JP5785687B2 - 急性虚血性脳卒中を処置するためのテネクテプラーゼの使用 - Google Patents

Description

関連出願
これは、米国特許法§１１９（ｅ）の下、２００６年８月２９日に出願された、米国仮出願第６０／８２３，８６８号（この全体の内容は、参考として本明細書に援用される）への優先権を主張する、３７ＣＦＲ§１．５３（ｂ）の下で出願された本出願である。

発明の分野
本発明は、血栓溶解剤によって脳卒中を処置する方法に関し、より具体的には、急性虚血性脳卒中を処置するために特定の投与レジメンでテネクテプラーゼを投与する方法に関する。

関連分野の説明
脳卒中は、血管の疾患によりもたらされる急性の脳の損傷に対する一般的な用語である。脳卒中は社会に深刻な問題を与えており、米国では毎年脳卒中によって約５００，０００人が死亡するか、または永久障害者となっている。脳卒中は２つの主要なカテゴリに分類できる：出血性脳卒中（正常な血管の外側に血液が漏れることによりもたらされる）および虚血性脳卒中（血液供給の欠乏による大脳の虚血）である；本出願は後者に関するものである。

虚血性脳卒中は、先進工業国の全死因の約３分の１を占めており、４５歳を超える成人の重篤な長期にわたる身体障害の主要な原因である。急性虚血性脳卒中を処置するための薬物療法が必要とされているのは当然のことである。脳卒中の機序および脳卒中に続いて起こる事象のカスケードについては、かなりの洞察が得られてきている；ニューロンの損傷および細胞死に対する理解も進んでいる。

虚血性脳卒中の３つの主要な機序は、血栓症、塞栓症、および全身性低灌流（その結果として虚血および低酸素がもたらされる）である。これらのタイプの脳卒中では、いずれも、血液供給の欠乏の結果死んだ脳領域を梗塞部と呼んでいる。脳動脈の壁に形成された血栓によってもたらされる大脳動脈の閉塞は、一般的に「脳血栓」と呼ばれる。大脳塞栓症において、大脳動脈を遮断する閉塞作用のある物質が、循環の下流に発生する（例、塞栓は心臓から大脳動脈に運ばれる）。脳卒中が血栓症によるものか塞栓症によるものかを識別することは困難であるため、これらのタイプの脳卒中の両方をカバーするために「血栓塞栓症」という用語が用いられる。全身性低灌流は、血中乳酸塩レベルの上昇、ヘマトクリットの低減、低血圧、または心臓が血液を適切にポンプ輸送できなかったことの結果として発生し得る。

脳卒中の症状の持続が２４時間未満であり、患者が完全に回復すれば、その患者は一過性脳虚血発作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ａｔｔａｃｋ：ＴＩＡ）を起こしたという。ＴＩＡの症状は、言葉、視覚、知覚または運動の一時的な障害である。ＴＩＡは本格的規模の脳卒中の前兆であるとしばしば考えられるため、ＴＩＡに罹患した患者は、たとえば抗凝血剤（例、クマリンおよびヘパリン）または抗血小板剤（アスピリンおよびチクロピジンなど）などによる予防的脳卒中療法に対する候補となる。

急性虚血性脳卒中（Ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ：ＡＩＳ）は不均一な疾患プロセスである；経過、回復、身体障害、または死亡の予測は困難である。急性虚血性脳卒中は代表的には急性の血栓塞栓性の動脈の閉塞性の病変によって起こる。急性虚血性脳卒中における動脈の閉塞性の病変の場所は比較的不均一である。組換え型組織プラスミノゲン活性化剤（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｔｉｓｓｕｅ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ：ｒｔＰＡ）などの血栓溶解剤が血栓塞栓性脳卒中の処置に用いられており、虚血をもたらす血栓を溶解することによって機能する。実際のところ、静脈内ｒｔＰＡ（アルテプラーゼ、ＡＣＴＩＶＡＳＥ（登録商標））は、急性虚血性脳卒中の処置に対して認可されている唯一の薬物である。静脈内ｒｔＰＡ（０．９ｍｇ／ｋｇ、最大９０ｍｇ）の用量の１０％をボーラスで与えた後に６０分間の注入をするのが、虚血性脳卒中の始まりから３時間以内に推奨される処置である。この薬物は、急性脳卒中の際にできる限り早く投与されれば、大脳の虚血領域の血流を少なくとも部分的に回復し、かつニューロンの生存能力を支えるために最も有用であると考えられている（Ｇｒｏｓｓら、Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ、３６：１１７２−１１７７（１９９５）；Ｉｎｇａｌｌら、Ｓｔｒｏｋｅ、３５：２４１８−２４２４（２００４）；Ｔｈｅ ＡＴＬＡＮＴＩＳ，ＥＣＡＳＳ，ａｎｄ ＮＩＮＤＳ ｒｔ−ＰＡ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ、Ｌａｎｃｅｔ、３６３：７６８−７７４（２００４））。しかし、たとえば拡散強調および灌流ＭＲイメージング技術ならびにＣＴ灌流技術の使用など、他の方法によってもっと遅い時期に投与するのが有効であるという付加的な証拠もある。Ｔｏｍｓｉｃｋ、Ｊ．Ｖａｓｃ．Ｉｎｔｅｒｖ．Ｒａｄｉｏｌ．、１５：Ｓ６７−Ｓ７６（２００４）。加えて、急性虚血性脳卒中の静脈内処置が望ましくない患者に対して、動脈内組織プラスミノゲン活性化剤（ｔＰＡ）またはウロキナーゼによるカテーテルに基づく処置を単独で、または補助的なバルーン血管形成術／ステントとともに行なうことが成功している。Ｒａｍｅｅら、Ｓｔｒｏｋｅ、３５：ｅ１０９−ｅ１１１（２００４）。虚血性脳卒中患者における再疎通のための静脈内および動脈内ｔＰＡアプローチの組合せも提案されている。Ｔｈｅ ＩＭＳ Ｓｔｕｄｙ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ、Ｓｔｒｏｋｅ、３５：９０４−９１２（２００４）。

血栓溶解、すなわち虚血性脳卒中における症状の始まりから数時間以内にｔＰＡによって大脳動脈の血塊を溶解することは、１９９６年から急性虚血性脳卒中の処置として認可されている。他の２つの薬剤、プロウロキナーゼ（Ｍ１またはＭ２動脈血栓への直接的な動脈内投与）と、静脈内アンクロドすなわちマレーのピットバイパー（毒ヘビ）の毒に由来するフィブリノゲン低下剤とが治療上の有益性を示しており、将来は急性虚血性脳卒中療法のために利用可能になる可能性がある。ウサギ塞栓性脳卒中モデルにおける抗ＩＣＡＭ−１抗体と、それに続くｔＰＡによる血栓溶解の効果も調べられた（Ｂｏｗｅｓら、Ｅｘｐ．Ｎｅｕｒｏｌ、１１９：２１５−２１９（１９９３））。ｔＰＡ（虚血後３０分）および抗ＩＣＡＭ−１抗体（虚血後５分）は、各々単独では神経学的な結果を対照よりも改善したが、これら２つの化合物の組合せの同時投与は、いずれかの化合物の単独投与よりも効果的になることはなかった。血栓溶解が塞栓症から３時間遅れたときには、ｔＰＡもその組合せも神経学的損傷を低減しなかった。ウサギにおける実験では、ｔＰＡ（虚血後３０分）および抗ＣＤ１８抗体（虚血後５分）の各々が単独では神経学的な結果を改善したが、これら２つの化合物の組合せの同時投与は、いずれかの化合物の単独投与よりも効果的になることはなかったことも示された（Ｂｏｗｅｓら、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、４５：８１５−８１９（１９９５））。抗ＩＣＡＭ−１抗体（虚血後１５分）およびｔＰＡ（虚血後２時間）の組合せは、ｔＰＡが有効であり続ける虚血後の時間を延ばした。すなわちこの組合せは、ｔＰＡの治療域を、ウサギにおいて単独投与されたときのｔＰＡの有効治療域から広げる効果があった。この効果は、ラットにおけるｔＰＡおよび糖タンパク質ＩＩＢ／ＩＩＩＡ受容体阻害剤によってもみられた。Ｌｉら、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ、１０７：２８３７−２８４３（２００３）。特許文献１および特許文献２は、ヒトなどの哺乳動物における梗塞関連動脈（例、冠状動脈を遮断された哺乳動物における急性心筋梗塞（ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ＡＭＩ）または大脳動脈の閉塞によってもたらされる局所性虚血性脳卒中）における血流増加のための血栓溶解化合物と抗ＣＤ１８抗体との共投与を開示する。

特許文献３は、ｔＰＡの脳関連阻害剤および脳卒中の処置におけるその使用を開示する。特許文献４は、活性成分として星状細胞機能改善剤および血栓溶解剤、好ましくはｔＰＡを含む、大脳虚血疾患を処置するための医薬組成物を開示する。

テネクテプラーゼ（ＴＮＫ、ＴＮＫＡＳＥ（商標）、Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ，Ｉｎｃ．、サウスサンフランシスコ、カリフォルニア州）は、チャイニーズハムスターの卵巣細胞においてクローニングおよび発現された、ヒトｔＰＡの遺伝子操作による改変体である。Ｋｅｙｔら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ ＵＳＡ、９１：３６７０−３６７４（１９９４）。一般的な第３世代血栓溶解薬の概観については、Ｖｅｒｓｔｒａｅｔｅ、Ａｍ．Ｊ．Ｍｅｄ．、１０９：５２−５８（２０００）も参照されたい。米国においてはＡＭＩの患者に対する単一ボーラス投与が認可されており、テネクテプラーゼはアルテプラーゼに比べてフィブリン特異性が増加し、かつ半減期が増加するように遺伝子操作されたものである。

ＡＳＳＥＮＴ−２二重盲検ランダム化試験における急性心筋梗塞において単一ボーラステネクテプラーゼとフロントローディング（ｆｒｏｎｔ−ｌｏａｄｅｄ）のアルテプラーゼとを比較したとき、３０日間の死亡率に関してテネクテプラーゼおよびアルテプラーゼは同等であった。テネクテプラーゼは投与が容易であるため、病院の内外におけるより迅速な処置を促進し得る。Ｖａｎ ｄｅ Ｗｅｒｆら、Ｌａｎｃｅｔ、３５４：７１６−７２２（１９９９）。ＡＳＳＥＮＴ−２研究の結果から、統計学的に顕著な差ではなかったものの、合計脳卒中率および３０日間の死亡率は、テネクテプラーゼで処置された７５歳を超える女性患者の方が、アルテプラーゼで処置された患者よりも低いことが示された。著者らは、女性患者および７５歳を超える患者には、たとえばテネクテプラーゼなどの重量調整された投与レジメンに従って与えられた血栓溶解剤の方が有益である可能性があると結論付けた。Ｖｅｒｍｅｅｒ、Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ Ｒｅｓｅａｒｃｈ、１０３：補遺１、ＳｌＯｌ−Ｓ１０４（２００１年９月３０日）。ＡＭＩの処置に有用であり得るその他の血栓溶解薬は、ストレプトキナーゼ、ウロキナーゼ、アニストレプラーゼ、アルテプラーゼ、サルプラーゼ、レテプラーゼ、ラノテプラーゼ、スタフィロキナーゼ、フィブロラーゼ、プロウロキナーゼ、およびチスイコウモリのプラスミノゲン活性化剤を含む。Ｉｑｂａｌ、Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ Ａｐｐｌｉｅｄ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ／Ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ、６／１：１−１３（２０００）。テネクテプラーゼによる追跡データは、テネクテプラーゼがアルテプラーゼと同様の全体的効力および許容性のプロファイルを示し、１年間の追跡後の死亡率も類似することを示す。テネクテプラーゼは、処置を受けるのが遅れた患者における死亡率の低下と、ＡＳＳＥＮＴ−２における大脳以外の出血の合併症の発生率の低下という、アルテプラーゼを超える明らかな利点を有する。ＤｕｎｎおよびＧｏａ、Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｒｕｇｓ、１（１）、５１−６６（２００１）。

