DE69701338T2

DE69701338T2 - Vorrichtung für Anastomose

Info

Publication number: DE69701338T2
Application number: DE69701338T
Authority: DE
Inventors: Peter W.J. Hinchliffe; Keith Ratcliff; Kenneth E. Toso
Original assignee: United States Surgical Corp
Current assignee: United States Surgical Corp
Priority date: 1996-07-23
Filing date: 1997-07-15
Publication date: 2000-08-24
Anticipated expiration: 2017-07-16
Also published as: EP0820724A2; US5833698A; ES2143272T3; EP0820724B1; CA2210619A1; EP0820724A3; CA2210619C; DE69701338D1

Description

HINTERGRUND

1. Technisches Gebiet

Die vorliegende Beschreibung betrifft eine chirurgische Vorrichtung und ein Verfahren zum Durchführen einer Anastomose von röhrenförmigen Körperstrukturen, und insbesondere in Instrument zum Verbinden von Gefäßgeweben. Der Oberbegriff von Anspruch 1 unten entspricht der Offenbarung der US-A-5234447.

2. Hintergrund des Standes der Technik

Gefäßarterienerkrankung ist oft durch Verletzungen oder Verengungen in den Koronararterien gekennzeichnet, was zu einem unzureichenden Blutfluß zum Myocardium oder der myocardialen Ischemia führen kann, die üblicherweise die Ursache für Erkrankungen wie Angina Pectoris, Necrose des Herzgewebes (myocardialer Infarkt) und für einen plötzlichen Tod ist. In einigen Fällen kann eine Erkrankung der Koronararterie durch die Vewendung von Medikamenten und durch Verhaltensänderungen und Diät behandelt werden. In anderen Fällen kann eine Dilatation der Koronararterien durch Verfahren wie eine Gefäßplastik, Laserablatation, Atherectomie, eine Katheterisierung und intravaskuläre Stents bewirkt werden.
Für gewisse Patienten ist das Ansetzen eines Herzarterien- Bypass (CABG) die bevorzugte Behandlungsform, um die Symptome zu erleichtern und oft die Lebenserwartung zu erhöhen. CABG besteht aus der direkten Anastomose eines Gefäßsegmentes an eine oder mehrere der Koronararterien. Zum Beispiel kann ein umgekehrter Abschnitt der vena saphena an einem Ende der aufsteigenden Aorta als arterielle Blutquelle und das andere Ende an der Koronararterie an einem Punkt jenseits der arteriellen Verstopfung angesetzt sein. Alternativ wird die innere Brustarterie (IMA) in der Thoraxhöhle nahe dem Brustbein angeordnet und ist in ähnlicher Weise zum Ansetzen an einer Koronararterie wie der linken vorderen absteigenden Arterie (LAD) geeignet.
Das Ausführen der CABG benötigt üblicherweise den Zugang zum Herzen, den Blutgefäßen und dem zugehörigen Gewebe. Der Zugang zur Brusthöhle des Patienten kann in einem offenen Verfahren durch das Herstellen eines großen Längseinschnittes in der Brust bewirkt werden. Dieses Verfahren, das als eine mediane Sternotomie bezeichnet wird, erfordert eine Säge oder ein anderes Schneidinstrument, um das Brustbein zu durchtrennen und es zu ermöglichen, daß zwei gegenüberliegende Hälften der Rippenbögen auseinandergespreizt werden. Das US-Patent Nr. 5,025,779 an Bugge offenbart einen Retraktor, der gestaltet ist, um gegenüberliegende Brustbeinhälften zu greifen und die Thoraxhöhle aufzuspreizen. Die durch dieses Verfahren erzeugte große Öffnung erlaubt es dem Chirurgen, direkt den Operationsort zu sehen und die Verfahren an den betroffenen Organen auszuführen. Jedoch sind solche Verfahren, die große Einschnitte und beträchtliche Verschiebungen des Rippenbogens mit sich bringen, oft für den Patienten traumatisch mit beträchtlichen begleitenden Risiken. Die Wiedergenesungszeit kann lang und oft schmerzvoll sein. Weiterhin können Patienten, für die eine Herzoperation angezeigt ist, eine derartige Operation aufgrund der Risiken, die mit dem Erlangen des Zugangs zum Herzen verbunden sind, vermeiden müssen.
US-Patent Nr. 5,503,617 an Jako beschreibt einen Retraktor, der gestaltet ist, um von dem Chirurgen zur Verwendung bei der vaskulären oder Herzchirurgie gehalten zu werden, um Rippen zu retrahieren und zu halten, um durch ein Operationsfenster den Zugang zum Herzen oder einer Lunge zu gestatten. Der Retraktor weist einen starren Rahmen und einen Verschieberahmen auf, der verschiebbar mit dem starren Rahmen verbunden ist. Untere und obere Blätter sind drehbar am starren Rahmen und dem Verschieberahmen jeweils montiert. Der Zugang über das Fenster ermöglicht es dem Chirurgen, Zugang durch einen kleineren Einschnitt und mit einer geringeren Verschiebung der Rippen und folglich einem geringeren Trauma für den Patienten zu erhalten.
Wenn einmal der Zugang zum Brusthohlraum erlangt wurde, kann die Operation am Herzen ausgeführt werden. Solche Verfahren bedingen üblicherweise, daß der Herzschlag angehalten wird, während eine Zirkulation durch den Rest des Körpers aufrecht erhalten wird. Kardioplegische Flüssigkeit, wie Kaliumchlorid (KCl), wird den Blutgefäßen des Herzens zugeführt, um das Myocardium zu lähmen. Wie in der WO 95/15715 an Sterman et al. beschrieben ist, wird zum Beispiel kardioplegische Flüssigkeit in das Myocardium durch die Koronararterium mittels eines Katheters eingeführt, der in die aufsteigende Aorta eingesetzt ist. Alternativ wird die Infusion der kardioplegischen Flüssigkeit durch die Herzvenen in einer umgekehrten Weise durch einen Katheter bewirkt, der in der inneren Jochvene über einen Zugang am Genick des Patienten positioniert ist. Solche Verfahren benötigen das Einführen von mehreren Kathetern in Blutgefäße neben dem Herzen, was ein kompliziertes Verfahren ist und bedingt, daß die gewünschten Gefäße ordnungsgemäß angeordnet sind und Zugang zu ihnen erlangt ist. Das Fortschreiten der Führungsdrähte und Katheter muß sorgsam überwacht werden, um das ordnungsgemäße Einsetzen zu ermitteln. Des weiteren bildet das Einführen von Kathetern Durchstechungen in den Blutgefäßen, die nachfolgend geschlossen werden müssen, und es besteht ein erhöhtes Verletzungsrisiko der Innenwände der Gefäße, durch die die Katheter hindurchtreten müssen.
Alternativ kann das CABG-Verfahren ausgeführt werden, während das Herz schlagen kann. Ein chirurgisches Instrument wird verwendet, um das Herz zu stabilisieren und den Blutfluß durch die Koronararterie während der Operation einzuschränken. Spezielle Sorge muß für Verfahren aufgewendet werden, die bei einem schlagenden Herz ausgeführt werden, zum Beispiel Synchronisierverfahren, um in gewissen Abschnitten des Herzzyklus, wie zwischen Herzschlägen, stattzufinden.
Um das CABG-Verfahren auszuführen, wird der entnommene Gefäßabschnitt, wie die IMA, an der Koronararterie durch eine Ende-an-Seite-Anastomose angesetzt. Üblicherweise werden Nahtmaterialien verwendet, um die Gefäßabschnitte anzusetzen. Jedoch ist ein herkömmliches Vernähen durch die Verwendung minimal eingreifender Verfahren, wie dem Zugang durch ein Fenster, kompliziert. Ein beschränkter Zugang und eine eingeschränkte Sichtbarkeit können die Fähigkeit des Chirurgen behindern, manuell Nahtmaterialien an einer Verzweigung anzubringen. Darüber hinaus ist es schwierig und zeitaufwendig, manuell zu vernähen, wenn das CABG-Verfahren ausgeführt wird, wenn das Herz schlägt, weil das Vernähen mit dem Herzschlag synchronisiert werden muß.
Das Verfahren des manuellen Vernähens des gewonnenen Gefäßsegmentes an einer Koronararterie ist zeitaufwendig und benötigt ein hohes Maß an Fertigkeit von seiten des Chirurgen. Die entstehende vernähte Anastomose wird ebenfalls von den Fertigkeiten des Chirurgen abhängig sein. Bei minimal eingreifenden Verfahren ist die Fähigkeit zum Vernähen sogar noch schwieriger aufgrund des beschränkten Bewegungsraumes und der verringerten Sichtbarkeit. Daher besteht ein Bedürfnis nach einer Vorrichtung und einem Verfahren, welche die Anastomose aus der Ferne ohne das Durchstechen der Gefäße während sowohl herkömmlicher wie auch minimal eingreifender Verfahren in einer konsistenten und schnellen Weise ermöglichen.

