ES2601880T3 - Instrumentación de LCA flexible - Google Patents

Abstract

Sistema de instrumentación para preparar un hueso para la reparación de tejidos blandos, comprendiendo el sistema de instrumentación, un pasador de perforación flexible (10, 110, 210) que puede doblarse a lo largo de una trayectoria curvada; un dispositivo para apuntar (20, 120, 220, 320, 420) que puede acoplarse al pasador flexible para doblar el pasador flexible; y un escariador flexible (130) que presenta una parte flexible a lo largo de por lo menos una parte de su longitud, estando el escariador flexible (130) canulado a lo largo de por lo menos una parte de su longitud para la colocación del escariador flexible (130) sobre el pasador flexible (10, 110, 210), caracterizado por que la parte flexible (137) comprende una pluralidad de cortes por láser que forman unas partes de interbloqueo discretas.

Description

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DESCRIPCION

Instrumentacion de LCA flexible.

Antecedentes de la invencion

La presente invencion se refiere en general a instrumentacion, kits y metodos para reparar el dano en tejidos blandos, incluyendo tejidos blandos, tales como tendones y ligamentos y particularmente el ligamento cruzado anterior (LCA) en la articulacion de la rodilla.

A menudo se producen lesiones en el LCA por una fuerza repentina aplicada a la rodilla y son una forma comun de lesion en actividades atleticas. La lesion se produce normalmente cuando la rodilla se dobla o tuerce en una direccion forzada.

Las reparaciones quirurgicas actuales de lesiones del LCA pueden ser artroscopicas o abiertas y normalmente incluyen la formacion de dos tuneles oseos, uno en la tibia y uno en el femur que sirven como puntos de union para un injerto. Los procedimientos para la formacion de los tuneles oseos normalmente se dividen en dos categorfas principales. La primera utiliza normalmente un procedimiento “transtibial” en el que se coloca una gufa de desviacion a traves de un tunel perforado en la tibia. La gufa de desviacion coloca un pasador de gufa, colocado tambien a traves del tunel tibial, hacia el femur para formar el tunel femoral. Sin embargo, este procedimiento a menudo no permite que el cirujano coloque el pasador de gufa en el sitio anatomico correcto del lCa nativo en el femur. Como resultado, se reduce la estabilidad en rotacion de la sustitucion de LCA.

El segundo tipo de reparacion quirurgica comun utiliza un procedimiento “entrada anteromedial” en el que se coloca una gufa de desviacion similar a traves de una incision en la piel y hacia el interior de la articulacion. Puesto que la gufa no se encuentra dentro del tunel tibial en este enfoque, la gufa es menos estable pero presenta la libertad de colocarse en cualquier sitio a lo largo de la escotadura femoral. La longitud del tunel femoral es menor de lo que se desea habitualmente y el cirujano debe someter la rodilla a hiperflexion cuando inserta el pasador de perforacion. La hiperflexion presenta diversos inconvenientes: el cirujano pierde la referencia visual de puntos de referencia anatomicos que se observan habitualmente con una flexion normal, de noventa grados, y la hiperflexion es diffcil de realizar cuando se utiliza un elemento de soporte de pierna, que se utiliza normalmente en todos los procedimientos de reparacion, o puede ser imposible debido a la anatomfa o estructura del paciente. El cirujano puede poner en peligro la integridad del tunel y, por tanto, la fuerza de fijacion si la articulacion no se hiperflexiona apropiadamente. Sin embargo, si se realiza apropiadamente, puede accederse al punto de union del LCA nativo.

Durante tales procedimientos quirurgicos artroscopicos, particularmente en una articulacion, tal como una rodilla, un cirujano forzara la entrada de un lfquido transparente, tal como solucion salina o de Ringer, al interior de la articulacion para proporcionar un potencial de vision mejor a traves de una camara artroscopica. El lfquido transparente forzara la sangre y otros fluidos, desechos y solidos suspendidos fuera de la articulacion. Con el fin de mantener el volumen de la articulacion libre de estas otras sustancias, el lfquido transparente debe mantenerse a una presion elevada, de otro modo se pierde la capacidad de vision.

Normalmente, en procedimientos artroscopicos, un cirujano utilizara una canula o similar, que proporciona una entrada para herramientas quirurgicas al interior de la articulacion, asf como, de manera perjudicial, una salida para el lfquido transparente de la articulacion. Ademas, pueden hacerse pasar herramientas de gufa canulada al interior de la articulacion mediante una canula o directamente a traves de incisiones quirurgicas. Tales herramientas canuladas proporcionan tambien un conducto para que el lfquido transparente salga de la articulacion. Cuando se utilizan instrumentos de este tipo, el cirujano debe aumentar el flujo de lfquido transparente al interior de la articulacion, utilizando una bomba de fluido por ejemplo, para mantener la presion elevada requerida. Y en algunos casos, se pierde una gran cantidad tal de fluido transparente a traves de la canula o la herramienta de gufa canulada por lo que no es viable mantener la presion elevada. Ademas, el fluido transparente puede salir hacia las manos del cirujano e incluso al suelo, dando lugar a condiciones de seguridad peligrosas tales como un suelo resbaladizo en el que trabaja el cirujano. El documento publicado US 2007/233151 da a conocer un instrumento segun el preambulo de la reivindicacion 1.

Por tanto, existe la necesidad en la cirugfa de reparacion de tendones y ligamentos de instrumentacion y procedimientos que pueden utilizarse, por ejemplo, para cirugfa de reparacion de LCA con la rodilla en diversos grados normales de flexion, incluyendo la flexion de noventa grados e incluso en la hiperflexion, si es necesario, que puedan alinear el pasador de perforacion para ponerlo en contacto con el femur en el sitio de union de LCA nativo, que pueda ser sencillo y reproducible, que pueda utilizarse en procedimientos artroscopicos en los que se utiliza un lfquido transparente dentro del espacio quirurgico y que tenga otros beneficios con respecto a la instrumentacion y los procedimientos existentes.

Breve sumario de la invencion

La presente invencion incluye un sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1. Formas de realizacion

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adicionales de la invencion se definen en las reivindicaciones dependientes.

Breve descripcion de los dibujos

Las figuras 1A a B, ilustradas como fotograffas, ilustran un punzon iniciador.

Las figuras 2 a 4 ilustran puntas distales de pasadores flexibles, incluyendo ejemplos de diversas dimensiones de los pasadores en las mismas.

Las figuras 5 a 8 (la figura 8 ilustrada como una fotograffa) ilustran dispositivos para apuntar femorales.

Las figuras 9 y 10a a d (ilustradas como fotograffas) ilustran dispositivos para apuntar femorales activos.

Las figuras 11 y 12 ilustran una primera herramienta de gufa curvada en diversas configuraciones.

Las figuras 13 a 18 ilustran diversas vistas de una segunda herramienta de gufa curvada en diversas configuraciones.

Las figuras 19A a F ilustran diversas configuraciones de una punta distal de una gufa curvada.

La figura 20 ilustra una configuracion de utilizacion de una herramienta de gufa curvada.

La figura 21 ilustra diversas configuraciones de una pestana en una parte distal de una gufa curvada.

Las figuras 22A a E ilustran configuraciones adicionales de una pestana en una parte distal de una gufa curvada.

La figura 23 es una vista proximal de una herramienta de gufa curvada.

La figura 24 ilustra un metodo de utilizacion de una herramienta de gufa curvada en una articulacion de rodilla.

La figura 25 ilustra un metodo de utilizacion de herramienta de gufa curvada en una articulacion de rodilla.

La figura 26 ilustra un metodo de utilizacion de una herramienta de gufa curvada en una articulacion de rodilla.

La figura 27 ilustra un metodo adicional de utilizacion de una herramienta de gufa curvada en una articulacion de rodilla.

La figura 28 ilustra una pestana en un extremo distal de una gufa curvada adaptada para imitar sustancialmente la parte posterior de un condilo lateral utilizado durante la cirugfa en una articulacion de rodilla.

La figura 29 ilustra una herramienta de gufa canulada adicional.

Las figuras 30 y 31 ilustran un primer plano de un extremo proximal de la herramienta de gufa canulada de la figura 29.

La figura 32 ilustra una vista en despiece ordenado de la herramienta de gufa canulada de la figura 29 en la que un conector se separa de la herramienta de gufa canulada.

La figura 33 ilustra un.

Las figuras 34A a C son vistas en seccion transversal de una herramienta de gufa canulada que ilustran una utilizacion del conector en la misma.

Las figuras 35A y B (ilustrada como una fotograffa) y 36A a C ilustran diversos escariadores flexibles.

Las figuras 37A a C, ilustradas en fotograffas, ilustran un metodo de perforacion tibial en cirugfa de reparacion de LCP.

Las figuras 38A a E ilustran un metodo de cirugfa de reparacion de LCA.

Descripcion detallada

Aunque la instrumentacion y los metodos quirurgicos siguientes pueden utilizarse para reparar cualquier tipo adecuado de tejido blando (tal como ligamentos y tendones en una rodilla, cadera, tobillo, pie, hombro, codo, muneca, mano, columna vertebral o cualquier otra zona de la anatomfa), las reparaciones artroscopicas de un LCA en una articulacion de rodilla seran el enfoque a modo de ejemplo de la divulgacion a continuacion. En la mayor

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parte de la siguiente descripcion, la invencion se utiliza para formar un tunel de hueso tibial y un tunel de hueso femoral, cada uno de los cuales se engancha a un extremo de un injerto de sustitucion de LCA. Se pretende que los tuneles oseos se coloquen sustancialmente en la ubicacion de los sitios de conexion de LCA nativos, aunque pueden utilizarse otras ubicaciones segun se desee o se requiera basandose en las circunstancias especfficas de un paciente particular.

