ES2227877T3 - Conjunto medico para el tratamiento de una afeccion de conducto anatomico. - Google Patents

Abstract

LA INVENCION SE REFIERE A UN CONJUNTO MEDICO QUE COMPRENDE UN IMPLANTE PARA EL TRATAMIENTO DE UNA AFECCION DE UN CONDUCTO ANATOMICO. UNA PARTE DE LA PARED DEL CONDUCTO (V) ESTA REVESTIDA EXTERIORMENTE POR AL MENOS UN REVESTIMIENTO (140''A), PRACTICAMENTE ENFRENTE DE LOS EXTREMOS PROXIMA Y/O DISTAL DEL IMPLANTE (100). UNOS MEDIOS (361) DE FIJACION DEL REVESTIMIENTO AL IMPLANTE APLICAN, A TRAVES DE LA PARED DEL CONDUCTO, EL IMPLANTE CONTRA ESTE CONDUCTO Y MEDIOS DE COLOCACION DEL REVESTIMIENTO Y DE LOS MEDIOS DE FIJACION, PERMITEN DISPONERLOS ALREDEDOR DE DICHO CONDUCTO. APLICACION PARTICULARMENTE EN EL TRATAMIENTO DE UN ANEURISMA.

Description

Conjunto médico para el tratamiento de una afección de conducto anatómico.

La invención se refiere a un conjunto médico que mejora las condiciones de colocación y de estabilidad de un implante en un conducto anatómico, en particular si se trata de un implante, o endoprótesis, vascular para aneurisma adaptado(a) para ser colocado(a) por lo menos en parte por vía endoluminal percutánea.

En este campo, se conocen diferentes tipos de implantes y diferentes técnicas de colocación.

Así, en las patentes nº US-A-5 527 355 ó nº US-A-5 707 378, se da a conocer un aparato y un método de tratamiento de aneurisma por medio de la aplicación de una cinta alrededor de la superficie exterior del vaso, en los lugares en donde están situados los medios de resorte de mantenimiento del implante contra el vaso (stents).

Así, se conoce un conjunto médico para el tratamiento de una afección de un conducto anatómico que comprende:

-

un implante que se puede introducir en el conducto a tratar, presentando el implante un eje general y presentando sensiblemente según este eje dos extremos libres, proximal y distal respectivamente,

-

por lo menos un refuerzo para reforzar exteriormente una parte por lo menos de la pared del conducto, sensiblemente en frente del extremo proximal del implante,

-

y unos medios de fijación del refuerzo en el implante, a través de la pared del conducto, para aplicar interiormente el implante contra la pared del conducto.

En estas patentes, también están previstas dos bandas de refuerzo, en los extremos proximal y distal del implante, el cual está adaptado para poder ser introducido en un estado radialmente apretado. Después de lo cual, ocupa un estado radialmente desplegado para tratar el aneurisma.

Un cierto número de problemas permanecen a pesar de todo unidos a las condiciones de colocación de la banda alrededor del conducto considerado, de fijación del implante en la pared de este conducto, así como a las posibles condiciones de estanqueidad eficaz a obtener con respecto al fluido que pueda circular.

Debe observarse que en estas patentes, el sistema de sujeción de cada banda alrededor del conducto puede plantear un problema, en particular si se trata de la aorta, ya que puede resultar particularmente delicado intentar rodearla completamente.

Además puede resultar difícil que el operador consiga posicionar de forma precisa la banda de refuerzo frente al extremo correspondiente del implante, ya que en su defecto, la fijación de uno a otro correrá el riesgo de ser defectuosa. En efecto, esta fijación se lleva a cabo mediante los ganchos unidos a uno de los stents del implante.

El documento nº WO 97/39687 describe un aparato y un procedimiento de reparación de un aneurisma en los que un collarín exterior se coloca en forma de una cinta que rodea los extremos de un implante, con el fin de que sea retenido un resorte de fijación provisto de ganchos. La cinta tiene como único papel retener la pared exterior de un conducto anatómico que es empujado desde el interior localmente por unos ganchos. Juega un papel pasivo de seguro de las puntas de los ganchos.

