ES2206938T3 - Microtomas quirurgicos. - Google Patents
Microtomas quirurgicos.Info
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Abstract
La presente invención se refiere a procedimientos y aparatos que permiten tomar cortes o capas de tejidos biológicos, preferentemente en forma de cortes laminares (4) de formas y espesores preestablecidos, utilizando un elemento de referencia (12) que entra en contacto con un sitio tisular diana y coopera con un elemento de corte (14) de tal forma que extraiga el segmento tisular o la lámina. El elemento de corte puede comprender un elemento de corte flexible como un hilo metálico o una banda que entra en contacto físico con un borde de guiado (8) integrado o acoplado al elemento de referencia. El elemento de corte puede, como alternativa, comprender una lámina rígida (14b) mantenida en contacto con el borde director. El elemento de corte se lleva a lo largo de una vía definida por el borde director a través del tejido para seccionar, al menos parcialmente, un corte biológico. Uno de los aspectos particularmente útiles de la invención describe dispositivos de queratectomías que utilizan unelemento de referencia ocular que entra en contacto con la zona central superior de la córnea y que coopera con un elemento de corte para extraer un corte laminar de la córnea. Tales resecciones laminares son útiles en la preparación de la córnea para una futura intervención quirúrgica (por técnicas quirúrgicas mecánicas o láser), o en la práctica de una queratectomía refractiva directamente sobre el ojo, o en el tratamiento (por ejemplo el alisado) de la superficie corneana para corregir anomalías (por ejemplo, un tejido ulcerado o mejorar las propiedades ópticas de la córnea).
Description
Microtomas quirúrgicos.
La presente invención se refiere a sistemas y
dispositivos para extraer muestras de tejido biológico y, en
particular, a sistemas y dispositivos para la corrección refractiva
de la visión.
Existen varias técnicas y dispositivos bien
conocidos en la técnica que se utilizan para extraer o cortar capas
finas de tejido biológico. A estos instrumentos se les denomina
generalmente microtomas quirúrgicos. Si los instrumentos han sido
diseñados específicamente para la extracción de tejido corneal,
entonces suelen denominarse queratomas o microqueratomas.
En el transcurso de una terapia humana resulta
muchas veces conveniente extraer una capa delgada de tejido
biológico intacto. Esto es cierto sobre todo cuando se tienen que
realizar biopsias con muestras de tejido para comprobar la presencia
de células cancerígenas o anormales. Por ejemplo, en el transcurso
de un diagnóstico y/o tratamiento de cáncer, suelen tomarse de
forma rutinaria muestras de biopsia para analizarlas en cuanto a la
presencia de células cancerígenas. También se examinan
microscópicamente biopsias de tejido delgado durante la realización
de un procedimiento quirúrgico con el fin de asegurar de que se han
delimitado adecuadamente los márgenes de la extirpación de un tumor,
evitando una eliminación excesiva de tejido sano.
Las biopsias se efectúan también para fines
diagnósticos en el transcurso de otros procedimientos quirúrgicos
o, en general, en el transcurso de una asistencia sanitaria. Por
ejemplo, cuando una prueba ginecológica de "frotis de PAP" da
un resultado positivo en cuanto a células anormales, entonces se
requiere también una toma de muestras de biopsia cervical para
confirmar o desechar la presencia de células cancerígenas en el
cuello del útero. También se realizan biopsias en el transcurso de
varios reconocimientos laroscópicos con propósitos similares a fin
de confirmar o desechar la presencia de condiciones de células
cancerígenas o anormales.
El examen de las muestras de biopsia constituye
frecuentemente un procedimiento pesado. La posibilidad de poder
tomar muestras de biopsia estandarizadas con un volumen o espesor
de tejido bien definido es un aspecto muy deseable a fin de
facilitar el examen manual o automatizado de las muestras de
biopsia. Pero muchos microtomas convencionales no permiten esta
estandarización en las muestras de biopsia.
Por consiguiente, existe la demanda general de
instrumentos quirúrgicos mejorados capaces de cortar segmentos
delgados de tejido biológico para fines analíticos.
En el campo de la corrección quirúrgica de
trastornos refractivos de la visión, los queratomas suelen
utilizarse aún mucho más para distintos propósitos. Entre estos
fines se encuentran la eliminación de tumoraciones anormales en la
córnea, la preparación de ojos dañados para trasplantes corneales,
la preparación de ojos para otros procedimientos quirúrgicos y
correcciones directas por vía quirúrgica de trastornos
refractivos.
Se ha demostrado recientemente un interés
considerable por una variedad de técnicas de remodelación de la
córnea que permiten la corrección refractiva de la visión. Estas
técnicas se basan en la observación de que la mayor parte de la
potencia refractiva del ojo se debe a la propia curvatura corneal
(la parte restante que contribuye a la potencia refractiva se debe
a la lente ocular situada dentro del globo ocular). En el caso de
las personas que son cortas de vista (con miopía), se ha observado
que con un ligero aplanamiento apropiado de la curvatura corneal se
puede corregir esta condición. A la inversa, la corrección de la
hipermetropía (dificultad para ver nítidamente los objetos
cercanos) requiere aumentar la curvatura de la córnea. La corrección
del astigmatismo requiere generalmente un remodelado más complejo
de la córnea.
Se ha sugerido en algunas ocasiones que se
podrían corregir defectos refractivos esculpiendo mecánicamente la
córnea para dotarla de la forma y curvatura ideales. Sin embargo,
hasta hace poco, no se disponía de las herramientas apropiadas para
este fin. La superficie anterior de la córnea está recubierta de una
capa delgada de tejido epitelial y, a continuación, de una
estructura tipo membrana conocida como capa de Bowman. La capa de
Bowman presenta típicamente un espesor de aproximadamente 30 micras,
si bien puede presentar un espesor muy reducido que oscila entre 10
micras y algo más de 50 micras.
Por debajo de la capa de Bowman se encuentra la
propia estroma de la córnea. El espesor del tejido estromal es de
aproximadamente 450 micras, aunque también puede variar de un
individuo a otro. El tejido estromal está compuesto por una matriz
muy organizada de colágeno acelular. La membrana de Bowman que lo
recubre no es tan regular pero más densa.
Los esfuerzos realizados hasta la fecha para
esculpir mecánicamente la córnea han fracasado en gran medida
debido a que utilizando incluso las cuchillas metálicas más
afiladas (o incluso las de diamante) no se consigue extirpar tejido
corneal con la precisión necesaria. Las irregularidades de la capa
de Bowman constituyen un factor que lo complica aún más y que ha
puesto obstáculos infranqueables a los diversos intentos realizados
para esculpir mecánicamente áreas extensas de la superficie
anterior de la córnea.
Se ha intentado también remodelar la córnea
recurriendo a otros procedimientos. Por ejemplo, en un
procedimiento conocido por queratectomía radial QR se hacen una
serie de incisiones radiales en la córnea con las que se consigue
relajar y no coplanario la estructura global de la córnea. Aunque
se hayan podido alcanzar éxitos moderados con estos procedimientos
QR, los resultados dejan mucho que desear. Tras aplicar dichos
procedimientos, la superficie anterior del ojo contiene, una vez
curadas las incisiones, una serie de surcos parecidos a los rayos
de una rueda, y la curvatura real de la córnea no se parece mucho a
la forma esférica ideal deseada. A pesar de ello, miles de personas
con trastornos refractivos han decidido someterse a los
procedimientos QR con la esperanza de corregir así su visión de
forma permanente.
En otro enfoque, diseñado para evitar las
complicaciones relacionadas con la capa de Bowman, se extrae y
congela un segmento anterior más grueso de la córnea (que incluye
generalmente la capa de Bowman y varios centenares de micras de
tejido estromal) para tornear seguidamente la superficie posterior
(lado interno) del segmento. A continuación, se descongela este
casquete corneal o "lentículo" remodelado y se vuelve a
implantar sobre la córnea. Con este procedimiento, que se denomina
frecuentemente queratomileusis, se mantiene la integridad de la
capa de Bowman pero, en cambio, implica aplicar un procedimiento
mucho más invasivo para extraer la lamela corneal y remodelarla en
estado congelado.
En otro procedimiento quirúrgico alternativo, se
extrae también un segmento anterior de la córnea (o se levanta
parcialmente girándolo sobre un punto de unión) para remodelar
mecánicamente el lecho estromal (p.ej., con un instrumento similar a
un escapelo). Debido a que en dichos procedimientos se extrae o
levanta la capa de Bowman dejándola intacta, los resultados que se
obtienen con los instrumentos (microqueratomas y similares)
utilizados para esculpir la propia estroma son moderadamente buenos.
Una vez remodelado quirúrgicamente el lecho estromal, se reimplanta
el lentículo anterior en su sitio. Este procedimiento presenta de
nuevo la ventaja de que evita el rasurado mecánico de la capa de
Bowman, aunque a expensas de una mayor penetración en la
estroma.
Desde hace poco, los oftamólogos pueden disponer
también de un nuevo tipo de herramienta para la cirugía corneal.
Este nuevo tipo de herramienta utiliza pulsos muy energéticos de
radiación ultravioleta, que proceden por regla general de láseres
de excímero, con el fin de eliminar capas muy finas de tejido
corneal mediante un proceso conocido como
"fotodescomposición". Este procedimiento láser para corregir la
visión se basa en la capacidad de dicha radiación láser para
extraer capas muy finas de tejido corneal de una zona expuesta, sin
dañar térmicamente el tejido adyacente. En un tipo de procedimiento
conocido por el nombre de queratectomía fotorrefractiva (QFR), el
haz láser barre repetidamente la superficie corneal o es controlado
de alguna otra forma para exponer la córnea a un haz de distintos
perfiles o tamaños durante un tiempo necesario para remodelar de
forma cumulativa la superficie corneal. En muchos procedimientos
QFR, la ablación se limita principalmente a la membrana de Bowman,
proporcionando la radiación láser resultados reproducibles de
contornos muy suaves. En el caso de pacientes con desviaciones
dióptricas importantes, la ablación se extiende también al tejido
estromal, siendo generalmente los resultados obtenidos también muy
buenos. Sin embargo, los sistemas y dispositivos requeridos para
corregir la visión mediante láser no son nada fáciles de manejar y
mantener.