En un primer ejemplo, el sistema de instrumentacion puede incluir opcionalmente un punzon 5 iniciador configurado para crear una muesca inicial en el hueso que designara un punto de insercion anatomico. El punzon, tal como se ilustra en las figuras 1A a B, puede formar una muesca dentro de la que puede colocarse un pasador flexible u otro instrumento. En un ejemplo, el punzon 5 puede utilizarse para formar una muesca inicial en un femur para designar la ubicacion de donde debera colocarse el tunel del femur.

El sistema de instrumentacion puede incluir tambien un pasador de perforacion flexible 10, 110, 210, ilustrandose en las figuras 2 a 4 diversos pasadores. El pasador incluye una parte distal 12 y una parte proximal (no mostrada). La parte distal 12 incluye una punta de trocar y puede incluir ademas una superficie de seccion decreciente. La parte proximal puede incluir una conexion de sutura tal como un ojal o similar, para conectar un material de sutura al pasador. La figura 3 ilustra un ejemplo de una parte distal simple de un pasador que incluye una punta de trocar. Las figuras 2 y 4 ilustran ejemplos alternativos que incluyen tanto una punta de trocar como por lo menos una parte de seccion decreciente. Por ejemplo, la figura 2 incluye un “cuello” dentro de la parte distal 12 que proporciona mayor flexibilidad porque el cuello presenta un diametro mas estrecho que el resto del pasador; por ejemplo, el cuello puede presentar un diametro de aproximadamente 1,5-2,0 mm, mientras que la punta de trocar y el arbol del pasador pueden presentar un diametro de aproximadamente 2,1-2,5 mm y mas especificamente de aproximadamente 2,4 mm. La figura 4 ilustra un ejemplo que presenta n unica seccion decreciente desde el diametro mayor de la punta de trocar (por ejemplo, aproximadamente 2,4 mm) hacia el diametro menor del arbol (por ejemplo, aproximadamente 2,2 mm).

El pasador flexible 10, 110, 210 puede ser flexible para permitir que se doble para formar una trayectoria curvada entre, por ejemplo, un primer y un segundo hueso, tal como una tibia y un femur, o a traves y a lo largo de una trayectoria curvada de un instrumento canulado. El pasador 10, 110, 210 no debe ser demasiado rfgido porque podrfa tener problemas para doblarse de la manera requerida para alcanzar la ubicacion anatomica deseada. De la misma manera, el pasador no debe ser demasiado flexible porque presentara una fuerza demasiado pequena para penetrar hueso y/o tejidos blandos densos. En un ejemplo, el pasador 10, 110, 210 puede estar compuesto por Nitinol que es suficientemente flexible para mantenerse doblado a lo largo de por lo menos una parte de su longitud hacia la ubicacion anatomica correcta. De la misma manera, el Nitinol es suficientemente fuerte para perforar hueso y/o tejidos blandos. Ademas, el Nitinol puede presentar caracterfsticas de memoria de forma que permiten que el pasador 10, 110, 210 se transforme,” lo que significa que a una temperatura determinada, el pasador 10, 110, 210 puede volverse mas o menos rfgido/flexible. Por ejemplo, puede desearse que el pasador sea mas flexible antes de una accion tal como perforacion (utilizando una conexion de taladro electrico) para permitir una colocacion mas sencilla del pasador en la ubicacion anatomica. Una vez que comienza la perforacion, puede ser deseable que el pasador sea mas rfgido para penetrar mas facilmente el hueso y/o tejidos blandos a pesar de la curvatura en el pasador entre los dos huesos, asf como para perforar el tunel oseo a lo largo de una trayectoria sustancialmente lineal y generalmente recta (por ejemplo, puede estar presente una curvatura entre los huesos, pero dentro de los huesos los tuneles pueden ser generalmente rectos). Por tanto, para obtener estos resultados deseados en este ejemplo, se utiliza el pasador de Nitinol porque el Nitinol puede presentar caracterfsticas de “memoria de forma”. Para utilizar las caracterfsticas de memoria de forma, el pasador flexible de Nitinol esta disenado para presentar una “temperatura de transformacion” que puede ser ligeramente mas alta que la temperatura corporal (por ejemplo, entre 40 y 60 grados Celsius). Por tanto, a una temperatura mas baja, por debajo de la temperatura de transformacion, el pasador flexible es flexible y puede doblarse facilmente desde su forma sustancialmente lineal y generalmente recta, original. Sin embargo, a una temperatura mas alta, por encima de la temperatura de transformacion, el pasador flexible se vuelve menos flexible y ademas si, tras el calentamiento, esta en una posicion doblada, tendera a volver a su forma sustancialmente lineal y generalmente recta, original. Por tanto, antes de que el pasador flexible perfore el femur, el pasador flexible esta a la temperatura mas baja y puede doblarse facilmente entre la tibia y el femur o a traves de una gufa canulada curvada. Sin embargo, una vez que comienza la perforacion al interior del femur, la parte distal del pasador flexible, tras entrar en el femur, aumentara en temperatura hasta por encima de la temperatura de transformacion, lo que provoca que esta parte distal del pasador tienda a volver a su forma sustancialmente lineal y generalmente recta original, lo que da como resultado una trayectoria de tunel femoral sustancialmente lineal y generalmente recta. Si el pasador flexible perfora la tibia para formar una trayectoria de tunel tibial, se producira tambien el calentamiento, provocando asf que el pasador forme una trayectoria sustancialmente lineal y generalmente recta a traves de la tibia.

El sistema de instrumentacion puede incluir ademas un dispositivo para apuntar femoral que puede acoplarse al pasador flexible y alterar la trayectoria del pasador dentro de una articulacion. Para continuar con el ejemplo de reparacion del lCa, el dispositivo para apuntar femoral puede utilizarse para doblar el pasador para que presente una trayectoria curvada, que puede extenderse desde la tibia o desde una ubicacion fuera de la articulacion, hacia la ubicacion anatomica para entrar en el femur. Diversos ejemplos de dispositivos para apuntar femorales 20, 120, 220 se ilustran en las figuras 5 a 8, en las que cada uno de los dispositivos para apuntar puede rodear sustancialmente,

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o de manera alternativa, puede rodear completamente una circunferencia del pasador flexible. La figura 5 ilustra un dispositivo para apuntar en forma de embudo 20 en el que se coloca el pasador dentro del embudo y el embudo se hace rotar entonces para doblar el pasador a lo largo de una trayectoria curvada hacia la ubicacion anatomica apropiada en el femur. Las figuras 6 y 8 ilustran un dispositivo para apuntar de ranura lateral 120 que puede desacoplarse facilmente del pasador puesto que no rodea completamente el pasador cuando el pasador esta colocado dentro de la ranura lateral. En un ejemplo en el que la instrumentacion viene como un kit, el kit puede incluir dispositivos para apuntar ranurados laterales tanto izquierdo como derecho 120 para una diversidad de utilizacion anadida. Un ejemplo adicional de un dispositivo para apuntar femoral 220, tal como se ilustra en la figura 7, puede incluir una punta bifurcada dentro de la que puede colocarse el pasador.

Aun en otro ejemplo de un dispositivo para apuntar femoral, las figuras 9, 10A a D ilustran dispositivos para apuntar “activos” 320, 420. Los dispositivos para apuntar activos 320, 420 pueden incluir una parte de punta movil que puede unirse y soltarse del pasador utilizando cualquier tipo de movimiento mecanico. Los dispositivos para apuntar activos 320, 420 pueden rodear completamente el pasador durante la union, lo que puede proporcionar control adicional del pasador durante la alteracion de la trayectoria, mientras que pueden soltarse tambien del pasador independientemente de la posicion real del pasador o de las partes de extremo del pasador. La figura 9, por ejemplo, da a conocer un dispositivo para apuntar de tipo mordaza que puede abrirse y cerrarse y que puede rodear completamente el pasador durante su utilizacion. Las figuras 10A a D dan a conocer un ejemplo adicional en el que la parte de extremo del dispositivo para apuntar pueden tener una punta desechable (por ejemplo, compuesta por PEEK), que puede ser reemplazable (de modo que el resto del dispositivo para apuntar, que puede estar compuesto por metal, puede reutilizarse). La punta desechable puede retraerse/extenderse desde la parte de extremo del dispositivo para apuntar.

En otros ejemplos un sistema de instrumentacion puede incluir un pasador de gufa, tal como las variaciones comentadas anteriormente y una herramienta de gufa curvada 510, tal como se ilustra en las figuras 11 y 12. La herramienta de gufa curvada 510 puede incluir un asa 515, una gufa curvada 520 y un estabilizador 550. Un cirujano hace funcionar la herramienta de gufa curvada 510 agarrando el asa 515 (vease la figura 20). La gufa curvada 520 se coloca dentro de un orificio pasante 531 en el asa 515, de modo que una parte 528 de la gufa 520 es proximal al asa 515 y una parte 521 de la gufa 520 es distal al asa 515. Un tornillo de fijacion 526 sujeta la gufa 520 con respecto al asa 515. Alternativamente, el tornillo de fijacion 526 puede ser en cambio un tornillo movil de modo que el tornillo puede aflojarse y la gufa 520 puede moverse en una direccion distal-proximal con respecto al asa 515 o rotar sobre un eje de una parte lineal (generalmente, 521, 528) de la gufa 520 con respecto al asa 515. La gufa 520 incluye un extremo distal curvado 522 y puede incluir una punta distal puntiaguda 523. Punta distal 523 puede ser cualquier disposicion de por lo menos un punto que esta adaptado para enganchar hueso, por ejemplo, al excavar en la superficie osea. Las figuras 19A a F ilustran diversas configuraciones de la punta distal 523. La gufa 520 es hueca y preferiblemente canulada a lo largo de su longitud total, para proporcionar el paso de, por ejemplo, un pasador de perforacion flexible o hilo gufa, a traves de la misma.

