DE60112262T2

DE60112262T2 - Laparoskopisches instrumentensystem zur steinentfernung

Info

Publication number: DE60112262T2
Application number: DE60112262T
Authority: DE
Inventors: III George L. Scott; Donald E. Wenner
Original assignee: Wenner Donald E Roswell
Current assignee: Wenner Donald E Roswell
Priority date: 2000-03-24
Filing date: 2001-03-22
Publication date: 2006-03-30
Anticipated expiration: 2021-03-23
Also published as: DE60112262D1; WO2001072209A1; AU4933301A; US6440061B1; CA2403970A1; EP1267700A1; BR0109511A; AU2001249333B2; EP1267700A4; EP1267700B1; ATE300231T1

Description

GEBIET DER ERFINDUNG
Die vorliegende Erfindung betrifft allgemein medizinische und insbesondere Laparoskopie-Instrumente, wie sie bei Gallengangeingriffen Verwendung finden. Die hier beschriebenen chirurgischen Instrumente erleichtern die häufige Untersuchung des Gallengangs und das Entfernen der allgemein als "Steine" bezeichneten physiologischen Calculi. Die Erfindung stellt Verbesserungen hinsichtlich des systematischen Einführens, Anwendens und Manipulierens verschiedener Instrumente bereit – einschl. eines Choledochoskops zur gleichzeitigen Echtzeit-Betrachtung des laparoskopischen Eingriffs.
HINTERGRUND DER ERFINDUNG
Bei vielen Patienten treten in der Gallenblase Steine auf, die sich im Hauptgallengang festsetzen und einen als Choledocholithiase bekannten Zustand hervorrufen. Diese Steine variieren typischerweise in der Größe von 1 mm bis 20 mm. Sie versperren den Hauptgallengang, den Lebergang oder intrahepatische Gefäße und können unbehandelt belassen eine obstruktive Gelbsucht verursachen, die zu einer Cholangitis (Gallengangsinfektion) und schweren Gesundheitsstörungen des Patienten – wenn nicht zum Tod durch Sepsis oder Leberdysfunktion – führen kann. Einzelne oder mehrere Steine können locker im Hauptgallengang oder in dessen Wandung eingebettet sein oder an der Vater-Papille ansitzen. Dieser Zustand erfordert typischerweise ein chirurgisches Entfernen der Gallenblase sowie der Steine aus dem Hauptgallengang mit einem als Cholecystectomie mit Exploration des Hauptgallengangs bezeichneten Eingriff.
Steine im Gallengang des Patienten werden mit typischen diagnostischen Methoden verifiziert – bspw. einer Cholangiographie oder Ultraschall-Untersuchung des Gallenblasengangs. Oft werden sie auch bei der laparoskopischen Cholecystectomie entdeckt, einem Eingriff zum Entfernen der Gallenblase. Steine im Hauptgallengang lassen sich auch präoperativ aus körperlichen Symptomen wie Gelbsucht oder aus Bluttests ableiten, die auf Abnormalitäten der Leberfunktionen hinweisen. Der Zustand wird dann bei der Cholecystectomie typischerweise intraoperativ mit Cholangiographie oder durch Ultraschall bestätigt.
Das Entfernen von Steinen wird herkömmlich durch verschiedene invasive Eingriffe zur Gallenganguntersuchung und Steinentfernung versucht – einschl. (1) Exploration am offenen Hauptgallengang, (2) endoskopische Chirurgie, wie als endoskopische retrograde Cholangio-Pancreatographie (ERCP) bekannt, und (3) laparoskopische Exploration des Hauptgallengangs. Im Vergleich mit typischen Laparoskopie-Verfahren erfordert die offene Chirurgie typischerweise einen invasiveren Einschnitt mit den dabei verursachten Schmerzen, einen längere Krankenhausaufenthalt und eine lange Genesungszeit.
Die ERCP ist nur von den geschicktesten Endoskopisten durchführbar. Für dieses Verfahren ist ein zusätzlicher Spezialist erforderlich. Die ERCP ist nicht immer wirksam und verzögert oft die definitive Behandlung des Zustands. Weiterhin erhöht die ERCP das Risiko von Schäden und auch eines Todes durch Pancreatitis.
Typischerweise ist für die Steinentfernung am ehesten eine laparoskopische Exploration des Hauptgallengangs erwünscht. In Folge der verschiedenen Ein schränkungen, denen die Instrumente unterliegen, sowie der Schwierigkeiten, mit denen der Operateur im Einzelfall fertig werden muss, ist dieses Verfahren der Steinentfernung in der Leistungsfähigkeit oft schwierig und wenig wirksam.
Für die Exploration des Hauptgallengangs und die Steinentfernung stehen zahlreiche laparoskopische Instrumente zur Verfügung – einschl. Ballon- oder Spülkatheter, Steinkörbe, Biopsiezangen, Papillatome (zum Schneiden der Vater-Papille) sowie Lithotripter oder LWL-Laser (zum Pulversieren der Calculi). Diese Instrumente und LWL-Choledochoskope zur Sichtkontrolle werden beim Eingriff durch laparoskopische Zugangsöffnungen eingeführt. Durch separate Einschnitte in den Bauchbereich eingeführte Greifzangen dienen zum gleichzeitigen Setzen verschiedener Werkzeuge und des Choledochoskops.
Choledochoskope weisen LWL-Kanäle zur Licht- und Bildübertragung sowie ein Seilzugsystem auf, mit denen der Operateur die distale Spitze des Instruments zu Sichtzwecken manövrieren kann. Typischerweise ist dabei ein Arbeitskanal für Spülflüssigkeit oder für den Einsatz verschiedener Instrumente wie Körbe, Ballons oder Lithotriptern vorgesehen. Diese Instrumente unterliegen größenmäßig Einschränkungen (weniger als 3 mm), da der Durchmesser des Arbeitskanals verhältnismäßig klein ist. Die Sichtverhältnisse im Gallengang sind beeinträchtigt durch die gedrosselte Flüssigkeitsströmung bei durch ein Werkzeug belegtem Arbeitskanal und als Ergebnis einer unwirksamen hydraulischen Aufweitung des Gallengangs. Die Beeinträchtigung wird durch einen Schlamm aus Galle, Blut und Steintrümmern verursacht. Die genannten Einschränkungen lassen sich mit einem Choledochoskop größeren Durchmessers (4 mm–8 mm) überwinden, da der dann größere Arbeitskanal vorteilhaft ist. Größere Choledochoskope sind auch weniger empfindlich als solche kleineren Durchmessers, die von Greifzangen leicht beschädigt werden. Der Einsatz von Choledochoskopen größeren Durchmessers ist jedoch auch nachteilig, da sie typischerweise nicht durch die kleineren Verzweigungen des Gallengefäßbaums oder die Vater-Papillen passen. Auch ist für viele Patienten ein Hauptgallengang verhältnismäßig kleinen Durchmessers kennzeichnend; der Einsatz größerer Choledochoskope verbietet sich dann.
Generell wird jeweils nur ein chirurgisches Instrument in den Hauptgallengang eingeführt; ansonsten lässt sich das Instrument mit dem Choledochoskop zusammen im Tandem anwenden. Die Tandem-Anordnung weist typischerweise auch entweder einen offenen Arbeitskanal oder ein anderes, längs angesetztes Instrument auf. Dieses Tandem erlaubt das Einführen eines einzigen Instruments oder Werkzeugs über den Arbeitskanal zur Anwendung im Hauptgallengang. Die Verwendung des Arbeitskanals kann jedoch problematisch sein, wenn ein im gleichen Kanal eingeführtes Instrument dort den Durchgang der erforderlichen Spülflüssigkeit stört.