En un tipo particular de procedimentos QFR,
conocido como queratoplastia in situ asistida por láser
(LASIK), se utiliza también un queratoma (de una forma muy similar
a cuando se utiliza para esculpir mecánicamente el estroma) para
extraer el lentículo anterior de la córnea (o para levantarlo
girándolo sobre un punto de unión), utilizándose el láser
únicamente para la ablación del tejido estromal. Igual que en los
procedimientos de tallado mecánico, se reimplanta a continuación el
lentículo en su sitio, permaneciendo la membrana de Bowman intacta.
Este procedimiento LASIK es también muy prometedor, pero requiere
otra vez utilizar un equipo muy complejo, que es también muy
complicado de mantener.
Los queratomas convencionales incluyen
generalmente un dispositivo de succión, que fija el instrumento al
ojo, y un mecanismo impulsor, que empuja una cuchilla a través de
un conducto del dispositivo con el fin de cortar un segmento
anterior de la córnea. Se han expuesto ejemplos de dichos
dispositivos en la patente US nº 5.496.339, concedida a Koepnick el
5 de marzo de 1996, y en la solicitud de patente europea con número
de publicación 0 771 553, presentada por H. Schwind GmbH y
publicada el 7 de mayo de 1997. La precisión de estos instrumentos
está inherentemente limitada por el espacio libre que tiene que
existir necesariamente entre la cuchilla y las superficies superior
e inferior del conducto. Para que la cuchilla pueda atravesar con
suavidad el instrumento, el huelgo requerido tiene que ser mayor
que la parte más gruesa de la cuchilla. Este constreñimiento
introduce un grado de variabilidad que limita la utilidad del
instrumento sobre todo en las correcciones refractivas de
precisión.
Existe así pues la demanda de técnicas
alternativas para remodelar la córnea. En particular, lo que
satisfaría la necesidad manifestada ya hace tiempo por la comunidad
oftalmológica, serían unos dispositivos mecánicos sencillos, que
permitiesen conseguir el grado de precisión deseado, sobre todo al
modelar el tejido de la membrana de Bowman y el tejido
estromal.
Además, también existe la necesidad de poder
disponer de unos queratomas mejorados que faciliten, en general,
tanto los procedimientos mecánicos como los procedimientos láser
utilizados en la corrección de la visión. Un queratoma mejorado y
más preciso ofrecería al cirujano oftalmólogo la posibilidad de
realizar queratectomías terapéuticas (extracción de tejido corneal
en zonas muy pequeñas que presentan crecimientos anormales o
ulceraciones), resecciones de segmentos corneales anteriores (como
primer paso en la queratomileusis, o en procedimientos de tallado
del estroma, procedimientos LASIK y similares), y una variedad de
otras intervenciones quirúrgicas de la córnea.
Se dan a conocer procedimientos y dispositivos
para extraer capas o películas de tejido biológico, por ejemplo, en
forma de secciones lamelares de espesor y forma predefinidas,
utilizando un elemento de referencia que se acopla al lugar en el
que se encuentra el tejido objetivo y que coopera con un cortador en
la extracción de los segmentos o lamelas de tejido. El cortador
incluye preferentemente un elemento de corte flexible, como un
elemento de hilo metálico o cinta, que se pone en contacto físico
con un reborde guía del elemento de referencia y se desplaza
seguidamente por el tejido, siguiendo un recorrido definido por el
reborde guía, a fin de cortar, por lo menos parcialmente, una
sección de tejido.
En un aspecto especialmente útil de la presente
invención, se dan a conocer dispositivos para la queratectomía que
utilizan un elemento de referencia ocular que se acopla a la zona
central superior de la córnea y que coopera con un cortador para
extraer un segmento lamelar de la córnea. Estas resecciones
lamelares sirven para preparar la córnea para otras intervenciones
quirúrgicas (que utilizan técnicas quirúrgicas mecánicas o basadas
en el uso de un láser), o para aplicar directamente la queratectomía
refractiva al ojo, para tratar (p.ej., alisar) la superficie
corneal a fin de corregir anormalidades (p.ej., extraer tejido
ulcerado), o para mejorar de alguna otra forma las propiedades
ópticas de la córnea.
En la presente invención pueden utilizarse como
cortador varias estructuras distintas que incluyen elementos de
corte flexibles como hilos metálicos, fibras, cintas, y otros
similares. Además se utiliza preferentemente un mecanismo impulsor
para poner el cortador en contacto físico con un reborde guía del
elemento de referencia y desplazar el cortador a lo largo del
reborde guía y por el tejido. Los mecanismos impulsores ejemplares
incluyen motores que activan un movimiento de barrido, servomotores
lineales, plataformas de traslación, actuadores de pivote, y
actuadores rotativos.
El cortador se desplaza también preferentemente
en una dirección lineal (p.ej., en una dirección perpenticular al
recorrido que efectúa el cortador cuando se desplaza por el tejido)
mientras corta una lamela. Este movimiento lineal puede ser
unidireccional u oscilante.
En otra forma de realización de la presente
invención, el cortador puede consistir en un elemento relativamente
rígido (p.ej., una cuchilla muy delgada y afilada) que se desplaza
asimismo de un extremo a otro de un reborde guía de un elemento de
referencia ocular a fin de realizar la resección de tejido. La
cuchilla puede conectarse a un hilo metálico, fibra, cinta o correa
y su movimiento puede activarse mediante el mismo mecanismo que se
describió anteriormente en el caso de los elementos de corte
flexibles, siempre que el elemento de referencia ocular esté
incorporado a una base de soporte plana que se encuentra al mismo
nivel que el elemento de referencia (o asume la función del reborde
guía) cuando se desplaza la cuchilla.
El reborde guía del elemento de referencia define
una trayectoria a través del tejido. La forma de la cavidad y la
geometría del reborde guía definen la forma de la lamela cortada.
Debido a que el cortador puede ser flexible o impulsarse mediante un
dispositivo impulsor flexible, el reborde no tiene que ser
necesariamente plano y, en algunas aplicaciones, resulta incluso
conveniente que no sea plano (para poder extraer muestras de tejido
no uniformes o, en el caso de la cirugía refractiva, para poder
corregir el astigmatismo).
La presente invención puede utilizarse en la
cirugía refractiva como dispositivo de remodelado o simplemente
como un microqueratoma para efectuar la primera etapa de
preparación, en la que se prepara la córnea para los procedimientos
LASIK o de tallado mecánico. En el caso de los procedimientos
refractivos, el elemento de referencia puede comprender un extremo
distal que define una cavidad de forma predeterminada que sirve
para capturar un volumen deseado de tejido. Al desplazar el cortador
por el tejido corneal, se separa de la córnea el tejido corneal
situado dentro de la cavidad del elemento de referencia. La
curvatura deseada para tejido corneal restante se obtiene eligiendo
la geometría apropiada de la cavidad. Por ejemplo, con una cavidad
cóncava se extrae un volumen de tejido que implica un aplanamiento
global de la curvatura corneal, pudiéndose corregir así los
defectos de visión miope. Otros diseños del extremo distal pueden
ofrecer la posibilidad de realizar correcciones de astigmatismo
y/o hipermetropía.
Además, la presente invención puede utilizarse
también en procedimientos de tallado mecánico con un doble
objetivo: en primer lugar, para extraer (o levantar girando sobre
un punto de unión) un segmento anterior de la córnea (manteniendo
intactos el epitelio y/o la capa de Bowman de la zona óptica
central) y, a continuación, para remodelar la curvatura global
mediante la extracción de un volumen determinado de tejido de
estromal. Una vez separada la lamella del estroma, se puede
proceder a situar de nuevo el "casquete" anterior sobre la
zona esculpida.
El reborde guía del elemento de referencia no
tiene que definir necesariamente un recorrido plano para el
cortador. De hecho, el reborde guía puede presentar en algunas
aplicaciones una forma no coplanario, como cuando se desea, por
ejemplo, remodelar el tejido corneal para realizar correcciones de
astigmatismo. La posibilidad de realizar resecciones no coplanarios
constituye una ventaja importante de la presente invención. Las
resecciones de tejido que se pueden realizar con los microtomas y
microqueratomas convencionales se limitan exclusivamente a la de
rebanadas planas, a consecuencia de la geometría inherente de las
cuchillas o de otros elementos similares que utilizan estos
instrumentos como elementos de corte. Cuando el elemento de
referencia incorpora un borde no coplanario, puede resultar también
conveniente disponer, en algunas aplicaciones, de un marcador de
orientación para orientar el cortador y el elemento de referencia,
definiendo y fijando así la trayectoria que ha de recorrer el
cortador al desplazarse por la córnea. También puede resultar
conveniente incluir medios para ajustar la orientación que permitan
al usuario seleccionar una determinada orientación acimutal.
En una forma de realización de la presente
invención, el elemento de referencia y el cortador están unidos por
una rangua y un órgano de accionamiento gira el elemento de corte
(p.ej., un hilo metálico móvil) sobre el punto de articulación para
acoplarlo al reborde guía del elemento de referencia. El órgano de
accionamiento sigue moviendo el cortador desplazándolo por el tejido
hasta que haya cortado toda la lamela (o hasta que haya alcanzado
un punto de detención). El hilo o cinta móvil puede enrollarse de
forma lineal u oscilante en un mecanismo o varios mecanismos de
carrete o bobina. Las bobinas, que facilitan el movimiento del
cortador, y el cortador pueden diseñarse de forma que constituyen
un cartucho desechable que se sustituye por uno nuevo después de
cada procedimiento.
