ранолазина,¹⁴ комбинация дронедарона и ранолазина вызывает сильные селективные в отношении предсердий анти-ФП эффекты, но, вероятно, связана с меньшими побочными эффектами.

Комбинация дронедарона и ранолазина более эффективно предотвращала инициирование ФП, чем прекращала ФП (см. табл. 1 и 2). Это, по-видимому, действительно так в случае большинства анти-ФП

4 агентов как в экспериментальных, так и клинических условиях, включая ранолазин и дронедарон.

Вывод

В препаратах сердец собак комбинация дронедарона и ранолазина вызывает сильное селективное в отношении предсердий ингибирование зависящих от натриевых каналов параметров, эффективно подавляя предсердные аритмии в концентрациях, вызывающих небольшое изменение или не вызывающих изменений электрофизиологических параметров в желудочках. Эти экспериментальные данные в сочетании с данными по клинической безопасности, имеющимися для отдельных лекарственных средств, позволяют предположить, что клинические исследования, специально предназначенные для оценки потенциальной эффективности и безопасности данной комбинированной терапии, оправданны.

Пример 2.

Часть 1. Синергетические хронотропные и дромотропные эффекты дронедарона и ранолазина в извлеченных сердцах морских свинок

Анестезия

Морских свинок (НаШеу) обоего пола массой 300-350 г подвергали анестезии посредством ингаляции изофлурана.

Извлечение сердец морских свинок

Вскрывали грудную клетку морской свинки, быстро извлекали сердце, и промывали в ледяном модифицированном растворе Кребса-Хенселейта (К-Н). Состав указанного модифицированного раствора К-Н был следующим (в мМ): 117,9 №С1, 4,8 КС1, 2,5 СаС1₂, 1,18 М§§0₄, 1,2 КН₂РО₄, 0,5 Мг ЭДТА, 0,14 аскорбиновая кислота, 5,5 декстроза, 2,0 пировиноградная кислота (натриевая соль) и 25 NаΗСОз. Раствор К-Н непрерывно газировали 95% О₂ - 5% СО₂ и рН доводили до значения 7,4.

Перфузия извлеченного сердца

Для перфузии сердца методом Лангендорфа надрезанную аорту надевали на стеклянную канюлю и закрепляли наложением лигатуры. Сразу же начинали ретроградную перфузию аорты при постоянном потоке 10 мл/мин модифицированным раствором К-Н, нагретым до 37,0 ± 0,5°С. Боковое отверстие в канюле использовали для соединения перфузионной линии с датчиком давления (ΑΌ 1п81гитеп18, Австралия) для измерения давления перфузии в коронарной артерии сердца (СРР). Для облегчения выхода жидкости из левого желудочка створки митрального клапана иссекали тонкими ножницами с пружинящей ручкой. Сердца оставляли спонтанно сокращаться в экспериментах по измерению частоты сердечных сокращений или стимулировали с постоянной частотой с использованием внешних электродов в экспериментах по измерению времени Αν проводимости. После завершения расслоения и использования инструментов непрерывно наблюдали частоту сердечных сокращений или интервал стимул-пучок Гиса (δ-Η) и СРР. Каждое сердце оставляли уравновешиваться в течение 20-40 мин перед введением лекарственного средства. Перед и после экспериментальных вмешательств всегда проводили контрольные измерения.

