PT2515900E - Método de tratar fibrilação atrial - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO

MÉTODO DE TRATAR FIBRILAÇÃO ATRIAL

Referência cruzada com pedidos relacionados

Este pedido reivindica o beneficio sob 35 U.S.C. § 119(e) do Pedido de Patente Provisional dos Estados Unidos 61/288 739, apresentado a 21 de dezembro de 2009.

Campo da Invenção A presente invenção refere-se a ranolazina para utilização num método de tratar e/ou prevenir fibrilação atrial ou flutter atrial por co-administração de quantidades terapeuticamente eficazes de ranolazina ou sais farmaceuticamente aceitáveis da mesma e dronedarona ou sais farmaceuticamente aceitáveis da mesma. Esta invenção também se refere a formulações farmacêuticas que são adequadas para tal co-administração.

Antecedentes A fibrilação atrial (AF) é a arritmia mais prevalente, cuja incidência aumenta com a idade. Estima-se que 8% de todas as pessoas com mais de 80 anos experimentam este tipo de ritmo cardíaco anormal e a AF é responsável por um terço de admissões hospitalares por distúrbios do ritmo cardíaco. Pensa-se que só nos Estados Unidos mais de 2,2 milhões de pessoas padecem de AF. Fuster et al. Circulation 2006 114 (7) : e257-354. Apesar da fibrilação atrial ser com frequência assintomática, pode causar palpitações oud or no peito. A fibrilação atrial prolongada resulta com frequência no desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva e/ou acidente vascular cerebral. A insuficiência cardíaca desenvolve-se à medida que o coração tenta compensar pela eficiência cardíaca reduzida, ao passo que o acidente vascular cerebral ocorre quando se formam trombos nos átrios, passam para a corrente sanguínea e se alojam no cérebro. Também se podem desenvolver êmbolos pulmonares desta forma. Métodos atuais para tratar AF incluem cardioversão elétrica e/ou química e ablação por laser. Anticoagulantes, tais como warfarina, dabigatrano e heparina, são tipicamente prescritos para evitar acidente vascular cerebral. Enquanto que existe atualmente algum debate sobre a escolha entre controlo da frequência e ritmo, ver Royetal. N Engl J Med 2008 358:25; 2667-2677, o controlo da frequência é tipicamente conseguido pela utilização de beta-bloqueadores, glicosídeos cardíacos e bloqueadores do canal de cálcio.

Um dos agentes anti-arrítmicos mais comuns é amiodarona que é normalmente administrada para ambas arritmias aguda e crónica, incluindo AF aguda e/ou crónica. Infelizmente, a amiodarona é um fármaco altamente tóxico e tem uma ampla gama de efeitos secundários indesejáveis. O mais perigoso destes efeitos é o desenvolvimento de doença pulmonar intersticial. É frequentemente observada toxicidade para a tiróide, ambos hipotiroidismo e hipertiroidismo, tal como o são efeitos no olho e fígado. Além disso, muitos pacientes (8-18%) descontinuam a utilização de amiodarona após um ano devido a efeitos secundários intolerados. A dronedarona, um derivado não iodinado da amiodarona, reduz a hospitalização e mortalidade cardiovascular em pacientes com fibrilação atrial e/ou flutter atrial (AFL), mas a sua eficácia anti-AF na clínica é inferior à da amiodarona.2'3 Após vários grandes ensaios,4'8 a Administração de Fármacos e Alimentos dos Estados Unidos (FDA) aprovou a dronedarona (400 mg BID) em julho de 2009 para a redução do risco de hospitalização cardiovascular em pacientes com AF ou AFL paroxismal ou persistente. Nos estudos clínicos, doses de dronedarona 400, 600 ou 800 mg duas vezes ao dia (BID) foram estudos em pacientes com AF/AFL. Dronedarona 400 mg BID foi associada com redução significativa do risco de fibrilação atrial recorrente, mas doses de dronedarona 600 mg BID e 800 mg BID não foram eficazes e foram fracamente toleradas. Assim, métodos de aumentar a eficácia anti-arritmica da dronedarona são altamente desejáveis.

Foi agora descoberto que a combinação de dronedarona e ranolazina apresenta sinergia resultando em ações eletrofisiológicas potentes conduzindo a supressão marcada de arritmias atriais, entre outras condições patológicas cardíacas. Por exemplo, a combinação de dronedarona e ranolazina apresenta sinergia na redução da condução AV nodal e taquicardia ventricular.

SUMÁRIO DA INVENÇÃO A invenção é baseada na descoberta surpreendente e inesperada de que a co-administração de dronedarona e ranolazina a pacientes providencia controlo da frequência e/ou ritmo ventricular e/ou atrial. A capacidade de controlar a frequência e o ritmo é útil para tratar e prevenir a fibrilação atrial e/ou flutter atrial em pacientes, bem como uma variedade de outras condições patológicas cardíacas que são descritas ao longo deste documento. Contempla-se, ainda, que a co-administração seja útil quando dronedarona é administrada numa dose terapeuticamente eficaz e a ranolazina é administrada numa dose terapeuticamente eficaz. Contempla-se, ainda, que qualquer uma delas ou ambas dronedarona e ranolazina possam ser eficazes se foram administradas numa quantidade inferior à das suas respetivas doses terapêuticas, tal como uma dose sinergicamente eficaz, devido ao seu efeito sinérgico.

Em conformidade, num aspeto, a invenção dirige-se a ranolazina para utilização num método para tratamento ou prevenção de fibrilação atrial ou flutter atrial num paciente humano em necessidade do mesmo, compreendendo o método administrar ao paciente uma quantidade terapeuticamente eficaz de dronedarona ou de um sal farmaceuticamente aceitável da mesma e uma quantidade terapeuticamente eficaz de ranolazina.

Num segundo aspeto, a invenção dirige-se a uma formulação farmacêutica que compreende ranolazina e dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável da mesma e um veiculo farmaceuticamente aceitável.

Modalidades preferidas dos aspetos da invenção são apresentados nas reivindicações 2 a 8 e 10 a 17.

BREVE DESCRIÇÃO DOS DESENHOS

Conforme utilizado ao longo das Figuras, o termo "Ran 5" refere-se a ranolazina 5 μΜ (micromolar) e o termo "Dron 10" refere-se a dronedarona 10 μΜ.

Figura 1. Efeitos da ranolazina e dronedarona, estes agentes sozinhos ou combinados, na duração do potencial da ação (APD) de diferentes regiões atriais e ventriculares. São mostrados potenciais de ação representativos e dados sumário do efeito em APD50 e APDgo em preparações perfusadas coronárias atrial e ventricular estimuladas a um ciclo de comprimento (CL) de 500 ms (milisegundos ou mseg) . n=7-8. CT = crista terminal, PM = músculo pectinato, célula M = região da célula M, Epi = epicárdio. Ran 5 = ranolazina 5 μΜ, Dron 10 = dronedarona 10 μΜ. * p < 0,05 versus respetivo controlo (C). f p c 0.05 versus Dron 10, t p < 0,05 versus Lavagem.

Figura 2. Ranolazina e dronedarona induzem prolongamento do período refratário efetivo (ERP) e desenvolvimento de refratariedade pós-repolarização nos átrios (PRR, a diferença entre ERP e APD70 nos átrios e entre ERP e APD90 nos ventrículos; ERP corresponde a APD70_7s nos átrios e a APD90 nos ventrículos) . CL = 500 ms. Os dados ventriculares foram obtidos a partir dos dados do epicárdio e atriais do músculo pectinato endocardial (PM) . n=7-8. * p<0,05 versus respetivo controlo (C). t p<0,05 versus Lavagem, Φ p<0,05 versus Dron 10.# p<0,05 versus respetivo ERP.

Figura 3. Ranolazina e dronedarona sozinhas ou combinadas causam inibição dependente da frequência seletiva atrial potente de Vmax. A: Vmax das preparações cardíacas atrial e ventricular compassadas a um comprimento do ciclo (CL) de 500 ms (painel esquerdo) como uma % do controlo. B: Vmax dos potenciais de ação atrial e ventricular após aceleração de um CL de 500 para 300 ms como uma % do valor de Vmax registado a um CL de 500 ms nos Controlos. "Átrios" representam dados PM e CT combinados. "Ventrículos" representam dados Epi e célula M combinados de preparações ventriculares forçadas. n=7-8. * p<0,05 versus respetivo controlo (C) . t p<0,05 versus lavagem, Φ - p<0,05 versus Dron 10. # - p<0,05 versus valores atriais respetivos. Figura 4. Depressão sinergística seletiva atrial da velocidade para cima do potencial de ação máximo (Vmax) pela combinação de dronedarona e ranolazina a taxas de ativação rápidas. São mostrados traçados de potencial de ação (AP) e correspondents valores de Vmax registados durante a aceleração da frequência de batimentos de um CL de 500 para 300 ms. Mecanismo que contribui para a seletividade atrial dependente da taxa da ranolazina: o desaparecimento do intervalo diastólico nos átrios, mas não ventrículos à taxa de ativação rápida (devido à fase 3 tardia prolongada do potencial de ação nos átrios) reduz a taxa de recuperação do canal de sódio do bloqueio induzido pelo fármaco, contribuindo assim para os efeitos seletivos atriais dos fármacos em Vmax.

Figura 5. Efeitos de ranolazina e dronedarona, sozinhas ou combinadas, no tempo de condução em preparações perfusadas coronárias atriais e ventriculares. 0 tempo de condução foi estimado medindo a duração dos complexos "onda P" e "QRS" de registos de ECG de preparações perfusadas coronárias atriais e ventriculares. * p<0,05 versus respetivo controlo (C) . t p<0,05 versus Lavagem, Φ p<0,05 versus Dron 10. n=6-7.

Figura 6. Efeitos de ranolazina (5 μΜ) e dronedarona (10 μΜ), sozinhas ou combinadas, para deprimir a excitabilidade (isto é, limiar diastólico de excitação, DTE) . As medições de DTE foram obtidas a partir de músculo pectinato endocardial (átrios) e epicárdio (ventrículos). * p<0,05 versus controlo (C); t p<0,05 versus Lavagem.; Φ p<0,05 versus controlo, Ran 5, Lavagem e Dron 10. n=5-9.

Figura 7. Efeito seletivo atrial da ranolazina (5 μΜ) e dronedarona (10 μΜ) sozinhas ou combinadas para prolongar o comprimento do ciclo mais curto (CL) que permite a ativação 1:1. * < 0,05 versus respetivo controlo; Φ P< 0,05 versus Lavagem e Dron. Φ - P< 0,05 versus Ran. # - p<0,001 versus valores atriais respetivos.

Figura 8. A combinação de dronedarona (10 μΜ) e ranolazina (5 μΜ) é eficaz em terminar AF persistente e/ou prevenir a sua indução em átrios direitos coronários perfusados. A: AF mediada por acetilcolina (Ach) (0,5 μΜ) persistente é terminada pela combinação dos fármacos. AF é inicialmente convertida em flutter e depois em ritmo sinusal. B: A combinação de dronedarona e ranolazina previne indução de batimento rápido de AF após pré-tratamento com Ach (1 μΜ) devido à depressão do canal de sódio (ver redução de Vmax) . A aceleração da frequência de batimentos de um comprimento de ciclo (CL) de 500 para 130 ms conduz à falha de uma resposta 1:1.

Figura 9: Efeito sinérgico da combinação de ranolazina e dronedarona em Vmax após uma alteração abrupta na taxa nas preparações manga da veia pulmonar (PV) . A: Traços da Vmax registados após uma alteração no comprimento do ciclo (CL) de 5000 para 300 ms. B: Gráfico que mostra os dados compostos de alterações de Vmax. Uma alteração ou taxa de CL 5000 para 300 ms induz uma redução de 13 % na Vmax em condições controlo e uma redução de 19,20 e 50 % após ranolazina (5 μΜ) ou dronedarona (10 μΜ) , sozinhas ou combinadas, respetivamente. * p< 0,05 vs Controlo. # p<0,05 vs

Ranolazina ou Dronedarona sozinha.

Figura 10. Taxa de recuperação do canal de sódio do bloqueio por ranolazina (5 μΜ) , dronedarona (10 μΜ) e sua combinação em preparações manga PV. n=4. Os valores de Vmax são mostrados como uma função de S1-S2 a um Sl-Sl de 300 ms. A recuperação do bloqueio é marcadamente retardada após bloqueio com a combinação dos fármacos, comparada com ranolazina ou dronedarona sozinha.* p<0,05 versus Controlo, Ranolazina sozinha e Dronedarona sozinha.

Figura 11: Combinação de ranolazina (5 μΜ) e dronedarona (10 μΜ) suprime atividade despoletada induzida por pós-despolarização retardada (DAD) numa preparação manga PV. A: Isoproterenol (1 μΜ) e cálcio elevado (5,4 mM) induziram uma resposta despoletada seguida por uma DAD. B: Ranolazina (5 μΜ) elimina o batimento despoletado mas uma DAD proeminente persiste. C: Lavagem de ranolazina restaura resposta despoletada seguida de uma DAD. D: Dronedarona (10 μΜ) elimina a resposta despoletada, mas uma DAD persiste. E: Combinação de ranolazina e dronedarona suprime todas DAD e atividade despoletada e induz falha de ativação 2:1. F: na presença continuada da combinação de fármacos, um aumento da intensidade do estímulo restaura a ativação 1:1, mas não a atividade DAD.

Comprimento do ciclo básico (BCL) = 120 ms.

Figura 12: Combinação de ranolazina (5 μΜ) e dronedarona (5 μΜ) elimina atividade despoletada induzida por DAD numa preparação manga PV. A: Isoproterenol (1 μΜ) e cálcio elevado (5,4 mM) originam atividade despoletada induzida por DAD. B: Ranolazina (5 μΜ) elimina batimentos despoletados, mas uma DAD persiste. C: Lavagem de ranolazina restaura atividade despoletada. D. Dronedarona (5 μΜ) reduz o número de respostas despoletadas. Um único batimento despoletado seguido de uma DAD persiste. E: Combinação de dronedarona e ranolazina suprime todas DAD e atividade despoletada e induz falha da ativação 2:1. F: na presença continuada da combinação de fármacos, um aumento da intensidade do estimulo restaura a ativação 1:1, mas não a atividade DAD. Comprimento do ciclo básico (BCL) = 150 ms.

Figura 13. Efeito sinérgico de ranolazina e dronedarona sozinhas e em combinação para aumentar o intervalo S-H (condução AV nodal) e comprimento de ciclo de Wenckebach AV nodal em corações isolados de cobaias. Os valores de base do intervalo S- H a 3, 4 e 5 (Hertz) Hz foram 35±2, 42±2 e 51 ±2 ms, respetivamente. Ran: ranolazina (3 μΜ, n=14): Dron: dronedarona (0,3 μΜ, n=14); significativamente diferentes de E(R+D), uma soma calculada dos efeitos individuais medidos experimentalmente da ranolazina e dronedarona; *, o valor medido experimentalmente para o efeito da combinação de ranolazina e dronedarona é significativamente diferente do calculado E(R+D), p<0,01.

Figura 14. Efeito de dronedarona (D), ranolazina (R) , dronedarona mais ranolazina (a combinação de R + D) e verapamil (V) na taxa atrial espontânea (intrínseca) (SAR) em corações isolados de cobaias. Valores do SAR controlo (sem fármaco) foram 225±7 (n=5), 231 ±6 (n=4), 240±9 (n=5) e 225±3 (n=3) batimentos/min (ou bpm) para os grupos de tratamento R, D, R + D e V, respetivamente, *, V significativamente diferente do seu próprio controlo, p<0,01.

Figura 15. Relações resposta-concentração para Dron (A, n=8), Ran (B, n=4) e Ran na presença de Dron (0,3 e 10 μΜ, C) ou Dron na presença de Ran (6 e 10 μΜ, D). *, significativamente diferente ou do controlo (Dron ou Ran sozinha) ou Dron sozinha (C) ou Ran sozinha (D), p<0,05.

Figura 16. Efeitos da ranolazina e dronedarona, sozinhas e em combinação, na duração do potencial de ação ventricular (MAPD90) em coração isolado de Coelho fêmea (novo gráfico dos dados mostrados na Figura 3) . Painel A: ranolazina causou um aumento relativo semelhante em MAPD90 na ausência e presença de dronedarona (0,3 e 10 μΜ). Painel B: dronedarona atenuou o aumento em MAPD90 causado por ranolazina (6 e 10 μΜ) . LV refere-se a ventricular esquerdo.

Figura 17. Dronedarona a uma elevada concentração de 10 μΜ diminuiu ocorrências de torções das pontas (TdP) causadas por E-4031, um inibidor IKr, de 4/6 para 1/6 corações. Ranolazina (10 μΜ) junto com 0,3 μΜ dronedarona diminuíram a incidência de TdP na presença de 60 nM de E-4031. Ctrl refere-se a controlo e

Lavagem refere-se a lavagem.

Figura 18. E-4031 (60 nanomolar (nM)), um inibidor lKr r induziu episódios despoletados por pausas de 3 segundos e espontâneos de TdP. Dronedarona (0,1-0,3 μΜ) não terminou as TdP. A: Controlo; B: E-4031 (60 nM); C: E-4031 (60 nM) e dronedarona (0,1 μΜ); e D: E- 4031 (60 nM) e dronedarona (0,3 μΜ).

Figura 19. TdP causadas por E-4031 não foram terminadas por dronedarona (6-10 pM) neste coração.

Contudo, as TdP doram suprimidas quando ranolazina (6-10 μΜ) foi utilizada em combinação com dronedarona (10 μΜ). E: E-4031 (60 nM) e dronedarona (6 μΜ); F: E-4031 (60 nM) e dronedarona (10 μΜ) ; G: E-4031 (60 nM) , dronedarona (10 μΜ) e ranolazina (6-10 μΜ).