El documento nº EP-A 0 541 987 describe un aparato destinado a la aplicación endoscópica de grapas quirúrgicas. En los diferentes modos de realización descritos, la grapa quirúrgica atraviesa una capa quirúrgica (112) y un tejido biológico (114).

Ninguno de estos documentos describe un sistema en el que un refuerzo exterior contra el que se aplica una parte de la grapa esté armado con el fin de que no pueda ser atravesado por la grapa cuando ésta se fija firmemente en un órgano colocado en el interior de un conducto anatómico.

La invención se refiere a un conjunto médico como éste, tal y como se define en las reivindicaciones.

Una descripción aún más detallada de la invención se va a proporcionar ahora con referencia a los dibujos anexos en los que:

- la figura 1 muestra el implante colocado en un aneurisma aórtico con dos bandas de refuerzo dispuestas para rodearlo,

- la figura 2 presenta un perspectiva y en vista ampliada una posible realización de una de estas bandas,

- la figura 3 es una variante de realización de una banda según la misma vista que la figura 2,

- la figura 4 muestra una aguja con hilo de sutura (sin pretensión de estar a escala),

- la figura 5 esquematiza en vista ampliada una grapa de fijación, en su estado original,

- la figura 6 esquematiza (a menor escala) la colocación de una variante de realización del implante de la figura 1, con un único refuerzo,

- la figura 7 muestra una etapa de implantación anterior a la situación de la figura 6,

- la figura 8 muestra una etapa de implantación intermedia entre las situaciones de las figuras 6 y 7,

- la figura 9 muestra, en vista ampliada, una zona local de fijación de un implante, con una grapa apretada contra el implante,

- la figura 10 muestra una grapa en su estado original, encajada a través de un patín de estanqueidad,

- la figura 11 muestra, en vista ampliada con relación a la figura 1, una posible forma de realización de un refuerzo de fijación,

- la figura 12 esquematiza a pequeña escala la operación de colocación y de grapado de los refuerzos, para un implante tal como se ha ilustrado en la figura 1,

- y la figura 13 presenta una vista local de una posible realización del refuerzo.

En lo sucesivo, sólo se considera el caso de un implante que consiste en una endo-prótesis destinada a tratar un aneurisma de la aorta, aunque otros vasos, incluso otros tipos de afección, se pueden beneficiar de las mejoras aportadas por la invención.

Así, la figura 1 muestra una aorta V afectada de un aneurisma 110. El aneurisma está delimitado por un collarín superior (o corriente arriba) 112 y por un collarín inferior (o corriente abajo) 114. La referencia 10 indica el sentido de circulación de la sangre.

Una endoprótesis 100, de eje 100c, está implantada por lo menos en el lugar del aneurisma.

El implante 100 se puede presentar en particular como se describe en la patente nº US-A-4 533 665, ó nº FR-A-2 732 404.

El implante está aplicado, hacia su extremo proximal 100a, contra la pared P del vaso V, por medio de por lo menos un extensor desplegable radialmente, denominado habitualmente "stent", 105.

Además del stent 105 (que en este caso comprende cuatro etapas de hilos metálicos en zig-zag enrollados sobre sí mismos en cada etapa), el implante 100 comprende una funda flexible, sintética, biocompatible, 108, por ejemplo de Dracon (marca registrada), que permite canalizar la sangre a través de ella, una vez que se ha implantado la prótesis. Cada stent elemental se sutura a la funda, en 161. Se encuentra un stent elemental hacia los dos extremos libres 100a, 100b del implante.

El (cada) stent 105 es en este caso "autoexpansible" radialmente (como en el documento FR-A-2 732 404), si bien puede, como variante, estar constituido por un tubo metálico perforado, desplegable radialmente más allá de su límite elástico bajo el efecto de una fuerza interna de expansión radial, tal como un globo, como en el documento nº US-A-4 533 665.