El elemento de referencia puede ser huecio y
comprender un extremo distal transparente que sirve de tubo de
observación. El extremo proximal puede incluir un ocular. El
elemento de referencia puede consistir en un elemento recto o
doblado (con espejos en el interior) que permite observar la
resección de tejido. Esta observación es especialmente útil en los
procedimientos de resección en los que la lamela a extraer o
levantar se encuentra generalmente centrada en la zona óptica (o
alineada con la pupila pero descentrada con respecto a la nariz).
El elemento de referencia puede incluir también un medio o varios
medios para sujetar el segmento de tejido, que comprenden, por
ejemplo, aberturas de aspiración situadas en la periferia o en la
cavidad del elemento de referencia, o un revestimiento adhesivo, o
medios mecánicos, como agujas, dientes, o pinzas. También puede
utilizarse alternativamente junto con El elemento de referencia un
anillo succionador independiente o alguna otra estructura de
sujeción.
El término "cortador" se utiliza aquí para
hacer referencia a un elemento cualquiera de la variedad de
elementos de corte que pueden desplazarse por el tejido biológico
para efectuar una resección parcial o completa de un segmento de
tejido. Muchas veces conviene que el dispositivo de corte de la
presente invención consista preferentemente en un elemento flexible
para que el contacto físico entre el cortador y el reborde guía del
elemento de referencia asegure la extracción precisa de un volumen
predecible y definido de tejido. Sin embargo, en otras aplicaciones
puede utilizarse también ventajosamente una estructura dura similar
a una cuchilla. El término "reborde guía" se utiliza aquí para
describir la parte del elemento de referencia que interactúa con el
cortador para guiarlo a medida que se desplaza por el tejido. El
término "cavidad" se utiliza aquí para describir la forma del
extremo distal del elemento de referencia, definiendo, por lo menos
en parte, la forma de la cavidad el volumen de tejido que se
extrae. El término "extraer" se utiliza no sólo para hacer
referencia a cortes que separan completamente una lamela de tejido,
sino que se refiere también a resecciones parciales de tejido,
incluyendo los procedimientos en los que se corta parcialmente una
lamela para levantarla girándola sobre un punto de unión y volver a
sujetarla posteriormente. Los términos "lamela" y "segmento
lamelar" se utilizan aquí para describir un segmento de tejido
extraído por la acción del cortador. Las lamelas no son
necesariamente planas (en la mayoría de los casos no son planas).
El término "adhesión" abarca tanto mecanismos de unión
adhesivos como mecanismos de adherencia inducidos por rozamiento que
permiten fijar el elemento de referencia al lugar donde se
encuentra el tejido objetivo.
La Fig. 1 es una ilustración esquemática de un
sistema según la presente invención que sirve para extraer una capa
delgada o lamela de tejido biológico;
la Fig. 2 es una vista lateral esquemática y más
detallada de un dispositivo según la presente invención que se
representa en una posición inicial en la que el elemento de corte
no se ha acoplado todavía a la superficie de guía del elemento de
referencia;
la Fig. 3 es otra vista lateral del dispositivo
de Fig. 2 en la que el elemento de corte se encuentra acoplado a la
superficie de guía;
la Fig. 4 es una vista superior del dispositivo
cortador de la Fig. 2 y Fig. 3;
la Fig. 5 es una vista inferior del dispositivo
cortador de la Fig. 4 que incluye el cartucho desechable;
la Fig. 6 es una vista lateral de otro
dispositivo según la presente invención (que utiliza un tubo de
observación plegado) ilustrado también en una posición sin
acoplamiento.
la Fig. 7 es otra vista lateral del dispositivo
de la Fig. 6 en la que el elemento de corte se encuentra acoplado
al elemento de referencia;
la Fig. 8 es una vista superior del dispositivo
cortador de las Fig. 6 y Fig. 7;
la Fig. 9 es una vista lateral parcialmente en
corte de otro dispositivo según la presente invención (incluye una
base de soporte que asume también la función de receptáculo para el
elemento de referencia ocular);
la Fig. 10 es una vista frontal parcialmente en
corte del dispositivo de la Fig. 9;
la Fig. 11 es una vista lateral parcialmente en
corte de otro dispositivo según la presente invención;
la Fig. 12 es una vista esquemática en
perspectiva del dispositivo de la Fig. 11;
la Fig. 13 es una vista esquemática en
perspectiva de un elemento de corte alternativo que puede utilizar
la presente invención;
la Fig. 14 es una vista esquemática en
perspectiva de un dispositivo según la presente invención que
utiliza el elemento de corte de Fig. 13;
la Fig. 15 es una vista esquemática en
perspectiva de otro elemento de corte alternativo que puede
utilizar la presente invención;
utilizar la presente invención;
la Fig. 16 es una vista esquemática en
perspectiva de un dispositivo según la presente invención que
utiliza el elemento de corte de Fig. 15;
la Fig. 17 es una vista inferior en perspectiva y
parcialmente en corte de una base de soporte y elemento de
referencia ocular según la presente invención;
la Fig. 18 es una vista esquemática en corte del
componente estructural de la base de soporte de Fig. 17;
la Fig. 19 es una vista esquemática en
perspectiva de un elemento de corte alternativo que puede utilizar
la presente invención;
la Fig. 20 es una vista esquemática en
perspectiva de un dispositivo según la presente invención que
utiliza el elemento de corte de la Fig. 19;
la Fig. 21 es otra vista esquemática en
perspectiva de un dispositivo según la presente invención que
utiliza el elemento de corte de la Fig. 19;
la Fig. 22 es una ilustración esquemática de otra
forma de realización del elemento de referencia ocular;
la Fig. 23 ilustra un tipo de procedimiento de
cirugía corneal general que conlleva la extracción de una capa
delgada de tejido corneal utilizando el dispositivo de la presente
invención;
las Fig. 24A - Fig. 24C ilustran un segundo tipo
de procedimiento de cirugía corneal que puede realizarse con la
presente invención;
en la Fig. 24A se ilustra una primera etapa en la
que se extrae un segmento de córnea;
la Fig. 24B ilustra la segunda etapa de este
procedimiento en la que se remodela la superficie posterior del
segmento de tejido corneal extraído;
la Fig. 24C ilustra la tercera etapa del
procedimiento en la que el segmento corneal remodelado se
reimplanta en la córnea;
las Fig. 25A - Fig. 25C ilustran otro
procedimiento de cirugía corneal;
en la Fig. 25A se extrae de nuevo un segmento de
la córnea (o se desplaza girándolo sobre un punto de unión)
utilizando la presente invención;
las Fig. 25B se efectúa un segundo procedimiento
de remodelado de la superficie corneal expuesta;
en Fig. 25C se reimplanta en la córnea el
segmento de tejido extraído o levantado;
la Fig. 26 ilustra otro aspecto de la presente
invención que incluye un anillo de guía que puede utilizarse para
juntar y/o alinear el dispositivo de la presente invención con la
superficie del tejido biológico objetivo;
la Fig. 27 y las Fig. 28A - Fig. 28B ilustran
otras estructuras alternativas que sirven para acoplar el elemento
de referencia en el lugar donde se encuentra el tejido
objetivo;
la Fig. 27 es una vista lateral de un elemento de
referencia acoplado a un medio de succión o de vacío;
la Fig. 28A es una vista inferior de un elemento
de referencia que ilustra una configuración de aberturas de
aspiración;
y la Fig. 28B es otra vista inferior con una
configuración alternativa de las aberturas de aspiración.
En la Fig. 29 se ilustra esquemáticamente otro
aspecto de la invención, en el que la superficie de guía del
elemento de referencia no es plana;
La Fig. 30 ilustra otro tipo de procedimientos
que son especialmente útiles con el dispositivo de la Fig. 29 y en
los que se modifica la orientación del
\hbox{elemento}
de corte con respecto al elemento de referencia;
La Fig. 31 ilustra una envuelta para alojar un
dispositivo según la presente invención; y
La Fig. 32 ilustra un sistema completo de cirugía
refractiva corneal que utiliza un dispositivo de la presente
invención.
La Fig. 1 ilustra esquemáticamente un sistema 10
según la presente invención que se ha dispuesto sobre la superficie
de un tejido biológico 2 para extraer una lamela 4. En una forma de
realización, el tejido 2 es la superficie anterior de la córnea o
bien en una zona expuesta de la córnea, y la lamela se escoge de
tal forma que con su extracción se modifica la curvatura global de
la córnea con el fin de corregir errores refractivos de visión. La
ilustración esquemática y simplificada de la Fig. 1 presenta el
sistema 10 como un sistema que comprende dos componentes
fundamentales: un elemento de corte 14, que permite cortar un
segmento lamelar del tejido a lo largo de una superficie de corte, y
un elemento de referencia 12, que permite mantener una parte de la
superficie en la posición apropiada mientras se realiza el corte.
El elemento de referencia 12 es un elemento adaptado para poder
acoplarlo a la superficie del tejido, comprendiendo además el
elemento un reborde periférico de guía 8 que guía el cortador 14 a
lo largo a una superficie de corte.
El cortador 14 de la Fig. 1 puede consistir en un
elemento de corte formado por un hilo metálico, una fibra, cinta o
cuchilla, que coopera con el elemento de referencia 12 en la
extracción de una lamela de tejido de la superficie. Al guiar el
cortador 14 a lo largo de la superficie 8, éste se desplaza por el
tejido (desde el punto A hasta el punto B, tal como ilustra
esquemáticamente la Fig. 1) para cortar un segmento lamelar de
tejido. (Durante el uso del dispositivo y especialmente durante una
intervención de cirugía corneal, se puede producir una deformación
de la superficie, tal como ilustra la línea 6, a consecuencia del
contacto establecido entre el elemento de referencia 12 y el tejido
2. Tras la intervención quirúrgica, la superficie vuelve a
recuperar la curvatura original - ilustrada mediante la línea 7 -
excepto en la zona en la que se ha extraído la lamela).
