ES2428113T3 - Adaptador para un catéter de succión cerrado con una disposición de descarga - Google Patents

Abstract

Un aparato respiratorio para conectar un dispositivo respiratorio a una via respiratoria artificial de un paciente, comprendiendo el aparato: un conjunto de adaptador (22) que incluye: un puerto de ventilador (32) para conectar a un dispositivo de ventilacion (33),un puerto respiratorio (34) para conectar a la via respiratoria artificial (35),un puerto de acceso (36) que incluye un conducto (42) que define un paso (44)que se extiende desde un extremo de insercion abiertoun puerto de descarga (38) que se proyecta desde el conducto y abierto fluidamente al paso en una salidade un puerto de descarga (56) y; un conjunto de cateter (24) que incluye: un empalme (74) incluyendo un cubo (90) y un saliente (92) que se extienden desde el cubo a un extremofinal (104), donde el saliente define: una superficie exterior (106), una superficie interior formando un lumen (94),un surco circunferencial (108) en la superficie exterior adyacente al extremo final,una pluralidad de aberturas (110) abiertas fluidamente al lumen y a la superficie exterior en una regi6n delsurco circunferencial y, un cateter (70) ensamblado en el empalme, definiendo el cateter un extremo distal (82); caracterizado por que el saliente esta dimensionado para ser recibido de modo que pueda deslizarse dentro delpaso, de tal modo que tras el ensamblado final, un pasaje fluido esta formado entre el puerto de descarga y elextremo distal del cateter mediante la salida del puerto de descarga, el surco circunferencial, la pluralidad deaberturas y el lumen.

Description

Adaptador para un cateter de succi6n cerrado con una disposicion de descarga

5 Antecedentes de la invencion

La presente divulgacion se refiere generalmente a los adaptadores de acceso a las vies respiratorias usados en aplicaciones respiratorias. Mas particularmente, se refiere a adaptadores y a sistemas de cateteres de succion cerrados relacionados con capacidades mejoradas de limpieza o de descarga, asi como las configuraciones de

valvula opcionales utiles con as mismas.

El use de ventiladores y circuitos de respiraci6n relacionados es conocido en el estado de la tecnica para ayudar a los pacientes a respirar. Por ejemplo, durante la cirugia y otros procedimientos medicos, el paciente este conectado a menudo a un ventilador para proporcionar gases respiratorios at paciente. En muchos casos, la ventilaciOn

16 mecanica este conectada at tracto respiratorio del paciente mediante una via respiratoria artificial, como un tuba de traqueotomia, un tubo endotraqueal, etc.

Aunque el circuito de respiracian puede establecer una Unica conexion de fluido directa entre el ventilador y la via respiratoria artificial, en muchos casos, los cuidadores tienen la capacidad de introducir instrumentos y/o materiales

enel circuito de respiracion. Para satisfacer estas necesidades, se han desarrollado adaptadores de acceso a las vies respiratorias. En terminos generates, un adaptador de acceso a las vies respiratorias es un cuerpo de tipo colector que proporciona al menos tres puertos conectados fluidamente incluyendo un puerto de ventilador, un

puerto respiratorio y un puerto de acceso. Durante el uso, el adaptador de acceso a las vies respiratorias este ensamblado en el circuito de respiracion con el ventilador conectado fluidamente al puerto de ventilador y la via 25 respiratoria artificial conectada fluidamente at puerto respiratorio. Con esta configuraciOn, el puerto de acceso permite a los cuidadores, par ejemplo, insertar instrumentos para los procedimientos de visualizaciOn o relacionados,

o aspirar fluido o secreciones de la via respiratoria del paciente. Tipicamente, el adaptador de acceso a las vies respiratorias proporciona una configuracion de sello o valvula a traves del puerto de acceso de tat modo que las presiones requeridas para mantener la ventilacion del paciente no se pierdan mediante el puerto de acceso. Los

adaptadores de acceso a las vies respiratorias estan muy aceptados y son altamente beneficiosos especialmente con pacientes que requieren ventilacion mecanica a largo plaza.

Como se indica anteriormente, el adaptador de acceso a las vies respiratorias facilita el uso de una diversidad de herramientas diferentes dentro del circuito de respiraci6n. Una de tales herramientas es un sistema de cateter de 35 succiOn cerrado usado para retirar secreciones o fluidos de las vias respiratorias de un paciente ventilado. Para evitar la perdida de presiones ventilatorias, el cateter forma parte del circuito de respiracion sellado de tat modo que el circuito no necesita estar "abierto" para succionar las vies respiratorias del paciente. Adicionalmente, para que el cateter pueda permanecer no contaminado por microorganismos ambientales, o contaminado par los cuidadores, el sistema de cateter de succion cerrado a menudo incluye una funda que cubre la pardon del cateter externa at circuito de respiraci6n. Con esta configuraci6n, el sistema de cateter de succi6n cerrado puede permanecer unido at circuito de respiraci6n (mediante el adaptador de acceso a las vias respiratorias) entre procedimientos de succiOri. Sin embargo, con el paso del tiempo, las secreciones y otros materiales pueden acumularse en el extremo de trabajo del cateter necesitando una limpieza periodica del cateter. Un enfoque de limpieza comun supone descar6ai

el extrema del cateter con un fluido tat coma saline o agua para mantener la permeabilidad y para evitar un 45 estancamiento de un media para el crecimiento bacteriano.

Los sistemas de cateteres de succion cerrados existentes y los adaptadores de acceso a las vies respiratorias relacionados emplean una de dos configuraciones que permiten la descarga del sistema de cateter de succi6n. Con un enfoque, el cateter de succion se retira facilmente del adaptador de acceso a las vies respiratorias y se incorpora aun puerto de descarga unido de otro modo a los componentes del cateter de succion que facilita la limpieza. Con este enfoque, el puerto de descarga se retira del adaptador de acceso a las vies respiratorias junto con otros componentes del sistema de cateter de succion. For el contrario, donde el sistema de cateter de succion (y el adaptador de acceso a las vies respiratorias relacionado) es Onicamente para aplicaciones de succian cerradas (es

decir, el cateter no puede separarse del adaptador de acceso a las vies respiratorias), un puerto de descarga se

55 proporciona con el adaptador de acceso a las vies respiratorias del mismo. Dada que el cateter no puede retirarse, el puerto de descarga este localizado de tal modo que se introduce el fluido de limpieza cerca de la punta del cateter cuando el cateter se haya extraido completamente de la via respiratoria del paciente y se haya introducido en la funda protectora.

