DE69318299T2

DE69318299T2 - Instrument für laparoskopische hysterektomie

Info

Publication number: DE69318299T2
Application number: DE69318299T
Authority: DE
Inventors: Philippe Koninckx
Original assignee: Katholieke Universiteit Leuven
Current assignee: Katholieke Universiteit Leuven
Priority date: 1992-06-24
Filing date: 1993-06-23
Publication date: 1998-08-20
Anticipated expiration: 2013-06-24
Also published as: NL9201118A; AU4301593A; US5662676A; WO1994000061A1; EP0647123B1; JPH08500990A; DE69318299D1; EP0647123A1

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Instrument zur laparoskopischen vaginalen Hysterektomie einschließlich Laparoskop-gestützter subtotaler und totaler Hysterektomie, mit einem Uterus-Rotator.
Die Hysterektomie ist eine der bei Frauen am häufigsten durchgeführten Operationen. Im Mittel wird bei einer von drei Frauen der Uterus entfernt.
Im allgemeinen wird die Abdominalhysterektomie insbesondere dann durchgeführt, wenn das Uterusvolumen groß ist, wenn ausgedehnte Becken-Adhäsionen vorliegen oder zu erwarten sind, und wenn andere pathologische Zustände wie Ovarialzysten, ausgedehnte Endometriosis oder Krebs vorhanden sind.
Die vaginale Hysterektomie hat gegenüber der abdominalen Hysterektomie den Vorteil der geringeren postoperativen Morbidität und des Fehlens von Bauchnarben.
Die endoskopische Chirurgie hat in den letzten Jahren immer häufiger Anwendung gefunden infolge der technischen Entwicklungen im Bereich der Videoendoskopie und im Bereich der Laser als unblutiger Präzisionsschneidinstrumente, zusätzlich zu Persufflationstechniken, wie in der EP-A- 0350499 beschrieben.
Die laparoskopische Hysterektomie ist bereits von Reich und anderen in J. Gynaecol. Surg., 1989, 5, Seite 213-216, beschrieben worden.
In der EP-A-464463, die als Grundlage für den Oberbegriff des Patentanspruches 1 dient, ist ein Instrument zur Manipulierung eines Organs offenbart.
Ein häufig auf tretendes Problem insbesondere bei einem großen Uterus ist, daß während der Operation der Uterus sich spontan dreht, wodurch die Operation schwieriger wird. Probleme können zum kritischsten Zeitpunkt der Operation auftreten, wenn die Arteria uterina ligiert wird. Darüberhinaus kann es im Fall eines Uterus myomatosus notwendig werden, den Uterus zu drehen, um das breite Mutterband (Ligamentum latum uteri) und die Arteria uterina freizulegen.
Um die laparoskopische Vaginalhysterektomie zu erleichtern, die Operationszeit zu verkürzen und den Prozentsatz der erfolgreichen Operationen zu erhöhen, schafft die vorliegende Erfindung ein Instrument für die laparoskopische Vaginalhysterektomie gemäß der Erfindung, wie im Patentanspruch 1 definiert, das einen Uterusrotator mit einer Stange mit einem Uterinalende zum Einführen in den Uterus und ein Bedienungsende hat.
Die Fixierung und das kontrollierte Drehen des Uterus wird weiterverbessert, wenn die Stange vorzugsweise mit zwei Flügeln versehen ist, die in diesem Fall vorzugsweise diametral zueinander am Uterinalende der Stange ein- und ausgeklappt werden können.