Ｃａｌｌａｈａｎら、ＨｅａｒｔＤｒｕｇ、１／５：２８１−２９０（２００１）は、ｒ−ＰＡおよびテネクテプラーゼがどちらもボーラス療法で与えられたときにＡＭＩの処置に有効であること、より初期の処置開始およびより低い処置コストを促進し得る特徴を述べた概説である。その後の研究では、血栓溶解薬（レテプラーゼ、テネクテプラーゼ、アルテプラーゼ、およびストレプトキナーゼ）が死亡率の低減に対し同様の効力を示すこと、およびＧＵＳＴＯ−Ｉにおいて促進された（ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ）アルテプラーゼの明らかな利益がこれに一致することが見出された。Ｄｕｎｄａｒら、ＱＪＭ、９６：１０３−１１３（２００３）。テネクテプラーゼは、ＡＳＳＥＮＴ−３ ＰＬＵＳと呼ばれる試験における入院前の設定（ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｅｔｔｉｎｇ）において、低分子量ヘパリンのエノキサパリン（ｅｎｏｘａｐａｒｉｎ：ＥＮＯＸ）または未分留ヘパリンと組合せたＡＭＩ処置において有効であることが見出された。テネクテプラーゼとＥＮＯＸとの組合せは初期虚血事象を低減させるが、より低用量のＥＮＯＸを高齢の患者においてテストする必要がある。Ｗａｌｌｅｎｔｉｎら、Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ、１０８：１３５−１４２（２００３）；米国特許第７，０８４，１１８号。

虚血性脳卒中の処置において、Ｊｏｎａｓら、Ａｎｎａｌｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ、９３９：２５７−２６７（２００１）は、血栓溶解の成功に対しニューロン保護剤では失敗したと評価する上での動物モデルの予測値を開示している。動物脳卒中モデルにおいて神経保護性と主張された薬剤はすべてヒトの試験においては失敗した。すでに血栓溶解は、動物およびヒトの脳卒中において有益であると報告されている。動物においては、梗塞サイズに対する神経保護剤および血栓溶解剤の効果は時間に依存する：処置を早く開始すると最もよく機能し；最初の処置の時間が遅れるにしたがってその利点は徐々に失われ、ついには完全に失われる。動物のデータからは、全般的に神経保護剤の有益な効果は血栓溶解剤よりも弱く、完全に失われるのも早いことが示されている。ヒトのデータからは、神経保護剤の試みが失敗し、その効果を示し始める域（ｅｎｔｒｙ ｗｉｎｄｏｗｓ）が、動物におけるこれらの薬剤のテストでみられた（あらゆる）成功域をはるかに超えていたことがわかる。これに対し、ヒトの血栓溶解試験では一様に、これらの薬剤が動物において有益な効果を示した域に入るまでの時間が制限された。臨床的な脳卒中試験では、神経保護剤は利点を生じることができなかった。なぜなら神経保護剤の最大の効果があまりにも弱く、動物モデルから予測できる時間に用いられても遅すぎたためである。動物モデルにおいて神経保護剤よりも強い効果を有するテネクテプラーゼおよびウロキナーゼなどの血栓溶解療法は、最適な効果の初期域の間に臨床的に用いられ、有益な結果を生じた。

急性虚血性脳卒中の処置のための静脈内および動脈内血栓溶解の分野は、急速に前進している。既存の血栓溶解剤には制限があるため、過去１０年にわたって新たな血栓溶解剤の開発が進められ、それらは第３世代血栓溶解剤と呼ばれる。いくつかの第３世代血栓溶解剤のうち２つが急性虚血性脳卒中の処置に対して調べられており、それらはテネクテプラーゼおよびレテプラーゼを含む。第３世代血栓溶解剤は構造的な変更が加えられているために、半減期がより長く、血栓基質への浸透がより大きくなっている。最初の予備的なヒト臨床試験では、静脈内アルテプラーゼ療法に対する候補になりにくい虚血性脳卒中の患者１６人における動脈内レテプラーゼの安全性および効力が評価された。患者の８８％において処置後にほぼ完全な再疎通または完全な再疎通が観察された。第３世代血栓溶解剤の開発および使用によって、虚血性脳卒中の患者における再疎通および臨床的回復の比率が増加することが期待される。Ｑｕｒｅｓｈｉら、Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｉｎ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇｓ、３（１２）：１７２９−１７３２（２００２）。

たとえば、修飾されたｒｔＰＡであるモンテプラーゼは、塞栓性脳卒中のラットモデルにおける梗塞体積および出血性変化を低減させる。Ｍｕｒａｍａｔｓｕら、Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ、２４：３１１−３１６（２００２）。その他のこうした第３世代薬物は、ラノテプラーゼ、プラスミン、または切断された形態のプラスミン（マイクロプラスミン）、血栓溶解に関連しない神経保護および治療的活性を有する直接作用性の血栓溶解剤、組換え型ナミチスイコウモリ唾液プラスミノゲン活性化剤（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｄｅｓｍｏｄｕｓ ｒｏｔｕｎｄｕｓ ｓａｌｉｖａｒｙ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ：ｒＤＳＰＡ）アルファ−１、および変異体フィブリン活性化ヒトプラスミノゲン（ＢＢ１０１５３；Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｂｉｏｔｅｃｈ Ｉｎｃ．）を含む。薬物の発見および開発のこれらの領域は、Ｌａｐｃｈａｋ、Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎｉｏｎ ｏｎ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇｓ、１１：１６２３−１６３２（２００２）に概説されている。

３時間以内に処置された急性虚血性脳卒中において低用量ｒｔＰＡと組合せたときの、血小板糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ受容体を選択的に遮断する静脈内の環状ヘプタペプチドであるエプチフィバチドの安全性を評価するために、ＣＬＥＡＲ脳卒中研究と呼ばれる、複数の研究機関にまたがった、ランダム化された二重盲検の連続的用量漸増臨床試験が現在行なわれている。

テネクテプラーゼは、アルテプラーゼよりもフィブリン特異性が高く、ＰＡＩ−Ｉに対して耐性があり、かつ生物学的半減期が長い（アルテプラーゼが１０分であるのに対して１８分である）ために脳卒中後に神経保護性となり得ることが提案されており、これらの特徴は脳卒中患者においてアルテプラーゼよりも大脳出血を減少させ得るものである。

２０００年から２００３年にわたって登録された８８人の急性虚血性脳卒中患者においてテネクテプラーゼの予備的研究が行なわれ、ここでは４段階の用量のテネクテプラーゼが用いられた：０．１、０．２、０．４、および０．５ｍｇ／ｋｇ。最初の３段階には徴候的な頭蓋内出血（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ＩＣＨ）はなかった。１３人の患者のうち２人が０．５ｍｇ／ｋｇにおいて徴候的なＩＣＨを有し、用量の増加とともにＩＣＨが増加し（８％−３８％）、過去の急性虚血性脳卒中試験におけるアルテプラーゼ群と同様の結果となった。現在テネクテプラーゼは、０．１ｍｇ／ｋｇのテネクテプラーゼ、０．４ｍｇ／ｋｇのテネクテプラーゼ、および０．９ｍｇ／ｋｇのｒｔＰＡを用いた急性虚血性脳卒中患者におけるランダム化され制御されたフェーズＩＩｂ臨床試験においてテストされている。

初期の動物での研究において、塞栓性脳卒中および末梢出血のウサギモデルにおけるテネクテプラーゼの活性がアルテプラーゼの活性と比較された。アルテプラーゼの注入またはテネクテプラーゼのボーラス投与の結果、用量依存性の血塊溶解がもたらされた。テネクテプラーゼは、ミリグラム／キログラム単位でアルテプラーゼよりも１桁効き目が強いことが見出された。アルテプラーゼとは異なり、このモデルにおいてテネクテプラーゼはプラスミノゲンの全身的活性化を少ししかもたらさず、出血性変化を少ししかもたらさなかった。テネクテプラーゼはテンプレート出血時間（ｔｅｍｐｌａｔｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｔｉｍｅ）を延ばさなかった。著者らは、フィブリン特異性の増加と血漿クリアランスの減少とを組合せることによって、野生型ｔＰＡよりも便利で効き目の強い血栓溶解剤（テネクテプラーゼ）を生成することが可能だと述べている。著者らによると、出血性変換の顕著な低減は、この分子にみられる全身性プラスミノゲンの保存に帰する可能性がある。Ｔｈｏｍａｓら、Ｓｔｒｏｋｅ、２５：２０７２−２０７８（１９９４）。

別の動物での研究においては、ウサギ塞栓性脳卒中モデルにおいて０．６ｍｇ／ｋｇまたは１．５ｍｇ／ｋｇの用量のテネクテプラーゼが野生型ｔＰＡと比較された。野生型ｔＰＡおよびテネクテプラーゼはどちらもほとんどの対象において血栓溶解をもたらし、互いに異なることはなかった。テネクテプラーゼもｔＰＡも出血のサイズに影響しなかった。テネクテプラーゼは、塞栓性脳卒中のモデルにおいて野生型ｔＰＡに匹敵する再疎通率を示す。ｔＰＡは出血率を増加させるが、テネクテプラーゼ処置に関連する出血は対照またはｔＰＡ群と比べて統計学的に異ならない。著者らはテネクテプラーゼが脳卒中に対する代替的な血栓溶解処置となる見込みがあることを示唆したが、野生型ｔＰＡと比べて安全性が改善されることを示すことはできなかった。Ｃｈａｐｍａｎら、Ｓｔｒｏｋｅ、３２：７４８−５２（２００１）。