Die Begriffe "oben" und "unten" können hier zur Beschreibung der entgegengesetzten Enden verschiedener Bauteile oder einer relativen Position derselben verwendet sein. Ein Bauteil kann ein "oberes" Ende haben, was besagen soll, dass dieses Ende axial vom Eindringpunkt in den Patienten hinweg gerichtet ist; ein "unteres" Ende" ist dasjenige, das zum Eindringen in den Patienten ausgerichtet ist. Die Gallengang- und Zystikusexploration sowie die zugehörigen Verfahren der Calculus-Entfernung arbeiten typischerweise mit vier oder fünf strategisch verteilten Zugängen, die allgemein so angeordnet sein können, dass ihre unteren Enden auf einen gemeinsamen Fokus oder Scheitel am Gallengang gerichtet sind. Durch diese Zugänge lassen sich verschiedene hohle Instrumentenführungen und laparoskopische Chirurgieinstrumente einbringen, um die Cholecystectomie und operative Cholangiographie durchzuführen – einschl. Sektions-, Greif- und Steinzangen, Scheren, Cholangiogramm-Kathetern und Kautern. Die hohlzylindrischen laparoskopischen Zugangsadapter haben typischerweise einen Innendurchmesser von 5 bis 12 mm und eine Länge, die ausreicht, um durch die Bauchdecke hindurch den Bereich am Hauptgallengang, die Porta hepatis, zu erreichen. La paroskopieadapter enthalten auch Ventilmechanismen, die einen Pneumoperitoneumsverlust verhindern, d.h. des in das Peritoneum eingeführten Gasdrucks (typischerweise unter 12–15 cm H₂O), mit dem Raum für das Führen der Arbeitsinstrumente geschaffen und das Erkennen anatomischer Strukturen im Peritoneum erleichtert werden soll. Zum Insufflieren der Bauchhöhle des Patienten während eines laparoskopischen Eingriffs wird am häufigsten Kohlendioxidgas verwendet. Der Zugangsadapter erlaubt auch optional das Einführen einer rohr- bzw. schlauchförmigen Ummantelung, mit der sich der Instrumentenzugriff tiefer in die Bauchhöhle absenken lässt. Sowohl der Zugang als auch der Einführmantel können mit inneren und äußeren Dichtungen versehen sein, wobei Ventile die Insufflation der Bauchhöhle aufrecht erhalten und regeln. Mit einem Ventil und einer Armatur zum Ansetzen einer CO₂-Quelle am oberen Ende des Laparoskopie-Zugangs lässt sich das In- und Desufflieren steuern. Mit einer Dichtung wie bspw. einem O-Ring und/oder einer eng tolerierten Passung zwischen einer Außenfläche der Instrumentenführung und einer Innenfläche des Mantels oder des Adapters lässt sich der Verlust an Insufflier- oder Spülflüssigkeit zwischen diesen kontrollieren. Der Zugangsadapter und die Ummantelung können aus Metall- oder Harzwerkstoff hergestellt sein – bspw. aus nicht rostendem Stahl, Kunststoff, Nylon oder Polyethylen. In einigen Ausführungsformen können sowohl die Ummantelung als auch die Instrumentenführung biegsam sein.
Die Ummantelung kann in den verschiedenen Ausführungsformen auch als starre Einführummantelung oder als Führungshülse bezeichnet sein. Sie hat typischerweise einen Außendurchmesser im Bereich von 5 bis 9 mm und kann sich über die gesamte axiale Länge des Zugangs, über seine obere Öffnung hinaus und unter sein unteres Ende erstrecken. Die Manteltiefe ist typischerweise einstellbar und kann einer Soll-Eindringtiefe entsprechend angesetzt sein. Die Ummantelung kann als Träger für ein chirurgisches Instrument oder kombinierte Werkzeuge über einen einzigen Kanal im Rohr fungieren. Die Einführummantelung bietet also einen Zugang, durch den Werkzeuge und Instru mente, wie sie in verschiedenen laparoskopischen Verfahren – einschl. solcher in der Gallenblase und im Gallengang – wahlweise eingeführt, manipuliert und entfernt werden. Die häufigste Einführummantelung ist eine dickwandige Einkanalkonstruktion, die gradlinig oder mit gekrümmter Spitze ausgeführt sein kann. Ein Nachteil der dickwandigen Einkanalausführung ist, dass der zum Einführen von Instrumenten im Tandem nutzbare Querschnittsdurchmesser des Kanals sehr beschränkt ist – insbesondere beim gleichzeitigen Einführen eines Choledochoskops. Der Arbeitsdurchmesser des Arbeitskanals verlangt also eine Auswahl verhältnismäßig kleiner Instrumente. Zusätzlich müssen die Instrumente mit größerem Durchmesser in einem Einzelzugang einzeln oder abwechselnd nacheinander eingesetzt werden, so dass das Choledochoskop für den Einsatz von Instrumenten abgezogen werden muss. Das Entfernen von Steinen oder Steintrümmern kann ebenfalls durch einen zu kleinen Kanaldurchmesser behindert werden. Andere bekannte Einführummantelungen für Laparoskopie-Eingriffe können ein im wesentlichen gradliniges Lumen – im Gegensatz zu einem gekrümmten bzw. abgebogenen unteren Ende – aufweisen. Einführummantelungen dieser Art sind nachteilig, da eine präzises Setzen und Richten von Mehrfachanschlüssen, Führungsröhren, Sichteinrichtungen und/oder Instrumentengruppen kritischer, komplex und in der Handhabung schwierig wird und häufig den Einsatz von Zangen fordert, was die Gefahr von Schäden am empfindlichen Choledochoskop erhöht. Für eine Einführummantelung mit gradlinigem oder gebogenem Lumen nach dem Stand der Technik kann der Bereich der Ausfahrweite und der Winkelauslenkung begrenzt sein. Das präzise Setzen von Instrumenten und/oder des Choledochoskops wie bspw. durch den Einschnitt im Hauptgallengang und dann das Manövrieren im Gang kann sehr schwierig sein und die unterstützende Verwendung von Zangen aus anderen Orientierungen erfordern. Je weiter zusätzlich ein flexibles Sichtgerät oder Instrument aus der Einführvorrichtung ausgefahren wird, desto schwieriger kann es sein, die Vorrichtung zu manipulieren bzw. durch den Einschnitt in den Hauptgallengang oder um Hindernisse herum und durch die gewundenen Durchlässe im Gallengefäßbaum zu führen.
Nach dem Einführen der Zugangs- bzw. Adaptergruppe und nach dem Bestätigen der Choledocholithiase (Vorliegen von Gallensteinen) sind Maßnahmen zur Steinentfernung nötig. Diese lässt sich entweder durch den transzystischen Gang oder durch einen Längseinschnitt im Hauptgallengang erreichen (Choledochotomie). Verschiedene bekannte Laparoskopie-Instrumente werden in den Gallengang eingeführt in dem Versuch, die Steine zu entfernen oder zu zerstören; oft sind auch Folgebehandlungen erforderlich, falls die anfänglichen Versuche erfolglos bleiben – bspw. Ausspülen der Steine, Korbextraktionen oder eine Stoßwellen-Lithotripsie zum Zerstören der Steine in situ. Vor und nach jeder Penetration mit einem Instrument durch einen Zugang hindurch erfolgt typischerweise eine choledochoskopische Untersuchung zum Beurteilen des Fortgangs und ggf. zur Diagnose oder Abänderung der Behandlung.
Typischerweise versucht der Operateur, Steine aus dem Hauptgallengang nach verschiedenen Methoden und mittels unterschiedlicher Instrumente zu entfernen. Sie lassen sich durch Ausspülen, Forceps-, Ballonkatheter- oder Korbextraktion oder durch Verwendung eines elektrohydraulischen Lithotripters oder LWL-Lasers beseitigen. Alternativ kann der Operateur Steine durch die Vater-Papille hindurch verdrängen. Nach jedem Versuch wird typischerweise ein Choledochoskop eingeführt, um zur Beurteilung der Wirksamkeit der Steinentfernung den Hauptgallengang zu untersuchen und die Position der Instrumente ggf. zu korrigieren. Zum Manövrieren und Manipulieren des Choledochoskops im Hauptgallengang dienen zum Greifen, Führen und Einführen üblicherweise Zangen. Leider sind Choledochoskope verhältnismäßig empfindlich, zerbrechlich und leicht zu beschädigen. Zum Entfernen von Steinen aus dem Hauptgallengang ist typischerweise ein mehrfaches Einführen und Herausziehen durch die Laparoskop-Anschlüsse hindurch nötig. Bei den Zugängen kann es sich um solche im rechten oberen und unteren Bauchhöhlenquadranten für Greifzangen, einen Nabelzugang für das Laparoskop sowie einen Oberbauchzugang für andere Instrumente handeln. Andere Variationen der Zugänge und Instrumente sind möglich. Das präzise Setzen von Instrumenten und des Choledochoskops in den und im Einschnitt im Hauptgallengang sowie das nachfolgende Manövrieren durch den Gang kann sehr schwierig sein und den unterstützenden Einsatz von Zangen aus anderen Richtungen her erfordern. Je weiter auch ein flexibles Sichtgerät, eine Kanüle oder ein Instrument aus dem Zugangsadapter ausgefahren wird, desto schwieriger kann es sein, das Gerät zu manipulieren oder durch einen Einschnitt in den Hauptgallengang, um Hindernisse herum oder durch die gewundenen Kanäle des Gallengefäßbaums zu lenken.