Aunque las dos configuraciones de limpieza de cateter de succion descritas anteriormente son altamente Utiles, existen ciertas limitaciones. Con los diseilos de cateter/del puerto de descarga retirables, no son faciles de limpiar otros instrumentos que entran en el puerto de acceso del adaptador de acceso a las vies respiratorias (siguiendo la retirada del sistema de cateter de succi6n cerrado). Es decir, una vez que se ha retirado el puerto de descarga, ya no este disponible para facilitar la limpieza de otros instrumentos. Par el contrario, los adaptadores de acceso a las

65 vies respiratorias disponibles que incorporan un puerto de descarga, el cateter de succiOn no puede retirarse facilmente ni tampoco puede remplazarse con otros instrumentos, limitando de esta manera la utilidad global del

adaptador. A lo largo de todas estas lineas, la modificaci6n de un adaptador de acceso a las vias respiratorias teniendo un puerto de descarga para aceptar de modo que puede retirarse un cateter de succion (mediante un sello deslizable) provocaria que el sello deslizable bloqueara el puerto de descarga y de esta manera no es viable.

5 Ademas de las limitaciones asociadas con as configuraciones del puerto de descarga actuates, los adaptadores de acceso a las vias respiratorias incluyen comunmente una valvula de algOn tipo que cierra el puerto de acceso durante los periodos de no uso y promueva la insercion sellada de diversos instrumentos a traves del mismo. En este sentido, se emplean ampliamente las valvulas de control y/o las valvulas de charnela pero a largo plazo el sellado repetido de la valvula es menos que Optima.

Teniendo en cuenta lo anterior, existen necesidades para adaptadores de acceso a las vias respiratorias mejoradas asi como sistemas de cateteres de succion cerrados usados con los mismos.

El documento WO 2007/146613 se trata de un cateter de succi6n cerrado que tiene un tubo de cateter asegurado de

15 manera que puede deslizarse dentro de un colector. El colector incluye un acoplamiento para una via respiratoria artificial y Iambi& un tubo de lavado para la admisi6n de fluidos de limpieza. El fluido atraviesa as ranuras en un escudo de limpieza dentro de un alojamiento de lavado para limpiar el cateter.

El documento EP 1911482 se trata de un conjunto de cateter en el que un tubo de cateter se recibe de manera que

puede deslizarse en un extremo de un empalme y un adaptador de limpieza puede pulsarse sobre un aro en el extremo opuesto del ajuste. El fluido de limpieza esta admitido a traves de un puerto de lavado y a traves de un canal anular formado entre el aro y el tubo de cateter.

Sum ario

25 Un aspecto asi reivindicado proporciona un aparato respiratorio para conectar un dispositivo respiratorio a una via respiratoria artificial de un paciente, incluyendo un conjunto de adaptador y un conjunto de cateter. El conjunto 'de

adaptador tiene un puerto de ventilador para conectar a un dispositivo de ventilacion, un puerto respiratorio para conectar a una via respiratoria artificial, un puerto de acceso y un puerto de descarga. El puerto de acceso tiene un conducto que define un paso extendiendose desde un extremo abierto de inserci6n. El puerto de descarga se proyecta desde el conducto y se abre fluidamente al paso en una salida de puerto de descarga. El conjunto de cateter tiene un empalme y un cateter. El empalme tiene un cubo y un saliente extendiendose desde el cubo a un extremo final. El saliente define una superficie exterior, una superficie interior formando un lumen, un surco circunferencial en la superficie exterior adyacente al extremo final y una pluralidad de aberturas abiertas fluidamente 35 at lumen y a la superficie exterior en una region del surco circunferencial. El cateter esta ensamblado en el empalme.

El cateter define un extremo distal. El saliente esta dimensionado pare ser recibido de manera que pueda deslizarse dentro del paso, de tal modo que, tras el ensamblado final, un itinerario de fluido esta formado entre el puerto de descarga y el extremo distal del cateter mediante la salida del puerto de descarga, el surco circunferencial, la pluralidad de aberturas y el lumen.

Breve descripcion de los dibujos

La Figura 1 es una vista lateral de un aparato respiratorio de acuerdo con aspectos de la presente divulgacion;

45 Las Figuras 2A y 2B son vistas de secci6n transversal de una porci6n de conjunto de adaptador de acceso a las vias respiratorias del aparato de la Figura 1;

La Figura 3 es una vista despiezada en perspectiva de una porci6n de un componente de un conjunto de cateter de succion cerrado del aparato de la Figura 1;

La Figura 4 es una vista despiezada de secci6n transversal del aparato de la Figure 1;

Las Figuras 5A y 5B son vistas de seccion transversal del aparato de la Figura 1;

55 LaFigura 6A es una vista lateral de un cuerpo de valvula CAN con un componente de dispositivo de valvula del aparato de la Figura 1;

La Figura 66 es una vista superior del cuerpo de valvula de la Figura 6A;

LaFigura 6C es una vista desde abajo del cuerpo de valvula de la Figura 6A;

La Figura 6D es una vista de seccion transversal del cuerpo de valvula de la Figure 6A;

La Figure 7 es una vista en seccion transversal de una porcion de un adaptador de acceso a las vies respiratorias 65 incluyendo un dispositivo de valvula de acuerdo con aspectos de la presente divulgacion;

La Figura 8A es una vista en perspectiva de un componente del dispositivo de valvula de la Figura 7, que ilustra una porciOn de una estructura de sello de valvula;

Las Figuras 8B y 80 son vistas en seccion transversal del componente de la Figure 8A; 5 La Figura 9A es una vista ampliada en perspectiva de otro componente del dispositivo de valvula de la Figura 7;

Las Figuras 9B y 9C son vistas en secci6n transversal del componente de la Figura 9A; y

Las Figuras 10A y 10B son vistas en seccian transversal del adaptador de acceso a las vias respiratorias de la Figura 7 tras el ensamblado final.

