ES2851674T3 - Control efectivo y eficaz de fosfato sérico para una formación ósea óptima - Google Patents

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Abstract

Un anticuerpo anti-FGF23 para su uso en un procedimiento de tratamiento de hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), comprendiendo el procedimiento administrar a un sujeto humano con necesidad de dicho tratamiento una cantidad eficaz del anticuerpo anti-FGF23, en el que el anticuerpo anti-FGF23 se administra por vía subcutánea cada dos semanas, y en el que dicho anticuerpo anti-FGF23 comprende las secuencias CDR de SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2, SEQ ID NO: 3, SEQ ID NO: 4, SEQ ID NO: 5 y SEQ ID NO: 6.

Description

DESCRIPCIÓN
Control efectivo y eficaz de fosfato sérico para una formación ósea óptima
Referencia cruzada a solicitudes relacionadas
La presente solicitud reclama prioridad a la solicitud de provisional de Estados Unidos con el número de serie 62/009.474, presentada el 9 de junio de 2014.
Campo de la invención
La presente invención se refiere a composiciones que comprenden un ingrediente activo que regula la formación ósea y a procedimientos de uso de las composiciones.
Descripción del archivo de texto enviado electrónicamente
Una copia en formato legible por ordenador del Listado de secuencias (nombre de archivo: ULPI_022_01WO_SeqList_ST25.txt, fecha de registro: 15 de mayo de 2015, tamaño de archivo: 31 kilobytes). Antecedentes de la invención
El factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF23 o FGF-23) es una hormona que regula el nivel de fosfato mediante su acción sobre la reabsorción de fosfato por los riñones. El FGF23 se clonó inicialmente a partir de ratones utilizando procedimientos PCR basados en secuencias derivadas de búsquedas en bases de datos utilizando homología de secuencia con FGF15. Se clonó FGF23 humano utilizando homología de secuencia con FGF23 de ratón (Yamashita, T. et al., Biochem. Biophy. Res. Commun., 277: 494-498, 2000).
Estudios recientes han arrojado nueva luz sobre la comprensión del metabolismo del fosfato. El fosfato tiene funciones importantes en el cuerpo y se han desarrollado varios mecanismos para regular el equilibrio del fosfato que incluyen la vitamina D, la hormona paratiroidea y las fosfatoninas tales como el FGF23. Los trastornos en la homeostasis del fosfato que dan lugar a hipofosfatemia e hiperfosfatemia son frecuentes y tienen consecuencias clínicas y bioquímicas. A pesar de los hallazgos anteriores, sigue existiendo la necesidad de procedimientos más eficaces para tratar trastornos relacionados con el metabolismo anormal del fosfato, tales como trastornos relacionados con la señalización anormal de FGF23, y procedimientos para evaluar la eficacia del tratamiento. La presente invención satisface esta necesidad y proporciona composiciones y procedimientos para el tratamiento eficaz de dichos trastornos.
El documento US 7.883.705 B2 divulga un anticuerpo anti-FGF23 y una composición farmacéutica que lo comprende. Carpenter, T et al. divulgan un ensayo aleatorizado del anticuerpo anti-FGF23 KRN23 en hipofosfatemia ligada al cromosoma X, en The Journal of Clinical Investigation, (2014), vol. 124, N° 4, páginas 1587-1597. El documento US 2012/064544 A1 divulga procedimientos para diagnosticar trastornos hipofosfatémicos.
Sumario de la invención
La presente invención se basa en parte en el descubrimiento de que el régimen de dosificación de ligandos anti-FGF23 puede establecerse basándose en la comprensión de la relación entre los niveles de fosfato y los niveles regulados de FGF23 dentro de un ciclo de dosificación durante una administración crónica. Los ligandos anti-FGF23 pueden utilizarse para tratar diversos trastornos, por ejemplo los asociados con una señalización anormal de FGF23, o con una actividad anormal de FGF23, o con una actividad anormalmente alta de FGF23. Los ejemplos de dichos trastornos incluyen raquitismo/osteomalacia hipofosfatémico autosómico dominante (ADHR), hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo (ARHR), displasia fibrosa (FD), síndrome de McCune-Albright complicado por displasia fibrosa (MAS/FD), condrodisplasia metafisaria de Jansen (síndrome de Jansen), poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), osteomalacia inducida por tumor (TIO), acidosis metabólica crónica y calcificación ectópica.
La presente invención proporciona un anticuerpo anti-FGF23 para su uso en un procedimiento de tratamiento de hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), comprendiendo el procedimiento administrar a un sujeto humano con necesidad de dicho tratamiento una cantidad eficaz del anticuerpo anti-FGF23, en el que el el anticuerpo anti-FGF23 se administra por vía subcutánea cada dos semanas, y en el que dicho anticuerpo anti-FGF23 comprende las secuencias CDR de SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2, SEQ ID NO: 3, SEQ ID NO: 4, SEQ ID NO: 5 y SEQ ID NO: 6. El régimen de dosificación del ligando anti-FGF23 puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD del ligando anti-FGF23 en el sujeto.
Los parámetros PD del ligando anti-FGF23 incluyen, pero sin limitación, fósforo sérico (por ejemplo, AUC de fósforo sérico, tal como AUC de fósforo sérico dentro de un intervalo de dosificación, o fósforo sérico máximo y mínimo), Tmp/GFR, 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica y 25-hidroxi-vitamina D sérica.
En algunas formas de realización, la cadena pesada del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 7. En algunas formas de realización, la cadena ligera del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 8. En algunas formas de realización, la cadena pesada del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 7 y la cadena ligera del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 8.
En algunas formas de realización, el anticuerpo anti-FGF23 se administra con un vehículo farmacéuticamente aceptable. En algunas formas de realización, el sujeto es un sujeto pediátrico. En algunas formas de realización, el anticuerpo anti-FGF23 se administra a una dosis de 0,8 mg/kg. En otras formas de realización, el anticuerpo anti-FGF23 se administra a una dosis de 1,0 mg/kg.
El régimen de dosificación del anticuerpo anti-FGF23 puede proporcionar un aumento adecuado o una producción predeterminada de fosfato a lo largo de un ciclo de dosificación. El régimen de dosificación puede proporcionar un aumento estable de fosfato dentro de un intervalo predeterminado de fosfato. El régimen de dosificación puede proporcionar un aumento estable del fósforo sérico de aproximadamente 0,5 a aproximadamente 1,5 mg/dl por encima del nivel inicial de fosfato.
El régimen de dosificación del anticuerpo anti-FGF23 puede proporcionar suficiente agente de unión para un aumento del nivel de FGF23 unido durante el tratamiento crónico con anticuerpos anti-FGF23.
El régimen de dosificación puede comprender una frecuencia de dosificación que proporcione un efecto mantenido sobre el transportador NaPi, es decir, sin una disminución de la actividad del transportador NaPi durante un ciclo de dosificación.
El régimen de dosificación puede comprender la administración de un anticuerpo anti-FGF23 con más frecuencia que un régimen de dosificación mensual, tal como la administración de un anticuerpo anti-FGF23 cada dos semanas (es decir, Q2W).
El régimen de dosificación puede proporcionar un aumento en la remodelación ósea.
En algunas formas de realización, la administración proporciona un efecto terapéutico estadísticamente significativo para tratar el trastorno.
Breve descripción de los dibujos
La figura 1 representa los valores medios (± SD) de fósforo sérico por día de estudio para todos los sujetos tratados con KRN23 en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 2 representa los niveles medios (± SD) de TmP/GFR por día de estudio para todos los sujetos tratados con KRN23 en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 3 representa un gráfico de dispersión de AUCúltimo (panel izquierdo) y AUCn (panel derecho) para fósforo sérico frente a AUCúltimo (panel izquierdo) y AUCn (panel derecho) para TmP/GFR en pacientes tratados con KRN23 en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 4 representa un gráfico de dispersión de TmP/GFR calculada frente a TmP/GFR leída manualmente a partir del nomograma para todos los sujetos tratados con KRN23 en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 5 representa niveles medios (± SD) de 1,25(OH)2D (pg/ml) a lo largo del tiempo para los 4 intervalos de dosificación para todos los sujetos tratados con KRN23 en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 6 representa valores medios (± SD) de FGF23 total y de FGF23 no unido a lo largo del tiempo en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 7 representa la concentración media (± SD) de KRN23 a lo largo del tiempo (durante los 4 intervalos de dosificación) para el análisis farmacocinético durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 8 representa un gráfico de dispersión del AUC para cambios de fósforo sérico respecto al valor inicial frente al AUC de KRN23 sérico en el análisis de eficacia durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 9 representa gráficos de dispersión del AUC para el cambio de TMP/GFR respecto al valor inicial frente al AUC de KRN23 sérico en un análisis farmacocinético durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 10 representa gráficos de dispersión del AUC para el cambio de 1,25-dihidroxivitamina D sérica respecto al valor inicial frente al AUC de KRN23 sérico en el análisis farmacocinético durante el primer ensayo clínico de fase I/II. La figura 11 representa la relación entre la concentración de KRN23 y el cambio respecto al valor inicial en fósforo sérico en sujetos adultos con XLH tratados con KRN23 a partir de las predicciones del modelo PK-PD poblacional en el análisis farmacocinético durante el primer ensayo clínico de fase I/II.
La figura 12 representa los valores medios (± SD) de fósforo sérico a lo largo del tiempo; todos los sujetos tratados con KRN23 para el análisis de eficacia durante el segundo ensayo clínico de fase I/II.
La figura 13 representa los niveles medios (± SD) de TmP/GFR a lo largo del tiempo de todos los sujetos tratados con KRN23 para el análisis de eficacia durante el segundo ensayo clínico de fase I/II.
La figura 14 representa niveles medios (± SD) de 1,25(OH)2D a lo largo del tiempo de todos los sujetos tratados con KRN23 para el análisis de eficacia durante el segundo ensayo clínico de fase I/II.
La figura 15A representa valores medios (± SD) de FGF23 intacto total a lo largo del tiempo para el análisis de eficacia durante el segundo ensayo clínico de fase I/II. La figura 15B representa valores medios (± SD) de FGF23 intacto no unido total a lo largo del tiempo para el análisis de eficacia durante el segundo ensayo clínico de fase I/II.
La figura 16 representa el modelo propuesto de patofisiología de hipofosfatemia ligada al cromosoma X y un tratamiento utilizando el anticuerpo anti-FGF23 KRN23.
La figura 17 muestra un esquema del diseño propuesto del estudio de fase 2.
La figura 18 representa niveles de fósforo sérico en pacientes pediátricos tratados con un régimen de dosificación Q2W del anticuerpo anti-FGF23 KRN23.
La figura 19 representa niveles de fósforo sérico en pacientes pediátricos tratados con un régimen de dosificación Q4W del anticuerpo anti-FGF23 KRN23.
La figura 20 representa una comparación en paralelo de niveles de fósforo sérico en pacientes pediátricos tratados con el anticuerpo anti-FGF23 KRN23 en un régimen de dosificación Q2W o un régimen de dosificación Q4W.
La figura 21 representa niveles de TmP/GRF en pacientes pediátricos tratados con un régimen de dosificación Q2W del anticuerpo anti-FGF23 KRN23.
La figura 22 representa niveles de TmP/GRF en pacientes pediátricos tratados con un régimen de dosificación Q4W del anticuerpo anti-FGF23 KRN23.
La figura 23 representa una comparación en paralelo de niveles de TmP/GRF en pacientes pediátricos tratados con el anticuerpo anti-FGF23 KRN23 en un régimen de dosificación Q2W o un régimen de dosificación Q4W.
La figura 24 representa una comparación en paralelo de niveles séricos de fosfatasa alcalina (ALP) en pacientes pediátricos tratados con el anticuerpo anti-FGF23 KRN23 en un régimen de dosificación Q2W o un régimen de dosificación Q4W.
Descripción detallada
Definiciones
El verbo "comprender", tal como se utiliza en la presente descripción y en las reivindicaciones, y sus conjugaciones se utilizan en su sentido no limitante para indicar que los elementos dispuestos tras dicha palabra están incluidos, pero que los elementos no mencionados específicamente no están excluidos.
El término "un" o "una" se refiere a uno o más de esa entidad; por ejemplo, "un gen" se refiere a uno o más genes o a al menos un gen. Como tales, los términos "un" (o "una"), "uno o más" y "al menos uno" se utilizan indistintamente en el presente documento. Además, la referencia a "un elemento" mediante el artículo indefinido "un" o "una" no excluye la posibilidad de que estén presentes más de uno de los elementos, a menos que el contexto requiera claramente que haya uno y solo uno de los elementos. .
La invención proporciona secuencias polinucleotídicas aisladas, quiméricas, recombinantes o sintéticas. Tal como se utilizan en el presente documento, los términos "polinucleótido", "secuencia polinucleotídica", "secuencia de ácido nucleico", "fragmento de ácido nucleico" y "fragmento de ácido nucleico aislado" se utilizan indistintamente en el presente documento y abarcan ADN, ARN, ADNc, ya sean monocatenarios o bicatenarios, así como modificaciones químicas de los mismos. Estos términos abarcan secuencias de nucleótidos y similares. Un polinucleótido puede ser un polímero de ARN o ADN que es monocatenario o bicatenario, que opcionalmente contiene bases nucleotídicas sintéticas, no naturales o alteradas. Un polinucleótido en forma de polímero de ADN puede estar compuesto por uno o más segmentos de ADNc, ADN genómico, ADN sintético o mezclas de los mismos. Los nucleótidos (que generalmente se encuentran en su forma 5'-monofosfato) se denominan con una sola letra de la forma siguiente: "A" para adenilato o desoxiadenilato (para ARN o ADN, respectivamente), "C" para citidilato o desoxicitidilato, "G" para guanilato o desoxiguanilato, "U" para uridilato, "T" para desoxitimidilato, "R" para purinas (A o G), "Y" para pirimidinas (C o T), "K" para G o T, "H" para A o C o T, "I" para inosina y "N" para cualquier nucleótido. En algunas formas de realización, las secuencias polinucleotídicas aisladas, quiméricas, recombinantes o sintéticas se derivan de marcadores genéticos de la presente invención.
La invención también proporciona proteínas o polipéptidos. En algunas formas de realización, las proteínas o los polipéptidos están aislados, purificados, son quiméricos, recombinantes o sintéticos. Tal como se utiliza en el presente documento, el término "polipéptido" o "proteína" se refiere a polímeros de aminoácidos de cualquier longitud. El polímero puede ser lineal o ramificado, puede comprender aminoácidos modificados y puede estar interrumpido por elementos que no son aminoácidos. Los términos también abarcan un polímero de aminoácidos que se ha modificado de forma natural o por intervención; por ejemplo, formación de enlaces disulfuro, glicosilación, lipidación, acetilación, fosforilación o cualquier otra manipulación o modificación, tal como la conjugación con un componente de marcado. También se incluyen, por ejemplo, polipéptidos que contienen uno o más análogos de un aminoácido (incluidos, por ejemplo, aminoácidos no naturales, etc.), así como otras modificaciones conocidas en la técnica. Los polipéptidos pueden estar presentes como cadenas sencillas o cadenas asociadas. Los polipéptidos de la invención pueden adoptar varias formas (por ejemplo, nativos, de fusión, glicosilados, no glicosilados, lipidados, no lipidados, fosforilados, no fosforilados, miristoilados, no miristoilados, monoméricos, multiméricos, particulados, desnaturalizados, etc.). En algunas formas de realización, las secuencias de las proteínas o los polipéptidos se derivan de marcadores génicos de la presente invención.
Las abreviaturas de aminoácidos de una sola letra utilizadas en el presente documento tienen el significado convencional de la técnica, y todas las secuencias de péptidos descritas en el presente documento se escriben según la convención, con el extremo N-terminal a la izquierda y el extremo C-terminal a la derecha.
Tal como se utiliza en el presente documento, el término "un componente de la ruta de señalización de FGF23", se refiere a FGF23, u otros componentes que pueden modular la actividad de FGF23, de forma directa o indirecta, o componentes que pueden ser modulados por el FGF23, de forma directa o indirecta. Dichos componentes incluyen, pero sin limitación, los descritos por Sapir-Koren y Livshits (Bone mineralization and regulation of phosphate homeostasis, IBMS BoneKEy, 8:286-300, (2011)), Quarles (FGF23, PHEX, and MEPE regulation of phosphate homeostasis and skeletal mineralization, American Journal of Physiology - Endocrinology and Metabolism, publicado el 1 de julio de 2003, vol. 285, N° E1-E9), y Martin y Quarles (Evidence for Fgf23 Involvement in a Bone - Kidney Axis Regulating Bone Mineralization and Systemic Phosphate and Vitamin D Homeostasis, Endocrine FGFs and Klothos, Springer Science and Business Media, LLC, landers Bioscience).
Tal como se utiliza en el presente documento, el término "receptor del factor de crecimiento de fibroblastos" o "FGFR" se refiere a un receptor específico para FGF que es necesario para transducir la señal ejercida por FGF al interior de la célula, que normalmente comprende un dominio de unión a ligando extracelular, una sola hélice transmembranal y un dominio citoplásmico que tiene actividad de tirosina quinasa. El dominio extracelular de FGFR consiste en tres dominios de tipo inmunoglobulina (tipo Ig) (D1, D2 y D3), un dominio de unión a heparina y una caja ácida.
El término "antígeno", tal como se utiliza en el presente documento, se refiere a una molécula que puede ser reconocida por un anticuerpo. Un antígeno puede ser, por ejemplo, un péptido o una forma modificada del mismo. Un antígeno puede comprender uno o más epítopos.
El término "epítopo", tal como se utiliza en el presente documento, es una porción de un antígeno que es reconocida específicamente por un anticuerpo. Un epítopo, por ejemplo, puede comprender, o consistir en, una porción de un péptido (por ejemplo, un péptido de la invención). Un epítopo puede ser un epítopo lineal, un epítopo secuencial o un epítopo conformacional.
Tal como se utiliza en el presente documento, el término "ligando anti-FGF23" se refiere a moléculas que inhiben la actividad de FGF23 de forma directa o indirecta. La inhibición puede tener lugar a nivel de ADN, nivel transcripcional, nivel postranscripcional, nivel traduccional y/o nivel postraduccional. Dichas moléculas incluyen, pero sin limitación, anticuerpos anti-FGF23, oligonucleótidos antisentido de FGF23, inhibidores de molécula pequeña de FGF23, antagonistas de FGF23, así como cualquier molécula que interactúe con uno o más componentes de la ruta de señalización de FGF23, inhibiendo así indirectamente FGF23.
Los términos "anticuerpo" e "inmunoglobulina", tal como se utilizan en el presente documento, se refieren ampliamente a cualquier agente o molécula de unión inmunológica que comprenda un dominio de unión a antígeno humano, incluidos anticuerpos policlonales y monoclonales. Dependiendo del tipo de dominio constante presente en las cadenas pesadas, los anticuerpos completos se asignan a una de cinco clases principales: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM y los anticuerpos de la invención pueden pertenecer a una cualquiera de estas clases. Varios de estos se dividen además en subclases o isotipos, tales como IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 y similares. Los dominios constantes de cadena pesada que corresponden a las diferentes clases de inmunoglobulinas se denominan a, 5, £, p y respectivamente. Las estructuras de subunidades y configuraciones tridimensionales de diferentes clases de inmunoglobulinas son bien conocidas. En algunas formas de realización, se utilizan IgG y/o IgM. Deberá entenderse que cuando se utilizan los términos "anticuerpo" o "anticuerpos", se pretende que incluya anticuerpos intactos, tales como anticuerpos policlonales o anticuerpos monoclonales (mAb), así como fragmentos proteolíticos de los mismos tales como fragmentos Fab o F(ab')2. También se incluyen dentro del alcance de la invención anticuerpos quiméricos; anticuerpos humanos y humanizados; anticuerpos recombinantes y genomanipulados y fragmentos de los mismos. Además, el ADN que codifica la región variable del anticuerpo se puede insertar en el ADN que codifica otros anticuerpos para producir anticuerpos quiméricos (véase, por ejemplo, la patente de Estados Unidos N° 4.816.567). Los anticuerpos monocatenarios se encuentran dentro del alcance de la presente invención.
Por el término "fragmento variable monocatenario (scFv)" se entiende una fusión de las regiones variables de las cadenas pesada y ligera de inmunoglobulina, unidas entre sí con un enlazador corto (generalmente serina, glicina). Los anticuerpos monocatenarios pueden ser polipéptidos compuestos monocatenarios que tienen capacidades de unión a antígeno y que comprenden secuencias de aminoácidos homólogas o análogas a las regiones variables de una cadena ligera y pesada de inmunoglobulina (VH-VL enlazadas o Fv monocatenario (scFv)). Tanto VH como VL pueden copiar secuencias de anticuerpos monoclonales naturales o una o las dos cadenas pueden comprender un constructo CDR-FR del tipo descrito en la patente de Estados Unidos N° 5.091.513. Los polipéptidos separados análogos a las regiones variables de las cadenas ligera y pesada se mantienen juntos mediante un enlazador polipeptídico. Los procedimientos de producción de dichos anticuerpos monocatenarios, en particular cuando se conoce el ADN que codifica las estructuras polipeptídicas de las cadenas VH y VL, se pueden realizar según los procedimientos descritos, por ejemplo, en las patentes de Estados Unidos N° 4.946.778, 5.091.513 y 5.096.815.
El término "cadena ligera" incluye una cadena ligera de longitud completa y fragmentos de la misma que tienen suficiente secuencia de región variable como para conferir especificidad de unión. Una cadena ligera de longitud completa incluye un dominio de región variable, Vl, y un dominio de región constante, Cl. El dominio de la región variable de la cadena ligera se encuentra en el extremo amino-terminal del polipéptido. Las cadenas ligeras incluyen cadenas kappa y cadenas lambda.
El término "cadena pesada" incluye una cadena pesada de longitud completa y fragmentos de la misma que tienen suficiente secuencia de región variable como para conferir especificidad de unión. Una cadena pesada de longitud completa incluye un dominio de región variable, Vh, y tres dominios de región constante, Ch1 , Ch2, y Ch3. El dominio Vh se encuentra en el extremo amino-terminal del polipéptido, y los dominios Ch se encuentran en el extremo carboxiterminal, siendo el Ch3 el más cercano al extremo carboxi-terminal del polipéptido. Las cadenas pesadas pueden ser de cualquier isotipo, incluidos IgG (incluidos los subtipos IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4), IgA (incluidos los subtipos IgA1 e IgA2), IgM e IgE.
En la región variable de la cadena pesada están presentes tres regiones determinantes de la complementariedad, que son una primera región determinante de la complementariedad (CDR1), una segunda región determinante de la complementariedad (CDR2) y una tercera región determinante de la complementariedad (CDR3). Las tres regiones determinantes de la complementariedad presentes en la región variable de la cadena pesada se denominan colectivamente región determinante de la complementariedad de la cadena pesada. De forma similar, están presentes tres regiones determinantes de la complementariedad en la región variable de la cadena ligera, que son una primera región determinante de la complementariedad (CDR1), una segunda región determinante de la complementariedad (CDR2) y una tercera región determinante de la complementariedad (CDR3). Las tres regiones determinantes de la complementariedad presentes en la región variable de la cadena ligera se denominan colectivamente región determinante de la complementariedad de la cadena ligera. Las secuencias de estas CDR se pueden determinar utilizando los procedimientos descritos en Sequences of Proteins of Immunological Interest (Secuencias de proteínas de interés inmunológico), Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (1991) y similares.
El término "fragmento inmunológicamente funcional" (o simplemente "fragmento") de una proteína de unión a antígeno, por ejemplo, un anticuerpo o cadena de inmunoglobulina (cadena pesada o ligera), tal como se utiliza en el presente documento, es una proteína de unión a antígeno que comprende una porción (independientemente de cómo se obtenga o se sintetice esa porción) de un anticuerpo que carece de al menos algunos de los aminoácidos presentes en una cadena de longitud completa pero que es capaz de unirse específicamente a un antígeno. Dichos fragmentos son biológicamente activos ya que se unen específicamente al antígeno diana y pueden competir con otras proteínas de unión a antígeno, incluidos los anticuerpos intactos, por la unión específica a un epítopo dado. En un aspecto, dicho fragmento retendrá al menos una CDR presente en la cadena ligera o pesada de longitud completa, y en algunas formas de realización comprenderá una única cadena pesada y/o cadena ligera o una porción de la misma. Estos fragmentos biológicamente activos pueden producirse mediante técnicas de ADN recombinante o pueden producirse mediante escisión enzimática o química de proteínas de unión a antígeno, incluidos los anticuerpos intactos. Los fragmentos de inmunoglobulina inmunológicamente funcionales incluyen, pero sin limitación, Fab, Fab', F(ab')2 , Fv, anticuerpos de dominio y anticuerpos monocatenarios, y pueden derivarse de cualquier fuente de mamífero, incluidos, pero sin limitación, ser humano, ratón, rata, camélido o conejo. Se contempla además que una porción funcional de las proteínas de unión a antígeno divulgadas en el presente documento, por ejemplo, una o más CDR, podrían unirse covalentemente a una segunda proteína o a una molécula pequeña para crear un agente terapéutico dirigido a una diana particular en el cuerpo, que posee propiedades terapéuticas bifuncionales, o que tiene una semivida en suero prolongada.
Una "Fc" o "región Fc" comprende uno o dos fragmentos de cadena pesada y puede comprender los dominios Ch2 y/o CH3 de un anticuerpo. Cuando están presentes dos fragmentos de cadena pesada, los dos fragmentos de cadena pesada se mantienen unidos por medio de dos o más enlaces disulfuro y por interacciones hidrófobas de dominios Ch3. Una región Fc puede ser de origen natural (por ejemplo, una región Fc derivada de una IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, IgA, etc.) o puede ser una secuencia genomanipulada que comprende uno o más (por ejemplo, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, etc.) mutaciones, deleciones o inserciones introducidas en un fragmento o fragmentos de cadena pesada de origen natural que componen una secuencia Fc.
Un "fragmento Fab'" contiene una cadena ligera y una porción de una cadena pesada que contiene el dominio Vh y el dominio Ch1 y también la región entre los dominios Ch1 y Ch2, de modo que se pueda formar un enlace disulfuro intercatenario entre las dos cadenas pesadas de dos fragmentos Fab' para formar una molécula F(ab')2.
Un fragmento "F(ab')2" contiene dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas que contienen una porción de la región constante entre los dominios Ch1 y Ch2, de modo que se forme un enlace disulfuro intercatenario entre las dos cadenas pesadas. Por lo tanto, un fragmento F(ab')2 está compuesto por dos fragmentos Fab' que se mantienen unidos por medio de un enlace disulfuro entre las dos cadenas pesadas.
La "región Fv" comprende las regiones variables de las cadenas pesada y ligera, pero carece de las regiones constantes.
Como entenderán los expertos en la técnica, los reactivos de unión inmunológica abarcados por el término "anticuerpo" se extienden a todos los anticuerpos y fragmentos de unión a antígeno de los mismos, incluidos anticuerpos completos, anticuerpos diméricos, triméricos y multiméricos; anticuerpos biespecíficos; anticuerpos quiméricos; anticuerpos recombinantes y genomanipulados y fragmentos de los mismos. El término "anticuerpo" se utiliza, por lo tanto, para referirse a cualquier molécula similar a un anticuerpo que tiene una región de unión a antígeno, y este término incluye fragmentos de anticuerpos que comprenden un dominio de unión a antígeno tales como Fab', Fab, F(ab')2, anticuerpos de dominio único (DAB), dímero TandAbs, Fv, scFv (Fv monocatenario), dsFv, ds-scFv, Fd, anticuerpos lineales, minicuerpos, diacuerpos, fragmentos de anticuerpos biespecíficos, bicuerpos, tricuerpos (fusiones scFv-Fab, biespecíficas o triespecíficas, respectivamente); diacuerpos monocatenarios; cuerpos kappa (lamda) (fusiones scFv-CL); captador biespecífico de linfocitos T (BiTE) (tándems scFv-scFv para atraer linfocitos T); (DVD)-Ig de "Ig de dominio variable dual" (formato biespecífico); inmunoproteína pequeña (SIP) (tipo de minicuerpo); dímero scFv-Fc SMIP ("inmunofarmacéutico modular pequeño"); (diacuerpo estabilizado con ds) DART "redireccionamiento con afinidad dual"; miméticos de anticuerpos pequeños que comprenden una o más CDR y similares. Las técnicas para preparar y utilizar diversos constructos y fragmentos basados en anticuerpos son bien conocidas en la técnica (véase Kabat et al., 1991). Los diacuerpos, en particular, se describen adicionalmente en los documentos EP 404, 097 y WO 93/11161; mientras que los anticuerpos lineales se describen adicionalmente por Zapata et al. (1995).
Los anticuerpos se pueden fragmentar utilizando técnicas convencionales. Por ejemplo, se pueden generar fragmentos F(ab')2 tratando el anticuerpo con pepsina. El fragmento F(ab')2 resultante se puede tratar para reducir los puentes disulfuro a fin de producir fragmentos Fab'. La digestión con papaína puede dar lugar a la formación de fragmentos Fab. También se pueden sintetizar mediante técnicas recombinantes o se pueden sintetizar químicamente Fab, Fab' y F(ab')2, scFv, Fv, dsFv, Fd, dAb, T y Ab, ds-scFv, dímeros, minicuerpos, diacuerpos, fragmentos de anticuerpos biespecíficos y otros fragmentos. Las técnicas para producir fragmentos de anticuerpos son bien conocidas y se describen en la técnica. Por ejemplo, en cada caso, Beckman et al., 2006; Holliger y Hudson, 2005; Le Gall et al., 2004; Reff y Heard, 2001; Reiter et al., 1996; y Young et al., 1995 describen adicionalmente y posibilitan la producción de fragmentos de anticuerpos eficaces.
Los anticuerpos o fragmentos de anticuerpos se pueden producir de forma natural o se pueden producir totalmente o parcialmente de forma sintética. Así, el anticuerpo puede proceder de cualquier fuente apropiada, por ejemplo fuentes recombinantes y/o producirse en animales transgénicos o plantas transgénicas, o en huevos utilizando la tecnología IgY. Así, las moléculas de anticuerpo se pueden producir in vitro o in vivo. En algunas formas de realización, el anticuerpo o fragmento de anticuerpo comprende una región variable de cadena ligera (VL) de anticuerpo que comprende tres dominios CDR y una región variable de cadena pesada de anticuerpo (VH) que comprende tres dominios CDR. Dichas VL y VH generalmente forman el sitio de unión a antígeno.
Tal como se utiliza en el presente documento, un fragmento "Fv" es el fragmento de anticuerpo mínimo que contiene un sitio de reconocimiento y de unión a antígeno completo. Esta región tiene un dímero de un dominio variable de cadena pesada y de cadena ligera en asociación estrecha no covalente. Es en esta configuración que las tres regiones hipervariables (CDR) de cada dominio variable interactúan para definir un sitio de unión a antígeno en la superficie del dímero VH-VL. En conjunto, las seis regiones hipervariables (CDR) confieren al anticuerpo especificidad de unión a antígeno. No obstante, está bien documentado en la técnica que la presencia de tres CDR del dominio variable de la cadena ligera y tres CDR del dominio variable de la cadena pesada de un anticuerpo no es necesaria para la unión al antígeno. Por lo tanto, se sabe que constructos más pequeños que el fragmento de anticuerpo clásico anterior son eficaces. Por ejemplo, los anticuerpos de camélidos (Hamers-Casterman et al., 1993; Arbabi Ghahroudi et al., 1997) tienen un extenso repertorio de unión a antígeno pero carecen de cadenas ligeras. Además, los resultados con anticuerpos de dominio único que comprenden únicamente dominios VH (Ward et al., 1989; Davies y Riechmann, 1995) o únicamente dominios VL (van den Beucken et al., 2001) muestran que estos dominios pueden unirse al antígeno con afinidades aceptablemente altas. Por lo tanto, tres CDR pueden unirse eficazmente al antígeno.
También se sabe que una única CDR, o dos CDR, pueden unirse eficazmente al antígeno. Como primer ejemplo, se puede insertar una única CDR en una proteína heteróloga y conferir capacidad de unión a antígeno a la proteína heteróloga, tal como se ejemplifica al mostrar que una región VH CDR3 insertada en una proteína heteróloga, tal como GFP, confiere capacidad de unión a antígeno en la proteína heteróloga (Kiss et al., 2006; Nicaise et al., 2004). Se sabe además que dos CDR pueden unirse eficazmente al antígeno e incluso conferir propiedades superiores a las que posee el anticuerpo parental. Por ejemplo, se ha demostrado (Qiu et al., 2007) que dos CDR de un anticuerpo parental (una región VH CDR1 y una región VL CDR3) conservan las propiedades de reconocimiento de antígeno de la molécula parental pero tienen una capacidad superior para penetrar en los tumores. La unión de estos dominios CDR con una secuencia enlazadora apropiada (por ejemplo, de VH FR2) para orientar las CDR de una forma que se asemeja al anticuerpo parental nativo produjo un reconocimiento de antígeno incluso mejor. Por lo tanto, se sabe en la técnica que es posible construir miméticos de anticuerpos de unión a antígeno que comprendan dos dominios CDR (por ejemplo, uno de un dominio VH y otro de un dominio VL, por ejemplo, siendo uno de los dos dominios CDR un dominio CDR3) orientados por medio de una región marco apropiada para mantener la conformación encontrada en el anticuerpo parental. Por lo tanto, aunque algunos anticuerpos de la invención podrían comprender seis regiones CDR (tres de una cadena ligera y tres de una cadena pesada), la invención abarca anticuerpos con menos de seis regiones CDR y con tan solo una o dos regiones CDR. Además, también se contemplan los anticuerpos con CDR de solo la cadena pesada o la cadena ligera.
Las regiones CDR de cadena ligera para su uso junto con las regiones CDR de cadena pesada especificadas se describen en otra parte del presente documento. Sin embargo, también se contemplan otras regiones variables de cadena ligera que comprenden tres CDR para su uso junto con las regiones variables de cadena pesada de la invención. Las regiones variables de cadena ligera apropiadas que se pueden utilizar en combinación con las regiones variables de cadena pesada de la invención y que dan lugar a un anticuerpo que se une a FGF23 puede identificarlas fácilmente un experto en la técnica. Por ejemplo, una región variable de cadena pesada de la invención puede combinarse con una única región variable de cadena ligera o un repertorio de regiones variables de cadena ligera y los anticuerpos resultantes analizarse para determinar su unión a FGF23. Es de esperar que un número razonable de dichas combinaciones de regiones variables de cadena pesada de la invención con diferentes regiones variables de cadena ligera conservarán la capacidad de unirse a FGF23.
