ES2231203T3 - Composiciones intraespinales que contienen toxina botulinica para tratar el dolor. - Google Patents

Abstract

El uso de una cantidad eficaz de una toxina botulínica para la fabricación de un medicamento para aliviar el dolor experimentado por un mamífero, en el que la toxina botulínica no está ligada a un resto dirigido a neuronas y es adecuado para administrarse por vía intraespinal al mamífero.

Description

Composiciones intraespinales que contienen toxina botulínica para tratar el dolor.

La presente invención se refiere al uso de un agente activo para la fabricación de un medicamento para tratar el dolor. En particular, la presente invención se refiere a tal uso para tratar el dolor por administración intraespinal de una neurotoxina.

Muchas, si no todas las enfermedades del cuerpo causan dolor. En general, el dolor se experimenta cuando las terminaciones nerviosas libres que constituyen los receptores de dolor en la piel, así como en ciertos tejidos internos, se someten a estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Los receptores de dolor transmiten señales a lo largo de las neuronas aferentes hacia el sistema nervioso central y desde allí al cerebro.

Las causas del dolor pueden incluir inflamación, herida, enfermedad, espasmo muscular y la aparición de un episodio o síndrome neuropático. El dolor tratado ineficazmente puede ser devastador para la persona que lo experimenta, limitando la función, reduciendo la movilidad, complicando del sueño, y afectando espectacularmente la calidad de vida.

El dolor inflamatorio puede producirse cuando un tejido se daña, como puede resultar de una cirugía, o debido a un episodio físico, químico o térmico adverso o a una infección por un agente biológico. Aunque el dolor inflamatorio es generalmente reversible y cede cuando se ha reparado el tejido herido o se ha eliminado el estímulo que induce el dolor, los métodos actuales para tratar el dolor inflamatorio tienen muchas desventajas y deficiencias. Así, la típica administración oral, parenteral o tópica de un fármaco analgésico para tratar los síntomas del dolor, o de, por ejemplo, un antibiótico para tratar los factores que causan el dolor inflamatorio pueden dar como resultado una distribución sistémica generalizada del fármaco y efectos secundarios no deseables. Adicionalmente, la terapia actual para el dolor inflamatorio adolece de cortas duraciones de la eficacia del fármaco que necesitan una readministración frecuente del fármaco, que puede resultar en una posible resistencia al fármaco, desarrollo de anticuerpos y/o dependencia del fármaco y adicción, todo ello insatisfactorio. Además, la administración frecuente del fármaco aumenta los gastos del régimen para el paciente y puede requerir al paciente recordar adherirse a un programa de dosificación.

El dolor neuropático es un síndrome de dolor persistente o crónico que puede resultar de un daño en el sistema nervioso, los nervios periféricos, los ganglios de la raíz dorsal o la raíz dorsal, o en el sistema nervioso central. Los síndromes de dolor neuropático incluyen alodinia, varias neuralgias tales como neuralgia postherpética y neuralgia del trigémino, dolor fantasma, y síndromes de dolor complejo regional, tales como distrofia simpática refleja y causalgia. La causalgia se caracteriza por un dolor quemante espontáneo combinado con hiperalgesia y alodinia.

Desgraciadamente, los métodos actuales para tratar el dolor neuropático, tales como bloqueadores anestésicos locales dirigidos a puntos diana, nervios periféricos, plexos, raíces dorsales y al sistema nervioso simpático, tienen únicamente efectos antinociceptivos de vida corta. Adicionalmente, los métodos de tratamiento analgésico de más duración, tales como bloqueadores por inyección de fenol o crioterapia aumentan el riesgo de un daño funcional irreversible. Además, la administración epidural o intratecal (en conjunto "intraespinal") crónica de fármacos tales como clonidina, esteroides, opiáceos o midazolam tienen efectos secundarios importantes y una eficacia
cuestionable.

Trágicamente, no existe un método para tratar adecuadamente, de manera previsible y específicamente el dolor neuropático establecido (Wolf, C. et al., Neuropathic Pain: Aetiology, Symptoms, Mechanisms, and Management, Lancet 1999; 353: 1959-64), ya que los métodos de tratamiento actuales para el dolor neuropático consisten simplemente en tratar de ayudar al paciente a sobrellevarlo a través de terapia sicológica u ocupacional, más que reducir o eliminar el dolor experimentado.

El documento US-A-5 714 468 describe un método para el tratamiento del dolor de cabeza que incluye la administración de toxina botulínica por inyección intramuscular.

La espasticidad o espasmo muscular puede ser una complicación seria de un trauma contra la médula espinal u otros trastornos que generen un daño dentro de la médula espinal, y el espasmo muscular está acompañado frecuentemente de dolor. El dolor experimentado durante un espasmo muscular puede ser un resultado del efecto directo del espasmo muscular que estimula los receptores de dolor mecanosensibles, o del efecto indirecto del espasmo que comprime los vasos sanguíneos y causa isquemia. Puesto que el espasmo aumenta la tasa de metabolismo en el tejido muscular afectado, la isquemia relativa se hace mayor, generándose de ese modo condiciones para la liberación de sustancias inductoras de dolor.

Dentro del espacio delimitado por el canal vertebral para la médula espinal por los huesos de las vértebras, la médula espinal está rodeada por tres vainas meníngeas que son continuación de las que envuelven el cerebro. La más externa de estas tres vainas meníngeas es la duramadre, una membrana densa fibrosa que está separada anteriormente del periostio de las vértebras por el espacio epidural. Posterior a la duramadre está el espacio subdural. El espacio subdural rodea la segunda de las tres vainas meníngeas que rodean la médula espinal, la membrana aracnoidea. La membrana aracnoidea está separada de la tercera vaina meníngea, la piamadre, por el espacio subaracnoideo o intratecal. El espacio subaracnoideo está lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR). Por debajo de la piamadre está la médula espinal. Por tanto, la progresión hacia dentro, o de manera posterior desde las vértebras es espacio epidural, duramadre, espacio subdural, membrana aracnoidea, espacio intratecal, piamadre y médula espinal.

La administración terapéutica de ciertos fármacos por vía intraespinal, esto es, bien al espacio epidural o al espacio intratecal, es conocida. La administración de un fármaco directamente al espacio intratecal puede hacerse bien por punción espinal o por cateterización. La administración intratecal de fármacos puede evitar la inactivación de algunos fármacos cuando se toman oralmente, así como los efectos sistémicos de la administración oral o intravenosa. Adicionalmente, la administración intratecal permite el uso de una dosis eficaz que es sólo una fracción de la dosis eficaz requerida por administración oral o parenteral. Además, el espacio intratecal es en general suficientemente ancho para acomodar un catéter pequeño, posibilitando de ese modo sistemas crónicos de suministro de fármacos. Así, se conoce el tratamiento de la espasticidad por administración intratecal de baclofeno. Adicionalmente, se conoce la combinación de la administración intratecal de baclofeno con inyecciones intramusculares de toxina botulínica para el efecto añadido de la toxina botulínica intramuscular en la reducción de la espasticidad muscular. Además, se conoce el tratamiento del dolor por administración intraespinal de los opiáceos morfina y fentanilo, tal como se expone en Gianno, J., et al., Intrathecal Drug Therapy for Spasticity and Pain, Springer-Verlag (1996).

El medicamento actual para el tratamiento intratecal del dolor crónico es mediante el uso de una bomba intratecal, tal como el Sistema de Infiltración SynchroMed®, una bomba programable implantada, disponible en Medtronic, Inc., de Minneapolis, Minnesota. Se requiere una bomba porque los fármacos antinociceptivos o antiespasmódicos de uso actual tienen una duración corta de su actividad y deben, por tanto, readministrarse frecuentemente, la cual readministración no se lleva a cabo en la práctica mediante punciones espinales diarias. La bomba se coloca quirúrgicamente bajo la piel del abdomen del paciente. Un extremo del catéter se conecta a la bomba, y el otro extremo del catéter se inserta en el espacio subaracnoideo o intratecal lleno de LCR en la médula espinal del paciente. La bomba implantada puede programarse para una infiltración continua o intermitente del fármaco a través del catéter colocado por vía intratecal. Pueden surgir complicaciones debido al procedimiento de implantación quirúrgica requerido, y los fármacos para el dolor administrados por vía intratecal conocidos tienen las desventajas de la corta duración de su actividad, la solubilidad en lípidos que permite su paso hacia fuera del espacio intratecal y el transporte y/o difusión sistémica hacia áreas superiores del SNC, con el resultado potencial de una crisis
respiratoria.

Por tanto, un problema importante con muchos, si no todos los fármacos administrados por vía intratecal conocidos usados para tratar el dolor, bien administrados por punción espinal o por cateterización, es que, debido a las características de solubilidad del fármaco, el fármaco puede abandonar el espacio intratecal y, adicionalmente, debido a unas malas características de unión neuronal, el fármaco puede circular por el LCR hacia áreas craneales del SNC, donde las funciones cerebrales pueden verse potencialmente afectadas.

Toxina Botulínica

La bacteria anaerobia grampositiva Clostridium botulinum produce una potente neurotoxina polipeptídica, la toxina botulínica, que causa una enfermedad neuroparalítica en humanos y animales, denominada botulismo. Las esporas de Clostridium botulinum se encuentran en el suelo y pueden crecer en envases alimenticios de conservas caseras esterilizados y sellados inapropiadamente, que son la causa de muchos de los casos de botulismo. Los efectos del botulismo aparecen típicamente de 18 a 36 horas después de comer los alimentos infectados con un cultivo o con esporas de Clostridium botulinum. La toxina botulínica puede pasar al parecer atenuada a través de las paredes del intestino y atacar el sistema nervioso central. Los nervios craneales superiores se ven afectados primero, seguidos por los nervios craneales inferiores y seguidamente las motoneuronas periféricas. Los síntomas de la intoxicación por la toxina botulínica sin tratar pueden progresar e incluyen paresia del recto medial, ptosis, respuesta pupilar lenta a la luz, dificultad para caminar, tragar y hablar, parálisis de los músculos respiratorios y muerte.

