ES2234142T3 - Un procedimiento para fijar un tubo a un paciente, medios de fijacion y su uso para fijar dicho tubo a un paciente. - Google Patents

Abstract

Un procedimiento para fijar un tubo a un paciente o para ajustar la posición de un tubo así fijado, que comprende alargar y estrechar un manguito (20; 41; 52; 56; 72) aplicado al tubo (13; 25; 50; 69; 73) para agarrar el tubo y resistir el movimiento del tubo a lo largo de su eje longitudinal en relación con el manguito, en el que el alargamiento hace que el manguito se estreche y acortar el manguito lo hace más ancho.

Description

Un procedimiento para fijar un tubo a un paciente, medios de fijación y su uso para fijar dicho tubo a un paciente.

La presente invención trata en líneas generales del ámbito de medios de fijación y está relacionada particularmente con medios de fijación médicos o quirúrgicos que fijan tubos u otras líneas a un paciente.

En un ejemplo, la invención puede usarse para fijar un catéter a un paciente, por ejemplo al brazo o al ombligo del paciente, y en otro ejemplo, la invención puede usarse para sostener un tubo endotraqueal que ventila a un paciente. Se describirá en primer lugar la aplicación de catéter, con referencia particular al tratamiento de recién nacidos prematuros o de recién nacidos a término que requieren medidas de reanimación. Este ámbito es la especialidad como doctor del solicitante, y es el origen de la presente invención.

Los catéteres son tubos largos, delgados, flexibles, de material plástico que pueden ser insertados en un vaso sanguíneo u otra cavidad corporal para introducir o sacar fluidos, ya sean líquidos o gases.

Son usados como rutina por personal médico. Los catéteres pueden variar ampliamente de tamaño, dependiendo de la aplicación: desde aproximadamente 0,1 mm de diámetro interno para uso con recién nacidos prematuros, hasta más de 5 mm de diámetro interno para uso con adultos. A menudo están provistos de marcas de medición a lo largo de su longitud, sirviendo las marcas como guía de la profundidad de inserción en el cuerpo del paciente.

Los niños prematuros, o los recién nacidos a término que requieren medidas de reanimación, requieren invariablemente administración continuada de fármacos y fluidos. Además, deben tomarse frecuentes muestras de sangre para monitorizar la evolución del niño, teniendo en mente que los niños pueden empeorar muy rápidamente si las cosas van mal si no se detectan de inmediato. Está claro, por lo tanto, que es vital que se logre y se mantenga buen acceso venoso/arterial.

Debe evitarse en todo lo posible el acceso venoso/arterial a través de lugares de acceso periférico como los brazos, piernas o cuero cabelludo. Como los pacientes infantiles pueden ser muy pequeños, es deseable evitar pinchar sus vasos sanguíneos aunque puedan encontrarse vasos sanguíneos apropiados: el acceso periférico está habitualmente muy limitado. Además, pueden originarse lesiones graves al administrar ciertos fármacos o fluidos periféricamente, que van desde daño superficial en el tejido hasta desfiguración permanente. Puede requerirse cirugía plástica para estas lesiones periféricas y, durante la vida posterior, puede requerirse intervención ortopédica para tratar articulaciones dañadas.

A la inversa, los vasos venosos y arteriales encontrados dentro de la anatomía normal de un cordón umbilical (es decir, en el muñón umbilical u ombligo) proporcionan acceso fácil al torrente sanguíneo de un niño y por eso se prefieren a los lugares de acceso periférico. Por consiguiente, para los recién nacidos admitidos en una unidad neonatal de cuidados intensivos y a no ser que se presenten complicaciones que impidan el uso del ombligo, la práctica habitual es colocar catéteres umbilicales de pequeño diámetro (también conocidos como líneas) en el ombligo tan pronto como sea posible tras el nacimiento. Una vez en su sitio, estas líneas permiten fácilmente administrar fluidos, incluyendo transfusiones y fármacos, y tomar muestras de sangre.

Al situar una línea dentro del cuerpo de un niño, una enfermera o un médico tienen ser cuidadosos para colocar la línea en una posición que comprometa lo más mínimo la dinámica del sistema cardiovascular.

Este es un procedimiento de prueba y error, que supone un intento de colocación correcta seguido de una prueba de rayos X para confirmar la posición real del extremo de la línea. En esa etapa, si se descubre que la línea se extiende más allá de su posición objetivo, puede retirarse. Por otra parte, si la línea no alcanza el objetivo, el riesgo de introducir una infección significa que la línea nunca se inserta muy profunda. En cambio, se saca la línea original y se desecha y se coloca una línea estéril de sustitución: el procedimiento de colocación vuelve a empezar desde el principio.

Evidentemente, una vez que una línea está en una posición aceptable después de este intrincado procedimiento de colocación, es esencial que la línea esté bien sujeta para evitar cualquier desplazamiento accidental con respecto al ombligo del niño. La línea puede tener que estar colocada durante semanas: cuanto más tiempo permanezca la línea colocada sin moverse según el tratamiento planeado, menor riesgo de daño para el paciente. Con niños prematuros en particular, las líneas son esenciales: si se pierde el acceso por ellas, el riesgo de malos resultados o incluso la muerte es notablemente superior. El desplazamiento de una línea es lo menos deseado porque la reinserción no sólo aumenta el riesgo de introducir infección, sino que también es difícil de lograr porque la anatomía del ombligo se distorsiona naturalmente y/o tiende a cerrarse estrechamente unos pocos días después del nacimiento.

La práctica actual y desde hace tiempo de sujeción de líneas es suturar la línea directamente al ombligo y después construir un puente de fijación de cinta adhesiva quirúrgica aplicado al abdomen. Este puente de cinta adhesiva aguanta la tensión de las cargas axiales sobre la línea en puntos espaciados desde el ombligo, minimizando así la alteración del ombligo.

En una construcción común ilustrada en la Figura 1, se realiza un puente de cinta adhesiva 10 a partir de un total de seis tiras de cinta médica adhesiva. Dos pares de tiras se fijan adhesivamente al abdomen 11 del recién nacido, una a cada lado del ombligo 12 y separadas de él. A cada par se le da forma de una V invertida y los pares son mutuamente paralelos con sus vértices alineados con el ombligo, creando soportes verticales. Las dos tiras de cinta restantes se aplican cara a cara alrededor de la línea 13 y sus extremos se sujetan a los vértices de los soportes, teniendo así un puente entre los soportes y agarrando la línea 13.

