JP6077043B2 - 膝関節形成を実行する方法および装置 - Google Patents

Description

関連出願の相互参照
本特許出願は、「Methods and Apparatus for Performing Bicruciate Retaining Arthroplasty」という2009年5月29日出願の米国仮特許出願第61/182,435号の利益を主張し、また「Bi-Cruciate Retaining Tibial Implant」という2010年1月29日出願の米国仮特許出願第61/299,835号の利益も主張する。両願の内容全体を、参照により本明細書に組み込む。

人工膝関節形成手順は、前十字靱帯(ACL)および後十字靱帯(PCL)の犠牲を必要とすることが多い。したがって、人工膝関節は、ACLおよびPCLと同じまたは類似の機能を提供しようとする構造および機構を含むことが多い。しかし、これらの従来の人工膝関節は、自然の靱帯がすべての患者に提供する正常な固有受容、運動学、および生体力学的機能を完全には再現しないと考える人もいる。過去には、両十字保持型の膝置換が使用されてきたが、膝の凝りおよびインプラントの障害という問題を伴った。これらの問題は、不十分なインプラント設計、器具、および/または注入技法に関係した可能性が高い。したがって、場合によっては、膝関節置換を必要とする若く活動的な患者では、膝置換後の膝の自然な感覚ならびに正常な生体力学的機能および性能を維持するために、機能する十字靱帯を保持することが望まれている。

米国仮特許出願第61/182,435号 米国仮特許出願第61/299,835号

多くの膝手順(特に、それだけに限定されるものではないが、両十字保持型の手順)では、理想的とはいえない方法および装置を用いることが多いため、場合によっては、両十字保持型のインプラント(すなわち、ACLおよびPCL保持型)ならびに他のタイプの膝インプラントに対して大腿骨および脛骨を準備するより効率的かつ精密な方法および装置も必要とされている。

両十字保持型の関節形成などの人工膝関節形成(TKA)手順に有用な方法および装置を含む膝関節形成手順を実行する方法および装置について、本明細書に説明する。

いくつかの実施形態では、膝関節上の関節形成のための手術キットであって、遠位大腿骨の遠位大腿骨切除を評価するための少なくとも1つの遠位大腿骨トライアルを備え、遠位大腿骨トライアルが、遠位大腿骨切除と接触する一番上の平面の上部表面と、近位脛骨上の切除されていない表面と接触する少なくとも1つの顆表面を画定する湾曲した下部表面とを含む、手術キットが提供される。いくつかの実施形態では、湾曲した下部表面は、近位脛骨上の切除されていない表面と接触する内側および外側の顆表面を画定する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨に対する遠位大腿骨トライアルの内部/外部の回転、前方/後方の位置、内側/外側の位置、または寸法を測定するゲージである。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨に対する大腿骨インプラントの予定の位置および向きを指示するために、遠位大腿骨トライアル上に位置する1つまたは複数の基準を含む。いくつかの実施形態では、これらの基準は、遠位大腿骨切除の後方の内縁部および後方の外縁部に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指示するように位置する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除の後方の内縁部および後方の外縁部に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指示する1つまたは複数の基準は、遠位大腿骨トライアルの湾曲した下部表面の後方縁部を含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨切除の中心前方のV点に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指示する1つまたは複数の基準を含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除の中心前方のV点に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指示する1つまたは複数の基準は、遠位大腿骨トライアルを貫通する1つまたは複数の窓を含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、両十字保持型の遠位大腿骨トライアルを含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、実質上U字状であり、内側顆表面と外側顆表面の間に、近位脛骨上の脛骨隆起の少なくとも一部分を受け取るための間隙を画定する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、両十字保持型の大腿骨インプラントの下部部分の形状、厚さ、および寸法の少なくとも1つを実質上再現する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、様々な寸法の遠位大腿骨トライアルからなる1組の遠位大腿骨トライアルの一部である。いくつかの実施形態では、様々な寸法の遠位大腿骨トライアルは、様々な寸法の大腿骨インプラントの遠位部分を実質上再現する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルはモジュール式である。いくつかの実施形態では、手術キットは、遠位大腿骨トライアルの厚さを変動させる複数のシムを備える。いくつかの実施形態では、手術キットは、遠位大腿骨トライアルの外側顆部分の厚さを変動させる複数のシムを備える。いくつかの実施形態では、手術キットは、内反/外反の角度および屈曲/伸展の角度の少なくとも1つを変動させる複数のシムを備える。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、様々な厚さの1組の遠位大腿骨トライアルの一部である。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、様々な内反/外反の角度または様々な屈曲/伸展の角度を有する1組の遠位大腿骨トライアルの一部である。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、近位脛骨に固定するための位置合わせブロックを含み、位置合わせブロックは、遠位大腿骨トライアルに接続可能である。いくつかの実施形態では、位置合わせブロックは、固定の角度位置で遠位大腿骨トライアルに接続可能である。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、近位脛骨に固定するための位置合わせブロックを含み、遠位大腿骨トライアルは、位置合わせブロックを遠位大腿骨トライアルに接続させるための取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、固定の角度方向で位置合わせブロックを遠位大腿骨トライアルに接続させるためのコネクタを含む。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、位置合わせブロックの平面のベンチが遠位大腿骨トライアルの平面の近位表面に対して平行になるように位置合わせブロックを遠位大腿骨トライアルに接続させるためのコネクタを含む。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、近位脛骨切除の少なくとも1つの面を指示する指示器を含み、遠位大腿骨トライアルは、指示器と遠位大腿骨トライアルを関連付けるための取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、指示器は、近位脛骨切除の後方の傾斜、近位脛骨切除の内反/外反の角度、または近位脛骨切除の深さを指示するためのものである。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する方法であって、遠位大腿骨上で少なくとも1つの平面の遠位大腿骨切除を実行して遠位大腿骨上に少なくとも1つの切除表面を作製するステップと、遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面の間にトライアルを挿入するステップであり、トライアルが遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面を接触させる、ステップと、トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価するステップは、遠位大腿骨上で少なくとも1つの追加の箱状切断を実行する前に行われる。いくつかの実施形態では、少なくとも1つの遠位大腿骨切除を実行するステップは、少なくとも1つの遠位大腿骨切除を実行してから近位脛骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、少なくとも1つの遠位大腿骨切除を実行してから近位脛骨切除を実行するステップは、少なくとも1つの遠位大腿骨切除を実行してから近位脛骨上で任意の近位脛骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、トライアルを挿入するステップは、少なくとも1つの遠位大腿骨切除と接触する平面の上部表面と、近位脛骨上の切除されていない表面と接触する湾曲した下部表面とを有する遠位大腿骨トライアルを挿入するステップを含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルを挿入するステップは、平面の上部表面および湾曲した下部表面を有し、遠位大腿骨上に設置するために大腿骨インプラントの形状および厚さを再現する遠位大腿骨トライアルを挿入するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価した後、少なくとも1つの追加の大腿骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、少なくとも1つの遠位大腿骨切除を実行するステップは、遠位大腿骨上に注入するために大腿骨インプラントの遠位の厚さにほぼ等しい深さまで少なくとも1つの遠位大腿骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価した後、少なくとも1つの遠位大腿骨切除を再切断するステップを含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価するステップは、屈曲拘縮に対して膝関節を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、屈曲拘縮に対して膝関節を評価するステップは、膝関節を伸展させて末端伸展を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面の間に第2のトライアルを挿入するステップであり、第2のトライアルが遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面を接触させる、ステップと、第2のトライアルを使用して遠位大腿骨切除を再評価するステップとを含む。いくつかの実施形態では、関節形成を実行する方法は、両十字保持型の関節形成を実行する方法である。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価した後、両十字保持型の関節形成を実行する方法から後十字保持型の関節形成を実行する方法または両十字犠牲型の関節形成を実行する方法へ切り換えるステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、トライアルを使用して近位脛骨に対して位置合わせブロックまたは指示を位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、トライアルを使用して近位脛骨に対して位置合わせブロックまたは指示を位置決めするステップは、位置合わせブロックをトライアルに接続させるステップと、位置合わせブロックを近位脛骨に固定するステップとを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、中間コネクタを使用して位置合わせブロックをトライアルに接続させるステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、トライアルを使用して所望の内反/外反の角度で位置合わせブロックを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、トライアルを使用して所望の後方の傾斜角度で位置合わせブロックを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、位置合わせブロックを近位脛骨に固定した後、位置合わせブロックを使用して少なくとも1つの脛骨切除を案内するステップを含む。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨の遠位溝部分を切断する大腿骨切断アセンブリであって、長手方向軸に沿って延びるノッチカッタであり、内側部分、外側部分、および内側部分と外側部分の間の中心部分を有する切断前縁部を備え、中心部分が内側および外側部分に対して長手方向軸に沿ってノッチカッタ内へ実質上窪んでいる、ノッチカッタと、ノッチカッタの動きを長手方向軸に沿って位置決めして案内する大腿骨切断ガイドと備える大腿骨切断アセンブリが提供される。いくつかの実施形態では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素を備える。いくつかの実施形態では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素内に固定されたモジュール式の切断ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、切断前縁部は、U字状の切断前縁部またはV字状の切断前縁部である。いくつかの実施形態では、ノッチカッタは、長手方向軸に対して実質上平行に延びる少なくとも1対のフランジをさらに備える。いくつかの実施形態では、大腿骨切断アセンブリはまた、ノッチカッタおよび大腿骨切断ガイドの少なくとも1つの上に止め具を含み、止め具は、長手方向軸に沿ってノッチカッタの動きを制限するように位置決めされる。

いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施するアセンブリであって、膝関節の近位脛骨に対して固定されるように構成された基本的な器具であり、近位脛骨に対して固定されたときに近位脛骨に対して中立の前方/後方の傾斜および中立の内反/外反の角度で指向されるように構成されたベンチコネクタを有するベンチを含む基本的な器具と、基本的な器具に結合されるように構成された調整器具であり、内部/外部の回転における基本的な器具に対する調整器具の角度調整および内側/外側の位置における基本的な器具に対する調整器具の平行移動調整の少なくとも1つを可能にする形で基本的な器具のベンチコネクタに接続されるように構成され、受取り器構造が位置合わせ軸を含む受取り器構造と、受取り器構造の位置合わせ軸に対して所定の傾斜角度で指向された切断ガイドコネクタであり、切断ガイドに接続されるように構成された切断ガイドコネクタとを備える調整器具とを備え、それによって、調整器具が基本的な器具に接続されたとき、少なくとも内側/外側の平行移動、または中立の内反/外反、所定の傾斜、所望の内部/外部回転という角度の少なくとも1つにおいて、近位脛骨に対する切断ガイドコネクタの指向を可能にするように構成されたアセンブリが提供される。いくつかの実施形態では、調整器具は、受取り器構造の位置合わせ軸に対する切断ガイドコネクタの傾斜角度を調整可能に指向させて固定する構造を含む。いくつかの実施形態では、調整器具は、受取り器構造の位置合わせ軸に対する切断ガイドコネクタの内部/外部の回転を調整可能に指向させて固定する構造を含む。いくつかの実施形態では、調整器具は、受取り器構造の位置合わせ軸に対して切断ガイドコネクタの内側/外側の位置を調整可能に指向させて固定する構造を含む。いくつかの実施形態では、切断ガイドコネクタは、切断ガイドに接続するための少なくとも1つのレールを含み、レールは、患者の脛骨に対する所定の中立の内反/外反、所定の傾斜角度、所望の内側/外側の平行移動、および所望の内部/外部の回転という角度の少なくとも1つにおいて位置合わせされるように構成される。いくつかの実施形態では、アセンブリは、内側/外側の平行移動、前方/後方の平行移動、および内部/外部の回転において基本的な器具上の調整器具の同時調整を可能にするように構成される。いくつかの実施形態では、調整器具は、1組の調整器具のうちの1つであり、調整器具の少なくとも一部は、異なる所定の傾斜角度を有する。

いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施する位置合わせブロックであって、脛骨の結節近傍で脛骨上の前方表面に固定されるように構成された本体と、本体に結合された髄外ロッドコネクタであり、本体が矢状面内で脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされない状態で、脛骨の矢状面内で脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされる髄外ロッドに解放可能に固定されるように構成された髄外ロッドコネクタと、本体の上部部分に接続されたベンチであり、髄外ロッドが髄外ロッドコネクタに固定されたとき、髄外ロッドの長手方向軸に対して実質上垂直なベンチコネクタを画定するように形状が概ね平面であり、本体が脛骨に固定され、髄外ロッドコネクタが、矢状面内で近位脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされた髄外ロッドに固定されたとき、ベンチコネクタが近位脛骨に対して中立の後方の傾斜および中立の内反/外反の角度で指向されるように構成される、ベンチとを備える位置合わせブロックが提供される。いくつかの実施形態では、ベンチは、近位脛骨に対して上部または下部方向にベンチコネクタを調整して解放可能に固定できる形で、本体に調整可能に接続される。いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタは、本体に調整可能かつ解放可能に固定されるように構成される。いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタは、ベンチに結合されるように構成される。いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタは、本体の下部部分に結合されるように構成される。いくつかの実施形態では、ベンチコネクタは、他の構造をベンチコネクタに再現可能に結合できるように構成された複数の指標フィーチャを含む。いくつかの実施形態では、本体は、脛骨内に少なくとも2つのピンを配置できるように構成された開口をさらに備え、したがってピンは、そのように配置されたとき、脛骨に対して中立の後方の傾斜および中立の内反/外反の角度に関する情報を記憶することができる。

いくつかの実施形態では、膝関節上に関節形成を実施する切断ガイドアセンブリであって、近位脛骨に直接または間接的に接続されるように構成されたナビゲーション器具であり、近位脛骨に対して、少なくとも中立の内反/外反、所定の前方/後方の傾斜、所望の内側/外側の平行移動、および所望の内部/外部の回転という角度で指向できる切断ガイドコネクタを含むナビゲーション器具と、内側脛骨切除切断ガイドとを備え、内側脛骨切除切断ガイドが、内側脛骨切除切断ガイドをナビゲーション器具の切断ガイドコネクタに接続させるように構成された支持接続と、近位脛骨の内側部分を除去するように切断または粉砕器具を案内するように構成された内側切断ガイド表面であり、ナビゲーション器具の切断ガイドコネクタと実質上同じ角度で内側脛骨切除切断ガイド上で指向される内側切断ガイド表面と、内側切除開口および外側切除開口であり、ナビゲーション器具の切断ガイドコネクタと実質上同じ角度で内側脛骨切除切断ガイド内で指向され、それぞれ近位脛骨内で穿孔の形成を案内するように構成された開口とを備える、切断ガイドアセンブリが提供される。いくつかの実施形態では、支持接続は、ナビゲーション器具に対する内側脛骨切除切断ガイドの摺動可能な調整を可能にし、また所望の調整でナビゲーション器具に対する内側脛骨切除切断ガイドの解放可能な固定を可能にする形で、ナビゲーション器具の切断ガイドコネクタに接続するように構成される。いくつかの実施形態では、内側および外側の切除開口は、近位脛骨上の隆起の幅および内部/外部の角度を実質上画定し、この隆起に、少なくとも1つの靱帯が取り付けられる。

いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施するスタイラスであって、近位脛骨または遠位大腿骨の少なくとも1つに接続されるように構成された器具類に接続されるように構成された本体であり、基準面、および基準面に対して垂直な接続軸を画定する本体と、本体に枢動可能に取り付けられた第1の指示部材であり、スタイラス本体の基準面に対して実質上平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第1の指示部材と、本体に枢動可能に取り付けられた第2の指示部材であり、スタイラス本体の基準面に対して実質上平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第2の指示部材と、本体に接続されたスタイラスコネクタであり、器具類に対して所定の位置および向きでスタイラスの基準面を位置させるように構成されたスタイラスコネクタとを備えるスタイラスが提供される。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも1つは、少なくとも内部/外部の回転において近位脛骨に対する器具類の向きを指示する位置へ回転可能である。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも1つは、少なくとも内反/外反の角度において近位脛骨および遠位大腿骨に対する器具類の向きを指示する位置へ回転可能である。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも1つは、近位脛骨上の隆起近傍の近位脛骨の一部分を切断または粉砕するように器具類を案内するための案内表面を含み、この隆起に、少なくとも1つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、指示部材は、近位脛骨上に形成すべき隆起の位置、幅、および角度方向を概ね指示するように構成され、この隆起に、少なくとも1つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも1つは、遠位大腿骨に対する近位脛骨の位置合わせを概ね指示するように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイドに接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイド以外の器具類に接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、遠位大腿骨に接続された器具類に接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、近位脛骨に接続された器具類および遠位大腿骨に接続された器具類に接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、患者の近位脛骨に接続された器具類に接続されるように構成される。

いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施するスタイラスであって、近位脛骨に接続されるように構成された器具類上のナビゲーションコネクタに接続されるように構成されたスタイラスコネクタを含む本体であり、器具類上のナビゲーションコネクタが、器具類が近位脛骨に接続されたとき、少なくとも中立の内反/外反の角度、所定の後方の傾斜、および所望の内部/外部の回転という角度において、近位脛骨に対して指向されるように構成され、本体が、基準面、および基準面に対して垂直な接続軸を画定し、本体が器具類に接続されたとき、基準面が、器具類のナビゲーションコネクタの少なくとも所望の内部/外部の角度と位置合わせされる、本体と、本体に枢動可能に取り付けられた第1の指示部材であり、スタイラス本体の基準面に対して実質上平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第1の指示部材と、本体に枢動可能に取り付けられた第2の指示部材であり、スタイラス本体の基準面に対して実質上平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第2の指示部材とを備え、それによって、少なくとも1つの指示部材が、内部/外部の回転および内側/外側の平行移動の少なくとも1つにおいて、近位脛骨に対する器具類の向きを指示する位置へ動くことができる、スタイラスが提供される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイドに接続されるように構成されたスタイラスコネクタを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイド以外の器具類に接続されるように構成されたスタイラスコネクタを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスは、遠位大腿骨に接続された器具類に接続されるようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、患者に接続された髄外ロッドに接続された器具類に接続されるようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも1つは、少なくとも内反/外反の角度において、患者の膝に対する器具類の向きを指示する位置へ回転可能である。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも1つは、隆起に隣接する近位脛骨の一部分を切断または粉砕するように器具類を案内する案内表面を含み、この隆起に、少なくとも1つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、案内表面は、隆起および少なくとも1つの靱帯の切断または粉砕を防止するように構成される。いくつかの実施形態では、指示部材は、近位脛骨上に形成すべき隆起の位置、幅、および角度方向を概ね指示するように構成され、この隆起に、少なくとも1つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、少なくとも1つの指示部材は、遠位大腿骨に対する近位脛骨の位置合わせを概ね指示するように構成される。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を含む膝関節上で関節形成を実施する方法であって、膝関節に対してスタイラスを位置決めするステップであり、スタイラスが、基準面、および基準面に対して垂直な接続軸を画定する本体と、本体に枢動可能に取り付けられた第1の指示部材であり、スタイラス本体の基準面に対して実質上平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第1の指示部材と、本体に枢動可能に取り付けられた第2の指示部材であり、スタイラス本体の基準面に対して実質上平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第2の指示部材とを備える、ステップと、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップは、スタイラスを使用して近位脛骨に対する遠位大腿骨の位置合わせを評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して近位脛骨に対する遠位大腿骨の位置合わせを評価するステップは、スタイラスを使用して近位脛骨に対する大腿骨トライアルの位置合わせを評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、膝関節に対してスタイラスを位置決めするステップは、近位脛骨に固定された器具にスタイラスを接続させるステップを含み、この方法は、大腿骨トライアル近傍に第1および第2の指示部材の少なくとも1つを位置決めするステップをさらに含む。いくつかの実施形態では、大腿骨トライアル近傍に第1および第2の指示部材の少なくとも1つを位置決めするステップは、大腿骨トライアル上の顆内ノッチまたは前方滑車溝近傍に第1および第2の指示部材の少なくとも1つを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨上の結節近傍に第1および第2の指示部材の1つを位置決めする。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップは、第1および第2の指示部材の少なくとも1つを遠位大腿骨上の大腿骨トライアルに接続させるステップと、大腿骨トライアルに接続されたスタイラスを使用して近位脛骨に関連付けられた器具を位置合わせするステップとを含む。いくつかの実施形態では、大腿骨トライアルに接続されたスタイラスを使用するステップは、大腿骨トライアルに接続されたスタイラスを使用して近位脛骨に関連付けられた脛骨切除ガイドを位置合わせするステップを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップは、スタイラスを使用して近位脛骨上の隆起に対する脛骨切除ガイドの位置合わせを評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、隆起の内側に第1の指示部材を位置決めするステップと、隆起の外側に第2の指示部材を位置決めするステップとを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、スタイラスを使用して少なくとも1つの垂直切除を近位脛骨内へ案内するステップを含む。