Dado que en este caso, la aplicación del implante contra los collarines superior e inferior se efectúa por medio de las etapas primera y última 105a, 105d del stent, estas etapas podrán presentar una fuerza radial (o una resistencia a la compresión radial) superior a la que presentan las otras etapas y/o el resto del implante. Se obtiene este efecto mecánico por ejemplo aumentando el número de zig-zags en esta primera etapa y/o disminuyendo la longitud axial \ell de estas etapas con relación a las otras etapas del stent. Otra solución sería añadir un medio de refuerzo insertado, tal como por ejemplo un anillo ranurado 150.

Alrededor del conducto V, y más particularmente alrededor de los collarines superior e inferior, aparece una pieza 140a, 140b, de refuerzo del conducto.

Una vez en su lugar, la banda reforzará localmente la pared del vaso para favorecer la colocación de medios de fijación de cada banda en el implante 100, a través por lo tanto de la pared del conducto V, con el fin de aplicar interiormente este implante contra la pared P, preferentemente de forma estanca a la sangre.

Se pueden imaginar diferentes realizaciones de las bandas.

Si cada banda es suficientemente resistente al aplastamiento, en el sentido de su espesor (referenciado e en la figura 2), la banda constituirá entonces ventajosamente un soporte exterior para los medios de fijación, pudiendo el implante 100, en cuanto a él, constituir un soporte interno, esto por medio del stent 105, en este caso incluso de una banda, de un patín local o de un anillo ranurado complementario referenciado(a) como 150 en la figura 1 y fijado(a) y aplicado(a) hacia el extremo proximal del implante para sostenerlo.

En la figura 2, el refuerzo se presenta como una tira que encierra uno o varios hilos (303) metálicos o de material plástico (en el ejemplo considerado, dos hilos paralelos) embebidos en una almohadilla amortiguadora 305 (por ejemplo, de fieltro), pudiendo estar el conjunto recubierto con un envoltorio fino 307, por ejemplo de Dracon (marca registrada).

En la figura 3, la banda 140a comprende un entramado relativamente rígido 309, embebido en una capa de protección 312 para amortiguar el contacto con el vaso. Eventualmente, se podría prever sólo la capa 312 del lado interior en el que la banda está en contacto con el vaso, estando entonces la armadura de soporte 309 en la superficie.

En otra variante no representada, se podría imaginar realizar la banda como una almohadilla de fieltro reforzado por un entrelazado de filamentos metálicos o plásticos.

Haciendo referencia a estos medios de fijación, debe observarse que la solución de la figura 3, o la del fieltro reforzado, son apropiadas en particular para una unión por sutura (hilos quirúrgicos) entre la banda y el implante 100, practicando entonces el operador desde el exterior del vaso (por endoscopia o después de denudación) mientras que la solución de la figura 2 puede estar especialmente prevista si el medio de fijación es del tipo "grapa", como se ilustra en particular en las figuras 5, 6 y 9, incluso del tipo "remache" como en el documento nº FR 9716625.

Si los medios de fijación corren el riesgo de ejercer un esfuerzo de penetración excesivo en la banda y/o sobre el manguito 108 de la prótesis, entonces la una o el otro de estas dos piezas podrá presentar unos orificios abiertos tales como los cortes pasantes por ejemplo en cruz o en porción de círculo, como aparece en 319 en la figura 2. Debe observarse que el tamaño de las mallas 309a del entramado 309 de la figura 3 puede permitir que se obtenga el mismo efecto.

En la figura 4, se ha esquematizado una aguja de sutura 321 curvada unida a su hilo de sutura 323 para unir juntos la prótesis y la banda de refuerzo, a través de la pared del vaso. El hilo 323 se termina con un nudo 325 que permite que el hilo se mantenga en su lugar después de haber sido colocado.

En la figura 5, se ha esquematizado una grapa quirúrgica de fijación 361 en "U".

