-
Hintergrund der Erfindung
-
Gebiet der Erfindung
-
Die
vorliegende Erfindung bezieht sich auf Herzschrittmachersysteme,
und insbesondere auf Zweikammer-Schrittmachersysteme, die so gestaltet sind,
dass der Betrieb in einem synchronen Nachführ-Modus optimiert wird.
-
Beschreibung des Standes
der Technik
-
Die
Vorteile des Zweikammer-Schrittsteuerns, und insbesondere des Schrittsteuerns
in verschiedenen Modi, die in Reaktion auf unterschiedliche beim
Patienten vorliegende Bedingungen ausgewählt werden, sind im Stand der
Technik anerkannt. Frühere
Schrittmachersysteme waren lediglich Ventrikel-Systeme, und sie
waren ausreichend für
Patienten mit vollständigem
Herzblock oder Stokes-Adams-Anfällen.
Auf den Bedarf des Ventrikels ausgerichtete Schrittmacher sind jedoch
nicht so ausgestattet, dass sie die Aktivität des Atriums zu ihrem Vorteil
nutzen können,
und sind deshalb in ihrer Effizienz beschränkt. Es wurden dann atriosynchrone Ventrikel-Schrittmacher
eingeführt,
die mit einer Leitung für
das Erfassen von P-Signalen
aus dem Atrium und einer weiteren für das Takten des Ventrikels nach
einem angemessenen P-R- (A-V-) Intervall ausgestattet sind. Ein
solcher Schrittmacher, z.B. ein VDI oder VDD, gestattet, dass das
Atrium die Ansprechfrequenz des Herzens steuert, wobei der Ventrikel
bis zu einer vorherbestimmten oberen Frequenzgrenze mit der Atrio-Frequenz
getaktet wird. Solche Synchron-Schrittmacher haben Einrichtungen
zur Handhabung von hohen Atrio-Frequenzen, darunter auch "Block"- und "Wenckebach-" Techniken.
-
Eine
weitere bisher angewandte Form des A-V- oder Zweikammer-Schrittmachers
ist der sequentielle Schrittmacher (DVI), der sowohl das Atrium
als auch den Ventrikel mit einer geeigneten, vom Schrittmacher zeitgesteuerten
A-V-Verzögerung
taktet. Es wurde eine Anzahl von kommerziellen Herzschrittmachern
eingeführt,
die auf diese und andere bekannte Schrittsteuerungs-Modi programmiert
werden können.
Jeder dieser verschiedenen Betriebsmodi ist für bestimmte Umstände, die
bei einem bestimmten Patienten auftreten können, speziell angepasst.
-
Seit
der in zwei Kammern erfassende und taktende DDD-Schrittmacher auf
dem Markt erhältlich
ist, hat er sich dadurch bewährt,
dass er viele der Nachteile anderer Schrittsteuerungs-Modi kompensiert.
Der klassische DDD-Schrittmacher ist in dem an Funke et al. erteilten
US-Patent Nr. 4,920,965 ausführlich beschrieben.
Siehe dazu auch die US-Patente Nr. 4,539,991 und 4,554,921, die
andere Formen des Schrittmachers vom Typ DDD offenbaren.
-
Vor
relativ kurzer Zeit ist der DDDR-Schrittmacher bekannt geworden.
In diesem Schrittmachertyp gibt es einen oder mehrere Sensoren,
die den Schrittmacher frequenzadaptiv machen, so dass das Schrittsteuerungs-Intervall
oder Escape-Intervall als Funktion eines oder mehrerer erfasster
frequenzanzeigender Parameter variiert wird, anstatt auf einen programmierten
Wert fixiert zu sein. Beim DDDR-Schrittmacher können natürliche Schläge sowohl des Atriums als auch
des Ventrikels auftreten, so lange diese vor dem jeweiligen frequenzadaptiven Escape-Intervall auftreten.
Siehe dazu die US-Patente 4,467,807 und 4,951,667, die für frequenzadaptive Zweikammer-Herzschrittmacher
beispielhaft sind.
-
Es
sind auch Entwürfe
für Schrittmacher
mit mehreren Modi offenbart worden, die Einrichtungen haben, mittels
derer in Reaktion auf die sich verändernde Verfassung des Patienten
zwischen den Modi gewechselt werden kann. Die meisten Zweikammer-Herzschrittmacher
sind auf bestimmte Modi programmierbar, oder sie wechseln unter
bestimmten festgelegten Bedingungen automatisch von einem Modus
zu einem anderen. Siehe dazu z.B. US-Patent Nr. 4,527,568 und US-Patent
4,920,965. In der Herzschrittmachertechnik besteht jedoch nach wie
vor grundsätzlich
die Notwendigkeit, die Bedingungen, unter denen eine Zweikammer-Herzschrittmachersteuerung
den Modus wechseln kann oder soll, zu erfassen, sowie die Notwendigkeit
einer optimalen Flexibilität
für das
Mischen zweier oder mehrerer Funktionsmodi. Anstatt zu erzwingen,
dass der Schrittmacher in einem bestimmten Modus operiert, bis die Entwicklung
der Verfassung des Patienten ein Umschalten in einen anderen bestimmten
Modus gestattet, wäre
es optimal, wenn der Schrittmacher die Fähigkeit hätte, von Zyklus zu Zyklus auf
erfasste Ereignisse zu reagieren. Während es beispielsweise wünschenswert
ist, einen abgegebenen Ventrikel-Impuls wann immer möglich mit
einem erfassten Atrio-Signal zu synchronisieren, sollte der Schrittmacher
gleichzeitig so gesteuert sein, dass er auf eine andere, optimalere
Weise reagieren kann, wenn dies erforderlich ist. Tritt also ein
erfasster Atrio-Schlag mit einer zu hohen Frequenz auf, oder wird
eine retrograde Übertragung
festge stellt, so sollte der Schrittmacher mit maximaler Flexibilität auf diese
Situation reagieren können.
-
In
der
EP 0 448 193 A1 ist
ein Zweikammer-Herzschrittmachersystem offenbart, das zwischen einem
frequenzgesteuerten und einem metabolisch gesteuerten Betriebsmodus
umschalten kann. Das Umschalten kann automatisch erfolgen, sobald
erfasste Atrio-Impulse mit einer pathologischen Frequenz auftreten,
vor allem wenn diese für eine
vorherbestimmte Anzahl von aufeinanderfolgenden Herzzyklen in das
PVARP-Intervall fallen, d.h. wenn die erfasste Atrio-Frequenz für das Erzeugen von
Ventrikel-Stimuli keine zuverlässige
Grundlage mehr ist.
