KR100831770B1 - ｔ-ＰＡ 변이체와 저분자량 헤파린의 조합 치료 - Google Patents

Abstract

본 발명은 급성 심근경색증 (AMI)과 같은 혈전 질환의 치료를 위한 개선된 치료법에 관한 것이다. 특히, 본 발명은 야생형 사람 t-PA와 비교하였을 때 향상된 섬유소 특이성 및 연장된 혈장 반감기를 갖는 조직 플라스미노겐 활성제 (t-PA) 변이체와 저분자량 헤파린의 조합에 의한 혈전 질환, 예를 들어 AMI의 치료에 관한 것이다.

혈전용해, 헤파린, t-PA

Description

ｔ-ＰＡ 변이체와 저분자량 헤파린의 조합 치료 {Combination Treatment with t-PA Variant And Low Molecular Weight Heparin}

도 1은 에녹사파린, 압식시맵, 미분획된 헤파린과 조합한 테네텍플라즈의 효능 및 안전성을 조사하는 무작위화된 임상 시험(ASSENT-3)의 고안을 나타내는 도면.

도 2는 ASSENT-3의 주요 효능 끝점에 대한 카플란-메이어(Kaplan-Meier) 곡선을 나타내는 도면.

도 3은 ASSENT-3의 주요 효능에 안전성을 더한 끝점에 대한 카플란-메이어 곡선을 나타내는 도면.

도 4는 전체 ASSENT-3 연구 개체군 및 사전특정화된 아군에서 주요 효능 복합 끝점에 대한 상대적인 위험도 및 95% CI를 나타내는 도면.

도 5는 전체 ASSENT-3 연구 개체군 및 사전특정화된 아군에서 주요 효능에 안전성을 더한 복합 끝점에 대한 상대적인 위험도 및 95% CI를 나타내는 도면.

본 발명은 급성 심근경색증 (AMI)과 같은 혈전 질환의 치료를 위한 개선된 치료법에 관한 것이다. 특히, 본 발명은 향상된 섬유소 특이성 및 연장된 혈장 반감기(야생형 사람 t-PA와 비교하였을 때)를 갖는 조직 플라스미노겐 활성제 (t-PA) 변이체와 저분자량 헤파린과 같은 항 Xa 및(또는) 항 IIa 활성을 갖는 항트롬빈제, 의 조합에 의한 혈전 질환, 예를 들어 AMI의 치료에 관한 것이다.

혈전용해 요법은 심근 경색증의 치료에서 큰 발전이 있어왔다. 혈전용해제는 폐색된 동맥에서 관류를 재확립할 수 있으며, 이로써 보다 작은 경색 사이즈, 향상된 좌심실 기능 및 향상된 단기 및 장기 생존을 일으킨다 [Braunwald E., Circulation 79;441-1 (1989); Braunwald, N. Engl. J. Med. 329:1650-2(1993); The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 329:673-82 (1993).

그러나, 혈전용해제 항혈전 치료의 현재 요법은 약 40-45%의 환자에서 최초 재소통 및 재폐색의 실폐로 인해 계속 제한되어 왔다 (Cannon et al., J. Am. Col., Cardiol. 24:1602-10(1994)); The GUSTO Angiographic Investigators, N. Engl. J. Med. 329:1615-22(1993); Cannon and Braunwald, Acta Cardiol. 49:1-8(1994)). 아울러, 혈전용해제로 치료받은 환자의 0.9% 이상에서 두개내출혈이 발생할 수 있다(ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group, Lancet 339:753-70(1992); The Global Use of Stragtegies to Open Ocuuluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators, N. Engl. J. Med. 335:775-82(1996); ASSENT-II Investigators, Lancet 354:716-22 (1999)).

혈전용해제의 투여량을 증가시켜 혈전용해 치료의 효능을 증가시키려는 시도는 높은 빈도의 두개내출혈 발생으로 인해 성공적이지 못했다. 또한, AMI와 관련된 사망률 감소에서 중요한 인자는 재관류할 때까지의 시간 감소이다 (Rawles J., BMJ 312:212-15(1996); Linderer et al., J. Am. Coll. Cardiol. 22:212-215(1996); Weaver et al., JAMA 270:1211-16(1993)). AMI 치료에 대한 지침은 환자가 치료를 필요로 하는 것과 혈전용해를 받는 것 사이에 최대 지연으로 90분의 목표 수치를 제시하였다. 긍정적인 결과에도 불구하고, 입원 전의 혈전 용해는 널리 실행되지 않고, 전체 지연의 2/3을 차지하는 증상 시작부터 병원에 도착하기 전까지의 지연이 최적의 재관류에 대한 주요 장애물로 남아있다. 따라서, 초기 개입을 허용하고, 고효율을 제공하며 출혈 부작용의 낮은 위험도를 나타내는 혈전용해법이 절실하게 필요하다.

특히 성공적인 t-PA 변이체는 천연형 사람 t-PA와 비교하였을 때 증가된 반감기와 향상된 섬유소 특성을 갖는 t-PA 변이체인 테넥테플라즈(TNK아제™)이다. TNK아제™(TNK-t-PA; T103N, N117Q, KHRR(296-299)AAAA t-PA)는 제넨테크 인크(Genetech, Inc.)사에 의해 개발된 527개 아미노산 길이의 당단백질로, 급성 심근경색증(AMI)와 관련된 사망률의 감소에서 사용하기 위해 2000년 6월 2일 FDA로부터 허가를 받았다. TNK아제™(테넥테플라즈)는 야생형 사람 t-PA의 유도체로, 아미노산 103번 위치에서 아스파라긴에 의해 대체된 트레오닌 (T)을 가져, 그 위치에서 당화 부위를 추가하고, 117번 위치에서 글루타민에 의해 대체된 아스파라긴(N)을 가져, 그 위치에서 당화 부위를 제거하며, 296-299번 위치에서 4개의 아미노산, 라이신(K), 히스티딘(H), 아르기닌 (R), 및 아르기닌(R)이 4개의 알라닌(A, A, A, A)에 의해 대체된다. 큰 규모의 임상 시험 (ASSENT-II)는 TNK아제™(테넥테플라즈)가 향상된 섬유소 특이성의 결과로 그 단일 볼루스 투여의 용이함, t-PA와 동등한 사망률, 및 낮은 출혈 위험도로 인해 최적의 혈전용해제임을 보여주었다(ASSENT-II Investigators, Lancet 354:716-22 (1999)). 시험된 모든 혈전용해제 중, TNK아제™(테넥테플라즈)가 가장 높은 섬유소 특이성을 갖는 것이 발견되었으며, 그 연장된 반감기가 단일 볼루스량 투여를 허용하여, 두개내 출혈 및 발작과 같은 부작용의 위험을 증가시키지 않으면서 효능 개선에 의한 개선의 여지가 있다. 또한, 테넥테플라즈의 단일 볼루스량 투여의 안정성에 대해서는 문헌[Van de Werf et al., Am. Heart H. 137:786-91 (1999)]을 참조한다.

발명의 요약

본 발명은 섬유소용해 치료를 위한 개선된 치료법에 관한 것이다. 특히, 본 발명은 야생형 사람 t-PA(ht-PA)에 비해 긴 반감기 및, 바람직하게는 향상된 섬유소 특이성을 갖는 t-PA 변이체와 저분자량 헤파린과 같은 항 Xa 및(또는) 항 IIa활성을 갖는 항트롬빈제의 조합 투여에 관한 것이다.

특히 일면에서, 본 발명은 혈전용해 치료법이 필요한 환자에 단일 볼루스 투여에 적한한 사람 조직 플라스미노겐 활성제 (ht-PA) 및 저분자량의 헤파린 조합의 유효량을 투여하는 방법에 관한 것이다.

한 실시태양에서, ht-PA 변이체는 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 103-105번의 임의의 위치에서 당화(glycosylation)되고, 117번 위치의 기능적 탄수화물 구조가 결여되었으며, 야생형 ht-PA에 비해 a) 연장된 순환 반감기 및 충분히 보유된 섬유소 결합, 또는 향상된 생체내 섬유소용해능, 및 b) 향상된 섬유소 특이성 및 충분히 보유된 섬유소 결합을 나타낸다. 바람직하게는, ht-PA 변이체는 야생형 ht-PA에 비해 연장된 순환 반감기 및 충분히 보유된 섬유소 결합을 갖는다. 다른 바람직한 실시태양에서, ht-PA 변이체는 야생형 ht-PA에 비해 향상된 생체내 섬유소용해능을 갖는다.

본 발명의 치료 방법에서 유용한 대표적인 t-PA 변이체는 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 103번 위치에서 N-연결된 당화가 있다. 바람직한 t-PA 변이체에서는 야생형 ht-PA 아미노산의 103번 위치에 Asn-X-Ser 또는 Asn-X-Thr 트리펩티드 서열의 일부로 아스파라긴이 있고, 여기서 Asn은 아스파라긴, Ser은 세린, Thr은 트레오닌이고, X는 프롤린을 제외한 임의의 아미노산이다. 다른 t-PA 변이체는 야생형 ht-PA 아미노산의 103번 위치에 아스파라긴을, 104번 위치에 트립토판을, 105번 위치에 세린을 가진다.

야생형 ht-PA 아미노산 서열의 117번 위치에 아스파라긴 이외의 아미노산을 추가적으로 갖는 ht-PA 변이체가 본원의 치료 방법에서 유리하게 사용될 수 있다. 야생형 ht-PA와 비교해 섬유소 특이성을 향상시키기 위해 야생형 ht-PA 아미노산 서열 내에서 추가 변형을 만드는 것이 더욱 유리하다. 이러한 변형은 바람직하게는 야생형 ht-PA의 세린 프로테아제 도메인, 특히 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 296-302번 또는 274-277번 아미노산 영역 중에 존재한다. 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 296-299번 영역 중에 변형(바람직하게는 아미노산 치환)이 있는 ht-PA 변이체가 특히 바람직하다. 구체적인 변이체에서, 변형은 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 296번, 297번, 298번 및 299번의 각각의 라이신, 히스티딘, 아르기닌 및 아르기닌의 알라닌에 의한 치환이다.

본 발명의 치료 방법은 예를 들어, 에녹사파린, 달테파린, 틴자파린, 세르토파린, 파르나파린, 나드로파린, 아르데파린, 및 레비파린을 포함한 다양한 저분자량 헤파린 제조물로 수행될 수 있다. 바람직한 저분자량 헤파린은 에녹사파린이다.

저분자량 헤파린 및 ht-PA 변이체의 투여는 혈전용해 치료가 요구됨을 나타내는 증상이 시작되자마자 일어나야 한다. 따라서, 투여는 증상 시작 후 바람직하게는 약 8시간 내에, 보다 바람직하게는 약 6시간 내에, 보다 더 바람직하게는 약 4시간 내에 일어나야 한다.

ht-PA 변이체 및 저분자량 헤파린은 통상의 투여 경로에 따라 동시에 또는 순서대로 투여될 수 있다. 구체적인 실시태양에서, 저분자량 헤파린이 먼저 투여된 후, ht-PA 변이체가 체중 조절된 단일 볼루스로 투여된다.