Alternativamente, las tiras de cinta adhesiva que agarran la línea 13 pueden suturarse al abdomen 11 del recién nacido, evitando pegar tiras extra de cinta adhesiva al abdomen.

El puente de cinta adhesiva es barato y sencillo pero sufre varios problemas. Quizá el más serio, y no importa lo cuidadosamente que se construya un puente de cinta adhesiva, es que el adhesivo se deteriorará con el tiempo. A la larga, el puente puede deshacerse o si no dejar de agarrar la línea, presentando así un peligro de que se desplace la línea. Evidentemente, este riesgo aumenta cuanto más tiempo se cuenta con un puente de cinta adhesiva: debe ser inspeccionado frecuentemente y ser renovado si es necesario. Por supuesto, la inspección y renovación son operaciones que por sí mismas pueden alterar la línea.

Si un puente de cinta adhesiva deja de agarrar una línea, la línea puede ser arrancada o desplazada de otro modo de su ubicación ideal por los movimientos del niño, así como por alteraciones cuando el personal médico lleva a cabo procedimientos clínicos sobre el niño como reintubación, toma de muestras, cambio de pañales, limpieza, etcétera. Paradójicamente, cualquier alteración de la línea puede ser ocultada por el voluminoso puente de cinta adhesiva y por tanto escapa a la detección, especialmente cuanta más cinta pueda haber sido añadida con el tiempo para reparar los daños en el puente. El resultado demasiado frecuente es la muerte o discapacidad totalmente innecesarias.

Desde luego, los movimientos del niño y la alteración de los procedimientos clínicos también pueden contribuir al deterioro del puente de cinta adhesiva. Sin embargo, el factor principal en el deterioro proviene del hecho de que la piel de un niño prematuro es inmadura, está sin desarrollar y por lo tanto es muy permeable. Unido a una gran relación de área superficial a peso del niño, esto deja al niño expuesto a deshidratación. Esta es la razón por la que los niños prematuros son mantenidos en una atmósfera humidificada dentro de incubadoras o coberturas de burbuja. Con el tiempo, la humedad promovida por este ambiente húmedo puede debilitar las uniones que sujetan entre sí un puente de cinta adhesiva y que sujetan el puente en su sitio sobre la piel de un niño.

Otras desventajas del puente de cinta adhesiva son que el contacto adhesivo con el abdomen de un niño prematuro podría dañar la piel sumamente frágil y sensible del niño, y que su construcción lleva un tiempo precioso.

Algunos de los defectos de los puentes de cinta adhesiva son tratados en la patente de EE. UU. Nº: 5.370.627 de Conway. Conway describe un puente de fijación de catéter que se compone de una base anular que tiene una abertura central y dos aletas semicirculares conectadas a la base de manera giratoria. La parte inferior de la base está recubierta de una capa adhesiva, como lo están las caras opuestas de las aletas.

Durante el uso, la base se fija adhesivamente al niño de manera que esta rodea el ombligo que así se presenta en medio de la abertura. Después, se introduce el catéter en el ombligo y, una vez situado correctamente, se sutura en su sitio sobre el ombligo. Las aletas se levantan una hacia otra de manera que se extiendan hacia arriba desde la base y después se fijan adhesivamente entre sí, atrapando una parte del catéter que sobresale.

Aunque el puente de fijación de catéter de Conway representa una mejora frente al puente de cinta adhesiva convencional en términos de comodidad de aplicación, es evidente que Conway ha tomado el puente de cinta adhesiva como punto de partida. El dispositivo de Conway comparte, por lo tanto, muchos de los problemas padecidos por el puente de cinta adhesiva: en particular, con el tiempo trabajará flojo y por lo tanto permitirá que el catéter se desplace, y puede dañar la piel del paciente en virtud del contacto adhesivo.

El cuidado neonatal requiere precisión excepcional pero, por supuesto, no es el único ámbito médico o quirúrgico que requiere ubicación fiable y conveniente de un catéter. Los goteros intravenosos, los drenajes de tórax y abscesos y los catéteres uretrales son meramente ejemplos de muchas otras aplicaciones que se beneficiarían de mejores medios de fijación.

Se experimentan problemas análogos al fijar un tubo endotraqueal usado para ventilar un paciente: véase la Figura 2. Al intubar al paciente 14, el tubo endotraqueal 15 se hace pasar por una mordaza de plástico o, como se ilustra, por un collar de goma de silicona 16 sujeto sobre la boca del paciente mediante una red o gorro y lazos de cinta como los mostrados que pasan a través de orificios 17 en el collar 16, y se fija al collar 16 mediante un lazo de cable 18 o sutura (no mostrada). Después se somete al paciente 14 a rayos X para garantizar que el extremo del tubo endotraqueal 15 está colocado correctamente justo por encima de la bifurcación de la tráquea, es decir, el punto donde la tráquea se ramifica en los bronquios. Si el tubo endotraqueal 15 no está colocado correctamente - y habitualmente se requiere ajuste - debe quitarse el lazo de cable 18 o la sutura, sacarse o empujarse hacia dentro el tubo 15 (el riesgo de infección es aceptable en este caso porque la traquea siempre está expuesta al ambiente), debe volverse a poner el lazo de cable 18 o la sutura y después debe realizarse otra prueba de rayos X para confirmar la colocación correcta. La extracción y recolocación repetidas del lazo de cable 18 o la sutura lleva tiempo, cuesta dinero y generalmente incide negativamente en la colocación correcta del tubo endotraqueal 15.

Es esencial que el tubo endotraqueal esté colocado con exactitud para evitar lesiones en la bifurcación de la tráquea o ventilación inadvertida de sólo un lado del tórax, normalmente el lado derecho porque el bronquio derecho es anatómicamente más vertical comparado con el bronquio izquierdo.

En general, los problemas de fijar líneas y otros artículos a un paciente son bien conocidos y han sido tratados por numerosos inventores. Ejemplos de ideas recientes son las patentes de EE. UU. N^{os} 5.152.298 de Kreyenhagen y col., 5.257.975 de Foshee, y 5.662.616 de Bousquet.

Kreyenhagen y col. describen un manguito de sutura implantable para sujetar el cuerpo principal de un dispositivo médico implantable, como un marcapasos cardíaco, a un tejido del cuerpo del paciente, como una vena y/o un músculo dentro de la cavidad torácica. El manguito incluye un miembro tubular alargado roscado externamente que tiene un lumen para recibir el cuerpo principal y un collar roscado internamente que se enrosca sobre la rosca externa del miembro tubular.