Descripcion detallada

15 Algunos aspectos de acuerdo con la presente divulgacion se refieren a un adaptador de acceso a las vias respiratorias para usar en un circuito de ventilador, junto con un conjunto de cateter de succi6n cerrado CAI con el adaptador de acceso a as vias respiratorias. Teniendo esto en cuenta, una realizacion de un aparato respiratorio 20 esta ilustrado en la Figura 1, e incluye un conjunto de adaptador de acceso a las vias respiratorias (o "conjunto de adaptador") 22 y un conjunto de cateter de succi6n cerrado 24. Se proporcionan a continuacion detalles de diversos componentes. Sin embargo, en terminos generales, el conjunto de adaptador 22 esta configurado para la colocacion dentro de un circuito de respiracian de un paciente 33, interconectando fluidamente una via respiratoria artificial 35 que de otra manera esta en comunicacion de fluido directa con el tracto respiratorio de un paciente (por ejemplo, mediante un tubo endotraqueal, tubo de traqueotomia, etc.,) con una fuente de ventilacion mecanica (por ejemplo,

una tuberia conectada a un ventilador). Adicionalmente, el conjunto de adaptador 22 facilita la insercion retirable de

25 instrumentos en el circuito de respiracion incluyendo el conjunto de cateter de succi6n 24. A tal efecto, el conjunto de adaptador 22 y el conjunto de cateter de succi6n 24 incorporan caracteristicas correspondientes que promueven la limpieza del conjunto de cateter de succion 24, mientras que el conjunto de cateter de succi6n 24 esta unido al conjunto de adaptador 22.

Teniendo en mente lo anterior, el conjunto de adaptador 22 incluye un alojamiento de colector 30, formando o proporcionando un puerto de ventilador 32, un puerto respiratorio 34, un puerto de acceso 36 y un puerto de

descarga 38. Como se muestra mejor en las Figuras 2A y 2B, el alojamiento 30 interconecta fluidamente los puertos 32-38 y el conjunto de adaptador 22 incluye adicionalmente un dispositivo de valvula 40 adyacente al puerto de acceso 36.

35 El puerto de ventilador 32 esta ilustrado en la Figura 2A y esta configurado pare la conexion fluida a un ventilador 33 (Figura 1), por ejemplo mediante tuberia. En este sentido, el conjunto de adaptador 22 puede incluir componentes adicionales Utiles en el establecimiento y mantenimiento de la conexi6n fluida deseada, como por ejemplo un acoplamiento de tipo giratorio, un sello, etc.

El puerto respiratorio 34 esta configurado para conexion fluida a una via respiratoria artificial 35 (Figura 1), estableciendo de otra manera una conexion directa con el tracto respiratorio del paciente. For ejemplo, el puerto respiratorio 34 puede estar conectado a una tuberia que a su vez esta conectada fluidamente a un tubo endotraqueal o un tubo de traqueotomia; como alternative, la via respiratoria artificial 35 puede estar conectada

45 directamente al puerto respiratorio 34. Adicionalmente, el conjunto de adaptador 22 puede incluir componentes adicionales utiles en el establecimiento y mantenimiento de la conexion fluida deseada, tel como un acoplamiento de tipo giratorio, un sello, etc.

lndependientemente de una construcci6n exacta del puerto de ventilador 32 y del puerto respiratorio 34 y/o

componentes relacionados tales como acoplamientos o sellos, el alojamiento 30 interconecta fluidamente los puertos 32, 34. Con esta construccion, entonces el conjunto de adaptador 22 puede ester insertado en un circuito de la respiracion de un paciente y mantener una conexi6n fluida necesaria entre el ventilador 33 y el tracto respiratorio del

paciente.

55 El puerto de acceso 36 esta configurado para permitir la inserci6n selective de diversos instrumentos en el alojamiento 30 y en particular al (y opcionalmente a traves del) puerto respiratorio 34. De esta manera, en algunas realizaciones, el puerto de acceso 36 esta alineado axialmente con el puerto respiratorio 34. Con referencia especifica a la Figure 2B, el puerto de acceso 36 incluye o define un conduct° 42, estableciendo un paso 44. El paso 44 esta abierto en un extremo proximal o de inserci6n 46 del puerto de acceso 36, incluyendo el extremo de

inserciOn 46 una bride 48 que se extiende radialmente por fuera desde el conducto 42 en algunas realizaciones. Independientemente, una superficie interna 50 del conduct° 42 define un area de seccion transversal del peso 44 que esta dimensionada de acuerdo con uno o mas instrumentos usados habitualmente junto con el conjunto de adaptador 22, quo incluye el conjunto de cateter de aspiracion 24 de acuerdo con lo descrito a continuacion.

65 El puerto de descarga 38 se proyecta desde el conduct° 44 adyacente al extremo de inserci6n 46 y esta conectado fluidamente al paso 44. Mas particularmente, el puerto de descarga 38 forma un canal 52 extendiendose entre y

abierto con respecto a una entrada 54 y una salida 56. El puerto de descarga 38 puede incluir diversas caracteristicas en la entrada 54 que promueven la conexi6n fluida hacia una tuberia u otros componentes asociados con una fuente de liquido como agua o salino (no representados) Utiles para la limpieza (o "descarga") de un cuerpo insertado en el puerto de acceso 36. Por ejemplo, este formada opcionalmente una superficie punzante 58. lndependientemente, la salida 56 este formada a traves de o en la superficie interior 50 del conduct° 42 en una posicion longitudinal o una distancia conocida o predeterminada con respecto al extremo de insercion 46. Como se describe a continuacion, la localized& predeterminada de la salida 56 con respecto al extremo de insercion 46 corresponde con un atributo dimensional del sistema de cateter de succion 24 (Figura 1), para asegurar mejor que el liquido introducido en el puerto de descarga 38 se comunique con el sistema de cateter de succi& 24 en una

localized& deseada.

Como punto de referencia, las Figuras 2A y 2B ilustran el puerto de acceso 36 segOn se han ido formando por el primer y segundo armaz6n o porciones de alojamiento, 60, 62. La primera porci6n del armazon 60 es una estructura que forma parte integral del colector 30 (es decir, la primera porcion del armaz6n 60 este formada integralmente con el puerto de ventilador 32 y el puerto respiratorio 34), definiendo la segunda porci6n del armazon 62 el extremo de insercion 46. Con esta construccion, la segunda porci6n del armaz6n 62 este' ensamblada a la primera porci6n del armaz6n 60 para completer el puerto de acceso 36, asi como para completer el dispositivo de valvula 40. Sin embargo, en otras realizaciones, el puerto de acceso 36 es un cuerpo homogeneo y no incorpora dos (o mas) pages separables. lndependientemente, el dispositivo de valvula 40 se extiende a lo largo de y sella fluidamente el paso 44 eincorpora caracteristicas que permiten la insercion selective de un instrumento a traves del puerto de acceso 36. Tras la retirada del instrumento, el dispositivo de valvula 40 funciona para seller fluidamente el paso 44 (es decir, sella el extremo de insercion 46 desde el puerto de ventilador 32 y el puerto respiratorio 34). Una construcci6h opcional del dispositivo de valvula 40 se describe con mas detalle a continuacion. En terminos mas generales, el dispositivo de valvula 40 puede asumir una diversidad de formas utiles para facilitar la inserci6n y la retirada selleda

de instrumentos a traves del puerto de acceso 36 (por ejemplo, una valvula de control, una valvula de pico de pato, una valvula de charnela, etc.).