La Fig. 2 ilustra con más detalle un dispositivo
10A que pone en práctica la presente invención. El dispositivo de
la Fig. 2 puede ser especialmente útil para la queratectomía
refractiva. El sistema 10A incluye un elemento de referencia rígido
12 situado en el extremo distal de un tubo de observación 24. Un
ocular 26, situado en el extremo proximal del tubo de observación
24, facilita la observación de la córnea a lo largo de la línea de
visión 28. El ocular puede incluir también un retículo o una escala
de vernier para facilitar el posicionamiento del elemento de
referencia. El dispositivo 10A incluye además una rangua 22 que une
un dispositivo cortador 20 con el tubo de observación 24. La rangua
22 puede fijarse al tubo de observación 24 mediante un elemento de
sujeción marcador 21 que permite ajustar la orientación acimutal
del dispositivo cortador 20 con respecto al elemento de referencia
12.
El dispositivo cortador 20 de la Fig. 2 incluye
una plataforma 16 (unida por medio de la rangua 22 al tubo de
observación 24) y un cartucho cortador 18 que se dispone sobre la
plataforma 16. Tal como puede apreciarse en la figura, el cartucho
cortador incluye por lo menos un carrete o bobina 32 sobre el que
se arrolla el cortador 14 (que es un hilo metálico o una fibra). El
dispositivo cortador puede incluir además un motor 30 asociado a la
bobina que sirve para tirar rápidamente del hilo en una dirección
lineal (unidireccionalmente o de forma oscilante) y perpendicular a
la trayectoria de corte mientras el cortador se mueve a lo largo
del reborde guía del elemento de referencia 12. En la Fig. 2, el
dispositivo cortador 20 se encuentra levantado y desacoplado del
elemento de referencia 12. Esta es la posición inicial típica del
sistema. Para utilizar el sistema, se gira el dispositivo cortador
hacia abajo, como si fuese un péndulo rígido que pivota sobre el
punto de apoyo 22, hasta que el cortador 14 se acopla a la
superficie de guía 8 del elemento de referencia 12.
El elemento de referencia 12 de la Fig. 2 es una
estructura compacta y es preferentemente por lo menos parcialmente
transparente a fin de facilitar la observación a través del tubo de
observación 24. El reborde periférico del elemento de referencia
define una trayectoria de corte del cortador 14 cuando estos dos
componentes se encuentran acoplados. El elemento de referencia 12
incluye además una cavidad interna 9 que define la forma de la
lamela a extraer. Debido a que el elemento de corte 14 se mueve con
mucha rapidez en una dirección lineal mientras recorre la
trayectoria definida por el reborde 8, es importante que el
material del reborde del elemento de referencia 12 sea muy duro y
resistente a los daños que puede el elemento de corte. Por esta
razón, el reborde del elemento de referencia es preferentemente de
un material cerámico o de algún otro material endurecido. En
algunas aplicaciones, puede ser conveniente utilizar una estructura
anular de diamante o de zafiro. También pueden utilizarse
alternativamente materiales plásticos recubiertos de una capa
protectora similar al diamante. También puede resultar conveniente
proporcionar al sistema cierta adherencia entre la parte inferior
(p.ej., la parte de cavidad 9) del elemento de referencia y la
córnea dotándolo de un recubrimiento apropiado antes de establecer
el contacto o bien creando una adherencia de rozamiento entre la
parte inferior del elemento de referencia 12 y el tejido.
La Fig. 3 presenta de nuevo una vista lateral del
sistema 10A, pero con el dispositivo cortador 20 completamente
acoplado al elemento de referencia 12. Tal como puede apreciarse en
la Fig. 3, el cortador 14 ha pasado por todo el reborde guía 8 del
elemento de referencia 12. El motor 30 imparte preferentemente un
movimiento lineal al elemento de corte durante todo el tiempo en el
que el elemento de corte se encuentra en contacto con la superficie
del tejido y se desplaza a lo largo del reborde 8.
La Fig. 4 ilustra una vista superior del
dispositivo cortador 20. Se han representado la bobina 32 y el hilo
cortador 14 con líneas de trazo interrumpido, debido a que en esta
perspectiva se encuentran por debajo de la plataforma 16 del
cortador. El dispositivo cortador incluye, tal como puede
apreciarse en la figura, dos ranguas, 22A y 22B, que unen el
dispositivo cortador con el tubo de observación 24. Un motor de
impulsión 34 (o un dispositivo similar) puede hacer pivotar la
plataforma con respecto al tubo de observación 24 por medio de un
control manual o automático. Tal como ilustra también la Fig. 4, el
dispositivo incluye un motor 30 asociado a la bobina que tira del
hilo cortador 14 para desenrollarlo de la bobina 32 y correrlo a lo
largo del borde 18 del elemento de referencia 12. En la Fig. 4
puede apreciarse también un mecanismo de guillotina 38 que puede
activarse una vez realizada la operación a fin de cortar el hilo
cortador 14. El mecanismo de guillotina 38 puede consistir en una
herramienta con filo o en algún otro mecanismo similar que permita
simplemente cortar el elemento cortador una vez efectuada la
operación, tras lo cual el motor 30 devana todo el hilo metálico
cortado 14 (u otro elemento de corte similar) sobre un carrete
arrollador o una bobina receptora 54.
La Fig. 5 ilustra una vista inferior del
dispositivo cortador 20 que incluye un cartucho 18 fabricado
generalmente como elemento desechable. El cartucho 18 se monta
sobre las plataforma 16. Dicho cartucho 18 puede incluir un carrete
alimentador o una bobina desarrolladora 52, sobre el o la que se
encuentra inicialmente devanado el hilo cortador 14, y una bobina
receptora 54. El hilo cortador 14 está por una parte arrollado
sobre la primera bobina 52, pasa por una serie de casquillos, 58A,
58B, y se enrolla por otro el extremo sobre el carrete arrollador o
la bobina receptora 54. También pueden utilizarse una o varias
patillas tensoras 56 para asegurar apropiadamente la tensión del
hilo.
Los casquillos 58A, 58B sirven de patillas de
guía para el elemento de corte 14 cuando se tira de él para moverlo
a largo del reborde guía del elemento de referencia. Estos
casquillos pueden estar provistos, en los puntos de sujeción, de un
cierre de resorte a fin de fijar el cartucho 18 a la plataforma 16.
El cuerpo del cartucho puede incluir también unos resaltes de
fijación instantánea a presión (sin ilustrar) a fin de proporcionar
una unión segura entre el cartucho 18 y la plataforma 16 durante el
uso del dispositivo. Las patillas de guía 58a, 58b, que sirven de
canalizadores del elemento de corte 14, son preferentemente de
cerámica o de otro material duro. La mayoría de los componentes
restantes del cartucho pueden ser de un plástico de bajo coste.
(Todo el dispositivo cortador puede construirse alternativamente
como un elemento desechable dotado de conectores de fijación y
desmontaje instantáneos que permiten fijarlo a presión al elemento
de referencia y/o al mecanismo impulsor.)
El elemento de corte 14 puede consistir en un
hilo o una cinta de un material metálico, cerámico, o de algún otro
material con suficiente resistencia a la tracción. Por ejemplo, un
elemento de corte apropiado podría consistir en un hilo de tungsteno
o de acero con un diámetro de aproximadamente 1 micra a
aproximadamente 25 micras. El elemento cortador puede consistir
también alternativamente en una fibra de carbono, carburo de
silicona, o de cerámica que presenta una dimensiones similares. El
elemento de corte puede consistir en una estructura de
monofilamentos o multifilamentos. En algunas aplicaciones puede
resultar conveniente utilizar un fibra lisa, mientras que en otros
casos es preferible utilizar un hilo trenzado o con una superficie
de textura similar con el fin de inducir un efecto de
desgarramiento. Si bien los hilos de sección redonda son los más
fáciles de conseguir, también puede resultar conveniente utilizar
hilos con otras formas, incluyendo estructuras elípticas o planas
(tipo cinta). La textura del hilo puede modificarse por abrasión o
mediante un recubrimiento a fin de conseguir el rozamiento
superficial apropiado al separar el segmento lamelar de la
superficie de tejido.
En la Fig. 5 se ilustran también dos guías
adicionales, 60A y 60B, que sirven para situar el hilo en la
posición apropiada para poder cortarlo con el mecanismo de
guillotina 38 (descrito en relación con la Fig. 4). Las guías 60A y
60B son, como las patillas 58A y 58B, preferentemente de cerámica o
de un material de dureza similar para que puedan resistir el
contacto físico continuado con el elemento de corte 14.
Debe señalarse, que si bien se ha presentado el
dispositivo de la Fig. 2 a la Fig. 5 con dos bobinas, 52 y 54, y
un elemento de corte 14, enrollado por un extremo y por el otro
sobre dichas bobinas, también pueden utilizarse un elemento de corte
14 que forma un bucle sin fin y una o dos bobinas para su
transporte.