Derzeit werden die laparoskopische Untersuchung des Hauptgallengangs und die Steinentfernung dadurch beeinträchtigt, dass der Operateur eine Instrumentenkombination nicht visuell überwachen und gleichzeitig nach Bedarf einsetzen kann, um den Stein zu manipulieren, zu zerstören oder zu extrahieren. Das mehrfache Einführen verschiedener Werkzeuge und des Choledochoskops durch die Laparoskopie-Zugänge ist erforderlich, um Steine ausreichend zu untersuchen und zu entfernen. Aus diesen sich wiederholenden Schritten ergibt sich häufig ein versehentliches Beschädigen des Choledochoskops, was die Möglichkeit von Komplikationen in Folge der längeren Operationsdauer und des zunehmenden Infektionsrisikos beinhaltet.
Ein Operateur kann zur Steinzerstörung in situ einen Lithotripter wählen – ein sensibler Prozess, der erfordert, den Lithotriper-Stein-Kontakt präzise zu positionieren, um ein Berühren (und Perforieren) der Wand des Hauptgallengangs zu vermeiden. Zum Beurteilen des Orts und der Lage des Steins im Gallengang ist eine häufige choledochoskopische Kontrolle erforderlich. Bei unzureichender Sichtkontrolle des Prozesses ist dieser für den Operateur oft mühsam, stressträchtig und frustrierend. Oft gelingt es dem Operateur selbst nach geduldigem und sorgfältigem Einsatz der verfügbaren Instrumente nicht, den Hauptgallen- oder Lebergang von Steinen zu befreien. Daher wird oft darauf verzichtet, zur laparoskopischen Exploration des Hauptgallengangs vorhandene Verfahren und Instrumente einzusetzen. Ist eine versuchte Steinbeseitigung erfolglos, muss typischerweise zu einem offenen Eingriff übergangen werden. Alternativ kann ein nachfolgendes endoskopisches Verfahren (ERCP) erforderlich sein, um Steine aus dem Gallengang zu entfernen, oder man spült den Hauptgallengang mit einem T-Stück aus und versucht, die Steine mit oraler Medikation oder Infusionslösungen aufzulösen. Ein umgebender Trakt bildet sich um das T-Stück idealerweise innerhalb 6–8 Wochen, wonach man das Extrahieren des Steins aus dem Gallengang mit anderen radiologischen oder endoskopischen Verfahren mit erheblicher Verzögerung erneut versucht.
Bei den vorhandenen Verfahren und Instrumenten der Steinentfernung kann die Kombination aus eingeschränkten Sichtverhältnissen, beschränkter Größe der Instrumente, der Notwendigkeit mehrerer laparoskopischer Zugänge und/oder Einführummantelungen sowie dem mehrfachen abwechselnden Einführen und Abziehen von Instrumenten dem Praktiker eine zeitraubende und komplexe Vorgehensweise aufzwingen, mit der sich das Ziel der Steinbeseitigung dennoch nicht erreichen lässt. Es sind ein verbessertes System und eine innovative Instrumentierung erwünscht, die den Chirurgen verbesserte Möglichkeiten der laparoskopischen Exploration des Hauptgallengangs und der Steinbeseitigung bieten.
Die US-A-5 449 356, die dem Oberbegriff des Anspruchs 1 zu Grunde liegt, zeigt eine Multifunktions-Sonde für die minimalinvasive Chirurgie mit einem Kanal, durch die eine Evakuierung, Spülung und Absaugung am Eingriffsort möglich sind, und dem Operateur während eines minimalinvasiven Eingriffs mehrere verschiedene chirurgische Funktionen auszuführen ermöglicht, ohne eine Sonde abziehen und eine andere einführen zu müssen. Die Gallensteinbeseitigung und deren spezielle Problematik sind dort jedoch nicht diskutiert.
ZUSAMMENFASSUNG DER ERFINDUNG
Die vorliegende Erfindung ist anwendbar in laparoskopischen Prozeduren zur Exploration und Entfernung physiologischer Calculi ("Steine") aus dem Hauptgallengang. Der Praktiker profitiert dabei von der Möglichkeit, Instrumente und ein Choledochoskop gleichzeitig den Gallengang einzuführen. Die vorliegende Erfindung ermöglicht die Echtzeit-Videoüberwachung des Eingriffs über ein Choledochoskop gleichzeitig mit dem Einsatz mehrerer Instrumente. Die mit der Erfindung ermöglichte verbesserte Vorgehensweise kann die Steinextraktion beschleunigen, während sie den Patienten vor längeren operativen Eingriffen schützt. Zusätzlich wird ein verbessertes Instrumentensystem benötigt, um Verletzungen aus dem Einsatz eines Lithotripters oder Lasers und aus der gefährlichen Wanderung von Steintrümmern gering zu halten, die sich in den Lebergängen festsetzen können. Diese und verwandte Verbesserungen können Patienten-Traumata, die Notwendigkeit offener Eingriffe und kostspielige Schäden am Choledochoskop minimieren und die Erfolgsquote der laparoskopischen Explorationen am Hauptgallengang und der Steinbeseitigung steigern.
Die Erfindung betrifft einen Laparoskopie-Zugangs- bzw. Anschlussadapter sowie zugehörige Teile und chirurgische Geräte. Der erfindungsgemäße Adapter kann einen Laparoskopie-Hohlanschluss als Zugang zum Bauchbereich, eine rohr- bzw. schlauchförmige Ummantelung, die konzentrisch durch den Adapter hindurch und im wesentlichen nahe am Gallengang zu setzen ist, sowie eine Führung für mehrere Instrumente aufweisen. Die Ummantelung kann ein Lumen bzw. einen durchgehenden Kanal zum Einführen mindestens einer Instrumentenführung in den Gallengang enthalten. Die Instrumentenführung kann ein oder mehrere durchgehende Lumen sowie einen Verschlussballon nahe einem Abdominal-Ende der Instrumentenführung aufweisen. Jede der Instrumentenführungen kann ein gradliniges, gekrümmtes und/oder flexibles unteres Ende haben und am unteren Ende eine abgewinkelte Spitze bereit stellen, um das Setzen der Instrumentenführung im Gallengang zu verbessern.
In einer bevorzugten Ausführungsform des erfindungsgemäßen Laparoskopie-Adapters kann eine starre Einführummantelung konzentrisch durch einen Standard-Laparoskopie-Anschluss hindurch eingeführt werden. Eine flexible mehrkanalige Instrumentenführung mit einem gekrümmten unteren Ende und einer abgewinkelten Spitze lässt sich konzentrisch durch die starre Einführummantelung bis zu einer Tiefe nahe am oder im Hauptgallengang einführen. Die Einführummantelung und der Laparoskopie-Anschluss können jeweils Dichtringe, Verbindungen und Ventile enthalten, die das Insufflieren des Peritonalraums in der Bauchhöhle erleichtern und beeinflussbar machen. Die Instrumentenführung kann das gleichzeitige Einführen des Choledochoskops und anderer chirurgischer Instrumente in und entlang Teilen des Gallengangs zwecks Exploration und Steinbeseitigung erleichtern, während sie auch den Schutz der Gefäße während des Eingriffs verbessert.