Como ya se ha indicado anteriormente y volviendo a la Figura 1, el conjunto de cateter de succion 24 este configurado para usar con el conjunto de adaptador 22 mediante el puerto de acceso 36. Teniendo esto en cuenta, una construccion del conjunto de cateter de succion 24, de acuerdo con la presente divulgacion, se muestra con mas detalle en la Figura 3 e incluye un cateter 70, una funda flexible 72, un empalme 74, un cuerpo de sello 76 y un conector 78. A continuacion, se proporcionan detalles sobre los diversos componentes. Sin embargo, en terminos generales, el cateter 70 este ensamblado de manera que puede deslizarse el empalme 74 mediante el cuerpo de sello 76. De manera similar, la funda flexible 72 este montada en el empalme 74 mediante el conector 78,

Finalmente, el empalme 74 este configurado para comunicarse con el puerto de acceso 36 (Figura 1) para permitir la insercion del cateter 70 a traves del conjunto de adaptador 22 (Figura 1) asi como la limpieza del cateter 70.

El cateter 70 puede asumir una diversidad de formas conocidas actualmente o desarrolladas en el futuro, utiles pare desarrollar procedimientos de succi6n en un paciente, conectado de otra manera al circuito de respiracion. De este manera, en algunas realizaciones, el cateter 70 define uno o mas lOmenes 80 (generalmente referenciados) a traveS de una longitud del mismo extendiendose desde un orificio a un extremo distal 82. Un orificio lateral 84 puede adicionalmente formarse para que este abierto al lumen 80. Con esta configuracion, el extremo distal 82 puede estar extendido a traves de la via respiratoria artificial 35 (Figura 1) y en el tracto respiratorio del paciente (por ejemplo, los pulmones del paciente). El lumen 80 este abierto de manera similar a un extremo proximal (no representado) del

cateter 70, que a su vez puede estar conectado a una fuente de vacio 37 (Figura 1). Tras la colocacion del extremo distal 82 en el tract° respiratorio del paciente y activacion de la fuente de vacio 37, las secreciones respiratorias pueden eliminarse en el paciente y en la via respiratoria artificial 35.

La funda flexible 72 rodea el cateter 70 separada del empalme 74 y sirve para contener y aislar contaminantes y

mocos que pueden acumularse en el cateter 70 segun se extraen del tracto respiratorio. Adicionalmente, la funda 72 protege contaminantes externos del contacto con el cateter 70. La funda 72 puede asumir cualquier forma Otil para aplicaciones de cateter de succi6n cerradas y este formada tipicamente por un plastic° de laminas fines.

El empalme 74 incluye un cubo 90 y un saliente 92 y define un lumen continuo 94 (generalmente referenciado en la Figura 3) extendiendose longitudinalmente a traves del mismo. El empalme 74 puede estar formado de un material rigido y quigirgicamente seguro, como por ejemplo acero inoxidable, plastic°, ceramica, etc.

El cubo 90 este dimensionado para recibir el cuerpo de sello 76 y el conector 78 y para comunicarse con el puerto de acceso 36 (Figura 1) como se describe a continuacion. Teniendo esto presente, el cubo 90 este definido por oposiciOn, primeros y segundos extremos 96, 98, teniendo el segundo extremo 98 un diametro correspondiente con un atributo dimensional del puerto de acceso 36 para asegurar una disposici6n deseada del empalme 74 con respect° al puerto de acceso 36 tras el ensamblado final. En algunas realizaciones, el cubo 90 comprende una brida 100 manteniendo uno o mas pernos 102 adaptados para conseguir una relacion montada con las caracteristicas correspondientes del conector 78, aunque es aceptable igualmente una amplia diversidad de otras tecnicas de

montaje.

El saliente 92 es un cuerpo tubular extendiendose desde el segundo extrema 98 del cubo 90 y termina en un extrema final 104. El lumen 94 esta abierto en el extremo final 104 con el saliente 92 dimensionado pare insertarse en el puerto de acceso 36 (Figura 1). El saliente 92 forma una superficie exterior 106, definiendo un diametro externo ahusado ligeramente (es decir, desde el segundo extremo 98 del cubo 90 al extremo final 104) en algunas 5 realizaciones. Adicionalmente, el saliente 92 forma un surco circunferencial 108 a lo largo de la superficie exterior 106 adyacente al extremo final 104 y una o mas aberturas 110. El surco 108 puede mecanizarse haciendo un rebaje en la superficie exterior 106 durante la fabricaci6n del empalme 74. Las aberturas 110 se extienden a traves de un espesor del saliente 92, estableciendo un itinerario fluido entre la superficie exterior 106 y el lumen 94. En algunas realizaciones, cuatro de las aberturas 110 estan formadas de manera separada equidistantemente y son identicas

en tamario y forma. Como alternative, cualquier otro numero de las aberturas 110 (mayores o menores) se acepta y/o las aberturas 110 no tienen que ser identicas. Independientemente, la abertura o aberturas 110 se forman dentro una regi6n del surco 108.

Una relaciOn entre el surco 108 y las aberturas 110 se reflejan adicionalmente en la vista de la Figura 4. Como se

15 muestra, las aberturas 110 estan separadas circunferencialmente dentro del surco 108 (por ejemplo, centradas con respecto a una altura longitudinal del surco 108) y estan abiertas al lumen 94. Adicionalmente, el sumo 108 (y de esta manera las aberturas 110) esta localizado a una distancia longitudinal conocida o predeterminada con respect° al segundo extrema 98 del cubo 92. Como queda claro a continuacion, esta relaciOn conocida se corresponde con la relaciOn conocida de la salida del puerto de descarga 56 con respect° al extrema de insercion 46 del puerto de

acceso 36 para posicionar el surco 108 en comunicacion fluida con la salida 56 tras el ensamblado final.