Podrían utilizarse procedimientos similares para identificar regiones variables de cadena pesada alternativas para su uso en combinación con regiones variables de cadena ligera de la invención. En determinadas formas de realización, el anticuerpo o fragmento de anticuerpo comprende la totalidad o una porción de una región constante de cadena pesada, tal como una región constante IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2, IgE, IgM o IgD. En algunas formas de realización, la región constante de cadena pesada es una región constante de cadena pesada de IgG1, o una porción de la misma. Además, el anticuerpo o fragmento de anticuerpo puede comprender la totalidad o una porción de una región constante de cadena ligera kappa o una región constante de cadena ligera lambda, o una porción de la misma. La totalidad o parte de dichas regiones constantes pueden producirse de forma natural o pueden ser totalmente o parcialmente sintéticas. Las secuencias apropiadas para dichas regiones constantes son bien conocidas y están documentadas en la técnica. Cuando se incluye un complemento completo de regiones constantes de las cadenas pesada y ligera en los anticuerpos de la invención, estos anticuerpos se denominan normalmente en el presente documento anticuerpos de "longitud completa" o anticuerpos "completos".
"Fragmento funcional" es una porción de un anticuerpo (fragmento parcial) y posee una o más de las acciones del anticuerpo hacia el antígeno. En otras palabras, se refiere a un fragmento que conserva la capacidad de unión al antígeno, la reactividad hacia el antígeno o la capacidad de reconocimiento del antígeno. Los ejemplos incluyen Fv, Fv estabilizado con disulfuro (dsFv), Fv monocatenario (scFv) y polímeros de los mismos y similares. De forma más específica, los ejemplos incluyen péptidos que contienen Fab, Fab', F(ab')2 , scFv, diacuerpo, dsFv y CDR (D. J. King., Applications and Engineering of Monoclonal Antibodies., 1998 T. J. International Ltd).
Los anticuerpos de la presente invención también incluyen derivados del anticuerpo, tales como aquellos derivados en los que radioisótopos, fármacos de bajo peso molecular, fármacos macromoleculares, proteínas y similares se unen químicamente o mediante ingeniería genética al anticuerpo contra FGF23 de la presente invención o fragmentos funcionales del anticuerpo. Los derivados del anticuerpo de la presente invención pueden producirse uniendo radioisótopos, fármacos de bajo peso molecular, fármacos macromoleculares, proteínas y similares al extremo aminoterminal o al extremo carboxi-terminal de la cadena H (cadena pesada) o cadena L (cadena ligera)) del anticuerpo contra FGF23 de la presente invención o el fragmento funcional del anticuerpo, a un grupo sustituido adecuado o cadena lateral presente en el anticuerpo o fragmento funcional del anticuerpo, y además, a una cadena de azúcar presente en el anticuerpo o fragmento funcional del anticuerpo y similares mediante procedimientos químicos (Koutai Kogaku Nyuumon, Osamu Kanamitsu, Chijin Shokan, 1994) y similares. Además, el derivado del anticuerpo unido con la proteína se produce enlazando el ADN que codifica el anticuerpo contra FGF23 de la presente invención y el fragmento funcional del anticuerpo y el ADN que codifica la proteína que se va a unir, insertando este ADN en un vector de expresión e introduciendo y expresando el vector de expresión en una célula huésped adecuada.
En la presente invención, "anticuerpo humano" se define como un anticuerpo que es un producto de expresión de un gen de anticuerpo derivado de seres humanos. El anticuerpo humano, tal como se describirá más adelante, se puede obtener introduciendo el locus del gen del anticuerpo humano y administrando antígeno a animales transgénicos que tienen la capacidad de producir anticuerpos humanos. Los ejemplos de estos animales transgénicos incluyen ratones. El procedimiento de creación de ratones que pueden producir anticuerpos humanos se describe, por ejemplo, en la publicación internacional número WO 2002/43478.
Una "variante" de un polipéptido comprende una secuencia de aminoácidos en la que uno o más residuos de aminoácidos se han insertado, eliminado y/o sustituido en la secuencia de aminoácidos con respecto a otra secuencia polipeptídica. Las variantes incluyen proteínas de fusión.
Un "derivado" de un polipéptido es un polipéptido que se ha modificado químicamente de alguna forma distinta de las variantes de inserción, deleción o sustitución, por ejemplo, mediante conjugación con otro resto químico.
El término "de origen natural" tal como se utiliza a lo largo de la memoria descriptiva con respecto a materiales biológicos tales como polipéptidos, ácidos nucleicos, células huésped y similares, se refiere a materiales que se encuentran en la naturaleza.
El término "identidad" se refiere a una relación entre las secuencias de dos o más moléculas polipeptídicas o dos o más moléculas de ácido nucleico, determinada alineando y comparando las secuencias. "Porcentaje de identidad" significa el porcentaje de residuos idénticos entre los aminoácidos o los nucleótidos en las moléculas comparadas y se calcula basándose en el tamaño de la más pequeña de las moléculas que se comparan. Para estos cálculos, los huecos en los alineamientos (si existen) deben abordarse mediante un modelo matemático o un programa informático particular (es decir, un "algoritmo"). Los procedimientos que se pueden utilizar para calcular la identidad de los ácidos nucleicos o los polipéptidos alineados incluyen los descritos en ComputationalMolecularBiology, (Lesk, A. M., ed.), (1988) Nueva York: Oxford University Press; Biocomputing Informatics and Genome Projects, (Smith, D. W., ed.), 1993, Nueva York: Academic Press; Computer Analysis of Sequence Data, Parte I, (Griffin, A. M. y Griffin, H. G., eds.), 1994, Nueva Jersey: Humana Press; von Heinje, G., (1987) Sequence Analysis in Molecular Biology, Nueva York: Academic Press; Sequence Analysis Primer, (Gribskov, M. y Devereux, J., eds.), 1991, Nueva York: M. Stockton Press; y Carillo et al., (1988) SIAMI Applied Math. 48:1073.
Al calcular el porcentaje de identidad, las secuencias que se comparan se alinean de forma que se proporcione la mayor coincidencia entre las secuencias. El programa informático utilizado para determinar el porcentaje de identidad puede ser, por ejemplo, el paquete de programas GCG, que incluye GAP (Devereux et al., (1984) Nucl. Acid Res. 12:387; Genetics Computer Group, Universidad de Wisconsin, Madison, Wisconsin). El algoritmo informático GAP se utiliza para alinear los dos polipéptidos o polinucleótidos para los que se va a determinar el porcentaje de identidad de secuencia. Las secuencias se alinean de forma que se obtenga un emparejamiento óptimo de sus respectivos aminoácidos o nucleótidos (el "tramo emparejado", determinado por el algoritmo). Se utilizan una penalización por apertura de hueco (que se calcula como 3 x la diagonal promedio, siendo la "diagonal promedio" el promedio de la diagonal de la matriz de comparación que se está utilizando; la "diagonal" es la puntuación o número asignado a cada coincidencia perfecta de aminoácidos por medio de la matriz de comparación particular) y una penalización por extensión de hueco (que normalmente es 1/10 veces la penalización por apertura de hueco), así como una matriz de comparación tal como PAM 250 o BLOSUM 62 junto con el algoritmo. En determinadas formas de realización también se utiliza por el algoritmo una matriz de comparación estándar (véase Dayhoff et al., (1978) Atlas of Protein Sequence and Structure 5: 345-352 para la matriz de comparación PAM 250; Henikoff et al., (1992) Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.89: 10915-10919 para la matriz de comparación BLOSUM 62).
Los parámetros recomendados para determinar el porcentaje de identidad para secuencias polipeptídicas o polinucleótidas utilizando el programa GAP son los siguientes:
Algoritmo: Needleman et al., 1970, J. Mol. Biol. 48: 443-453;
Matriz de comparación: BLOSUM 62 de Henikoff et al., 1992, citado anteriormente;
Penalización por hueco: 12 (pero sin penalización por huecos terminales)
Penalización por longitud de hueco: 4
Umbral de similitud: 0
Determinados esquemas de alineamiento para alinear dos secuencias de aminoácidos pueden dar como resultado el emparejamiento de solo una región corta de las dos secuencias, y esta pequeña región alineada puede tener una identidad de secuencia muy alta incluso aunque no exista una relación significativa entre las dos secuencias de longitud completa. En consecuencia, el procedimiento de alineamiento seleccionado (por ejemplo, el programa GAP) se puede ajustar si así se desea para dar como resultado un alineamiento que abarque al menos 50 aminoácidos contiguos del polipéptido diana.
Los términos "tratar" y "tratamiento", tal como se utilizan en el presente documento, se refieren a un enfoque para obtener resultados beneficiosos o deseados que incluyen resultados clínicos, y pueden incluir incluso cambios o mejoras mínimas en uno o más marcadores medibles de la enfermedad o afección que se está tratando. Un tratamiento suele ser eficaz para reducir al menos un síntoma de una afección, enfermedad, trastorno, lesión o daño. Los ejemplos de marcadores de mejora clínica serán evidentes para los expertos en la técnica. Los ejemplos incluyen, pero sin limitación, uno o más de los siguientes: reducir la gravedad y/o frecuencia de uno o más síntomas provocados por la enfermedad, disminuir la magnitud de la enfermedad, estabilizar la enfermedad (por ejemplo, prevenir o retrasar el empeoramiento de la enfermedad), retrasar o ralentizar la progresión de la enfermedad, mejorar el estado patológico, disminuir la dosis de uno o más medicamentos necesarios para tratar la enfermedad y/o aumentar la calidad de vida, etc.
"Profilaxis", "tratamiento profiláctico" o "tratamiento preventivo" se refiere a prevenir o reducir la aparición o la gravedad de uno o más síntomas y/o su causa subyacente, por ejemplo, la prevención de una enfermedad o afección en un sujeto susceptible de desarrollar una enfermedad o afección (que tiene, por ejemplo, un riesgo más elevado, como resultado de predisposición genética, factores ambientales, enfermedades o trastornos predisponentes, o similares).
Los términos "trastorno" y "enfermedad", que se utilizan indistintamente en el presente documento, se refieren a cualquier alteración en el estado del cuerpo o uno de sus órganos y/o tejidos que interrumpe o altera el desempeño de la función del órgano y/o la función del tejido (por ejemplo, causa disfunción orgánica) y/o que causa un síntoma tal como malestar, disfunción, angustia o incluso la muerte a un sujeto afectado por la enfermedad.
Por "farmacéuticamente aceptable" se entiende un material que no es biológicamente, o de otra forma, indeseable, es decir, el material puede incorporarse en una composición farmacéutica administrada a un paciente sin causar ningún efecto biológico no deseado significativo ni interactuar de forma perjudicial con cualquiera de los otros componentes de la composición en la que está contenido. Cuando el término "farmacéuticamente aceptable" se utiliza para referirse a un vehículo o excipiente farmacéutico, se da a entender que el vehículo o excipiente ha cumplido con las normas requeridas de pruebas toxicológicas y de fabricación o que está incluido en la Guía de ingredientes inactivos preparada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos.
El término "cantidad eficaz" se refiere a la cantidad de uno o más compuestos que produce un resultado de tratamiento deseado. Una cantidad eficaz puede estar comprendida en una o más dosis, es decir, se puede requerir una dosis única o múltiples dosis para alcanzar el objetivo deseado del tratamiento.
El término "cantidad terapéuticamente eficaz", tal como se utiliza en el presente documento, se refiere al nivel o la cantidad de uno o más agentes necesaria para tratar una afección, o reducir o prevenir lesiones o daños, opcionalmente sin causar efectos secundarios negativos o adversos significativos.
Una "cantidad profilácticamente eficaz" se refiere a una cantidad de un agente suficiente para prevenir o reducir la gravedad de una enfermedad o afección futura cuando se administra a un sujeto que puede y/o es susceptible de desarrollar una enfermedad o afección.
El término "sujeto" y variantes del mismo, tal como se utilizan en el presente documento, incluye cualquier sujeto que tenga, se sospeche que tiene, o se encuentre en riesgo, de padecer una enfermedad o afección. Los sujetos (o pacientes) adecuados incluyen mamíferos, tales como animales de laboratorio (por ejemplo, ratón, rata, conejo, conejillo de indias), animales de granja y animales domésticos o mascotas (por ejemplo, gato, perro). Se incluyen primates no humanos y, preferentemente, pacientes humanos. Un sujeto "en riesgo" puede padecer o no una enfermedad detectable, y puede o no haber presentado una enfermedad detectable antes de los procedimientos de diagnóstico o tratamiento descritos en el presente documento. "En riesgo" indica que un sujeto tiene uno o más de los denominados factores de riesgo, que son parámetros medibles que se correlacionan con el desarrollo de una afección descrita en el presente documento, que se describen en el presente documento. Un sujeto que tiene uno o más de estos factores de riesgo tiene una mayor probabilidad de desarrollar una afección descrita en el presente documento que un sujeto sin estos factores de riesgo. Un ejemplo de dichos factores de riesgo es un aumento o una disminución de un biomarcador de la presente invención en comparación con una muestra clínicamente normal.
En determinadas formas de realización, cuando se miden parámetros u otros indicadores de tratamiento, una cantidad o nivel "aumentado" o "disminuido" puede incluir una cantidad "estadísticamente significativa". Generalmente un resultado se califica estadísticamente significativo si es poco probable que haya ocurrido por casualidad. El nivel de significancia de una prueba o un resultado se refiere tradicionalmente a la cantidad de evidencias requeridas para aceptar que es poco probable que un evento haya surgido por casualidad. En determinados casos, la significancia estadística puede definirse como la probabilidad de tomar la decisión de rechazar la hipótesis nula cuando la hipótesis nula es realmente cierta (una decisión conocida como error tipo I o "determinación falsa positiva"). Esta decisión se toma a menudo utilizando el valor p: si el valor p es menor que el nivel de significancia, entonces se rechaza la hipótesis nula. Cuanto menor sea el valor p, más significativo será el resultado. También se pueden utilizar factores de Bayes para determinar la significancia estadística (véase, por ejemplo, Goodman S., Ann Intern Med. 130: 1005-13, 1999). En algunas formas de realización, una cantidad o nivel "aumentado" o "disminuido" es aproximadamente 1,1x, 1,2x, 1,3x, 1,4x, 1,5x, 2x, 2,5x, 3x, 3,5x, 4x, 4,5x, 5x, 6x, 7x, 8x, 9x, 10x, 15x, 20x, 25x, 30x, 40x o 50x superior o inferior a la cantidad de un patrón predeterminado, o la cantidad de un punto temporal determinado con respecto a un punto temporal previo o anterior.
El sujeto humano tratado con una composición de la presente invención puede mostrar una respuesta completa o una respuesta parcial. Respuesta completa (CR), tal como se utiliza en el presente documento, a menos que se indique lo contrario, se refiere a la desaparición de todos los síntomas medibles y no medibles y la ausencia de nuevos síntomas en un paciente en tratamiento. Respuesta parcial (PR), tal como se utiliza en el presente documento, a menos que se indique lo contrario, se refiere a que al menos un síntoma medible y no medible se reduce significativamente, o a la no aparición de un nuevo síntoma en un paciente en tratamiento.
El "fosfato" se distribuye en los tejidos blandos del cuerpo en forma inorgánica u orgánica. Los fosfatos no óseos comprenden menos del 20% del contenido corporal total. El resto se almacena en la matriz ósea. Por lo tanto, el esqueleto es el principal depósito de fosfato. El intervalo normal de fósforo sérico en adultos es de aproximadamente 2,5 a aproximadamente 4,5 mg/dl, y en los niños es más alto y varía con la edad, por ejemplo, el intervalo normal de fósforo sérico en niños de 5 a 12 años es de aproximadamente 2,9 a aproximadamente 5,7 mg/dl (Greenberg et al., The normal range of serum inorganic phosphorus and its utility as a discriminant in the diagnosis of congenital hypophosphatemia, J Clin Endocrinol Metab 1960; 20: 364-379; Burritt et al., Pediatric reference intervals for 19 biologic variables in healthy children, Mayo Clin Proc 1990; 65: 329-336). Cuando el fosfato sérico disminuye, se reabsorbe del hueso mediante la actividad de la PTH y la vitamina D. El riñón es el principal órgano que regula la homeostasis del fosfato. El fosfato filtrado se reabsorbe dentro del riñón y se transporta a través de la célula tubular proximal renal con la ayuda de NaPi-2A y NaPi-2C.
La "hormona paratiroidea" (PTH) es un regulador de la concentración sérica de calcio y de la concentración sérica de fosfato. La hipocalcemia estimula la producción de PTH, que puede aumentar la expresión en el túbulo proximal de la 25(OH)-vitamina D 1 -a-hidroxilasa, una enzima que sintetiza la forma activa de vitamina D, 1,25(OH)2-vitamina D. La 1,25(OH)2-vitamina D aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado distal renal. La liberación de calcio de los huesos al líquido extracelular también está estimulada por la PTH por medio del aumento de la resorción ósea osteoclástica. La 1,25(OH)2-vitamina D aumenta la absorción intestinal de calcio y fosfato y aumenta la movilización de fosfato desde los huesos aumentando la actividad de los osteoclastos. La producción tanto de PTH como de vitamina D está influenciada por el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) 23 en bucles de retroalimentación negativa.
El "FGF23" es un regulador endocrino de la homeostasis del fosfato y se identificó originariamente como el gen mutado en pacientes con el trastorno de pérdida de fosfato "raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante" (ADHR) (Anónimo, "Autosomal Dominant Hypophosphataemic Rickets is Associated with Mutations in FGF23", Nat Genet 26 (3): 345-348 (2000)). El FGF23 inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal renal mediante la disminución de la abundancia de los transportadores de fosfato dependientes de sodio tipo II NaPi-2A y NaPi-2C en la membrana del borde en cepillo apical (Baum et al., "Effect of Fibroblast Growth Factor-23 on Phosphate Transport in Proximal Tubule", Kidney Int 68 (3): 1148-1153 (2005); Perwad et al., "Fibroblast Growth Factor 23 Impairs Phosphorus and Vitamin D Metabolism In Vivo and Suppresses 25-hydroxyvitamin D-lalpha-hydroxylase Expression In Vitro", Am J Physiol Renal Physiol 293 (5): F1577-1583 (2007); Larsson et al., "Transgenic mice expressing fibroblast growth factor 23 under the control of the alpha1(I) collagen promoter exhibit growth retardation, osteomalacia, and disturbed phosphate homeostasis", Endocrinology 145 (7): 3087-3094 (2004)). La actividad fosfatúrica de FGF23 está regulada a la baja por escisión proteolítica en el motivo 176RXXR179 (SEQ ID NO: 11), en el que "XX" se define como "HT", que corresponde a las posiciones 177 y 178, respectivamente, de la secuencia de aminoácidos de FGF23, produciendo un fragmento N-terminal inactivo (Y25 a R179) y un fragmento C-terminal (S180 a I251) (Goetz et al., "Molecular Insights into the Klotho-dependent, Endocrine Mode of Action of Fibroblast Growth Factor 19 Subfamily Members", Mol Cell Biol 27 (9): 3417-3428 (2007)). El receptor de FGF (FGFR) 1 es el principal mediador de la acción fosfatúrica de FGF23 (Liu et al., "FGFR3 and FGFR4 do not Mediate Renal Effects of FGF23", J Am Soc Nephrol 19 (12): 2342-2350 (2008)); Gattineni et al., "FGF23 Decreases Renal NaPi-2a and NaPi-2c Expression and Induces Hypophosphatemia in vivo Predominantly via FGF Receptor 1", Am J Physiol 297 (2): F282-F291 (2009)). Además, se requiere Klotho, una proteína descrita la primera vez como un supresor del envejecimiento (Kuro-o et al., "Mutation of the Mouse Klotho Gene Leads to a Syndrome Resembling Aging", Nature 390 (6655): 45-51 (1997)) como correceptor por FGF23 en su tejido diana para ejercer su actividad fosfatúrica (Kurosu et al., "Regulation of Fibroblast Growth Factor-23 Signaling by Klotho", J Biol Chem 281 (10): 6120-6123 (2006)); Urakawa et al., "Klotho Converts Canonical FGF Receptor into a Specific Receptor for FGF23", Nature 444 (7120): 770-774 (2006); y Goetz R et al. (Isolated C-terminal tail of FGF23 alleviates hypophosphatemia by inhibiting FGF23-FGFR-Klotho complex formation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009.). La Klotho se une de forma constitutiva a los FGFR afines de FGF23, y los complejos binarios FGFR-Klotho muestran una mayor afinidad de unión por FGF23 ((Kurosu et al., "Regulation of Fibroblast Growth Factor-23 Signaling by Klotho", J Biol Chem 281 (10): 6120-6123 (2006); Urakawa et al., "Klotho Converts Canonical FGF Receptor into a Specific Receptor for FGF23", Nature 444 (7120): 770-774 (2006)). En estudios de coinmunoprecipitación, se demostró que la forma madura de longitud completa de FGF23 (Y25 a I251), pero no el fragmento N-terminal inactivo de escisión proteolítica (Y25 a R179), se une a complejos binarios FGFR-Klotho (Goetz et al., "Molecular Insights into the Klothodependent, Endocrine Mode of Action of Fibroblast Growth Factor 19 Subfamily Members", Mol Cell Biol 27 (9): 3417­ 3428 (2007)). Se producen altos niveles de señalización de FGF23 in vitro cuando se coexpresan KL y FGFR1c, y esta actividad puede estar bloqueada por anticuerpos anti-FGF23 que alteran las asociaciones de FGFR-FGF23-KL (Urakawa I et al. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature 2006; 444: 770­ 774; Aono Y, et al. Therapeutic Effects of Anti-FGF23 Antibodies in Hypophosphatemic Rickets/Osteomalacia. J Bone Miner Res. 2009).
El FGF23 tiene la función de reducir la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal mediante la reducción de la expresión de la vitamina D1-a-hidroxilasa renal y de aumentar la expresión de la 25(OH)D-24-hidroxilasa catabólica, disminuyendo así las concentraciones de 1,25(OH)2D en circulación. La sobreexpresión de FGF23 in vivo da lugar a hipofosfatemia, raquitismo/osteomalacia, similar a los pacientes con ADHR, hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH) y osteomalacia inducida por tumor (TIO) (Larsson T et al. Transgenic mice expressing fibroblast growth factor 23 under the control of the alpha1(I) collagen promoter exhibit growth retardation, osteomalacia, and disturbed phosphate homeostasis. Endocrinology 2004; 145: 3087-3094; Shimada T et al. FGF-23 transgenic mice demonstrate hypophosphatemic rickets with reduced expression of sodium phosphate cotransporter type IIa. Biochem Biophys Res Commun 2004; 314: 409-414). Por otra parte, la 1,25(OH)2D estimula la actividad del promotor de FGF23 in vitro y la producción in vivo (Kolek OI et al. 1alpha, 25-Dihydroxyvitamin D3 upregulates FGF23 gene expression in bone: the final link in a renal-gastrointestinal-skeletal axis that controls phosphate transport. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005; 289: G1036-G1042; Liu S et al. Novel regulators of Fgf23 expression and mineralization in Hyp bone. Mol Endocrinol 2009; 23: 1505-1508; Shimada T et al. FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis. J Bone Miner Res 2004; 19: 429-435), lo que sugiere que existe un proceso de retroalimentación negativa entre el riñón y el hueso.
La proteína "Klotho" es una proteína transmembrana de paso único de 130 kDa que se expresa predominantemente en el riñón (Matsumara et al., "dentification of the human klotho gene and its two transcripts encoding membrane and secreted klotho protein", Biochem Biophys Res Commun 242 (3): 626-630 (1998)). Además de la isoforma de Klotho unida a la membrana, el empalme alternativo y la escisión proteolítica dan lugar a dos isoformas solubles de Klotho que se encuentran en la circulación (Imura et al., "Secreted Klotho protein in sera and CSF: implication for posttranslational cleavage in release of Klotho protein from cell membrane", FEBS Lett 565 (1-3): 143-147 (2004); Kurosu et al., "Suppression of aging in mice by the hormone Klotho", Science 309 (5742): 1829-1833 (2005); Matsumura et al., "Identification of the human klotho gene and its two transcripts encoding membrane and secreted klotho protein", Biochem Biophys Res Commun 242 (3): 626-630 (1998); Shiraki-Iida et al., "Structure of the mouse klotho gene and its two transcripts encoding membrane and secreted protein", FEBS Lett 424 (1-2): 6-10 (1998)). Las observaciones sugieren que el gen Klotho actúa como un gen supresor del envejecimiento.
El FGFR1, variante de transcripción 1, es un miembro de la familia del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR) que está altamente conservado entre miembros y durante la evolución. Una proteína representativa de longitud completa consta de una región extracelular, compuesta por tres dominios de tipo inmunoglobulina, un único segmento hidrófobo que atraviesa la membrana y un dominio de tirosina quinasa citoplásmico. La porción extracelular de la proteína interactúa con los factores de crecimiento de fibroblastos, poniendo en marcha una cascada de señales posteriores, que finalmente influyen en la mitogénesis y la diferenciación. Este miembro particular de la familia se une a factores de crecimiento de fibroblastos tanto ácidos como básicos y está implicado en la inducción de extremidades. Las mutaciones en este gen se han asociado con el síndrome de Pfeiffer, el síndrome de Jackson-Weiss, el síndrome de Antley-Bixler, la displasia osteoglofónica y el síndrome de Kallmann autosómico dominante. Véase Itoh et al., "The Complete Amino Acid Sequence of the Shorter Form of Human Basic Fibroblast Growth Factor Receptor Deduced from its cDNA", Biochem Biophys Res Commun 169 (2): 680-685 (1990); Dode et al., "Kallmann Syndrome: Fibroblast Growth Factor Signaling Insufficiency?" J Mol Med 82 (11): 725-34 (2004)); Coumoul et al., "Roles of FGF Receptors in Mammalian Development and Congenital Diseases", Birth Defects Res C Embryo Today 69 (4): 286-304 (2003). Alternativamente, se han descrito variantes empalmadas que codifican diferentes isoformas de proteínas; sin embargo, no todas las variantes se han caracterizado en su totalidad.
El "FGF23 humano" tiene la secuencia de SEQ ID NO: 12, y el FGF23 de ratón tiene la secuencia de SEQ ID NO: 13. El FGF23 se inactiva mediante proteólisis intracelular en el sitio de proproteína convertasa de tipo subtilisina (SPC) R176HTR179/S180 (SEQ ID n O: 14). Algunos mutantes de FGF23, tales como R176Q, R179Q y R179W, destruyen este sitio y estabilizan la forma activa de longitud completa de la proteína, lo que conduce a síntomas de ADHR. La Klotho humana tiene la secuencia de SEQ ID NO: 15.
En los mamíferos, los FGF median su acción a través de una serie de cuatro receptores de FGF, FGFR1-4, que a su vez se expresan en múltiples variantes empalmadas, por ejemplo, FGFR1c, FGFR2c, FGFR3c y FGFR4. Cada receptor de FGF contiene un dominio de tirosina quinasa intracelular que se activa al unirse al ligando, lo que da lugar a rutas de señalización posteriores que involucran MAPK (Erkl/2), RAF1, AKT1 y STAT. (Kharitonenkov et al., (2008) BioDrugs 22: 37-44). Varios informes sugirieron que las variantes de empalme del informador "c" de FGFR1-3 muestran afinidad específica por p-Klotho y podrían actuar como receptor endógeno para FGF21 (Kurosu et al., (2007) J. Biol. Chem. 282: 26687-26695); Ogawa et al., (2007) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 104: 7432-7437); Kharitonenkov et al., (2008) J. Cell Physiol. 215: 1-7). En el hígado, que expresa abundantemente tanto p-Klotho como FGFR4, el FGF21 no induce la fosforilación de MAPK a pesar de la fuerte unión de FGF21 al complejo p-Klotho-FGFR4. En las células 3T3-L1 y el tejido adiposo blanco, el FGFR1 es con mucho el receptor más abundante y, por lo tanto, es más probable que los principales receptores funcionales de FGF21 en este tejido sean los complejos p-Klofho-FGFR1c. El empalme alternativo del gen FGFR produce múltiples isoformas de FGFR.
La "hiperfosfatemia" es una alteración electrolítica en la que se produce un nivel anormalmente elevado de fosfato en la sangre. A menudo, los niveles de calcio se reducen (hipocalcemia) debido a la precipitación de fosfato con calcio en los tejidos. Los niveles promedio de fósforo deberán encontrarse entre aproximadamente 0,81 mmol/l y aproximadamente 1,45 mmol/l. Los signos y síntomas incluyen, pero sin limitación, calcificación ectópica, hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal. La hiperfosfatemia puede estar provocada por una excreción renal de fosfato alterada y/o cargas masivas de fosfato en el líquido extracelular. La excreción renal alterada de fosfato puede deberse a hipoparatiroidismo (por ejemplo, de desarrollo, autoinmunitario, después de cirugía o radiación, o mutaciones activadoras del receptor sensible al calcio), supresión de paratiroides (por ejemplo, hipercalcemia independiente de las paratiroides, intoxicación por vitamina D o vitamina A, sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas, inmovilización, metástasis osteolíticas, síndrome de leche-álcali o hipermagnesemia o hipomagnesemia grave), pseudohipoparatiroidismo, acromegalia, calcinosis tumoral o tratamiento con heparina. Las cargas masivas de fosfato en el líquido extracelular pueden deberse a la administración rápida de fosfato exógeno, lesión celular extensa o necrosis (por ejemplo, lesiones por aplastamiento, rabomiolisis, hipertermia, hepatitis fulminante, tratamiento citotóxico o anemia hemolítica grave) o desplazamientos de fosfato transcelulares.
Por el contrario, la hipofosfatemia se refiere a la concentración de fosfato sérico por debajo del intervalo normal de 2,2 a 4,9 mg/dl (Dwyer et al., "Severe hypophosphatemia in postoperative patients", Nutr Clin Pract 7 (6): 279-283 (1992); Alon et al., "Calcimimetics as an adjuvant treatment for familial hypophosphatemic rickets", Clin J Am Soc Nephrol 3 (3): 658-664 (2008)).
La hipofosfatemia puede deberse a pérdida renal de fosfato (tal como raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante (ADHR), hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo (ARHR), displasia fibrosa (FD), síndrome de McCune-Albright complicado por displasia fibrosa (MAS/FD), condrodisplasia metafisaria de Jansen (síndrome de Jansen), poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), osteomalacia inducida por tumor (TIO) y acidosis metabólica crónica), otros trastornos heredados o adquiridos de pérdida de fosfato renal, cetoacidosis alcohólica y diabética, asma aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tratamiento farmacológico de la EPOC, sepsis, recuperación de un trasplante de órganos (en particular, riñón), administración de hierro por vía parenteral, intoxicación por salicilatos, traumatismos graves, tratamiento crónico con sucralfato y/o antiácidos, ventilación mecánica, trastorno de la alimentación (tal como anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) o síndrome de realimentación.
"Pérdida renal de fosfato" se refiere a una afección heredada o adquirida en la que se altera la reabsorción tubular renal de fosfato. Ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de McCune-Albright (MAS) y displasia fibrosa (FD) ósea. Se informa que los niveles séricos de FGF23 aumentaron en los pacientes con FD/MAS en comparación con los controles normales de la misma edad y significativamente más altos en los pacientes con FD/MAS con pérdida de fosfato renal en comparación con los que no lo tenían, y se correlacionaron con marcadores de recambio óseo de carga de enfermedad utilizados habitualmente para evaluar la actividad de la enfermedad (Riminucci et al., FGF-23 in fibrous dysplasia of bone and its relationship to renal phosphate wasting, J. Clin. Invest.
112: 683-692 (2003)).
Procedimientos
En el presente documento se describen procedimientos para utilizar ligandos anti-FGF23, especialmente procedimientos para establecer el régimen de dosificación de ligandos anti-FGF23, basándose en uno o más parámetros PD de los ligandos anti-FGF23 en sujetos que reciben tratamientos. Se pueden utilizar uno o más ligandos anti-FGF23 para el tratamiento de afecciones asociadas con FGF23, por ejemplo, un nivel de FGF23 superior al normal. Por ejemplo, se pueden utilizar ligandos anti-FGF23 para tratar raquitismo/osteomalacia hipofosfatémica autosómica dominante (ADHR), hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo (ARHR), displasia fibrosa (FD), síndrome de McCune-Albright complicado por displasia fibrosa (MAS/FD), condrodisplasia metafisaria de Jansen (síndrome de Jansen), poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), osteomalacia inducida por tumor (OTI), acidosis metabólica crónica y calcificación ectópica.
Pueden utilizarse ligandos anti-FGF23 para tratar trastornos o afecciones asociadas con hipofosfatemia o pérdida renal de fosfato.
Los ligandos anti-FGF23 pueden incluir cualquier ingrediente o agente activo que pueda modular, por ejemplo, regular a la baja la actividad de FGF23 y/o uno o más componentes en la ruta de señalización de FGF23 regulan a la baja de ese modo la actividad de FGF23. La presente invención proporciona un anticuerpo anti-FGF23 para su uso en un procedimiento de tratamiento de hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH). Tal como se utiliza en el presente documento, el término actividad se refiere a la actividad de una diana dada a nivel de ADN genómico, nivel transcripcional, nivel postranscripcional, nivel traduccional, nivel postraduccional, incluyendo, pero sin limitación, el número de copias del gen, tasa de transcripción del ARNm, abundancia de ARNm, estabilidad de ARNm, tasa de traducción de proteínas, estabilidad de proteínas, modificación de proteínas, actividad de proteínas, actividad de complejos proteicos, etc.
El agente activo puede modular la actividad de FGF23. El agente activo puede modular el número de copias del gen de un componente de la ruta de señalización de FGF23, por ejemplo, el agente activo puede aumentar o reducir el número de copias del gen en 0,5X, 1,0X, 1,5X, 2X, 3X, 4X, 5X, 6X, 7X, 8X, 9X, 10X, 100X, 1000X, 10000X o más en comparación con el número de copias del gen antes del tratamiento.
El agente activo puede modular la abundancia de ARNm de un componente de la ruta de señalización de FGF23. El agente activo puede aumentar o reducir la abundancia de ARNm en 0,5X, 1,0X, 1,5X, 2X, 3X, 4X, 5X, 6X, 7X, 8X, 9X, 10X, 100X, 1000X, 10000X o más en comparación con la abundancia de ARNm antes del tratamiento.
El agente activo puede modular el nivel de proteína de un componente de la ruta de señalización de FGF23. El agente activo puede aumentar o reducir el nivel de proteína en 0,5X, 1,0X, 1,5X, 2X, 3X, 4X, 5X, 6X, 7X, 8X, 9X, 10X, 100X, 1000X, 10000X o más en comparación con el nivel de proteína antes del tratamiento.
El agente activo puede modular el ARNm y/o la actividad proteica o la estabilidad de un componente de la ruta de señalización de FGF23. El agente activo puede aumentar o reducir la actividad o la estabilidad en comparación con la estabilidad antes del tratamiento.
El agente activo puede modular la actividad enzimática de un componente de la ruta de señalización de FGF23. El agente activo puede aumentar o reducir la actividad enzimática en comparación con la estabilidad antes del tratamiento.
La actividad de un componente de la ruta de señalización de FGF23 puede determinarse mediante cualquier procedimiento adecuado conocido por un experto en la técnica. Se puede tomar una muestra biológica de un sujeto y analizarla. A continuación, se puede analizar la muestra biológica para determinar la actividad de un componente de la ruta de señalización de FGF23, tal como el número de amplificación génica, ARN, ARNm, ADNc, ARNc, proteína, etc.