-
In
der
US 4,554,921 ist
ein Zweikammer-Herzschrittmachersystem offenbart, das hohe Atriosignalfrequenzen
erfassen kann, die eine vorherbestimmte normale Maximalfrequenz überschreiten,
und das eine Verzögerungseinrichtung
hat, mit der Ventrikelstimulationssignale verzögert werden, so dass die Ventrikelstimulations-Signalfrequenz
die normale Maximalfrequenz nicht überschreitet. Das System hat
weiter eine Blockiereinrichtung, die eine n:1-Blockfrequenz bereitstellt, wenn eine
außerordentlich
hohe Frequenz erfasst wird. Das System hat weiter eine Selektionseinrichtung,
die automatisch auswählt,
wann die Verzögerungseinrichtung
und wann die Blockiereinrichtung aktiviert werden soll. Die Selektionseinrichtung
beinhaltet eine Einrichtung zum Erfassen von Atrio-Herzschlagsignalen,
die mit Frequenzen auftreten, die zu einem vorherbestimmten Prüffrequenzbereich
unterhalb der normalen Maximalfrequenz gehören, und sie hat eine Logikeinrichtung
zum Auswählen
der Verzögerungseinrichtung
als eine vorherbestimmte Funktion des innerhalb des Prüffrequenzbereichs
erfassten Herzschlagsignals.
-
In
der
US 4,945,909 ist
ein Schrittmacher mit aktivitätsabhängiger Frequenzbegrenzung
offenbart, der eine Erfassungsschaltungseinrichtung für elektrische
Signale, die ein erstes Steuersignal erzeugt, das eine vorherbestimmte
elektrische Aktivität
des Herzens eines Patienten anzeigt, eine Schrittsteuerschaltungseinrichtung,
die auf eine Frequenzobergrenze und das erste Steuersignal anspricht
und das Herz mit einer durch die Frequenzobergrenze begrenzten Schrittsteuerungsfrequenz
elektrisch stimuliert, und eine Steuerschaltungseinrichtung hat,
die auf ein Aktivitätssignal
einer Schaltungseinrichtung zur Aktivitätserfassung anspricht, die
das Niveau der Aktivität
eines Patienten, die nicht die vorherbestimmte elektrische Aktivität ist, anzeigt,
um die Frequenzobergrenze gemäß dem Aktivitätsniveau
des Patienten zu variieren.
-
Es
wird Bezug genommen auf das an die Anmelderin der vorliegenden Erfindung übertragene US-Patent
Nr. 5,247,930. In diesem Patent ist ein Zweikammer-Schrittmachersystem
offenbart, bei dem das physiologische synchrone Verfolgen von Atrio-Schlägen verbessert
ist, sowie eine Einrichtung zum fortlaufenden Bestimmen einer physiologischen Frequenz.
Die physiologische Frequenz folgt normalerweise erfassten Atrio-Signalen,
sie folgt jedoch nicht Atrio-Signalen, die als nicht-physiologisch
erkannt werden. Solange also die Atrio-Signale physiologischer Natur
sind, ist die "phys.
Frequenz" im Wesentlichen
gleich der erfassten Atrio-Frequenz. Das System, auf das hier Bezug
genommen wird, erstellt dynamische Bewertungsfrequenzen, die an
die physiologische Frequenz gekoppelt sind, darunter eine dynamische
Nachführgrenze
(Dynamic Tracking Limit, DTL) und eine dynamische Schrittsteuerungsgrenze
(dynamic pacing limit, DPL), wobei diese beiden Grenzen einen physiologischen
Bereich definieren. Der dynamische Bereich ermöglicht dem Schrittmacher, seine
Funktionsweise an sich verändernde Atrio-Frequenzen
anzupassen und einen größeren Gesamtbereich
physiologischer Atrio-Signale weiter zu verfolgen.
-
Im
System nach dem Patent, auf das hier Bezug genommen wird, ist die
dynamische Schrittsteuerungsgrenze eine Art Schwungrad-Frequenz
und repräsentiert
die Frequenz, bei der Schrittimpulse abgegeben werden, wenn keine
physiologischen Atrio-Frequenzen vorliegen, die synchronisiert werden könnten. Zum
Beispiel kann die dynamische Schrittsteuerungsgrenze bei 15 ppm
unter der physiologischen Frequenz gehalten werden, solange physiologische
Atrio-Signale erfasst werden. Tritt jedoch eine tatsächliche
Tachykardie-Situation ein, so reagiert der Schrittmacher mit asynchroner
Taktung, d.h. der Ventrikel wird ohne Bezug zu den Atrio-Erfassungen getaktet.
Tritt diese Situation ein, so muss die Schwungrad-Frequenz oder
DPL dekrementiert werden. In dem System, auf das hier Bezug genommen wird,
geschieht dies durch Dekrementieren der physiologischen Frequenz
(zusammen mit DPL), bis beide die Frequenzuntergrenze (lower rate
limit, LRL) oder die Sensorfrequenz erreicht haben, je nach dem.
welche von beiden höher
ist.
-
Ein
Problem besteht jedoch darin, dass nicht alle Störungen von solcher Art sind,
dass die physiologische Frequenz und die Bewertungsfrequenzen in Richtung
LRL nach unten dekrementiert werden sollten. Insbesondere hat sich
herausgestellt, dass es wünschenswert
ist, die physiologische Frequenz und damit einhergehend DTL bei
kurzfristigen Störungen nicht
zu verändern.
Tritt also der Fall ein, dass eine stabile normale Sinusfrequenz
innerhalb des phy siologischen Bands vorgelegen hat, und dann eine
kurze Störung
in Form von z.B. wenigen PACs oder mehreren untererfassten Schlägen in einem
VDD auf, so ist es wünschenswert,
nicht das gesamte physiologische Band aufzugeben. Wird die physiologische
Frequenz unmittelbar in Richtung LRL dekrementiert, wobei DTL mitgenommen
wird, so kann die stabile normale Sinusfrequenz, wenn sie wieder
auftritt, außerhalb
des physiologischen Bands liegen (und zwar darüber), so dass der Schrittmacher
ihr nicht folgen kann. Es besteht also nach wie vor grundsätzlicher
Bedarf an Zweikammer-Herzschrittmachern, die sich dynamisch an die
physiologische Frequenz eines Patienten anpassen, um optimal auf kurzfristige
Störungen
der erfassten Atrio-Frequenz zu reagieren und damit dem Herzschrittmacher
ein schnelleres synchrones Ansprechen auf eine wieder erscheinende
physiologische Sinusfrequenz zu ermöglichen.