Con referenda continuada a la Figura 4, el cuerpo de sello 76 esta mantenido dentro del cubo 90 y este dimensionado para contactar con y seller contra el cateter 70. El cuerpo de sello 76 puede asumir una diversidad de formas y construcciones y puede incorporar diversas caracterfsticas que mejoran el montaje dentro del cubo 90.

25 Independiente, el cuerpo de sello 76 muestra al menos un grado de deformabilidad, permitiendo asi el deslizamiento del cateter 70 con respecto al cuerpo de sello 76, mientras se mantiene una relaciOn sellada fluidamente. En algunas realizaciones, el cuerpo del sello 76 proporciona una cualidad de tipo barrido, mediante la cual los contaminantes acumulados en la superficie exterior del cateter 70 se retiran por el cuerpo del sello 76 a medida que el cateter 70 se extrae del mismo.

El conector 78 este montado en el cubo 90 y sirve para bloquear la funda 72 contra dicho cubo 90, como esta reflejado en la Figura 4. De esta manera, el conector 78 puede tener una diversidad de construcciones que difieren de aquellas mostradas y puede incluir una o mas perforaciones 112 (Figura 3) dimensionadas para recibir los pernos 102 (Figura 3) en algunas realizaciones.

La conexion entre el conjunto de adaptador 22 y el conjunto de cateter de succiOn 24 esta mostrada en la Figura 5A. El saliente 92 esta insertado en el puerto de acceso 36 mediante el extrema de inserci6n 46 (por ejemplo, un montaje deslizable), estableciendo asi un itinerario para el cateter 70 con respecto al paso 44. Con esta disposicion, el extrema distal 82 del cateter 70 puede hacerse avanzar distalmente a traves del colector 30 y en y a traves del puerto respiratorio 34 para desarrollar un procedimiento de succi6n del tracto respiratorio, como se ha descrito

anteriormente. En este sentido y como queda reflejado mejor en la Figura 5B, el dispositivo de valvula 40 proporciona una o mas caracteristicas (tales como una rendija 120) que permite el pasaje del cateter 70 mientras que se efectua el resellado del paso 44, una vez que se ha extraido el cateter 70.

45 Volviendo a la Figura 5A, un medico puede querer limpiar o descargar periodicamente el cateter 70, por ejemplo el extrema distal 82 mediante el puerto de descarga 38. En este sentido, el puerto de acceso 36 y el empalme 74 estan configurados de tal modo que tras la inserci6n del saliente 92 en la posici6n de la Figura 5A, el surco circunferencial 108 esta alineado con la salida del puerto de descarga 56. Por ejemplo y como se ha indicado anteriormente, una

distancia longitudinal entre el surco 108 y el segundo extremo 98 del cubo 90 corresponde con una distancia longitudinal entre la salida del puerto de descarga 56 y el extremo de insercion 46 del puerto de acceso 36, de tal modo que cuando el segundo extremo 98 esta situado en el contrafuerte con la brida 48 del extrema de insercion 4,6 (es decir, el segundo extrema 98 tiene una dimension o un diametro externo mayor que una dimension correspondiente del paso 44 en extrema de insercion 46), la salida del puerto de descarga 56 y el surco 108 estan alineados. Notablemente, una diversidad de otras configuraciones puede adicionalmente o como alternative 55 emplearse para efectuar esta relacion alineada (asi como bloquear temporalmente el empalme 74 hacia el puerto de acceso 36). Por ejemplo, un diametro del paso 44 puede ahusar a una dimensiOn menor que un diametro externo del saliente 92 en el extrema final 104 en una localizacion longitudinal predeterminada con respecto a la salida del puerto de descarga 56, que se correlaciona con una distancia longitudinal entre el extrema final 104 y el surco 108. lndependientemente, la superficie interna 50 del conducto 42 y la superficie exterior 106 del saliente 92 tienen

formas y dimensiones correspondientes (por ejemplo, ahusado longitudinal correspondiente) de tal modo que en la posiciOn ensamblada de la Figura 5A, la superficie externa 106 del saliente 92 se encaja contra la superficie interna 50 del conducto 42.

La relacion alineada entre la salida del puerto de descarga 56 y el surco 108 establece una conexiOn fluida con las

65 aberturas 110. MOs particularmente, una relacion parecida al sello este formada entre la superficie interna 50 del conduct° 42 y la superficie exterior 106 del saliente 92. El surco 108 define eficazmente un hueco o un espacio

dentro esta comunicaci6n agrupada que interconecta fluidamente cada una de las aberturas 110 con la salida del puerto de descarga 56. De esta manera, por ejemplo, la pluralidad de aberturas 110 puede incluir una primera abertura 110a y una segunda abertura 110b. En algunas disposiciones, al menos una de las aberturas 110 (por ejemplo, la segunda abertura 110b con respecto a la Unica representacion de la Figura 5A) no este alineada directamente con la salida del puerto de descarga 56. El liquido que entra al canal del puerto de descarga 52 este forzado a la salida 56 y entonces en el surco 108. El surco 108 dirige el liquido asi entregado a cada una de las aberturas 110, incluyendo una de las aberturas 110 que no ester) alineadas directamente con la salida 56 (por ejemplo, el liquido se entrega a la segunda abertura 110b mediante el surco 108). Como punto de referencia, con un procedimiento de descarga de cateter, en primer lugar el cateter 70 puede extraerse con respecto al empalme 74 de

tal modo que el extremo distal 82 este pr6ximo a las aberturas 110 para asi asegurar mejor que el liquido de limpieza entregado se comunique con el extremo distal 82 y pueda evacuarse a traves del lumen del cateter 80.

Adernas de formar el aparato respiratorio 20, el conjunto de adaptador 22 puede usarse junto con otros instrumentos, como el medico asi lo desee. Por ejemplo, el conjunto de cateter de succi6n 24 puede desconectarse

15 del puerto de acceso 36 e insertar un instrumento diferente (p.ej. un broncoscopio) en el mismo. De acuerdo con estas circunstancias, el puerto de descarga 38 permanece con el conjunto de adaptador 22 y por tanto esta disponible para desarrollar un procedimiento de limpieza con respecto a este instrumento separado.