Zusammenfassung

Die vorliegende Erfindung ist in Anspruch 1 unten definiert. Wahlweise und bevorzugte Merkmale der Erfindung sind in den abhängigen Ansprüchen dargelegt.
Die vorliegende Beschreibung richtet sich auf ein Instrument zur Ende-an-Seite-Anastomose von ersten und zweiten Blutgefäßen. Das Instrument besitzt einen Griff- und einen Körperbereich, der sich distal vom Griff erstreckt. Eine Befestigerauflage oder Hülse ist neben einem distalen Bereich des Körperbereichs befestigt und begrenzt einen Durchgang durch diese hindurch zur Aufnahme des Endes eines ersten Blutgefäßes. Eine Mehrzahl von chirurgischen Befestigern sind lösbar vom Anschlag gehalten und radial um das distale Ende derselben orientiert. Ein Befestigerschließ-(Nocken-)Element oder ein Anschlag ist proximal zur Hülse angeordnet. Das Nockenelement und die Auflage sind relativ verschiebbar auf die Betätigung des Griffs hin, um gleichzeitig die chirurgischen Befestiger zu verformen.
Nach einer bevorzugten Ausführungsform ist der Durchgang im Halter seitlich zum Körperbereich versetzt. Der Halter befindet sich an der Längsachse und besitzt ein distales Ende, das winklig in bezug auf die Längsachse angeordnet ist. Der Halter und das Befestigerverformungselement können beide aus zumindest zwei trennbaren Bestandteilen zusammengesetzt sein.
Die Bestandteile können durch eine Verriegelung miteinander befestigt sein, die neben dem Griff betätigt wird.
Ein Verfahren zur Ende-an-Seite-Anastomose von ersten und zweiten Blutgefäßen wird ebenfalls beschrieben. Das Verfahren umfaßt das Vorsehen eines chirurgischen Instruments mit einem Befestigerhalteelement oder einer Hülse, das einen Durchgang durch dieses hindurch begrenzt, zur Aufnahme eines ersten Gefäßes. Eine Mehrzahl von chirurgischen Befestigern, die alle zumindest ein Bein besitzen, sind vorgesehen, die lösbar vom Halteelement an einem distalen Ende desselben gehalten sind. Ein Befestigerverformungselement oder Anschlag ist vorgesehen, das neben dem Befestigerhalter montiert ist, und das Befestigerverformungselement und der Halter sind relativ auf die Betätigung des Griffes verschiebbar, um gleichzeitig ein Bein jedes der chirurgischen Befestiger zu verformen.
Das Verfahren weist weiterhin das Positionieren eines Endes des ersten Gefäßes durch den Durchgang und das Umstülpen des Gefäßes über ein distales Ende des Befestigerhalterelementes neben der Mehrzahl von chirurgischen Befestigern auf. Das erste Gefäß wird dann mit jedem der chirurgischen Befestiger in Eingriff gebracht. Das distale Ende des Halteelementes wird eingeführt, um das Ende des ersten Gefäßes in einer Öffnung des zweiten Gefäßes zu befestigen. Die chirurgischen Befestiger treten mit der Seitenwand des zweiten Gefäßes neben der Öffnung in Eingriff. Ein Bein der chirurgischen Befestiger wird gleichzeitig verformt, um die ersten und zweiten Gefäße zusammen zu befestigen.
Das erste Gefäß wird dann von dem Befestigerhalteelement gelöst. In einer bevorzugten Ausführungsform weist der Schritt des Lösens des ersten Gefäßes das Trennen der Komponenten des Halters und des Befestigerverformungselements auf. Das chirurgische Instrument besitzt eine Größe und ist gestaltet, um perkutan zum Operationsort neben den ersten und zweiten Blutgefäßen eingeführt zu werden.
Diese und andere Merkmale des chirurgischen Instrumentes werden schneller dem Fachmann aus der folgenden detaillierten Beschreibung bevorzugter Ausführungsformen der vorliegenden Offenbarung deutlich.