저분자량 헤파린, 예를 들어, 에녹사파린은 일반적으로 정맥내 투여된 후, 피하 투여되고, 여기서 피하 투여는 재폐색 가능성을 감소시키기 위해 주기적인 간격으로 되풀이된다. 따라서, 에녹사파린은 약 30mg의 정맥내 볼루스로 투여된 후, 약 1mg/kg의 피하 투여량으로 투여될 수 있다.

치료되야 할 증상은 예를 들어 심근 경색증(MI), 정맥 혈전증, 폐동맥 색전증, 뇌혈관 사고, 및 동맥 색전증과 같은 혈전용해 치료를 필요로 하는 어떤 증상이라도 가능하다.

발명의 상세한 설명

A. 정의

본원에서 사용된 "야생형 사람 조직 플라스미노겐 활성제," "야생형 사람 t-PA" 및 "야생형 ht-PA"란 용어는 일반적으로 5개의 도메인(핑거, 성장 인자, 크링글(Kringle)-1, 크링글-2, 및 프로테아제 도메인)을 갖는 섬유소용해 활성이 있는 사람의 외래 (조직형) 플라스미노겐 활성제를 지칭한다. 야생형(천연형) 사람 t-PA의 뉴클레오티드 및 아미노산 서열은 문헌[Pennica et al., Nature 301:214(1983) 및 미국 특허 제4,766,075호(1988. 8. 23. 등록)]에 보고되어있다. t-PA 폴리펩티드 사슬 중 특정 아미노산의 위치는 번호로 확인된다. 번호는 미국 특허 제4,766,075호에 개시된 성숙한 야생형 사람 t-PA 폴리펩티드의 아미노산 서열 중의 아미노산 위치를 지칭한다. 본 출원에서, 비록 실제 잔기 번호가 분자 내 결실 또는 삽입으로 인해 동일하게 번호가 매겨지지는 않았으나 t-PA 변이체에서 유사하게 배치된 잔기는 이들 번호로 표시된다. 이는 예를 들어, 결실 또는 삽입 변이체에서 일어날 것이다. 아미노산은 1 문자 또는 3 문자 코드를 사용하여 확인된다. 치환된 아미노산은 본원에서 때때로 아미노산 폴리펩티드 사슬에서의 위치를 나타내는 번호 좌측의 야생형 아미노산을 확인하고, 번호 우측의 치환된 아미노 산을 확인하여 표시된다. 예를 들어, 야생형 사람 t-PA 분자의 103번 아미노산 위치에서 아스파라긴 (N)에 의한 아미노산 트레오닌 (T)의 대체는 T103 t-PA로 표시된 t-PA 변이체를 생성한다. 유사하게, 야생형 사람 t-PA 분자의 아미노산 117번 위치에서 아스파라긴 (N)의 글루타민(Q)으로의 추가적인 치환에 의해 얻은 t-PA 변이체는 T103N, N117Q t-PA로 표시된다. 결실 변이체는 아미노산 잔기 및 결실의 양쪽 말단을 포함한 위치를 표시하고, 표시된 아미노산의 좌측에 그리스 문자 델타 "Δ"를 배치하여 확인한다. 삽입 t-PA 변이체는 괄호 "[]"를 삽입된 아미노산 주위에 사용하여 표시하고, 삽입 위치는 삽입 양측에서의 아미노산 위치를 나타내어 표시한다.

사람 t-PA(ht-PA) 아미노산 서열 내의 다양한 도메인이 사람 조직 플라스미노겐 활성제의 아미노산 서열의 N-말단에서 시작해서 1) 1번부터 44번까지의 아미노산을 포함하는 것으로 다양하게 정의된 핑거 영역 (F), 2) 아미노산 약 45번부터 아미노산 91번까지 뻗어 있는 것으로 다양하게 정의된 성장 인자 영역 (G)(EGF와의 상동성에 근거하여) 3)아미노산 약 92번부터 약 173번까지 뻗어 있는 것으로 정의된 크링글-1 (K1), 4)아미노산 약 180번부터 아미노산 약 261번 및 5번까지 뻗어 있는 것으로 한정된 크링글-2 (K2) 및 5) 아미노산 약 264번부터 분자의 C-말단까지 뻗어 있는 것으로 일반적으로 정의된 이른바 (세린)프로테아제 도메인 (P)로 표시된다. 이들 도메인은 서로 인접하여 위치하거나, 또는 짧은 "링커" 영역에 의해 분리되어 있고, 그 가상 성숙 형태에서 전체 아미노산 중 약 1 내지 527번의 아미노산을 차지한다.

"사람 조직 플라스미노겐 활성제 변이체" 또는 "ht-PA 변이체"란 용어는 조직 플라스미노겐 활성제를 지칭하고, 이는 야생형 ht-PA와 1개 이상의 아미노산 위치에서 상이하고, 기능적 섬유소 결합 영역 및 세린 프로테아제 도메인을 보유한다. 야생형 ht-PA의 핑거 (F), 성장 인자 (GF), 및 (그보다 적은 정도로) 크링글-2 (K2) 도메인이 섬유소 결합에 관여하는 것으로 알려져 있다. 기능적 섬유소 결합 영역을 가진 ht-PA 변이체는 섬유소 결합에 필요한 이들 도메인의 최소 서열 이상을 보유할 것이다. 혈청 프로테아제 도메인은 야생형 ht-PA의 효소 활성을 담당한다. 기능적 세린 프로테아제 도메인을 가진 ht-PA 변이체는 혈장괴 또는 섬유소 존재 하에서 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시키는 데 필요한 야생형 ht-PA의 세린 프로테아제 도메인의 최소 서열 이상을 보유한다.

"TNK t-PA." "T103N, N117Q, KHRR(296-299)AAAA t-PA,""테넥테플라즈," 및 "TNK아제™"이란 용어는 교환가능하게 사용되며, 사람 t-PA 변이체를 나타내고, 이는 아미노산 103번 위치에서 아스파라긴에 의해 대체된 트레오닌 (T)를 가져, 이 위치에서 당화 부위를 추가하고, 117번 위치에서 글루타민으로 대체된 아스파라긴 (N)을 가져, 이 위치에서 당화 부위를 제거하고, 4개의 아미노산, 라이신(K), 히스티딘(H), 아르기닌 (R), 및 아르기닌(R)은 야생형 사람 t-PA 아미노산 서열의 296-299번 아미노산 위치에서 4개의 알라닌(A, A, A, A)로 대체된다. TNK아제™(캘리포니아주 사우스 샌프란시스코 소재 제네텍, 인크)는 AMI와 관련된 사망률 감소에서 사용되기 위해 단일 정맥내 볼루스로 FDA 허가를 받았다.

"저분자량 헤파린" 및 "LMW 헤파린"이란 용어는 교환가능하게 사용되며, 전 체 헤파린 제조물에 비해 평균 분자량에서 상당한 감소를 달성하기 위해 일반적으로 분획 및(또는) 탈중합화에 의해 제조되는 헤파린 분획을 지칭한다. 저분자량 헤파린을 포함하는 조성물, 이들의 제조 방법 및 이들을 사용하는 방법은 미국 특허 제4,281,108호, 제4,687,765호, 제5,106,734호, 제4,977,250호, 제5,576,304호 및 EP 제372,969호를 포함한 다양한 특허 공개 문헌에 기술되어 있고, 그 내용은 특별히 인용문헌으로 본원에 삽입되었다. 본 발명에 사용하기 위한 LMW 헤파린은 바람직하게는 약 10kD 이하, 보다 바람직하게는 약 8kD 이하, 가장 바람직하게는 약 5kD 이하의 평균 분자량을 갖는다. LMW 헤파린이 상대적으로 균일한 분자량을 갖는 것, 예를 들어 약 60% 이상, 보다 바람직하게는 약 80% 이상의 중합체 단위가 상기에서 정의된 평균 분자량 범위 내의 분자량을 갖는 것이 보다 바람직하다.

"섬유소 결합" 및 "섬유소 결합 친화도"란 용어는 문헌[Rijken et al., J. Biol. Chem. 257, 2920-2925 (1982)]에 기술된 방법 또는 당업계에서 알려진 그 변형 방법과 같은 표준 섬유소 결합 분석에서 t-PA 분자가 섬유소에 결합할 수 있는 능력을 지칭한다.

"(t-PA) 생물학적 활성도,""생물학적으로 활성인.""활성도" 및 "활성"이란 용어는 S-2288 분석, 혈장괴 용해 분석 또는 다른 적당한 분석에서 t-PA 분자가 혈장괴 또는 섬유소 존재 하에 플라스미노겐에서 플라스민으로 전환될 수 있는 능력을 지칭한다. 분석(들)은 섬유소, 피브리노겐, 혈장 및(또는) 혈장괴와 같은 잠재적인 활성 조절인자의 존재 또는 부재하에서 수행될 수 있다.

"섬유소용해능,""혈전용해능" 및 "응괴 용해능"이란 표현은 교환가능하게 사 용되며, 문헌 [Carlson, R. H. et al., Anal. Biochem. 168, 428-435 (1988)]의 정제된 응괴 용해 분석법 및 문헌 [Bennett, W. F. et al., J. Biol. Chem. 266, 5191-5201 (1991)]에 기술된 그 변형된 형태와 같은 당업계에 공지된 임의의 시험관내 응괴 용해 분석법을 사용하여, t-PA 분자가 섬유소로부터 유도되었든 또는 혈장으로부터 유도되었든, 응괴를 용해시키는 능력을 지칭한다.

"생체내 섬유소 용해 역가,""생체내 혈전용해 역가" 및 "생체내 응괴 용해역가"란 표현은 교환가능하게 사용되며, t-PA의 단위 투여량당 응괴 용해를 지칭한다. "생체내 섬유소용해 역가"란 햄스터 폐동맥 색전증 모델 (Collen, D. et al., Thromb. Haemost. 65:174-180 (1991)), 및 토끼 경정맥 혈전증 모델 (Collen, D. et al., J. Clin. Invest. 71;368-376(1983))을 포함하여 응괴 용해 분석의 모든 허용된 동물 모델에서 측정된다.

본원에서 사용된 (야생형 사람 t-PA에 비해) "섬유소 결합(친화도)를 충분히 보유한"이란 표현 및 그 문법적인 변형은 변이체 t-PA 분자의 섬유소 결합 친화도 (겉보기 K_d 값)가 동일한 분석에서 측정된 야생형 사람 t-PA의 섬유소 결합 친화도 (K_d 값)의 약 2배 내에 있다는 것을 의미한다. "충분히 향상된 섬유소 결합"이란 표현은 추가적인 돌연변이 또는 돌연변이 세트의 함유로 인한 t-PA 변이체의 섬유소 결합 친화도 (겉보기 K_d 값)에서 야생형 t-PA의 섬유소 결합 친화도에 비해 약 4배 이상의 증가를 지칭한다. 야생형 t-PA에 비해 "향상된 생체내 섬유소용해 역가"란 용어는 야생형 t-PA 투여량의 약 1/3 이하의 변이체 t-PA 투여에 의해 필적 하는 생체내 응괴 용해가 달성된다는 것을 지칭한다.