-
Zusammenfassung der Erfindung
-
Gegenstand
der vorliegenden Erfindung ist ein Zweikammer-Herzschrittmachersystem,
das auf physiologische Atrio-Signale synchrone Ventrikel-Schrittimpulse
abgibt, und das Ventrikel-Schrittimpulse in einem asynchronen Modus
abgibt, wenn keine physiologischen Atrio-Signale vorliegen, die verfolgt werden
könnten.
Der erfindungsgemäße Schrittmacher
hat eine dynamische Schrittsteuerungsfrequenz oder Schwungradfrequenz,
die die physiologische Atrio-Frequenz verfolgt, und die normalerweise
in Richtung einer Frequenzuntergrenze dekrementiert wird, wenn der
Schrittmacher in einen asynchronen Modus übergeht. Die dynamische Nachführgrenze
wird zusammen mit einer Schwungradfrequenz dekrementiert, wobei
die Möglichkeit des
Verfolgens physiologischer Atrio-Signale, die mit höheren Frequenzen
wiederauftreten können,
verringert wird. Die Verbesserung durch die vorliegende Erfindung
erfüllt
die Notwendigkeit, dem Schrittmacher eine schnellere Wiederaufnahme
des Verfolgens physiologischer Atrio-Signale zu ermöglichen, wenn
diese nach kurzzeitigen Störungen
wieder auftreten, und ermöglicht
dem Schrittmacher insbesondere, Atrio-Signale zu verfolgen, die
nahe an der Obergrenze des Bereichs physiologischer Signale, die
verfolgt werden können,
liegen.
-
Gemäß dem Ziel,
das physiologische synchrone Verfolgen von Atrio-Signalen nach kurzzeitigen
Störungen
wie z.B. solchen, die von PACs oder untererfassten Schlägen in einem
VDD-Modus verursacht
werden, zu verbessern, wird in einer ersten Ausführungsform des erfindungsgemäßen Systems dafür gesorgt,
dass die dynamische Nachführgrenze für eine gewisse
Zeit nach der Initialisierung des asynchronen Schrittsteuerns beibehalten
oder "eingefroren" wird. Der Schrittmacher
setzt eine dynamische Schrittsteuerungsfrequenz oder Schwungradfrequenz
fest, die in einem vorherbestimmten Verhältnis zur Frequenz erfasster
physiologischer Atrio-Signale steht, wobei die Schwungradfrequenz
dekrementiert wird, wenn asynchrone Schrittsteuerimpulse abgegeben
werden, weil keine Atrio-Signale vorliegen, die verfolgt werden
könnten.
Der Schrittmacher behält
auch eine dynamische Nachführgrenze
bei, die normalerweise an die erfasste physiologische Atrio-Frequenz
gekoppelt ist, wodurch es möglich
ist, erfasste Atrio-Signale innerhalb eines Bereichs oberhalb der
physiologischen Frequenz zu verfolgen. Nach dem Auftreten der asynchronen Schrittsteuerung
werden die physiologische Frequenz, die dynamische Nachführgrenze
und die dynamische Schrittsteuerungsgrenze für eine gewisse Anzahl von Zyklen
im Wesentlichen konstant gehalten, bevor sie dann dekrementiert
werden. Bei einer anderen Ausführungsform
werden die physiologische Frequenz, die dynamische Nachführgrenze
und die dynamische Schrittsteuerungsfrequenz beim Initialisieren
des asynchronen Betriebs dekrementiert, der Schrittmacher speichert
in diesem Moment jedoch die dynamische Nachführgrenze; beim Wiederauftreten
physiologischer Atrio-Signale mit einer Frequenz oberhalb der dekrementierten
Nachführgrenze,
aber unterhalb der gespeicherten Nachführgrenze werden dann die physiologische
Frequenz, die dynamische Schrittsteuerungsgrenze und die dynamische
Nachführgrenze
nach oben inkrementiert, bis der Nachlauf wiederaufgenommen wird.
-
Kurzbeschreibung der Zeichnungen
-
1 ein
Blockschaltbild des erfindungsgemäßen Gesamtsystems, das die
Umgebung darstellt, in der der Schrittmacher operiert;
-
2 ein
Blockschaltbild, das Basiskomponenten des erfindungsgemäßen Schrittmachers
darstellt, zusammen mit Leitungen und einem Sensor für die Abgabe
von Signalen an den und/oder das Empfangen von Signalen vom Patienten;
-
3A–3D die
primären
Operationen und die logische Struktur des erfindungsgemäßen Schrittmachers.
Im Einzelnen ist 3A ein Ablaufplan, in dem die
in jedem Zyklus ausgeführten
Hauptschritte dargestellt sind; 3B ist
ein Ablaufplan für das
Erfassen und Takten, d.h. es ist gezeigt, wie der Schrittmacher
auf eine Atrio-Erfassung (atrial sense, AS) oder eine Ventrikel-Erfassung
(VS) reagiert, und wann er einen Atrio-Schittimpuls (atrial pace
pulse, AP) oder einen Ventrikel-Schrittimpuls (ventricular pace
pulse, VP) abgibt; 3C ist ein detaillierterer Ablaufplan
der Subroutine für
die Handhabung von A-Erfassungen; 3D ist
ein detaillierterer Ablaufplan der Subroutine für die Handhabung von V-Erfassungen;
-
4 Kurven,
die die dynamischen Bewertungsfrequenzen als Funktion der physiologischen Frequenz
darstellen;
-
5A ein
Frequenzdiagramm, das veranschaulicht, wie der Nachlauf nach einer
kurzen Phase der Tachykardie, die zur asynchronen Funktionsweise
des Schrittmachers führt,
verloren gehen kann, woraufhin die erfasste Atrio-Frequenz zu ihrem
vorherigen Niveau zurückkehrt,
jedoch über
der dynamischen Nachführgrenze
bleibt; 5B zeigt, wie die von dieser
Erfindung bereitgestellte "Fixier-"Funktion nach Beendigung
einer kurzen Tachykardie-Phase eine unmittelbare Rückkehr zur
synchronen Funktionsweise ermöglicht;
-
6 einen
Ablaufplan, der die vom erfindungsgemäßen Schrittmacher durchgeführte logische
Analyse veranschaulicht, durch die bestimmt wird, wann und wie die
Fixier-Funktion
der ersten Ausführungsform
aktiv ist;
-
7 einen
Ablaufplan, in dem die Logik des erfindungsgemäßen Schrittmachers für das Aktualisieren
des physiologischen Intervalls oder der physiologischen Frequenz
dargestellt ist;
-
8 einen
Ablaufplan, in dem die vom erfindungsgemäßen Schrittmacher beim Inkrementieren
oder Dekrementieren der physiologischen Frequenz durchgeführten Schritte
dargestellt sind;
-
9 ein
Frequenzdiagramm, das eine zweite Ausführungsform der vorliegenden
Erfindung darstellt, in der der Schrittmacher den Wert der dynamischen
Nachführgrenze
bei Beginn der Tachykardie-Phase speichert und für eine gleitende und relativ schnelle
Rückkehr
zur synchronen Funktionsweise sorgt, nachdem die Atrio-Frequenz
mit im Wesentlichen dem Wert, den sie unmittelbar vor der Tachykardie-Phase
hatte, wieder erscheint.