Критерии исключения

Критериями исключения сердец из исследования были: 1) отсутствие стабильного мозгового перфузионного давления (СРР) 50 мм рт.ст. или выше, 2) невозможность получения стабильной спонтанной частоты сердечных сокращений (для измерения частоты сердечных сокращений) или невозможность стимулировать сердце с постоянной частотой (для измерения интервала δ-Η) и 3) нарушение функции сердца во время эксперимента (на что указывает >25% разница между контрольными значениями измеренного параметра, такого как СРР, до и после введения лекарственного средства). Для поддержания сердца в подходящем состоянии для реагирования на лекарственное средство общую продолжительность эксперимента ограничивали до 2 ч. СРР непрерывно контролировали и фиксировали на протяжении каждого эксперимента с использованием системы сбора данных Ро\\ег ЬаЬ (ΑΌ 1п81гитеп18, Австралия), подключенной к компьютеру. Повышение СРР позволяет предположить либо осаждение лекарственного средства с окклюзией мелких сосудов, вазоконстрикцию, индуцированную лекарственным средством, либо контрактуру миокарда, индуцированную ишемией, тогда как снижение СРР позволяет предположить либо контрактуру миокарда, индуцированную лекарственным средством, тогда как снижение СРР

- 25 025445 позволяет предположить либо расширение сосудов, индуцированное лекарственным средством, либо повреждение сосудов во время использования инструментов на сердце. В данных исследованиях не отмечали влияния лекарственного средства на СРР.

Измерение электрической активности сердца Измерение спонтанной частоты сердечных сокращений

Для измерения влияния лекарственного средства на частоту спонтанных предсердных сокращений предсердия каждого сердца оставляли в интактном состоянии, а не иссекали. Однополярный электрод с тефлоновым покрытием помещали на правое предсердие для записи деполяризации предсердий. Частоту спонтанных сердечных сокращений непрерывно фиксировали на протяжении всего эксперимента до (контроль) и во время воздействий все более высокой концентрацией дронедарона и ранолазина. Рассчитывали и наносили на график частоту сердечных сокращений в среднем за 1 мин в отсутствие (контроль) и в присутствии каждой концентрации лекарственного средства.

Интервал 8-И

Для облегчения записи влияния лекарственного средства на интервал δ-Н извлекали части тканей левых и правых предсердий, включая область синусно-предсердного узла, как для уменьшения частоты спонтанных сердечных сокращений, так и для открытия перегородки предсердий для помещения электрода. Биполярный электрод с тефлоновым покрытием помещали в стенку внутрипредсердной перегородки для стимуляции сердца. Сердца электрически стимулировали при фиксированной частоте 3,2 Гц. Стимулы создавали посредством генератора стимуляции (модель 48, Ога88 1п81гитеп18, V. ^агМск, ΚΙ) и передавали в сердце посредством установки выделения стимула в виде прямоугольных импульсов с длительностью 3 мс и по меньшей мере удвоенной пороговой интенсивностью.

Электрограмму пучка Гиса фиксировали с использованием однополярного электрода с тефлоновым покрытием, помещенного в правую часть межпредсердной перегородки, смежной с АУ-соединением. Сигнал непрерывно отображался в режиме реального времени на экране осциллографа (Текйошх 1пс., Веауейоп, ОК) при скорости развертки, составляющей 10 мс/см, и на мониторе компьютера. Продолжительность времени с первого сигнала кардиостимулятора до максимального отклонения вверх сигнала пучка Гиса использовали в качестве интервала δ-Н.

Экспериментальный протокол для экспериментов с использованием извлеченных перфузируемых сердец

В начале эксперимента сердце перфузировали физиологическим раствором до тех пор пока либо частота сердечных сокращений, либо интервал δ-Н и СРР не оставались постоянными в течение по меньшей мере 5-10 мин.

Дронедарон (Дрон.), ранолазин или комбинацию в различных концентрациях инфузировали в сердца. Каждую концентрацию Дрон. инфузировали в течение примерно 20 мин для фиксации установившегося ответа, тогда как каждую концентрацию ранолазина (Ран.) инфузировали в течение 10 мин для фиксации установившегося ответа. Затем введение лекарственного средства прекращали и начинали вводить физиологический раствор для начала вымывания лекарственного средства.