El estabilizador 550 incluye una conexion oscilante 554, que puede conectar el cuerpo principal de estabilizador 551 al asa 515. El cuerpo principal 551 puede incluir una abertura 552. El estabilizador 550 incluye tambien una extension 553, que presenta un eje longitudinal a lo largo de su longitud. Tal como se observa de la figura 11 a la figura 12, con la gufa curvada sujeta al asa 515 a traves del tornillo de fijacion 526, el estabilizador 550 puede oscilar en la conexion 554 por lo menos desde el cuerpo del asa 515 alrededor del cuerpo de la gufa curvada 520, donde la gufa 520 puede encajar dentro de la abertura 552 en un intervalo maximo de movimiento del estabilizador 550 hacia la gufa 520. El estabilizador 550, en todo su intervalo de oscilacion, se mantiene a lo largo del plano general de la

herramienta de gufa 510, en el que el plano se define generalmente a lo largo de los ejes longitudinales de la

totalidad del asa 515, la gufa 520 y el estabilizador 550. La abertura 552 en el cuerpo principal 551 permite tambien que el estabilizador 550 pase sobre la parte 528 de la gufa curvada 520. En el ejemplo de la gufa curvada 520

conectada al asa 515 a traves de un tornillo movil, la gufa curvada 520 debe colocarse suficientemente en la

direccion distal, con respecto al asa 515, para acortar la longitud de la parte 528 para permitir el paso a traves de la abertura 552. El tornillo movil puede aflojarse para ajustar la disposicion distal-proximal de la gufa curvada 520 con respecto al asa 515. Una vez que el estabilizador 550 se mueve sobre la parte 528, el cirujano puede reajustar entonces la disposicion distal-proximal de la gufa curvada 520 con respecto al asa 515 segun sea necesario.

Las figuras 13 a 18 ilustran la herramienta de gufa curvada. En este ejemplo, la herramienta de gufa curvada 610 incluye un asa 615, una gufa curvada 620 y un estabilizador 650. Un cirujano hace funcionar la herramienta de gufa curvada 610 agarrando el asa 615. La gufa curvada 620 se coloca dentro de un orificio pasante 631 en el asa 615, de modo que una parte 628 de la gufa 620 es proximal al asa 615 y una parte 621 de la gufa 620 es distal al asa 615. Un tornillo de fijacion 626 sujeta la gufa 620 con respecto al asa 615. Alternativamente, el tornillo de fijacion 626 puede ser en cambio un tornillo movil de modo que el tornillo puede aflojarse y la gufa 620 puede moverse en la direccion distal-proximal con respecto al asa 615 o rotar sobre un eje de una parte lineal (generalmente, 621, 628) de la gufa 620 con respecto al asa 615.

La gufa 620 incluye un extremo distal curvado 622 y puede incluir una pestana 629. La pestana 629 o bien se forma solidariamente con el extremo distal 622 o se conecta al extremo distal 622 en el sitio 625 de conexion. La pestana puede presentar una desviacion con respecto a un eje longitudinal de la gufa curvada. La desviacion puede

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realizarse adicionalmente en cualquier angulo, tal como entre aproximadamente 0 y aproximadamente 90 grados y mas particularmente a aproximadamente 90 grados. La pestana puede incluir ademas una segunda desviacion, colocada distal con respecto a la primera desviacion. Esta desviacion, puede ser de 0 grados, de mas de 0 grados, de por lo menos 20 grados, de por lo menos 45 grados y mas particularmente de aproximadamente 45 grados. La segunda desviacion puede estar en un plano diferente que la primera desviacion, por ejemplo puede estar en un plano que es ortogonal al de la primera desviacion. Ejemplos adicionales de pestanas se ilustran en las figuras 21, 22A a E y 23. La pestana 629 puede presentar tambien una superficie 624 que esta adaptada generalmente para espaciar de tejido duro o blando dentro o cerca de la articulacion, quizas enganchando el tejido y quizas incluso acoplandolo con una superficie del tejido. Por ejemplo, la superficie 624 puede acoplarse con una parte de un condilo lateral en un femur en una articulacion de rodilla (vease la figura 28). La superficie 624 puede presentar una forma que coincide de alguna manera con la forma del tejido, por ejemplo, la forma de un condilo. Por tanto, como en las diversas figuras (13 a 18, 21 a 23, y 28), la pestana puede presentar una forma geometrica compleja, para coincidir con la anatomfa correspondiente del condilo. Tambien se concibe que puedan utilizarse otras pestanas conformadas dependiendo de la anatomfa determinada involucrada en un procedimiento quirurgico en una ubicacion especffica en el paciente.

La gufa 620 es hueca y preferiblemente canulada a lo largo de su longitud total para proporcionar el paso, por ejemplo, un pasador de perforacion flexible o hilo gufa, a traves de la misma. El estabilizador 650 puede incluir una conexion oscilante 654, que conecta el cuerpo principal de estabilizador 651 al asa 615. El cuerpo principal 651 puede incluir una abertura 652. El estabilizador 650 incluye tambien una extension 653, que presenta un eje longitudinal a lo largo de su longitud. Tal como se observa a partir de las figuras 13, 15, y 16, con la gufa curvada 620 sujeta al asa 615 a traves de tornillo de fijacion 626, por ejemplo, el estabilizador 650 puede oscilar en la conexion 654 por lo menos desde el cuerpo del asa 615 alrededor del cuerpo de la gufa curvada 620, donde la gufa 620 puede encajar dentro de la abertura 652 en un intervalo maximo de movimiento del estabilizador 650 hacia la gufa 620. El estabilizador 650, en todo su intervalo de oscilacion, se mantiene a lo largo del plano general de la herramienta de gufa 610, en el que el plano se define generalmente a lo largo de los ejes longitudinales de la totalidad del asa 615, la gufa 620 y el estabilizador 650. La abertura 652 en el cuerpo principal 651 permite tambien que el estabilizador 650 pase sobre la parte 628 de la gufa curvada 620. En el ejemplo de la gufa curvada 620 conectada al asa 615 a traves de un tornillo movil, la gufa curvada 620 se coloca suficientemente en la direccion distal, con respecto al asa 615, para acortar la longitud de la parte 628 para permitir el paso a traves de la abertura 652. El tornillo movil puede aflojarse para ajustar la disposicion distal-proximal de gufa curvada 620 con respecto al asa 615. Una vez que el estabilizador 650 se mueve sobre la parte 628, el cirujano puede reajustar entonces la disposicion distal-proximal de la gufa curvada 620 con respecto al asa 615 segun sea necesario.

Aun en un ejemplo adicional, la herramienta de gufa curvada 810 puede incluir, tal como se ilustra en las figuras 29 a 34, un asa 815, una gufa canulada 820 y un conector 812. La herramienta de gufa canulada 810 puede incluir ademas un estabilizador 850. Un cirujano hace funcionar la herramienta de gufa canulada 810 agarrando el asa 815. La gufa 820 puede ser hueca, presentando una abertura canulada preferiblemente a lo largo de su longitud total y ademas a traves del asa 815 y a una entrada 825 de canula, para proporcionar el paso de, por ejemplo, un pasador de perforacion flexible o hilo gufa, a traves de la misma.

El conector 812 puede colocarse dentro de la abertura canulada de la gufa canulada 820, la abertura canulada puede pasar completamente a traves de la longitud total de la herramienta 810, desde un extremo distal 828 de la gufa canulada 820 hacia una entrada 825 de canula en un extremo proximal de la herramienta 810. Tal como se ilustra en la figura 31, el conector 812 puede colocarse hacia el extremo proximal de la herramienta 810 y generalmente dentro del asa 815, aunque se conciben otras posiciones a lo largo de la abertura canulada.

Tal como se ilustra en las figuras 32 y 33, el conector 812 puede incluir un elemento 814 de obstruccion y un pivote 811. El conector 812 se coloca en relacion con la abertura canulada de modo que el elemento 814 de obstruccion puede colocarse, en una posicion cerrada, para bloquear sustancialmente la trayectoria de la abertura canulada (vease la figura 31). El elemento 814 de obstruccion puede hacerse pivotar alejandose de la trayectoria de la abertura canulada mediante la rotacion en el pivote 811, a lo largo del eje A, a una posicion abierta en la que la trayectoria de la abertura canulada esta sustancialmente despejada en relacion con el elemento 814 de obstruccion. El conector 812 puede incluir diversas disposiciones para controlar la posicion del elemento 814 de obstruccion. Tal como se ilustra en las figuras 31 a 33, el conector 812 puede incluir una activacion 813 manual, que puede controlarse mediante, por ejemplo, un pulgar del cirujano. Cuando se hace pivota el conector 812, la activacion 813 manual puede desplazarse a traves de una hendidura 826 de activacion manual en el asa 815. La hendidura 826 es de un tamano suficiente para permitir que la activacion 813 manual presente un intervalo completo de movimiento suficiente para hacer pivotar el elemento 814 de obstruccion desde la posicion cerrada a la posicion abierta.