Como se ha mencionado anteriormente, el dispositivo de valvula 40 se proporciona para mantener una relacion sellada fluidamente del puerto de acceso 36, mientras que permite la inserci6n periodica de un instrumento a traves del mismo. En algunas realizaciones, el dispositivo de valvula 40 incorpora caracteristicas que mejoran el cierredë la superficie de sellado.

Por ejemplo, el dispositivo de valvula 40 puede incluir un cuerpo de valvula 200 y una estructura de asiento de 25 valvula 202 (generalmente referenciado en la Figura 5B). En terminos generales, la estructura de asiento de valvula

202 mantiene el cuerpo de valvula 200 con respecto al paso 44, con los componentes 200, 202 configurados conjuntamente para proporcionar un sellado mejorado. Con respecto al ensamblado final dentro del paso 44, el cuerpo de valvula 202 puede describirse como teniendo o definiendo un extremo primero o aguas arriba 204 y un extern° segundo o aguas abajo 206. El extremo aguas arriba 204 este localizado mas proximo al extremo de

insercion 46 del puerto de acceso 36 como se compara con el extremo aguas abajo. 206.

El cuerpo de valvula 200 se muestra en detalle en las Figuras 6A-6C e incluye una base 210 y una pared 212. La pared 212 se extiende desde la base 210 para definir una camara interna 214 (generalmente referenciado en la Figura 6B) y tiene forma abovedada. El cuerpo de valvula 200 puede estar formado a partir de una diversidad de

35 materiales flexibles, elasticamente deformables apropiados para efectuar un sello hermetico, por ejemplo caucho.

La base 210 es circular o parecida a un anillo y define un lado anterior 216 y un lado posterior 218. Con respecto a la posici6n ensamblada final (Figura 5A) entonces el lado anterior 216 forma el extremo aguas arriba 204. Los lados 216, 218 estan configurados para engranar con las caracteristicas correspondientes de la estructura de asiento de valvula 202 (Figura 5A). En este sentido y como se ha descrito a continuacion, la base 210 este provocada para flexionarse o desviarse asimetricamente en relacion con el montaje engranado a la estructura de asiento de valvula

202. En algunas realizaciones, para mejorar esta flexibilidad deseada, la base 210 puede incluir uno o mas dedos 220, formados como proyecciones ahusadas en o desde el lado anterior 216 mostrado en las Figuras 6A y 6B. Una disposiciOn y configuracian de los dedos 220 con respecto a otras caracteristicas del cuerpo de valvula 200 y de la 45 estructura de asiento de valvula 202 se aclara a continuaci6n. Adicionalmente y como se muestra en la Figura 6D,

una ranura 222 puede formarse a lo largo del lado posterior 218, dando lugar a una nervadura circunferencial 224, proporcionando la ranura 222/nervadura 224 una comunicacion de area de superficie adicional con la estructura de asiento de valvula 202.

Con referencia continuada a fa Figura 6D, la pared 212 se proyecta a partir del lado posterior 218 de la base 210 que

termina en una punta 226. La punta 226 define el extremo aguas abajo 206 (Figura 5A) del cuerpo de valvula 200 y este generalmente cerrado con respecto a la camera interna 214. El paso a traves de la punta 226 (y de esta nnanera a traves de la camara 214) este proporcionada mediante una rendija 230 (por ejemplo, parecida a la rendija 120 de la Figura 5B) formada a traves de un espesor de la pared 212 (es decir, que se extiende a traves de una cara

55 interior 232 y una cara exterior 234 de la pared 212). Como se muestra mejor en las Figuras 6B y 6C, la rendija 230 este centrada con respecto a la base 210 y es altamente lineal o plana. Por los motivos explicados a continuaci6n, los dedos opcionales 220 estan posicionados en perpendicular a un piano de la rendija 230, como se refleja en la Figura 6B.

La Figura 6D ilustra que la rendija 230 divide eficazmente la punta 226 en dos mitades, formando cada mitad un borde de sellado 240 (uno de los cuales este mostrado en la Figura 6D) a lo largo de la rendija 230. Cuando se somete a una fuerza de flexiOn o de desviacion deseada, los bordes de sellado 240 estan forzados a contactar mas estrechamente entre si, especialmente a lo largo de la cara exterior 234, efectuando asi un sello mas completo. De esta manera, los bordes de sellado 240 pueden separarse por un instrumento (no mostrado) estando insertado a 65 traves de la rendija 230; pero, volveran a tener una relacion sellada inmediata repetidamente tras la retirada del instrumento. En algunas realizaciones, para promover adicionalmente esta disposicion sellada y natural, un espesdi'

de la pared 212 se eleva en una region de la rendija 230. Por ejemplo, la pared 212 puede describirse como definiendo una primera porcion 242 que se extiende a partir de la base 210 y una segunda porcion 244, que se extiende desde la primera porci6n 242, definiendo la segunda porci6n 244 la punta 226. Teniendo en cuenta estas designaciones, un espesor de la pared 212 en la punta 226 es mayor que un espesor de la pared 212 a lo largo de la

5 primera porcion 242. El espesor elevado a lo largo de la rendija 230 esta ilustrado adicionalmente en la Figura 6A mediante la formaci6n de una cresta 246.

Teniendo en cuenta la construed& anterior del cuerpo de valvula 200, la estructura de asiento de valvula 202 puede describirse con referenda inicial a la Figura 7. La estructura de asiento de valvula 202 se proporciona, en algunas realizaciones, como parte del alojamiento del colector 30 e incluye una superficie circunferencial superior 250 y una

superficie circunferencial inferior 252. La superficie superior 250 esta configurada para engranar el lado anterior 216 de la base 210, mientras que la superficie inferior 252 esta configurada para engranar el lado posterior 218. En este sentido, una o ambas superficies 250, 252 incorporan caracteristicas que imparten una fuerza de flexion o de desviacion sobre la base 210.

