DE19603981C2

DE19603981C2 - Medizinisches Instrument zur Uterusmanipulation

Info

Publication number: DE19603981C2
Application number: DE19603981A
Authority: DE
Inventors: Stephan Prestel; Manfred Boebel; Harry Dr Reich; Hossein Dr Messroghli
Original assignee: Richard Wolf GmbH
Current assignee: Richard Wolf GmbH
Priority date: 1996-02-05
Filing date: 1996-02-05
Publication date: 1998-11-05
Anticipated expiration: 2016-02-06
Also published as: DE19603981A1; US5746750A

Description

Die Erfindung betrifft ein medizinisches Instrument zur Uterusma nipulation, insbesondere zur laparoskopischen totalen Hysterekto mie gemäß den im Oberbegriff des Anspruches 1 aufgeführten Merkmalen.

Instrumente dieser Art werden beispielsweise bei der laparoskopi schen totalen Hysterektomie verwendet. Das Instrument zur Ute rusmanipulation dient dabei dazu, die Gebärmutter in verschiede ne Richtungen verschwenken zu können, um beispielsweise eine Freipräparation des Uterus von Blutgefäßen, Bändern und dgl. durchführen zu können. Bei dieser Operationstechnik muß eine möglichst absolute Gasdichtheit vorliegen. Es ist daher nötig, vaginalseitig einen Dichtmechanismus vorzusehen.

Ein gattungsgemäßes Instrument ist aus der WO 94/00061 A1 be kannt, wo auch der Operationsvorgang an sich näher beschrieben ist. Das aus der WO 94/00061 A1 bekannte Instrument weist einen runden Querschnitt auf, dessen distales Ende als Spreizvorrichtung ausgebildet ist. Nach Einführung des Manipulators in das Cavum uteri wird die distale Spreizvorrichtung durch Betätigung der proximalen Handhabe gespreizt und somit Gebärmutter und Manipulator zuein ander festgelegt. Der Manipulator weist im distalen Bereich eine Abwinkelungseinrichtung auf, so daß durch Abwinkelung des distalen Bereiches und auch Rotation des Instrumentes die Gebärmutter in die für den Oparateur gera de benötigte Lage geschwenkt und gedreht werden kann. Während der laparoskopischen Freipräparation wird die Vagina durch eine flexibie Dichtvor richtung nach außen abgedichtet, wodurch das Pneumoperitoneum gehalten werden kann. Nach Freipräparation der Gebärmutter wird die Dichtvorrichtung entfernt und mit entsprechend ausgebildeten Scheren die freipräparierte Gebär mutter aus dem hinteren Scheidengewölbe geschnitten und über die Vagina her ausgezogen. Hierbei geht das Pneumoperitoneum verloren und muß, nach erneut erfolgter vaginalseitiger Abdichtung, wieder aufgebaut werden.

Aus der EP 0 400 458 A1 und der US 4 000 743 sind ebenfalls Uterusmanipulato ren bekannt. Diese weisen einen distalen Kegel auf, der zur Abdichtung der Gebär mutter dient. Am proximalen Instrumentenende ist eine Haltevorrichtung an diesen Vorrichtungen vorgesehen, die eine Aufnahme zur Festlegung eines Halters (Tenaculum) aufweisen. Der Halter dient dazu, das Führungsinstrument relativ zu der zu manipulierenden Gebärmutter festzulegen. Nach Einführung der Führungsvorrichtung durch die Scheide in die Gebärmutter wird mit einem Halter der Gebärmutterhals gefaßt und in einem Haltearm des Führungsinstrumentes festgelegt. Eine sichere Abdichtung der Vagina kann mit diesen Instrumenten nicht erreicht werden.