ヒトにおけるより最近の研究では、虚血に続く事象の性質のみならずその時間経過においても動物での研究との多くの類似点が示される。Ｃａｌｌａｗａｙ、Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｎｅｕｒｏｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ、２／３：２７７−２９４（２００４）。ウサギにおける塞栓性脳卒中の６時間後にＮＸＹ−０５９（１００ｍｇ／ｋｇ）およびテネクテプラーゼ（０．９ｍｇ／ｋｇ）を共投与すると、臨床評価スコアが改善される。Ｌａｐｃｈａｋら、Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、１８８：２７９−２８５（２００４年８月）；Ｃｏｍｍｅｎｔ ｉｎ Ｅｘｐ Ｎｅｕｒｏｌ．、１８８：１９５−１９９（２００４年８月）。ＷａｇｎｅｒおよびＪａｕｃｈ、Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、１８８（２）：１９５−１９９（２００４）；Ｃｏｍｍｅｎｔ ｏｎ Ｅｘｐ Ｎｅｕｒｏｌ．、１８８（２）２７９−８５（２００４）は、テネクテプラーゼなどの血栓溶解剤に、たとえばフリーラジカルスカベンジャ、ＮＸＹ０５９、および酸化窒素などの中枢神経系（ｃｅｎｔｒａｌ−ｎｅｒｖｏｕｓ−ｓｙｓｔｅｍ：ＣＮＳ）保護療法を加えたものの急性脳卒中処置に対する域（ｗｉｎｄｏｗ）を開示する。Ｌａｐｃｈａｋら、Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、１８５：１５４−１５９（２００４）は、ウサギにおける小血塊塞栓性脳卒中に続く臨床評価スコアに対するテネクテプラーゼとアルテプラーゼとの比較を開示する。ウサギ小血塊塞栓性脳卒中モデル（ｒａｂｂｉｔ ｓｍａｌｌ ｃｌｏｔ ｅｍｂｏｌｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ｍｏｄｅｌ：ＲＳＣＥＭ）を用いて、塞栓の１時間後に静脈内に与えられたテネクテプラーゼ（０．１ｍｇ／ｋｇ〜３．３ｍｇ／ｋｇ）およびアルテプラーゼ（０．９ｍｇ／ｋｇ〜３．３ｍｇ／ｋｇ）の用量応答プロファイル分析が行なわれた。

付加的な研究においては、塞栓の３（または６）時間後にテネクテプラーゼ（０．９ｍｇ／ｋｇ）またはアルテプラーゼ（３．３ｍｇ／ｋｇ）が投与されて、これらの血栓溶解剤に対する治療域が定められた。どちらの研究に対しても、塞栓の２４時間後に挙動分析が行なわれて、５０％のウサギにおいて神経学的障害を生成する有効脳卒中用量（Ｐ５０）または血塊量（ｍｇ）の決定を可能にした。

この研究によって、テネクテプラーゼは広い治療範囲、少なくとも３時間の治療域を有し、かつ永続性の効果を有することが示される。さらに、テネクテプラーゼに対する安全性プロファイルはアルテプラーゼと同様である。テネクテプラーゼは、大脳内出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ＩＣＨ）の比率を、アルテプラーゼによって生成されるものより増加させることはない。しかし、アルテプラーゼに対する治療範囲および治療域は、テネクテプラーゼに対するものよりも制限されている。これらの前臨床研究は、テネクテプラーゼがアルテプラーゼよりも良好な薬理学的プロファイルを有することを示唆しており、脳卒中患者におけるランダム化二重盲検臨床試験におけるテネクテプラーゼのさらなる調査を支持する。Ａｒａｕｊｏら、Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｖｉｅｗｅｒ ａｎｄ Ｉｔｉｎｅｒａｒｙ Ｐｌａｎｎｅｒ、巻：２００３、ページ：要約Ｎｏ．１０２．２（２００３）、Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ：３３ｒｄ Ａｎｎｕａｌ Ｍｅｅｔｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ、ニューオーリンズ、ルイジアナ州、米国、２００３年１１月０８−１２日も参照されたい。

米国特許出願公開第２００２／００８１２９４号明細書 米国特許出願公開第２００４／００５７９５１号明細書 米国特許第６，５４１，４５２号明細書 米国特許出願公開第２００４／０１７６３４７号明細書

テネクテプラーゼを用いて、たとえば大脳の血流を増加および／または梗塞のサイズを低減させることなどによって急性虚血性脳卒中における臨床結果を改善するための方法を提供する必要がある。

要旨
したがって、本発明は請求されるとおりである。１つの局面において、本発明はヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するための方法を提供し、この方法は、ヒトにテネクテプラーゼを約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量で投与するステップを含み、このテネクテプラーゼは（ａ）約０．０１５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で与えられた後に、合計用量から初期用量を差引いたものに等しい量で約５０〜９０分の期間にわたって注入されるか、または（ｂ）ボーラスのみとして与えられる。便利には、テネクテプラーゼは、本明細書により詳細に述べられるものなどの薬学的に許容できる調合物の形でヒトに投与される。好ましくは、合計用量は約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．２５ｍｇ／ｋｇである。

この方法の実施形態の１つにおいて、合計用量は初期ボーラスと、それに続く注入で与えられる。好ましくは、初期用量は約０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．１ｍｇ／ｋｇのボーラスであり、および／または注入の期間は約５５〜７０分、より好ましくは約６０分である。特に好ましい実施形態においては、合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、それは初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、約６０分間にわたって約０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される。別の特に好ましい実施形態においては、約６０分間で約０．２５ｍｇ／ｋｇの合計用量のテネクテプラーゼがヒトに投与され、それは１分間の約０．１ｍｇ／ｋｇの初期ボーラスに続き、約６０分間の残りの時間にわたる約０．２５ｍｇ／ｋｇの注入として与えられる。

この方法の別の実施形態において、合計用量はボーラスのみで与えられる。合計用量は代表的には約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇである。好ましい実施形態において、合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇである。

どちらの方法においても好ましくは、テネクテプラーゼは急性虚血性脳卒中の始まりから約１５分から約２０時間の間の時間、より好ましくは約４５分から約６時間の間、さらにより好ましくは急性虚血性脳卒中の始まりから最大約３時間以内にヒトに投与される。好ましい実施形態において、ボーラスは静脈内であり、および／または注入は継続的である。

これら両方の方法の好ましい実施形態において、これらの方法は有効量の第２の薬剤をヒトに投与するステップをさらに含み、ここで第１の薬剤はテネクテプラーゼである。この第２の薬剤は好ましくは神経保護剤、血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂＩＩＩａ拮抗薬、または抗ＣＤ１８抗体である。この第２の薬剤はテネクテプラーゼの前、後、またはテネクテプラーゼと同時にヒトに共投与されてもよい。こうした第２の薬剤は、たとえば虚血性脳卒中の始まりから約３時間を超えて（例、脳卒中の始まりから約３〜８時間以内、好ましくは約３〜６時間以内に少なくとも１回）哺乳動物に投与されてもよい。

別の局面において、本発明は以下を含むキットを供給する：テネクテプラーゼを含む容器；およびヒトにテネクテプラーゼを約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量で投与することによってヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するためにテネクテプラーゼを使用するための指示書を含み、このテネクテプラーゼは（ａ）約０．０１５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で与えられた後に、合計用量から初期用量を差引いたものに等しい量で約５０〜９０分の期間にわたって注入されるか、または（ｂ）ボーラスで与えられる。

好ましくは、合計用量は約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、初期ボーラスは約０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇである。

このキットの実施形態の１つにおいて、合計用量は初期ボーラスと、それに続く注入として与えられる。好ましい実施形態においては、合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、それは初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、約６０分間にわたって約０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される。このキットの特に好ましい実施形態においては、合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、それは初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、約６０分間にわたって約０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される。このキットの別の特に好ましい実施形態においては、約６０分間で約０．２５ｍｇ／ｋｇの合計用量のテネクテプラーゼがヒトに投与され、それは１分間の約０．１ｍｇ／ｋｇの初期ボーラスに続き、約６０分間の残りの時間にわたる約０．２５ｍｇ／ｋｇの注入として与えられる。

このキットの別の実施形態において、合計用量はボーラスのみで与えられる。

本明細書におけるキットは好ましくは第２の薬剤を含む容器をさらに含み、指示書は、有効量の第２の薬剤をヒトに投与することによってヒトにおける虚血性脳卒中を処置するためにテネクテプラーゼと組合せて第２の薬剤を用いるための指示書を含む。好ましい第２の薬剤は、神経保護剤、血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂ ＩＩＩａ拮抗薬、または抗ＣＤ１８抗体である。
本発明の好ましい実施形態では、例えば以下の方法などが提供される：
（項目１）
ヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するための方法であって、前記ヒトにテネクテプラーゼを約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量で投与するステップを含み、前記テネクテプラーゼは（ａ）約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で与えられた後に、前記合計用量から前記初期用量を差引いたものに等しい量で約５０〜９０分の期間にわたって注入されるか、または（ｂ）ボーラスで与えられる、方法。
（項目２）
前記合計用量は約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇである、項目１に記載の方法。
（項目３）
前記合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇである、項目１または２に記載の方法。
（項目４）
前記合計用量は初期ボーラスと、それに続く前記注入で与えられる、項目１〜３のいずれか１項に記載の方法。
（項目５）
前記初期用量は約０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇのボーラスである、項目１〜４のいずれか１項に記載の方法。
（項目６）
前記初期用量は約０．１ｍｇ／ｋｇのボーラスである、項目１〜５のいずれか１項に記載の方法。
（項目７）
注入の前記期間は約５５〜７０分である、項目１〜６のいずれか１項に記載の方法。
（項目８）
注入の前記期間は約６０分である、項目１〜７のいずれか１項に記載の方法。
（項目９）
前記合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、約６０分間にわたって約０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される、項目１〜８のいずれか１項に記載の方法。
（項目１０）
前記合計用量はボーラスで与えられる、項目１〜３のいずれか１項に記載の方法。
（項目１１）
前記テネクテプラーゼは急性虚血性脳卒中の始まりから約１５分から２０時間の間の時間に前記ヒトに投与される、項目１〜１０のいずれか１項に記載の方法。
（項目１２）
前記テネクテプラーゼは急性虚血性脳卒中の始まりから約３０分から６時間の間の時間に前記ヒトに投与される、項目１〜１１のいずれか１項に記載の方法。
（項目１３）
前記テネクテプラーゼは急性虚血性脳卒中の始まりから約３０分から３時間の間の時間に前記ヒトに投与される、項目１〜１２のいずれか１項に記載の方法。
（項目１４）
前記ボーラスは静脈内である、項目１〜１３のいずれか１項に記載の方法。
（項目１５）
有効量の第２の薬剤を前記ヒトに投与するステップをさらに含み、前記第１の薬剤はテネクテプラーゼである、項目１〜１４のいずれか１項に記載の方法。
（項目１６）
前記第２の薬剤は、神経保護剤、血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂ ＩＩＩａ拮抗薬、または抗ＣＤ１８抗体である、項目１５に記載の方法。
（項目１７）
（ａ）テネクテプラーゼを含有する容器と；
（ｂ）ヒトに前記テネクテプラーゼを約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量で投与することによって前記ヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するために前記テネクテプラーゼを使用するための指示書とを含み、前記テネクテプラーゼは（ａ）約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で与えられた後に、前記合計用量から前記初期用量を差引いたものに等しい量で約５０〜９０分の期間にわたって注入されるか、または（ｂ）ボーラスで与えられる、
キット。
（項目１８）
前記合計用量は約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇである、項目１７に記載のキット。
（項目１９）
前記合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇである、項目１７または１８に記載のキット。
（項目２０）
前記合計用量は初期ボーラスと、それに続く前記注入で与えられる、項目１７〜１９のいずれか１項に記載のキット。
（項目２１）
前記初期ボーラス用量は約０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇである、項目１７〜２０のいずれか１項に記載のキット。
（項目２２）
前記合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、約６０分間にわたって約０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される、項目１７〜２１のいずれか１項に記載のキット。
（項目２３）
前記合計用量はボーラスで与えられる、項目１７〜１９のいずれか１項に記載のキット。
（項目２４）
第２の薬剤を含む容器をさらに含み、前記指示書は、有効量の前記第２の薬剤をヒトに投与することによって前記ヒトにおける虚血性脳卒中を処置するために前記テネクテプラーゼと組合せて前記第２の薬剤を用いるための指示書を含む、項目１７〜２３のいずれか１項に記載のキット。
（項目２５）
前記第２の薬剤は、神経保護剤、血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂ ＩＩＩａ拮抗薬、または抗ＣＤ１８抗体である、項目２４に記載のキット。