いくつかの実施形態では、膝手術を実施する外側切除切断ガイドであって、外側切除切断ガイド本体と、外側切除切断ガイド本体に接続されたパドルであり、脛骨上に形成された実質上平面の内側切除上に位置決めされるように構成された実質上平面の表面を含むパドルと、外側切除切断ガイド本体に接続された外側切除切断ガイド部材であり、内側切除から基準とされる脛骨内への外側切除を形成するように切断または粉砕器具を案内するように構成された実質上平面の外側切除切断ガイド表面を有する外側切除切断ガイド部材とを備える外側切除切断ガイドが提供される。いくつかの実施形態では、外側切除切断ガイド表面は、脛骨内の外側切除が脛骨内の内側切除と同一平面上になるように、切断または粉砕器具を案内するように構成される。いくつかの実施形態では、外側切除切断ガイド本体は、フラグピン受取り開口を含み、フラグピン受取り開口は、脛骨内に形成された外側切除ナビゲーション開口内へ挿入されたフラグピンを受け取るように構成され、ナビゲーション切除開口は、所定の前方/後方の傾斜、所望の内部/外部の回転、および所望の内側/外側の位置で脛骨に対して指向され、フラグピン受取り開口は、パドルの実質上平面の表面に対して実質上平行な平面内に位置する。いくつかの実施形態では、フラグピン受取り開口は平面部分を含み、この平面部分は、パドルの実質上平面の表面に対して概ね平行な平面内で指向され、またフラグピンと協働してフラグピンに対して外側切除切断ガイドを指向させるのを助けるように構成される。いくつかの実施形態では、フラグピン受取り開口は、外側切除切断ガイド表面に対する境界を形成し、少なくとも1つの靱帯が取り付けられた脛骨上の隆起内への切断または粉砕を妨げるように構成される。いくつかの実施形態では、フラグピン受取り開口の少なくとも一部分は、外側切除ナビゲーション開口の長手方向軸に対して所定の角度で指向されるように構成され、それによって、外側切除ナビゲーション開口の長手方向軸に対して所定の角度でフラグピン上へ切断ガイドを挿入し、そのような挿入中に膝の外側で柔組織との接触を低減できるように構成される。

いくつかの実施形態では、脛骨平坦切除を案内する水平ガイドを画定する切断ブロックと、近位脛骨に対して切断ブロックを位置決めする細長いフラグピンであり、長手方向軸に沿って延び、拡大ヘッド部分を含むフラグピンとを備え、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、切断ブロックがフラグピンの長手方向軸の周りを回転できないように、切断ブロックが拡大ヘッドの少なくとも一部分を受け取る開口を画定する、脛骨平坦切除ガイドが提供される。いくつかの実施形態では、細長いフラグピンの拡大ヘッド部分は実質上平面であり、少なくとも1つの平面内で細長いフラグピンに対する切断ブロックの平行移動および回転を容易にする。いくつかの実施形態では、フラグピンの少なくとも1つの実質上平面の表面は、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、切断ブロックの水平ガイドの案内表面に対して実質上平行である。いくつかの実施形態では、フラグピンの少なくとも一部分は、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたときに脛骨平坦切除を案内するための第2のガイドを画定する。いくつかの実施形態では、フラグピンの第2のガイドは、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたときにカッタの動きを近心方向に制限するように位置決めされる。いくつかの実施形態では、フラグピンの第2のガイドは、フラグピンの拡大ヘッド部分および細長い挿入部分によって画定される。いくつかの実施形態では、フラグピンの第2のガイドの一部分は、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、カッタが脛骨平坦部の脛骨隆起の前方および近心面内へ動くのを防止するように位置決めされる。いくつかの実施形態では、切断ブロックは、第2の脛骨平坦切除を基準とする基準をさらに備え、この基準は、平面の下部基準表面を含む。いくつかの実施形態では、水平ガイドは、平面の下部案内表面を含み、平面の下部案内表面は、平面の下部基準表面と実質上同一表面上にある。いくつかの実施形態では、水平ガイドは、外側切除を案内するように構成された外側水平ガイドであり、基準は、内側切除を基準とするように構成された内側基準を含む。いくつかの実施形態では、切断ブロックは、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、少なくとも第2の軸の周りを回転することができ、また少なくとも1つの方向に平行移動することができる。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する際に使用するための脛骨トライアルのキットであって、遠位大腿骨および近位脛骨上の第1の切除表面に対して位置決めされる第1の脛骨トライアルであり、近位脛骨の第1の切除表面上に移植された第1の脛骨インプラントを少なくとも部分的にシミュレートする第1の脛骨トライアルと、遠位大腿骨および近位脛骨上の第1の切除表面に対して位置決めされる第2の脛骨トライアルであり、近位脛骨の第2の切除表面上に移植された第1の脛骨インプラントを少なくとも部分的にシミュレートする第2の脛骨トライアルとを備えるキットが提供される。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルは第2の脛骨トライアルより厚く、かつ第1の脛骨トライアルは、第2の脛骨トライアルとは異なる後方の傾斜を有する。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルは第2の脛骨トライアルより厚く、または第1の脛骨トライアルは、第2の脛骨トライアルとは異なる後方の傾斜を有する。いくつかの実施形態では、第2の脛骨トライアルは、第2の切除表面を画定する近位脛骨の再切断をシミュレートし、第2の切除表面は、第1の切除表面より遠位である。いくつかの実施形態では、第2の脛骨トライアルは、第2の切除表面を画定する近位脛骨の再切断をシミュレートし、第2の切除表面は、第1の切除表面の後方の傾斜とは異なる後方の傾斜を有する。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルは、遠位大腿骨上の大腿骨トライアルに対して位置決めするためのものであり、第2の脛骨トライアルは、遠位大腿骨上の大腿骨トライアルに対して位置決めするためのものである。いくつかの実施形態では、第1および第2の脛骨トライアルはそれぞれ、大腿骨トライアルと連結するための近位連結表面を含む。いくつかの実施形態では、第1および第2の脛骨トライアルはそれぞれ、大腿骨トライアルの内側顆と連結するための内側の上部連結表面を含む。いくつかの実施形態では、キットはまた、第1および第2の脛骨トライアルに接続されるハンドルを含む。いくつかの実施形態では、ハンドルは、近位脛骨上の切除表面に接触する平面の下部表面を含む。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルは、近位脛骨の第1の切除表面上に移植されたとき、第1の脛骨インプラントの上部連結表面の位置および向きを再現する上部連結表面を含む。いくつかの実施形態では、第2の脛骨トライアルは、近位脛骨の第2の切除表面上に移植されたとき、第1の脛骨インプラントの上部連結表面の位置および向きを再現する上部連結表面を含む。いくつかの実施形態では、キットはまた、近位脛骨の第1の切除表面上に移植されたときに第2の脛骨インプラントの上部連結表面の位置および向きを再現する上部連結表面を含む第3の脛骨トライアルを含む。いくつかの実施形態では、第2の脛骨インプラントは、第1の脛骨インプラントとは異なる厚さを有する。いくつかの実施形態では、第2の脛骨インプラントは、第1の脛骨インプラントとは異なる後方の傾斜を有する。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する方法であって、近位脛骨の内側部分または外側部分の一方を切除して第1の切除表面を画定するステップと、第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第1の脛骨トライアルを位置決めするステップと、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価するステップと、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価した後、近位脛骨の内側部分または外側部分の他方を切除するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価するステップは、近位脛骨に対して遠位大腿骨を連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価するステップは、第1の脛骨トライアルに対して大腿骨トライアルを連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第1の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨上に移植された第1の脛骨インプラントをシミュレートするように第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第1の脛骨トライアルを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第2の脛骨トライアルを位置決めしてから、近位脛骨の内側部分または外側部分の他方を切除する。いくつかの実施形態では、第1の切除表面に対して第2の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨の内側部分または外側部分の一方の再切断をシミュレートして第2の切除表面を画定するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、近位脛骨の内側部分または外側部分の一方を再切断して第2の切除表面を画定してから、近位脛骨の内側部分または外側部分の他方を切除するステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の切除表面に対して第2の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨上に移植された第2の脛骨インプラントをシミュレートするステップを含む。いくつかの実施形態では、第2の脛骨インプラントをシミュレートするステップは、第1の脛骨インプラントとは異なる厚さを有する脛骨インプラントをシミュレートするステップを含む。いくつかの実施形態では、第2の脛骨インプラントをシミュレートするステップは、第1の脛骨インプラントとは異なる後方の傾斜を有する脛骨インプラントをシミュレートするステップを含む。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する方法であって、近位脛骨の内側部分または外側部分の少なくとも一方を切除して第1の切除表面を画定するステップと、第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第1の脛骨トライアルを位置決めするステップと、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価するステップと、第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第2の脛骨トライアルを位置決めするステップと、近位脛骨の内側部分または外側部分の少なくとも一方の再切断をシミュレートして第2の切除表面を画定するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価するステップは、近位脛骨に対して遠位大腿骨を連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価するステップは、第1の脛骨トライアルに対して大腿骨トライアルを連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の切除表面を評価するステップは、屈曲および伸展における膝関節の均衡を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、再切断をシミュレートするステップは、異なる後方の傾斜または異なる切除深さの少なくとも1つで再切断をシミュレートするステップを含む。いくつかの実施形態では、第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第1の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨上に移植された第1の脛骨インプラントをシミュレートするように第1の切除表面および遠位大腿骨に対して第1の脛骨トライアルを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、第1の脛骨トライアルを使用して第1の切除表面を評価した後、近位脛骨の内側部分または外側部分の少なくとも1つの他方を切除するステップを含む。

いくつかの実施形態では、第1の往復運動式の骨切断刃と、第2の往復運動式の骨切断刃と、第1および第2の往復運動式の骨切断刃をともに接続させるコネクタとを備える往復運動式の骨切断デバイスが提供される。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は細長く、それぞれ近位端部および遠位端部を含み、コネクタは、各刃の近位端部近傍で第1および第2の往復運動式の骨切断刃をともに接続させる。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は、それぞれの往復運動式の骨切断刃の近位端部近傍のみでともに接続される。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃はそれぞれ、互いに対して実質上平行に延びる切断平面を画定する。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は、互いの方へ偏っている。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃はそれぞれ、平面の内部表面を含む。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃の平面の内部表面は、実質上平滑である。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は、コネクタに取外し可能に接続される。いくつかの実施形態では、コネクタは、往復運動式のこぎり内で往復運動式の骨切断デバイスを固定するための取付けフィーチャを含む。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃はそれぞれ、往復運動式ののこぎり内で往復運動式の骨切断刃を固定する取付けフィーチャを含む。いくつかの実施形態では、往復運動式の骨切断刃の取付けフィーチャは、コネクタの取付けフィーチャと実質上同じ寸法および形状である。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は、コネクタと一体化される。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は、近位脛骨内で同時に2つの切断を行うことを容易にするように、互いに対して位置決めおよび指向される。いくつかの実施形態では、第1および第2の往復運動式の骨切断刃は、近位脛骨内で同時に2つの垂直隆起切断を行うことを容易にするように、互いに対して位置決めおよび指向される。

いくつかの実施形態では、内側基板網と、外側基板網と、内側基板網と外側基板網を接続させるブリッジとを備え、内側基板網と外側基板網の間に、前十字靱帯取付け箇所および後十字靱帯取付け箇所を含む脛骨隆起を受け取るように寸法設定および位置決めされた間隙を画定する両十字保持型の脛骨基板が提供される。いくつかの実施形態では、内側および外側の基板網はそれぞれ、内側および外側の脛骨平坦切除をそれぞれ基準とする実質上平面の下部表面を画定し、実質上平面の下部表面は、実質上同一平面上にある。いくつかの実施形態では、内側基板網は、内側脛骨トライアル挿入物を固定するための少なくとも1つの内側取付け箇所を含み、外側基板網は、外側脛骨トライアル挿入物を固定するための少なくとも1つの外側取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨基板は、内側パンチ表面および外側パンチ表面を含むパンチを受け取るためのパンチ間隙を画定する。いくつかの実施形態では、パンチ間隙は、実質上U字状のパンチを受け取るためのものであり、U字状のパンチの第1の脚部が内側パンチ表面を含み、U字状のパンチの第2の脚部が外側パンチ表面を含む。いくつかの実施形態では、基板はまた、両十字保持型の脛骨基板にパンチガイドを固定するための少なくとも1つのパンチガイド取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨基板は、脛骨隆起の前面を切除するカッタを受け取るための前方平坦切除間隙を画定する。いくつかの実施形態では、前方平坦切除間隙は、ブリッジを貫通するスロットである。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨基板は、内側パンチ表面および外側パンチ表面を含む実質上U字状のパンチを受け取るためのパンチ間隙を画定する。いくつかの実施形態では、基板はまた、U字状のパンチを案内するガイドと脛骨隆起の前面を切除するカッタを固定するための少なくとも1つのガイド取付け箇所を含む。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で両十字保持型の関節形成を実行する方法であって、脛骨隆起の周囲で近位脛骨の内側および外側部分を切除して脛骨の内側および外側切除部分を画定するステップと、近位脛骨の内側および外側切除部分上に脛骨トライアルを位置決めするステップと、近位脛骨の内側および外側切除部分上に脛骨トライアルを位置決めした後、脛骨隆起の前面を除去するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、この方法はまた、脛骨隆起の前面を除去する前に、脛骨トライアルを使用して近位脛骨の内側および外側切除部分を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、脛骨の内側および外側切除部分を評価するステップは、膝関節の運動範囲を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、膝関節の運動範囲を評価するステップは、脛骨トライアルに対して大腿骨トライアルを連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側および外側部分を切除するステップは、水平の内側脛骨平坦切除および水平の外側脛骨平坦切除を作製するステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側および外側部分を切除するステップは、垂直の内側切除および垂直の外側切除を作製するステップをさらに含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、近位脛骨内へキール空洞を開けるステップを含む。いくつかの実施形態では、キール空洞を開けるステップは、脛骨隆起の前面を除去する前または後に行われる。いくつかの実施形態では、脛骨隆起の前面を除去するステップは、脛骨隆起の前面上で水平の切断および垂直の切断を行うステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、脛骨トライアルに対してガイドを固定するステップを含む。いくつかの実施形態では、脛骨トライアルに対してガイドを固定するステップは、キール空洞を開けるステップならびに脛骨隆起の前面上で水平の切断および垂直の切断を行うステップを案内するためのガイドを固定する。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側および外側切除部分上で脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨に脛骨トライアルを固定するステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨に脛骨トライアルを固定するステップは、近位脛骨の内側および外側切除部分に脛骨トライアルをピンで留めるステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨に脛骨トライアルを固定するステップは、近位脛骨の前方表面に固定された構成要素に脛骨トライアルを固定するステップを含む。

いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨インプラントの内側の近心表面の程度を示す内側の近心基準表面を含み、両十字保持型の脛骨インプラントの内側の外部表面の程度を示す内側の外部基準表面を含む内側基板網と、両十字保持型の脛骨インプラントの外側の近心表面の程度を示す外側の近心基準表面を含み、両十字保持型の脛骨インプラントの外側の外部表面の程度を示す外側の外部基準表面を含む外側基板網と、内側基板網と外側基板網を接続させるブリッジとを備え、両十字保持型の脛骨インプラントの最終の所望の位置を記録するための少なくとも1つの基準箇所を画定する両十字保持型の脛骨トライアル基板が提供される。いくつかの実施形態では、基準箇所は、骨ピンを受け取るための1対の開口である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、ガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、パンチガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、隆起切除ガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、パンチおよび隆起切除ガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、内側の近心基準表面は、内側基板網を画定するアームの第1の部分であり、内側の外部基準表面は、内側基板網を画定するアームの第2の部分であり、外側の近心基準表面は、外側基板網を画定するアームの第1の部分であり、外側の外部基準表面は、外側基板網を画定するアームの第2の部分である。いくつかの実施形態では、内側および外側の基板網を画定するアームは、それぞれ内側および外側の脛骨トライアル挿入物を受け取るように構築される。いくつかの実施形態では、アームの外部表面は、両十字保持型の脛骨インプラントの外部形状を示す。いくつかの実施形態では、アームの外部表面は、前十字靱帯および後十字靱帯用の取付け箇所を有する脛骨隆起を受け取るための両十字保持型の脛骨インプラント内の間隙の位置を示す。

いくつかの実施形態では、近位脛骨内にキール空洞を作製する骨除去工具であって、近位脛骨内にキール空洞を画定する骨除去器具と、近位脛骨内への骨除去器具の動きを案内するガイドとを備え、このガイドが、近位脛骨上の内側平坦切除および外側平坦切除を基準とする少なくとも1つの実質上平面の基準表面と、少なくとも1つの実質上平面の基準表面に対して垂直でない角度で延びる傾斜ガイドとを備え、傾斜ガイドが、近位脛骨内へ垂直でない角度で骨除去器具を案内するように骨除去器具と相互作用するように成形される、骨除去工具が提供される。いくつかの実施形態では、骨除去器具は、少なくとも1つの切断縁部を含む。いくつかの実施形態では、少なくとも1つの切断縁部は、実質上U字状の横断面を有する。いくつかの実施形態では、傾斜ガイドは、少なくとも1つの実質上平面の基準表面に対して垂直でない角度および少なくとも1つの実質上平面の基準表面に対して鈍角の角度で延びる。いくつかの実施形態では、傾斜ガイドは、骨除去器具の動きを抑制するための捕獲表面を含む。いくつかの実施形態では、骨除去器具は細長い突起を含み、捕獲表面は、細長い突起を捕獲する。いくつかの実施形態では、少なくとも1つの実質上平面の基準表面は、両十字保持型の脛骨トライアル基板の下部表面である。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨トライアル基板は、内側基板網と外側基板網の間に間隙を画定し、間隙は、前十字靱帯取付け箇所および後十字靱帯取付け箇所を含む脛骨隆起を受け取るように寸法設定および位置決めされる。いくつかの実施形態では、ガイドは、両十字保持型の脛骨トライアル基板の下部表面に対して実質上平行または同一平面上にある平面内で第2のカッタが脛骨隆起の前方部分内へ動くのを案内するように位置決めおよび指向された水平ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、ガイドは、両十字保持型の脛骨トライアル基板の下部表面に対して実質上平行でない平面内で第2のカッタが脛骨隆起の前方部分内へ動くのを案内するように位置決めおよび指向された垂直ガイドをさらに備える。

いくつかの実施形態では、近位脛骨上の脛骨隆起の前方部分を除去する骨除去工具であって、脛骨隆起の前方部分を除去する少なくとも1つの骨除去器具と、骨除去器具が近位脛骨内へ動くのを案内するガイドとを備え、このガイドが、近位脛骨上の内側平坦切除を基準とする実質上平面の内側基準表面と、近位脛骨上の外側平坦切除を基準とする実質上平面の外側基準表面と、実質上平面の内側および外側の基準表面に対して実質上平行または同一平面上にある平面内で骨除去器具が脛骨隆起の前方部分内へ動くのを案内するように位置決めされた水平ガイドとを備え、内側基準表面と外側基準表面の間に、脛骨隆起のうち少なくとも前十字靱帯取付け箇所を含む部分を受け取るように寸法設定および位置決めされた間隙を画定する、骨除去工具が提供される。いくつかの実施形態では、ガイドは、実質上平面の内側および外側の基準表面に対して実質上平行または同一平面上でない平面内で第2の骨除去器具が脛骨隆起の前方部分内へ動くのを案内するように位置決めされた垂直ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、ガイドは、実質上平面の内側および外側の基準表面に対して実質上平行または同一平面上でない平面内で骨除去器具が脛骨隆起の前方部分内へ動くのを案内するように位置決めされた垂直ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、垂直ガイドは、実質上平面の内側および外側の基準表面に対して実質上垂直な平面内で骨除去器具が動くのを案内するように位置決めされる。いくつかの実施形態では、ガイドは、両十字保持型の脛骨トライアル基板と、両十字保持型の脛骨トライアル基板に対して固定の位置で取外し可能に位置決めされたモジュール式ガイドとを含むガイドアセンブリを備える。