El miembro tubular y el collar tienen superficies cónicas de enganche para que, cuando se aprieta el collar, una pieza blanda intercalada dentro del miembro tubular es comprimida para enganche mediante agarre con el cuerpo principal.

Como el manguito de sutura de Kreyenhagen y col. está diseñado para implantación, está pensado claramente para usarlo una sola vez. Además, como resultado de su propósito especializado, el manguito de sutura es innecesariamente voluminoso, caro y complejo, tanto de diseño como de funcionamiento, para los propósitos más generales de la presente invención. Se observará también que el manguito de sutura ejerce su fuerza compresiva hacia adentro sobre el cuerpo principal alrededor de una arista o banda anular estrecha y por tanto está diseñado para apretar el cuerpo principal hasta una extensión limitada. Se observa que apretar no es apropiado para unas líneas tubulares, ya que esto restringiría su lumen. También se observa que la facilidad para limitar la extensión de la compresión requiere la nueva complicación de superficies que puedan cooperar en el miembro tubular y el collar.

Foshee describe un dispositivo de retención de cánula que se puede accionar en una sola operación para fijar una cánula encima y debajo de la pared corporal de un paciente. Las realizaciones descritas incluyen un manguito tubular que está cortado longitudinalmente o, preferiblemente, en espiral. El manguito se fija al extremo distal de la cánula mientras que se monta sin apretar sobre la cánula en el extremo proximal. Comprimir longitudinalmente o retorcer el manguito, según sea lo apropiado, hace que el tubo cortado se expanda por encima y por debajo de la pared corporal para fijar la cánula.

Se observará que los medios de ubicación descritos en el documento de Foshee requieren modificación en el artículo para ser sujetado al paciente, en este caso una cánula, y no sería de uso para sujetar un artículo en puntos de sujeción exteriores a la pared corporal.

El documento de Bousquet fue publicado después de la fecha de prioridad de la presente invención y describe un dispositivo de acceso transcutáneo que incluye una faldilla subcutánea, un cuello transcutáneo y un manguito extensible extracutáneo parecido a un fuelle. El dispositivo funciona como conducto para un catéter de acceso y está dimensionado para minimizar el contacto con el catéter. El objetivo es permitir el movimiento del catéter en relación con las partes implantadas del dispositivo de acceso de manera que el movimiento del cuerpo del paciente no rompa el cierre biológico que se forma alrededor del dispositivo de acceso. Permitir el movimiento del catéter y evitar el contacto con él de esta manera es contrario a los objetivos de la presente invención.

El documento GB1601334 describe una correa de longitud ajustable que incluye una primera parte extrema tubular de construcción trenzada extensible en la dirección de la longitud de la correa para contraerse sobre una segunda parte extrema.

El documento EP0516876A1 describe un sistema de tracción digital axial que incluye un soporte para el dedo de construcción trenzada.

La invención ha sido ideada en contraste con estos antecedentes.

Desde un aspecto, la invención reside en un procedimiento de fijación de un tubo a un paciente o de ajuste de la posición de un tubo fijado de este modo, que comprende alargar y estrechar un manguito aplicado al tubo para agarrar el tubo y resistir el movimiento del tubo a lo largo de su eje longitudinal con respecto al manguito, en el que el alargamiento hace que el manguito se estreche y acortar el manguito lo hace más ancho.

Análogamente, la invención engloba un tubo médico en combinación con un medio de fijación para fijar el tubo a un paciente que comprende un manguito de longitud variable capaz de agarrar el tubo cuando se alarga.

La invención tiene muchas ventajas. Proporciona una solución sencilla, barata y efectiva al problema de fijar tubos a un paciente, especialmente a un niño prematuro en ambientes llenos de humedad. El manguito de la invención puede ser tan barato como para ser desechable sin coste excesivo. La invención proporciona versatilidad, flexibilidad y capacidad de ajuste, aunque puede ser fijada permanentemente con la misma facilidad. La invención evita procedimientos repetidos, innecesarios, dolorosos e invasivos, por ejemplo recolocar cánulas que se han desplazado. Lo más importante, por lo tanto, la invención evita lesiones a un paciente y de hecho puede esperarse que salve muchas vidas.

Preferentemente, después de agarrar el tubo en primer lugar, el manguito se alarga en respuesta al movimiento del tubo y resiste la continuación de ese movimiento. Esto proporciona un efecto de bloqueo.

Para permitir el ajuste, el procedimiento de la invención puede comprender además acortar y ensanchar el manguito para liberar el tubo y permitir el movimiento del tubo. Ventajosamente, el manguito puede acortarse empujando sus extremos uno hacia otro. Acortado de este modo, el manguito es capaz de deslizarse a lo largo del tubo.

El tubo puede pasarse fuera del manguito a través de una pared del manguito, y además puede volverse a pasar dentro del manguito a través de la pared del manguito. De esta manera, el tubo puede llevarse dondequiera que pueda necesitarse con respecto al manguito, y puede usarse para crear lazos en el manguito para propósitos de sujeción.

La invención ofrece un procedimiento para fijar el tubo, comprobar posición del tubo respecto al paciente por rayos X u otros medios, ajustar el tubo en una posición deseada, y bloquearlo en la posición deseada. Si se desea, el bloqueo puede lograrse conectando adhesivamente el tubo y el manguito, lo que podría ser mediante la aplicación de un compuesto adhesivo o de una cinta adhesiva.

El medio de fijación de la invención, en combinación con un tubo, puede sujetarse a un paciente por cualquiera de los procedimientos convencionales empleados en la fijación de tubos médicos, por ejemplo cinta, vendaje, sutura o material de fijación de broche y corchete de Velcro (marca registrada).

El medio de fijación, en combinación con un tubo, incluye preferentemente un medio de sujeción apropiado para sujetar el manguito a un paciente. Por ejemplo, el medio de sujeción puede comprender uno o más lazos, que pueden formarse doblando sobre el manguito o pasando el tubo a través de una pared del medio de fijación.

Alternativamente, el medio de sujeción puede comprender una almohadilla adhesiva, o una aleta de material como ensanchamiento o faldilla que después se sutura al paciente.

Además de reducir la dependencia del adhesivo, el medio de sujeción comprende ventajosamente un arnés, cabestrillo u otro medio adaptado para abrazar una parte del paciente.

Alternativamente, el medio de fijación, en combinación con un tubo, puede ser suturado directamente al paciente.