Si bien la forma de realización de la Fig. 2 a la
Fig. 5 se ha ilustrado con patillas tensoras 56, es evidente que
también pueden utilizarse en su lugar otros mecanismos para
proporcionar al elemento de corte 14 la tensión apropiada a medida
que se tira de él para desplazarlo a lo largo del reborde guía 8
del elemento de referencia 12. La tensión apropiada depende de una
serie de factores entre los que se encuentran la resistencia a la
tracción del elemento de corte 14, su diámetro, su textura (p.ej.,
plana, lisa, desgastada por rozamiento, o rugosa), la velocidad
lineal del hilo (cuando se tira del hilo para pasarlo de una bobina
a otra), y la velocidad que alcanza el elemento de corte en su
recorrido. La tensión puede controlarse mediante la velocidad del
motor 30 asociado a la bobina, la resistencia de la bobina
receptora 54, la resistencia similar de la bobina desarrolladora 52
(p.ej., devanado preliminar bajo tensión), o mediante frenos
mecánicos o electrónicos (p.ej., controladores de corrientes
parásitas). En algunas aplicaciones puede resultar conveniente
impartir al hilo una tensión no uniforme a lo largo del transcurso
del procedimiento. Unas variaciones similares en la tensión pueden
ser también convenientes cuando el elemento de corte, en lugar de
funcionar de forma unidireccional, funciona de forma oscilante.
Si bien la forma de realización de la Fig. 2 a
la Fig. 5 se ha ilustrado con dos motores independientes, 30 y 34,
que impulsan respectivamente la bobina receptora y las ranguas,
también puede utilizarse un motor único para estas dos funciones.
El elemento motriz que mueve el cortador para acoplarlo al elemento
de referencia (y al tejido) puede activarse también manualmente. El
elemento motriz no tiene que utilizar necesariamente una acción de
giro sobre un pivote; el mecanismo impulsor ilustrado puede
sustituirse perfectamente por plataformas de traslación. Además, en
algunas aplicaciones puede resultar conveniente proporcionar al
hilo del elemento de corte 14 un grado de libertad adicional en el
movimiento que realiza al recorrer la trayectoria de corte. Por
ejemplo, en lugar de impulsar un movimiento traslacional a lo largo
del reborde guía 8, se podría hacer girar el elemento de corte 14
mientras realiza un movimiento de barrido a medida que se desplaza
por la superficie corneal. Son varios los mecanismos impulsores que
pueden utilizarse para impartir dicho movimiento giratorio, entre
los que se encuentran un motor de giro o simplemente la
incorporación de una patilla en el elemento de referencia con el fin
de impedir que un lado del hilo atraviese el recorrido,
convirtiendo así el movimiento traslacional en una acción de girar
el elemento de corte 14 sobre dicha patilla.
En las Fig. 6 a Fig. 8 se ilustra otra forma de
realización de la presente invención, en la que las bobinas
receptora y desarrolladora se montan sobre un mismo eje. El sistema
10b de la Fig. 6 incluye un dispositivo cortador 20B y un tubo de
observación 24B. El tubo de observación 24 incluye, como en la
forma de realización anterior, un elemento de referencia 12 y, en
su extremo distal, un reborde guía 8. El tubo de observación 24 de
esta figura presenta una configuración plegada (en la que el pivote
23 se encuentra justo encima del centro del elemento de
referencia).
Al ser el tubo de observación 24B de las Fig. 6 a
la Fig. 8 un tubo plegado, incluye dos espejos, 62A y 62B, para
facilitar la observación de la superficie sometida a una resección.
Para compensar cualquier desenfoque debido al alargamiento del
camino óptico, se puede incorporar, en el extremo proximal del
instrumento, un ocular dotado con una lente 26A para que el usuario
pueda ver, a lo largo de la línea de visión 28, una imagen nítida
de la superficie del tejido.
En la Fig. 6 puede verse el instrumento en una
posición inicial en la que el dispositivo cortador 20B se encuentra
levantado y desacoplado del elemento de referencia 12. En cambio,
en la Fig. 7 se ha ilustrado el sistema con el dispositivo cortador
completamente acoplado al elemento de referencia, por lo que el
elemento de corte 14 ha pasado de un extremo a otro del reborde
guía 8.
Tal como puede apreciarse en las Fig. 6 a Fig. 8,
el dispositivo cortador incluye por lo menos un motor 70 para
accionar la bobina receptora 84 y, preferentemente, para accionar
también la rangua 23. Al accionar la bobina receptora 84, se tira
del elemento de corte 14, que está arrollado sobre la bobina
alimentadora 82, haciéndolo correr del casquillo 58A al casquillo
58B para arrollarlo sobre la bobina receptora 84. Al correr el hilo
entre los dos casquillos 58A y 58B, se acopla el cortador móvil al
reborde guía 8 del elemento de referencia 12 para realizar la
resección de tejido. El sistema 10B incluye un mecanismo
alternativo para ajustar la orientación acimutal del elemento de
referencia con respecto al dispositivo cortador 20B. La parte
distal del tubo de observación 24B (que incluye el elemento de
referencia 12) está montada sobre un manguito giratorio de marcas 17
para poder situarla en cualquier dirección deseada.
Las Fig. 9 y Fig. 10 ilustran otra forma de
realización de la presente invención en la que una base de soporte
25 horizontal reemplaza el tubo de observación vertical de las
formas de realización descritas anteriormente. (Debe señalarse que
los términos "vertical" y "horizontal" se utilizan
únicamente para facilitar la descripción; en la práctica, la
orientación del paciente, el elemento de referencia ocular, así como
las estructuras de soporte pueden presentar varias inclinaciones.)
La base de soporte 25 puede incluir una cavidad hueca 24C que sirve
para las mismas funciones descritas anteriormente para el tubo de
observación. Esta cavidad hueca se ha adaptado también para poder
incorporar en ella un receptáculo 13 del elemento de referencia 12.
El elemento de referencia 12 incluye, como en las formas de
realización descritas anteriormente, una superficie interna 9 y un
reborde guía 8.
Tal como ilustran las Fig. 9 y Fig. 10, el
cortador 14 puede consistir en un elemento de fibra o cinta
flexible que corre u oscila en por lo menos una dirección
perpendicular a la superficie inferior o base de soporte 25. Esto se
consigue mediante otro mecanismo de carretes (roldanas 192A y
192B), en el que por lo menos uno de ellos es accionado por un
motor 194. El motor y el mecanismo oscilante del elemento de corte
pueden unirse mediante una brida 196 a un montante 190 (u otra
estructura de orientación relativamente fija). Esta brida y los
elementos asociados (inclusive el propio cortador 14) pueden moverse
en una segunda dirección (generalmente aunque no necesariamente
ortogonal) de forma que corren de un extremo a otro del reborde
guía 8 del elemento de referencia 12. Un mecanismo que imparte
dicho movimiento lineal, y que se ha ilustrado también en estas
figuras, es un engranaje de tornillo sin fin 198 acoplado a un
tornillo 200 accionado por un motor 210. Como en las ilustraciones
anteriores, un motor desplaza el cortador móvil 14 para acoplarlo
al reborde guía 8 del elemento de referencia 12 a fin de realizar la
resección parcial o completa de tejido.
Las Fig. 11 y Fig. 12 ilustran otra forma de
realización más de la presente invención. En esta forma de
realización, el cortador de fibra o cinta 14 se desplaza de un
extremo a otro del reborde guía 8 del elemento de referencia 12 de
una forma casi idéntica a la descrita anteriormente en relación con
las Fig. 9 y Fig. 10. Pero ahora se utiliza un único carrete o una
única rueda motriz 192 para impartir al cortador el movimiento
lineal u oscilante. La rueda motriz 192 puede activarse mediante un
motor (sin ilustrar) y puede acoplarse además a unos contrapesos
208A y 208B para amortiguar las vibraciones. En la forma de
realización de las Fig. 11 y Fig. 12, se utiliza un conjunto de
cremallera 210 y piñón 212 para impartir al cortador 14 el
movimiento lineal que lo desplaza de un extremo a otro del reborde
guía 8 del elemento de referencia 12. La base de soporte 25 puede
incluir de nuevo un tubo de observación 24 para facilitar la
observación del procedimiento. Sin embargo, al bloquear el conjunto
de cremallera y piñón la observación directa en dirección vertical,
se pueden utilizar unos espejos como los ilustrados en las Fig. 6 y
Fig. 7 para enviar la imagen del tejido, que se está reseccionando,
hacia los ojos del observador. La abertura de observación 24 puede
dotarse opcionalmente con un conjunto de videocámara 29 para la
formación electrónica de imágenes y/o guardar la grabación.
Las Fig. 13 y Fig. 14 ilustran otra forma de
realización del elemento de corte 14. El cortador comprende en esta
forma de realización dos elementos: un elemento de banda flexible
14A y un elemento de cuchilla 14B que es rígido en por lo menos una
parte de su longitud total. El elemento de hoja incluye
preferentemente un único filo cortante biselado en por lo menos un
lado, tal como puede apreciarse en la ilustración del borde 17. La
palabra "cuchilla" se utiliza aquí para hacer referencia a
cualquier estructura unitaria o compuesta que comprende por lo
menos un componente relativamente rígido diseñado para cortar
tejidos. El elemento de cuchilla 14B puede incluir además una
hendidura 19 por la que pasa el cinturón móvil 14A. Cuando están
enlazados, el cinturón 14A puede utilizarse para mover
oscilatoriamente la cuchilla 14B de acá para allá a lo largo de la
superficie inferior de la base de soporte 25 (como puede verse
claramente en la vista en perspectiva de la Fig. 14). El
dispositivo ilustrado en la Fig. 14 es en lo restante casi igual al
de la Fig. 12 y funciona de la misma forma para mover el cortador
de acá para allá a medida que se desplaza de un extremo a otro del
reborde guía del elemento de referencia. La cuchilla 14B es
preferentemente de un material muy resistente, como el acero
inoxidable, que se ha afilado para obtener un filo angular, siendo
el radio de curvatura del extremo inferior aproximadamente 500
nanómetros. Hay varios proveedores que proporcionan cuchillas
apropiadas, entre las que se encuentran, por ejemplo, las empresas
American Cutting Edge, Inc. (Canterville, Ohio) o Insight
Technologies Instruments, LLC (Milford, Connecticut).
