JPH08500990A - 腹腔鏡による子宮摘出のための器具セット - Google Patents

Abstract

(57)【要約】 本発明は、腹腔鏡による膣からの子宮摘出のための再具セットに関する。この器具セットは、子宮に挿入される子宮側端部（５６）と操作側端部とを備えるとともに、子宮側端部の内方及び外方に移動可能な少なくとも１つのウイング（５７，５８）を備えたロッドを有する子宮回転器具（５５）からなっている。ウイングは操作側端部に配置された操作部材に接続手段を介して接続され、折り畳まれた状態で子宮の内壁と接触する。好ましくは、ロッド（６９）には２つのウイングが備えられ、さらに好ましくは、ロッド（６９）にはヒンジ（６３，６４）が備えられている。器具セットは、選択的に、ハンドルと相互に移動するジョーとが備えられた少なくとも１つの動脈鉗子を備えている。

Description

【発明の詳細な説明】腹腔鏡による子宮摘出のための器具セット 本発明は、腹腔鏡支援による半子宮摘出又は完全子宮摘出を含む腹腔鏡による 子宮摘出のための器具セット、子宮回転器具、及びその動脈鉗子に関する。 子宮摘出は最も頻繁に女性に行われる外科手術の一つである。平均すると、子 宮は３人の女性に１人の割合で除去される。 腹部からの子宮摘出は、一般に、特に子宮容積が大きいとき、広範囲の骨盤癒 着が存在したり予想されるとき、他の病状例えば卵巣嚢腫や、広範囲の子宮内膜 炎、癌等が存在するときに行われる。 膣からの子宮摘出は、前記腹部からの子宮摘出に対して、手術後の羅病率（mo rbidity）が低く、腹部の傷跡がないという利点を有している。 ＥＰ−Ａ−０３５０４９９に記載されているようになパースフレーション（pe rsufflation）技術に加え、ビデオ内視鏡や無血精密切断器具としてのレーザの 分野における技術的発展により、内視鏡による外科手術が、近年ますます行われ てきている。 腹腔鏡による子宮摘出は、レイヒらの「J.Gynaecol.Surg.」、１９８９年、第 ５巻、２１３−２１６頁に既に記載されている。 大きな子宮に対して特に頻繁に起こる問題は、子宮手術中に子宮が自然に回転 し、これにより手術がさらに困難になることである。特に、その手術の最も至難 な瞬間、すなわち、子宮動脈が結紮されるときに問題が生じるのである。さらに 、広い靭帯と子宮動脈を露出するために子宮を回転することが、子宮筋腫に場合 に必要である。 腹腔鏡による膣からの子宮摘出を容易にし、手術時間を短縮し、手術の成功率 を増加するために、本発明は器具セットを提供する。本発明による腹腔鏡による 膣からの子宮摘出のための器具セットは、子宮に挿入される子宮側端部と操作側 端部とを備えるとともに、前記子宮側端部の内方及び外方に移動可能な少なくと も１つのウイングを備えたロッドを有オる子宮回転器具からなり、前記ウイング は操作側端部に配置された操作部材に接続手段を介して接続され、折り畳まれた 状態で子宮の内壁と接触する、ことを特徴としている。これにより、この子宮回 転器具を用いて、制御された方法で子宮を固定し、回転させることができ、腹腔 鏡で見ながら必要な外科方法を最適に達成することができる。 ロッドに２つのウイングが設けられれば、子宮の固定及び制御された回転はさ らに改良される。その場合、ウイングはロッドの子宮側端部の内方及び外方に径 方向にお互いに移動可能であるのが好ましい。 子宮の良好な固定及び制御された回転と、消毒等の手術前のインストルメント 処理において準備されるコンストラクションとを兼ねた子宮回転器具を提供する ために、好ましくは前記ウイングは相互に回動するように接続された２つのウイ ング部からなり、その第１ウイング部はロッドの先端部に回動可能に接続され、 第２ウイング部は接続手段に接続されている。