Измерение амплитуды отсроченных следовых деполяризаций (ИАИз), индуцируемых изопротеренолом, в отдельных миоцитах, выделенных из левого желудочка морской свинки

Миоциты выделяли из сердец морских свинок путем гидролиза под действием коллагеназы. Потенциалы действия миоцитов фиксировали с использованием технологии фиксации потенциала в текущем режиме фиксации. Потенциалы действия стимулировали с использованием линии из 8 деполяризующих импульсов с частотой 1 Гц, прилагаемых каждые 10 с. ΌΑΌδ вызывали путем перфузии миоцитов 50 нМ изопротеренолом (ΙδΟ). Амплитуды ΌΑΌδ измеряли в электронном виде. Для определения того, может ли лекарственная терапия уменьшать амплитуду ΌΑΌδ в присутствии ΙδΟ добавляли тестируемое лекарственное средство (либо ранолазин, дронедарон, либо их комбинацию) в ванну для перфузии миоцитов при постоянном присутствии ΙδΟ.

Часть 2. Эффективность и безопасность дронедарона и ранолазина отдельно и в комбинации в извлеченных сердцах самок кроликов

Препарат для эксперимента

На каждого кролика воздействовали седативным средством с использованием внутримышечных инъекций 6 мг/кг ксилазина (ху1а/1пе) и 40 мг/кг кетамина (ке1атше), а затем анестезировали с использованием коктейля из кетамина (15 мг/кг) и ксилазина (4 мг/кг) в 1,5 мл физиологического раствора. Указанный коктейль кетамин/ксилазин вводили путем внутривенного болюсного введения через краевую вену уха. После подтверждения действия анестезии грудную клетку вскрывали и быстро иссекали сердце. Сердце помещали в модифицированный физиологический раствор Кребса-Хенселейта (К-Н) при комнатной температуре. Указанный раствор К-Н содержал (в ммоль/л): 118 №С1, 2,8 КС1, 1,2 КН₂РО₄, 2,5 СаС1₂, 0,5 М^О₄, 2,0 пируват, 5,5 глюкозу, 0,57 №₂ ЭДТА и 25 №-1НС.’О₃. Раствор непрерывно газировали 95% О2 и 5% СО2 и рН доводили до 7,4. Аорту быстро катетеризовали и сердце перфузировали методом Лангендорфа с помощью раствора К-Н, нагретого до 36-36,5°С со скоростью, составляющей 20 мл/мин, с помощью перистальтического насоса (ОПкоп М1шри183, М1бб1е1оп, XVI). Измеряли СРР (с помощью датчика давления Вюрас МР 150, Оо1е1а, СА) из бокового отверстия катетера аорты. Для облег- 26 025445 чения выхода жидкости из камеры левого желудочка (ЬУ) створки митрального клапана иссекали тонкими ножницами с пружинящей ручкой. Стенку правого предсердия частично удаляли.

Полную АУ блокаду индуцировали путем термоабляции области АУ узла. Частота спонтанных желудочковых сокращений (т.е. выскальзывающий желудочковый ритм) составляла несколько ударов в минуту после успешной абляции АУ узла. Биполярный электрод с тефлоновым покрытием помещали на правую межжелудочковую перегородку для стимуляции сердца. Электрические стимулы с длительностью 3 мс и 3-кратной пороговой амплитудой передавали в стимулирующий электрод с частотой 1 Гц на протяжении всех экспериментов с использованием стимулятора Сгазз §48 (XV. УатМск, ΚΣ).

После начала стимуляции желудочков обеспечивали 30-40-минутную задержку для уравновешивания для того, чтобы частота сердечных сокращений (и СРР) достигла стационарного состояния, необходимое условие эксперимента для фиксации монофазного потенциала действия (МАР) хорошего качества. Общую продолжительность протокола эксперимента ограничивали до 2,5 ч, в течение которых препарат демонстрировал хорошую стабильность.