Las figuras 34A a C ilustran adicionalmente este conector 812. La figura 34A ilustra el elemento 814 de obstruccion en la posicion abierta, de modo que la trayectoria de la abertura canulada esta sustancialmente despejada. La figura 34B ilustra la rotacion del elemento 814 de obstruccion alrededor del pivote 811 cuando el elemento 814 de obstruccion rota desde la posicion abierta hacia la posicion cerrada. La figura 34C ilustra el elemento 814 de obstruccion en la posicion cerrada, en la que el elemento 814 de obstruccion bloquea sustancialmente la trayectoria de la abertura canulada.

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Se concibe que puedan utilizarse otros tipos de valvulas o elementos de obstruccion para el conector 812, tal como una valvula de cuchilla, que, en vez de pivotar sobre un eje, se mueve a lo largo de un plano, en un movimiento hacia arriba y hacia abajo, perpendicular a la trayectoria de la abertura canulada. El cirujano puede controlar manualmente el movimiento hacia arriba y hacia abajo del elemento de obstruccion. Alternativamente, la valvula podrfa ser una valvula de mariposa, en la que el elemento 814 de obstruccion estarfa dividido en dos partes y cada parte estarfa articulada a lo largo de un soporte estacionario central. Cada parte del elemento de obstruccion puede accionarse por resorte o accionarse manualmente. Se conciben tambien otras formas de valvulas, elementos de obstruccion o similares.

En otro ejemplo del conector 812 ilustrado en las figuras, en vez de la activacion manual, el elemento 814 de obstruccion puede accionarse por resorte o similar, de modo que puede desplazarse hacia o bien la posicion cerrada o bien la posicion abierta.

Especfficamente, se pretende que el conector 812 mantenga una presion de lfquido transparente adecuada dentro de la articulacion, durante la cirugfa artroscopica, para mantener la visibilidad para el cirujano forzando a la sangre y otros desechos fuera de la articulacion. Los lfquidos transparentes utilizados por los cirujanos en la cirugfa artroscopica incluyen solucion salina, solucion de Ringer y similares.

En utilizacion, se pretende que el conector 812 limite la cantidad de fluido transparente, cuyo flujo se designa como “L” en las figuras 34A a C, que sale de la articulacion a traves de la herramienta de gufa canulada 810 a traves de la abertura canulada y fuera de la entrada 825 de canula mientras sigue permitiendo que el cirujano utilice la herramienta 810 para hacer pasar, por ejemplo, un instrumento quirurgico o similar, a traves de la entrada 825 de canula y hacia el interior de la abertura canulada y la articulacion. Por tanto, se pretende que el conector 812 este en la posicion cerrada cuando el cirujano ha colocado la herramienta 810 en o adyacente a la articulacion, pero no esta preparado para utilizar la herramienta 810 o la abertura canulada. Cuando el conector 812 esta en la posicion cerrada (figura 34C), el elemento 814 de obstruccion impide sustancialmente el flujo de lfquido transparente desde la entrada 825 de canula. Entonces, cuando el cirujano esta preparado para utilizar la herramienta 810, por ejemplo, haciendo pasar un pasador a traves de la abertura canulada, el elemento 814 de obstruccion puede abrirse para permitir el paso del instrumento quirurgico. Por supuesto, se espera que pueda producirse alguna perdida de fluido al utilizar la herramienta 810 y cuando el elemento 814 de obstruccion esta en la posicion abierta.

El cirujano puede abrir o cerrar el elemento 814 de obstruccion utilizando la activacion 813 manual. Ademas, el elemento 814 de obstruccion puede pivotar semiautomaticamente. Por ejemplo, como en la figura 34B, si el elemento 814 de obstruccion se colocara en algun lugar entre la posicion abierta y cerrada, la fuerza del flujo L de lfquido transparente que pasa hacia arriba a traves de la abertura canulada puede entrar en contacto con una cara distal del elemento 814 de obstruccion, por lo que se fuerza al elemento 814 de obstruccion a la posicion cerrada, lo que a su vez impide el flujo adicional del lfquido fuera de la articulacion y hacia la entrada 825 de canula. Ademas, la cara distal del elemento 814 de obstruccion puede incluir una seccion 816 decreciente, que puede proporcionar presion aumentada sobre la cara distal del elemento 814 de obstruccion mediante el lfquido transparente. La seccion 816 decreciente puede ser util tambien para ayudar al elemento 814 de obstruccion a pivotar hacia la posicion cerrada cuando el elemento 814 de obstruccion esta mas cerca de la posicion abierta y posiblemente incluso cuando el elemento 814 de obstruccion esta sustancialmente en la posicion abierta. Esto puede ser particularmente importante cuando el cirujano no esta utilizando la herramienta 810, pero se olvida de hacer pivotar el elemento 814 de obstruccion hacia la posicion cerrada manualmente. Por supuesto, el conector 812 puede incluir tambien un elemento de desplazamiento por resorte (no mostrado) hacia, por ejemplo, la posicion cerrada, para impedir tal descuido del cirujano y garantizar que se mantiene una presion de lfquido transparente adecuada dentro de la articulacion.

Cuando el cirujano esta listo para utilizar la herramienta 810, el elemento 814 de obstruccion puede abrirse manualmente, utilizado la activacion 813 manual o presionando ffsicamente el instrumento contra una cara proximal del elemento 814 de obstruccion, forzando al elemento 814 de obstruccion a la posicion abierta. La presion del instrumento contra la cara proximal del elemento 814 de obstruccion puede utilizarse tambien cuando un desplazamiento por resorte mantiene el elemento 814 de obstruccion en la posicion cerrada, aunque por supuesto, la activacion 813 manual puede seguir estando presente y utilizarse junto con la desviacion por resorte.

El conector 812 permite tambien que el cirujano realice multiples tareas a la vez, puesto que la utilizacion del conector 812 libera una mano del cirujano, o asistente, que normalmente tendrfa que colocar, por ejemplo, un pulgar en la entrada 825 de canula para impedir la perdida de lfquido transparente de la articulacion cuando el cirujano no esta utilizando la herramienta 810. El conector 812 permite tambien que el cirujano utilice una mano para controlar la herramienta 810 de manera que el cirujano puede agarrar el asa y utilizar un pulgar para abrir o cerrar el conector 812 segun se desee.

Cualquiera de los sistemas de instrumentacion a modo de ejemplo anteriores puede incluir ademas un escariador flexible 30, 130. Tal como se ilustra en las figuras 35A a B y 36A a C, el escariador flexible 30, 130 incluye un arbol 37, 137 que puede incluir una parte flexible. La parte flexible esta fabricada con un tubo de metal y formando un

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corte por laser en el metal a una profundidad suficiente para permitir la flexion alrededor del corte. El corte por laser puede extenderse circunferencialmente alrededor de la superficie externa del tubo y puede presentar una forma sinusoidal u ondulada para mejorar la flexibilidad. La parte flexible se suelda por laser entonces a una punta 35, 135. Los cortes por laser pueden pasar completamente a traves del tubo para formar partes de interbloqueo discretas del tubo que pueden interbloquearse por la forma de los cortes, por ejemplo, como las piezas de un rompecabezas, de modo que el arbol 37, 137 puede ser una unica pieza y el corte por laser puede aplicarse entonces al tubo para formar la parte flexible. Cada pieza del rompecabezas puede ser una fraccion desviada de las piezas por encima y por debajo para mejorar la estabilidad y puede proporcionar tambien un buen funcionamiento del escariador. En el extremo distal del arbol flexible 37, 137 esta la punta 35, 135 que puede estar soldada por laser. La punta 35, 135 puede presentar un diametro para producir un orificio inicial sobre la superficie del hueso y puede crear ademas el tunel tibial y/o femoral (tal como se comenta a continuacion, en algunos metodos, el tunel tibial puede formarse utilizando un escariador con arbol rfgido tfpico). Todo el escariador 30, 130 puede estar canulado de modo que el escariador puede colocarse sobre el pasador, de modo que el pasador esta dentro de la parte canulada, lo que puede permitir que el escariador se desplace a lo largo del pasador y forme los tuneles tibial y/o femoral. La canulacion a lo largo de la parte flexible del escariador flexible es de manera que el escariador puede desplazarse a lo largo de la parte doblada del pasador flexible de modo que el escariador puede seguir la trayectoria curvada del pasador flexible. Un extremo proximal del escariador flexible 30, 130 incluye un elemento de accionamiento (no mostrado) que puede insertarse en un portabrocas electrico convencional. El extremo proximal del escariador 30, 130 puede incluir tambien una caracterfstica de tope para limitar la profundidad de un orificio inicial perforado en hueso. El arbol del escariador se da a conocer tambien en las solicitudes de patente en tramitacion junto con la

presente, solicitud US n.° 12/460.310 (publicacion US n.° 20......./_), presentada el 16 de julio de 2009, por el mismo

cesionario que la presente solicitud de patente, titulada “Suture Anchor Implantation Instrumental System” y la solicitud US n.° 12/821.504 (publicacion US n.° 20_/_), presentada el 23 de junio de 2010, por el mismo cesionario que la presente solicitud de patente, que es una continuacion en parte de la solicitud US n.° 12/460.310 (publicacion Us n.° 20_/_), cuyas divulgaciones pueden consultarse para mas informacion si es necesario.