Um einen Uterusrotator zu schaffen, der eine gute Fixierung und kontrollierte Drehung des Uterus kombiniert mit einer Konstruktion, die gut bei den voroperativen Instrumentbehandlungen, wie beispielsweise Sterilisation u. dgl. vorbereitet werden kann, weist jeder Flügel vorzugsweise zwei zur gegenseitigen Drehung miteinander verbundene Flügelteile auf, wobei ein erster Flügelteil drehbar mit einem Stangenende und der zweite Flügelteil mit den Kopplungsmitteln verbunden ist. Wenn insbesondere die ersten Flügelteile in der eingefalteten Position von den zweiten Flügelteilen umschlossen sind, wird der Vorteil erzielt, daß eine kleinere Bewegung der Kopplungsmittel für das Ausklappen der Flügel erforderlich ist.
Wenn gemäß einer weiteren Präferenz in der ausgeklappten Position zwischen beiden benachbarten zweiten Flügelteilen ein Winkel kleiner als 180º und größer als 90º eingeschlossen ist, liegen beide zweite Flügelteile in der ausgeklappten Position in überstumpfer Winkelposition innerhalb der beiden ersten Flügelteile, wodurch vermieden wird, daß die zweiten Flügelteile oder ihre Kopplung an die Kopplungsmittel den Boden des Uterus berühren, wodurch eine Verletzung oder eine Perforation vermieden wird.
Ein optimales Einführen des Uterusrotators in den Uterus gelingt insbesondere, wenn der Flügel in eingeklappter Position in einer Stange umschlossen ist. Zu diesem Zweck wird empfohlen, daß die Stange mit einer Aussparung zur Aufnahme eines eingeklappten Flügels versehen ist. Für das optimale Einführen des Uterinalendes ist es notwendig, daß das Uterinalende in der eingeklappten Position einen runden, beispielsweise ovalen oder kreisförmigen Querschnitt hat.
Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform haben die Kopplungsmittel ein Kopplungselement, das in der hohlen Stange aufgenommen ist. Gemäß einer ersten Ausführungsform ist das Kopplungselement ein Schiebestreifen, gemäß einer weiteren Ausführungsform ist das Kopplungselement ein mit einem Gewinde versehener Streifen. Für die gute Positionierung des Uterus, beispielsweise ante versio, ist es, selbst wenn die Patientin unbeabsichtigt zu hoch auf dem Operationstisch liegt, zu empfehlen, daß die Stange des Uterusrotators gekrümmt ist.
Die Stange ist weiterhin mit wenigstens einem Gelenk versehen, wodurch das Uterinalende geschwenkt und der vordere Teil des Uterus vor dem Endoskop plaziert werden kann. Wenn gemäß einer weiteren Präferenz das Gelenk in einem solchen Abstand zum Ende des Uterinalendes liegt, daß der Drehpunkt auf der Höhe des Gebärmutterhalses liegt, können Teile, die vor dem Uterus liegen, sowohl durch Retroflektion als auch durch Anterioflexion optimal mit dem Endoskop betrachtet werden, und sind für die chirurgischen Instrumente zugänglich. Die Schwenkbewegung kann sowohl transversal zu als auch in der Ebene des Flügels oder der Flügel und der Kopplungsmittel, in welcher das Kopplungselement liegt, durchgeführt werden. Wenn jedoch auf die Schwenkbewegung eine Rotationsbewegung folgt, ist eine Schwenkbewegung in der Ebene des Flügels oder der Flügel und der Kopplungsmittel unter dem Gesichtspunkt der chirurgischen Technik vorzuziehen.