Figura 20. TdP causadas por E-4031 (60 nM) não foram terminadas por dronedarona (0,3 μΜ) , mas foram suprimidas por uma combinação de ranolazina (6 μΜ) e dronedarona (0,3 μΜ) . A: Controlo; B: E-4031 (60 nM) ; C: E-4031 (60 nM) e dronedarona (0,3 μΜ) ; D: E-4031 (60 nM), dronedarona (0,3 μΜ) e ranolazina (6 μΜ). Figura 21. Efeitos da ranolazina e dronedarona, sozinhas e em combinação, para reduzir a incidência de fibrilação atrial (AF) induzida eletricamente na presença de acetilcolina (ACh). Uma elevada concentração de ranolazina (10-30 μΜ) diminuiu a incidência de AF na presença de ACh (painel esquerdo). Na presença de dronedarona (0,3 μΜ) , uma concentração inferior e terapeuticamente relevante de ranolazina (6-10 μΜ) diminuiu a incidência de AF na presença de ACh. Flee refere-se a flecainida.

Figura 22. Dronedarona e ranolazina suprimiram a AF induzida por batimento premature (isto é, aquela causada por estimulação elétrica S1S2) na presença de acetilcolina (ACh). Registos representativos de potenciais de ação monofásicos atriais esquerdos (MAPs) obtidos num coração na ausência de fármaco (controlo, A) e na presença de 0,6 μΜ ACh (B), 0,6 μΜ ACh mais 0,3 μΜ dronedarona (C) e 0,6 μΜ ACh mais a combinação de 0,6 μΜ dronedarona e 3 ou 6 μΜ ranolazina (D e E, respetivamente).

Figura 23. Dronedarona diminuiu Na+ tardia induzida pela exposição de células HEK293 que expressam hNavl.5 ao potenciador de Na+ tardio, teflutrina (10 μΜ) . A concentração de dronedarona que causa uma inibição meio-máxima da Na+ tardia foi calculada como sendo 4 μΜ.

Figura 24. Dronedarona (Dron, 30 e 100 nM) reduziu a amplitude de pós-despolarizações retardadas (DADs) induzidas por isoproterenol (Iso, 50 nM) em miócitos únicos (n=7) isolados de ventrículos esquerdos de cobaias. Cada seta indica uma DAD; a amplitude da DAD foi calculada eletronicamente. O gráfico em baixo representa a percentagem de inibição de DADs devido às diferentes concentrações de dronedarona (isto é, 10 nM, 30 nM e 100 nM).

Figura 25. Ranolazina (Ran, 3 e 6 μΜ) reduziu a amplitude de pós-despolarizações retardadas (DADs) induzidas por isoproterenol (Iso, 50 nM) em miócitos únicos (n=7) isolados de ventrículos esquerdos de cobaias. Cada seta indica uma DAD; a amplitude da DAD foi calculada eletronicamente. O gráfico em baixo representa a percentagem de inibição de DADs devido às diferentes concentrações de ranolazina (isto é, 3 μΜ e 6 μΜ) .

Figura 26. Uma combinação de dronedarona (100 nM) e ranolazina (3 μΜ) reduziu a amplitude de pós- despolarizações retardadas (DADs) induzidas por isoproterenol (Iso, 50 nM) em miócitos únicos (n=5) isolados de ventrículos esquerdos de cobaias. Os efeitos de dronedarona e ranolazina foram aditivos. Cada seta indica uma DAD; a amplitude da DAD foi calculada eletronicamente. O gráfico em baixo representa a percentagem de inibição de DADs devido à dronedarona (100 nM) , ranolazina (3 μΜ) e dronedarona (100 nM) e ranolazina (3 μΜ).

DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO 1. Definições e Parâmetros Gerais

Conforme utilizado na presente especificação, pretende-se geralmente que as seguintes palavras e frases tenham os significados conforma paresentados a seguir, exceto na medida em que o contexto no qual são utilizadas indique o contrário.

Deve ser notado que, conforme utilizadas aqui e nas reivindicações, as formas singulares "um," "uma" e "o/a" incluem referents plurais a menos que o contexto dite claramente o contrário. Assim, por exemplo, referência a "um veiculo farmaceuticamente aceitável" numa composição inclui dois ou mais veículos farmaceuticamente aceitáveis e assim em diante. "Compreendendo" pretende-se que signifique que as composições e métodos incluem os elementos recitados, mas não excluem outros. "Consistindo essencialmente de" quando utilizado para definir composições e métodos, significará excluindo outros elementos de qualquer significância essencial para a combinação para a utilização pretendida. Assim, uma composição que consiste essencialmente dos elementos conforme definido aqui não excluiria contaminantes residuais do método de isolamento e purificação e veículos farmaceuticamente aceitáveis, tais como solução salina tamponada com fosfato, conservantes e afins. "Consistindo de" significará excluindo mais do que elementos residuais de outros ingredientes e etapas do método substanciais para administrar as compsições desta invenção. Modalidades definidas por cada um destes termos de transição estão dentro do âmbito desta invenção. "Dronedarona" ou "Dron" é descrita na Patente U.S. 5 223 510. Refere-se ao composto químico, N-{2-butil- 3 — [ 4 — (3-dibutilaminopropoxi)benzoil]benzofuran-5-il} e tem a seguinte fórmula química:

Dronedarona, conforme utilizado ao longo do documento, refere-se a ambas base livre ou a um sal farmaceuticamente aceitável. Numa modalidade, dronedarona está na sua forma de sal cloridrato e tem a seguinte fórmula química:

"Ranolazina" ou "Ran" é descrita na Patente U.S. 4 567 264. Refere-se ao composto químico (±)-N-(2,6-dimetilfenil)-4-[2-hidroxi-3-(2-metoxifenoxi)-propil]-1-piperazinacetamida e os seus sais farmaceuticamente aceitáveis. Na sua forma de sal dicloridrato, ranolazina é representada pela fórmula:

Conforme utilizado aqui, o termo "sal farmaceuticamente aceitável" refere-se a um sal de um composto que é derivado de uma variedade de contra-iões orgânicos e inorgânicos fisiologicamente aceitáveis. Tais contra-iões são bem conhecidos na arte e incluem, a titulo de exemplo apenas, sódio, potássio, cálcio, magnésio, alumínio, lítio e amónio, por exemplo, tetraalquilamónio e afins quando a molécula contém uma funcionalidade acídica; e quando a molécula contém uma funcionalidade básica, sais de ácidos orgânicos ou inorgânicos, tais como cloridrato, sulfato, fosfati, difosfato, nitrato, hidrobrometo, tartrato, mesilato, acetato, malato, maleato, fumarato, tartrato, succinato, citrato, lactato, pamoato, salicilato, estearato, metanossulfonato, p-toluenossulfonato e oxalate e afins. Sais farmaceuticamente aceitáveis adequados também incluem aqueles listados em Pharmaceutical Sciences de Remington, 17a Edição, página 1418 (1985) e P. Heinrich Stahl, Camille G. Wermuth (Editores), Handbook of Pharmaceutical Salts Properties, Selection, and Use; 2002. Exemplos de sais de adição ácidos incluem aqueles formados a partir de ácidos tais como ácidos hidroiódico, fosfórico, metafosfórico, nítrico e sulfúrico, e com ácidos orgânicos, tai saiso ácidos algínico, ascórbico, antranílico, benzóico, camforsulfúrico, cítrico, embónico (pamóico), etanossulfónico, fórmico, fumárico, furóico, galacturónico, gentísico, glucónico, glucurónico, glutâmico, glicólico, isonicotínico, isotiónico, lático, málico, mandélico, metanossulfónico, múcico, pantoténico, fenilacético, propiónico, sacárico, salicílico, esteárico, succínico, sulfinílico, trifluoroacético e arilsulfónico, por exemplo, ácidos benzenossulfónico e p-toluenossulfónico. Exemplos de sais de adição básicos formados com metais alcali e metais alcalino-terrosos e bases orgânicas incluem cloro-procaina, colina, N,N-dibenziletilenediamina, dietanolamina, etilenodiamina, lisina, meglumaína (N-metilglucamina) e procaína, bem como sais formados internamente. Sais com um anião ou catião não fisiologicamente aceitável podem ser úteis como intermediários para a preparação de sais fisiologicamente aceitáveis e/ou para utilização em situações não terapêuticas, por exemplo, in vitro. A invenção contempla especificamente utilizar sais de ambos ranolazina e dronedarona e contempla, ainda, misturas de sais de dronedarona e/ou ranolazina.

Em certas modalidades, contempla-se que a ranolazina e/ou dronedarona, conforme utilizadas aqui, não foi suficientemente ionizada e pode estar na forma de um co-cristal. Numa modalidade, uma composição co-cristal é descrita aqui compreendendo um co-cristal de ranolazina e/ou dronedarona, em que dito co-cristal compreende ranolazina e/ou dronedarona e um formador de co-cristal. 0 termo "co-cristal" refere-se a urn material cristalino que compreende ranolazina e/ou dronedarona e urn ou mais formadores de co-cristal, tais como urn sal farmaceuticamente aceitável. Em certas modalidades, o co-cristal pode ter uma propriedade melhorada quando comparado com a forma livre (isto é, a molécula livre, ião zwitter, hidrato, solvato, etc.) ou um sal (que inclui hidratos e solvatos de sal) . Em modalidades adicionais, a propriedade melhorada é selecionada do grupo que consiste em: solubilidade aumentada, dissolução aumentada, biodisponibilidade aumentada, resposta dose aumentada, higroscopicidade diminuída, uma forma cristalina de um composto normalmente amorfo, uma forma cristalina de composto difícil de salinizar ou não salinizável, diversidade de forma diminuída, morfologia mais desejada e afins. Métodos para fabricar e caracterizar co-cristais são bem conhecidos daqueles habilitados na arte. 0 termo "quantidade terapeuticamente eficaz" refere-se àquela quantidade de um composto, tal como ranolazina ou dronedarona, que é suficiente para efetuar tratamento, conforme definido a seguir, quando administrado a um mamífero em necessidade de tal tratamento. A quantidade terapeuticamente eficaz variará dependendo da atividade específica do agente terapêutico a ser utilizado, da severidade do estado de doença do paciente e da idade, condição física, existência de outros estados de doença e estado nutricional do paciente. Além disso, outra medicação que o paciente pode estar a tomar afetará a determinação da quantidade terapeuticamente eficaz do agente terapêutico a administrar. Nalgumas modalidades, o termo "quantidade terapeuticamente eficaz" refere-se a uma quantidade sinergisticamente eficaz ou quantidade sinergisticamente terapêutica. "Sinérgica" significa que o efeito terapêutico da dronedarona quando administrada em combinação com ranolazina (ou vice-versa) é maior do que os efeitos terapêuticos aditivos previstos de dronedarona e ranolazina quando administradas sozinhas. 0 termo "quantidade sinergisticamente terapêutica" refere-se tipicamente a uma quantidade terapêutica inferior à padrão de um ou ambos fármacos, o que significa que a quantidade necessária para o efeito desejado é inferior do que quando o fármaco é utilizado sozinho. Uma quantidade sinergisticamente terapêutica também inclui quando um fármaco é dado numa dose terapêutica padrão e outro fármaco é administrado numa dose terapêutica inferior ao padrão. Por exemplo, ranolazina poderia ser administrada numa dose terapêutica e dronedarona poderia ser administrada numa dose terapêutica inferior ao padrão para providenciar um resultado sinérgico. 0 termo "tratamento" ou "tratar" significa qualquer tratamento de uma doença ou condição patológica num sujeito, tal como um mamífero, incluindo: 1) prevenir ou proteger contra a doença ou condição patológica, ou seja, evitando o desenvolvimento dos sintomas clínicos; 2) inibindo a doença ou condição patológica, ou seja, parando ou suprimindo o desenvolvimento de sintomas clínicos; e/ou 3) aliviando a doença ou condição patológica ou seja, causando a regressão dos sintomas clínicos.

Conforme utilizado aqui, o termo "prevenir" refere-se ao tratamento profilático de um paciente em necessidade do mesmo. 0 tratamento profilático pode ser conseguido providenciando uma dose apropriada de um agente terapêutico a um sujeito em risco de padecer de um transtorno, substancialmente evitando, assim, o despoletar do transtorno.

Será entendido por aqueles habilitados na arte que em medicina humana, não 'sempre possível distinguir entre "prevenir" e "suprimir", uma vez que o evento ou eventos indutores últimos podem ser desconhecidos, latentes ou o paciente não é verificado até após a ocorrência do evento ou eventos. Portanto, conforme utilizado aqui, o termo "profilaxia" pretende-se como um elemento do "tratamento" para abranger ambos "prevenir" e "suprimir", conforme definido aqui. 0 termo "proteção," conforme utilizado aqui, pretende-se que inclua "profilaxia." 0 termo "suscetível" refere-se a um paciente que teve, pelo menos, uma ocorrência da condição patológica indicada. 0 termo "paciente" refere-se tipicamente a um "mamífero" que inclui, sem limitação, humano, macacos, coelhos, ratinhos, animais domésticos, tais como cães e gatos, animais de quinta, tais como vcas, cavalos ou porcos e animais de laboratório.

Conforme utilizado aqui, "veículo farmaceuticamente aceitável" inclui qualquer e todos os solventes, meios de dispersão, revestimentos, agentes antibacterianos e antifúngicos, agentes isotónicos e retardadores de absorção e afins. A utilização de tais meios e agentes para substâncias farmaceuticamente ativas é bem conhecido na arte. Exceto até onde qualquer meios ou agente convencional seja incompatível com o ingrediente ativo, é contemplada a sua utilização nas composições terapêuticas. Ingredientes ativos suplementares podem também ser incorporados nas composições. "Fibrilação atrial" ou "AF" ocorre quando as duas câmaras superiores do coração (os átrios direito e esquerdo) tremem em vez de bater e contrair ritmicamente. Em termos de eletrocardiograma, a AF caracteriza-se por uma atividade elétrica atrial altamente desorganizada que resulta, com frequência, em batimentos rápidos das duas câmaras inferiores do coração (os ventrículos direito e esquerdo). Os sintomas experimentados pelos pacientes com AF incluem palpitação, fadiga e dispneia (perda de fôlego).

Existem três tipos de AF com base na apresentação e duração da arritmia: a) AF Paroxismal: AF recorrente (>2 episódios) que começa e termina espontaneamente em 7 dias (AF Paroxismal começa e acaba espontaneamente); b) AF Persistente: AF prolongada que dura mais de 7 dias ou requer a terminação por cardioversão farmacológica ou elétrica (choque elétrico); e c) AF Permanente: AF duradoura (durante >1 ano de duração) na qual o ritmo sinusal normal não pode ser mantido mesmo depois do tratamento ou quando o paciente e medico decidiram permitir a AF continuar sem esforços adicionais para restaurar o ritmo sinusal. "Flutter atrial" é um ritmo cardíaco anormal que ocorre nos átrios do coração. Na primeira vez que ocorre, é normalmente associado com uma frequência cardíaca rápida ou taquicardia (230-380 batimentos por minuto (bpm)) e cai na categoria de taquicardias supraventriculares. Apesar deste ritmo ocorrer com maior frequência em indivíduos com doença cardiovascular (por exemplo hipertensão, doença arterial coronariana e cardiomiopatia), pode ocorrer espontaneamente em pessoas com, de outra forma, corações normais. Tipicamente não é um ritmo estável e frequentemente degenera em fibrilação atrial (AF).

Ambas "remodelação elétrica e estrutural" contribuem para a patogénese da AF. Os gatilhos elétricos (depois dos potenciais) e substrato arritmogénicos (re-entrada) são duas causas principais para o início e manutenção da AF. A "remodelação elétrica" é causada pelo mau funcionamento dos canais iónicos (principalmente canais de sódio, cálcio e potássio). A "remodelação estrutural" é causada pela proliferação e diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos e deposição do tecido conetivo potenciada. A remodelação estrutural resulta na dissociação elétrica entre pilhas de músculo cardíaco e heterogeneidade na condução elétrica no átrio. Assim, a inflamação e/ou fibrose do tecido atrial cria um meio condutor para AF. A remodelação elétrica e estrutural dos átrios conduz à perpetuação da AF. Assim, "AF gera AF". Episódios prolongados de AF causam, com frequência, disfunção mecânica do átrio resultando em consequências hemodinâmicas adversas e podem contribuir para insuficiência cardíaca. "Fibrilação ventricular" ocorre quando o coração bate com impulsos elétricos rápidos, erráticos que causa as câmaras bombeadoras no coração (isto é, os ventrículos) de tremerem inutilmente, em vez de bombearem o sangue. A fibrilação ventricular requer atenção médica imediata à medida que a pressão arterial decai, cortando o fornecimento de sangue aos orgãos vitais. Uma pessoa com fibrilação ventricular colapsará em segundos e rapidamente parará de respirar ou ter uma pulsação. Os sintomas incluem dor no peito, batimento cardíaco rápido (taquicardia), tontura, náusea, perda de fôlego e perda da consciência ou desmaio. Não se sabe sempre que causa a fibrilação ventricular, mas a maioria dos casos de fibrilação ventricular começam como um batimento cardíaco rápido chamado "taquicardia ventricular" ou "VT". "Taquicardia ventricular com torções de pontos (ou TdP) " refere-se a uma variedade específica de taquicardia ventricular que exibe características distintas no eletrocardiograma (ECG). A leitura do ECG em torções demonstra uma taquicardia ventricular polimórfica, rápida com uma torção característica do complexo QRS à volta da linha de base isoelétrica. Também está associada com uma quebra na pressão arterial que pode produzir desmaio. Apesar da "torção de pontos" ser uma arritmia ventricular rara, pode degenerar em "fibrilação ventricular", que conduzirá a morte súbita na ausência de intervenção médica. A torção de pontos está associada com síndrome de QT longo, uma condição patológica em que intervalos QT prolongados são visíveis no ECG. Intervalos QT longos predispõem o paciente a um fenómeno R-em-T, onde a onda R que representa despolarização ventricular ocorre ao mesmo tempo que o período refratário relativo no final da repolarização (representado pela metade posterior da onda T) . Um R-em-T pode iniciar torções. Síndrome de QT longo pode ser herdado como mutações congénitas de canais iónicos que transportam o impulse cardíaco/potencial de ação ou adquirido como resultado de fármacos que bloqueiam estas correntes iónicas cardíacas.