En una forma de realización preferida, la
cuchilla 14B de las Fig. 13 y Fig. 14 puede ser de un material con
susceptibilidad magnética y el cuerpo de soporte 25 puede incluir
un o más de un elemento magnético (p.ej., imanes permanentes o
electroimanes) que mantienen la cuchilla 24 plana y la aguantan
mientras oscila de un lado a otro y se desplaza a través del
elemento de referencia ocular. La cuchilla puede consistir
alternativamente en una cuchilla imantada que es atraída hacia el
material magnéticamente permeable que se encuentra en el cuerpo de
soporte.
Con referencia a las Fig. 15 y Fig. 16, se
presenta otra forma de realización de la presente invención en la
que el elemento de corte 14 comprende una cuchilla 14B y un soporte
o varios soportes 14C. Estos soportes pueden consistir en alambres o
en otros componentes acodados más rígidos. En cualquier caso, los
apoyos 14C pueden unirse a la cuchilla 14B a fin de facilitar el
movimiento oscilatorio.
En la Fig. 16 se ilustra un sistema completo 10F
en el que la cuchilla 14B está unida a un soporte. Este soporte
incluye una patilla de acoplamiento 224, que apunta hacia arriba, y
por lo menos un elemento de riel 217 que está acoplado a un carril
lineal 218 para lo movimientos de vaivén. Si bien hay varias
técnicas alternativas bien conocidas para cualquier experto en la
materia, el mecanismo ilustrado en la Fig. 16 utiliza una rueda
oscilante 220 dotada de un surco ondulante en el que se sostiene la
patilla 214. Al girar la rueda 220, la patilla 224 se mueve de acá
para allá, por lo que el riel 219, el soporte 216 y, finalmente, la
cuchilla 14 se mueven asimismo de acá para allá mientras se
desplazan a lo largo de la superficie 19 del cuerpo de soporte
25.
Como en las figuras anteriores, la cuchilla se
desplaza por la córnea por la acción de un mecanismo de
accionamiento lineal que se ha ilustrado otra vez como un conjunto
de cremallera y piñón.
La Fig. 17 presenta una vista parcial en corte y
en perspectiva de la superficie inferior de una base de soporte 25.
Tal como puede apreciarse en esta figura, se ha encajado en un
receptáculo de la base 25 un elemento de referencia 12 que presenta
una superficie 9 que se pone en contacto con la córnea. El elemento
de referencia 12 puede comprender por lo menos un marcador de
referencia acimutal 31 que puede alinearse con por lo menos un
marcador de orientación acimutal 33 que se encuentra sobre la
base.
La anchura de la base de soporte en la proximidad
del elemento de referencia 12 es preferentemente algo más larga que
la cuchilla que la atraviesa, por lo que todo el movimiento
oscilatorio (de acá para allá) puede realizarse manteniendo
firmemente la cuchilla junto a la superficie inferior 19 de la base
25. Si la cuchilla es de un material con susceptibilidad magnética,
entonces se puede además impedir que se encorve o tremule
disponiendo un imán o varios imanes (como los imanes planos 17A y
17B) en la base.
La configuración de estos imanes puede apreciarse
con mayor claridad en la vista frontal en corte de la base de
soporte representada en la Fig. 18. Tal como puede apreciarse en la
ilustración, la base incluye un receptáculo 13 en el que se encaja
el elemento de referencia ocular 12. Los imanes 17A y 17B se
encuentran asimismo integrados en el cuerpo de la base 25. La base
puede incluir además, justo encima del elemento de referencia 12,
un tubo de observación hueco a fin de facilitar la observación en
tiempo real del procedimiento.
La Fig. 18 ilustra también una fuente de succión
24 que proporciona un grado de vacío a la cara posterior del
elemento de referencia. Si el elemento de referencia 12 es poroso,
entonces el vacío generado por la fuente de vacío 112 atraerá la
parte de epitelio o córnea escogida para la excisión hacia la
cavidad del elemento de referencia.
Son varios los materiales porosos que pueden
utilizarse para la construcción del elemento de referencia 12. En
una forma de realización preferida, el elemento de referencia es
poroso y a la vez transparente. Para ello pueden utilizarse
plásticos dotados de muchos orificios. Como elementos de referencia
pueden utilizarse también alternativamente unos filtros plásticos y
porosos fabricados por sinterización que se pueden adquirir de
fuentes comerciales como, por ejemplo, Millipore Corporation
(Bedford, MA). También pueden fabricarse plásticos porosos mediante
técnicas de compresión por moldeo.
Se ha encontrado además que el agua aumenta la
transparencia de estos elementos de referencia hechos de plástico
poroso. Esto se debe a que cuando los poros están llenos de agua
(que tiene un índice de refracción de aproximadamente 1,35) éstos
presentan un índice de refracción muy similar al del material
plástico de la matriz (cuyo índice de refracción es generalmente de
aproximadamente 1,5). El tamaño medio de los poros del elemento de
referencia es preferentemente de entre aproximadamente 1 nanómetro a
aproximadamente 50 micrómetros y, con más preferencia, de entre
aproximadamente 100 nanómetros a aproximadamente 5 micrómetros.
Dichas estructuras porosas permiten que la fuente de vacío atraiga
fácilmente el tejido objetivo hacia la cavidad del elemento de
referencia y lo sujete allí firmemente durante la extirpación.
Otro tipo de materiales que resultan útiles en la
construcción de los elementos de referencia son vidrios porosos,
como el vidrio VICOR^{TM} fabricado por Corning Glass Company
(New York, New York). Estos materiales porosos de vidrio pueden
actuar en algunos casos como mecanismos de fijación en ausencia de
fuentes de vacío. Esto se debe al vacío que se crea de forma
natural por las fuerzas capilares que actúan al poner el vidrio en
contacto con un segmento de tejido, sobre todo cuando la superficie
de dicho tejido es húmeda. También pueden ser útiles otros
materiales que presentan estos efectos capilares.
Un tercer medio de adhesión es dotar la
superficie interna del elemento de referencia con un recubrimiento
abrasivo (p.ej., recubriendo por aspersión la superficie con una
capa de sílice u óxido de silicio). En esta forma de realización, la
fuente de vacío sólo tiene que actuar en una pequeña parte de la
superficie interna del elemento de referencia (a lo largo del
reborde periférico). El recubrimiento abrasivo forma una red de
"microcañones" con la que la fuente de vacío puede ejercer la
acción de succión a lo largo de una parte superficial importante,
si no toda la superficie interna del elemento de referencia.
En lugar de fuentes de vacío o de tipo capilar,
también pueden utilizarse otras técnicas como la aplicación de
pegamentos oftálmicos.
Las Fig. 19 a la Fig. 21 ilustran otra forma de
realización más de la presente invención en la que el cortador 14 no
sólo incluye una cuchilla 14B y apoyos 14C, sino también pestañas
14D de un material con permeabilidad magnética. Tal como puede
apreciarse también en las vistas frontal e inferior ilustradas en
perspectiva en las Fig. 20 y Fig. 21, respectivamente, la cuchilla
se mantiene firmemente junto a la cara inferior 19 del soporte 25
utilizando imanes empotrados, 17A y 17B, que pueden consistir en
simples imanes permanente con forma de barra, aunque en esta forma
de realización es preferible que consistan en una serie de
electroimanes. Al activar dichos electroimanes junto con un segundo
conjunto de electroimanes periféricos 250, la cuchilla 14B se
desplaza, en respuesta a la fuerza electromotriz aplicada, de un
extremo a otro del reborde guía del elemento de referencia, sin que
se produzca prácticamente un contacto físico entre la cuchilla y
los elementos impulsores motorizados. El mecanismo ilustrado en las
Fig. 19 a Fig. 21 consiste esencialmente en un sistema de impulsión
magnético similar al que se utiliza en el nuevo sistema de
transporte ferroviario "mag-lev".
Con referencia de nuevo a la Fig. 1, debe
remarcarse que la presente invención es ideal para la extracción de
capas delgadas de tejido corneal. Una vez se ha puesto el elemento
de referencia 12 en contacto con la superficie corneal, se puede
utilizar el dispositivo para extraer el epitelio o una capa de
espesor predeterminada de tejido corneal. El espesor de la lamela
extraída está determinado por la forma de la superficie interior
distal del elemento de referencia y, en algunos casos, por la
tensión del cortador. El extremo distal se ha formado de modo que
comprende una cavidad que capta un volumen predefinido de tejido 4
(de espesor predefinido). Una vez el elemento de corte 14 ha
recorrido la trayectoria entre el punto A y el punto B ilustrados en
la Fig. 1, la lamela cortada de espesor y volumen preestablecidos
queda en la cavidad del elemento de referencia.
En la Fig. 22 se ilustra esquemáticamente otro
aspecto preferido de la presente invención. La técnica expuesta
soluciona un problema fundamental que aparece con el uso de los
queratomas convencionales y que es la dificultad en iniciar el
corte. Tal como ilustra la Fig. 22, la acción deseada del cortador
según la presente invención es atravesar la córnea desde el punto
(A) al punto (B) a lo largo del reborde guía 8, cortando o
desplazando así el volumen de tejido 4 en la cavidad del elemento de
referencia 12. El problema más común con este tipo de queratomas,
que es el inicio del corte, se debe a que el cuchillo u otro
instrumento de corte utilizado tiene que atacar la superficie
corneal a lo largo de una línea que es casi tangencial. Esta línea
de corte inicial no se obtiene muchas veces de forma perfecta por
lo que se producen desgarramientos u otro tipo de resecciones
defectuosas.
La presente invención resuelve este problema
creando una cavidad que incluye un pequeño escalón 5 en el punto de
incisión. La curvatura global 9 del elemento de referencia 12 sigue
siendo uniforme y se aproxima a la forma ideal preestablecida para
la extracción de un segmento lenticular o con forma de casquete.