Kurze Beschreibung der Zeichnungen

Verschiedene Ausführungsformen der vorliegende Chirurgischen Vorrichtung und des Verfahrens sind hierin unter Bezugnahme auf die Zeichnungen beschrieben, in denen:
Fig. 1 eine perspektivische Ansicht eines chirurgischen Instrumentes ist, das gemäß einer ersten Ausführungsform der vorliegenden Erfindung aufgebaut ist.
Fig. 1A ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht des chirurgischen Instruments in Fig. 1, die den Anschlagaufbau in einer geschlossenen, nicht verriegelten Gestalt darstellt;
Fig. 2 ist eine perspektivische Ansicht des chirurgischen Instruments, das den Verriegelungsknopf auf dem Griff darstellt;
Fig. 2A ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht des chirurgischen Instruments, das den Anschlagaufbau in einer geschlossenen, verriegelten Anordnung darstellt;
Fig. 3 ist eine perspektivische Ansicht mit getrennten Teilen des chirurgischen Instruments in Fig. 1;
Fig. 3A ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht mit getrennten Teilen des Anschlagaufbaus;
Fig. 4 ist eine Schnittansicht des Griffaufbaus entlang der Linie 4-4 in Fig. 1, welche die Hebel in einer beabstandeten Gestalt darstellt;
Fig. 5 ist eine vergrößerte Endansicht des Anschlagaufbaus;
Fig. 6 ist eine vergrößerte Seitenansicht in teilweisem Querschnitt des Anschlagaufbaus, das den Anschlag in einer proximalen Position darstellt;
Fig. 7 ist eine Querschnittsansicht des Griffaufbaus, die die Hebel in einer angenäherten Gestalt darstellt;
Fig. 8 ist eine vergrößerte Seitenansicht in teilweisem Querschnitt des Anschlagaufbaus, die den Anschlag in einer Zwischenposition in bezug auf die Hülse darstellt;
Fig. 9 ist eine vergrößerte Seitenansicht in teilweisem Querschnitt des Anschlagaufbaus, die den Anschlag in einer distalen Position beim Umbiegen der von der Hülse gehaltenen Klemmen in eine geschlossene Position darstellt;
Fig. 10 ist eine Draufsicht, in verkleinertem Maßstab dargestellt, eines auf der Brust eines Patienten aufgesetzten chirurgischen Retraktors, um Zugang zum Herzen vorzusehen;
Fig. 11 ist eine vergrößerte Draufsicht auf den Anschlagaufbau, die das Einführen des entnommenen Gefäßes in einen Durchgang im Anschlagaufbau darstellt;
Fig. 12 ist eine vergrößerte Draufsicht auf den Anschlagaufbau, die das Umstülpen des entnommenen Gefäßes um die Hülse und die dabei gehaltenen Klemmen darstellt;
Fig. 13 ist eine Draufsicht in verkleinertem Maßstab auf das chirurgische Instrument mit dem darin eingesetzten entnommenen Gefäß;
Fig. 14 ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht des entnommenen Gefäßes, das auf dem Anschlagaufbau umgestülpt ist, der neben einem Schlitz in der Koronararterie angeordnet ist;
Fig. 15 ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht in teilweisem Querschnitt, die in den Anschlagaufbau und das teilweise in die Koronararterie eingesetzte umgestülpte, entnommene Gefäß darstellt;
Fig. 16 ist eine Schnittansicht entlang der Linie 16-16 in Fig. 15, welche die Position der Klemmen in bezug auf die zu verbindenden Gefäße darstellt;
Fig. 17 ist eine Seitenansicht im teilweisem Querschnitt, die das distale Vorrücken des Anschlags zum Umbiegen der Klemmen in eine geschlossene Position darstellt;
Fig. 18 ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht des Anschlagaufbaus in einer offenen Gestalt, um das entnommene Gefäß nach der Anastomose loszulassen; und
Fig. 19 ist eine vergrößerte Draufsicht auf das Herz, das die abgeschlossene Transplantation des entnommenen Gefäßes an die Koronararterie darstellt.
Fig. 20 ist eine Seitenansicht, die das Einsetzen einer endoskopischen Version des chirurgischen Instruments in Fig. 1 durch eine Kanüle zeigt;
Fig. 21 ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht eines Anschlagaufbaus, der gemäß einer zweiten alternativen Ausführungsform der vorliegenden Beschreibung aufgebaut ist;
Fig. 22 ist eine Schnittansicht des Anschlagaufbaus entlang der Linie 22-22 in Fig. 21;
Fig. 23 ist eine Schnittansicht des Anschlagaufbaus in Fig. 21, die das Umstülpen eines Gefäßes und das Anordnen der zu verbindenden Gefäße auf den Klemmen darstellt;
Fig. 24 ist eine Schnittansicht des Anschlagaufbaus, die das Umbiegen der Klemmen durch den sich bewegenden Anschlag darstellt;
Fig. 25 ist eine vergrößerte perspektivische Ansicht eines Anschlagaufbaus, der gemäß einer dritten alternativen Ausführungsform der vorliegenden Offenbarung aufgebaut ist;
Fig. 26 ist eine Schnittansicht entlang der Linie 26-26 in Fig. 25, die den Anschlag an einer proximalen Position darstellt;
Fig. 26A ist eine vergrößerte Schnittansicht des Anschlagaufbaus in Fig. 25;
Fig. 27 ist eine Schnittdarstellung des Anschlagaufbaus, die das Umbiegen der mit Widerhaken versehenen Bereiche des Anastomoserings durch den sich bewegenden Anschlag darstellt;
Fig. 27A ist eine vergrößerte Schnittansicht, welche den Anschlagaufbau in Fig. 27 darstellt;
Fig. 28 ist eine perspektivische Ansicht, welche das Trennen des Anastomoserings vom Anschlagaufbau darstellt;
Fig. 29 ist eine vergrößerte Ansicht des Herzen eines Patienten, welche den Anastomosering an der Transplantatverbindung darstellt; und
Fig. 30A bis 30D zeigen alternative Ausführungsformen des chirurgischen Befestigers.