Aus der EP 0 615 727 A1 ist ein Uterusmanipulator bekannt, dessen distales Ende über eine Schubstange verschwenkt werden kann. Die an diesem Ende lösbar befestigbaren distalen Sonden können in vielerlei Weise ausgebildet sein, bei spielsweise als Kanülen oder Haken, so daß die Gebärmutter, je nach verwendetem Aufsatz, untersucht bzw. therapiert werden kann, beispielsweise im Falle einer Kanüle mit Medikamenten behandelt werden kann. Insbesondere aufgrund der bei den verwendeten Halte- und Betätigungsstangen kann eine zuverlässige Abdich tung der Vagina mit einem derartigen Uterusmanipulator nicht erreicht werden.

Vergleichbare medizinische Instrumente sind auch aus WO94/10926 A1 und US 5,209,754 A bekannt. Sie weisen bereits eine Abdichtung zwischen Instrument und Vagina auf, haben jedoch in der Handhabung Nachteile.

Bei dem aus WO94/10926 A1 bekannten Instrument erfolgt die Festlegung durch Einschrauben eines in die Manipulatorsonde mit Abstand zu ihrem distalen Ende umgebenden Gewinde in die Portio. Diese Verbindung reicht zum sicheren Führen der Gebärmutter bei weitem nicht aus. Es besteht die Gefahr, daß, insbesondere bei Manipulationen in radialer Richtung zum Schaft, die Gewindeverbindung aufge hoben wird bzw. sich löst, wodurch eine Gefährdung des weiteren Operationsver laufes gegeben ist. Im übrigen besteht bei dem dort beschriebenen Instrument stets die Gefahr einer Perforation in die Bauchhöhle.

Auch die in US 5,209,754 A1 beschriebene Festlegung der Manipulatorsonde durch einen distalen Ballon ist nicht geeignet, die erforderliche feste und zu verlässige Verbindung zwischen Gebärmutter und Instrument zu gewährleisten. Gerade dies ist jedoch wichtig, damit mit der Manipulatorsonde die Gebärmutter zuverlässig positioniert werden kann. Darüberhinaus weist das dort beschriebene Instrument noch den Nachteil auf, daß dort lediglich eine Abdichtung zwischen Manipulatorsonde und Vagina erfolgt, nicht jedoch gegenüber dem Instrument.

Den beiden letztbeschriebenen Instrumenten gemeinsam ist darüberhinaus der Nachteil, daß aufgrund der starren Instrumentenausbildung die Manipulation der Gebärmutter nur recht unzulänglich erfolgen kann.

Vor diesem Hintergrund liegt der vorliegenden Erfindung die Aufgabe zugrunde, ein medizinisches Instrument zur Uterusmanipulation, bei dem eine Dichtvor richtung zwischen Instrument und Vagina vorgesehen ist, so auszubilden, daß einerseits eine sichere und zuverlässige Festlegung des Instrumentes an der Gebär mutter gewährleistet ist und andererseits eine für die Freipräparation möglichst optimale Handhabung und Ausrichtung der Gebärmutter möglich ist.

Diese Aufgabe wird gemäß der Erfindung dadurch gelöst, daß die Haltevorrichtung mindestens eine schwenkbar zur Manipulatorsonde angeordnete Klaue zum Fest halten der Portio aufweist. Hierdurch wird eine zangenartige Haltevorrichtung geschaffen, bei der die Portio und damit auch die daran befindliche Gebärmutter zuverlässig am Instrument festgelegt werden kann. Diese Festlegung verhindert darüberhinaus auch eine Perforation der Gebärmutter durch die Manipulatorsonde, da stets die in der Klaue festgelegte Portio mitbewegt werden muß. Es werden also stets Manipulatorsonde und Haltevorrichtung gemeinsam bewegt. Es ist also lediglich die Manipulatorsonde in die Gebärmutter einzuführen, wonach durch Betätigung der Haltevorrichtung ein fester Verbund mit dem Instrument hergestellt wird. Durch die Möglichkeit, diesen Gesamtkomplex dann durch proximale Steuerung abzuwinkeln, kann die Gebärmutter in jede zum Freipräparieren er forderliche Stellung gebracht werden. Die erfindungsgemäße Ausbildung ist nicht nur günstig in der Handhabung, sondern auch konstruktiv einfach.