"제거 속도" 및 "제거"란 용어는 t-PA 분자가 혈류에서 제거되는 속도를 지칭한다. "제거(속도)"는 천연형 t-PA을 고려해 측정되며, 예를 들어 감소된 제거(속도)는 천연형 t-PA에 비해 t-PA 변이체가 보다 천천히 제거됨을 나타내고, 증가된 제거(속도)는 천연형 t-PA에 비해 t-PA 변이체가 보다 빨리 제거됨을 나타낸다.

"순환 반감기"란 용어는 주어진 포유동물의 혈액 내를 순환하는 목적 폴리펩티드 또는 폴리펩티드 변이체(예를 들어, ht-PA 변이체)의 반감기를 의미한다.

"높은 섬유소 특이성"이란 표현은 S-2251 분석에서 야생형 rt-PA에 비해 높은 비율, 바람직하게는 약 1.5 이상의 비율의 섬유소 의존적 비활성 대 피브리노겐 의존적 비활성을 나타내는 t-PA 변이체의 활성을 지칭한다.

"높은 혈장괴 특이성"이란 표현은 S-2251 분석에서 야생형 rt-PA에 비해 높은 비율, 바람직하게는 약 1.5 이상의 비율의 혈장괴 의존적 비활성 대 혈장 의존적 비활성을 나타내는 t-PA 변이체의 활성을 지칭한다.

"야생형 사람 t-PA의 117번 아미노산 위치에서 기능적 탄수화물 구조의 결여"란 표현은 117번 아미노산 잔기에서 위치 특이적 돌연변이 유발에 의해 당화 시그날이 파괴되는 탄수화물의 완전한 제거, 또는 예를 들어 Asn 117번에 연결된 온전한 N-아세틸글루코자민 잔기를 남길 수 있는 엔도글리코시다아제 처리에 의한 상당한 제거를 의미한다.

"혈전용해 질환"이란 용어는 광범위한 의미로 사용되고, 혈관 혈류를국부적으로 막거나 또는 분리시키고 폐색된 혈류 하류에 색전시키는 혈전 형성에 의해 특 징지워지는 모든 증상을 지칭한다(혈전색전증). 혈전용해 질환은 구체적으로 심 근경색증(MI), 정맥 혈전증, 폐동맥 색전증, 뇌혈관 사고, 동맥 색전증 등을 포함하나, 이에 제한되지는 않는다.

"심근경색증" 또는 "MI"란 용어는 일반적으로 심근 단편으로 향한 관상 혈류에서의 갑작스러운 감소에 기인한 허혈성 심근 괴사를 지칭한다. MI는 일반적으로 좌심실 (LV)의 질환이나, 손상은 우심실(RV)까지 확장될 수 있다.

"정맥 혈전증"이란 용어는 모든 형태의 혈전증, 예를 들어 표면 정맥 (표면 혈전성정맥염) 및 심층 정맥 혈전증(DVT)에 영향을 주는 혈전증을 포함한다. 혈전증이 거의 언제나 정맥염을 수반하기 때문에, "혈전증" 및 "혈전성정맥염"은 서로 바꿔서 사용될 수 있다.

"폐동맥 색전증"은 폐실질로의 폐색된 혈액 공급이 뒤따르는 폐동맥 중에 혈괴의 갑작스러운 체류를 말한다. 가장 흔한 유형의 폐동맥 색전증은 다리 또는 골반 정맥으로부터 일반적으로 이동한 혈전증이다. 이들 대부분은 새롭게(de novo) 또는 장딴지 정맥 트롬빈으로부터 증식하여 장골대퇴골 정맥 중에 심각한 혈류역학 장애를 야기시킨다. 혈전색전증은 드물게 팔 정맥 또는 우축 심방에서 발생한다.

"뇌혈관사고"란 용어는 발작 및 일반적으로 두개내 또는 두개외 동맥의 색전 증 또는 혈전증으로 인한 경색 및 관련된 출혈을 지칭한다.

"관상 개통"은 심근경색증 중에서의 혈전용해(TIMI) 기준을 사용하여 혈관조영술에 의해 평가된다. TIMI 흐름 등급은 다음과 같이 정의된다: TIMI 흐름 0 = 관류 없음; TIMI 흐름 1 = 관류없는 투과; TIMI 2 = 지연된 유출이 있는 부분적 관 류; TIMI 흐름 3 = 활발한 유출이 있는 완전한 관류.

"항혈전증 치료"란 용어는 혈괴의 형성 또는 성장을 막거나, 또는 이미 형성된 혈괴의 부분적 또는 완전한 용해를 목적으로 한 치료법을 지칭한다.

"치료하다" 또는 "치료"란 용어는 치료적 치료 및 예방적 수단 양자를 의미하고, 그 목적은 바람직하지 않은 생리적 변화 또는 질환, 예를 들어 혈괴의 형성 및 혈괴 형성과 관련된 다른 생리적 변화의 발생, 예를 들어, MI와 관련된 재발협착증, 재폐색, 출혈, 혈류역학 장애, 통증, 부정맥, 동결절 장애, 방실 차단 등을 예방하거나, 완하시키거나(경감시킴), 또는 역전시키는 것이다. 본 발명의 목적을 위해, 탐지할 수 있던 또는 탐지할 수 없던 건 간에 관계없이 유리하거나 또는 바람직한 임상 결과는 증상의 완화, 질환 확장의 삼고, 안정된(즉,악화되지 않는) 질환 상태, 질환 진행의 지연 또는 감속, 질환 상태의 개선 또는 완화, 및 (부분적인 또는 완전한) 회복을 포함하나 이에 제한되지는 않는다. 또한 "치료"는 치료를 받지 않았을 경우에 예상된 생존에 비해 연장된 생존을 의미할 수 있다. 치료가 필요한 환자는 이미 증상이 있거나 질환을 앓고 있는 환자는 물론 증상 또는 질환에 걸릴 수 있는 환자 또는 증상 또는 질환이 예방되어야 하는 환자를 포함한다.

본원에서 사용된 "유효량" 또는 "치료적 유효량"이란 문구는 사람을 포함한 포유동물에서 혈전용해 질환을 치료하기 위해 응용할 수 있는 화합물 또는 화합물 조합의 양을 포함하도록 의도된다. 화합물의 조합은 상승적 조합일 수 있으나, 반드시 그럴 필요는 없다. "상승"은 예를 들어 문헌 [Chou and Talalay. Adv. Enzyme Regul. 22:27-55(1984)]에 기술된 것과 같이 함께 투여되는 화합물의 효과( 이 경우 혈전용해 효과)가 각각이 단일 약제로 투여되었을 때의 화합물의 부가적 효과보다 클 때 일어난다.

"포유류"란 용어는 사람, 가축 및 사육 동물 및 동물원, 스포츠, 또는 애완용 동물, 예를 들어 마우스, 랫, 토끼, 돼지, 양, 염소, 소 및 고등 영장류를 포함하여 포유류로 분류되는 모든 동물을 지칭한다.

"조합,""조합된" 이란 용어 및 유사 표현은 2종 이상의 화합물의 투여에 관하여 사용될 때, 피검체에 동시에 투여되는 화합물을 의미한다. 동시 투여는 목적하는 치료적 효과를 제공하기 위해 동일한 시간대에, 동일한 제제로 또는 개별적으로, 및 임의의 순서로 순차적 투여 또는 적정한 시간내에 상이한 지점에 투여되는 것을 포함한다.

B. 상세한 설명

세계 건강 기구(World Health Organization)에 따르면, 심혈관 질환이 전세계적으로 매년 1,200만명의 사망 원인이다. 현재, 심장 발작은 선진국에서 남녀 모두의 가장 큰 사망 원인이다. 2010년 무렵에는, 심장 질환이 개발 도상국에서 제1 사망 원인이 될 것으로 예상된다.

지난 10년 동안, 혈전용해 치료법은 AMI와 같은 혈전용해 질환의 약리학적 치료를 위한 치료 표준으로 나타났다. 그러나, 최근의 발전에도 불구하고, 현재 대부분의 혈전 용해 치료법은 (1) 낮은 최적 재관류 속도 (치료받은 환자의 약 50%애서 TIMI 등급 3의 흐름), (2) 평균 45-120분의 재관류 지연, (3) 치료받은 환자 의 5-10%에서의 성공적인 최초 재관류 후 경색 관련 동맥의 재폐색 및 연관된 증가된 사망률; 및 치료받은 환자의 0.9% 이하에서 두개내 출혈에 기인한 심각한 단점이 있다 [Jang et al., J. Am. Coll. Cardiol. 33: 1879-85 (1999)를 참조]. 치료 성과를 향상시키기 위해, 전세계 심장병학자들은 동맥 개구부 개방을 최대화하고 사망률을 감소시키기 위한 시도로 항혈전제 및 항혈소판제와 같은 다른 약리학제제와 조합한 혈관용해제의 다양한 조합을 연구하고 있다.

본 발명은 급성 심근경색증(AMI)과 같은 혈전용해 질환의 치료를 위한 향상된 치료법에 관한 것이다. 특히, 본 발명은 저분자량의 헤파린과 조합한 긴 반감기의 섬유소 특이적 t-PA 변이체(예를 들어, TNK t-PA)를 사용한 신규의 개선된 조합 치료법에 관한 것이다. 이 신규 치료법은 현재 임상 실무에서 사용되는 다른 치료적 접근법과 비교하였을 때 향상된 효능 및 안정성을 함께 가진다.

B.1 조직 플라스미노겐 활성제 (t-PA) 변이체

상기에서 기술된 것과 같이, TNK t-PA(TNK아제™, 테넥테플라즈; T103N, N117Q, KHRR(296-299)AAAA t-PA)는 제넨테크 인크에 의해 개발된 527개 길이의 아미노산으로, 이것은 급성 심근경색증 (AMI)과 관련된 사망의 감소에서 사용되기 위해 2000년 6월 2일 FDA 허가를 얻었다. TNK아제™(테넥테플라즈)는 야생형 사람 t-PA의 유도체로, 103번 위치의 아미노산에서 아스파라긴에 의해 대체된 트레오닌(T)을 가져, 이 위치에서 당화 부위를 추가하고, 117번 위치에서 글루타민에 의해 대체된 아스파라긴(N)을 가져, 이 위치에서 당화 부위를 제거하고, 296-299번 아미노산 위치에서 4개의 알라닌 (A, A, A, A)에 의해 대체된 4개의 아미노산인 라이신 (K), 히스티딘 (H), 아르기닌 (R), 및 아르기닌 (R)을 갖는다. TIMI 10A 시험 113명의 환자에서, TNK t-PA는 이것이 단일 정맥내 (IV) 볼루스로 투여될 수 있게 허용하는 연장된 반감기를 갖는 것으로 나타났다(Cannon et al., Circulation 95:351-6(1997)). 그 성질로 인해, TNK t-PA는 입원 전 투여에 특히 적합하다.