大腿骨の遠位部分の矢状方向図である。 脛骨の近位部分の斜視図である。 遠位切除後の図1の遠位大腿骨の矢状方向図である。 図3の遠位大腿骨の切除表面に対して位置決めされた遠位大腿骨トライアルを示す図である。 図3の遠位大腿骨の切除表面に対して位置決めされた遠位大腿骨トライアルを示す図である。 図4および5の遠位大腿骨トライアルの斜視図である。 大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。 大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。 大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。 大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。 大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。 大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。 遠位大腿骨と近位脛骨の間の関節腔内に位置決めされた遠位大腿骨トライアルを示す図である。 遠位大腿骨トライアルを使用して屈曲拘縮を測定することを示す概略図である。 遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。 遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。 遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。 遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。 遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。 遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。 遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。 遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。 遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。 遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。 遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。 箱状骨切断後の大腿骨の遠位部分の矢状方向図である。 図21の箱状骨切断後の遠位大腿骨上に位置決めされた大腿骨トライアルの矢状方向図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。 切除後の遠位大腿骨を、準備していない近位脛骨とともに示す図である。 遠位大腿骨トライアルの別の使用を示す図である。 遠位大腿骨トライアルの別の使用を示す図である。 大腿骨トライアルの別の使用を示す図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの図である。 位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。 位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。 髄外ロッドコネクタの図である。 髄外ロッドコネクタの図である。 髄外ロッドコネクタの図である。 髄外ロッドコネクタの図である。 髄外ロッドコネクタの図である。 近位脛骨にピンで留めた図34の位置合わせブロック、および図37の髄外ロッドコネクタによって位置合わせブロックに関連付けられた髄外位置合わせロッドを示す図である。 図35の位置合わせブロックの追加の図である。 図35の位置合わせブロックの追加の図である。 図35の位置合わせブロックの追加の図である。 2次位置合わせブロックの図である。 2次位置合わせブロックの図である。 2次位置合わせブロックの図である。 2次位置合わせブロックの図である。 2次位置合わせブロックの図である。 2次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。 2次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。 2次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。 2次位置合わせブロックの別の実施形態の図である。 2次位置合わせブロックの別の実施形態の図である。 2次位置合わせブロックの別の実施形態の図である。 内側脛骨切除ガイドの図である。 内側脛骨切除ガイドの図である。 内側脛骨切除ガイドの図である。 内側脛骨切除ガイドの他の実施形態を示す図である。 内側脛骨切除ガイドの他の実施形態を示す図である。 内側脛骨切除ガイドの他の実施形態を示す図である。 スタイラスの構成を示す図である。 スタイラスの構成を示す図である。 スタイラスの構成を示す図である。 スタイラスの構成を示す図である。 スタイラスの構成を示す図である。 他のスタイラス実施形態を示す図である。 他のスタイラス実施形態を示す図である。 脛骨インプラント基板の例を示す図である。 脛骨インプラント基板の例を示す図である。 近位脛骨にピンで留めた位置合わせブロック、および髄外ロッドコネクタによって位置合わせブロックに関連付けられた髄外位置合わせロッドを示す図である。 近位脛骨にピンで留めた位置合わせブロック、および髄外ロッドコネクタによって位置合わせブロックに関連付けられた髄外位置合わせロッドを示す図である。 近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および/または向きを位置決め、再位置決め、調整、および/または検査する方法を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で平坦および/または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。 脛骨トライアル基板の図である。 脛骨トライアル基板の図である。 脛骨トライアル基板の図である。 脛骨トライアル基板の図である。 脛骨トライアル基板の図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。 近位脛骨上で垂直隆起切除を作製する代替実施形態を示す図である。 近位脛骨上で垂直隆起切除を作製する代替実施形態を示す図である。 近位脛骨上で垂直隆起切除を作製する代替実施形態を示す図である。

図面に示す非限定的な実施形態についての以下の説明は、本質的に例示のみを目的とし、決して本明細書に開示する発明、適用分野、または用途を限定しようとするものではない。図1〜30は、膝関節形成中に大腿骨インプラントに対して遠位大腿骨を準備する方法および装置の例を示す。図31〜162は、膝関節形成中に脛骨インプラントに対して近位脛骨を準備する方法および装置の例を示す。

大腿骨の切除
柔組織の大腿骨取付け位置と、脛骨と大腿骨の連結との間には、強い関係がある。一般に、自然の柔組織構造ではなく運動学上の制御および安定性という技巧的な手段に依拠する膝インプラント設計の場合、患者の運動学上のアウトカムは、たとえば、自然の大腿骨の連結表面と移植された大腿骨の連結表面の下部/上部位置間の不整合による影響を受けにくいが、場合によってはそのような不整合は、やはり相当なものになる可能性があることが分かる。しかし、より自然な構造を保持して運動学上の制御および安定性を提供すると(たとえば、両十字保持型インプラントによる)、少なくとも状況によっては、大腿骨の関節線を保持することが、患者のアウトカムにとってより重要になる可能性がある。

現在、一般的な慣行では、内側の大腿骨顆から切除の深さを測定するのではなく、滑車のレベルまで遠位大腿骨を切除することが好まれている。しかし、少なくとも場合によっては、遠位大腿骨インプラントの厚さ以外のレベルで遠位大腿骨を切除するあらゆる傾向に対抗する方法および装置を利用することが好ましいであろう。たとえば、遠位の内側(および/または外側)顆から測定される遠位大腿骨インプラントの厚さに対して同等の量を切除することが好ましいであろう。これにより、後および/または前十字靱帯の大腿骨上で近心取付け箇所をより良好に補償することができる。また、少なくともいくつかの場合には、伸展空間および弛緩の初期の試験および評価を可能にする方法および装置を利用することも好ましいであろう。そのような方法および装置のいくつかの例について、以下に説明する。

以下に論じる方法のいくつかはまた、大腿骨および脛骨の自由度を同時に求めるのではなく、代わりに大腿骨を第1に準備し、次いで後に脛骨を準備することによって、膝関節形成手順の複雑さを低減させる。大腿骨切除をすべて完成させてから脛骨切除を行うことによって、外科医には固定の1組の値が提供され、それらの値から、外科医は残りの脛骨の自由度を決定することができる。以下に説明する方法のいくつかによって提供される大腿骨を第1に準備することの別の利益は、適切な運動学を確保することである。適切な運動学では、大腿骨インプラントは通常、自然の解剖学的構造(たとえば、自然の柔組織および自然の脛骨軟骨)によく合致し、連結するはずである。大腿骨切除ステップと脛骨切除ステップを分離することによって、外科医は、自然の大腿骨の解剖学的構造によって提供される入力変数以外に他の入力変数を用いて大腿骨切除上の決定を下すことはない。

以下に論じるいくつかの実施形態において遠位大腿骨を準備してから脛骨を準備することの第3の利益は、外科医は、大腿骨側を準備した後でもなお、時間的な不利益または骨の損失がほとんどまたはまったくない状態で、後方安定型、十字保持型、または両十字保持型の手術を実行する柔軟性を有することである。

しかし、以下に説明する方法および装置の多くは、大腿骨を第1に行う技法、または上記の利益をすべて実現する技法に限定されるものではない。

図1〜9は、図1に示す遠位大腿骨10および図2に示す近位脛骨12に関連して、遠位骨を第1に切断する1つの方法、およびそのような方法を実施する装置を示す。

図1は、切除前の遠位大腿骨10を示す。図3は、切除して遠位大腿骨10上に切除表面14を画定した後の遠位大腿骨10を示す。いくつかの実施形態では、切除表面14は、遠位大腿骨10上に最終的に注入するための大腿骨インプラント16の遠位厚さにほぼ等しい深さである。適した大腿骨インプラント16の非限定的な一例を、図7aおよび7dに示す。遠位大腿骨切除は、従来のまたは非従来の技法および装置を使用して実行することができる。たとえば、従来の切断ブロック(図示せず)は、髄内管を使用して誘導することができ、および/または1つもしくは複数(たとえば、2つ)の平行なピンで遠位大腿骨に留めて、往復運動式もしくは振動式ののこぎりまたは他の切断デバイスを案内して遠位大腿骨切除を作製することができる。場合によっては、遠位大腿骨切除を再切断するために同じ切断ブロックまたは異なる切断ブロックを再び取り付けることが必要になる場合、遠位大腿骨10上にピンを残すことが望ましいであろう。

図4〜8は、遠位大腿骨トライアル18、および遠位大腿骨10上の切除表面14と近位脛骨12上の切除されていない表面(図2に示す近位脛骨12上の切除されていない表面20など)の間の遠位大腿骨トライアル18の挿入を示す。図4〜8に示すように、遠位大腿骨トライアル18は、平面の上部表面22および湾曲した下部表面24を含む。平面の上部表面22は、遠位大腿骨10上の切除表面14と接触するように構成される。内側顆表面26および外側顆表面28を含む湾曲した下部表面24は、近位脛骨12上の切除されていない表面20と接触し、少なくともある程度連結するためのものである。平面の上部表面22は、遠位大腿骨10上の切除表面14を形成して取り囲む骨との摩擦を改善するために、平坦、平滑、またはテキスチャ付きとすることができる。図7a〜7fに示すように、図4〜8の遠位大腿骨トライアル18は、大腿骨インプラント16、特に大腿骨インプラント16の下部部分30(図7cおよび7eに示す)の少なくとも一部によって画定された形状および厚さの少なくとも一部を実質上再現する。

図4〜8に示す実施形態では、大腿骨インプラント16および遠位大腿骨トライアル18は、両十字保持型の手順で使用されるように設計される。たとえば、図6に示すように、遠位大腿骨トライアル18は実質上U字状であり、内側顆表面26と外側顆表面28の間に、近位脛骨12(図2に示す)の脛骨隆起40の少なくとも一部分を受け取る間隙38を画定する。脛骨隆起40は、前および後十字靱帯用の取付け箇所を含む。遠位大腿骨トライアル18の間隙38は、遠位大腿骨トライアル18が遠位大腿骨10上の切除表面14と近位脛骨12上の切除されていない表面20の間に挿入されたとき、これらの靱帯との実質的な干渉を回避するように寸法設定および位置決めされる。そのような一例を図8に示す。

図示の遠位大腿骨トライアル18はまた、様々な工具および他の装置を接続させるための取付け箇所32(図6参照)を含む。たとえば、図8に示すように、取付け箇所32を使用して、ハンドル34を接続させることができ、ハンドル34を使用して、図示の髄外位置合わせロッド36などの他の工具を接続させることができる。図6に示すように、取付け箇所32は、固定の角度位置(たとえば、回転しない)でハンドル34などのアイテムを固定できる幾何形状(たとえば、それだけに限定されるものではないが、円形以外の幾何形状)を含むことができる。固定の角度位置でアイテムを固定するための取付け箇所32に対して、他の機構を用いることもできる。たとえば、取付け箇所32は、一部のコンピュータ支援膝手術の手順で使用される基準構造の取付けを容易にすることができる。取付け箇所32に接続できる他の工具および他の装置の例について、以下にさらに論じる。

図8および9は、遠位大腿骨トライアル18を使用して遠位大腿骨切除を評価できる1つの方法を示す。図8は、切除された遠位大腿骨10と切除されていない近位脛骨12の間の空間内へ挿入された遠位大腿骨トライアル18を示す。図8にははっきりと示されていないが、膝関節の遠位大腿骨10および近位脛骨12は、前十字靱帯および後十字靱帯、ならびに内側側副靱帯、外側側副靱帯、および膝蓋腱などの他の解剖学的構造によって接続される。関節腔内へ遠位大腿骨トライアル18を挿入することによって、外科医は、遠位大腿骨切除を評価することができる。

たとえば、遠位大腿骨トライアル18が、大腿骨インプラント16の下部部分30の形状および厚さを少なくともいくつかの幾何形状で実質上再現するものである場合、そして遠位大腿骨10上の切除表面14が、大腿骨インプラント16の遠位の厚さにほぼ等しい深さで切断されている場合、外科医は、手順が完了し、大腿骨インプラント16が移植された後、膝関節の予期した緊張もしくは弛緩を評価することができ(上述の靱帯および腱の1つもしくは複数の張力もしくは弛緩を考慮)、ならびに/または屈曲拘縮を評価することができる。

図9は、外科医が屈曲拘縮に対して膝関節をどのように評価できるかを概略的に示す。近位脛骨12に対する遠位大腿骨10の位置決めを概略的に示す図9に示す技法では、遠位大腿骨切除と切除されていない近位脛骨の間に遠位大腿骨トライアル18が挿入された後、膝関節によって可能な最大量の伸展まで、膝関節を延ばすことができる。可能な最大の伸展度が所望の程度より小さい場合、自然の健康な膝関節の伸展度より小さい場合、および/または手術前の患者の膝関節の伸展度より小さい場合(図9に破線300で概略的に示す)、屈曲拘縮であることを外科医に示すことができ、遠位大腿骨のより深い切除が指示されること(たとえば、膝関節が「きつすぎる」こと)を示すことができる。そのような例では、切断ブロックを再び取り付けることができ、遠位大腿骨切除を再切断し、同じまたは異なる遠位大腿骨トライアルを使用して再評価することができる。最大の伸展が十分である場合(図9に破線302で概略的に示す)、遠位大腿骨切除のレベルが十分であり、再切断する必要はないことを外科医に示すことができる。図9では、屈曲拘縮と十分な伸展の間の分割線(実線304で概略的に示す)を約0の屈曲度で生じるものとして示すが、分割線は、そのように位置する必要はなく、患者の特定の状況または他の要因に応じて、0の屈曲度より大きくても小さくてもよいことを理解されたい。

図4〜9に示す遠位大腿骨トライアル18の実施形態の1つの利点は、脛骨を切除する必要なく使用できることである。膝関節形成手順において間隙の平衡化および切除の他の評価で使用される多くの従来のスペーサブロックでは、脛骨と大腿骨の両方の少なくとも1つの切除が適正に機能する必要がある。一方、図4〜9に示す遠位大腿骨トライアル18は、近位脛骨12上の切除されていない表面20に対する遠位大腿骨10上の切除表面14の評価を容易にし、それによって切除のレベルに関する情報を絶対的に提供する。従来のスペーサブロックは、脛骨切除に対する大腿骨切除を測定するため、膝関節の他の重要な解剖学的構造に対する大腿骨切除の関節線の向きおよび位置ではなく、切除間の間隔に関する情報を提供することしかできない。

したがって、大腿骨切除のすべてではなくても少なくとも1つを作製してから近位脛骨を切除する方法では、図4〜9の遠位大腿骨トライアル18を使用して、手術中に従来のスペーサブロックより早く、遠位大腿骨切除レベルに関する情報を提供することができる。手術においてより早くそのような情報にアクセスできることで、不十分なアウトカムをもたらして手術時間を増大させ得る誤りが広まる可能性を低減させる。

従来のスペーサブロックを利用する多くの従来の技術に勝る図4〜9に示す方法の別の利点は、これらの従来の技法およびスペーサが伸展空間内に「誤った弛緩」を生成し得ることである。たとえば、伸展における誤った弛緩は、後方顆を切除した後に従来のスペーサブロックを使用して屈曲および伸展の間隙を検査するときによく起こる可能性がある。それは、場合によっては顆の後方部分は、膝関節を抑制し、また膝関節と他の形で相互作用する様々な解剖学的構造に対して、何らかの張力を提供するためである。本明細書に提供する遠位大腿骨トライアルを使用することによって、使用者は、正しいフィードバックを与える可能性が最も高い環境内で、伸展の弛緩を測定することを余儀なくされる。

上述の方法および装置を使用して、遠位大腿骨切除を他の方法で評価できることが、当業者には明らかであろう。たとえば、いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル18により、外科医は、手順の初期段階(たとえば、患者の解剖学的構造に対して他の実質的な切除または破壊を行う前)で、特定の患者に対する両十字保持型のインプラントおよび手順の妥当性を評価することができ、または後十字保持型、両十字犠牲型(たとえば、後方安定型のインプラント)、もしくは他のインプラント/手順を代わりに進めるべきであるかどうかを評価することができる。上述その他の評価技法と組み合わせて、遠位大腿骨トライアル18をハンドル34および髄外位置合わせロッド36(たとえば、図8に示すものなど)に関連付けて、機械的および解剖学的な位置合わせの視覚化を容易にすることができる。さらなる他の実施形態では、所期の大腿骨インプラントを再現または実質上再現するもの以外の遠位大腿骨トライアルを使用して、膝関節の遠位切除または他の面を他の方法で評価することもできる。

図31〜33に示す実施形態などのいくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル18または他のタイプの大腿骨トライアルは、近位脛骨12上で切除に適当な深さの識別を容易にすることができる。図31は、近位脛骨12上の指示100に印を付けて(手術マーカまたは他の装置を使用)脛骨切除の所望の深さまたは膝関節形成に関連する他の情報を指示するための、ハンドル34に取り付けられた脛骨の深さゲージ98を示す。図示しないが、いくつかの実施形態では、膝関節を適切な伸展もしくは屈曲レベルにし、または膝関節を他の方法で適当に位置合わせしてから指示100に印を付けることを確実にするように、髄外位置合わせロッド36または他の位置合わせを容易にするデバイスを接続させることが望ましいであろう。

図32および33は、脛骨の深さを指示するために遠位大腿骨トライアル18(図32)または別の大腿骨トライアル80(図33)とともに使用できる他の装置を示す。図32は、関連付けられたハンドル34を介して遠位大腿骨トライアル18に接続された位置合わせブロック102を示す。位置合わせブロック102を使用して、近位脛骨12上の指示に印を付けることができ、またはいくつかの実施形態では、位置合わせブロック102を近位脛骨12に直接ピンで留めることができる。遠位大腿骨トライアル18と位置合わせブロック102の間の接続により、遠位大腿骨トライアル18に対して固定の角度位置に位置合わせブロック102を位置決めするため、遠位大腿骨トライアル18および関連付けられたハンドル34の位置(ならびに少なくともある程度、膝関節が屈曲または伸展する程度)は、上部/下部の位置決め、内反/外反の角度、および後方の傾斜など、近位脛骨12に対する位置合わせブロック102の位置決めおよび向きを制御する。しかし、屈曲/伸展によって膝関節を動かすことで、近位脛骨12に対する位置合わせブロック102のこれらの位置および向きの一部に少なくとも部分的に影響を与えることがある。したがって、いくつかの実施形態では、髄外位置合わせロッド36(図8に示す)または指示器104(図32に示す)も使用して、近位脛骨12上での位置合わせブロック102の適切なかつ/または所望の位置決めを確認することが望ましいであろう。

図10〜13は、様々な遠位大腿骨トライアル18のセット42を含む手術キットの実施形態を示す。たとえば、図11a〜11cは、様々な大腿骨インプラントの寸法をシミュレートする遠位大腿骨トライアル18のセット42を概略的に示す。図示のセットは、遠位大腿骨トライアル18の3つの寸法を含み、第1の寸法は、寸法1〜2の内側-外側の幅および9.5mmの内側顆の厚さを有する大腿骨インプラントをシミュレートし、第2の寸法は、寸法3〜8の内側-外側の幅および9.5mmの内側顆の厚さを有する大腿骨インプラントをシミュレートし、第3の寸法は、寸法9〜10の内側-外側の幅および11.5mmの内側顆の厚さを有する大腿骨インプラントをシミュレートする。いくつかの実施形態では、各遠位大腿骨トライアル18の顆の半径は、寸法範囲内の各顆の半径の平均に概ね等しくすることができる。たとえば、寸法1〜2の遠位大腿骨トライアルは、寸法1の内側半径および寸法2の外側半径の平均にほぼ等しいそれぞれ内側および外側の顆半径を有しすることができる。他の実施形態では、遠位大腿骨トライアルの顆の半径は、特定の大腿骨インプラント寸法範囲内の最小または最大の顆の半径に概ね等しくすることができる。たとえば、第2の遠位大腿骨トライアル18(大腿骨の寸法は3〜8である)は、寸法3(寸法範囲内で最小)または寸法8(寸法範囲内で最大)の大腿骨インプラントの半径にほぼ等しい内側および外側の顆の半径を有することができる。