Bevorzugt erfolgt die Betätigung der Haltevorrichtung durch eine zangenartige Griffanordnung, beispielsweise einen zweischenkeligen Griff (Schlegelgriff), während die Winkelstellung durch einen am proximalen Instrumententeil an geordneten Drehgriff steuerbar ist. Ein solcher Drehgriff ermöglicht ein feinfüh liges Schwenken des distalen Instrumenteiles von proximalwärts aus und er möglicht in einfacher Weise eine Selbsthemmung, so daß keine gesonderte Fest stellvorrichtung erforderlich ist.

Um einerseits ein sicheres Festlegen des Uterus, insbesondere der Portio mittels der Haltevorrichtung gewährleisten zu können, andererseits jedoch ein Ausreißen des Gewebes durch zu hohe Haltekräfte weitgehend zu verhindern, ist es zweck mäßig, zwischen Handhabe und Haltevorrichtung eine Federanordnung vorzuse hen, welche die Haltekraft begrenzt. Das heißt, bei Überschreiten einer gewissen Haltekraft wird die handhabenseitige Bewegung nicht weiter auf die Haltevor richtung übertragen, sondern durch die Federanordnung kompensiert. Darüberhin aus kann eine einschaltbare Sperre vorgesehen sein, welche die Federanordnung unwirksam macht, um ein feinfühligeres Arbeiten zu ermöglichen.

Vorteilhaft ist ferner, wenn das Instrument proximalseitig einen Spülanschluß aufweist. Dadurch ist ein leichtes und schnelles Reinigen des Instruments nach einer Operation möglich.

Zweckmäßigerweise weist die Manipulator-Sonde einen austauschbaren Sonden kopf auf, wodurch jeweils auf eine geeignete Sondenkopfform zurückgegriffen werden kann.

Durch die innerhalb des erfindungsgemäßen Instrumentes vorgesehene Dichtvor richtung, welche den Instrumentenschaft zur Vagina hin abdichtet und in welcher der Schaft axial verschiebbar geführt ist, wird während der gesamten Operation (bei der laparoskopischen totalen Hysterektomie) das Pneumoperitoneum aufrecht erhalten. Die Lagestabilisierung des Uterus zum Freipräparieren erfolgt dabei durch das vaginalseitig eingeführte Instrument, während die Freipräparation in an sich bekannter Weise vom Bauchraum aus erfolgt. Das Pneumoperitoneum bleibt bis zum Abschluß der Operation aufrechterhalten. Nach dem Freipräparieren der Gebärmutter wird diese mittels des Instrumentes in den Bereich der Vagina gezo gen, wonach vom Bauchraum aus eine Durchtrennung des hinteren Scheidenge wölbes und ein Verschließen der dadurch entstandenen Öffnung unter Aufrecht erhaltung des bauchraumseitigen Druckes erfolgt.

Die Erfindung ist nachfolgend anhand eines in der Zeichnung dargestellten Aus führungsbeispiels näher erläutert. Es zeigen:

Fig. 1 eine Seitenansicht eines erfindungsgemäßen Instruments in verein fachter Darstellung,

Fig. 2 eine Seitenansicht des erfindungsgemäßen Instruments mit abge winkelter Manipulator-Sonde in vereinfachter Darstellung,

Fig. 3 eine Seitenansicht des erfindungsgemäßen Instruments mit ver größertem distalem Instrumentenende in Schnittdarstellung,

Fig. 4 eine Draufsicht auf das distale Instrumentenende des erfindungs gemäßen Instruments,

Fig. 4a eine Seitenansicht eines Sondenkopfs der Manipulator-Sonde des erfindungsgemäßen Instruments,

Fig. 5 einen Schnitt längs der Schnittlinie I-I in Fig. 3,

Fig. 6 einen Längsschnitt durch den proximalen Instrumententeil,

Fig. 7 einen Längsschnitt durch den proximalen Instrumen tenteil einer weiteren Ausführungsform,

Fig. 8 einen Schnitt längs der Schnittlinie A-B in Fig. 7,

Fig. 9 einen Schnitt längs der Schnittlinie C-D in Fig. 7,

Fig. 10 einen Längsschnitt durch eine Gebärmutter mit einge setztem Instrument und Dichtung und

Fig. 11 eine Draufsicht auf das proximale Dichtungsende.