Eine bevorzugte Ausführungsform der Erfindung kann eine rohr- bzw. schlauchförmige Einkanal-Einführummantelung sowie eine rohr- bzw. schlauchförmige konzentrische Mehrkanal-Instrumentenführung mit einer winklig abgebogenen Spitze am Einführende aufweisen. Die Einführummantelung lässt sich konzentrisch durch einen Laparoskopie-Zugang und durch eine Bauchhöhle zu einer Tiefe geringfügig über dem Hauptgallengang einführen. In einer bevorzugten Ausführungsform kann die Instrumentenführung mehrere Kanäle enthalten, damit der Praktiker verschiedene chirurgische Instrumente gleichzeitig in den Hauptgallengang ein- und dort führen kann, während er gleichzeitig den Eingriff mit einem Choledochoskop überwacht. Diese Mehrfach-Werkzeugführung kann daher die Fähigkeit des Chirurgen weiter entwickeln, den Einsatz, das Manipulieren und die Bewegung der Instrumente im Hauptgallengang visuell stetig und in Echtzeit zu kontrollieren.
Zu den Vorteilen des hier beschriebenen Systems gehört ein weniger invasiver Eingriff mit kürzerer Erholzeit sein. Die Erfindung kann typischerweise die Notwendigkeit einer derartigen Nachbehandlung beseitigen. Gleichzeitig können auch andere laparoskopische Eingriffe wie bspw. eine Gallenextraktion möglich sein und der Praktiker kann seine chirurgische Erfolgsquote durch den Einsatz von Instrumentierungen verbessern, die ein Manipulieren in Echtzeit, eine verbesserte Sichtschärfe, größere Instrumente, mehr Auswahloptionen und eine verringerte Traumatisierung der Patienten bieten.
Ziel der vorliegenden Erfindung ist, Praktikern ein vielseitigeres und funktionaleres Laparoskopie-System sowie verbesserte Arbeitsverfahren an die Hand zu geben, deren Einsatz ihre Erfolgsquote verbessern. Unter diesen Verbesserungen sind eine vereinfachte Exploration des Hauptgallengangs, eine Verkürzung der für einen Eingriff erforderlichen Zeit und eine Verringerung der Anzahl invasiver Penetrationen, so dass die Traumatisierung des und das Risiko für den Patienten sinken.
Die vorliegende Erfindung verwendet für Laparoskopie-Anschlüsse übliche Größen – typischerweise zwischen 5 und 12 mm. Vor der Erfindung boten Instrumentenführungen in Laparoskopie-Zugängen typischerweise einen einzigen Instrumentenkanal, der jeweils nur für ein einziges Instrument nutzbar war. Die erfindungsgemäße Einführummantelung stellt vorzugsweise einen einzigen, verhältnismäßig weiten Kanal zum konzentrischen Einführen einer verhältnismäßig großen Mehrkanal-Instrumentenführung und der zugehöriger Komponenten bereit.
In einer bevorzugten Ausführungsform der erfindungsgemäßen Instrumentenführung bieten die Kanäle Zugang für chirurgische Instrumente, Spülflüssigkeit und ein Choledochoskop. Dieser Anschluss- bzw. Zugangsadapter sowie die zugehörigen Einführ- und Führungsmittel können eine Auswahl von Kanalanordnungen und/oder Größenkombinationen bieten, wie sie ein Praktiker für geeignet hält und die für den jeweiligen Eingriff "maßgefertigt" sind. Die Instrumentenführung ist durch die Einführummantelung einführbar, nachdem letztere separat in die Solllage im Laparoskopie-Adapter gebracht worden ist, oder sie kann in die Einführummantelung eingesetzt werden, bevor letztere durch den Laparoskopie-Adapter eingeführt worden ist.
Eine Ausführungsform der Einführummantelung mit Instrumentenführung lässt sich für sowohl ein Cholangiogramm wie auch für Explorationen am Hauptgallengang verwenden. Diese Ausführungsform kann vorteilhaft sein, wo mehrere und/oder größere Kanäle erwünscht sind – bspw. für eine verbesserte Spülung, gleichzeitige Echtzeitbetrachtung, die Verwendung mehrerer oder größerer Instrumente und eine Verbesserung der Instrumentenführung bei gleichzeitiger Diagnose und kontinuierlicher Echtzeitbeobachtung des Eingriffs mit einem Choledochoskop und einer Videoanlage. Die mehreren parallelen Kanäle ermöglichen den wahlweisen gleichzeitigen Einsatz von Instrumenten wie Cholangiogramm-, Embolektomie- oder Ballonkathetern, elektrohydraulischen Stoßwellen-Lithotriptern, Lasern oder eines Steinkorbs gleichzeitig miteinander und/oder mit einem Choledochoskop, so dass eine Sichtkontrolle des Eingriffs in Echtzeit möglich wird. Für den Fachmann ist einzusehen, dass die Konfiguration und die relative Anordnung der Kanäle relativ zueinander sowie die allgemeine Gestalt des Laparoskopie-Zugangsadapters sowie der zugehörigen Komponenten variabel sind und sich den aus dem Eingriff ergebenden Notwendigkeiten anpassen lassen.
Der Einsatz von Instrumenten aus der erfindungsgemäßen Mehrkanal-Instrumentenführung erfolgt typischerweise in den stromabwärtigen Bereich des Hauptgallengangs hinein. Die Instrumentenführung kann alternativ einen "Hintertür"-Kanal für den gleichzeitigen Instrumentenzugang in der stromaufwärtigen Richtung des Hauptgallengangs und im wesentlichen entgegen den Instrumenten im stromabwärtigen Teil des Hauptgallengangs aufweisen. Ein Zu gang im stromaufwärtigen Teil des Gallengangs kann zusätzliche Eingriffsoptionen erleichtern – bspw. das Setzen eines Verschlussballons im Leberbereich zum Verhindern einer gefährlichen Wanderung von Steintrümmern in die Leber beim Spülen und bei der Steinzertrümmerung mit dem Lithotripter.
In vielen Anwendungen kann es erwünscht sein, das Choledochoskop oder Instrumente für den Eintritt in und die Führung durch den Hauptgallengang, andere anatomische Gänge, eine Choledochotomie oder anderen Einschnitt in der Richtung zu steuern bzw. zu lenken. In einer bevorzugten Ausführungsform können die Einführummantelung, die Instrumentenführung mit vorgeformter abgebogener Spitze und die zugehörigen Komponenten die Richtungssteuerung bzw. Manövrierbarkeit der Instrumente in Gallen- und/oder Lebergängen oder außerhalb derselben verbessern, ohne dass ein externes Manipulieren mit Zangen über zusätzliche Laparoskopie-Zugänge nötig wäre.
Ein gekrümmtes Abdominal-Ende der Instrumentenführung lässt sich mit einer Abbiegung mit "Gedächtnis"-Effekt herstellen, die es wieder annimmt, nachdem sie die Instrumentenführung konzentrisch durchlaufen hat und aus einer gradlinigen starren Einführummantelung austritt. Das gekrümmte bzw. abgebogene untere Ende der Führung kann den sphärischen Sichtbereich wie auch den Umgang mit dem Instrument erweitern. Die Manövrierbarkeit der Spitze der Instrumentenführung und der eingeführten Instrumente und des Choledochoskops kann schließlich Traumata des Patienten abschwächen, da weniger zusätzlich Laparoskopie-Zugänge für die externe Manipulation des Choledochoskops oder von Instrumenten mittels Zangen oder Seilzügen nötig sind. Auch der Zeitaufwand für den Eingriff kann sinken.
Eine Besonderheit der vorliegenden Erfindung ist die Leichtigkeit, mit der die Instrumentenführung und die Instrumente durch die Choledochotomie in den Gallengang einführbar sind. Demgegenüber verbleibt die Spitze bekannter Führungen typischerweise während der Choledochotomie außerhalb des Gallengangs, so dass das Choledochoskop und die Instrumente sehr sorgfältig durch den Einschnitt im Gallengang manövriert werden müssen und die Manövrierbarkeit innerhalb des Gallengefäßbaums gegen die obstruierende Schließkraft des Einschnitts ernsthaft eingeschränkt wird. Die vorliegende Erfindung weist eine abgebogene Spitze und eine Krümmung am Abdominal-Ende der Instrumentenführung auf, um deren Eintreten durch die Choledochotomie und in den Gallgengang zu erleichtern, so dass Instrumente in den Gallengang parallel zu dessen Längsachse eingeführt werden können. Beim Einbringen der Instrumentenführung in den Gallengang können das Choledochoskop und die Instrumente in den Kanälen der Instrumentenführung eingefahren und geschützt verbleiben. Nach dem Einführen der Instrumentenführung in den Hauptgallengang kann der Praktiker dann das Choledochoskop und die verschiedenen Instrumente nach Wunsch aus- und einfahren.