La punta 35, 135 de el escariador 30, 130 puede incluir por lo menos una acanaladura 136, de modo que la punta es asimetrica, por ejemplo, de modo que la acanaladura 136 esta descentrada con respecto al eje longitudinal del escariador (colocado hacia un lado de la punta). La unica acanaladura 136 puede proporcionar una entrada y salida mas faciles de un tunel cuando sale de un pasador curvado y puede colocarse adicionalmente, por ejemplo, en el femur alejada de cartflagos u otros tejidos blandos ubicados en los condilos o la superficie femoral circundante. Ademas, la punta puede incluir acanaladuras menores adicionales 138. En un ejemplo, dos acanaladuras adicionales 138 se colocan en la punta. La punta se mantiene asimetrica, pero las dos acanaladuras adicionales presentan numerosos beneficios incluyendo mejor continuidad de la superficie del tunel oseo (menos probabilidades de que se produzca un “patron de rosca” a partir de la perforacion asimetrica utilizando una unica acanaladura), menor desgaste de la acanaladura 136 y rotura reducida de la punta. En algunos ejemplos, el diametro del escariador es suficientemente mayor que el diametro externo del pasador de modo que el escariador puede presentar suficiente fuerza del material que rodea la canulacion (a traves de la que se coloca el pasador).

El sistema de instrumentacion puede incluir ademas instrumentos que pueden utilizarse en reparacion de tejidos blandos, tales como, por ejemplo, escariadores con arbol rfgido rectos, diversos tipos de materiales de sutura, elementos de agarre de materiales de sutura, elementos de agarre de pasadores y similares.

La presente invencion puede utilizarse en diversos metodos quirurgicos. Como anteriormente, el sitio quirurgico a modo de ejemplo sera para la preparacion de tuneles oseos para la reparacion y/o la sustitucion de un lCa danado. Un pasador flexible fabricado con Nitinol o similar puede utilizarse puesto que tal material puede doblarse antes de pasar al interior del femur y puede formar aun una trayectoria de tunel sustancialmente lineal y generalmente recta a traves del femur.

En un primer ejemplo, el metodo de reparacion de LCA puede incluir la formacion de un tunel tibial a traves de la tibia. El tunel tibial puede presentar cualquier profundidad adecuada para la cirugfa, tamano de injerto de tejidos blandos o similares. En un ejemplo, el diametro del tunel puede ser de aproximadamente 8-10 mm, aunque pueden ser adecuados tambien otros tamanos. El tunel puede dirigirse en una direccion proximal a traves de la meseta tibial y puede abrirse a la articulacion de la rodilla. El tunel puede formarse utilizando un taladro (arbol rfgido o flexible), un escariador o escariador flexible. El taladro puede retirarse entonces de la tibia y puede hacerse pasar hacia arriba un pasador flexible a traves de la tibia. El pasador debe hacerse pasar a traves de la tibia hasta que una parte distal se extiende al interior de la articulacion de la rodilla. Tambien puede formarse una entrada anteromedial a traves de la piel para permitir el acceso a la articulacion de la rodilla. Normalmente, la entrada anteromedial pasara directamente a traves de la piel y al interior de la articulacion, sin pasar a traves de la union. Un dispositivo para apuntar femoral puede hacerse pasar a traves de la entrada y colocarse dentro de la articulacion de la rodilla. Cuando la parte distal del pasador entra en la articulacion (de modo que, por ejemplo, aproximadamente 10-20 mm de la parte distal del pasador se expone dentro de la articulacion), el dispositivo para apuntar femoral puede interaccionar con el pasador para acoplarse con la parte distal del pasador y ajustar la trayectoria del pasador para doblarlo y guiarlo hacia su ubicacion deseada en el femur.

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Opcionalmente, la ubicacion deseada en el femur puede marcarse utilizando un punzon iniciador, u otro instrumento, para formar una muesca inicial. Pueden utilizarse diversos metodos de utilizacion del punzon iniciador. Un ejemplo serfa utilizar el dispositivo para apuntar femoral para determinar la ubicacion apropiada para el tunel femoral para garantizar que el tunel presenta una “pared trasera” (es decir, el lado posterior del femur) suficiente. Entonces, un taladro convencional (es decir, de 2,4 mm) penetra en el femur en la ubicacion deseada a una profundidad de algunos milfmetros. Entonces se retira el taladro y se utiliza el punzon para ampliar la puncion hasta aproximadamente 4 mm. Una segunda utilizacion a modo de ejemplo del punzon serfa utilizar el punzon a pulso y analizar, utilizando senales visuales y la experiencia, la distancia de la pared trasera y la ubicacion apropiada del tunel femoral. Una tercera utilizacion a modo de ejemplo del punzon serfa utilizar una lezna de microfractura o similar, a pulso y analizar, utilizando senales visuales y la experiencia, la distancia de la pared trasera y la ubicacion apropiada del tunel femoral. Entonces, debe retirarse la lezna de microfractura y se utiliza el punzon para ampliar la puncion a aproximadamente 4 mm.

Una vez que el pasador se coloca contra el femur (tanto si el punzon se ha utilizado para crear una muesca inicial como si no), el pasador puede hacerse pasar a traves del femur hasta que sale del femur, proximal a la articulacion de la rodilla y a traves de la piel adyacente. Por ejemplo, el pasador puede unirse a un taladro electrico y perforarse en el femur a una profundidad de aproximadamente 20 mm, momento en el cual el dispositivo para apuntar puede liberarse del pasador, si es posible. Entonces el pasador perfora por completo a traves del femur y hacia fuera a traves de la piel.

Un escariador flexible (que por ejemplo puede estar canulado) puede colocarse entonces en el pasador de modo que el escariador flexible pasa a traves del tunel tibial y entra en contacto con el femur. Entonces el escariador puede utilizarse para formar un tunel femoral a una profundidad especificada, por ejemplo, de aproximadamente 30 mm, aunque como con todas las dimensiones dadas a conocer en estos metodos, la profundidad puede depender de la cirugfa especffica y puede ser por tanto mayor o menor de 30 mm o puede ser suficiente para penetrar a traves de todo el femur a lo largo de la trayectoria del pasador. Dejando el pasador en su sitio, el escariador puede retirarse entonces del femur y la tibia. El pasador puede presentar un conector de sutura en su parte proximal (es decir, un ojal o similar), a traves del que puede hacerse pasar un material de sutura que puede contener un injerto de tejido blando en el mismo. Entonces se tira del pasador proximalmente, de donde ha salido del femur, para tirar del material de sutura y el injerto hacia arriba a traves del tunel tibial y al interior del tunel femoral. Entonces puede sujetarse el injerto.

En otro ejemplo, el metodo puede incluir la formacion de un tunel tibial a traves de la tibia, de cualquier manera conocida en la tecnica. En un ejemplo, el diametro del tunel puede ser de aproximadamente 8-10 mm, aunque pueden ser adecuados tambien otros tamanos. El tunel puede dirigirse en una direccion proximal a traves de la meseta tibial y puede abrirse a la articulacion de la rodilla. El tunel puede formarse utilizando un taladro. En metodos alternativos, el tunel femoral (comentado a continuacion) puede escariarse primero, seguido por el tunel tibial.

El taladro puede retirarse entonces de la tibia y puede hacerse pasar hacia arriba un pasador flexible a traves de la tibia. El pasador debe hacerse pasar a traves de la tibia hasta que una parte distal se extiende al interior de la articulacion de la rodilla. Tambien puede formarse una entrada anteromedial a traves de la piel para permitir el acceso a la articulacion de la rodilla. Un dispositivo para apuntar femoral puede hacerse pasar a traves de la entrada y colocarse dentro de la articulacion de la rodilla. Cuando la parte distal del pasador entra en la articulacion, el dispositivo para apuntar femoral puede interaccionar con el pasador para ajustar la trayectoria del pasador y guiarlo hacia una ubicacion deseada en el femur. Opcionalmente, la ubicacion deseada en el femur puede marcarse utilizando un punzon iniciador, u otro instrumento, para formar una muesca inicial. Una vez que el pasador se coloca contra el femur, el pasador puede hacerse pasar a traves del femur hasta que sale fuera del femur, proximal a la articulacion de la rodilla y a traves de la piel adyacente. Como anteriormente, el pasador puede perforar el femur y el dispositivo para apuntar, si es posible, libera el pasador una vez que esta aproximadamente 20 mm dentro del femur. El pasador puede presentar un conector de sutura en su parte proximal (es decir, un ojal o similar), a traves del que se hace pasar un material de sutura. Entonces se tira del pasador proximalmente, de donde ha salido del femur, para tirar del material de sutura hacia arriba a traves del tunel tibial y al interior del espacio de articulacion.