La toxina botulínica de tipo A es el agente biológico natural conocido más letal para el hombre. Se ha determinado que 39 unidades por kilogramo (U/kg) de BOTOX®^{1} es una LD_{50} en primates. Una unidad (U) de toxina botulínica puede definirse como la LD_{50} tras inyección intraperitoneal en ratones. BOTOX® contiene aproximadamente 4,8 ng de complejo de toxina botulínica de tipo A por vial de 100 unidades. Por tanto, para un humano de 70 kg, una LD_{50} de aproximadamente 40 U/kg serían aproximadamente 134 ng o 28 viales (2800 unidades) de BOTOX® intramuscular. Se han caracterizado siete neurotoxinas botulínicas inmunológicamente distintas, siendo, respectivamente, los serotipos de neurotoxina A, B, C1, D, E, F y G, cada uno de los cuales se distingue por neutralización con anticuerpos específicos para cada tipo. El componente neurotóxico se une de forma no covalente a las proteínas no tóxicas para formar complejos de alto peso molecular. Los diferentes serotipos de toxina botulínica varían en las especies animales a las que afectan y en la gravedad y duración de la parálisis que producen. Por ejemplo, se ha determinado que la toxina botulínica de tipo A es 500 veces más potente, medida mediante la tasa de parálisis producida en rata, que la toxina botulínica de tipo B. Adicionalmente, se ha determinado que la toxina botulínica de tipo B no es tóxica en primates a una dosis de 480 U/kg, que es aproximadamente 12 veces la LD_{50} en primates para la toxina botulínica de tipo A (Moyer, E., et al., Botulinum Toxin Type B: Experimental and Clinical Experience, siendo el capítulo 6, páginas 71-85, de "Therapy With Botulinum Toxin", compilado por Jankovic, J., et al. (1994), Marcel Dekker, Inc.).

Se han usado cantidades mínimas de toxina botulínica para reducir el exceso de contracción del músculo estriado y liso y del esfínter. La toxina botulínica puede inyectarse directamente en el músculo hiperactivo o hipertónico, o en su vecindad inmediata, y se cree que ejerce su efecto entrando en los terminales nerviosos periféricos presinápticos en la unión neuromuscular y bloqueando la libración de acetilcolina. Los terminales nerviosos afectados se inhiben de esta forma con relación a su estimulación de la contracción muscular, dando como resultado una reducción del tono muscular. Así, cuando se inyecta intramuscularmente en dosis terapéuticas, la toxina botulínica de tipo A puede usarse para producir una denervación química localizada y, por consiguiente, una debilitación o parálisis localizada y aliviar las contracciones musculares involuntarias excesivas.

Los efectos clínicos de la toxina botulínica de tipo A intramuscular periférica se ven generalmente en una semana después de la inyección. La duración típica del alivio sintomático producido por una única inyección intramuscular de toxina botulínica de tipo A es de aproximadamente tres meses por término medio. Los músculos tratados terapéuticamente con una toxina botulínica se recuperan finalmente de la parálisis temporal inducida por la toxina, debido posiblemente al desarrollo de nuevas terminaciones nerviosas, o a la reaparición de la neurotransmisión desde la sinapsis original, o a ambos. Una terminación nerviosa puede establecer una nueva unión neuromuscular. De este modo, la transmisión neuromuscular puede volver gradualmente a la normalidad durante un periodo de varios meses.

En los tejidos de músculo estriado y liso, se ha visto que la toxina botulínica no tiene una afinidad apreciable por órganos o tejidos que no sean las neuronas colinérgicas en la unión neuromuscular donde la toxina se une y se asimila por los receptores neuronales y, tal como se ha indicado, bloquea la liberación presináptica del neurotransmisor acetilcolina, sin causar la muerte de células neuronales.

Las toxinas botulínicas se han usado para el tratamiento de un conjunto creciente de trastornos, relacionados con la transmisión colinérgica del sistema nervioso, caracterizados, por ejemplo, por una actividad neuromuscular hiperactiva en regiones focales o segmentadas específicas de músculo estriado o liso. Así, la inyección intramuscular de uno o más de los serotipos de la toxina botulínica se ha usado para tratar blefaroespasmo, tortícolis espasmódico, espasmo hemifacial, disfonía espasmódica, distonía mandibular oral y distonías de extremidades, dolor miofacial, bruxismo, acalasia, temblor del mentón, espasticidad, parálisis cerebral juvenil, hiperhidrosis, exceso de salivación, temblores no distónicos, arrugas de la frente, distonías focales, dolor de cabeza tensional, migraña y dolor en la parte inferior de la espalda. No raramente se ha experimentado también una cantidad importante de alivio del dolor mediante tal terapia intramuscular. Estos beneficios se han observado tras la inyección intramuscular local de, más comúnmente, la toxina botulínica de tipo A, o una u otra de los otros serotipos de neurotoxina botulínica. Los serotipos B, C1, D, E y F de la toxina botulínica tienen al parecer una potencia menor y/o una duración inferior de su actividad, comparados con la toxina botulínica de tipo A, a un nivel de dosificación similar.

Aunque todos los serotipos de la toxina botulínica inhiben al parecer la liberación del neurotransmisor acetilcolina en la unión neuromuscular, lo hacen afectando a proteínas neurosecretoras diferentes y/o escindiendo estas proteínas en sitios diferentes. Por ejemplo, los tipos botulínicos A y E escinden ambos la proteína asociada a sinaptosoma de 25 kDa (SNAP-25), pero sus dianas son aminoácidos diferentes en esta proteína. Los tipos B, D, F y G de la toxina botulínica actúan en la proteína asociada a vesícula (VAMP, también llamada sinaptobrevina), escindiendo cada tipo la proteína en un sitio diferente. Finalmente, se ha demostrado que la toxina botulínica de tipo C1 escinde tanto sintaxina como SNAP-25. Estas diferencias en el mecanismo de acción pueden afectar la potencia relativa y/o la duración de la acción de varios serotipos de la toxina botulínica.

El peso molecular de una molécula proteica de toxina botulínica secretada, para los siete serotipos de toxina botulínica conocidos, es de aproximadamente 150 kDa. De manera interesante, las toxinas botulínicas son liberadas por las bacterias de Clostridium como complejos que comprenden la molécula proteica de toxina botulínica de 150 kDa junto con proteínas no tóxicas asociadas. Así, el complejo de toxina botulínica de tipo A puede producirse por las bacterias de Clostridium como formas de 900 kDa, 500 kDa y 300 kDa. Las toxinas botulínicas de tipo B y C1 se producen al parecer sólo como un complejo de 500 kDa. La toxina botulínica de tipo D se produce como complejos tanto de 300 kDa como de 500 kDa. Finalmente, las toxinas botulínicas de tipo E y F se producen sólo como complejos de aproximadamente 300 kDa. Se cree que los complejos (esto es, peso molecular mayor que 150 kDa) contienen una proteína hemaglutínica no tóxica y una proteína no hemaglutínica no tóxica. Estas dos proteínas no tóxicas (que junto con la molécula de toxina botulínica comprenden el complejo neurotóxico pertinente) pueden actuar para proporcionar estabilidad frente a la desnaturalización de la molécula de toxina botulínica y protección frente a los ácidos digestivos cuando la toxina se ingiere. Adicionalmente, es posible que los complejos de toxina botulínica mayores (de peso molecular mayor que aproximadamente 150 kDa) pueden dar como resultado una tasa más lenta de difusión de la toxina botulínica hacia fuera del sitio de la inyección intramuscular de un complejo de toxina botulínica.

El mecanismo bioquímico de los efectos de la toxina botulínica en los tejidos del sistema nervioso central es motivo de controversia. Adicionalmente, el número de neurotransmisores del SNC afectados, así como el alcance y la naturaleza del efecto de la toxina botulínica en la síntesis, liberación, acumulación y metabolismo de diferentes neurotransmisores del SNC, aún se está determinando. Los estudios in vitro han indicado que la toxina botulínica inhibe la liberación inducida por el catión potasio tanto de acetilcolina como de norepinefrina de cultivos celulares primarios de tejido cerebral. Adicionalmente, se ha comunicado que la toxina botulínica inhibe la liberación provocada tanto de glicina como de glutamato en cultivos primarios de neuronas de la médula espinal y que, en las preparaciones de sinaptosomas cerebrales, la toxina botulínica inhibe la liberación de cada uno de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, norepinefrina, CGRP y glutamato.

La toxina botulínica de tipo A puede obtenerse estableciendo y creciendo cultivos de Clostridium botulinum en un fermentador, y seguidamente recogiendo y purificando la mezcla fermentada conforme a procedimientos conocidos. Todos los serotipos de toxina botulínica se sintetizan inicialmente como proteínas de cadena sencilla inactivas que deben ser escindidas o abiertas con mella por proteasas para volverse neuroactivas. Las cepas bacterianas que producen los serotipos A y G de la toxina botulínica poseen proteasas endógenas, y los serotipos A y G pueden, por consiguiente, recuperarse de los cultivos bacterianos predominantemente en su forma activa. Por el contrario, los serotipos C1, D y E de la toxina botulínica son sintetizados por cepas no proteolíticas y están, por consiguiente, típicamente inactivadas cuando se recuperan del cultivo. Los serotipos B y F son producidos por cepas tanto proteolíticas como no proteolíticas y, por consiguiente, pueden recuperarse bien en forma activa o inactiva. Sin embargo, incluso las cepas proteolíticas que producen, por ejemplo, el serotipo de toxina botulínica tipo B escinden sólo una porción de la toxina producida. La proporción exacta de moléculas con mella respecto a las sin mella depende de la duración de la incubación y de la temperatura del cultivo. Por consiguiente, un cierto porcentaje de cualquier preparación de, por ejemplo, la toxina botulínica de tipo B es probable que sea inactiva, lo que posiblemente es la causa de la potencia considerablemente inferior conocida de la toxina botulínica de tipo B comparada con la toxina botulínica de tipo A. La presencia de moléculas de toxina botulínica inactivas en una preparación clínica contribuirá a la carga total de proteína de la preparación, lo que se ha relacionado con un aumento en la antigenicidad, sin contribuir a su eficacia clínica. Adicionalmente, se sabe que la toxina botulínica de tipo B tiene, tras inyección intramuscular, una duración más corta de su actividad y es también menos potente que la toxina botulínica de tipo A, al mismo nivel de dosificación.