Puede utilizarse directamente ARNm de una muestra biológica para determinar el nivel de actividad. El nivel puede determinarse mediante hibridación. El ARN se puede transformar en una copia de ADNc (ADN complementario) usando procedimientos conocidos en la técnica. El ADNc puede marcarse con un marcador fluorescente u otro marcador detectable. A continuación, el ADNc se hibrida con un sustrato que contiene una pluralidad de sondas de interés. Una sonda de interés generalmente se hibrida en condiciones rigurosas de hibridación con al menos una secuencia de ADN de una firma genética. La pluralidad de sondas puede ser capaz de hibridarse con las secuencias derivadas de los biomarcadores de genes en las condiciones de hibridación. Las condiciones pueden comprender el uso de 6x SSC (NaCl 0,9 M, citrato de sodio 0,09 M, pH 7,4) a 65 °C. Las sondas pueden comprender ácidos nucleicos. El término "ácido nucleico" abarca análogos nucleotídicos conocidos o con residuos o enlaces modificados en su esqueleto, que son sintéticos, naturales y no naturales, que tienen propiedades de unión similares a las del ácido nucleico de referencia y que se metabolizan de forma similar a los nucleótidos de referencia. Los ejemplos de dichos análogos incluyen, sin limitación, fosforotioatos, fosforamidatos, metilfosfonatos, metilfosfonatos quirales, ácidos péptido-nucleicos (PNA). Los procedimientos de detección pueden incluir, entre otros, RT-PCR, análisis de inmunotransferencia Northern, análisis de expresión génica, análisis de micromatrices, análisis de chips de expresión génica, técnicas de hibridación (incluida FISH), matrices BeadChip de expresión y cromatografía, así como cualquier otra técnica conocida en la técnica. Los procedimientos para detectar ADN pueden incluir, pero sin limitación, PCR, PCR en tiempo real, PCR digital, hibridación (incluida FISH), análisis de micromatrices, ensayos de detección de SNP, ensayos de genotipado de SNP y cromatografía, así como cualquier otra técnica conocida en la técnica.
Puede usarse el nivel de expresión proteica para determinar el nivel de actividad. El nivel de expresión proteica de un componente de la ruta de señalización de FGF23 puede determinarse mediante cualquier procedimiento adecuado conocido por un experto en la técnica. Se puede utilizar cualquier procedimiento adecuado de detección, cuantificación y comparación de proteínas, tales como los descritos por Tschesche (Methods in Protein Biochemistry, ISBN Walter de Gruyter, 2011, ISBN 3110252368, 9783110252361), Goluch et al. (Chip-based detection of protein cancer markers, ProQuest, 2007, ISBN 0549463453, 9780549463450), Speicher (Proteome Analysis: Interpreting the Genome, Elsevier, 2004, ISBN 0080515304, 9780080515304), Albala et al. (Protein Arrays, Biochips and Proteomics, CRC Press, 2003, ISBN 0203911121, 9780203911129), Walker (The Protein Protocols Handbook, Springer, 2002, ISBN 0896039404, 9780896039407), Fung (Protein Arrays: Methods and Protocols, Springer, 2004, ISBN 1592597599, 9781592597598) y Bienvenut (Acceleration and Improvement of Protein Identification by Mass Spectrometry, Springer, 2005, ISBN 1402033184, 9781402033186). El nivel de expresión proteica de los biomarcadores puede detectarse y medirse mediante inmunohistoquímica (IHC), inmunotransferencia Western, inmunotinción de proteínas, inmunoprecipitación de proteínas, inmunoelectroforesis, inmunotransferencia, ensayo BCA, espectrofotometría, espectrometría de masas o ensayo enzimático, o combinaciones de los mismos. Para procedimientos adicionales relacionados con la detección, la cuantificación y la comparación de los niveles de biomarcadores, véanse, por ejemplo, Current Protocols in Molecular Biology, Ed. Ausubel, Frederick M. (2010); Current Protocols in Protein Science Last, Ed. Coligan, John E., et al. (2010); Current Protocols in Nucleic Acid Chemistry, Ed. Egli, Martin (2010); Current Protocols in Bioinformatics, Ed. Baxevanis, Andreas D. (2010) y Molecular Cloning: A Laboratory Manual, tercera edición, Sambrook, Joseph (2001).
Según la presente invención, se utiliza como agente activo un anticuerpo dirigido a un componente de la ruta de señalización de FGF23. En algunas formas de realización, puede utilizarse como agente activo un anticuerpo dirigido a un componente de la ruta de señalización de FGF23 que controla positivamente FGF23, o un anticuerpo dirigido a un componente de la ruta de señalización de FGF23 que está controlado positivamente por FGF23.
En algunas formas de realización, el agente activo puede disminuir directamente la actividad de FGF23 en un sujeto humano. En algunas formas de realización, el agente activo puede modular la actividad de uno o más componentes anteriores o posteriores en la ruta de señalización, disminuyendo así indirectamente la actividad de FGF23 en un sujeto humano. En algunas formas de realización, el agente activo puede disminuir la actividad de uno o más componentes anteriores que regulan positivamente FGF23, o aumentar la actividad de uno o más componentes anteriores en la ruta de señalización que regulan negativamente FGF23. En algunas formas de realización, el agente activo puede disminuir la actividad de uno o más componentes posteriores que están regulados positivamente por FGF23, o aumentar la actividad de uno o más componentes posteriores en la ruta de señalización que están regulados negativamente por FGF23.
Sin desear vincularse a ninguna teoría en particular, los agentes de la presente invención pueden actuar a través de uno o más mecanismos. Dichos mecanismos incluyen, pero sin limitación: (1) inhibición de la actividad de FGF23; (2) inhibición de la actividad del complejo del receptor FGF23-Klotho-FGF; (3) aumento de la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal; (4) aumento de la actividad de la vitamina D1-a-hidroxilasa renal; (5) disminución de la actividad de la 25(OH)D-24-hidroxilasa catabólica y/o (6) aumento de concentraciones de 1,25(OH)2D.
En algunas formas de realización, los anticuerpos pueden reducir, inhibir o retrasar la actividad de un componente de la ruta de señalización de FGF23 que regula positivamente FGF23, o está regulado positivamente por FGF23. En algunas formas de realización, el componente puede ser un miembro del complejo receptor FGF23-Klotho-FGF. En algunas formas de realización, el componente es FGF23. En algunas formas de realización, el agente es un anticuerpo monoclonal. En algunas formas de realización, el anticuerpo es un anticuerpo descrito en el presente documento. En algunas formas de realización, un ligando anti-FGF23 es un agente activo que comprende una o más CDR anti-FGF23, tales como las de SEQ ID NO: 1-6.
La presente invención proporciona un anticuerpo contra FGF23 humano para su uso en un procedimiento de tratamiento de hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), que comprende una región variable de cadena pesada que tiene las secuencias de la región determinante de la complementariedad (CDR) de SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2 y SEQ ID NO: 3.
El anticuerpo contra FGF23 humano comprende una región variable de cadena ligera que tiene las secuencias de CDR de SEQ ID NO: 4, SEQ ID NO: 5 y SEQ ID NO: 6.
El anticuerpo FGF23 contiene CDR con la secuencia de aminoácidos de SEQ ID NO: 1, 2, 3, 4, 5 y 6. En algunas formas de realización, el anticuerpo FGF23 comprende la región variable de cadena pesada que comprende SEQ ID NO: 16 y la región variable de cadena ligera que comprende SEQ ID NO: 17. En algunas formas de realización, el anticuerpo FGF23 es KRN23 que tiene la cadena pesada de SEQ ID NO: 7 y la cadena ligera de SEQ ID NO: 8. En algunas formas de realización, el anticuerpo FGF23 es C10 que tiene la la cadena pesada de SEQ ID NO: 9 y la cadena ligera de SEQ ID NO: 10.
El anticuerpo de la presente invención es un anticuerpo que comprende las secuencias de CDR representadas por SEQ ID NO: 1 a 6. La secuencia de aminoácidos distinta de la CDR no está específicamente limitada. En algunas otras formas de realización, los anticuerpos anti-FGF23 incluyen los denominados anticuerpos de trasplante de CDR, en los que la secuencia de aminoácidos distinta de la CDR se deriva de otros anticuerpos, y particularmente anticuerpos de otras especies. De entre los mismos, se prefiere un anticuerpo humanizado o un anticuerpo humano, en el que la secuencia de aminoácidos distinta de la CDR se deriva de un ser humano. Se puede introducir una adición, una deleción, una sustitución y/o una inserción de 1 residuo de aminoácido o más en la FR según sea necesario. Puede aplicarse un procedimiento conocido públicamente como procedimiento para producir un anticuerpo humanizado o un anticuerpo humano.
En algunas formas de realización, el anticuerpo contra FGF23 es uno cualquiera de los descritos en las patentes de Estados Unidos N2: 7314618, 7223563, 7745406, 7947810, 7223563, 7745406 o 7947810, o en las publicaciones de solicitud de patente de Estados Unidos N° 20120064544 o 20110182913.
También se describen en el presente documento agentes activos que son ARNip. Por ejemplo, pueden usarse tecnologías de ARN antisentido, ribozima, ARNi bicatenario (ARNibc), ARN de interferencia (ARNi) que tienen como objetivo transcritos de ARN de uno o más componentes de la ruta de señalización de FGF23. La tecnología de ARN antisentido implica expresar o introducir en una célula una molécula de ARN (o derivado de ARN) que es complementaria a, o antisentido de, secuencias encontradas en un ARNm particular en una célula. Al asociarse con el ARNm, el ARN antisentido puede inhibir la traducción del producto génico codificado.
El ARN de interferencia (ARNi) es el proceso de silenciamiento génico postranscripcional específico de secuencia o silenciamiento génico transcripcional en animales y plantas, iniciado por ARN bicatenario (ARNbc) que es homólogo en secuencia al gen silenciado. La técnica de ARNi se analiza, por ejemplo, por Elibashir et al., Methods Enzymol. 26: 199 (2002); McManus y Sharp, Nature Rev. Genetics 3: 737 (2002)); solicitud PCT WO 01/75164; Martinez et al., Cell 110: 563 (2002); Elbashir et al., citado anteriormente; Lagos-Quintana et al., Curr. Biol. 12: 735 (2002); Tuschl et al., Nature Biotechnol. 20: 446 (2002); Tuschl, Chembiochem. 2: 239 (2001); Harborth et al., J. Cell Sci. 114: 4557 (2001); et al., EMBO J. 20: 6877 (2001)); Lagos-Quintana et al., Science 294: 8538 (2001); Hutvagner et al., loc. cit., 834; Elbashir et al., Nature 411: 494 (2001).
El término "ARNbc" o "molécula de ARNbc" o "molécula efectora de ARN bicatenario" se refiere a una molécula de ácido ribonucleico al menos parcialmente bicatenario que contiene una región de al menos aproximadamente 19 o más nucleótidos que están en una conformación bicatenaria. La molécula efectora de ARN bicatenario puede ser un ARN dúplex bicatenario formado a partir de dos cadenas de ARN separadas o puede ser una sola cadena de ARN con regiones de autocomplementariedad capaces de asumir una conformación de horquilla al menos parcialmente bicatenaria (es decir, un ARNbc de horquilla o ARNbc de tallo-bucle). En varias formas de realización, el ARNbc consiste completamente en ribonucleótidos o consiste en una mezcla de ribonucleótidos y desoxinucleótidos, tales como híbridos de ARN/ADN. El ARNbc puede ser una sola molécula con regiones de autocomplementariedad de tal forma que los nucleótidos de un segmento de la base de la molécula se emparejan con los nucleótidos de otro segmento de la molécula. En un aspecto, las regiones de autocomplementariedad están unidas por una región de al menos aproximadamente 3-4 nucleótidos, o aproximadamente 5, 6, 7, 9 a 15 nucleótidos o más, que carece de complementariedad con otra parte de la molécula y, por lo tanto, permanece monocatenaria (es decir, la "región de bucle"). Dicha molécula asumirá una estructura de tallo-bucle parcialmente bicatenaria, opcionalmente, con extremos cortos 5' y/o 3' monocatenarios. En un aspecto, las regiones de autocomplementariedad del ARNbc en horquilla o la región bicatenaria de un ARNbc dúplex comprenderán una secuencia efectora y un complemento efector (por ejemplo, enlazado por una región de bucle monocatenaria en un ARNbc de horquilla). La secuencia efectora o cadena efectora es la cadena de la región bicatenaria o dúplex que se incorpora o se asocia con RISC. En un aspecto, la molécula efectora de ARN bicatenario comprenderá una secuencia efectora de al menos 19 nucleótidos contiguos, preferentemente 19 a 29, 19 a 27 o 19 a 21 nucleótidos, que es un complemento inverso al ARN de un gen diana, o un intermedio de replicación de cadena opuesta, o las secuencias de cadena plus anti-genómica o de cadena plus sin ARNm del gen diana.
La molécula efectora de ARNbc puede ser un "ARNbc de horquilla", una "ARNbc en horquilla", "ARN de horquilla corta" o "ARNhc", es decir, una molécula de ARN de menos de aproximadamente 400 a 500 nucleótidos (nt) o menos de 100 a 200 nt, en el que al menos un tramo de al menos 15 a 100 nucleótidos (por ejemplo, 17 a 50 nt, 19 a 29 nt) se empareja por bases con una secuencia complementaria ubicada en la misma molécula de ARN (cadena única de ARN), y en el que dicha secuencia y dicha secuencia complementaria están separadas por una región no apareada de al menos aproximadamente 4 a 7 nucleótidos (o aproximadamente 9 a aproximadamente 15 nt, aproximadamente 15 a aproximadamente 100 nt, aproximadamente 100 a aproximadamente 1000 nt) que forma un bucle monocatenario por encima de la estructura del tallo creada por las dos regiones de complementariedad de bases. Las moléculas de shARN comprenden al menos una estructura de tallo-bucle que comprende una región de tallo bicatenaria de aproximadamente 17 a aproximadamente 100 pb; de aproximadamente 17 a aproximadamente 50 pb; de aproximadamente 40 a aproximadamente 100 pb; de aproximadamente 18 a aproximadamente 40 pb; o de aproximadamente 19 a aproximadamente 29 pb; homóloga y complementaria a una secuencia diana que se va a inhibir; y una región de bucle desapareada de al menos aproximadamente 4 a 7 nucleótidos, o aproximadamente 9 a aproximadamente 15 nucleótidos, aproximadamente 15 a aproximadamente 100 nt, aproximadamente 100 a aproximadamente 1000 nt, que forma un bucle monocatenario por encima de la estructura del tallo creada por las dos regiones de complementariedad de bases. Sin embargo, se reconocerá que no es estrictamente necesario incluir una "región de bucle" o "secuencia de bucle" porque una molécula de ARN que comprende una secuencia seguida inmediatamente por su complemento inverso tenderá a asumir una conformación de tallo-bucle incluso cuando no están separados por una secuencia de "relleno" irrelevante.
Los ligandos anti-FGF23 utilizados en la presente invención se pueden proporcionar en composiciones farmacéuticas que comprenden uno o más de los agentes activos utilizados en la presente invención y un vehículo, tal como una vesícula de membrana artificial (que incluye un liposoma, micela lipídica y similares), micropartícula o microcápsula.
Las composiciones destinadas a uso oral se pueden preparar en formas de dosificación unitarias sólidas o fluidas. La forma de dosificación unitaria fluida se puede preparar según procedimientos conocidos en la técnica para la fabricación de composiciones farmacéuticas y dichas composiciones pueden contener uno o más agentes seleccionados del grupo que consiste en agentes edulcorantes, agentes aromatizantes, agentes colorantes y agentes conservantes con el fin de proporcionar preparaciones farmacéuticamente elegantes y agradables al gusto. Un elixir se prepara utilizando un vehículo hidroalcohólico (por ejemplo, etanol) con edulcorantes adecuados tales como azúcar y sacarina, junto con un agente aromatizante aromático. Las suspensiones se pueden preparar con un vehículo acuoso utilizando un agente de suspensión tal como goma arábiga, tragacanto, metilcelulosa y similares.
Las formulaciones sólidas tales como los comprimidos contienen el ingrediente activo en mezcla con excipientes no tóxicos farmacéuticamente aceptables que son adecuados para la fabricación de comprimidos. Estos excipientes pueden ser, por ejemplo, diluyentes inertes, tales como carbonato de calcio, carbonato de sodio, lactosa, fosfato de calcio o fosfato de sodio; agentes granulantes y disgregantes, por ejemplo, almidón de maíz o ácido algínico; agentes aglutinantes, por ejemplo almidón, gelatina o goma arábiga, y agentes lubricantes, por ejemplo, estearato de magnesio, ácido esteárico o talco y otros ingredientes convencionales tales como fosfato dicálcico, silicato de magnesio y aluminio, sulfato de calcio, almidón, lactosa, metilcelulosa y materiales con una funcionalidad similar. Los comprimidos pueden no estar recubiertos o pueden recubrirse mediante técnicas conocidas para retrasar la disgregación y la absorción en el sistema gastrointestinal y de ese modo proporcionar una acción mantenida durante un periodo más largo. Por ejemplo, puede emplearse un material de retardo temporal tal como monoestearato de glicerilo o diestearato de glicerilo.
Las formulaciones para uso oral también se pueden presentar como cápsulas de gelatina dura en las que el ingrediente activo se mezcla con un diluyente sólido inerte, por ejemplo, carbonato de calcio, fosfato de calcio o caolín, o como cápsulas de gelatina blanda en las que el ingrediente activo se mezcla con agua o un medio oleoso, por ejemplo aceite de cacahuete, parafina líquida o aceite de oliva. Las cápsulas de gelatina blanda se preparan mediante la encapsulación mecánica de una suspensión del compuesto con un aceite vegetal aceptable, vaselina líquida ligera u otro aceite inerte.
Las suspensiones acuosas contienen materiales activos en mezcla con excipientes adecuados para la fabricación de suspensiones acuosas. Dichos excipientes son agentes de suspensión, por ejemplo, carboxilmetilcelulosa sódica, metilcelulosa, hidropropilmetilcelulosa, alginato de sodio, polivinilpirrolidona, goma de tragacanto y goma arábiga; los agentes dispersantes o humectantes pueden ser un fosfátido de origen natural, por ejemplo, lecitina, o productos de condensación de un óxido de alquileno con ácidos grasos, por ejemplo estearato de polioxietileno, o productos de condensación de óxido de etileno con alcoholes alifáticos de cadena larga, por ejemplo hepta-decaetilenoxicetanol, o productos de condensación de óxido de etileno con ésteres parciales derivados de ácidos grasos y un hexitol tal como monooleato de polioxietilensorbitol, o productos de condensación de óxido de etileno con ésteres parciales derivados de ácidos grasos y anhídridos de hexitol, por ejemplo monooleato de polietilensorbitán. Las suspensiones acuosas también pueden contener uno o más conservantes, por ejemplo p-hidroxibenzoato de etilo o de n-propilo, uno o más agentes colorantes, uno o más agentes aromatizantes o uno o más agentes edulcorantes, tales como sacarosa o sacarina.
Las suspensiones oleosas se pueden formular suspendiendo los ingredientes activos en un aceite vegetal, por ejemplo aceite de cacahuete, aceite de oliva, aceite de sésamo o aceite de coco, o en un aceite mineral tal como parafina líquida. Las suspensiones oleosas pueden contener un agente espesante, por ejemplo cera de abejas, parafina dura o alcohol cetílico. Pueden añadirse agentes edulcorantes tales como los indicados anteriormente y agentes aromatizantes para proporcionar preparaciones de uso oral agradables al gusto. Estas composiciones se pueden conservar mediante la adición de un antioxidante tal como el ácido ascórbico.
Los polvos y gránulos dispersables adecuados para la preparación de una suspensión acuosa mediante la adición de agua proporcionan el ingrediente activo en mezcla con un agente dispersante o humectante, un agente de suspensión y uno o más conservantes. Los agentes dispersantes o humectantes y los agentes de suspensión adecuados se ejemplifican por medio de aquellos ya mencionados anteriormente. También pueden estar presentes excipientes adicionales, por ejemplo, agentes edulcorantes, aromatizantes y colorantes.
Las composiciones farmacéuticas de la invención también pueden encontrarse en forma de emulsiones de aceite en agua. La fase oleosa puede ser un aceite vegetal, por ejemplo aceite de oliva o aceite de cacahuete, o un aceite mineral, por ejemplo parafina líquida o mezclas de los mismos. Los agentes emulsionantes adecuados pueden ser gomas naturales, por ejemplo goma arábiga o goma de tragacanto, fosfátidos naturales, por ejemplo soja, lecitina y ésteres o ésteres parciales derivados de ácidos grasos y hexitol, anhídridos, por ejemplo monooleato de sorbitán, y productos de condensación de dichos ésteres parciales con óxido de etileno, por ejemplo, monooleato de polioxietilensorbitán. Las emulsiones también pueden contener agentes edulcorantes y aromatizantes.
Las composiciones farmacéuticas pueden encontrarse en forma de suspensión acuosa u oleaginosa inyectable estéril. Esta suspensión se puede formular según la técnica conocida utilizando los agentes dispersantes o humectantes y agentes de suspensión adecuados que se han mencionado anteriormente. La preparación inyectable estéril también puede ser una solución inyectable estéril o una suspensión en un diluyente o un disolvente no tóxico parentalmente aceptable, por ejemplo en forma de solución en 1,3-butanodiol. Entre los vehículos y los disolventes aceptables que pueden emplearse se encuentran agua, solución de Ringer y solución isotónica de cloruro de sodio. Además, se emplean convencionalmente aceites fijos estériles como disolvente o medio de suspensión. Para este propósito, se puede emplear cualquier aceite fijo suave incluyendo monoglicéridos o diglicéridos sintéticos. Además, en la preparación de inyectables se pueden utilizar ácidos grasos tales como el ácido oleico. También se pueden incluir en la solución o suspensión inyectable coadyuvantes tales como anestésicos locales, conservantes y agentes tampón.
Los sistemas de administración adecuados pueden incluir sistemas de administración de liberación prolongada, liberación retardada, liberación mantenida o liberación controlada. Una composición de la presente invención se puede administrar en un sistema de liberación controlada, tal como matrices de liberación mantenida. Los ejemplos no limitantes de matrices de liberación mantenida incluyen poliésteres, hidrogeles (por ejemplo, poli(metacrilato de 2-hidroxietilo) tal como se describen por Langer et al., 1981, J. Biomed. Mater. Res. 15: 167-277 y Langer, 1982, Chem. Tech., 12: 98-105), o poli(alcohol vinílico)], polilactidas (patente de Estados Unidos N° 3.773.919; documento EP 58.481), copolímeros de ácido L-glutámico y gamma-L-glutamato de etilo (Sidman et al., 1983, Biopolymers, 22: 547­ 556.), etileno-acetato de vinilo no degradable (Langer et al., citado anteriormente), copolímeros de ácido láctico-ácido glicólico degradables tales como LUPRON DEPOT™ (microesferas inyectables compuestas por copolímero de ácido láctico-ácido glicólico y acetato de leuprolida) y poli(ácido D-(-)-3-hidroxibutírico (documento EP 133.988). La composición se puede administrar usando infusión intravenosa, una bomba osmótica implantable, un parche transdérmico, liposomas u otros modos de administración. Se puede utilizar una bomba (véase Langer, anteriormente; Sefton, CRC Crit. Ref. Biomed. Eng. 14: 201 (1987); Buchwald et al., Surgery 88: 507 (1980); Saudek et al., N. Engl. J. Med. 321: 574 (1989). Se pueden utilizar materiales poliméricos. Se puede colocar un sistema de liberación controlada cerca de la diana terapéutica, por ejemplo, el hígado, requiriendo así solo una fracción de la dosis sistémica (véase, por ejemplo, Goodson, en Medical Applications of Controlled Release, anteriormente, vol. 2, páginas 115-138 (1984). Otros sistemas de liberación controlada se analizan en la revisión de Langer (Science 249: 1527-1533 (1990). Según la presente invención, el anticuerpo anti-FGF23 se administra por vía subcutánea (por ejemplo, mediante inyección) cada dos semanas.
La liberación de la composición puede tener lugar en ráfagas. Los ejemplos de sistemas en los que se produce la liberación en ráfagas incluyen, por ejemplo, sistemas en los que la composición está atrapada en liposomas que están encapsulados en una matriz polimérica, siendo los liposomas sensibles a estímulos específicos, por ejemplo, temperatura, pH, luz o una enzima degradante, y sistemas en los que la composición está encapsulada por una microcápsula recubierta iónicamente con una enzima que degrada el núcleo de la microcápsula.
La liberación de la composición puede ser gradual/continua. Los ejemplos de sistemas en los que la liberación del inhibidor es gradual y continua incluyen, por ejemplo, sistemas de erosión en los que la composición está contenida en una forma dentro de una matriz y sistemas de efusión en los que la composición se libera a una velocidad controlada, por ejemplo a través de un polímero. Dichos sistemas de liberación mantenida pueden encontrarse, por ejemplo, en forma de gránulos o cápsulas.
Otras formas de las composiciones pueden incorporar formas particuladas, recubrimientos protectores, inhibidores de proteasas o potenciadores de la permeación para diversas vías de administración, tales como parenteral, pulmonar, nasal y oral.
Las composiciones farmacéuticas de la presente invención pueden usarse solas o en combinación con otras composiciones farmacéuticas. Las composiciones farmacéuticas de la presente invención se pueden administrar, juntas o por separado, en forma de supositorios para la administración rectal del fármaco. Estas composiciones se pueden preparar mezclando el fármaco con un excipiente no irritante adecuado que es sólido a temperaturas ordinarias pero líquido a la temperatura rectal y, por tanto, se fundirá en el recto para liberar el fármaco. Dichos materiales incluyen manteca de cacao y polietilenglicoles. En algunas formas de realización, la composición farmacéutica de la presente invención puede administrarse a un sujeto junto con una composición farmacéutica de adición adecuada para tratar trastornos asociados con el estado anormal del fósforo, la señalización de FGF23 o la formación ósea.
Se conocen en la técnica otras composiciones farmacéuticas y procedimientos de preparación de composiciones farmacéuticas y se describen, por ejemplo, en "Remington: The Science and Practice of Pharmacy (anteriormente "Remingtons PharmaceuticalSciences"); Gennaro, A., Lippincott, Williams & Wilkins, Filadelfia, Pa (2000).
Según la presente invención, la administración del anticuerpo anti-FGF23 se realiza por vía subcutánea. El anticuerpo anti-FGF23 se puede administrar con un vehículo farmacéuticamente aceptable.
La dosis que se va a administrar no está sujeta a límites definidos, pero normalmente será una cantidad eficaz. Normalmente será el equivalente, en una base molar, de la forma libre farmacológicamente activa producida a partir de una formulación de dosificación tras la liberación metabólica del fármaco libre activo para conseguir sus efectos farmacológicos y fisiológicos deseados. Las composiciones se pueden formular en una forma de dosificación unitaria. El término "forma de dosificación unitaria" se refiere a unidades físicamente discretas adecuadas como dosis unitarias para sujetos humanos y otros mamíferos, conteniendo cada unidad una cantidad predeterminada de material activo calculada para producir el efecto terapéutico deseado, en asociación con un excipiente farmacéutico adecuado.
El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD del ligando anti-FGF23. El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede incluir, sin ninguna limitación, la cantidad por dosis, la frecuencia de dosificación, por ejemplo, por día, semana o mes, cantidad total por ciclo de dosificación, intervalo de dosificación, variación de dosis, patrón o modificación por ciclo de dosificación, dosificación máxima acumulada o dosificación de calentamiento, o cualquier combinación de los mismos. El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede incluir la frecuencia de dosificación, por ejemplo, por mes.
El régimen de dosificación puede incluir una cantidad predeterminada o fija por dosis en combinación con una frecuencia de dicha dosis. Por ejemplo, el régimen de dosificación de un anticuerpo anti-FGF23 puede incluir una cantidad fija de anticuerpo anti-FGF23 por dosis en combinación con la frecuencia de dicha dosis de anticuerpo que se administra a un sujeto. En algunas formas de realización, la cantidad fija de anticuerpo anti-FGF23 por dosis incluye sin ninguna limitación aproximadamente 0,001 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,002 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,003 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,004 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,005 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,006 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,007 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,008 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,009 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,01 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,02 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,03 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,04 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,05 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,06 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,07 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,08 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,09 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,1 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,2 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,3 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,4 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,5 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,6 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,7 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,8 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 0,9 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 1 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 2 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 3 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 4 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 5 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 6 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 7 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 8 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 9 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 10 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 15 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 20 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 30 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 35 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 40 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 45 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 50 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 60 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 70 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 80 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 90 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 100 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 200 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 300 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 400 mg/kg de peso corporal, aproximadamente 500 mg/kg de peso corporal o más.
En algunas otras formas de realización, la cantidad fija de anticuerpo anti-FGF23 por dosis incluye, sin ninguna limitación, aproximadamente 0,05 mg/kg, 0,1 mg/kg, 0,3 mg/kg, 0,6 mg/kg o 1,0 mg/kg o 2,0 mg/kg, por ejemplo administrados SC.
El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD del ligando anti-FGF23. El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD del ligando anti-FGF23 en una población de sujetos tratados con el ligando anti-FGF23. El tamaño de la población puede incluir al menos 20, 30, 40, 50 o más sujetos. El tamaño de la población puede proporcionar significancia estadística para el análisis de uno o más parámetros PD. El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD del ligando anti-FGF23 en el único sujeto tratado con el ligando anti-FGF23. Por ejemplo, se pueden medir uno o más parámetros PD en un sujeto tratado con un ligando anti-FGF23 durante un periodo de tiempo, después se puede modificar el régimen de dosificación del sujeto basándose en los parámetros PD medidos del sujeto. En otras palabras, se pueden utilizar uno o más parámetros PD para "diseñar" el régimen de dosificación de un sujeto en tratamiento con un ligando anti-FGF23.
El régimen de dosificación de un ligando anti-FGF23 puede establecerse basándose en un nivel o actividad predeterminado de uno o más parámetros PD. Por ejemplo, dicho nivel o actividad predeterminado puede obtenerse mediante el tratamiento de una población de pacientes con un ligando anti-FGF23 y determinando el nivel o actividad deseado o estándar para uno o más parámetros PD.
En general, la farmacodinámica (PD) es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos en el cuerpo o sobre los microorganismos o parásitos dentro o sobre el cuerpo y los mecanismos de acción del fármaco y la relación entre la concentración y el efecto del fármaco. La farmacodinámica a menudo se resume como el estudio de lo que le hace un fármaco al cuerpo. El efecto de un agente activo de la presente invención puede determinarse supervisando los cambios de uno o más parámetros PD asociados con el tratamiento, de modo que se pueda establecer un régimen de dosificación eficaz del agente activo. En algunas formas de realización, el régimen de dosificación se establece sin ninguna aportación de uno o más parámetros PK o sin tener en cuenta uno o más parámetros PK. En algunas otras formas de realización, el régimen de dosificación se modifica incluso aunque uno o más parámetros PK indiquen que el régimen de dosificación ya es suficiente o adecuado.
Los parámetros PD que se pueden utilizar para establecer el régimen de dosificación de un agente activo de la presente invención incluyen, pero sin limitación, fósforo sérico, TmP/GFR (relación entre la tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato y la tasa de filtración glomerular), TmP/GFR máxima, 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica y 25-hidroxi-vitamina D sérica. El fósforo sérico puede incluir el AUC de fósforo sérico, por ejemplo, AUCúltimo, AUCinf o AUCn dentro de un intervalo de dosificación o fósforo sérico máximo y mínimo.
El régimen de dosificación de un agente activo de la presente invención puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD para proporcionar un agente de unión suficiente para cualquier cambio en los niveles de FGF23 durante el tratamiento crónico con ligando anti-FGF23. El régimen de dosificación de un agente activo de la presente invención puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD para proporcionar un nivel o actividad de FGF23 dentro de al menos el 60%, 70%, 80%, 85%, 90% o 95%, 98%, 100%, 105%, 110%, 115% o 120% del nivel o actividad normal de FGF23, por ejemplo, de un adulto o un niño. El régimen de dosificación de un agente activo de la presente invención puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD para mantener un nivel o actividad constante de FGF23, por ejemplo, que no se desvíe del nivel o actividad normal de FGF23 en más del 2%, 3%, 4%, 5%, 6%, 7%, 8%, 9%, 10%, 15%, 20% o 30% del nivel o actividad normal de FGF23.
El régimen de dosificación puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD para lograr la normalización o estabilización de uno o más parámetros PD. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener uno o más parámetros PD tan por encima del nivel inicial como sea posible, durante el mayor tiempo posible y/o tan estables como sea posible, sin plantear ningún problema de toxicidad. Por ejemplo, el régimen de dosificación se establece para mantener el fósforo sérico a un nivel estable por encima del valor inicial, por ejemplo, con una variabilidad mínima o aceptable. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener uno o más parámetros PD a aproximadamente un nivel predeterminado, por ejemplo, un nivel estándar predeterminado. Por ejemplo, el régimen de dosificación puede establecerse para mantener el fósforo sérico a un nivel estándar predeterminado, por ejemplo, un aumento estable de aproximadamente 0,5 a 1,5 mg/dl por encima del valor inicial. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener el fósforo sérico en un nivel estándar predeterminado, por ejemplo, un aumento estable de aproximadamente 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6, 0,7, 0,8, 0,9, 1, 1,1, 1,2, 1,3, 1,4, 1,5, 1,6, 1,7, 1,8, 1,9, 2,0, 2,1, 2,2, 2,3, 2,4, 2,5, 2,6, 2,7, 2,8, 2,9 o 3 mg/dl por encima del valor inicial.
El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un efecto mantenido sobre el transportador NaPi, por ejemplo, sin una disminución sustancial de la actividad del transportador NaPi durante un ciclo de dosificación. El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un nivel o actividad de transportador NaPi constante, por ejemplo, un nivel o actividad de transportador NaPi que no se desvíe del nivel o actividad normal del transportador NaPi en más de, por ejemplo, el 1 %, 2%, 3 %, 4%, 5%, 6%, 7%, 8%, 9%, 10%, 15%, 20% o 30% del nivel o la actividad normal del transportador NaPi. El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un aumento en la remodelación ósea.
Tal como se utiliza en el presente documento, cuando el nivel de un parámetro PD se acerca al nivel de un nivel estándar predeterminado, se denomina normalización. Tal como se utiliza en el presente documento, cuando el nivel de un parámetro PD reduce su variación a partir del nivel de un nivel estándar predeterminado, se denomina estabilización.