Für eine für das Endoskop und die chirurgischen Instrumente optimale Positionierung des Uterus wird vorzugsweise empfohlen, daß das Uterinalende drehbar über Drehmittel mit dem Bedienungsende verbunden ist. Der Vorteil, der hierbei darüberhinaus durch eine Kombination aus Retroflektion oder Anterioflektion und Drehung um ungefähr 90º erzielt wird, ist, daß die lateralen Uterinal-Blutgefäße in einer Posterior- oder Anterior-Position plaziert werden können, wodurch die laparoskopische Hysterektomie beträchtlich erleichtert ist. Die Zweitöffnungen in der Bauchdecke können darüberhinaus auf einer geringeren Höhe angeordnet werden, beispielsweise innerhalb der sog. Bikinilinie, wobei dieser chirurgische Ansatz einen beträchtlichen ästhetischen Vorteil schafft.
Anstatt der Verwendung einer Schwenk- und Drehbewegung ist es auch möglich, zwei Schwenkbewegungen, die quer zueinander gerichtet sind, zu verwenden.
Für eine leichte Dissektion des Cervix und der Arteria uterina wird vorzugsweise entlang der Stange des Uterus rotators ein Fornix-Präsentator geführt.
Das größte Problem bei der laparoskopischen Vaginalhysterektomie ist die Blutung aus der Arteria uterina. Unter laparoskopischer Kontrolle kann jedoch die Arteria uterina sicher und leicht, entlang der Vaginalseite geklemmt werden, wodurch das Bluten vermieden werden kann. Zu diesem Zweck kann eine Arterienklammer, die mit einem Handgriff und gemeinsamen hin- und herbewegbaren Backen versehen ist, verwendet werden welche über den Vaginalbogen eingeführt wird. Die Backen sind beispielsweise 1 bis 3 cm lang. Der Schaft der Arterienklammer ist vorzugsweise gekrümmt. Die Arterienklammer gemäß der Erfindung kann somit in Kombination mit dem Uterusrotator verwendet werden, und kann bei Entfernung des Uterus an Ort und Stelle bleiben. Eine optimale Arterienklammer wird erhalten, wenn vorzugsweise jede der Backen um eines der Gelenkelemente schwenkt, welche in einem Abstand zueinander angeordnet sind.
Die erwähnten und andere Merkmale des Instrumentensatzes für die laparoskopische Vaginalhysterektomie zusätzlich zu der Hysterektomie gemäß der Erfindung werden weiterhin im folgenden anhand einer Anzahl von nichtbegrenzenden Ausführungsformen und der Operationstechnik beschrieben, wobei auf die Figuren Bezug genommen wird.
In den Figuren zeigt:
Fig. 1, 5 und 8 jeweils eine teilweise weggebrochene, perspektivische Darstellung einer Ausführungsform des Instrumentes gemäß der Erfindung,
Fig. 2 eine Seitenansicht gemäß dem Pfeil II in Fig. 1;
Fig. 3 eine Draufsicht gemäß dem Pfeil III in Fig. 2;
Fig. 6 eine perspektivische Darstellung teilweise weggebrochen einer Arterienklammer, die während der laparoskopischen Hysterektomie verwendet werden kann;
Fig. 7 eine Variante des Details V in Fig. 6 in größerem Maßstab;
Fig. 9 eine Darstellung teilweise im Schnitt entlang der Linie IX-IX in Fig. 8;
Fig. 10 die schematische Operationstechnik für die laparoskopische Vaginalhysterektomie, wobei der Instrumentensatz gemäß der Erfindung verwendet ist;
Fig. 11 bis 15 eine zweite Operationstechnik für laparoskopische Vaginalhysterektomie mit einem Uterus rotator gemäß der Figuren 8 und 9;
Fig. 16 und 17 Darstellungen gemäß der Figuren 11 und 12 jeweils mit einem weiteren Uterusrotator.