El medio de fijación de la invención, en combinación con un tubo, puede comprender un soporte como el cuerpo de un collar para un tubo endotraqueal, junto con un medio móvil para variar la longitud del manguito en relación con el soporte. Para proporcionar una medida de autobloqueo, el medio móvil incluye preferentemente medios de deformación que actúan para alargar el manguito. Convenientemente, el medio móvil incluye al menos una palanca que actúa sobre el manguito que puede ser una lengüeta móvil para accionar con el dedo contra el medio de deformación para acortar el manguito.

El medio de fijación, en combinación con un tubo, puede comprender además medios de retención para sostener el medio móvil en una posición en la que el manguito agarra la línea. Con este fin, el medio móvil puede incorporar un mecanismo de bloqueo. Este puede plasmarse de muchas maneras, pero una manera es mover un medio como una tuerca a lo largo de una varilla roscada y emplear una segunda tuerca también roscada sobre la varilla para bloquear la primera tuerca.

Para una flexibilidad óptima, el manguito tiene preferentemente una pared perforada o foraminosa que define una pluralidad de aberturas. Una abertura puede ser capaz de permitir que el tubo pase por la pared del manguito.

Con este fin, la pared del manguito es preferentemente una malla, rejilla, red o trama y puede ser de construcción filamentosa, como un tubo tejido en espiral.

El manguito es preferentemente opaco a las radiaciones, sirviendo por tanto como marcador en imágenes de rayos X. Esto proporciona información útil cuando se identifica la cantidad de tubo que está dentro y fuera del paciente en una imagen de rayos X. La práctica actual es colocar un puntero metálico, como una aguja, cerca del punto de interés, por ejemplo, la entrada del tubo, para identificar ese punto. El grado de opacidad a la radiación del manguito también puede seleccionarse para distinguir un tubo de otro en una imagen de rayos X donde están sujetos a un paciente uno o más tubos similares. una selección de manguitos que tienen diferentes señales opacas a la radiación y respectivamente únicas lograría el mismo objetivo.

Para que la invención pueda ser entendida más fácilmente, ahora se hará referencia, sólo a modo de ejemplo, a los dibujos adjuntos en los que:

La Figura 1 es una vista esquemática en perspectiva de una técnica anterior para fijar una línea al ombligo de un niño prematuro, que usa un puente de cinta adhesiva;

La Figura 2 es una vista esquemática en perspectiva de una técnica anterior para fijar un tubo endotraqueal a un paciente, que usa un lazo de cable o sutura para sujetar el tubo a un collar;

La Figura 3 es una vista lateral esquemática de un medio de fijación construido según la invención;

Las Figuras 4(a)y 4(b) son vistas laterales esquemáticas que ilustran la respuesta del medio de fijación de la Figura 3 a la compresión y tensión longitudinales respectivamente;

Las Figuras 5(a) a 5(l) ilustran esquemáticamente una serie de etapas en la aplicación del medio de fijación de la Figura 3 a una línea umbilical;

La Figura 6 es una vista en planta esquemática de un arnés para uso con la invención;

La Figura 7 es una vista en planta esquemática de una lengüeta adhesiva para uso con la invención;

La Figura 8 es una vista esquemática en perspectiva de la lengüeta adhesiva de la Figura 7 y el medio de fijación de la Figura 3 en uso a la vez sobre un paciente;

La Figura 9 es una vista esquemática en perspectiva de un collar que emplea la invención para fijar un tubo endotraqueal a un paciente en lugar del lazo de cable o sutura usados previamente como en la Figura 2;

Las Figuras 10(a), 10(b) y 10(c) son vistas esquemáticas en perspectiva de un manguito y medios de deformación que forman parte de del collar mostrado en la Figura 9;

Las Figuras 11(a) y 11(b) son vistas esquemáticas en perspectiva de una realización de la invención que emplea una almohadilla adhesiva y que incluye medios de deformación sobre la almohadilla que actúan sobre el manguito, mostrando la Figura 11(a) el medio de fijación aislado y la mostrando la Figura 11(b)
el medio de fijación en uso sujetando un catéter o drenaje a un paciente;

La Figura 12 es una vista esquemática en perspectiva de una realización que corresponde a la ilustrada en la Figura 11(a) pero sin el medio de deformación;

La Figura 13 es una vista esquemática en perspectiva semejante a la realización de la Figura 11(a) pero con la almohadilla adhesiva sustituida por un ensanchamiento o faldilla anular de material para suturar el medio de fijación al paciente;

La Figura 14 es una vista esquemática en perspectiva semejante a la realización de la Figura 13 pero con el ensanchamiento o faldilla de material sustituida por lazos para fijar el medio de fijación a un paciente por medio de un arnés;

Las Figuras 15(a) y 15(b) son vistas esquemáticas en perspectiva de una realización en la que medios móviles que actúan sobre el manguito pueden estar sostenidos por medios de retención cuando se extiende el manguito, mostrando la Figura 15(a) el manguito cuando está contraído y mostrando la Figura 15(b) el manguito cuando está extendido;

Las Figuras 16(a) y 16(b) son vistas detalladas que ilustran nuevos usos de la invención que emplean un cinturón de soporte alrededor del torso de un paciente, mostrando la Figura 16(a) el medio de fijación sosteniendo un catéter urinario y mostrando la Figura 16(b) el medio de fijación sosteniendo una línea epidural; y

Las figuras 17(a) y 17(b) son vistas laterales esquemáticas de técnicas alternativas de formación de lazos.

Ya se ha hecho referencia a las Figuras 1 y 2 en la discusión precedente de la técnica anterior. Haciendo referencia después a la Figura 3, un medio de fijación 19 construido según la presente invención incluye un manguito generalmente tubular 20 definido por filamentos de nylon tejidos en espiral y entretejidos o entrelazados. La pared del manguito 20 puede describirse por lo tanto como una trenza o cordoncillo foraminoso o perforado de malla, rejilla, red o trama, que define numerosas aberturas que pueden expandirse o contraerse como resultará evidente.

Un extremo del manguito 21 está abierto y el otro extremo 22 está cerrado. El extremo cerrado 22 incluye medios de sujeción en forma de lazos 23 formados doblando hacia atrás y comprimiendo lateralmente un extremo del manguito 20 y volviendo a insertar el extremo comprimido en el manguito 20 a través de una abertura en su pared. El manguito doblado hacia atrás 20 es guiado hasta su posición para retener la formación de lazo.

Para uso en la sujeción de líneas umbilicales, el manguito 20 mide preferentemente 1 mm de diámetro interno y 200 mm de longitud total cuando está en reposo, siendo los lazos 23 de aproximadamente 20 mm de diámetro.