886명 환자에서의 혈관조영술 연구, TIMI 10B 시험에서 TNK t-PA는 야생형 사람 t-PA와 유사한 개방 및 TIMI 흐름을 갖는 것으로 나타났다. 60분 및 90분 TIMI 흐름 데이타를 하기 표 1 및 2에 나타냈다.

<표 1>

약/투여량	60분 TIMI 흐름 등급 2 및 3	6분 TIMI 흐름 등급 3	60분 중앙값의 정정된 TIMI 프레임 수(n)
TNK t-PA 30mg (n=176)	78%	48%	37
TNK t-PA 40mg (n=84)	79%	58%	37
TNK t-PA 50mg (n=42)	79%	45%	37
t-PA (n=303)	78%	48%	40

<표 2>

약/투여량	90분 TIMI 흐름 등급 2 및 3	90분 TIMI 흐름 등급 3	90분 중앙값의 정정된 TIMI 프레임 수(n)
TNK t-PA 30mg (n=297)	76%	55%	38
TNK t-PA 40mg (n=131)	79%	64%	30
TNK t-PA 50mg (n=42)	88%	66%	34
t-PA (n=303)	82%	63%	33

아울러, 큰 규모의 임상 시험에서 테스트된 모든 혈전용해제 중에서 TNK t-PA가 가장 높은 섬유소 특이도를 갖는다. TIMI 10A 시험에서, TNK t-PA로 치료된 환자에서 조직 피브리노겐 및 플라스미노겐 수준은 투여 후 1 시간 및 3시간 후 단지 5-10% 감소하였다(Tanswell et al., J. Am. Coll. Cardiol. 19:1071-5 (1992)).

독특하게 유리한 성질, 예를 들어 신속한 단일 볼루스로서 용이한 투여, 사망률 및 두 개내 출혈 면에서 야생형 t-PA와 동등함 및 주요 출혈 부작용의 낮은 속도에 근거해서, TNK t-PA는 혈전용해 치료법의 새로운 표준이다.

비록 본 발명이 TNK t-PA로 얻은 데이타에 의해 예시될 것이지만, 유사한 성질이 있는 다른 ht-PA 변이체가 본원의 치료 방법에서 사용될 수 있다는 것이 고려되야 한다. 일반적으로 단일 볼루스 투여에 적합한 임의의 ht-PA의 사용은 명확히 본 발명의 범위 내에 있다. 혈장으로부터 야생형 ht-PA의 상대적으로 신속한 제거는 혈전 형성을 수반하는 사건, 예를 들어 MI 후 응급 개재를 필요로 하는 환자에서 유리한 점이지만 혈류 내에서 치료적 수준의 t-PA를 유지하기 위해서는 연속적인 정맥내 투여를 요구한다. 단일 볼루스 투여에 적합한 야생형 ht-PA의 변이체는 야생형 ht-PA에 비해 연장된 순환 반감기(감소된 제거)를 가질 것이 요구된다. 아울러, 볼루스 투여와 관련된 출혈 발생의 가능성을 감소시키기 위해 이러한 변이체가 야생형 ht-PA에 비해 향상된 섬유소 특이성을 갖는 것이 바람직하다. 이러한 조건을 만족시키는 ht-PA 변이체가 EP 제643, 772호에 개시되어 있으며, 그 전체 내용이 본원에 명백히 인용문헌으로 삽입되었다.

단일 볼루스 투여를 위해 개발된 예시적인 ht-PA는 야생형 ht-PA의 핑거 및 표피 성장 인자 도메인이 결여된 결실 변이체 라노테플라즈 (nPA)이다 [The TIME-II Investigators, Eur. Heart J. 21:2005-2013 (2000)]. 이 ht-PA 변이체는 제넨테크 연구소에 의해 개발되었으며 브리스톨-마이어 스퀴브(Bristol-Myers Squibb) 및 선토리(Suntory)가 허가를 받았고, 야생형 ht-PA에 비해 긴 순환 반감기를 가지나 섬유소 특이성은 떨어진다[Umemura et al., Eur. J. Pharmacol. 262:27-31 (1994) 참조]. 라노테플라즈의 사용은 명백히 본원의 범위 내에 있다. 볼루스 투여를 위해 개발되었으며 야생형 ht-PA에 비해 긴 순화 반감기를 갖는 다른 t-PA 변이체는 몬테플라즈를 포함하고(Kawai et al., J. Am. Col., Cardiol. 29:1447-1453 (1997)), 여기서 야생형 ht-PA의 Cys84는 Ser으로 치환되었고, 야생형 ht-PA의 92 내지 173번 아미노산이 결여된 파미테플라즈(Kawasaki et al., Drug. Dev. Res. 33: 33-38 (1994))는 Arg275가 Glu로 치환되었으며, 절단된 t-PA 변이체 D-K2P(Saito et al., Biotechnol. Prog. 10:472-479 (1994))는 핑거 및 EGF 도메인이 결여되어 있다.

본 발명의 조합 치료에서 사용하기에 적합한 다른 예시적인 ht-PA 변이체는 야생형 ht-PA의 103-105번 중 임의의 위치에서 당화되었고, 117번 위치의 아미노산에서 기능적 탄수화물 구조가 결여되었다. 기능적 탄수화물 구조의 제거는 당업계에서 알려진 모든 방법으로 달성될 수 있으나, 바람직하게는 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 117-119번 위치의 Asn-Ser-Ser 당화 시그날 중의 1개 이상의 잔기의 아미노산 치환에 의해 달성된다. 특히 적절한 변이체에서, 117번 아미노산 위치의 아스파라긴이 다른 아미노산으로 대체되고, 바람직한 치환은 글루타민이다(또한 EP 제238,304호; WO 제89/04368호; 및 미국 특허 제5,612,029호 참조). 아울러, 야생형 ht-PA의 117번 아미노산 위치의 탄수화물 구조가 엔도글리코시다아제 H(Endo-H)와 같은 엔도글리코시다아제 사용에 의해 실질적으로 제거될 수 있다. Endo-H는 고 만노즈(high mannose) 및 하이브리드 올리고사카리드만을 제거할 수 있다. 따라서, 적절한 조건 하에서, Endo-H는 184번 및 448번 아미노산 잔기에서 복합체 구조에 기능적으로 영향을 주지 않으면서 야생형 ht-PA의 117번 아미노산 잔기의 고만노즈 탄수화물 구조를 실질적으로 제거할 수 있다.

103-105번 아미노산 영역 중의 당화는 바람직하게는 이들 위치 중 임의의 위치에서 N-연결된 당화를 생성하여 달성된다. 특히, 이러한 변이체는 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 103, 104 또는 105번 위치에서 Asn-X-Ser, 또는 Asn-X-Thr 트리펩티드 서열 (X는 프롤린 이외의 모든 아미노산임)의 일부로 아스파라긴을 가질 것이다. 첨가된 N-연결된 당화는 바람직하게는 103번 위치에서 일어난다. 이러한 ht-PA 변이체는 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 103번 위치에 아스파라긴, 104번 위치에 트립토판, 및 105번 위치에 세린을 가질 것이다.

상기에서 기술된 것과 같이, 야생형 ht-PA에 비해 보다 섬유소 특이적인 t-PA 변이체를 본원의 조합 치료에서 사용하는 것이 특히 바람직하다. 이러한 ht-PA 변이체는 야생형 ht-PA보다 섬유소 응괴 부위에서 보다 잘 기능할 것이고, 따라서, 순환 플라스미노겐의 활성화와 연관된 부작용을 감소시킬 것으로 예상되고, 예를 들어 출혈 합병증이 덜 심각하고 덜 흔할 것이다. 향상된 섬유소 특이성은 당업계에서 공지된 변형에 의해 달성될 수 있다. 섬유소 특이성은 예를 들어, 야생형 ht-PA의 세린 프로테아제 도메인 내의 아미노산 변형에 의해 향상될 수 있다. 아미노산 변형은 예를 들어, 세린 프로테아제 도메인의 296-302번, 바람직하게는 296-299번 아미노산 위치에서 하나 이상의 치환일 수 있다. 바람직한 변이체에서, 야생형 ht-PA의 각각의 아미노산 라이신, 히스티딘, 아르기닌, 아르기닌은 알라닌으로 대체된다. 추가적인 바람직한 변이체에서, 298번 및 299번의 아르기닌은 모두 글루타민산으로 대체된다. 다른 바람직한 변이체에서, 야생형 ht-PA의 296번, 297번 및 302번 아미노산 위치의 라이신, 히스티딘, 및 프롤린은 추가적으로 각각 글루타민, 아스파라긴, 및 세린으로 치환된다. 추가 섬유소 특이적 변이체에서, 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 274번, 275번, 276번 및 277번 아미노산 위치의 페닐알라닌, 아르기닌, 이소루신, 및 라이신은 각각 아미노산 루이신, 히스티딘, 세린 및 트레오닌으로 대체된다. 후자의 변형은 플라스민 절단 자리의 손실을 가져오고, 따라서 변이체는 실질적으로 단일 사슬 형태이다.

야생형 ht-PA에 비해 향상된 순환 반감기 및(또는) 증가된 섬유소 특이성을 일으키는 변형과 아울러, ht-PA 변이체는 이들의 치료적 성질을 추가로 개선하기 위해 추가 아미노산 변형, 예를 들어, 치환, 삽입 및(또는) 결실을 함유할 수 있다.

본 발명에 따라 사용하기에 적합한 t-PA 변이체의 예는 T103N, N117Y t-PA; S105N, A107S, N117Z t-PA; S105N, A107S, N117Z t-PA; T103N, N117Z, KHRR(296-299)AAAA t-PA; S105N, A107S, N117Z KHRR(296-299)AAAA t-PA; T103N, N117Z, R298E, R299E t-PA; S105N, A107S, N117Z, R298E, R299E t-PA; T103N, N117Z, K296Q, H297N, P301S t-PA; S105N, N117Z, K296Q, H297N, P301S t-PA; T103N, N117Z, FRIK(274-277)LHST t-PA; S105N, A107S, N117Z, FRIK(274-277)LHST t-PA를 포함하고, 여기서 Z는 천연형의 20개 아미노산 중 아스파라긴(N)을 제외한 임의의 아미노산을 나타낸다. 특히 바람직한 것은 117번 위치의 아스파라긴(N)이 글루타민(Q)로 대체된 ht-PA 변이체이다.