Das abgebogene Abdominal-Ende der Instrumentenführung kann eine bessere Kontrolle über das Manipulieren und das Richten der Instrumente erleichtern, so dass der Einsatz zusätzlicher Laparoskopie-Zugänge und Manipulierzangen weniger notwendig wird. Indem er das Choledochoskop nahe an das Abdominal-Ende der Instrumentenführung heranbringt oder aus der Instrumentenführung ausfährt, kann der Praktiker den Umfang mit dem Instrument kontinuierlich beobachten und den Eingriff durchführen, während er ihn auf dem Video-Bildschirm in Echtzeit aus dem Hauptgallengang heraus betrachtet, und ggf. Diagnosen und Nachstellungen vornehmen. Zusätzlich kann der Praktiker ggf. die Instrumentenführung außerhalb des Hauptgallengangs in der Bauchhöhle oder in anderen anatomischen Gängen verwenden.
Eine bevorzugte Ausführungsform der Instrumentenführung kann drei Kanäle enthalten. Der erste Kanal kann als Sichtkanal für den Durchgang eines Einführteils eines Choledochoskops dienen. Das Choledochoskop kann eine Objektivlinse, ein kleinen Instrumentenkanal und eine Lichtquelle aufweisen. Der zweite Kanal der Instrumentenführung lässt sich als Instrumentenkanal oder zum Spülen bzw. für die Spülflüssigkeitsführung verwenden, der dritte Kanal für Instrumente wie einen Ballonkatheter, einen Steinkorb oder einen Lithotripter. Die Instrumentenführung kann auch kompatibel mit derzeit verfügbaren Instrumenten sein und ist dahingehend vorteilhaft, dass sie den Einsatz eines dünnen biegsamen Choledochoskop erlaubt ohne die heutigen Einschränkungen hinsichtlich winziger Kanäle für die Spülung oder andere Werkzeuge. Die Erfindung kann es dem Praktiker auch ermöglichen, ein Choledochoskop und mehrere andere chirurgische Werkzeuge durch einen einzigen Zugang hindurch zu steuern – im Gegensatz zum Setzen mehrerer Zugangsadapter und Manipulierzangen in der Bauchhöhle. Eine Besonderheit der erfindungsgemäßen Mehrkanal-Instrumentenführung ist die Option der Verwendung weniger, aber größerer Kanäle.
Die Erfindung weist einen Zentrierer (Zentralisator) auf, der zum Auskratzen, Einfangen, Greifen, Zerstoßen und Entfernen von Calculi oder Steintrümmern dienen kann. Zahlreiche Verschlussballonoptionen stehen zur Verfügung und erlauben ein hydraulisches Isolieren und/oder Insufflieren des Hauptgallengangs während des Eingriffs. Auch lässt der gesamte Eingriff sich kontinuierlich in Echtzeit auf dem Videobildschirm kontrollieren, was die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Eingriffs erhöht. Die Untersuchungstiefe entlang des Hauptgallengangs lässt sich ebenfalls vergrößern.
Eine weitere Besonderheit der vorliegenden Erfindung ist eine Ausführungsoption, bei der ein Verschlussballon konzentrisch entlang des unteren Endes der Instrumentenführung im wesentlichen an der Spitze angeordnet ist, und zwar so, dass nach dem Einführen der Spitze der Führung in den Hauptgallengang der Verschlussballon im offenen Einschnitt oder im Hauptgallengang aufgeweitet werden kann, so dass dort ein ringförmiger Verschluss entsteht, wie erforderlich, um den die Steine enthaltenden Bereich des Hauptgallengangs hydraulisch zu isolieren. Ggf. kann dieser Verschluss das Insufflieren des Hauptgallen gangs ermöglichen, was eine Sichtkontrolle, Diagnose und Operation innerhalb des Gallengangs erleichtert und die Möglichkeit des Beseitigens oder der In-situ-Zerstörung von Steinen verbessert. Dieser Verschluss kann auch ein unerwünschtes Wandern von Steintrümmern in die Lebergallengänge oder die Leber selbst verhindern und die Steuerung des Umlaufs von Spülflüssigkeit für die Beseitigung von Stein- und Calculus-Trümmern verbessern.
Eine zusätzliche Besonderheit der Erfindung ist eine Ausführungsoption mit einem ersten Verschlussballon, der in den Gallengang durch einen Instrumentenkanal eingeführt und entlang des Gallengangs und über Steine in ihm hinaus ausgefahren wird. Der erste Verschlussballon kann dann aufgeweitet werden, um die Steine zwischen den ersten Verschlussballon und die Spitze der Führung zu bringen. Ein zweiter Verschlussballon befindet sich im gekrümmten Abdominal-Ende der Instrumentenführung im wesentlichen am Ende der Spitze der Führung. Der zweite Ballon kann im Ringraum zwischen der Instrumentenführung und dem Gallengang aufgeweitet werden, so dass dort ein Dichtungsring entsteht, der den Bereich des Hauptgallengangs zwischen den beiden Ballons, der die Steine enthalten kann, hydraulisch isoliert. Ggf. kann der hydraulische Dichtungsring auch das Insufflieren eines Teils des Hauptgallengangs ermöglichen, um die Sichtkontrolle, Diagnose und die Operation im Gallengang zu verbessern und damit die Gelegenheit zum Beseitigen oder zur In-situ-Zerstörung von Steinen zu verbessern. Die Dichtung kann auch die unerwünschte Wanderung von Steintrümmern in die Lebergallengänge bzw. die Leber selbst verhindern und bietet eine verbesserte Kontrolle über die Spül- bzw. Umlaufflüssigkeit, die zum Beseitigung von Steinen oder Steintrümmern dient.
In einer anderen Ausführungsform kann ein separater oder dritter Verschlussballonkatheter separat oder im wesentlichen gleichzeitig in einem anderen Bereich des Hauptgallengangs eingesetzt werden, um das unerwünschte Wandern von Steinen oder Steintrümmern in den Lebergallengang zu sperren. Ein Doppelkanal-Verschlussballon mit einem Aufweit- und einem Flüssigkeitskanal kann eingesetzt werden, um eine Stein- oder Trümmerwanderung zu verhindern oder einen Stein einzugrenzen. Ein solches Instrument kann mehrere Abläufe nahe dem unteren Ende des Flüssigkeitslumens haben, die wahlweise öffen- und schließbar sind, um beim Eingriff die Spülflüssigkeit in eine bestimmte Position im Gallengang zu bringen, was die Wirkung der Spülung und des Flüssigkeitsumlaufs im Gallengang während des Eingriffs verbessert.
Ein anderes erfindungsgemäßes Instrument ist ein Doppelkanal-Radialzentralisator, der als autonomes Gerät vorgesehen oder in verschiedene bekannte Instrumente aufgenommen werden kann – bspw. einen Lithotripter, einen Laser, ein Choledochoskop oder einen Spülkatheter. Dieses Gerät kann teilweise aus Draht mit Gedächtnis-Effekt oder einem elastisch verformbaren Werkstoff hergestellt sein, um ein radiale Aufweiten der Zentralisatorsegmente zu erzeugen, mit der chirurgische Instrumente innerhalb des Hauptgallengangs zentrierbar sind. Diese Besonderheit kann besonders geeignet sein beim Einsatz eines LWL-Lasers oder eines elektrohydraulischen Stoßwellen-Lithotripters, um unbeabsichtigte Beschädigung des Gallengangwand zu verhindern und das Erreichen eines präzisen Kontakts zwischen dem Laser bzw. Lithotripter und dem Stein zu erleichtern.
Ein Greif-Zentralisator, der sich vom Operateur manipulieren lässt, kann ebenfalls vorgesehen sein. Dieser Greifer kann typischerweise drei oder vier aufweitbare Segmente aufweisen, die so manipulierbar sind, dass sie einen Stein umgreifen. Der Stein lässt sich dann zur Oberfläche hin heraus ziehen oder zu kleineren Teilchen zerbrechen.