15 En algunas realizaciones, las superficies superiores e inferiores 250, 252 estan formadas por partes separables del alojamiento del colector 30, por ejemplo la primera y segunda porciones de armazon 60, 62 respectivamente, como

se mencion6 anteriormente. Teniendo esto en cuenta, las Figuras 8A-8C muestran la primera porcion de armaz6n 60 retirada de un resto del colector 30 e ilustra la superficie superior 250 con mas detalle. Mas particularmente, la

superficie superior 250 incluye o forma uno o mas soportes circunferenciales, teniendo cada uno al menos segmento de altura elevada. Por ejemplo, un primer tope 260a puede describirse coma extendiendose de un ado de fondo 262 a una cara de engranaje 264. Una dimensi6n de esta extension define una altura del soporte 260a. Teniendo en cuenta estas convenciones, el primer soporte 260a varia en altura a lo largo de la circunferencia del

mismo, definiendo por ejemplo un primer y segundo segmentos elevados 266a, 266b y primeros y segundos 25 segmentos inferiores 268a, 268b. Los segmentos elevados 266a, 266b estan separados circunferencialmente entre si mediante los segmentos inferiores 268a, 268b y los segmentos elevados 266a, 266b teniendo una altura aumentada en comparaci6n con los segmentos inferiores 268a, 268b. Como punto de referenda, la Figura 8B ilustra el soporte 260a ahusandose en altura desde los segmentos elevados 266a, 266b at primer segmento inferior 268a, mientras que la Figura 80 ilustra el soporte 260a aumentando en altura desde los segmentos inferiores 268a, 268b

al primer segmento elevado 266a. Una localizacion espacial de los segmentos elevados 266a, 266b se describe a continuaciOn con caracteristicas relativas del cuerpo de valvula 200 (Figura 7) tras el ensamblado final, aclarando la desviacion o flexion en el cuerpo de valvula 200, debido a la existencia de los segmentos superiores 266a, 266b.

Como punto de referencia, las Figuras 8A-8C ilustran la superficie superior 250 como teniendo tres de los soporte'§ 35 260 (teniendo cada uno de los soportes 260 segmentos elevados alineados radialmente entre si). Como alternativa, puede proporcionarse un nOmero mayor o menor de soportes 260. Adicionalmente, la primera porcion de armazori 60 puede incluir caracteristicas adicionales que facilitan el montaje del cuerpo de valvula 200 (Figura 7) tales como proyecciones radiates 270.

Lasuperficie inferior 252 puede incluir caracteristicas similares a las mostradas en las Figuras 9A-90 (quo ilustran de otra manera una porci6n del colector 30 con la primera porci6n de armaz6n retirada). La superficie inferior 252 incluye o esta definida por una nervadura circunferencial 280 teniendo la nervadura 280 una altura 280 quo varia. Mas particularmente, la nervadura 280 se extiende desde un fondo 282 a una cara de engranaje 284, definiendo la

distancia de extension la altura de la nervadura 280. Teniendo esto en cuenta, la nervadura 280 puede describirse 45 coma definiendo primeros y segundos segmentos elevados 286a, 286b y primeros y segundos segmentos inferiores

288a, 288b. Los segmentos elevados 286a, 286b estan separados circunferencialmente entre si par los segmentos inferiores 288a, 288b con los segmentos elevados 286a, 286b teniendo una altura elevada en comparaci6n con los segmentos inferiores 288a, 288b. Como punto de referencia, la Figura 96 ilustra la nervadura 280 ahusandose on altura desde el primer y segundo segmento elevado 286a, 286b al primer segmento inferior 288a. Par el contrario, la Figura 9C ilustra la nervadura 280 aumentando on altura desde el primer y segundo segmento inferior 288a, 288b al primer segmento elevado 286a. A continuacion, se describe una localizacion espacial de los segmentos elevados 286a, 286b se describe con caracteristicas relativas del cuerpo de valvula 200 (Figura 7) tras el ensamblado final

aclarando la desviacion o flexion on el cuerpo de valvula 200, debido a la existencia de los segmentos elevados 286a, 286b. Las caracteristicas adicionales pueden adicionalmente incorporarse para mejorar la comunicacion 55 deseada con el cuerpo de valvula 200, par ejemplo un rebaje radial convexo 290 formado a lo largo de los segmentos superiores 286a, 286b.

El ensamblado final del dispositivo de valvula 40 esta mostrado en las Figuras 10A y 10B. El cuerpo de valvula 200 esta montado en la estructura de asiento de valvula 202 mediante un engranaje comprimido de la base 210 entre las superficies superiores e inferiores 250, 252. En este sentido, las caracteristicas de altura elevada de las superficies 250, 252 estan alineadas longitudinalmente. Por ejemplo y con referenda especifica a la Figura 10A, el primer segmento superior 266a de la superficie superior 250 esta alineado longitudinalmente can el primer segmento superior 286a de la superficie inferior 252; similarmente, los segundos segmentos superiores 266b, 286b tambien estan alineados longitudinalmente. Notablemente, el cuerpo de valvula 200 esta dispuesto de tat modo que los

65 segmentos elevados 266a/286a, 266b/286b estan generalmente en paralelo a un piano de la rendija 230 par lo motivos aclarados a continuacion.

En la region de comunicacian de los segmentos elevados 266a/286a y 266b/286b, una fuerza de compresion aumentada se imparte en la porci6n de la base 210 correspondiente (en comparacion con la fuerza de compresiari impartida en la base 210 en las regiones correspondientes con los segmentos inferiores 286a1288a y 268b1288b, comunicacion ilustrada en la Figura 103). La base 210, a su vez, se flexiona en respuesta a esta desviaciOn asimetrica, transfiriendo eficazmente una fuerza de "empuje" o desviacion en la cara exterior 234 de la pared 212 y una fuerza de "traccion" o desviacion en la cara interior 232. Dicho de otro modo, dado que la estructura de asiento de valvula 202 imparte una fuerza no uniforme en la base (debido a las alturas no uniformes de as superficies correspondientes 250, 252), las fuerzas transmitidas provocan que la pared 212 "se arrugue" o se flexione en un piano de la rendija 230. Este efecto esta adicionalmente mejorado por los dedos opcionales 220; como se muestra, el cuerpo de valvula 200 esta dispuesto de tat modo que los dedos 220 estan localizados en comunicaciones del segmento elevado 226a/286a, 266b1286b, aumentando la fuerza de desviacion o de arrugado impartida en la base

210.

Debido a la flexion no uniforme y descrita anteriormente de la base 210, los bordes de sellado opuestos 240a, 240b

enla rendija se desvian a si mismos a una relacion sellada hermetica, estando la desviacion mas enfocada en la cara exterior 234. En otras palabras, con respecto at piano de la vista en la Figura 10A, las fuerzas de desviacian impartidas en el cuerpo de valvula 200 estan en paralelo a un piano de la rendija 230. Por el contrario y con respect6 al piano de la vista de la Figura 10B, la estructura de asiento de valvula asimetrica 202 no provoca o fuerza cambiog de presion en una direcci6n perpendicular al borde de sellado 240a mostrado.