Lo que se necesita, por consiguiente, es un método para tratar eficazmente el dolor y/o el espasmo, mediante administración intraespinal de un compuesto farmacéutico que tenga las características de larga duración de su actividad, bajas tasas de difusión fuera del espacio intratecal donde se administra, bajas tasas de difusión a otras áreas intratecales fuera del sitio de administración, especificidad para el tratamiento del dolor y efectos secundarios limitados o insignificantes, a niveles de dosificación terapéuticos.

Compendio

La presente invención satisface esta necesidad y proporciona medicamentos para tratar eficazmente el dolor por administración intraespinal de una neurotoxina que tiene las características de larga duración de su actividad, bajas tasas de difusión fuera, por ejemplo, del espacio intratecal donde se administra, bajas tasas de difusión a otras áreas intratecales fuera del sitio de administración, especificidad para el tratamiento del dolor y efectos secundarios limitados o insignificantes, a niveles de dosificación terapéuticos.

Un método para tratar el dolor basado en la presente invención puede tener el paso de la administración intraespinal de una neurotoxina a un mamífero, aliviando de ese modo el dolor experimentado por el mamífero. La neurotoxina usada es una toxina botulínica, tal como uno, o una combinación de uno o más, de los serotipos de la toxina botulínica A, B, C, D, E, F y G. Más preferiblemente, la toxina botulínica usada es la toxina botulínica de tipo A, debido a su alta potencia, fácil disponibilidad y la larga historia de uso clínico de la toxina botulínica de tipo A para tratar varios trastornos.

La neurotoxina administrada por vía intraespinal no se ha conjugado, ligado, adherido o fusionado, y no se administra en conjunción con un resto dirigido a neuronas. Un resto dirigido a neuronas es un compuesto que interacciona funcionalmente con un sitio de unión en una neurona, causando una asociación física entre el resto dirigido y/o un conjugado ligado al resto dirigido y la superficie de la neurona, tal como una neurona primaria sensorial aferente. Así, el resto dirigido proporciona especificidad o afinidad de unión por uno o más tipos de neuronas. En la presente invención, cualquier preparación farmacéutica (esto es, una solución reconstituida de neurotoxina, cloruro de sodio (solución salina) y un estabilizante tal como albúmina) que incorpore una neurotoxina para usar conforme a los métodos descritos, está desprovista o es esencialmente libre de cualquier resto dirigido a neuronas ligado o preparado deliberadamente.

El uso de uno o más artefactos o construcciones tipo resto dirigido se excluye del alcance de la presente invención por innecesarios, ya que hemos descubierto sorprendentemente que la administración intraespinal de una neurotoxina conforme a la presente invención proporciona un alivio importante del dolor, aunque la neurotoxina no se administre en conjunción con algún resto dirigido a neuronas no nativo o no inherente a la neurotoxina. Así, descubrimos inesperadamente que una neurotoxina nativa, tal como la toxina botulínica de tipo A, puede, tras su administración intraespinal, interaccionar con neuronas del SNC y proporcionar alivio del dolor, aunque a la neurotoxina no se le haya conferido, artificialmente o mediante manipulación, alguna especificidad neuronal o afinidad de unión, tal como por ligación de un resto dirigido a neuronas a la neurotoxina. Con anterioridad a nuestra invención, se había creído, tal como se discute posteriormente, que una neurotoxina, tal como la toxina botulínica de tipo A, ejercería tras su administración intraespinal, incluyendo la intratecal, efectos generalizados, no focalizados, difusos y perjudiciales en el SNC, incluyendo tales efectos perjudiciales la espasticidad. De ahí la necesidad asumida de un resto dirigido a neuronas ligado deliberadamente a una neurotoxina para atenuar o eliminar estos presuntos efectos perjudiciales que resultarían de la administración intraespinal de una neurotoxina, tal como la toxina botulínica de tipo A.

Hemos encontrado sorprendentemente que una toxina botulínica, tal como la toxina botulínica de tipo A, puede administrarse por vía intraespinal en cantidades comprendidas entre aproximadamente 10^{-3} U/kg y aproximadamente 60 U/kg, para aliviar el dolor experimentado por un mamífero, tal como un paciente humano. Preferiblemente, la toxina botulínica usada se administra por vía intraespinal en una cantidad comprendida entre aproximadamente 10^{-2} U/kg y aproximadamente 50 U/kg. Más preferiblemente, la toxina botulínica se administra en una cantidad comprendida entre aproximadamente 10^{-1} U/kg y aproximadamente 40 U/kg. Lo más preferido es que la toxina botulínica se administre en una cantidad comprendida entre aproximadamente 1 U/kg y aproximadamente 30 U/kg. En una realización particularmente preferida de los presentes métodos descritos, la toxina botulínica se administra en una cantidad comprendida entre aproximadamente 1 U/kg y aproximadamente 20 U/kg y, en algunos marcos clínicos, la toxina botulínica puede administrarse ventajosamente en una cantidad comprendida entre aproximadamente 1 U/kg y aproximadamente 10 U/kg. De modo importante, el efecto de alivio del dolor de los presentes métodos descritos puede persistir hasta 10 días o hasta 20 días y, dependiendo de los factores, tal como la dosificación usada, hasta 3 meses por administración de neurotoxina.

La administración intraespinal de la neurotoxina es preferiblemente por administración intratecal, tal como por vía intratecal en una región craneal, cervical, torácica, lumbar, del sacro o coccígea del sistema nervioso central, y el paso de administración puede incluir los pasos de acceder al espacio subaracnoideo del sistema nervioso central del mamífero, e inyectar la neurotoxina en el espacio subaracnoideo. El paso de acceso puede llevarse a cabo efectuando una punción espinal.

Alternativamente, el paso de administración intraespinal puede incluir los pasos de la cateterización del espacio subaracnoideo del sistema nervioso central del mamífero, seguido de la inyección de la neurotoxina a través del catéter insertado en el paso de cateterización en el espacio subaracnoideo. Obsérvese que antes del paso de inyección puede haber el paso de fijar o implantar en el mamífero un medio de administración para administrar la neurotoxina al sistema nervioso central del mamífero. El medio de administración puede estar formado por un reservorio de la neurotoxina, en el que el reservorio está conectado de modo operable a un medio de bombeo para bombear una porción de la neurotoxina fuera del reservorio y a un extremo del catéter en el espacio subaracnoideo.

Es importante observar que el paso de administración puede llevarse a cabo antes de la aparición, o subsiguientemente a la incidencia de un episodio o síndrome nociceptivo (inflamatorio, neuropático, inducido por una herida, resultante de un cáncer, espasmo, etc.) experimentado por el mamífero. Así, el paso de administración puede llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes hasta aproximadamente 14 días antes de la aparición del episodio nociceptivo. Más preferiblemente, el paso de administración se lleva a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes hasta aproximadamente 10 días antes de la aparición del episodio nociceptivo. Lo más preferible es que el paso de administración se lleve a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes hasta aproximadamente 7 días, 4 días, 24 horas ó 6 horas antes de la aparición del episodio nociceptivo. En una realización particularmente preferida de la presente invención, el paso de administración se lleva a cabo entre aproximadamente 2 horas antes y aproximadamente 5 horas antes de la aparición del episodio nociceptivo. Los presentes métodos pueden utilizarse para tratar el dolor asociado con la alodinia.

Una realización detallada de un método que utiliza el medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención puede incluir los pasos de, en primer lugar, la cateterización del espacio subaracnoideo del sistema nervioso central de un mamífero haciendo una incisión a través de la dermis del mamífero, y pasando seguidamente un catéter por la incisión hacia dentro del espacio subaracnoideo, teniendo el catéter un primer extremo abierto y un segundo extremo lejano abierto. En segundo lugar, fijar o implantar en el mamífero un medio de administración para administrar una toxina botulínica al espacio subaracnoideo del sistema nervioso central del mamífero, comprendiendo el medio de administración un reservorio para guardar una cantidad correspondiente a múltiples dosis de la toxina botulínica, estando el reservorio conectado a un medio de bombeo para bombear una porción de la toxina botulínica fuera del reservorio y en el primer extremo del catéter, estando el primer extremo del catéter conectado al medio de bombeo. En tercer lugar, activar el medio de bombeo y, finalmente, inyectar en el espacio subaracnoideo del sistema nervioso central del mamífero y a través del segundo extremo del catéter, entre aproximadamente 10^{-3} U/kg y aproximadamente 60 U/kg de la toxina botulínica, aliviando así el dolor experimentado por el mamífero.

Otro método preferido que utiliza el medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención es un método para la atenuación in vivo de una actividad o experiencia nociceptiva de un paciente humano, comprendiendo el método el paso de la administración intraespinal a un paciente humano de una cantidad terapéuticamente eficaz de una toxina botulínica, causando así una atenuación in vivo de una actividad o experiencia nociceptiva del paciente humano. El paso de administración intraespinal puede llevarse a cabo subsiguientemente o antes de la incidencia o la aparición de una actividad, experiencia, sensación o síndrome nociceptivos.

Un método preferido adicional que utiliza el medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención es un método para tratar el dolor seleccionando una neurotoxina con actividad antinociceptiva, eligiendo una parte del sistema nervioso central de un paciente que tenga influencia sobre una actividad nociceptiva; y administrar por vía intraespinal a la parte del sistema nervioso central elegida la neurotoxina seleccionada.

Señaladamente, la neurotoxina usada para practicar los presentes métodos puede estar producida por una bacteria de Clostridium, tal como una o más de las especies Clostridium botulinum, Clostridium butyricum, y Clostridium beratti.