Bevorzugte und alternative Ausführungsformen des erfindungsgemäßen Laparoskopie-Anschlussadapters erbringen für Praktiker zahlreiche instrumentelle und verfahrenstechnische Vorteile bei Eingriffen in das Gallensystem und verwandten Laparoskopien. Die Erfindung bietet viele Vorteile gegenüber dem Stand der Technik – einschl. eines geringeren Zeitaufwands und Patientenrisikos, einer höheren Wirksamkeit bei Explorationen am Hauptgallengang und am Ductus cysticus und sowie bei verwandten Eingriffen. Mit der Notwendigkeit eines Greifens und Manipulierens des Choledochoskops mittels Zangen sinkt auch die Gefahr von Schäden an ihm. Die erforderliche Anzahl von invasiven Penetrationen durch den Zugang hindurch in die Bauchhöhle und damit die Traumatisierung des Patienten können ebenfalls verringert werden.
Eine bevorzugte Ausführungsform der Instrumentenführung mit mindestens drei Kanälen kann je nach dem Bedarf des Operateurs eine breite Vielfalt von Instrumentengrößen und -funktionen zur gleichzeitigen Einführung in den Gallengang aufnehmen. Die Kanäle in der Instrumentenführung können die gleichzeitige Benutzung eines Choledochoskops zusammen mit einem Lithotripter, Laser, Ballonkatheter, Papillatom oder Steinkorb sowie mit genug Spülflüssigkeit erleichtern, um während des Vorgangs den Hauptgallengang aufzuweiten und Blut aus ihm zu beseitigen. Das erfindungsgemäße Instrumentenführungssystem erlaubt eine klare Echtzeit-Sichtkontrolle des gesamten chirurgischen Eingriffs mittels des Choledochoskops. Das Führungssystem bietet auch ein präziseres Einführen des Choledochoskops in die Choledochotomie und kann kostspielige Schäden am empfindlichen Choledochoskop verhindern oder minimieren, da ein Manipulieren desselben mit Zangen nicht mehr erforderlich ist. Das Mehrkanal-Führungssystem erlaubt also eine Echtzeit-Videoüberwachung von Steinen im Hauptgallengang gleichzeitig mit dem Einsatz verschiedener Werkzeuge zum Manipulieren, Beseitigen oder Zerstören derselben, mit denen der Hauptgallengang freigemacht werden soll. So lässt sich zum Nutzen der Patienten die Wirksamkeit der laparoskopischen Exploration des Hauptgallengangs und der Entfernung von Steinen erhöhen. Der iterative Prozess des Einführens, Herausziehen und Wiedereinführens des Choledochoskops und anderer chirurgische Instrumente lässt sich verkürzen.
Der erfindungsgemäße Laparoskopie-Anschlussadapter kann den Erfolg laparoskopischer Untersuchungen am Hauptgallengang und verwandter Eingriffe insgesamt verbessern. Im Ergebnis lässt sich die Notwendigkeit typischerweise weniger wünschenswerter, mit mehreren laparoskopischen Zugängen arbeitender Verfahren und Techniken der offenen Chirurgie mindern. Die Dauer laparoskopischer Gallen- und Lebereingriffe lässt sich ebenfalls verringern, während ihre Wirksamkeit und ihr Erfolg zunehmen. Diese und weitere Ziele, Besonderheiten und Vorteile der vorliegenden Erfindung ergeben sich aus der folgenden ausführlichen Beschreibung und den beigefügten Zeichnungen.
KURZBESCHREIBUNG DER ZEICHNUNGEN
1 zeigt teilweise im Schnitt einen Laparoskopie-Anschlussadapter in einer Bauchdecke mit in einen Gallengang eingesetzter Instrumentenführung;
2 zeigt im Schnitt die Instrumentenführung der 1 mit drei Kanälen;
3 zeigt eine 3-Kanal-Instrumentenführung in einem Gallengang und mit drei Instrumenten, die durch die Instrumentenführung eingeführt und über die Spitze der Führung hinaus vorgeschoben sind, einschl. eines aufgeweiteten Verschlussballons auf der eingeführten Spitze der Führung;
4 zeigt eine 3-Kanal-Instrumentenführung in einem Gallengang mit drei durch die Führung eingebrachten Instrumenten, von denen eines aus der Führung durch eine "Hintertür"-Öffnung entgegengesetzt zur Spitze der Instrumentenführung in den Gallengang ragt;
5 zeigt ein 4-Kanal-Instrumentenführung in einem Gallengang mit vier durch die Führung eingeführten Instrumenten, von denen zwei durch "Hintertür"-Öffnungen aus der Führung der Spitze, wo die anderen beiden Instrumente sitzen, entgegengesetzt in die Gallengang ragen;
6 zeigt eine Ausführungsform mit zwei Instrumenten einschl. eines Spülballonkatheters und eines Lithotripters; und
7 zeigt vergrößert den Spülballonkatheter der 6.
AUSFÜHRLICHE BESCHREIBUNG
Die 1 stellt eine geeignete Ausführungsform einer erfindungsgemäßen Anordnung laparoskopischer Instrumente für die Untersuchung des Hauptgallengangs und die Steinentfernung dar. Die Erfindung erleichtert einen Gallengangeingriff mit einem einzigen laparoskopischen Anschluss- bzw. Zugangsadapter 10 ohne die Notwendigkeit zusätzlicher Zugänge für das Manipulieren der Instrumente. Zum Zweck der Anmeldung lässt ein "Gallengangeingriff" sich definieren als die Exploration, Diagnose, Behandlung, das Entfernen von Calculi sowie zugehörige Prozeduren am Hauptgallengang 14, anderen Zweigen des Gallentrakts und verwandter Lebergefäße, Vater-Papillen und zugehörigen Bereichen in und am Gallensystem.
Eine bevorzugte Ausführungsform der Erfindung kann allgemein, wie in der 1 dargestellt, eine Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung 10 mit einem Laporoskopie-Anschluss 11, einer Einführummantelung 12 und einer Instrumentenführung 13 aufweisen, wobei letztere zwei oder mehr durchgehende Kanäle 26, 27, 28, ein gekrümmtes unteres Abdominal-Ende 67 und eine abgewinkelte Spitze 74 bietet, die das Einführen des gekrümmten unteren Abdominal-Endes 67 der Instrumentenführung 13 in einen Gallengang 14 unterstützt. Der Laparoskopie-Anschluss 11 und die Instrumentenführung 12 lassen sich aus steifem oder halbsteifem Werkstoff – einschl. Metall und/oder einem nicht metallischen Werkstoff – fertigen.
Der Laparoskopie-Anschluss 11 kann Ventile 15 zum Steuern des Insufflierens der Bauchhöhe 23 durch Einführen eines Pneumoperitoneum-Gases (nicht ge zeigt) durch eines oder mehr der Ventile 15 aufweisen. Das Pneumoperitoneum lässt sich entweder zwischen dem Laparoskopie-Anschluss 11 und der Einführummantelung 12 oder zwischen der Einführummantelung 12 und der Instrumentenführung 13 in die Bauchhöhle 23 einführen. Ein Pneumoperitoneumsverlust ist mit Dichtungsringen 75, 85 zwischen konzentrisch angeordneten Komponenten der Adapteranordnung 10 zu verhindern. Der Laparoskopie-Anschluss 11 lässt sich durch einen Einschnitt in der Haut 18, der Subkutanschicht 19, im Muskel 20 und im Peritoneum 21 setzen, wobei eine dichte Passung einen im wesentlichen dichten pneumatischen Abschluss zwischen der Bauchhöhle 23 und der Umluft herstellt. Zugewiesene Dichtungen 16 wie bspw. O-Ringe oder aufweitbare Dichtungsmembranen können vorgesehen sein.