La construcci6n anterior del dispositivo de valvula 40 representa una mejora marcada sobre las configuraciones de valvula previas empleadas con adaptadores de acceso a las vias respiratorias. Se proporciona un sello mas consistente a largo plazo, todavia puede suceder una inserci6n y extraccion de instrumentos deseadas a traves del dispositivo de valvula 40. Notablemente, esta misma construccion de dispositivo de valvula puede emplearse con

adaptadores de acceso a las vias respiratorias alternativos, que no incorporan de otro modo las caracteristicas de comunicacian del conjunto de cateter de succi6n cerrado descrito anteriormente. Del mismo modo, los beneficios proporcionados con el aparato respiratorio (por ejemplo, la descarga de un cateter de succian conectado) pueden lograrse con construcciones de dispositivo de valvula completamente diferentes.

Aunque la presente divulgacian se ha descrito con respecto a realizaciones preferidas, los expertos en la materia reconoceran que los cambios pueden realizarse de forma y en detalle sin salir del alcance de la presente divulgaci6n, como se define en las reivindicaciones adjuntas.

Claims (14)

1. REIVINDICACIONES

   1. Un aparato respiratorio para conectar un dispositivo respiratorio a una via respiratoria artificial de un paciente, comprendiendo el aparato:

   5 un conjunto de adaptador (22) que incluye:

   un puerto de ventilador (32) para conectar a un dispositivo de ventilacion (33),

   un puerto respiratorio (34) para conectar a la via respiratoria artificial (35),

   unpuerto de acceso (36) que incluye un conducto (42) que define un paso (44) que se extiende desde un extremo de insercion abierto un puerto de descarga (38) que se proyecta desde el conducto y abierto fluidamente al paso en una salida de un puerto de descarga (56) y;

   15 unconjunto de cateter (24) que incluye:

   un empalme (74) incluyendo un cubo (90) y un saliente (92) que se extienden desde el cubo a un extremo final (104), donde el saliente define:

   unasuperficie exterior (106), una superficie interior formando un lumen (94), un surco circunferencial (108) en la superficie exterior adyacente al extremo final, una pluralidad de aberturas (110) abiertas fluidamente al lumen y a la superficie exterior en una regi6n del surco circunferencial y,

   25 un cateter (70) ensamblado en el empalme, definiendo el cateter un extremo distal (82);

   caracterizado por que el saliente esta dimensionado para ser recibido de modo que pueda deslizarse dentro del paso, de tal modo que tras el ensamblado final, un pasaje fluido esta formado entre el puerto de descarga y el extremo distal del cateter mediante la salida del puerto de descarga, el surco circunferencial, la pluralidad de aberturas y el lumen.
2. 2. El aparato de la reivindicacion 1, en el que tras el ensamblado final, el surco circunferencial esta alineado con la

   salida del puerto de descarga. 35
3. 3. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-2, en el que el aparato esta configurado para proporcionar una disposiciOn de limpieza de cateter en la que el extremo distal del cateter esta dispuesto dentro del lumen del saliente pr6ximo a la pluralidad de aberturas.
4. 4. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-3, en el que la pluralidad de aberturas esta circunferencialmente dispuesto a lo largo del surco circunferencial.
5. 5. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-4, en el que la pluralidad de aberturas incluye una primera abertura (110a) y una segunda abertura (110b), estando la segunda abertura formada circunferencialmente frente a 45 la primera abertura y adicionalmente en el que tras el ensamblado final, al menos una de la primera y segunda

   aberturas esta separada desde la salida del puerto de descarga y el surco circunferencial conecta fluidamente al menos una de la pluralidad de aberturas con la salida del puerto de descarga.
6. 6. El aparato de una cualquiera de as reivindicaciones 1-5, en el que el conjunto de adaptador adicionalmente

   incluye una valvula (40) localizada adyacente a la salida del puerto de descarga, la valvula configurada para permitir selectivamente el paso sellado del cateter a traves de la misma.
7. 7. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-6, en el que el conjunto de adaptador adicionalmente

   incluye un cuerpo de colector (30), formando al menos el puerto de ventilador y el puerto respiratorio. 55
8. 8. El aparato de la reivindicacion 7, en el que el cuerpo de colector forma un puerto de acoplamiento y en el que el

   conjunto de adaptador adicionalmente incluye un cuerpo auxiliar formando el puerto de acceso y el puerto de descarga, estando el cuerpo auxiliar ensamblado en el puerto de acoplamiento para conectar fluidamente el puerto de acceso al puerto de ventilador y al puerto respiratorio.

9. 9.

   El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-8, en el que el conjunto de cateter adicionalmente incluye una funda flexible (72) que envuelve al cateter, estando la funda montada en el cubo.

10. 10.

    El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-9, en el que el conjunto de cateter adicionalmente incluye

    65 un cuerpo de sello (76), en el que tras el ensamblado final, el cuerpo de sello mantiene coaxialmente el cateter con respecto al tubo.
11. 11. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-10, en el que el cateter es un cateter de succi6n para retirar fluidos de la via respiratoria artificial, conectada de otra manera al puerto respiratorio por la insercion y extracciOn del extremo distal del cateter en la via respiratoria artificial, mientas se aplica presion negativa al lumen del cateter.

    5
12. 12. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-11, en el que el puerto de acceso esta alineado axialmente con el puerto respiratorio.
13. 13. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-12, en el que un diametro del paso en una regi6n del 10 puerto de descarga se corresponde con un diametro de la superficie exterior del saliente.
14. 14. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-13, en el que el puerto de descarga forma una superficie externa punzante.

    15 15. El aparato de una cualquiera de las reivindicaciones 1-14, en el que un diametro del cubo es mayor que un diarnetro del extremo de inserci6n abierto del puerto de acceso.

    20

    24

    22

    Fig. 4

    98 46 50 5

    38 106

    11

    22

    Fig. 5A

    Fi 5B

    Fig. 7

    260

    26Sa

    Fig. 8A

    260 284

    Fig. 9A

    2

    268a

    202

    268b

    210 288a

    252 212

    Fig. 10B