Tal como se utiliza en el presente documento, el término "nivel estándar predeterminado" se refiere a los niveles obtenidos a partir de datos o series de datos estandarizados que representan el promedio, rasgos representativos o características de uno o más parámetros PD que proporcionan un régimen de dosificación eficaz para un tratamiento con ligando anti-FGF23 particular en una población de sujetos. Dichos rasgos o características incluyen, pero sin limitación, abundancia de transcritos, estabilidad de transcritos, tasa de transcripción, tasa de traducción, modificación postraducción, abundancia de proteínas, estabilidad de proteínas y/o actividad enzimática de proteínas, etc. La población de sujetos consta de aproximadamente 5, aproximadamente 10, aproximadamente 20, aproximadamente 50, aproximadamente 100, aproximadamente 200, aproximadamente 300, aproximadamente 400, aproximadamente 500, aproximadamente 1000, aproximadamente 5000, aproximadamente 10 K o más sujetos individuales. El perfil de actividad predeterminado puede ser una serie de datos estandarizados o una serie de datos recopilados antes, durante o después de que la población específica de sujetos haya estado expuesta a un fármaco. En algunas formas de realización, la población específica está formada por sujetos bajo un régimen de dosificación eficaz de un ligando anti-FGF23.
El parámetro de PD puede ser fósforo sérico. El régimen de dosificación puede establecerse en función del área bajo la curva (AUC) del fósforo sérico. El AUC puede ser AUCúltimo, AUCinf o AUCn. El parámetro PD puede ser el AUC del fósforo sérico dentro de un intervalo de dosificación. El parámetro PD puede ser el fósforo sérico máximo y mínimo. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener un nivel de fósforo sérico durante el tratamiento que sea cercano a, o se sitúe por encima de, un nivel predeterminado de fósforo sérico. El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un aumento adecuado y estable de fósforo en el paciente durante un ciclo de dosificación en comparación con el nivel inicial en el paciente. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener un nivel de fósforo sérico relativamente estable por encima del nivel inicial en el paciente. Por ejemplo, es probable que sea suficiente un aumento estable del fósforo sérico de aproximadamente 0,5 a aproximadamente 1,5 mg/dl.
Cuando el paciente es un adulto, el nivel inicial de fósforo sérico puede ser de aproximadamente 2,5 a aproximadamente 4,5 mg/dl. Cuando el paciente es un niño de 5 a 12 años, el nivel inicial de fósforo sérico puede ser de aproximadamente 2,9 a aproximadamente 5,7 mg/dl. Cuando el paciente es un adulto, el nivel predeterminado de fósforo sérico puede ser de aproximadamente 0,5 mg a 1,5 mg/dl más alto que el valor inicial, por ejemplo, de aproximadamente 2,5 a aproximadamente 4,5 mg/dl. Cuando el paciente es un niño de 5 a 12 años, el nivel de fósforo sérico predeterminado puede ser de aproximadamente 0,5 mg a 1,5 mg/dl más alto que el valor inicial de aproximadamente 2,9 a aproximadamente 5,7 mg/dl. Dependiendo de la edad del paciente, el nivel de fósforo sérico predeterminado puede ser de aproximadamente 2,5 mg/dl, aproximadamente 2,6 mg/dl, aproximadamente 2,7 mg/dl, aproximadamente 2,8 mg/dl, aproximadamente 2,9 mg/dl, aproximadamente 3,0 mg/dl, aproximadamente 3,1 mg/dl, aproximadamente 3,2 mg/dl, aproximadamente 3,3 mg/dl, aproximadamente 3,4 mg/dl, aproximadamente 3,5 mg/dl, aproximadamente 3,6 mg/dl, aproximadamente 3,7 mg/dl, aproximadamente 3,8 mg/dl, aproximadamente 3.9 mg/dl, aproximadamente 4.0 mg/dl, aproximadamente 4.1 mg/dl, aproximadamente 4.2 mg/dl, aproximadamente 4.3 mg/dl, aproximadamente 4.4 mg/dl, aproximadamente 4.5 mg/dl, aproximadamente 4.6 mg/dl, aproximadamente 4.7 mg/dl, aproximadamente 4,8 mg/dl, aproximadamente 4,9 mg/dl, aproximadamente 5,0 mg/dl, aproximadamente 5,1 mg/dl, aproximadamente 5,2 mg/dl, aproximadamente 5,3 mg/dl, aproximadamente 5,4 mg/dl, aproximadamente 5,5 mg/dl, aproximadamente 5,6 mg/dl, aproximadamente 5,7 mg/dl, aproximadamente 5,8 mg/dl, aproximadamente 5,9 mg/dl, aproximadamente 6,0 mg/dl, aproximadamente 6,1 mg/dl, aproximadamente 6,2 mg/dl, aproximadamente 6,3 mg/dl, aproximadamente 6,4 mg/dl, aproximadamente 6,5 mg/dl, aproximadamente 6,6 mg/dl, aproximadamente 6,7 mg/dl, aproximadamente 6,8 mg/dl, aproximadamente 6,9 mg/dl, aproximadamente 7,0 mg/dl, aproximadamente 7,1 mg/dl, aproximadamente 7,2 mg/dl, aproximadamente 7,3 mg/dl, aproximadamente 7,4 mg/dl, aproximadamente 7,5 mg/dl, aproximadamente 7,6 mg/dl, aproximadamente 7,7 mg/dl, aproximadamente 7,8 mg/dl, aproximadamente 7,9 mg/dl o más. El régimen de dosificación de un agente activo de la presente invención puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD para proporcionar un nivel o actividad de fósforo sérico dentro de al menos el 60%, 70%, 80%, 85%, 90% o 95%, 98%, 100%, 105%, 110%, 115%, 120% o más del nivel o actividad normal de fósforo sérico, por ejemplo, de un adulto o un niño. El régimen de dosificación de un agente activo de la presente invención puede establecerse basándose en uno o más parámetros PD para mantener un nivel o actividad constante de fósforo sérico, por ejemplo, que no se desvíe del nivel o actividad normal de fósforo sérico en más del 2%, 3%, 4%, 5%, 6%, 7%, 8%, 9%, 10%, 15%, 20%, 30% o más del nivel o actividad normal de fósforo sérico.
El parámetro PD puede ser Tmp/GFR (la relación entre la tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato y la tasa de filtración glomerular, véase Barth et al., Ann Clin Biochem 2000; 37: 79-81). El parámetro PD puede ser la Tmp/GFR máxima y mínima. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener una Tmp/GFR durante el tratamiento que sea cercana a, o se sitúe por encima de, una Tmp/GFR predeterminada. El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un aumento adecuado de Tmp/GFR en el paciente durante un ciclo de dosificación en comparación con el nivel inicial en el paciente. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener una Tmp/GFR relativamente estable por encima del nivel inicial en el paciente. La Tmp/GFR predeterminada puede ser de aproximadamente 2,0, aproximadamente 2,1, aproximadamente 2,2, aproximadamente 2,3, aproximadamente 2,4, aproximadamente 2,5, aproximadamente 2,6, aproximadamente 2,7, aproximadamente 2,8, aproximadamente 2,9, aproximadamente 3,0, aproximadamente 3,1, aproximadamente 3,2, aproximadamente 3,3, aproximadamente 3,4, aproximadamente 3,5, aproximadamente 3,6, aproximadamente 3,7, aproximadamente 3,8, aproximadamente 3,9, aproximadamente 4,0, aproximadamente 4,1, aproximadamente 4,2, aproximadamente 4,3, aproximadamente 4,4, aproximadamente 4,5, aproximadamente 4,6, aproximadamente 4,7, aproximadamente 4,8, aproximadamente 4,9 o superior.
El parámetro PD puede ser 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica. El parámetro PD puede ser la 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica máxima y mínima. El régimen de dosificación puede establecerse con el objetivo de mantener una 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica durante el tratamiento que se encuentre cerca, sea similar o se encuentre por encima de una 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica predeterminada. El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un aumento adecuado de 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica en el paciente durante un ciclo de dosificación en comparación con el nivel inicial en el paciente. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener una 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica relativamente estable por encima del nivel inicial en el paciente. La 1,25-dihidroxi-vitamina D sérica predeterminada puede ser de aproximadamente 40 pg/ml, aproximadamente 45 pg/ml, aproximadamente 50 pg/ml, aproximadamente 55 pg/ml, aproximadamente 60 pg/ml, aproximadamente 65 pg/ml, aproximadamente 70 pg/ml, aproximadamente 75 pg/ml, aproximadamente 80 pg/ml, aproximadamente 85 pg/ml, aproximadamente 90 pg/ml, aproximadamente 95 pg/ml, aproximadamente 100 pg/ml, aproximadamente 105 pg/ml, aproximadamente 110 pg/ml, aproximadamente 115 pg/ml, aproximadamente 120 pg/ml, aproximadamente 125 pg/ml, aproximadamente 130 pg/ml, aproximadamente 135 pg/ml, aproximadamente 140 pg/ml, aproximadamente 145 pg/ml, aproximadamente 150 pg/ml, aproximadamente 155 pg/ml, aproximadamente 160 pg/ml, aproximadamente 165 pg/ml, aproximadamente 170 pg/ml, aproximadamente 175 pg/ml, aproximadamente 180 pg/ml, aproximadamente 185 pg/ml, aproximadamente 190 pg/ml, aproximadamente 195 pg/ml, aproximadamente 200 pg/ml o superior.
El parámetro PD puede ser 25-hidroxi-vitamina D sérica. El parámetro PD puede ser la 25-hidroxi-vitamina D sérica máxima y mínima. El régimen de dosificación puede establecerse con el objetivo de mantener una 25-hidroxi-vitamina D sérica durante el tratamiento que se encuentre cerca, sea similar o se encuentre por encima de un valor predeterminado de 25-hidroxi-vitamina D sérica. El régimen de dosificación puede establecerse para proporcionar un aumento adecuado de 25-hidroxi-vitamina D sérica en el paciente durante un ciclo de dosificación en comparación con el nivel inicial en el paciente. El régimen de dosificación puede establecerse para mantener una 25-hidroxi-vitamina D sérica relativamente estable por encima del nivel inicial en el paciente. la 25-hidroxi-vitamina D sérica predeterminada puede ser de aproximadamente 25 nmol/l, aproximadamente 26 nmol/l, aproximadamente 27 nmol/l, aproximadamente 28 nmol/l, aproximadamente 29 nmol/l, aproximadamente 30 nmol/l, aproximadamente 31 nmol/l, aproximadamente 32 nmol/l, aproximadamente 33 nmol/l, aproximadamente 34 nmol/l, aproximadamente 35 nmol/l, aproximadamente 36 nmol/l, aproximadamente 37 nmol/l, aproximadamente 38 nmol/l, aproximadamente 39 nmol/l, aproximadamente 40 nmol/l, aproximadamente 41 nmol/l, aproximadamente 42 nmol/l, aproximadamente 43 nmol/l, aproximadamente 44 nmol/l, aproximadamente 45 nmol/l, aproximadamente 46 nmol/l, aproximadamente 47 nmol/l, aproximadamente 48 nmol/l, aproximadamente 49 nmol/l, aproximadamente 50 nmol/l, aproximadamente 51 nmol/l, aproximadamente 42 nmol/l, aproximadamente 53 nmol/l, aproximadamente 54 nmol/l, aproximadamente 55 nmol/l, aproximadamente 56 nmol/l, aproximadamente 57 nmol/l, aproximadamente 58 nmol/l, aproximadamente 59 nmol/l, aproximadamente 60 nmol/l, aproximadamente 61 nmol/l, aproximadamente 62 nmol/l, aproximadamente 63 nmol/l, aproximadamente 64 nmol/l, aproximadamente 65 nmol/l, aproximadamente 66 nmol/l, aproximadamente 67 nmol/l, aproximadamente 68 nmol/l, aproximadamente 69 nmol/l, aproximadamente 70 nmol/l, aproximadamente 71 nmol/l, aproximadamente 72 nmol/l, aproximadamente 73 nmol/l, aproximadamente 74 nmol/l, aproximadamente 45 nmol/l, aproximadamente 76 nmol/l, aproximadamente 77 nmol/l, aproximadamente 78 nmol/l, aproximadamente 79 nmol/l, aproximadamente 80 nmol/l < > superior.
El régimen de dosificación puede comprender administrar el ligando anti-FGF23 con más frecuencia que un régimen de dosificación determinado basándose en uno o más parámetros PK. Según la presente invención, el régimen de dosificación comprende administrar un anticuerpo anti-FGF23 cada 2 semanas. También se divulgan en el presente documento procedimientos en los que se administra un anticuerpo anti-FGF23 aproximadamente cada 3 días, aproximadamente cada 5 días, aproximadamente cada semana, aproximadamente cada 10 días, aproximadamente cada 17 días, aproximadamente cada tres semanas, aproximadamente cada 25 días o más.
También se divulgan en el presente documento procedimientos para tratar trastornos relacionados con FGF23 mediante la administración de uno o más ligandos anti-FGF23 según un régimen de dosificación establecido basándose en uno o más parámetros PD. Los trastornos relacionados con FGF23 pueden incluir cualquier afección o trastorno relacionado directamente o indirectamente con FGF23 o uno o más componentes de la ruta de señalización de FGF23. Por ejemplo, el trastorno relacionado con FGF23 puede ser XLH o TIO. El régimen de dosificación puede incluir el uso de un anticuerpo anti-FGF23 dos veces al mes, por ejemplo, a una dosis fija.
También se divulgan en el presente documento procedimientos para tratar trastornos relacionados con FGF23, por ejemplo, mediante el aumento de la remodelación ósea. Los trastornos pueden ser trastornos óseos. Los procedimientos pueden comprender inducir la remodelación ósea en un paciente con necesidad de dicho tratamiento. La remodelación ósea puede inducirse mediante un ligando anti-FGF23, tal como un anticuerpo anti-FGF23. La administración puede proporcionar un efecto terapéutico estadísticamente significativo para tratar el trastorno. El ligando anti-FGF23 puede provocar un aumento de un marcador en el paciente en comparación con el nivel inicial del marcador. Puede seleccionarse un marcador del grupo que consiste en pro-colágeno sérico de tipo 1/N-terminal (P1NP), reticulación de colágeno carboxi-terminal (CTX), osteocalcina, BALP, CTx sérico y relación NTX/creatina en orina.
En general, la remodelación ósea implica una serie de etapas altamente reguladas que dependen de las interacciones del linaje osteoblástico mesenquimal y el linaje osteoclástico hematopoyético. La etapa de "activación" inicial implica la interacción de células precursoras de osteoclastos y de osteoblastos que conduce a la diferenciación, la migración y la fusión de los grandes osteoclastos multinucleados. La remodelación ósea está regulada sistemáticamente por hormonas, tales como la PTH, la 1,25-dihidroxi-vitamina D y la calcitonina, y varias otras hormonas sistémicas tales como la hormona del crecimiento, los glucocorticoides y los estrógenos. Los reguladores locales de la remodelación ósea incluyen, pero sin limitación, citocinas (IL-1, TNF, LI-6, IL-11, ODF, IL-4, IL-13, IL-18, IFN, OPG e IL-1 ra), prostaglandinas, factor de diferenciación de osteoclastos, factores estimulantes de colonias (por ejemplo, M-CSF y GM-CSF), leucotrienos, óxido nítrico y factores de crecimiento (por ejemplo, IGF, TGFp, FGF, PDGF y PTHrP).
La presente invención proporciona un anticuerpo anti-FGF23 para su uso en un procedimiento de tratamiento de hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), comprendiendo el procedimiento administrar a un sujeto humano con necesidad de dicho tratamiento una cantidad eficaz del anticuerpo anti-FGF23, en el que el anticuerpo anti-FGF23 se administra por vía subcutánea cada dos semanas, y en el que dicho anticuerpo anti-FGF23 comprende las secuencias CDR de SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2, SEQ ID NO: 3, SEQ ID NO: 4, SEQ ID NO: 5 y SEQ ID NO: 6.
También se divulgan en el presente documento procedimientos para controlar los niveles de fosfato sérico. Los procedimientos pueden comprender administrar un ligando anti-FGF23 a un sujeto con necesidad de dicho tratamiento, por ejemplo administrar un ligando anti-FGF23 a un sujeto con un régimen de dosificación más frecuente que un régimen de dosificación mensual, tal como un régimen de dosificación cada dos semanas. El ligando anti-FGF23 se puede administrar a un sujeto aproximadamente cada 1, 1,5, 2, 2,5, 3 o 3,5 semanas. Los procedimientos pueden estabilizar o normalizar el nivel de fosfato sérico en el sujeto, o pueden minimizar la variación del nivel de fosfato sérico, por ejemplo, para mantener el nivel de fosfato sérico cerca de un nivel predeterminado.
Los ejemplos siguientes ilustran varios aspectos de la invención. Por supuesto, debe entenderse que los ejemplos son meramente ilustrativos de solo determinadas formas de realización de la invención y no constituyen limitaciones sobre el alcance de la invención.
Ejemplos
Ejemplo 1: Primer estudio de escalada de dosis, de dosis repetida, de etiqueta abierta, de fase I/II de KRN23 en sujetos adultos con hipofosfatemia ligada al cromosoma X
Sinopsis:
Investigadores y centros de estudio: Se inscribieron un total de 32 sujetos en 6 sitios en Estados Unidos y Canadá
Fase clínica de desarrollo: Fase 1/2.
Objetivo principal: El objetivo principal de este estudio fue evaluar la seguridad y la eficacia de la administración subcutánea (SC) de dosis repetidas de KRN23 en sujetos adultos con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH).
Objetivo secundario: Los objetivos secundarios de este estudio fueron evaluar los efectos de la administración de dosis repetidas de KRN23 SC sobre la farmacodinámica (PD), la farmacocinética (PK), la inmunogenicidad y la calidad de vida (QoL).
Objetivo del subestudio óseo: Evaluar los efectos de dosis repetidas de la administración SC de KRN23 en comparación con placebo sobre la densidad mineral ósea y la calidad ósea.
Diseño y metodología del estudio: Este fue un estudio de fase I/II, de etiqueta abierta, de escalada de dosis y multicéntrico de KRN23 en sujetos adultos con XLH. El diseño del estudio consistió en 3 periodos: selección, tratamiento y seguimiento. Durante el periodo de selección, todos los sujetos se sometieron a una visita de selección (la duración máxima del periodo de selección fue de 30 días). Después de la visita de selección (visita 1), todos los sujetos aptos se registraron en el periodo de tratamiento en el inicio del estudio (día 0) y se les administró la dosis inicial de KRN23 de 0,05 mg/kg SC. Los sujetos se trataron con hasta 4 dosis (1 dosis cada 28 días) de KRN23 utilizando una escalada gradual de la dosis de 0,05 mg/kg ^ 0,1 mg/kg ^ 0,3 mg/kg ^ 0,6 mg/kg. La escalada de la dosis intraindividual se basó en los niveles de fósforo sérico de forma guiada por un algoritmo de escalada de dosis y otras observaciones de seguridad (es decir, supervisión de eventos adversos [EA], parámetros de laboratorio de seguridad, inmunogenicidad y hallazgos en el examen físico). Una vez finalizado el periodo de tratamiento, los sujetos se sometieron a una evaluación final en la clínica durante el periodo de seguimiento (máximo de 10 días).
Se planificó un subestudio óseo en un subgrupo de sujetos para evaluar los efectos de KRN23 simple ciego frente a placebo sobre varios parámetros óseos. Los sujetos se sometieron a una evaluación de criterios de elegibilidad adicionales para determinar su participación en este subestudio y a evaluaciones clínicas adicionales, incluida la tomografía computarizada cuantitativa periférica (pQCT) y la exploración por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) al inicio y al final del estudio (día 120). Se iba a realizar una biopsia de la cresta ilíaca a los sujetos de este subestudio que ingresaron en el estudio de extensión (segundo ensayo clínico de fase I/II). El patrocinador dio por terminado el subestudio óseo debido a la lenta acumulación.
Diagnóstico: Sujetos masculinos y femeninos de al menos 18 años de edad con un diagnóstico clínico documentado de XLH y nivel de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) intacto > 30 pg/ml, relación entre la tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato y la tasa de filtración glomerular (TmP/GFR) < 2,0 mg/dl, eGFR > 60 ml/min (utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault) y nivel de calcio sérico corregido < 10,8 mg/dl (si la albúmina sérica era < 4,0 g/dl).
Número de sujetos (planificado y analizado): Se planificaron aproximadamente 42 sujetos; se seleccionaron 33 sujetos para su inscripción (30 en la parte de etiqueta abierta del estudio; 3 en el subestudio óseo); 1 de los 3 sujetos seleccionados en el subestudio óseo no cumplió con los criterios de elegibilidad y se retiró del estudio antes de la asignación del tratamiento.
Tabla 1. Disposición de los sujetos
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Producto de ensayo: dosis y modo de administración. Número de lote:
KRN23 para inyección SC: 0,05, 0,1,0,3 o 0,6 mg de KRN23/kg administrados SC en el abdomen.
Parte de etiqueta abierta: 10 mg/ml en un vial de un solo uso de 5 ml (número de lote: YU008B).
Subestudio óseo: 10 mg/ml en un vial de un solo uso de 5 ml (número de lote: YU008E).
Agente comparativo: dosis y modo de administración. Número de lote:
Parte de etiqueta abierta: ninguno
Subestudio óseo: KRN23, placebo para administración SC en el abdomen (número de lote: PYU120413A).
Duración del tratamiento: La duración del tratamiento fue de hasta 110 días. La duración total del estudio fue de aproximadamente 150 días para los sujetos que ingresaron en el estudio de extensión, y se planificó que fuera de 195 días para los sujetos que no ingresaron en el estudio de extensión.
Criterios de valoración:
Eficacia: El criterio de valoración principal de la eficacia fue el número y el porcentaje de sujetos con niveles de fósforo sérico posteriores a la dosis < 2,5 mg/dl; > 2,5 mg/dl pero < 3,5 mg/dl; > 3,5 mg/dl pero < 4,5 mg/dl; y > 4,5 mg/dl.
Farmacodinámica: Los criterios de valoración PD secundarios incluyeron los cambios con respecto al valor inicial en:
- Fósforo sérico; el área bajo la curva de concentración-tiempo (AUC) desde el inicio; el intervalo temporal de niveles de fósforo sérico > 2,5 mg/dl.
- TmP/GFR y 1,25-dihidroxi-vitamina D [1,25(OH)2D] sérica.
- 25-hidroxi-vitamina D [25(OH)D], calcio total, calcio ionizado, calcitonina, hormona paratiroidea intacta (iPTH) en suero; medidas en orina de 2 horas de reabsorción tubular de fosfato (TRP), relación calcio/creatinina, excreción fraccionada de calcio (FECa); y medidas en orina de 24 horas de fósforo, calcio, creatinina y relación calcio/creatinina.
- Hormonas sexuales: estradiol, testosterona, testosterona libre y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG).
- Biomarcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina ósea [BALP], N-propéptido de procolágeno tipo 1 [P1NP] y osteocalcina) y biomarcadores de resorción ósea (telopéptido reticulado carboxi-terminal de colágeno tipo 1 [CTx]) y osteocalcina y telopéptido reticulado amino-terminal de colágeno tipo 1 (NTx urinario).
Farmacocinética:
- Caracterización de los parámetros PK farmacocinéticos de KRN23 tras la administración SC de dosis múltiples.
- Caracterización de la PK poblacional de niveles de dosis de KRN23 a partir de la dosificación acumulativa.
Calidad de vida:
- Cambios con respecto al valor inicial en los resultados comunicados por el paciente (PRO) según el formulario corto de 36 elementos del estudio, versión 2 (SF-36v2) y el índice de osteoartritis de Western Ontario y McMaster (WOMAC).
Seguridad: La seguridad incluyó el número y el porcentaje de sujetos con eventos adversos, por gravedad y relación con el fármaco del estudio, y los cambios clínicamente significativos con respecto al valor inicial en las evaluaciones de laboratorio clínico (hematología, química y análisis de orina), signos vitales, exámenes físicos y neurológicos, tomografía computerizada (TC) cardiaca/puntuación de calcio coronario y puntuación de calcio aórtico, ecografía renal, electrocardiograma (ECG); y evaluación de anticuerpos anti-KRN23. Además, se evaluaron los cambios en los parámetros óseos en el antebrazo y la tibia, medidos por pQCT, y los cambios en la densidad mineral ósea y otros parámetros óseos en la columna lumbar y el fémur proximal, medidos por exploración DXA en el subestudio óseo.
Procedimientos estadísticos: El valor absoluto y el cambio con respecto al valor inicial para los datos continuos se resumieron de forma descriptiva, incluido el número de observaciones, la media, la desviación estándar, la mediana, el mínimo y el máximo. Las variables categóricas se resumieron utilizando recuentos de frecuencia y porcentajes. Se presentaron todos los resúmenes de datos para los siguientes grupos de tratamiento: tratamiento de etiqueta abierta (KRN23), tratamiento simple ciego en el subestudio óseo (KRN23 y placebo) y KRN23 total. Los parámetros farmacodinámicos medidos incluyeron niveles de fósforo sérico, TmP/GFR y 1,25(OH)2D sérica junto con otros parámetros bioquímicos. Se calculó el área bajo la curva para el cambio respecto al valor inicial en estos parámetros farmacodinámicos para los 120 días de tratamiento o hasta el último punto temporal medido antes de la retirada (AUCúltimo) y para cada uno de los 4 intervalos de dosificación (AUC1, A u C 2 , A u C 3 y AUC4), siendo AUCn el AUC desde el inicio (es decir, antes de la primera dosis) para el intervalo de dosificación "n". Se evaluó el número y el porcentaje de sujetos que comunicaron eventos adversos provocados por el tratamiento (TEAE) en todas las ramas de tratamiento.
Procedimientos farmacocinéticos y PK-PD: Se utilizaron estadísticas descriptivas para los datos de concentración de KRN23 sérico y los parámetros PK. Las muestras de KRN23 sérico se analizaron utilizando procedimientos no compartimentales. Los parámetros PK (área bajo la curva de concentración sérica-tiempo desde cero hasta la última concentración medida [AUCúltimo], el área bajo la curva de concentración sérica-tiempo desde cero hasta infinito [AUCinf], el volumen de distribución aparente [V/F], el aclaramiento aparente [CL/F] y la semivida de eliminación terminal después del 4° intervalo de dosificación [t1/2]) se estimaron utilizando las concentraciones séricas del sujeto para todas las dosis acumuladas desde los días 1 a 120. Además, durante cada intervalo de dosificación n, se estimaron el área bajo la curva de concentración sérica-tiempo para el n-ésimo intervalo de dosificación [AUCn], la concentración sérica máxima [Cmáx,n], la concentración sérica anterior a la dosis (Cmín,n) y el tiempo hasta la concentración plasmática máxima [tmáx,n]. Se generaron gráficos de dispersión para explorar la correlación PK-PD utilizando AUCn y AUCúltimo para las mediciones PK y PD. La relación entre la concentración (KRN23 sérico) y el efecto (aumento del fósforo sérico con respecto al valor inicial) se describió mediante un modelo empírico de Emáx.
Diseño y plan general del estudio: En este estudio multicéntrico de fase I/II, de etiqueta abierta y escalada de dosis se planificó inscribir aproximadamente a 42 sujetos adultos masculinos y femeninos con XLH. De los 42 sujetos, se planificó que 18 estuvieran en un subestudio óseo. Los sujetos que participaron en la parte de etiqueta abierta del estudio recibieron hasta cuatro dosis de KRN23 (0,05, 0,1, 0,3 y 0,6 mg/kg) administradas por vía subcutánea (SC) cada 28 días a lo largo de un periodo de 120 días. Todos los sujetos recibieron la dosis inicial de 0,05 mg/kg de KRN23 SC. La escalada gradual de la dosis intraindividual de KRN23 se basó en los niveles de fósforo sérico guiándose por un algoritmo de escalada de dosis y evaluaciones de seguridad (es decir, supervisión de EA, parámetros de laboratorio de seguridad, inmunogenicidad y hallazgos en el examen físico). Los sujetos que participaron en el subestudio óseo se asignaron aleatoriamente a KRN23 simple ciego o placebo y recibieron hasta cuatro dosis de KRN23 (0,05, 0,1, 0,3 y 0,6 mg/kg) administradas SC cada 28 días a lo largo de un periodo de 120 días.
Medicamentos del estudio: Los sujetos recibieron KRN23 mediante una inyección o inyecciones SC en el abdomen (evitando un radio de 1 pulgada alrededor del ombligo) los días de dosificación: días 0, 28, 56 y 84, utilizando una escalada gradual de la dosis de 0,05 mg/kg ^ 0,1 mg/kg ^ 0,3 mg/kg ^ 0,6 mg/kg. Los sujetos regresaron los días 3, 7, 12, 18 y 26 de cada ciclo de dosificación (4 ciclos de dosificación) para las evaluaciones clínicas, de laboratorio, PK y PD programadas. Todas las visitas se realizaron en ayunas (es decir, absteniéndose de ingerir comida y bebida, excepto agua) durante al menos 8 horas antes de la visita del estudio.
Características de la enfermedad al inicio del estudio: Para los sujetos del análisis de eficacia, las características de la enfermedad al inicio del estudio, incluidos los niveles en suero de fósforo , TmP/GFR, 1,25(OH)2D y FGF23 intacto para todos los sujetos del grupo de análisis de eficacia, se presentan en la tabla siguiente. En general, los niveles medios en suero de fósforo y TmP/GFR al inicio del estudio eran inferiores al límite inferior del intervalo de referencia normal. Al inicio del estudio, el nivel medio general de 1,25(OH)2D se encontró dentro del intervalo de referencia normal para todos los sujetos. Los niveles iniciales de FGF23 variaron de 52,8 a 4620 pg/ml.
Tabla 2. Características de la enfermedad al inicio del estudio (grupo de análisis de eficacia)
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Muestreo farmacocinético/farmacodinámico: Se recolectaron muestras de sangre para la evaluación PK de KRN23 de todos los sujetos según el programa de muestreo que se muestra en la tabla 3 a continuación. Las muestras de suero se analizaron para determinar las concentraciones de KRN23 utilizando procedimientos bioanalíticos validados.
Tabla 3. Programa de muestreo farmacocinético
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Se recolectaron muestras para la evaluación de los parámetros PD los días de administración (días 0, 28, 56 y 84), los días 3, 7, 12, 18 y 26 de cada ciclo de administración y el día 120 (visita de seguimiento/retirada anticipada). Además, se recolectaron muestras de sangre para las mediciones de biomarcadores óseos al inicio del estudio (día 0), en el momento anterior a la dosis en cada ciclo de dosificación (días 28, 56 y 84) y en la visita de seguimiento (día 120).
Mediciones de concentración de fármacos: Las muestras de suero para determinar KRN23 se analizaron en Kyowa Hakko Kirin California, Inc. (KKC) anteriormente Kirin Pharma USA, Inc., utilizando un procedimiento de ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) en sándwich validado. El límite inferior de cuantificación (LLOQ) para el ensayo de KRN23 fue de 50 ng/ml. La curva patrón tenía un intervalo de 50-3000 ng/ml para KRN23. Todas las muestras de sangre y orina se analizaron para determinar los parámetros PD en un laboratorio central utilizando kits de análisis comerciales disponibles y/o procedimientos de análisis validados.
Resumen de resultados
Exposición: Se trataron un total de 28 sujetos con KRN23 (27 en la parte de etiqueta abierta del estudio y 1 en el subestudio óseo) y 1 sujeto se trató con placebo en el subestudio óseo. La dosis total media de KRN23 administrada fue de 0,05 ± 0,00 mg/kg, 0,10 ± 0,01 mg/kg, 0,28 ± 0,06 mg/kg y 0,48 ± 0,16 mg/kg durante los intervalos de dosificación 1, 2, 3 y 4, respectivamente. Un sujeto del grupo de placebo del subestudio óseo recibió las 4 dosis de placebo.
Población de estudio: Entre los 28 sujetos tratados con KRN23, la mediana de edad fue de 41,9 años (intervalo: 19 a 66 años); la mayor parte (67,9%; 19/28) eran mujeres, y casi todas (96,4%; 27/28) eran blancas/caucásicas y 1 era negra/afroamericana/caribeña africana. La mediana de la altura de los sujetos tratados con KRN23 era de 149,7 cm (intervalo: 121,9 a 170,2 cm) y la mediana del peso era de 70,1 kg (intervalo: 46,4 a 121,9 kg). La mediana del índice de masa corporal de los sujetos tratados con KRN23 fue de 30,7 kg/m2 (intervalo de 19,7 a 67,6 kg/m2). Los niveles medios generales de fósforo sérico y TmP/GFR al inicio del estudio eran inferiores al límite inferior del intervalo de referencia normal. Al inicio del estudio, la media general del nivel de 1,25(OH)2D se encontraba dentro del intervalo de referencia normal para los sujetos tratados con KRN23. Los niveles iniciales de FGF23 variaron de 52,8 a 4620,0 pg/ml para los sujetos tratados con KRN23.
Resultados de eficacia: La proporción de sujetos tratados con KRN23 con niveles de fósforo sérico > 2,5 a < 3,5 mg/dl aumentó del 3,7% al inicio del estudio (día 0 en el primer intervalo de dosificación) al 14,8%, 37,0%, 74,1% y 70,4% el día 7 (el tiempo de efecto máximo) en el primer, segundo, tercer y cuarto intervalo de dosificación, respectivamente. Los niveles de fósforo sérico no superaron los 4,5 mg/dl en ningún sujeto en ningún momento.
Análisis farmacodinámicos:
Se utilizaron tiempos de muestreo reales para el cálculo de los parámetros PK. Los parámetros PK de cada ciclo de dosificación se estimaron en función de los perfiles PK observados en ese ciclo y los parámetros PK de todas las dosis se estimaron en función de la dosis total recibida durante los 4 ciclos de dosificación. Se determinaron los parámetros PK siguientes para KRN23 a partir de los datos de concentración sérica-tiempo mediante un procedimiento de análisis no compartimental:
Parámetro Definición
AUCúltimo Área bajo la curva de concentración sérica-tiempo desde el tiempo 0 hasta el tiempo de la última concentración medible en todos los ciclos de dosificación (día 120 o retirada anticipada) determinada mediante la regla trapezoidal lineal
AUCinf Área bajo la curva de concentración sérica-tiempo desde el tiempo 0 hasta el infinito en todos los ciclos de dosificación determinada mediante la regla trapezoidal lineal
AUCn Área bajo la curva de concentración sérica-tiempo durante el n-ésimo ciclo de dosificación AUC%Extrap Porcentaje de AUC inf basado en extrapolación
Cmáx,n Concentración sérica máxima observada durante el n-ésimo ciclo de dosificación
Cmín,n Concentración sérica anterior a la dosis observada al final del n-ésimo ciclo de dosificación tmáx,n Tiempo de concentración sérica máxima observado durante el n-ésimo ciclo de dosificación t1/2 Semivida de eliminación terminal después del cuarto ciclo de dosificación calculada como ln2/Az en la que Az es la constante de velocidad asociada con la fase de eliminación
CL/F Aclaramiento sérico aparente calculado como dosis total durante 120 días de tratamiento/AUC inf Vz//F Volumen aparente de distribución basado en la fase de eliminación terminal
calculado como CL/F/Az después del 4° ciclo de dosificación
Para fines de cálculos del AUC, los niveles séricos que faltan no se imputaron por interpolación entre puntos adyacentes. Todas las concentraciones séricas dispuestas por debajo del límite inferior de cuantificación del ensayo se trataron como cero.