-
Beschreibung
der bevorzugten Ausführungsformen
-
Das
erfindungsgemäße Schrittmachersystem
ist vorzugsweise softwaregestützt,
d.h. die Software steuert, wie in 1 dargestellt,
die von der Hardware ausgeführten
Funktionen. In 1 ist der Schrittmacher 50 als
eine Hardware-Komponente 51 und eine Software-Komponente 52 umfassend
dargestellt, wobei diese beiden Bestandteile miteinander verbunden
sind. Die Software ist parametergesteuert, d.h. dass mehrere Parameter
das Schrittmacherverhalten, die Diagnosefunktionen u.s.w. steuern. Die
Hardware ist durch eine oder mehrere Elektroden 55 sowie
eine oder mehrere Sensorverbindungen 54 mit dem Herzen
des Patienten verbunden. Wie aus dem Stand der Technik bekannt hat
ein Zweikammer-Herzschrittmacher insgesamt zwei Leitungen, eine
Atrio-Leitung und eine Ventrikel-Leitung, wobei jede Leitung zumin dest
eine Elektrode – unipolar oder
bipolar – aufweist,
die im Herzen positioniert ist. Die Leitung 54 ist als
zum Herzen führend
dargestellt, wie es bei einer Sensoranordnung des Typs QT der Fall
ist, sie kann jedoch am Außengehäuse des Schrittmachers
angebracht sein, oder sie kann mit einem beliebigen anderen erhältlichen
Sensor zum Erfassen der in einem frequenzadaptiven Schrittmachersystem
verwandten Körperparameter-Informationen
verbunden sein. In der bevorzugten Ausführungsform des erfindungsgemäßen Schrittmachersystems
kann die Sensorverbindung 54 ein Paar von Sensoren, wie
z.B. die im US-Patent 5,065,759 beschriebenen QT plus activity,
umfassen.
-
In 1 ist
weiter dargestellt, dass der Schrittmacher 50 mit einer
Programmiereinrichtung 56 in Fernverbindung steht. Der
Benutzer kann Parameter auswählen
und diese durch die Programmiereinrichtung 56 programmieren,
er kann auch Parameter und Diagnosedaten vom implantierten Schrittmacher
abfragen. Die vom Schrittmacher abgefragte Information kann direkt
an einen Drucker 58 fernübertragen werden. Die Ein-/Ausgabevorrichtungen 57 werden
für die
Eingabe von Informationen für
die Programmiereinrichtung durch den Benutzer oder für die Anzeige
von Informationen, die die Programmiereinrichtung vom Schrittmacher
empfängt,
genutzt.
-
In 2 ist
ein Grundschaltbild von primären Hardwarekomponenten
eines DDDR-Schrittmachers 50 dargestellt.
Es ist ein Atrio-Generator 61 gezeigt, der einen mit der
Leitung 62, die mit dem Atrium des Patienten kommuniziert,
verbundenen Ausgang hat. Ein A-Leseverstärker 65 ist
als ebenfalls mit der Atrio-Leitung 62 verbunden dargestellt.
Weiter ist ein Ventrikel-Generator zu sehen, der über die
Leitung 64 mit dem Ventrikel des Patienten verbunden ist. Der
V-Leseverstärker 66 ist
ebenfalls mit der Leitung 64 verbunden, um Signale vom
Ventrikel des Patienten zu empfangen und zu erfassen. In einer Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung, die vorzugsweise eine QT-Frequenzsteuerung
beinhaltet, umfasst der V-Erfassungsblock 66 auch eine
Einrichtung zum Selektieren und Bestimmen der Taktung der hervorgerufenen
T-Welle. Die Generatoren 61 und 63 und die Erfassungsblöcke 65 und 66 sind
an das Mikroprozessorsystem 60 gekoppelt, wobei die Software
des Mikroprozessors parametergesteuert ist, um die Operationen der
Hardwareeinheiten zu steuern. Das Mikroprozessorsystem 60 kann
mit einer Hardware-Logik- und/oder Zeitgeberschaltungen 68 gekoppelt
sein. Den Umfang der vorliegenden Erfindung betreffend ist der Grad,
zu dem Hardware durch Software ersetzt wird bzw. umgekehrt, eine Frage
des gewählten
Designs. Zur Durchführung
der zahlreichen Zeitgeber-Funktionen, die im erfindungsgemäßen Schrittmachersys tem
ausgeführt
werden, können
im Mikroprozessor Zeitgeberschaltungen eingebaut sein, oder dieser
kann geeigneterweise externe Hardware-Zeitgeberschaltungen steuern. Die
Softwaresteuerung der Schrittmacherfunktion ist im Stand der Technik
bekannt, so dass die nachfolgenden ausführlichen Erörterungen von Software-Routinen
es einem durchschnittlichen Fachmann auf diesem Gebiet ermöglichen,
ein System zum Ausführen
der im Umfang der vorliegenden Erfindung enthaltenen Funktionen
zu erstellen. Von der Programmiereinrichtung 56 eingegebene
Daten werden in dem mit dem Mikroprozessor assoziierten Speicher
abgelegt. Auf ähnliche
Weise stellen die Zeitgeber-Diagramme der 5B und 9 die Äquivalente
von Software-Routinen dar, die die verschiedenen Ausführungsformen
offenbaren.
-
In 2 ist
weiter ein Sensor S zu sehen, der als dem Mikroprozessorsystem 60 Eingangsdaten
liefernd dargestellt ist. Der Sensor S repräsentiert einen oder mehrere
Sensoren, die einen oder mehrere Körperparameter überwachen,
um Angaben zur gewünschten
Schrittsteuerungsfrequenz zu ermitteln. Der erfindungsgemäße Schrittmacher
kann frequenzadaptiv sein, wie im US-Patent 5,247,930, auf das hier
Bezug genommen wird, beschrieben.