Con la creación del escalón se crea sin embargo también una
deformidad superficial de "tipo reborde" en la periferia del
ojo. Pero en la mayoría de los casos, esta deformidad está lo
suficientemente alejada de la zona óptica como para no interferir
en la visión. Además, tal como se explicará seguidamente con más
detalle, cuando la incisión se realiza únicamente para formar un
colgajo, que permanece unido por un lado a la superficie corneal,
se puede mitigar la deformidad con forma de escalón resituando
apropiadamente la capa levantada sobre la superficie corneal.
El funcionamiento del instrumento se ilustra de
nuevo esquemáticamente y de forma general la en Fig. 23. Dotando el
elemento de referencia con el diseño apropiado, se puede modificar,
tal como ilustra la Fig. 23, la superficie de tejido 2 mediante la
extracción de una lamela 92. Para extraer la lamela, sólo se
requiere que el tejido sea lo suficientemente flexible para que
pueda adaptarse a la forma de la cavidad 9 que se encuentra en el
extremo distal del elemento de referencia 12 (tal como ilustra la
Fig. 1). Para un determinado diseño de la cavidad, la forma y el
volumen de la lamela extraída serán siempre los mismos,
independientemente del tipo de tejido, siempre y cuando el tejido es
flexible e incompresible al nivel de presión aplicado. Al
realizarse con el elemento de referencia la referenciación de
tejido de una forma muy localizada, la precisión alcanzada en las
resecciones no depende de variaciones en las condiciones externas.
Por consiguiente, la precisión en la resección de una lamela es en
gran parte independiente de alteraciones debidas a la respiración,
latidos del corazón, contracciones nerviosas e involuntarias del
paciente, y/o de los movimientos manuales del cirujano durante la
realización del procedimiento.
La extracción de una lamela de tejido puede ser
deseable por razones terapéuticas (p.ej., para extirpar un tumor o
eliminar una condición ulcerosa) y, en el caso particular de que el
tejido 2 consista en un tejido corneal, consistir en una etapa de la
corrección refractiva. En la ilustración esquemática de la Fig. 23,
se aplana con la extracción de la lamela 92 la curvatura de la
córnea, siendo ésta una modificación que puede utilizarse para
corregir la miopía. Debe remarcarse que el extremo distal del
elemento de referencia 12 puede presentar también una forma
alternativa apropiada para corregir la hipermetropía, o el
astigmatismo, o también una combinación de estas dos condiciones.
Además, la cavidad podría presentar también la forma de una cazuela
plana para poder extraer con ella una lamela corneal de un espesor
estándar (p.ej., "botones donantes") para fines de transplante
o para una queratomileusis de congelación y torneado. Un hueco con
forma de cazuela plana puede ser también útil para tomar las
muestras de tejidos de espesor y volumen estándar que se utilizan
en las biopsias para la detección de cáncer u otros fines
diagnósticos.
El dispositivo de la presente invención puede
utilizarse también como un queratoma convencional para reseccionar
simplemente una lamela 102 de la córnea 2, tal como se ilustra en
la Fig. 24A. La lamella reseccionada puede modelarse seguidamente
utilizando la técnica convencional de queratomileusis (p.ej.,
congelación y torneado) para eliminar una parte 104 de la lamela
102, tal como se ilustra en la Fig. 24B. A continuación, y tal como
se ilustra en la Fig. 24C, se reimplante la lamela modificada 106 en
la córnea según procedimientos bien conocidos en la técnica.
Los dispositivos de la presente invención pueden
utilizarse además para facilitar los procedimientos de tallado
mecánico y LASIK, en los que se extrae (o desplaza girando sobre un
punto de unión) una lamela 112 de la superficie corneal 2, tal como
ilustra la Fig. 25A. En dichos procedimientos de tallado mecánico y
LASIK, se procede seguidamente, tal como ilustra esquemáticamente
la Fig. 25B, a modelar el lecho estromal, que ha quedado expuesto,
para dotarle de la forma necesaria para la corrección refractiva. La
etapa final de estos procedimientos consiste, tal como ilustra la
Fig. 25C, en resituar la lamela 112 sobre la córnea y en fijarla
apropiadamente utilizando las técnicas quirúrgicas bien conocidas.
Para facilitar el realineamiento, se pueden marcar, antes de
realizar el corte, la periferia corneal y/o la lamela utilizando
alguna de las técnicas bien conocidas al respecto. La invención
puede utilizarse también en otras aplicaciones para extraer
simplemente el epitelio dejando, p.ej., la membrana de base
intacta.
En la Fig. 26 se ilustra un anillo de guía 120
que puede utilizarse para unir y/o alinear un elemento de
referencia 12 (ilustrada con línea de trazo interrumpido) con una
superficie de tejido. El anillo de guía 120 puede utilizarse para
fijar la posición del elemento de referencia. Para fijar el anillo
de guía sobre la superficie corneal pueden utilizarse varias
técnicas posibles. Por ejemplo, se puede conectar el anillo 120 a un
conducto de vacío 124, por lo que una pluralidad de orificios
situados en la superficie inferior 122 del anillo fijan por succión
el anillo sobre la córnea. El anillo de guía puede comprender
alternativamente un recubrimiento adhesivo o una pluralidad de púas
que penetran en la estroma al utilizar el anillo a fin de anclar el
dispositivo. El elemento de referencia 12 y el anillo de succión
120 se unen preferentemente mediante un pie derecho 128 y una brida
de montaje 132 de tal forma que el elemento de referencia se
mantiene en la posición deseada sobre la córnea.
El anillo de guía 120 ilustrado en la Fig. 26
comprende también un mecanismo para controlar la resección lamelar
que se realiza para formar un colgajo de tejido (en vez de un
segmento de tejido separado completamente de la córnea) que se
someterá a un procedimiento LASIK o de tallado mecánico. La
superficie de tope 126 del anillo 120 se ha diseñado de forma que
el elemento de corte no llega a recorrer toda la longitud del
recorrido determinado por el reborde guía del elemento de
referencia. Al desplazarse el dispositivo cortador (sin ilustrar)
desde su posición inicial hacia la superficie de tope 126, se corta
el segmento de tejido de la superficie corneal, y cuando el
dispositivo cortador alcanza el tope 126, se detiene automática o
manualmente la acción de corte. (También pueden realizarse
resecciones parciales activando el mecanismo de guillotina 38,
ilustrado en la Fig. 4, antes de que el cortador haya completado su
recorrido a través de la superficie).
Las Fig. 27 y Fig. 28A-B ilustran
unos mecanismos de soporte alternativos para fijar localmente la
posición del elemento de referencia con respecto a la zona en la
que se encuentra el tejido objetivo. Tal como se ilustra en la Fig.
27, un dispositivo 130 puede incluir un elemento de referencia 12 y
una fuente de vacío 124. El elemento de referencia comprende un
reborde guía 8, una cavidad 9 y, opcionalmente, un tubo de
observación 131. La Fig. 28A ilustra una forma de realización en la
que la fuente de vacío une el elemento de referencia 12 con el
tejido a través de una abertura o varias aberturas de succión 134
situadas en el reborde guía. Además, la parte 136 de la superficie
interna de la cavidad puede estar dotada de una textura adherente o
de un recubrimiento de material adhesivo. Para poder observar el
procedimiento, se puede dejar una parte 135 de la superficie de la
cavidad transparente y sin textura (y/o sin recubrimiento). En otra
alternativa ilustrada en Fig. 28B, el elemento de referencia se
fija al tejido mediante una abertura o varias aberturas de succión
138 distribuidas en la cavidad 9 y, opcionalmente, mediante unas
zonas adherentes por rozamiento o adhesivas 137 situadas entre las
aberturas de succión. En la forma de realización de Fig. 28B, el
reborde guía 8 no comprende ninguna estructura de fijación para
asegurar el paso fluido y regular del cortador y la zona central de
la cavidad se mantiene transparente a fin de facilitar la
observación, siempre que ésta sea necesaria. Tal como ilustra la
Fig. 28B, el reborde puede incluir también un mecanismo de detención
127 para facilitar la realización de resecciones parciales (p.ej.,
en el caso de los procedimientos LASIK o de tallado mecánico). El
mecanismo de detención 127 puede consistir en una muesca formada en
el reborde guía 8 que puede capturar el cortador (o para disparar un
mecanismo de guillotina que secciona el cortador antes de que se
complete la resección).
Tal como se señaló anteriormente, el elemento de
referencia 12 puede incorporar un variedad de cavidades con
distintas formas para poder extraer lamelas de cualquier forma y
espesor deseados. Cuando el reborde guía del elemento de referencia
es plano, la forma de la lamela extraída depende únicamente del
diseño de la cavidad. En el caso de las correcciones de
astigmatismo, puede resultar conveniente que la cavidad presente
una forma elíptica en lugar de esférica.
Pero la forma de la lamela cortada puede
modificarse también variando la forma del reborde guía del elemento
de referencia. Tal como ilustra Fig. 29, el elemento de referencia
12 puede comprender un reborde guía 118 no lineal (no coplanario).
Este hecho proporciona una mayor flexibilidad de diseño a la hora
de construir elementos de referencia con formas apropiadas para
distintas correcciones de astigmatismo.
Esta propiedad sin igual de los rebordes guía no
coplanarios proporciona una enorme flexibilidad a la vez que se
mantiene un control preciso sobre la forma de la lamela
reseccionada. A diferencia de los queratomas conocidos hasta la
fecha, que se basan en una acción de corte inherentemente plana, la
presente invención permite operaciones de modelado no
coplanarios.