Las AUC1, AUC2, AUC3 y AUC4 se estimaron en el ciclo de dosificación 1 (día 0 al día 28), ciclo de dosificación 2 (día 28 al día 56), ciclo de dosificación 3 (día 56 al día 84) y ciclo de dosificación 4 (día 84 al día 120), respectivamente.
Los análisis PK para las concentraciones séricas de KRN23 se realizaron utilizando un procedimiento de análisis no compartimental con Phoenix™ WinNonlin® (Versión 6.3, Pharsight - A Certara™ Company, Mountain View, CA). Las representaciones gráficas se produjeron por SigmaPlot® (Systat Software, Inc., Point Richmond, CA).
Resultados farmacodinámicos:
- La dosis media de KRN23 aumentó con cada dosis sucesiva de 0,05 mg/kg SC para la primera dosis (dosis inicial por protocolo) a 0,48 ± 0,16 mg/kg para la cuarta dosis.
- El fósforo sérico medio alcanzó niveles máximos el día 7 después de cada dosis, después disminuyó y no alcanzó niveles anteriores a la dosis antes de las dosis subsiguientes. Los aumentos en el fósforo sérico fueron clínicamente significativos en magnitud, particularmente después de la tercera y la cuarta dosis.
- Los niveles medios de fósforo sérico máximos y mínimos (anteriores a la dosis), así como el AUCn aumentaron con dosis sucesivas. Los niveles máximos medios de fósforo sérico de 2,21 ± 0,33 mg/dl después de la primera dosis aumentaron a 3,03 ± 0,42 mg/dl después de la cuarta dosis.
- Los resultados de TmP/GFR siguieron el mismo patrón que el observado para el fósforo sérico. La TmP/GFR máxima media después de la primera dosis fue de 1,93 ± 0,45 mg/dl; esta aumentó a 2,97 ± 0,67 mg/dl después de la cuarta dosis. La magnitud del aumento de TmP/GFR fue similar a la del fósforo sérico y fue clínicamente significativa.
- Los niveles de 1,25(OH)2D sérica media aumentaron a niveles máximos entre los días 3 y 7 después de cada dosis y después volvieron a niveles cercanos al nivel inicial antes de la siguiente dosis. Por otra parte, los patrones observados fueron los mismos que los observados con fósforo sérico y TmP/GFR.
- No hubo correlación entre los niveles iniciales de FGF23 y fósforo sérico. De forma similar, los aumentos en el fósforo sérico no se correlacionaron con los niveles iniciales de FGF23.
- No se observó ningún efecto significativo del tratamiento con KRN23 sobre los cambios medios con respecto al valor inicial para los otros parámetros PD en suero y orina. Los valores medios de otros parámetros PD en suero y orina no cambiaron después de la dosificación de KRN23 en comparación con el valor inicial. Los parámetros séricos incluyeron 25(OH)D, calcio total, calcio ionizado, calcitonina, iPTH, estradiol, testosterona libre, testosterona total y SHBG. Los marcadores de orina incluyeron medidas de 2 horas de TRP, relación calcio/creatinina y FECa, y medidas de 24 horas de fósforo, calcio, creatinina y relación calcio/creatinina.
- Los marcadores séricos de formación ósea (BALP, P1NP y osteocalcina) y resorción ósea (CTx y NTx/creatinina) tendieron a aumentar después de la dosificación de KRN23.
Análisis farmacodinámicos: En resumen, el área bajo la curva (AUC) para el cambio respecto al valor inicial se calculó durante los 120 días de tratamiento o hasta el último momento medido antes de la retirada (AUCúltimo) y durante cada uno de los 4 ciclos de dosificación (AUC1, AUC2 , AUC3 y AUC4) para cada uno de los parámetros de PD siguientes:
- Homeostasis del calcio: albúmina, calcio ionizado, calcio corregido
- Parámetros PD: calcitonina, PTH intacta, creatinina sérica, fósforo sérico, calcio sérico total
- Vitamina D: 1,25-dihidroxi-vitamina D (1,25(OH2)D), 25-hidroxi-vitamina D(25(OH)D)
- Biomarcadores óseos: fosfatasa alcalina ósea, c-telopéptido (CTX), n-telopéptido (NTX), relación NTX/creatinina, osteocalcina, procolágeno 1 (P1NP)
- Hormonas sexuales: estradiol, testosterona, testosterona libre y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
- Orina 24-h: calcio, relación calcio/creatinina, creatinina, fosfato
- Orina 2-h: creatinina, calcio aleatorio, relación calcio/creatinina, excreción fraccionada de calcio (FECa), fósforo, reabsorción tubular de fosfato (TRP), Tmp/GFR calculada
Para los parámetros PD, se estimaron el AUC1, AUC2 , AUC3 y AUC4 en el ciclo de dosificación 1 (día 0 al día 28), ciclo de dosificación 2 (día 28 al día 56), ciclo de dosificación 3 (día 56 al día 84) y ciclo de dosificación 4 (día 84 al día 120), respectivamente. El AUCúltimo PD en suero se estimó desde el día 0 hasta el día 120 o la retirada anticipada. Si no se tomaron muestras anteriores a la dosis para el n-ésimo intervalo de dosificación, se utilizó la última muestra del intervalo de dosificación anterior como muestra anterior a la dosis.
Farmacocinética y relaciones PK-PD:
- Las exposiciones PK (valores de Cmáx,n, Cmín,n, AUCn) aumentaron de forma proporcional a la dosis con valores de tmáx medios similares en los 4 intervalos de dosificación. La t1/2 terminal estimada después del cuarto intervalo de dosificación fue de 16,4 ± 5,8 días.
- Las concentraciones séricas de KRN23 y fósforo alcanzaron niveles máximos aproximadamente en el mismo punto temporal (aproximadamente el día 7) después de cada dosis y sus concentraciones aumentaron y disminuyeron en paralelo, lo que respalda una relación directa PK-PD descrita por un modelo Emáx empírico. El efecto máximo de KRN23 sobre el aumento de los niveles de fósforo sérico (Emáx) fue de 1,788 mg/dl y la concentración de KRN23 que alcanzó el 50% de Emáx (CE50) fue de 2742 ng/ml.
- El AUCn o el AUCúltimo para el cambio respecto al valor inicial en fósforo sérico, TmP/GFR y 1,25(OH)2D aumentaron linealmente con el aumento de la exposición PK de KRN23 (AUCn o AUCúltimo).
- No se observó ningún efecto significativo del tratamiento con KRN23 sobre el AUCn o el AUCúltimo para el cambio respecto al valor inicial para los otros parámetros PD (albúmina sérica, calcio ionizado, calcio corregido, calcitonina, iPTH, creatinina, calcio total, 25(OH)D, estradiol, testosterona libre, testosterona total, SHBG; y TRP, relación calcio/creatinina y FECa en orina de 2 horas, y calcio, relación calcio/creatinina, creatinina y fosfato en orina de 24 horas.
- El AUC para el cambio de los marcadores de formación ósea (BALP, P1NP y osteocalcina) y los marcadores de resorción ósea (CTx y cociente NTx/creatinina) respecto al valor inicial frente al AUC de KRN23 mostró tendencias positivas de aumento después del tratamiento con KRN23.
Calidad de vida: Utilizando 2 instrumentos PRO (SF-36v2 y WOMAC), el tratamiento con KRN23 dio como resultado mejoras significativas en el estado de salud de los sujetos con XLH:
- Las 10 medidas de SF-36v2 mostraron mejoras al final del tratamiento en comparación con los valores iniciales observándose mejoras estadísticamente significativas para 3 medidas (limitaciones de rol debidas a la salud física [RP], dolor corporal [BP] y resumen del componente físico [PCS]; p < 0,05). Cuando se corrigió por multiplicidad, solo el parámetro RP fue estadísticamente significativo (pm < 0,05).
- Las 3 medidas de WOMAC mostraron mejoras al final del tratamiento en comparación con los valores iniciales observándose mejoras estadísticamente significativas para 2 medidas (funcionamiento físico y rigidez; p < 0,05).
- En comparación con la población general de Estados Unidos, la población de estudio mostró mayores déficits en las puntuaciones de BP, funcionamiento físico (PF), RP y PCS iniciales. Al final del estudio, se eliminaron los déficits en RP (p < 0,05) y disminuyeron los déficits en PF, BP y PCS. Todas las demás puntuaciones mostraron mejoras hacia una mejor salud (funcionamiento social [SF], limitaciones de rol debidas a problemas emocionales [RE], vitalidad [VT], salud mental [MH], resumen del componente mental [MCS] y salud general [GH]).
- En comparación con pacientes con osteoartritis, las medidas de carga de enfermedad iniciales para la población de estudio fueron similares para 8 escalas (RP, RE, BP, PF, PCS, VT, MH y MCS) y fueron significativamente mejores para GH y SF. Al final del estudio, todas las puntuaciones mejoraron con mejoras estadísticamente significativas (p < 0,05 y pm < 0,05) observadas para RP para la población de estudio en comparación con pacientes con osteoartritis.
- Los cambios en las puntuaciones de QoL se correlacionaron moderadamente (umbral de 0,3 para la correlación) con las medidas clínicas siguientes:
■ El cambio con respecto al valor inicial en las puntuaciones de BP, GH y rigidez se correlacionó moderadamente con la exposición PK a KRN23 (AUCúltimo);
■ El cambio con respecto al valor inicial en las puntuaciones de BP y RE se correlacionó moderadamente con el fósforo sérico y el cambio de TmP/GFR respecto al valor inicial (AUCúltimo);
■ El cambio con respecto al valor inicial en puntuaciones de dolor se correlacionó moderadamente con el cambio de 1,25(OH)2D con respecto al valor inicial (AUCúltimo).
Resultados de seguridad:
- El KRN23 fue bien tolerado después de la administración SC de 4 dosis crecientes en esta población de sujetos.
- No hubo muertes ni EAG. Un sujeto se retiró del estudio debido a una TEAE (urticaria en el lugar de la inyección). Este evento se observó el día 57 después de la tercera dosis de KRN23, se consideró de intensidad moderada y probablemente relacionado con el fármaco del estudio. El sujeto se trató con prednisona y difenhidramina.
- Casi todos los sujetos (25 sujetos, el 89,3% tratados con KRN23 y el, 1, sujeto tratado con placebo) tuvieron al menos 1 TEAE durante el estudio. Los TEAE más comunes (que se notificaron para al menos 5 sujetos) para sujetos tratados con KRN23 fueron nasofaringitis (8 sujetos, 28,6%, en cada caso), artralgia (7 sujetos, 25,0%) y diarrea, dolor de espalda y síndrome de piernas inquietas (5 sujetos, 17,9%, en cada caso).
- Se notificaron TEAE relacionados con el tratamiento en 10 sujetos (35,7%) tratados con KRN23; no se notificaron TEAE relacionados con el tratamiento para el, 1, sujeto del grupo placebo. La diarrea fue el único TEAE relacionado con el tratamiento notificado por más de 1 sujeto tratado con KRN23 (2 sujetos, 7,1%). Todos los TEAE se consideraron de intensidad leve o moderada, a excepción de 2 sujetos tratados con KRN23 (1 con mialgia grave y 1 con dolor postraumático grave). No se informó de TEAE potencialmente mortales o mortales.
- No hubo un patrón observable de anomalías de laboratorio durante el estudio. Tres sujetos tenían anomalías de laboratorio consideradas por el investigador como TEAE (disminución del recuento de neutrófilos, anemia por deficiencia de hierro, aumento de la creatina-fosfoquinasa en sangre); sin embargo, estos no se consideraron clínicamente significativos, no requirieron tratamiento y no dieron como resultado la retirada del estudio de los sujetos.
- No se observaron cambios en los patrones de otros parámetros de seguridad obtenidos (signos vitales, hallazgos en el examen físico y neurológico, tomografías computarizadas cardiacas, ecografías renales y electrocardiogramas) que sugirieran un efecto del tratamiento.
- Ningún sujeto desarrolló anticuerpos anti-KRN23 después de la dosificación. No se detectó ningún anticuerpo anti-KRN23 positivo en 1 sujeto que experimentó una reacción en el lugar de la inyección (urticaria). Ningún otro sujeto experimentó reacciones de hipersensibilidad.
- No hubo evidencia de aumento de las concentraciones séricas de calcio, excreción urinaria de calcio, nefrocalcinosis o puntuaciones de calcio en las arterias coronarias después del tratamiento con KRN23.
Conclusiones: En general, los efectos mantenidos de KRN23 sobre los niveles de fósforo sérico, TmP/GFR y 1,25(OH)2D sérica durante un intervalo de dosificación; la mejora en las puntuaciones de calidad de vida después de 4 dosis; la relación PK-PD directa para la concentración sérica de KRN23 y el aumento de los niveles séricos de fósforo; y el perfil de seguridad favorable en sujetos adultos con XLH en este estudio sugieren una utilidad potencial de KRN23 en pacientes con XLH.
Análisis de los parámetros farmacodinámicos, farmacocinéticos y de eficacia de KRN23 en sujetos adultos con hipofosfatemia ligada al cromosoma X
Eficacia primaria - Niveles de fósforo sérico
Los sujetos tienen niveles máximos de fósforo sérico de < 2,5 mg/dl, > 2,5 a < 3,5 mg/dl, > 3,5 a < 4,5 mg/dl o > 4,5 mg/dl. Al inicio del estudio (día 0 del primer intervalo de dosificación), casi todos (26 sujetos, 96,3%) los sujetos tratados con KRN23 tenían niveles de fósforo sérico inferiores a 2,5 mg/dl; 1 sujeto tenía niveles > 2,5 a < 3,5 mg/dl:
Tabla 4. Proporción de sujetos tratados con KRN23 con niveles de fósforo sérico
por categorías (población de análisis de eficacia)
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Figure imgf000032_0002
Durante los primeros 120 días del estudio, el tiempo total medio con un nivel de fósforo sérico > 2,5 mg/dl para los sujetos tratados con KRN23 fue de 27,8 ± 17,9 días. Para 1 sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los niveles de fósforo sérico permanecieron esencialmente sin cambios desde el inicio (1,6 mg/dl) hasta el final del estudio (visita 26) (2,0 mg/dl) con niveles posteriores a la dosis que oscilan entre 1,5 y 2,1 mg/dl.
Durante cada intervalo de dosificación, el nivel máximo de fósforo sérico se alcanzó el día 7:
Tabla 5. Niveles medios (± SD) de fósforo sérico y AUC del cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial para sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
Figure imgf000032_0001
Las proporciones de sujetos tratados con KRN23 con niveles de fósforo sérico > 2,5 a < 3,5 mg/dl el día 7 aumentaron del 14,8% en el intervalo de dosificación 1 al 37,0%, 74,1% y 70,4% en los intervalos de dosificación 2, 3 y 4, respectivamente.
El día 91 (día 7 de la cuarta dosificación interna), la mayor parte (19 sujetos, 70,4%) de los sujetos tratados con KRN23 tenían niveles de fósforo sérico > 2,5 a < 3,5 mg/dl; 3 sujetos (11,1%) tenían niveles inferiores a 2,5 mg/dl y 4 (14,8%) tenían niveles > 3,5 a < 4,5 mg/dl. Para el día 110 (día 26 del cuarto intervalo de dosificación), 12 (44,4%) sujetos tenían niveles de fósforo sérico > 2,5 a < 3,5 mg/dl y 14 (51,9%) tenían niveles inferiores a 2,5 mg/dl. Los niveles de fósforo sérico no excedieron los 4,5 mg/dl en ningún momento en ningún sujeto.
En resumen, el efecto máximo medio de KRN23 se produjo el día 7 después del cuarto intervalo de dosificación. Un total de 23 sujetos (85,2%) tenían niveles de fósforo sérico > 2,5 mg/dl y < 4,5 mg/dl.
Resultados farmacodinámicos
Fósforo sérico
Los niveles medios de fósforo sérico se resumen en la tabla 6 a continuación y se muestran gráficamente en la figura 1.
Tabla 6. Niveles medios (± SD) de fósforo sérico y AUC del cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial para sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
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Las dosis medias de KRN23 fueron 0,05 ± 0,0, 0,10 ± 0,01, 0,28 ± 0,06 y 0,48 ± 0,16 mg/kg para los intervalos de dosificación 1, 2, 3 y 4, respectivamente. Durante cada uno de los 4 intervalos de dosificación, las concentraciones medias de fósforo sérico aumentaron a concentraciones máximas el día 7 y después disminuyeron antes de la siguiente dosis; los niveles tanto anteriores a la dosis como posteriores a la dosis aumentaron a medida que aumentaba el número de dosis durante el periodo de tratamiento de 120 días. A medida que aumentaron las dosis desde el primer al cuarto intervalo de dosificación, la concentración sérica media máxima de fósforo aumentó de 2,21 ± 0,33 mg/dl a 3,03 ± 0,42 mg/dl, la concentración sérica media de fósforo antes de cada dosificación aumentó de 1,89 ± 0,33 a 2,27 ± 0,32 mg/dl, y el AUCn media aumentó de 5,68 ± 5,04 a 28,20 ± 12,43 mg ■ día/dl.
Las fluctuaciones máximas y mínimas del fósforo sérico fueron reducidas durante cada intervalo de dosificación. En el cuarto intervalo de dosificación, las concentraciones medias de fósforo sérico fluctuaron entre un máximo (3,03 ± 0,42 mg/dl) y un mínimo (2,27 ± 0,32 mg/dl) con una diferencia de 0,76 mg/dl (33%). La variabilidad interindividual también fue baja para la concentración de fósforo sérico. En el cuarto intervalo de dosificación, la variación entre sujetos de los niveles de fósforo sérico fue solo del 14% tanto para las concentraciones mínima como máxima (= SD/media x 100%; 0,42/3,03 x 100%).
Relación entre la tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato y la tasa de filtración glomerular
Los valores medios de TmP/GFR para sujetos tratados con múltiples dosis de KRN23 se resumen en la tabla 7 a continuación y se muestran gráficamente en la figura 2.
Tabla 7. Niveles medios (± SD) de TmP/GFR y AUC del cambio de TmP/GFR respecto a valores iniciales en sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
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Figure imgf000034_0001
Durante cada uno de los 4 intervalos de dosificación, la TmP/GFR media aumentó a un nivel máximo el día 7 y después disminuyó antes de la siguiente dosis; los niveles tanto anteriores a la dosis como posteriores a la dosis aumentaron a medida que aumentaba el número de dosis durante el periodo de tratamiento de 120 días. A medida que las dosis aumentaron desde el primer al cuarto intervalo de dosificación, la TmP/GFR media máxima aumentó de 1,93 ± 0,45 mg/dl a 2,97 ± 0,67 mg/dl, la TmP/GFR media antes de cada dosis aumentó de 1,60 ± 0,36 a 2,05 ± 0,34 mg/dl, y el AUCn medio aumentó de 5,23 ± 6,12 mg ■ día/dl a 28,55 ± 13,40 mg ■ día/dl.
Se presentan gráficos de dispersión de AUCúltimo y AUCn para fósforo sérico frente a AUCúltimo para TmP/GFR en la figura 3. El fósforo sérico y la TmP/GFR se correlacionaron linealmente (correlación de Pearson = 0,828 y 0,900, respectivamente).
El AUCúltimo para el cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial (63,59 ± 31,58 mg ■ día/dl) y el AUCúltimo para el cambio de TmP/GFR respecto al valor inicial (68,42 ± 37,96 mg ■ día/dl) fueron similares.
Los valores medios de TmP/GFR calculados utilizando una ecuación de la que se informa en la literatura frente a los valores medios de TmP/GFR leídos manualmente del nomograma se muestran en la figura 4. El alto coeficiente de correlación (correlación de Pearson = 0,9963) muestra que el uso de TmP/GFR calculada es comparable a TmP/GFR leída manualmente en el nomograma. Por lo tanto, en este informe se presentan los valores calculados de TmP/GFR. Para 1 sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los niveles de TmP/GRF se mantuvieron esencialmente sin cambios desde el inicio (1,3 mg/dl) hasta el final del estudio (visita 26) (1,6 mg/dl) con niveles posteriores a la dosis que oscilan entre 1,3 y 1,8 mg/dl.
1,25-Dihidroxivitamina D
Los niveles medios de 1,25(OH)2D sérica para sujetos tratados con KRN23 se muestran gráficamente en la figura 5.
Durante cada uno de los 4 intervalos de dosificación, los niveles medios de 1,25(OH)2D sérica aumentaron hasta un nivel máximo el día 3 o el día 7 y después volvieron casi al nivel inicial antes de la siguiente dosis; los niveles tanto anteriores a la dosis como posteriores a la dosis aumentaron a medida que aumentaba el número de dosis durante el periodo de tratamiento de 120 días. A medida que las dosis aumentaron desde el primer al cuarto intervalo de dosificación, los niveles medios máximos de 1,25(OH)2D sérica aumentaron de 53,1 ± 25,44 a 94,1 ± 45,99 pg/ml, los niveles medios de 1,25(OH)2D sérica antes a cada dosis aumentó de 36,6 ± 14,25 a 43,8 ± 13,72 pg/ml, y el AUCn media aumentó de 144,81 ± 209,12 a 1015,61 ± 483,10 pg ■ día/ml, véase la tabla 8:
Tabla 8. Niveles medios (± SD) de 1,25(OH)2D y AUC de cambio de 1,25(OH)2D respecto al valor inicial en sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
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Para 1 sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los niveles de 1,25(OH)2D permanecieron esencialmente sin cambios desde el inicio (67 pg/ml) hasta el final del estudio (visita 26) (53,0 pg/ml) con niveles posteriores a la dosis que varían de 46 a 70 pg/ml.
Otros resultados farmacodinámicos
Los valores medios en los niveles de FGF23 intacto sérico al inicio del estudio se resumen en la tabla 9 a continuación. Se produjo un gráfico de dispersión de la concentración de fósforo individual frente a los niveles de FGF23 intacto en el inicio del estudio y no se observó correlación entre estos 2 parámetros iniciales (datos no mostrados).
Tabla 9: Resumen de FGF23 intacto total por visita/día
Grupo de análisis de eficacia
Cambio (pg/ml) respecto al FGF23 intacto total (pg/ml) valor inicial Subestudio Subestudio óseo óseo
Tratamiento Tratamiento
de etiqueta de etiqueta
Visita (día)/ abierta Total abierta Place Total día relativo KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 bo KRN23
Visita 2 (D0) /
0
N 19 0 0 19
Media 120,16 120,16
Mediana 92,40 92,40
Desv. Est. 93,921 93,921
Intervalo (35,3, (35,3,
(Mín-Máx) 344,0) 344,0)
Visita 7 (D26)
/ 26
N 26 1 0 27 19 0 0 19
Media 10130,38/ 9440,00 10104,81 9716,68 9716,68 Mediana 7950,00 9440,00 8060,00 8041,90 8041,90 Desv. Est. 7212,678 NA 7073,861 5518,061 5518,061 Intervalo (2380,0, (9440,0, (2380,0, (2287,6, (2287,6, (Mín-Máx) 35900,0) 9440,0) 35900,0) 22081,0) 22081,0)
Visita 13
(D54) / 26
N 26 1 1 27 19 0 0 19
Media 30757,31 23600,00 154,00 30492,22 28931,95 28931,95 Mediana 22150,00 23600,00 154,00 22200,00 21940,00 21940,00 Desv. Est. 24415,669 NA NA 23981,124 18107,723 18107,723 Intervalo (5790,0, (23600,0, (154,0, (5790,0, (5748,9, (5748,9, (Mín-Máx) 121000,0 ) 23600,0) 154,0) 121000,0) 70146,0) 70146,0) Cambio (pg/ml) respecto al FGF23 intacto total (pg/ml) valor inicial Subestudio Subestudio óseo óseo
Tratamiento Tratamiento
de etiqueta de etiqueta
Visita (día)/ abierta Total abierta Place Total día relativo KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 bo KRN23 Visita 19
(D82) / 26
N 26 1 1 27 19 0 0 19
Media 70784,23 82100,00 40,00 71203,33 64200,37 64200,37 Mediana 63350,00 82100,00 40,00 68200,00 68131,90 68131,90 Desv. Est. 56631,443 NA NA 55574,383 33563,920 33563,920 Intervalo (9990,0 (82100,0, (40,0, (9990,0, (9930,9, (9930,9, (Mín-Máx) 305000,0) 82100,0) 40,0) 305000,0) 121890,0) 121890,0)
Visita 25
(D110) / 26
N 25 1 1 26 18 0 0 18
Media 126924,00 10500,00 37,60 122446,15 124404,16 124404,16 Mediana 113000,00 10500,00 37,60 106500,00 116915,90 116915,90 Desv. Est. 77668,008 NA NA 79450,333 61054,947 61054,947 Intervalo (22100,0, (10500,0, (37,6, (10500,0, (22040,9, (22040,9, (Mín-Máx) 391000,0) 10500,0) 37,6) 391000,0) 247681,0) 247681,0)
Fin del
estudio -Visita
N 25 1 1 26 18 0 0 18
Media 105234,40 78200,00 36,00 104194,62 112746,38 112746,38 Mediana 96400,00 78200,00 36,00 94800,00 106915,90 106915,90 Desv. Est. 66001,220 NA NA 64884,702 69965,725 69965,725 Intervalo (3860,0, (78200,0, (36,0, (3860,0, (3808,4, (3808,4, (Mín-Máx) 259000,0) 78200,0) 36,0) 259000,0) 258890,0) 258890,0)
Retirada
temprana
N 1 0 0 1 1 0 0 1
Media 3190,00 3190,00 3132,20 3132,20 Mediana 3190,00 3190,00 3132,20 3132,20 Desv. Est. NA NA NA NA Intervalo (3190,0, (3190,0, (3132,2, (3132,2, (Mín-Máx) 3190,0) 3190,0) 3132,2) 3132,2)
Los niveles séricos medios de FGF23 total y no unido a lo largo del tiempo para sujetos tratados con KRN23 se resumen en las tablas 10 y 11 a continuación, respectivamente.
Las concentraciones anteriores a la dosis de FGF23 total aumentaron con el número de dosis de KRN23 y alcanzaron niveles máximos después del cuarto intervalo de dosificación (día 110, 26 días después de la última dosis). Posteriormente, se observó una tendencia decreciente al final del estudio (día 120, 36 días después de la última dosis) (figura 6). El FGF23 total fue de 120,2 ± 93,9 pg/ml al inicio del estudio y aumentó a 122446 ± 79450 pg/ml el día 110. La concentración anterior a la dosis de FGF23 no unido siguió un patrón similar al FGF23 total y pareció insignificante en comparación con el FGF23 total cuando se representó en la misma escala (figura 6). El FGF23 no unido fue de 100 ± 58 pg/ml al inicio del estudio y aumentó a 7024 ± 5035 pg/ml el día 110. Aunque el FGF23 no unido aumentó después de la dosificación de KRN23, fue solo una pequeña fracción del FGF23 total (5,74% el día 110).
Tal como se esperaba para el, 1, sujeto del grupo de placebo, el FGF23 no unido se mantuvo esencialmente desde antes de la dosis (62,7 pg/ml) hasta el final del estudio (59,8 pg/ml) y osciló entre 59,8 y 90,5 pg/ml.
Se produce un gráfico de dispersión de AUCúltimo para el cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial frente al FGF23 intacto al inicio del estudio y no hubo correlación entre el AUCúltimo para fósforo sérico y FGF23 intacto inicial (correlación de Pearson = 0,0943).
No se observaron tendencias para los valores medios a lo largo del tiempo en los sujetos tratados con KRN23 para los siguientes parámetros PD: 25(OH)D, calcio total, calcio ionizado, calcitonina e iPTH en suero, ni para los otros parámetros PD en orina, incluidos TRP en orina de 2 horas, relación calcio/creatinina en orina de 2 horas, FECa en orina de 2 horas, fósforo en orina de 24 horas, calcio en orina de 24 horas, creatinina en orina de 24 horas, relación calcio/creatinina en orina de 24 horas.
Se observaron valores medios de estradiol, testosterona, testosterona libre y SHBG a lo largo del tiempo. No se observaron tendencias para los valores medios a lo largo del tiempo en estos parámetros.
Tabla 10: Resumen de FGF23 intacto total por visita/día
Grupo de análisis de eficacia
Cambio (pg/ml) respecto al valor FGF23 intacto total (pg/ml) inicial
Subestudio óseo Subestudio óseo Tratamiento Tratamiento
Visita de etiqueta de etiqueta
(día)/ abierta Total abierta Total día relativo KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23
Visita 2
(D0) / 0
N 19 0 0 19
Media 120,16 120,16
Mediana 92,40 92,40
Desv. Est. 93,921 93,921
Intervalo (35,3, (35,3,
(Mín-Máx) 344,0) 344,0)
Visita 7
(D26) / 26
N 26 1 0 27 19 0 0 19 Media 10130,38/ 9440,00 10104,81 9716,68 9716,68 Mediana 7950,00 9440,00 8060,00 8041,90 8041,90 Desv. Est. 7212,678 NA 7073,861 5518,061 5518,061 Intervalo (2380,0, (9440,0, (2380,0, (2287,6, (2287,6, (Mín-Máx) 35900,0) 9440,0) 35900,0) 22081,0) 22081,0)
Visita 13
(D54) / 26
N 26 1 1 27 19 0 0 19 Media 30757,31 23600,00 154,00 30492,22 28931,95 28931,95 Mediana 22150,00 23600,00 154,00 22200,00 21940,00 21940,00 Desv. Est. 24415,669 NA NA 23981,124 18107,723 18107,723 Intervalo (5790,0, (23600,0, (154,0, (5790,0, (5748,9, (5748,9, (Mín-Máx) 121000,0) 23600,00) 154,0) 121000,0) 70146,0) 70146,0)
Visita 19
(D82) / 26
N 26 1 1 27 19 0 0 19 Media 70784,23 82100,00 40,00 71203,33 64200,37 64200,37 Mediana 63350,00 82100,00 40,00 68200,00 68131,90 68131,90 Desv. Est. 56631,443 NA NA 55574,383 33563,920 33563,920 Intervalo (9990,0, (82100,0, (40,0, (9990,0, (9930,9, (9930,9, (Mín-Máx) 305000,0) 82100,00) 40,0) 305000,0) 121890,0) 121890,0)
Visita 25
(D110)/
26
N 25 1 1 26 18 0 0 18 Media 126924,00 10500,00 37,60 122446,15 124404,16 124404,16 Mediana 113000,00 10500,00 37,60 106500,00 116915,90 116915,90 Desv. Est. 77668,008 NA NA 79450,333 61054,947 61054,947 Intervalo (22100,0, (10500,0, (37,6, (10500,0, (22040,9, (22040,9, (Mín-Máx) 391000,0) 10500,0) 37,6) 391000,0) 247681,0) 247681,0) Cambio (pg/ml) respecto al valor FGF23 intacto total (pg/ml) inicial
Subestudio óseo Subestudio óseo Tratamiento Tratamiento
Visita de etiqueta de etiqueta
(día)/ abierta Total abierta Total día relativo KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23
Fin del
estudio -Visita
(D120) / 26
N 25 1 1 26 18 0 0 18 Media 105234,40 78200,00 36,00 104194,62 112746,38 112746,38 Mediana 96400,00 78200,00 36,00 94800,00 106915,90 106915,90 Desv. Est. 66001,220 NA NA 64884,702 69965,725 69965,725 Intervalo (3860,0, (78200,0, (36,0, (3860,0, (3808,4, (3808,4, (Mín-Máx) 259000,0) 78200,0) 36,0) 259000,0) 258890,0) 258890,0)
Retirada
temprana
N 1 0 0 1 1 0 0 1 Media 3190,00 3190,00 3132,20 3132,20 Mediana 3190,00 3190,00 3132,20 3132,20 Desv. Est. NA NA NA NA Intervalo 3190,0, 3190,0, 3132,2, 3132,2,
Tabla 11: Resumen de FGF23 intacto no unido por visita/día
Grupo de análisis de eficacia
FGF23 intacto no unido (pg/ml)______ Cambio (pg/ml) respecto al valor inicial Subestudio óseo Subestudio óseo Tratamiento Tratamiento
de etiqueta de etiqueta
Visita (día)/ abierta Total abierta Total día relativo KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23
Visita 2 (D0)
/ 0
N 25 1 1 26
Media 102,3 53,6 62,7 100,4
Mediana 82,1 53,6 62,7 81,9
Desv. Est. 58,06 NA NA 57,68
Intervalo (46, 268) (54, 54) (63, 63) (46, 268)
(Mín-Máx)
Visita 7
(D26) / 26
N 26 1 1 27 25 1 1 26 Media 589,1 935,0 77,8 601,9 359,2 881,4 15,1 379,3 Mediana 463,5 935,0 77,8 467,0 391,5 881,4 15,1 392,3 Desv. Est. 676,23 NA NA 666,43 160,99 NA NA 188,07 Intervalo (134, 3780) (935, (78, 78) (134, (62, 724) (881, (15, 15) (62, 881) (Mín-Máx) 935) 3780) 881)
Visita 13
(D54) / 26
N 26 1 1 27 25 1 1 26 Media 1347,5 11500,0 75,2 1723,5 1050,3 11446,4 12,5 1450,2 Mediana 1075,0 11500,0 75,2 1110,0 966,6 11446,4 12,5 1005,8 Desv. Est. 1171,18 NA NA 2266,37 608,35 NA NA 2124,18 Intervalo (345, 6220) (11500, (75, 75) (345, (284,2624) (11446, (13, 13) (284, (Mín-Máx) 11500) 11500) 11446) 11446) Cambio (pg/ml) respecto al valor inicial Subestudio óseo Subestudio óseo Tratamiento Tratamiento
de etiqueta de etiqueta
Visita (día)/ abierta Total abierta Total día relativo KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23
Visita 19
(D82) / 26
N 26 1 1 27 25 1 1 26 Media 4083,3 36200,0 72,6 5272,8 3136,4 36146,4 9,9 4406,0 Mediana 3235,0 36200,0 72,6 3290,0 3114,9 36146,4 9,9 3172,1 Desv. Est. 4577,20 NA NA 7638,58 1554,23 NA NA 6650,49 Intervalo (456, (36200, (73, 73) (456, (364, 6574) (36146, (10, 10) (364, (Mín-Máx) 25200) 36200) 36200) 36146) 36146)
Visita 25
(D110) / 26
N 25 1 1 26 24 1 1 25 Media 6812,8 12300,0 90,5 7023,8 5910,2 12246,4 27,8 6163,7 Mediana 5860,0 12300,0 90,5 5920,0 5518,4 12246,4 27,8 5786,6 Desv. Est. 5020,43 NA NA 5035,33 3080,70 NA NA 3271,26 Intervalo (1460, (12300, (91, 91) (1460, (1368, (12246, (28, 28) (1368, (Mín-Máx) 26000) 12300) 26000) 12767) 12246) 12767)
Fin del
estudio -Visita
(D120) / 26
N 25 1 1 26 24 1 1 2 Media 5834,4 3470,0 59,8 5743,5 5361,9 3416,4 -2,9 5284,1 Mediana 6160,0 3470,0 59,8 5790,0 5713,0 3416,4 -2,9 5339,4 Desv. Est. 4043,21 NA NA 3988,56 3637,57 NA NA 3582,18 Intervalo (252, (3470, (60, 60) (252, (184, (3416, (-3, -3) (184, (Mín-Máx) 16000) 3470) 16000) 15744) 3416) 15744)
Retirada
temprana
N 1 0 0 1 1 0 0 1 Media 213,0 213,0 130,9 130,9 Mediana 213,0 213,0 130,9 130,9 Desv. Est. NA NA NA NA Intervalo (213, 213) (213, (131,131) (131, (Mín-Máx) 213) 131)
Parámetros de formación ósea
También se observaron valores medios de BALP, P1NP y osteocalcina séricos a lo largo del tiempo. Los niveles medios de P1NP aumentaron de 64,1 ± 30,7 ng/ml el día 0 a 123,0 ± 75,1 ng/ml al final del estudio (día 120). También se observaron aumentos numéricos en la osteocalcina sérica (de 29,3 ± 17,7 ng/ml el día 0 a 42,3 ± 25,7 ng/ml al final del estudio, día 120) y BALP (de 28,3 ± 12,8 mcg/l el día 0 a 38,1 ± 23,3 mcg/l al final del estudio, día 120).