０．９ｍｇ／ｋｇを、１分間にわたる１０％ボーラスと、１時間の残り時間にわたる９０％として与えた後の、メジアンモデル予測ＡＣＴＩＶＡＳＥ（登録商標）（アルテプラーゼ）濃度を示す。これは１０００対象シミュレーションの結果であった。人口統計は予備的なＡＩＳ脳卒中研究において観察されたものに基づいた。 メジアンモデル予測アルテプラーゼ（ＡＣＴＩＶＡＳＥ（登録商標））濃度を、０．２５ｍｇ／ｋｇボーラス−注入レジメンからのモデル予測テネクテプラーゼ（ＴＮＫ）メジアン、第５および第９５百分位数濃度と比較した、１０００対象シミュレーションからのモデル予測薬物動態学的（ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ：ＰＫ）プロファイルを示す。このシミュレーションは、１分間にわたる０．１ｍｇ／ｋｇのボーラスおよび１時間の残り時間にわたる０．１５ｍｇ／ｋｇとして投与された０．２５ｍｇ／ｋｇのＴＮＫａｓｅに基づいた。ＴＮＫの第５百分位数はグラフの一番下の線（実線）であり、ＴＮＫメジアンはＡＣＴＩＶＡＳＥメジアン線に近い点線であり、ＴＮＫの第９５百分位数は一番上の破線である。メジアンモデル予測アルテプラーゼ濃度は、１０％ボーラスと、１時間の残り時間にわたる９０％として与えられた０．９ｍｇ／ｋｇ（最大９０ｍｇ／ｋｇ）に基づいた（Ａｃｔｉｖａｓｅメジアンは、プラトーに達してから６０分後に降下する実線である）。 ボーラス−注入レジメンに対するメジアンモデル予測アルテプラーゼ（ＡＣＴＩＶＡＳＥ（登録商標））濃度を、０．２５ｍｇ／ｋｇのボーラスのみのレジメンからのモデル予測テネクテプラーゼ（ＴＮＫ）メジアン、第５および第９５百分位数濃度と比較した、１０００対象シミュレーションからのモデル予測ＰＫプロファイルを示す。ＴＮＫの第５百分位数はグラフの一番下の線（実線）であり、ＴＮＫメジアンはＡｃｔｉｖａｓｅメジアン線の上の点線であり、ＴＮＫの第９５百分位数は一番上の破線である。メジアンモデル予測アルテプラーゼ濃度は、１０％ボーラスと、１時間の残り時間にわたる９０％としての０．９ｍｇ／ｋｇ（最大９０ｍｇ／ｋｇ）に基づいた（Ａｃｔｉｖａｓｅメジアンは、プラトーに達してから６０分後に降下する実線である）。

好ましい実施形態の詳細な説明
Ａ．定義
本明細書において「脳卒中」は、少なくとも２４時間にわたって脳への血液供給を中断させる脳血管発作（ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｃｃｉｄｅｎｔ：ＣＶＡ）によってもたらされる神経学的障害として定義される。脳卒中は出血性脳卒中および虚血性脳卒中を含む異なる形を取ってもよく、その各々はさらに細分されてもよい。よって、たとえば出血性脳卒中はＩＣＨまたはくも膜下出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ＳＡＨ）による神経学的障害の突然の発達を特徴とし得るのに対し、虚血性脳卒中のサブタイプはラクナ（ｌａｃｕｎａｒ）脳卒中、血栓塞栓性脳卒中、および脳塞栓症を含む。本明細書において「脳卒中」という用語は最も広い意味で用いられ、本明細書に具体的に列挙されているか否かにかかわらずすべての形の脳卒中を含む。

本明細書において「一過性脳虚血発作」または「ＴＩＡ」は、脳への血液供給の一時的な中断として定義され、これは２４時間以内に完全に治まり、通常は数分から１時間続く。

本明細書において「急性虚血性脳卒中」は、２４時間より長く続くかまたは死に至る血栓塞栓症による大脳機能の局所的または全体的な障害の急性の発達として定義される。急性局所性虚血性脳卒中は、脳のある領域への血液供給の中断によってもたらされる脳の損傷である。本明細書において対象となる急性虚血性脳卒中は一般的に、主な大脳動脈（例、中大脳動脈、前大脳動脈、後大脳動脈、内頸動脈、椎骨動脈または脳底動脈）および２次的な動脈または細動脈を含む動脈のいずれか１つまたはそれ以上の閉塞によってもたらされる。「動脈閉塞」は一般的に、１次的および２次的な動脈または細動脈を塞ぐ単一の塞栓もしくは血栓または複数の血塊粒である。

「脳室内出血（ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）」または「ＩＶＨ」という用語は、脳の脳室の内側または周囲の出血を示すために用いられる。ＩＶＨはしばしば４つのグレードに分類される：グレード１：脳室の小さい範囲に出血が起こる；グレード２：脳室の内側にも出血が起こる；グレード３：血液によって脳室が大きくなる；グレード４：出血が脳室の周囲の脳組織に広がる。

「大脳の血流を増加させるか、または梗塞のサイズを低減させる」とは、たとえば脈管イメージングなど、当該技術分野において周知の技術を用いて定められた、処置哺乳動物を未処置哺乳動物と比較したときの、大脳の血流の統計学的もしくは生理学的に顕著な増加、および／または梗塞サイズの統計学的もしくは生理学的に顕著な低減を誘導することによって、臨床結果を改善する作用のことを意味する。好ましくは、拮抗薬の投与の２〜４時間後に定められた大脳血流は、未処置哺乳動物に比べて少なくとも３０％、好ましくは少なくとも５０％増加する。望ましくは、拮抗薬の投与の４８時間後に測定された梗塞サイズは、未処置哺乳動物よりも２０％小さく、好ましくは５０％小さい。

「梗塞」とは、血栓または塞栓による局部循環の閉塞によってもたらされる、組織または器官、たとえば心臓または脳などにおける壊死の領域である。梗塞サイズは公知の方法によって測定できる。

「梗塞関連動脈」とは、血栓または塞栓によって少なくとも部分的に遮断されたときに、組織または器官、たとえば心臓または脳などにおける梗塞の元となる動脈である。

「処置」とは、治療的処置および予防手段または防止手段の両方を示す。処置を必要とする対象には、すでに障害を有するものと、障害を予防すべきものとが含まれる。本明細書において好ましいのは、脳卒中、特に急性虚血性脳卒中に罹患したと診断された個体の処置である。

本明細書において用いられる「テネクテプラーゼ」という用語は、組織プラスミノゲン活性化剤改変体のＴＮＫ−ｔＰＡまたはＴＮＫＡＳＥ（商標）の商標としても公知であり、これはＧｅｎｅｎｔｅｃｈ，Ｉｎｃ．（サウスサンフランシスコ、カリフォルニア州）より入手可能なＴ１０３Ｎ、Ｎ１１７Ｑ、Ｋ２９６Ａ、Ｈ２９７Ａ、Ｒ２９８Ａ、Ｒ２９９Ａ ｔＰＡを示すｔＰＡ改変体を示し、ここでは野生型ｔＰＡのＴｈｒ１０３がＡｓｎに変更され（Ｔ１０３Ｎ）、野生型ｔＰＡのＡｓｎ１１７がＧｌｎに変更され（Ｎ１１７Ｑ）、野生型ｔＰＡのＬｙｓ−Ｈｉｓ−Ａｒｇ−Ａｒｇ（ＳＥＱ ＩＤ ＮＯ：１）２９６−２９９がＡｌａ−Ａｌａ−Ａｌａ−Ａｌａ（ＳＥＱ ＩＤ ＮＯ：２）に変更される（ＫＨＲＲ２９６−２９９ＡＡＡＡ）。本明細書の「背景」部分および米国特許第５，６１２，０２９号を参照されたい。

「パッケージインサート」は、治療的製品の商業用パッケージに慣習的に含まれる指示書を示すために用いられ、これは適応、用法、用量、投与、禁忌、包装される製品と組合されるべき他の治療的製品、および／またはこうした治療的製品の使用に関する警告などに関する情報を含む。