Entonces el material de sutura y/o parte proximal del pasador puede agarrarse mediante un instrumento a traves de la entrada anteromedial y puede tirarse entonces del pasador hacia atras a traves de la entrada. Un escariador flexible (que por ejemplo puede estar canulado) puede colocarse entonces en el pasador de modo que el escariador flexible pasa a traves de la entrada y entra en contacto con el femur. Entonces el escariador puede utilizarse para formar un tunel femoral a una profundidad especificada (como anteriormente, de aproximadamente 30 mm, dependiendo de las especificidades del sitio quirurgico). Dejando el pasador en su sitio, el escariador puede retirarse entonces del femur y la entrada. Entonces el pasador puede cargarse con un material de sutura libre (a traves del conector de sutura) y puede tirarse de su extremo distal de nuevo hacia arriba a traves del tunel femoral, hasta que el extremo proximal, y el material de sutura unido, del pasador es visible dentro de la articulacion de la rodilla. El material de sutura unido puede agarrarse mediante un instrumento, a traves del tunel tibial y el pasador puede moverse entonces distalmente hacia atras a traves del tunel tibial, de modo que el material de sutura y el conector de sutura estan fuera de la tibia en el extremo distal del tunel tibial. Un material sutura, que contiene un injerto, puede colocarse en el conector de sutura. Entonces se tira del pasador proximalmente, de donde el pasador ha

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salido del femur, para tirar del material de sutura y el injerto hacia arriba a traves del tunel tibial y al interior del tunel femoral. Entonces puede sujetarse el injerto de tejido blando por cualquier medio conocido en la tecnica.

Alternativamente, cuando se escaria el femur a traves de la entrada anteromedial, en vez de hacer pasar primero el pasador flexible a traves de la tibia, el pasador puede hacerse pasar inmediatamente a traves de la entrada y colocarse en el femur, y estabilizarse, utilizando el dispositivo para apuntar femoral. Entonces el pasador puede perforar el femur, tal como se ha comentado anteriormente, seguido por la utilizacion del escariador para formar el tunel femoral, como anteriormente. El tunel tibial puede prepararse posteriormente y entonces el injerto puede colocarse como anteriormente.

Aun en otro ejemplo, el metodo puede incluir el paso de un pasador flexible a traves de la tibia. El pasador puede dirigirse en una direccion proximal a traves de la meseta tibial y al interior de la articulacion de la rodilla. Alternativamente, la insercion inicial del pasador puede realizarse perforando con un pasador rfgido a traves de la tibia y al interior de la articulacion que puede retirarse y sustituirse entonces por un pasador flexible. Sin embargo, utilizar el pasador flexible incluso para la preparacion inicial del tunel tibial ofrece posibles ventajas para reducir el tiempo requerido para perforar los dos tuneles. Tambien puede formarse una entrada anteromedial a traves de la piel para permitir el acceso a la articulacion de la rodilla. Puede hacerse pasar un dispositivo para apuntar femoral a traves de la entrada y colocarse dentro de la articulacion de la rodilla. Cuando la parte distal del pasador entra en la articulacion (de aproximadamente 15 a aproximadamente 20 mm), el dispositivo para apuntar femoral puede interaccionar con el pasador para ajustar la trayectoria del pasador y guiarlo hacia una ubicacion deseada en el femur. Opcionalmente, la ubicacion deseada en el femur puede marcarse utilizando un punzon iniciador, u otro instrumento, para formar una muesca inicial. Una vez que el pasador se coloca contra el femur, el pasador puede hacerse pasar a traves del femur hasta que sale del femur, proximal a la articulacion de la rodilla y a traves de la piel adyacente. Como en los metodos anteriores, el pasador puede perforar el femur y una vez que aproximadamente 20 mm del pasador estan dentro del femur, el dispositivo para apuntar puede liberar el pasador, si es posible.

Un escariador flexible (que por ejemplo puede estar canulado) puede colocarse entonces en el pasador de modo que el escariador flexible sigue la trayectoria del pasador y perfora a traves de la tibia y el femur en un unico movimiento continuo para formar un tunel tibial y un tunel femoral. El diametro del escariador puede ser, por ejemplo, de aproximadamente 8-10 mm. El escariador puede formar un tunel femoral a una profundidad especificada. Dejando el pasador en su sitio, el escariador puede retirarse entonces del femur y la tibia. El pasador puede presentar un conector de sutura en su parte proximal (es decir, un ojal o similar), a traves del que se hace pasar un material de sutura que puede contener un injerto en el mismo. Entonces se tira del pasador proximalmente, de donde ha salido del femur, para tirar del material de sutura y el injerto hacia arriba a traves del tunel tibial y al interior del tunel femoral. Entonces puede sujetarse el injerto.

En otro ejemplo, el metodo puede incluir la formacion de un tunel tibial a traves de la tibia. El tunel puede dirigirse en una direccion proximal a traves de la meseta tibial y puede abrirse a la articulacion de la rodilla. El tunel puede formarse utilizando un taladro con un diametro (es decir, de aproximadamente 5 mm) que es mas estrecho que el diametro del tunel tibial final (es decir, de aproximadamente 8-10 mm), comentado a continuacion. El taladro de diametro estrecho puede retirarse entonces de la tibia y un pasador flexible puede hacerse pasar hacia arriba a traves de la tibia. El pasador debe hacerse pasar a traves de la tibia hasta que una parte distal se extiende al interior de la articulacion de la rodilla. Tambien puede formarse una entrada anteromedial a traves de la piel para permitir el acceso a la articulacion de la rodilla. Un dispositivo para apuntar femoral puede hacerse pasar a traves de la entrada y colocarse dentro de la articulacion de la rodilla. Cuando la parte distal del pasador entra en la articulacion, a una profundidad de por ejemplo, aproximadamente 10-20 mm, el dispositivo para apuntar femoral puede interaccionar con el pasador para ajustar la trayectoria del pasador y guiarlo hacia una ubicacion deseada en el femur. Por supuesto, puede requerirse un movimiento del pasador en la direccion proximal/distal, en coordinacion con el movimiento del dispositivo para apuntar, para alinear apropiadamente el pasador con el femur. Opcionalmente, la ubicacion deseada en el femur puede marcarse utilizando un punzon iniciador, u otro instrumento, para formar una muesca inicial. Una vez que el pasador se coloca contra el femur, el pasador puede hacerse pasar a traves del femur hasta que sale del femur, proximal a la articulacion de la rodilla y a traves de la piel adyacente. Tal como se ha comentado en otros ejemplos del metodo, el pasador puede perforarse a una profundidad de aproximadamente 20 mm en el femur, punto en el cual el dispositivo para apuntar puede liberar el pasador. Entonces el pasador perfora completamente a traves del femur y la piel.

Un escariador flexible (que por ejemplo puede estar canulado), que presenta un diametro mayor que el taladro de diametro estrecho, puede colocarse entonces en el pasador de modo que el escariador flexible expande el diametro del tunel tibial y entra en contacto con el femur. Esto puede permitir que el pasador flexible se haga maniobrar mas facilmente a traves del orificio de perforacion tibial pequeno inicial en comparacion con cuando el pasador flexible se perforo directamente a traves de la tibia en un metodo anterior. Ademas, el escariador flexible puede tener una transicion temporal mas facil desde el tunel tibial al tunel femoral cuando se compara con un metodo en el que el tunel tibial se perfora hasta su diametro final en un unico paso. Entonces el escariador puede utilizarse para formar un tunel femoral a una profundidad especificada (es decir, aproximadamente 30 mm). Dejando el pasador en su sitio, el escariador puede retirarse entonces del femur y la tibia. El pasador puede presentar un conector de sutura en su parte proximal (es decir, un ojal o similar), a traves del que se hace pasar un material de sutura que puede

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contener un injerto en el mismo. Entonces se tira del pasador proximalmente, de donde ha salido del femur, para tirar del material de sutura y el injerto hacia arriba a traves del tunel tibial y al interior del tunel femoral. Entonces puede sujetarse el injerto.

En otro ejemplo, el sistema de instrumentacion puede utilizarse en un metodo de reparacion de LCA “totalmente interna”. En este metodo, tanto el tunel tibial como el femoral se preparan desde entradas. Por ejemplo, el tunel femoral puede preparase utilizando el metodo anterior en el que el tunel se escaria directamente a traves de la entrada anteromedial. El tunel tibial se prepara de la misma manera a traves de una entrada de este tipo. En primer lugar, se inserta un pasador flexible a traves de una entrada superior y un dispositivo para apuntar se inserta a traves de una entrada anterior (o bien media o bien lateral). El pasador puede dirigirse al sitio de insercion tibial y el dispositivo para apuntar puede doblar el pasador en el sitio de insercion de modo que el pasador se coloca hacia la superficie anterior de la tibia. Entonces se hace pasar el pasador a traves de la tibia (utilizando un taladro o similar), saliendo el anterior de la tibia. Entonces un escariador flexible (que presenta un diametro de por ejemplo 8-10 mm) se coloca en el pasador y se hace pasar a traves de la tibia a una profundidad apropiada del interior de la articulacion (es decir, comenzando en la meseta tibial) y extendiendose distalmente al interior de la tibia. El pasador, que puede incluir un conector de sutura, se utiliza entonces para guiar un injerto al interior de los tuneles femoral y tibial a traves de la entrada y se sujeta el injerto.