別の例では、1組の遠位大腿骨トライアル18が手術キット内に提供され、遠位大腿骨トライアルはそれぞれ、特定の大腿骨インプラント寸法に正確に対応する寸法を有する。この例では、より多くの遠位大腿骨トライアルを手術キットに提供する必要があることがある。しかし、各遠位大腿骨トライアルが、単一の大腿骨インプラント寸法のものである場合、単一の遠位大腿骨トライアルで寸法範囲全体を代表するように、内側および外側の遠位半径を平均化したり、内側-外側の幅を選択したりする必要はない。したがって、より多数の遠位大腿骨トライアルを手術キットに提供するという犠牲を伴うが、弛緩および最大伸展の評価をより精密に行うことができる。

図10は、モジュール式の遠位大腿骨トライアル18のセット42を示す。図10の実施形態では、各遠位大腿骨トライアル18は、特定の寸法の遠位大腿骨トライアル18を形成するように1対のモジュール式のシム46に接続できる基板44を含む。

図12および13は、基板44およびシム46を使用して遠位大腿骨トライアル18の特有の幾何形状を変動させるモジュール式の遠位大腿骨トライアルのセットを示す。たとえば、図12a〜12hの実施形態では、シム46は、遠位大腿骨トライアルの内側および外側の顆部分の厚さの修正を容易にする。一部の用途では、図12に示すモジュール式の遠位大腿骨トライアルのセットは、遠位大腿骨切除を評価しながら、脛骨および/もしくは大腿骨の関節表面内の軟骨質および骨質の欠陥、異常、または他のずれ(あるいは大腿骨の顆の患者特有の形態)を補償するのに役立つことができる。図13a〜13lは、モジュール式の基板44を使用して遠位大腿骨トライアルの全体的な厚さを変動させることができ、ならびにまたは別法として、遠位大腿骨トライアルの内反/外反の角度もしくは屈曲/伸展の角度などの遠位大腿骨トライアルの特定の角度の幾何形状を変動させることができる、1組のモジュール式の遠位大腿骨トライアルを示す。図14a〜14dは、基板44自体をモジュール式にして、基板の内側および外側部分を、他の部分とは関係なく変化させることができる、1組の遠位大腿骨トライアルの別の例を示す。いくつかの実施形態では、図14a〜14dに示す基板44は、膝単顆関節形成に使用するためなどの様々な目的で、個別に(たとえば、内側部分のみまたは外側部分のみ)使用することができる。

さらなる他の実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨トライアルの一部分を他の部分に対して膨張および/または収縮させて、遠位大腿骨トライアルの寸法、厚さ、角度の幾何形状、または他の幾何形状を調整することができる調整機構を含むことができる。

図15〜20に示すように、いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル18は、遠位大腿骨10上の切除表面14に対する遠位大腿骨トライアル18の内部/外部の回転、前方/後方の位置、および/または寸法を測定および/または設定するためのゲージとして使用することができる。この測定機能により、大腿骨インプラント16が手順の最後に遠位大腿骨10上でどのように位置決めおよび指向されるかについて、外科医が視覚化または計画するのを容易にすることができる。

図15〜20に示す遠位大腿骨トライアル18は、遠位大腿骨10および遠位大腿骨10上の切除表面14に対する遠位大腿骨トライアル18の位置を指示する様々な基準を含む。たとえば、遠位大腿骨トライアル18の湾曲した下部表面の後縁部48を使用して、遠位大腿骨10上の切除表面14の後縁部50(図17に示す)を基準とすることができる。遠位大腿骨トライアル18の後方部分から実質上垂直にパドル56が延びて、遠位大腿骨10の内側および外側の顆58の後方部分を基準とすることができる。遠位大腿骨トライアル18を貫通する窓52を使用して、遠位大腿骨10の内側および外側の上顆54を基準とすることができる。別の1つまたは複数の窓60を使用して、遠位大腿骨10のAP軸62および/または遠位大腿骨10上の切除表面14の中心前方のV点64に対する遠位大腿骨トライアル18の位置を指示することができる。遠位大腿骨トライアル上の指示印などの他の基準を、単独で、または上述の窓、パドル、および他の基準と一緒に使用することもできる。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル18の前方表面または前縁部を使用して、遠位大腿骨切除14の前縁部を基準とすることができる。

いくつかの実施形態では、後縁部48、窓52、パドル56、窓60、および/または他の基準を(様々な組合せで)使用して、遠位大腿骨10に対する遠位大腿骨トライアル18の内部/外部の回転を測定することができ、場合によっては、これを使用して、遠位大腿骨10上の大腿骨インプラント16の最終の位置決めを視覚化および/または計画することができる。

図15〜20に示す遠位大腿骨トライアル18を使用して、大腿骨の寸法およびAP位置を測定することもできる。後縁部48、パドル56、および窓60など、上述の同じ基準の多くを使用して、寸法および位置を測定することができる。たとえば、切除表面14の内側および外側の縁部68に対する遠位大腿骨トライアル18の内側および外側の縁部66の相対的な位置、または内側および外側の縁部68に対する1つまたは複数の配置可能アーム70(もしくは配置可能アーム上の図示しない指示)の相対的な位置など、遠位大腿骨トライアル上の他の基準も有用であり、大腿骨インプラントの内側-外側の寸法設定を識別または評価するのに有用であろう。図19および20に示すように、遠位大腿骨トライアル18に前方スタイラス72を関連付けて(図19および20に示す実施形態では、遠位大腿骨トライアル18の取付け箇所32に前方スタイラス72を位置決めすることによって)、遠位大腿骨10の前方皮質74の位置を基準とすることができる。

遠位大腿骨に対する遠位大腿骨トライアル18の所望の位置および/または回転が実現された後、所望の場合、外科医は、遠位大腿骨上に指示を作製して、手順内で後に使用するためにその情報を記録することができる。たとえば、図15〜20に示す遠位大腿骨トライアル18は、遠位大腿骨上で指示に印を付け、または指示を配置することができる骨ピン、手術マーカ、または切断デバイスを受け取るための開口78を含む。

いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除の弛緩および伸展または他の面の評価が完了した後、図21に示すように、遠位大腿骨10に従来の「箱状骨切断」を提供することができる。箱状骨切断は、遠位大腿骨切除上にファイブインワン(five-in-one)切断ブロックを配置し、内側および外側の顆に対して後方骨切断を行い、内側および外側の顆に対して後方面取り骨切断を行い、遠位大腿骨に対して前方骨切断を行い、前方面取り骨切断を行い、次いで適当な場合、前方面取り骨切断と前方骨切断の間で遠位大腿骨10上に前方「ロールオン(roll-on)骨切断」を行うことによって作製することができる。通常、ロールオン骨切断により、収束する後方および前方骨切断を有する大腿骨の構成要素を、湾曲させずに容易に移植することができる。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル18の測定機能を使用して作製された遠位大腿骨10上の指示を使用して、ファイブインワン切断ブロックを位置決めすることができる。

図22は、遠位大腿骨10上へ設置された前記箱状骨切断に整合する骨係合表面を有する大腿骨トライアル構成要素80を示す。大腿骨トライアル構成要素80は、ノッチカッタ(図23〜28に対して後述)、別のタイプのカッタ(図29に対して後述)、または以下でさらに論じる他のフィーチャを受け取って案内するように構成された大腿骨切断ガイドを備えることができる。図23〜25に示す実施形態などのいくつかの実施形態では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素80(図23〜25および29に示すものなど)に対して固定できる別個の構成要素82である。他の実施形態(図26〜28に示すものなど)では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素80の一体化された部分である。いくつかの実施形態(図示せず)では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素80とともに使用されない別個の構成要素とすることができる。

図23〜25に示す実施形態では、大腿骨トライアル80および構成要素82は、ACLおよびPCLに隣接する遠位大腿骨10の遠位溝部分を除去するために、ノッチカッタ84と組み合わせて使用される。図26〜28は、大腿骨トライアル80を、ノッチカッタ84とともに使用される一体化された大腿骨切断ガイドとともに示す。これらの図に示すノッチカッタ84は、長手方向軸86(たとえば、図24参照)に沿って延びる細長いチゼルであり、切断前縁部88を含む。切断前縁部88は、内側部分90、外側部分92、および内側部分と外側部分の間の中心部分94を有する。中心部分94は、ノッチカッタ内へ実質上窪んでおり、いくつかの実施形態では、遠位溝部分を切断するのに必要な力を低下させながら、切除(たとえば、図28参照)中に前靱帯または後靱帯が損傷する可能性を低下させることもできる。これらの図に示すノッチカッタ84は、U字状またはV字状の切断前縁部を形成するが、他の形状も可能である。

これらの図に示すノッチカッタ84は、カッタの長手方向軸86に対して実質上平行に延びるフランジ96を含む。フランジ96は、大腿骨トライアル80または別個の構成要素82上のチャネル、溝、または他の構造と相互作用して、ノッチカッタ84が長手方向軸に沿って動くのを案内および/または制限することができる。いくつかの実施形態では、大腿骨トライアル80または別個の構成要素82内へ組み込まれたフランジおよび/または構造の先端部は、ノッチカッタ84が深く切断しすぎるのを防止するように長手方向の動きを制限する働きをする。

図29は、他のタイプのカッタおよび切断ガイドを使用して遠位溝部分を切断できることを示す。図30は、上述の切除がすべて行われた後の遠位大腿骨10を示す。

脛骨の切除
本明細書に記載する実施形態の少なくとも一部にとって潜在的に重要な両十字保持型のTKA手順を実行するときに直面する1つの問題は、脛骨切除の複雑さである。この複雑さは、十字靱帯の保持に関連する少なくとも2つの要因から生じる。

第1の要因は、典型的な後方安定型またはPCL保持型の関節形成手順の場合より、両十字保持型の関節形成手順に関連する自由度が重要であることである。たとえば、人工膝関節形成では、3次元空間における切除ガイドおよび他の器具類などの物体は、3つの平行移動自由度および3つの回転自由度を含めて、6つの自由度を有する。TKA手順では、大腿骨インプラントの寸法、脛骨インプラントの寸法、および脛骨挿入部の厚さを含めて、少なくとも3つの追加の変数または「形式」が当てはまることもある。後方安定型または十字保持型の関節形成手順の場合、通常、3つの自由度(1つは平行移動、2つは回転)だけが重要と考えられる。必ずしもすべてではないが、多くの両十字保持型の関節形成手順では、重要と考えられる少なくとも3つの追加の自由度がある(すなわち、1つは平行移動、1つは回転、そして1つは「形式」)。これらの3つの追加の自由度は、十字靱帯が取り付けられる隆起を保持することによって制約が課されるために生じる。

潜在的な重要性の第2の要因は、両十字保持型の膝関節形成では高精度の手術技法を必要とすることである。両十字保持型の技法とのトレードオフは、より健康な術後の患者の動きやすさおよび機能と引き換えに、手術の複雑さのため、凝りまたはインプラントの緩みなど、機械的な複雑さのリスクが増大することである。両十字保持型の手順の実行に成功するのに必要な追加の自由度は、従来の後方安定型または後十字保持型の人工膝関節形成より大きい精度を必要とする。

手術中に上述の自由度および他の要因を適切に制御および管理することは、両十字保持型の関節形成に臨床的かつ商業的に成功するための鍵の1つである。臨床的な成功は、うまく設計されたプロテーゼによって提供される利点を実現するように、うまく設計されたプロテーゼを精密かつ適切に移植する外科医の能力に依存することが多い。商業的な成功は、うまく設計されたプロテーゼを、確実さおよび迅速さをもって精密かつ適切に移植する外科医の能力に依存することが多い。必ずしもすべてではないが、本明細書に記載する実施形態の一部は、これらの問題に対処する。

前述のように、すべての膝関節形成手順の中で、脛骨切除の自由度(すなわち、内反/外反の角度、後方の傾斜角度、および切除の深さ)に関連するリスクは、後方安定型または後十字保持型の手順の場合より、両十字保持型の関節形成手順の場合の方が大きい。これは、内反/外反の角度、後方の傾斜角度、および切除の深さが、関節運動を案内する際に十字の動作に直接影響を与えるためである。さらに、前述のように、両十字保持型の関節形成に特有の追加の自由度(具体的には、脛骨の平坦および隆起切除の内部/外部の回転角度および内側/外側の位置)に関連するリスクは、それだけに限定されるものではないが、脛骨隆起の構造上の完全性が損なわれること、関節運動が損なわれること、および/または皮質膜範囲が損なわれることを含めて、誤りに対する深刻な不利益を含む可能性がある。両十字保持型の手順に関連する5つの自由度のいずれかに関連する誤りにより、外科医は、複雑な判断(脛骨隆起ならびにその前十字および後十字靱帯取付け箇所を最大に保持することより、最善の可能な皮質範囲を実現することを選ぶことなど)を迫られる。そのような判断は、たとえば、知覚した誤りを補正するために骨を再切断するか否か、または誤りを単にそのままにするか否かということになるであろう。再切断を決定すると、時間と複雑さの両方の増大に寄与し、後にさらなる誤りを広める可能性を増大させることがある。

本明細書に記載する両十字保持型の人工膝関節形成技法および器具類の実施形態により、外科医は、本当に複雑な手術を、綿密な組織化、単純化、および容易に入手可能な情報によって簡略化した形で行うことができる。本明細書に以下で論じるように、これらの実施形態は、人工膝関節形成中に近位脛骨を準備する改善された方法およびその装置を部分的に提供することができる。以下に説明する方法および装置は通常、自由度を制御する段階、切除を行う段階、次いで仕上げステップを実行する段階という3つの段階に分割することができる。

自由度を制御することは通常、脛骨切除の深さを大まかに設定するステップ、内側および外側の脛骨平坦切除に対する中立(または基準)の内反/外反の角度を設定するステップ、内側および外側の脛骨平坦切除に対する中立(または基準)の後方の傾斜を設定するステップ、内側および外側の脛骨平坦切除に対する後方の傾斜角度および/または内反/外反の角度を微調整するステップ、内側および外側の隆起骨切断の内側-外側の位置決めを設定するステップ、所望の場合、内側および外側の隆起骨切断に対する内部-外部の回転角度を設定するステップ、適当に寸法設定された脛骨隆起の幅(インプラント寸法に関係する)を決定するステップ、ならびに内側と外側の両方の脛骨平坦切除に対する深さを微調整するステップの1つまたは複数を含むことができる。

切除を行うことは通常、内側脛骨平坦切除を行うステップ、内側および外側の脛骨隆起骨切断を行うステップ、内側平坦部の均衡検査を実行するステップ、外側の脛骨平坦切除を実行するステップ、ならびにトライアル低減を実行して運動範囲、関節安定性、および柔組織張力を評価するステップの1つまたは複数を含むことができる。

また、仕上げステップは通常、近位脛骨の海綿骨内へキール空洞を開けるステップ、前方隆起骨切断および前方脛骨平坦切除を行って脛骨隆起の前方ブロック部分を除去するステップ、隆起隅部で骨を除去するステップ、ならびに脛骨の構成要素を移植するステップの1つまたは複数を含むことができる。

1.自由度の制御
本項は、本明細書に論じる膝関節形成方法のいくつかによって脛骨の自由度を制御するために使用される器具および他の装置の一部を導入し、それらの構造および設計のいくつかの態様について説明することによって始める。本項の後半では、それらの器具および他の装置をどのように使用して脛骨の自由度を制御するかの非限定的な例について論じる。

a.位置合わせブロック
図34a〜34gは、そのような中立/基準の脛骨の基礎を提供するための基本的な器具としていくつかの実施形態で使用できる位置合わせブロック102の様々な図を示す。位置合わせブロック102は本体106を含み、位置合わせブロック102を近位脛骨12にピンで留めるためのいくつかのピン受取り開口108が、本体106を貫通する。位置合わせブロック102はまた、ベンチ110を含み、本体106の上部には、ベンチコネクタ112が位置決めされる。図34a〜34gに示すベンチコネクタ112は実質上平面であり、特に図34aおよび34cに示すように、複数の指標フィーチャ116を含む。その目的について、以下でさらに説明する。

図34a〜34gに示す位置合わせブロック102により、特に図34d〜34fに示すように、近位脛骨12に対して上部および/または下部方向にベンチコネクタ112を調整することができる。図35および36(位置合わせブロック102のいくぶん異なる実施形態を示す)に示すように、位置合わせブロック102は止めねじ114を含むことができ、止めねじ114を緩めたり締めたりすることで、それぞれ上部および下部方向にベンチ110を調整することができる。同じく図35および36に示すように、ベンチ110の一部分は、上部および下部方向に摺動するときに本体106に対するベンチ110の位置合わせを維持するように、本体106内の溝または他の構造に嵌合させて案内することができる。他の実施形態では、図35および36に示す構造および機構に加えて、またはその代わりに、他の構造および機構を用いて本体106に対するベンチ110の動きを案内し、位置を選択的に固定することができる。

図37〜39は、髄外位置合わせロッド36を位置合わせブロック102に接続させる装置を示す。図37a〜37eは、図38に示す実施形態に示すものなど、位置合わせブロック102に一時的に関連付けることができる髄外ロッドコネクタ118の様々な図を示す。髄外ロッドコネクタ118は、位置合わせブロック102の平面のベンチコネクタ112を受け取るように寸法設定および位置合わせされたスロット120と、位置合わせロッド36を受け取るように寸法設定および位置合わせされた開口124とを含み、位置合わせロッド36は、蝶ネジ機構126によって開口124内に固定することができる。スロット120は、スロット120自体の幾何形状に加えて、またはその代わりに、ベンチコネクタ112に対する髄外ロッドコネクタ118の角度的な位置合わせを保持および維持する(すなわち、髄外ロッドコネクタ118によって保持される髄外ロッド36が平面のベンチコネクタ112に対して実質上垂直になるように、平面のベンチコネクタ112上での髄外ロッドコネクタ118の位置合わせを維持する)のに役立つばねテンショナ122を含む。

平面のベンチコネクタ112、スロット120、および/またはばねテンショナ122の幾何形状および構造により、図37および38に示す実施形態では、いくつかの自由度において平面のベンチコネクタ112に対する髄外ロッドコネクタ118の摺動する平行移動および/または回転を可能にしながら、平面のベンチコネクタ112に対する髄外ロッド36の実質上垂直の位置合わせを維持する。いくつかの実施形態では、位置合わせブロック102に対する髄外ロッド36のこの調整機能により、髄外ロッド36と近位脛骨12の軸および/またはフィーチャを、位置合わせブロック102がそのようなフィーチャからずれている場合でも、位置合わせできると有利であろう。たとえば、場合によっては、位置合わせブロック102を結節からずらしながら、近位脛骨12の結節で脛骨の長手方向軸に沿って髄外ロッド36を位置合わせすることが望ましいであろう。

図34および37に示すもの以外の位置合わせブロックおよび髄外ロッドコネクタもまた、本明細書に記載する方法および装置とともに使用することができる。たとえば、図37に示す髄外ロッドコネクタ118も、別のタイプの髄外ロッドコネクタも、他の位置で、位置合わせブロック102上の他の構造に接続させることができる。別の例として、図35、36、および39は、髄外ロッドに対する組込みコネクタおよび異なる形状のベンチ110をもつ位置合わせブロックを示す。