Otro método preferido que utiliza el medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención es un método para tratar el dolor, comprendiendo el método el paso de administrar una neurotoxina al sistema nervioso central o a un ganglio de la raíz dorsal de un mamífero, aliviando así el dolor experimentado por el mamífero.

La presente invención incluye también dentro de su alcance un método que utiliza una neurotoxina modificada. Por neurotoxina modificada se entiende una neurotoxina a la que se ha delecionado, modificado o reemplazado uno o más de sus aminoácidos (comparado con la neurotoxina nativa) e incluye neurotoxinas preparadas mediante tecnología recombinante, así como derivados y fragmentos de una neurotoxina producida de manera recombinante.

Dibujos

Estas y otras características, aspectos y ventajas de la presente invención pueden llegar a entenderse mejor a partir de la siguiente descripción, reivindicaciones y los dibujos que acompañan, en los que en todas las Figuras 1 a 7 a continuación, "inyección" significa inyección intratecal.

La Figura 1 es una gráfica de respuesta a dosis que muestra que un método que utiliza un medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención alivia el dolor inflamatorio inducido en el modelo de la formalina en ratas. El eje x representa el tiempo en minutos tras el comienzo del modelo de la formalina en ratas. El eje y representa el tiempo empleado levantando y lamiendo la pata inyectada con la formalina, tras el uso de las inyecciones de control (solución salina, n=11) y de BOTOX® (complejo neurotóxico purificado de toxina botulínica de tipo A) a unas concentraciones de 0,0625 U/kg (n=10), 0,625 U/kg (n=14) y 3,125 U/kg (n=9), inyectadas desde 2 horas a 5 horas antes del comienzo de la prueba de la formalina.

La Figura 2 es una curva de progreso en el tiempo que muestra que un método dentro del alcance de la presente invención alivia el dolor inflamatorio inducido en el modelo de la formalina en ratas durante, al menos, siete días cuando se inyecta más de una hora y media antes del comienzo del ensayo de la formalina. El eje x representa el tiempo en minutos tras del comienzo del modelo de la formalina en ratas. El eje y representa el tiempo empleado levantando y lamiendo la pata inyectada con la formalina, tras el uso de las inyecciones de control (solución salina, n=8) y de BOTOX® a una concentración de 0,625 U/kg, inyectadas 0,5 horas antes, de 2 horas a 5 horas antes (n=14) y 7 días antes (n=5) del comienzo de la prueba de la formalina.

La Figura 3 es una gráfica de respuesta a dosis que muestra que un método dentro del alcance de la presente invención alivia el dolor inflamatorio inducido en el modelo de la formalina en ratas durante, al menos, siete días, cuando se usan diferentes concentraciones de toxina botulínica de tipo A. El eje x representa el tiempo en minutos tras del comienzo del modelo de la formalina en ratas. El eje y representa el tiempo empleado levantando y lamiendo la pata inyectada con la formalina, tras el uso de las inyecciones de control (solución salina, n=11) y de BOTOX® a unas concentraciones de 0,0625 U/kg, inyectada 7 días antes (n=8), 0,625 U/kg, inyectada 7 días antes (n=7), y 3,125 U/kg, inyectada 7 días antes (n=6) del comienzo de la prueba de la formalina.

La Figura 4 es una curva de progreso en el tiempo que muestra que un método dentro del alcance de la presente invención alivia el dolor inflamatorio inducido en el modelo de la formalina en ratas. El eje x representa el tiempo en minutos tras el comienzo del modelo de la formalina en ratas. El eje y representa el tiempo empleado levantando y lamiendo la pata inyectada con la formalina, tras la inyección del control (solución salina, n=11) y de BOTOX® a una concentración de 0,625 U/kg, inyectadas 14 días antes (n=4) del comienzo de la prueba de la forma-
lina.

La Figura 5 es una gráfica que muestra una comparación del efecto analgésico de la toxina botulínica de tipo A y el muscimol sobre el dolor inflamatorio inducido en el modelo de la formalina en ratas. El eje x representa el tiempo en minutos tras el comienzo del modelo de la formalina en ratas. El eje y representa el tiempo empleado levantando y lamiendo la pata inyectada con la formalina, tras el uso de la inyección de control (solución salina, n=11), BOTOX® a una concentración de 0,625 U/kg, inyectado de 2 horas a 5 horas antes o 6 días antes, y 1 \mug de muscimol inyectado 10 minutos antes o 6 días antes del comienzo de la prueba de la formalina.

La Figura 6 es una gráfica que muestra que un método que utiliza un medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención alivia el dolor inflamatorio inducido en el modelo de la formalina en ratas con un efecto analgésico intratecal local. El eje x representa el tiempo en minutos tras del comienzo del modelo de la formalina en ratas. El eje y representa el tiempo empleado levantando y lamiendo la pata inyectada con la formalina, tras el uso del control, en el que el catéter usado para inyectar por vía intratecal la solución salina estaba localizado bien a 4,5 cm (n=1) ó a 8,5 cm (n=11) caudalmente (en la prolongación lumbar, por lo tanto) desde su punto de inserción, y el BOTOX® a una concentración bien de 0,625 U/kg (n=3) ó de 3,125 U/kg (n=4) se inyectó a través de un catéter localizado sólo a 4,5 cm caudalmente desde su punto de inserción.

La Figura 7 es una gráfica que muestra que un método que utiliza un medicamento fabricado dentro del alcance de la presente invención alivia el dolor neuropático inducido quirúrgicamente. El eje x representa el tiempo en horas tras la inyección bien de solución salina (n=8) o de BOTOX® a una concentración de 0,625 U/kg (n=11) ó 3,125 U/kg (n=9). El eje y representa el valor G, una medida del efecto analgésico. BL significa línea base.

Descripción

La presente invención engloba el uso de una toxina botulínica para la fabricación de un medicamento para tratar el dolor. Hemos descubierto que la administración intraespinal de una neurotoxina al sistema nervioso central de un paciente puede dar como resultado un alivio importante y de larga duración del dolor, sin efectos secundarios no deseables importantes. Por tanto, un método dentro del alcance de la presente invención proporciona alivio antinociceptivo o analgésico.

Tal como se usa en la presente invención "intraespinal" significa en o dentro del espacio epidural, el espacio intratecal, la materia blanca o gris de la médula espinal o estructuras asociadas tales como la raíz dorsal y los ganglios de la raíz dorsal.

Antes de nuestra invención se había creído, por parte de los expertos en la técnica, que la administración intratecal de una neurotoxina, tal como una toxina botulínica, (1) induciría una espasticidad importante en el receptor y (2) promovería efectos perjudiciales en las funciones de la médula espinal y el cerebro. Así, con relación al efecto perjudicial citado (1): se publicó, como ejemplos, en Williamson et al., en Clostridial Neurotoxins and Substrate Proteolysis in Intact Neurons, J. of Biological Chemistry 271:13; 7694-99 (1996), que tanto al toxina tetánica como la toxina botulínica de tipo A inhiben la liberación provocada de los neurotransmisores glicina y glutamato a partir de cultivos de células de la médula espinal de fetos de ratón, mientras que se publicó, por parte de Hagenah et al., en Effects of Type A Botulinum Toxin on the Cholinergic Transmission at Spinal Renshaw Cells and on the Inhibitory Action at Ia Inhibitory Interneurones, Arch. Pharmacol. de Naunyn-Schmiedeberg 299, 267-72 (1977), que la inyección intraespinal directa de la toxina botulínica de tipo A en gatos anestesiados preparados experimentalmente inhibe la actividad de las células de Renshaw del SNC. La inhibición de la liberación central de los neurotransmisores glicina y glutamato, así como la regulación posterior de la actividad de las células de Renshaw, presumiblemente pueden ambos dar como resultado, in vivo, la promoción de una hiperactividad importante de las motoneuronas, con espasticidad muscular periférica resultante.

Con relación al efecto perjudicial (2): se cree que la administración intratecal de la neurotoxina tetánica ejerce, por el movimiento inverso de la toxina tetánica a lo largo de las neuronas del SNC, efectos negativos importantes en las funciones de la médula espinal y el cerebro, contraindicando así la administración intratecal de una neurotoxina afín, tal como una toxina botulínica. Señaladamente, la toxina botulínica y la toxina tetánica son ambas producidas por bacterias de Clostridium, aunque por diferentes especies de Clostridium. De modo importante, algunos investigadores han publicado que la toxina botulínica comparte, al menos hasta cierto punto, el ascenso neural observado característico de la toxina tetánica. Véase, por ejemplo, Habermann, E., ^{125}I-Labeled Neurotoxin from Clostridium Botulinum A: Preparation, Binding to Synaptosomes and Ascent in the Spinal Cord, Arch. Pharmacol. de Naunyn-Schmiedeberg 281, 47-56 (1974).

Nuestra invención no encuentra, sorprendentemente, ninguno de los efectos perjudiciales (1) ó (2), y los métodos descritos de la presente invención pueden practicarse para proporcionar un alivio eficaz y de larga duración del dolor y para proporcionar una mejoría general en la calidad de vida experimentada por el paciente tratado. El dolor experimentado por el paciente puede deberse, por ejemplo, a una herida, cirugía, infección, accidente o enfermedad (incluyendo cáncer y diabetes), incluyendo enfermedades y trastornos neuropáticos.

Una neurotoxina usada para practicar un método dentro del alcance de la presente invención es una toxina botulínica, tal como uno de los serotipos A, B, C, D, E, F ó G de la toxina botulínica. Preferiblemente, la toxina botulínica usada es la toxina botulínica de tipo A, debido a su alta potencia en humanos, fácil disponibilidad y uso conocido para el tratamiento de trastornos del músculo estriado y liso, cuando se administra localmente mediante inyección intramuscular. La toxina botulínica de tipo B no es una toxina preferida para usar en la práctica de los métodos descritos, debido a que se sabe que el tipo B tiene una potencia y eficacia significativamente inferior comparada con el tipo A, no está fácilmente disponible y tiene un historial limitado de uso clínico en humanos.

