JP2008526773A - ベクロメタゾンジプロピオネート及びプレドニゾンでの、移植片対宿主病及び白血病の治療 - Google Patents
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Abstract
Description
経口BDPは、数年間、Fred Hutchinson Cancer Research Center(FHCRC)で、GVHDの胃腸の発現を有する患者で研究されてきた。1990年代に、Investigational New Drug application(IND)の研究者のもとで、主に胃腸症状のあるGVHD患者で経口BDPの安全性及び有効性を研究するために、2つの試験が行われた。これらの2つの試験を表15に列挙し、それぞれを以下に要約して述べる。
表15:経口BDPの臨床試験
q.i.d.=1日4回
この試験は、40名のGVHD患者における、対照なしパイロット試験で、患者のうち17名は、参加の時点ですでに各自のGVHDに対してプレドニゾンを服用しており、23名の患者は服用していなかった(Baehrら、1995年)。したがって、前者の群は、全身性のコルチコステロイドに対する反応が良好でなく、経口投与した強力な局所作用性コルチコステロイドの追加の恩恵を受けたのか否かが疑問であった。後者の群では、このような薬物が、単独でGVHDの胃腸症状を制御するのに十分であるか否かということが疑問であった。両群の患者に、28日間、経口BDP8mg/日(2mgq.i.d.)を投与した。2mgの投与量は、各々、BDPのEC(1mg)カプセル1個及びIR(1mg)カプセル1個から構成されていた。
この試験は、胃腸症状のあるグレードII GVHDの患者60名で行った、プラセボ対照の第2相試験であった(試験番号875)(McDonaldら、1998年)。この試験では、10日間のプレドニゾンに対する補助療法として経口BDPを試験し、即ち、全患者にプレドニゾンを投与し、活性又はプラセボのBDPカプセルを30日間投与するよう無作為化した。経口のBDPを、経口BDP8mg/日(2mgq.i.d.)で投与した。2mgの各投与量は、BDPのEC(1mg)カプセル1個及びIR(1mg)カプセル1個から構成されていた。10日目以降、プレドニゾンの投与量を急速に0.125mg/kg/日の投与量まで漸減した。この試験に対する主な有効性のエンドポイントは、各群において、各自の予想カロリー必要量(ECR)の>=70%を摂食した患者の割合であった。
1.試験10、30、50、60、及び80日目で、2群における治療不全の割合を比較すること。
2.累積の全身のコルチコステロイド曝露に関して治療群を比較すること。
3.試験50日目までに治療不全を経験していない患者において、視床下部−下垂体−副腎(HPA)軸抑制の発症率及び程度に関して、治療群を比較すること。
4.治療で発生した有害事象に関して治療群を比較することによりBDPの安全性を評価すること。
5.移植後200日を通して、全死亡及び死因に関して治療群を比較すること。
6.GI症状を有するグレードII GVHD患者において、50日間、単回投与量、及び経口BDP2mg1日4回投与(即時放出[IR]錠及び腸溶コーティング[EC]錠の間で均等に分割)の複数回投与量の投与の薬物動態学(PK)プロファイルを調査すること。
試験に参加する適格として、あらゆる人種、年齢、又は性別の患者が、以下の組み入れ基準を満たしていた。
1.同種造血細胞移植を、スクリーニング>=10日前に受けている。
2.グレードII GVHDの内視鏡的証拠があり、別の妥当な病因がない、グレードII腸GVHDに一致する症状がある(表1を参照されたい)。
3.腸(食道、胃、小腸、若しくは結腸)又は皮膚の生検によりGVHDの診断が確認されている(試験薬物の第1の投与量の前72時間以内の組織学的診断)。注意:腸生検を行うことが勧められないと医師が考えた場合は、弁明の理由を症例報告書(CRF)に記載しなければならない。
4.試験薬物の最初の投与量の前7日以内に、腸の感染症がないことが確認されている。
5.試験薬物の大きさ及び形状の錠剤を2錠飲み込むことができることが実証されている。
6.試験薬物の最初の投与量の前に、有効な薬物で中咽頭をカンジダに対して予防している。
7.女性及び出産の可能性のある女性の場合は、試験期間の間、研究者の決定で、適切な避妊法を自発的に用いなければならない。