いくつかの実施形態では、位置合わせブロックおよび髄外ロッドコネクタは、一体、または一体として機能する1対の構成要素とすることができ、これらの構成要素の一方または両方は、位置合わせブロックと髄外ロッドのアセンブリを脛骨に固定する構造(ピン受取り開口など)を含む。場合によっては、ピン受取り開口または他の固定機構は、いくつかの自由度において調整を可能にしながら他の自由度では脛骨上へアセンブリを抑制する細長いスロットを画定することができる。

b.2次位置合わせブロック
図40a〜40cは、図34a〜34gに示す位置合わせブロック102に固定できる調整器具または2次位置合わせブロック128を示す。2次位置合わせブロック128は、第1のスロット130および第2のスロット132を含む。第1のスロット130は、位置合わせブロック102の平面のベンチコネクタ112を受け取るように寸法設定および位置決めされ、いくつかの実施形態では、位置合わせ軸を有する受取り器構造とすることができる。第2のスロット132は、以下に論じるように内側脛骨切除切断ガイドに接続されるように寸法設定および位置決めされ、またはいくつかの実施形態では、追加の構成要素もしくは他の構成要素に接続されるように寸法設定および位置決めされる。

図40a〜40cの実施形態では、第1のスロット130と第2のスロット132はどちらもばねテンショナ134に関連付けられ、ばねテンショナ134は、スロット130の場合、スロット130とベンチコネクタ112の間の摩擦係合を容易にしながら、それでもなお特定の自由度において位置合わせブロック102に対する2次位置合わせブロック128の平行移動および回転を可能にするが、2つのブロック102および128間の他の固定の位置合わせを維持することができる。1対のピン136が少なくともスロット130を貫通し、これによりいくつかの実施形態では、ベンチコネクタ112の指標フィーチャ116と相互作用して、ベンチコネクタ112上で2次位置合わせブロック128の所望の位置および向きを保持するのに役立つことができる。

図41〜43は、図35、36、および39に示すものなどの位置合わせブロック102に取り付けることができる2次位置合わせブロック128の別の実施形態を示す。図41および42の2次位置合わせブロック128は、図35、36、および39の位置合わせブロック102のT字状のベンチコネクタ112を受け取るための溝または他の構造(図示せず)を含み、それによって、この2次位置合わせブロック128が図35、36、および39の位置合わせブロック102に対して動くのを、少なくともある程度抑制する。逆に、2次位置合わせブロック128自体は、特定の自由度で調整可能であり、それによって上部部分138は、図42a〜42cに示す2次位置合わせブロック128の下部部分140に対して回転および平行移動しながら、他の自由度では2つの部分の位置合わせを維持することができる。図43に示すように、この2次位置合わせブロック128はピボット142およびロック144を含み、ピボット142およびロック144は、下部部分140に対する上部部分138の回転および平行移動の調整を容易にし、所望の位置および向きが実現した後は下部部分140に対する上部部分138の位置および向きを固定する。ピボット142は、ねじまたは他の機構とすることができ、下部部分140内の長方形または楕円形のトラック内に位置決めされる。図41〜43に示す2次位置合わせブロック128はまた、ばね指190(上部、下部、または他の表面上)を含み、ばね指190は、いくつかの実施形態では、2次位置合わせブロック128と他の器具類および構成要素の間、ならびに/または2次位置合わせブロック128自体の上部部分138と下部部分140の間の摩擦係合を容易にすることができる。

これらの代替実施形態によって示すように、位置合わせブロック102に対して2次位置合わせブロック128を平行移動および回転できる特有の方法は必ずしも重要ではなく、多種多様な構造および機構を使用して、特定の自由度における調整(たとえば、限定的ではないが、単一の平面内の平行移動および回転)を容易にしながら、位置合わせブロック102と2次位置合わせブロック128の間の他の位置合わせ(たとえば、限定的ではないが、単一の平面以外の平行移動および回転)を保持することができる。これらの図に示す実施形態では、同時かつ制限された内側/外側の平行移動および内部/外部の回転を可能にしながら、後方の傾斜角度および上部/下部の位置決めなどの他の位置合わせを維持する「平面の」関節を作製する。図示の実施形態は、2つの構成要素間の単一の接続によって画定された平面の関節を含むが、他の構造および機構を使用して、類似の特性をもつ「実質上」の平面の関節を作製することもできる。いくつかの自由度(内側/外側の位置および内部/外部の回転など)における調整を可能にしながら、他の自由度における動きまたは回転を制限するこれらの構造および機構の目的について、以下にさらに説明する。

図40c〜40eに示す実施形態に戻ると、スロット130および132は、互いに固定された角度で2次位置合わせブロック128を貫通し、2次位置合わせブロック128は、2つのスロット130および132間の異なる固定の角度(たとえば、0度、3度、5度)を有する1組の2次位置合わせブロック128の一部とすることができ、2次位置合わせブロック128上では、外科医および助手が様々なブロック128を区別できるように、そのような固定された角度に印が付けられる。以下にさらに説明するように、異なる固定の角度により、外科医は、近位脛骨12上の平坦切除に対して所望の固定された後方の傾斜を選択することができる。これらの図には図示しないが、2次位置合わせブロックのスロット幾何形状、または2次位置合わせブロックの他のフィーチャは、所望の後方の傾斜角度の選択に加えて、または別法として所望の後方の傾斜角度の選択から、所望の内反/外反の角度の選択を可能にするように変化することができる。

図40c〜40eに示す2次位置合わせブロック128は、後方の傾斜角度の制御を少数の個別の制限された選択肢に制限し、これらの選択肢は、従来の手術用のこぎり刃および他の切断ブロックによって精密で再現可能な骨切断を提供するために、再切断する必要なく変えられる。

しかし、2次位置合わせブロック128は、後方の傾斜角度を漸増的または無限小に調整する手段を備えることができることが想定される。図44a〜44cは、後方の傾斜角度を調整できる2次位置合わせブロック128の一実施形態を示す。そのような実施形態では、後方の傾斜角度のわずかな変化に関する情報を外科医に提供するために、横方向の位置合わせブロックの上部、下部、および/または側面部分上に指示146を備えることができる。指示は、限定的ではないが、一連の印、溝、レーザエッチング、着色された帯、印刷された記号、および線を含むことができる。図44a〜44cに示す2次位置合わせブロック128の上部および下部部分は、これらの部分が互いに対して回転できるように湾曲しており、それによって位置合わせブロックの後方の傾斜角度を調整する。2次位置合わせブロックを所望の後方の傾斜で固定するために、止めねじまたは他の適当な機構を含むことができる。

時間および経験とともに、開示する両十字保持型の手術技法を用いて、外科医は、後方の傾斜角度を設定する制限された数の選択肢を理解し始め、採り入れているあらゆる理念また自身の診察に基づいて、すべての手順に対して特定の後方の傾斜角度を好むと考えられる。

c.内側脛骨切除切断ガイド
図45a〜45cは、図40a〜40eに示す2次位置合わせブロック128などの2次位置合わせブロック128に取り付けるための内側脛骨切除ガイド148の一実施形態を示す。これらの図に示す内側脛骨切除ガイド148は、内側脛骨切除ガイド148を2次位置合わせブロック128上のそれに対応して成形された1つまたは複数の接続フィーチャに接続させる支持接続になるように構成された中心本体部分150を含む。図40a〜40eに示す2次位置合わせブロック128および図45a〜45cに示す内側脛骨切除切断ガイド148の特有の例では、2次位置合わせブロック128の第2のスロット132は、中心本体部分150の下部部分を受け取り、スロット152は、2次位置合わせブロック128のうち第2のスロット132の上部に位置決めされた部分を受け取る。いくつかの実施形態では、2つの構成要素上のこれらの構造およびスロット間の相互作用とは、内側脛骨切除切断ガイド148の位置および向き、ならびに内側脛骨切除切断ガイド148上の構造および構成要素が、少なくともいくつかの自由度において、2次位置合わせブロック128の位置および向きによって抑制されることを意味することができる(そのような自由度は、たとえば内側/外側の位置、内部/外部の回転、後方の傾斜角度、および脛骨の深さを含む)。これらの制約の理由について、以下でさらに論じる。

図45a〜45cに示す内側脛骨切除ガイド148は、近位脛骨12の内側部分を切除するように切断または粉砕器具を案内するための内側切断ガイド表面154を含む。これらの図に示すように、内側切断ガイド表面154は、内側脛骨切除ガイド148の内側部分を貫通するスロットの一部であり、上部および下部表面は、上部および下部方向にカッタが動くのを抑制するが、他の実施形態では、単一の捕獲しない切断ガイド表面154だけが必要であることもある。これらの図の内側脛骨切除ガイド148はまた、内側脛骨切除ガイド148を近位脛骨に固定するように、そして以下でさらに説明する他の目的でピンを受け取るための内側切除開口156および外側切除開口158を含む。開口156および158は、スロット152と実質上同じ方向および角度で指向され、したがって内側脛骨切除ガイド148が接続されたとき、図40a〜40cに示す2次位置合わせブロック128と実質上同じ方向および角度で指向される。図45cに示すように、開口156および158の底部に対する接線は、内側切断ガイド表面154と概ね同一平面上にある。

図46〜48は、内側脛骨切除ガイド148の代替実施形態を示す。図46は、内側と外側の両方の切断ガイド表面を含む内側脛骨切除ガイドを示す。図47は、内側脛骨切除ガイドに対する別の可能な構成(外側切除に対しても同様に内側脛骨切除ガイドを使用できることを含む)を示し、また切除開口に対する様々な構成および位置が可能であることを示す。図48は、2次位置合わせブロックまたは他の構成要素にガイドを取り付けるための様々な構造をもつ内側脛骨切除ガイドに対する別の可能な構成を示す。

d.スタイラス
図49a〜49eは、本明細書に記載する方法および装置の多くとともに使用できるスタイラス160を示す。スタイラス160は、それだけに限定されるものではないが図45aに示す内側脛骨切除ガイド148などの他の器具類にスタイラス160を接続させるための本体162を含む。この特定の実施形態では、スタイラス本体162内のスロット164(中にはばねテンショナが位置決めされる)は、図45aに示す内側脛骨切除ガイド148の一部分を受け取るように構成され、スタイラス本体162の下部部分166は、内側脛骨切除ガイド148のスロット152内へ突出する。そのような実施形態では、たとえば図74で示したように、スタイラス本体162の一部分と2次位置合わせブロック128の一部分はどちらも、内側脛骨切除ガイド148のスロット152内へ突出して単一のアセンブリを作製し、このアセンブリ内で、これらの構成要素は、互いに対して固定の位置(少なくともいくつかの平行移動および回転の自由度において)に位置し、それと同時に、少なくともいくつかの自由度において平行移動および/または回転することができる。これらの図で示すように、また当業者には理解されるように、他のコネクタ構造もまた、位置合わせブロック、切断ガイド、およびスタイラスの類似または他のアセンブリを作製することが可能である。以下でさらに詳細に説明するように、様々なスタイラスの実施形態はまた、位置合わせブロックおよび切断ガイドだけではなく膝関節形成手順に関連する他の器具類、トライアル、他の装置、または解剖学的構造に接続することができる。

図49aに示すように、スタイラス160の本体162は、基準面168および接続軸170を画定する。図示のスタイラス160はまた、本体162に枢動可能に取り付けられた2つの指示部材172および174を含む(図49a〜49eで示す)。いくつかの実施形態では、指示部材172および174は、基準面168に対して実質上平行な平面内で接続軸170の周りを回転することができるが、他の実施形態では、指示部材172および174は、固定の向きおよび/または平行でない向きで本体162に取り付けることもできる。スタイラス160の特定の用途に応じて、指示部材172および174は、位置合わせ指示器、切断ガイド(たとえば、指示部材172および174の一方もしくは両方上の外側案内表面176)、他の器具に対する取付け点として、または他の機能に対して機能することができる。スタイラス160のいくつかの用途については、以下に説明する。

前述のように、両十字保持型の手術手順に特有であり得る3つの変数は、1)隆起切除の内側-外側の位置決め、2)隆起切除の内部-外部の回転、および3)隆起幅である。これらの特定の変数は、手術手順中に快適かつ有能と感じる必要のある外科医にとって、大きな習熟曲線をもたらすことができる。

本明細書で論じるスタイラス160の実施形態のいくつかでは、隆起幅に対する選択肢に反映される自由度は、完全になくならない場合でも、著しく低減される可能性がある。前十字の取付け点の内側-外側面の経験的な測定を通じて、いくつかの実施形態では、2つの寸法のうちの一方で隆起切除の幅を設定できることが分かった。いくつかの実施形態では、前記2つの寸法の隆起幅は、使用される脛骨インプラント(図52aおよびbに示すものなど)の寸法に応じて、約19mmまたは22mmとすることができる。したがって、一例では、手術手順で使用すべき脛骨インプラントが第1の寸法範囲(たとえば、寸法1〜6)内の寸法を有する場合、第1の隆起幅が使用される(たとえば、19mmの隆起幅)。別の例では、移植すべき脛骨インプラントが前記第1の寸法範囲より大きい第2の寸法範囲(たとえば、寸法7〜8)内の寸法を有する場合、第2のより大きい隆起幅が使用される(たとえば、22mmの隆起幅)。明示するもの以外の3つ以上または2つ未満の寸法および幅も、それぞれの特定の寸法に対する他の幅として予期されることに留意されたい。

これらの図に示す実施形態では、指示部材172および174は、互いに対して実質上平行に延び、また互いに対して、ならびに基準面168に対して、実質上平行な平面の表面を画定する。直前に論じた実施形態などのいくつかの実施形態では、2つの指示部材172および174の間隔は、脛骨基板178(図52aおよびbに示す脛骨基板178など)上の脛骨隆起を受け取る間隙180の幅によって画定することができる。いくつかの実施形態では、スタイラス160は、脛骨基板の様々な寸法に合致するように、または他の理由ために、指示部材間で様々な間隔を実現するためのモジュール式の指示部材を含むことができる。さらに別の代替手段として、異なる形で隔置された指示部材を含み、または異なる幅の指示部材を有する、異なるスタイラスを提供することができる。さらに他の実施形態では、同じ指示部材を使用して、指示部材172および174の内部表面と外部表面の両方を使用することによって、異なる幅ののこぎりを簡単に案内することができる。

図50および51は、他の構成要素に接続するためのわずかに異なる構成および異なる機構をもつスタイラス160の代替実施形態を示す。他のスタイラス実施形態も可能である。たとえば、いくつかの実施形態では、指示部材は、往復運動式のカッタまたは他のカッタ機構の動きを案内するだけでなく捕獲するための捕獲されたスロットまたは他の構造を含むことができる。

以下でさらに論じるように、スタイラスの様々な実施形態は、幅広い構成で位置合わせおよび/または切断ガイドとして使用することができ、いくつかの実施形態では、スタイラスによって用いられるコネクタ構造は、単一のスタイラスを幅広い様々な器具類、構成要素、および他の膝関節形成装置に接続できるような構造であることが望ましいであろう。

e.位置合わせブロックの位置決め
いくつかの実施形態によれば、脛骨の準備は、中立/基準の脛骨の基礎を第1に確立することによって始まり、そこから手順を始める。手順内の早い段階で中立の脛骨の基礎を提供する目的は、2つの中立の自由度(すなわち、中立の内反/外反の角度および中立の後方の傾斜角度)を大まかに設定してから、他の自由度を後に微調整および/または設定することである。いくつかの実施形態では、中立の基礎はまた、切除の深さなどの他の自由度も大まかに設定することができる。少なくともいくつかの実施形態では、中立の脛骨の基礎を提供することは通常、後の脛骨準備ステップにとって良好な開始点として働く。いくつかの実施形態では、位置合わせブロック102を位置決めするステップは、中立の脛骨の基礎を確立する。本明細書では、「中立」または「基準」の脛骨の基礎とは、特定の自由度が0(0度の内反/外反または0度の後方の傾斜など)に設定された基礎を含むことができるが、いくつかの実施形態では、「0以外の」中立の基礎を含むこともできる。

図53〜59に示すように、外科医は、幅広い方法で位置合わせブロック102を定位置に位置決め、指向、および固定することができる。図53および54は、髄外位置合わせロッド36および髄外ロッドコネクタ118を使用して、位置合わせブロック102を位置決めして指向させることを示す。この実施形態では、位置合わせロッド36の長手方向軸は、患者の足首に固定し、(矢状平面と冠状平面の一方または両方において)脛骨結節または他の位置で脛骨の機械軸に対して少なくとも大まかに平行に位置合わせすることができる。位置合わせロッド36が矢状および冠状平面において脛骨の機械軸に対して大まかに平行に位置合わせされたとき、図53および54に示す特定の髄外ロッド36、髄外ロッドコネクタ118、および位置合わせブロック102の実施形態間の接続では、位置合わせブロック102のベンチコネクタ112を位置合わせロッド36の長手方向軸に対して実質上垂直に位置決めするため、ベンチコネクタ112は、脛骨に対して0度の内反/外反の角度および0度の後方の傾斜角度を有する平面内に位置する。図53および54に示すように、これらの構成要素間の接続ではまた、脛骨結節から位置合わせブロック102を(内側または外側方向に)ずらしながら、それでもなお中立の内反/外反の角度および後方の傾斜角度で位置合わせしたままにすることができる。図53および54に示す実施形態では、位置合わせブロック102は、脛骨平坦部に対する位置合わせブロック102の正確な上部/下部の位置決めについて大まかに考えるだけで(またはまったく考えずに)位置決めされ、そのような位置決めは、手順内で後の時点で、位置合わせブロック102に対するベンチコネクタ112の上部/下部の位置決めを摺動可能に調整すること、または位置合わせブロック102自体を再位置決めすることなどによって対処することができる。

図55は、手順内のこの段階で位置合わせブロック102の上部/下部の位置決めが考慮される一実施形態を示す。図55に示すように、位置合わせブロック102は、髄外ロッド36と2次位置合わせブロック128の両方に同時に関連付けることができ、髄外ロッド36は、中立の内反/外反の角度および後方の傾斜角度で位置合わせブロック102を位置決めして指向させるのを容易にし、2次位置合わせブロック128は、所望の上部/下部位置で位置合わせブロック102を位置決めするのを容易にする。たとえば、図55に示す実施形態では、2次位置合わせブロック128の上部表面は、位置合わせブロック102を近位脛骨12上の所望の上部/下部位置に設定するように、指示100と位置合わせすることができる。上記で論じて図31〜33に示したように、指示100の位置は、多種多様な方法で決定することができ、それによっていくつかの実施形態では、内側および/もしくは外側の脛骨平坦切除に対する所望の切除の深さに対応することができ、または他の実施形態では、所望の切除の深さからの固定のずれを有する位置に対応することができる。どちらも、いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除のレベルに基づいて決定することができる。

図56に示すものなどのさらなる他の実施形態では、位置合わせブロック102にとって所望の上部/下部位置は、脛骨平坦部または脛骨平坦部上の当該構造のレベルを基準とするスタイラス182を使用して設定することができる。図57に示すものなどのさらなる他の実施形態では、遠位大腿骨トライアル18を使用して、中立の内反/外反の角度と後方の傾斜角度の両方で、ならびに所望の上部/下部位置で、位置合わせブロック102を少なくとも大まかに位置決めして指向させることができる。そのような実施形態では、遠位大腿骨トライアル18の屈曲または伸展におけるわずかな角度が、関連付けられた位置合わせブロック102の後方の傾斜に影響を与える可能性があるため、(ハンドル34に接続することなどによって)髄外位置合わせロッド36を使用して、特に位置合わせブロック102の後方の傾斜角度に対して位置合わせブロック102が適当に位置決めされるようにすることが望ましいであろう(ただし必要ではない)。図58は、大腿骨トライアル80を利用して位置合わせブロック102の位置決めおよび/または位置合わせを容易にする類似の実施形態を示す。