Detaillierte Beschreibung bevorzugter Ausführungsformen

Die bevorzugten Ausführungsformen der Vorrichtung und das hierin beschriebene Verfahren werden im Hinblick auf minimal eingreifende Gefäßtransplantate an der Koronararterie beschrieben werden. Jedoch kann die vorliegenden Vorrichtung ebenfalls Verwendung finden beim Durchführen von Anastomose anderer röhrenförmiger oder luminaler Körperstrukturen. In den Zeichnungen und der folgenden Beschreibung ist der Begriff "proximal" wie herkömmlich auf das Ende der Vorrichtung bezogen, das näher zu dem Bediener liegt, während der Begriff "distal" sich auf das Ende beziehen wird, das von dem Bediener weiter entfernt ist.
Bezugnehmend nun im Detail auf die Zeichnungen, in denen gleiche Referenzziffern ähnliche oder gleiche Elemente bezeichnen, ist in Fig. 1 eine erste Ausführungsform der vorliegenden Erfindung dargestellt und allgemein mit Referenzziffer 10 bezeichnet. Das chirurgische Instrument 10 weist einen Griffaufbau 12, Körperbereich 14 und Anschlagaufbau 16 auf. Das chirurgische Instrument 10 ist gestaltet, um ein entnommenes Gefäß, zum Beispiel die innere Brustarterie (IMA) durch den Durchgang 18 im Anschlagaufbau 16 aufzunehmen. Die IMA wird umgestülpt und mit einer Koronararterie (nicht dargestellt) verbunden, indem eine Reihe von Klemmen an dieser angebracht werden. Die Klemmen, die auf dem Anschlagaufbau 16 gehalten sind, werden gleichzeitig durch die Betätigung des Griffaufbaus 12 verformt, wie detaillierter unten beschrieben werden wird. Die Klemmen befestigen das Gefäßgewebe, ohne es zu durchstechen. Der Anschlagaufbau 16 ist gestaltet, um nachfolgend der Anastomose die IMA loszulassen.
Der Griffaufbau 12 weist einen Verriegelungsknopf 20 auf, der auf dem Gehäuse oder Rahmen 22 angeordnet und gestaltet ist, um den Anschlagaufbau 16 in einer gesperrten Position, umgebend die IMA, fernzuverriegeln. Der Verriegelungsknopf 20 ist in Fig. 1 in einer ersten, proximalen Position entsprechend einer entriegelten Anordnung des Anschlagaufbaus 16 dargestellt. Der Griffaufbau 12 weist auch ein Paar von Hebeln 24a und 24b auf, die auf dem Rahmen 22 montiert sind, um ein Befestigerschließ- (Nocken-)-Element oder einen Anschlag 26 vorzurücken und dabei die auf dem Befestigerhalteelement oder der Hülse 28 gehaltenen Klemmen zu schließen, um das am Anschlagaufbau 16 gehaltene Gewebe zu befestigen. Es wird ebenfalls daran gedacht, daß die Hülse 28 in bezug auf den Anschlag 26 bewegbar ist.
Wendet man sich nun Fig. 1A zu, so weist der Anschlagaufbau 16 einen Halter, der in Form einer Hülse 28 dargestellt ist, und ein Element zum Verformen der Befestiger oder einen Anschlag 26 auf. Da die Hülse 28 gestaltet ist, um die IMA oder ein anderes entnommenes Gewebe durch den Durchgang 18 aufzunehmen, sind die Hülse 28 und der Anschlag 26 vorzugsweise seitlich vom Körperbereich 14 versetzt. Der Anschlag 26 und die Hülse 28 definieren eines Längsachse im wesentlichen parallel zur Längsachse des Körperbereichs 14 (siehe auch Fig. 11). Der distale Endbereich der Hülse 28 weist eine Mehrzahl von Längsrinnen 30 auf, die gestaltet sind, um eine Mehrzahl von "C"-förmigen chirurgischen Befestigern oder Klemmen 32 zu halten, die darin durch Reibung gehalten sind. Der distale Bereich des Anschlags 26 besitzt eine ringförmige Nockenoberfläche 34, die entlang des inneren Umfanges angeordnet ist, um Klemmen 32 auf ein distales Vorrücken des Anschlags 26 hin zu schließen. Wie unten beschrieben werden wird, sind die Hülse 28 und der Anschlag 26 alle aus zwei Hälften aufgebaut, die schwenkbar durch Schwenkstifte 37 und 36 jeweils befestigt sind (siehe z. B. Fig. 3A). Der Verriegelungsstift 38 (in unterbrochenen Linien dargestellt) wird durch den Verriegelungsknopf 20 betätigt. Wenn der Verriegelungsstift 38 in einer proximalen Position angeordnet ist, sind beide zwei Hälften der Hülse 28 und des Anschlags 26 frei um die jeweiligen Schwenkstifte 37 und 36 verschwenkbar.
Wendet man sich nun Fig. 2 zu, so kann der Verriegelungsknopf 20 in eine zweite, distale Position in bezug auf den Rahmen 22 bewegt werden. Wie in Fig. 2A angezeigt ist, wird der Verriegelungsstift 38 durch den Verriegelungsknopf 20 in distaler Richtung bewegt und tritt durch eine Bohrung 40 im Anschlag 26 hindurch und hält dabei sowohl den Anschlag 26 wie auch die Hülse 28 (die vom Anschlag 26 umgeben ist) in der geschlossenen und verriegelten Anordnung.
Fig. 3 bis 3A zeigen die Komponenten des chirurgischen Instruments 10. Wie in Fig. 3 dargestellt ist, weist der Rahmen 22 linke und rechte Gehäusebereiche 42a und 42b jeweils auf, in denen die Komponenten des Griffbereichs 12 angeordnet sind. Gehäusebereiche sind durch Schallschweißen oder ein anderes bekanntes Mittel miteinander befestigt. Hebel 24a und 24b sind durch einen Stift 24 an den Gehäusebereichen 42a und 42b angebracht, wobei der Stift 24 eine Schwenkbewegung jedes der Hebel 24a und 24b in bezug auf den Rahmen 22 erlaubt.
Der distale Bereich der Hebel 24a und 24b ist an einer Verbindung 46 befestigt, die aus einem Verschiebeelement 48 und Verbindungen 50a und 50b besteht. Jede der Verbindungen 50a und 50b besitzt ein erstes Ende, das schwenkbar an den Hebeln 24a und 24b jeweils durch Stifte 52a und 52b verbunden ist. Ein zweites Ende jeder der Verbindungen 50a und 50b ist schwenkbar am Verschiebeelement 48 angebracht, so daß eine relative Bewegung der Hebel 24a und 24b um den Stift 44 dazu führen wird, daß das Verschiebeelement 48 sich in Längsrichtung in der Rinne 54 bewegt, die einstückig in den Gehäusebereichen 42a und 42b gebildet ist. Insbesondere wird eine Annäherung der Hebel 24a und 24b das Verschiebeelement 48 in distaler Richtung verschieben, während das Beabstanden der Hebel 24a und 24b das Verschiebeelement 48 in proximaler Richtung bewegen wird. Eine Feder oder ein anderes Vorspannelement (nicht dargestellt) kann zwischen die Hebel 24a und 24b gesetzt sein, um normalerweise die Hebel 24a und 24b voneinander weg vorzuspannen und somit das Verschiebeelement 48 in eine proximale Position vorzuspannen.
Der langgestreckte Körper 14 weist eine Mehrzahl von im allgemeinen koaxialen Elementen auf mit einer äußeren Hülse 56, Antriebshülse 58 und einer Verriegelungsstange 60. Die äußere Hülse 56 ist neben dem distalen Endbereich des Rahmens 22 angebracht. Insbesondere ist der proximale Endbereich der äußeren Hülse 56 durch innerhalb des Adapters 62 angeordnete Stifte 64a und 64b befestigt, wobei der Adapter wiederum innerhalb einer Aussparung 66 in den Gehäusebereichen 42a und 42b angeordnet ist. Der distale Endbereich der äußeren Hülse 56 hält den Anschlagaufbau 16.