8.適切な患者のインフォームドコンセント又は同意書を、読み、理解し、サイン(又は法律上の代理人のサイン)をする能力がある。
1.身体表面の<=50%を伴う、ゆっくりと現れる発疹以外の皮膚のGVHD。
2.血清ビリルビンが>3mg/dLである、肝臓GVHD。
3.試験薬物の最初の投与量の前3日以内に、1日でも>1000mL/日の下痢。
4.GVHDに対する腸生検が陰性である。
5.試験薬物の最初の投与量の前30日以内に、GVHD又は別の炎症性疾患の過程の予防又は治療の目的での、全身の(経口又は非経口の)処方コルチコステロイドの使用。(注意:患者は、シクロスポリン、タクロリムス、シロリムス、メトトレキセート、及びミコフェノール酸モフェチルを含む免疫抑制剤でGVHDの予防を続けることができる。条件付け療法の間に制吐薬として、デカドロン(Decadron)などのコルチコステロイドを使用すること、又は血液製剤又は薬物の注入と組み合わせて、これらの注入の副作用を低減するためにコルチコステロイドの単回投与量を使用することでは、患者は試験から除外されない)。
6.試験薬物の錠剤の摂取を妨げる、経口摂取物の持続性の嘔吐。
7.多臓器不全、敗血症症候群、又は他の死亡率の高い状態(即ち、余命が3ヶ月未満である)。
8.真菌生物による口腔又は食道の感染症。
9.既知のHIV血清陽性。
10.妊娠又は授乳。
11.BDPの錠剤、カプセル剤、又は吸入製品を以前に使用したことがある。
12.試験薬物の最初の投与量の前30日以内の、任意の治験薬、生物学的薬剤、又は装置の使用。
13.試験手順及び予定された試験の訪問に従うことができない。
ベクロメタゾン17,21−ジプロピオネート(BDP)は、ハロゲン化されたコルチコステロイドである、ベクロメタゾンのジエステルである。この試験では、これは、即時放出(IR)錠の及び腸溶コーティング(EC)錠の両方で供給及び投与され、そのどちらも1錠あたりBDP1mgを含む同じコア製剤から構成されている。プラセボのIR錠及びEC錠は、BDPが非存在であること以外は、BDPのIR錠及びEC錠に全ての面で同じである。
表1:BDP1mg即時放出錠及び脹溶錠の組成
NF=国民医薬品集;USP=米国薬局方
これは、GI症状のあるグレードII GVHD患者における、多施設の無作為化、二重盲検、プラセボ対照の並行群試験であった。試験に参加する適格性を決定するために、患者は、腸又は皮膚の生検及び感染症の精密検査を含むスクリーニング評価を受けた。
主要な有効性、安全性、及び薬物動態学的エンドポイントは以下の通りであった。
有効性
1.プロトコールに記載されているよりも高投与量の、プレドニゾン若しくは同等のIVコルチコステロイドの使用、又は他の免疫抑制薬の追加と規定される、治療不全。
2.患者が16歳以上の場合はKarnofsky Scaleスコア、又は患者が16歳未満の場合はLansky Scaleスコア。
安全性
1.有害事象
2.累積のプレドニゾン投与量(体重1kgあたり)
3.下痢、発疹、及びビリルビンレベルからの評価により決定した、GVHDの悪化。
4.HPA軸機能。
5.ベースライン時及び試験50日目における血液学的測定値(微分したもの、好酸球を含む)。
6.ベースライン時及び試験50日目における血清化学及び尿検査測定値。
7.移植後200日までの患者の生存。
薬物動態:
1.BDPの最初の投与量及び最終投与量(試験1及び50日目)後連続した時間点での、BDP、並びにその代謝産物であるベクロメタゾン17−モノプロピオネート(17−BMP)及びベクロメタゾン(BOH)の血漿濃度。
2.試験1、10、30、及び50日目における、BDP、17−BMP、及びBOH血漿濃度のトラフ濃度。
3.最初(試験1日目)及び最終(試験50日目)の、BDP、17−BMP、及びBOHの、最高血漿濃度(Cmax)、Cmaxまでの時間(Tmax)、曲線下面積(AUC)、及び排出半減期(t1/2)。
有効性の分析:
この2群試験の有効性の一次エンドポイントは、治療不全までの時間であった。有効性の一次分析は、患者の無作為化の層に対してコントロールした対数順位検定を用いて試験50日を通して治療不全までの時間を比較することである。不全までの時間の積極限(product−limit)推定値を説明の目的で提供する。対数順位検定に対する帰無仮説は、不全までの時間は治療群にわたって均一であるということである。
治療で発生した有害事象を、発生率、身体システム内の発生率、重症度による発生率、試験薬物に対する関連、及び結果によりまとめた。有害事象による試験薬物の中止を、全般で、及び試験における日数によりまとめた。