Para 1 sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los valores medios de BALP y P1NP séricos permanecieron esencialmente sin cambios a lo largo del tiempo (BALP fue de 20,7 mcg/l el día 0 y 20,6 mcg/l al final del estudio, el día 120; y osteocalcina fue de 17,1 ng/ml el día 0 y de 19,4 ng/ml al final del estudio, el día 120). Se observaron disminuciones numéricas en los niveles séricos medios de P1NP (de 91,0 ng/ml el día 0 a 60,0 ng/ml al final del estudio, día 120).
Parámetros de resorción ósea
Se observaron valores medios de CTx sérico y relación NTx/creatinina a lo largo del tiempo. Se observaron aumentos numéricos en el CTx sérico (de 752,0 ± 389,5 pg/ml el día 0 a 947,3 ± 504,7 pg/ml al final del estudio, el día 120) y la relación NTx/creatinina (de 41,8 ± 20,3 nmol ■ BCE/mmol el día 0 a 56,9 ± 34,0 nmol ■ BCE/mmol al final del estudio, día 120).
Para 1 sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, el CTx permaneció esencialmente sin cambios a lo largo del tiempo (613,0 pg/ml el día 0 y 570,0 pg/ml al final del estudio, día 120). Se observaron aumentos numéricos en la relación NTx/creatinina (de 25,0 nmol ■ BCE/mmol el día 0 a 40,0 nmol ■ BCE/mmol al final del estudio, día 120). Resultados farmacocinéticos
Análisis no compartimental
En la tabla 12 a continuación se proporciona un resumen de las dosis totales administradas en cada intervalo de dosificación.
Tabla 12. Dosis total de administración de fármacos del estudio (mg/kg)
por intervalo de dosificación (grupo de análisis de seguridad)
Figure imgf000040_0002
Las concentraciones séricas medias de KRN23 se muestran gráficamente en la figura 7. En la tabla 13 y la tabla 14 a continuación se proporciona un resumen de los parámetros PK para KRN23.
Tabla 13. Escalada intradosis (dosis inicial 0,05 mg/kg SC) de KRN23 cada 28 días a sujetos adultos con XLH (grupo de análisis farmacocinético)
Figure imgf000040_0001
Figure imgf000041_0001
Tabla 14. Resumen de parámetros farmacocinéticos para KRN23 después de administraciones subcutáneas de escalada intradosis (dosis inicial 0,05 mg/kg) de KRN23 cada 28 días a sujetos adultos con XLH (datos de los 4 intervalos de dosificación) (grupo de análisis farmacocinético)
Figure imgf000041_0002
Los valores medios de tmáx fueron similares en los 4 intervalos de dosificación y variaron de 7,00 a 8,50 días. Los valores individuales de tmáx variaron de 1,96 a 19,9 días en todos los intervalos de dosificación. Los valores medios de Cmáx,n, Cmín,n y AUCn aumentaron proporcionalmente con los aumentos de dosis en los intervalos de dosificación 1 a 4. La variabilidad interindividual para el AUCúltimo fue del 30%. La variabilidad entre sujetos de Cmáx,n y Cmín,n osciló entre el 32% y el 38% y entre el 36% y el 56%, respectivamente, en los 4 intervalos de dosificación. El valor medio de t1/2 de KRN23 después de la última dosis en el intervalo de dosificación 4 fue de 16,4 ± 5,8 días (los valores individuales variaron de 5,58 a 29,5 días). Los CL/F y Vz/F medios para KRN23 calculados para los 4 intervalos fueron 0,186 ± 0,078 ml/h/kg y 98,3 ± 34,6 ml/kg, respectivamente.
Relaciones de farmacocinética y farmacodinámica
Correlación PK-PD para el fósforo sérico: Los gráficos de las AUCn y AUCúltimo del cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial frente al AUCn y AUCúltimo de KRN23, respectivamente, se muestran en la figura 8. El AUCn para el cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial aumentó linealmente con el aumento en el AUCn de KRN23 (r = 0,612). El AUCúltimo para el cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial aumentó linealmente con el aumento en el AUCúltimo de KRN23 (r = 0,680).
Correlación PK-PD para TmP/GFR: Los gráficos de AUCn y AUCúltimo del cambio de TmP/GFR respecto al valor inicial frente al AUCn y AUCúltimo de KRN23, respectivamente, se muestran en la figura 9. El AUCn para el cambio de TmP/GFR respecto al valor inicial aumentó linealmente con los aumentos en el AUCn de KRN23 (r = 0,810). El AUCúltimo para el cambio de fósforo sérico respecto al valor inicial aumentó linealmente con los aumentos en el AUCúltimo de KRN23 (r = 0,698).
Correlación PK-PD para 1,25-dihidroxi-vitamina D: Los gráficos de AUCn y AUCúltimo del cambio de 1,25(OH)2 D respecto al valor inicial frente al AUCn y AUCúltimo de KRN23, respectivamente, se muestran en la figura 10. El AUCn para el cambio de 1,25(OH)2-D respecto al valor inicial aumentó linealmente con el aumento en el AUCn de KRN23 (r = 0,417). El AUCúltimo del cambio de 1,25(OH)2 D respecto al valor inicial aumentó linealmente con los aumentos en el AUCúltimo de KRN23 (r = 0,272).
Correlaciones PK-PD para otros marcadores de PD: Los gráficos de AUC individuales para otros parámetros PD frente al AUC de KRN23 no mostraron correlación; estos incluyeron medidas séricas de albúmina, calcio ionizado, calcio corregido, calcitonina, iPTH, creatinina, calcio total, 25(OH)D, NTx, estradiol, testosterona libre, testosterona total, SHBG; medidas en orina de 24 horas de calcio, relación calcio/creatinina, creatinina, fosfato; y medidas en orina de 2 horas de creatinina, calcio aleatorio, relación calcio/creatinina, FECa; fósforo y TRP. Estos resultados sugieren que la administración de dosis múltiples de KRN23 no afectó a ninguno de estos parámetros PD.
Correlaciones PK-PD para marcadores óseos: Los gráficos de dispersión del AUC para el cambio de marcadores de formación ósea (BALP, P1NP y osteocalcina) y marcadores de resorción ósea (CTx y relación NTx/creatinina) respecto al valor inicial frente al AUC de KRN23 mostraron una tendencia positiva de aumento después del tratamiento con KRN23. Se proporcionan más detalles en el informe PK-PD.
Los resultados del análisis de PK-PD poblacional entre el cambio respecto al valor inicial en la concentración de fósforo y la concentración de KRN23 se resumen en la tabla 15 a continuación y en la figura 11.
Tabla 15. Resultados de los modelos PK-PD poblacionales para la relación entre los cambios de fósforo sérico respecto al valor inicial y las concentraciones de KRN23 en sujetos adultos con XLH tratados con KRN23 (grupo de análisis farmacocinético)
Figure imgf000042_0001
La relación PK-PD de la concentración de KRN23 sérico y el aumento de los niveles de fósforo sérico se describió mediante un modelo Emáx. El modelo Emáx pareció mostrar un modelo mejor que el lineal, tal como se indica mediante un bajo MOF. El aumento máximo del efecto en el nivel de fósforo sérico fue de 1,788 mg/dl (Emáx). La concentración de k Rn 23 que alcanzó el 50% del efecto máximo (CE50) fue de 2742 ng/ml.
El resumen de las dosis de KRN23 en cada ciclo de dosificación y las dosis totales administradas se proporcionan en la tabla 16 a continuación.
Tabla 16. Resumen de los datos de dosis de KRN23 después de la escalada de dosis intraindividual de las administraciones subcutáneas de KRN23 cada 28 días a sujetos adultos con hipofosfatemia ligada al cromosoma X
Estadística Dosis 1 (mg/kg) Dosis 2 (mg/kg) Dosis 3 (mg/kg) Dosis 4 (mg/kg) Dosis total (mg/kg)
N 27 27 27 26 27
Media 0,05 0,10 0,28 0,48 0,89
SD 0,00 0,01 0,06 0,16 0,22
Mín 0,05 0,05 0,05 0,10 0,25
Máx 0,05 0,10 0,30 0,60 1,05
CV% 0 10 21 34 25
Las concentraciones séricas medias de KRN23 se ilustran en la figura 7. El resumen de parámetros PK para KRN23 se proporciona en la tabla 13 a la tabla 14. El resumen de parámetros PK con conversión de unidades se proporciona en la tabla 17.
Tabla 17. Resumen de parámetros farmacocinéticos (con conversión de unidades) para KRN23 después de la escalada de dosis intraindividual de administraciones subcutáneas de KRN23 cada 28 días a sujetos adultos con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (datos de los 4 ciclos de dosificación)
Estadística AUCúltimo (Mg 1■ h/ml) AUCinf (Mg ■ h/ml) t 1/2(h) CL/F (ml/h/kg) V/F (ml/kg) túltimo(h)
N 27 27 27 27 27 27
Media 4340 5240 394 0,186 98,3 2920
SD 1320 1880 140 0,0780 34,6 67,0
Mín 1340 1570 134 0,0835 51,2 2780 Mediana 4520 5170 380 0,161 86,1 2930 Máx 6450 8990 708 0,472 212 3000
CV% 30 36 35 42 35 2
Nota: AUCúltimo se calculó como AUC durante 120 días; AUC inf se calculó como AUCúltimo+ Cúltimo/Az; CL/F se calculó como la dosis total durante 120 días/AUC inf; Vz/F se calculó a partir de CL/F y t1/2
Los 27 sujetos recibieron una dosis inicial de KRN23 de 0,05 mg/kg durante el ciclo de dosificación 1; 26 de los 27 sujetos recibieron una dosis de 0,1 mg/kg en el ciclo de dosificación 2; y 25 de los 27 sujetos recibieron una dosis de KRN23 de 0,3 mg/kg en el ciclo de dosificación 3. Durante el ciclo de dosificación 4, 16 de los 26 sujetos recibieron una dosis de KRN23 de 0,6 mg/kg, 9 de los 26 sujetos recibieron una dosis de 0,3 mg/kg, y 1 de 26 sujetos recibió una dosis de 0,1 mg/kg. Las dosis medias ± SD de KRN23 administradas fueron: 0,05 ± 0,00 mg/kg, 0,10 ± 0,01 mg/kg, 0,28 ± 0,06 mg/kg y 0,48 ± 0,16 mg/kg durante los ciclos de dosificación 1, 2, 3 y 4, respectivamente. La dosis total media ± SD durante 4 ciclos de dosificación fue de 0,89 ± 0,22 mg/kg.
Los valores medios de tmáx fueron similares en los cuatro ciclos de dosificación y variaron de 7,00 a 8,50 días. Los valores individuales de tmáx variaron de 1,96 a 19,9 días en todos los ciclos de dosificación. Los valores medios de Cmáx,n, Cmín,n y AUCn aumentaron proporcionalmente con el aumento de las dosis en los ciclos de dosificación 1 a 4. La variabilidad interindividual para el AUCúltimo fue del 30%. La variabilidad interindividual de Cmáx,n y Cmín,n osciló entre el 32% y el 38% y entre el 36% y el 56%, respectivamente, en los 4 ciclos de dosificación.
El valor medio ± SD de t1/2 para KRN23 después de la última dosis en el ciclo de dosificación 4 fue de 16,4 ± 5,83 días (los valores individuales variaron de 5,58 a 29,5 días). La media ± SD de CL/F y Vz/F para KRN23 calculadas para los 4 ciclos fueron 4,48 ± 1,87 ml/día/kg y 98,3 ± 34,6 ml/kg, respectivamente.
Conclusión farmacocinética:
- La exposición PK a KRN23 (evaluada por los valores de Cmáx,n, Cmín,n, AUCn) aumentó con el aumento de dosis de forma proporcional a la dosis.
- La semivida terminal media de KRN23 fue de 16,4 días (intervalo: 5,58 a 29,5 días).
- Los valores medios de tmáx fueron similares en los cuatro ciclos de dosificación y variaron de 7,00 a 8,50 días (intervalo: 1,96 a 19,9 días).
Conclusión de la correlación PK-PD:
- Las AUCn o AUCúltimo para el cambio respecto al valor inicial en el fósforo sérico aumentaron linealmente con el aumento de la exposición a PK de KRN23 (AUCn o AUCúltimo).
- Las AUCn o AUCúltimo para el cambio respecto al valor inicial en TmP/GFR aumentaron linealmente con el aumento de la exposición a PK de KRN23 (AUCn o AUCúltimo).
- Las AUCn o AUCúltimo para el cambio respecto al valor inicial en la 1,25-dihidroxi-vitamina D aumentaron linealmente con el aumento de la exposición a PK de KRN23 (AUCn o AUCúltimo).
- No se observó ningún efecto significativo del tratamiento con KRN23 sobre el AUC.n o AUCúltimo para el cambio respecto al valor inicial para la mayor parte de los parámetros PD (albúmina, calcio ionizado, calcio corregido, calcitonina, PTH intacta, creatinina, calcio total, 25-hidroxi-vitamina D, NTX, estradiol, testosterona libre, testosterona total, SHBG en suero; calcio, relación calcio/creatinina; creatinina, fosfato en orina de 24 horas; creatinina, calcio aleatorio, relación calcio/creatinina, FECa, fósforo, TRP en orina de 2 horas).
- Se observaron aumentos en la fosfatasa alcalina ósea, CTX, relación NTX/creatinina, osteocalcina, P1NP después del tratamiento con KRN23, pero la correlación con la exposición a KRN23 fue débil.
Ejemplo 2 : Segundo estudio clínico de fase I/II
Diseño y metodología del estudio: Este es un estudio de extensión a largo plazo multicéntrico, de un solo brazo, de dosis repetida, de etiqueta abierta y de fase I/II extendido que consiste en sujetos con XLH aptos del primer estudio clínico de fase I/II descrito anteriormente. El diseño del estudio consta de 2 periodos: tratamiento y seguimiento. Al inicio del estudio, se evaluó la elegibilidad de los sujetos para este estudio. Todos los sujetos aptos inscritos en la parte de etiqueta abierta de KRN23 de este estudio recibieron una dosis inicial de KRN23 basada en sus niveles de fósforo sérico desde la visita de fin del estudio (visita 26, día 120) del primer estudio de fase I/II, guiada por un algoritmo de escalada de dosis y evaluaciones de seguridad. Durante el periodo de tratamiento, cada sujeto recibe KRN23 de etiqueta abierta administrado SC una vez cada 28 días (hasta 12 dosis). La escalada de dosis posterior intraindividual se basa en los niveles de fósforo sérico, guiada por el algoritmo de escalada de dosis para el estudio y las evaluaciones de seguridad. Durante el periodo de tratamiento, los sujetos se someten a un total de 48 evaluaciones clínicas programadas, de las visitas 1 a 48. Al menos 12 de estas evaluaciones programadas son visitas clínicas obligatorias, mientras que las 36 visitas restantes se pueden realizar en la clínica y/o por profesionales de la salud a domicilio. Una vez finalizado el periodo de tratamiento, los sujetos se someten a una visita clínica al final del estudio (visita 49) y una visita adicional a domicilio o en la clínica (visita 50) durante el periodo de seguimiento. Los sujetos participan durante un total de aproximadamente 13,5 meses: aproximadamente 11 meses (48 semanas/336 días) durante el periodo de tratamiento y aproximadamente 2,5 meses durante el periodo de seguimiento. Los sujetos aptos del primer subestudio óseo de fase I/II pueden haber participado en la parte de extensión de este subestudio. Los sujetos debían continuar con el mismo régimen recibido en el primer estudio de fase I/II. El subestudio óseo se cerró en agosto de 2013 debido a una acumulación deficiente; los análisis propuestos originariamente no pueden ser posibles. Las evaluaciones de seguridad para el estudio incluyen supervisión de eventos adversos emergentes del tratamiento (TEAE), parámetros de laboratorio de seguridad, inmunogenicidad y hallazgos en el examen físico.
Los sujetos que cumplieron satisfactoriamente los criterios de ingreso a los estudios se consideraron aptos. La población del estudio incluyó hombres y mujeres de al menos 18 años de edad con un diagnóstico clínico documentado de XLH y un nivel de factor de crecimiento de fibroblastos 23 intacto (FGF23) > 30 pg/ml, relación entre la tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato y la tasa de filtración glomerular. (TmP/GFR) < 2,0 mg/dl, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) > 60 ml/min (utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault) y nivel de calcio sérico corregido < 10,8 mg/dl (si la albúmina sérica era < 4,0 g/dl).
Número de sujetos (planificado y analizado): Se planificaron hasta 35 sujetos; se seleccionaron 23 sujetos para su inscripción (21 en la parte de etiqueta abierta del estudio; 2 en el subestudio óseo); todos los sujetos cumplieron los criterios de elegibilidad y se inscribieron en el estudio.
Producto de ensayo. Dosis y modo de administración. Número de lote: Tratamiento con KRN23 de etiqueta abierta y KRN23 en el subestudio óseo: KRN23 para inyección SC, administrado mediante inyección SC a 0,05, 0,10, 0,30, 0,60 o 1,0 mg/kg en el abdomen una vez cada 28 días. (Números de lote: YU008B, YU008E, YU008F, YU009A, YU009B, YU011A y YU011B). Se puede desescalar a los sujetos a 0,03 mg/kg si es necesario.
Agente comparativo. Dosis y modo de administración. Número de lote: Subestudio óseo: KRN23 Placebo para inyección SC, administrado mediante inyección SC en el abdomen una vez cada 28 días. (Número de lote: PYU090908C y PYU120413A).
Duración del tratamiento: La duración del tratamiento en este estudio fue de aproximadamente 11 meses (48 semanas/336 días) durante el periodo de tratamiento y 2,5 meses en el periodo de seguimiento, dando un total de aproximadamente 13,5 meses.
Criterios de valoración:
Principales: Los criterios de valoración principales se diseñaron para evaluar la seguridad y la eficacia de la administración de dosis repetidas de KRN23 SC mediante la evaluación de:
- Número y % de eventos adversos (EA) por gravedad y relación con el producto en investigación
- Número de cambios clínicamente significativos en los signos vitales, pruebas de laboratorio, exámenes físicos, electrocardiograma (ECG), ecografía renal y tomografía computarizada (TC) cardiaca/puntuación de calcio coronario (CCS) y puntuación de calcio aórtico (ACS)
- Número y % de sujetos con niveles de fósforo sérico posteriores a la dosis: < 2,5 mg/dl; > 2,5 mg/dl pero < 3,5 mg/dl; > 3,5 mg/dl pero < 4,5 mg/dl y > 4,5 mg/dl
- Número de sujetos que desarrollan anticuerpos anti-KRN23
Secundarios: Los criterios de valoración secundarios se diseñaron para evaluar los parámetros siguientes por grupo de tratamiento; los cambios se calculan desde el inicio del estudio (visita 2, día 0 del primer ensayo clínico de fase I/II): - Cambio en los niveles de fósforo sérico
- Cambios en la homeostasis del calcio: 1,25(OH)2D (1,25-dihidroxi-vitamina D), 25(OH)D (25-hidroxi-vitamina D), calcio total, calcio ionizado, calcitonina e iPTH (hormona paratiroidea intacta)
- Cambios en la relación TmP/GFR, reabsorción tubular de fosfato (TRP), relación calcio/creatinina en orina y excreción fraccionada de calcio (FECa), medidos en orina de 2 horas
- Cambios en fosfato, calcio, creatinina en orina y relación calcio/creatinina en orina, medidos en orina de 24 horas - Cambios en los biomarcadores óseos: BALP (fosfatasa alcalina ósea), P1NP ( N-propéptido de procolágeno tipo 1), CTx (telopéptido reticulado carboxi-terminal del colágeno tipo I) y osteocalcina en suero, y NTx (telopéptido reticulado amino terminal del colágeno tipo I) en orina
- Cambios en las hormonas sexuales: estradiol, testosterona, testosterona libre y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
- Caracterización de la PK poblacional de KRN23 a partir de la dosificación acumulativa en el primer y segundo ensayo clínico de fase I/II.
- Cambios en las evaluaciones de QoL en SF-36v2 (formulario breve de 36 artículos del estudio de resultados, volumen 2) y WOMAC (índice de osteoartritis de Western Ontario y McMaster)
Resumen de resultados: Este resumen del estudio clínico se basa en los datos preliminares disponibles en la fecha de corte de datos del 12 de agosto de 2013.
Exposición: Se trató a un total de 22 sujetos con KRN23 (21 en la parte de etiqueta abierta del estudio y 1 en el subestudio óseo) y 1 sujeto se trató con placebo en el subestudio óseo. En el intervalo de dosificación inicial (intervalo de dosificación 1), la dosis media de KRN23 fue de 0,541 ± 0,2039 mg/kg. En los intervalos de dosificación posteriores, la dosis media de KRN23 se aumentó y osciló en un intervalo estrecho (0,733 ± 0,2817 mg/kg a 0,865 ± 0,2618 mg/kg). La mayor parte de los sujetos tratados con KRN23 (19/22, 86,4%) habían recibido las 12 dosis planificadas en la fecha de corte de datos; el sujeto tratado con placebo había recibido 3 dosis de placebo en la fecha de corte de datos. Población de estudio: Entre los 22 sujetos tratados con KRN23, la mediana de edad fue 42,5 años (intervalo: 20 a 67 años), la mayor parte (13/22, 59,1%) eran mujeres y casi todos (21/22, 95,5%) eran blancos/caucásicos mientras que 1 (4,5%) era negro/afroamericano/caribeño africano. La mediana de la altura fue de 148,79 cm (intervalo: 121,9 a 170,2 cm) y la mediana del peso fue de 75,30 kg (intervalo: 51,3 a 124,3 kg).
Los niveles de fósforo sérico y TmP/GFR al inicio del estudio se encontraban por debajo del límite inferior del intervalo de referencia normal para todos los sujetos. Al inicio del estudio, el nivel medio general de 1,25(OH)2D se encontraba dentro del intervalo de referencia normal. Los niveles iniciales de FGF23 intacto no unido oscilaron entre 54 y 268 pg/ml para los sujetos tratados con KRN23.
Resultados de eficacia:
- En el inicio del estudio antes del tratamiento, todos los sujetos tenían niveles de fósforo sérico < 2,5 mg/dl. Después de la administración de KRN23, se observó el tiempo del efecto PD máximo (pico) en los días 7 y 14. Después de la primera dosis de KRN23, el 77,1% (día 7) y el 81,8% (día 14) de los sujetos habían aumentado los niveles de fósforo sérico dentro del intervalo diana de > 2,5 a < 3,5 mg/dl. Este efecto máximo fue relativamente constante durante todo el estudio, oscilando entre el 45,5% y el 81,8%. El porcentaje de sujetos dentro del intervalo diana fue, en general, similar los días 7 y 14. No se notificó ningún nivel de fósforo sérico > 4,5 mg/dl para ningún sujeto en ningún momento del estudio.
Resultados farmacodinámicos:
- Durante cada uno de los 12 intervalos de dosificación, las concentraciones medias de fósforo sérico para los sujetos tratados con KRN23 aumentaron sustancialmente el día 7 o 14 y después disminuyeron pero permanecieron por encima de los valores iniciales al final del intervalo de dosificación. Todos los sujetos experimentaron un aumento respecto al valor inicial en todas las visitas. La concentración sérica media de fósforo aumentó de 1,85 ± 0,282 mg/dl en el inicio del estudio antes del tratamiento a un nivel máximo de 2,87 ± 0,392 mg/dl el día 14 del intervalo de dosificación 1, y el nivel máximo permaneció dentro del intervalo de 2,71 ± 0,428 mg/dl a 2,96 ± 0,468 mg/dl a lo largo de todo el estudio. El día 25 después de la dosis, el 33%-57% de los sujetos todavía se encontraban dentro del intervalo diana (> 2,5 a < 3,5 mg/dl) y al final del intervalo de dosificación el 23,8%-38,1% de los sujetos permanecían dentro del intervalo diana (> 2,5 a < 3,5 mg/dl).
- TmP/GFR es el mecanismo propuesto por el que la inhibición del exceso de FGF23 mediada por KRN23 aumenta los niveles de fósforo. Los resultados de TmP/GFR siguieron el mismo patrón que el observado para el fósforo sérico. La TmP/GFR media se incrementó desde un nivel inicial pre-tratamiento de 1,564 ± 0,3012 a un intervalo máximo de 2,408 ± 0,7205 mg/dl a 2,921 ± 0,5990 mg/dl el día 14 de cada intervalo de dosificación. Esta magnitud de aumento en TmP/GFR fue clínicamente significativa y se correlaciona estrechamente con los aumentos en fósforo sérico.
- Durante cada uno de los 12 intervalos de dosificación, los niveles medios de 1,25(OH)2D en suero aumentaron a un nivel máximo el día 7 y después disminuyeron a un nivel comparable al inicial antes de la siguiente dosis.
- No se observaron tendencias en los valores medios a lo largo del tiempo para otros parámetros PD en suero y orina después de la dosificación de KRN23 en comparación con el valor inicial. Los parámetros séricos incluyeron 25(OH)D, calcio total, calcio ionizado, calcitonina e iPTH. Los marcadores de orina incluyeron medidas de 2 horas de TRP, relación calcio/creatinina y FECa, y medidas de 24 horas de fósforo, calcio, creatinina y relación calcio/creatinina.
- Los biomarcadores de formación y resorción ósea pueden proporcionar una indicación del efecto del tratamiento. La P1NP aumentó de 69,6 ± 29,86 ng/ml al inicio del primer estudio de ensayo clínico de fase I/II a un máximo de 170,4 ± 100,79 ng/ml, lo que representa un aumento porcentual del cambio de 148,1%. Se observaron aumentos en todas las mediciones posteriores al inicio del estudio. La osteocalcina sérica y BALP medias también aumentaron, pero en menor medida a lo largo del estudio. También se observaron aumentos respecto al valor inicial en los parámetros de resorción ósea (Ctx y NTx).
PK y relaciones PK-PD: Los análisis PK poblacionales se incluirán en el informe final del estudio. Cualquier análisis de la relación PK-PD se incluirá en el informe final del estudio.
Calidad de vida: los análisis de los datos de las evaluaciones de QoL de los sujetos durante el segundo estudio de ensayo clínico de fase I/II no estaban disponibles a la fecha de este informe y se incluirán en el informe final del estudio.
Resultados de seguridad:
- El KRN23 fue bien tolerado después de la administración subcutánea de hasta 12 dosis en esta población de sujetos.
- No se notificaron muertes ni TEAE potencialmente mortales en el estudio. Se notificaron EAG en 3 sujetos tratados con KRN23 (estenosis espinal cervical, cáncer de mama y crisis hipertensiva; 1 sujeto cada una). Dos sujetos tratados con KRN23 se retiraron del estudio debido a TEAE posiblemente relacionados con KRN23: síndrome de piernas inquietas (RLS) grave o debilitante que se consideró un DLT en 1 sujeto, y nefrolitiasis moderada que no se consideró un DLT pero que aún así condujo a la retirada del otro sujeto.
- Se notificaron TEAE para la mayor parte de los sujetos (20 sujetos, 90,9%) tratados con KRN23 y el, 1, sujeto tratado con placebo durante el estudio. En el grupo tratado con KRN23, los TEAE más comunes (notificados para al menos 3 sujetos) fueron reacciones en el sitio de la inyección, sinusitis y artralgia (cada una 5 sujetos, 22,7%); malestar abdominal, dolor de espalda, dolor en las extremidades y mareos (cada una 4 sujetos, 18,2%); y vértigo, fatiga, gastroenteritis viral, nasofaringitis, dolor de cabeza y RLS (cada una 3 sujetos, 13,6%).
- Se notificaron TEAE relacionados con el tratamiento en 14 sujetos (63,6%) tratados con KRN23. Los únicos TEAE clasificados como relacionados con el tratamiento notificados para más de 1 sujeto tratado con KRN23 fueron reacción en el lugar de la inyección (5 sujetos, 22,7%); artralgia y RLS (cada una 3 sujetos, 13,6%); y dolor en el lugar de la inyección (2 sujetos, 9,1%). Se notificaron TEAE graves o discapacitantes en 5 sujetos (22,7%) tratados con KRN23: cáncer de mama poco probablemente relacionado con el fármaco del estudio, RLS posiblemente relacionado con el fármaco del estudio, mialgia y crisis hipertensiva no relacionadas con el fármaco del estudio, estenosis espinal cervical no relacionada con el fármaco del estudio y dolor postraumático y dolor en extremidad no relacionados con el fármaco del estudio.
- No hubo un patrón discernible de anomalías de laboratorio clínicamente significativas durante el estudio. Cuatro sujetos tenían anomalías de laboratorio consideradas por el investigador como TEAE: disminución moderada del recuento de neutrófilos y disminución del recuento de glóbulos blancos posiblemente relacionadas con el fármaco del estudio; disminución leve de la presión arterial posiblemente relacionada con el fármaco del estudio; aumento leve de triglicéridos en sangre no relacionado con el fármaco del estudio; y aumento leve de alanina aminotransferasa y aumento de aspartato aminotransferasa poco probablemente relacionados con el fármaco del estudio y aumento leve de creatina fosfoquinasa en sangre posiblemente relacionado con el fármaco del estudio. Estos eventos no se consideraron graves o clínicamente significativos, no requirieron tratamiento y no dieron lugar a la interrupción del estudio en los sujetos.
- No se observaron efectos cardiacos adversos de relevancia en las tomografías computarizadas cardiacas o en los ECG. Una evaluación por cardiólogos aparte independiente de los ECG no mostró evidencia o cambios de LVH según los criterios ESTES al comparar los ECG pre-tratamiento (en el primer o segundo ensayo clínico de fase I/II) con los ECG posteriores al tratamiento en el segundo estudio de ensayo clínico de fase I/II.
- No se observaron efectos renales adversos en la ecografía renal y no se observaron cambios relacionados con el tratamiento en la iPTH, el calcio en suero y en orina de 24 horas. No se observaron cambios de mineralización ectópica clínicamente significativos.
- No se observaron cambios en los patrones de otros parámetros de seguridad (signos vitales, hallazgos en el examen físico y neurológico) que sugirieran un efecto adverso relacionado con el tratamiento.
- Ningún sujeto desarrolló anticuerpos anti-KRN23 después de la dosificación ni desarrolló reacciones de hipersensibilidad.
- No hubo evidencia de un aumento de las calcificaciones en ningún tejido extraóseo estudiado, incluido el riñón.
Conclusiones:
Los datos de este estudio hasta la fecha son coherentes con el modelo de que KRN23 bloquea la acción de FGF23 después de su administración SC, lo que conduce a un aumento mantenido de los niveles de fósforo sérico debido al aumento de la reabsorción tubular de fosfato (TmP/GFR). También se observó un aumento de 1,25(OH)2D, tal como se esperaba, basándose en la inhibición del exceso de FGF23. También se observaron aumentos en los marcadores de formación y resorción ósea. Tomados en conjunto, los cambios en estos biomarcadores apoyan la hipótesis de que el KRN23 puede proporcionar mejoras clínicas en la calidad ósea, revertir los cambios asociados con el raquitismo y, finalmente, mejorar los resultados físicos, tales como el arqueamiento de las piernas, el dolor y la baja estatura característicos de los pacientes con XLH. .
Los datos disponibles de este estudio demostraron que KRN23 administrado SC cada 28 días, en la mayor parte de los casos a 0,6 o 1,0 mg/kg, mejora los niveles máximos de fósforo sérico al intervalo de 2,5-3,5 mg/dl desde un nivel inicial medio previo al tratamiento de 1,85 mg/dl. Esta mejora persiste a lo largo de un periodo de 48 semanas (336 días) y 12 dosis de KRN23.
Los datos también han demostrado que el tratamiento con KRN23 mejora la TmP/GFR; el efecto persiste durante casi 28 días después de cada tratamiento y se mantiene durante 48 semanas y 12 dosis. Este resultado es coherente con el concepto de que KRN23 invierte la disminución del cotransportador de sodio-fosfato en el riñón, lo que da como resultados aumentos sustanciales en la eficacia de la reabsorción de fosfato en los túbulos renales. La magnitud del aumento de TmP/GFR fue clínicamente significativa y se correlaciona con el fósforo sérico, lo que es una indicación del mecanismo probable por el que la inhibición del exceso de FGF23 mediada por KRN23 logra el efecto deseado.
Los datos de este estudio también han demostrado que el tratamiento con KRN23 aumenta los niveles de 1,25(OH)2D sérica. Esto es coherente con el concepto de que KRN23 revierte la reducción en la expresión de la 1 -alfa hidroxilasa requerida para convertir la 25-hidroxi-vitamina D sérica en la forma 1,25-dihidroxi que estimula activamente la absorción de fosfato en el intestino. Las mejoras en los biomarcadores de formación y resorción ósea sugieren un aumento en la remodelación ósea. Se espera que estas mejoras más el aumento del fósforo sérico sean el mecanismo por el que mejorará la calidad ósea en pacientes con XLH.
El KRN23 fue bien tolerado por sujetos adultos de XLH a lo largo de un periodo de 48 semanas con hasta 12 dosis de fármaco administradas SC de hasta 1,0 mg/kg. No se produjeron muertes ni TEAE potencialmente mortales. Los TEAE relacionados con el tratamiento incluyeron reacción en el lugar de la inyección; artralgia y RLS; y dolor en el lugar de la inyección. Se notificaron EAG (evaluados como poco probablemente relacionados o no relacionados con el fármaco del estudio) en 3 sujetos. No se observaron tendencias clínicamente discernibles significativas de anomalías de laboratorio que sugieran un efecto adverso relacionado con el tratamiento.
Las calcificaciones en el riñón fueron un hallazgo frecuente en los sujetos al inicio del estudio antes del tratamiento con KRN23, probablemente debido al tratamiento previo con fosfato. Los datos clínicos sobre KRN23 hasta la fecha, incluido los de este estudio utilizando ecografía renal y exploraciones por TC ultrarrápidas del corazón, no identificaron ningún aspecto novedoso relevante ni ningún aumento en las calcificaciones en estos 2 órganos muy susceptibles. Además, no se observaron aumentos en calcio o PTH en suero y orina, y los niveles de fósforo nunca excedieron el límite superior de la normalidad, por lo que los principales parámetros bioquímicos generalmente asociados con una mineralización ectópica no tuvieron lugar con la administración de KRN23 durante este estudio observacional a largo plazo.