「薬剤（ｍｅｄｉｃａｍｅｎｔ）」とは、脳卒中またはその症状もしくは副作用を処置するための活性薬物である。

「第２の薬剤」とは、脳卒中を処置するために第１の薬剤テネクテプラーゼを助けるために加えられ得る薬剤である。こうした第２の薬剤の例は、限定的でなく、アスピリン、細胞内接着分子（ｉｎｔｅｒｃｅｌｌｕｌａｒ ａｄｈｅｓｉｏｎ ｍｏｌｅｃｕｌｅ：ＩＣＡＭ）−１およびＬＦＡ−１拮抗薬、たとえばエンリモマブ（抗−ＩＣＡＭ−１モノクローナル抗体）ならびに抗ＣＤ１８および抗ＣＤ１１ａ抗体などの抗体、ヒト抗白血球抗体、たとえばＨｕ２３Ｆ２Ｇなど、糖タンパク質ＩＩｂＩＩＩａ拮抗薬、たとえばエプチフィバチド（ＩＮＴＥＧＲＥＬＩＮ（商標））（血小板糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ受容体を選択的に遮断する静脈内の環状ヘプタペプチド）など、直接的トロンビン阻害剤、外部または局部超音波、機械的な血塊の回復（retrieval）または解離（ｉｎａｃｅｒａｔｉｏｎ）、フィブリン溶解剤、ニューロン外傷治療剤、たとえば塩基性線維芽細胞成長因子（例、ＦＩＢＬＡＳＴ（商標））など、神経保護剤、たとえばシチコリン（citicoline）、マグネシウム、ナルメフェン（nalmefene）、ジゾシルピン（dizocilpine）、ニモジピン、ラモトリジン、シパトリジン（sipatrigine）、ルベルゾール（lubelzole）、メキシレチン、クロメチアゾールなど、カルシウムおよびナトリウムチャンネル遮断剤、ベータアミノ−３−ヒドロキシ−５−メチルイソオキサゾール−４−プロプリオン酸拮抗薬、セロトニンアゴニスト、膜貫通型カリウムチャンネル調節剤、星状細胞活性化を阻害する薬剤（例、ＯＮＯ２５０６）、酸化防止剤（例、ＭＣＩ−１８６）、抗接着モノクローナル抗体ならびに血小板凝集を阻害する拮抗薬および抗体、たとえばアルガトロバンおよびアブシキシマブ（ＲＥＯＰＲＯ（商標））など、フェニトイン、酸化窒素、ＣＮＳ保護療法、フリーラジカルスカベンジャ、たとえばチリラザド、反応性酸素代謝産物および酸化防止剤など、ならびに下記に定義されるテネクテプラーゼ以外の血栓溶解剤、たとえばアシル化プラスミノゲン−ストレプトキナーゼ活性化剤複合体（ａｃｙｌａｔｅｄ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ−ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅ ａｃｔｉｖａｔｏｒ ｃｏｍｐｌｅｘ：ＡＰＳＡＣ）、１本鎖ウロキナーゼ−プラスミノゲン活性化剤（ｓｉｎｇｌｅ−ｃｈａｉｎ ｕｒｏｋｉｎａｓｅ−ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ：ｓｃｕ−ＰＡ）、ヘビ毒由来のトロンビン様酵素、たとえばアンクロド（好ましくは静脈内の、マレーのピットバイパーの毒に由来するフィブリノゲン低下剤）など、ストレプトキナーゼ（例、ＳＡＫＳＴＡＲ（商標））、ウロキナーゼ、アニストレプラーゼ、アルテプラーゼ、サルプラーゼ、レテプラーゼ、ラノテプラーゼ（ＳＵＮ−９２１６；Ｇｅｎｅｔｉｃｓ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｉｎｃ．）、プラスミン、切断された形態のプラスミン（マイクロプラスミン；ＴｈｒｏｍｂｏＧｅｎｉｃｓ Ｌｔｄ）、血栓溶解に関連しない神経保護活性を有する直接作用性の血栓溶解剤、組換え型ナミチスイコウモリ唾液プラスミノゲン活性化剤（ｒＤＳＰＡ）アルファ−１（Ｓｃｈｅｒｉｎｇ／Ｔｅｉｊｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ）、変異体フィブリン活性化ヒトプラスミノゲン（ＢＢ１０１５３；Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｂｉｏｔｅｃｈ Ｉｎｃ．）、スタフィロキナーゼ、フィブロラーゼ、プロウロキナーゼ（Ｍ１またはＭ２動脈血栓への直接的な動脈内投与）、モンテプラーゼ（修飾されたｒｔＰＡ）、パミテプラーゼ、チソキナーゼおよびチスイコウモリのプラスミノゲン活性化剤など、星状細胞機能改善剤、たとえばＵＳ２００４／０１７６３４７に開示されるものなど、スピントラップ剤（spin-trap agent）、たとえばＮＸＹ−０５９（ｃｅｒｏｖｉｖｅ）など、クロピドグレル、ｎ−メチル−デキストロ−アスパラギン酸受容体遮断剤、抗痙攣剤、カスパーゼ３阻害剤、（（ｔ−ブチルイミノ）メチル）１，３（ベンゼン二スルホン酸二ナトリウムｎオキシド）、エブセレン、グルタチオンペルオキシダーゼ、ノルフェナゾン、ｒｏｖｅｌｉｚｕｍａｂ、ラクタシスチンベータラクトン、ｔｓｕｋｕｂａｅｎｏｌｉｄｅ、４ホスホノメチルピペコリン酸、エリプロディル、ガングリオシドＧＭｌに対する抗体、ならびに上記のいずれかの生物学的に活性な改変体、塩、および誘導体を含む。

「血栓溶解剤」とは、血栓を分解および／または溶解する分子である。例示的な血栓溶解剤は、ストレプトキナーゼ、アシル化プラスミノゲン−ストレプトキナーゼ活性化剤複合体（ＡＰＳＡＣ）、ウロキナーゼ、１本鎖ウロキナーゼ−プラスミノゲン活性化剤（ｓｃｕ−ＰＡ）、ヘビ毒由来のトロンビン様酵素、たとえばアンクロドなど（Ｂｅｌｌ，Ｗ．「Ｄｅｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎａｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅｓ」、Ｃｏｌｍａｎら（編）：Ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ ａｎｄ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ、Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ、フィラデルフィア（１９８７）ｐ．８８６）、ｔＰＡ、および上記の各々の生物学的に活性な改変体を含む。本発明において用いられ得る好適な血栓溶解剤は、たとえば米国特許第５，７７０，４２５号；第５，７７０，４２６号；第５，６１２，０２９号；第５，５２０，９１１号；第５，７３６，１３４号；第５，７２８，５６７号；第５，７１４，１４５号；第５，８４０，５６４号；第５，６１６，４８６号；第５，４１１，８７１号；第５，５２０，９１３号；第５，２６２，１７０号；および第５，１０８，９０１号に開示される。

本明細書において用いられる「共投与（Ｃｏ−ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ）」または「共投与すること（ｃｏ−ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｉｎｇ）」とは、単独で投与されるテネクテプラーゼの有効治療域の間に第２の薬剤を投与することを意味する。よって第２の薬剤はテネクテプラーゼの前、後、またはテネクテプラーゼと同時に投与されてもよい。第２の薬剤のタイプによって、たとえば抗ＣＤ１８抗体などの第２の薬剤の投与は、好ましくはテネクテプラーゼの投与開始の約１時間前から直前（１〜１５分前）に開始され、より好ましくはテネクテプラーゼの投与開始と同時に開始される。共投与は、テネクテプラーゼの投与開始後、たとえば約１５〜３０分から最大約３時間後に第２の薬剤を投与することも含む。共投与は単一調合物の形の投与を含み、ここで２つの薬剤は互いに物理的に分離されていてもよいが必ずしもそうである必要はない。

単独で投与されたテネクテプラーゼの「有効治療域」とは、テネクテプラーゼが単独で投与されるときに、テネクテプラーゼを受けていない対照よりも動脈中の血流の開放性の再確立に対する効果を示すような、動脈の遮断によってもたらされた梗塞後の期間または時間域を意味する。有効治療域はテネクテプラーゼに対して種依存性であるが、対照に対するテネクテプラーゼの効力を評価する標準的テストによって容易に定めることができる。

本明細書において用いられるときの「抗ＣＤ１８抗体」という用語は、ＣＤ１８（好ましくはヒトＣＤ１８）に結合してＣＤ１８の生物活性を阻害するかまたは実質的に低減させる抗体を示す。通常この抗体は、細胞表面にＣＤ１８サブユニットを発現する細胞（例、好中球）が内皮に結合する能力を（部分的または完全に）遮断する。

抗ＣＤ１８抗体の例は、ＭＨＭ２３（Ｈｉｌｄｒｅｔｈら（１９８３））；Ｍ１８／２（ＩｇＧ_２ａ；Ｓａｎｃｈｅｓ−Ｍａｄｒｉｄら、Ｅｕｒ．Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１３（３）：２０２−２０８（１９８３））；Ｈ５２（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｙｐｅ Ｃｕｌｔｕｒｅ Ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ（ＡＴＣＣ）寄託ＨＢ１０１６０）；Ｍａｓ１９１ｃおよびＩＯＴ１８（Ｖｅｒｍｏｔ Ｄｅｓｒｏｃｈｅｓら、Ｓｃａｎｄ．Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．３３（３）：２７７−２８６（１９９１））；ならびにＮＡ−８（ＷＯ９４／１２２１４）を含む。好ましい抗体は、ＭＨＭ２３またはＨ５２のいずれかが結合するＣＤ１８エピトープに結合する抗体である。好ましくは、この抗体はＣＤ１８ポリペプチドに対して高親和性を有する。好ましい実施形態において、この抗体はＣＤ１８抗原に対して約４ｎＭまたはそれ以下の親和性を有する。好ましくは、親和性は約３ｎＭまたはそれ以下であり、最も好ましくは約１ｎＭまたはそれ以下である。特定の実施形態において、この抗体はＣＤ１８のＣＤ１１ｂと結合する細胞外ドメイン内の領域に結合してもよく、この抗体はアルファ鎖およびベータ鎖を解離させてもよい（例、この抗体は、ＭＨＭ２３抗体がそうであるようにＣＤ１１ｂとＣＤ１８との複合体を解離させてもよい）。

ＩＩ．発明を実施するための様式
テネクテプラーゼなどの血栓溶解剤による脳卒中の処置の結果ならびに処置後の脳卒中患者の生存および回復は、早期の介入に加えて、血栓溶解療法が施された態様に密接に関係する。本発明は、テネクテプラーゼによる脳卒中の処置、特に急性虚血性脳卒中の処置に対する改善されたプロトコルを提供する。本発明の処置プロトコルおよび投与レジメンは、最大限の効力および安全性を示す薬物動態学的プロファイルをもたらすため、脳卒中の血栓溶解療法における顕著な進歩を表わすものである。

１つの局面において、本発明はヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するための方法を提供し、この方法は、ヒトにテネクテプラーゼを約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇ（好ましくは約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．２５ｍｇ／ｋｇ）の合計用量で投与するステップを含み、このテネクテプラーゼは約０．０１５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期用量のボーラス（好ましくは約０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇのボーラス、より好ましくは約０．１ｍｇ／ｋｇのボーラス）として与えられた後に、合計約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇ（好ましくは約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．２５ｍｇ／ｋｇ）の合計への残りの量を約５０〜９０分、より好ましくは約５５〜７０分、最も好ましくは約６０分の期間にわたって注入されることによって与えられる。たとえば合計用量が約０．２５ｍｇ／ｋｇのテネクテプラーゼであるとき、初期ボーラス用量は好ましくは約０．１ｍｇ／ｋｇであり、その後の注入は約０．１５ｍｇ／ｋｇである。現在の実験に基づくと、これは最も好ましいレジメンであり、ここで後続の注入は約６０分間にわたって与えられる。ただし、最も好ましい投薬計画は、脳卒中の特定のタイプおよび範囲、患者の状態、脳卒中の始まりからの経過時間などを含むさまざまな要因に依存して、指定された投薬範囲内で変動し得る。

テネクテプラーゼの注入はボーラス用量が完了した直後に続いてもよいし、ボーラス用量の完了から最大約３０分間離されてもよいが、ボーラス用量が完了した直後に注入を始める方が好ましい。好ましくは、ボーラス注射は静脈内に行なわれるが、動脈内など他の手段で注射されてもよい。好ましくは、注入は静脈内、筋肉内、腹腔内、脳脊髄内、皮下、関節内、滑液内、または髄膜下の経路によって連続的に行なわれるが、好ましい注入は静脈内である。