図59は、髄外位置合わせロッド36と一緒に二股に分かれたパドルスタイラス184を利用して位置合わせブロック102を位置決めして指向させる、位置合わせブロック102を位置合わせする別の実施形態を示す。二股に分かれたパドルスタイラス184は、切除されていない近位脛骨平坦部の内側および/または外側部分上に配置することができ、位置合わせブロック102の大まかな内側-外側位置および大まかな切除の深さを設定する視覚的な支援として使用することができる。位置合わせブロック102および脛骨12に対する二股に分かれたパドルスタイラス184および/または位置合わせロッド36の位置決めは、所望の中立の内反/外反の角度および中立の後方の傾斜角度で位置合わせロッド36および位置合わせブロック102を決定および設定するように調整することができる。これらの中立の角度が設定された後、位置合わせブロック102は、位置合わせブロック102または位置合わせブロック102に関連付けられた構成要素上に提供されたカムおよびレバー(図35、36、および39に示すものなど)、蝶ねじ、止めねじ、ばね式のラチェットもしくは戻り止め、または同等の手段などの固定手段を用いて、位置合わせロッド36に固定することができる。次いで位置合わせブロック102は、近位脛骨12の前方部分に(たとえば、ピンで留めることによって)固定することができ、残りの手順に対する中立の脛骨の基礎として働くことができる。位置合わせブロック102を脛骨12にピンで留めた後、二股に分かれたパドルスタイラス184は、位置合わせブロック102の調整可能な部分から取り外すことができ、位置合わせロッド36は任意選択で、位置合わせブロック102、脛骨12、および足首から取り外して、外科医が作業するための空間をより大きくすることができる。

f.内側切断ブロックの位置決め
いくつかの実施形態では、脛骨の準備における次のステップは、1つまたは複数の脛骨平坦切除および(任意選択で)垂直の隆起切除を案内するように内側切断ブロック(または組み合わせた内側/外側の切断ブロック)を位置決めすることである。特定の両十字保持型の脛骨インプラントを用いる場合など、場合によっては、平坦および/または垂直隆起骨切断の内側/外側の位置および内部/外部の回転に関連する自由度は相互に大いに関連しており、したがっていくつかの実施形態では、これらの自由度を同時に設定することが好ましいであろう。場合によっては、これらの自由度を個別に設定することは、反復的で時間のかかるプロセスとなる可能性がある。

図60は、近位脛骨にピンで留めた位置合わせブロック102を含む切断ガイドアセンブリの一実施形態を示し、近位脛骨には2次位置合わせブロック128が取り付けられ、2次位置合わせブロック128は、内側脛骨切除ガイド148ならびにスタイラス160に接続される。この特定の実施形態では、近位脛骨12にピンで留めた位置合わせブロック102の向きは、内側脛骨切除ガイド148およびスタイラス160によって提供される様々な切除ガイドの内反/外反の位置合わせを確立する。位置合わせブロック102の向きはまた、選択された特定の2次位置合わせブロック128に関連して、内側脛骨切除ガイド148の後方の傾斜角度を確立する。平面のベンチコネクタ112の上部/下部の位置決めは、脛骨の平坦および垂直隆起切除に対する切除の深さを確立する。たとえば前述および後述する様々な図および実施形態によって示すように、これは、本明細書に記載する様々な構成要素を接続および使用して脛骨切除に対する様々な自由度を制御できる多くの方法の一例にすぎない。

図60の特定の実施形態では、位置合わせブロック102の平面のベンチコネクタ112に対する2次位置合わせブロック128の内側/外側の位置および内部/外部の回転は、脛骨の平坦および垂直隆起切除の内側/外側の位置および内部/外部の回転を確立する。2次位置合わせブロック128のベンチコネクタ112および第1のスロット130によって形成された平面の関節(たとえば、図40c〜40e参照)により、2次位置合わせブロック128(したがって内側脛骨切除ガイド148およびスタイラス160)は、ベンチコネクタ112によって画定された平面内で平行移動および回転することができ、したがって2次位置合わせブロック128/内側脛骨切除ガイド148/スタイラス160アセンブリの内側/外側の位置と内部/外部の回転をどちらも同時に調整して、場合によってはこれらの2つの自由度を互いに別個に反復的に調整する必要を回避することができる。位置合わせブロック102上の指標フィーチャ116(たとえば、図34a参照)と2次位置合わせブロック128のピン136(たとえば、図40a参照)の間の相互作用、ならびに2次位置合わせブロック128のばねテンショナ134(同じく図40a参照)と位置合わせブロック102の平面のベンチコネクタ112の間の摩擦は、所望の位置および向きで配置された後で内側脛骨切除ガイド148(または他の構成要素)を近位脛骨12にピンで留める前に、内側脛骨切除ガイド148/スタイラス160/2次位置合わせブロック128アセンブリの位置および向きを維持するのを少なくともある程度容易にすることができる。

図61a〜61dに示すように、内側および外側の脛骨平坦切除の近心位置、ならびに垂直脛骨隆起切除(そのような切除については以下でさらに説明する)の内側/外側の位置および内部/外部の回転を視覚化するように2次位置合わせブロック128の位置および向きを調整しながら、スタイラス160上の指示部材172、174を使用することができる。外科医へのこの視覚的フィードバックは、脛骨隆起40、前および後十字靱帯取付け箇所、ならびに他の関連する解剖学的構造に対して内側脛骨切除ガイド148およびスタイラス160を最適に位置決めするのを容易にすることができる。

図62〜69に示すように、いくつかの実施形態では、スタイラス160を使用して、膝関節鏡検査手順で使用される解剖学的構造、器具類、トライアル、および他の装置の他の位置合わせおよび向きを検査することもできる。たとえば、図62〜69に示すように、スタイラス160を使用して、限定的ではないが、大腿骨トライアル80(図62〜67)内の顆内ノッチ292に対する様々な位置合わせ、または大腿骨トライアル80(図68〜69)の前面内に形成された滑車領域294に対する位置合わせなど、遠位大腿骨10上の大腿骨トライアル80に対する位置合わせを視覚化することができ、位置合わせは、これらの図に示すように、図69に示す大腿骨トライアル80上に垂直線によって示す大腿骨または大腿骨トライアルの軸に対する位置合わせを含むことができる。これらの実施形態では、スタイラス160は、2次位置合わせブロック128および内側脛骨切除ガイド148に接続された状態で示すが、別法としてスタイラスは、他の器具類、装置、または解剖学的構造に接続することもできる。これらの実施形態では、スタイラス160は、様々な屈曲および伸展の状態で膝関節とともに使用されるように示す。

図68および69に示す実施形態では、内側平坦切除ガイド148に対する大腿骨トライアル構成要素の内反/外反の位置合わせは、大腿骨トライアル80の滑車領域294に隣接するように、スタイラス160のアームを垂直位置に上方へ回転させることによって評価することができる。このステップを実行して、受動的な補正可能性を検証し、脛骨隆起と大腿骨の顆内ノッチの衝突を回避することができる。切除された脛骨の円周の皮質膜上で脛骨基板を周辺に嵌合させることに関して、外科医が大きな問題を有する場合、隆起および脛骨切断(図74に示すものなど)の内側-外側の位置決めおよび内部/外部の回転を設定する代替の方法および手段が好ましいであろう。

図71に示すように、切除の深さは、内側脛骨切除ガイド148に関連付けられたエンジェルウィングスロットゲージ296を用いて検査することができる。エンジェルウィングスロットゲージ296は、脛骨インプラントの厚さを表す。上記で論じた様々な機構および技法を使用して、切除の深さを大まかに設定および/または微調整することができる。

図70〜74は、脛骨の平坦および垂直隆起切除に対する内側脛骨切除ガイド148および/またはスタイラス160を位置決めする他の可能なアセンブリおよび方法の非限定的な例を示す。図70および71は、位置合わせブロック102に対して2次位置合わせブロック128全体を動かすのではなく、内側/外側および内部/外部の自由度においてそれ自体を調整できる2片の2次位置合わせブロック128(図41〜43にも関連して図示および説明)を利用するアセンブリを示す。図72〜74は、たとえば伸展しているときの遠位大腿骨の位置および向きは、内側脛骨切除ガイド148および/またはスタイラス160を位置決めして指向させるために使用できる基準情報を提供できることを示す。これらの図に示すように、大腿骨トライアル80の遠位受取り部分内へ(たとえば、前方に)コネクタ188を挿入して、内側脛骨切除ガイド148、スタイラス160、および2次位置合わせブロック128の1つまたは複数を、遠位大腿骨10上の切除表面を考慮するかどうかにかかわらず、遠位大腿骨10上に位置決めされた大腿骨トライアル80または他の構造に接続させることができ、したがって、遠位大腿骨10上の大腿骨トライアル80または他の構造の位置を使用して、近位脛骨12の切除に使用される装置を位置決めして指向させることができる。図72および73に示す実施形態では、コネクタ188のトラック内には、内側脛骨切除ガイド148上(または他の実施形態では、スタイラス160上)の円筒形の突起が位置する。通常、コネクタ188と大腿骨トライアル80の両方に対する内側脛骨切除ガイド148の前方-後方の平行移動および屈曲/伸展の角度は抑制されない。しかし、内部-外部の回転および上部-下部の位置決めは通常、内側脛骨切除ガイド148がコネクタ188と結合されると抑制される。

図72および73に反射される実施形態では、2次位置合わせブロック128および位置合わせブロック102上の調整部分は、繰り返し緩めたり締めたりすることができ、したがって内側脛骨切除ガイド148の位置合わせは、脚部が完全に伸展した状態で配置されたとき、中立の生体力学的位置で設定される。中立の生体力学的位置が設定された後、2次位置合わせブロック128および位置合わせブロック102上の調整部分を再び締めることができ、コネクタ188を取り外すことができ、したがってスタイラス160を取り付けることができる。図74に示すものなどの他の実施形態では、2次位置合わせブロック128と位置合わせブロック102の間の関節接続は平面であるため、これらのステップの多くは必要ではない。

2.脛骨の切除
上述のように、脛骨切除は通常、内側脛骨平坦切除を行うステップ、垂直の内側および外側の脛骨隆起切除を行うステップ、内側平坦部の均衡検査を実行するステップ、外側脛骨平坦切除を実行するステップ、ならびにトライアル低減を実行して運動範囲を評価するステップの1つまたは複数を含むことができる。いくつかの実施形態では、これらのステップは、必ずしもこの順序で実行する必要はない。

a.内側脛骨平坦切除
内側脛骨切除ガイド148、スタイラス160、および/または2次位置合わせブロック128のアセンブリが所望の位置および向きに配置された後、骨ピンまたは他の締結機構を使用して、これらの構成要素の1つまたは複数を近位脛骨12に固定することができる。たとえば、図45a〜45cに示す内側脛骨切除ガイド148は、近位脛骨内へ骨ピンまたは他の締結具の配置を案内する内側切除開口156および外側切除開口158を含み、これはいくつかの実施形態では、(1)切除中の安定性のために内側脛骨切除ガイド148を近位脛骨12に固定すること、および(2)往復運動式ののこぎりまたは他の切断デバイスの動きを制限するための止め具として働くことという2重機能の一方または両方を実行することができる。いくつかの実施形態では、骨ピンは、内側および/または外側の脛骨平坦切除中に脛骨隆起に偶発的にノッチが入るのを防止するため、ならびに垂直の内側および外側の隆起骨切断を近位脛骨12内へあまりに深く行うのを防止するための止め具として働き、潜在的な応力の集中を低減させ、他の利益を提供することができる。いくつかの実施形態では、これらのピンは、垂直隆起切除の基部と平坦切除の近心範囲の交差点に位置することができる。以下に説明する2枚刃の往復運動式の骨切断のこぎりを使用する実施形態などのいくつかの実施形態では、単一の骨ピン(内側切除開口156または外側切除開口158内)が、両方の垂直隆起骨切断の深さを制限するように機能することができる。

図75および76に示すように、内側脛骨切除ガイド148が近位脛骨12にピンで留められた後、いくつかの実施形態では、位置合わせブロック102および2次位置合わせブロック128などの他の構成要素を取り外すことができる。これらの図に示すように、所望の場合、位置合わせブロック102(または他の構成要素)を近位脛骨12に固定するピンを定位置に残して、手順内で後にそのような構成要素または他の構成要素を再び取り付けることが望ましい場合、中立の内反/外反、中立の後方の傾斜に関する情報、または他の情報を保持することができる。図76aに示すように、いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタ118および髄外位置合わせロッド36は、追加の位置合わせチェックとして内側脛骨切除ガイド148に直接取り付けることができる。図76bに示す実施形態では、髄外ロッドコネクタ118は、内側切断ガイド表面154(図45a参照)を基準として、内側脛骨平坦切除の内反/外反の角度および後方の傾斜角度を指示する。いくつかの実施形態では、内側切断ガイドは、髄外ロッドコネクタおよび髄外位置合わせロッドだけを使用して位置決めすることができる。

内側脛骨切除ガイド148が近位脛骨12に固定された後、のこぎりまたは他のカッタを使用して、内側脛骨平坦切除を実行することができる。図46に示すものなどの内側脛骨切除ガイド148が使用される場合、外側脛骨平坦切除も任意選択で、この時点で行うことができる。

b.垂直隆起切除
近位脛骨12の内側平坦部分を完全に除去するために、内側平坦切除に加えて、少なくとも1つの概ね垂直の内側隆起切除を行わなければならない。図77および78に示すように、スタイラス160は、保持された脛骨隆起の内側および外側の境界を描く、これらの垂直切除に対する切断ガイドとして機能することができる。垂直切除には従来の単一刃の往復運動式ののこぎりを使用することができるが、図77および78に示すように、2枚刃の往復運動式ののこぎり刃192を用いて、内側と外側の両方の隆起骨切断を同時に切断することもできる。

図82は、第1の細長い往復運動式の骨切断刃194と、第2の細長い往復運動式の骨切断刃196と、2つの刃をともに接続させるコネクタ198とを含む一体式の2枚刃のこぎり192の一実施形態を示す。コネクタ198は、図82では「Y」字状であるが他の形状も考えられ、刃194、196の近位端部で、2つの刃194、196をともに接続させる。刃194、196は、互いに対して概ね平行に延び、互いに対して実質上平行な切断平面を画定する。いくつかの実施形態では、刃194、196は、互いから約10〜30mm離れて位置決めされる。いくつかの実施形態では、刃194、196は、互いから約19〜22mm離れて位置決めされる。それぞれの刃194、196は、スタイラス160の指示部材172、174の平面の外側表面と接触する平面の内側表面200を含む。刃194、196の平面の内側表面200および指示部材172、174の平面の外側表面は、使用中に刃194、196が指示部材172、174上で均一に摺動するのを容易にするように、実質上平滑にすることができる。

いくつかの実施形態では、刃194、196は近位端部のみでともに接続されるため、互いの方へわずかに偏り、したがって使用中に偏ってスタイラス160と接触するように、刃194、196を製造する(または製造後に刃を調整する)ことが望ましいであろう。それによって、使用中に2枚刃のこぎり192にある程度の安定性を提供することができる。

図79〜81は、第1の刃194および第2の刃196がコネクタ198に取外し可能に接続されたモジュール式の2枚刃のこぎり192を示す。これらの図に示すように、それぞれの刃194、196は、それだけに限定されるものではないが、コネクタ198上の対応する構造と相互作用してコネクタ198内に刃194、196を固定する、「T」字状のシャンクなどの取付けフィーチャ202を含む。図81は、コネクタ198が、コネクタ198内に刃194、196を固定するために、「T」字状のシャンクを受け取って一方の端部(参照番号206参照)で捕獲もするように寸法設定されたスロット204を含むことを示す。図示の特定の実施形態では、刃の遠位端部をシャンクに対して互いの方へ内方に屈曲させることで、シャンクを溝内へ挿入し、また溝から取り外すことができる。限定的ではないが、1つまたは複数の止めねじ、ばね指、ボール戻り止め、コレット、くさび、クランプ、顎部、または当技術分野では周知の任意の他の摩擦増大式もしくは他のデバイスなどの他の機構を使用して、コネクタ198内で刃194、196を固定することもできる。

図79〜81に示す実施形態では、第1の刃194および第2の刃196は、標準的な往復運動式の手術用の骨切断のこぎり刃であり、これらの刃194、196の取付けフィーチャ202は、一度に1つであるが刃194、196を往復運動式ののこぎり(図示せず)に直接接続させるように設計される。したがって、少なくともいくつかの実施形態では、刃194、196の取付けフィーチャ202をコネクタ198の取付けフィーチャ208と実質上同じ寸法および形状にすることが望ましく、したがってコネクタ198を、同じタイプの往復運動式ののこぎりとともに使用することができる。

図79〜82に示す2枚刃のこぎり192は、図83に示すものなどの脛骨隆起40の周りで概ね平行(上部/下部方向と前方/後方方向の両方)の切除を行うように構成される。この実施形態は、切除を同時に行うことができ、それによって時間を節約し、また2つの切除が互いに対して平行になる可能性を増大もさせるため、十字保持型の手順にとって有利であろう。しかし、他の実施形態では、概ね台形のプリズム状の脛骨隆起を作製するなど、脛骨隆起を平行ではなく垂直に切除することが望ましいこともある。

たとえば、図84は、垂直の切除が、対応する水平平坦切除に対して鈍角に延びる、1組の平行でない垂直の脛骨隆起切除を示す。いくつかの実施形態では、台形のプリズム状に切除された脛骨隆起40は、隆起基部で応力の集中を低減させ、脛骨基板と隆起壁の間に圧縮力およびせん断力を導入するのを容易にして、隆起が高い靱帯の張力を受けて折れるのを防止することができる。先細りした隆起骨切断と脛骨基板の間のこれらの圧縮力およびせん断力は、2つがセメントの覆いで分離された場合でも存在することができる。単一の往復運動式ののこぎりは、図84に示す角度を付けた内側および外側の隆起骨切断面を作製するために使用される可能性が高く、図85に示すものなどの内側脛骨切除ガイド148を使用して形成できることを、当業者には理解されたい。

隆起骨切断はまた、図86に示すように、脛骨の上部-下部軸に沿って横方向の平面内でくさびを形成するように指向させることもでき、これは、図87に示すものなどの切断ブロックの支援によって作製することができる。隆起骨切断の向きの上記その他の予測可能な組合せは、可能な実施形態であると想定される。

いくつかの実施形態では、最終の垂直の脛骨隆起骨切断を行う前に、暫定的な垂直の脛骨隆起骨切断を行って、脛骨隆起および他の脛骨の解剖学的構造に対する脛骨基板の計画した位置を推定することが望ましいであろう。脛骨の自由度を設定するための概ね3つの基準が存在する。第1の考慮すべき点は、完全に伸展した状態の大腿骨の向きである。第2の考慮すべき点は、脛骨隆起上の十字(すなわち、ACLおよびPCL)の取付け点の位置である。第3の考慮すべき点は、切除された脛骨平坦部の皮質膜に対する脛骨基板の外周部の最終の位置決め(すなわち、基板が張り出さないようにし、骨の「嵌合」および「範囲」が最適化されるようにすること)である。第2および第3の考慮すべき点は、脛骨基板の隆起間隙と実際の脛骨隆起幅の間の隙間がより小さくなるにつれてますます重要になる。

図160〜162に示すものなどのいくつかの方法によれば、暫定的な隆起骨切断を行うことができる。たとえば、内側および外側の概ね垂直の隆起骨切断は、最終の脛骨インプラントに必要な幅よりわずかに広い位置で行うことができる。言い換えれば、暫定的な隆起骨切断中、最適の皮質範囲により貢献する(たとえば、上述の第3の考慮すべき点を最適化する)向きに2次隆起骨切断を調整および再切断できるのに十分な隆起骨が保持される。暫定的な内側および外側の隆起骨切断が行われた後(そして低減ステップを試験する前)、暫定的な隆起切断より広い隆起間隙を有するトライアル脛骨基板306を、切除された脛骨平坦部上に配置し、皮質骨範囲が最適になる位置へ移動させることができる。図160〜162に示す特定の実施形態では、基板306は、(図示の「出っ張り」または他の適した構造もしくは機構を使用して)近位脛骨の前面を基準とする。次いで、必要に応じて隆起を再切断して、トライアル脛骨基板のより良好な皮質範囲を提供することができる。前述の切断ステップは、特別な「大きい幅」の暫定的なスタイラス160によって、または内側の隆起骨切断と外側の隆起骨切断の間の隆起幅を増大させるように余分の厚いアームを備えるスタイラスによって容易にすることができる。したがって、これらの方法によって、脛骨隆起の永久的な形状および位置を仕上げる前に、皮質範囲に関する情報が利用可能である。