さらに好ましくは、折り畳まれた 状態では、前記第１ウイング部は前記第２ウイング部によって囲まれている。そ の利点は、ウイングを引き出すのに接続手段を少し移動させるだけで済むことに ある。 さらに好ましくは、引き出された位置では、隣接する前記第２ウイング部の間 が１８０゜以下でかつ９０°以上の角度をなし、両第２ウイング部は引き出され た状態にある両第１ウイング部の内側で折り曲がった状態にある。これにより、 第２ウイング部又はそれらの接続手段への接続部が子宮の基底部に接触するのが 回避され、損傷や穿孔が防止される。 さらに好ましくは、折り畳まれた状態では、前記ウイングは前記ロッドの内部 に収納され、その時に子宮回転器具の子宮への適正な挿入が得られる。この目的 にために、前記ロッドには、折り畳まれた前記ウイングを受け入れるための凹部 が備えられている。子宮側端部の適正な挿入のために、折り畳まれた状態では、 子宮側端部は断面が丸い形状、例えば楕円形又は円形を有していることが必要で ある。 好ましい実施例によると、前記接続手段は、中空ロッドの中に受け入れられる 接続要素からなる。第１実施例によれば前記接続要素はスライドストリップであ り、第２実施例によれば前記接続要素はねじが切られたストリップである。患者 が手術台の上に不注意で高く寝すぎているときでも、子宮を例えば前傾の正しい 状態に位置決めするために、前記ロッドは湾曲したロッドであることが推奨され る。 さらに好ましくは、前記ロッドは少なくとも１つのヒンジが備えられ、これに より子宮側端部は旋回することができ、子宮の前部は内視鏡の前に位置すること ができる。さらに好ましい実施例においは、前記ヒンジは、旋回点が子宮の頸部 の高さに存在するように、前記子宮側端部の先端部から一定距離に位置している 。その場合、子宮の前方に位置する部分は、後屈や前屈されることによって、内 視鏡で適正に見られ、外科器具に接近可能となる。前記旋回運動は、前記ウイン グ及び接続要素を含む接続手段の面において起こるし、それらの横方向にも起こ る。しかしながら、旋回運動の後に回転運動が起こるならば、外科手術の観点か らすると、ウイング及び接続手段の面における旋回運動が好ましい。 内視鏡及び外科器具に対する子宮の適正な位置のためには、子宮側端部は回転 手段を介して操作側端部に回動可能に接続されているのがさらに推奨される。こ こで、さらに、前屈又は後屈と９０゜の回転の組み合わせによって、横方向の子 宮血管が後部又は前部に置かれるという利点が得られ、これにより腹腔鏡による 子宮摘出が相当容易になる。さらに、器具用の第２の開口が腹壁の低い位置と、 例えばいわゆるビキニラインの内側に設けられることができ、この外科的アプロ ーチによりかなりの美的利点が与えられる。 旋回及び回転運動を利用する代わりに、互いに横方向に向けられる２つの旋回 運動を利用することも可能である。 子宮頸部及び子宮動脈の切開を容易にするために、円蓋プレゼンターが前記子 宮回転器具のロッドに沿ってガイドされるのが推奨される。 腹腔鏡による膣からの子宮摘出における最大の問題は、子宮動脈からの出血で ある。しかしながら、腹腔鏡の操作中に、膣の側面に沿う子宮動脈をクランプす ることが安全で容易であり、これにより出血が防止される。この目的のために、 本発明は器具セットに、ハンドルと、膣円蓋を介して挿入される相互に往復移動 する２つのジョーとを備えた少なくとも１つの動脈鉗子をさらに含む。前記ジョ ーは例えば１−３ｃｍの長さである。前記動脈鉗子のシャフトは湾曲しているの が好ましい。