En conclusión, el tratamiento con KRN23 fue bien tolerado y aumentó los niveles de fósforo sérico, TmP/GFR y 1,25(OH)2D sérica en cada intervalo de dosificación a lo largo de las 48 semanas de tratamiento. No se observaron efectos diferentes a los efectos objetivo. Estos aumentos clínicamente significativos en los marcadores farmacodinámicos y bioquímicos, y el perfil de seguridad favorable en sujetos adultos con XLH, sugieren una utilidad potencial del tratamiento con KRN23 para pacientes con XLH.
Evaluación de eficacia
Características de la enfermedad al inicio del estudio
Las características iniciales de la enfermedad, incluidos los niveles de fósforo sérico, TmP/GFR, 1,25(OH)2D, y FGF23 intacto no unido para sujetos del grupo de análisis de eficacia, se presentan en la tabla 18 a continuación. Los niveles de fósforo sérico y TmP/GFR al inicio del estudio se encontraban por debajo del límite inferior del intervalo de referencia normal para todos los sujetos. Al inicio del estudio, el nivel medio general de 1,25(OH)2D se encontraba dentro del intervalo de referencia normal (Kratz 2012). Los niveles iniciales de FGF23 intacto no unido oscilaron entre 54 y 268 pg/ml para los sujetos tratados con KRN23.
Tabla 18. Tabla de características iniciales de la enfermedad (grupo de análisis de eficacia)
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Eficacia primaria - Niveles de fósforo sérico
En el inicio del estudio antes del tratamiento (visita 2, día 0 del primer ensayo clínico de fase I/II), los 22 sujetos tratados con KRN23 (100%) y el, 1, sujeto tratado con placebo tenían niveles de fósforo sérico < 2,5 mg/dl. Durante cada intervalo de dosificación de 28 días, los niveles máximos de fósforo sérico (pico) se alcanzaron el día 7 o 14 (tabla 19). Los días 7 y 14 después del primer tratamiento con KRN23 (intervalo de dosificación 1), los niveles de fósforo sérico de una gran mayoría de sujetos (17-18 sujetos, 77,3%-81,8%) habían aumentado de < 2 ,5 mg/dl al intervalo diana de > 2,5 a < 3,5 mg/dl. Este efecto máximo fue relativamente constante a lo largo de todo el estudio, oscilando entre el 45,5% y el 81,8%. El porcentaje de sujetos dentro del intervalo diana fue generalmente similar tanto en el día 7 como en el día 14 a lo largo de todo el periodo de estudio. Los niveles máximos de fósforo sérico en el día 7 o 14 aumentaron en el intervalo de > 3,5 a < 4,5 mg/dl para 0 a 3 sujetos tratados con KRN23 (0-13,6%) a lo largo de todo el estudio, pero no se informó de ningún nivel de fósforo sérico > 4,5 mg/dl para ningún sujeto en ningún momento.
Tabla 19: Proporción de sujetos tratado con KRN23 con niveles de fósforo sérico por categorías (población de análisis de eficacia)
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Téngase en cuenta que cada fila de datos presenta datos disponibles para esa visita/punto temporal, y el número total de sujetos (y porcentajes asociados) en cada visita puede no sumar 22 (o el 100%) donde faltan datos. El porcentaje de sujetos cuyo fósforo sérico permaneció dentro del intervalo diana (> 2,5 a < 3,5 mg/dl) en cada punto temporal se calculó con un denominador basado en el total de 22 sujetos que habían recibido cualquier número de dosis de KRN23, independientemente de si se obtuvieron datos de fósforo sérico para todos estos sujetos en ese punto temporal. A la fecha de corte de los datos, 3 sujetos no habían recibido todas las dosis planificadas de KRN23 (1 sujeto recibió 1 dosis y se retiró del estudio; 1 sujeto había recibido 5 dosis y 1 sujeto había recibido 7 dosis y permanecieron en el estudio), y en algunos puntos temporales los datos de fósforo sérico no estaban disponibles para todos los sujetos que habían sido tratados y permanecían en el estudio. Por lo tanto, en algunos casos, el porcentaje calculado puede subestimar la tasa de respuesta de los sujetos que alcanzan un fósforo sérico > 2,5 mg/dl.
Para el, 1, sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los niveles de fósforo sérico permanecieron esencialmente sin cambios respecto al valor inicial (1,60 mg/dl), con niveles posteriores a la dosis que variaron de 1,70 a 2,00 mg/dl.
En resumen, el KRN23 aumentó los niveles de fósforo sérico con respecto al valor inicial en todos los sujetos en casi todos los puntos de datos, ya sea en el máximo o el mínimo, y la mayor parte de los sujetos tratados alcanzaron el objetivo del tratamiento diana (> 2,5 a < 3,5 mg/dl). Este efecto se mantuvo hasta las 48 semanas.
Resultados farmacodinámicos
Fósforo sérico: Los niveles medios de fósforo sérico se muestran gráficamente en la figura 12.
Dado que la dosis se ajustó en función de los niveles máximos y mínimos de fósforo y en el régimen de ajuste predefinido, la dosis de KRN23 varía de un sujeto a otro y durante el transcurso del estudio. La dosis media de KRN23 osciló entre 0,541 ± 0,2039 mg/kg y 0,865 ± 0,2618 mg/kg en el estudio. Durante cada uno de los 12 intervalos de dosificación, las concentraciones medias de fósforo sérico aumentaron hasta niveles máximos clínicamente significativos para el día 7 o 14 y después disminuyeron pero no volvieron al nivel anterior a la dosis antes de la siguiente dosis. Todos los sujetos experimentaron un aumento desde el inicio del estudio en todas las visitas. La concentración sérica media de fósforo de estos sujetos aumentó de 1,85 ± 0,282 mg/dl al inicio del estudio antes del tratamiento (el primer día 0 del ensayo clínico de fase I/II) a un nivel máximo de 2,87 ± 0,392 mg/dl el día 14 del intervalo de dosificación 1, y el nivel máximo se mantuvo dentro del intervalo de 2,71 ± 0,428 mg/dl a 2,96 ± 0,468 mg/dl durante todo el estudio. El cambio medio máximo respecto al valor inicial en el fósforo sérico se mantuvo dentro del intervalo de 0,87 ± 0,444 mg/dl a 1,10 ± 0,412 mg/dl a lo largo de todo el estudio (tabla 20). La concentración media de fósforo sérico al final del intervalo de dosificación (día 0) permaneció por encima del valor inicial y el intervalo fue de 2,25 ± 0,353 mg/dl a 2,52 ± 0,436 mg/dl.
Tabla 20: Niveles medios (± SD) máximos de fósforo sérico y cambio medio máximo respecto al valor inicial para sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
Figure imgf000052_0001
Las fluctuaciones máximas y mínimas desde el valor medio máximo de fósforo sérico el día 7 o 14 de un intervalo de dosificación hasta el valor mínimo el día 0 del siguiente intervalo de dosificación fueron bajas a lo largo de todo el estudio. Por ejemplo, el valor máximo medio máximo de 2,96 ± 0,468 mg/dl (visita 10, intervalo de dosificación 3, día 7) vino seguido por un valor mínimo de 2,42 ± 0,396 mg/dl (visita 13, intervalo de dosificación 4, día 0), con una diferencia de 0,54 mg/dl (22,3%). Los valores mínimos medios mínimos de 2,25 ± 0,353 mg/dl (visita 5, intervalo de dosificación 2, día 0) y 2,25 ± 0,301 (visita 45, intervalo de dosificación 12, día 0) siguieron a los valores máximos en los intervalos de dosificación anteriores de 2,87 ± 0,392 mg/dl (visita 3, intervalo de dosificación 1, día 14) y 2,71 ± 0,428 mg/dl (visita 42, intervalo de dosificación 11, día 7), con diferencias de 0,62 mg/dl (27,6%) y 0,46 mg/dl (20,4%), respectivamente. Las diferencias para 10 de los 11 pares máximo-mínimo disponibles se encontraron dentro del intervalo del 17,9% al 27,6%; mostrando un efecto PD constante a lo largo del tiempo. La variabilidad interindividual también fue relativamente baja para la concentración de fósforo sérico. Por ejemplo, la variación entre sujetos de los niveles de fósforo sérico posteriores a la dosis (SD/media x 100%) se encontraba en el intervalo del 13,4% al 15,8% para concentraciones máxima y mínima emparejadas al comienzo del estudio (intervalo de dosificación 1-2) y el final del estudio (intervalo de dosifición 11-12). Estos resultados destacan la variabilidad mínima y el efecto de PD constante.
Tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato/tasa de filtración glomerular
Se utilizaron muestras de orina de dos horas recogidas los días 14 y 25 después de cada dosis de KRN23 en cada intervalo de dosificación para calcular la TmP/GFR. Los valores medios de TmP/GFR se muestran gráficamente en la figura 13.
La TmP/GFR es el mecanismo propuesto por el que la inhibición del exceso de FGF23 mediada por KRN23 aumenta los niveles de fósforo. La TmP/GFR siguió el mismo patrón que el fósforo sérico, lo que sugiere que el aumento del nivel de fósforo sérico después del tratamiento con KRN23 se debe principalmente al aumento de la reabsorción de fósforo desde los túbulos proximales renales. En todos los intervalos de dosificación y en todos los sujetos, la TmP/GFR media aumentó en una cantidad clínicamente significativa el día 14 en comparación con el valor inicial (visita 2, día 0 de este estudio) y después disminuyó hacia el nivel anterior a la dosis antes de la siguiente dosis. (tabla 21). La TmP/GFR media se incrementó desde un nivel inicial de 1,564 ± 0,3012 a un nivel dentro del intervalo de 2,408 ± 0,7205 mg/dl a 2,921 ± 0,5990 mg/dl el día 14 de cada intervalo de dosificación; el cambio del día 14 respecto al valor inicial varió de 0,849 ± 0,7665 a 1,352 ± 0,5892. Los niveles de TmP/GFR del día 25 variaron de 2.195 ± 0.3819 mg/dl a 2.551 ± 0.6538 mg/dl, y el cambio respecto al valor inicial varió de 0,636 ± 0,3085 a 1,004 ± 0,6777.
Tabla 21. Niveles medios (± SD) de TmP/GFR y cambio respecto al valor inicial en sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
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Para el, 1, sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los niveles de TmP/GFR se mantuvieron con poco cambios respecto al valor inicial (1,250 mg/dl) hasta la última evaluación completada en la fecha de corte de datos (visita 8, intervalo de dosificación 2, día 25) (1,650 mg/dl) con niveles posteriores a la dosis que varían de 1,550 a 2,000 mg/dl.
1,25-Dihidroxi-vitamina D
Los niveles medios de 1,25(OH)2D sérica para sujetos tratados con KRN23 se muestran gráficamente en la figura 14.
Durante cada uno de los 12 intervalos de dosificación, los niveles medios de 1,25(OH)2D sérica aumentaron a un nivel máximo el día 7 y después disminuyeron a un nivel comparable al inicial antes de la siguiente dosis. Existe una tendencia hacia la disminución de los niveles máximos de 1,25(OH)2D a lo largo del tiempo desde el primer intervalo de dosificación hasta el último (tabla 22). El nivel medio de 1,25(OH)2D sérica al inicio del estudio (visita 2, día 0 del primer ensayo clínico de fase I/II) fue de 36,4 ± 12,64 y se incrementó el día 7 de cada intervalo de dosificación hasta un máximo dentro del intervalo de 53,1 ± 20,28 pg/ml a 92,0 ± 43,21 pg/ml. El cambio máximo del día 7 con respecto al nivel inicial en la 1,25(OH)2D sérica se mantuvo dentro del intervalo de 19,6 ± 15,91 pg/ml a 63,4 ± 35,52 pg/ml a lo largo de todo el estudio.
Para el, 1, sujeto tratado con placebo en el subestudio óseo, los niveles de 1,25(OH)2D se mantuvieron con pocos cambios respecto al valor inicial (67,0 pg/ml) hasta la última evaluación completada en la fecha de corte de datos (visita 10, intervalo de dosificación 3, día 7) (50,0 pg/ml) con niveles posteriores a la dosis que varían de 34,0 a 72,0 pg/ml.
Tabla 22: Niveles medios (± SD) máximos de 1,25(OH)2D y cambio medio máximo respecto al valor inicial en sujetos tratados con KRN23 (grupo de análisis de eficacia)
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Otros resultados farmacodinámicos
Se registraron los valores medios de los niveles séricos de FGF23 intacto total al inicio del estudio. El ensayo ECLA de FGF23 total mide el FGF23 endógeno en presencia de KRN23, ya sea complejado o no unido en suero. Los patrones (FGF23 humano recombinante [rhFGF23]) y las muestras se incuban con cantidades en exceso de KRN23 en una matriz tampón y después se detectan mediante el ensayo. El ensayo mide el complejo KRN23/FGF23, que representa todo el FGF23 endógeno de la muestra. El ensayo es limitado ya que el complejo FGF23/KRN23 endógeno en suero no produce una respuesta lineal paralela a la curva patrón del complejo rhFGF23/KRN23; por lo tanto, todos los resultados para FGF23 total utilizando el ECLA son con respecto a la curva patrón y solo pueden utilizarse para describen tendencias de aumentos o disminuciones en la concentración de FGF23 endógeno.
Para los sujetos que iban a ser tratados con KRN23 en el primer ensayo clínico de fase I/II, el nivel sérico medio total de FGF23 intacto fue de 94,7 ± 105,19 pg/ml al inicio del estudio (visita 2, día 0 en el primer ensayo clínico de fase I/II) antes de cualquier tratamiento con KRN23. Después de completar los tratamientos con KRN23 en ese estudio, este valor se había aumentado a 42100,0 ± 31524,88 pg/ml en el momento de la primera visita en el segundo ensayo clínico de fase I/II (visita 1, intervalo de dosificación 1, día 0). La media de FGF23 intacto total en suero generalmente aumentó aún más con un número creciente de dosis de KRN23 en el segundo ensayo clínico de fase I/II y alcanzó un máximo de 510818,8 ± 354649,07 pg/ml en la visita 45 (intervalo de dosificación 12, día 0) (figura 15A) .
El ensayo para FGF23 no unido es difícil de realizar en presencia de grandes cantidades de FGF23 unido, y es difícil estar seguro de que los niveles de FGF23 libre están realmente libres en la circulación o simplemente se están disociando en el ensayo. Utilizando el ensayo desarrollado, los niveles medios de FGF23 intacto no unido siguieron un patrón similar al del FGF23 intacto total hasta la visita 33 en sujetos tratados con KRN23; los valores medios de la forma no unida disminuyeron después en las visitas 37, 41 y 45 antes de aumentar de nuevo en la visita 49 (figura 15B). El nivel medio de FGF23 intacto no unido fue 103,5 ± 62,77 pg/ml al inicio del estudio y aumentó a 25283,3 ± 33810,42 pg/ml en la visita 33 y a 25657,9 ± 13461,86 pg/ml en la visita 49. Aunque el FGF23 intacto no unido aumentó después de la dosificación de KRN23, solo representó una pequeña fracción del FGF23 intacto total; el valor máximo medio de la forma no unida es el 5% del total de FGF23 intacto. Por lo tanto, es difícil determinar si este valor es preciso en este contexto.
El tratamiento con KRN23 dio lugar a un aumento de los niveles de fósforo sérico a pesar de los aumentos aparentes en el FGF23 intacto total y no unido, lo que sugeriría que, libre o no, el FGF23 libre aparente no estaba activo in vivo en este contexto.
En contraste con el efecto del tratamiento con KRN23 sobre el fósforo sérico y la TmP/GFR, no se observaron tendencias en los valores medios a lo largo del tiempo para los sujetos tratados con KRN23 para los siguientes parámetros PD: 25(OH)D, calcio total, calcio ionizado, calcitonina, e iPTH en suero; o para los otros parámetros PD en orina, incluyendo TRP en orina de 2 horas, relación calcio/creatinina en orina de 2 horas, FECa en orina de 2 horas, fósforo en orina de 24 horas, calcio en orina de 24 horas, creatinina en orina de 24 horas y relación calcio/creatinina en orina de 24 horas.
También se midieron las medias de estradiol, testosterona, testosterona libre y SHBG a lo largo del tiempo para los sujetos tratados con KRN23. No se observaron tendencias para los valores medios a lo largo del tiempo en estos parámetros.
Biomarcadores óseos
Parámetros de formación ósea: los biomarcadores de formación y resorción ósea pueden proporcionar una indicación del efecto del tratamiento. Se midieron los valores medios de BALP, P1NP y osteocalcina en suero a lo largo del tiempo. La P1NP aumentó de 69,6 ± 29,86 ng/ml al inicio del primer estudio de ensayo clínico de fase I/II a un máximo de 170,4 ± 100,79 ng/ml en la visita 17, lo que representa un aumento de cambio porcentual del 148,1%. El valor permaneció elevado a 155,2 ± 75,95 ng/ml en la visita 33/intervalo de dosificación 9/día 0. La osteocalcina y la BALP séricas también aumentaron, pero en menor medida a lo largo del estudio. Estos datos sugieren que el KRN23 aumenta la formación ósea y este puede ser el mecanismo mediante el que la calidad del hueso puede mejorar, los cambios de raquitismo revertirse y la forma del hueso restaurarse.
Parámetros de resorción ósea: Se midieron los valores medios de CTx y NTx en suero a lo largo del tiempo. Para los sujetos tratados con KRN23, se observaron aumentos numéricos en el CTx sérico (de 845,1 ± 345,77 pg/ml en la visita 1/intervalo de dosificación 1 /día 0 a 1090,5 ± 570,55 pg/ml en la visita 17/intervalo de dosificación 5/día 0 y 1157,2 ± 542,25 pg/ml en la visita 33/intervalo de dosificación 9/día 0) Estos cambios en CTX son del orden de aproximadamente el 73% de cambio con respecto al valor inicial. El NTx también aumentó (de 246,2 ± 578,65 nm equivalentes de colágeno óseo [BCE]/ml en la visita 1/intervalo de dosificación 1 /día 0 a 346,5 ± 611,50 nm BCE en la visita 17/intervalo de dosificación 5/día 0 y 344,6 ± 566,55 nm BCE en la visita 33/intervalo de dosificación 9/día 0). Estos datos demuestran que el KRN23 aumenta la resorción ósea así como la formación ósea, y este aumento en la remodelación y recambio óseo más la normalización de los niveles de fósforo sérico es probablemente el mecanismo fisiológico clave mediante el que el KRN23 mejorará la calidad ósea.
Conclusiones de eficacia
- En este estudio, el fósforo sérico se considera el criterio de valoración de eficacia y un parámetro PD clave. Al inicio del estudio antes del tratamiento, todos los sujetos tenían niveles de fósforo sérico < 2,5 mg/dl. Después de la administración de KRN23, se observó el tiempo de efecto máximo de PD (pico) en los días 7 y 14. Después de la primera dosis de KRN23, el 77,1% (día 7) y el 81,8% (día 14) de los sujetos habían aumentado los niveles de fósforo sérico dentro de los intervalo diana de > 2,5 a < 3,5 mg/dl. Este efecto máximo fue relativamente constante a lo largo de todo el estudio, oscilando entre el 45,5% y el 81,8%. El porcentaje de sujetos dentro del intervalo diana fue generalmente similar los días 7 y 14. No se notificó ningún nivel de fósforo sérico > 4,5 mg/dl para ningún sujeto en ningún momento del estudio.
Farmacodinámica
- La TmP/GFR es el mecanismo propuesto por el que la inhibición del exceso de FGF23 mediada por KRN23 aumenta los niveles de fósforo. El KRN23 aumentó la TmP/GFR; la magnitud del aumento de TmP/GFR fue clínicamente significativa y se correlaciona estrechamente con los aumentos en fósforo sérico. El efecto PD observado destaca el mecanismo probable de acción de KRN23 mediante el aumento de la reabsorción de fósforo y el nivel de fósforo sérico tubular distal, logrando así el efecto clínico deseado.
- Durante cada uno de los 12 intervalos de dosificación, los niveles medios de 1,25(OH)2D sérica aumentaron a un nivel máximo el día 7 y después disminuyeron a un nivel comparable al valor inicial antes de la siguiente dosis. La 1,25-vitamina D es otro parámetro PD íntimamente asociado al mecanismo de acción de KRN23, y también aumenta siguiendo el mismo perfil temporal: aumento rápido posterior a la dosis, alcanzando el máximo el día 7 y retornando a los niveles iniciales al final del intervalo de dosificación.
- Todos los demás parámetros metabólicos: 25(OH)D, calcio total, calcio ionizado, calcitonina e iPTH; las medidas de orina de TRP, la relación calcio/creatinina y FECa, y las medidas de orina de 24 horas de fósforo, calcio, creatinina y la relación calcio/creatinina, no cambiaron significativamente. Por lo tanto, no se observaron efectos diferentes a los efectos diana; los cambios en los parámetros PD diana, esencialmente fósforo sérico y 1,25(OH)2D, no parecieron alterar el metabolismo de calcio y PTH.
- Los marcadores de formación ósea aumentaron significativamente, en particular P1NP, y los marcadores de resorción ósea, CTx y NTx, también aumentaron aunque en menor grado. Estos resultados demuestran que KRN23 aumentó la remodelación ósea, lo que puede conducir a una mejora en la calidad ósea en pacientes con XLH.
La producción neta máxima de mineralización ósea requiere los niveles adecuados de fosfato de forma constante durante el ciclo de dosificación en el tratamiento de XLH. La presente invención se basa parcialmente en la observación de que pueden suceder cambios en los niveles totales de FGF23 unido durante el tratamiento con KRN23, lo que da lugar a una relación PK/PD compleja con un patrón típico de disminución del efecto del tratamiento durante la última mitad de cada ciclo mensual a pesar de una PK adecuada del fármaco KRN23 y un efecto PD aún remanente.
La producción de FGF23 aumenta durante el tratamiento con un agente anti-FGF23 que puede beneficiarse de la gestión de PK/PD de una forma no esperada considerando los datos anteriores. Aunque los datos PK del fármaco anticuerpo monoclonal KRN23 muestran que una inyección mensual puede ser un tratamiento adecuado, los niveles elevados de FGF23 unido en plasma pueden provocar una disminución en la actividad promotora de fosfato sérico. La reserva de fosfato sérico comprende solo el 1% del fosfato corporal total y probablemente comenzaría a disminuir durante la segunda mitad del ciclo de 1 mes, lo que provocaría una reducción potencial en la actividad neta de formación ósea durante la última mitad del ciclo de dosificación. Es posible que el nivel de fosfato no esté disminuyendo lo suficiente como para apreciar el efecto del equilibrio neto de fosfato en el cuerpo debido a los patrones cambiantes de recuperación de fosfato de los huesos inducidos por el cuerpo para soportar la disminución del nivel de fosfato. A pesar del plan predicho de PK esperado para dosificar mensualmente y alejarse del uso de dosificaciones dos veces al mes, los datos PD que muestran una disminución creciente en el fosfato con dosis repetidas y la producción de FGF23 unido más alto conducen a la posible optimización de la dosis del agente anti-FGF23 a la dosificación cada q2 semanas. Esto puede resultar particularmente ventajoso en los niños.
El segundo cambio que se está produciendo es que durante el ciclo de dosificación es probable que disminuya la reabsorción de fosfato, lo que probablemente se deba a una menor expresión del transportador de fosfato durante la última mitad del ciclo de dosificación mensual. El patrón cíclico de aumento y disminución de la expresión del transportador probablemente conduciría a una producción cíclica menos eficaz y después a la destrucción del cotransportador NaPi a medida que el ciclo aumenta la expresión del transportador y hace que el transportador se degrade durante el efecto decreciente de KRN23. Durante una dosificación dos veces al mes, más frecuente, se espera que la captura constante más eficaz de FGF23 dé como resultado un efecto neto acumulativo sobre la reabsorción de fosfato a partir del aumento de la expresión del transportador estable que será desproporcionado con respecto al efecto de la dosis mensual sobre el FGF23. Al no causar la destrucción del transportador cada dos semanas, la propia PK de la proteína transportadora podría dar como resultado el efecto de acumulación del transportador y un beneficio desproporcionado en la reabsorción de fosfato. Por lo tanto, en lugar de un efecto PD proporcional sobre el fosfato sérico, la dosificación más frecuente dará como resultado un efecto acumulativo sobre la acumulación del transportador de NaPi sin disminución, y paralelamente un nivel de fosfato alcanzable más alto.
La solución existente para tratar los trastornos relacionados con FGF23 es la dosificación mensual de un anticuerpo FGF23 (por ejemplo, KRN23) que se basa en datos PK farmacocinéticos sólidos en la fase 1 que sugerirían claramente que una dosis una vez al mes es suficiente y puede ser una dosis eficaz, especialmente en pacientes con menos necesidades de fosfato tales como los adultos. En pediatría o pacientes con mayores necesidades de fosfato, los niveles aumentados de FGF23 unido y la curva PD asociada de fosfato se alcanzarían de manera óptima mediante un intervalo de dosificación de dos veces al mes.
La invención es la nueva visión del efecto de dosificación inesperado de dos veces al mes en lugar de mensualmente. Esto se manifestará a través de niveles de fosfato aumentados y más estables para la misma dosis mensual total que son desproporcionados con respecto al efecto de la dosis mensual según se determina por el AUC para el fosfato sérico y potencialmente en el beneficio del tratamiento óseo.
Ejemplo 3 : La inhibición de FGF23 con KRN23 da lugar a una mayor remodelación ósea
Los inventores de la presente invención han observado un efecto específico de la inhibición de FGF23 con un anticuerpo contra FGF23 (por ejemplo, KRN23) para tratar y revertir los cambios patológicos de la osteomalacia causada por XLH en adultos y niños. El tratamiento con KRN23 corrige la homeostasis del fosfato tal como se sabía previamente. Lo que es novedoso e inesperado es que la inhibición de FGF23 activa un aumento profundo en la remodelación ósea con aumentos observados en marcadores de formación ósea tales como P1NP (pro-colágeno tipo 1 sérico/N-terminal) y osteocalcina, también aumenta el marcador de reabsorción ósea CTX (reticulación de colágeno carboxi-terminal), véanse las tablas 23 a 26 a continuación. Una remodelación ósea reducida refleja las características de los cambios histopatológicos de osteomalacia, específicamente el largo tiempo de demora de mineralización y el aumento del espesor del osteido y la pared del osteoide que explican la falta de actividad de osteoclastos debido a la ausencia de hueso mineralizado. Mientras que se esperaría el bloqueo de FGF23 para cambiar la reabsorción de fosfato renal, la producción de 1,25-VitD y el aumento de la mineralización ósea, los datos clínicos también sugieren que los aumentos en la remodelación ósea (formación y reabsorción) revertirán la osteomalacia y restaurarán la estructura ósea, la densidad y mejorarán la calidad ósea evitando el arqueamiento y permitirán la conformación normal del esqueleto.
El aumento de la formación y la reabsorción ósea es el nuevo mecanismo adicional por el que la patología ósea subyacente en XLH, y en particular la osteomalacia, podría curarse. La presente invención también postula que la medición de marcadores de formación y reabsorción ósea también puede ser una forma de controlar la regeneración ósea y la sustitución del hueso pobremente mineralizado por hueso mineralizado laminar normal. Dado que esto se puede gestionar de forma activa, la dosificación de KRN23 o un agente FGF23 similar podría modularse basándose en la resorción ósea y los marcadores de síntesis como una puntuación relevante para la consolidación ósea.
El tratamiento previo de XLH consiste en un tratamiento de suplementación de administración oral con fosfato y calcitriol u otros análogos de vitamina D; este tratamiento puede mejorar algunos aspectos de la enfermedad de XLH, pero no aumenta la remodelación ósea y, por lo tanto, no está claro si puede mejorar la osteomalacia en estos pacientes. La osteomalacia es el motivo por el que los pacientes adultos con XLH tienen dolor óseo, microfracturas y fracturas por estrés, retraso en la curación de la fractura. Los datos de la biopsia en nuestra investigación anterior de la administración de anticuerpo FGF23 en ratones de modelo XLH muestran el cambio de osteomalacia a hueso normal y el cambio en la remodelación ósea histomorfométrica. Véase Aono et al. (Therapeutic Effects of Anti-FGF23 Antibodies in Hypophosphatemic Rickets/Osteomalacia. J Bone Miner Res. 2009).
La presente invención indica que para mejorar estas complicaciones clínicas es necesario activar la remodelación ósea. Este efecto nunca se ha observado con la norma de atención actual. Por tanto, la presente invención proporciona nuevos procedimientos para tratar trastornos debidos a la señalización anormal de FGF23, tales como XLH, activando la remodelación ósea. Por ejemplo, según la figura 16, en pacientes con XLH, el aumento de polipéptidos de FGF23 da lugar a una disminución en suero de fosfato y 1,25(OH)2D, lo que da como resultado una disminución de la mineralización ósea (osteomalacia). La osteomalacia, a su vez, da lugar a una disminución de la actividad de los osteoclastos y a la remodelación ósea. Como resultado, los pacientes experimentan dolor y mala calidad ósea, como deformidades óseas, fracturas y curación lenta de las fracturas. La administración de ligando anti-FGF23, tal como KRN23, inhibirá la señalización de FGF23, normalizará el fosfato y la 1,25(OH)2D séricos, dando lugar, por lo tanto, a un aumento de la mineralización ósea y la corrección de la osteomalacia. Como resultado, la actividad de osteoclastos y osteoblastos y la remodelación ósea se regulan al alza, y el hueso de mala calidad se reemplaza por hueso laminar normal, lo que finalmente desemboca en la restauración de la salud esquelética y la curación de fracturas.
Tabla 23. Resumen de biomarcadores óseos por visita/día: análisis de eficacia de P1NP
P1NP (ng/ml) Cambio (ng/ml) respecto al valor inicial Subestudio óseo Subestudio óseo
Tratamie
Tratamiento nto de
Visita (día)/día de etiqueta etiqueta
relativo abierta Total abierta Total KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23 Visita 2 (D0) /0
N 26 1 1 27
Media 62,7 100,0 91,0 64,1
Mediana 65,0 100,0 91,0 69,0
Desv. Est. 30,42 N/A N/A 30,67
Intervalo
(Mín-Máx) (11, 123) (100, 100) (91, 91) (11, 123)
Visita 8 (D28) /0
N 26 1 1 27 26 1 1 27
Media 79,2 93,0 73,0 79,7 16,5 -7,0 -18,0 15,6 Mediana 83,0 93,0 73,0 88,0 16,0 -7,0 -18,0 16,0 Desv. Est. 33,18 N/A N/A 32,65 15,94 N/A N/A 16,27 Intervalo
(Mín-Máx) (23, 157) (93, 93) (73, 73) (23, 157) (-13, 54) (-7, -7) (-18, -18) (-13, 54)
Visita 14 (D56) /0
N 23 1 1 24 23 1 1 24 P1NP (ng/ml) Cambio (ng/ml) respecto al valor inicial Subestudio óseo Subestudio óseo Tratamie
Tratamiento nto de
Visita (día)/día de etiqueta etiqueta
relativo abierta Total abierta Total KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23 Media 93,5 186,0 66,0 97,4 29,6 86,0 -25,0 32,0 Mediana 80,0 186,0 66,0 80,5 21,0 86,0 -25,0 21,5 Desv. Est. 50,71 N/A N/A 53,06 27,80 N/A N/A 29,53 Intervalo (Mín- (86,
Máx) (32, 191) (186, 186) (66, 66) (32, 191) (-2, 96) 86) (-25, -25) (-2, 96)
Visita 20 (D84) /0
N 22 1 1 23 22 1 1 23
Media 113,9 178,0 67,0 116,7 47,3 78,0 -24,0 48,6 Mediana 112,0 178,0 67,0 115,0 39,0 78,0 -24,0 40,0 Desv. Est. 62,17 N/A N/A 62,19 39,07 N/A N/A 38,70 Intervalo (Mín- (-10, (78, (-10, Máx) (28, 261) (178, 178) (67, 67) (28, 261) 140) 78) (-24, -24) 140)
Fin del estudio -Visita 26 (D120)
N 25 1 1 26 25 1 1 26
Media 119,3 216,0 60,0 123,0 55,6 116,0 -31,0 57,9 Mediana 114,0 216,0 60,0 114,5 41,0 116,0 -31,0 43,5 Desv. Est. 74,11 N/A N/A 75,05 58,86 N/A N/A 58,88 Intervalo (Mín- (-11, (116, (-11, Máx) (24, 307) (216, 216) (60, 60) (24, 307) 204) 116) (-31, -31) 204)
Retiro anticipado
N 1 0 0 1 1 0 0 1
Media 69,0 69,0 32,0 32,0 Mediana 69,0 69,0 32,0 32,0 Desv. Est. N/A N/A N/A N/A Intervalo (Mín-Máx) (69, 69) (69, 69) (32, 32) (32, 32)
Tabla 24. Resumen de AUECúitimo del cambio de P1NP respecto al valor inicial - Intervalos de dosificación generales Grupo de análisis de eficacia
AUECúltimo
Subestudio óseo
Tratamiento de etiqueta Total abierta KRN23 Placebo KRN23 KRN23
Visita 1 a visita 49
AUECúltimo
Subestudio óseo
Tratamiento de etiqueta Total abierta KRN23 Placebo KRN23 KRN23
N 20 1 0 21 Media 25373,33 8904,00 24589,07 Mediana 23998,00 8904,00 23494,00 Desv. Est. 19160,505 N/A 19018,013
(8904,0,
Intervalo (Mín-Máx) (2854,5, 73669,0) 8904,0) (2854,5, 73669,0)
Tabla 25. Resumen de biomarcadores óseos por visita/día: Análisis de eficacia de CTx
CTx (ng/ml) Cambio (ng/ml) respecto al valor inicial Tratamiento de Subestudio óseo Tratamiento de Subestudio óseo etiqueta abierta Total etiqueta abierta Total
Visita (día)/día KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23 relativo
Visita 2 (D0) /0
N 25 1 1 26
Media 750,1 799,0 613,0 752,0
Mediana 742,0 799,0 613,0 744,0
Desv. Est. 397,36 N/A N/A 389,45
Intervalo (Mín- (799, (613,
Máx) (214, 1899) 799) 613) (214, 1899)
Visita 8 (D28) /0
N 26 1 1 27 25 1 1 26 Media 803,8 623,0 806,0 797,1 24,0 -176,0 193,0 16,3 Mediana 701,0 623,0 806,0 690,0 -5,0 -176,0 193,0 -6,5 Desv. Est. 509,79 N/A N/A 501,10 160,30 N/A N/A 161,89 Intervalo (Mín- (623, (806, (-176, - (193, (-208, Máx) (171,2240) 623) 806) (171,2240) (-208, 471) 176) 193) 471)
Visita 14 (D56)
/0
N 26 1 1 27 25 1 1 26 Media 828,9 653,0 913,0 822,4 76,9 -146,0 300,0 68,3 Mediana 764,0 653,0 913,0 758,0 61,0 -146,0 300,0 58,0 Desv. Est. 444,32 N/A N/A 437,01 168,29 N/A N/A 170,59 Intervalo (Mín- (653, (913, (-146, - (300, (-170, Máx) (146, 1926) 653) 913) (146, 1926) (-170, 481) 146) 300) 481)
Visita 20 (D84)
/0
CTx (ng/ml) Cambio (ng/ml) respecto al valor inicial Tratamiento de Subestudio óseo Tratamiento de Subestudio óseo etiqueta abierta Total etiqueta abierta Total
Visita (día)/día KRN23 KRN23 Placebo KRN23 KRN23 KRN23 Placebo KRN23 relativo
N 23 1 1 24 22 1 1 23 Media 991,6 1030,0 678,0 993,2 227,2 231,0 65,0 227,3 Mediana 900,0 1030,0 678,0 927,0 162,5 231,0 65,0 184,0 Desv. Est. 611,08 N/A N/A 597,70 280,16 N/A N/A 273,72 Intervalo (Mín- (1030, (678, (231, (-133, Máx) (176, 2397) 1030) 678) (176, 2397) (-133, 927) 231) (65, 65) 927)
Fin del estudio -Visita 26 (D120)
N 25 1 1 26 24 1 1 25 Media 954,3 774,0 570,0 947,3 187,4 -25,0 -43,0 178,9 Mediana 859,0 774,0 570,0 816,5 108,5 -25,0 -43,0 102,0 Desv. Est. 513,87 N/A N/A 504,73 261,57 N/A N/A 259,56 Intervalo (Mín- (774, (570, (-25, - (-43, - (-162, Máx) (213, 2170) 774) 570) (213, 2170) (-162, 888) 25) 43) 888)
Retiro anticipado
N 1 0 0 1 1 0 0 1 Media 384,0 384,0 -79,0 -79,0 Mediana 384,0 384,0 -79,0 -79,0 Desv. Est. N/A N/A N/A N/A Intervalo (Mín- (-79, -Máx) (384, 384) (384, 384) (-79, -79) 79)
Tabla 26. Resumen de AUECúitimo del cambio de CTx respecto al valor inicial - Intervalos de dosificación generales Grupo de análisis de eficacia
AUECúltimo
Subestudio óseo
Tratamiento
de etiqueta Total abierta KRN23 Placebo KRN23 KRN23
Visita 1 a visita 49
N 19 1 0 20
Media 48870,26 -3024,00 46275,55 Mediana 40327,00 -3024,00 39745,00 Desv. Est. 76325,295 N/A 75190,381
(-58443,0,
Intervalo (Mín-Máx) 222166,0) (-3024,0, -3024,0) (-58443,0, 222166,0) Ejemplo 4 : Estudio de fase 2 de búsqueda de dosis, de etiqueta abierta, aleatorizado, para evaluar la farmacodinámica y la seguridad del anticuerpo anti-FGF23 KRN23 en pacientes pediátricos con hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH)
Fundamentos:
La hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH) es un trastorno de la pérdida renal de fosfato y la forma hereditaria más común de raquitismo. En pacientes con XLH, los niveles en circulación elevados de factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) alteran la reabsorción normal de fosfato en el riñón. La hipofosfatemia y los niveles de 1,25-dihidroxivitamina-D (1,25 (OH)2 D) en circulación bajos-normales son hallazgos bioquímicos típicos. Los niveles bajos de fósforo sérico dan como resultado hipomineralización del hueso y anomalías asociadas que incluyen raquitismo, arqueamiento de las piernas y baja estatura. El tratamiento estándar de atención (SOC) actual consiste en múltiples dosis diarias de fosfato administradas por vía oral combinadas con dosis apropiadas de metabolitos activos de vitamina D. El tratamiento SOC, cuando se administra con un alto grado de cumplimiento y control, puede mejorar la enfermedad esquelética, pero a menudo no aborda por completo las anomalías óseas y del crecimiento ni se dirige a la causa fisiopatológica de la enfermedad: pérdida de fosfato renal inducida por niveles altos de FGF23. El tratamiento SOC también requiere un control cuidadoso para evitar riesgos potenciales tales como nefrocalcinosis, hipercalciuria e hiperparatiroidismo. Claramente se necesitan tratamientos más eficaces, seguros y convenientes.