BDP、17−BDP、及びBOHの血漿濃度を、試験1及び50日目の24時間に12回測定した。BDP、17−BMP、及びBOHの血漿濃度の有病率及び規模が許容される場合は、BDPに無作為化した各患者についてAUC、Cmax、Tmax、及びt1/2のノンコンパートメントの概算を計算した。対応のあるT検定を用いて、試験1及び50日目のPKパラメータを比較する。試験1、10、30、及び50日目のトラフ濃度を、記述用の統計を用いてまとめた。
患者を、2つの治療群、即ち、毎日8mgのBDP(1mgIR錠1個及び1mgER錠1個をq.i.d.投与)又はプラセボ錠剤の1つに無作為化した。両レジメンには、試験1から10日目に1日あたり2分割された投与量で投与される経口プレドニゾン(1mg/kg/日)又は等しい投与量のIVメチルプレドニゾロン(IVメチルプレドニゾロンの投与量=0.8×経口プレドニゾンの投与量)が含まれていた。
表2:プレドニゾン投与量及び漸減スケジュール
* 又は、等価用量のIVコルチコステロイド(IVメチルプレドニゾロンの投与量=0.8×経口プレドニゾンの投与量)
DOR BioPharma,Inc.は、orBec(登録商標)が、一次エンドポイントにおける陽性の傾向、及び死亡率に統計学的に高度に有意な減少を実証する腸の移植片対宿主病に対して中枢となるorBec(登録商標)のIII相臨床試験の最も重要な結果を発表する。
iGVHDは、生命を脅かす状態であり、骨髄移植処置の不全の最も一般的な原因の1つである。これらの処置は、残存する疾患を排除し、再発の見込みを低減するという期待から、白血病及び他の癌患者を治療するのにますます利用されている。orBec(登録商標)は、GVHDが最も頻繁に発症し、非常にやっかいとなる臓器系である、腸内でのGVHDの発現を治療する目的で作製した、この種で最初の経口の局所作用性治療薬である。orBec(登録商標)は、iGVHDを治療するために、全身性免疫抑制薬の必要性を低減することを意図するものである。iGVHDを抑制するために利用されている、現在認可済みの全身性免疫抑制薬は、骨髄移植片の非常に好ましい移植片対白血病(GVL)効果を実質的に阻害し、高率の悪性型の再発、及び日和見感染による相当な率の死亡率をもたらす。
グレードII iGVHDを表す129名の骨髄移植後の患者が、無作為化した、二重盲検の、プラセボ対照の、多施設の臨床試験に登録し、臨床試験は米国及びフランスの16の骨髄移植センターで行った。第3相の臨床試験における患者を全て、最初、現在標準的な治療法である一定のプレドニゾンの高投与量(1〜2mg/kg)の1日投与量を、orBec(登録商標)(8mg/日)又はプラセボのいずれかの経口投与量と組み合わせて、最初の10日間治療した。10日目に、患者が治療に反応した場合は、高投与量のプレドニゾンを急速に漸減し、患者には更なる40日間、orBec(登録商標)又はプラセボのいずれかを経口的に引き続き与えた。試験の一次エンドポイントは、GVHDの徴候又は症状が抑制されないことによる追加治療の必要性と規定される、治療不全までの時間の2治療群間の比較であった。試験の二次エンドポイントには、無作為化10日、30日、50日、60日、及び80日後の、治療不全及び臨床スコアの割合の比較、全身性ステロイドへの累積の曝露の比較、並びに移植200日後における死亡率の比較が含まれていた。
現在の最も重要なデータ
n/a=統計学的方法により達成されず
orBec(登録商標)は、50日を通して治療不全までの時間の一次エンドポイントにおける統計学的有意性を達成しなかったが(p値0.1177)、orBec(登録商標)は、80日を通して治療不全までの時間の二次エンドポイントにおける統計学的有意性を達成した(p値0.0226)。当社は、50日を通して主要なエンドポイントで達成した0.1177というp値は、主に、試験0〜10日の間の治療不全の予想した率よりも高いことによると考えている。この期間の間、患者は、高投与量のプレドニゾン(1〜2mg/kg/日)、プラスorBec(登録商標)(8mg/日)又はプラセボのいずれかを投与されていた。この試験の目的では、レジメンで要求される10日目に高投与量のプレドニゾンの急速な漸減を開始しなかった患者は、50日目における治療不全までの時間の統計学的有意性の計算を含む、全ての目的に対して治療不全とみなされた。当社は、0〜10日目の治療不全群、及びこの群が50日目における治療不全までの時間の一次エンドポイントに及ぼす統計上の影響を更に分析し、この分析の結果をFDAと検討するつもりである。励みになることには、50日目における治療不全の割合は、統計学的有意性に接近していた(p値0.0515)。更に、80日目における治療不全までの時間の二次エンドポイント、及び80日目における治療不全の割合は、各々、統計学的有意性を達成した(それぞれ、p値0.0226及び0.0048)。