Una característica notable del manguito 20 es que su longitud puede variarse fácilmente por compresión o tensión axial y que esta variación de longitud tiene un efecto directo y marcado sobre el diámetro del manguito 20. El alargamiento hace que el manguito 20 se estreche, mientras que acortar el manguito 20 lo hace más ancho. La construcción tejida en espiral promueve este efecto, como se muestra en las Figuras 4(a) y 4(b). En estos diagramas se muestran esquemáticamente los filamentos 24 como aros entrecruzados, mostrados de canto, que están en ángulos iguales y opuestos mutuamente en relación con el eje longitudinal del manguito 20.

En la Figura 4(a), se muestra el manguito 20 en una condición comprimida con los filamentos 24 agrupados hacia arriba. Los filamentos 24 están en un ángulo relativamente grande respecto al eje longitudinal del manguito 20 y, por lo tanto, el diámetro transversal del manguito 20 está en un máximo. En contraste, la Figura 4(b) muestra el manguito 20 en una condición alargada. En este caso, los filamentos 24 están en un ángulo más agudo, relativamente pequeño, en relación con el eje longitudinal del manguito 20 y de ahí que el diámetro transversal del manguito 20 está en un mínimo. En este estado alargado y estrecho, los filamentos agarran estrechamente una línea 25.

Con referencia ahora a las series de ilustraciones de las Figuras 5(a) a 5(l), se describirá la secuencia de etapas implicadas en el uso de un manguito 20 para situar una línea umbilical 25.

En primer lugar y haciendo referencia a la figura 5(a), se enhebra una línea umbilical 25 en el extremo abierto 21 del manguito 20. En la Figura 5(b) se muestra la línea 25 avanzando por el manguito 20 hacia el extremo cerrado 22. El progreso de la línea 25 dentro del manguito 20 se facilita agarrando el manguito 20 con los dedos y comprimiéndolo longitudinalmente para acortarlo y por tanto ensanchar su diámetro interno. Esto permite que la línea 25 deslice libremente dentro del manguito 20.

Una vez que la línea 25 se acerca al extremo cerrado 22 del manguito 20, se ata un monofilamento 26 al par de lazos 23 como se muestra en la Figura 5(c).
Después se enhebra sobre el monofilamento 26 un collar 27 de goma de silicona de aproximadamente 20 mm de longitud y 2 mm de diámetro (Figura 5(d)) y se desliza a lo largo de él y sobre el manguito 20 (Figura 5(e)) hasta que cubre el extremo abierto 21 del manguito 20, punto en el cual se desata el monofilamento 26 y se desecha (Figura 5(f)). El collar 27 retiene juntos los extremos libres de los filamentos 24 que forman el manguito 20 y así impide que el extremo abierto 21 del manguito 20 se deshilache y se deshaga.

La línea 25 se pasa entonces a través de una de las aberturas de la pared del manguito (Figura 5(g)) cerca de su extremo cerrado 22, después de lo cual se comprime de nuevo longitudinalmente el manguito 20 y se desliza hacia arriba a lo largo de la línea 25 tirando a través de tanta línea 25 como se requiera (Figura
5(h)).

En esta etapa, la línea 25 está lista para ser introducida en el ombligo 12 de un niño prematuro 11 como se muestra en la Figura 5(i) y la 5(j). Una vez que la línea 25 ha sido insertada en el ombligo 12 y su posición correctamente situada, la línea 25 se sutura al ombligo 12.

Se pasa un arnés 28 alrededor del abdomen del recién nacido y se sujeta a los lazos 23 del manguito 20 como se muestra en la Figura 5(j). El arnés 28 se describirá más detalladamente más adelante en relación con la Figura 6. También es posible sujetar el manguito 20 directamente al muñón umbilical, preferentemente mediante sutura.

Se realizan ajustes finales en la línea 25 y después el manguito 20 está listo para bloquear la línea 25. Esto se logra tensando el manguito 20 tirando de él sobre la línea 25 como se muestra en la Figura 5(k) para alargarlo y estrecharlo. Haciéndolo así, los filamentos tejidos en espiral enganchan la línea 25 por fricción, impartiendo colectivamente una fuerza de agarre compresiva firme pero suave distribuida uniformemente sobre una gran área de la línea 25. Esto garantiza que la línea 25 sea fijada sin restringir su lumen, como podría ocurrir si se aplicara una carga puntual o en el borde a la línea 25.

La fuerza de agarre ejercida por el manguito 20 aumenta de manera natural las fuerzas de fricción que resisten el movimiento axial de la línea 25 en relación con el manguito 20. Además, una vez que las fuerzas compresivas y por tanto de fricción suben por encima de un cierto umbral, estará claro que nuevos intentos de mover la línea 25 axialmente en relación con el manguito 20 se encontrarán con fuerzas aumentadas de compresión y fricción que tienden a resistirse al movimiento aún con más fuerza sin permitir más deslizamiento. Esto da lugar a un efecto de bloqueo.

La liberación de la línea 25 es posible simplemente comprimiendo longitudinalmente el manguito 20 para ensancharlo alejándolo de la línea 25, permitiendo así que se realicen ajustes deslizando la línea 25 dentro del manguito 20. La línea 25 puede bloquearse de nuevo cuando se desee.

Durante las pruebas se ha descubierto que la línea 25 se romperá - bajo cargas muy superiores a cualquiera encontrada durante el uso normal - en lugar de deslizarse dentro del manguito 20 una vez bloqueada de esta manera. No obstante, en una etapa final opcional, puede lograrse la fijación permanente del manguito 20 en relación con la línea 25 aplicando super pegamento médico 29 como Braun Hystoacryl (marca registrada) entre el manguito 20 y la línea 25, como se muestra en la Figura 5(l).

Haciendo referencia ahora a la Figura 6 de los dibujos, el arnés 28 mostrado en la Figura 5(j) es una tira alargada de material de espuma de Velcro que incluye una sección central 30 relativamente ancha que se extiende suavemente hasta extremos opuestos relativamente estrechos 31. Cada extremo 31 tiene un parche 32 de material de Velcro capaz de agarrar el material del que está hecho el resto del arnés 28.

Durante el uso cuando se fija un manguito 20 a un paciente, los extremos 31 del arnés 28 se pasan por lazos respectivos 23 del manguito 20 y se doblan hacia atrás y se fijan al resto del arnés 28, creando de este modo un lazo que se entrelaza con cada lazo 23 del manguito 20. El arnés 28 pasa alrededor del cuerpo del paciente o parte del mismo, con la sección central ancha 30 distribuyendo las cargas de contacto y, por tanto, contribuyendo a la comodidad mientras que resiste el deslizamiento.