Запись и обработка сигналов

Монофазный потенциал действия (МАР) и электроды ЭКГ от Натуатб Аррагакиз 1пс. (НоШзкоп, МА) использовали для фиксации частоты сердечных сокращений (в ударах в минуту или уд/мин), МАР левого желудочка и биполярные электроды МАР ЭКГ представляли собой Ад-АдС1 элементы прижимного контакта, присоединенные к круговому держателю с помощью пружин для поддержания электродов в контакте с поверхностью эпикарда ЬУ. Два электрода МАР помещали на свободную стенку эпикарда желудочка ниже уровня предсердно-желудочковых клапанов, один на основание для фиксации базального МАР и один на верхнюю часть для фиксации апикального МАР. Сигналы электродов усиливали и отображали на осциллоскопе для визуального наблюдения за экспериментами. Для того, чтобы убедиться в том, что каждый ответ на лекарственное средство достиг стационарного состояния до изменения концентрации лекарственного средства, продолжительность МАР (от начала деполяризации до 100% реполяризации) измеряли с использованием экранного штангенциркуля на протяжении каждого периода инфузии лекарственного средства. Сигналы сохраняли на жестком диске компьютера для последующего анализа. Биполярные электрокардиограммы (ЭКГ) получали с использованием аппарата ЭКГ для извлеченного сердца (Нагуагб Аррагакиз, НоШзкоп, МА), подсоединенного к усилительной системе Вюрас. Давление перфузии в коронарной артерии сердца измеряли с использованием датчика давления (системы измерения давления Вюрас или Ро^етЬаЬ). Сигналы МАР, ЭКГ и СРР усиливали соответствующим образом, отфильтровывали, дискретизировали, оцифровывали в режиме реального времени (с использованием Вюрас МР 150, Со1ека, СА) и отображали на экране компьютера. Все сигналы сохраняли на жестком диске компьютера для последующего анализа.

Исходные характеристики МАР накладывали с получением среднего сигнала, а затем переносили в программу §р1ке-П (СатЬпбде Е1ескготс Оез1дп, СВ) для измерения продолжительности МАР на том уровне, при котором реполяризация была на 90% завершена (т.е. значение МЛРО₉,₀).

Критерии исключения для исследований извлеченных сердец кроликов Любая из следующих проблем являлась причиной исключения препарата из исследования: (1) нестабильное СРР или частота сердечных сокращений; (2) персистирующие преждевременные желудочковые комплексы (РУС) или желудочковая тахикардия после абляции АУ узла; (3) макроскопическое анатомическое повреждение сердца; или (4) нестабильность сигнала МАР. Приблизительно 10% всех препаратов исключали.

Статистический анализ

Данные наносили на график и анализировали с использованием Рпзт 5 версия (СгарЬ Раб 8оП\уаге, §ап П1едо, СА), и представляли в виде среднего значения ± §ЕМ. Значимость различий измерений до и после вмешательств в одни и те же сердца определяли путем однофакторного дисперсионного анализа (АNΟУА) повторных измерений с последующим тестом Стьюдента-Ньюмана-Кейлса. Когда значения лечения получали при разных частотах из разных групп сердец, использовали двухфакторный АNΟУА повторных измерений. Парный или непарный к-критерий Стьюдента использовали для определения статистической разницы между величинами двух средних значений, полученных из одного или разных экспериментов соответственно.

Результаты

Влияние дронедарона, ранолазина и их комбинации на проводимость в АУ узле (интервал 8-И) в сердцах морских свинок

Ранолазин является слабым антагонистом бета-адренергических рецепторов (активация которых может увеличивать АУ проводимость) и слабым зависящим от напряжения и скорости блокатором натриевых каналов, но не было показано, что он меняет проводимость в АУ узле. Дронедарон может уменьшать кальциевый ток Ь-типа, а также натриевый ток, и данные действия могут приводить к замедлению АУ проводимости. Для определения эффектов обоих лекарственных средств отдельно и в комбинации, длительность интервала §-Н (косвенный показатель скорости проводимости электрического импульса через АУ узел) измеряли в отсутствие и в присутствии лекарственного средства (средств). Либо дронедарон, либо ранолазин вызывал небольшое замедление АУ проводимости, при этом не вызывая АУ блокады второй степени (т.е. выпадений сокращения сердца). Как показано на фиг. 13, дронедарон (0,3