おそらく最大の臨床上の関連性で、orBec(登録商標)は、死亡率の70%の減少を実証し、先を見越して規定される移植後200日の期間の間に死亡は5名(8%)しか記録されず、それに対し、プラセボ群では死亡は17名(26%)であった(p値0.006)。当社が行った別の分析に基づくと、治療不全と死亡率の間には、また、統計学的に有意な相関がある。
表13.Kaplan−Meier法に基づく特定の時間点における累積の治療不全率の概算(全分析セット)
1頁の1
累積の治療不全率は、Kaplan−Meier分布の補数から概算してある。
Kaplan−Meierの概算の分散(標準誤差)は、Greenwoodの公式を用いて計算してある。
治療不全率における差の検定(プラセボ−BDP)は、Z検定に基づく。
有意レベルは0.05(両側)。
有意性の多重検定に対して調節していない。
表28.全体の生存状態−移植後200日(安全性解析対象集団)
1頁の1
Claims (47)
- 全身に比べて胃腸系及び/又は肝臓で主に免疫抑制効果を発揮する、局所性免疫抑制薬の薬学的に有効な量を経口投与することにより、骨髄又は幹細胞の移植処置後の動物における癌の再発を治療する方法。
- GVHDを避ける一方で免疫治療効果を促進するために、ある疾患に対して免疫活性な細胞のBMTで前記疾患を治療し、その後、局所作用性経口免疫抑制薬で治療する方法。
- 全身に比べて胃腸系及び/又は肝臓で主に免疫抑制効果を発揮する、局所性免疫抑制薬の薬学的に有効な量を経口投与することにより、1回又は複数回のミニ移植処置後の動物における癌の再発を治療する方法。
- 癌が血液由来の癌である、請求項3に記載の方法。
- 癌が白血病である、請求項4に記載の方法。
- GVHDの発生率又は重症度を最小にする一方で、GVL及び又はGVT効果を促進する、請求項3に記載の方法。
- GVHDの発生率又は重症度を最小にする一方で、全身の耐性を促進する、請求項3に記載の方法。
- 全身に比べて胃腸系及び/又は肝臓で主に免疫抑制効果を発揮する、局所性免疫抑制薬の薬学的に有効な量を経口投与することにより、1回又は複数回のミニ移植処置後の動物における混合キメラ現象を促進する方法。
- GVHDの発生率又は重症度を最小にする一方で、GVL及び又はGVT効果を促進する、請求項8に記載の方法。
- GVHDの発生率又は重症度を最小にする一方で、全身の耐性を促進する、請求項8に記載の方法。
- 局所作用性コルチコステロイドを、少なくとも1mg/kg体重/日の濃度のプレドニゾン又はプレドニゾロンと組み合わせて投与する、請求項8に記載の方法。
- 患者が同種骨髄移植を受け終えている、請求項8に記載の方法。
- 患者が同種血液移植を受け終えている、請求項8に記載の方法。
- 局所作用性コルチコステロイドを、シクロスポリン、メトトレキセート、タクロリムス、抗リンパ球グロブリン、抗T細胞モノクローナル抗体、及び抗T細胞免疫毒素の少なくとも1つと組み合わせて投与する、請求項8に記載の方法。
- 局所作用性コルチコステロイドが、アルクロメタゾンジプロピオネート、ブセドニド、22Sブセドニド、22Rブセドニド、ベクロメタゾン−17−モノプロピオネート、クロベタゾールプロピオネート、ジフロラゾンジアセテート、フルニソリド、フルランドレノリド、フルチカゾンプロピオネート、ハロベタゾールプロピオネート、ハルシノサイド、モメタゾンフロエート、又はトリアムシノロンアセトニドである、請求項8に記載の方法。
- 造血細胞移植を行うこと、並びにa)約10日間は高投与量、その後7日間で漸減し、残り治療期間はより低い投与量の免疫抑制薬と、b)約50〜365日間の有効量の局所作用性コルチコステロイドとを、それを必要とする対象に共投与することを含む、血液由来の癌の動物を治療する方法。
- 局所作用性コルチコステロイドを、即時放出製剤及び腸溶製剤の両方で投与する、請求項16に記載の方法。
- 局所作用性コルチコステロイドを、少なくとも1mg/kg体重/日の濃度でプレドニゾン又はプレドニゾロンと組み合わせて投与する、請求項16に記載の方法。患者が、同種骨髄移植を受け終えている、請求項1に記載の方法。