테넥테플라즈는 캘리포니아주 사우쓰 샌프란시스코 소재의 제넨테크 인크로부터 상업적으로 구입할 수 있다. 다른 ht-PA 변이체는 재조합 DNA 기술 및(또는) 화학 합성의 공지 기술에 의해 용이하게 제조할 수 있다.

t-PA 변이체의 혈장 제거 및 섬유소 특이성은 예를 들어, 문헌[Paoni et al., Thrombosis and Haemostasis 70:307-312 (1993); Keyt et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 91:3670-3674 (1994); Refino et al., Thrombosis and Haemostasis 70:313-319 (1993)]에 기술된 대로 또는 문헌 [Benedict et al., Circulation 92:3032-3040(1995)]에 기술된 경동맥에 혈전이 일어난 토끼 모델을 사용하여 시험될 수 있다. 또한, 혈장 제거, 섬유소 결합 및 응괴 용해능은 EP 제643, 772호에 기술된 대로 시험될 수 있다. 얻은 데이타는 이후 사람 임상 시험에서 확인될 수 있고, 예를 들어, 문헌[Lancet 354:716-22 (1999)]에 보고된 ASSENT-II 연구와 같이 테넥테플라즈에 대해 수행된 것과 유사하다.

B.2 저분자량 헤파린

혈전용해제를 공급받는 환자에 대한 항트롬빈 치료법은 혈전용해 전에 이미 존재하는 트롬빈 및 혈전용해제 투여의 결과 생성된 트롬빈 모두를 억제하는 것으로 생각된다. 트롬빈은 혈전용해 환경에서 혈소판 활성화를 담당하는 주요 자극원의 하나이고, 병인론 또는 관상 재혈전증에서 중요한 역할을 한다. 정맥내 미분획된 헤파린에 의한 표준 항트롬빈 치료가 트롬빈 활성을 억제할 수 있지만, 이것은 트롬빈 재생 억제에서 덜 효과적이다. 50 내지 60%의 환자가 혈전용해 중 미분획된 헤파린에 의해서는 최적 이하의 또는 부적절한 항응고를 나타내고, 보다 강한 미분획된 헤파린 치료법이 시험되었을 때, 두개내 출혈을 포함하여 증가된 속도의 출혈이 관찰되었다 (Antman, E. M., Circulation 90:1624-30 (1994); The Global Use of Strategies to Open Occuluded Coronary Arteries (GUSTO) II a Investigators, Circulation 90:1631-7 (1994)).

저분자량 헤파린 (LMWH)은 표준 미분획된 헤파린(UFH)로부터 얻고, 정맥 혈전색전증의 예방 및 치료를 위해 사용되어 왔다 (문헌[Schafer, A. I., Hospital Practice, 1997. 1. 15, pp. 99-106] 참조). 또한, LMWH는 불안정한 협심증 및 비Q 파장 심근경색증 치료에서 사용되어 왔다. 상업적으로 구입할 수 있는 저분자량 헤파린은 예를 들어, LOVENOX

(에녹사파린 소듐 주사, 뉴저지주 브릿지워터 소재의 아벤티스 파마 인크(Aventis Pharma Inc.)로부터 구입할 수 있음, 미국 특허 제5,389,618호에 기술되어 있음), FRAGMIN™(달테파린 소듐 주사, 오하이오주 콜롬버스 소재의 파마시아 인크로부터 구입할 수 있음), INNOHEP

(틴자파린 소듐, 델라웨어주 윌밍튼 소재의 듀퐁 파마큐티칼스 컴파니(DuPont Pharmaceuticals Company)로부터 구입할 수 있음), ALPHAPARIN™(세르토파린, 영국 알파(Alpha)사로부터 구입할 수 있음), FRAXIPARINE™(나드로파린 칼슘, 사노피 신뗄라보 캐나다 인크(Sanofi-Synthelabo Canada, Inc.)로부터 구입할 수 있음), NORMIFLO™(아르데파린, 미국 위에쓰 래버러토리(Wyeth Laboratories)로부터 구입할 수 있음), 및 CLIVARINE™(레비파린 소듐, ICN 파마큐티칼스(Pharmaceuticals)로부터 구입할 수 있음)이다.

특히 유리한 저분자량 헤파린 제제는 LOVENOX

(에녹사파린 소듐 주사)로, 이후 본원에서 "에녹사파린"으로 지칭된다. 에녹사파린은 표준 미분획된 헤파린(U로)의 탈중합화에 의해 제조된 저분자량 헤파린이다. 12, 000 내지 15, 000 달톤의 분자량을 갖는 돼지 UFH와는 달리 에녹사파린은 평균 4, 500 달톤의 분자량을 갖는다. UFH에 비해, 이것은 보다 예측 가능한 약물동력학, 및 고비율의 항인자 Xa 대 항인자 IIa 활성을 갖는다. 또한, 에녹사파린은 혈소판 인자 4에 의한 비활성화에 대해 내성이다. 급성 관상증후군 환자에서의 에녹사파린 연구에서, 에녹사파린은 관상사고를 감소시키는 데 있어서 미분확된 헤파린보다 안전하고 보다 효과적임이 밝혀졌다(Cohen et al., N. Engl. J. Med. 337:447-52 (1997); Antman. E.M. 및 매릴랜드주 보스톤 소재 여성 병원 Supplement to Circuilation 17:504-2649 (1998)).

B. 3 조합 치료

본원에서 사용된 ht-PA 변이체 및 저분자량 헤파린은 제약학적 조성물을 제조하기 위한 공지 방법에 따라 제제화될 수 있고, 이로써 활성 성분이 제약학적으로 허용되는 담체와 혼합될 수 있다. ht-PA 변이체 제제는 멸균된 수용액 및 동결건조된 제제와 같은 멸균된 수화가능한 분말을 포함한다. 일반적으로, 적절한 양의 제약학적으로 허용되는 염이 또한 제제를 등장액으로 만들기 위해 제제에서 사용된다. 또한, 아르기닌 염기 같은 완충액은 인산과 조합하여 일반적으로 적합한 pH, 일반적으로 약 5.5 내지 약 7.5의 pH를 유지하기 위해 적절한 농도로 포함된 다. 첨가적으로 또는 별법으로, 글리세롤과 같은 화합물은 유효 기간을 유지하는 것을 보조하기 위해 제제 내에 포함될 수 있다.

테넥테플라즈는 현재 주사용 멸균수(SWFI)로 분말을 녹인 후 단일 IV 투여를 위한 멸균된 백색 내지 회백색의 동결건조된 분말로 판매되고 있다. 상업적 제제의 테넥테플라즈(TNK아제™)의 각각의 바이얼은 표기상 52.5mg의 테넥테플라즈, 0.55g의 L-아르기닌, 0.17g의 인산, 및 4.3mg의 폴리솔베이트 20을 함유하고, 이는 5%의 과잉충전을 포함하고, 각각의 바이얼은 50mg의 테넥테플라즈를 전달한다. 환원된(reconstitutted) 용액은 5mg/ml의 테넥테플라즈를 함유한다. 그러나, 다른 제약학적 제제 또한 명백히 본 발명의 범위 내에 있다.

본 발명의 t-PA 변이체는 일반적으로 단일 (종종 반복된) 정맥내(IV) 볼루스로 저분자량 헤파린과 조합하여 투여되고, 이는 일반적으로 정맥내 및(또는) 피하 (SC) 투여된다. 볼루스 투여는 여러 가지 장점이 있다. 투여의 용이함은 조기 중재를 손쉽게 하고, 혈전용해젱에 의한 입원전 치료를 보다 용이하게 만들 것이며, 투여량의 단순함은 투약 오류를 감소시킬 수 있고, 이로써 관련된 사망을 감소시킨다.

MI와 같은 혈전용해 질환의 치료에서, 이후 본원에서 "테넥테플라즈"로 지칭되는 TNK t-PA(TNK아제™,테넥테플라즈)와 같은 t-PA 변이체는 바람직하게는 이후 본원에서 "에녹사파린"으로 지칭되는 LOVENOX

(에녹사파린 소듐 주사)와 같은 저분자량 헤파린과 조합하여 단일 정맥내(IV) 볼루스 투여된다. 테넥테플라즈와 같은 t-PA 변이체의 일반적인 투여량은 환자의 체중에 따라 약 15mg 내지 약 50mg이지 만, 더 적은 또는 더 많은 투여량도 가능하다. 최적 투여량은 표적 혈전용해 질환, 환자의 성별, 나이, 전체적인 생리적 증상, 질환의 심도 등과 같은 인자에 의존한다. 최적 투여량의 결정은 일반 의사의 기술 범위 내이다. 일반적인 경우, 체중 70 내지 80kg의 환자에서 테넥테플라즈와 같은 t-PA 변이체는 일반적으로 약 40mg의 투여량으로 5-10초간, 바람직하게는 5초간 단일 IV 볼루스로 투여된다. 더 큰 정확성을 위해서는, 체중 조절된 t-PA 변이체 투여량은 문헌 [Gibson et al., Am. J. Cardiol. 84:976-980 (1999)]를 참조. 체중 조절된 투여량은 일반적으로 약 0.2mg/kg(체중) 내지 약 1.25 mg/kg(체중) 사이에서 변화한다.

에녹사파린과 같은 저분자량 헤파린은 일반적으로 테넥테플라즈와 같은 t-PA 변이체와 함께 일정한 IV 볼루스로 시작한 후 체중 조절된 피하 (SC) 주사로 투여된다. 예를 들어, 에녹사파린과 같은 저분자량 헤파린은 단일 IV 볼루스로 투여된 후, SC 주사될 수 있다. 일반적인 투여법에서, 약 30mg의 저분자량 헤파린(예를 들어, 에녹사파린)은 단일 IV 볼루스 후, 약 12시간마다 약 1mg/kg SC 주사된다. 일반적인 상황에서, 최초의 SC 주사 후 바로 IV 볼루스가 이어지고, 어느 것이 먼저오든 치료는 환자의 퇴원, 또는 혈관재생 때까지 7일간 계속된다. t-PA 변이체, 예를 들어, 테넥테플라즈의 경우와 같이 저분자량 헤파린(예를 들어, 에녹사파린)의 IV 및 SC 투여량은 표적 혈전용해 질환, 환자의 나이, 성별, 전체적인 생리적 증상 등에 맞도록 결정된다.

보다 구체적으로, 환자는 만약 그들의 체중이 약 60kg 미만이라면 약 30mg의 에녹사파린을, 약 60-69kg이라면 약 35mg을, 약 70-79kg이라면 약 40mg을, 약 80- 89kg이라면 45mg을, 약 90kg 이상이라면 약 50mg의 에녹사파린을 투여받는다.

큰 규모의 임상 시험(ASSENT-3)에서 전세계 500곳 이상에서 6,095명의 심장 발작 환자를 등록시켰으며, 그 세부사항은 하기 실시예에서 주어지며, 테넥테플라즈 및 에녹사파린의 조합 치료는 향상된 임상 효율 뿐 아니라 안전성의 잇점까지 가져오지만, 또한 이례적으로 낮은 30일 사망률(5.35%)를 가져왔다. 이는 급성 심근경색증의 큰 규모의 임상 시험에서 이제까지 보고된 가장 낮은 사망률이다.