いくつかの実施形態では、スタイラス160の代わりに2枚刃の往復運動式ののこぎり刃192を使用して、内側脛骨切除ガイド148を位置決めして指向させるための指示器または位置合わせガイドとして機能させることができる。そのような実施形態では、スタイラス160が使用されないため、中に組み込まれた垂直の隆起骨切断ガイド(図85に示すガイドなど)を有する内側脛骨切除ガイド148を使用することが望ましいであろう。

c.内側平坦部の均衡検査
いくつかの実施形態では、必ずしもすべてではないが、内側平坦切除を評価してから外側平坦切除を行うことが望ましいであろう。以下に説明するように、内側平坦切除を評価してから外側平坦切除を行うこと(または他の実施形態では、外側平坦切除を評価してから内側平坦切除を行うこと)は、第2の平坦切除を行う前に、最善の運動学上、運動上、および生体力学上のアウトカムのためにその位置を確実に最適化することによって、他の平坦切除を2度切断しなければならないリスクを低減させるのに役立つことができる。追加で、または別法として、いくつかの実施形態では、内側または外側の平坦切除の評価は、脛骨平坦部の同じ側を複数回切除しなければならない可能性を低減させるように行うことができる。さらなる他の実施形態では、以下に説明する評価(およびそのような評価を実行する装置)は、内側と外側の両方の切除後に使用するために修正することができ、それによって、平坦切除を複数回切除しなければならない可能性を低減させることができる。

内側平坦切除(または他の平坦切除)の再切断が必要になり得る少なくとも2つの状況が存在する。場合によっては、脛骨トライアルのインプラント(たとえば、内側脛骨トライアルの挿入物)が近位脛骨上で大きすぎるとき、再切断が必要なことがある。脛骨挿入物の厚さを低減させることで問題を解決できない場合、内側平坦切除をわずかにより深く移動させて、脛骨インプラントの厚さに対する空間をより大きくする必要がある。再切断が通常必要になる第2の例は、内側平坦切除の後方の傾斜角度が調整を必要とするときである。たとえば、伸展または屈曲における弛緩または緊張が大きすぎる場合、後方の傾斜角度は浅すぎる、または急勾配すぎることがある。

本明細書では、内側平坦切除または他の切除の「評価」は、位置決めおよび/もしくは向きの適合性、または異なる深さもしくは向きで(たとえば、異なる後方の傾斜角度で)切除を再切断もしくは再実行する潜在的な必要に関する様々な異なる検査の形をとることができる。いくつかの実施形態では、評価は、内側脛骨トライアル上で大腿骨トライアルを連結するという形をとることができ、いくつかの実施形態では、これによって外科医は、屈曲および伸展における膝関節の均衡、緊張、および/または弛緩を検査することができる。いくつかの実施形態では、そのような評価は、脛骨トライアルのキットからのこれらのまたは追加の脛骨トライアルを使用して、切除の再切断または異なる脛骨インプラントの使用が膝関節の均衡に与える影響をシミュレートすることを伴うことができ、いくつかの実施形態では、それによって、切除を再切断しなければならないことに関連するリスクを低減させることができる。図88〜98は、そのような評価に有用な方法および装置の非限定的な実施形態を示す。

図88は、内側平坦切除212を評価するために脛骨トライアル挿入物210を使用する一実施形態を示す。内側平坦切除212の一例は図83に示す。図88に示すように、脛骨トライアル挿入物210は、ハンドル214に関連付けられ、ハンドル214は、内側平坦切除212を基準とするための平面の下部表面(たとえば図90〜91参照)を含む。図90〜91に示すように、脛骨トライアル挿入物210の下部表面216は、ハンドル214に接続するように、またはハンドル214内に位置するように設計される。脛骨トライアル挿入物210がハンドル214に接続され、ハンドルが内側平坦切除212上に位置決めされたとき、脛骨トライアル挿入物210の上部表面218は、内側平坦切除212上に移植された脛骨インプラント(基板+挿入物)の対応する連結表面の予期される最終の位置決めおよび向きを再現する(少なくともいくつかの面で)。いくつかの実施形態では、脛骨トライアル挿入物210は、1)骨を再切断することなく、脛骨インプラントの連結表面の最終の位置および向きをシミュレートでき、また2)骨を実際に再切断することなく、所定のタイプの再切断(たとえば、深さのみ、後方の傾斜角度のみ、またはこれらの組合せの変化)後の脛骨インプラントの連結表面の最終の位置および向きをシミュレートできる、挿入物キットの一部である。

図92〜95は、異なるインプラント選択肢または手術上の決定(たとえば、再切断)をシミュレートする本発明のいくつかの実施形態による脛骨トライアル挿入物の選択肢を示す。図92は、大きすぎるまたは不十分な後方の傾斜を有する内側平坦切除を補償するために傾斜を有する異なる脛骨挿入物を使用することをシミュレートする内側脛骨トライアル挿入物210を示す。図92の内側脛骨トライアル挿入物210は、いくつかのトライアル挿入物のキットの一部とすることができ、それらの挿入物上の傾斜の角度および向きは、不十分な後方の傾斜角度を有する1次内側平坦切除の悪影響を抑えて脛骨の再切断を回避するように変動する。言い換えれば、そのセット内の各内側脛骨トライアル挿入物210は、同じまたは類似のインプラント厚さ(たとえば、挿入物の最も薄い部分で測定されたおおよその厚さ)を共用するが、そのセット内の各挿入物は、不十分な後方の傾斜角度を有する1次切除を補償するように、異なる傾斜角度を組み込む。

図93は、大きすぎるまたは小さすぎる内側平坦切除(たとえば、屈曲と伸展の両方で膝関節がきつすぎる場合、または緩すぎる場合)を補償するために異なる厚さを有する異なる脛骨挿入物を使用することをシミュレートする内側脛骨トライアル挿入物210を示す。図93の脛骨トライアル挿入物210は、同じまたは類似の後方の傾斜角度を共用する1組の挿入物210の1つとすることができるが、全体的な厚さが異なってもよい。

図94は、異なる後方の傾斜角度で内側平坦切除を再切断することをシミュレートする内側脛骨挿入物210を示す(たとえば、屈曲または伸展の1つで膝関節がきつすぎる場合、または緩すぎる場合)。これらの挿入物210を「再切断シミュレーション」トライアル挿入物と呼び、通常、あらゆる再切断を行う前に再切断を行ったかのように試験する方法を外科医に提供する。このようにして、外科医は、そのために骨を実際に切断する必要なく、屈曲または伸展の弛緩または緊張を補償する選択肢を調査することができる。これにより、手順中に内側平坦部に対して2つ以下の切除および外側平坦部に対して1つの切除が必要とされる可能性を下げることができる。いくつかの実施形態では、図94に示す内側脛骨挿入物210は、図97に示す2次位置合わせブロック128に対応することができ、それによって、内側脛骨平坦部の第1の切除で最初に使用された図96に示す2次位置合わせブロック128とは異なる後方の傾斜角度で内側脛骨平坦切除を切除するのを容易にする。図94の脛骨トライアル挿入物210は、異なる後方の傾斜角度での内側平坦切除の再切断をシミュレートするために異なる後方の傾斜角度を有する1組の挿入物210の1つとすることができる。

図95は、異なる切除の深さで内側平坦切除を再切断することをシミュレートする内側脛骨挿入物210を示す(たとえば、屈曲と伸展の両方で膝関節がきつすぎる場合、または緩すぎる場合、そしてインプラントの厚さを調整して十分に補償できない場合)。たとえば、外科医は、運動範囲および弛緩の試験を実行してから、第2の平坦切除をわずかにより深く、第1の切除に対して概ね平行に再切断することを選択することができる。いくつかの実施形態では、図95に示す内側脛骨挿入物210は、図98に示す2次位置合わせブロック128に対応することができ、それによって、内側脛骨平坦部の第1の切除で使用された図96に示す2次位置合わせブロック128とは異なる上部/下部位置で内側脛骨平坦切除を切除するのを容易にする。図95の脛骨トライアル挿入物210は、異なる深さでの内側平坦切除の再切断をシミュレートするために異なる厚さを有する1組の挿入物210の1つとすることができる。

上記で論じた脛骨トライアル挿入物を単独でまたは組み合わせて使用して、任意の手術シナリオを実質上試験してから第2の内側平坦切除を行うことができることに留意されたい。トライアル脛骨挿入物シミュレーションの組合せは、インプラントの厚さと後方の傾斜角度の両方を同時に変化させ、またはインプラント属性と切除レベルおよび角度の他の組合せを変化させる挿入物を含むことができる。言い換えれば、脛骨トライアル挿入物を提供して、第1の切除とは異なる後方の傾斜角度で内側脛骨平坦部を再切断した後により厚いまたはより薄い脛骨インプラント(たとえば、脛骨挿入物)を移植するステップをシミュレートすることができる。

d.外側脛骨平坦切除
図99〜107は、近位脛骨12上で外側平坦切除を行いながら切断工具を案内するための外側切断ガイド220の実施形態を示す。他の実施形態は、図99〜107の外側切断ガイド220に類似の構造および機能を有するが、近位脛骨12上で内側平坦切除を切断する際に(たとえば、第1に外側平坦切除を行い、第2に内側平坦切除を行う技法で)使用するための内側切断ガイドを含む。

図99に示す外側切断ガイド220は、切断工具を案内するための水平ガイド部材224を画定するブロックまたは本体222を含む。図99に示す実施形態では、水平ガイド部材224は、水平平面内で切断工具の動きを捕獲および案内するために実質上平面の上部および下部表面をもつスロットであるが、他の実施形態では、水平ガイド部材を捕獲しなくてもよい(たとえば、切断工具を捕獲するために対応する上部表面をもたない実質上平面の下部表面)。図示の実施形態では、水平ガイド部材224の平面の下部表面は、内側脛骨平坦切除212と同一平面上になるように位置決めされて指向される。実質上平面の基準表面(図示しない下部表面上)を有するパドル226または他の構造が、本体222から延びて内側脛骨平坦切除212を基準とし、パドル226の基準表面と実質上同じ平面内で水平ガイド部材224を位置決めして指向させることができる(ただし他の実施形態では、回転の面と平行移動の面の一方または両方において互いからずれてもよい)。パドル226と本体222の他の部分はどちらも、外側切断ガイド220を近位脛骨12に固定するのを容易にするために、ピン受取り開口228を含むことができ、ピン受取り開口228のいくつかは、外側切断ガイド220をさらに安定させるように斜め方向に指向させ、最終的に切除される骨の中に位置決めして、手順後に近位脛骨12内に残る孔の数を最小にすることができる。

図100〜103は、外側切断ガイド220に関連して使用できるフラグピン230の2つの実施形態を示す。図100〜103に示すフラグピン230は、近位脛骨12内に形成された外側ナビゲーション開口234内へ挿入するための細長い挿入部分232を含み、挿入部分232は、いくつかの実施形態では、図45aに示す内側脛骨切除ガイド148の外側切除開口158を使用することによって、または他の方法で形成することができる。図100および101に示すフラグピン230の細長い挿入部分232は、実質上円筒形である。図102および103に示すフラグピン230の細長い挿入部分232は、円筒形部分に加えて、近位脛骨12内の外側の垂直隆起骨切断内へ挿入するための平面区間を含み、それによって、近位脛骨12内にフラグピン230をさらに安定させて位置合わせすることができる。

内側切開手法とともに利用可能な外側の作業用の露出が比較的小さく、外側へ後退された伸展機構が存在し、各脛骨の形状が独特であるため、用いられる特定の手順に応じて、外科医が外側切断ガイド220を好ましい位置へ操作できるようにし、のこぎり刃などの切断工具を操作するための十分な空間を提供することが重要であろう。しかし、切断工具を操作する際、切除中に隆起の前方および外側の側面に不注意でノッチが入ることから保護することが望ましいであろう。本明細書に記載する外側切断ガイド220およびフラグピン230のいくつかの実施形態は、隆起の前方および外側部分に不注意でノッチが入るリスクを防止しまたは低減し、そして膝関節の解剖学的構造を他の方法で保護するのに役立つことができる。

図100〜103に示すフラグピン230は、外側脛骨平坦切除にとって潜在的に重要な3つの機能を実行することができる。第1に、フラグピン230は、外側の隆起にノッチが入ることから守ることができる。第2に、フラグピン230は、位置決めおよび安定性を維持しながら、平面の基準および少なくとも1つの自由度(たとえば、内側-外側の平行移動、前方-後方の平行移動、および内部-外部の回転)を提供することができる。第3に、フラグピン230は、前方の隆起にノッチが入ることから守りながら、それでもなおのこぎり刃の前方-内側の接近を可能にするために、境界を解放する。

フラグピン230は、少なくとも1つの実質上平面の表面を画定する拡大ヘッド部分236を含むことができる。この実質上平面の表面は、(外側切断ガイド220内のそれに対応して成形されたフラグピン受取り開口238との相互作用などによって)切断ガイド224が内側平坦切除212と実質上同一平面上になるように、(パドル226に関連して)外側切断ガイド220を適当に位置決めするのを容易にする基準を提供しながら、同時に、外側切断ガイド220と近位脛骨12の間で何らかの平行移動および/または回転の動きを可能にすることができる。言い換えれば、フラグピン230の実質上平面の拡大ヘッド部分236と外側切断ガイド220内のそれに対応して成形されたフラグピン受取り開口238の相互作用は、安定性を提供し、内側平坦切除212と同一平面上の関係で外側切断ガイド部材224を維持しながら、近位脛骨12に対する最適の位置決めのための外側切断ガイド220の他の平行移動および回転を可能にする平面の関節として働くことができる。図105および106は、そのような平面の関節によって、外側切断ガイド220を角度φでどのように回転させることができるかを示し、それによって、外科医にとってより望ましい向きで脛骨12の外側のより近くにガイド220を位置決めすることができる。

上述のように、フラグピン230はまた、前方および他の隆起にノッチが入ることから守りながら、それでもなおのこぎり刃の前方-内側の接近を可能にする解放された境界を提供することができる。この点で、細長い挿入部分232に加えて、拡大ヘッド部分236の角度を付けた前縁部240は、脛骨隆起40の前方および外側の面の方へ近心方向にカッタの動きを制限しながら、切断工具が外側平坦切除にアクセスするのに過度に干渉しない追加のガイドとして働くことができる。フラグピン230のこの案内機能を、図107に概略的に示す。

いくつかの実施形態では、内側平坦切除を基準としながら、追加または代替の手段を使用して外側切断ガイド220を安定させることができる。たとえば、いくつかの実施形態では、大腿骨トライアル80と噛合し、または大腿骨トライアル80近くに位置するスペーサブロックで、パドル226を厚く、または増大させることができる。他の例では、水平の内側平坦切除骨切断によって作製された切除口またはスロット内へパドル226を挿入してから、概ね垂直の内側隆起骨切断を行うことができる。その際、パドル226は、自然の脛骨によって上下から捕獲される。

e.トライアル低減
図104は、内側平坦切除212および外側平坦切除242を完成させた後であるが、脛骨隆起40の前方部分を除去し、脛骨インプラントのキールを開ける前の近位脛骨12を示す。

脛骨隆起の破損は、両十字保持型の関節形成の成功に対して起こり得る術中および術後の脅威となる可能性がある。術中、運動範囲の評価などのトライアル低減ステップは、内反/外反の応力試験の強度のため、隆起破損の高いリスクを呈することがある。術後、ACLを通って脛骨隆起上のACLの前方取付け点まで進む大きな負荷はまた、隆起破損のリスクを増大させることができる。これらのリスクを低減させるため、本明細書に記載するいくつかの実施形態は、前方隆起の前方部分を除去する前に試験する方法を提供する。前方隆起を除去する前に試験することを容易にする手段は、図108〜112に示すように、隆起の前面を迂回する脛骨基板244を備えることができる。

いくつかの実施形態による方法は、前方隆起の破損の可能性を低減させるために「前方を最後に切断する」方法を利用する。脛骨基板244(一実施形態を図108に示す)は、脛骨隆起40の前方部分をそのままにするために空間を提供しながら近位脛骨12上に位置決めされるように構築することができる(図108〜110)。脛骨基板104(図111)に1対のトライアル挿入物246を固定して、大腿骨トライアル(図112)に関連してトライアル低減、均衡検査、および運動範囲の検査を容易にすることができる。運動範囲および弛緩が十分である場合、いくつかの実施形態では、キール空洞を開けて脛骨隆起の前方部分を除去する最終の仕上げステップを実行することができる(以下の項でさらに論じる)。

図108に示す脛骨基板244は、内側基板網248と、外側基板網250(図示しない下部部分は、内側および外側平坦切除を基準とするための実質上平面の表面(互いに同一平面上)を含む)と、2つの網248、250をともに接続させるブリッジ252とを含む。脛骨基板244は、2つの網248、250間に、前十字靱帯および後十字靱帯取付け箇所を含む脛骨隆起40を受け取るように寸法設定および位置決めされた間隙254を画定する。いくつかの実施形態では、この間隙は、内側/外側方向に約14〜40mmであり、前方/後方方向に約35mm〜70mmである。基板網248、250は、内側および外側脛骨トライアル挿入物246を基板244(図111参照)に接続するのを容易にするように、取付けフィーチャを画定することができる。いくつかの実施形態では、たとえば、網248および250は、いくぶん弾性とすることができ、挿入物246内の対応する溝または他の受取り構造内へはまる構造を有することができる。任意の他の所望の機構または構造を使用して、挿入物246を基板244に固定することができる。さらなる他の実施形態では、トライアル挿入物は、トライアル基板の一体化された部分とすることができる。さらなる他の実施形態では、挿入物は、単にトライアル基板内に位置することができ、基板には取り付けられない。

いくつかの実施形態では、脛骨基板244を使用して、近位脛骨12上で両十字保持型の脛骨インプラントの最終の位置がどこであるかを測定および視覚化することができ、それによって、インプラントが近位脛骨12の皮質膜から張り出さず、インプラントと隆起の間の隙間が適当である適当な範囲を確実にし、また他の位置合わせ、隙間、および間隔を検査することができる。内側基板網248は、脛骨インプラントの内側近心表面の範囲を示す近心基準表面260と、脛骨インプラントの内側外部表面の範囲を示す外部基準表面262とを含むことができる。外側基板網250は、脛骨インプラントの外側近心表面の範囲を示す近心基準表面264と、脛骨インプラントの外側外部表面の範囲を示す外部基準表面266とを含むことができる。脛骨基板244はまた、所望の位置決めが得られた後、脛骨上に印を付け、または近位脛骨12に対するトライアル基板244の位置決めを他の方法で指示もしくは画定するために、以下で論じる他の器具類に対する開口268または取付け部などの1つまたは複数の基準箇所を含むことができる。

図160〜162に示すものなどのいくつかの実施形態では、皮質膜範囲および隆起隙間のより早期の評価を可能にするために、暫定的な隆起切断を最終の隆起切断より広くするように、トライアル基板306を寸法設定し、また他の方法で構成することができる。

3.仕上げ
前述のように、仕上げステップは通常、(1)近位脛骨12の海綿骨内へキール空洞を開けるステップ、ならびに(2)前方隆起骨切断および前方脛骨平坦切除を行い脛骨隆起40の前方ブロック部分を除去するステップの一方または両方を含むことができる。

いくつかの実施形態では、運動範囲の試験および評価中に使用される脛骨基板244は、穴開けおよび前方隆起骨切断ステップのために定位置に留まることができ、本質的に穴開けおよび切断器具に対する基準として働くことができる。脛骨基板244とともに使用される穴開けおよび切断器具の特有の構造、位置決め、および向きに応じて、穴開けおよび切断器具が脛骨基板244を通って近位脛骨12の骨の中へ進むことができるように、適当に成形、位置決め、および指向された間隙、スロット、または他の開口とともに脛骨基板244を形成することができる。たとえば、図110に示す脛骨基板244の実施形態は、以下に説明するU字状のパンチの内側および外側部分を受け取るための間隙278を含み、同じく以下に説明するように、チゼルまたは他のカッタが脛骨隆起40の前方部分まで水平骨切断を行うために通過できるスロット280(図111参照)を含む。