-
In 3A ist
ein Ablaufplan zu sehen, der die wesentlichen vom erfindungsgemäßen Schrittmacher
ausgeführten
logischen Schritte darstellt. Die grundlegenden Funktionsregeln
lauten wie folgt:
Für
den DDD(R)-Modus, V_Esc = DPL_int und A_Esc = V_Esc – AV_Verzögerung.
Für den VDD(R)-Modus,
V_Esc = DPL_int, und A_ESC ist nicht aktiviert. Es ist auch zu bemerken, dass
die beiden Escape-Intervalle für
andere Zwecke wie z.B., eine Hysterese, variiert werden können.
-
Beim
Eintritt in die Routine werden zunächst bei 301 die Variablen
initialisiert. Bei 302 führt der Schrittmacher jegliche
programmierten Diagnose- oder anderweitige Tests durch. Bei Block 304 aktualisiert
der Schrittmacher phys_int, das, wie oben erläutert, ein Maß für die Frequenz
der physiologischen Atrio-Signale ist. Es ist natürlich möglich, dass
sich unter manchen Bedingungen phys_int in irgendeinem Zyklus nicht ändert. Bei
Block 306 wird das Intervall für die dynamische Nachführgrenze
(DTL_int) in gekoppelter Relation zu phys_int aktualisiert. Auf ähnliche
Weise wird bei 308 DPL_int in gekoppelter Relation zu phys_int
aktualisiert. Es wird Bezug genommen auf das US-Patent Nr. 5,247,930,
in dem diese Bewertungsfrequenzen ausführlich erörtert sind. Bei Block 309 stellt
der Schrittmacher die beiden Escape-Intervalle V_Esc und A_Esc her
und wartet. Block 310 stellt die Handhabung des Erfassens
und des Schrittsteuerns insgesamt dar, d.h. wie der Schrittmacher
auf ein erfasstes Ereignis oder die Auszeit des einen oder anderen
Escape-Intervalls reagiert.
-
In 3B ist
ein detaillierterer Ablaufplan für die
Handhabung des Erfassens und Schrittsteuerns dargestellt. Bei Block 320 wird
angezeigt, dass der Eintritt in die Routine stattfindet, wenn im
aktuellen Zyklus bisher kein A-Ereignis aufgetreten ist. Bei Block 321 wartet
der Schrittmacher auf ein Ereignis. Wie hier gezeigt gibt es 5 Möglichkeiten.
In der Reihenfolge von rechts nach links kann eine Auszeit des Atrio-Escape-Intervalls,
A_Esc, auftreten, in diesem Falle geht der Schrittmacher über zu Block 325 und gibt
einen A-Impuls ab. Dann stellt der Schrittmacher bei 326 fest,
ob es vorher kein Atrio-Ereignis gegeben hatte. Wenn ja, was als
NOA interpretiert wird, dann zeichnet bei Block 328 der
Schrittmacher das Ereignis als einen AP auf. War es jedoch nicht
ein NOA, dann zweigt der Schrittmacher ab zu Block 327 und
zeichnet das A-Ereignis als einen ASP auf. Wiederum bei Block 321 kann
eine A-Erfassung
stattfinden, in diesem Falle geht der Schrittmacher über zu Block 330 und
fährt mit
der Handhabung der A-Erfassungen fort, was in 3C ausführlicher
dargestellt ist. Bei einem QT-Frequenz-adaptiven Schrittmacher kann
das Ereignis eine T-Erfassung sein, in diesem Falle geht der Schrittmacher über zu Block 335 und führt die
Handhabung der T-Erfassung
durch. Das Ereignis kann eine V-Erfassung sein, in diesem Falle geht
der Schrittmacher über
zu Block 340 und handhabt die V-Erfassung, was ausführlicher
im Ablaufplan der 3D beschrieben ist. Oder es
kann eine Auszeit von V_Esc vorliegen, in diesem Falle geht der
Schrittmacher über
zu Block 341 und gibt den V-Impuls ab, woraufhin bei Block 342 der
Schrittmacher aufzeichnet, dass das V_Ereignis ein Ventrikel-Impuls
(VP) war.
-
3B ist
insofern vereinfacht, dass es lediglich die grundlegenden Schritte
für einen
VDD(R)- und einen DDD(R)-Modus angibt und solche Aspekte wie z.B.
die frequenzadaptive Sensoreingabe unberücksichtigt lässt.
-
In 3C ist
ein detaillierterer Ablaufplan zur Handhabung von A-Erfassungen
zu sehen, oder dazu, wie der Schrittmacher auf ein erfasstes Atrio-Signal
reagiert. Bei Block 350 wird bestimmt, ob eine retrograde Übertragung
erkannt wurde. Wenn ja, dann zweigt die Routine ab zu Block 351 und
identifiziert das Ereignis als RAS oder retro-atriale Erfassung
(retro atrial sense). Die Routine geht dann über zu Block 370 und
bestimmt, ob die Abgabe eines ASP möglich ist. Wenn ja, dann geht
die Routine über
zu Block 371 und bereitet einen ASP vor, indem A_Esc und
V_Esc wie evtl. nötig
angepasst werden. Ist kein ASP möglich,
so wird der vorbereitete A-Schrittimpuls bei Block 372 unterdrückt, so
dass kein Atrio-Schrittimpuls angegeben wird.
-
Wiederum
bei Block 350 geht der Schrittmacher, vorausgesetzt, dass
keine retrograde Übertragung
vorliegt, über
zu Block 353 und bestimmt, ob die Atrio-Frequenz unterhalb
des physiologischen Bereichs liegt, d.h. ob ein Brady-Ereignis vorgelegen hat.
Wie erläutert
wird dies durch einen Vergleich von AA_int mit Hyst_int festgestellt,
bei dem Hyst_int gleich DPL_int + A_Hyst ist, wobei der letztgenannte Faktor
die Hysterese unterhalb der Schrittsteuerungsfrequenz darstellt.
Liegt die A-Frequenz unter dem physiologischen Bereich, dann geht
der Schrittmacher über
zu Block 354 und identifiziert das Atrio-Ereignis als BAS.