본 발명에 따른 ht-PA 변이체 및 저분자량 헤파린 조합에 의한 혈전용해 치료는 아스피린 및 다른 치료제, 예를 들어 β-차단제, 칼슘 채널 차단제, 안지오텐신-전환 효소 (ACE) 억제제, 정맥내 나이트레이트, β-차단제, 안지오텐신 II 저해제, 스타틴, 티클로피딘/클로피도그렐, 경구 항응고제, 압식시맵, 기타 gpIIb/IIIa 억제제, 안지오텐신-수용체 차단제, 티에노피리딘 및 혈전용해제, 및 심장 치료에서 통상적으로 사용되는 모든 것들과 혈전사고 이후 가능한 빨리 조합될 수 있다.

본 발명의 추가 상세사항은 하기의 비제한적인 실시예에 주어진다.

본 출원 전체에서 모든 문헌 및 다른 인용은 본원에 명백하게 인용문헌으로 삽입되었다.

실시예

심근경색증의 치료에서의 에녹사파린과 조합한 테넥테플라즈의 효능 및 안전성

환자 및 방법

26개국 575곳의 병원에서 환자를 모집하였다. 포함 기준은 신규 혈전용해 요법(ASSENT)-2 시험의 안전성 및 효능 평가의 그것(Lancet 354:716-22 (1999)), 즉, 18세 이상, 무작위화 전 6시간 내에 증상의 시작, 두 개 이상의 사지 유도(lead)에서 0.1mV 이상의 ST-분절 향상 또는 2개 이상의 인접한 심막 유도에서 0.2mV 이상의 ST-분절 향상, 또는 좌측 수지 장애와 동일하였다. 승인의 배제 기준은 180mm Hg 이상의 심장 수축기성 혈압, 110mm Hg 이상의 심장 확장기 혈압, 또는 반복된 측정에서 양쪽 모두인 경우; 사전 7일 내의 압식시맵 또는 다른 당단백질 IIb/IIIa 억제제의 사용; 2개월 내의 중요한 수술, 실질 기관의 생검 또는 상당한 외상; 현재 심근경색증 발병 후 생긴 모든 머리 손상 또는 다른 외상; 발작, 일시적 허혈성 발작 또는 치매의 알려진 모든 병력, 중추 신경계의 알려진 모든 구조적 손상; 현재 경구 항응고제에 의한 치료; 5,000U 이상의 미분획된 헤파린에 의한 치료 또는 6시간 이내의 저분자량 헤파린의 치료적 표피 투여; 알려진 혈소판감소증(<100,000 세포/㎕), 알려진 신장 기능부전 (혈청 세크로테린 농도가 남자의 경우 >221μmol/L 이고, 여자의 경우 >177μmol/L인 경우), 사전 2주 이내의 지속된 심폐 인공소생술(10분 이상); 사전 30일 이내의 임신, 수유 또는 분만; 사전 30일 이내의 다른 연구적인 약물 또는 기구 연구에서의 적극적인 참여; 이전에 본 연구에 참가함; 환자를 증가된 위험에 놓이게 하는 다른 모든 질환; 및 프로토콜을 따르고, 수행 조건을 만족시킬 수 있는 능력의 결여였다.

프로토콜은 각각의 병원 단체의 조사 위원회의 승인을 얻었고, 환자는 고지에 입각한 동의를 주었다.

환자는 중앙 컴퓨터화된 전화 시스템에 의해 하기 3개 군 중 하나에 무작위 로 배정되었다.

I 군: 체중 조절된 단일 볼루스의 테넥텍플라즈와 에녹사파린(에녹사파린 군)

II 군:저용량의 테넥테플라즈 + 압식시맵 + 자용량의 미분획된 헤파린 (압식시맵 군)

III군 :고용량의 테넥테플라즈와 체중 조절된 미분획된 헤파린 (헤파린 군)

각각의 환자는 치료 키트 번호에 해당하는 독특한 연구 번호를 부여받았다. 연구 치료는 공개된 표지 기준으로 주어졌다.

테넥테플라즈는 체중에 따라 5초간 주어졌다. 에녹사파린 또는 미분획된 헤파린에 배정된 환자는 체중이 약 60kg 미만이라면 약 30mg의 에녹사파린을, 약 60-69kg이라면 약 35mg을, 약 70-79kg이라면 약 40mg을, 약 80-89kg이라면 45mg을, 약 90kg 이상이라면 약 50mg을 투여받았다. 압식시맵과의 조합 치료에 배정된 환자에서, 고용량에서의 동일한 체중 카테고리에 따라 15mg 내지 25mg 범위의 투여량으로 1/2용량의 테넥테플라즈가 주어졌다.

체중 조절된 정맥내 미분획된 헤파린에 배정된 환자는 볼루스 및 활성화된 부분 트롬보플라스틴 시간 50-70초를 48시간 동안 유지하기 위해 60U/kg(최대 4, 000U)의 조절된 12U/kg/h(최대 1, 000U/h)의 최초 주입을 받고, 치료하는 의사 재량에 따라 후속 헤파린 투여를 받는다. 부분 트롬보플라스틴 시간 측정을 위한 제1 혈액 샘플을 3시간 후 얻었다. 에녹사파린 공동치료에 배정된 환자는 30mg의 정맥내 볼루스를 받은 후, 즉시 1mg/kg의 표피 투여량을 받았다. 지속된 항응고를 달성하기 위해, 이 표피 투여는 퇴원 또는 혈관재생 때까지 최대 7일간 12시간 마다 반복되었다. 최초 두 번의 표피 투여량은 100mg을 초과할 수 없다. 압식시맵 공동치료에 배정된 환자는 0.25mg/kg의 볼루스 및 0.125㎍/kg/분(최대 10㎍/분)을 12시간 동안 받는다. 압식시맵이 응고 효과를 가지므로, 저용량의 미분획된 헤파린이 주어졌다: 50 내지 70초의 부분 트롬보플라스틴 시간을 달성하기 위해 40U/kg 볼루스 (최대 3, 000U) 후 7U/kg/h (최대 800U/h)가 뒤따른다. 또한 이 군에서, 최초 활성화된 부분 시간을 3시간 후에 측정하였다. 아스피린(150-325mg)을 모든 환자에게 주었다. 미분획된 헤파린, 에녹사파린 및 압식시맵의 정맥내 볼루스를 볼루스 테네텍플라즈 이전에 주었다.

주요 끝점은 안전성에 불리한 사고가 분석에 추가되었을 때 효능 성과를 평가하기 위한 30일 사망률, 병원내 재경색, 또는 병원내 치료저항성 허혈(주요 효능 끝점)과 상기에 더해 효능 개선을 평가하기 위한 병원내 두개내 출혈 또는 두개내 출혈 외의 병원내 주요 출혈 (주요 효능 + 안전성 끝점)의 조합이다.

데이타는 오라클 클리니컬(Oracle Clinical) (버젼 3.1.1)을 사용하여 기입되었고, 벨기에 루벤(Leuven) 소재의 중앙 데이타베이스에 전기적으로 전달된다. 안전성 데이타는 데이타 및 안전성 감시 위원회에 매달 보고되었다. 모든 발작 사례는 ASSENT-2 시험 중의 발작 데이타를 조사한 동일한 발작 위원회에 의해 조사되었다. 이 위원회의 구성원은 치료 배정을 모르고 있었다. 재경색, 치료저항성 허혈, 및 출혈 합병증의 끝점에 대한 기본적인 판정은 없었다. 그러나, 특별한 형태의 이들 끝점의 발생을 추가로 재확인해야 하는 조사자들에게 이들의 정의가 제공 되었다.

최초 18시간 이내의 재경색은 정지 후 둘 이상의 연속한 유도에서 새로운 또는 재발하는 30분 이상 지속되는 0.1mV 이상의 ST-분절 상승을 수반하는 정지에서허혈의 재발 증상으로 정의되었다. 18시간 후, 정의는 둘 이상의 유도 중 새로운 Q 파장, 또는 정상적인 최대 한도 및 종전 값 이상의 증가 이상의 크레아틴 키나아제 MB, 트로포닌, 또는 총 크레아틴 키나아제 농도의 추가적인 증가였다. 치료저항성 허혈은 의료적 처치에도 불구하고 10분 이상 지속되며, 재경색 진단을 충족시키지 못하는 ST-분절 편향 또는 T-파 전도가 있는 허혈 증상으로 정의되었다. 비대뇌 출혈 복합증은 중요한 것(수혈, 혈류역학 위험으로 인한 개입, 또는 양자 모두를 요구하는 것) 또는 중요하지 않은 것으로 정의되었다.

통계적 분석

통계적 분석은 치료하기 위한 것이었다. 어떤 확증적인 통계적 가설도 사전에 특정되지 않았었으나, 데이타베이스가 확정되기 전에 상세한 분석 계획이 특정되었다. 이 분석 계획은 일차 관심 대상을 쌍으로 비교하기 위해 발생 위험률 및 CI에 기초하였다. 이들 비교는 명목 p 값과 상대적인 위험의 양면 95% CI로 제시되었다. 주요 끝점에 대해, 카플란-마이어 곡선을 그렸으며, 로그 등급 세험을 수행하였다. 각각의 끝점에 대해, 양측 95% CI를 또한 계산하였고, 3개의 처리군을 비교하는 전체적인 시험을 수행하였다. 관심대상의 비교는 먼저 미분획된 헤파린 및 에녹사파린 군을 포함하도록 사전에 특정되었다. 이들이 상이하지 않았다면, 이들을 수집하고 압식시맵군과 비교하였다. 다른 방법으로, 각각의 실험군을 미분 획된 헤파린 대조군과 비교하였다.

ASSENT-2에 기초하여, 고용량의 테네텍플라즈 및 미분획된 헤파린을 배당받은 군에서 주요 효능 끝점의 개산된 빈도는 13·8%이었다. 이 군에서 주요 효능 끝점을 더한 안전성 끝점의 빈도는 17·7%이었다. II 상 연구에 기초하여, 두 개의 실험군은 표준 처리와 비교하였을 때, 보다 우수하거나 또는 최소한 유사한 성과를 초래하였다. 따라서 샘플 크기 및 효능 계산은 대조군에 대한 두 실험군의 비열등성에 기초하였다. 연구는 대조군과 비교해 95%의 신뢰도(단측)로 1% 더 높은 비율의 주요 끝점을 배제하기 위한 80%의 검증력을 가졌으며, 실험 치료군에서의 점추정값이 효능 끝점보다 1.7% 낮고, 효능+안전성 끝점보다 2.0% 낮다는 것을 나타내었다.