Si es necesario, el contacto por fricción entre el arnés 28 y el paciente puede ser complementado exponiendo la superficie adhesiva de una sección adhesiva 33 situada centralmente dentro de la sección central 30 del arnés 28 y usando esta para fijar adhesivamente la mitad del arnés 28 mostrado en la Figura 6. La lengüeta 34 es generalmente de planta en forma de cuchara, que tiene un extremo 35 relativamente ancho y un extremo 36 relativamente estrecho. El extremo ancho 35 tiene una sección adhesiva alargada 37 y el extremo estrecho 36 tiene un parche de Velcro 38 capaz de formar un lazo que se entrelaza con el lazo 23 de un manguito 20. La sección adhesiva 37 se usa para sujetar la lengüeta 34 a la piel de un paciente. Preferentemente se usan dos o más de tales lengüetas 34, como se muestra en la Figura 38, que muestra la invención aplicada a una línea 25 colocada para acceso venoso en la muñeca de un paciente usando un terminal Venflon (marca registrada) 39. También podría usarse un simple arnés de Velcro.

Haciendo referencia ahora a la Figura 9, un collar 40 construido según la invención es en líneas generales el mismo que el collar 16 mostrado en uso en la Figura 2. Las excepciones son:

un manguito interno 41 de la misma construcción de malla que el manguito 20 mostrado en las Figuras 3, 4(a) y 4(b);

medios de deformación en forma de muelle helicoidal de compresión 42 coaxial con el manguito 41 y actuando sobre él para alargar el manguito 41; y

palancas en forma de lengüetas 43 para accionar con el dedo, una fijada al collar 40 en un extremo del manguito 41 y la otra sujeta al otro extremo del manguito 41 y móvil con él, por medio de la cual puede comprimirse longitudinalmente el manguito contra la fuerza del muelle 42 apretando la lengüeta móvil 43 para accionar con el dedo hacia la lengüeta fija 43 para accionar con el dedo.

Como se muestra mejor en las Figuras 10(a),
10(b) y 10(c), el muelle 42 empuja contra los anillos 44 sujetos a los extremos respectivos del manguito 41. Un anillo 44 se fija al collar 40 y el otro anillo 44 es móvil respecto al collar 40, estando la lengüeta móvil 43 para accionar con el dedo convenientemente sujeta al anillo móvil 44 o siendo integral con él. Aunque no se muestra en las Figuras 10(a), 10(b) ó 10(c), la lengüeta móvil 43 para accionar con el dedo se desplaza en una ranura 45 provista en el collar 40 como se muestra en la Figura 9.

La Figura 10(a) muestra el manguito 41 en la máxima extensión permitida por el collar 40.

Pueden usarse medios de deformación en otros dispositivos que plasman la invención. Por ejemplo, las Figuras 11(a) y 11(b) ilustran un medio de fijación 46 que emplea una almohadilla 47 generalmente oblonga para sujeción a un paciente 48 mediante adhesivo u otro medio apropiado, teniendo la almohadilla 47 una abertura circular central 49, mostrada mejor en la figura 11(a), para admitir la línea en forma de catéter o drenaje 50 mostrado en la Figura 11(b). Un medio de deformación en forma de muelle helicoidal 51 está sujeto a un extremo de la almohadilla 47, concéntricamente alrededor de la abertura 49. Igualmente, un extremo del manguito 52 está sujeto a la almohadilla 47, concéntricamente alrededor de la abertura 49 y dentro del muelle 51. El manguito 52 se extiende dentro del muelle 51 y está sujeto en su otro extremo a un extremo libre del muelle 51, para expandirse y contraerse con el muelle 51.

Cuando el medio de fijación 46 está en uso sujeto al paciente 48 y se desea admitir una línea 50 hasta el medio de fijación 46, se comprime longitudinalmente el manguito 52 y por tanto se ensancha apretando el extremo libre del muelle 51 hacia el paciente 48. Cuando la línea 50 se ha deslizado dentro del manguito 52 para ser colocada donde se desea, se libera el muelle 51: esto hace que el manguito 52 se alargue y se contraiga alrededor de la línea 50. También puede tirarse del extremo del muelle 51, para apretar más el agarre del manguito 52 sobre la línea 50.

La Figura 12 ilustra un medio de fijación 53 que es una realización de la invención similar a la de las Figuras 11(a) y 11(b); por lo tanto, números iguales están relacionados con partes iguales. En este caso, se observará que se ha omitido el muelle 51, dejando el manguito 52 sujeto a la almohadilla 47 concéntricamente alrededor de la abertura 49 como antes, pero sin sostener de otra manera excepto por un anillo 44 en su extremo libre similar al mostrado en las Figuras 10(a), 10(b) y 10(c). El efecto de esta simplificación es que se requiere tirar manualmente del extremo libre del manguito 52 alejándolo de la almohadilla 47 cuando se desea agarrar una línea 50 que se extiende dentro del manguito 52 y a través de la abertura 49, con el medio de fijación 53 en uso fijado a un
paciente.

Ventajosamente, la almohadilla 47 de las Figuras 11(a), 11(b) y 12 puede ser cortada en cualquier forma o tamaño deseados.

Se ha mencionado que las realizaciones de las Figuras 11(a), 11(b) y 12 pueden sujetarse a un paciente por medios distintos a los adhesivos y las Figuras 13 y 14 ilustran realizaciones adaptadas para sujeción no adhesiva. Específicamente, en la Figura 13, se sustituye la almohadilla adhesiva 47 por un ensanchamiento o faldilla 54 de material, como tejido de nylon, para suturar el medio de fijación al paciente y, en la Figura 14, se sustituye el ensanchamiento o faldilla 54 de material por lazos 55 para fijar el medio de fijación a un paciente por medio de un arnés u otro medio de fijación separado que no se muestra en la Figura 14. En ambos casos, se muestra el medio de fijación incluyendo un muelle 51 pero este puede omitirse a la manera de la realización simplificada de la Figura 12.

También es posible que el manguito de la invención sea sostenido para extensión y contracción por medios móviles distintos de un muelle u otros medios de de deformación. Por ejemplo, los medios móviles que actúan sobre el manguito pueden ser retenidos por medios de retención cuando el manguito está extendido, como se muestra en las Figuras 15(a) y 15(b).