図113〜157は、ピンもしくは他の固定手段(たとえば図149に示すものなど)を使用して脛骨基板244および脛骨12に直接、または2次位置合わせブロック128もしくは別の構成要素など(たとえば図116に示すものなど)の中間構成要素を使用して脛骨基板に間接的に締結できるガイド270の様々な実施形態を示す。いくつかの実施形態では、ガイド270は、脛骨インプラントのキールを受け取るためのキール空洞272(たとえば、図124および140参照)を近位脛骨12内に形成するパンチ276を案内するために使用することができ、これらの実施形態または他の実施形態では、(たとえば、図121に示すように)脛骨隆起40の前方部分を除去するように1つまたは複数のチゼル282または他のカッタを案内するために使用することができる。

脛骨基板244は、外科医が最終の脛骨トライアル基板インプラントを挿入したときに、脛骨隆起40と開けたキール空洞272の間に不整合な矛盾がないようにするのに役立つことができるため、いくつかの実施形態でガイド270および他の器具類を位置決めするための制御基準として使用されるときに脛骨基板244によって提供される精度は所望通りとすることができる。いくつかの実施形態では、インプラントは、脛骨隆起40と開けたキール空洞272の両方の部分に噛合または少なくとも対応するため、挿入後にインプラントが動かなくなったり、傾斜したり、または突出しすぎたりしないように、2つが互いに対して正確に位置決めされることが重要であろう。

たとえば、図133〜139の実施形態によって示すように、ガイド270は、脛骨隆起40の前方部分上および周りに隙間を提供する凹状部分を有する。ガイド270はまた、パンチ276または他の骨除去器具(たとえば、ブローチ、ミル、切断刃、のこぎり刃、チゼル)を近位脛骨12内へ制御された形で案内するように構成された構造(たとえば図125に示す1対のスロット274または蟻継ぎガイドなどの他の適当な構造など)を含む。

一実施形態(たとえば、図133〜134参照)では、パンチ276は、ある挿入角度でキール空洞272を作製するように構成される。パンチは、非対称形であっても対称形であってもよく、また、概ね「U字状」のキール空洞を作製するために1つまたは複数の翼状部分を備えることができる。いくつかの実施形態では、より小さいパンチまたはブローチを第1に使用して、キール空洞272を形成するのに必要な嵌入力を緩和することができる。上述のように、いくつかの実施形態では、脛骨基板244は、U字状のパンチを受け取るのに適当な寸法および形状の間隙を画定することができる。

いくつかの実施形態では、パンチ276の挿入角度は、平坦切除に対して垂直ではなく(いくつかの実施形態では、鈍角である)、脛骨インプラントのキール角度と整合して、脛骨の前方皮質骨に穴を開け、または破損するリスクを低減させる。ガイド270により、パンチ276は、挿入中に一貫した所定の角度および向きで進む。代替実施形態(図示せず)により、キールの様々な区間に個別に穴を開けることができる。

パンチ276の挿入角度は、内側および外側の平坦切除に直交していないため、使用者は、嵌入するときにパンチ276を屈曲させる傾向があることがあり、またはパンチ276は、嵌入中に延びもしくは曲がる傾向があることがある。これらの問題を回避するために、いくつかの実施形態では、様々な手段によってパンチ構造に安定性を追加することができる。安定性を提供する第1の手段は、図155〜157に示す任意選択のハンドルを含む。これらの実施形態または他の実施形態では、パンチガイド270、脛骨基板244、2次位置合わせブロック128、位置合わせブロック102、および/または髄外ロッド36をともに接続できるように、位置合わせブロック102を2次位置合わせブロック128に取り付けることによって、さらなる固定を実現することができる。前述の器具をすべて確かに接続させることによって、ガイド270に強化された安定性が提供されるが、作業空間の複雑さおよび開口を低減させるために、より少ない固定デバイスの使用が可能であることに留意されたい。他の実施形態では、上記その他の器具類と他の装置の他の組合せを使用して、ガイド270を位置決めすることもできる。さらなる他の実施形態では、パンチの適当な位置合わせを維持するために、前述の機構の代わりに、またはそれに加えて、ずらした嵌入器(たとえば、パンチに関連付けられた端部と直線に位置合わせされていない嵌入表面を有する)を利用することができる。

図127〜132に示すように、脛骨内へ長いドリルピン284を事前に挿入して、(特にパンチの隅部に)キール空洞を開けるのに必要な力の量を低減させ、鋭い隅部を丸くすることによってキール空洞隅部での応力の集中を低減させることもできる。長いドリルピン284はまた、ガイドピンとして働き、前記挿入角度でパンチ276を案内して安定化させるのに役立つこともできる。

隆起の前方部分は、穴開けの前(たとえば、図121〜126)または後(図133〜139)に除去することができる。パンチ276が脛骨12内に完全に位置した後に隆起40の前方部分が除去された場合、パンチ、脛骨基板の前方部分、またはガイドの前方部分のいずれか1つの上に、1つまたは複数のチゼルスロット286を一体化して提供することができる。穴開けステップが前方隆起除去前に適切に実行された場合、これらの実施形態では、チゼルスロット286は、脛骨隆起の前方部分を切除および除去するのに最適の位置にくる。複数の捕獲されたチゼルスロット、捕獲されていないチゼルスロット、または平面の案内表面を、パンチ上に、またはパンチに隣接して提供することができる。

いくつかの実施形態では、チゼルスロットは、図140および141に示すように実質上垂直位置に指向された前方隆起骨切断を提供するように構成することができる。いくつかの実施形態では、チゼルスロットは、図142に示すように前記実質上垂直の位置に対して角度を付けて位置決めされた前方隆起骨切断を提供するように指向させることができる。いくつかの実施形態では、チゼルスロットは、図143に示すように角度を付けた前方隆起骨切断を提供するように、図147に示すように何らかの内部または外部の回転で指向させることができる。

いくつかの実施形態では、脛骨隆起の前方部分が除去された後はパンチが貫通する骨がより少なくなるため、前方隆起を除去することで、キール空洞を開けるステップをより容易にすることができる。しかし、穴開け後に前方隆起を除去することで、前方隆起骨切断、前方平坦切除、およびキール空洞はすべて、互いに対して適切に位置合わせされる。本発明による器具キットは、一方または両方の方法を実行する選択肢を備えることができる。キール空洞は、単一のパンチを使用して作製されることが好ましいが、1組の2つ以上のパンチを提供して、キール空洞を順次形成し、それによって1回で少量の骨を除去することもできる。たとえば、仕上げ用ブローチパンチより小さい1つまたは複数の寸法を有する予備のブローチパンチを提供して、骨を破損することなくキール空洞を徐々に開けることができる。予備のブローチステップは、非常に密集または硬化した脛骨の場合に好ましいであろう。

たとえば図138に示すように、ガイド270の前方部分上に追加のチゼルスロット286を提供して、前方平坦切除を容易にすることができる。1つの好ましい実施形態では、前方平坦切除は通常、内側および外側の平坦切除に対して実質上水平にかつ同一平面上になるように指向される。しかし、他の実施形態は、前方平坦切除を内側および外側の平坦切除に対して平行にするように、または角度を付けるように構成されたチゼルスロットを組み込むことができる。概ね水平の前方平坦切除と概ね垂直の前方隆起切除を合わせることで、脛骨隆起の前方ブロック部分を効果的に除去する。

脛骨基板、パンチガイド、および切断工具の任意の1つは、フランジ、止め具部分、リップ、もしくはステップ部分などの切断工具、または干渉部分が進むのを制限する手段を備えることができる。たとえば、図137および138は、止め具288が上に形成されたチゼル282を示す。そのような止め具288または他の構造もしくは機構を使用して、隆起にノッチが入る可能性を防止または軽減することができる。

止め具288または他の止め機構は、水平の前方平坦切除と概ね垂直の前方隆起切除の両方に対する浸入深さを制限するように較正することができる。それらの機構は、前方隆起骨切断および前方平坦切除に対して、チゼル深さの量が等しい侵入、または異なる浸入を提供することができる。いくつかの実施形態では、止め具288により、前方隆起骨切断と前方平坦切除の両方に対して単一のチゼルを使用することができる。

図135〜137では、概ね垂直の前方隆起骨切断を行うチゼルスロット286を、パンチ276と一体化された状態で示す。別法として、チゼルスロット286は、図150の実施形態に示すものなどのガイド270と直接協働するように適合された別個のチゼル案内ブロック内に提供することができる。しかし、図133〜139に示すようにパンチ276と統合され一体化されたスロットを通って前方隆起骨切断を行うことで、前方隆起と開けたキール空洞の間の関係をより厳格な許容度に保持し、それによって脛骨インプラントのより良好な嵌合を提供することができ、したがって、すべてではないが、いくつかの実施形態では好ましいであろう。いくつかの実施形態では、前方隆起の配置の類似の制御は、ガイド270上にチゼルスロットを提供することによって実現される。言い換えれば、ガイド270自体の上に提供された案内手段によって、前方隆起チゼルを案内することができる。このようにして、穴開けの前または後に、概ね垂直の前方隆起骨切断を行うことができる。パンチガイド上に提供された案内手段は、たとえば、ガイドスロットを有するパンチガイドのカンチレバー式の延長部とすることができる。

キール空洞を開けて脛骨隆起の前方部分を除去した後、図153に示す前方内側および前方外側の隆起隅部を丸くして、図154に示す隆起半径を形成することができる。隆起半径は通常、設置された脛骨インプラントのための隙間を提供する働きをし、骨鉗子工具または他の所望の工具によって鋭い前方内側および前方外側の隆起隅部を切り落とすことによって作成される。別法として、パンチ内に形成されたダイフィーチャを切断することによって、隆起半径を形成することができる。

上記の準備ステップを完了した後、図158および159に示すように設置すべき対応するインプラントの形状および寸法をシミュレートするゲージ290によって、準備された近位脛骨12を測定することができる。ゲージ290は通常、インプラントの嵌合に関する情報を外科医に提供する働きをし、より具体的には、準備されたキール空洞内に最終のインプラントが位置したとき、隆起と適切に噛合し、隆起に干渉したり、隆起への干渉または結合を引き起こしたりしないようにする。準備された近位脛骨を測定した後、最終の脛骨インプラントの注入を従来の様式で進めることができる。

追加の実施形態
いくつかの実施形態では、本明細書に開示する器具を製造するとき、著しいコスト上の節約が享受される。たとえば、いくつかの実施形態による脛骨基板は、非対称形であり、左右どちらにも利用でき、言い換えれば、キラリティは必要ではないが、所望の場合、特定の器具を左右どちらの脚部上でも使用するために存在することができる。たとえば、それぞれの脛骨基板寸法に合わせて、左の脛骨または右の脛骨とともに働くように、脛骨基板を反転させることができる。外側平坦切除ガイドもまた、左右どちらにも利用できるようにすることができ、つまり、左の脛骨上でも右の脛骨上でも使用することができる。

多数の非対称形の脛骨トライアル挿入物により、大きな在庫を管理する必要が生じる。たとえば、左右両膝の内側顆と外側顆の両方に、トライアルを提供しなければならない。さらに、これらのトライアルは、十分な数の寸法(たとえば、4〜6つの寸法選択肢)、厚さ(たとえば、6つの厚さ選択肢)、および後方傾斜角度の選択肢(たとえば、高い、標準、低い)で提供されなければならない。いくつかの実施形態では、十分な数の手術上の選択肢を包含するために、最高192個のトライアル挿入物が必要になる可能性がある。いくつかの実施形態では、システムの複雑さを低減させるいくつかの手段を提供することによって、この問題に対処する。いくつかの実施形態によれば、システムの複雑さを低減させる1つの手段は、挿入物自体ではなく脛骨基板内へ後方の傾斜角度の選択肢を構築することである。このようにして、それぞれの特定の脛骨インプラント寸法に対して2つ程度の基板トライアルだけが存在する(それぞれ異なる傾斜を有する)。脛骨基板内へ後方の傾斜角度を構築することで、システム内で必要な脛骨基板の数が事実上倍になる(たとえば、8から16へ)が、通常、必要な脛骨トライアル挿入物の数を約50%低減させる(たとえば、192から96へ)。

調整機能は、部品間で移動させることができることに留意されたい。場合によっては、たとえば2次位置合わせブロックは、位置合わせブロックの代わりに、上部-下部の調整特性を内蔵することができる。他の場合、位置合わせブロックは、2次位置合わせブロックの代わりに、内側平坦切除の後方の傾斜を選択的または無限に調整する手段を備えることができる。さらに、いくつかの実施形態では、2次位置合わせブロック、位置合わせブロック、または内側平坦切除ガイドのいずれか1つに、スタイラスの内側-外側の方向を調整する手段を提供することができる。

本明細書に開示する方法ステップは、提示される順序にかかわらず、任意の順序で実行できること、そしていくつかの実施形態では内側を第1に切断する方法が好ましいことがあるが、提供した手術技法を、外側平坦部を第1に切断する方法にも適合できることも理解されたい。

例示的な実施形態に様々な修正を加えることができるため、対応する図を参照して上述したように、本発明の範囲から逸脱することなく、前述の説明に含み、添付の図面に示したすべての事柄は、限定的ではなく例示的と解釈されるものとする。したがって、請求する本発明の幅および範囲は、上述の例示的な実施形態のいずれによっても限定されるものではなく、本明細書に添付の以下の特許請求の範囲およびその等価物によってのみ規定されるべきである。

10 遠位大腿骨
12 近位脛骨
14 切除表面
16 大腿骨インプラント
18 遠位大腿骨トライアル
20 切除されていない表面
22 平面の上部表面
24 湾曲した下部表面
26 内側顆表面
28 外側顆表面
30 下部部分
32 取付け箇所
34 ハンドル
36 髄外位置合わせロッド
38 間隙
40 脛骨隆起
42 セット
44 基板
46 シム
48 後縁部
50 後縁部
52 窓
54 上顆
56 パドル
58 顆
60 窓
62 AP軸
64 中心前方のV点
66 縁部
68 縁部
70 配置可能アーム
72 前方スタイラス
74 前方皮質
78 開口
80 大腿骨トライアル構成要素
82 別個の構成要素
84 ノッチカッタ
86 長手方向軸
88 切断前縁部
90 内側部分
92 外側部分
94 中心部分
96 フランジ
98 脛骨の深さゲージ
100 指示
102 位置合わせブロック
104 指示器
106 本体
108 ピン受取り開口
110 ベンチ
112 ベンチコネクタ
114 止めねじ
116 指標フィーチャ
118 髄外ロッドコネクタ
120 スロット
122 ばねテンショナ
124 開口
126 蝶ネジ機構
128 2次位置合わせブロック
130 第1のスロット
132 第2のスロット
134 ばねテンショナ
136 ピン
138 上部部分
140 下部部分
142 ピボット
144 ロック
146 指示
148 内側脛骨切除ガイド
150 中心本体部分
152 スロット
154 内側切断ガイド表面
156 内側切除開口
158 外側切除開口
160 スタイラス
162 スタイラス本体
164 スロット
166 下部部分
168 基準面
170 接続軸
172 指示部材
174 指示部材
176 外側案内表面
178 脛骨基板
180 間隙
182 スタイラス
184 パドルスタイラス
188 コネクタ
190 ばね指
192 2枚刃の往復運動式ののこぎり刃
194 第1の細長い往復運動式の骨切断刃
196 第2の細長い往復運動式の骨切断刃
198 コネクタ
200 平面の内側表面
202 取付けフィーチャ
204 スロット
206 端部
208 取付けフィーチャ
210 脛骨トライアル挿入物
212 内側平坦切除
214 ハンドル
216 下部表面
218 上部表面
220 外側切断ガイド
222 本体
224 水平ガイド部材
226 パドル
228 ピン受取り開口
230 フラグピン
232 細長い挿入部分
234 外側ナビゲーション開口
236 拡大ヘッド部分
238 フラグピン受取り開口
240 前縁部
242 外側平坦切除
244 脛骨基板
246 トライアル挿入物
248 内側基板網
250 外側基板網
252 ブリッジ
254 間隙
260 近心基準表面
262 外部基準表面
264 近心基準表面
266 外部基準表面
268 開口
270 ガイド
272 キール空洞
274 スロット
276 パンチ
278 間隙
280 スロット
282 チゼル
284 長いドリルピン
286 のみスロット
288 止め具
290 ゲージ
292 顆内ノッチ
294 滑車領域
296 エンジェルウィングスロットゲージ
306 トライアル脛骨基板

Claims (14)

1. 膝関節上の関節形成のための手術キットであって、遠位大腿骨の遠位大腿骨切除を評価するための少なくとも1つの遠位大腿骨トライアルであって前記遠位大腿骨上の実質的に平坦な切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面との間に挿入される遠位大腿骨トライアルを備え、前記実質的に平坦な切除表面が前記大腿骨の長手方向に対して略垂直になっており、前記遠位大腿骨トライアルが、
   (a)前記遠位大腿骨上の前記実質的に平坦な切除表面と接触する近位の上部表面であって、前記上部表面の全体が同一平面上になるように、全体的に平面形状になっている上部表面と、
   (b)内側および外側の顆表面を画定する遠位の実質的に湾曲した下部表面であって、前記顆表面が、前記近位脛骨上の前記切除されていない表面と前記顆表面とが接触した状態で前記膝関節の屈伸を可能にするように構成されている、下部表面とを含み、
   前記遠位大腿骨トライアルが、内側顆表面と外側顆表面の間に、前記近位脛骨上の脛骨隆起の少なくとも一部分を受け取るための間隙を画定する、手術キット。
2. 前記遠位大腿骨トライアルが、前記遠位大腿骨に対する前記遠位大腿骨トライアルの内部/外部の回転、前方/後方の位置、内側/外側の位置、または寸法を測定するゲージである、請求項1に記載の手術キット。
3. 前記遠位大腿骨トライアルが、前記遠位大腿骨に対する大腿骨インプラントの予定の位置および向きを指示するために、前記遠位大腿骨トライアル上に位置する1つまたは複数の基準を含む、請求項2に記載の手術キット。
4. 前記遠位大腿骨トライアルが、両十字保持型の遠位大腿骨トライアルを含む、請求項1に記載の手術キット。
5. 前記遠位大腿骨トライアルが実質上U字状である、請求項1に記載の手術キット。
6. 前記遠位大腿骨トライアルが、両十字保持型の大腿骨インプラントの下部部分の形状、厚さ、および寸法の少なくとも1つを実質上再現する、請求項5に記載の手術キット。
7. 前記遠位大腿骨トライアルが、様々な寸法の遠位大腿骨トライアルからなる1組の遠位大腿骨トライアルの一部である、請求項1に記載の手術キット。
8. 前記遠位大腿骨トライアルがモジュール式である、請求項1に記載の手術キット。
9. 前記手術キットが、前記遠位大腿骨トライアルの厚さを変動させる複数のシムを備える、請求項8に記載の手術キット。
10. 前記手術キットが、前記遠位大腿骨トライアルの外側顆部分の厚さを変動させる複数のシムを備える、請求項9に記載の手術キット。
11. 前記手術キットが、内反/外反の角度および屈曲/伸展の角度の少なくとも1つを変動させる複数のシムを備える、請求項8に記載の手術キット。
12. 前記近位脛骨に固定するための位置合わせブロックをさらに備え、前記位置合わせブロックが、前記遠位大腿骨トライアルに接続可能である、請求項1に記載の手術キット。
13. 前記近位脛骨に固定するための位置合わせブロックをさらに備え、前記遠位大腿骨トライアルが、前記位置合わせブロックを前記遠位大腿骨トライアルに接続させるための取付け箇所を含む、請求項1に記載の手術キット。
14. 前記位置合わせブロックの平面のベンチが前記遠位大腿骨トライアルの前記近位の上部表面に対して平行になるように前記位置合わせブロックを前記遠位大腿骨トライアルに接続させるためのコネクタをさらに備える、請求項13に記載の手術キット。

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