Causas comuns para torções de pontos incluem diarreia, hipomagnesémia e hipocalémia. São vulgarmente observadas em indivíduos subnutridos e alcoólicos crónicos. Interações com fármacos tais como eritromicina ou moxifloxacina, tomados em concomitância com inibidores como nitroimidazol, suplementos alimentares e várias medicações como metadona, lítio, anti-depressivos tricíclicos ou fenotiazinas também podem contribuir. Também podem ser o efeito secundário de algumas medicações anti-arrítmicas tais como sotalol, procainamida e quinidina. Fatores que estão associados com uma tendência aumentada para torções de pontos incluem: anti-arrítmicos de classe IA, anti-arrítmicos de classe III, hipomagnesémia, hipocalémia, hipocalcémia, hipóxia, acidose, insuficiência cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo, frequência cardíaca lenta, sexo feminino, hipotermia, hemorragia subaracnóidea. "Condução AV" ou "condução atrioventricular" é a condução para a frente do impulse cardíaco dos átrios para os ventrículos através do "nodo atrioventricular" ou "nodo AV", representado num eletrocardiograma pelo intervalo P-R. 0 nodo AV é uma parte do sistema de controlo elétrico do coração que liga eletricamente as câmaras atriais e ventriculares e coordena a frequência cardíaca. 0 nodo AV é uma área de tecido especializado entre os átrios e os ventrículos do coração, especificamente na região posteroinferior do seto interatrial próximo da abertura do seno coronário, que conduz o impulse elétrico normal dos átrios para os ventrículos. "Condução AV" durante o ritmo cardíaco normal ocorre por duas vias diferentes: a primeira tem uma velocidade de condução baixa mas período refratário mais curto, ao passo que a segunda tem uma velocidade de condução mais rápida mas período refratário mais longo. 0 termo "modular" significa aumentar ou diminuir ou, de outra forma, providenciar controlo.

Demonstrou-se que "modular a frequência ventricular e/ou atrial" melhora significativamente a AF. Tipicamente, isto foi conseguido com a utilização de um pacemaker, onde o pacemaker deteta o batimento atrial e após um atraso normal (0,1-0,2 segundos) despoleta um batimento ventricular, a menos que já tenha acontecido - isto pode ser conseguido com um único marca-passos com elétrodos no átrio (para sentir) e ventrículo direito (para sentir e marcar). A "frequência atrial" é específica da frequência (medida em batimentos por unidade de tempo) de apenas o batimento atrial. Os pacemakers também podem monitorizar e modular o ritmo ventricular e/ou atrial. O "ritmo ventricular e/ou atrial" refere-se ao período de tempo batimento-a-batimento quer do batimento ventricular ou do batimento atrial. "Co-administrar" ou "co-administração" refere-se à administração de dois ou mais agentes terapêuticos em conjunto ao mesmo tempo, dois ou mais agentes terapêuticos podem ser co-formulados numa única forma de dosagem ou "unidade de dosagem combinada", ou formulados separadamente e combinados subsequentemente numa unidade de dosagem combinada, tipicamente para administração intravenosa ou administração oral. "Administração intravenosa" é a administração de substâncias diretamente para a veia ou "intravenosamente". Comparada com outras vias de administração, a via intravenosa (IV) é a maneira mais rápida para entregar fluídos e medicações pelo corpo. Uma bomda de infusão pode permitir controlo preciso sobre a taxa de fluxo e quantidade total entregue, mas em casos onde uma alteração na taxa de fluxo não teria consequências sérias ou se as bombas não estão disponíveis, o gotejo é, com frequência, deixado fluir simplesmente colocando o saco acima do nível do paciente e utilizando o grampo para regular a taxa. Em alternativa, um infusor rápido pode ser utilizado se o paciente requer uma elevada taxa de fluxo e o dispositivo de acesso IV é de um diâmetro suficientemente grande para o acomodar. Isto ou é um punho insuflável colocado à volta do saco de fluídos para forçar o fluído para dentro do paciente ou um dispositivo elétrico semelhante que também pode aquecer o fluído a ser infundido. Quando um paciente requer medicações apenas em certos momentos, é utilizada infusão intermitente que não requer fluído adicional. Pode utilizar as mesms técnicas que um gotejo intravenoso (gotejo por bomba ou gravidade), mas depois da dose completa de medicação ter sido entregue, a tubagem é desligada do dispositivo de acesso IV. Algumas medicações também são dadas por empurrão ou bólus IV, o que significa que é ligada uma seringa ao dispositivo de acesso IV e a medicação é injetada diretamente (lentamente, se puder irritar a veia ou causar um efeito demasiado rápido). Assim que o medicamento é injetado para a corrente do fluído da tubagem IV tem de haver algum meio de assegurar que vai da tubagem para o paciente. Normalmente isto é conseguido permitindo a corrente do fluido de fluir normalmente e transportar, assim, o medicamento para a corrente sanguínea; contudo, uma segunda injeção de fluído é, por vezes, utilizada, uma "descarga", após a injeção para descarregar o medicamento para a corrente sanguínea mais rapidamente. "Administração oral" é uma via de administração onde uma substância é tomada pela boca e inclui administração bucal, sublabial e sublingual, bem como administração entérica e aquela através do trato respiratório, a menos que feita através de, por exemplo, tubagem para que a medicação não esteja em contacto direto com qualquer parte da mucosa oral. A forma típica para a administração oral de agentes terapêuticos inclui a utilização de comprimidos ou cápsulas.

Uma "formulação de libertação prolongada" é uma formulação que é desenhada para libertar lentamente um agente terapêutico no corpo ao longo de um período de tempo estendido, ao passo que uma "formulação de libertação imediata" é uma formulação que é desenhada para libertar rapidamente um agente terapêutico no corpo ao longo de um período de tempo mais curto. Nalguns casos a formulação de libertação imediata pode ser revestida de tal forma que o agente terapêutico só é libertado quando atingiu o alvo desejado no corpo (por exemplo, o estômago).

Alguns dos "efeitos secundários indesejados da dronedarona" mais comuns incluem diarreia, falta ou perda de força, dor abdominal ou estomacal, acidez no estômago ou estômago dorido, arrotos, empolamento, encrustamento, irritação, comichão ou vermelhidão da pele, pele seca, quebrada, escamosa, azia, indigestão, pele irritada, náuseas, erupção, vermelhidão ou descoloração da pele, erupção da pele, erupção da pele encrustada, escamosa e exudada, formigueiros, comichão ou vermelhidão, desconforto, incómodo ou dor de estômago, inchaço e vómitos. Alguns dos efeitos secundários raros ou menos comuns incluem dor no peito ou desconforto, sensação de leveza da cabeça, tontura ou desmaio, perda de fôlego, batimento cardíaco lento ou irregular, cansaço invulgar, alteração no paladar, sensibilidade aumentada da pele à luz solar, perda do paladar e queimadura solar severa. 2. Métodos

Em geral, a presente invenção relaciona-se com ranolazina e dronedarona para utilização em métodos de tartar ou prevenir fibrilação atrial e/ou flutter atrial, conforme especificado na reivindicação 1. Os dois agentes podem ser administrados separadamente ou em conjunto em separado ou numa unidade de dosagem combinada. Se administrados separadamente, a ranolazina pode ser administrada antes ou depois da administração da dronedarona, mas tipicamente a ranolazina será administrada antes da dronedarona.

Conforme discutido em detalhe nos Exemplos, é apresentada aqui evidência de um efeito potente da combinação da ranolazina e dronedarona para eliminar ambos gatilho e substrato associado com a iniciação e manutenção de AF. Também conforme mostrado nos Exemplos, a terapêutica de combinação descrita aqui é útil na prevenção da fibrilação ou flutter atrial em pacientes que são suscetíveis à condição patológica.

Ranolazina é um agente anti-isquémico e anti-anginal que foi demonstrada, em estudos pré-clínicos e clínicos, capaz de inibir a corrente de sódio tardia (lNa) e melhorar o relaxamento diastólico. Em estudos pré-clínicos, também se mostrou que a ranolazina previne sobrecarga de cálcio celular e reduz a disfunção elétrica e mecânica cardíaca durante a isquémia.

Resultados de vários estudos recentes demonstraram que a ranolazina reduz a atividade arrítmica atrial. Ver Burashnikov et al. 2007; 116: 1449-1457; Song et al. Am J Physiol 2008; 294: H2031-2039; Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026. Foi reportado que a ranolazina causa inibição superior dos canais de sódio no tecido atrial do que no ventricular (Burashnikov et al. 2007; 116: 1449-1457). Ranolazina em concentrações clinicamente relevantes de 5 e 10 μΜ prolongou a duração do potencial de ação (APDgo, duração do potencial de ação a 90% da repolarização) nos átrios, mas teve um efeito mínimo ou ausente no APD no miocárdio ventricular (Burashnikov etal. 2007; 116: 1449-1457) . Ranolazina (5 e 10 μΜ) causou depressão dependente da utilização significativa (isto é, o efeito da ranolazina foi maior a taxas superiores de batimento) da taxa máxima de aumento do potencial de ação para cima (Vmax) e velocidade de condução no miocárdio atrial e mangas venosas pulmonares, mas não no miocárdio ventricular (Antzelevitch et al. Circulation 2004; 110:904-910, Burashnikov etal. Circulation 2007;116:1449-1457 e Sicouri etal. HeartRhythm 2008;5:1019-1026). Ranolazina aumentou o período refratário efetivo, induziu refratariedade pós-repolarização e causou uma perda de excitabilidade do tecido a taxas superiores de batimento no tecido atrial (Antzelevitch et al. Circulation 2004;110: 904-910, Burashnikov et al. Circulation 2007;116:1449-1457, Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026) e Kurriar et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:796-802.

Estes dados sugerem que a ranolazina seria eficaz para terminar e para reduzir ambas iniciação e continuação da taquicardia e fibrilação atrial e, de facto, a ranolazina deprimiu significativamente a excitabilidade atrial e preveniu e terminou a fibrilação induzida pela acetilcolina no miocárdio atrial e em mangas venosas pulmonares caninas e corações de porco. Burashnikov etal. 2007; 116:1449-1457, Sicouri et al. HeartRhythm 2008; 5:1019-1026 e Kumar et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20:796-802. Ranolazina também suprimiu pós-despolarizações retardadas induzidas por lNa tardio e atividade despoletada de miócitos atriais isolados (Song et al. Am J Physiol 2008; 294: H2031-2039) e diminuiu despolarização diastólica e iniciação da atividade arritmica. Song et al. Am J Physiol 2009.

Ranolazina parece reduzir ambos os gatilhos (pós-despolarizações retardadas, excitabilidade e atividade despoletada) e o substrato elétrico (tecido atrial que pode suportar condução rápida e uma elevada taxa de atividade elétrica) que iniciam e suportam a taquicardia e fibrilação atrial. A inibição pela ranolazina de correntes de canais iónicos específicas (pico lNa, Ικγ e lNa tardio) no tecido atrial é responsável por estes efeitos anti-arrítmicos. Em primeiro lugar, a redução seletiva atrial do pico lNa pela ranolazina reduz a condução de impulsos elétricos (velocidade de condução) e excitabilidade. Em segundo lugar, inibição pela ranolazina da corrente retificadora retardada lKr atrasa ainda mais a fase terminal de repolarização já lenta do potencial de ação atrial e reduz, assim, a disponibilidade de canais de Na+ paraa tivação de um potencial de ação subsequente para cima.

Estes efeitos contribuem para o alongamento do período refratário efetivo atrial e resultam na indução da refratariedade pós-repolarização do tecido. 0 tecido que é refratário à estimulação elétrica não consegue suportar a re-entrada da atividade elétrica ou taxas elevadas de estimulação, tais como aquelas que ocorrem durante a taquicardia e fibrilação atrial. Logo, o efeito da ranolazina em causar um aumento dependente da taxa da refratariedade atrial reduz o substrato excitável capaz de suportar fibrilação atrial.

Finalmente, a redução pela ranolazina de lNa tardia pode contribuir para a redução da carga de cálcio celular e supressão da atividade despoletada nos átrios, particularmente nas condições de repolarização atrial prolongada, prevenindo, assim, a iniciação de AF (Sicouri etal. Heart Rhythm 2008; 5:1019-1026; Song et al. 2008) . APD atrial prolongada pode ocorrer num número de doenças associadas com a ocorrência de AF, tais como a insuficiência cardíaca congestiva (Li et al. Circulation 2000;101:2631-2638), dilatação atrial (Verheule et al. Circulation 2003; 107:2615-2622), hipertensão (Kistleretal. Eur Heart J 2006; 27:3045-3056) e síndrome de QT longo (Kirchhof et al. J Cardiovasc. Electrophysiol 2003; 14 :1027-1033) .

Contudo, a AF está vulgarmente associada com a abreviação da repolarização atrial. A parte integral do influxo do ião de sódio é muito mais pequena do que a lNa tardia versus lNa inicial em cndições normais. Com a abreviação de APD, espera-se que esta diferença aumente. Consequentemente, a inibição especifica da lNa tardia pode não afetar significativamente a concentração de sódio intracelular (comparada com a inibição da lNa inicial). Apesar da ranolazina ser um bloqueador potente de lNa tardia no ventrículo (Antzelevitch et al. Circulation 2004; 110: 904-910), as suas ações anti-AF nos átrios direitos caninos e preparações venosas pulmonares são atribuídas primariamente à sua inibição da lNa inicial (Burashnikovetal. Calculation 2007; 116:1449-1457 e Sicouri et al. Heart Rhythm 2008; 5: 1019-1026) . Resumidamente, forte evidência de estudos pré-clínicos sugere que a ranolazina pode ser eficaz na supressão da fibrilação atrial em humanos.

Conforme mencionado anteriormente, a dronedarona é o primeiro fármaco anti-arrítmico que se mostrou reduzir a hospitalização e morte cardiovascular. Dronedarona tem eficácia modesta na manutenção do ritmo sinusal. Conforme ilustrado nos exemplos, existe uma sinergia significativa entre os efeitos anti-arrítmicos da ranolazina e dronedarona - a combinação da ranolazina e dronedarona tem efeitos significativamente superiores do que qualquer um dos fármacos sozinho. Por exemplo, em preparações atriais direitas perfusadas caninas, a ranolazina sozinha ou dronedarona sozinha reduziu a AF persistente em 29% ou 17%, respetivamente, ao passo que se verificou que a combinação dos dois fármacos suprimiu a AF persistente em 90%. Estes e outros dados apresentados aqui indicam que a combinação de ranolazina e dronedarona tem o potencial de ser mais eficaz do que qualquer um dos fármacos sozinho para reduzir a incidência e duração da AF. Esta terapêutica de combinação incorpora o controlo tanto do ritmo como da frequência.

Em conformidade, numa modalidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método para modular a frequência ventricular e/ou atrial num paciente em necessidade do mesmo, compreendendo dito método co-administrar ao paciente quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Numa modalidade, a condução AV é retardada quando a frequência atrial é alta, tal como, por exemplo, acima dos 400 batimentos por minuto ou 600 batimentos por minuto. Contempla-se que isto possa ser benéfico para providenciar controlo da frequência ventricular durante a fibrilação atrial (ver Exemplo, Parte 2 e Figura 13A). Noutra modalidade, a frequência atrial é diminuída. Isto confirma o efeito da combinação de fármacos para providenciar controlo da frequência ventricular quando a frequência atrial é aumentada, conforme durante a AF (ver Exemplo, Parte 2 e Figura 13B) . Ainda noutra modalidade, a frequência cardíaca não é significativamente diminuída durante o ritmo sinusal.

Noutra modalidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método para modular o ritmo ventricular e/ou atrial num paciente em necessidade do mesmo, compreendendo dito método co-administrar ao paciente quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Numa modalidade, o ritmo sinusal do paciente é mantido.

Ainda noutra modalidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método para providenciar controlo do ritmo e frequência dos ventrículos e/ou átrios num paciente em necessidade do mesmo, compreendendo dito método co-administrar ao paciente quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Conforme mostrado no exemplo, a indução de torções de pontos na taquicardia ventricular é reduzida por terapêutica de combinação (ver Exemplo, Parte 2 e Figuras 17-20). Portanto, numa modalidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método para reduzir ou prevenir taquicardia ventricular com torções de pontos num paciente em necessidade do mesmo, compreendendo dito método co-administrar ao paciente quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Contempla-se que ao prevenir a fibrilação atrial, ambas remodelações elétrica e estrutural são moduladas. Isto porque a fibrilação atrial gera mais fibrilação atrial e a fibrilação gera remodelação estrutural. O controlo providenciado pela ranolazina e dronedarona do ritmo atrial (isto é, controlo do ritmo) prevenirá a progressão de taquicardias atriais de episódios que se terminam por eles próprios ocasionais e AF permanente com remodelação elétrica e estrutural. Além disso, a redução da frequência atrial e carga Na/Ca espera-se que reduza o stress oxidativo e diminua a morte celular, reduza a inflamação e limite a fibrose (Van Wagoner D., J Cardiovasc Pharm 52: 306-313, 2008). Em conformidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método para modular a remodelação elétrica e estrutural num paciente em necessidade do mesmo, compreendendo dito método co-administrar ao paciente quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Também se contempla que combinando ranolazina e dronedarona quaisquer efeitos secundários indesejados possam ser reduzidos. Por exemplo, a co-administração de ranolazina a um paciente que já recebe terapêutica com dronedarona reduz os efeitos secundários da dronedarona. O efeito sinérgico da administração combinada permitirá a redução numa quantidade de dronedarona necessária para atingir um efeito terapêutico, resultando, assim, numa incidência reduzida de efeitos secundários indesejáveis. Como tal, numa modalidade, a ranolazina pode ser utilizada num método para reduzir os efeitos secundários indesejáveis da dronedarona ou de um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma compreendendo co-administrar uma quantidade sinergisticamente terapêutica de ranolazina ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Além disso, está contemplado que a co-administração de dronedarona a um paciente que toma ranolazina reduz o prolongamento do intervalo QT, que é, por vezes, observado em pacientes que estão sob terapêutica com ranolazina (ver Exemplo, Parte 2 e Figuras 15D e 16B) . Em conformidade, numa modalidade, a dronedarona pode ser utilizada num método para reduzir o prolongamento do intervalo QT num paciente causado pela ranolazina ou sal ou sais da mesma, compreendendo dito método administrar ao paciente uma quantidade sinergisticamente terapêutica de dronedarona ou sal ou sais da mesma. Reciprocamente, a dronedarona tmbém pode causar prolongamento do intervalo QT e, como tal, ao administrar dronedarona com ranolazina, contempla-se que será observada uma redução do intervalo QT.