- 患者が同種血液移植を受け終えている、請求項16に記載の方法。
- 局所作用性コルチコステロイドを、シクロスポリン、メトトレキセート、タクロリムス、抗リンパ球グロブリン、抗T細胞モノクローナル抗体、及び抗T細胞免疫毒素の少なくとも1つと組み合わせて投与する、請求項16に記載の方法。
- 局所作用性コルチコステロイドが、アルクロメタゾンジプロピオネート、ブセドニド、22Sブセドニド、22Rブセドニド、ベクロメタゾン−17−モノプロピオネート、クロベタゾールプロピオネート、ジフロラゾンジアセテート、フルニソリド、フルランドレノリド、フルチカゾンプロピオネート、ハロベタゾールプロピオネート、ハルシノサイド、モメタゾンフロエート、又はトリアムシノロンアセトニドである、請求項16に記載の方法。
- a)約10日間は約1〜2mg/kg/日、その後7日間で漸減し、残り治療期間は約0.0625mg/kg/日の生理的補充投与量のプレドニゾンと、b)約50日間の約4〜12mgq.i.d.の経口BDPとを、それを必要とする対象に共投与することを含み、BDPを即時放出製剤及び腸溶製剤の両方で投与する、造血細胞移植に起因する移植片対宿主病に付随する死亡率を低下させるための方法。
- 前記対象がヒトである、請求項22に記載の方法。
- BDPを、1日あたり約4.0mgから1日あたり約8mgの間の投与量で経口投与する、請求項22に記載の方法。
- BDPを、1日あたり約2mgから1日あたり約4mgの間の投与量で経口投与する、請求項22に記載の方法。
- BDPを、造血細胞移植後1日目から約80日目まで経口投与する、請求項22に記載の方法。
- BDPを、造血細胞移植後1日目から約50日目まで経口投与する、請求項22に記載の方法。
- BDPが丸剤、錠剤、カプセル剤、又は微小球の形態である、請求項22に記載の方法。
- 丸剤、微小球、又はカプセル剤が、胃、小腸、又は結腸で溶解するようにBDPが製剤されている、請求項28に記載の方法。
- BDPが乳剤の形態で経口投与用に製剤されている、請求項22に記載の方法。
- BDPの投与を前記共投与治療の開始後50日で終了する、請求項22に記載の方法。
- BDPの投与を前記共投与治療の開始後80日で終了する、請求項22に記載の方法。
- 対象が同種骨髄移植を受け終えている、請求項22に記載の方法。
- 患者が同種血液移植を受け終えている、請求項22に記載の方法。
- BDPを、シクロスポリン、メトトレキセート、タクロリムス、抗リンパ球グロブリン、抗T細胞モノクローナル抗体、及び抗T細胞免疫毒素の少なくとも1つと組み合わせて投与する、請求項22に記載の方法。
- 造血細胞移植を行うこと、並びにa)約10日間は約1〜2mg/kg/日、その後7日間で漸減し、残り治療期間は約0.0625mg/kg/日の生理的補充投与量のプレドニゾンと、b)約50日間の約4〜12mgq.i.d.の経口BDPとを、それを必要とする対象に共投与することを含み、BDPを即時放出製剤及び腸溶製剤の両方で投与する、白血病を治療するための方法。
- 前記対象がヒトである、請求項36に記載の方法。
- BDPを、1日あたり約4.0mgから1日あたり約8mgの間の投与量で経口投与する、請求項36に記載の方法。
- BDPを、1日あたり約2mgから1日あたり約4mgの間の投与量で経口投与する、請求項36に記載の方法。
- BDPを、造血細胞移植後1日目から約80日目まで経口投与する、請求項36に記載の方法。
- BDPが丸剤、錠剤、カプセル剤、又は微小球の形態である、請求項36に記載の方法。
- 丸剤、微小球、又はカプセル剤が、胃、小腸、又は結腸で溶解するようにBDPが製剤されている、請求項41に記載の方法。
- BDPが乳剤の形態で経口投与用に製剤されている、請求項36に記載の方法。
- BDPの投与を前記共投与治療の開始後50日で終了する、請求項36に記載の方法。
- 対象が同種骨髄移植を受け終えている、請求項36に記載の方法。
- 患者が同種血液移植を受け終えている、請求項36に記載の方法。
- BDPを、シクロスポリン、メトトレキセート、タクロリムス、抗リンパ球グロブリン、抗T細胞モノクローナル抗体、及び抗T細胞免疫毒素の少なくとも1つと組み合わせて投与する、請求項36に記載の方法。
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