Fig. 1 zeigt einen Instrumentensatz 1 gemäß der Erfindung für die laparoskopische Vaginalhysterektomie. Es ist ein Uterusrotator 2 mit einer hohlen Stange 3 mit einem Utennalende 4 zum Einführen in den Uterus und einem Bedienungsende 5. Der Uterusrotator 2 hat weiterhin zwei Flügel 6 und 7, die diametral zueinander nach außen bewegbar sind. Jeder Flügel 6 und 7 hat einen ersten Flügelteil 8, der schwenkbar an einem Stangenende 10 befestigt ist, und einen zweiten Flügelteil, der auf der einen Seite schwenkbar mit dem ersten Flügelteil 8 verbunden ist und auf der anderen Seite über ein Gelenkstück 11 mit Kopplungsmitteln verbunden ist, die ein flexibles Kopplungselement 12 haben, und in der hohlen Stange geführt sind, wobei das Kopplungselement 12 die Form eines mit Gewinde versehenen Streifens hat, zu welchem Zweck das freie Ende 13 mit einem Gewinde 14 versehen ist, auf welchem eine Mutter 15 gedreht und auf der Stange 3 gelagert ist. Unter Verwendung von Rückstellelementen (nicht dargestellt) wird das Kopplungselement 12 in eine Position gepreßt, in welcher die Flügel 6 und 7 nach innen geklappt sind. In der eingeklappten Position hat das Uterinalende 4 einen runden Querschnitt.
Die Stange 3 ist mit einem Gelenk 53 versehen, welches mit einer Drehstange 54 betätigt werden kann, die in der Hohlstange 3 geführt ist und in einem Bedienungselement 55 endet, welches verschiebbar in einer Schlitzöffnung 56 geführt ist. Das Uterinalende 4 kann, wie in der Fig. 2 gezeigt, somit nach unten um ungefähr 70º, vorzugsweise mehr als 30º geschwenkt werden, wobei die ventrale Seite des Uterus in Richtung auf das stationäre Endoskop 51 (Fig. 8) ausgerichtet werden kann. Fig. 3 zeigt der Klarheit wegen den Rotator 2 in der Draufsicht.
Fig. 5 zeigt einen Instrumentensatz 29, gemäß der Erfindung, der einen Uterusrotator 30 mit einem einzelnen Flügel 31 hat, dessen Konstruktion im wesentlichen der des Flügels 18 in Fig. 2 entspricht. Der Flügelteil 21 ist jedoch schwenkbar mit einem gabelförmigen Uterinalende 52 verbunden und ein Schiebestreifen 32 ist in einem Führungsweg 34 geführt, der in einer massiven Stange 33 angeordnet ist.
Wie in den Figuren 1 und 5 gezeigt, sind die Uterusrotatoren 2 und 30 vorzugsweise gekrümmt. Die Flügel haben darüberhinaus jeweils eine Form, die einen guten und sicheren Kontakt mit der Uterusinnenwand ermöglichen, im wesentlichen ohne daß sie eine zu große Verletzung verursachen.
Fig. 6 zeigt eine Arterienklammer 35. Die Arterienklammer hat einen gekrümmten Hohlschaft 36, in welchem eine Stange 38 geführt ist, die mit Fingergriffen 37 lenkbar ist. Die Stange 38 ist mit den beiden seitlich hin- und her bewegbaren Backen 39 und 40 über die Hebel 41 bzw. 42 gekoppelt. Die Backen 39 und 40 werden unter Verwendung einer Feder 43 aufeinander zu vorgespannt.
Fig. 7 zeigt eine andere Arterienklammer 44 gemäß der Erfindung, bei der die Backen 45 und 46 über eine Stange 47 bewegbar sind, von der ein Stift 48 in Langlöchern 49 bzw. 50 aufgenommen ist, die in den winkelförmigen Backen 45 und 46 ausgebildet sind.
Die Figuren 8 und 9 zeigen einen weiteren Uterusrotator 55 gemäß der Erfindung, der entsprechend ein Uterinalende 56 zum Einführen in den Uterus aufweist, das zwei Flügel 57 und 58 hat, welche halbrohrförmige erste Flügelteile 59 und 60 aufweisen, die gelenkig mit halbrohrförmigen jeweiligen zweiten Flügelteilen 61 und 62 verbunden sind. Die ersten Flügelteile 49 und 60 sind über ein Gelenk 63, 64 mit der Stange 65 und auf der anderen Seite über Gelenke 66, 67 mit den zweiten Flügelteilen 61, 62 verbunden, die über ein Gelenk 68 mit den Kopplungsmitteln, welche eine Stange 69 aufweisen, verbunden sind. Die ersten Flügelteile 59 und 60 sind an ihrem freien Ende mit einem Kappenteil 70, 71 versehen.