Die Antriebshülse 58 ist innerhalb der äußeren Hülse 56 koaxial verschiebbar. Der proximale Endbereich der Antriebshülse 58 ist fest an dem Verschiebeelement 48 befestigt und mit diesem auf die Betätigung der Hebel 24a und 24b hin in Längsrichtung verschiebbar. Der distale Endbereich der Antriebshülse 58 ist am Anschlag 26 angebracht, wie detaillierter unten beschrieben wird.
Die Verriegelungsstange 60 ist koaxial innerhalb der Antriebshülse 58 verschiebbar. Der proximale Endbereich der Verriegelungsstange 60 ist mit dem Verriegelungsknopf 20 durch einen Stift 68 verbunden, der sich durch die Öffnungen 61 erstreckt. Der Verriegelungsknopf 20 ist in Längsrichtung innerhalb der Rinne 70, die in den Gehäuseabschnitten 42a und 42b gebildet ist, verschiebbar. Ein Ansatz 72 des Verriegelungsknopfs 20 steht axial durch das Fenster 74 vor, das im Gehäuseabschnitt 42b begrenzt ist, um die Betätigung durch den Chirurgen zu erleichtern. Der distale Endbereich der Verriegelungsstange 60 hält den Verriegelungsstift 38, der vorzugsweise einen geringeren Durchmesser als die Verriegelungsstange 60 besitzt und axial von dieser versetzt ist (siehe auch Fig. 1A, 2A). Eine Längsbewegung des Verriegelungsknopfes 20 erleichtert das Verriegeln und Entriegeln des Anschlagaufbaus 16, wie unten beschrieben werden wird.
Wendet man sich nun Fig. 3A zu, so sind die Komponenten des Anschlagaufbaus 16 trennbar zum Loslassen eines entnommenen Gefäßes nach der Anastomose. Die Hülse 28 besteht aus einem oberen Bereich 78a und einem unteren Bereich 78b. Der obere Bereich 78a weist einen Kragen 80 auf, um die äußere Hülse 56 (nicht dargestellt) anzubringen. Der Kragen 80 begrenzt des weiteren eine Bohrung 82, durch die verschiedene Komponenten eingeführt sind. Der obere Bereich 78a und der untere Bereich 78b begrenzen beide eine Bohrung 84 und 86 jeweils, durch die der Schwenkstift 37 eingeführt ist, um das relative Verschwenken der Bereiche 78a und 78b zu erleichtern. Wie oben diskutiert wurde, begrenzen die Bereiche 78a und 78b gemeinsam einen Durchgang 18, durch den das entnommene Gefäß hindurchtreten kann. Jede der chirurgischen Klemmen 32 besitzt ein erstes Bein 94, das gestaltet ist, um in einer Längsrinne 30 aufgenommen zu werden, und ein zweites Bein oder eine Klemme 96 mit einer scharfen Spitze 98. Die Klauen 96 sind entlang des äußeren Umfangs der Hülse 28 neben der distalen Kante oder Lippe 29 angeordnet. Die Lippe 29 ist in einem Winkel in bezug auf die Längsachse der Hülse 28 angeordnet, um den geeigneten Winkel für die Anastomose der IMA in die LAD (siehe z. B. Fig. 5) vorzusehen. Der Winkel ist vorzugsweise zwischen 30 und 60º, um den Blutfluß von der IMA in die LAD zu verbessern, und kann die Gefahr einer Embolie verringern. Auch an andere Winkel wird gedacht. Die Klauen 96 sind im allgemeinen mit der Längsachse der Hülse 28 ausgerichtet und erstrecken sich sowohl radial von der Hülse 28 nach außen als auch von der Lippe 29 in proximaler Richtung.
Der Anschlag 26 weist einen oberen Anschlagbereich 100a und einen unteren Anschlagbereich 100b auf, der proximal relativ zur Hülse 28 montiert ist. Der distale Endbereich der Antriebshülse 58 tritt durch die Bohrung 82 in der Hülse 28 hindurch und ist mit dem Gabelbereich 102 des oberen Anschlagbereichs 100a verbunden und mit diesem in Längsrichtung auf die Betätigung der Hebel 24a und 24b hin bewegbar.
Beabstandete Nasen 104a und 104b nehmen die Nase 106 des unteren Anschlagbereichs 100b auf. Ein Flansch 100c paßt in die Antriebshülse 58. Der Schwenkstift 37 tritt durch die Bohrungen 100a und 100b der Nasen 104a und 104b jeweils und die Bohrung 112 der Nase 106 hindurch, um eine Schwenkbewegung des unteren Anschlagbereichs 100b in bezug auf den oberen Anschlagbereich 100a zu gestatten. Wie oben beschrieben wurde, ist eine Nockenoberfläche 34 entlang des inneren, distalen Rands jedes der Hülsenbereiche 100a und 100b definiert, um Klemmen 32 umzubiegen, indem die Klauen 96 berührt werden, wie unten beschrieben werden wird.
Der obere Anschlagbereich 100a und der untere Anschlagbereich 100b des bewegbaren Anschlags 26 sind aus der Ferne in der geschlossenen Position durch den Verriegelungsstift 38 verriegelt, der durch die Bohrungen 40a und 40b im oberen Anschlagbereich 100a und die Bohrung 118 im unteren Anschlagbereich 100b hindurchtritt. Der Verriegelungsstift 38 besitzt ein abgerundetes Ende 120, um das Durchtreten des Verriegelungsstifts 38 durch die Bohrungen 40a, 40b und 118 zu erleichtern.
Bewegbare Hebel 24a und 24b sind anfänglich in einer beabstandeten Gestalt angeordnet. Ein Verschiebeelement 48 ist in einer proximalen Position (Fig. 4) innerhalb der Rinne 54 in einer geringfügig exzentrischen Anordnung in bezug auf die Verbindungen 50a, 50b angeordnet. Die Antriebshülse 58 ist proximal in bezug auf die äußere Hülse 56 angeordnet. Der Durchgang 18 ist seitlich von Körperbereich 14 versetzt (siehe in unterbrochenen Linien in Fig. 5). Wenn der Verriegelungsstift 38 in den Bohrungen 40a, 40b und 118 angeordnet ist, umgibt der Anschlag 26 den Anschlag 28 und hält ihn ebenfalls in einer geschlossenen Anordnung.
Die Ausrichtung des Anschlags 26 in bezug auf die Hülse 28, die in Fig. 6 dargestellt ist, entspricht der beabstandeten Anordnung der Hebel 24a und 24b in Fig. 4. Der Anschlag 26 ist in einer proximalen Position in bezug auf die Hülse 28 positioniert. Die Umfangsvertiefung 122 ist in der äußeren Oberfläche der Hülsenbereiche 78a und 78b zur Aufnahme von Gewebe gebildet, wie unten beschrieben werden wird. Eine Umfangsrippe 124 ist entlang des inneren Bereichs des Anschlags 26 angeordnet. Die Rippe 124 bringt eine Druckkraft auf die Hülse 28 auf, um die Klemme 32 fest zu halten.
Eine Annährung aus der Ferne der Hebel 24a und 24b betätigt die Hülse 26. Aufgrund der anfänglichen "exzentrischen" Position des Verschiebeelements 48 bewegt das Zusammenbewegen der Hebel 24a und 24b das Verschiebeelement 48 in distaler Richtung mittels der Bewegung der Verbindungen 50a und 50b. Das Verschiebeelement 48 bewegt die Antriebshülse 58 in distaler Richtung, wie durch den Pfeil in Fig. 7 angezeigt ist.
Ein distales Vorrücken der Antriebshülse 56 (nicht dargestellt) bewegt die Hülse 26 in Richtung der Klemmen 32. Bezugnehmend auf Fig. 8 treten gekrümmte Nockenoberflächen 34 der Nockenelemente 33 anfänglich mit den Beinen 96b der Klemmen 32 in Kontakt. Wie in Fig. 9 gezeigt ist, verschiebt eine weitere distale Bewegung der Nockenoberflächen 34 gleichzeitig die Klauen 96 nach unten in Richtung der Beine und somit die Klemmen 32 in eine geschlossene Position. Nachdem die Klauen 96 umgebogen worden sind, bewegt sich die Rippe 124 in die Vertiefung 122 und entläßt dabei die Druckkraft auf die Hülse 28 und die darin gehaltenen Klemmen 32. Alternativ ist die Hülse 28 verschiebbar angebracht und wird in bezug auf den Anschlag 26 in proximaler Richtung bewegt, um die Klemmen 32 umzubiegen.