La presente invencion puede utilizarse tambien en la reparacion de tejido blando de otros tejidos blandos en el organismo. Por ejemplo, tal como se ilustra en las figuras 37A a C, el sistema de instrumentacion puede utilizarse para reparar el ligamento cruzado posterior (LCP). En este metodo, puede crearse una entrada posterior (media o lateral) a traves de la piel y al interior de la articulacion de la rodilla, a traves de la que puede hacerse pasar un pasador flexible. Un dispositivo para apuntar puede dirigirse a traves de una entrada anterior (media o lateral) y tambien al interior de la articulacion de la rodilla. El dispositivo para apuntar interacciona con el pasador y ajusta la trayectoria del pasador desde su posicion saliendo del femur para entrar en contacto con la parte posterior de la tibia y hacia la direccion de la parte anterior de la tibia. Entonces puede hacerse pasar el pasador a traves de la tibia, mediante la utilizacion de un taladro por ejemplo, desde la posicion de entrada en la parte posterior de la tibia hacia una ubicacion de salida en la parte anterior de la tibia. Entonces puede colocarse un escariador flexible sobre el pasador para formar los tuneles que presentan un diametro de, por ejemplo, aproximadamente 8-10 mm, hasta que pasa completamente a traves de la tibia. Finalmente, utilizando procedimientos conocidos en la tecnica, puede colocarse y sujetarse un injerto dentro de los tuneles.

Las figuras 38A a E ilustran aun otro metodo de utilizacion del sistema de instrumentacion. La diferencia principal en comparacion con los metodos anteriores se ilustra en las figuras 38B A E en las que el escariador flexible pasa a lo largo de un material de sutura fuerte a traves del tunel tibial y engancha el pasador flexible una vez que esta dentro de la articulacion.

Metodos alternativos de preparacion del tunel femoral pueden incluir tambien la herramienta de gufa curvada 510, 610, 810. La herramienta de gufa curvada puede utilizarse, por ejemplo, en lugar del dispositivo para apuntar femoral para doblar el pasador de perforacion flexible hacia la ubicacion apropiada en el femur.

La herramienta de gufa curvada 510, 610 puede utilizarse en un metodo de reparacion de LCA. Especfficamente, la herramienta 510, 610 puede utilizarse para preparar el femur para unir de nuevo el LCA desgarrado, unir un LCA de injerto de sustitucion o cualquier procedimiento similar. En un ejemplo, la preparacion del femur puede incluir la creacion de un tunel sustancialmente lineal y generalmente recto en el femur en el sitio deseado en el femur para la union posterior del injerto de LCA dentro del tunel.

En una reparacion de LCA utilizando la herramienta 510 (la herramienta 610 puede utilizarse de la misma manera, aunque por simplicidad de ilustracion, la herramienta 510 sera el instrumento a modo de ejemplo de este ejemplo), se crea una entrada anteromedial (no mostrada) en el tejido que rodea la articulacion de la rodilla, tal como se conoce en la tecnica. Un cirujano, tal como se ilustra en las figuras 24 a 26, por ejemplo, utilizando la herramienta 510, sujetando el asa 515, puede colocar el extremo distal 522 de la gufa curvada hueca 520 a traves de la entrada anteromedial y la punta distal 523 de la gufa curvada puede colocarse en la superficie del femur. La punta distal 523 es puntiaguda y puede acoplarse al femur para sujetar el extremo distal 522 en la posicion deseada en el femur, en este caso, el punto de union del injerto de LCA. Alternativamente, la punta distal 523 puede utilizarse como un punzon iniciador para marcar el punto de union deseado. Una vez que se determina el punto de union deseado y el extremo distal 522 se sujeta al femur, se hace oscilar el estabilizador 550 alejandose del asa 515 y se hace rotar hacia la parte 521 de gufa curvada 520 y hacia la superficie de piel externa del paciente (no mostrado). El estabilizador 550 se hace oscilar hasta que la extension 553 alcanza el reposo en la superficie de piel externa del paciente o en el lecho de la herida quirurgica si la rodilla se ha abierto en esa zona o se ha abierto debido a una lesion, por ejemplo. La capacidad del estabilizador para designar con precision la trayectoria del movimiento del pasador de perforacion a traves del hueso, mientras se retiene normalmente en la superficie externa de la piel, permite un procedimiento quirurgico menos invasivo. Esta posicion de reposo puede producirse en cualquier punto hasta e incluyendo donde se coloca la parte 521 de gufa curvada 520 dentro de la abertura 552 del estabilizador 550. Debe entenderse tambien que la abertura 552 impide que el cuerpo principal de estabilizador 551 entre en contacto con la parte 528 de gufa curvada 520.

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El cuerpo principal de estabilizador 551 puede incluir una curvatura 555. La curvatura 555 puede aplicarse al cuerpo principal 551 por diversas razones tales como para proporcionar una esquina en la que el cirujano puede colocar un dedo para hacer oscilar facilmente el estabilizador, o para permitir que el estabilizador 550 tenga un movimiento oscilante adicional hacia la gufa curvada 520 de modo que un angulo entre un eje de la gufa curvada, a lo largo de su longitud y un eje del estabilizador, a lo largo de su longitud, es menor que si la curvatura 555 y la abertura 552 no estuvieran presentes.

Con el estabilizador 550 y la punta distal 523 en su sitio, un pasador, o similar, puede hacerse pasar hacia arriba a traves de la gufa curvada hueca 520 y puede hacerse pasar al interior del femur utilizando cualquier medio conocido, tal como un taladro electrico, mazo o similar. El eje longitudinal del estabilizador 553 puede estar generalmente dentro de un plano del asa 515 y la gufa curvada 520. Ademas, puesto que el estabilizador esta en el mismo plano que el asa 515 y la gufa curvada 520, la punta distal 523 de gufa curvada y la extension de estabilizador 553 tambien deben estar generalmente en el mismo plano. Como tal, la extension de estabilizador 553 puede proporcionar una lfnea de vision para que el cirujano se oriente en cuanto a por donde saldra el pasador del lado del femur y la piel circundante. La lfnea de vision permite que el cirujano ubique la parte saliente del pasador rapidamente y lleve a cabo cualquier preparacion necesaria de la piel circundante antes de que el pasador pase a traves de la piel y cree posiblemente un dano innecesario, tal como un desgarro excesivo de la piel, por ejemplo. El cirujano puede dirigir la herramienta de gufa curvada 510 al interior de la articulacion en cualquier angulo, dependiendo de la orientacion del asa 515 en relacion con el femur y la tibia. Por tanto, la lfnea de vision dispuesta por la extension 553 puede no estar directamente sobre la lfnea media de la rodilla y el femur sino que en cambio puede ser media o lateral con respecto a esta lfnea media. Alternativamente, se reconoce que si la herramienta 510 incluye un tornillo movil en vez de un tornillo de fijacion 526, el cirujano puede hacer rotar la gufa curvada 520 sobre su eje y el extremo distal 522 se curvara por tanto hacia un lado o el otro del plano, entonces la extension de estabilizador 553 y el extremo distal 522 pueden no estar en un unico plano y puede ponerse en peligro la lfnea de vision. Para mejorar este problema, la conexion oscilante 554 del estabilizador 550 puede colocarse en cambio en la parte 521 o 528 de la gufa curvada de modo que el estabilizador 550 se mantenga en el mismo plano que la parte curvada 522 de la gufa curvada 520.

Una vez que se hace pasar el pasador a traves del femur y la piel circundante, la herramienta de gufa 510 puede retirarse de la zona quirurgica. Puede utilizarse entonces instrumentacion alternativa, tal como un escariador flexible 30, 130, o similar, para ampliar el tunel en el femur, preparar la tibia y entonces puede colocarse y sujetarse el injerto de LCA tal como se conoce en la tecnica.

En un metodo alternativo, puede utilizarse la herramienta de gufa curvada 610. El metodo es similar al ejemplo comentado anteriormente con la herramienta 510, excepto por la etapa de colocacion de la gufa curvada 620 en el hueso, tal como el femur. La herramienta de gufa 610 puede incluir una pestana 629, que no se pretende que excave en el hueso. En cambio, y tal como se ilustra en las figuras 27 y 28, la pestana 629 incluye una superficie 624 que puede adaptarse generalmente para acoplarse sustancialmente con o espaciar tejido blando o tejido duro cerca del sitio quirurgico, por ejemplo, una parte de un condilo lateral en el femur en la articulacion de la rodilla. Por ejemplo, la superficie 624 imita sustancialmente la superficie de una parte del condilo lateral de modo que se acopla sustancialmente con el condilo creando una conexion estable que puede avisar al cirujano de que la gufa curvada 620 esta en una posicion apropiada. Mas particularmente, por ejemplo, la pestana 629 se acopla sustancialmente con la parte posterior del condilo lateral (figura 28). Por supuesto, la forma de la pestana 629 variarfa dependiendo de su utilizacion en una rodilla izquierda o una rodilla derecha.

Aun en un metodo adicional, la herramienta 510 y la herramienta 610 pueden utilizarse conjuntamente entre sf. Por ejemplo, la herramienta 510 puede colocarse primero en la articulacion y puede utilizarse la punta distal 523 como un punzon para marcar la colocacion correcta del pasador. Para este metodo, la gufa curvada 520 de la herramienta 510 puede ser solida, de modo que no es hueca ni canulada. Entonces puede retirarse la herramienta 510 de la articulacion y la herramienta 610 puede insertarse entonces de modo que la pestana 629 se coloca en el tejido circundante, por ejemplo, la parte distal de un condilo lateral en el femur y una vez que esta en la posicion apropiada y alineada presumiblemente con la marca dejada por la herramienta 510, puede hacerse pasar un pasador a traves de la gufa curvada 620 y al interior del femur. En una alternativa adicional, solo se utilizarfa la herramienta 610 y puede hacerse pasar un punzon iniciador flexible a traves de la gufa curvada 620 para marcar la posicion anatomica correcta en el hueso. Entonces puede retirarse el punzon y hacerse pasar el pasador al interior de la gufa curvada 620 y al interior del femur.