Die Stange 65 ist von einem hinteren Ende 72 ausgehend aus einem mittleren Teil 74, der mit dem rückwärtigen Ende 72 über ein Gelenk 73 verbunden ist, und einem drehbaren vorderen Teil 75, aufgebaut.
In dem hohlen rückwärtigen Ende 72 sind koaxial die Stange 69 zum Lenken der Flügel 57 und 58, ein Rotationsrohr 76, das bewirkt, daß der vordere Teil 75 relativ zum mittleren Teil 74 dreht, und ein Schwenkrohr 77 aufgenommen, das bewirkt, daß der mittlere Teil 74 relativ zum rückwärtigen Teil 72 schwenkt.
Das Schwenkrohr 77 hat an seinem Führungsende 78 ein Kegelrad 79, welches mit einem Kegelrad 80 zusammenwirkt, welches auf der Schwenkachse 81 befestigt ist, mit welcher ein Teil 82 des mittleren Teils 74, der in das rückwärtige Ende 72 eingesetzt ist, unlösbar verbunden ist. Infolge der Drehung des Schwenkrohres 77 wird die Schwenkachse 81 ebenfalls über das Kegelradpaar 79, 80 drehen, wobei der mittlere Teil 74 unabhängig von der Rotation des Schwenkrohrs 77 dreht.
Durch das Schwenkrohr 77, das Kegelrad 79 und den Teil 82 erstreckt sich das flexible Rotationsrohr, das mit der Endwand 83 des vorderen Teils 75 verschweißt ist, und welches im mittleren Teil 74 mit einem Ringlager 84 gelagert ist.
Es ist daher vom Bedienungsende des Uterusrotators 55 her möglich, die Flügel mit der Stange 69 zu lenken, um eine Drehung der Flügel unter Verwendung des Rotationsrohres 76 durchzuführen, und eine Schwenkbewegung des vorderen Teils 75 über das Schwenkrohr 77 durchzuführen.
Die Fig. 10 zeigt die Operationstechnik mit dem Uterusrotator gemäß Fig. 1. Ein Videoendoskop 51, das mit einem CO&sub2;- Laser (1060 Sharplan, Laser Industry Ltd., Tel Aviv, Israel) versehen ist, ist an ein Operationslaparoskop mit einem Innendurchmesser von wenigstens 7 mm (Stortz, Deutschland) gekoppelt, welches mit einem Persuffiator (EP-A- 0350499) ausgestattet ist, wodurch ein konstantes Pneumoperitoneum selbst während übermäßiger Aspiration, beispielsweise als Ergebnis von Blutungen oder nach dem Öffnen der Vagina, ermöglicht wird, wird über die Bauchdecke in eine Position nahe dem Uterus eingeführt. Weiterhin sind zwei oder drei zusätzliche Arbeitskanäle im Bauch angeordnet. Die Uterus-Sakralbereiche werden dann nahezu, jedoch nicht ganz, durchtrennt, und der Douglas-Raum wird bis zum Vaginalbogen eingeschnitten. Wenn Beckenendometriosis vorhanden ist, wird diese zuerst entfernt. Die runden Ligamente werden dann koaguliert, durchtrennt, das Peritoneum wird geöffnet und die Blase zur Seite bewegt. Das Ligamentum ovanum proprium wird durchtrennt. Nach der Sezierung des Parametriums wird die Arteria uterina mit einer Arterienklammer gemäß der Erfindung abgeklemmt.