このように、本発明による動脈鉗子は子宮回転器具と組み合わせて 使用され、子宮が除去されたときにその位置に留どまることができる。最良の動 脈鉗子を得るには、前記ジョーの各々は、相互に一定距離離れたヒンジ要素のう ちのいずれか一つの回りに旋回するのがさらに好ましい。 本発明は、さらに前述の子宮回転器具及び前述の動脈鉗子に関する。 以下、本発明による子宮摘出に加えて、腹腔鏡による膣からの子宮摘出のため の器具セットの前述の特徴及びさらなる特徴を、多数の制限されない実施例及び その使用方法に照らしてさらに説明する。ここで次の添付図面を参照する。 図１、４、５及び８は、本発明による器具セットのうち子宮回転器具の実施例 の部分破断斜視図を示す。 図２は、図１の矢印１１による側面図である。 図３は、図２の矢印１１１による上面図である。 図６は、本発明による器具セットの動脈鉗子の部分破断斜視図である。 図７は、図６のＶ部の変形例の拡大図である。 図９は、図８のＩＸ−ＩＸ線に沿う部分断面拡大図である。 図１０は、本発明による器具セットが使用される腹腔鏡による膣からの子宮摘 出の手術方法を図式的に示す図である。 図１１−１５は、図８及び９による子宮回転器具を用いて腹腔鏡による膣から の子宮摘出の第２の手術方法を示す図である。 図１６及び１７は、他の子宮回転器具のそれぞれ図１１と１２に対応する図で ある。 図１は、本発明による腹腔鏡による膣からの子宮摘出のための器具セット１を 示す。これは子宮回転器具２であり、該子宮回転器具は子宮への挿入のための子 宮側端部４を備えた中空ロッド３と操作端部５とからなっている。子宮回転器具 ２はさらに、径方向の外方に互いに移動可能な２つのウイング６，７からなって いる。各ウイング６，７は、ロッド先端部１０に回動可能に接続された第１ウイ ング部８と、一側では前記第１ウイング部８に接続され、他側ではヒンジピース １１を介して接続手段１２に接続された第２ウイング部９とからなっている。接 続手段１２はフレキシブル接続要素からなり、中空ロッド３の中でガイドされて いる。接続手段１２はねじ山が切られたストリップの形状を有している。そのた めに、その自由端１３には、ねじ山１４が設けられ、そのねじ山にナット１５が 螺合され、該ナット１５はロッド３に支持されている。リセット手段（不図示） を使用して、接続手段１２はウイング６と７が内方に折り畳まれる位置に押され る。内方折り畳み位置では、子宮側端部４は円形断面を有する。 ロッド３はヒンジ５３を備え、該ヒンジ５３は旋回ロッド５４により駆動され 、該旋回ロッド５４は中空ロッド３の中でガイドされて制御部材５５で終わって おり、該制御部材５５はスロット穴５６の中でスライド可能にガイドされている 。このため、子宮側端部４は図２に示すように下方に向かって７０゜まで、好ま しくは約３０゜以上旋回されることができ、これにより子宮の腹側は固定内視鏡 ５１に向けられることができる。明確のために、図３は回転器具の上面図を示す 。 図４は、本発明による他の器具セット１６を示し、それはただ１つのウイング １８が備えられた子宮回転器具１７からなり、そのウイングは図１の子宮回転器 具２のウイング６，７と実質的に同様の構造を有している。子宮回転器具１７の 子宮側端部４には細長い凹部１９が設けられ、それを介して折り込まれたウイン グ１８（実線で描かれている）が断面円形のロッド２０の虚構の包みの中に受け 入れられることができる。ウイング１８は、凹部１９の中に位置するヒンジ２２ を介してロッド先端部２３に接続された第１ウイング部２１からなっている。他 のウイング部２４は中空ロッド２０の中でガイドされたスライドストリップ２５ に回動可能に接続されている。