Conforme discutido anteriormente, contempla-se que pela administração da ranolazina, a quantidade terapeuticamente eficaz de dronedarona seja reduzida. Como tal, numa modalidade, a ranolazina pode ser utilizada num método para reduzir a dose terapeuticamente eficaz de dronedarona ou sal ou sais da mesma, compreendendo co-administrar uma quantidade sinergisticamente terapêutica de ranolazina ou sal ou sais da mesma.

Apesar dos dados no modelo do cão (Figuras 1 a 12) se concentrarem no efeito sinérgico da ranolazina e dronedarona na fibrilação atrial, a Figura 6 mostra que a ranolazina e dronedarona aumentaram o DTE ventricular (tempo de desaceleração da onda E) . Isto sugere que a terapêutica de combinação descrita aqui pode reduzir a excitabilidade ventricular e, portanto, a taquicardia ventricular. Além disso, a Figura 13 mostra o efeito sinérgico da ranolazina e dronedarona na condução AV nodal também sugere a utilidade da combinação no controlo da frequência ventricular. Ainda adicionalmente, as Figuras 15 a 20 mostram que a combinação não apresenta riscos pró-arrítmicos o que sugere que a combinação é útil para tratar taquicardia ventricular. As Figuras 24 a 26 mostram o efeito da ranolazina e dronedarona em DAD em miócitos ventriculares, o que sugere a utilidade da combinação na taquicardia ventricular.

Em conformidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método de tratar ou prevenir taquicardia supraventricular ou taquicardia ventricular num paciente em necessidade do mesmo, compreendendo co-administrar uma quantidade sinergisticamente terapêutica de dronedarona ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma e igual a uma quantidade sinergisticamente terapêutica de ranolazina ou sal faumaceuticamente ou sais da mesma.

Além disso, está contemplado que a terapêutica de combinação reduz a fibrilação ventricular além da fibrilação atrial. Assim, numa modalidade, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método de prevenir fibrilação ventricular em pacientes suscetíveis a fibrilação ventricular, compreendendo dito método co-administar ao paciente quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Conforme mencionado anteriormente, a fibrilação atrial prolongada resulta, com frequência, no desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva e/ou acidente vascular cerebral. Além disso, pacientes com fibrilação atrial têm riscos aumentados de hospitalização e morte. Logo, como consequência de tratar e prevenir a fibrilação atrial e arritmia ventricular, espera-se que a terapêutica de combinação reduza a hospitalização e morte, o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e incidência de acidente vascular cerebral. Está, ainda, contemplado que ao reduzir ou prevenir a fibrilação atrial, a formação de êmbolos e coágulos sanguíneos seja atenuada ou reduzida. Em conformidade, num aspeto, dronedarona e ranolazina podem ser utilizadas num método de prevenir insuficiência cardíaca congestiva e/ou acidente vascular cerebral num paciente por co-administração de dronedarona ou um sal ou sais da mesma e ranolazina ou um sal ou sais da mesma. 2.1 Dosagem

Para todos os métodos recém-descritos, a menos que indicado o contrário, está contemplado que, pelo menos, um de ranolazina ou sal ou sais da mesma ou dronedarona ou sal ou sais da mesma seja administrado numa dose terapêutica inferior à padrão, o que se torna terapeuticamente eficaz como consequência da sua co-administração com o outro fármaco. Contudo, também está contemplado que dronedarona e ranolazina também possam ser ambas administradas numa quantidade terapeuticamente eficaz. Nalgumas modalidades, a dronedarona é administrada numa dose sinergisticamente eficaz e a ranolazina é administrada numa dose terapeuticamente eficaz padrão. Noutra modalidade, a ranolazina é administrada numa dose terapêutica inferior à padrão e a dronedarona é administrada numa dose terapeuticamente eficaz padrão. Ainda noutras modalidades, ambas ranolazina e dronedarona são administradas em doses terapêuticas inferiores à padrão. A expressão "quantidades sinergisticamente terapêuticas de dronedarona e ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais das mesmas" pretende-se que abranja todas as combinações possíveis de doses terapêuticas padrão e inferiores à padrão de ranolazina e os seus sais terapeuticamente aceitáveis e dronedarona ou os seus sais terapeuticamente aceitáveis.

Nalgumas modalidades, dronedarona ou o sal ou sais da mesma e ranolazina ou o sal ou sais da mesma são administrados separadamente.

Ranolazina e dronedarona podem ser dadas ao paciente em doses únicas ou múltiplas por qualquer um dos modos de administração de agentes aceites com utilidades semelhantes, por exemplo conforme descrito naquelas patentes e pedidos de patente revelados aqui, incluindo bucal, por injeção intra-arterial, intravenosa, intraperitoneal, parentérica, intramuscular, subcutânea, oral ou através de um dispositivo impregnado ou revestido tal como um stent, por exemplo, ou um polímero cilíndrico inserido na artéria. Numa modalidade, ranolazina ou o sal ou sais da mesma e dronedarona ou o sal ou sais da mesma são administrados por via intravenosa.

Numa modalidade, ranolazina ou o sal ou sais da mesma e dronedarona ou o sal ou sais da mesma são administrados por via oral. Dronedarona ou o sal ou sais da mesma e ranolazina ou o sal ou sais da mesma também podem ser administradas como uma unidade de dosagem combinada, tal como, por exemplo, num comprimido.

Conforme mencionado anteriormente, dronedarona ou o sal ou sais da mesma e ranolazina ou o sal ou sais da mesma podem ser administradas numa quantidade sinergisticamente terapêutica ou numa quantidade sinergisticamente eficaz. Portanto, nalgumas modalidades, a quantidade de ranolazina ou sal ou sais da mesma administrada é de cerca de 50 mg a cerca de 3000 mg diariamente ou de cerca de 50 mg a cerca de 2500 mg diariamente, ou de cerca de 50 mg a cerca de 2000 mg diariamente, ou de cerca de 50 mg a cerca de 1500 mg diariamente. Além disso, a quantidade de dronedarona ou sal ou sais da mesma administrada é de cerca de 50 mg a cerca de 800 mg diariamente ou de cerca de 50 mg a cerca de 700 mg diariamente, ou de cerca de 50 mg a cerca de 600 mg diariamente, ou de cerca de 50 mg a cerca de 500 mg diariamente, ou de cerca de 50 mg a cerca de 400 mg diariamente. Estas doses diárias agregadas podem ser administradas ao paciente uma vez ou duas vezes por dia.

Além disso, está contemplado que a ranolazina ou o sal ou sais da mesma seja administrada como uma formulação de libertação prolongada e/ou dronedarona ou sal ou sais da mesma seja administrada como uma formulação de libertação imediata ou formulação de libertação prolongada. Isto é discutido com mais detalhe na próxima secção.

Numa modalidade seguinte, o paciente em tratamento já está a tomar uma dose de manutenção de dronedarona que oscila entre 400 a 800 mg, sendo uma dose típica 400 mg duas vezes ao dia. A este regime de dosagem é depois adicionada ranolazina a cerca de 300 mg a cerca de 1000 mg. Tipicamente, a dose pode ser administrada conforme se segue: 1000 mg duas vezes ao dia (2 x 500 mg), 750 mg duas vezes ao dia (2 x 375 mg), 500 mg duas vezes ao dia (1 x 500 mg), 375 mg duas vezes ao dia (1 x 375 mg) ou 600 mg duas vezes ao dia (2 x 300 mg) . Ao administrar tais doses terapêuticas de ranolazina, a quantidade de dronedarona pod depois ser diminuída para cerca de 50 a cerca de 300 mg ou cerca de 200 mg diariamente, reduzindo, assim, grandemente a incidência de eventos adversos. 3. Ingredientes ativos e Composições 3.1 Ranolazina A Patente U.S. N.° 4 567 264 revela ranolazina, (±)-N-(2,6-dimetilfenil)-4-[2-hidroxi-3-(2-metoxifenoxi)-propil]-1-piperazinacetamida, e os seus sais farmaceuticamente aceitáveis, e a sua utilização no tratamento de doenças cardiovasculares, incluindo variantes de arritmias, angina induzida pelo exercício e infarto do miocárdio.

Esta patente também revela formulações intravenosas (IV) de dicloridrato de ranolazina, compreendendo ainda propilenoglicol, polietilenoglicol 400, Tween 80 e 0,9% solução salina. A Patente U.S. N.° 5 506 229 revela a utilização da ranolazina e dos seus sais farmaceuticamente aceitáveis e ésteres para o tratamento de tecidos que experimentam um insulto físico ou químico, incluindo cardioplégia, lesão hipóxica ou reperfusão ao músculo cardíaco ou esquelético ou tecido cerebral e para utilização em transplantes. São reveladas formulações orais e parentéricas, incluindo formulações de libertação controlada. Em particular, o Exemplo 7D da Patente U.S. N.° 5 506 229 descreve uma formulação de libertação controlada na forma de cápsula que compreende microsferas de ranolazina e celulose microcristalina revestidas com polímeros controladores da libertação. Esta patente também revela formulações IV de anolazina que no patamar baixo compreendem 5 mg ranolazina por mililitro de uma solução IV que contém cerca de 5% por peso de dextrose. No patamar alto, é revelada uma solução IV que contém 200 mg de ranolazina por mililitro de uma solução IV que contém cerca de 4% por peso de dextrose. A via de administração atualmente preferida para a ranolazina e os seus sais e ésteres farmaceuticamente aceitáveis é oral. Uma forma de dosagem oral típica é uma pastilha comprimida, uma cápsula de gelatina dura preenchida com uma mistura em pó ou granulada ou uma cápsula de gelatina macia (softgel) preenchida com uma solução ou suspensão. A Patente U.S. N.° 5 472 707 revela uma formulação oral de alta dose que emprega ranolazina líquida super-arrefecida como uma solução de enchimento para uma cápsula de gelatina dura ou softgel. A Patente U.S. N.° 6 503 911 revela formulações de libertação prolongadas que ultrapassam o problema de suportar um nível plasmático satisfatório de ranolazina enquanto a formulação viaja através de ambos ambiente acídico no estômago e um ambiente mais básico pelo intestino e provou ser muito eficaz em providenciar os níveis plasmáticos que são necessários para o tratamento de angina e de outras doenças cardiovasculares. A Patente U.S. N.° 6 852 724 revela métodos de tratar doenças cardiovasculares, incluindo variantes de arritmias e angina induzida pelo exercício e infarto do miocárdio. A Publicação do Pedido de Patente U.S. Número 2006/0177502 revela formas de dosagem prolongadas orais nas quais a ranolazina está presente em 35-50%, preferencialmente 40-45% de ranolazina. Numa modalidade, formulações de libertação prolongadas de ranolazina da invenção incluem um ligante dependente do pH; um ligante independente do pH; e um ou mais excipientes farmaceuticamente aceitáveis. Ligantes dependentes do pH adequados incluem, mas não se limitam a, um copolímero ácido metacrílico, por exemplo Eudragit® (Eudragit® LI 00-55, pseudolatex de Eudragit® LI 00-55 e afins) parcialmente neutralizado com uma base forte, por exemplo, hidróxido de sódio, hidróxido de potássio, ou hidróxido de amónio, numa quantidade suficiente para neutralizar o copolímero ácido metacrílico numa extensão de cerca de 1-20%, por exemplo cerca de 3-6%. Ligantes independentes do pH adequados incluem, mas não se limitam a, hidroxipropilmetilcelulose (HPMC), por exemplo, Methocel® E10M Premium CR grau HPMC ou Methocel® E4M Premium HPMC. Excipientes farmaceuticamente aceitáveis adequados incluem estearato de magnésio e celulose microcristalina (Avicel® pHIOI). 3.2 Dronedarona A Patente U.S. N.° 5 223 510 revela dronedarona, N-(2-Butil-3-(p-(3-(dibutilamino)propoxi)benzoil)-5-benzofuranil)metanossulfonamida, os seus sais farmaceuticamente aceitáveis e a sua utilização no tratamento de angina do peito, hipertensão, arritmias e insuficiência circulatória cerebral.

Cloridrato de dronedarona é um exemplo de um sal farmaceuticamente aceitável de dronedarona vulgarmente utilizado . A Patente U.S. N.° 6 939 865 revela uma composição farmacêutica que compreende dronedarona ou o seu sal farmaceuticamente aceitável como um principio ativo, solução tampão fisiologicamente aceitável capaz de manter o pH da composição entre 3 e 5 eum derivado da betaciclodextrina solúvel em água fisiologicamente aceitável. A solução tampão é uma solução aquosa que compreende um sistema tampão escolhido entre os seguintes: ácido acético/acetato alcalinometal, ácido fumárico /fumarato alcalinometal, ácido succinico/succinato alcalinometal, ácido citrico/citrato alcalinometal, ácido tartárico/tartarato alcalinometal, ácido lático/lactato alcalinometal, ácido maleico/maleato alcalinometal, ácido metanossulfónico/metanossulfonato alcalinometal ou fosfato monoalcalinometal. A composição é para administração parentérica na forma de uma solução injetável. A Patente U.S. N.° 7 022 343 revela uma composição farmacêutica liquida que compreende 1) dronedarona ou o seu sal farmaceuticamente aceitável como um principio ativo, 2) um solvente aquoso que compreende pelo menos 50% por peso de água, 3) macrómeros dispersos ou solubilizados dentro do solvente, biocompativeis, biodegradáveis, sintéticos, solúveis em água e reativos covalentemente polimerizáveis para formar um hidrogel adesivo tecido submisso que se degrada num período inferior a um mês após a aplicação ao tecido, compreendendo ditos macrómeros em média por molécula pelo menos um domínio hidrofílico, pelo menos uma região biodegradável compreendendo ligações carbonato e pelo menos dois grupos polimerizáveis e 4) um iniciador da polimerização. A composição é para aplicação fiável e foi desenvolvida libertação controlada local de dronedarona aos tecidos do coração ou vasos anguíneos, especialmente em conjunto com bypass cardíaco ou outra cirurgia cardíaca.

Dronedarona é incorporada em hidrogéis que aderem aos tecidos aos quais os fármacos anti-arritmicos são para serem entregues e depois biodegradam. As composições hidrogéis e emplastros que contêm fármacos anti-arritmicos podem ser formados in vitro ou in vivo. Hidrogéis preferidos são aderentes ao tecido e biodegradáveis dentro de sete a dez dias após a aplicação. Os hidrogéis mais preferidos são formados de polímeros sintéticos que provocam inflamação ou fibrose mínima. Os hidrogéis podem ser aplicados diretamente ao tecido onde a entrega do fármaco é desejada, vaporizando ou pintando o gel sobre o tecido ou na forma de um "emplastro" que providencia uma dosagem definida do fármaco para libertação no local de aplicação. A Patente U.S. N.° 7 323 493 revela uma composição farmacêutica que compreende dronedarona ou o seu sal farmaceuticamente aceitável como um principio ativo e um tensoativo hidrofílico não-iónico farmaceuticamente aceitável selecionado de poloxâmeros, opcionalmente em combinação com um ou mais excipientes farmacêuticos, em que o tensoativo hidrofílico não-iónico está presente numa proporção de desde 5% a 15% por peso do princípio ativo na forma de base. A composição é para administração oral na forma de um comprimido, um grânulo, uma cápsula de gelatina ou um pó.

Numa modalidade, os métodos descritos aqui empregam um comprimido compreendendo dronedarona. 0 comprimido compreende, ainda, opcionalmente hipromelose, amido, crospovidona, poloxâmero407, lactose monohidrato, dióxido de silício coloidal e estearato de magnésio. 0 comprimido também pode compreender opcionalmente ranolazina. 3.3 Formulações farmacêuticas

Conforme mencionado anteriormente, dronedarona e ranolazina podem ser co-administradas, o que significa que os dois ingredientes ativos podem ser formulados separadamente, mas administrados em tempos semelhantes (isto é, ou juntos ou um após o outro) . Co- administradas também significa que dronedarona e ranolazina podem ser co-formuladas numa unidade de dosagem combinada. Em conformidade, numa modalidade, a invenção dirige-se a formulações farmacêuticas que compreendem uma quantidade sinergisticamente terapêutica de dronedarona ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma, uma quantidade sinergisticamente terapêutica de ranolazina ou sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma e um veiculo farmaceuticamente aceitável.