Danach geht die Operation weiter wie bei einer Total- oder Subtotal-Vaginalhysterektomie. Der Uterus wird dann ausreichend mobilisiert, um darauffolgend einen kreisförmigen Zervixschnitt, auch bei nulli gravidae, durchzuführen. Dies öffnet automatisch den Douglas-Raum. Die Uterussakralien werden ergriffen. Das untere Parametrium kann leicht ergriffen und durchtrennt werden. Der Uterus wird dann entfernt, das Peritoneum geschlossen, das Parametrium und die Uterosakralien genäht und verbunden. Zum Schluß wird die Vaginalwand geschlossen.
Die Figuren 11 bis 15 zeigen die Operationstechnik, bei der der Uterusrotator wie in den Figuren 9 und 10 dargestellt, verwendet wird.
Wie aus der Fig. 11 (Seitenansicht) zu ersehen ist, wird der Uterusrotator 45 in Pfeilrichtung 85 in den Uterus mit eingeklappten Flügeln als zylindrische Stange eingeführt. Die Fig. 12, eine Draufsicht, zeigt die Situation, nachdem die Flügel 57 und 58 durch Betätigen der Stange 69 ausgeklappt worden sind. Hierbei ist zu ersehen, daß zwischen den zweiten Flügelteilen 61 und 62 ein Winkel α kleiner als 180º und größer als 90º eingeschlossen ist, so daß die zweiten Flügelteile 61 und 62 und die Stange 69 im wesentlichen den Boden des Uterus nicht berühren. Die Figuren 13 und 14 zeigen in Kombination die Annäherung an die Retroflexionsrotation und die Figuren 13 und 15 die Annäherung an die Anterioflektionsrotation der Operationstechnik.
Durch die Rotation des Rotationsrohres 76, ausgehend von der in der Fig. 11 gezeigten Situation, wird die in der Fig. 13 gezeigte Situation erreicht, in welcher die Blutgefäße des Uterus nun von der Seite nach vorne gebracht worden sind. In Kombination mit einer Retroflektion durch Betätigen des Schwenkrohres 77 wird der Uterus nach unten geknickt und der Zervix nach oben gebracht, wodurch die Artena uterina im Endoskop 51 gut sichtbar wird und für die Arterienklammer 44 und andere zu verwendende Instrumente gut zugänglich wird.
Bei der Anterioflektion gemäß der Figuren 13 und 15 wird der Uterus nach oben gekippt, wodurch beispielsweise posterior liegende große Fibromas für die chirurgischen Instrumente und das Endoskop gut sichtbar werden.
Die Figuren 16 und 17 zeigen einen Uterusrotator 86, der mit einem Fornixpräsentator 88 versehen ist, der entlang der Stange 87 verschiebbar ist und eine Hülsenkopplung 89 mit einem Durchgang 90, durch welchen die Stange 87 durchgeht, und einen Kragen 91 hat, der sich in Richtung des Uterus aufweitet, und über den Zervix greift. Die laparoskopische Sezierung des Zervix ist damit vereinfacht, ebenso ist die Sezierung der Arteria uterina, besonders des Ramus vaginalis, durch die Lokalisierung der Vaginalwände vereinfacht.
Infolge der Verwendung des Instrumentes gemäß der Erfindung für die laparoskopische Vaginalhysterektomie kann die Zeitdauer auf die für eine Vaginal- oder Abdominalhysterektomie benötigte Zeit begrenzt bleiben (bis zu weniger als 60 min) . Darüberhinaus wird der Blutverlust stark reduziert, was eine indirekte Anzeige für eine sicherere Operation ist. Die postoperative Morbidität, gewertet auf der Basis des Auftretens von Darmgeräuschen, ist beträchtlich niedriger (Vaginalhysterektomie [VH]-Mittelwert: 1,3 Tage, 25- 70%: 1-2 Tage; Abdominalhysterektomie [AH]-Mittelwert: 2,5 Tage, 25-70%: 2-3 Tage). Die Krankenhausaufenthaltsdauer ist kürzer (VH 4,5 Tage gegenüber AH 7,3 Tage). Es sind keine nachoperativen Komplikationen bekannt geworden.