ハンドル２６を用いてスライドストリップ２５を 移動させることにより、ウイング１８の内方及び外方への折り畳みが起こる。ハ ンドル２６は、操作端部５の凹部２７の中でガイドされ、第２のハンドル２８を 備えている。 図５は、本発明による器具セット２９を示し、それは単一のウイング３１を備 えた子宮回転器具３０からなり、そのウイングの構成は図２のウイング１８と実 質的に相当する。しかしながら、ウイング部２１はフォーク状の子宮側端部５２ に回動可能に接続され、スライドストリップ３２は中実ロッド３３に設けられた ガイド溝３４の中でガイドされる。 図１，４，５に示すように、子宮回転器具２，１７，３０は湾曲しているのが 好ましい。さらに、ウイングの各々は、子宮の内壁に大きな損傷を起こすことな く、良好にかつ確実に接触できるような形状を有している。 図６は、本発明による器具セットの動脈鉗子３５を示す。この動脈鉗子は湾曲 した中空シャフト３６を有し、該中空シャフトの中にはフィンガーグリップ３７ で操作可能なロッド３８がガイドされている。ロッド３８は、相互に往復移動す るジョー３９と４０にそれぞれリンク４１、４２を介して接続されている。ジョ ー３９と４０はスプリング４３によってお互いの方向に付勢されている。 図７は、本発明による他の動脈鉗子４４を示し、ここでジョー４５と４６はロ ッド４７とともに移動可能であり、ロッド４７のピン４８は角のあるジョー４５ と４６にそれぞれ形成されたスロット穴４９と５０に受け入れられている。 図８と９は、本発明による他の子宮回転器具５５を示す。この子宮回転器具は 、２つのウイング５７と５８を有する子宮へ挿入される子宮側端部５６からなっ ている。これらのウイングは、判割り管状の第１ウイング部５９、６０からなり 、該第１ウイング部は判割り管状の第２ウイング部６１と６２にそれぞれヒンジ で接続されている。第１ウイング部５９と６０は一側でヒンジ６３、６４を介し てロッド６５に接続され、他側でヒンジ６６、６７を介して第２ウイング部６１ 、６２に接続されている。第２ウイング部はロッド６９からなる接続手段にヒン ジ６８を介して接続されている。第１ウイング部５９と６０には、その自由端に キャップ部７０、７１が備えられている。 ロッド６５は、後端部７２と、該後端部にヒンジ７３を介して接続された中央 部７４と、回転可能な前端部７５とから構成されている。 中空の後端部７２には、ウイング５７、５８を操作するためのロッド６９と、 前端部７５を中央部７４に対して回転させるための回転チューブ７６と、中央部 ７４を後端部７２に対して旋回させるための旋回チューブ７７とが同軸に収容さ れている。 旋回チューブ７７は、その先端７８にベベルギヤ７９を有し、該ベベルギヤは 旋回軸８１に固定されたベベルギヤ８０と協働する。旋回軸８１には、後端部７ ２に挿入された中央部７４の一部８２が分離不能に接続されている。旋回チュー ブ７７の回転により、旋回軸８１もまたべべルギヤ対７９，８０を介して回転し 、これにより中央部７４は旋回チューブ７７の回転とは独立して旋回する。 旋回チューブ７７、ベベルギヤ７９及び中央部の一部８２を通して、フレキシ ブルな回転チューブ７６が延びており、該回転チューブは前端部７５の端壁８３ に溶接されるとともに、環状ベアリング８４により中央部７４内に装着されてい る。 これにより、子宮回転器具５５の操作端部から、ロッド６９によりウイングを 操作し、回転チューブ７６によりウイングを回転し、旋回チューブ７７を介して 前端部７５を旋回させることが可能である。 図１０は、図１の子宮回転器具を用いた手術方法を示す。ビデオ内視鏡５１が 子宮の近傍の位置に腹壁を介して挿入される。