En este caso, el medio móvil comprende un primer anillo 55 que sostiene un extremo de un manguito 56 y un segundo anillo 57 que sostiene el otro extremo el manguito 56, los anillos 55, 57 reteniendo abiertos los extremos respectivos del manguito 56 y estando alineados entre sí para retener el manguito 56 entre ellos como un tubo generalmente recto. Los anillos 55, 57 son móviles en alineación mutua en una línea recta uno hacia otro y alejándose entre sí a lo largo del eje longitudinal del manguito tubular 56. Con este fin, el segundo anillo 57 es guiado en ese movimiento por una varilla roscada 58 que es paralela al eje longitudinal del manguito 56, y se hace que se mueva a lo largo de la varilla 58 mediante tuercas 59, 60, roscadas sobre la varilla 58.

Por consiguiente, el segundo anillo 57 puede ser comparado a un carro y la varilla 58 puede ser comparada a un carril.

Específicamente, la varilla 58 está fijada en un extremo a una pata 61 que depende del primer anillo 55 y se extiende a través de un collar 62 que depende del segundo anillo 57, siendo el collar 62 un montaje deslizante sobre la varilla 58. El collar 62 se mueve a lo largo de la varilla 58 y es retenido en una posición deseada por las tuercas 59, 60 roscadas sobre la varilla 58, que están dispuestas una a cada lado del collar 62.

El collar 62 puede moverse a lo largo de la varilla 58 girando al unísono las tuercas 59, 60 y después ser bloqueado a la varilla 58 girando al contrario las tuercas 59, 60 para hacer avanzar las tuercas 59, 60 una hacia otra. Alternativamente, el collar 62 puede moverse manualmente girando al contrario las tuercas 59, 60 para moverlas por separado, proporcionando espacio para tirar de los anillos 55, 57 por separado agarrándolos para extender el manguito 56 hasta una extensión deseada. El manguito 56 puede entonces ser retenido en su situación extendida haciendo avanzar al menos la tuerca interior 59 hasta quedar en contacto con el collar 62, reteniendo así la extensión del manguito 56 en contra de su resiliencia, que tiende a acortar el manguito 56. Sin embargo, para ubicación y bloqueo óptimos, las dos tuercas 59, 60 deben girarse al contrario una hacia otra para hacerlas avanzar hasta quedar en contacto con el collar 62.

Por supuesto, puede usarse una pieza homóloga al cinturón de soporte 63, como un tirante, para fijar un medio de fijación a otra parte del cuerpo del paciente.

Haciendo referencia ahora a las Figuras 16(a) y
16(b), se verá cómo un cinturón de soporte 63 alrededor del torso de un paciente 64 puede fijar el medio de fijación de la invención. La Figura 16(a) muestra un medio de fijación 65 que retiene un catéter urinario 66, y pendiente, por lo tanto, mediante una correa 67 del cinturón 63, para quedar justo debajo de la ingle del paciente. Por otra parte, la figura 16(b) muestra un medio de fijación 68 que retiene una línea epidural 69 para el suministro de fármacos a la anatomía espinal del paciente. Con este fin, el medio de fijación 68 está fijado a la zona lumbar 64 del paciente mediante lazos 70 en el medio de fijación 68 que pasan alrededor del cinturón 63 o están sujetos de otro modo a él. Se observará en este caso que el punto de entrada de la línea epidural 69 en el cuerpo del paciente 64 está cubierto por un apósito adhesivo 71 de la manera habitual.

Haciendo referencia por último a las Figuras 17(a) y 17(b), las aberturas en la pared de un manguito 72 pueden ser explotadas para pasando una línea 73 por fuera del manguito 72 y de vuelta otra vez para crear uno o más lazos 74 para propósitos de fijación. Los lazos abiertos 74 de la Figura 11(a) pueden cerrarse como se muestra en la Figura 11(b) simplemente deslizando a la vez los extremos del manguito 72 a lo largo de la línea 73.

Aunque la mayoría de las líneas sujetas a un paciente serán tubos, es posible que pudieran sujetarse a un paciente líneas no tubulares como cables para propósitos de detección por medio de la invención.

En realizaciones que emplean medios móviles para sostener y extender o acortar el manguito, podrían usarse medios de guiado distintos a una varilla roscada y medios de retención distintos de tuercas.

Un ejemplo es un dispositivo en el que un carro que sostiene un extremo de un manguito es móvil sobre un carril o bastidor que sostiene el otro extremo del manguito, pudiendo ser bloqueado el carro en una posición deseada por medios de retención como un retén, un pestillo, un trinquete o una abrazadera que actúan sobre el carril o bastidor.

Son posibles muchas otras variaciones sin apartarse del concepto de la invención. Por ejemplo, se concibe que la invención podría usarse para fijar líneas en cualquier paciente cuando los procedimientos tradicionales de sujeción con cinta adhesiva o sutura están comprometidos por condiciones como quemaduras, escayolas, problemas dermatológicos, etcétera.

La invención podría ser de uso particular en labores veterinarias para fijar líneas en animales donde el pelaje, las escamas o las plumas descartan los procedimientos tradicionales.

En general, la invención no está restringida por elecciones de materiales particulares o por otras selecciones: pueden usarse muchos plásticos distintos del nylon y son posibles materiales no plásticos, como filamentos metálicos, como lo son medios de deformación distintos de los muelles helicoidales de compresión.

De hecho, la presente invención puede plasmarse de muchas otras formas específicas sin apartarse de sus atributos esenciales. Por consiguiente, debe hacerse referencia a las reivindicaciones adjuntas y a otras exposiciones generales de este documento en lugar de a la descripción específica precedente como indicadoras del ámbito de la invención.

Claims (37)

1. Un procedimiento para fijar un tubo a un paciente o para ajustar la posición de un tubo así fijado, que comprende alargar y estrechar un manguito (20; 41; 52; 56; 72) aplicado al tubo (13; 25; 50; 69; 73) para agarrar el tubo y resistir el movimiento del tubo a lo largo de su eje longitudinal en relación con el manguito, en el que el alargamiento hace que el manguito se estreche y acortar el manguito lo hace más ancho.

2. Un procedimiento según la reivindicación 1 en el que, después de agarrar el tubo (13; 25; 50; 69; 73), el manguito (20; 41; 52; 56; 72) se alarga en respuesta a dicho movimiento del tubo y resiste la continuación de dicho movimiento del tubo.