代替的な局面において、ヒトにおける急性虚血性脳卒中は、合計用量約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇ、好ましくは約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．２５ｍｇ／ｋｇの、ボーラス用量のみで与えられるテネクテプラーゼを投与することによって処置される。好ましくは、ボーラスは静脈内である。

脳卒中は重篤な状態であり、米国における３番目に大きな死因である。生存および回復の程度は診断および介入の時間の関数であるため、本発明の方法においては、神経学的調査における急性の障害によって急性虚血性脳卒中の状態が診断されるか、または示唆されればできる限り早く患者にテネクテプラーゼを投与することが予期されている。

急性虚血性脳卒中の最初の臨床的提示は代表的に、以下のうち１つまたはそれ以上を含む：（１）意識の変化、たとえば昏迷または昏睡、混乱または動揺、記憶の喪失、発作および／またはせん妄；（２）意識レベルの減少／神経学的障害に関連し、および／または異常な／重篤な首もしくは顔面の痛みを含む、激しいかまたは異常に重篤な頭痛；（３）失語症（話の首尾が一貫しない、または話の理解が困難）；（４）顔面の脱力または非対称性；（５）１本またはそれ以上の手足の非協調性、脱力、麻痺または感覚の喪失；（６）運動失調（バランスの悪さ、ぎこちなさまたは歩行困難）；（７）視覚の損失；および（８）激しいめまい、複視、一側性の聴力損失、悪心、嘔吐および／または羞明。これらの発現の１つまたはそれ以上が存在することは、急性虚血性脳卒中の最初の徴候である可能性があり、それは引続き識別診断および神経学的調査を行なうことによって検証できる。

神経学的調査、および任意にはニューロイメージング技術、たとえばコンピュータ断層撮影（ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ：ＣＴ）（ノンコントラストＣＴおよび灌流ＣＴを含む）および磁気共鳴イメージング（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ：ＭＲＩ）（拡散強調イメージング（ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ：ＤＷＩ）および灌流イメージング（ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ：ＰＩ）を含む）；脈管イメージング（例、二重走査および経頭蓋ドップラー超音波およびレーザドップラー）；および血管造影法（例、コンピュータデジタル消去血管造影法（ｄｉｇｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ：ＤＳＡ）およびＭＲ血管造影法）など、ならびにその他の侵襲性または非侵襲性の技術が、急性虚血性脳卒中の診断のために利用可能である。

脳卒中の重篤度を評価するために利用可能ないくつかの尺度がある。これらの尺度は、Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＭａｈｏｎｅｙおよびＢａｒｔｈｅｌ、Ｍａｒｙｌａｎｄ Ｓｔａｔｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ、１４：５６−６１（１９６５））、修正Ｒａｎｋｉｎ尺度（Ｒａｎｋｉｎ、Ｓｃｏｔ．Ｍｅｄ．，Ｊ．、２：２００−２１５（１９５７）；ｖａｎ Ｓｗｉｅｔｅｎら、Ｓｔｒｏｋｅ、１９：６０４−６０７（１９８８）；Ｄｕｎｃａｎら、Ｓｔｒｏｋｅ、３１：１４２９−１４３８（２０００））、グラスゴー転帰尺度（ＪｅｎｎｅｔｔおよびＢｏｎｄ、Ｌａｎｃｅｔ、ｌ（７９０５）：４８０−４（１９７５）；Ｔｅａｓｄａｌｅ、Ｊ．Ｎｅｕｒｏ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ、４１：６０３−６１０（１９７８）；Ｊｅｎｎｅｔｔら、Ｌａｎｃｅｔ、１：４８０−４８４（１９９５））および米国立衛生研究所の脳卒中尺度（ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｃａｌｅ：ＮＩＨＳＳ）（Ｂｒｏｔｔら、Ｓｔｒｏｋｅ、２０：８６４−８７０（１９８９））を含む。本発明の方法は、すべての段階の重篤度における急性虚血性脳卒中の処置に対して好適である。

好ましくは、本明細書の用量および投与レジメンのテネクテプラーゼが、脳卒中の始まりの直後から約２４時間後までのあらゆる時間に少なくとも１回投与される。特定の実施形態において、テネクテプラーゼは最初に、脳卒中の始まりから約１５分（または約３０分または４５分）から約２０時間（より好ましくは約１０時間、または約６時間、または３時間、または約９０分、または約６０分）の間に患者に投与される。特定の実施形態においては、急性虚血性脳卒中に一致する徴候および症状の始まりを示してから３時間以内の患者が、本発明に従ってテネクテプラーゼによる血栓溶解療法を受ける。

本明細書の方法においては、有効量の第２の薬剤（テネクテプラーゼが第１の薬剤である）をテネクテプラーゼとともに患者に投与してもよい。第２の薬剤は１つまたはそれ以上の薬剤であってもよく、たとえば上に示した薬剤などを含んでもよい。こうした好ましい薬剤は神経保護剤、抗痙攣剤、スピントラップ剤、細胞内接着分子（ＩＣＡＭ）−１およびＬＦＡ−１拮抗薬、たとえば抗ＣＤ１１ａおよび抗ＣＤ１８抗体など、糖タンパク質ＩＩｂＩＩＩａ拮抗薬、ニューロン外傷治療剤、血小板凝集および付着を阻害する抗体、ならびにヒト抗白血球抗体、またはテネクテプラーゼ以外の血栓溶解剤を含む。より好ましいのは神経保護剤、他の血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂＩＩＩａ拮抗薬、および抗ＣＤ１８抗体である。

これらの第２の薬剤は一般的に、上記において用いられたものと同じ用量および投与経路で、またはこれまでに用いられた用量の約１％から９９％までが用いられる。こうした第２の薬剤が用いられるとき、特にテネクテプラーゼを伴う最初の投薬よりも後の投薬において、第２の薬剤はテネクテプラーゼが存在しないときよりも少量用いられることによって、第２の薬剤によってもたらされる副作用をなくすかまたは低減させることが好ましい。

テネクテプラーゼのボーラス投薬とともに第２の薬剤の有効量が投与されるとき、第２の薬剤はたとえばこうした投薬の１回分のみ、またはこうした投薬の２回分以上など、あらゆるこうした投薬とともに投与されてもよい。実施形態の１つにおいて、第２の薬剤は最初のボーラス投薬とともに投与される。別の実施形態においては、第２の薬剤は第１および第２の投薬とともに投与される。さらなる実施形態においては、第２の薬剤はすべてのテネクテプラーゼ投薬とともに投与される。

組合せ投与は、別個の調合物または単一の医薬調合物を用いる共投与（同時投与）と、いずれかの順序での連続的投与とを含み、ここでは両方（またはすべて）の活性薬剤がその生物活性を同時に発揮する期間があることが好ましい。好ましくは、最初の曝露の後に、こうした薬剤の量を低減させるかまたはなくすことによって、プレドニゾンおよびシクロホスファミドなどの副作用を有する薬剤への対象の曝露を低減させる。

加えて、脳卒中を処置するために、ＩＮＴＥＲＣＯＯＬ（商標）デバイスなどのデバイスおよび／または３３℃もしくは類似の温度における外部氷の使用がテネクテプラーゼとともに利用されてもよい。

テネクテプラーゼの治療的調合物は、所望の精製度を有するテネクテプラーゼを、任意の生理学的に許容できる担体、賦形剤または安定剤（Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ、第１６版、Ｏｓｏｌ，Ａ．編（１９８０））と混合し、凍結乾燥調合物または水溶液の形にすることによって、保存のために調製される。許容できる担体、賦形剤または安定剤とは、使用される用量および濃度において受容者に対する毒性がないものであり、たとえばリン酸、クエン酸およびその他の有機酸などの緩衝液；アスコルビン酸を含む酸化防止剤；低分子量（約１０残基より小さい）ポリペプチド；たとえば血清アルブミン、ゼラチンまたは免疫グロブリンなどのタンパク質；たとえばグリシン、グルタミン、アスパラギン、ヒスチジン、アルギニンまたはリジンなどのアミノ酸；グルコース、マンノース、トレハロースまたはデキストリンを含む単糖類、二糖類およびその他の炭水化物；ＥＤＴＡなどのキレート剤；たとえばマンニトールまたはソルビトールなどの糖アルコール；たとえばナトリウムなどの塩形成対イオン；および／またはたとえばＴＷＥＥＮ（商標）、ＰＬＵＲＯＮＩＣＳ（商標）またはＰＥＧなどの非イオン性界面活性剤を含む。

活性成分は、たとえばコアセルベーション技術または界面重合などによって調製されたマイクロカプセル、たとえば、それぞれコロイド薬物送達系（たとえばリポソーム、アルブミン微小球、マイクロエマルジョン、ナノ粒子およびナノカプセルなど）、またはマクロエマルジョンにおける、ヒドロキシメチルセルロースまたはゼラチンマイクロカプセルおよびポリ（メチルメタクリレート）マイクロカプセルなどに閉じ込められてもよい。こうした技術は、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ’ｓ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ、第１６版、Ｏｓｏｌ，Ａ．編（１９８０）に開示される。

インビボ投与に用いられる調合物は無菌である必要がある。これは凍結乾燥および還元の前または後に滅菌ろ過膜でろ過することによって容易に達成される。

徐放性の調製物が用いられてもよい。徐放性調製物の好適な例は、テネクテプラーゼを含有する固体疎水性ポリマーの半透過性のマトリクスを含み、このマトリクスはたとえばフィルムまたはマイクロカプセルなどの形成された物品の形態である。徐放性マトリクスの例は、ポリエステル、ヒドロゲル（たとえば、ポリ（２−ヒドロキシエチルメタクリレート）またはポリ（ビニルアルコール）など）、ポリラクチド（米国特許第３，７７３，９１９号）、Ｌ−グルタミン酸とγエチル−Ｌ−グルタミン酸とのコポリマー、非分解性のエチレン−酢酸ビニル、分解性の乳酸−グリコール酸コポリマー、たとえばＬＵＰＲＯＮ ＤＥＰＯＴ（商標）（乳酸−グリコール酸コポリマーおよび酢酸ロイプロリドからなる注射可能な微小球）など、およびポリ−Ｄ−（−）−３−ヒドロキシ酪酸を含む。エチレン−酢酸ビニルおよび乳酸−グリコール酸などのポリマーは１００日以上にわたって分子を放出できるが、特定のヒドロゲルがタンパク質を放出する期間はもっと短い。カプセル化された抗体が長時間体内に残ると、３７℃における水分への曝露の結果として抗体が変性または凝集する可能性があり、その結果生物活性が失われたり免疫原性が変化したりするおそれがある。含まれる機構に依存して、安定化のための合理的戦略を工夫できる。たとえば、凝集機構がチオ−ジスルフィド相互交換を通じた分子間Ｓ−Ｓ結合形成であることが見出されるとき、安定化はスルフヒドリル残基の修飾、酸性溶液からの凍結乾燥、水分含有量の調節、適切な添加剤の使用、および特定のポリマーマトリクス組成物の開発によって達成されてもよい。