Noutra modalidade, a formulação compreende uma quantidade sinergisticamente eficaz de ranolazina ou sal ou sais da mesma e/ou dronedarona ou sal ou sais da mesma. Em certas modalidades, as formulações são formuladas para administração quer intravenosa quer oral. Ainda noutra modalidade, os dois ingredientes ativos são co-formulados numa unidade de dosagem combinada. Ainda em modalidades adicionais, os dois ingredientes ativos são formulados separadamente para co-administração. 3.4 Co-formulações

Em certas modalidades da presente invenção, a ranolazina e dronedarona são co-formuladas numa unidade de dosagem combinada ou forma de dosagem unitária adequada para administração oral. Em certas modalidades, a ranolazina é formulada como uma formulação de libertação prolongada. Em certas modalidades, a dronedarona é formulada para libertação imediata ou libertação prolongada.

Numa modalidade, a formulação está na forma de comprimido ou forma de cápsula. Numa modalidade, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 10 mg a cerca de of 800 mg de dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Noutra modalidade, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 25 mg a cerca de 600 mg de dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Ainda noutra modalidade, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 25 mg a cerca de 400 mg de dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Ainda noutra modalidade adicional, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 50 mg a cerca de 200 mg de dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Numa modalidade, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 50 mg a cerca de 1000 mg de ranolazina ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Noutra modalidade, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 100 mg a cerca de 750 mg de ranolazina ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma. Ainda noutra modalidade, o comprimido ou cápsula compreende cerca de 150 mg a cerca de 375 mg de ranolazina ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Numa tal modalidade, a composição de ranolazina é colocada numa porção do comprimido que é separada de, mas em contacto com, a porção do comprimido que contém a composição de dronedarona. Será entendido que a forma de dosagem unitária pode compreender simplesmente comprimir a composição de ranolazina e a composição de dronedarona num comprimido multi-camada ou processada convencionalmente noutras formas de dosagem unitárias convencionais tais como cápsulas. Os comprimidos e cápsulas multi-camada adequados para utilização na presente invenção podem ser fabricados utilizando métodos conhecidos na arte utilizando maquinaria convencional.

Os comprimidos podem compreender duas camadas, isto é, uma primeira camada que compreende a dronedarona e é formulada para libertação imediata ou libertação prolongada e uma segunda camada que compreende a ranolazina e é formulada para libertação prolongada. Em alternativa, o comprimido multi-camada pode compreender uma camada interna e uma camada externa, onde a camada interna compreende a formulação de ranolazina de libertação prolongada e onde a camada externa compreende a camada de dronedarona de libertação imediata ou libertação prolongada. Noutra modalidade, a ranolazina e dronedarona são co-formuladas numa cápsula, onde a cápsula permite a libertação imediata ou libertação prolongada da dronedarona e a libertação prolongada da ranolazina. Por exemplo, a cápsula pode conter grânulos de ambas dronedarona e ranolazina, onde os grânulos foram formulados de tal modo que a dronedarona está disponível para libertação imediata ou libertação prolongada e a ranolazina é formulada para libertação prolongada. Em alternativa, a cápsula pode conter uma formulação de libertação imediata ou libertação prolongada líquida de dronedarona e uma formulação de libertação prolongada sólida de ranolazina. Contudo, tais modalidades são exemplars e não se pretendem que limitem as formulações da presente invenção.

Um comprimido multi-camada pode ser feito por compressão ou moldagem, opcionalmente com um ou mais ingredientes acessórios. Comprimidos compressos podem ser preparados comprimindo numa máquina adequada o ingrediente ativo numa forma de livre fluxo, tal como um pó ou grânulos, opcionalmente misturado com um ligante, lubrificante, diluente inerte, conservante, agente ativo de superfície ou agente dispersante. Comprimidos moldados podem ser feitos por moldagem numa máquina adequada de uma mistura do ingrediente ativo em pó humedecido com um diluente inerte liquido. Os comprimidos podem ser opcionalmnete revestidos ou sulcados.

Os comprimidos podem conter um ou mais agentes incluindo agentes adoçantes, agentes aromatizantes, agentes corantes e agentes conservantes, para providenciar uma preparação palatável. Os comprimidos que contêm os ingredientes ativos em mistura com excipientes farmaceuticamente aceitáveis não tóxicos que são adequados para o fabrico de comprimidos são aceitáveis. Estes excipientes podem ser, por exemplo, diluentes inertes, tais como carbonato de cálcio ou sódio, lactose, lactose monohidrato, croscarmelose de sódio, povidona, fosfato de cálcio ou sódio; agentes granulantes e desintegrantes, tais como amido de milho ou ácido alginico; agentes ligantes, tais como celulose, celulose microcristalina, amido, gelatina ou acácia; e agentes lubrificantes, tais como estearato de magnésio, ácido esteárico ou talco. Os comprimidos podem não revestidos ou podem ser revestidos por técnicas conhecidas incluindo microencapsulação para atrasar a desintegração e adsorção no trato gastrointestinal e providenciar, assim, uma ação prolongada por um período de tempo mais longo. Por exemplo, pode ser empregue um material de tempo retardado, tal como monostearato de glicerilo ou distearato de glicerilo sozinho ou com uma cera. 3.5 Formulações adicionais

Formulações também contempladas pela presente invenção também podem ser para administração por injeção incluem suspensões aquosas ou oleosas ou emulsões com óleo de sésamo, óleo de milho, óleo de semente de algodão, ou óleo de amendoim bem como elixires, manitol, dextrose ou uma solução aquosa estéril e veículos farmacêuticos semelhantes. Soluções aquosas em solução salina também são utilizadas convencionalmente para injeção, mas menos preferidas no contexto da presnte invenção. Etanol, glicerol, propilenoglicol, polietilenoglicol liquido e afins (e misturas adequadas dos mesmos), derivados da ciclodextrina e óleos vegetais também podem ser empregues. A fluidez apropriada pode ser mantida, por exemplo, pela utilização de um revestimento, tal como lecitina, pela manutenção do tamanho de partícula necessário no caso de dispersão e pela utilização de tensoativos. A prevenção da ação de microorganismos pode ocorrer por vários agentes antibacterianos e antifúngicos, por exemplo, parabenos, clorobutanol, fenol, ácido sórbico, timerosal e afins. As mesmas formulações são contempladas para administração separada de ranolazina e dronedarona.

Soluções injetáveis estéreis são preparadas incorporando o componente na quantidade necessária no solvente apropriado com vários outros ingredientes conforme enumerado anteriormente, conforme necessário, seguido de esterilização filtrada. Em geral, as dispersões são preparadas incorporando os vários ingredientes ativos esterilizados num veículo estéril que contém o meio de dispersão básico e os outros ingredientes necessários dos enumerados anteriormente. No caso de pós estéreis para a preparação de soluções injetáveis estéreis, os métodos preferidos de preparação são técnicas de secagem a vácuo e liofilização que produzem um pó do ingrediente ativo mais qualquer ingrediente desejado adicional de uma solução estéril previamente filtrada do mesmo.

As formas ideais do aparelho para administração das combinações novas para fibrilação atrial e outros métodos descritos aqui consistem, portanto, de (1) ou uma seringa que compreende 2 compartimentos que contêm as 2 substâncias ativas prontas para utilização ou (2) um kit que contém duas seringas prontas a utilizar.

No fabrico de composições farmacêuticas que incluem ranolazina e dronedarona, os ingredientes ativos são normalmente diluídos por um excipiente ou veículo e/ou encerrado dentro de um tal veiculo que pode estar na forma de uma cápsula, saqueta, papel ou outros recipiente. Quando o excipiente serve como um diluente, pode ser um material sólido, semi-sólido ou liquido (conforme anteriormente) que atua como um veículo, transportador ou meio para o ingrediente ativo. Assim, as composições podem estar na forma de comprimidos, pastilhas, pós, lozangos, saquetas, selos, elixires, suspensões, emulsões, soluções, xaropes, aerossóis (como um sólido ou num meio liquido), unguentos contendo, por exemplo, até 10% por peso dos compostos ativos, cápsulas de gelatina macias e duras, soluções injetáveis estéreis e pós empacotados estéreis.

Alguns exemplos de excipientes adequados incluem lactose, dextrose, sacarose, sorbitol, manitol, amidos, goma de acácia, fosfato de cálcio, alginatos, tragacanto, gelatina, silicato de cálcio, celulose microcristalina, polivinilpirrolidona, celulose, água estéril, xarope e metilcelulose. As formulações podem adicionalmente incluir: agentes lubrificates tais como talco, estearato de magnésio e óleo mineral; agentes humidificantes; agentes emulsionantes e de suspensão; agentes conservantes tais como metil e propilhidroxi-benzoatos; agentes adoçantes; e agentes aromatizantes.

As composições da invenção podem ser formuladas de modo a providenciar libertação rápida, prolongada ou retardada do ingrediente ativo após administração ao paciente empregando procedimentos conhecidos na arte. Conforme discutido anteriormente, dada a biodisponibilidade reduzida da ranolazina, formulações de libertação prolongadas são geralmente preferidas. Sistemas de entrega de fármaco de libertação controlada para administração oral incluem sistemas de bomba osmótica e sistemas dissolucionais contendo reservatórios revestidos com polímero ou formulações de matriz fármaco-polímero. Exemplos de sistemas de libertação controlada são dados nas Patentes U.S. N.°s 3 845 770; 4 326 525; 4 902 514; e 5 616 345 .

As composições são preferencialmente formuladas numa forma de dosagem unitária. O termo "formas de dosagem unitária" ou "unidade de dosagem combinada" refere-se a unidades fisicamente discretas adequadas como dosagens unitárias para sujeitos humanos e outros mamíferos, contendo cada unidade uma quantidade pré-determinada dos materiais ativos calculada para produzir o efeito terapêutico desejado em associação com um excipiente farmacêutico adequado (por exemplo, um comprimido, cápsula, âmpola). Os agentes ativos utilizados na invenção são eficazes ao longo de uma gama de dosagem ampla e são geralmente administrados numa quantidade farmaceuticamente eficaz. Será entendido, contudo, que a quantidade de cada agente ativo realmente administrada será determinada por um médico, à luz das circunstâncias relevantes, incluindo a condição patológica a ser tratada, a via selecionada de administração, os compostos reais administrados e a sua atividade relativa, a idade, peso e resposta do paciente individual, a severidade dos sintomas do paciente e afins.

Para preparar composições sólidas tais como comprimidos, os ingredientes ativos principais são misturados com um excipiente farmacêutico para formar uma composição pré-formulação sólida contendo uma mistura homogénea de um composto utilizado na presente invenção. Quando se refere a estas composições pré-formulação como homogéneas, quer-se dizer que os ingredientes ativos estão disperses uniformemente por toda a composição de modo que a composição pode ser prontamente subdividida em formas de dosagem unitária igualmente eficazes tais como comprimidos, pastilhas e cápsulas.

Os comprimidos ou pastilhas da presente invenção podem ser revestidos ou, de outra forma, compostos para providenciar uma forma de dosagem que suporta a vantagem de ação prolongada ou para proteger das condições acidicas do estômago. Por exemplo, o comprimido ou pastilha pode compreender um elemento de dosagem interno e um de dosagem externo, estando o último na forma de um envelope sobre o primeiro. Ranolazina e o(s) agente(s) co-administrado(s) podem ser separados por uma camada entérica que serve para resistir à desintegração no estômago e permitir que o elemento interno passe intacto para o duodeno ou para ser atrasado na libertação. Pode ser utilizada uma variedade de materiais para tais camadas entéricas ou revestimentos, incluindo tais materiais um número de ácidos poliméricos e misturas de ácidos poliméricos com tais materiais como goma-laca, álcool cetílico e acetato de celulose.

Modalidades adicionais descritas aqui incluem kits que compreendem uma quantidade sinergisticamente terapêutica de ranolazina ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma e uma quantidade sinergisticamente terapêutica de dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável ou sais da mesma.

Os exemplos seguintes são incluídos para demonstrar modalidades preferidos da invenção. Deveria ser apreciado por aqueles habilitados na arte que as técnicas reveladas nos exemplos que se seguem representam técnicas descobertas pelo inventor como funcionando bem na prática da invenção e, portanto, podem ser consideradas como constituindo modos preferidos para a sua prática.

EXEMPLOS

Dronedarona conforme utilizada nesta invenção é bem conhecida na arte e está disponível comercialmente. Ranolazina também está disponível comercialmente ou pode ser preparada por métodos convencionais, tais como na maneira revelada na Patente US N.° 4 567 264. Além disso, as abreviaturas utilizadas ao longo do documento têm os seguintes significados: μΜ = micromolar cm = centímetro kg = quilograma mA = miliamp min = minuto mm = milílmetro mM = milimolar ms = milisegundo ΜΩ = Mega Ohms EXEMPLO 1

Depressão seletiva atrial de parâmetros dependentes de canal de sódio e suppressão de fibrilação atrial pela combinação de dronedarona e ranolazina: um efeito sinergistico

Em estudos experimentais envolvendo átrios caninos isolados, demonstrou-se que a aplicação separada de ranolazina e amiodarona crónica exerce depressão seletiva atrial de parâmetros dependentes de (lNa) atual de canal de sódio e suprimir eficazmente AF.9'13 A combinação de amiodarona crónica e aguda de ranolazina (a concentração relativamente baixa) causou marcada depressão seletiva atrial de parâmetros dependentes de lNa e supressão muito eficaz de AF.14 0 presente estudo testou a hipótese de que a combinação de dronedarona aguda e ranolazina tem sinergismo semelhante à da combinação de amiodarona crónica e ranolazina aguda resultando em ações eletrofisiológicas seletivas atriais potentes conduzindo à supressão marcada de arritmias atriais. Métodos

Preparações atrial e ventricular perfisadas coronárias

Foram realizadas experiências utilizando preparações ventricular esquerda (LV) e atrial direita (RA) caninas perfusadas coronárias isoladas (~ 3x1,5x1 cm). Isolamento e perfusão das preparações foram conforme previamente descrito.9·15·16 Em suma, preparações foram dissecadas de corações removidos de cães mongrel adultos anestesiados (pentobarbital de sódio) (20-30 kg). RA não dobrada com ao anexo do ventrículo direito foi canulada e perfusada com solução cardioplégica fria (4-8 °C) através do óstio da artéria coronária direita; a cunha do LV foi perfusada através de um ramo diagonal da artéria coronária descendente anterior esquerda. Tecido não perfusado foi removido com uma lâmina de navalha. Os ramos ventricular e atrial cortados foram ligados utilizando fio de seda. As preparações foram depois transferidas para um banho com temperatura controlada e perfusadas arterialmente com solução de Tyrode para utilização de uma bomba rolante. A composição da solução de Tyrode foi (em mM) : NaC1129, KC1 4, NaH2P04 0, 9, NaHC03 20, CaCI2 1,8, MgS04 0,5 e D-glicose 5,5, tamponada com 95% 02 e 5% C02 (37+0,5 °C, pH=7,35)

Foram obtidos registos do potencial de ação (AP) transmembranar utilizando microelétrodos de vidro flutuantes a uma taxa de amostragem de 40 kHz. Um pseudo-eletrocardiograma (ECG) foi registado utilizando dois elétrodos consistindo de Ag/AgCl meias células colocadas na solução de Tyrode a banhar a preparação, 1,0 a 1,5 cm de dois lados opostos das preparações perfusadas coronárias atrial ou ventricular. O tempo de condução foi aproximado pela duração da "onda P" nos átrios e "complexo QRS" nos ventrículos, a um nível que representa 10% da "onda P" e amplitude "QRS". O limiar diastólico de excitação (DTE) foi determinado aumentando a intensidade do estímulo em etapas de 0,01 mA. O período refratário efetivo (ERP) foi medido entregando estímulos prematuros a intervalos S1-S2 progressivamente mais curtos após cada 10 batimentos básicos a um comprimento de ciclo de compasso (CL) de 500 ms (etapas de 5 ms; 2 vezes DTE) . Foi reconhecida refratariedade pós-repolarização (PRR) quando ERP excedeu a duração do potencial de ação medida a 90% da repolarização (APDgo) no ventrículo e APD medida a 70% da repolarização (APD70) nos átrios. ERP ventricular foi coincidente com APDgo, ao passo que ERP atrial foi geralmente coincidente com AP D 7 o_75. O S4-Si mais curto que permite a ativação 1:1 conforme medido por CL de compasso progressivamente mais curto partindo de um CL de 500 ms.

Registos de AP estáveis não poderiam ser prontamente obtidos nas preparações perfusadas vigorosamente contraídas. Os valores da maior taxa máxima registada de aumento de AP para cima (Vmax) por condição experimental foram tomados para comparação estatística. Apenas APs com amplitudes de pelo menos 100 mV foram consideradas na análise. O maior critério Vmax foi utilizado porque esteve associado com a maior amplitude e o potencial de membrana em repouso mais negativo, representando empalamento total ou quase total. Ao determinar depressão dependente da utilização de Vmax, os valores foram normalizados em relação ao valor Vmax a um CL de 500 ms para cada experiência e depois calculada a média.

Por causa da sua dependência do pico lNa, Vmax, DTE, PRR e tempo de condução, bem como o intervalo Sl-Sl mais curto que permite a ativação 1:1, são referidos como parâmetros dependentes de lNa.

Protocolos experimentais O período de equilíbrio para as preparações perfusadas coronárias foi de 30-120 min. As preparações foram expostas a 5 μΜ ranolazina, 10 μΜ dronedarona (após 30 min lavagem de ranolazina) e a combinação destes agentes durante um período de pelo menos 20 min. Em experiências controladas temporalmente, 20 minutos foi suficiente para atingir estado constante nos efeitos de cada dos fármacos para alterar os parâmetros eletrofisiológicos. Os registos foram obtidos a um comprimento do ciclo (CL) de 500 e 300 ms, a menos que indicado o contrário. Alterações em Vmax, QRS, DTE e CT foram medidas dos 15 ao 25° batimentos nos átrios e 16° a 20° batimento em LV após aceleração de um CL de 500 para 300 ms e calculada a média; o estado constante foi atingido em 15 batimentos. Para determinar a taxa de compasso Si-Si mais curta que permite a ativação 1:1, a intensidade de estimulação foi DTE x 2, determinada a um CL de 500 ms.