결과

6095명의 환자를 2000년 5월과 2001년 4월 사이에 등록시켰으며, 이중 5989명이 연구 약물처리를 받았다 (도 1). 기준 특성을 3개군에서 유사하였다. 전체적으로, 연구 개체군은 혈전용해제에 대한 앞선 시험의 개체군과 유사하였다. 무작위화에서 볼루스 테네텍플라즈까지의 시간은 압식시맵 군에서 상당히 더 길었는데, 이는 치료의 복잡성 및 테네텍플라즈 볼루스 이전에 헤파린 및 압식시맵 볼루스를 제공할 필요가 있었기 때문이다. 병원내에서 주어진 동시 약물처리는 칼슘-채널 차단제, 정맥내 나이트레이트, β-차단제, ACE 억제제, 안지오스타틴 II억제제, 스타틴, 아스피린, 티클로피딘/클로피도그렐, 경구 항응고제, 압식시맵, 기타 gpIIb/IIIa 억제제, 및 혈전용해제, 심장 치료에서 통상적으로 사용되는 모든 것들 을 포함하였다. 높은 비율의 환자가 β-차단제, 안지오텐신-전환 효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 스타틴, 및 티에노피리딘을 투여받았다. 고용량의 테네텍플라즈 및 미분획된 헤파린 또는 에녹사파린에 배정된 군에 연구 약제 이외의 압식시맵 및 당단백질 IIb/IIIa 억제제를 가장 자주 주었다. 유사하게, 미분획된 헤파린 또는 압식시맵에 배정된 환자에 연구 약제 이외의 저분자량 헤파린을 가장 자주 주었다.

3개 치료군에서 주요 효능 및 효능+안전성 끝점 및 이들 각각의 성분이 표 3에 주어졌다. 고용량의 테넥테플라즈 + 미분획된 헤파린 군(III 군)에서 17.0%의 효능 및 안정성의 결합된 성과는 시험 시작 전 개산된 값(17.7%)과 유사하였다. 이들 주요 끝점에 대한 카플란-마이어 곡선이 도 2 및 3에 주어졌다. 로그 등급 시험은 상당히 중요하였다. 치료 후 조기에, 에녹사파린 (I군) 및 압식시맵 (II군)에 대한 곡선은 미분획된 헤파린 (III군)으로부터 분리되기 시작하였다. 48시간 후, 미분획된 헤파린 주사의 종점에서 이미 3개 군 사이의 주요 끝점의 차이가 나타났다. 주요 효능 끝점에 대해, 사고 비율은 고용량의 테넥테플라즈 + 에녹사파린의 경우 6.1%이었고, 고용량의 테넥테플라즈 +압식시맵의 경우 5.2%이었고, 고용량의 테넥테플라즈 + 미분획된 헤파린의 경우 8.8%이었다(p<0.0001). 주요 효능 + 안전성 끝점의 경우, 비율은 각각 8.1, 8.2 및 10.3%이었다(p=0.022).

<표 3> 퇴원 및 30일 후 복합 및 단일 끝점의 빈도

	I군 (n=2040)	II군 (n=2017)	III군 (n=2038)	P
30일 사망률, 병원내 재경색 ,또는 병원내 치료저항성 허혈	233/2037 (11.4%)	223/2017 (11.1%)	314/2038 (15.4%)	0.0001
30일 사망률, 병원내 재경색, 병원내 치료저항성 허혈, 병원내 ICH, 또는 병원내 주요 출혈(ICH 이외)	280/2037 (13.8)	287/2016 (14.2%)	347/2036 (17.0%)	0.0081
30일 사망	109/2037 (5.4%)	133/2017 (6.6%)	122/2038 (6.0%)	0.25
병원내 재경색	54/2040 (2.7%)	44/2017 (2.2%)	86/2038 (4.2%)	0.0009
병원내 치료저항성 허혈	93/2040 (4.6%)	64/2017 (3.2%)	132/2038 (6.5%)	<0.0001
병원내 ICH	18/2040 (0.9%)	19/2017 (0.9%)	19/2038 (0.9%)	0.98
주요 출혈 (ICH 이외)	62/2040 (3.0%)	87/20-16 (4.3%)	44/2035 (2.2%)	0.0005

ICH=두개내 출혈

전체 개체군 및 사전에 특정된 아군에서의 상대적인 위험도가 표 4 및 5에 제시되었다. 복합 끝점의 비율은 미분획된 헤파린으로 치료된 화자들보다 에녹사파린 또는 압식시맵으로 치료된 환자에서 더 낮았다. 고용량의 테넥테플라즈+에녹사파린 대 고용량의 테넥테플라즈+미분획된 헤파린에 대한 통상적인 통계적 시험은 주요 효능 및 효능+안정성 복합 끝점에 대해 각각 0.0002 및 0.0037의 p 값을 나타냈다. 동일한 주요 끝점에 대한 1/2용량의 테넥테플라즈 +압식시맵 대 고용량의 테넥테플라즈+미분획된 헤파린의 비교는 명목상 <0.001 및 0.0142의 p값을 나타냈다. 다중 시험에 대한 교정 후 (Bonferroni), 압식시맵군에서의 주요 효능 끝점에 대해서는 통상의 유의성을 얻었지만(p=0.0002), 효능+안전성 끝점(p=0.057)에서는 얻지 못했다. 효능 및 효능+안전성 끝점 양자에 대해, 에녹사파린군에서 통계적 유의성을 얻었다(각각 p=0.0009 및 p=0.0146).

복합 끝점의 상대적인 위험의 보다 낮은 점추정값은 고용량의 테넥테플라즈 및 에노사파린의 조합에 대한 아군 전체에서 일정하였다. 1/2용량의 테넥테플라즈 및 압식시맵의 조합에 대해, 보다 낮은 점추정값은 75세 이상의 환자 및 당뇨병 환자를 제외하고, 대부분의 아군에서 나타난다(도 3 및 4). 효능 복합 끝점에 대해, 치료 및 당뇨병 사이의 상호 작용이 유의성이 있었다(p=0.0004). 효능+안전성 복합 끝점에 대해, 치료 상호 작용 시험은 연령(p=0.0010) 및 당뇨병(p=0.0007)에 대해 유의하였다. 여성의 경우, 효능 복합 끝점의 상대적 위험의 보다 낮은 점추정값은 양 실험군에서 모두 발견되는 반면, 효능+안전성 복합 끝점에 대해서는, 점추정값이 일정한 편이었다.

30일 사망률에서는 유의한 차이가 없었다 (표 3). 병원내 재경색 및 치료저항성 허혈은 미분획된 헤파린으로 치료받은 환자보다는 에녹사파린 또는 압식시맵로 치료받은 환자에서 덜 흔하게 일어난다. 병원내 사망 및 재경색 비율 또한 미분획된 헤파린군보다는 에녹사파린 및 압식시맵군에서 낮았다: 각각, 138/2040 (6.8%) 및 148/2017(7.3%) 및 185/2038(9.1%). 긴급한 경피 관상 개입(퇴원 전 허혈 유도된 경피 관상 개입)에 대한 상당히 낮은 요구 외에, 미분획된 헤파린으로 치료받은 환자보다 에녹사파린 또는 압식시맵로 치료받은 환자에서 다른 주요 심장 합병증에서 유의한 감소는 보이지 않았다. 전체 병원내 발작 및 두개내 출혈 비율은 3개 군에서 유사하였다.

또한 비대뇌 출혈 합병증, 수혈 필요성, 및 혈소판감소증이 기록되었다. 미분획된 헤파린군 (III군)에 비해 압식시맵군 (II군)에서 유의하게 보다 주요한 출 혈 합병증 (p=0.0002), 더 많은 수혈 (p=0.001), 및 더 높은 비율의 혈소판감소증 (p=0.0001)이 관측되었다. 75세 이상의 환자 및 당뇨병 환자에서, 미분획된 헤파린군보다 압식시맵군에서 주요 출혈 합병증 비율이 3배 이상 높았다: 각각, 11/271(4.1%) 대 31/233(13.3%), 및 8/363 (2.2%) 대 25/355(7.0%). 보다 주요한 출혈 합병증 및 혈액 수혈이 또한 미분획된 헤파린군에 비해 에녹사파린군(I군)에서 나타났으나, 이들 차이는 유의하지 않았다. 이 치료군에서 과도한 혈소판감소는 없었다. 재입원 총수는 3개 치료군에서 유사하였다:254/1986(12.8%) 에녹사파린, 221/1946(11.4%) 압식시맵, 및 239/1984(12.1%) 미분획된 헤파린 (p=0.39). 3개군에서 퇴원 후 소수의 추가 발작이 일어났다. 30일에서 전체 발작 비율 및 사망 또는 불구로 만드는 발작 비율은 비슷하게 유지되었다: 각각, 고용량의 테네텍플라즈 및 에녹사파린에 대해 39/2040(1.9%) 및 122/2037(6.0%), 1/2용량의 테넥테플라즈 및 압식시맵에 대해 34/2038(1.7%) 및 132/2038(6.5%)(전체 발작에 대해 p=0.83 및 사망 및 불구로 만드는 발작에 대해 p=0.43).

논의

이 시험에서 고용량의 테넥테플라즈 및 체중 조절된 미분획된 헤파린 (III군)으로 치료받은 군의 결과는 ASSENT-2의 그것과 매우 유사하였다. ASSENT-2에서, 미분획된 헤파린의 높은 또한 충분히 체중 조절되지 않은 투여량이 주어졌고, 최초의 부분 트롬보플라스틴 시간이 치료 시작 6시간 후에 측정되었다. 그럼에도 불구하고, 전체 사망률, 재경색, 전체 발작 및 두개내 출혈 비율은 두 시험에서 거의 동일하였다. 그러나, ASSENT-2 보다 본 시험에서 주요 출혈 합병증이 더 적었 고(2.2% 대 4.7%), 또한 혈액 수혈이 덜 필요하였다(2.3% 대 4.3%). 이들 결과는 ACC/AHA 지침에서 추천된 것과 같이 보다 충분히 체중 조절된 투여량의 미분획된 헤파린 사용과 아울러 부분 트롬보플라스틴 시간의 조기 관측을 간접적으로 지지한다. 그러나, 이 미분획된 헤파린 투여는 조기 심근경색증 치료(InTIME)-II 데이타에 대한 정맥내 t-PA의 최근 병원후 분석의 연구 결과(Guigliano et al., Am. Heart J. 141:742-50 (2001))와 대조적으로 두개내 출혈 비율에서의 감소와 연관되어 있지 않았다.