Una vez que la pestana 629 se acopla con la parte particular del condilo cuya forma puede imitar sustancialmente, la parte distal 622 de gufa curvada 620 puede estar en la ubicacion deseada para llevar a cabo etapas adicionales, tales como el paso de un pasador, para la posible union del tejido blando, tal como un injerto de LCA, tal como se ha comentado en otros ejemplos.

Aun en otro metodo de reparacion de LCA, utilizando la herramienta 810, un cirujano establece un flujo de lfquido transparente al interior de la articulacion para aumentar la visibilidad, utilizando una bomba de fluido o similar (no mostrado). Esta etapa es inherente en cualquier procedimiento quirurgico artroscopico, incluyendo cualquiera de los

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descritos anteriormente. A continuacion, el cirujano puede crear una entrada anteromedial (no mostrada) en el tejido que rodea la articulacion de la rodilla, tal como se conoce en la tecnica. Un cirujano, por ejemplo, utilizando la herramienta 810, sujetando el asa 830, puede colocar el extremo distal 828 de la gufa canulada 820 a traves de la entrada anteromedial y en o adyacente a la articulacion. El conector 812 puede estar en la posicion cerrada durante esta etapa de insercion, aunque puede estar en la posicion abierta tambien para, por ejemplo, liberar cualquier cantidad de aire presente en la abertura canulada. Una vez que la herramienta 810 esta en su sitio, el conector puede mantenerse en la posicion cerrada hasta el momento en el que el cirujano esta listo para utilizar la herramienta 810.

Con la gufa canulada 820 en su sitio, puede hacerse pasar hacia arriba un pasador flexible, o similar, a traves de la entrada de canula y al interior de la gufa de canula 820 y hacerse pasar al interior del femur utilizando cualquier medio conocido, tal como un taladro electrico, mazo o similar. El estabilizador 850 puede utilizarse tambien para ayudar a guiar el pasador a una posicion apropiada, tal como se ha comentado en detalle anteriormente.

Una vez que el pasador se hace pasar al interior de la articulacion, el elemento 814 de obstruccion puede cerrarse de nuevo, o la herramienta de gufa 810 puede retirarse totalmente de la zona quirurgica. Puede utilizarse entonces instrumentacion alternativa, tal como un escariador flexible o similar, para llevar a cabo el procedimiento quirurgico.

Aun en un sistema adicional, por lo menos una de la herramienta 510, la herramienta 610 y la herramienta 810, para por lo menos una rodilla izquierda o derecha, puede envasarse con instrumentacion adicional necesaria para las etapas adicionales de, por ejemplo, reparacion de LCA, tal como por lo menos un pasador de perforacion flexible 10, 110, 210, por lo menos un dispositivo para apuntar femoral 20, 120, 220, 320, 420, por lo menos un escariador femoral 30, 130, o cualquier otra instrumentacion conocida en la tecnica.

En otra combinacion, un sistema de instrumentacion puede incluir por lo menos un pasador flexible y uno de o bien por lo menos un dispositivo para apuntar femoral o bien por lo menos una herramienta de gufa curvada. Un sistema de este tipo puede incluir ademas un escariador flexible, un punzon iniciador o similar.

Un sistema de instrumentacion a modo de ejemplo adicional puede incluir un escariador flexible y uno de o bien por lo menos un dispositivo para apuntar femoral o bien por lo menos una herramienta de gufa curvada. El sistema puede incluir ademas un pasador flexible, un punzon iniciador o similar.

Por supuesto, un sistema de instrumentacion tambien puede combinarse incluso cuando cada instrumento se envasa y se dispone por separado. Por ejemplo, un sistema de instrumentacion que incluye un pasador flexible, un escariador flexible y por lo menos uno de un dispositivo para apuntar femoral y una herramienta de gufa curvada, puede envasarse por un cirujano por separado, lo que significa que cada instrumento se vende por separado y se envasa individualmente. Alternativamente, por ejemplo, cada instrumento individual puede estar disponible por separado y cuando un cirujano pide la instrumentacion, la instrumentacion especffica pedida puede agruparse y envasarse en una bandeja (no mostrada), que se esteriliza despues y se envfa al cirujano. Por tanto, en este ejemplo, puede concebirse que cada sistema suministrado a los cirujanos pueda ser diferente del resto de modo que cada sistema se adapta para ajustarse a las necesidades especfficas de cada cirujano particular.

Aun como otro ejemplo, en una alternativa de un kit de instrumentacion, se concibe que una herramienta de gufa curvada pueda ser parte de un kit en el que una herramienta 610 para una rodilla izquierda y una herramienta 610 para una rodilla derecha se envasan juntas. Alternativamente, una herramienta 610 podrfa envasarse como un kit con pestanas 629 que pueden soltarse, que pueden soltarse en el sitio 625 de conexion, que incluye por lo menos una para la rodilla derecha y por lo menos una para la rodilla izquierda o diversas pestanas para una unica rodilla pero con diversas desviaciones primera y segunda, o cualquier combinacion de este tipo. Aun en una alternativa adicional, por lo menos dos de la herramienta 510, la herramienta 610 y la herramienta 810 pueden envasarse como un kit para o bien la rodilla izquierda o bien la derecha. Por supuesto, una herramienta individual, para una de la rodilla derecha o la rodilla izquierda, puede envasarse individualmente, o como un sistema en cualquier combinacion de las comentadas anteriormente.

Un kit adicional puede incluir diversas versiones de un dispositivo para apuntar femoral 20, 120, 220, 320, 420 con el que un cirujano puede determinar que dispositivo para apuntar se adecua mejor a las caracterfsticas particulares de un procedimiento quirurgico. Un kit de este tipo puede ser especffico para una rodilla izquierda o derecha. Alternativamente, un kit de este tipo puede incluir al menos un dispositivo para apuntar femoral tanto para una rodilla derecha como para una rodilla izquierda. Por supuesto, un dispositivo para apuntar individual, para una de la rodilla derecha o la rodilla izquierda, podrfa envasarse individualmente o como un sistema en cualquier combinacion de las comentadas anteriormente.

Estos ejemplos de diversos metodos, sistemas de instrumentacion y kits pueden utilizarse cuando la rodilla esta colocada con una flexion “normal”, por ejemplo, a noventa grados y tambien puede utilizarse un elemento de soporte de rodilla (tal como se conoce en la tecnica), si es necesario. Estos metodos reducen la necesidad de que un cirujano someta la rodilla hiperflexion, asf como proporciona metodos de reparacion de un LCA en una rodilla que no puede experimentar hiperflexion. Sin embargo, la curvatura del pasador de perforacion 10, 110, 210, la gufa curvada

510, 610, 810 y por consiguiente el escariador 30, 130 puede variar de modo que la instrumentacion de la presente invencion puede utilizarse en una rodilla u otra articulacion, doblada en cualquier grado de flexion.

Aunque se ha descrito la invencion en la presente memoria haciendo referencia a ejemplos particulares, debe 5 entenderse que estos ejemplos son meramente ilustrativos de los principios y aplicaciones de la presente invencion. Debe entenderse por tanto que pueden realizarse numerosas modificaciones a los ejemplos ilustrativos y que pueden concebirse otras disposiciones sin apartarse del alcance de la presente invencion tal como se define mediante las reivindicaciones adjuntas.

Claims (8)

1. 5

   10

   15

   20

   25

   30

   35

   REIVINDICACIONES

   1. Sistema de instrumentacion para preparar un hueso para la reparacion de tejidos blandos, comprendiendo el sistema de instrumentacion,

   un pasador de perforacion flexible (10, 110, 210) que puede doblarse a lo largo de una trayectoria curvada;

   un dispositivo para apuntar (20, 120, 220, 320, 420) que puede acoplarse al pasador flexible para doblar el pasador flexible; y un escariador flexible (130) que presenta una parte flexible a lo largo de por lo menos una parte de su longitud, estando el escariador flexible (130) canulado a lo largo de por lo menos una parte de su longitud para la colocacion del escariador flexible (130) sobre el pasador flexible (10, 110, 210), caracterizado por que la parte flexible (137) comprende una pluralidad de cortes por laser que forman unas partes de interbloqueo discretas.
2. 2. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, en el que el dispositivo para apuntar (20, 120, 220, 320, 420) puede rodear por lo menos sustancialmente una circunferencia del pasador de perforacion flexible (10, 110, 210).
3. 3. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, en el que la parte flexible esta canulada a lo largo de por lo menos una parte de su longitud para la colocacion sobre por lo menos la parte doblada del pasador flexible (10, 110, 210).
4. 4. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, en el que el escariador flexible (30, 130) comprende una punta asimetrica (35, 135) que presenta por lo menos una acanaladura (136) posicionada descentrada con respecto a un eje longitudinal del escariador flexible (30, 130).
5. 5. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, que ademas comprende un punzon (5) iniciador.
6. 6. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, en el que el hueso comprende un femur, y el tejido blando comprende un LCA, en el que el sistema de instrumentacion forma un tunel en el femur, que se extiende desde la articulacion de la rodilla.
7. 7. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, en el que el pasador de perforacion flexible (10, 110, 210) esta compuesto por Nitinol.
8. 8. Sistema de instrumentacion segun la reivindicacion 1, en el que el pasador de perforacion flexible (10, 110, 210) ademas comprende una parte distal (12) y una parte proximal, en el que la parte distal (12) incluye una punta de trocar y la parte proximal incluye una conexion de sutura.