Al posibilitar la presente invención operaciones
de corte no coplanarios, se puede reducir además el número de las
distintas formas de cavidad de los elementos de referencia que se
requieren para poder tratar los distintos problemas de astigmatismo
de una población. Con referencia a la Fig. 30, se ilustra más
detenidamente la utilidad de un reborde guía no coplanario. Tal
como ilustra la figura, el elemento de referencia 12 y el reborde
guía no coplanario 18 definen una trayectoria de corte mientras se
desplaza el elemento de corte a través de la superficie distal del
sistema (recorrido ilustrado por la línea A-A). Con
este corte se crea una lamela con una forma determinada.
Si se modifica el ángulo de ataque azimutal, tal
como se ilustra esquemáticamente en la Fig. 30 mediante la línea
B-B, entonces se resecciona obviamente una lamela
con una forma completamente distinta. Por consiguiente, utilizando
un único diseño para el elemento de referencia, se seleccionar
distintas formas para el segmento a extraer de la superficie de
tejido simplemente cambiando la orientación del mecanismo de corte
girándolo, antes de la resección, con respecto al elemento de
referencia (o al revés). Haciendo de nuevo referencia a la Fig. 2,
se puede ajustar la orientación acimutal del dispositivo cortador
seleccionando para la rangua 22 una posición de montaje determinada
en el anillo circular 21. Con referencia a la Fig. 6, la
orientación acimutal puede ajustarse alternativamente girando el
manguito 17. Un experto en la materia podrá identificar también
fácilmente otros posibles mecanismos para cambiar la
orientación.
En la Fig. 31 se ilustra una envuelta 160 para
alojar un sistema portátil de la presente invención. La envuelta
160 incluye unos agarraderos 152 para que el cirujano pueda sujetar
el instrumento con sus dedos. (El cirujano podrá utilizar también
preferentemente la base de sus manos y/o sus dedos más pequeños para
sujetar la cabeza del paciente durante la resección corneal). Tal
como ilustra también la Fig. 31, el extremo proximal del tubo de
observación 24 sobresale de la parte superior de la envuelta 160,
mientras que el elemento de referencia (sin ilustrar) se sitúa
convenientemente sobre el ojo disponiéndola en la parte inferior de
la envuelta. El instrumento puede incluir también un conducto 154
para los cables de suministro eléctrico y/o la línea de succión que
facilita la fijación del dispositivo sobre el ojo. La envuelta 160
incluye además un saliente que encierra el dispositivo cortador y
permite su movimiento para acoplarlo al elemento de referencia y
desacoplarlo de él.
La Fig. 32 presenta un sistema completo de
cirugía ocular 190 que incluye una envuelta 162 (similar a la
descrita anteriormente en la Fig. 31) montada para poder acoplarla
mecánicamente a la córnea. Los brazos de pivote 170 y 172 y la
juntura giratoria 174 permiten desplazar la envuelta 162 en las
direcciones x, y, z impidiendo cualquier movimiento de inclinación
angular que pueda interferir con el alineamiento de precisión. Los
movimientos para arriba y abajo de la envuelta 162 se realizan
ajustando los brazos de pivote 170 y 172 ( las líneas de trazo
interrumpido ilustran esquemáticamente posiciones alternativas de
los brazos, 170A y 172A)
En la Fig. 17 se ha ilustrado también un
microscopio quirúrgico 164 que puede fijarse a la envuelta 162 (tal
como se ilustra con trazo interrumpido) o que puede alojarse en una
envuelta independiente 164A montada también a unos brazos de pivote,
180 y 182, para poder desplazarlo rectilíneamente. Al utilizar el
sistema, se puede inmovilizar la cabeza del paciente o utilizar una
luz de fijación 166, con la que, al fijar el paciente su mirada en
ella, se crea una línea de visión que permite alinear
automáticamente el sistema con el eje óptico (o visual) del
ojo.
Claims (29)
1. Dispositivo quirúrgico que comprende un
cortador (14) para cortar segmentos lamelares de un tejido biológico
y que comprende además
un elemento de referencia (12) para fijar una
parte seleccionada de tejido, estando dicho elemento de referencia
adaptado para poder acoplarse al tejido y un reborde periférico de
guía (8) que forma parte integrante del elemento de referencia o
está acoplado al mismo y que sirve para guiar dicho cortador,
comprendiendo además dicho cortador un órgano de accionamiento (20,
200, 210, 250), mediante el cual se pone el cortador en contacto
físico con el reborde guía del elemento de referencia y se desplaza
dicho cortador por el tejido biológico a fin de cortar un segmento
lamelar de tejido.
2. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el cortador comprende un elemento de corte flexible, tal como
hilo metálico o una cinta.
3. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el cortador comprende una cuchilla (14B).
4. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el cortador comprende además un mecanismo de bobina (32, 52,
192) para enrollar el elemento de corte en por lo menos una
dirección transversal mientras se desplaza por el tejido y,
opcionalmente, un oscilador (30, 220, 250) para impartir al elemento
de corte un movimiento oscilatorio mientras se desplaza dicho
elemento de corte por el tejido.
5. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el cortador comprende además un dispositivo de péndulo
oscilante (20) para impartir al elemento de corte un movimiento de
barrido mientras se desplaza dicho elemento de corte por el
tejido.
6. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el cortador comprende además un servomotor lineal (202, 212)
para desplazar el cortador por el tejido.
7. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el cortador comprende además un actuador motor magnético (250)
para desplazar el cortador por el tejido.
8. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el elemento de referencia comprende un reborde guía no
coplanario (108) con el que se define un corte no coplanario.
9. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además por lo menos un elemento magnético (17A, 17B) para
poner el cortador en contacto con un reborde guía del elemento de
referencia.
10. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además por lo menos un marcador de orientación (31, 33)
para orientar el elemento de referencia con respecto a la
trayectoria del cortador.
11. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el elemento de referencia es por lo menos parcialmente
transparente para facilitar la observación del tejido mientras se
realiza el corte.
12. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que el elemento de referencia comprende además medios para fijar la
superficie del tejido al elemento de referencia ya sea, por
ejemplo, por succión o mediante una superficie adherente por
rozamiento o un recubrimiento adhesivo que une físicamente la
superficie de tejido al elemento de referencia.
13. Dispositivo según la reivindicación 1, que
comprende además un equipo óptico de observación adaptado para
alineamientos ópticos o para poder acoplarlo directamente a una
videocámara.
14. Dispositivo según la reivindicación 1, en el
que la superficie del elemento de referencia que se acopla al
tejido se ha conformado de tal forma que crea un escalón periférico
en el punto inicial de incisión a fin de facilitar la entrada del
cortador en el tejido.
15. Dispositivo según la reivindicación 1, que se
ha adaptado además para poder fijar la córnea de un ojo al elemento
de referencia.
16. Dispositivo según la reivindicación 15, que
comprende además una fuente de vacío (124, 154) para fijar por
succión la córnea al elemento de referencia.
17. Dispositivo según la reivindicación 15, que
comprende además una fuente de vacío, presentando el elemento de
referencia del dispositivo una superficie de puesta en contacto con
el tejido que es porosa y que, al conectarse con la fuente de
vacío, se adhiere al tejido.
18. Dispositivo según la reivindicación 15, en el
que el elemento de referencia comprende además una superficie
adherente por fricción (136) para unir físicamente la córnea con el
elemento de referencia.
19. Dispositivo según la reivindicación 15, en el
que el elemento de referencia comprende además un recubrimiento
adhesivo (137) para unir físicamente la córnea con el elemento de
referencia.
20. Dispositivo según la reivindicación 15, en el
que el elemento de referencia comprende además medios mecánicos
para sujetar la córnea al elemento de referencia.
21. Dispositivo según la reivindicación 15, que
comprende además un equipo óptico de observación adaptado para
alineamientos ópticos o para poder acoplarlo directamente a un
microscopio quirúrgico.
22. Dispositivo según la reivindicación 15, que
comprende además un mecanismo de tope para que el lentículo sólo
pueda cortarse parcialmente.
23. Dispositivo según la reivindicación 15, que
incluye además un cuerpo de soporte (24, 25), comprendiendo dicho
cuerpo de soporte un receptáculo (13) en el que puede alojarse el
elemento de referencia y que cuando está acoplado con el elemento
de referencia forma, por lo menos en parte, un reborde guía para
guiar un cortador de tal forma que el cortador se pone en contacto
con el reborde guía del elemento de referencia y se desplaza por el
tejido para cortar un segmento lamelar del tejido.
24. Elemento de referencia (12) que se utiliza en
un equipo quirúrgico para extraer con un cortador un segmento
lamelar de tejido biológico, comprendiendo el elemento de
referencia una superficie del cuerpo de referencia (9), adaptada
para poder acoplarla a la superficie del tejido, y que presenta un
reborde periférico de guía para guiar un cortador de tal forma que
el cortador se pone en contacto con el reborde guía del elemento de
referencia y se desplaza por el tejido para cortar un segmento
lamelar del tejido.
25. Elemento de referencia según la
reivindicación 24, en el que el elemento de referencia (12)
comprende un reborde guía no coplanario (108) con el que se define
un corte no coplanario.
26. Elemento de referencia según la
reivindicación 24, que comprende además un marcador de orientación
(31, 33) para orientar el elemento de referencia con respecto a la
trayectoria del cortador.
27. Elemento de referencia según la
reivindicación 24, en el que el elemento de referencia (12) es por
lo menos parcialmente transparente a fin de facilitar la
observación del tejido mientras se realiza el corte.
28. Elemento de referencia según la
reivindicación 24, en el que el elemento de referencia (12)
comprende además medios para fijar la superficie del tejido al
elemento de referencia ya sea, por ejemplo, por succión o mediante
una superficie adherente por fricción o mediante un recubrimiento
adhesivo que une físicamente la superficie de tejido al elemento de
referencia.
29. Elemento de referencia según la
reivindicación 24, en el que la superficie del elemento de
referencia (12) que se acopla al tejido se ha conformado de tal
forma que crea un escalón periférico en el punto inicial de
incisión, a fin de facilitar la entrada del cortador en el
tejido.
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