Betätigung des Instruments

Wendet man sich nun Fig. 10 bis 20 zu, so wird nun die Betätigung des chirurgischen Instruments 10 beschrieben werden. Das chirurgische Instrument 10 kann in herkömmlichen, offenen CABG-Verfahren unter Verwendung einer medianen Sternotomie oder eines anderen großen Einschnittes verwendet werden, ohne das Herz anzuhalten. Alternativ kann das Verfahren eines "Thoraxfensters" verwendet werden, um Zugang zu erlangen. Die Verfahrensweise mit einem "Fenster" bedeutet einen kleineren Einschnitt und ein geringeres Verschieben der Rippen und ist daher für den Patienten weniger traumatisch. Für diese Vorgehensweise werden herkömmliche chirurgische Techniken verwendet, um den Einschnitt I zum Zugang für den Brusthohlraum C zu bestimmen. Ein chirurgischer Retraktor, wie ein chirurgischer Retraktor SR, wird verwendet, um Zugang zum Herzen und den Koronararterien durch das Erzeugen des "Fensters" zu erhalten. Das Grundelement B wird auf die Brust des Patienten gesetzt mit der Öffnung des Grundelementes über dem Operationsort liegend. Der Einschnitt I wird ausgeführt und legt einige Rippen R&sub3;, R&sub4;, R&sub5;, R&sub6; frei.
Retraktoraufbauten RA werden an das Grundelement B an verschiedenen Orten angebracht. Jeder der Retraktoraufbauten RA weist ein Blatt BL mit einem Haken auf, um mit diesem eine Rippe in Eingriff zu nehmen. Das Blatt BL wird um eine Rippe positioniert, die durch das radiale Nach-außen-Bewegen des Blatts BL gebogen und retrahiert wird. Zusätzliche Retraktoraufbauten RA werden angebracht und verwendet, die Rippen zu retrahieren, bis eine ausreichend große Öffnung O in der Brusthöhle C vorhanden ist, um Zugang zum Herzen vorzusehen. Zum Beispiel können das Sternum S und die vierte Rippe R&sub4; und fünfte Rippe R&sub5; aufgespreizt werden, um ein Fenster zu erzeugen. Alternativ werden die vierte Rippe R&sub4; und fünfte Rippe R&sub5; vom Brustbein S abgetrennt und beabstandet, um ein größeres Fenster, wie in Fig. 10 gezeigt, zu erzeugen. Alternativ kann eine fünfte Rippe R&sub5; abgetrennt werden und das Sternum S und die vierte Rippe R&sub4; und sechste Rippe R&sub6; werden aufgespreizt. Das Grundelement B wird zumindest teilweise über dem Operationsort durch Spannung lagefixiert, die beim Retrahieren der Rippen durch die Retraktorblätter BL erzeugt wird.
Die innere Brustarterie IMA wird von dem umgebenden Knorpelmaterial und Muskeln dissektiert und ein freies Ende wird freigelegt. Die Koronararterie, d. h. die linke vordere absteigende Arterie LAD, wird dann zur Aufnahme des IMA- Transplantats vorbereitet. Das Herz H wird entweder durch Traktionsnahtmaterialien, die durch das Pericardium hindurchtreten, oder durch Betätigungsinstrumente, die von Hilfspersonal gehalten oder am Operationstisch oder dem Grundelement B festgeklemmt sind, positioniert. Blutfluß durch die LAD kann durch einen kardiopulmonellen Bypass und eine pericardiale Kühlung eingeschränkt werden. Alternativ kann ein Klemminstrument direkt auf die LAD angebracht werden, um den Blufluß einzuschränken und die Herzbewegung nahe der LAD zu verringern.
Die IMA wird zum Transplantieren an die LAD vorbereitet. Der Anschlag 26 und die Hülse Anschlag 28 werden durch das Vorrücken des Verriegelungsstifts 38 gesperrt. Ein freies Ende der IMA wird durch den Durchgang 18 in der Hülse 28 eingeführt, so daß das Ende der IMA über den distalen Endbereich der Hülse 28, wie in Fig. 11 gezeigt, vorsteht. Alternativ kann die IMA in die Hülse 28 vor dem Sperren des Anschlagaufbaus 16 eingeführt werden.
Nachfolgend wird, wie in Fig. 12 gezeigt ist, das freie Ende der IMA um den Lippenbereich 29 der Hülse 28 umgestülpt. Insbesondere können Klemmen T verwendet werden, um manuell die IMA umzustülpen. Alternativ kann ein fernbetätigtes Greifinstrument wie das ENDO-GRASP Instrument, das von United States Surgical Corporation in Norwalk, Connecticut, hergestellt wird, verwendet werden. die IMA wird gegriffen und über die Hülsenbereiche 78a und 78b (nicht dargestellt) gedehnt. Die Spitzen 98 der Klauen 96 sind gestaltet, um die IMA zu durchstechen und das Gefäß lagezufixieren. Es sollte Sorgfalt aufgewandt werden, um sicherzustellen, daß die IMA von jeder der Klauen 96a in Eingriff genommen worden ist. Die Elastizität der IMA sorgt für eine Kompression um die Hülse 28 in der umgestülpten Gestalt.
Fig. 13 stellt die zur Aufnahme der IMA vorbereitete LAD dar. Ein Einschnitt IL wird in der LAD stromabwärts von der Versperrung ausgeführt. Das chirurgische Instrument 10 wird so betätigt, daß der Anschlagaufbau 16, der die umgestülpte IMA trägt, an den Einschnitt IL in der LAD herangeführt wird.
Die umgestülpte IMA wird in den Einschnitt IL der LAD eingesetzt (Fig. 14). Die distale Kante 29 der Hülse 28 ist mit einem Winkel gestaltet, um die Ende-an-Seite-Anastomose zu optimieren und den Blutfluß über das Transplantat von der IMA in die LAD zu erleichtern. Diese Verbindung erzeugt "Absatzbereiche" H und "Zehenbereiche" T, in denen ein spitzer oder stumpfer Winkel zwischen den Gefäßen definiert ist.
Wendet man sich Fig. 15 zu, so werden der distale Endbereich des röhrenförmigen Anschlags 28 mit der umgestülpten IMA und die Klemmen 32 in den Einschnitt IL in der LAD eingesetzt. Die sich in proximaler Richtung erstreckende radiale Ausrichtung der Klauen 96 gestatten es den Klemmen 32, atraumatisch in die LAD eingesetzt zu werden. Die Elastizität der LAD schließt den Einschnitt IL um die Hülse 28.
Beim Einführen zieht der Chirurg den Hülsenaufbau 16 zurück, um eine proximale Kraft auf das chirurgische Instrument 10 auszuüben. Eine derartige Kraft erlaubt es den scharfen Spitzen 96, die Seitenwand der LAD, welche den Einschnitt IL umgibt, zu durchstechen (Fig. 16). Durch das Zurückziehen des Anschlagaufbaus 16 wird der Einschnitt IL dazu gebracht, eine kreisförmige Form entsprechend dem kreisförmigen Querschnitt der Hülse 28 einzunehmen und stellt einen gleichmäßigen Kontakt mit dem umgestülpten Abschnitt der IMA her. Die LAD wird ebenfalls wie gezeigt teilweise umgestülpt. Die symmetrische Natur der kreisförmigen Verbindung der IMA und LAD erlaubt das konsistente Verbinden der Gefäße um die Hülse 28, einschließlich den "Absatz" H und "Zehen" T. Ein distales Vorrücken der Nockenoberflächen 34 des Anschlags 26 verformt die Klemmen 32 um die IMA und LAD (Fig. 17). Wie deutlich ist, werden die IMA und LAD in einem Kontakt Intima-an-Intima verklemmt. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose und Restenose.
Nachdem der Chirurg sicherstellt, daß eine vollständige Fremdgewebeanbringung ausgeführt wurde und alle Klemmen 32 ordnungsgemäß verformt wurden, kann der Chirurg dann die Hülsenaufbau 16 von der IMA, wie oben beschrieben, lösen, indem der Verriegelungsstift 38 in proximaler Richtung von den Bohrungen 40a, 40b und 118 des Anschlags 26 zurückgezogen wird. Der untere Anschlagbereich 100b des Anschlags 26 kann sich in bezug auf den oberen Anschlagbereich 100a in die offene Position verschwenken. Dies erlaubt es dem unteren Hülsenbereich 78b, sich zu öffnen, wobei die IMA vom Anschlagaufbau 18, wie in Fig. 16 gezeigt, befreit wird.
Wie in Fig. 19 dargestellt ist, erlaubt die abgeschlossene Transplantierung einen erhöhten Blutfluß stromabwärts von der Versperrung. Jegliche Klemmen auf der IMA können entfernt werden. Wenn ein kardiopulmonärer Bypass verwendet wird, wird er nach und nach entfernt. Alternativ wird eine in der Koronararterie zum Beschränken des Blutflusses verwendete Klemme entfernt und ein normaler Blutfluß darf sich wieder einstellen.
Das chirurgische Instrument 10 kann auch spezielle Verwendung zum Beispiel bei minimal invasiven CABG-Verfahren, wie thoraskopischen Verfahren zum Transplantieren der IMA an die LAD, etc., besitzen. Wie in Fig. 20 gezeigt ist, ist ein Instrument 10' bereitgestellt mit einem Körperbereich 14', der gestaltet und dimensioniert ist, um durch eine Kanüle C, die zwischen die Rippen gesetzt ist, eingeführt zu werden. Ein Thoraskoskop (nicht dargestellt) wird ebenfalls durch eine zweite Kanüle eingesetzt, um das Verfahren zu beleuchten und zu beobachten. Es sollte angemerkt werden, daß ebenfalls an die Verwendung der oben beschriebenen Instrumente und andere Verfahren gedacht wird.