En la figura 6, se ha representado esquemáticamente una variante del caso de la figura 1. El implante 100' está aquí previsto para ser fijado localmente y aplicado en el conducto V por medio de un único collarín o pasador 140'a, en su extremo proximal 100'a. El extremo distal 100'b está situado en el lugar del collarín inferior del aneurisma inferior 111, cerca de la bifurcación del vaso ilíaco externo V_{1} y de la arteria hipogástrica V_{2}. El implante 100' está desprovisto de gancho de anclaje (mientras que están previstos muy a menudo en el estado de la técnica anterior).

El implante 100' comprende una parte proximal en forma de "\lambda" con un tramo común superior y dos ramas inferiores 101a, 101b. La rama 101a es más larga que la otra que se termina en el aneurisma aórtico (antes de ser unido posteriormente a un implante de conexión no descrito aquí e ilustrado a trazos discontinuos).

El implante 100' comprende una funda de tejido 108' sujetada por una estructura "en stents" escalonados, presente en el interior de la funda salvo en la parte extrema distal 100'b en la que la funda está, en una cierta longitud (algunos centímetros) desprovista de cualquier armadura de sujeción mecánica, como se describe en el documento WO-A-97/41804 mencionado en la presente descripción a título de referencia.

En la figura 7, se ha representado esquemáticamente la técnica de implantación de la endoprótesis 100', por vía endoluminal percutánea (en particular, técnica denominada de "SELDINGER"), así como la colocación en su lugar del collarín 140'a, por vía laparoscópica, preferentemente.

Más exactamente, después de haber practicado una vía de acceso VA a través de la piel del paciente, y de haber introducido un catéter extensor (no representado) en el guía-hilo 210, se introduce la funda exterior 230 que comprende una segunda funda 240 cerca del extremo distal del cual ha sido previamente precargado el implante 100', , después de la retirada del extensor.

Una vez alcanzada corriente arriba la zona 110 del aneurisma aórtico, el extremo proximal del implante está posicionado correctamente, por vía radiográfica.

Las dos fundas 230, 240, son entonces retiradas sucesivamente, sirviendo el catéter interior 250, si es necesario, de apoyo trasero para el implante, para que no retroceda en el momento de la retirada de las fundas.

El implante 100' se despliega entonces radialmente de sí mismo si es autoexpansible, o bajo el efecto de un medio de hinchado interno si está previsto un medio de este tipo, o incluso por cualquier otro medio equivalente.

Una vez desplegado el implante, una funda 310 que comprende el refuerzo 140'a se encaja por vía laparoscópica (endoscopia), y esto sensiblemente a la altura del collarín proximal 112 del aneurisma, transversalmente al eje del vaso y por lo tanto del implante, a través de la vía de acceso percutánea VB practicada aquí en zona abdominal.

Una vez que el extremo distal 311 de la funda 310 se encuentra casi en frente del extremo 100'a del implante, se retira la funda, con utilización de nuevo de un catéter de apoyo trasero 320 sobre el que se podrá apoyar el collarín 140'a que, para su introducción, tendrá que haber sido previamente extendido en plano en la funda, en el extremo del "empujador" 320.

Si el refuerzo 140'a es una banda que presenta una capacidad para cerrarse sobre sí misma en una anillo ranurado, como se muestra en la figura 1, un ensanchamiento progresivo le va a permitir rodear naturalmente el collarín 112. De lo contrario, y en particular si la armadura del refuerzo no es deformable elásticamente, la introducción (siempre por vía laparoscópica, preferentemente con una denudación siempre posible) de una o de varias pinzas debe permitir que el operador conforme la banda 140'a en la forma exterior local de la zona 112, a la manera de un anillo ranurado. La deformabilidad de la banda que puede presentar una longitud comprendida entre de 2 y 6 cm aproximadamente y un espesor comprendido entre 0,5 mm y algunos milímetros, facilita su conformación.

Si el refuerzo presenta una sobrelongitud extra de seguridad (véase la figura 11), entonces se efectúa un corte (ajustado a la longitud).