Liegt sie jedoch nicht unter dem physiologischen Bereich, dann geht
der Schrittmacher über
zu Block 355 und bestimmt, ob die Frequenz über dem
physiologischen Bereich liegt, d.h. AA_int < DTL_int. Wenn ja, dann zweigt die
Routine ab zu Block 357 und bestimmt, ob die Atrio-Frequenz innerhalb
des Wenckebach-Bereichs liegt. Wenn nein, dann wird bei 358 das
Atrio-Ereignis als
TAS identifiziert. Liegt die Atrio-Frequenz jedoch innerhalb des
Wenckebach-Bereichs,
dann geht die Routine über
zu Block 359 und bestimmt, ob die A-Erfassung mit einer
akzeptablen AV-Verzögerung
verfolgt werden kann. Wenn nein, dann geht die Routine über zu Block 360 und
identifiziert das Atrio-Ereignis als WBB, was bedeutet "Wenckebach blockiert". Kann die A-Erfassung
jedoch verfolgt werden, dann geht die Routine über zu Block 351 und
identifiziert das Atrio-Ereignis als WBS, was bedeutet "Wenckebach erfasst". Daraufhin geht
die Routine über
zu Block 367.
-
Lautet
wiederum bei Block 355 die Antwort nein, so bedeutet dies,
dass die Atrio-Frequenz innerhalb des physiologischen Bereichs liegt,
d.h. zwischen DTL und DPL, wobei eine mögliche Hysterese berücksichtigt
ist. Die Routine geht dann über
zu Block 363 und bestimmt, ob die A-Erfassung mit einer
akzeptablen AV-Verzögerung
verfolgt werden kann. Wenn nein, was bedeutet, dass der resultierende
Ventrikel-Schrittimpuls mit einer zu hohen Frequenz abgegeben werden
würde,
dann zweigt der Schrittmacher ab zu Block 364 und identifiziert
das Atrio-Ereignis als NAB, d.h. als einen blockiertes normales
Atrio-Ereignis. Ist eine Verfolgung jedoch möglich, dann geht die Routine über zu Block 365 und identifiziert
das Atrio-Ereignis
als NAS, eine normale Atrio-Erfassung. Bei Block 367 unterdrückt dann
der Schrittmacher den vorbereiteten Atrio-Schrittimpuls, und bei
Block 368 verfolgt der Schrittmacher die Atrio-Erfassung,
wobei das Ventrikel-Escape-Intervall auf VA_int + AV_Verzögerung rückgesetzt
und, wenn nötig,
eine AV_Erstreckung addiert wird.
-
In 3D ist
ein Ablaufplan für
die Handhabung von V-Erfassungen dargestellt, d.h. die Reaktion
des Schrittmachers auf eine V-Erfassung. Bei Block 375 wird
bestimmt, ob bisher kein Atrio-Ereignis aufgetreten ist, d.h. NOA.
Ist dies der Fall, so bedeutet dies, dass ein PVC stattgefunden
hat, und der Schrittmacher zweigt ab zu Block 379 und führt die Handhabung
der Reaktion auf einen PVC durch. Bei Block 380 identifiziert
dann der Schrittmacher das V_Ereignis als PVC. Wird jedoch bei 375 festgestellt, dass
inzwischen ein Atrio-Ereignis stattgefunden hat, dann geht die Routine über zu 376 und
bestimmt, ob die Ventrikel-Frequenz über dem
physiologischen Bereich liegt, d.h. VV_int < DTL_int. Wenn ja, dann zweigt die
Routine ab zu 378 und identifiziert das V_Ereignis als
TVS, also beschleunigt. Ist die Antwort jedoch nein, dann geht die
Routine über
zu Block 377 und identifiziert das V_Ereignis als normale
Ventrikel-Erfassung (NVS).
-
Speziell
in 4 ist eine Variation der drei Bewertungsfrequenzen
als Funktion der physiologischen Frequenz dargestellt. Die physiologische
Frequenz, die physiologische Atrio-Signale verfolgt, ist die Bezugsgröße, an die
die dynamische Nachführgrenze
zwischen einer unteren Nachführgrenze
(Lower Tracking Limit, LTL) und einer oberen Nachführgrenze
(Upper Tracking Limit, UTL) gekoppelt ist. Die dynamische Schrittsteuerungsgrenze
folgt zwischen einer unteren Schrittsteuerungsgrenze (LPL) und der physiologischen
Frequenz, wobei die Differenz zwischen physiologischer Frequenz
und DPL die Schwungrad-Distanz ist. Ist jedoch, wie in 5A und 9 gezeigt,
die Atrio-Frequenz nicht physiologisch, dann werden diese Bewertungsfrequenzen nach
unten dekrementiert, wobei sich sowohl physiologische Frequenz als
auch DPL in Richtung untere Schrittsteuerungsgrenze bewegen.
-
5A ist
ein Frequenzdiagramm, das das kurzfristige Auftreten einer Atrio-Tachykardie
und das Abweichen der Bewertungsfrequenzen ohne die Verbesserung
der vorliegenden Erfindung darstellt. Wie hier zu sehen ist folgt
die physiologische Frequenz zu Anfang im Wesentlichen der physiologischen
Atrio-Frequenz, wobei DTL in einem bestimmten Frequenzinkrement
darüber
und DPL in einem bestimmten Frequenzinkrement darunter gekoppelt
sind. Macht die Atrio-Frequenz für
einen bestimmten Zeitraum einen Sprung nach oben über DTL
hinaus, was auf eine kurze A-beschleunigte Phase hinweist, dann geht
der Schrittmacher in einen asynchronen Modus über. Unter diesen Umständen fallen
physiologische Frequenz, DTL und DPL ab, wie in der Figur zu sehen
ist. Die geschieht deshalb, weil es wünschenswert ist, das asynchrone
Schrittsteuern bei einer niedrigeren Frequenz durchzuführen. Es
ist zu bemerken, dass die physiologische Frequenz schnell schräg auf die
Schrittsteuerungsfrequenz (DPL) abfällt, und dass DTL in gekoppelter
Relation zur physiologischen Frequenz ähnlich schnell schräg abfällt. Wie
hier zu sehen ist liegt, wenn die beschleunigte Phase beendet ist
und die Atrio-Frequenz im Wesentlichen zu dem Wert zurückkehrt,
den sie vor Einsetzen der beschleunigten Phase hatte, die Atrio-Frequenz
jetzt über
DTL und damit außerhalb
des physiologischen Bereichs. Dies bedeutet, dass ein Nachlauf nicht
möglich
ist, und der Schrittmacher verbleibt im asynchronen Modus. Unter
diesen Umständen
ist es vom Zufall abhängig,
ob der Schrittmacher zum synchronen Schrittsteuern zurückkehren
kann.