Claims

1. Instrument für die laparoskopische Vaginalhysterektomie mit einem Uterusrotator (2) mit:

- einer Stange (3) mit einem Uterinalende (4) zum Einführen in den Uterus und einem Bedienungsende (5) und mit wenigstens einem klappbaren Flügel (6, 7), der am Uterinalende ein- und ausklappbar ist, der in einer ausgeklappten Position die Innenwand des Uterus berührt, und über Kopplungsmittel (12) mit einem Bedienungselement (55) verbunden ist, das am Bedienungsende (5) gelegen ist, um den Uterus zu tragen und/oder zu drehen, wobei der klappbare Flügel (6, 7) mit dem Uterinalende (4) mittels Gelenken verbunden ist, dadurch gekennzeichnet, daß die Achsen der Gelenke des klappbaren Flügels in der Ebene des klappbaren Flügels liegen und quer zur Längsrichtung des Flügels (6, 7) liegen und daß die Seite des klappbaren Flügels, die der Innenwand des Uterus gegenüberliegt, so abgerundet ist, daß der klappbare Flügel den Uterus nicht verletzt.

2. Instrument nach Anspruch 1, wobei die Stange (3) mit zwei klappbaren Flügeln (6, 7) versehen ist.

3. Instrument gemäß Anspruch 2, wobei die klappbaren Flügel (6, 7) an der Stange (3) diametral zueinander ausklappbar sind.

4. Instrument nach Anspruch 1 bis 3, wobei der klappbare Flügel (6, 7) zwei Flügelteile (8, 9) aufweist, die gegeneinander drehbar verbunden sind, wobei der erste Flügelteil (8) drehbar mit einem Stangenende verbunden ist, und der zweite Flügelteil (9) mit den Kopplungsmitteln (12) verbunden ist.

5. Instrument nach Anspruch 4, wobei in der eingeklappten Position die zweiten Flügelteile (61, 62) von den ersten Flügelteilen (59, 60) umschlossen sind.

6. Instrument nach Anspruch 4 oder 5, wobei in der ausgeklappten Position zwischen den benachbarten zweiten Flügelteilen (61, 62) ein Winkel kleiner als 180º und größer als 90º eingeschlossen ist.

7. Instrument nach Anspruch 1 bis 6, wobei in einer eingeklappten Position der klappbare Flügel (61, 62) in einer Stange umhüllt liegt.

8. Instrument nach Anspruch 7, wobei die Stange (65) mit einer Aussparung zur Aufnahme des eingeklappten klappbaren Flügels versehen ist.

9. Instrument nach Anspruch 1 bis 8, wobei das Uterinalende in der eingeklappten Position eine runde Querschnittsform hat.

10. Instrument nach Anspruch 1 bis 9, wobei die Kopplungsmittel (12) ein Kopplungselement wie einen Verschiebestreifen oder einen mit Gewinde versehenen Streifen aufweisen, der in einer hohlen Stange (3) aufgenommen ist.

11. Instrument nach Anspruch 1 bis 10, wobei die Stange eine gekrümmte Stange ist.

12. Instrument nach Anspruch 1 bis 11, wobei das Uterinalende über wenigstens ein Gelenk mit dem Bedienungsende verbunden ist.

13. Instrument nach Anspruch 12, wobei das Gelenk in einem solchen Abstand zum Ende des Uterinalendes angeordnet ist, daß der Drehpunkt auf der Höhe des Cervix uten liegt.

14. Instrument nach Anspruch 12 oder 13, wobei die Schwenkbewegung direkt vor dem klappbaren Flügel oder den klappbaren Flügeln und den Kopplungsmitteln stattfindet.

15. Instrument nach Anspruch 1 bis 14, wobei das Uterinalende über die Dreheinrichtung drehbar mit dem Bedienungsende verbunden ist.

16. Instrument nach Anspruch 1 bis 14, wobei das Uterinalende über zwei quer zueinander laufende Gelenke mit dem Bedienungsende verbunden ist.

17. Instrument nach Anspruch 1 bis 16, wobei der Uterusrotator mit einem Fornix-Präsentator versehen ist, der auf der Stange geführt ist.