Das in den Figuren dargestellte erfindungsgemäße Instrument 1 besteht im wesentlichen aus drei Funktionsgruppen, nämlich dem distalen Instrumententeil 1a, dem proximalen Instrumententeil 16 und dem diese beide Teile verbindenden Instrumentenschaft 10, der in den Figuren verkürzt dargestellt ist.

Der distale Instrumententeil 1a besteht aus einer in bezug auf die Achse des Instrumentenschafts 10 abwinkelbaren Manipulator- Sonde 1c, die mittels einer Haltemutter 4 anbringbar ist, und einer Haltevorrichtung 2. Statt der Haltemutter 4 kann auch eine Schiebehülse zur Anbringung der Sonde 1c vorgesehen sein. Die Haltevorrichtung 2 weist ein gegen ein Maulteil 3 der Manipula tor-Sonde 1c schwenkbares Maulteil 2a auf, in dessen vorderes Ende Spitzen 5. eingelassen sind. Die Spitzen 5, die von beliebiger Form sein können, dienen dazu, eine Portio 69 eines Uterus 66 anzuhaken.

Der Instrumentenschaft 10 besteht aus drei ineinanderliegenden Rohren 10, 11, 12. Das Rohr 11 ist distal fest mit einem Halter teil 6 verbunden, in dessen Branchen das Maulteil 3 der Manipu lator-Sonde 1c mit Stiften 18 gelagert ist. Beim Betätigen von proximalseitig angebrachten Griffschenkeln 22a und 22b eines Schlegelgriffs 22 wird über ein Federpaar 21 ein Gelenkstück 23 axial bewegt. Dieses Gelenkstück 23 ist mit einer Druckstange 27 verbunden, welche über eine Feder 32 und ein Anschlußstück 26 das Druckstangenrohr 12 axial bewegt. Am Druckstangenrohr 12 ist ein Halterteil 9 befestigt, an dem ein Hebel 7 mittels eines Stiftes 36 schwenkbar gelagert ist. Der Hebel 7 ist wiederum schwenkbar über einen Stift 17 mit dem Maulteil 2a verbunden. Beim Bewegen der Griffschenkel 22a, 22b des Schlegelgriffs 22 wird das Maulteil 2a der Haltevorrichtung 2 geöffnet und ge schlossen, wobei ein Stift 19 als Schwenkachse dient. Mit einer Sperre 20 können die Griffschenkel 22a, 22b des Schlegelgriffs 22 im geschlossenen Zustand arretiert werden. Unterschiedliche Gewebestärken werden mit einem Federsystem 26, 27, 32, 33, 38, 39 ausgeglichen. Bei größerem Widerstand am Maulteil 2a (ent spricht stärkerem Gewebe) wird die axiale Bewegung, die vom Maulteil 2a nicht aufgenommen wird, durch die Feder 32 kompen siert, wodurch in jedem Fall ein Schließen der Sperre 20 möglich ist.

Durch Drehen an einer Handhabe 13, 28 wird eine Gewindebuch se 29, die mit dem Rohr 10 fest verbunden ist, auf dem Rohr 11 axial verschoben. Gegen Verdrehen ist die Gewindebuchse 29 durch in Längsnuten geführte Führungsstäbe 34 gesichert. Die Führungsstäbe 34 sind mit einem Haltering 35 und mit einem Führungsring 31 fest verbunden. Der Führungsring 31 ist wieder um fest mit dem Zangenrohr 11 verbunden.