El KRN23 es un anticuerpo IgG1 monoclonal completamente humano recombinante que se está desarrollando para tratar XLH mediante su unión a FGF23 y la inhibición de la actividad del mismo, restaurando así la homeostasis normal del fosfato. Se han realizado tres ensayos clínicos en adultos con XLH. Un estudio de fase 1 estableció el perfil farmacocinético (PK) de KRN23. Un estudio de fase 1/2 y un estudio de extensión asociado evaluaron la farmacodinámica (PD) de KRN23 sobre el metabolismo del fosfato y las mediciones relacionadas del sistema de control de fosfato-calcio mineral. Los datos de seguridad de estos estudios han demostrado que los sujetos adultos de XLH toleraron bien el KRN23 en dosis únicas y mensuales repetidas de hasta 1,0 mg/kg. El KRN23 aumentó de forma suficiente los niveles de fósforo sérico, de modo que cabría esperar mejoras en la fisiología, la estructura y la función óseas. Estos datos apoyan el inicio de más estudios para evaluar el beneficio terapéutico de KRN23 en niños que experimentan las manifestaciones físicas y de salud más graves asociadas con XLH. Actualmente, no hay tratamientos aprobados y existe una gran necesidad médica no satisfecha en pacientes pediátricos con XLH.
Los adultos y los niños con XLH tienen el mismo defecto subyacente, pero se encuentran en una etapa diferente de la enfermedad. En la infancia, los niveles normales de fósforo son más altos para promover la formación ósea, mientras que en los adultos el intervalo normal es más bajo coincidiendo con una menor demanda de formación ósea. Por lo tanto, se puede preferir una dosis más pequeña y más frecuente para pacientes pediátricos hipofosfatémicos para maximizar el efecto del tratamiento sin una meseta, llevar los niveles de fósforo sérico más cerca del intervalo normal y minimizar los valles. Este estudio de fase 2 examinará la PD y la seguridad de KRN23 administrado en múltiples dosis y regímenes de dosificación en pacientes pediátricos con XLH.
El estudio consistirá en dos periodos: un periodo de titulación de dosis individual de 16 semanas y un periodo de tratamiento de 48 semanas. La respuesta a la dosis de KRN23 se evaluará en 3 niveles de dosis iniciales. También se compararán los regímenes de dosificación mensuales (Q4) y quincenales (es decir, cada dos semanas; Q2). La dosis de KRN23 se ajustará individualmente cada 4 semanas según sea necesario, de acuerdo con los niveles de fósforo sérico. El objetivo es lograr niveles estables de fósforo sérico en el intervalo diana, minimizando simultáneamente los cambios en el sistema de control del calcio. Los datos recopilados en este estudio establecerán la estrategia de dosificación y proporcionarán información para el diseño y la selección de criterios de valoración para un ensayo clínico de fase 3 en niños con XLH.
Objetivos
Los objetivos del estudio son:
- Identificar una dosis y un régimen de dosificación de KRN23, según la seguridad y el efecto PD, en pacientes pediátricos con XLH.
- Establecer el perfil de seguridad de KRN23 para el tratamiento de niños con XLH, incluido el riesgo de mineralización ectópica, los efectos cardiovasculares y el perfil de inmunogenicidad.
- Caracterizar la PK/PD de las dosis de KRN23 examinadas en los regímenes de dosis mensual (Q4) y quincenal (Q2) en pacientes pediátricos con XLH.
- Determinar los efectos PD del tratamiento con KRN23 sobre los marcadores de salud ósea en pacientes pediátricos con XLH.
- Obtener una evaluación preliminar de los efectos clínicos de KRN23 sobre la salud y la deformidad ósea, la fuerza muscular y la función motora.
- Obtener una evaluación preliminar de los efectos de KRN23 en los resultados comunicados por el paciente, incluido el dolor, la discapacidad y la calidad de vida en pacientes pediátricos con XLH
Diseño y metodología del estudio:
Este estudio es un estudio de fase 2 aleatorizado, multicéntrico, de etiqueta abierta, de búsqueda de dosis. El estudio se llevará a cabo en niños prepúberes de 5 a 12 años con XLH para evaluar la PD y la seguridad de KRN23 administrado mediante inyecciones subcutáneas (SC) mensuales (Q4, 28 días ± 3 días) o quincenales (Q2, 14 días ± 2 días) durante un total de 64 semanas. El estudio consiste en un periodo de titulación de dosis individuales de 16 semanas, seguido de un periodo de tratamiento de 48 semanas. En el estudio se inscribirán aproximadamente 30 pacientes pediátricos con XLH y evidencia radiográfica de enfermedad ósea. Los sujetos deberán interrumpir el tratamiento oral con fosfato y metabolitos de vitamina D antes de la aleatorización y durante la duración del estudio.
Habrá 3 cohortes en este estudio (n = 10 por cohorte); cada una con un grupo de dosificación Q4 (n = 5) y Q2 (n = 5). Los sujetos se asignarán aleatoriamente 1:1 a los regímenes de dosificación Q4 o Q2 dentro de cada cohorte; la aleatorización se estratificará según el género del sujeto. Para mantener un nivel de equilibrio de género, no se pueden inscribir en el estudio más de 20 pacientes de ambos sexos. Las cohortes se inscribirán secuencialmente. La primera cohorte examinará las dosis más bajas (0,2 mg/kg Q4 y 0,1 mg/kg Q2) y se inscribirá en primer lugar. Como medida de precaución adicional en esta población pediátrica, la segunda cohorte (0,4 mg/kg Q4 y 0,2 mg/kg Q2) no puede comenzar con la administración hasta que el cuarto sujeto de la primera cohorte complete la visita de la semana 4. A la tercera cohorte se le administrarán las dosis iniciales más altas (0,6 mg/kg Q4 y 0,3 mg/kg Q2).
Con el periodo de titulación inicial de 16 semanas se pretende identificar la dosis de KRN23 requerida para lograr el efecto PD máximo diana. El objetivo es identificar una dosis individualizada de KRN23 que mantenga los niveles de fósforo sérico en el intervalo diana; sin embargo, el nivel de dosis no debe exceder 2,0 mg/kg para el régimen Q4 y 1,0 mg/kg para el régimen Q2. El intervalo diana de fósforo sérico en ayunas para este estudio es de 3,5 a 4,5 mg/dl (1,13 a 1,45 mmol/l), basado en el efecto PD máximo de KRN23.
La dosis se ajustará cada 4 semanas, según sea necesario, en función de los niveles séricos de fósforo en ayunas 2 semanas posteriores a la dosis (máximos). El esquema de titulación de la dosis de KRN23 (tabla 27) se utilizará como guía en caso de que el nivel máximo de fósforo sérico en ayunas se encuentre fuera del intervalo diana. Si el nivel de fósforo sérico está aumentando pero aún no ha alcanzado el intervalo diana aceptable al final del periodo de titulación, la titulación puede continuar en el periodo de tratamiento hasta que se alcance el intervalo diana siempre que no haya problemas de seguridad.
Tabla 27: Esquema de titulación de dosis de KRN23
Figure imgf000062_0001
1. Los ajustes de dosis para sujetos asignados al régimen Q2 solo se realizarán después de 2 mediciones máximas consecutivas.
2. Si el nivel de fósforo sérico de un sujeto ha aumentado, tal como se define mediante un cambio no superior a 0,1 mg/dl, después de 2 escaladas de dosis consecutivas, incluso si el intervalo diana no se ha alcanzado, entonces la dosis anterior se considerará que es la dosis optimizada para el sujeto y no se aumentará adicionalmente.
Al final del periodo de titulación, la población de 30 sujetos consistirá esencialmente en dos grupos de 15 sujetos, cada uno con una dosis optimizada individualmente de KRN23 con una frecuencia de semanas de Q4 o de Q2. Se planifica un análisis de seguridad y datos PD seleccionados al final del periodo de titulación (semana 16). Está planificado un segundo análisis después de las primeras 24 semanas del periodo de tratamiento (semana 40) para comparar los resultados del tratamiento con los valores iniciales (anteriores a la dosis). La figura 17 proporciona un esquema del diseño general del estudio.
Número de sujetos:
Aproximadamente 30 sujetos pediátricos se inscribirán en el estudio. Los sujetos que se retiren o sean retirados del estudio pueden ser reemplazados caso por caso.
Diagnóstico y criterios de inclusión y exclusión:
Las personas aptas para participar en este estudio deben cumplir con todos los criterios siguientes:
1) Niños o niñas, de 5 a 12 años, ambos inclusive, con placas de crecimiento abiertas
2) Estadio de Tanner de 2 o inferior según el desarrollo de las mamas y los testículos (evaluado solo en niños > 8 años de edad)
3) Diagnóstico de XLH respaldado por UNO de los siguientes:
- Mutación PHEX confirmada en el paciente o un familiar directamente relacionado con la herencia ligada al cromosoma X apropiada
- Nivel de iFGF23 en suero > 30 pg/ml por ensayo de Kainos
4) Hallazgos bioquímicos asociados con XLH que incluyen:
- Fósforo sérico < 2,8 mg/dl (0,904 mmol/l) *
- Creatinina sérica dentro del intervalo normal ajustado a la edad*
5) Estatura baja definida por la altura de pie < 25% percentil para la edad y el sexo (según CDC 2000)
6) Evidencia radiográfica de enfermedad ósea activa, incluido raquitismo en muñecas y/o rodillas, Y/O arqueamiento femoral/tibial
7) Dispuestos a brindar acceso a registros médicos previos para la recopilación de datos históricos de crecimiento, datos bioquímicos y radiográficos y antecedentes de enfermedades.
8) Proporcionar consentimiento escrito o verbal (si es posible) y consentimiento informado por escrito de un representante legalmente autorizado después de que se haya explicado la naturaleza del estudio y antes de realizar cualquier procedimiento relacionado con la investigación.
9) Deben, en opinión del investigador, estar dispuestos y ser capaces de completar todos los aspectos del estudio, cumplir con el programa de visitas del estudio y someterse a las evaluaciones.
Las personas que cumplan alguno de los siguientes criterios de exclusión no serán aptas para participar en el estudio: 1) Uso de un metabolito o análogo farmacológico de la vitamina D (por ejemplo, calcitriol, doxercalciferol y paricalcitol) dentro de los 14 días anteriores a la visita de selección 2; el aclaramiento tendrá lugar durante el periodo de selección
2) Uso de fosfato por vía oral en los 7 días anteriores a la visita de selección 2; el aclaramiento tendrá lugar durante el periodo de selección
3) Uso de antiácidos de hidróxido de aluminio (por ejemplo, Maalox® y Mylanta®), corticosteroides sistémicos y tiazidas en los 7 días anteriores a la visita de selección 1
4) Uso de la hormona del crecimiento durante el año anterior a la visita de selección 1
5) Uso de bifosfonatos durante 6 meses o más en los 2 años anteriores a la visita de selección 1
6) Presencia de nefrocalcinosis en la ecografía renal con un grado > 3 según la escala siguiente:
0 = Normal
1 = Anillo hiperecogénico débil alrededor de las pirámides medulares
2 = Anillo ecogénico más intenso con ecos que llena ligeramente toda la pirámide
3 = Ecos de intensidad uniforme en toda la pirámide
4 = Formación de cálculos: foco solitario de ecos en la punta de la pirámide
7) Cirugía ortopédica planificada o recomendada, incluidas grapas, 8 placas u osteotomía, dentro del periodo del ensayo clínico
8) Hipocalcemia o hipercalcemia, definidas como niveles de calcio sérico fuera de los límites normales ajustados a la edad*
9) Evidencia de hiperparatiroidismo terciario tal como se determina por el investigador
10) Uso de medicamentos para suprimir la PTH (por ejemplo, sensipar®, cinacalcet) dentro de los 2 meses anteriores a la visita de selección 1
11) Presencia o antecedentes de alguna afección que, a juicio del investigador, disponga al sujeto en posición de alto riesgo de un cumplimiento deficiente del tratamiento o de no completar el estudio.
12) Presencia de una enfermedad o afección concurrente que pudiera interferir con la participación en el estudio o afectar la seguridad.
13) Positivo a anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana, antígeno de superficie de la hepatitis B y/o anticuerpos contra la hepatitis C
14) Antecedentes de infección recurrente o predisposición a la infección, o de inmunodeficiencia conocida 15) Uso de un anticuerpo monoclonal terapéutico dentro de los 90 días previos a la visita de selección 1 o antecedentes de reacciones alérgicas o anafilácticas a cualquier anticuerpo monoclonal
16) Presencia o antecedentes de hipersensibilidad a los excipientes de KRN23 que, a juicio del investigador, disponga al sujeto en posición de mayor riesgo de sufrir efectos adversos.
17) Uso de cualquier producto en investigación o dispositivo médico en investigación dentro de los 30 días anteriores a la selección, o necesidad de cualquier agente en investigación antes de completar todas las evaluaciones programadas del estudio.
* Los criterios se determinarán basándose en valores en ayunas durante la noche (mínimo 8 horas) recopilados en la visita de selección 2
Producto en investigación, dosis y modo de administración: el KRN23 es una solución estéril, transparente, incolora y sin conservantes en viales de un solo uso de 5 ml que contienen 1 ml de KRN23 a una concentración de 10 mg/ml o 30 mg/ml. Los sujetos recibirán el fármaco del estudio mediante una inyección SC en el abdomen, la parte superior de los brazos y los muslos; el lugar de la inyección se rotará con cada inyección. Los sujetos serán inscritos secuencialmente en las cohortes, comenzando con el grupo de dosis más baja, y asignados aleatoriamente a un régimen de dosificación (Q2 o Q4) (figura 2.1) y después titulados individualmente para lograr un intervalo de fósforo sérico en ayunas diana durante la noche de 3,5-4,5 mg/dl (1,13-1,45 mmol/l). La dosis máxima permitida en este protocolo es de 2,0 mg/kg para el régimen Q4 y de 1,0 mg/kg para el régimen Q2.
Tratamiento de referencia, dosis y modo de administración: El diseño del estudio es de etiqueta abierta; todos los sujetos recibirán el producto en investigación. En este estudio no se administrará placebo ni tratamiento de referencia. Duración del tratamiento: El estudio consta de dos periodos: un periodo de titulación de dosis individual de 16 semanas, seguido de un periodo de tratamiento de 48 semanas. La duración prevista del tratamiento en este estudio es de 64 semanas.
Criterios de evaluación:
Farmacodinámicos*:
- Fósforo sérico
- 1,25(OH)2D sérica
- Fósforo urinario
- Reabsorción de fosfato: relación entre la tasa de reabsorción tubular renal máxima de fosfato y la tasa de filtración glomerular (TmP/GFR) y la reabsorción tubular de fosfato (TRP)
- Biomarcadores óseos: N-propéptido de procolágeno de tipo 1 (P1NP), telopéptido reticulado carboxi-terminal de colágeno tipo I (CTx) y fosfatasa alcalina (ALP)
La sangre y la orina deben recolectarse después de un tiempo mínimo de ayuno durante la noche de 8 horas y antes de la administración del medicamento (si corresponde) por régimen de dosificación.
Eficacia - Salud ósea:
- Crecimiento: se medirán la altura de pie, la altura sentado, la longitud del brazo y la longitud de la pierna.
Los percentiles de crecimiento basados en la altura de pie se derivarán antes y después del tratamiento si hay datos históricos disponibles.
- Gravedad del raquitismo y anomalías epifisarias (placa de crecimiento): lecturas centrales de radiografías bilaterales posteroanteriores (PA) de mano/muñeca y anteroposteriores (AP) de rodilla utilizando un sistema de puntuación de impresión radiográfica global del cambio (RGI-C) cualitativo específico de la enfermedad y una versión modificada de una escala desarrollada para el raquitismo nutricional
- Deformidad de la extremidad inferior evaluada por la distancia intercondilar y la distancia intermaleolar. Las anomalías específicas relacionadas con la deformidad de las extremidades inferiores y el arqueamiento observadas en las radiografías de piernas largas de pie también se evaluarán utilizando el sistema de puntuación cualitativo RGI-C
- Densidad o contenido mineral óseo en el compartimento cortical y trabecular tal como se evalúa por XtremeCT del antebrazo y la tibia (realizado en sitios seleccionados según la disponibilidad del equipo)
Eficacia - Resultados clínicos:
- Capacidad para caminar: Prueba de caminata de seis minutos (6MWT), distancia total y porcentaje de lo normal previsto
- Función motora gruesa: Prueba Bruininks-Oseretsky de competencia motora - Segunda edición (BOT-2) subpruebas para evaluar la velocidad, la agilidad y la fuerza en carrera
- Fuerza muscular: Dinamometría manual bilateral (HHD) en los siguientes grupos de músculos: agarre grueso, flexores de rodilla, extensores de rodilla, flexores de cadera, extensores de cadera y abductores de cadera - Discapacidad funcional y dolor: Instrumento de recopilación de datos de resultados pediátricos de la Sociedad Ortopédica Pediátrica de América del Norte (POSNA PODCI)
- Calidad de vida relacionada con la salud: SF-10 para la encuesta de salud infantil (SF-10) Farmacocinética:
- KRN23 sérico (nivel anterior a la dosis)
Evaluaciones de seguridad: La seguridad se evaluará según la incidencia, la frecuencia y la gravedad de los eventos adversos (EA) y los eventos adversos graves (AAG), incluidos los cambios clínicamente significativos desde el inicio del estudio hasta los puntos temporales programados. Las variables de seguridad generales incluyen:
- Signos vitales y peso
- Historial de intervalos y exámenes físicos
- GFR
- Química, hematología y análisis de orina, incluidos los parámetros bioquímicos de interés adicionales KRN23/XLH (25(OH)D, amilasa, creatinina e iFGF23 [total, unido y no unido] séricos)
- Análisis de anticuerpos anti-KRN23 y toxicidades limitantes de la dosis
- Medicamentos concomitantes
Las evaluaciones de seguridad de mineralización ectópica incluyen:
- Ecografía renal
- ECHO y ECG
- Calcio, fósforo e iPTH séricos; calcio y creatinina urinarios
Comité de supervisión de datos (DMC): Un DMC independiente que incluye miembros con experiencia en enfermedades óseas metabólicas y la forma de realización de ensayos clínicos en niños actuará como asesor para supervisar la seguridad del sujeto de forma rutinaria durante todo el ensayo. El DMC también se reunirá para revisiones de datos trimestrales.
Procedimientos estadísticos: Se proporcionará una descripción completa de las evaluaciones estadísticas en el plan de análisis estadístico.
Tamaño de la muestra: Un tamaño de muestra de 10 por cohorte proporcionará al menos el 90% de potencia para detectar un aumento de fósforo sérico respecto al valor inicial de al menos 0,8 mg/dl, asumiendo una desviación estándar de 0,7 mg/dl o inferior, en el nivel bilateral de significancia de 0,05. Además, un tamaño de muestra total de 30 sujetos (15 sujetos por régimen Q4 o Q2) proporcionará al menos el 90% de potencia para detectar una diferencia de 0,5 mg/dl entre los dos regímenes de dosificación, asumiendo una desviación estándar de 0,4 y un nivel bilateral de significancia de 0,05. El control de fosfatos y minerales está dotado de la potencia adecuada basándose en la experiencia clínica hasta la fecha con KRN23. El grado de potencia para la salud ósea dependerá del grado de efecto esperado que se desconoce. No obstante, la potencia para un control de fosfato adecuado debería proporcionar el potencial para mejorar la salud ósea según la experiencia previa con el tratamiento de reposición de fosfato por vía oral.
Análisis de farmacodinámica y eficacia: Los análisis PD y la eficacia comparando los dos regímenes de dosificación se realizarán en la semana 40 y la semana 64, siendo la semana 0 el inicio del estudio. Además, los datos PD y seguridad se resumirán para cada cohorte y cada régimen de dosis dentro de una cohorte después de que cada cohorte haya completado el periodo de titulación (semana 16). Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir los datos. Para las variables continuas, se proporcionarán la media, el error estándar, la mediana, el mínimo y el máximo. Para datos discretos, se proporcionarán las distribuciones de frecuencia y porcentaje. Se resumirán y se evaluarán los cambios a lo largo del tiempo y la asociación de la eficacia con las variables PD.
Análisis de seguridad: Todos los sujetos que reciban cualquier cantidad del fármaco del estudio se incluirán en el análisis de seguridad. Se evaluará la seguridad de cada cohorte y cada régimen de dosificación dentro de una cohorte.
El estudio de fase 1/2 de dosis múltiples y escalada de dosis del ejemplo 1 se realizó en sujetos adultos con XLH. El KRN23 se toleró bien después de la administración SC de 4 dosis de escalada intraindividual (0,05 mg/kg ^ 0,1 mg/kg ^ 0,3 mg/kg ^ 0,6 mg/kg) administradas una vez cada 28 días. La proporción de sujetos tratados con KRN23 con niveles de fósforo sérico en el intervalo diana (> 2,5 a < 3,5 mg/dl) aumentó con el nivel de dosis de KRN23, pero no superó el límite superior de normalidad (4,5 mg/dl) en ningún sujeto en ningún punto temporal. En el estudio se observó una relación PK-PD directa entre las concentraciones séricas de KRN23 y los niveles séricos de fósforo. En un estudio de extensión asociado del ejemplo 2, dosis de hasta 1,0 mg/kg de KRN23 administradas mensualmente fueron bien toleradas por sujetos adultos de XLH a lo largo de un periodo de 48 semanas.
Los adultos y los niños con XLH tienen el mismo defecto subyacente pero se encuentran en una etapa diferente de la enfermedad. En la infancia, los niveles normales de fósforo son más altos para promover la formación ósea, mientras que en los adultos, el intervalo normal es más bajo coincidiendo con una menor demanda de formación ósea. El tratamiento exitoso de XLH requiere aumentos mantenidos en los niveles de fósforo sérico (Carpenter et al. 2011). Se puede preferir una dosis más pequeña y más frecuente para los pacientes pediátricos hipofosfatémicos para maximizar el efecto del tratamiento al mantener los niveles de fósforo sérico más cerca del intervalo normal y minimizar los valles. Por lo tanto, los objetivos clave de este estudio son determinar el régimen de dosificación óptimo de KRN23 para pacientes pediátricos de XLH e identificar una dosis aceptable que permita mejorar el raquitismo y las consecuencias clínicas asociadas, evitando simultáneamente la hipercalciuria, la hipercalcemia y el hiperparatiroidismo.
El objetivo de búsqueda de dosis de este estudio es identificar una dosis individualizada de KRN23 que mantenga los niveles de fósforo sérico en el intervalo diana. La búsqueda de dosis se realizará de forma progresiva en tres cohortes de dosificación distintas, cada una de las cuales evaluará un nivel de dosis inicial y un régimen de dosis diferentes (Q4 o Q2). Las dosis iniciales para las tres cohortes se encuentran por debajo de las dosis más altas estudiadas en XLH para adultos (1 mg/kg administrado mensualmente). La escalada de la dosis se valorará individualmente en función de los efectos PD sobre el fósforo sérico, la seguridad y la tolerabilidad. La dosificación se iniciará y se ajustará de forma gradual y controlada a lo largo de un periodo de 16 semanas para alcanzar niveles de fósforo sérico en un intervalo diana por debajo del límite superior de normalidad ajustado a la edad.
Dado que las necesidades de fósforo de los niños en crecimiento son superiores a las de los adultos, el diseño prevé la posibilidad de aumentar el nivel de dosis hasta 2,0 mg/kg para el régimen Q4 y 1,0 mg/kg para el régimen Q2. Los estudios previos con KRN23 en pacientes adultos con XLH no mostraron ningún efecto "diferente al efecto objetivo", por lo que se espera que el perfil de seguridad esté relacionado únicamente con el efecto PD, esencialmente un aumento del fósforo sérico. Dado que el intervalo diana de fósforo sérico se define muy por debajo del límite superior de lo normal, la probabilidad de un problema de seguridad relacionado con la dosis es baja. Los datos de eficacia sobre el control del fosfato de estos estudios previos también sugieren que hay una meseta en efecto entre 0,6-1,0 mg/kg que puede ser o no el caso en pacientes pediátricos en los que el metabolismo del fosfato es claramente diferente. Por lo tanto, el protocolo permite una flexibilidad limitada para adaptarse a dosis cada vez más altas, si las dosis esperadas basadas en datos en adultos son inadecuadas para lograr un aumento aceptable del fósforo sérico dentro del intervalo seguro aceptado.
El intervalo diana de fósforo sérico en ayunas para este estudio es de 3,5 a 4,5 mg/dl (1,13 a 1,45 mmol/l), basado en el efecto PD máximo de KRN23, que se produce aproximadamente 14 días después de la dosis. El intervalo diana representa el intervalo bajo a medio de valores normales en niños. Este nivel es suficiente para mejorar el raquitismo y otros defectos óseos, al tiempo que minimiza el riesgo de mineralización ectópica. La dosis se ajustará cada 4 semanas, según sea necesario, basándose en los niveles de fósforo sérico en ayunas 2 semanas después de la dosis (máximos) de acuerdo con el esquema de titulación detallado a continuación. El esquema de titulación (tabla 28) se utilizará como guía para los ajustes de dosis en caso de que el nivel máximo de fósforo sérico en ayunas se encuentre fuera del intervalo diana. Si el nivel de fósforo sérico está aumentando pero aún no ha alcanzado el intervalo objetivo aceptable al final del periodo de titulación, la titulación puede continuar en el periodo de tratamiento hasta que se alcance el intervalo diana siempre que no haya problemas de seguridad.
Tabla 28: Esquema de titulación de dosis de KRN23
Figure imgf000067_0001
La duración prevista del tratamiento en este estudio es de 64 semanas. El estudio consiste en dos periodos: un periodo de titulación de dosis individual de 16 semanas, seguido de un periodo de tratamiento de 48 semanas.
Ejemplo 5 : Resultados preliminares del estudio de fase 2 pediátrico
Este ejemplo ilustra que la dosificación Q2W de KRN23 proporciona aumentos estables y constantes en los niveles de fósforo sérico, mientras que un régimen de dosificación Q4W produce picos y valles más intensos de fósforo sérico.
En este ejemplo, había 18 pacientes con XLH en el grupo de tratamiento Q2W, con 3 cohortes: (1) con una dosis inicial de 0,1 mg/kg, (2) con una dosis inicial de 0,2 mg/kg y (3) con una dosis inicial de 0,3 mg/kg. También hubo 18 pacientes en el grupo de tratamiento Q4W, con 3 cohortes: (1) con una dosis inicial de 0,2 mg/kg, (2) con una dosis inicial de 0,4 mg/kg y (3) con una dosis inicial de 0,6 mg/kg. Los pacientes tenían edades comprendidas entre 5 y 12 años, con una edad media de 8,2 años.
Tal como se indica en el ejemplo 4, la duración planificada del estudio es de 64 semanas y consta de dos periodos: un periodo de titulación de dosis individual de 16 semanas, seguido de un periodo de tratamiento de 48 semanas. Los niveles de fósforo sérico en el grupo de tratamiento Q2W durante 16 semanas de tratamiento se muestran en la figura 18, que ilustra un aumento relativamente constante y estable de los niveles de fósforo sérico durante 16 semanas de tratamiento con KRN23. Por el contrario, los niveles séricos de fósforo en el grupo de tratamiento Q4W mostraron picos y valles más intensos, tal como se ilustra en la figura 19. En la figura 20 se ilustra una comparación bilateral de los niveles de fósforo sérico en el grupo de tratamiento Q2W frente al grupo de tratamiento Q4W en todas las cohortes. En la tabla 29 a continuación se muestra una ilustración numérica de los niveles de fósforo sérico en los grupos de tratamiento Q2W y Q4W durante 24 semanas.
Tabla 29: Niveles de fósforo en suero por régimen - Generales
Figure imgf000068_0001
De forma similar a las observaciones con los niveles de fósforo sérico, los niveles de TmP/GFR en el grupo de tratamiento Q2W también aumentaron a un ritmo más constante y estable en comparación con el grupo de tratamiento Q4W. Los niveles de TmP/GFR en el grupo de tratamiento Q2W durante 16 semanas de tratamiento se muestran en la figura 21, mientras que los niveles de TmP/GFR en el grupo de tratamiento Q4W se muestran en la figura 22. Una comparación bilateral de los niveles de TmP/GFR en el grupo de tratamiento Q2W frente al grupo de tratamiento Q4W en todas las cohortes se ilustra en la figura 23. En la tabla 30 a continuación se muestra una ilustración numérica de los niveles de fósforo sérico en los grupos de tratamiento Q2W y Q4W durante 24 semanas.
Tabla 30: Niveles de TmP/GFR por régimen - Generales
Figure imgf000068_0002
Los niveles de 1,25(OH)2D siguieron un perfil similar al del fósforo sérico. Una ilustración numérica de los niveles de 1,25(OH)2D en los grupos de tratamiento Q2W y Q4W durante 28 semanas se muestran en la tabla 31 a continuación.
Tabla 31: Niveles de 1,25(OH)2D por régimen - Generales
Figure imgf000068_0003
También se midieron los niveles del biomarcador óseo fosfatasa alcalina (ALP) sérica y mostraron una disminución a lo largo del tiempo para ambos regímenes de tratamiento, tal como se ilustra en la figura 24.

Claims (8)

REIVINDICACIONES
1. Un anticuerpo anti-FGF23 para su uso en un procedimiento de tratamiento de hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH), comprendiendo el procedimiento administrar a un sujeto humano con necesidad de dicho tratamiento una cantidad eficaz del anticuerpo anti-FGF23, en el que el anticuerpo anti-FGF23 se administra por vía subcutánea cada dos semanas, y en el que dicho anticuerpo anti-FGF23 comprende las secuencias CDR de SEQ ID NO: 1, SEQ ID NO: 2, SEQ ID NO: 3, SEQ ID NO: 4, SEQ ID NO: 5 y SEQ ID NO: 6.
2. El anticuerpo anti-FGF23 para su uso según la reivindicación 1, en el que la cadena pesada del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 7.
3. El anticuerpo anti-FGF23 para su uso según la reivindicación 1, en el que la cadena ligera del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 8.
4. El anticuerpo anti-FGF23 para su uso según la reivindicación 1, en el que la cadena pesada del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 7 y la cadena ligera del anticuerpo anti-FGF23 comprende una secuencia de SEQ ID NO: 8.
5. El anticuerpo anti-FGF23 para su uso según la reivindicación 1, en el que el anticuerpo anti-FGF23 se administra con un vehículo farmacéuticamente aceptable.
6. El anticuerpo anti-FGF23 para su uso según la reivindicación 1, en el que el sujeto es un sujeto pediátrico.
7. El anticuerpo anti-FGF23 para uso según la reivindicación 1, en el que el anticuerpo anti-FGF23 se administra a una dosis de 0,8 mg/kg.
8. El anticuerpo anti-FGF23 para su uso según la reivindicación 1, en el que el anticuerpo anti-FGF23 se administra a una dosis de 1,0 mg/kg.
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