Para avaliar o potencial anti-AF da ranolazina, dronedarona, e da sua combinação, utilizámos um modelo de AF mediado pela acetilcolina (ACh, 1,0 μΜ). Na presença de ACh, a estimulação elétrica prematura (PES) ou compasso rápido (CL=50-80 ms) induz AF persistente em 100% de preparações atriais direitas perfusadas coronárias caninas.9 O efeito dos fármacos foi avaliado para prevenir (série 1) a indução de AF. Num conjunto separado de preparações, a capacidade destes agentes foi avaliada para terminar (série 2) AF persistente. Na primeira série, ACh f adicionada ao perfusato 20-30 min após o inicio da perfusão com 5 μΜ ranolazina, 10 μΜ dronedarona ou a combinação destes agentes. Isto foi seguido por tentativas de induzir a arritmia eletricamente. Na segunda série, os agentes foram adicionados ao perfusato durante AF persistente mediada por ACh (nos 5-6° minutos após o inicio da arritmia). Nos casos em que o fármaco terminou AF, tentámos re-induzir a arritmia com compasso rápido.

Preparação manga venosa pulmonar superfundidas

Preparações manga da veia pulmonar (PV) (aproximadamente 2,0 x 1,5 cm) foram isoladas a partir de átrios caninos esquerdos. A espessura da preparação foi aproximadamente 2 mm. PVs superiores esquerdos foram utilizados preferencialmente na maioria das experiências. As preparações foram colocadas num pequeno banho de tecidos e superfundidas com solução de Tyrode de composição seguinte (mM) : 129 NaCl, 4 KC1, 0,9 NaH2P04, 20 NaHC03, 1,8 CaCI2, 0,5 MgS04, 5,5 glicose, tamponada com 95% 02/5% C02 (35 ± 0,5°C) . As preparações PV foram estimuladas a um comprimento de ciclo básico (BCL) de 1000 ms durante o período de equilíbrio (1 h) utilizando pulsos elétricos (Ιό ms duração, 2,5 vezes intensidade do limiar diastólico) entregue por elétrodos bipolares de prata isolados exceto nas pontas. Os potenciais transmembranares foram registados (a uma taxa de amostragem de 40 kHz) utilizando microelétrodos de vidro preenchidos com 3 M KC1 (10-20 ΜΩ DC resistência) ligados a um sistema de amplificação de elevado impedimento de entrada (World Precision Instruments, modelo KS-700, New Haven, CT) . Os seguintes parâmetros foram medidos: DTE, Vmax e Si-Si mais curto que permite a ativação 1:1. Acetilcolina (ACh, 1 μΜ) , isoproterenol (1 μΜ) , cálcio elevado ou a sua combinação foram utilizados para induzir EADs de fase 3 tardia, DADs e atividade despoletada. A combinação de estimulação parassimpatética e simpatética mostrou facilitar o desenvolvimento de EADs de fase 3 tardia em preparações manga PV,17·18 ao passo que a estimulação simpatética é conhecida por conduzir à sobrecarga de cálcio, uma condição patológica responsável pelo desenvolvimento de DADs.19·20 DADs ou EADs foram despoletados utilizando comboios de estimulação de 20 batimentos introduzidos a taxas progressivamente mais rápidas seguidas de uma pausa. Fármacos

Dronedarona e ranolazina foram dissolvidas em 100% dimetil sulfóxido (DMSO) e água destilada, respetivamente, em soluções stock de 10 mM. Acetilcolina e isoproterenol (ambos SIGMA, MO) foram dissolvidos em água destilada como soluções stock de 10 e 1 mM, respetivamente.

Estatística

Foram realizadas análises estatísticas utilizando análise de variância de uma via (ANOVA) para múltiplos grupos ou ANOVA de medidas repetidas seguida de teste de Bonferroni, conforme apropriado. Todos os dados foram expressos como média ± SD. A significância estatística foi assumida a p<0,05.

RESULTADOS

Preparações ventricular esquerda e atrial direita perfusadas coronárias

Ranolazina (5 μΜ) prolongou moderadamente APD90 nos átrios, mas não causou qualquer alteração estatisticamente significativa no APD90 nas preparações ventriculares (Figura 1) . APD50 não foi alterado pela ranolazina nos átrios ou nos ventrículos (Figura 1). A lavagem de ranolazina restaurou os valores de APD90 para os níveis controlo. Nos átrios, a dronedarona (10 μΜ) abreviou a repolarização, atingindo significância estatística para abreviação de APD50 em CT (Figura 1) . Em preparações ventriculares, a dronedarona prolongou ligeiramente APD, apesar de não ter atingido significância estatística. A adição de 5 μΜ ranolazina à solução contendo 10 μΜ dronedarona prolongou APD90 nos átrios, enquanto que causou uma abreviação não estatisticamente significativa nos ventrículos (Figura 1) . APD50 não foi alterado pela combinação de ranolazina e dronedarona nem nos átrios nem nos ventrículos.

Quando aplicadas separadamente, ambas ranolazina (5 μΜ) e dronedarona (10 μΜ) prolongaram ERP mais de APD70 nos átrios, conduzindo ao desenvolvimento de PRR (Figura 2). A extensão de PRR foi maior após ranolazina do que dronedarona. ERP ventricular não foi alterada por ranolazina ou dronedarona. A combinação de dronedarona e ranolazina causou um prolongamento sinérgico significativo de ERP nos átrios, mas não alterou ERP nos ventrículos, resultando, assim, num PRR específico atrial surpreendente (Figura 2).

Vmax medido a um CL de 500 ms foi reduzido pela ranolazina (5 μΜ) e pela dronedarona (10 μΜ) nos átrios, mas não nos ventrículos (Figuras 3 e 4). A este comprimento de ciclo de compasso, uma combinação destes fármacos conduziu a uma diminuição em Vmax tanto nos átrios como nos ventrículos, mas predominantemente nos primeiros. Nos átrios, um aumento na taxa de compasso de um CL de 500 para 300 ms causou uma depressão muito maior de Vmax quado dronedarona e ranolazina foram combinadas do que quando cada um destes fármacos foi utilizado sozinho (Figuras 3 e 4) . Nos ventrículos, esta aceleração da taxa de compasso conduziu a apenas uma redução modesta no Vmax em todas as condições testadas. O tempo de condução estimado utilizando a duração da "onda P" nos átrios e "complexo QRS" nos ventrículos não foi alterado significativamente nos átrios e ventrículos pela ranolazina (5 μΜ) ou pela dronedarona (10 μΜ) a um CL de 500 ms (Figura 5). A combinação destes fármacos conduziu a um prolongamento estatisticamente significativo da "onda P" e "complexo QRS" a um CL de 50 0 ms. A uma taxa de compasso mais rápida (CL = 300 ms) , o tempo de condução atrial foi estatisticamente significativamente aumentado pela ranolazina, mas não pela dronedarona nos átrios, com nenhum dos agentes a causar uma alteração significativa no tempo de condução no miocárdio ventricular. A um CL de 300 ms, a combinação de dronedarona e ranolazina produziu um abrandamento da condução significativo em ambos átrios e ventrículos; com um abrandamento muito mais pronunciado nos átrios do que nos ventrículos. DTE não foi significativamente afetado pela ranolazina (5 μΜ) ou dronedarona (10 μΜ) nos átrios ou ventrículos a CLs de compasso de 500 e 300 ms (Figura 6) . Quando estes fármacos foram combinados, DTE foi aumentado significativamente tanto nos átrios como nos ventrículos a ambas taxas de compasso testadas. O efeito da combinação foi mais pronunciado nos átrios e a um CL de 300 ms (Figura 6) .

Outro parâmetro mediado pelo canal de sódio, o intervalo Si-Si mais curto que permite a ativação 1:1, foi aumentado pela ranolazina, mas não pela dronedarona em ambos átrios e ventrículos (Figura 7) . Ranolazina causou um aumento maior neste parâmetro nos átrios do que nos ventrículos. Quando a dronedarona e ranolazina foram combinadas, o intervalo Si-Si mais curto foi significativamente aumentado em ambos átrios e ventrículos, mas a extensão da alteração foi muito maior nos átrios do que nos ventrículos.

Fibrilação atrial em átrios direitos perfusados coronários AF persistente foi induzida em 100% dos átrios na presença de 1 μΜ ACh.9 Pré-tratamento de preparações atriais perfusadas coronárias com uma concentração relativamente baixa de ranolazina (5 μΜ) preveniu a indução de AF prolongada em 2/7 átrios (Quadro 1) . Em preparações atriais separadas, 5 μΜ de ranolazina foi eficaz em terminar AF persistente apenas em 1 de 5 átrios (Quadro 2). Dronedarona (10 μΜ) sozinha não foi eficaz em prevenir a indução de AF ou terminar AF persistente (Quadro 1 e 2) . Quando dronedarona (10 μΜ) e ranolazina (5 μΜ) foram combinadas, a taxa de sucesso para prevenir a indução de AF persistente foi marcadamente aumentada (em 8/9 átrios por Quadro 1) . Esta combinação de fármacos terminou AF persistente em 6 de 10 átrios (Quadro 2) . AF não poderia ser re-induzida em qualquer das 6 preparações expostas à combinação de fármacos. Contudo, em 2 de 6 átrios, flutter ou taquicardia atrial persistente (com um CL >160 ms) poderia ser induzida por compass rápido e/ou PES.

Os dados da duração do potencial de ação (APD) e período refratário efetivo (ERP) apresentados foram obtidos da região do músculo pectinato de átrios perfusados coronários a um CL de 500 ms (n=5-15) . * < 0,05 versus controlo; t P< 0,05 versus acetilcolina sozinha (ACh, 1,0 μΜ) . ti - P< 0,05 versus Ranolazina+ACh e Dronedarona+ACh. Si-Si mais curto= o CL mais curto que permite a ativação 1:1 (a 2x intensidade limiar do estímulo determinada a um comprimento de ciclo de 500 ms).

Veias pulmonares superfundidas A Figura 9 ilustra o efeito sinérgico da ranolazina e dronedarona combinada no Vmax após uma alteração abrupta na taxa de compasso de preparações manga PV. O painel A mostra resíduos de Vmax após uma alteração no comprimento do ciclo básico (BCL) de 5000 para 300 ms e o painel B mostra os dados compostos das alterações de Vmax. Uma alteração da taxa de CL de 5000 para 300 ms induziu uma redução de 13 % no Vmax em condições controlo e uma redução de 19, 20 e 50 % após ranolazina (5 μΜ) ou dronedarona (10 μΜ) sozinhas ou combinadas, respetivamente. A Figura 10 ilustra o efeito da ranolazina e dronedarona sozinhas e em combinação na taxa de recuperação de Vmax, refletindo desbloqueio do fármaco do canal de sódio, em preparações manga PV. O gráfico mostra Vmax como uma função de S1-S2 a um CL de 300 ms. A exposição da preparação à dronedarona e ranolazina combinadas resultou numa redução muito maior de Vmax e numa recuperação muito mais lenta do que ranolazina ou dronedarona sozinhas. A um CL de 300 ms, ranolazina (5μΜ) e dronedarona (10μΜ) sozinhas não causaram alterações significativas no limiar diastólico de excitação (DTE). DTE aumentou de 0,21 ±0,07 para 0,24±0,09 mA e 0,26±0,09 mA(n.s) após a adição de ranolazina e dronedarona, respetivamente. A combinação de ranolazina e dronedarona causou um aumento significativo no DTE de 0,21 ±0,07 para 0,53±0,11 mA. (p<0,05, n=4).

Em preparações manga PV, o CL de compasso mais curto que permite uma resposta 1:1 foi 116±8 ms em controlos não tratados, 121 ±13 ms com ranolazina (5μΜ) , 120±12 ms após dronedarona (10 uM) e 200±67 ms após ranolazina e dronedarona combinadas (p<0,05, n=4) . Assim, a combinação de ranolazina e dronedarona reduziu a excitabilidade e induziu um aumento sinérgico no CL que permite a ativação 1:1 em mangas PV.

Estudos anteriores mostraram que a ranolazina (10 μΜ) ozinha suprime pós-despolarizações iniciais (EADs) de fase 3 tardia, atrasa pós-despolarizações (DADs) e atividade despoletada obtida por exposição das mangas PV a ACh, isoproterenol ou elevado [Ca2±]o + compasso rápido 11. No presente estudo, DADs e atividade despoletada induziram após um comboio de 20 batimentos de taxas de compasso rápidas mais isoproterenol e/ou elevado cálcio foram reduzidas por ranolazina (5 μΜ) ou dronedarona (10 μΜ) sozinhas, mas suprimidas pela exposição a uma combinação de ranolazina e dronedarona (Figura 11-12) (n=6).

DISCUSSÃO

Os nossos dados demonstram um efeito seletivo atrial potente da combinação de dronedarona (10 μΜ) e ranolazina (5 μΜ) para deprimir parâmetros dependentes do canal de sódio e para suprimir AF e atividade despoletada em modelos experimentais de AF. Quando dronedarona (10 μΜ) ou ranolazina (5 μΜ) foram utilizadas sozinhas, as alterações eletrofisiológicas em ambos átrios e ventrículos foram pequenas ou ausentes e a sua eficácia anti-AF foi baixa. Considerando o excelente perfil de segurança de ambos agentes, os nossos resultados sugerem que a ação seletiva atrial sinérgica da ranolazina e dronedarona pode oferecer uma terapêutica de combinação única para AF que é segura e eficaz.

Mecanismos que contribuem para o desenvolvimento e manutenção de fibrilação atrial A iniciação de AF envolve o desenvolvimento de ambos um gatilho e um substrato. Está bem estabelecido que as mangas musculares PV são com frequência a fonte de extrasistoles responsáveis pela iniciação de AF paroxismal.26 Atividade ectópica que serve como um gatilho para AF pode-se desenvolver como resultado de re-entrada, atividade despoletada induzida por DAD ou EAD de fase 3 tardia.11,27 Um substrato principal para a iniciação da reentrada envolve uma redução no comprimento de onda, secundária a uma abreviação de ERP. A manutenção de AF é facilitada por ambas remodelação elétrica e estrutural. A remodelação elétrica envolve uma abreviação adicional de ERP causada pela abreviação do potencial de ação atrial.28 A abordagem farmacológica à gestão de AF está, assim, dirigida a mecanismos capazes de prolongar ERP.29 O presente estudo apresenta evidência de um efeito potente da combinação de ranolazina e dronedarona para eliminar ambos gatilho e substrato associados com a iniciação e manutenção de AF.

Eletrofisiologia e eficácia anti-arritmica de dronedarona

Dronedarona aguda foi reportada produzir efeito variável, mas feralmente pequeno ou nulo para alterar AP d.3 0"3 4 AP D não foi alterada em preparações ventriculares superfundidas isoladas de corações caninos e de cobaias a concentração até 10 μΜ dronedarona.30·31 Em preparações de fatia de tecido superfundidas ventriculares esquerdas caninas, uma elevada concentração de dronedarona (30 μΜ) não causou qualquer (a um CL de 300-800 ms) ou ligeira abreviação de APD90 (7% abreviação em preparações de células M a um CL de 2000 ms) .34 Em preparações cardíacas superfundidas de coelho, a dronedarona aguda prolongou APD nos ventrículos, mas abreviou-a nos átrios.32 Assim, os nossos dados sobre o efeito da dronedarona aguda APD (Figura 1) são geralmente consistentes com aqueles reportados previamente. ERP ventricular e atrial foram reportados ser prolongados até 23% após dronedarona aguda em cães in vivo e a extensão do prolongamento de ERP em ambas câmaras foi semelhante.35 Em cães com bloqueio AV crónico in vivo, dronedarona não alterou ERP ventricular.36 Na nossa investigação in vitro atual, a dronedarona prolongou ambas ERP atrial e ventricular, com prolongamento preferencial nos átrios (por 9 e 4%, respetivamente). O prolongamento de ERP por dronedarona nos ventrículos, mas não nos átrios, foi associado por um prolongamento de APD90 comparável (Figura 2). Assim, o aumento de ERP nos átrios, mas não nos ventrículos, é devido ao desenvolvimento de PPR.

Dronedarona produz, assim, um efeito seletivo atrial para prolongar ERP.

Dronedarona aguda (10 μΜ) foi reportada produzir uma redução relativamente pequena no Vmax em ambas preparações superfundidas de coelho atrial e ventricular (CL de 1000 ms) .33 Mesmo a taxas de compasso rápido (CL de 125 ms), 10 μΜ dronedarona reduziram Vmax em apenas 16% em preparações atriais de coelho superfundidas.33 Dronedarona (10 μΜ) deprimiu Vmax em 14% em músculos papilares de cobaia superfundidos (a um CL de 1000 ms) .31 Em músculo ventricular canino e preparações superfundidas de fibra de Purkinje, a exposição aguda a dronedarona (10 μΜ) não reduziu Vmax significativamente (também a um CL de 1000 ms) .30 Assim, o efeito modesto relativo da dronedarona aguda em Vmax observado no nosso estudo é consistente com aqueles reportados previamente.

De forma interessante, enquanto que várias investigações clínicas mostraram a eficácia anti-AF da dronedarona para a manutenção a longo-prazo do ritmo sinusal,4'5 não conseguimos encontrar quaisquer publicações extensas que avaliassem a eficácia da dronedarona contra AF em qualquer modelo experimental (de forma aguda ou crónica). Também não conhecemos qualquer estudo clínico que tenha testado a capacidade anti-AF da dronedarona aguda. Assim, somos incapazes de comparar os nossos resultados das ações relativamente fracas da dronedarona aguda em suprimir AF com quaisquer estudos pré-clínicos ou clínicos prévios. A dronedarona auda mostrou suprimir eficazmente arritmias ventriculares relacionadas com isquémia/reperfusão37 e síndrome de QT longo36 em modelos animais.