- 27 025445 мкМ) или ранолазин (3 мкМ) вызывал небольшое, но значительное увеличение интервала δ-Н по сравнению с контролем (отсутствие лекарственного средства) при частоте стимуляции 3, 4 и 5 Гц (п=14 и 13, р<0,05, фиг. 13А). Наибольший эффект комбинации лекарственных средств наблюдали при наибольшей частоте стимуляции (т.е. 5 Гц). Комбинация дронедарона или ранолазина вызывала гораздо большее увеличение интервала 8-Н (п=7, р<0,01 по отношению к контролю, фиг. 13А). Указанное увеличение интервала δ-Н, вызываемое комбинацией ранолазина и дронедарона, было значительно больше (р<0,01) рассчитанной суммы индивидуальных эффектов обоих лекарственных средств (т.е. Σ (Κ+Ό), фиг. 13А). Эти результаты позволяют предположить, что комбинация ранолазина и дронедарона может обладать более выраженным эффектом в отношении замедления АУ проводимости, когда частота предсердных сокращений является высокой, как при фибрилляции предсердий. Это действие может быть полезным для обеспечения контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий.

Комбинация ранолазина и дронедарона также уменьшала частоту стимуляции предсердий, при которой, как наблюдали, происходила блокада АУ проводимости второй степени в извлеченном сердце. Данные представлены в виде длительности цикла Венкебаха, связанной с блокадой АУ проводимости второй степени (фиг. 13В). Длительность цикла Венкебаха значительно увеличивалась под действием комбинации дронедарона и ранолазина (п=7 сердец, р<0,01 по отношению к контролю (отсутствие лекарственного средства), фиг. 13В). Данное обнаружение подтверждает эффект комбинации лекарственных средств в отношении обеспечения контроля частоты желудочковых сокращений, когда частота предсердных сокращений увеличена, как при фибрилляции предсердий.

Влияние ранолазина и дронедарона на частоту спонтанных предсердных сокращений (отрицательные хронотропные эффекты) в сердцах морских свинок

Средняя контрольная частота предсердных сокращений (п=17 сердец) в отсутствие лекарственного средства составляла 231±4 уд/мин (фиг. 14). Ранолазин (Ран. или К, 3 мкМ), дронедарон (Дрон. или Ό, 0,3 мкМ) и комбинация этих двух лекарственных средств вызывала небольшие, но не значительные (р >0,05) снижения контрольных частот спонтанных предсердных сокращений, зафиксированных в одних и тех же сердцах (фиг. 14). Ингибитор кальциевых каналов, верапамил (У, 10 мкМ), напротив, значительно уменьшал частоту спонтанных предсердных сокращений с 225±3 до 25±24 уд/мин (п=3, р<0,01, фиг. 14). Данное обнаружение позволяет предположить, что комбинация ранолазина и дронедарона не будет уменьшать частоту сердечных сокращений во время синусового ритма.

Зависимость концентрация-ответ для ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации в отношении увеличения продолжительности монофазного потенциала действия (ΜΑΡϋ) в сердце самки кролика

Дронедарон отдельно вызывал небольшое, но значительное увеличение ΜΑΡΌ₉₀ (фиг. 15а). Ранолазин (0,1-100 мкМ) вызывал гораздо большее увеличение ΜΑΡΌ₉₀ на 22±6% от 177±10 до 215±6 мс (п=4, р<0,01, фиг. 15В). Дронедарон не повышал чувствительность сердца к действию ранолазина (фиг. 15С, 16А). Наоборот, дронедарон ослаблял эффекты 6 и 10 мкМ ранолазина в отношении увеличения продолжительности желудочкового потенциала действия в зависимости от концентрации (фиг. 15Ό, 16В). Данное обнаружение позволяет предположить, что комбинация дронедарона и ранолазина может вызывать меньшее увеличение продолжительности желудочкового потенциала действия и интервала РТ, чем ранолазин отдельно. Таким образом, комбинирование дронедарона с ранолазином может снижать любой возможный риск, связанный с удлинением ранолазином интервала ОТ (хотя еще не было показано, что удлинение интервала ОТ ранолазином является проаритмогенным).