Puede seleccionarse una vía intraespinal para la administración de una neurotoxina conforme a la presente invención descrita, basándose en criterios tales como las características de solubilidad de la neurotoxina elegida, así como la cantidad de neurotoxina que se va a administrar. La cantidad de neurotoxina administrada puede variar ampliamente según el trastorno particular que se está tratando, su gravedad y otras diversas variables del paciente, incluyendo la altura, peso, edad y respuesta a la terapia. Por ejemplo, se cree que el alcance del área de los somas de las neuronas de dolor aferentes del SNC influenciados es proporcional al volumen de neurotoxina inyectada, mientras se cree que la cantidad de analgesia es, para la mayoría de los intervalos de dosis, proporcional a la concentración de neurotoxina inyectada. Además, la localización intraespinal particular para la administración de la neurotoxina puede depender de la localización del dermatoma del dolor que se va a tratar. Los métodos para determinar la vía apropiada de administración y la dosificación se determinan generalmente caso por caso por parte del médico que los atiende. Tales determinaciones son rutinarias para alguien con una experiencia normal en la técnica (véase, por ejemplo, Harrison's Principles of Internal Medicine (1997), edición de Anthony Fauci et al., 14ª edición; publicado por McGraw Hill).

Preferiblemente, la administración intraespinal se lleva a cabo por vía intratecal debido a la mayor facilidad con la que se accede al relativamente grande espacio intratecal, y porque la neurotoxina preferida, una toxina botulínica, muestra generalmente una baja solubilidad en el entorno epidural, rico en lípidos. Adicionalmente, la administración epidural de una neurotoxina es una vía menos preferida de administración intraespinal porque la neurotoxina debe difundir a través del espacio intratecal para tener un efecto antinociceptivo, por la acción, se cree, en las neuronas del SNC y en los ganglios de la raíz dorsal (DRG, del inglés "dorsal root ganglion"). Nosotros hemos encontrado que ambos dolores inflamatorio y neuropático pueden tratarse eficazmente mediante los métodos descritos sin espasticidad o flaccidez muscular importante, u otros efectos secundarios.

La administración intraespinal de una neurotoxina conforme a la presente invención puede ser por varias vías, tales como por cateterización o por punción espinal. El carácter de larga duración de los efectos terapéuticos de la presente invención elimina sustancialmente la necesidad de una administración crónica del fármaco antinociceptivo, de tal forma que los presentes métodos se practican ventajosamente mediante una punción espinal poco frecuente de la neurotoxina. Adicionalmente, una vía de administración de la neurotoxina por punción espinal intratecal facilita un suministro más preciso y localizado de la toxina, con menos peligro o daño para el SNC, comparado con mover un catéter para acceder a otras localizaciones del SNC.

La neurotoxina intratecal puede administrarse por inyección en una sola vez o por cateterización. El catéter puede insertarse en L3-4 o en L4-5, a una distancia segura de la médula espinal que en los humanos termina en L1, y conducirse hacia arriba en el espacio subaracnoideo para dejarlo en el sitio deseado. Para el control del dolor, la colocación del catéter o la localización de la inyección en una sola vez por la jeringa depende del sitio del dolor percibido, y de la preferencia del médico.

Es importante destacar que la administración terapéutica de una neurotoxina conforme a los presentes métodos descritos puede llevarse a cabo antes de la incidencia, o durante la experiencia de un episodio o síndrome nociceptivo.

Nosotros hemos encontrado que una neurotoxina, tal como una toxina botulínica, puede administrarse por vía intraespinal conforme a los presentes métodos descritos en cantidades entre aproximadamente 10^{-3} U/kg y aproximadamente 60 U/kg. Una dosis de aproximadamente 10^{-3} U/kg puede dar como resultado un efecto antinociceptivo si se suministra directamente o sobre el asta dorsal del SNC, y/o si el suministro de la toxina botulínica se ayuda de métodos tales como la iontoforesis. La administración intraespinal de menos de aproximadamente 10^{-3} U/kg no acarrea un resultado terapéutico importante o duradero. Una dosis intraespinal de más de 60 U/kg se acerca a una dosis letal de una neurotoxina tal como una toxina botulínica. Se desea que la neurotoxina usada para obtener cualquiera de los dos efectos antinociceptivos contacte los nervios del SNC como para influenciar favorablemente o regular posteriormente la percepción del dolor o el espasmo muscular en el órgano o tejido inervado. Por tanto, la administración intraespinal de una neurotoxina mediante, por ejemplo, inyección epidural puede requerir un aumento de la dosificación en un factor de aproximadamente diez, a causa de la dilución de la neurotoxina tras la difusión desde el espacio epidural al espacio intratecal y desde allí a los nervios externos del SNC.

Un intervalo preferido para la administración intratecal de una toxina botulínica, tal como la toxina botulínica de tipo A, como para conseguir un efecto antinociceptivo en el paciente tratado, es de aproximadamente 10^{-2} U/kg a aproximadamente 50 U/kg. Menos de aproximadamente 10^{-2} U/kg da como resultado efectos antinociceptivos relativamente menores, aunque todavía observables, mientras que más de aproximadamente 50 U/kg puede dar como resultado algo de flaccidez muscular y síntomas de intoxicación por la toxina. Un intervalo más preferido para la administración intratecal de una toxina botulínica, tal como la toxina botulínica de tipo A, como para conseguir un efecto antinociceptivo en el paciente tratado, es de aproximadamente 10^{-1} U/kg a aproximadamente 30 U/kg. Menos de aproximadamente 10^{-1} U/kg puede dar como resultado que el efecto terapéutico deseado sea de una duración inferior a la óptima o más laga posible, mientras que más de aproximadamente 30 U/kg puede todavía dar como resultado algunos síntomas de flaccidez muscular. El intervalo más preferido para la administración intratecal de una toxina botulínica, tal como la toxina botulínica de tipo A, como para conseguir un efecto antinociceptivo en el paciente tratado, es de aproximadamente 1 U/kg a aproximadamente 20 U/kg. La administración intratecal de una toxina botulínica, tal como la toxina botulínica de tipo A, en este intervalo preferido puede proporcionar un éxito terapéutico espectacular. Además, nuestro trabajo experimental indica que un intervalo de dosis de aproximadamente 1 U/kg a aproximadamente 10 U/kg puede proporcionar un efecto antinociceptivo importante y de larga duración, sin efectos secundarios importantes, para el tratamiento del dolor inflamatorio y neuropático en pacientes humanos.

Hemos determinado, por tinción inmunohistoquímica de proteínas SNAP-25 escindidas producidas por BOTOX®, que el BOTOX® administrado por vía intratecal se distribuye en la capa superior del asta dorsal de la rata, que es la capa de la médula espinal en la que terminan las fibras aferentes del dolor. Por tanto, sin querer vincularnos a ninguna teoría en particular, tenemos la hipótesis de que el efecto antinociceptivo de la toxina botulínica intratecal se debe a su inhibición específica de la liberación de varios neurotransmisores desde las neuronas sensoriales aferentes terminales centrales y/o desde otras neuronas de segundo orden que salen del asta dorsal.

La presente invención incluye dentro de su alcance el uso de cualquier neurotoxina que tenga un efecto antinociceptivo de larga duración cuando se aplica localmente en el sistema nervioso central de un paciente. Por ejemplo, las neurotoxinas producidas por cualquiera de las especies de las bacterias de Clostridium productoras de toxinas, tales como Clostridium botulinum, Clostridium butyricum, y Clostridium beratti, pueden usarse o adaptarse para usar en los métodos de la presente invención. Adicionalmente, todos los serotipos botulínicos A, B, C, D, E, F y G pueden usarse ventajosamente en la práctica de la presente invención, aunque el tipo A es el serotipo más preferido y el tipo B el menos preferido, como se explicó anteriormente. La práctica de la presente invención puede proporcionar un efecto analgésico, por inyección, de 3 meses o más en humanos.

Tal como se explicó anteriormente, nosotros hemos descubierto que puede conseguirse un tratamiento del dolor sorprendentemente eficaz y de larga duración por administración intraespinal de una neurotoxina a un paciente aquejado. En su realización más preferida, la presente invención se practica mediante inyección intratecal de la toxina botulínica de tipo A. De modo importante, hemos descubierto que pueden conseguirse efectos espectaculares y de larga duración, analgésicos y/o de mejora en la función del paciente, por administración intraespinal de una neurotoxina mediante los métodos descritos en la presente invención, aunque la toxina no tenga ligado o fusionado a ella, por varias técnicas o tecnologías manipulativas, un resto dirigido a neuronas, tal como una proteína no neurotóxica, para proporcionar especificidad en la selección del objetivo de la neurotoxina hacia uno o más tipos particulares de neuronas. Por tanto, la presente invención excluye de su alcance el uso de cualesquier neurotoxinas con uno o más restos dirigidos a neuronas ligados o fusionados artificialmente. Una neurotoxina puede mostrar una afinidad de unión natural hacia una neurona (esto es, hacia un receptor particular en la superficie de una neurona) debido a la presencia de un resto de unión inherente a la estructura de la molécula de la neurotoxina nativa (por ejemplo, el dominio de unión de la cadena pesada de una toxina botulínica, esto es, el fragmento H_{C}). Por tanto, para mayor claridad, "resto dirigido" o "resto dirigido a neuronas", tal como se usa en la presente invención, significa un resto dirigido que proporciona a una neurotoxina una afinidad por la unión neuronal específica o intensificada y que no es una característica natural o inherente de la neurotoxina que tiene tal resto dirigido. Por el contrario, "resto de unión", tal como se usa en la presente invención, significa el componente o dominio inherente a la neurotoxina nativa que proporciona afinidad por la unión neuronal.