Si, para la fijación de este refuerzo, se utilizan unos medios de sutura (véase la figura 4), entonces se puede utilizar a continuación una pinza para maniobrar la aguja 321 (introducida previamente también por vía laparoscópica en el interior de un catéter o de una funda introductora), hasta que el operador haya podido pasar el hilo 323, varias veces a través de la banda 140'a, la zona 112 del vaso y la zona 100a del implante, rodeando una parte por lo menos del vaso. Preferentemente, el hilo pasará detrás del stent enfrente de y / o a través del anillo de soporte del implante previsto eventualmente (referencia 150 en la figura 1), el cual podría estar situado en la periferia exterior del implante como en la figura 9. También se podría prever en su lugar sólo una almohadilla, por ejemplo en fieltro biocompatible revestido exteriormente de silicona y fijado a la endo-prótesis.

Ventajosamente, la sutura se apretará desde el exterior del vaso, de manera que aplique estrechamente la porción 100'a del implante contra la superficie interior del collarín 112, asegurando así una estanqueidad a la sangre.

Preferentemente ocurrirá lo mismo si la fijación se realiza por medio de grapas tal como 361, como lo muestran las figuras 5, 8 y 9, asegurando la zona de plegado 363 una sujeción eficaz de los extremos libres de cada grapa.

La figura 8 muestra justamente de un modo esquemático cómo se podría efectuar el grapado del extremo proximal 100'a del implante, antes de que el extremo distal 100'b se fije quirúrgicamente.

Para el grapado, se describirá a continuación con mayor detalle el tipo de grapadora y de grapa. Debe observarse no obstante desde ahora la posibilidad de utilizar una grapadora 370 introducida por endoscopia hasta la pared exterior del conducto y cargada con unas grapas tales como 361 (véase la figura 5), siendo deformadas las grapas hasta su estado de fijación en posición apretada de la figura 9.

Una vez fijada una serie de grapas en el contorno del collarín 140'a, sensiblemente perpendicularmente al eje del conducto, el operador procede a la fijación de la zona distal 100'b del implante, como se describe en el documento WO-A-97/41804. Brevemente, se recuerda que ya se han desnudado los accesos del aneurisma inferior 111 y se han efectuado las ligaduras y los pinzamientos apropiados (tal como se esquematizan en 380, 390 en la figura 8).

Sujeta entonces el extremo 100'b no estructurado que corta en longitud.

Une a continuación quirúrgicamente este extremo cortado en el (los) vaso(s) (por ejemplo por suturas, tales como 391, 392, en la figura 6).

Evidentemente, si hay dos vasos a recanalizar (V_{1}, V_{2}), el externo 100'b está bifurcado como en las figuras 6 y 8.

Para colocar y sostener el eventual implante de conexión mostrado a trazos discontinuos en la figura 6, el operador puede a continuación proceder como ya sabía según la técnica anterior.

Después de haber verificado que se han retirado todos los instrumentos y medios de implantación, se cierran a continuación las vías de acceso.

Como conducto además del vascular sobre el que se podría intervenir en el marco de la invención, se puede citar la vesícula biliar (véase a este respecto el documento WO-A-97/09008, para las dimensiones, materiales, ..., en particular cf. páginas 8 a 11).

Debe observarse también como alternativa, la endoprótesis 100 se podría presentar como un tubo bifurcado, como en el documento nº US-A-5 527 355.

Otros tipos de implantes endoluminales también podrían ser apropiados.

En la figura 10, el refuerzo exterior del conducto se ha referenciado como 140''a. Se trata de una pieza redonda (disco); pero puede presentar cualquier otra forma deseada (especialmente rectangular). Su estructura puede ser de fieltro, de silicona o, más generalmente, de la misma naturaleza que la banda 140a ya descrita.

El diámetro (o la anchura) d1 de este patín es mayor en algunos milímetros o centímetros que la anchura d2 de la grapa 361, de manera que reemplaza entonces la banda, con un recubrimiento exterior más localizado del conducto en cuestión en este caso.