Антиаритмическое действие ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации в извлеченном сердце кролика, обработанном Е-4031

Е-4031, ингибитор 1_Кг, называемый И-[4-[[1-[2-(6-метил-2-пиридинил)этил]-4-пиперидинил]карбонил]фенил]метансульфонамид (от Тоспх Вю^саспсс. ЕШкуШе, Μίδδοιιπ), заметно увеличивал число случаев желудочковых тахикардии типа пируэт (ТИР) (которых не наблюдали в отсутствии лекарственного средства) в сердцах самок кроликов в концентрации, составляющей 60 нМ (фиг. 17-20), и уменьшал возникновение ранних следовых деполяризаций (ΕΑΌδ; наблюдаемых в записях ΜΑΡ в виде одной или более деполяризаций перед конечной реполяризацией потенциала действия) в присутствии Е4031 (фиг. 18-20). Дронедарон (0,3-10 мкМ) уменьшал, но не ликвидировал число случаев Т0Р (фиг. 17А) и ΕΑΌδ (фиг. 18С, Ό и 19Р), особенно ТйР после 3-секундной паузы при стимуляции сердца (фиг. 18В, Ό). Комбинация дронедарона и ранолазина (6 и 10 мкМ) дополнительно уменьшала и даже ликвидировала эпизоды ТйР в присутствии 60 нМ Е-4031 (фиг. 17, 19 и 20) в сердцах, которые не отвечали в максимальной степени на дронедарон отдельно. Данные обнаружения показывают, что комбинация дронедарона и ранолазина более эффективно предотвращает индукцию желудочковой тахикардии ТйР, чем дронедарон отдельно.

- 28 025445

Влияние ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации на фибрилляцию предсердий в извлеченном сердце кролика, обработанном ацетилхолином

Запрограммированная электрическая стимуляция предсердий ранней экстрасистолой (т.е. протокол 8182) вызывала неустойчивую фибрилляцию предсердий (ФП) у 12 из 12 (100%) сердец, на которых воздействовали ацетилхолином (0,6-1 мкМ) (фиг. 21, 22). Ранолазин отдельно уменьшал индуцируемость эпизодов ФП только в высоких концентрациях, составляющих 10 и 30 мкМ (фиг. 21, левый график). Дронедарон (0,3 мкМ) отдельно прекращал индуцируемую ФП только в 1 из 5 сердец (фиг. 21, правый график). В присутствии 0,3 мкМ дронедарона (фиг. 21, правый график) ранолазин (6 мкМ) дополнительно снижал индуцируемость ФП до 40% (2 из 5 сердец) и уменьшал продолжительность ФП (фиг. 22). Флекаинид (используемый в качестве положительного контроля, который, как известно, прекращает ФП, индуцируемую АСЬ) устранял все эпизоды ФП в присутствии АСЬ во всех 5 исследуемых сердцах (фиг. 21, правый график). Данные обнаружения позволяют предположить, что комбинация ранолазина и дронедарона гораздо более эффективно предотвращала действие ацетилхолина в отношении индуцирования ФП, чем любое из лекарственных средств по отдельности. Поскольку ацетилхолин представляет собой сердечный парасимпатический нейромедиатор, и поскольку активируемый ацетилхолином гиперполяризующий ток 1к_АсЬ,_А<ъ по имеющимся данным увеличивался в клетках предсердий пациентов с ФП, комбинация дронедарона и ранолазина может обеспечивать полезный эффект в отношении уменьшения числа случаев ФП у пациентов, подверженных данному заболеванию.