La presente invención puede usar dentro de su alcance; (a) neurotoxina obtenida o procesada por cultivo bacteriano, extracción de la toxina, concentración, conservación, liofilización y/o reconsititución; y (b) neurotoxina modificada o recombinante, esto es, una neurotoxina a la que se ha delecionado, modificado o reemplazado deliberadamente uno o más de sus aminoácidos o secuencias de aminoácidos por procedimientos de modificación de aminoácidos químicos/bioquímicos conocidos, o por el uso de tecnologías recombinantes conocidas de célula hospedante/vector recombinante, así como derivados o fragmentos de las neurotoxinas así preparadas, pero, como se ha expuesto, excluye las neurotoxinas con uno o más restos dirigidos a neuronas ligados.

Las toxinas botulínicas para usar conforme a la presente invención pueden almacenarse en forma liofilizada o secada a vacío en recipientes a presión de vacío. Antes de la liofilización la toxina botulínica puede combinarse con excipientes, estabilizantes y/o vehículos farmacéuticamente aceptables, tales como la albúmina. El material liofilizado puede reconstituirse con solución salina o agua.

Ejemplos

Los siguientes ejemplos proporcionan a aquellos con una experiencia normal en la técnica los métodos preferidos específicos dentro del alcance de la presente invención para llevar a cabo la presente invención, y no pretenden limitar el alcance de lo que los inventores consideran como su invención. Los Ejemplos 1 a 4 y 6 muestran que la administración intratecal de la toxina botulínica A tiene un efecto analgésico sobre el dolor inflamatorio, mientras que los ejemplos 5 y 7 muestran que la administración intratecal de la toxina botulínica A tiene un efecto analgésico sobre el dolor neuropático.

Ejemplo 1 Efecto Analgésico de la Toxina Botulínica de Tipo A Administrada por Vía Intratecal Sobre el Dolor Inflamatorio

El propósito de este experimento fue investigar el efecto analgésico de la toxina botulínica de tipo A sobre el dolor inflamatorio usando el modelo de la formalina en ratas.

Se anestesiaron ratas macho de Sprague-Dawley que pesaban de 270 g a 350 g con isofluorano. En este y en todos los Ejemplos subsiguientes la administración intratecal de una neurotoxina se llevó a cabo por canulación intratecal, que se realizó insertando un tubo de PE (polietileno)-10 de aproximadamente 10 cm de largo a través de una incisión en la duramadre sobre la cisterna e insertándolo caudalmente aproximadamente 8,5 cm por debajo de la médula espinal de la rata, hacia las inmediaciones de la prolongación lumbar, tal como se describe en Yaksh, T., et al., Chronic Catheterization of the Spinal Subarachnoid Space, Physio & Behav 17: 1031-36 (1976). Bien el BOTOX® o la solución salina fluida control se administraron por vía intratecal a través del catéter localizado en la prolongación lumbar, de 0 a 5 horas antes del ensayo de la formalina.

Se siguió el ensayo de la formalina para evaluar la analgesia, tal como se describe en Dubuisson, D., et al., The Formalin Test: A Quantitative Study of the Analgesic Effects of Morphine, Merperdine, and Brain Stem Stimulation in Rats and Cats, Pain, 4 (1977), 161-74. Así, la formalina (5%, 50 \mul) se inyectó subcutáneamente en la pata trasera derecha de la rata. Evaluamos el número de respuestas de estremecimiento provocadas por la formalina y el tiempo empleado lamiendo la pata inyectada durante intervalos de tiempo. En el ensayo de la formalina, el registro de la respuesta temprana (fase temprana) empieza inmediatamente y dura 5 min (0-5 min). El registro de la respuesta tardía (fase tardía) empieza 10 min después de la inyección de formalina y dura 50 min (10-60 min).

La Figura 1 muestra que la administración intratecal de BOTOX® (0,0625 U/kg, 0,625 U/kg ó 3,125 U/kg), de 2 a 5 horas antes de la inyección de la formalina, redujo el dolor inflamatorio inducido por el modelo de la formalina. El grupo control (n=11) se trató con solución salina por vía intratecal. La inyección de formalina en la pata trasera derecha de la rata produjo una respuesta consistente de levantamiento/lamida y estremecimiento tanto en los primeros 5 min (primera fase) como de los 10 a los 60 min (segunda fase). BOTOX® en dosis de 0,0625 U/kg (0,003 ng/kg, n=10), 0,625 U/kg (0,03 ng/kg, n=14) y 3,125 U/kg (0,15 ng/kg, n=9) redujo significativamente el tiempo de levantamiento/lamida durante las fases primera y la segunda. Por convenio, una unidad (U) de BOTOX® reconstituido supone una dosis intraperitoneal letal media (LD_{50}) en ratones.

Se cree que la primera fase (desde el tiempo 0 hasta aproximadamente más 5-10 min en la Figura 1) es representativa de un arranque de corta duración de la actividad de la neurona aferente primaria desmielinizada. En la segunda fase más larga (desde aproximadamente el tiempo más 5-10 min en la Figura 1), se cree que un bajo nivel prolongado de actividad de la fibra C produce unas condiciones en las que la producción de la neurona WDR (donde DR significa raíz dorsal) es muy exagerada en relación con la aportación de la fibra C.

Este ejemplo muestra que la administración intratecal de la toxina botulínica de tipo A tuvo un efecto analgésico importante sobre el dolor inflamatorio, en dosis de 0,0625 U/kg (0,003 ng/kg, n=10), 0,625 U/kg (0,03 ng/kg, n=14) y 3,125 U/kg (0,15 ng/kg, n=9), medido por la importante disminución del tiempo de levantamiento/lamida durante las fases primera y segunda.

Ejemplo 2 El Efecto Analgésico de la Toxina Botulínica de Tipo A Administrada por Vía Intratecal Sobre el Dolor Inflamatorio Persiste Durante al Menos Catorce Días

La canulación intratecal de ratas macho de Sprague-Dawley se llevó a cabo como se describe en el Ejemplo 1. La Figura 2 (control, n=8) muestra que el pretratamiento de las ratas con BOTOX® (0,03 ng/kg ó 0,625 U/kg, n=14), de 2 a 5 horas antes de la inyección de formalina, redujo el tiempo de levantamiento/lamida en ambas fases primera y segunda. El efecto analgésico de BOTOX® persistió durante 7 días (0,625 U/kg, n=5) después del tratamiento con BOTOX®, pero está reducido en comparación con el pretratamiento de 2 horas (Figura 2). Adicionalmente, como se muestra en la Figura 3, el efecto analgésico en el día 7 después de la administración intratecal de la toxina botulínica de tipo A es dependiente de la dosis. Además, como se muestra en la Figura 4, el efecto analgésico de BOTOX® persiste durante al menos 14 días (0,625 U/kg, n=4). Como se muestra en la Figura 2, el pretratamiento de las ratas con BOTOX® 0,5 horas antes del inicio de la prueba de la formalina no pudo reducir el dolor inducido por la formalina.

Este ejemplo muestra que un efecto analgésico importante de la toxina botulínica de tipo A intratecal persiste durante al menos 14 días en ratas, después de la administración de la toxina. Puede postularse razonablemente, extrapolando los datos obtenidos, que la analgesia persiste durante al menos aproximadamente 20 días en ratas. Puede esperarse, por tanto, que una analgesia antiinflamatoria del dolor a partir de la administración intratecal de la toxina botulínica de tipo A en humanos, persistiría durante al menos 60 días.

Ejemplo 3 Comparación de los Efectos Analgésicos de la Toxina Botulínica de Tipo A y el Muscimol Administrados por Vía Intratecal Sobre el Dolor Inflamatorio

La canulación intratecal de las ratas sujeto de estudio se llevó a cabo como se describe en el Ejemplo 1. Se administró BOTOX® (0,625 U/kg, 2-5 horas antes o 6 días antes del ensayo de la formalina), o bien el analgésico de corta acción muscimol (1 \mug, 10 min antes o 6 días antes del ensayo de la formalina) por vía intratecal, y se llevó a cabo el ensayo de la formalina en los tiempos subsiguientes indicados.

Como se muestra en la Figura 5 (solución salina control, n=11), el efecto analgésico de BOTOX® administrado 6 días antes del ensayo de la formalina tiene una mayor duración de la actividad analgésica, a lo largo de la mayor parte de la fase 2, comparado con el efecto analgésico del muscimol intratecal administrado 6 días antes del ensayo de la formalina. Adicionalmente, la Figura 5 muestra que el BOTOX® intratecal administrado de 2 a 5 horas antes de la prueba de la formalina y el muscimol intratecal 10 min antes de la prueba de la formalina, dieron como resultado una analgesia comparable.

Ejemplo 4 Efecto Analgésico Específico en un Sitio de la Toxina Botulínica de Tipo A Administrada por Vía Intratecal Sobre el Dolor Inflamatorio

La canalización intratecal se llevó a cabo como se describe en el Ejemplo 1, con la excepción de que el catéter se insertó caudalmente sólo aproximadamente 4,5 cm, en oposición a los 8,5-10 cm habituales. Los catéteres control (solución salina) se insertaron en localizaciones a una distancia de 8,5 cm (n=11), o bien a 4,5 cm (n=1). Se administró BOTOX® a través de un catéter insertado 4,5 cm caudalmente en dosificaciones de 0,625 U/kg (n=3), o bien de 3,125 U/kg (n=4). Seguidamente se llevó a cabo el ensayo de la formalina en las ratas. Como se muestra en la Figura 6, hubo poco o ningún efecto analgésico en el ensayo de la formalina en las ratas por administración intratecal de BOTOX® a través de los catéteres situados a 4,5 cm.

Se sabe que el talón y la planta del pie en los humanos es un dermatoma del quinto nervio lumbar que proviene de la prolongación lumbar (véase, por ejemplo, la lámina 150 en Netter, F., Atlas of Human Anatomy, segunda edición (1997), Novartis) y, presumiblemente, la distribución de los nervios es similar en la rata. Por tanto, puede plantearse como hipótesis que, puesto que la planta de la rata, donde se inyecta la formalina, está inervada por nervios que salen radiados de la prolongación lumbar dispuestos aproximadamente de 7,5 cm a 9 cm (dependiendo del tamaño de la rata sujeto de estudio) caudalmente por debajo de la médula espinal de la rata, la colocación del catéter intratecal caudalmente sólo 4,5 cm no dará como resultado un efecto analgésico, si el BOTOX® administrado por vía intratecal presenta un efecto específico en un sitio sobre las neuronas de la médula espinal. Y esta hipótesis se confirma por los datos mostrados en el Figura 5.