Zweite alternative Ausführungsform des Instruments

Wendet man sich nun Fig. 21 bis 24 zu, so ist eine zweite alternative Ausführungsform des chirurgischen Instruments mit der Referenzziffer 200 beschrieben. Das Instrument 200 arbeitet im wesentlichen wie oben mit Bezug auf das Instrument 10 beschrieben wurde, mit den unten erläuterten Unterschieden. Das Instrument 200 kann bei herkömmlichen offenen Verfahren wie auch bei dem minimal eingreifenden "Fenster"-Verfahren (Fig. 10 bis 19) und dem thoraskopischen Verfahren gemäß Fig. 20 verwendet werden. Das chirurgische Instrument 200 besitzt einen Körperbereich 14 und einen Anschlagaufbau 216. Der Durchgang 218 erstreckt sich in Längsrichtung durch den Anschlagaufbau 216. Eine Mehrzahl von "C"-förmigen chirurgischen Befestigern oder Klemmen 232 sind auf der Hülse 228 gehalten, um Gefäßabschnitte, die zu verbinden sind, zu durchstechen. Der Anschlag 226 wird gegen die Klemmen 232 vorgerückt, um solche Klemmen auf dem zu verbindenden Gewebe zu befestigen. Die Hülse 226 und Anschlag 228 sind beide gestaltet, um das Gefäß nach der Anastomose loszulassen. Die Hülse 226 und der Anschlag 228 sind beide aus trennbaren Hälften, wie oben in Fig. 3A beschrieben, aufgebaut, um die IMA nach der Transplantation loszulassen.
Wie oben in bezug auf den Anschlagaufbau 16 beschrieben wurde, wird die Hülse 228 am distalen Endbereich der äußeren Hülse 56 gehalten. Der Anschlag 256 ist am distalen Endbereich der Schieberhülse 58 montiert, die durch das Bewegen der Hebel 24a und 24b (nicht dargestellt) betätigbar ist.
Der distale Bereich der Hülse 228 weist eine distale Lippe 230 auf, die einen Winkel in bezug auf die Längsachse besitzt, um die ordnungsgemäße relative Ausrichtung zwischen den verbundenen Gefäßen zu erleichtern. Dieser Winkel ist vorzugsweise zwischen 30 und 60º. Die Mehrzahl von Klemmen 232 werden innerhalb von Längsrinnen 236 gehalten, die entlang der Hülse 228 gebildet sind. Jede der Klemmen 232 besitzt eine im allgemeinen "T"-Form mit einem Scheitelbereich 238, der innerhalb der Rinne 236 aufsitzt, einem zugespitzten Bein oder einer Klaue 240 und einem Bein 242, das stumpf ist oder ein gekrümmtes Ende besitzt. Die Klemmen 232 sind um die Hülse 228 so angeordnet, daß sich die Klauen 240 in proximaler Richtung und radial nach außen erstrecken, um die zu verbindenden Gefäße, wie oben in bezug auf das chirurgische Instrument 10 beschrieben wurde, zu durchstechen.
Der Anschlag 226 umgibt den röhrenförmigen Bereich der Hülse 228 und weist eine Mehrzahl von in Längsrichtung ausgerichteten Nockenelementen 246 auf, die zumindest teilweise innerhalb der Rinne 236 verschiebbar sind. Jedes Nockenelement 246 weist eine Nockenoberfläche 248 auf einem distalen Endbereich derselben auf, um gleichzeitig Klemmen 232 um Gefäßgewebe zu schließen, wie unten beschrieben werden wird.
Der Anschlagaufbau 216 kann verwendet werden, um die LAD und die IMA in einem Intima-an-Intima-Kontakt im wesentlichen, wie oben in bezug auf Fig. 10 bis 16 beschrieben wurde, zu verbinden, mit den unten dargelegten Unterschieden. Das freie Ende der IMA (in unterbrochenen Linien in Fig. 23 gezeigt) oder eines anderen entnommenen Gefäßes wird durch den Durchgang 218 der Hülse 228 eingeführt. Ein distaler Endbereich der IMA wird über die Lippe 230 umgestülpt und durch die Klauen 240 jeder Klemme 232 durchstochen. Zangen oder ein fernbetätigbares Greifinstrument werden zum Umstülpen der IMA verwendet. Es sollte Sorgfalt aufgewandt werden, um sicherzustellen, daß die Klaue 240 jeder Klemme 232 fest in die IMA eingesetzt ist. Der distale Endbereich des Anschlagaufbaus 216 wird in einen Einschnitt in der LAD oder einer anderen Koronararterie eingesetzt und geringfügig zurückgezogen, so daß jedes der zugespitzten Beine 240 die LAD durchsticht (in unterbrochenen Linien dargestellt). Es sollte visuell überprüft werden, um sicherzustellen, daß ein derartiges Durchstechen erfolgt ist.
Wie in Fig. 24 dargestellt ist, so rückt die Betätigung der Hebel 24a und 24b (nicht dargestellt) betriebsgemäß den Anschlag 256 mit dem Nockenelement 246 in distaler Richtung vor. Nockenoberflächen 248 treten in Eingriff mit den proximalen Beinen 242 und drücken die Klemme 232 zusammen, wobei die Beine 240 und 242 angenähert werden und Gefäßgewebe dazwischen eingefangen wird. Klemmen 232 und Nockenoberflächen 248 können so gestaltet sein, daß sich die Beine 240 und 242 überkreuzen, um weiterhin Klemmen 232 am Gefäß zu befestigen. Nachdem der Chirurg sich versichert hat, daß ein geeignetes Transplantat ausgeführt wurde, werden die Hülse 228 und der Anschlag 226 durch den Sperrknopf 20 entriegelt und geöffnet, um die IMA, wie oben in Fig. 18 beschrieben wurde, loszulassen.