Die axiale Bewegung von Rohr 10 gegenüber Rohr 11 wird über einen Stift 37 in einem Hebel 8 und schließlich in einen Gelenk stift 19 übertragen. Durch Drehung der Handhabe 13 wird die Manipulator-Sonde 1c mit der Haltevorrichtung 2 über den von Stiften 18 gebildeten Drehpunkt abgekröpft. Im geschlossenen Zustand der Maulteile 2a, 3 fluchten die Stifte 17 und 18 zuein ander und der komplette Instrumententeil 1a kann um beispiels weise 70° abgekröpft werden, ohne daß sich die Haltevorrichtung 2 relativ zum Maulteil 3 bewegt. Es kann auch vorgesehen sein, daß die Stifte 17 und 18 für einen bestimmten, für die Anwendung günstigen Öffnungswinkel in Flucht zueinander liegen.

Bei einem in den Fig. 7 bis 9 dargestelltem weiteren Aus führungsbeispiel ist das Federsystem durch Drehen eines Rades 48 ein- und ausschaltbar.

Das Rad 48 ist starr mit dem Rohr 45 und der Druckstange 44 verbunden. Durch Drehen am Rad 48 kann die Druckstange 44 so positioniert werden, daß die distale halbkreisförmige Stirnseite der Druckstange 44 an die Stirnseite eines Anschlags 40 anschlägt oder seitlich an der Fläche vorbeigeführt wird. Die Arretierung des Rades 48 erfolgt über die Feder 41 und die Griffaufnahme 42.

Am Instrumentenschaft 10 ist ein Lueranschluß 14 angebracht, durch den der innere Hohlraum des Instrumentenschaftes 10 zur Reinigung zugänglich ist.

In Fig. 10 ist eine Dichtvorrichtung 60 dargestellt, wobei ein Tu bus 61 der Dichtvorrichtung 60 in einer Darstellung gezeigt ist, in welcher der Tubus 61 bereits abdichtend in eine Vagina 72 einge fügt ist. Der Tubus 61 ist an seinem distalen Ende 62 den anato mischen Gegebenheiten entsprechend abgerundet. Proximalseitig weist der Tubus eine Querwand 63 auf, in welcher im dargestell ten Falle zwei Dichtkappen 64, 65, welche als Einführungsdicht stutzen dienen, angeordnet sind. Über einen der Einführungsdicht stutzen 64, 65 ist das Instrument 1 eingeführt und die Manipula tor-Sonde 1c bereits im Cavum uteri 66a plaziert. Mit dem Be zugszeichen 66 ist der Uterus und mit 67 und 68 sind die Eileiter bezeichnet. Die Spitzen 5 des Maulteils 2a der Haltevorrichtung 2 sind in die Portio 69 eingehakt, welche zapfenartig in die Schei de 72 hineinragt. Durch die Dichtvorrichtung 60 ist gewährleistet, daß das Pneumoperitoneum im Bauchraum 70 während der gesam ten Operation aufrecht erhalten bleibt. Bei der Vorgehensweise mit dem erfindungsgemäßen Instrumentarium wird die Gebärmut ter von der Bauchhöhle 70 aus laparoskopisch frei präpariert. Nachdem dies geschehen ist, wird das hintere Scheidengewölbe 71, ebenfalls von der Bauchhöhle 70 aus, rings um die Gebärmutter 66 vollständig durchtrennt. Anschließend wird die Gebärmutter 66 mit Hilfe des Instruments 1 in den Tubus 61 hineingezogen und vom Bauchraum 70 her, von dem aus auch die Durchtrennung des hinteren Scheidengewölbes 71 erfolgt ist, die entstandene Öffnung verschlossen, wobei wiederum durch die Abdichtung des Tubus 61 die Aufrechterhaltung des Pneumoperitoneums gewährleistet ist.