Este ejemplo respalda tanto la eficacia como la seguridad de la administración intratecal de toxina botulínica para tratar el dolor, puesto que nosotros observamos que no sólo no tuvo lugar una deficiencia motora ni una alteración en la presión sanguínea, en las dosificaciones usadas, a partir de la administración intratecal de BOTOX®, sino que determinamos también (Figura 5) que el BOTOX® intratecal tiene al parecer un efecto localizado sobre el SNC sólo en el sitio de su administración intratecal.

Ejemplo 5 Efecto Analgésico de la Toxina Botulínica de Tipo A Administrada por Vía Intratecal Sobre el Dolor Neuropático

Este ejemplo investigó si la toxina botulínica de tipo A podía reducir la alodinia inducida por la ligación de los nervios L5 y L6. Se anestesiaron ratas macho de Sprague-Dawley (100-120 g) con isofluorano, a lo que siguió un procedimiento de neuropatía quirúrgica conforme al método descrito en Kim, S., et al., An Experimental Model for Peripheral Neuropathy Produced by Segmental Spinal Nerve Ligation in the Rat, Pain, 50 (1992), 355-63. La apófisis transversa de L6 se puso al descubierto y se retiró. Los nervios espinales L4 y L5 quedaron entonces aislados y visibles y se realizó la ligación de L5 atándolo fuertemente con un hilo de seda 3-0. El nervio espinal L6 estaba localizado justamente caudal y medial respecto a la unión sacroilíaca y se ligó con sutura 6-0. La canulación intratecal (como se describe en el Ejemplo 1) se llevó a cabo un mes después en las ratas que presentaban alodinia.

Después de la cirugía, se observaron deformidades en la pata trasera y crecimiento de las uñas de los pies. Las ratas desarrollaron alodinia mostrando una respuesta sensible a estímulos mecánicos normalmente inocuos usando el siguiente protocolo. La alodinia táctil se midió usando estesiómetros de filamentos de von Frey. Las ratas se ensayaron antes (línea base) y después de la administración de toxina botulínica de tipo A como BOTOX®. El ensayo se realizó solamente durante la parte diurna del ciclo circadiano. Las ratas se colocaron en una jaula de plástico con un fondo de tela metálica que permitía un completo acceso a las patas. Se dejó una aclimatación medioambiental durante aproximadamente 30 min hasta la exploración de la jaula y el cese de las actividades de preparación principales. El área ensayada fue en medio de la planta de la pata trasera izquierda en la distribución del nervio ciático, evitando los "tori" (almohadillas de los pies), menos sensibles. La pata se tocó con uno de una serie de filamentos de von Frey con una dureza incrementada experimentalmente (0,41, 0,70, 1,20, 2,00, 3,63, 5,50, 8,50 y 15,10 g) (Stoelting). El filamento de von Frey se presentó perpendicular a la superficie de la planta, con fuerza suficiente como para combarlo levemente contra la pata, y se mantuvo durante aproximadamente 6-8 segundos. Los estímulos se presentaron a intervalos de varios segundos, permitiendo la resolución evidente de cualesquier respuestas de comportamiento a los estímulos previos. Se anotó una respuesta positiva si la pata se retiraba bruscamente. La ambulación se consideró una respuesta ambigua, y en tales casos se repitió el estímulo. Basándose en observaciones de las ratas normales no operadas y las ratas falsamente operadas curadas, se seleccionó el límite de un filamento de 15,10 g (aproximadamente el 10% del peso corporal de las ratas más pequeñas) como límite superior para el ensayo, puesto que los filamentos más duros tendían a levantar toda la extremidad más que a combarse, cambiando así sustancialmente la naturaleza del
estímulo.

El 50% del umbral de retirada (valor G) se determinó usando el método de arriba y abajo (Dixon, W., Efficient Analysis of Experimental Observations, Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol., 1980, 20: 441-62). Este paradigmático ensayo se inicia con el filamento de 2,0 g, el filamento de en medio de la serie. Los estímulos se presentan siempre de manera consecutiva, bien sean ascendentes o descendentes. En ausencia de una respuesta de retirada de la pata al filamento inicialmente seleccionado, se presenta un estímulo más fuerte. Si la pata se retira se elige entonces el estímulo siguiente más débil. El cálculo óptimo del umbral por este método requiere seis respuestas en las inmediaciones del 50% del umbral. Puesto que el umbral no se conoce, pueden generarse series de respuestas similares a medida que se accede al umbral desde cualquiera de las dos direcciones. Por consiguiente, aunque se anotan todas las respuestas, el recuento de los seis puntos de datos críticos no comienza hasta que se ha cruzado el umbral de respuesta, en cuyo momento las respuestas de los dos lados del umbral se designan retrospectivamente como las dos primeras respuestas de la serie de seis. Cuatro respuestas adicionales a la presentación continuada de estímulos, que se varían secuencialmente arriba o abajo basándose en la respuesta de la rata, constituyen el resto de la serie.

Por tanto, el número de respuestas reales recogidas varió desde un mínimo de 4 (en el caso de una retirada de la pata de manera secuencial al primer filamento, 2,0 g, disminuyendo hasta el filamento más débil, 0,4 g: el umbral queda por debajo del intervalo de estímulos reales), hasta un máximo de 9 (en el caso de que la primera retirada tenga lugar tras la presentación del quinto estímulo en sentido ascendente, 15,1 g, seguido de la manifestación de cuatro respuestas adicionales, asumiendo que las retiradas siguen teniendo lugar con o por debajo de 15,1 g). En los casos en que se observan respuestas positivas o negativas continuas que siguen teniendo lugar hasta el agotamiento de la serie de estímulos, se asignan respectivamente los valores de 15,0 g y 0,25 g. El patrón resultante de respuestas positivas y negativas se tabula usando la convención X = retirada (respuesta positiva), 0 = no retirada (respuesta negativa) y el 50% del umbral de retirada se interpola usando la fórmula 50% del umbral en gramos = (10[Xf=k\delta])/10.000, donde
Xf = el valor (en unidades logarítmicas) del último filamento de von Frey usado; k = el valor de la tabla preparada para el patrón de respuestas positivas y negativas; y \delta = la diferencia media (en unidades logarítmicas) entre estímulos.

La Figura 7 (control, n=8) muestra que la administración intratecal de BOTOX® a las ratas neuropáticas a una concentración de 0,625 U/kg, 0,03 ng/kg (n=11), o de 3,125 U/kg, 0,15 ng/kg (n=9) redujo claramente la alodinia en las ratas, y que el efecto analgésico duraba más de una semana. Los intervalos de tiempo a lo largo del eje x en la Figura 4 son el tiempo después de la administración intratecal de BOTOX®. Un valor G elevado indica que se requiere más fuerza antes de que se retire la pata.

Los ejemplos anteriores muestran que la administración intratecal de la toxina botulínica de tipo A tiene un efecto analgésico pronunciado y de larga duración sobre ambos dolores inflamatorio y neuropático, y que el efecto analgésico es dependiente de la dosis y específico en un sitio.

Las observaciones adicionales mostraron que, en las dosis empleadas, el BOTOX® intratecal no producía ningún cambio importante en la presión sanguínea y, adicionalmente, no causaba ninguna deficiencia motora en las ratas sujeto de estudio.

Ejemplo 6 Tratamiento del Dolor Inflamatorio

Un paciente, edad 45 años, que experimenta dolor inflamatorio agudo, se trata mediante administración intratecal, por ejemplo por punción espinal en la región lumbar, con entre aproximadamente 0,1 U/kg y 30 U/kg de toxina botulínica de tipo A, la dosis particular de toxina y el sitio de inyección, así como la frecuencia de las administraciones de toxina, dependen de varios factores comprendidos en el conocimiento del médico que lo trata, como se ha descrito previamente. De 1 a 7 días después de la administración de la toxina el dolor del paciente se alivia considerablemente.

La toxina botulínica puede inyectarse en diferentes niveles espinales para tratar dermatomas diferentes, esto es, para tratar el dolor en varias partes del cuerpo. Adicionalmente, puede insertarse un catéter percutáneamente en el espacio intratecal a través de una punción lumbar en el nivel vertebral L3-4 o L4-5, usando una aguja de Tuohy. Cuando el flujo de LCR es apreciable, se inserta un catéter silástico en sentido cefálico, usando un brazo en C para verificar la colocación del catéter. El catéter puede hacerse avanzar hacia diferentes localizaciones vertebrales y/o usarse con diferentes concentraciones de las dosis para tratar diferentes tipos de dolor y/o espasmo. Por tanto, el catéter puede colocarse dentro del espacio intratecal en el nivel del dermatoma del dolor o espasmo experimentado.

Ejemplo 7 Tratamiento del Dolor Neuropático

Un paciente, edad 36 años, que experimenta dolor de origen neuropático, se trata mediante administración intratecal vía punción espinal en la región lumbar de entre aproximadamente 0,1 U/kg y 30 U/kg de toxina botulínica de tipo A. En 1 a 7 días los síntomas del dolor se alivian considerablemente.

Ejemplo 8 Tratamiento del Dolor Subsiguiente a una Herida en la Médula Espinal

Un paciente, edad 39 años, que experimenta dolor subsiguiente a una herida en la médula espinal, se trata mediante administración intratecal, por ejemplo por punción espinal o cateterización, en la médula espinal, tal como en la región lumbar de la médula espinal, con entre aproximadamente 0,1 U/kg y 30 U/kg de toxina botulínica de tipo A, la dosis particular de toxina y el sitio de inyección, así como la frecuencia de las administraciones de toxina, dependen de varios factores comprendidos en el conocimiento del médico que lo trata, como se ha descrito previamente. De 1 a 7 días después de la administración de la toxina el dolor del paciente se alivia considerablemente.