-
Die
Verbesserung der vorliegenden Erfindung ist in 5B dargestellt,
in der die Schrittmachersteuerung durch die Einführung einer Fixierphase modifiziert
wird, so dass der Schrittmacher den Nachlauf beibehalten kann, wenn
die Tachykardie-Phase kurz ist. Wie hier gezeigt erstreckt sich
das Tachykardie-Intervall über
ungefähr
8 Zyklen, während
die Fixierphase als länger
dargestellt ist. Die physiologische Frequenz sowie DTL und DPL werden
während
der Tachykardie-Phase eingefroren oder konstant gehalten, so dass
die Atrio-Frequenz, wenn sie zu ihrem vorherigen Wert zurückkehrt,
wieder in den physiologischen Bereich fällt. Unter diesen Umständen kehrt
der Schrittmacher nach Beendigung der Tachykardie-Phase sofort in
den synchronen Modus zurück.
Dies stellt eine erste Ausführungsform
der vorliegenden Erfindung dar, in der der Schrittmacher den DTL-Wert
bei Beginn der asynchronen Phase bewahrt und dadurch in der Lage
ist, die Atrio-Signale als physiologisch zu klassifizieren, wenn
die kurze Tachykardie-Phase endet, und das synchrone Schrittsteuern
schnell wieder aufzunehmen.
-
Die
Routinen der 6 bis 8 veranschaulichen
die Verbesserung durch die "Einfrier"-Funktion. In 6 bestimmt
der Schrittmacher bei 101, ob der Fixiermodus aktiviert
ist. Ist er das nicht, so wird diese Subroutine direkt verlassen.
Nehmen wir jedoch an, dass der Fixiermodus als aktiv programmiert
ist; die Routine zweigt dann ab zu 103 und bestimmt, ob
das Defixier-Flag gesetzt ist. Wenn nein, dann fährt die Routine fort mit Block 105 und bestimmt,
ob das Fixier-Flag gesetzt ist. Wenn nein, dann geht die Routine über zu Block 112 und
bestimmt, ob es einen Atrio-Schrittimpuls, eine normale Atrio-Erfassung
oder ein RAS gegeben hat. Wenn ja, dann wird die Routine verlassen.
Wenn nein, dann zweigt die Routine ab zu Block 114. Bei
Block 114, der ansteht, wenn der Schrittmacher erstmalig
in einen asynchronen Modus eingetreten ist oder einen atrialen Synchronisierimpuls
abgegeben hat, wird das Fixier-Flag gesetzt, das den Fixier-Zustand
initiiert. Ein Zähler,
der als Fixier-Zähler
bezeich net wird, wird gleich Null gesetzt, und auf ähnliche
Weise wird ein Zähler,
der als Defixier-Zähler bezeichnet
wird, gleich Null gesetzt, und die Routine wird verlassen.
-
Ist
bei Block 105 das Fixier-Flag schon vorher gesetzt worden
(bei Block 114), dann zweigt im nächsten Zyklus die Routine ab
zu Block 106 und inkrementiert den Fixier-Zähler. Als
nächstes,
bei 108, bestimmt der Schrittmacher, ob der Fixier-Zähler eine vorbestimmte
Zahl erreicht hat, die als N-Fixier bezeichnet ist. Zum Beispiel
kann N zwar auf 8 gesetzt sein, jedoch den Wert 32 haben.
Wenn nein, dann zweigt die Routine ab zu Block 116. Hat
der Fixier-Zähler
jedoch N erreicht, dann geht die Routine von Block 108 über zu Block 110 und
setzt das Fixier-Flag neu. Gleichzeitig wird das Defixier-Flag gesetzt,
wodurch bewirkt wird, dass erst eine vorbestimmte Anzahl von Zyklen
ausgezählt
werden muss, bevor der Schrittmacher ein erneutes Setzen des Fixier-Flags
gestattet.
-
Bei
Block 116 prüft
der Schrittmacher, ob das A_Ereignis ein AP oder ein NAS war. Wenn
nein, dann zweigt die Routine ab zu Block 121 und setzt den
Defixier-Zähler
auf Null. Ist die Antwort jedoch ja, so bedeutet dies, das der letzte
Zyklus einen synchronen Impuls hatte; die Routine zweigt ab zu Block 120 und
inkrementiert den Defixier-Zähler.
Bei Block 122 wird dann der Defixier-Zähler mit einer vorbestimmten
Zahl verglichen, die als N-Defixier bezeichnet wird und z.B. 3 beträgt. Hat
der Defixier-Zähler N_Defixier
noch nicht erreicht, dann wird die Routine verlassen. Hat er diesen
Wert jedoch erreicht, dann geht die Routine über zu Block 124 und
setzt das Defixier-Flag und das Fixier-Flag neu. Der Schrittmacher
kann dann den Fixier-Zustand erneut starten.
-
In 7 ist
eine Subroutine zum Aktualisieren des physiologischen Intervalls
dargestellt, das der physiologischen Frequenz entspricht. Nach Ablauf
der in 6 dargestellten Fixier-Entscheidungsroutine, die bei Block 130 angezeigt
wird, geht die Routine über
zu 131 und bestimmt, ob das Atrio-Ereignis ein Wenckebach-Ereignis,
WBS oder WBB, war. Wenn nein, dann bestimmt die Routine bei 133, ob
eine normale Atrio-Erfassung (NAS) vorliegt. Wenn ja, dann wird
bei Block 134 die Variable "Intervall" gleich der AA-Zeit des letzten Zyklus
gesetzt, d.h. gleich der zwischen Atrio-Signalen liegenden Zeit.
Daraufhin geht die Routine bei Block 136 über zur
nächsten
Subroutine, die in 8 dargestellt ist und mit der
der neue Wert von phys_int bestimmt wird.
-
Wird
wiederum bei Block 131 ein Wenckebach-Ereignis festgestellt,
dann geht die Routine über zu 138,
wo der Schrittmacher bestimmt, ob das Intervall der dynamischen
Schrittsteuerungsgrenze kleiner ist als das Intervall der oberen
Nachführgrenze. Wenn
nein, dann wird bei 139 das physiologische Intervall gleich
dem Intervall der oberen Nachführgrenze
gesetzt. Ist bei 138 die Antwort ja, dann geht die Routine über zu Block 140 und
setzt die Intervall-Variable
gleich dem Intervall der dynamischen Schrittsteuerungsgrenze. Auf ähnliche
Weise wird, wenn bei 133 die Antwort nein ist, was bedeutet,
dass das A_Ereignis ein A-Schrittimpuls,
eine asynchrone A-Erfassung oder kein Atrio-Ereignis war, bei Block 140 das
Intervall auf DPL int gesetzt.