Para la fijación de la endoprótesis de la figura 1, se aconseja proceder como sigue:

Para la colocación del implante 100, se puede en primer lugar proceder como para el implante 100', igual para la colocación del collarín 140a (véase la colocación del collarín abrazadera 140'a). Si el collarín es como el de la figura 11, con una tira estanca a la sangre que se prolonga en 365, 367 más allá de una zona central que presenta un alma de refuerzo 369 en forma de anillo ranurado elásticamente deformable radialmente, se ajusta si es necesario a la longitud del collarín 140a, siendo entonces divisibles las prolongaciones 365, 367 (tejido, del tipo DRACON®).

Se procede de la misma manera para la colocación y el ajuste del collarín "distal" 140b, salvo que el implante ya ha sido entonces ensanchado completamente en el vaso V, ya que sólo se extiende en el lugar del aneurisma 110.

Para fijar a continuación juntos cada abrazadera/el vaso/el implante, en particular mediante una serie de grapas 361, el operador puede utilizar una grapadora endoscópica tal como la descrita en los documentos nº US-A-5 246 156, nº US-A-5 333 772, nº US-A-5 470 010 o incluso correspondiente al modelo ENDOPATH EMS® de la sociedad ETHICON, CINCINNATI, OH, U.S.A., que permite grapar únicamente a partir de un lado. Además de esto, y ya sea endoscópica o no, este tipo de grapadora unilateral, referenciada como 370 en la figura 12, está cargada con unas grapas que tienen en origen una forma en "\bigsqcap", como en la figura 5, teniendo la maniobra del gatillo 371, después de haber aplicado la embocadura 373 de la grapadora contra la superficie exterior del collarín, como efecto en primer lugar hundir una grapa a través de los espesores citados anteriormente (manteniendo su forma de origen sensiblemente en "\bigsqcap") y después, al final de carrera, cerrar sus extremos para llegar a la forma en "

\sq

" buscada y en la situación de la figura 9 en la que el collarín, el vaso V y el implante son apretados juntos. Entre los dos estados, la longitud (\ell_{1} después \ell_{2}) de la grapa se ha reducido en provecho del ajuste y de la fijación estanca.

Debe observarse que este efecto de variación de la longitud del medio de fijación también existiría si se utilizasen unos remaches tal como los descritos en el documento FR 97/16625, en lugar de grapas.

En cuanto a la estanqueidad sanguínea, la utilización de un revestimiento auto-obturante 372 (tal como una capa de silicona; véase la figura 11) en cada collarín debe resolver el problema en el exterior del vaso. Interiormente, si permanece un riesgo la almohadilla intermedia 150 de la figura 9 aporta una solución. Pero existe entonces un espesor suplementario que deben atravesar los medios de fijación transvascular. Otra solución consiste en revestir exteriormente con una capa de material auto-obturante por lo menos los extremos proximal y/o distal del manguito del implante (véanse las zonas 395 y 397 en la figura 1).

Evidentemente, para fijar así de forma estanca los collarines, el operador tendrá que proceder a varias series de incisiones transcutáneas, si se ha preferido un enfoque endoscópico a una denudación vascular.

En la figura 13, se ha representado una parte de un refuerzo referenciado aquí como 140b. Éste tiene como particularidad que su superficie interior 355 (que debe ponerse en contacto con el conducto V) es de material "adhesivo" o que favorece la adhesión al conducto, tal como un material favorable al crecimiento celular, como un poliéster o una espuma de TEFLON®. Por el contrario, su superficie exterior 357 es de un material "no adhesivo", o más exactamente no favorable a la adhesión sobre una parte anatómica y en particular no favorable al crecimiento celular en su contacto, tal y como una silicona. El refuerzo 140b puede comprender dos capas 355, 357 como en la figura 13, con por ejemplo una lengüeta de silicona exterior y una almohadilla interna en poliéster, o un alma central (para el aspecto mecánico) recubierta interior y exteriormente de dos películas 355, 357 respectivamente. Se puede prever lo contrario en la banda 150 ("adhesión" externa, de cara al conducto, y eventualmente "no adhesión" interna).