Ejemplo 9 Tratamiento del Dolor Subsiguiente a una Herida en una Extremidad

Un paciente, edad 51 años, que experimenta dolor subsiguiente a una herida en su mano, brazo, pie o pierna, se trata mediante administración intratecal, por ejemplo por punción espinal o cateterización, en la médula espinal, tal como en la región lumbar de la médula espinal, con entre aproximadamente 0,1 U/kg y 30 U/kg de toxina botulínica de tipo A, la dosis particular de toxina y el sitio de inyección, así como la frecuencia de las administraciones de toxina, dependen de varios factores comprendidos en el conocimiento del médico que lo trata, como se ha descrito previamente. De 1 a 7 días después de la administración de la toxina el dolor del paciente se alivia considerablemente.

Ejemplo 10 Tratamiento del Dolor Asociado con Cáncer

Un paciente, edad 63 años, que sufre dolor asociado con cáncer, se trata mediante administración intratecal, por ejemplo por punción espinal o cateterización, en la médula espinal, tal como en la región lumbar de la médula espinal, con entre aproximadamente 0,1 U/kg y 30 U/kg de toxina botulínica de tipo A, la dosis particular de toxina y el sitio de inyección, así como la frecuencia de las administraciones de toxina, dependen de varios factores comprendidos en el conocimiento del médico que lo trata, como se ha descrito previamente. De 1 a 7 días después de la administración de la toxina el dolor del paciente se alivia considerablemente.

Ejemplo 11 Tratamiento del Dolor Asociado con Diabetes

Un paciente, edad 47 años, que sufre dolor asociado con diabetes, se trata mediante administración intratecal, por ejemplo por punción espinal o cateterización, en la médula espinal, tal como en la región lumbar de la médula espinal, con entre aproximadamente 0,1 U/kg y 30 U/kg de toxina botulínica de tipo A, la dosis particular de toxina y el sitio de inyección, así como la frecuencia de las administraciones de toxina, dependen de varios factores comprendidos en el conocimiento del médico que lo trata, como se ha descrito previamente. De 1 a 7 días después de la administración de la toxina el dolor del paciente se alivia considerablemente.

Un método de administración intraespinal de una neurotoxina para tratar el dolor conforme a la invención descrita por la presente tiene muchos beneficios y ventajas, incluyendo las siguientes:

1. Los síntomas del dolor pueden reducirse espectacularmente.

2. Los síntomas del dolor pueden reducirse durante desde aproximadamente dos a aproximadamente cuatro meses por inyección de neurotoxina.

3. La neurotoxina inyectada tiende a ejercer un efecto antinociceptivo específico en un sitio del SNC.

4. La neurotoxina inyectada muestra poca o ninguna tendencia a difundir o a ser transportada fuera del sitio de inyección del SNC.

5. Tras la inyección intraespinal de la neurotoxina tienen lugar pocos efectos secundarios no deseables, o sin importancia.

6. La cantidad de neurotoxina inyectada por vía intraespinal puede ser considerablemente inferior que la cantidad de la misma neurotoxina requerida por otras vías de administración (esto es, intramuscular, intraesfínter, oral o parenteral) para conseguir un efecto comparable.

7. Los efectos antinociceptivos de los presentes métodos a menudo dan como resultado los efectos secundarios deseables de una mayor movilidad del paciente, una actitud más positiva y una mejor calidad de vida.

Aunque la presente invención se ha descrito detalladamente con respecto a ciertos métodos preferidos, son posibles otras realizaciones, versiones y modificaciones dentro del alcance de la presente invención. Por ejemplo, pueden usarse eficazmente una amplia variedad de neurotoxinas en los métodos de la presente invención. Adicionalmente, la presente invención incluye métodos de administración intraespinal en los que dos o más neurotoxinas, tales como dos o más toxinas botulínicas, se administran simultáneamente o consecutivamente. Por ejemplo, la toxina botulínica de tipo A puede administrarse por vía intraespinal hasta que aparezca una pérdida de la respuesta clínica o anticuerpos neutralizantes, seguida de la administración de toxina botulínica de tipo E. Alternativamente, puede administrarse por vía intraespinal una combinación de cualesquier dos o más de los serotipos botulínicos A-G, para controlar la aparición y duración del resultado terapéutico deseado. Además, pueden administrarse por vía intraespinal compuestos no neurotóxicos antes, simultáneamente, o subsiguientemente a la administración de la neurotoxina para un efecto añadido resultante, tal como una aparición intensificada o más rápida de la analgesia, antes de que la neurotoxina, tal como una toxina botulínica, comience a ejercer su efecto analgésico.

Nuestra invención incluye también dentro de su alcance el uso de una neurotoxina, a saber, una toxina botulínica, en la preparación de un medicamento para el tratamiento de dolor, mediante administración intraespinal de la neurotoxina.

Por consiguiente, el alcance de las siguientes reivindicaciones no debe limitarse a las descripciones de las realizaciones preferidas descritas anteriormente.

Claims (32)

1. El uso de una cantidad eficaz de una toxina botulínica para la fabricación de un medicamento para aliviar el dolor experimentado por un mamífero, en el que la toxina botulínica no está ligada a un resto dirigido a neuronas y es adecuado para administrarse por vía intraespinal al mamífero.

2. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que la toxina botulínica se selecciona del grupo que consta de los tipos A, B, C, D, E, F y G de la toxina botulínica.

3. El uso conforme a la reivindicación 2, en el que la toxina botulínica es la toxina botulínica de tipo A.

4. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que la toxina botulínica ha de administrarse en una cantidad entre aproximadamente 10^{-3} U/kg y aproximadamente 60 U/kg.

5. El uso conforme a la reivindicación 4, en el que la toxina botulínica ha de administrarse en una cantidad entre aproximadamente 10^{-2} U/kg y aproximadamente 50 U/kg.

6. El uso conforme a la reivindicación 5, en el que la toxina botulínica ha de administrarse en una cantidad entre aproximadamente 10^{-1} U/kg y aproximadamente 40 U/kg.

7. El uso conforme a la reivindicación 6, en el que la toxina botulínica ha de administrarse en una cantidad entre aproximadamente 1 U/kg y aproximadamente 30 U/kg.

8. El uso conforme a la reivindicación 6, en el que la toxina botulínica ha de administrarse en una cantidad entre aproximadamente 1 U/kg y aproximadamente 20 U/kg.

9. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que el efecto de alivio del dolor persiste hasta 10 días.

10. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que el efecto de alivio del dolor persiste hasta 20 días.

11. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que el efecto de alivio del dolor persiste hasta 3 meses.

12. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que la toxina botulínica ha de administrarse por vía intratecal.

13. El uso conforme a la reivindicación 12, en el que la toxina botulínica ha de administrarse por vía intratecal a una región craneal del sistema nervioso central.

14. El uso conforme a la reivindicación 12, en el que la toxina botulínica ha de administrarse por vía intratecal a una región cervical del sistema nervioso central.

15. El uso conforme a la reivindicación 12, en el que la toxina botulínica ha de administrarse por vía intratecal a una región torácica del sistema nervioso central.

16. El uso conforme a la reivindicación 12, en el que la toxina botulínica ha de administrarse por vía intratecal a una región lumbar del sistema nervioso central.

17. El uso conforme a la reivindicación 12, en el que la toxina botulínica ha de administrarse por vía intratecal a una región del sacro del sistema nervioso central.

18. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que el paso de administración incluye los pasos de:

(a)

acceder al espacio subaracnoideo del sistema nervioso central del mamífero, e;

(b)

inyectar la toxina botulínica en el espacio subaracnoideo.

19. El uso conforme a la reivindicación 18, en el que el paso de acceso ha de llevarse a cabo efectuando una punción espinal.

20. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que la toxina botulínica ha de administrarse antes de la aparición de un episodio o síndrome nociceptivo experimentado por el mamífero.

21. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes y aproximadamente 14 días antes de la aparición del episodio nociceptivo.

22. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes y aproximadamente 10 días antes de la aparición del episodio nociceptivo.

23. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes y aproximadamente 7 días antes de la aparición del episodio nociceptivo.

24. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes y aproximadamente 4 días antes de la aparición del episodio nociceptivo.

25. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes y aproximadamente 24 horas antes de la aparición del episodio nociceptivo.

26. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente más de 0,5 horas antes y aproximadamente 6 horas antes de la aparición del episodio nociceptivo.

27. El uso conforme a la reivindicación 20, en el que el paso de administración ha de llevarse a cabo entre aproximadamente 2 horas antes y aproximadamente 5 horas antes de la aparición del episodio nociceptivo.

28. El uso conforme a la reivindicación 1, en el que la toxina botulínica ha de administrarse subsiguientemente a la aparición de un episodio nociceptivo experimentado por el mamífero.

29. El uso conforme a la reivindicación 28, en el que el episodio nociceptivo es un síndrome de dolor neuropático.

30. El uso conforme a la reivindicación 28, en el que el episodio nociceptivo es dolor inflamatorio.

31. El uso de una toxina botulínica para la fabricación de un medicamento para tratar el dolor, en el que la toxina botulínica tiene una actividad antinociceptiva, la toxina botulínica no incluye un resto dirigido a neuronas, y en el que se elige una parte de una región intraespinal de un paciente que tiene influencia en la actividad nociceptiva, y el medicamento que contiene una cantidad eficaz de la toxina botulínica ha de administrarse por vía intraespinal al área intraespinal elegida.

32. El uso de una cantidad eficaz de una toxina botulínica para la fabricación de un medicamento para aliviar el dolor experimentado por un mamífero, en el que el medicamento ha de administrarse a una región intraespinal o a un ganglio de la raíz dorsal del mamífero, y en el que la toxina botulínica no está ligada a un resto dirigido a neuronas.