そのビデオ内視鏡は、ＣＯ₂レー ザ（１０６０シャープラン、レーザ・インダストリィ・リミッデッド、イスラエ ル、テルアビブ）が備えられ、パーサフレイター（persuffIator、ＥＰ−Ａ−０ ３５０４９９）が備えられた少なくとも７ｍｍの内径を有する手術用腹腔鏡（ス トルツ、ドイツ）に接続され、これにより例えば出血や膣の開口後における過剰 な吸出し中であっても、一定の気腹（pneumoperitoneum）が可能となる。２又は ３の追加の作業管がさらに腹部に設けられる。 それから、子宮仙骨が完全ではないが殆ど切開（トランセクト）され、ダグラ スパウチ（douglas pouch）が膣円蓋まで切り込みが入れられる。もし骨盤子宮 内膜炎が存在する場合には、それは最初に除かれる。そして丸い靭帯（ligament s）が凝固されてトランセクトされ、腹膜が開かれ、膀胱が横に動かされる。固 有卵巣索（ligamentum ovarium proprium）がトランセクトされる。子宮房（par a-metria）の切開に続いて、子宮動脈が本発明による動脈鉗子でクランプされる 。 以下、膣からの完全子宮摘出又は半子宮摘出についての手順を説明する。子宮 は十分に動員（mobilize）され、続いて未妊婦であっても頸部が円形に切開され る。 これにより、自動的にダグラスパウチが開かれる。子宮仙骨がつかまれる。子宮 房の下部が容易につかまれ、トランセクトされる。次に、子宮房が取り除かれ、 腹膜が閉じられ、子宮房及び子宮仙骨が縫合，接続される。最後に、膣壁が閉じ られる。 図１１−１５は、図９及び図１０に示されるような子宮回転器具を使用する手 術方法を示す。 図１１（側面図）によると、子宮回転器具５５は、円筒ロッドのようにウイン グを折り畳んで、矢印８５で示すように子宮内に配置される。図１２（上面図） は、ロッド６９を操作することによってウイング５７と５８が広げられた後の状 態を示す。ここで、第２ウイング部６１と６２の間が９０゜以上でかつ１８０゜ 以下の角度αであり、その結果第２ウイング部６１と６２及びロッド６９が実質 的に子宮の基底と接触しないことが分かる。 図１３と１４は本発明による手術方法に従った子宮後屈回転のアプローチ、図 １３と１５は子宮前屈回転のアプローチを示す。 図１１に示す状態から回転チューブ７６の回転により、図１３の状態に達し、 ここで子宮血管が横から前に向けられる。旋回チューブ７７を操作することによ る子宮後屈と協働して、子宮は下方に、頸部は上方に向けられ、これにより子宮 動脈は腹腔鏡でよく見えるようになり、動脈鉗子及び使用される他の器具に容易 に接近可能になる。 図１３と１５による子宮前屈では、子宮は上方に動かされ、これにより例えば 後部にある大きな線維腫（fibromas）が外科器具及び内視鏡５１に容易に接近可 能となる。 図１６と１７は、円蓋プレゼンター（fornix presentor）８８を備えた子宮回 転器具８６を示す。円蓋プレゼンターはロッド８７に沿ってスライド可能であり 、ロッド８７が貫通する通路９０を備えたスライドカップリング８９と、子宮の 方向に発散して子宮頸部をつかむカラー９１とからなっている。このようにして 子宮頸部の腹腔鏡による切開が単純化され、膣壁の限局化（localization）によ り子宮動脈の切開すなわちラムスバギナリシス（ramus vaginalis）が行われる 。 本発明による器具セットは腹腔鏡による膣からの子宮摘出に使用されるので、 外科手術の時間間隔が膣又は腹部からの子宮摘出の時間に制限される（６０分以 下）だけとなる。さらに、出血ロスが大いに減少され、これはより安全な手術を 間接的に示す。しかしながら、腸音の発生を基にして評価される手術後の羅病率 がかなり低下する（膣からの子宮摘出［ＶＨ］平均：１．３日、２５−７０番目 のパーセンタイル：１−２日、腹部からの子宮摘出［ＡＨ］平均：２．５日、２ ５−７０番目のパーセンタイル：２−３日）。病院滞在が短縮する（ＡＨ７．３ 日に対してＶＨは４．５日）。手術後の合併症も目立つことはない。