-
In 8 wird
bei 141 der aktuelle Wert für das physiologische Intervall,
der der letzten berechneten physiologischen Frequenz entspricht,
mit dem in 7 bestimmten "Intervall"-Wert verglichen. Ist das physiologische
Intervall kleiner als der Intervall-Wert, dann geht die Routine über zu Block 142 und
bestimmt, ob das Fixier-Flag gesetzt ist. Wenn ja, dann wird diese
Routine verlassen, so dass am physiologischen Intervall keine Änderung
vorgenommen wird, das physiologische Intervall wird also "fixiert". Ist das Fixier-Flag
jedoch nicht gesetzt, dann geht die Routine über zu Block 144 und
bestimmt eine Schrittgröße für das Inkrementieren
des physiologischen Intervalls (Verringern der physiologischen Frequenz).
Dies geschieht durch eine separate Subroutine, die hier nicht gezeigt
ist. Im einfachsten Falle kann die Schrittgröße ein programmierbarer fester Wert
sein. Bei 148 wird dann das physiologische Intervall gleich
dem vorherigen Wert von phys int_plus der Schrittgröße gesetzt.
Wird wiederum bei 141 festgestellt, dass das physiologische
Intervall größer ist als
der in 7 bestimmte Intervall-Wert, dann zweigt die Routine
ab zu Block 150 und bestimmt durch eine Subroutine die
Schrittgröße, um die
das physiologische Intervall dekrementiert (die physiologische Frequenz
erhöht)
werden soll. Bei 152 wird dann das physiologische Intervall
um die bestimmte Schrittgröße dekrementiert.
Es ist zu bemerken, dass, wenn bei Block 141 festgestellt
wird, dass phys_int gleich der Variablen "Intervall" ist, keine Veränderung vorgenommen und die
Routine direkt verlassen wird.
-
Betrachtet
man die 6 bis 8 und die 5B erneut,
so wird klar, dass der erfindungsgemäße Schrittmacher das Fixieren
der physiologischen Frequenz für
bis zu N Zyklen, die auf einen ersten Zyklus mit einem asynchronen
V-Impuls folgen, ermöglicht.
Hierbei wird ebenfalls DTL fixiert, so dass eine relativ hohe physiologische
Frequenz, die innerhalb von ungefähr N Zyklen wieder erscheint, normalerweise
sofort verfolgt werden kann. Bei N-Fixier = 8 und N-Defixier = 3
kann der Schrittmacher in weniger als 8 Zyklen defixiert werden,
wenn drei aufeinanderfolgende synchrone Zyklen erkannt werden, bevor
8 Zyklen ausgezählt
sind. Das Defixier-Merkmal, nämlich
das Zählen
von aufeinanderfolgenden synchronen Zyklen nach oder während einer
Fixierphase verhindert, dass der Schrittmacher zu kurz nach einer
Fixierphase erneut in eine Fixierphase überführt wird, und es ermöglicht,
ihn schneller aus diesem Zustand herauszuführen. Es ist zu beachten, dass
ein Fixierzustand nach nur vier Zyklen verlassen werden kann, wenn
auf einen asynchronen Zyklus drei synchrone Zyklen folgen. Dieses
Merkmal ist hilfreich, da es wünschenswert
ist, den Schrittmacher nicht im Fixierzustand zu halten, wenn lediglich ein
PAC oder ähnliches
vorgelegen hat.
-
In
den Darstellungen der 6 bis 8 werden
sowohl physiologische Frequenz als auch Schwungrad-Frequenz und
Nachlauf-Frequenz während
einer Fixierphase eingefroren. Dies ist eine Möglichkeit, den DTL-Wert bei
Beginn der asynchronen Funktionsweise zu bewahren. Die Routine kann jedoch
gemäß dem in 9 gezeigten
Frequenzdiagramm modifiziert werden. Hier ist eine lange A-beschleunigte
Phase bzw. ein solches Intervall dargestellt, während der bzw. während dessen
der Schrittmacher in den asynchronen Modus übergeht. Die A-Tachykardie beginnt
an dem mit A markierten Punkt, an dem die Atrio-Frequenz DTL übersteigt
und vom Schrittmacher als A-Tachykardie interpretiert wird. An diesem
Punkt wird der gerade aktuelle DTL-Wert kopiert und im Speicher
festgehalten, wie durch die horizontal verlaufende, aus kleinen
Kreisen bestehende Linie dargestellt. Anstatt fixiert zu werden,
werden phys_Frequenz, DTL und DPL schwungartig reduziert, wobei
DPL eine untere Schrittsteuerungsgrenze erreicht, bevor die Tachykardie-Phase beendet
ist. Ist die Tachykardie-Phase,
die hier über ca.
15 Zyklen andauert, beendet, was durch Punkt B angezeigt wird, dann
fällt die
Atrio-Frequenz unter den gespeicherten Wert von DTL. Dieser Vergleich bewirkt,
dass der Schrittmacher phys Frequenz, DTL und DPL anhebt, sie werden
z.B. schwungartig so angehoben, wie es durch die ansteigenden Linien dargestellt
wird. An dem mit C markierten Punkt liegt die Atrio-Frequenz wieder
innerhalb des physiologischen Bereichs, also unterhalb von DTL,
und der Nachlauf kann wieder aufgenommen werden. Der Schrittmacher
kehrt also nach Beendigung der atrialen Tachykardie-Phase schnell
zur synchronen Funktionsweise zurück.
-
Es
ist zu bemerken, dass innerhalb des Rahmes der hier beanspruchten
Erfindung Variationen dieser zweiten Ausführungsform in Kombination mit der
ersten Ausführungsform
möglich
sind. Es kann beispielsweise erwünscht
sein, phys_Frequenz und die Bewertungsfrequenzen für lediglich
einige wenige Zyklen zu fixieren und dann schwungartig zu reduzieren,
wobei der Wert von DTL so gespeichert wird, wie er bei Beginn der
asynchronen Funktionsweise für
kurze fixiert wurde. Es ist auch wünschenswert, den gespeicherten
Wert von DTL oder die Repräsentation
der Nachführgrenze
nach einer bestimmten Zeitspanne oder Anzahl von Schrittmacherzyklen, nach
deren Ablauf der gespeicherte Wert irrelevant werden würde, zu "vergessen" oder aufzugeben. Dies
kann geschehen, indem der gespeicherte DTL-Wert sehr langsam dekrementiert
wird, bis er den aktuellen Wert von DTL erreicht, indem der gespeicherte
Wert von DTL nach einer bestimmten Zeit oder Anzahl von Schlägen gleich
dem aktuellen Wert von DTL gesetzt wird, oder indem der gespeicherte Wert
von DTL nach einer bestimmten Zeit oder Anzahl von Schlägen gelöscht wird.