徐放性テネクテプラーゼ組成物は、リポソームに閉じ込められたテネクテプラーゼも含む。テネクテプラーゼを含有するリポソームは、以下に記載されるものなどの当該技術分野において公知の方法によって調製される：Ｅｐｓｔｅｉｎら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ、８２：３６８８（１９８５）；Ｈｗａｎｇら、Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ、７７：４０３０（１９８０）；ならびに米国特許第４，４８５，０４５号および第４，５４４，５４５号。通常、リポソームは小さい（約２００〜８００オングストローム）単層タイプであり、その脂質含有量は約３０ｍｏｌ．％のコレステロールより高く、選択される割合は最適なテネクテプラーゼ療法に対して調節される。米国特許第５，０１３，５５６号には、循環時間を増大させたリポソームが開示される。

用いるべきテネクテプラーゼの正確な合計用量、ならびにボーラスによる用量および注入による用量をどれ位にするか、またはボーラスのみを用いるべきかどうかは、たとえば処置される脳卒中の正確な性質、脳卒中の重篤度および経過、テネクテプラーゼを予防目的で投与するのか治療目的で投与するのか、過去の療法、患者の臨床的履歴およびテネクテプラーゼに対する応答、ならびに主治医の裁量などに左右される。この療法の進行は、本明細書に詳述される従来の技術およびアッセイによって容易にモニタリングされる。

本発明の別の実施形態においては、脳卒中における臨床結果を改善するために有用な材料を含有する製造物およびキットが提供される。この製造物は、ラベルを有する容器を含む。好適な容器は、たとえばボトル、ガラス瓶および試験管などを含む。容器は、ガラスまたはプラスチックなどのさまざまな材料から形成されてもよい。容器は、本明細書において定義されるような脳卒中の処置に対して有効な組成物を保持し、滅菌されたアクセスポートを有してもよい（たとえばこの容器は、皮下注射針によって貫通可能なストッパを有する静脈内溶液バッグまたはガラス瓶であってもよい）。組成物中の活性薬剤はテネクテプラーゼである。容器上のラベルは、この組成物が上述のように脳卒中を処置するために用いられることを示し、さらに上述のようなインビボ使用に対する説明を示してもよい。

具体的には、実施形態の１つにおいて、このキットはテネクテプラーゼを含む容器と、ヒトにテネクテプラーゼを約０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量で投与することによってヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するためにテネクテプラーゼを使用するための指示書とを含み、このテネクテプラーゼは（ａ）約０．０１５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で与えられた後に、合計用量から初期用量を差引いたものに等しい量で約５０〜９０分の期間にわたって注入されるか、または（ｂ）ボーラスで与えられる。好ましくは、合計用量は約０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、上記の選択肢（ａ）における初期用量は約０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇ、より好ましくは約０．１ｍｇ／ｋｇである。

このキットの実施形態の１つにおいて、合計用量は初期ボーラスと、それに続く注入として与えられる。好ましい実施形態においては、合計用量は約０．２５ｍｇ／ｋｇであり、それは初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、約６０分間にわたって約０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される。

このキットの別の実施形態において、合計用量はボーラスで与えられる。

これらのキットは任意に、第２の薬剤を保持する容器をさらに含んでもよく、ここで指示書は、有効量の第２の薬剤をヒトに投与することによってヒトにおける虚血性脳卒中を処置するためにテネクテプラーゼと組合せて第２の薬剤を用いるための説明を含む。例示的な第２の薬剤および好ましい第２の薬剤は上に示されている。

本発明のキットは、たとえばリン酸緩衝食塩水、リンゲル液およびデキストロース溶液などの薬学的に許容できる緩衝液を含む別の容器をさらに含んでもよい。このキットには、他の緩衝液、希釈剤、フィルタ、針、注射器、および使用に対する指示を有するパッケージインサートを含む、商業的見地および使用者の見地から望ましいその他の材料がさらに含まれてもよい。

以下の実施例は例示のために提供されるものであって限定のためのものではない。明細書中のすべての引用の開示は明白にここに引用により援用される。

急性虚血性脳卒中の処置のためのテネクテプラーゼの投与レジメンの決定
テネクテプラーゼによるＡＩＳの処置の安全性および効力を改善する投薬戦略は、ＰＫモデリングを行なうことによって開発された。

ＡＣＴＩＶＡＳＥ（登録商標）（アルテプラーゼ）（Ｇｕｌｂａら、Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ、３０／７、１６１１−１６１７（１９９７）；Ｔａｎｓｗｅｌｌら、Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ、１９／５、１０７１−１０７５（１９９２））およびＴＮＫａｓｅ（テネクテプラーゼ）（Ｗａｎｇ−Ｃｌｏｗら、Ａｍ．Ｈｅａｒｔ Ｊ．、１４１ １３３−４０（２００１）；Ｔａｎｓｗｅｌｌら、Ｃｌｉｎ．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔ、４１／１５、１２２９−４５（２００２））の両方に対して、血栓溶解剤による効力の結果は、用量および濃度に関係することが確認されている。この観察から、血栓溶解剤による用量選択に対するＰＫに基づくアプローチが適切であることが示唆された。さらに、ウサギのインビボＰＫおよび薬力学的（ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃ：ＰＤ）研究のＰＫ分析から、曲線下面積（ａｒｅａ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｃｕｒｖｅ：ＡＵＣ）および５０％血塊溶解までの時間を比較するとき、アルテプラーゼおよびＴＮＫａｓｅは効力がほぼ等しいことが示唆された（Ｔｈｏｍａｓら、Ｓｔｒｏｋｅ、２５／１０、２０７２−２０７８（１９９４））。このことは、アルテプラーゼおよびＴＮＫａｓｅによって処置されたＡＭＩ患者のＴＩＭＩ１０Ｂ臨床研究からも推測され、ここでは効力および安全性の結果が同様であることが見出されただけでなく、３０分および９０分という重要な処置時点におけるアルテプラーゼおよびＴＮＫａｓｅの濃度も類似していることが見出された。これらの時点はそれぞれ、アルテプラーゼの注入速度の変更および注入終了を示すため、重要であった（Ｍｏｄｉら、Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｐｈａｒｍ．、４０／５：５０８−５１５（２０００））。このことから、処置期間（０〜６０分）中のアルテプラーゼの濃度時間プロファイルおよび曝露を再現するＴＮＫａｓｅ投与レジメンは、薬物濃度と応答との関係および類似濃度における同様の効力のために、ＡＩＳにおける同様の効力および安全性の改善の可能性をもたらし得ることが結論付けられた。

したがって、ＡＩＳに対するＴＮＫａｓｅの適切な用量を提供するために、アルテプラーゼ急性心筋梗塞（ＡＭＩ）ＰＫ履歴データならびにＡＭＩおよび脳卒中におけるＴＮＫａｓｅデータを用いてＰＫモデリングが行なわれた。ＰＫモデリングに基づくと、初期ボーラスで約０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、６０分間にわたって０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される０．２５ｍｇ／ｋｇの用量が好ましいレジメンであった。ＡＩＳ投薬戦略におけるＴＮＫａｓｅ用量に対する第２の選択は、０．２５ｍｇ／ｋｇボーラスのボーラスであった。

０．９ｍｇ／ｋｇ（１分間にわたる１０％ボーラスおよび１時間の残りの時間にわたる９０％）のＵＳＰＩ投薬に関連する、処置期間中のアルテプラーゼの曝露および濃度時間プロファイルを再現することを意図したモデリングおよびシミュレーションアプローチを用いて、ＴＮＫａｓｅ投与レジメンが得られた。これは、公表されたＰＫパラメータおよび濃度に基づいてアルテプラーゼの構造およびエラーモデル（ＰＫモデル）を確立すること、ならびにインハウスＡＭＩおよびＡＩＳのＰＫデータからＴＮＫａｓｅ集団ＰＫモデル（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ＰＫ ｍｏｄｅｌ：ＰＰＫモデル）を構築することを必要とした。

すべての計算は、ＮＯＮＭＥＭモデリングソフトウェアパッケージバージョン５（Ｂｅａｌ、ＢｏｅｃｋｍａｎおよびＳｈｅｉｎｅｒ、ＮＯＮＭＥＭ ｕｓｅｒ’ｓ ｇｕｉｄｅ、１９８８−１９９２．１９９２．サンフランシスコ、カリフォルニア州、Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ ａｔ Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ）を用いて行なわれた。アルテプラーゼは、２コンパートメントおよび３コンパートメントＰＫに従うと記載されていた（Ｓｅｉｆｒｉｅｄら、Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ＆ Ｈａｅｍｏｓｔａｓｉｓ、６１／３：４９７−５０１（１９８９）；Ｔａｎｓｗｅｌｌら、Ａｒｚｎｅｉｍｉｔｔｅｌｆｏｒｓｃｈｕｎｇ、４１／１２：１３１０−１９（１９９１）；Ｔａｎｓｗｅｌｌら、Ｃｌｉｎ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ．Ｔｈｅｒ．、４６／２：１５５−６２（１９８９）；Ｔａｎｓｗｅｌｌら、Ｊ．Ａｍｅｒ．Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ．１９／５：１０７１−７５（１９９２）；Ｔｅｂｂｅら、Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ、６４／８：４４８−５３（１９８９））。２コンパートメントモデルが選択されたのは、最も近年に文献に記載されており、かつより一般的に用いられるフロントローディング投与レジメンを伴っていたためである（Ｎｅｕｈａｕｓら、Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．、１９／５：８８５−８９１（１９９２））。ＰＫパラメータならびに３０分および９０分における濃度の平均および標準偏差も用いられた（Ｔａｎｓｗｅｌｌら、Ｊ．Ａｍ．Ｃｏｌｌ．Ｃａｒｄｉｏｌ．、１９／５：１０７１−７５（１９９２））。このモデルはアルテプラーゼに対するＡＭＩ投与レジメンに関連するＰＫに基づいているが、ＰＫパラメータはＡＩＳに対するアルテプラーゼのＵＳＰＩ投薬によって得られる濃度のシミュレーションに用いるために妥当な近似であると考えられた（Ｇｅｎｅｎｔｅｃｈ）。シミュレーションに用いられた最終アルテプラーゼＰＫモデルパラメータを表Ｉにまとめている。

ＴＮＫａｓｅのＰＰＫモデルは、ＡＭＩ試験ＴＩＭＩ１０Ｂ（Ｍｏｄｉら、前出）および予備的な用量漸増ＡＩＳ試験からの個々の患者の血清濃度データを用いて得られた。組合されたデータは、２コンパートメントモデルを用いて最もよく説明された。最終モデル結果を表ＩＩにまとめている。