Эффект дронедарона в отношении уменьшения позднего натриевого тока (поздний Ι_Να)

Было показано, что ранолазин уменьшает поздний Ι_Να в сердце и это признают основным механизмом его антиангинального и антиаритмического действия. Нет данных о влиянии дронедарона на поздний Ι_Να. Следовательно, авторы настоящего изобретения определяли влияние дронедарона на поздний Ι_Να, индуцируемый путем инкубации клеток НЕК293, экспрессирующих ген натриевых каналов сердца человека Ыа_У1.5, с помощью энхансера Ι_Να тефлутрина. Дронедарон уменьшал индуцируемый тефлутрином поздний Ι_Να в зависимости от концентрации (фиг. 23). Результат показывает, что дронедарон, как и ранолазин, может уменьшать поздний Ι_Να. Таким образом, можно ожидать, что комбинация дронедарона и ранолазина уменьшает поздний Ι_Να. Уменьшение позднего Ι_Να в сердце было связано с уменьшением предсердных аритмий у пациентов и в моделях фибрилляции предсердий у животных.

Эффекты ранолазина и дронедарона отдельно и в комбинации в отношении уменьшения амплитуды отсроченных следовых деполяризаций (БАБх), индуцируемых изопротеренолом (Ιχο)

Известно, что агонист катехоламина и β-адренергических рецепторов изопротеренол вызывает увеличение тока кальциевых каналов Ь-типа и позднего тока Να' (поздний Ι_Να), что может приводить к перегрузке Να' и Са' в кардиомиоцитах. Признанным проаритмогенным следствием перегрузки Са²' является предрасположенность к возникновению отсроченных следовых деполяризаций (ОАЭк). ΩΛΩδ представляют собой известные триггерные факторы эктопической аритмической активности в сердце. Как дронедарон (фиг. 24), так и ранолазин (фиг. 25) отдельно и в комбинации (фиг. 26) уменьшали амплитуду ОАОк, индуцируемых изопротеренолом (50 нМ), в миоцитах, выделенных из желудочков сердец морских свинок. Эффекты дронедарона (100 нМ) и ранолазина (3 мкМ) были аддитивными. Подобным образом, эффекты 30 нМ дронедарона и 3 мкМ ранолазина были аддитивными (не представлены). Данное обнаружение показывает, что комбинация ранолазина и дронедарона может оказывать полезное действие в отношении уменьшения одного из триггерных факторов эктопической электрической активности (т.е. ОАОк), приводящей как к предсердным, так и желудочковым аритмиям. Поскольку тахиаритмии, индуцируемые катехоламином, часто встречаются у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, комбинация ранолазина и дронедарона может уменьшать число случаев аритмий у пациентов с данными заболеваниями.

Claims (25)

1. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

   1. Способ лечения или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий у нуждающегося в этом пациента, который представляет собой человека, включающий совместное введение указанному пациенту терапевтически эффективного количества дронедарона (йгопейагопе) или его фармацевтически приемлемой соли и терапевтически эффективного количества ранолазина (гаио^ше).
2. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дронедарон или его соль и ранолазин вводят по отдельности или совместно в виде комбинированной единицы дозирования, причём указанная комбинированная единица дозирования предпочтительно представляет собой таблетку.
3. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что дронедарон или его соль и ранолазин вводят внутривенно или перорально.
4. 4. Способ по любому из пп.1-3, отличающийся тем, что вводимое количество ранолазина составляет от примерно 50 до примерно 3000 мг в сутки, предпочтительно от примерно 50 до примерно 1500 мг в сутки.