Die Instrumentenführung 13 mit gekrümmtem inneren Ende kann drei Kanäle für den Flüssigkeitsumlauf und/oder das gleichzeitige Einführen einer Vielfalt von Instrumenten bieten. Alternative Ausführungsformen der Instrumentenführung 13 können zwei oder mehr Instrumentenkanäle enthalten – bspw. einen Kanal, durch den sich Verschlussballons aufweiten lassen, und/oder Kanäle, die ausschließlich zu Hintertür-Zugängen führen. Die Instrumentenführung 13 lässt sich aus einem flexiblen Werkstoff herstellen und kann in einem Abdominal- bzw. distalen Ende 67 eine Kurve, Krümmung bzw. Auslenkung mit Gedächtnis-Effekt aufweisen, die zum Durchgang der Instrumentenführung 13 durch die Einführummantelung 12 flexibel geradebiegbar ist. Beim Verlassen eines Abdominal-Endes der Einführummantelung 12 nimmt die Instrumentenführung 13 die vorgeformte Kurvengestalt wieder an. Ein Einschnitt bzw. eine Choledochotomie 25 lässt sich in der Wand des Gallengangs vorsehen. Die abgewinkelte Spitze 74 der Instrumentenführung 13 wird dann durch die Choledochotomie 25 manövriert und damit das gekrümmte untere Ende 67 der Instrumentenführung 13 in den Gallengang 14 eingeführt. Die Krümmung der Instrumentenführung 13 kann so angelegt sein, dass die Zentralachse jedes Kanals 26, 27, 28 in der Instrumentenführung 13 im wesentlichen nahe der abgewinkelten Spitze 74 im wesentlichen parallel zur Zentralachse des Gallen gangs 14 verläuft. So lassen sich Instrumente im wesentlichen parallel zum Gallengang 14 aus der Instrumentenführung 13 ausfahren. Verschiedene Ausführungsformen der abgewinkelten Spitze 74 können u.a. mit einer konkav gekrümmten Geometrie ausgeführt sein, um den Kontakt der Instrumentenführung 13 am Stein 50 zu erleichtern – bspw. wenn der Stein beim Entfernen durch die Choledochotomie erfasst werden muss.
Zusätzliche Vorteile der vorliegenden Erfindung lassen sich durch das Arbeiten mit und das Ausfahren von Instrumenten direkt im Gallengang 14 realisieren – einschl. der Möglichkeit, einen ersten gegen einen zweiten Teil des Gangs 14 wahlweise zu sperren und damit ein unerwünschtes Wandern von teilchenförmigem Material in gefährdete Teile des Gangsystems zu verhindern. Zusätzlich lassen eine verbesserte Kontrolle und Manipulation von Instrumenten ohne den Einsatz externer Zangen erreichen.
Die 2 zeigt eine bevorzugte Ausführungsform der Erfindung im Schnitt und stellt die Instrumentenführung 13 konzentrisch in einer Einführummantelung 12 dar, die ihrerseits konzentrisch in einen Laparoskopie-Anschluss 11 eingesetzt ist. In der bevorzugten Ausführungsform kann einer der drei Instrumentenkanäle, der Kanal 27, größer als die anderen beiden Kanäle 26, 28 sein, die im wesentlichen gleich groß sein können.
Die 1 und 3 stellen eine Instrumentenführung 13 mit einem Verschlussballon 36 an ihrem gekrümmten Abdominal-Ende 67 dar, wo er in einem Ringbereich zwischen dem Gallengang 14 und der Instrumentenführung 13 einen hydraulischen Verschluss bildet. Im aufgeweiteten Zustand und beim Durchgang der Instrumentenführung 13 durch die Einführummantelung 12 kann der Verschlussballon 36 im wesentlichen bündig mit der Außenfläche der Instrumentenführung 13 abschließen. Nimmt die Instrumentenführung 13 im Gallengang 14 die Solllage ein, kann eine Druckgasquelle am äußeren Ende 66 der Instrumentenführung 13 aktiviert und das Druckgas durch einen zugewiesenen Druckkanal 38 in die Instrumentenführung 13 eingelassen werden, um den Ballon 36 aufzuweiten. Eine solche Druckgasquelle kann eine Injektionsspritze 37 sein, die mit einem Schlauch 35 an den zugewiesenen Druckkanal 38 angeschlossen wird. Der Druckkanal kann vom externen Ende 66 der Instrumentenführung 13 zum Verschlussballon 36 geführt sein.
Die 3 stellt auch eine Anordnung von Instrumenten dar, die durch den großen Kanal 27 und die beiden kleineren Kanäle 26, 28 ausgefahren werden. Durch den größeren Kanal 27 lässt sich ein Lithotripter 32 einführen, durch die beiden kleineren ein Spülkatheter 34 und ein Choledochoskop 31. Weiterhin zeigt die 3 eine erfinderische Komponente, d.h. einen Bügelfeder-Zentralisator (Zentrierer) 33, der aufweitbar ist, um einen Lithotripter 32 oder praktisch jedes andere Instrument im Gallengang 14 aufzuweiten. Der Zentralisator 33 kann mit einem Instrument jeder Art zusammen eingesetzt werden, das sich in den Gallengang 14 einsetzen lässt. Das Aufweiten des Zentralisators 33 kann durch Komprimieren desselben erfolgen, indem man eine Außenhülse 77 über den Lithotripter 32 schiebt. Das entgegengesetzte Ende des Zentralisators 33 lässt sich so auf den Lithotripter 32 aufsetzen, dass beim Komprimieren die Federsegmente des Zentralisators 33 sich radial aufweiten. Obgleich die 3 den Lithotropter 32 zeigt, kann es sich dabei um ein beliebiges Instrument handeln, das sich konzentrisch in einer Außenhülse 77 unterbringen lässt – einschl. eines Choledochoskops 31, eines Spülkatheters 34, eines Lasers oder jeden anderen Instruments, für das ein Zentrieren im Gallengang 14 nützlich ist. Das Aufschieben der Außenhülse 77 relativ zum Lithotripter 32 lässt von oberhalb des Außenendes des Führungsrohrs 13 her betätigen. Die Außenhülse 77 lässt sich zusammen mit dem in ihr zentrierten Instrument durch einen der Kanäle in de Instrumentenführung in den Gallengang 14 einführen.
Die 3 zeigt einen Hintertür-Zugang 24, der in einer Instrumentenführung 13 vorgesehen sein kann. Ein Hintertür-Zugang kann mit einem oder mehr der Kanäle 26, 27, 28 verbunden sein, um den Übergang zum Gallengang zu verbessern. Das gekrümmte Abdominal-Ende 67 der Instrumentenführung 13 kann so ausgerichtet sein, dass die Vielzahl der Instrumente in einen ersten Teil des Gallengangs 14 gelangt und der Hintertür-Kanal 24 Zugang zu einem zweiten Teil des Gallengangs 14 bietet. Zugang zum Gallengang 14 durch eine Hintertür 24 erfolgt vorzugsweise durch einen der Kanäle, der auch Zugang zum Gallengang durch die abgewinkelte Spitze 74 der Instrumentenführung 13 bietet. Um Instrumente entweder durch die Hintertür 24 oder an ihr vorbei zu manipulieren, kann man sie mit einer leichten Biegung oder einem Ablenkwinkel ausführen derart, dass sie sich durch Drehen des Instruments leichter zum gewünschten Kanal bzw. dessen Öffnung lenken lassen. Ein Gedächtnis-Draht lässt sich ebenfalls in das Instrument aufnehmen, um ihm eine Auslenkung mit Gedächtniseffekt zu erteilen. Alternativ sieht man in der Instrumentenführung 13 einen Stopfen oder eine Kappe (nicht gezeigt) vor, der/die den Zugang eines Instruments auf entweder die Hintertür 24 oder den Kanalteil zwischen dieser und der abgewinkelten Spitze 74 einschränkt. Zugang zu den Hintertüren lässt sich alternativ durch separate zugewiesene Kanäle herstellen, die unerwünschterweise die Querschnittsfläche verringern können, die für Kanäle zur abgewinkelten Spitze der Instrumentenführung 13 zur Verfügung steht.