Bezugszeichenliste

1

Instrument

1

adistaler Instrumententeil

1

bproximaler Instrumententeil

1

cManipulator-Sonde

1

dSondenkopf

2

Haltevorrichtung

2

aMaulteil

3

Maulteil

4

Haltemutter

5

Spitze

6

Halteteil

7

Hebel

8

Hebel

9

Halterteil

10

Instrumentenschaft

10

aRohr

11

Rohr

12

Rohr

13

Handhabe

14

Lueranschluß

17

Stift

18

Stifte

19

Stift

20

Sperre

21

Federpaar

22

Schlegelgriff

28

Drehrad

29

Gewindebuchse

31

Führungsring

32

Feder

33

Feder

34

Führungsstäbe

35

Haltering

36

Stift

37

Stift

38

Feder

39

Feder

40

Anschlag

41

Feder

42

Griffaufnahme

43

44

Druckstange

45

Rohr

48

Rad

60

Dichtvorrichtung

61

Tubus

62

distales Ende

63

Dichtvorrichtung

64

Einführungsdichtungs stutzen

65

Einführungsdichtungsstut zen

66

Uterus

22

aGriffschenkel

22

bGriffschenkel

23

Gelenkstück

26

Anschlußstück

27

Druckstange

66

aCavum uteri

67

Eileiter

68

Eileiter

69

Portio

70

Bauchraum

71

Scheidengewölbe

72

Vagina

Claims

1. Medizinisches Instrument zur Uterusmanipulation, insbesondere zur laparoskopischen totalen Hysterektomie, mit mindestens einer Handhabe (13, 22) am proximalen Instrumententeil (1b) und mit einer Manipulator-Sonde (1c) am distalen Instrumententeil (1a), die über einen langestreckten Schaft (10) mitein ander verbunden sind, mit einer am distalen Instrumententeil (1a) angeordneten Haltevorrichtung (2) zur Festlegung einer zu therapierenden Gebärmutter (66) relativ zur Manipulator-Sonde (1c) und mit einer Dichtvorrichtung (60), die den - Instrumentenschaft (10) zur Vagina (72) hin abdichtet, wobei der Schaft (10) in nerhalb der Dichtvorrichtung (60) axial verschiebbar ist, dadurch gekennzeichnet, daß die Haltevorrichtung (2) mindestens eine schwenkbar zur Manipulator-Sonde (1c) angeordnete Klaue (2a) zum Festhalten der Portio (69) aufweist und daß die Manipulatorsonde (1c) zusammen mit der Haltevorrichtung (2) zur Instrumenten achse abwinkelbar ist.

2. Medizinisches Instrument nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die Haltevorrichtung (2) durch eine erste Handhabe (22) betätigbar ist und daß die Manipulator-Sonde (1c) durch eine zweite Handhabe (13) schwenkbar ist.

3. Medizinisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß zwischen der Haltevorrichtung (2) und der zugehöri gen Handhabe (22) eine die Haltekraft begrenzende Federanordnung (32, 33) schaltbar ist.

4. Medizinisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die erste Handhabe (22) zur Betätigung der Haltevor richtung (2) ein zweischenkeliger Griff (22) ist.

5. Medizinisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die zweite Handhabe (13) zur Betätigung der Manipulator-Sonde (1c) ein Drehgriff (13) ist.

6. Medizinisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß die Manipulator-Sonde (1c) lösbar am Instrument festgelegt ist.

7. Medizinisches Instrument nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, daß Maulteile (2a, 3) der Haltevorrichtung (2) an Stiften (17, 18) schwenkbar gelagert sind.

8. Medizinisches Instrument nach Anspruch 12, dadurch gekennzeichnet, daß bei einem bestimmten Öffnungswinkel der Maulteile (2a, 3) die Stifte (17 und 18) in Flucht zueinander liegen.

9. Medizinisches Instrument nach Anspruch 12, dadurch gekennzeichnet, daß die Stifte (17 und 18) im geschlossenen Zustand der Maulteile in Flucht zueinander liegen.