ＴＮＫａｓｅのＰＫアッセイは内因性ｔＰＡと投与されたＴＮＫａｓｅとを区別していないため、内因性ｔＰＡレベルを獲得するためにモデルにはベースラインパラメータが含まれた。重量および年齢は、以下の式に従ってクリアランス（ｃｌｅａｒａｎｃｅ：ＣＬ）における共変量として含まれた：

はＣＬの集団推定値であり、ＣＬ_ｊは個々のＣＬであり、ＷＴ_ｊは８１．８をメジアン重量とする個々の重量であり、ＡＧＥ_ｊは５８をメジアン年齢とする個々の年齢である。次いでこのＴＮＫａｓｅのＰＰＫモデルを用いて、ＡＩＳ投与レジメンの推定および候補投与レジメンのシミュレーションが行なわれ、アルテプラーゼに対して予期されるものと同様の濃度−時間プロファイルおよび曝露を生成するための努力がなされた。

ＴＮＫａｓｅ投与レジメンに対する根拠は、６０分の処置期間中のアルテプラーゼに対するＵＳＰＩ投与レジメンの濃度−時間プロファイルおよび曝露であった（図１）。これをＴＮＫａｓｅ投薬に対する近似目標として用いるという戦略を用いた。図１から、１０％のアルテプラーゼボーラスは定常状態に近い薬物濃度をもたらした後、残りの６０分にわたってほぼ一定のアルテプラーゼ濃度が続くことが示唆された。次いで、２〜６０分において２分ごとに得られたモデル推定メジアン濃度値を用いて平均有効濃度（コンピュータプログラムＪＭＰバージョン５．１．２００３）（ＳＡＳ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｉｎｃ．）およびＡＵＣを算出した。

観察された時間−濃度プロファイルに基づいて、脳卒中に対する第１のＴＮＫレジメンはボーラス後の一定の注入を含んだ。平均有効濃度に達するために必要とされるボーラス用量は、以下の式によって得られた：

アルテプラーゼ平均有効濃度およびＴＮＫａｓｅ

（集団体積）はそれぞれ〜１８００ｎｇ／ｍＬおよび４０７２ｍＬであり、０．１０４７ｍｇ／ｋｇの近似ＴＮＫａｓｅボーラス用量を必要とした。

アルテプラーゼ曝露はＡＵＣ０〜６０分として定められた。この６０分の投薬期間中の同様の曝露を得るために必要とされるＴＮＫａｓｅ用量は、以下の式から得られた：

６０分の投薬期間中のアルテプラーゼＡＵＣは、以下の式によって算出された：
アルテプラーゼＡＵＣ＝Ｃ_{ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ}×６０分
ここで：
Ｃ_{ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ}＝０〜６０分の平均アルテプラーゼ有効濃度
アルテプラーゼに対する平均有効濃度はおよそ１８００ｎｇ／ｍＬであり、その結果ＡＵＣは１０８，０００ｎｇ^＊ｍｉｎ／ｍＬとなった。ＴＮＫａｓｅ集団クリアランスが１０５ｍＬ／ｍｉｎであるとき、有効濃度に近似する濃度および曝露を維持するために必要とされる合計ＴＮＫａｓｅ用量は、１時間にわたって投与される０．１６ｍｇ／ｋｇであった。

０．１ｍｇ／ｋｇのボーラスおよび６０分間にわたる０．１５ｍｇ／ｋｇの注入という、より臨床的に適用可能な用量は、算出された０．１０４７ｍｇ／ｋｇのボーラス用量および０．１６ｍｇ／ｋｇの６０分注入から同定されたものであり、１０００対象シミュレーションにおいてテストされた。図２は、このレジメンの平均濃度、第５および第９５百分位数濃度をアルテプラーゼに対するモデル予測濃度と比較した様子を示す。

０〜６０分の処置期間および６０〜１２０分の処置後期間に対するＡＵＣ、ならびに０〜１２０分の全ＡＵＣは、コンピュータプログラムＷｉｎＮｏｎｌｉｎバージョン３．０ ２００１（ＷｉｎＮｏｎｌｉｎ）を用いて算出され、表ＩＩＩにまとめられている。

これらの結果に基づいて、１分間にわたる０．１ｍｇ／ｋｇのボーラスおよび１時間の残り時間にわたる０．１５ｍｇ／ｋｇとして投与される０．２５ｍｇ／ｋｇのＴＮＫａｓｅの用量が、ＡＩＳにおけるＴＮＫａｓｅに対する適切な投与レジメンであると定められた。

結果を向上できるかどうかを定めるために、付加的な投与レジメンを検討した。脳卒中におけるアルテプラーゼの認可を導いた臨床研究において、出血は用量を制限する毒性であった。しかし、ＡＭＩ文献は、より高濃度の血栓溶解剤が血塊溶解を改善し得ることを示唆した。この応答に対する曝露の関係は、アルテプラーゼがフロントローディング投与レジメンとして投与された少なくとも２つの研究において観察され、ＡＭＩにおける結果の改善をもたらした（Ｇｕｌｂａら、前出；Ｎｅｕｈａｕｓら、前出）。ＴＮＫａｓｅのフィブリン特異性によって、理論上はフィブリノゲンに対する影響およびその後の出血の危険性を減少させながらより高用量にすることが可能となり得るため、０．２５ｍｇ／ｋｇのボーラス投与レジメンが検討された。その目的は、フィブリノゲンを変化させたり出血の危険性を増加させたりすることなく、より高い初期用量を投与することによって血塊溶解を改善する（ＡＭＩにおけるアルテプラーゼによって観察されるものと一致する）ことであった。このボーラスレジメンは、ボーラス−注入レジメンによって観察される、より遅い時点における低レベル曝露も低減させ得る。

図３は、メジアンモデル予測アルテプラーゼ濃度を、０．２５ｍｇ／ｋｇのボーラスレジメンからのモデル予測ＴＮＫａｓｅメジアン、第５および第９５百分位数濃度とともに示す。表ＩＶはＡＵＣ値をまとめて、基本的な時点における濃度を比較したものである。全体的に、０．２５ｍｇ／ｋｇのボーラスのシミュレーションから観察された曝露および濃度時間曲線から、ボーラスのみの処置に対するこのレジメンは適切であることが示唆された。

まとめると、薬物動態学的モデリングおよびシミュレーションを用いて、急性虚血性脳卒中の処置に用いるためのＴＮＫａｓｅのボーラス−注入投与レジメンおよびボーラスのみの投与レジメンが定められた。これらの投与レジメンは、ＡＩＳ患者に投与されるときにテネクテプラーゼからアルテプラーゼに比べて改善された安全性および効力を提供するように設計された。

本発明を必然的に好ましい実施形態および特定の実践例とともに説明したが、当業者は前述の明細書を読んだ後に、本明細書の精神および範囲から逸脱することなく本明細書に示される内容にさまざまな変更、同等物の置換、および修正をもたらすことが可能である。よって、本発明は本明細書に具体的に記載されるもの以外の態様で実行され得る。したがって、本特許証によって与えられる保護は、添付の請求項およびその同等物によってのみ限定されることが意図される。

Claims (18)

1. ヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するための組成物であって、該組成物は、テネクテプラーゼを含み、該組成物は、前記ヒトに、０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量のテネクテプラーゼが、０．０１５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で投与された後に、該合計用量から該初期用量を差引いたものに等しい量で５０〜９０分の期間にわたって注入されるように投与され、該組成物は急性虚血性脳卒中の始まりから１５分から２０時間の間の時間に該ヒトに投与されることを特徴とする、組成物。
2. 前記合計用量は０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇである、請求項１に記載の組成物。
3. 前記合計用量は０．２５ｍｇ／ｋｇである、請求項１または２に記載の組成物。
4. 前記初期用量は０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇのボーラスである、請求項１〜３のいずれか１項に記載の組成物。
5. 前記初期用量は０．１ｍｇ／ｋｇのボーラスである、請求項１〜４のいずれか１項に記載の組成物。
6. 注入の前記期間は５５〜７０分である、請求項１〜５のいずれか１項に記載の組成物。
7. 注入の前記期間は６０分である、請求項１〜６のいずれか１項に記載の組成物。
8. 前記組成物は、前記ヒトに、０．２５ｍｇ／ｋｇの合計用量のテネクテプラーゼが、初期ボーラスで０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、６０分間にわたって０．１５ｍｇ／ｋｇ注入されるように投与されることを特徴とする、請求項１〜７のいずれか１項に記載の組成物。
9. 前記組成物は急性虚血性脳卒中の始まりから３０分から６時間の間の時間に前記ヒトに投与されることを特徴とする、請求項１〜８のいずれか１項に記載の組成物。
10. 前記組成物は急性虚血性脳卒中の始まりから３０分から３時間の間の時間に前記ヒトに投与されることを特徴とする、請求項１〜９のいずれか１項に記載の組成物。
11. 前記ボーラスは静脈内である、請求項１〜１０のいずれか１項に記載の組成物。
12. 前記組成物は、有効量の第２の薬剤と組合わせて前記ヒトに投与され、該第２の薬剤は、神経保護剤、血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗薬、または抗ＣＤ１８抗体であることを特徴とする、請求項１〜１１のいずれか１項に記載の組成物。
13. （ａ）テネクテプラーゼを含有する容器と；
    （ｂ）該テネクテプラーゼを０．０５ｍｇ／ｋｇから０．５ｍｇ／ｋｇの合計用量で投与することによってヒトにおける急性虚血性脳卒中を処置するために該テネクテプラーゼを使用するための指示書とを含み、該テネクテプラーゼは０．０１５ｍｇ／ｋｇから０．１５ｍｇ／ｋｇの初期ボーラス用量で与えられた後に、該合計用量から該初期用量を差引いたものに等しい量で５０〜９０分の期間にわたって急性虚血性脳卒中の始まりから１５分から２０時間の間の時間に注入される、
    キット。
14. 前記合計用量は０．２ｍｇ／ｋｇから０．３ｍｇ／ｋｇである、請求項１３に記載のキット。
15. 前記合計用量は０．２５ｍｇ／ｋｇである、請求項１３または１４に記載のキット。
16. 前記初期ボーラス用量は０．０８ｍｇ／ｋｇから０．１２ｍｇ／ｋｇである、請求項１３〜１５のいずれか１項に記載のキット。
17. 前記合計用量は０．２５ｍｇ／ｋｇであり、初期ボーラスで０．１ｍｇ／ｋｇ与えられた後に、６０分間にわたって０．１５ｍｇ／ｋｇ注入される、請求項１３〜１６のいずれか１項に記載のキット。
18. 第２の薬剤を含む容器をさらに含み、前記指示書は、有効量の該第２の薬剤をヒトに投与することによって前記ヒトにおける虚血性脳卒中を処置するために前記テネクテプラーゼと組合せて該第２の薬剤を用いるための指示書を含み、該第２の薬剤は、神経保護剤、血栓溶解剤、糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗薬、または抗ＣＤ１８抗体である、請求項１３〜１７のいずれか１項に記載のキット。