   - 34 025445
5. 5. Способ по любому из пп.1-4, отличающийся тем, что вводимое количество дронедарона или его соли составляет от примерно 50 до примерно 800 мг в сутки, предпочтительно от примерно 50 до примерно 600 мг в сутки и более предпочтительно от примерно 50 до примерно 400 мг в сутки.
6. 6. Способ по любому из пп.1-5, отличающийся тем, что вводимое количество дронедарона или его соли составляет от примерно 50 до примерно 300 мг в сутки, а вводимое количество ранолазина составляет от примерно 300 до примерно 1000 мг в сутки.
7. 7. Способ по п.6, отличающийся тем, что вводимое количество дронедарона или его соли составляет от примерно 50 до примерно 200 мг в сутки.
8. 8. Способ по любому из пп.1-7, отличающийся тем, что соль дронедарона представляет собой дронедарона гидрохлорид.
9. 9. Фармацевтический состав, содержащий терапевтические количества ранолазина и дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли и фармацевтически приемлемый носитель.
10. 10. Фармацевтический состав по п.9, приготовленный в форме для внутривенного введения или для перорального введения.
11. 11. Фармацевтический состав по п.9, отличающийся тем, что указанный состав находится в форме таблетки или в форме капсулы.
12. 12. Состав по п.11, отличающийся тем, что таблетка или капсула содержит от примерно 10 до примерно 800 мг, предпочтительно от примерно 25 до примерно 600 мг, более предпочтительно от примерно 50 до примерно 200 мг дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли.
13. 13. Состав по п.11 или 12, отличающийся тем, что указанная таблетка или капсула содержит от примерно 50 до примерно 1000 мг ранолазина, предпочтительно от примерно 100 до примерно 750 мг ранолазина.
14. 14. Состав по п.11, отличающийся тем, что таблетка или капсула содержит от примерно 100 до примерно 750 мг ранолазина или его фармацевтически приемлемой соли и от примерно 50 до примерно 200 мг дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли.
15. 15. Состав по любому из пп.9-14, отличающийся тем, что соль дронедарона представляет собой дронедарона гидрохлорид.
16. 16. Состав по любому из пп.9-15, отличающийся тем, что ранолазин приготовлен в форме для замедленного высвобождения.
17. 17. Состав по любому из пп.9-15, отличающийся тем, что дронедарон или его фармацевтически приемлемая соль приготовлены в форме для немедленного высвобождения или в форме для замедленного высвобождения.
18. 18. Применение ранолазина для лечения или предотвращения фибрилляции предсердий и/или трепетания предсердий у нуждающегося в этом пациента, который представляет собой человека, введением терапевтически эффективного количества ранолазина в комбинации с терапевтически эффективным количеством дронедарона или его фармацевтически приемлемой соли.
19. 19. Применение по п.18, отличающееся тем, что дронедарон или его соль и ранолазин вводят по отдельности или совместно в виде комбинированной единицы дозирования, причём указанная комбинированная единица дозирования предпочтительно представляет собой таблетку.
20. 20. Применение по п.18, отличающееся тем, что дронедарон или его соль и ранолазин вводят внутривенно или перорально.
21. 21. Применение по любому из пп.18-20, отличающееся тем, что вводимое количество ранолазина составляет от примерно 50 до примерно 3000 мг в сутки, предпочтительно от примерно 50 до примерно 1500 мг в сутки.
22. 22. Применение по любому из пп.18-21, отличающееся тем, что вводимое количество дронедарона или его соли составляет от примерно 50 до примерно 800 мг в сутки, предпочтительно от примерно 50 до примерно 600 мг в сутки и более предпочтительно от примерно 50 до примерно 400 мг в сутки.
23. 23. Применение по любому из пп.18-22, отличающееся тем, что вводимое количество дронедарона или его соли составляет от примерно 50 до примерно 300 мг в сутки, а вводимое количество ранолазина составляет от примерно 300 до примерно 1000 мг в сутки
24. 24. Применение по п.23, отличающееся тем, что вводимое количество дронедарона или его соли составляет от примерно 50 до примерно 200 мг в сутки.
25. 25. Применение по любому из пп.18-24, отличающееся тем, что соль дронедарона представляет собой дронедарона гидрохлорид.