Dados clínicos disponíveis indicam que a eficácia a longo-prazo da dronedarona para a manutenção do ritmo sinusal em pacientes que padecem de AF é inferior à da amiodarona.2 ·3 No ensaio DIONYSOS, a comparação direta entre amiodarona e dronedarona, mostrou que a taxa de reincidência de AF foi 63% com dronedarona e 42% com amiodarona (aos 6 meses de seguimento). Nos ensaios combinados EURIDIS e ADONIS, a reincidência de AF ocorreu em 64% dos pacientes tratados com dronedarona comparado com 75% dos pacientes que tomaram placebo após 1 ano de seguimento.5 Os dados relativos ao efeito da dronedarona para converter AF em ritmo sinusal são relativamente escassos. A taxa de conversão da AF persistente com dronedarona oscilou de 5,8 a 14,8% (800-1600 mg/dia) comparada com 3,1 % no braço placebo, conforme determinado aos 5-7° dias após o inicio do tratamento com fármaco.4 As ações relativamente fracas da dronedarona aguda na supressão de AF no presente estudo são consistentes com os efeitos muito modestos no fármaco na AF na clinica. A potenciação marcada do efeito da dronedarona em suprimir AF e prevenir a sua indução quando combinada com ranolazina no nosso modelo experimental é um bom prenúncio para uma potenciação semelhante na clinica.

Observámos efeitos seletivos atriais bastante moderados da dronedarona na supressão de parâmetros dependentes do canal de sódio, incluindo Vmax, DTE, ERP, tempo de condução e o Si-Si mais curto que permite a ativação 1:1. Isto contrasta com amiodarona crónica, que causa efeitos eletrofisiológicos seletivos atriais marcados.10·12 De notar que enquanto que foram notadas grandes diferenças nos efeitos eletrofisiológicos cardíacos para amiodarona aguda versus crónica, este não parece ser o caso para a dronedarona aguda versus crónica.30·38 Isto deve-se, provavelmente, em parte a uma meia-vida muito mais rápida da eliminação da dronedarona do que a amiodarona (cerca de 24 horas versus meses) .38

Eletrofisiologia e eficácia anti-arritmica da ranolazina

Reportámos previamente que 5 μΜ de ranolazina despoleta efeitos eletrofisiológicos moderados em preparações atriais caninas, com pouco ou nenhum efeito em preparações ventriculares.9,15 Esta concentração de ranolazina está bem dentro do intervalo terapêutico do fármaco (2-10 μΜ) . Estas observações são confirmadas no presente estudo. APD90 foi ligeiramente, mas estatisticamente significativamente, prolongado por 5 μΜ ranolazina nos átrios, sem alterações nos ventrículos a um CL de 500 ms.9 Parâmetros dependentes do canal de sódio foram modestamente deprimidos pela ranolazina (5 μΜ) nos átrios, sem praticamente alteração nos ventrículos. Também se mostrou que a ranolazina causa prolongamento predominante atrial de ERP em porcos in vivo.13 A eficácia anti-AF de 5 μΜ ranolazina não foi testada no modelo de AF mediado por Ach nos nossos estudos prévios. Concentrações mais elevadas de ranolazina, do limite superior do intervalo terapêutico, foram mostradas exercer efeitos anti-AF potentes em modelos experimentais de AF mediado vagalmente em modelos de átrios caninos in vitro (a 10 μΜ) 9 e átrios porcinos in vivo (~ 9 μΜ concentração plasmática) 13. Num modelo isquémia-reperfusão-isoproterenol de AF, 5 μΜ ranolazina foi observado prevenir a indução de AF em 60% das preparações atriais.9 Em preparações venosas pulmonares superfundidas 10 μΜ ranolazina suprimiram eficazmente DAD dependente de cálcio intracelular e atividade despoletada induzida por EAD de fase 3 tardia.11 Também se mostrou que a ranolazina reduz o despoletar de nova AF e termina AF em pacientes.39-41 Um estudo recente indica que uma única dose elevada (2000 mg) de ranolazina utilizada como uma abordagem "pastilha no bolso", foi eficaz em terminar AF em 13 de 18 pacientes com AF paroxismal e doença cardíaca estrutural.41 Não foram notados efeitos adversos além de prisão de ventre. A taxa de conversão de 72% é comparável com outras abordagens "pastilha no bolso" reportadas, sugerindo que uma dose oral elevada de ranolazina pode ter utilidade como um agente seguro para converter AF nova ou paroxismal.41 Combinação de fármacos para terapêutica anti-arritmica: Eficácia e segurança

Colocámos a hipótese de que uma combinação de bloqueio do canal de sódio em estado aberto e desativado poderia produzir uma inibição do canal de sódio seletiva atrial sinérgica e, assim, ser eficaz contra AF, sem despoletar efeitos eletrofisiológicos significativos nos ventrículos. Após validação desta hipótese,14 considerámos a combinação de dronedarona e ranolazina, em que a dronedarona é um congénere da amiodarona e tem um perfil eletrofisiológico semelhante.38 Os resultados discutidos aqui também providenciam validação deste conceito, apresentando ainda evidência que suporta a hipótese de que uma combinação de bloqueadores em estado predominantemente aberto e desativado do canal de sódio pode conduzir a efeitos sinérgicos para inibirem seletivamente parâmetros dependentes de lNa e exercerem, assim, ações seletivas atriais potentes para terminarem e prevenirem a indução e re-indução de AF (Quadro 1).

Uma grande preocupação na gestão farmacológica de agentes de AF é o risco de indução de arritmias ventriculares e/ou toxicidade dos orgãos.21 Os bloqueadores do canal de sódio são conhecidospor induzir arritmias ventriculares malignas particularmente em pacientes com doenças cardíacas estruturais (tais como insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, hipertrofia, etc). Os bloqueadores lKr são conhecidos por induzir taquicardia ventricular polimórfica, conhecida como torções de pontos (TdP). Amiodarona é geralmente considerada a melhor escolha para manutenção a longo-prazo do ritmo sinusial após cardioversão de AF. Enquanto a amiodarona apenas raramente produz pró-arritmias ventriculares e é geralmente segura em pacientes com ventrículos comprometidos estruturalmente, causa complicações extracardíacas (até 15% no primeiro ano de tratamento e até 50% com tratamento a longo-prazo42). Pensa-se que a fração iodo na molécula de amiodarona é grandemente responsável por estes efeitos adversos. Dronedarona, um derivado não iodinado da amiodarona, foi desenhada com a intenção de reduzir o risco de toxicidade extracardiaca da amiodarona. Dronedarona é geralmente considerada ser mais segura comparada com a amiodarona em pacientes com AF.3 Contudo, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva severa pré-existente (Associação Cardíaca de Nova Iorque (NYFIA) Classe III e IV) , a dronedarona piora os sintomas da insuficiência cardíaca, conduzindo a mortalidade aumentada.7 De notar que a amiodarona também aumenta a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca avançada (NYFIA Classe IV) .43 A utilidade clínica da dronedarona não está limitada à sua eficácia anti-AF. A dronedarona também mostoru reduzir a incidência de acidente vascular cerebral e possuir propriedades de control da frequência em pacientes com AF.5·44 A utilização clínica da ranolazina, tanto aguda como a longo-prazo, não foi associada com efeitos adversos sérios, nem mesmo em pacientes com doença cardíaca estrutural.45·46 0 argumento para combinar dronedarona e ranolazina vem da superioridade da dronedarona sobre a amiodarona em relação à segurança.3·5 Como a combinação de amiodarona e ranolazina,14 a combinação de dronedarona e ranolazina produz efeitos anti-AF seletivos atriais potentes, mas está provavelmente associada com menos efeitos adversos. A combinação de dronedarona e ranolazina foi mais eficaz em prevenir a iniciação de AF do que em terminar AF (ver Quadros 1 e 2) . Este parece ser o caso com a maioria dos agentes anti-AF em ambos cenários experimental e clinico, incluindo ranolazina9 e dronedarona.4 Conclusão

Em preparações cardíacas caninas, uma combinação de dronedarona e ranolazina causa inibição potente seletiva atrial de parâmetros dependentes do canal de sódio, suprimindo eficazmente arritmias atriais em concentrações que causam pouca ou nenhuma alteração dos parâmetros eletrofisiológicos nos ventrículos. Estes dados experimentais unidos com os dados de segurança clinica disponíveis para os fármacos individuais, sugerem que são necessários estudos clínicos especificamente desenhados para avaliar a eficácia e segurança potencial desta terapêutica de combinação. EXEMPLO 2

Parte 1. Efeitos cronotrópicos e dromotrópicos sinérgicos da dronedarona e ranolazina em corações isolados de cobaias Anestesia

Cobaias (Hartley) dos dois sexos com peso 300-350 g foram anestesiadas por inalação de isoflurano.

Isolamento de coração de cobaia O peito de uma cobaia foi aberto e o coração foi rapidamente removido e enxaguado em solução de Krebs-Henseleit (K-H) modificada em gelo frio. Os conteúdos da solução K-H modificada foram (em mM) 117,9 NaCl, 4,8 KC1, 2,5 CaCI2, 1,18 MgS04, 1,2 KH2P04, 0,5 Na2 EDTA, 0,14 ácido ascórbico, 5,5 dextrose, 2,0 ácido pirúvico (sal de sódio), e 25 NaHC03. A solução K-H foi continuamente gaseada com 95% 02-5% C02 e o pH foi ajustado para um valor de 7,4. Perfusão do coração isolado

Para perfusar o coração pelo método de Langendorff, a aorta transetada foi deslizada para uma cânula de vidro e presa por uma ligadura. A perfusão retrógrada da aorta foi iniciada imediatamente a um fluxo constante de 10 ml/min com solução K-H modificada aquecida a 37,0 ± 0,5°C. Uma porta lateral na cânula foi utilizada para ligar a linha de perfusão a um transdutor de pressão (AD Instruments, Austrália) para medição da pressão de perfusão coronária (CPP). Para facilitar a saída do fluído do ventrículo esquerdo, os folhetos da válvula mitral foram aparados com tesouras finas com cabo de curvas. Os corações foram permitidos bater espontaneamente nas experiências para medir a frequência cardíaca, ou compassados a uma taxa constante utilizando elétrodos externos nas experiências para medir o tempo de condução AV. Após conclusão de disseção e instrumentação, a frequência cardíaca ou intervalo do pacote estímulo-para-His (S-H) e CPP foram monitorizados continuamente. Cada coração foi permitido equilibrar durante 20-40 min antes da administração do fármaco. Intervenções experimentais foram sempre precedidas e seguidas por medições controlo.

Critérios de exclusão

Critérios para a exclusão dos corações do estudo foram: 1) ausência de um CPP estável de 50 mm Hg ou superior, 2) incapacidade de conseguir uma frequência cardíaca espontânea estável (para medição da frequência cardíaca) ou incapacidade de compassar um coração a uma taxa constante (para medição do intervalo S-H) e 3) deterioração do coração durante uma experiência (conforme indicado por uma diferença >25% entre os valores de controlo pré e pós-fármaco de um parâmetro medido, tal como CPP) . Para manter o coração numa condição adequada para responder ao fármaco, a duração total de uma experiência foi limitada a 2 horas. CPP foi continuamente monitorizado e registado ao longo de cada experiência utilizando um sistema de aquisição Power Lab (AD Instruments, Austrália) ligado a um computador. Um aumento de CPP sugere a precipitação do fármaco com oclusão de pequenos vasos, vasoconstrição induzida pelo fármaco ou contratura induzida por isquémia do miocárdio, ao passo que uma diminuição de CPP sugere contratura induzida pelo fármaco do miocárdio, ao passo que uma diminuição de CPP sugere vasodilatação induzida pelo fármaco ou lesão aos vasos durante a instrumentação do coração. Não foi observado qualquer efeito do fármaco no CPP nestes estudos.

Medição da atividade elétrica cardíaca Medição da frequência cardíaca espontânea

Para medir o efeito do fármaco na taxa atrial espontânea, os átrios de cada coração foram deixados intactos em vez de excisados. Um elétrodo revestido de Teflon unipolar foi colocado no átrio direito para registar a despolarização atrial. A frequência cardíaca espontânea foi registada continuamente ao longo da experiência antes (controlo) e durante exposições a concentrações cada vez mais elevadas de dronedarona e ranolazina. A média de 1 min frequência cardíaca na ausência (controlo) e presença de cada concentração do fármaco foi calculada e representada num gráfico.

Intervalo S-H

Para facilitar o registo de um efeito do fármaco no intervalo S-H, partes do tecidos atriais esquerdo e direito, incluindo a região do nodo sinoatrial, foram removidas, tanto para diminuir a frequência cardíaca espontânea e para expor o seto atrial para colocação dos elétrodos. Um elétrodo revestido de Teflon bipolar foi colocado na parede do seto intra-atrial para compassar o coração. Os corações foram compassados eletricamente a uma taxa fixa de 3,2 Hz. Os estímulos foram providenciados por um gerador de estimulação (modelo 48, Grass Instruments, W. Warwick, Rl) e entregues ao coração através d euma unidade de isolamento de estímulos como pulsos de onda quadrada de duração de 3 ms e pelo menos duas vezes a intensidade limiar.

Um eletrograma pacote His foi registado utilizando um elétrodo unipolar revestido de Teflon colocado no lado direito no seto interatrial adjacente à junção AV. 0 sinal foi exibido continuamente em tempo real num ecrã osciloscópio (Tektronix Inc., Beaverton, OR) a uma velocidade de varrimento de 10 ms/cm e num monitor de computador. A duração de tempo do primeiro artefacto de compasso até à defleção máximo para cima do sinal do pacote His foi utilizado como o intervalo S-H.

Protocolo experimental para experiências com coração perfusado, isolado

No início de uma experiência, um coração foi perfusado com solução salina até a frequência cardíaca ou o intervalo S-H e o CPP permanecerem constantes durante pelo menos 5-10 minutos.

Dronedarona (Dron), ranolazina ou a combinação a várias concentrações foi infundida para os corações, cada concentração de Dron foi infundida durante cerca de 20 min para permitir o registo de uma resposta de estado estável, ao passo que cada concentração de ranolazina (Ran) foi infundida durante 10 min para permitir o registo de uma resposta de estado estável. Depois a administração dos fármacos foi descontinuada e a administração da solução salina foi iniciada para começar a lavagem dos fármacos. Medição da amplitude das pós-despolarizações retardadas (DADs) induzidas por isoproterenol em miócitos únicos isolados do ventrículo esquerdo de cobaia.

Foram isolados miócitos de corações de cobaia por digestão com colagenase. Os potenciais de ação dos miócitos foram registados utilizando a técnica de grampo remendo em modo grampo corrente. Os potenciais de ação foram estimulados utilizando um comboio de 8 pulsos despolarizantes a uma frequência de 1 Hz, aplicados cada 10 seg. DADs foram despoletados por perfusão de miócitos com 50 nM isoproterenol (ISO) . As amplitudes de DADs foram medidas eletronicamente. Para determinar se um tratamento com fármaco foi capaz de reduzir a amplitude de DADs na presença de ISO, foi adicionado artigo teste (seja ranolazina, dronedarona ou a combinação) ao banho de perfusão de miócitos na presença continuada de ISO.

Parte 2. Eficácia e segurança de dronedarona e ranolazina sozinhas e em combinação, em corções isolados de coelho fêmea

Preparação Experimental

Cada coelho foi sedado utilizando injeções intramusculares de 6 mg/kg xilazina e 40 mg/kg quetamina e depois anestesiados utilizando um "cocktail" de quetamina (15 mg/kg) + quetamina (4 mg/kg) em 1,5 ml solução salina. 0 cocktail de quetamina/xilazina foi administrado como um bólus i.v. através da veia da orelha marginal. Depois de confirmada a anesthesia, o tórax foi aberto e o coração foi rapidamente excisado. 0 coração foi colocado numa solução salina fisiológica Krebs-Henseleit (K-H) modificada à temperatura ambiente. A solução K-H continha (em mmol/L): NaCl 118, KC1 2,8, KH2P04 1,2, CaCI2 2,5, MgS04 0,5, piruvato 2,0, glicose 5,5, Na2EDTA 0,57 e NaHCCh 25. A solução foi continuamente gaseada com 95% 02 e 5 % C02 e o seu pH foi ajustado para 7,4. A aorta foi rapidamente cateterizada e o coração foi perfusado pelo método de Langendorff com solução K-H aquecida a 36-36,5°C a uma taxa de 20 mL/min com uma bomba rolante (Gilson Minipuls3, Middleton, Wl). CPP foi medido (com um transdutor de pressão Biopac MP 150, Goleta, CA) de uma porta lateral do catéter aórtico. Para facilitar a saída do fluído da câmara do ventrículo esquerdo (LV), os folhetos da válvula mitral foram aparados com tesouras finas de cabo curvo. A parede atrial direita foi parcialmente removida.

Foi induzido o bloqueio completo AV por termoablação da área AV nodal. A taxa ventricular espontânea (isto é, o ritmo de escape ventricular) foi de umas poucas batidas por minuto após ablação nodal AV bem sucedida. Um elétrodo revestido de Teflon bipolar foi colocado no seto ventricular direito para compassar o coração. Estímulos elétricos de 3 ms em largura e 3 vezes a amplitude limiar foram entregues ao elétrodo de compasso a uma frequência de 1 Hz ao longo das experiências utilizando um estimulador

Grass S48 (W. Warwick, Rl).

Após iniciação do compasso ventricular, um atraso de equilíbrio de 30-40 min foi permitido para a frequência cardíaca (e CPP) atingirem um estado estável, uma condição experimental essencial para registar um registo de um potencial de ação monofásico (MAP) de boa qualidade. A duração total do protocolo experimental foi limitado a 2,5 h, o tempo durante o qual a preparação exibiu boa estabilidade.