Claims (1)

1. 【特許請求の範囲】 １．子宮に挿入される子宮側端部と操作側端部とを備えるとともに、前記子宮 側端部の内方及び外方に移動可能な少なくとも１つのウイングを備えたロッドを 有する子宮回転器具からなり、 前記ウイングは操作側端部に配置された操作部材に接続手段を介して接続され 、折り畳まれた状態で子宮の内壁と接触する、腹腔鏡による膣からの子宮摘出の ための器具セット。 ２．前記ロッドは２つのウイングを備えている請求項１に記載の器具セット。 ３．前記ウイングは互いにロッドから径方向の外方に移動可能である請求項２ に記載の器具セット。 ４．前記ウイングは相互に回動するように接続された２つのウイング部からな り、第１ウイング部は前記ロッドの先端部に回動可能に接続され、第２ウイング 部は前記接続手段に接続されている請求項１から３のいずれかに記載の器具セッ ト。 ５．折り畳まれた状態では、前記第１ウイング部は前記第２ウイング部によっ て囲まれている請求項４に記載の器具セット。 ６．引き出された位置では、隣接する前記第２ウイング部の間が１８０゜以下 でかつ９０゜以上の角度をなしている請求項４又は５のいずれかに記載の器具セ ット。 ７．折り畳まれた状態では、前記ウイングは前記ロッドの内部に収納される請 求項１から６のいずれかに記載の器具セット。 ８．前記ロッドには、折り畳まれた前記ウイングを受け入れるための凹部が備 えられている請求項７に記載の器具セット。 ９．折り畳まれた状態では、子宮側端部は断面が丸い形状を有している請求項 １から８のいずれかに記載の器具セット。 １０．前記接続手段は、中空ロッドの中に受け入れられるスライドストリップ やねじが切られたストリップのような接続要素からなる請求項１から９のいずれ かに記載の器具セット。 １１．前記ロッドは湾曲したロッドである請求項１から１０のいずれかに記載 の器具セット。 １２．前記子宮側端部は少なくとも１つのヒンジを介して操作側端部に接続さ れている請求項１から１１のいずれかに記載の器具セット。 １３．前記ヒンジは、旋回点が子宮の頸部の高さに存在するように、前記子宮 側端部の先端部から一定距離に位置している請求項１２に記載の器具セット。 １４．前記旋回運動は、前記ウイング及び接続手段の前進によって瞬時に起こ る請求項１２又は１３のいずれかに記載の器具セット。 １５．子宮側端部は回転手段を介して操作側端部に回動可能に接続されている 請求項１から１４のいずれかに記載の器具セット。 １６．子宮側端部は互いに横方向に移動する２つのヒンジを介して操作側端部 に接続されている請求項１から１４のいずれかに記載の器具セット。 １７．前記子宮回転器具には、ロッドに沿ってガイドされる円蓋プレゼンター が備えられている請求項１から１６のいずれかに記載の器具セット。 １８．ハンドルと相互に往復移動する２つのジョーとを備えた少なくとも１つ の動脈鉗子をさらに含む請求項１から１７のいずれかに記載の器具セット。 １９．前記動脈鉗子のシャフトは湾曲している請求項１８に記載の器具セット 。 ２０．前記ジョーの各々は、相互に一定距離離れたヒンジ要素のうちのいずれ か一つの回りに旋回する請求項１８又は１９のいずれかに記載の器具セット。 ２１．請求項１から１７のいずれかに記載の子宮回転器具。 ２２．請求項１８から２０のいずれかに記載の動脈鉗子。