Claims (10)

1. Conjunto médico para el tratamiento de una afección de un conducto anatómico (V, V_{1}, V_{2}) que comprende:

-

un implante (100, 100') que se puede introducir en el conducto a tratar, presentando el implante un eje general (100c) y presentando sensiblemente según este eje dos extremos libres, proximal y distal respectivamente (100a, 100b; 100'a, 100'b),

-

por lo menos un refuerzo (140, 140a, 140b, 140'a) para reforzar exteriormente una parte por lo menos de la pared del conducto, sensiblemente en frente del extremo proximal del implante,

-

unos medios de fijación (321, 323, 361) del refuerzo en el implante a través de la pared del conducto,

-

unos medios (310, 320, 370) de colocación de los medios de fijación, los cuales son distintos del implante, para colocar estos medios de fijación, preferentemente desde el exterior del conducto, en dirección del implante, caracterizado porque el(los) refuerzo(s) (140, 140a, ...) presenta(n) una armadura (303, 309, 369) para ser resistente mecánicamente al aplastamiento en el sentido de su(s) espesor(es) (e) con el fin de constituir un soporte exterior para dichos medios de fijación que atraviesan la pared del conducto considera- do.

2. Conjunto según la reivindicación 1, caracterizado porque la armadura del(de los) refuerzo(s) (140, 140a, ...) es deformable para adaptarse a la forma exterior del conducto considerado, sensiblemente como un anillo ranurado.

3. Conjunto según una de las reivindicaciones 1 y 2, caracterizado porque el(los) refuerzo(s) presenta(n) un cojinete de protección (305, 312), por lo menos en un lado interior destinado a ser colocado contra el conducto considerado.

4. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el(los) refuerzo(s) (140, 140a, ...) es (son) divisible(s) para adaptarse a la sección exterior del conducto considerado.

5. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque los medios de fijación que consisten en unos medios de apriete (361) que presentan, de un modo paralelo sensiblemente a su eje de introducción, una longitud (\ell_{1}, \ell_{2}) diferente entre un primer estado de introducción a través de la dobladura exterior, el conducto y el implante, y un segundo estado de fijación después de la introducción, para apretar entonces la pared del conducto entre el refuerzo exterior (140, 140a, ...) y el implante interior (100, 100'), de manera que crea una estanqueidad entre el implante y la pared de dicho conducto frente al fluido que circula en el conducto.

6. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el (por lo menos algunos de los) refuerzo(s) (140''a) se presenta(n) como un patín amortiguador localizado esencialmente en el lugar de los medios de fijación, para formar pantalla en el exterior, y posiblemente en el interior, del conducto considerado entre estos medios de fijación y dicho conducto.

7. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque los medios de fijación comprenden unas grapas quirúrgicas (361) y los medios de colocación comprenden una grapadora quirúrgica (370) adaptada para introducir y para doblar los extremos libres (363) de una grapa exclusivamente desde un lado del conducto considerado.

8. Conjunto según la reivindicación 7, caracterizado porque la grapadora es una grapadora endoscópica (370) adaptada para ser aproximada al conducto, por el exterior de éste.

9. Conjunto según la reivindicación 7 u 8, caracterizado porque las grapas (361) presentan un primer estado original de introducción en forma de "\mu", antes de la deformación con la grapadora (370), para penetrar a través del refuerzo, el conducto y el implante, después un segundo estado de fijación en forma sensiblemente de zona de plegado (363) de los extremos libres después de la deformación mediante la grapadora cuando han penetrado el refuerzo, el conducto y el implante.

10. Conjunto según cualquiera de las reivindicaciones anteriores, caracterizado porque el(cada) refuerzo(140a, 140b; 140'a) presenta interiormente una capa (355) de un material que favorece el crecimiento celular en contacto con el conducto.