3. Un procedimiento según la reivindicación 1 o la reivindicación 2, en el que el manguito (20; 41; 52; 56; 72) se alarga alejando sus extremos entre sí.

4. Un procedimiento según la reivindicación 3, en el que los extremos del manguito (20; 41; 52; 56; 72) están alejados entre sí.

5. Un procedimiento según cualquier reivindicación precedente, que comprende acortar y ensanchar el manguito (20; 41; 52; 56; 72) para liberar el tubo (13; 25; 50; 69; 73) y permitir dicho movimiento del tubo.

6. Un procedimiento según la reivindicación 5, en el que el manguito (20; 41; 52; 56; 72) se acorta moviendo sus extremos uno hacia otro.

7. Un procedimiento según la reivindicación 6 cuando depende de la reivindicación 4, en el que los extremos son empujados a la vez contra dicha deformación.

8. Un procedimiento según cualquier reivindicación precedente, que comprende retener el manguito (20; 41; 52; 56; 72) en una configuración alargada que agarra el tubo (13; 25; 50; 69; 73).

9. Un procedimiento según cualquier reivindicación precedente, que comprende pasar el tubo (13; 25; 50; 69; 73) fuera del manguito (20; 41; 52; 56; 72) a través de una pared del manguito.

10. Un procedimiento según la reivindicación 9, que comprende volver a pasar el tubo (13; 25; 50; 69; 73) dentro del manguito (20; 41; 52; 56; 72) a través de la pared del manguito.

11. Un procedimiento según cualquier reivindicación precedente, que comprende fijar el tubo (13; 25; 50; 69; 73), comprobar la posición del tubo con respecto al paciente mediante rayos X u otros medios, ajustar el tubo (13; 25; 50; 69; 73) en una posición deseada, y fijarlo en la posición deseada.

12. un procedimiento según la reivindicación 11, en el que la fijación se logra conectando adhesivamente el tubo (13; 25; 50; 69; 73) y el manguito (20; 41; 52; 56; 72).

13. Un tubo en combinación con un medio de fijación para fijar el tubo a un paciente, en el que el medio de fijación (19; 46; 53; 65; 68) comprende un manguito (20; 41; 52; 56; 72) de longitud variable capaz, cuando se alarga, de agarrar el tubo (13; 25; 50; 69; 73), haciendo el alargamiento que el manguito se estreche y el acortamiento haciendo el manguito más ancho.

14. Una combinación según la reivindicación 13, en la que el manguito (20; 41; 52; 56; 72), cuando se acorta, es capaz de deslizarse a lo largo del tubo (13; 25; 50; 69; 73).

15. Una combinación según la reivindicación 13 o la reivindicación 14, que además comprende medios de sujeción para sujetar el manguito (20; 41; 52; 56; 72) a un paciente.

16. Una combinación según la reivindicación 15, en la que los medios de sujeción comprenden uno o más lazos (19; 46; 53; 65; 68).

17. Una combinación según la reivindicación 16, en la que el o cada lazo (19; 46; 53; 65; 68) se forma doblándose sobre el manguito (20; 41; 52; 56; 72).

18. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 15 a 17, en la que los medios de sujeción comprenden un arnés, cabestrillo u otros medios adaptados para abrazar una parte del paciente.

19. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 15 a 17, en la que los medios de sujeción comprenden una almohadilla (47) o faldilla (54) adaptada para quedar contra parte del cuerpo del paciente.

20. Una combinación según la reivindicación 19, en la que la almohadilla (47) o la faldilla (54) está adaptada para ser adherida o suturada al cuerpo del paciente.

21. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 13 a 20, que además comprende un soporte y medios móviles para variar la longitud del manguito (20; 41; 52; 56; 72) con respecto al soporte.

22. Una combinación según la reivindicación 21 y que además comprende medios de retención para retener los medios móviles en una posición en la que el manguito (20; 41; 52; 56; 72) agarra el tubo (13; 25; 50; 69; 73).

23. Una combinación según la reivindicación 21 o la reivindicación 22, en la que los medios móviles incluyen medios de deformación que actúan para alargar el manguito (20; 41; 52; 56; 72).

24. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 21 a 23, en la que el medio móvil incluye al menos una palanca que actúa sobre el manguito (20; 41; 52; 56; 72).

25. Una combinación según la reivindicación 24 cuando depende de la reivindicación 23, en la que la palanca es una lengüeta móvil (43) para accionar con el dedo contra el medio de deformación para acortar el manguito (20; 41; 52; 56; 72).

26. Una combinación según la reivindicación 25, en la que a la lengüeta (43) para accionar con el dedo se le opone una formación correspondiente en el soporte.

27. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 21 a 26, en la que el medio móvil forma parte integral con o está sujeto a un soporte en forma de almohadilla (47) adaptado para situarse contra el paciente.

28. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 21 a 27, en la que el movimiento del medio móvil está guiado por medios de guiado.

29. Una combinación según la reivindicación 28, en la que un carro sostiene un extremo del manguito (20; 41; 52; 56; 72) y es móvil sobre un carril o bastidor que sostiene el otro extremo del manguito.

30. Una combinación según la reivindicación 29, en la que el carro puede ser bloqueado con el manguito (20; 41; 52; 56; 72) en un alargamiento deseado por medios de retención como una tuerca de bloqueo, un retén, un pestillo, un trinquete o una abrazadera que actúan entre el carro y el carril o bastidor.

31. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 13 a 30, en la que el manguito (20; 41; 52; 56; 72) tiene una pared perforada o foraminosa que define una pluralidad de aberturas.

32. Una combinación según la reivindicación 31, en la que una abertura es capaz de permitir que el tubo (13; 25; 50; 69; 73) pase a través de la pared del manguito (20; 41; 52; 56; 72).

33. Una combinación según la reivindicación 31 o la reivindicación 32, en la que la pared del manguito es una malla, rejilla, red o trama.

34. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 31 a 33, en la que el manguito (20; 41; 52; 56; 72) es de construcción filamentosa.

35. Una combinación según cualquiera de las reivindicaciones 31 a 34, en la que el manguito (20; 41; 52; 56; 72) es un tubo tejido en espiral.

36. Uso de un medio de fijación (19; 46; 53; 65; 68) en combinación con un tubo (13; 25; 50; 59; 73) según se define en cualquiera de las reivindicaciones 13 a 35 para fijar el tubo a un paciente.

37. Una combinación según se define en cualquiera de las reivindicaciones 13 a 35 que además comprende instrucciones para su uso fijando un tubo (13; 25; 50; 69; 73) a un paciente.