Registo e processamento do sinal

Foram utilizados potencial de ação monofásico (MAP) e elétrodos ECG de Harvard Apparatus Inc. (Holliston, MA) para registar a frequência cardíaca (em batimentos por minuto ou bpm), MAPs ventricular esquerda e um ECG bipolar elétrodos MAP contactaram por pressão células Ag-AgCI anexas a um suporte circular com cabos para manter os elétrodos em contacto com a superfície epicardial do LV. Dois elétrodos MAP foram colocados na parede livre ventricular epicardial abaixo do nível das válvulas ventriculares atriais, um na base para registar um MAP basal e um no cimo para registar um MAP apical. Sinais dos elétrodos foram amplificados e exibidos num osciloscópio para monitorização visual durante as experiências. Para assegurar que cada resposta ao fármaco tinha atingido um estado estável antes de uma concentração do fármaco ser alterada, a duração MAP (do início da despolarização a 100% repolarização) foi medida utilizando um calibre no ecrã durante cada período de infusão do fármaco. Os sinais foram guardados no disco duro de um computador para análise posterior. Foram gerados eletrocardiogramas bipolares (ECG) utilizando um aparelho ECG de coração isolado (Harvard Apparatus, Holliston, MA) anexo a um sistema amplificador Biopac. A pressão de perfusão coronária foi medida utilizando um transdutor de pressão (Sistema de medição de pressão Biopac ou PowerLab. Sinais MAPs, ECGs e CPP foram adequadamente amplificados, filtrados, amostrados, digitalizados em tempo real (utilizando um Biopac MP 150, Goleta, CA) e exibidos num ecrã de computador. Todos os sinais foram guardados no disco duro de um computador para posterior análise.

Perfis de MAP originais foram sobrepostos para obter um sinal médio e depois transferidos para o programa Spike-II (Cambridge Electronic Design, GB) para medir a duração do MAP ao nível a que a repolarização estava 90% completa (isto é, o valor de MAPD90) .

Critérios de exclusão para estudos de coração isolado de coelho

Qualquer dos seguintes problemas foram causa para excluir uma preparação do estudo: (1) CPP ou frequência cardíaca instável; (2) complexos ventriculares prematuros persistentes (PVCs) ou taquicardia ventricular após ablação AV nodal; (3) lesão anatómica macroscópica ao coração; ou (4) instabiliadde do sinal MAP. Aproximadamente 10% de todas as preparações foram excluídas.

Análises estatísticas

Os dados foram representados em gráficos e analisados utilizando Prism versão 5 (Graph Pad Software, San Diego, CA) e expressos como média ± SEM. A signif icância das diferenças enetre medições antes e depois das intervenções nos mesmos corações foi determinada por análise de variância de uma via de medidas repetidas (ANOVA) seguida de teste de Student-Newman-Kaul. Quando os valores de tratamento foram obtidos a diferentes taxas de diferentes grupos de corações, foi utilizada a ANOVA de duas vias de medidas repetidas. Um teste t de student emparelhado ou desemparelhado foi utilizado para determinar a diferença estatística entre valores de duas médias obtidas da mesma ou de experiências diferentes, respetivamente.

RESULTADOS

Efeitos da dronedarona, ranolazina e da combinação na condução AV nodal (intervalo S-H) em corações de cobaia

Ranolazina é um antagonista fraco de recetores beta-adrenérgicos (ativação dos quais pode aumentar a condução AV) e um fraco bloqueador de canal de sódio dependente da taxa e da voltagem, mas não foi mostrado alterar a condução AV nodal. A dronedarona pode diminuir a corrente de cálcio tipo L bem como a corrente de sódio e estas ações podem resultar num abrandamento da condução AV. Para determinar os efeitos de ambos fármacos sozinhos e em combinação, a duração do intervalo S-H (um substituto para a velocidade da condução do impulso elétrico através do nodo AV) foi medida na ausência e presença de fármaco(s) . Tanto a dronedarona como causaram um pequeno abrandamento da condução AV sem causar bloqueiro AV de segundo grau (isto é, quebra d ebatimentos). Conforme mostrado na Figura 13, dronedarona (0,3 μΜ) ou ranolazina (3 μΜ) causaram um pequeno, mas significativo, aumento no intervalo S-H comparado com o controlo (sem fármaco) a uma taxa de compasso de 3, 4 e 5 Hz (n=14 e 13, p<0,05, Figura 13A). O efeito maior da combinação dos fármacos foi observado à taxa de compasso mais elevada (isto é, 5 Hz) . Uma combinação de dronedarona ou ranolazina causou um aumento muito maior no intervalo S-H (n=7, p<0,01 versus controlo, Figura 13A) . Este aumento do intervalo S-H causado pela combinação de ranolazina e dronedarona foi significativamente superior (p<0,01) à soma calculada dos efeitos individuais de ambos fármacos (isto é, Σ (R+D), Figure 13A) . Os resultados sugerem que a combinação de ranolazina e dronedarona pode ter um efeito maior para abrandar a condução AV quando a taxa atrial é alta, como na fibrilação atrial. Esta ação pode ser benéfica para providenciar controlo da taxa ventricular durante a fibrilação atrial. A combinação de ranolazina e dronedarona também diminuiu a taxa de compasso atrial na qual foi observado to ocorrer o bloqueio de segundo grau da condução AV no coração isolado. Os dados são expressos como o comprimento do ciclo de Wenckebach associado com bloqueio de condução AV nodal de segundo grau (Figura 13B) . O comprimento do ciclo de Wenckebach foi significativamente aumentado pela combinação de dronedarona e ranolazina (n=7 corações, p<0,01 versus controlo (sem fármaco), Figura 13B) . As observações confirmam o efeito da combinação dos fármacos para providenciar controlo da taxa ventricular quando a taxa atrial é aumentada, como durante a fibrilação atrial. Efeito da ranolazina e dronedarona na taxa atrial espontânea (efeitos cronotrópicos negativos) em corações de cobaia A taxa atrial controlo média (n=17 corações) na ausência de fármaco foi 231 ± 4 bpm (Figura 14). Ranolazina (Ran ou R, 3 μΜ) , dronedarona (Dron ou D, 0,3 μΜ) e combinação das duas causou pequenas, mas não significativas (p>0,05), diminuições nas taxas atriais controlo espontâneas registadas dos mesmos corações (Figura 14). Por oposição, o inibidor do canal de cálcio verapamil (V, 10 μΜ) diminuiu significativamente a taxa atrial espontânea de 225+3 para 25±24 batimentos/min (n=3, p<0,01, Figura 14). A observação sugere que a combinação de ranolazina e dronedarona não diminuirá a frequência cardíaca durante o ritmo sinusal.

Relações concentração-resposta para ranolazina e dronedarona sozinhas e em combinação para aumentar a duração do potencial de ação monofásico (MAPD) em coração de coelho fêmea

Dronedarona sozinha causou um pequeno, mas

significativo, aumento em MAPD90 (Figura 15A) . Ranolazina (0,1-100 μΜ) causou um aumento muito maior em MAPD90 por 22±6% de 177±10 a 215±6 ms (n=4, p<0,01, Figura 15B) . A sensibilidade do coração ao efeito da ranolazina was not não foi aumentado pela dronedarona (Figuras 15C, 16A). Pelo contrário, os efeitos de 6 e 10 μΜ ranolazina para aumentar a duração do potencial de ação ventricular foram atenuados pela dronedarona numa forma dependente da concentração (Figuras 15D, 16B). Esta observação sugere que a combinação de dronedarona e ranolazina pode causat prolongamentos mais pequenos da duração do potencial de ação ventricular e do intervalo QT do que a ranolazina sozinha. Assim, combinar dronedarona com ranolazina pode reduzir qualquer risco potencial associado com o prolongamento por ranolazina do intervalo QT (apesar do não se ter sido mostrado ainda que o prolongamento do intervalo QT por ranolazina é pró-arritmico).

Efeitos anti-arrítmicos da ranolazina e dronedarona sozinhas e em combinação no coração isolado de coelho tratado com E-4031 E-4031, um inibidor lKr designado ΊΝΓ— [4 — [ [1— [2 — (6 — Metil-2-piridinil)etil]-4- piperidinil]carbonil]fenil]metanossulfonamida (disponível de Tocris Bioscience, Ellisville, Missouri) aumentou marcadamente a incidência de taquicardias ventriculares torções de pontos (TdP) (que não são observadas na ausência do fármaco) em corações de coelho fêmea a uma concentração de 60 nM (Figuras 17-20) e reduziu as ocorrências de pós-despolarizações iniciais (EADs; observadas nos registos de MAP como uma ou mais despolarizações antes da repolarização final do potencial de ação) na presença de E-4031 (Figuras 18-20). Dronedarona (0,3-10 μΜ) diminuiu, mas não suprimiu, a incidência de TdP (Figura 17A) e EADs (Figuras 18C, D e 19F), especialmente TdP seguida de uma pausa de 3 segundos no batimento do coração (Figura 18B, D) . Uma combinação de dronedarona e ranolazina (6 e 10 μΜ) reduziu ainda mais e suprimiu mesmo episódios de TdP na presença de 60 nM E-4031 (Figuras 17, 19 e 20) em corações que não responderam maximamente à dronedarona sozinha. Os resultados indicam que uma combinação de dronedarona e ranolazina é mais eficaz para prevenir a indução de taquicardia ventricular TdP do que a dronedarona sozinha.

Efeitos da ranolazina e dronedarona sozinhas e em combinação na fibrilação atrial no coração isolado de coelho tratado com acetilcolina

Estimulação elétrica atrial programada prematura (isto é, um protocolo S1S2) causou fibrilação atrial (AF) não prolongada em 12 de 12 (100 %) corações expostos a acetilcolina (0,6-1 μΜ) (Figuras 21, 22) . Ranolazina sozinha diminuiu a capacidade de indução de episódios de AF apenas a concentrações elevadas de 10 e 30 μΜ (Figura 21, painel esquerdo). Dronedarona (0,3 μΜ) sozinha suprimiu a AF indutivel em 1 de 5 corações (Figura 21, painel direito). Na presença de 0,3 μΜ dronedarona (Figura 21, painel direito), ranolazina (6 μΜ) diminuiu ainda a capacidade de indução de AF em 40 % (2 de 5 corações) e reduziu a duração de AF (Figura 22). Flecainida (utilizada aqui como um controlo positivo conhecido por terminar AF induzida por ACh) suprimiu todos os episódios de AF na presença de ACh em todos os 5 corações estudados (Figura 21, painel direito) . As observações sugerem que a combinação de ranolazina e dronedarona foi muito mais eficaz na prevenção da ação da acetilcolina para induzir AF do que qualquer um dos fármacos sozinho. Porque a acetilcolina é o neurotransmissor parassimpatético cardíaco e porque a corrente hiperpolarizante ativada pela acetilcolina IKAch, Ado é reportadamente aumentada em células atriais de pacientes com AF, a combinação de dronedarona e ranolazina pode ser benéfica para reduzir a incidência de AF em pacientes suscetíveis à doença.

Efeito da dronedarona para reduzir a corrente de sódio tardia (lNa tardia)

Demonstrou-se que a ranolazina reduz a INa tardia no coração e isto é aceite como o mecanismo primário dos seus efeitos antianginais e anti-arrítmicos. O efeito da dronedarona na lNa tardia não foi reportado. Portanto, determinámos o efeitod a dronedarona na lNa tardia induzida pela incubação de células FIEK293 que expressam o gene Navi.5 do canal de sódio do coração humano com o potenciador de lNa tardia, teflutrina. Dronedarona reduziu a lNa tardia induzida pela teflutrina de uma forma dependente da concentração (Figura 23). 0 resultado indica que a dronedarona, como a ranolazina, pode reduzir a lNa tardia. Assim, pode-se prever que a combinação de dronedarona e ranolazina reduz a lNa tardia. Uma redução da lNa tardia no coração foi associada com uma redução de arritmias atriais em pacientes e em modelos animais de fibrilação atrial.

Efeitos de ranolazina e dronedarona sozinhas e em combinação para reduzir a amplitude de pós-despolarizações retardadas (DADs) induzidas pelo isoproterenol (Iso) A catecolamina e recetor β-adrenérgico agonista isoproterenol é conhecido por causar aumentos da corrente do canal de cálcio tipo L e corrente da lNa tardia (lNa tardia) que podem conduzir a sobrecarga de Na+ e Ca2+ em miócitos cardíacos. Uma consequência pró-arrítmica reconhecida de sobrecarga de Ca2+ é a propensão para ocorrências de pós-despolarizações retardadas (DADs). DADs são gatilhos conhecidos de atividade arrítmica ectópica no coração. Ambas dronedarona (Figura 24) e ranolazina (Figura 25) sozinhas e em combinação (Figura 26) reduziram a amplitude de DADs induzidas por isoproterenol (50 nM) em miócitos isolados de ventrículos de corações de cobaia. Os efeitos de dronedarona (100 nM) e ranolazina (3 μΜ) foram aditivos. Da mesma forma, os efeitos de 30 nM dronedarona e 3 μΜ ranolazina foram aditivos (não mostrados). Este resultado indica que a combinação de ranolazina e dronedarona pode ter uma ação benéfica para reduzir um dos gatilhos da atividade elétrica ectópica (isto é, DADs) que conduz a ambas arritmias atrial e ventricular. Porque as taquicardias induzidas por catecolamina são comuns em pacientes com insuficiência cardíaca e cardiopatia isquémica, a combinação de ranolazina e dronedarona pode reduzir a incidência de arritmias em pacientes com estas doenças.

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DOCUMENTOS REFERIDOS NA DESCRIÇÃO

Esta lista de documentos referidos pelo autor do presente pedido de patente foi elaborada apenas para informação do leitor. Não é parte integrante do documento de patente europeia. Não obstante o cuidado na sua elaboração, o IEP não assume qualquer responsabilidade por eventuais erros ou omissões.

Documentos de patente referidos na descrição • US 61288739 B [0001] • US 5223510 A [0016] [0081] • US 4567264 A [0018] [0074] [0107] • US 5506229 A [0076] • US 5472707 A [0077] • US 6503911 B [0078] • US 6852724 B [0079] • US 20060177502 A [0080] • US 6939865 B [0083] • US 7022343 B [0084] • US 7323493 B [0085] • US 3845770 A [0101] • US 4326525 A [0101] • US 4902514 A [0101] • US 5616345 A [0101]

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Circulation, 2004, vol. 109, 327-334 [0171]

Lisboa, 22 cie Junho de 2 015

Claims (17)

1. REIVINDICAÇÕES 1. Ranolazina para utilização num método para tratar ou prevenir fibrilação atrial ou flutter atrial num paciente humano em necessidade do mesmo, compreendendo o método administrar ao paciente uma quantidade terapeuticamente eficaz de dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável da mesma e uma quantidade terapeuticamente eficaz de ranolazina.
2. 2. A ranolazina para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que a dronedarona ou o sal da mesma e a ranolazina são administradas separadamente ou em conjunto como uma unidade de dosagem combinada, em que a unidade de dosagem combinada é preferencialmente um comprimido.
3. 3. A ranolazina para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que a dronedarona ou o sal da mesma e a ranolazina são administradas por via intravenosa ou oral.
4. 4. A ranolazina para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1-3, em que a quantidade da ranolazina administrada é de cerca de 50 mg a cerca de 3000 mg diariamente, preferencialmente de cerca de 50 mg a cerca de 1500 mg diariamente.
5. 5. A ranolazina para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1-4, em que a quantidade da dronedarona ou do sal da mesma administrada é de cerca de 50 mg a cerca de 800 mg diariamente, preferencialmente de cerca de 50 mg a cerca de 600 mg diariamente e mais preferencialmente de cerca de 50 mg a cerca de 400 mg diariamente.
6. 6. A ranolazina para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1-5, em que a quantidade da dronedarona ou do sal da mesma administrada é de cerca de 50 mg a cerca de 300 mg diariamente e a quantidade de ranolazina administrada é de cerca de 300 mg a cerca de 1000 mg diariamente.
7. 7. A ranolazina para utilização de acordo com a reivindicação 6, em que a quantidade da dronedarona ou do sal da mesma administrada é de cerca de 50 mg a cerca de 200 mg diariamente.
8. 8. A ranolazina para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1-7, em que o sal da dronedarona é cloridrato de dronedarona.
9. 9. Uma formulação farmacêutica que compreende ranolazina e dronedarona ou um sal farmaceuticamente aceitável da mesma e um veiculo farmaceuticamente aceitável.
10. 10. A formulação farmacêutica da reivindicação 9, formulada para administração intravenosa ou administração oral.
11. 11. A formulação farmacêutica da reivindicação 9, em que a formulação está numa forma de comprimido ou numa forma de cápsula.
12. 12. A formulação da reivindicação 11, em que o comprimido ou cápsula compreende de cerca de 25 mg a cerca de 600 mg, preferencialmente de cerca de 50 mg a cerca de 200 mg da dronedarona ou do sal da mesma.
13. 13. A formulação da reivindicação 11 ou 12, em que o comprimido ou cápsula compreende de cerca de 50 mg a cerca de 1000 mg, preferencialmente de cerca de 100 mg a cerca de 750 mg da ranolazina.
14. 14. A formulação da reivindicação 11, em que o comprimido ou cápsula compreende de cerca de 100 mg a cerca de 750 mg da ranolazina e cerca de 50 mg a cerca de 200 mg da dronedarona ou do sal da mesma.
15. 15. A formulação de qualquer uma das reivindicações 9-14, em que o sal da dronedarona é cloridrato de dronedarona.
16. 16. A formulação de qualquer uma das reivindicações 9-15, em que a ranolazina é formulada para libertação prolongada.
17. 17. A formulação de qualquer uma das reivindicações 9-15, em que a dronedarona ou sal da mesma é formulada para libertação imediata ou libertação prolongada. Lisboa, 22 de Junho de 2015