미분획된 헤파린과 비교하여, 압식시맵 또는 에녹사파린을 사용한 보조적 치료는 테넥테플라즈로 치료된 급성 심근경색증의 허혈성 합병증을 감소시킨다. 이들 감소는 치료 시작 후 조기에 나타나는 것으로 밝혀졌다. 1/2용량의 테넥테플라즈+압식시맵에 의한 결과는 GUSTO-V에서 나타난 1/2용량의 레테플라즈 및 압식시맵로 얻은 결과와 매우 유사하고, 보다 강력한 항혈소판제가 경색 관련된 관상 동맥에서의 흐름을 증가시킨다는 가설을 지지한다. 양 시험에서, 이들 잇점은 높은 비율의 혈소판감소증, 주요 출혈 합병증, 및 혈액 수혈을 희생하여 얻어진다. 75세 이상의 환자 및 당뇨병 환자에서는 잇점을 얻을 수 없으며, 심지어 해로운 점이 나타나기도 했다. 본 연구와 대조적으로, GUSTO-V에 등록된 당뇨병 환자에서 30일 사망에서 0.6% 감소가 나타났다. 이 실시예에 기술된 보다 작은 규모의 ASSENT-3 연구로부터 당뇨병에서의 조사 결과 여부는 우연이거나 또는 알려지지 않은 다른 이유에 의한 것이다. 반대로, 고령의 환자에서의 이들 조합에 대한 양 시험에서의 데이타는 일치하였다. 모두를 고려할 때, 이들은 혈전용해제로 치료된 급성 심근 경색증이 있는 고령의 환자에서 압식시맵에 의한 결합 치료의 사용에 대해서는 중의가 주어져야 한다는 것을 제시한다. 중요하며 또한 커지고 있는 급성 심근경색증 있는 고령 환자의 개체군에서 추가 연구가 허가되었고, 보다 저용량의 이들 약제 및 재관류에 대한 기계적 접근이 관여할 수 있다. GUSTO-V 및 1/2용량의 섬유소용해제 및 압식시맵에 의한 현재 결과는 조기 관상 개재를 받을 수 있는 젊은 환자에서 이 조합 치료법이 역할할 것이라는 것을 제시한다. 이 추측은 장차 시험에서 공식적으로 시험될 것이 필요하다.

고용량의 테넥테플라즈 + 에녹사파린군에서 허혈성 합병증의 감소는 압식시맵군에서 나타난 것과 유사하였으나, 보다 일관성이 있었다. 중요하게는 두개내 출혈 비율에서 증가가 없었으며, 혈소판감소에서도 과잉이 없었고, 치료 기간에도 불구하고 주요 출혈 합병증에서 중간 정도만의 유의하지 않은 증가가 나타났다. 현재 데이타 및 투여의 용이함 측면에서, 에녹사파린은 테넥테플라즈와 조합되어 주어졌을 때 매력적인 대안 항응고 치료법으로 여겨진다.

본 연구에서 전체 30일 사망률은 낮았으며, 아마도 이는 환자 선택 및 관련된 의학 치료 및 개재에 의한 것일 것이다. 그러나, 치료를 위해 남아 있는 시간은 다른 임상 시험의 섬유소용해 치료법의 그것과 유사하였고, 이는 간단한 치료법에 의한 입원 이전의 치료법이 제공되는 기회의 중요성을 강조한다. 이 기회는 현재 병원 외에서 고용량 테넥테플라즈이 투여된 두 그룹 대현재 연구군의 대응군을 비교하는 ASSENT-3 추가 연구에서 조사되고 있다.

모든 임상 연구와 유사하게, 본 연구는 일정한 한계가 있다. 개방 시험에서 의 복합 끝점의 선택된 성분의 확인은 연구자에 의해 결정되고, 편견에 영향을 받을 수 있다. 주요 목적은 저분자량 헤파린 또는 혈소판 당단백질 IIb/IIIa 억제제의 섬유소용해제에 대한 첨가가 치료적 접근법으로 가망성이 있는지를 조사하는 것이고, 따라서 통계적인 가설은 우선적으로 정의되지 않았다. 그럼에도, 결과의 설득력 및 일관성은 이들이 편견 또는 우연에 의한 것이 아님을 제시한다. 두 실험군에서 관측된 치료 효과는 중간규모의 시험에서 예측된 것을 상회하였고, 이는 본 발명자들의 예비적 접근이 큰 규모의 최종적인 임상 시험이 행해지기 전에 가망성 있는 조합 및 다양한 투여량 요법의 장래 평가에서 유용할 것인지에 대한 의문을 일으켰다. 에녹사파린 대 미분획된 헤파린군에서의 상이한 지속 시간 또한 문제가 된다. 본 발명자들은 재발성 허혈 합병증을 감소시키고 재폐색을 방지하고하 하는 의도에서 이전의 연구에 따라 7일 경과의 에녹사파린을 선택하였다. 48시간의 미분획된 헤파린 주입이 ASSENT-2와 같은 이전의 임상 시험에서 사용된 표준 항혈전 계획이다. 에녹사파린에 대한 보다 장시간의 노출이 그 증가된 효능 및 증가된 출혈 경향에 기여했을 것이다.

효능 및 안정성을 고려할 때, 고용량 테넥테플라즈 및 에녹사파린의 장기간 투여가 임상 시험에서 최적의 치료, 및 가장 유망한 재관류 치료법으로 나타났다. 투여가 용이한 이 치료법은 사고 발생율을 낮추었고, 개선된 안전성 프로파일을 나타냈다. 투여의 용이함 및 항응고를 관찰할 필요가 없다는 것과 같은 추가적인 장점으로 인해, 이 조합은 매력적인 제약학적 재관류 계획 대안으로 여겨져야 한다.

요약

요약해서, I군 및 II군 모두가 III군에 비해 복합 끝점을 개선시켰지만, 분석에 안전성 역효과 사고가 추가되었을 때 테넥테플라즈 + 에녹사파린 군(I군)만이 이 잇점을 유지하였다. I군은 30일 사망, 병원내 재경색 또는 병원내 허혈을 포함하는 "주요 효능 + 안전성" 복합 끝점과 관련된 사고의 감소, 및 병원내 ICH 또는 주요 출혈 합병증의 감소에서 최적의 결과를 나타냈다.

II군(테넥테플라즈+미분획된 헤파린+압식시맵)이 III군에 비해 효능면에서 개선을 나타냈지만, II군은 I군 및 III군과 비교하여 특히 당뇨병 환자 또는 75세 이상의 환자에서 비대뇌 출혈을 포함하는 주요 출혈 합병증에서의 증가, 수혈의 필요 및 혈소판감소증의 발생과 관련되어 있었다. 따라서, I군이 "효능 및 안전성"에서 사고율의 13.75%로 II군(14.24%) 및 III군(17.04%)에 비해 최적의 결과를 보여주었다.

일반적으로 3개 군 전체에서, 복합 효능 + 안전성 끝점의 일부로 평가된 사망률은 I군에서 5.35%로 II군(6.59%) 및 III군(5.99%)로 가장 낮았다. 이 차이는 통계적으로 유의하지는 않았다.

본 발명이 특정 실시태양에 관련하여 예시되고 있지만, 본원에서 제시되고 기술된 이들 및 아울러 본 발명의 다양한 변형이 상기 기술 및 당업계의 일반적인 지식으로부터 당업자들에게 명백할 것이고, 첨부된 청구범위 내에 들어갈 것이다.

야생형 사람 t-PA와 비해 향상된 섬유소 특이성 및 연장된 혈장 반감기를 갖 는 본 발명의 조직 플라스미노겐 활성제 (t-PA) 변이체와 저분자량 헤파린의 조합은 AMI와 같은 혈전 질환에서 우수한 효능 및 안전성을 나타낸다.

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38. 단일 볼루스 투여에 적합한 테넥테플라즈 및 상기 테넥테플라즈를 에녹사파린과 함께 사용하기 위한 지시서를 포함하는, 혈전용해 질환 치료용 제약 조성물.
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40. 제38항에 있어서, 상기 테넥테플라즈가 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 103번 위치에서 트레오닌이 아스파라긴으로 대체되며, 103번 위치에서 당화(glycosylation)되었고, 117번 위치에서 아스파라긴이 글루타민으로 대체되어 이 위치에서 당화 부위가 제거되었으며, 야생형 ht-PA에 비해 a) 연장된 순환 반감기 및 충분히 보유된 섬유소 결합, 또는 향상된 생체내 섬유소용해능, 및 b) 향상된 섬유소 특이성을 나타내는 것인 제약 조성물.
41. 제40항에 있어서, 상기 테넥테플라즈가 야생형 ht-PA에 비해 연장된 순환 반감기 및 충분히 보유된 섬유소 결합을 갖는 것인 제약 조성물.
42. 제40항에 있어서, 상기 테넥테플라즈가 야생형 ht-PA에 비해 향상된 생체내 섬유소용해능을 갖는 것인 제약 조성물.
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44. 제40항에 있어서, 상기 당화가 N-연결된 것인 제약 조성물.
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51. 제40항에 있어서, 상기 향상된 섬유소 특이성이 야생형 ht-PA 아미노산 서열의 296번, 297번, 298번 및 299번 위치의 각각의 아미노산인 라이신, 히스티딘, 아르기닌 및 아르기닌이 알라닌으로 치환되어 달성되는 것인 제약 조성물.
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56. 제38항에 있어서, 상기 테넥테플라즈가 단일 볼루스 투여량으로 정맥내 투여되는 것인 제약 조성물.
57. 제56항에 있어서, 상기 투여가 혈전용해 치료를 필요로 하는 증상 시작 후 8시간 내에 일어나는 것인 제약 조성물.
58. 제56항에 있어서, 볼루스 투여량이 체중 조절된 것인 제약 조성물.
59. 제58항에 있어서, 상기 볼루스가 5초 안에 투여되는 것인 제약 조성물.
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61. 제59항에 있어서, 상기 볼루스 투여량이 60kg 미만의 체중을 갖는 환자의 경우 30mg인 제약 조성물.
62. 제59항에 있어서, 상기 볼루스 투여량이 60 내지 69kg의 체중을 갖는 환자의 경우 35mg인 제약 조성물.
63. 제59항에 있어서, 상기 볼루스 투여량이 70 내지 79kg의 체중을 갖는 환자의 경우 40mg인 제약 조성물.
64. 제59항에 있어서, 상기 볼루스 투여량이 80 내지 89kg의 체중을 갖는 환자의 경우 45mg인 제약 조성물.
65. 제59항에 있어서, 상기 볼루스 투여량이 90kg 이상의 체중을 갖는 환자의 경우 50mg인 제약 조성물.
66. 제56항에 있어서, 상기 에녹사파린의 투여가 상기 테넥테플라즈의 단일 볼루스 투여 전에 일어나는 것인 제약 조성물.
67. 제66항에 있어서, 상기 에녹사파린이 정맥내 볼루스 투여 후 피하 투여되는 것인 제약 조성물.
68. 제67항에 있어서, 상기 피하 투여가 반복되는 것인 제약 조성물.
69. 제68항에 있어서, 상기 피하 투여가 최대 7일간 12시간마다 반복되는 것인 제약 조성물.
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71. 제66항에 있어서, 상기 에녹사파린이 30mg의 정맥내 볼루스로 투여된 후 즉시 1mg/kg의 피하 투여량으로 투여되는 것인 제약 조성물.
72. 제71항에 있어서, 상기 피하 투여량이 최대 7일간 12시간 마다 반복되는 것인 제약 조성물.
73. 제38항에 있어서, 상기 환자가 심근 경색 (MI), 정맥 혈전증, 폐동맥 색전증, 뇌혈관사고 및 동맥 색전증으로 이루어진 군에서 선택된 질환으로 진단된 환자인 제약 조성물.
74. 제73항에 있어서, 상기 질환이 MI인 제약 조성물.
75. 제74항에 있어서, 상기 환자에게 추가적으로 아스피린을 투여하는 제약 조성물.

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