Dritte alternative Ausführungsform des vorliegenden Instruments

Wendet man sich nun Fig. 25 bis 29 zu, so ist eine dritte alternative Ausführungsform des chirurgischen Instruments mit Referenzziffer 300 offenbart. Das Instrument 300 arbeitet im wesentlichen wie oben in bezug auf das Instrument 10 beschrieben wurde, mit den unten dargelegten Unterschieden. Das Instrument 300 kann bei herkömmlichen offenen Verfahren wie auch mit dem minimal eingreifenden "Fenster"-Verfahren (siehe Fig. 10 bis 19) und mit dem thoraskopischen Verfahren gemäß Fig. 20 verwendet werden. Das chirurgische Instrument 300 besitzt einen Körperbereich 14 und Anschlagaufbau 316. Ein Durchgang 318 erstreckt sich in Längsrichtung durch den Anschlagaufbau 316. Eine Hülse 328 trägt ein Ringelement 332 mit einer Mehrzahl von chirurgischen Befestigern oder Widerhaken 334, um zu verbindende Gefäße zu durchstechen und zu befestigen. Sowohl der Anschlag 326 wie auch die Hülse bestehen beide aus zwei Bestandteilen und sind an Schwenkzapfen 336 und 338 jeweils gelenkig verbunden, um das Einführen der IMA in den Durchgang 318 und das Entfernen des Anschlagaufbaus 316 von der IMA nach der Anastomose zu erleichtern.
Die Hülse 328 wird am distalen Endbereich der äußeren Hülse gehalten. Der bewegbare Anschlag 326 ist an einem distalen Endbereich der Antriebshülse 58 montiert und in Längsrichtung mit dieser bewegbar und durch die Hebel 24a und 24a (nicht dargestellt) betätigt.
Der distale Endbereich der Hülse 228 weist eine winklige Lippe 350 auf, die einen Winkel a mit der Längsachse definiert, um ordnungsgemäß die IMA in bezug auf die LAD zu positionieren. Der Ring 332 wird auf der Hülse 328 neben der Lippe 350 gehalten. Der Ring 332 kann mit einer Rinne 352 versehen sein, um eine Umfangsumbiegung 354 (siehe auch Fig. 27A) aufzunehmen. Der distale Endbereich des röhrenförmigen Bereichs 278 weist eine Mehrzahl von Flanschen 353 auf, die durch Längsnuten 354 getrennt sind, welche ein Maß an Kompression und Expansion des Durchmessers der Lippe 350 erlauben. Der Anschlag 226 weist eine gestufte Bohrung 340 auf, welche die Hülse 228 umgibt. Die abgestufte Bohrung 340 weist eine Nockenrippe 356 auf, die gestaltet ist, um mit der Umfangsnockenoberfläche 358 in Eingriff zu treten und dabei die Hülse 358 zusammenzudrücken und wirkungsvoll den Durchmesser der Lippe 350 zu verringern.
Der Ring 332 kann dabei von der Umbiegung 354 gelöst sein, wie unten beschrieben werden wird.
Die (in unterbrochenen Linien in Fig. 26 dargestellte) IMA wird durch den Durchgang 318 eingeführt und über die Lippe 350 umgestülpt und durch die Widerhaken 334 durchstochen. Der distale Endbereich des röhrenförmigen Bereichs 378 mit dem Ring 332 und der umgestülpte Bereich der IMA werden in einen Einschnitt in der LAD (in unterbrochenen Linien dargestellt) eingesetzt, wie oben mit Bezug auf Fig. 10 bis 16 beschrieben wurde. Der Anschlagaufbau 316 wird geringfügig retrahiert, so daß jeder Widerhaken 334 die LAD durchsticht.
Der Anschlag 326 wird in Antwort auf eine Betätigung der Hebel 24a und 24b vorgerückt (Fig. 27). Der distale Bereich des Anschlags 326 weist eine gekrümmte Nockenoberfläche 380 auf, welche Klauen 334 radial nach innen in Richtung des Rings 332 verformt und dabei die IMA und LAD zusammen in einem Intima-an- Intima-Kontakt befestigt. Alternativ ist die Hülse 328 in bezug auf den Anschlag 326 verschiebbar.
Die Nockenrippe 356 und Nockenoberfläche 358 sind gestaltet, um relativ nachfolgend dem Umbiegen der Widerhaken 334 in Eingriff zu treten. Die Nockenoberfläche 358 weitet sich distal nach außen so auf, daß die Nockenrippe 356 gegen die Nockenoberfläche 358 in distaler Richtung vorrückt. Flansche 353 werden aufeinander zu gedrückt und verringern somit den wirkungsvollen Durchmesser der Lippe 350 und verschieben die Umbiegung 354 radial nach innen, um das Ausstoßen des Rings 332 vom Anschlagaufbau 316 zu erlauben.
Das Instrument 300 wird von der Anastomoseverbindung, wie in Fig. 28 gezeigt, zurückgezogen. Der Anschlagaufbau 316, wird wie oben in bezug auf Fig. 18 beschrieben wurde, aus der Ferne entriegelt und geöffnet, um die innerhalb des Durchgangs 318 angeordnete IMA loszulassen.
Der Anastomosesring 333 verbleibt an der Verbindung der LNA und IMA, wie in Fig. 29 gezeigt ist. Der Anastomosering 332 ist vorzugsweise aus einem biokompatiblen Material, wie Titan, aufgebaut.
Fig. 30A bis 30D zeigen alternative Ausführungsformen der chirurgischen Befestiger, welche Mittel aufweisen, um ihre Befestigung an der Hülse zu unterstützen und die sich somit nicht nur auf den oben beschriebenen Reibschluß verlassen. Der Befestiger 500 in Fig. 30A weist einen "Lollypop-Kopf" 502 auf, der Befestiger 510 in Fig. 30B eine sich verjüngende Spitze 512 und der Befestiger 520 in Fig. 30D besitzt eine L-förmige Verriegelungsspitze 522. Diese Gestaltungen verstärken den reibschlüssigen Eingriff der Befestiger auf der Hülse. In der Ausführungsform gemäß Fig. 30C besitzt der Befestiger 530 einen Abbruchbereich 632, der sich vom Befestiger löst, wenn dieser durch den Anschlag verformt wird.
Es wird deutlich sein, daß verschiedene Modifikationen zu den hier dargestellten Ausführungsformen ausgeführt werden können. Zum Beispiel können die Instrumente dimensioniert sein, um eine Anastomose für andere Gefäße und Hohlgewebe auszuführen. Daher sollte die obige Beschreibung nicht als beschränkend ausgelegt werden, sondern nur als Beispiele bevorzugter Ausführungsformen. Dem Fachmann sind andere Modifikationen innerhalb des Umfangs der beiliegenden Ansprüche vorstellbar.

Claims

1. Chirurgisches Instrument (10) zur Anastomose des Endes eines ersten Blutgefäßes und der Seite eines zweiten Blutgefäßes, umfassend:

a) einen Griff (12);

b) einen Körperbereich (14), der sich distal vom Griff erstreckt;

c) einen Befestigerhalter (16), der neben einem distalen Endbereich des Körperbereichs angeordnet ist; wobei

der Halter einen Durchgang (18) durch diesen hindurch begrenzt zur Aufnahme des ersten Blutgefäßes; und

d) eine Nockenelement (16), das proximal zum Halter angeordnet ist, wobei das Nockenelement und der Halter auf eine Betätigung des Griffes hin relativ verschiebbar sind;

wobei das Instrument gekennzeichnet ist durch eine Mehrzahl von getrennten Befestigerelementen (32), von denen jedes ein radial nach außen gerichtetes und sich in proximaler Richtung erstreckendes Bein (96) besitzt und an wechselseitig beabstandeten Orten um den Durchgang herum angeordnet ist, wobei das Nockenelement mit jedem Bein gleichzeitig zusammenwirkt, um das Bein radial nach innen zu verformen und dabei die ersten und zweiten Blutgefäße aneinander zu befestigen.

2. Chirurgisches Instrument gemäß Anspruch 1, wobei der Durchgang in dem Halter seitlich vom Körperbereich versetzt ist.

3. Chirurgisches Instrument gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei der Halter eine Längsachse definiert und eine distale Kante besitzt, die winklig in bezug auf die Längsachse angeordnet ist.

4. Chirurgisches Instrument gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei der Halter und das Nockenelement beide aus zumindest zwei trennbaren Bestandteilen aufgebaut sind.

5. Chirurgisches Instrument gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, weiterhin umfassend:

einen Ring (28), der lösbar an dem distalen Ende des Halters angebracht ist, wobei der Ring die Mehrzahl von chirurgischen Befestigern hält.

6. Chirurgisches Instrument gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, weiterhin umfassend:

eine Verriegelung (38), die fernbetätigt (20) neben dem Griff ist, um die trennbaren Komponenten zusammen zu befestigen.

7. Chirurgisches Instrument gemäß einem der vorhergehenden Ansprüche, wobei der Halter im allgemeinen zylinderförmig ist.