Die in der 3 dargestellte Ausführungsform demonstriert das Einsetzen von Instrumenten in allen drei Kanälen der Instrumentenführung 13. Ein zentrierter Lithotripter 32 kann einen verhältnismäßig weiten Kanal 27 benutzen, ein Choledochoskop 31 und ein Spülkatheter 34 die beiden anderen Instrumentenkanäle 26, 28. Diese Ausführungsform zeigt einen Hintertür-Zugang 24, nicht aber ein Instrument. Ein Verschlussballon 36 auf dem gekrümmten unteren Ende 67 der Instrumentenführung kann aufgeweitet werden, um im Gallengang 14 zwischen dem zu entfernenden Stein 50 bzw. Steintrümmern und der Choledochotomie 25 einen hydraulischen Verschluss zu bilden. Nach dem Zerstören des Steins 50 durch den Lithotripter 32 oder Laser lässt er sich aus der Instrumen tenführung ziehen, um das Ausspülen der Steintrümmer aus dem Gallengang 14 durch Einbringen von Spülflüssigkeit in diesen durch den Spülkatheter 34 oder den leeren Instrumentenkanal 27 zu erleichtern. Das Choledochoskop 31 kann eine Echtzeit-Sichtkontrolle des gesamten Vorgangs im Gallengang erleichtern. Der aufgeweitete Ballon 36 in der Instrumentenführung kann ein Wandern von Trümmern aus dem Gallengang 14 in andere Teile desselben oder aus der Choledochotomie 25 in die Bauchhöhle verhindern.
Die 4 zeigt eine 3-Kanal-Instrumentenführung 13 in einem Gallengang 14 und demonstriert so eine Instrumentenanordnung mit einem zentrierten Lithotripter 32 und einem Choledochoskop 31, die aus zwei Kanälen 27, 26 in der Instrumentenführung 13 und aus der abgewinkelten Spitze 74 ausgefahren sind. Der dritte Kanal 28 kann einen Verschlussballonkatheter 29 und einen Verschlussballon 30 durch einen Hintertür-Zugang 24 hindurch setzen. Eine solche Anordnung kann eine In-situ-Zerstörung von Steinen 50 unter Sichtkontrolle durch das Choledochoskop erleichtern. Nach dem Zerstören des Steines lässt der zentrierte Lithotripter 32 sich aus dem Instrumentenführung 13 ziehen und ein Spülkatheter einführen, um Steintrümmer aus dem Gallengang 14, durch die Choledochotomie 25 und in die Bauchhöhle 23 auszuwaschen, wo sie abgesaugt oder belassen werden können. Alternativ kann man einen Saugkatheter oder Steinkorb einführen, um mehr Steintrümmer zu entfernen. Der aufgeweitete Ballonkatheter 29, 30 kann einen Verschluss bilden, der ein Wandern von Steintrümmern in andere Zweige des Gallengangs 14 verhindert.
Eine alternative Ausführungsform, wie sie die 5 zeigt, demonstriert eine Instrumentenführung 13 mit zwei Hintertür-Zugängen 24, 44 und vier Instrumentenkanälen 26, 27, 28, 43. Der erste Kanal 26 kann durch einen Hintertürzugang 24 einen zentrierten Lithotripter 32 aufnehmen, ein zweiter Kanal 28 durch eine zweite Hintertür 44 einen Ballonkatheter. Der Ballonkatheter 29, 30 kann am einem Stein 50 vorbei gesetzt und aufgeweitet werden, um einen obstruierenden Verschluss zu bilden, der, nachdem der Lithotripter 32 den Stein zerstört hat, Steintrümmer daran hindert, in unerwünschte Teile des Gallengangs 14 abzuwandern.
Die 5 zeigt eine alternative Ausführungsform des Laparoskopie-Anschlussadapters 10 mit einem Zentralisator 33, der Steine 50 fassen und/oder manipulieren kann. Die Greif-Zentralisatoranordnung 47 ist durch einen dritten Kanal 27 einführbar. Der Zentralisator 33 kann typischerweise drei oder vier radial aufspreizbare Segmente 76 aufweisen, die zusätzlich zum Zentrieren eines Instruments sich manipulieren lassen, um einen Stein 50 zu ergreifen, fest zu halten oder aufzubrechen. Hierin unterscheidet er sich vom Stand der Technik, da der erfindungsgemäße Zentralisator 33 einen konzentrisch verlaufenden Kanal enthalten kann, der das Setzen eines Instruments oder Choledochoskops ermöglicht. Die Segmente 76 können aus Gedächtnis-Draht oder einem anderen biegsamen Werkstoff bestehen und sich beim Ausschieben aus einer äußeren Trägerhülse 75 in den Gallengang 14 hinein aufspreizen. Die Segmente 76 sind aus der Trägerhülse 75 so ausfahrbar, dass sich mit den aufgespreizten Segmenten 76 einen Stein 50 oder ein anderes verhältnismäßig großes Trümmerteilchen greifen lässt. Durch den vierten Kanal 43 ist ein zentriertes Choledochoskop 31 in den Gallengang 14 einführbar, um das Setzen des Zentralisators 33 zu unterstützen. Der Zentralisator 33 ist aufspreiz- und um einen Stein kontrahierbar, indem man einen inneren Betätigungsseilzug 79 hin und her schiebt, der in der äußeren Trägerhülse 75 am Zentralisator 33 befestigt ist. Ein festgehaltener Stein 50 lässt sich aus dem Gallengang 14 entfernen, indem man die Zentralisatoranordnung 47, während sie den Stein 50 trägt, aus dem Gallengang 14 zieht. Weiterhin kann der Zentralisator 33 dazu dienen, den Stein 50 zu kleineren Fragmenten bzw. Trümmern zu zerbrechen, die man dann auf andere Weise entfernt. Durch den Instrumentenkanal im inneren Betätigungskanal 79 ist in den Gallengang 14 eine Spülflüssigkeit einführbar.
In einer alternativen Ausführungsform lässt sich in den Gallengang 14 ein Steinkorbinstrument (nicht gezeigt) einführen, das einen Zentralisator 33 aufweist.
Das Steinkorbinstrument lässt sich durch Aufnahme eines Spülkatheters (nicht gezeigt) in den Steinkorb (nicht gezeigt) modifizieren. Der Spülkatheter/Steinkorb (nicht gezeigt) kann einen Kanal zur Übertragung von Spülflüssigkeiten mit einer solchen Strömung enthalten, dass im Hauptgallengang 14 Turbulenz entsteht. Durch einen separaten Kanal in der Instrumentenführung 13 ist ein Verschlussballon in den Gallengang 14 einführbar. Der Ballon lässt sich über das ausgefahrene Ende des Spülkatheters/Steinkorbs hinaus ausfahren. Diese Vorgehensweise kann besonders nützlich sein beim Entfernen von ganzen Steinen sowie von nach dem Einsatz eines Lasers oder Lithotripters verbleibenden Trümmern. Der gesamte Vorgang lässt sich stetig in Echtzeit durch ein Choledochoskop 32 kontrollieren, das durch einen verfügbaren Kanal in der Instrumentenführung 13 gesetzt wird.
Die 6 und 7 zeigen eine Ausführungsform mit einem Spülballonkatheter 80. Diese Anordnung ist in den Gallengang 14 durch einen Kanal in der Instrumentenführung 13 einbringbar. Die Anordnung 80 kann einen Ballon 85 aufweisen, der sich über ein zentrales Rohrelement 81 hindurch weiten und entleeren lässt, das konzentrisch in einem ersten äußeren Rohrelement 82 sitzt. Das erste äußere Rohrelement 82 kann konzentrisch in ein zweites äußeres Rohrelement 83 eingesetzt sein. Das erste äußere Rohrelement 82 kann einen oder mehr Zugänge 95 im wesentlichen nahe dem oder entlang des Ballonendes der Katheteranordnung 80 aufweisen, um einen Flüssigkeitsumlauf wahlweise den Gallengang 14 entlang zu lenken, indem man zweite äußere Zugänge 95 und erste äußere Zugänge 84, 94 miteinander ausrichtet. Die Spülflüssigkeit lässt sich in einem Spülringraum 88 zwischen der Außenfläche des zentralen Rohrelements 81 und der Innenfläche der ersten äußeren Rohrelements 82 im Umlauf und durch einen oder mehr Zugänge 84, 94 aus dem Ringraum 88 hinaus in den Gallengang 14 leiten. Durch axiales Verschieben des ersten äußeren Rohrelements 82 relativ zum zweiten äußeren Rohrelement 83 lässt sich der genaue Ort entlang der Katheteranordnung 80 wählen, bei dem durch wahlweises Anordnen von Zugängen 84, 94 im ersten äußeren Rohrelement 82 relativ zu den Zugängen im zweiten äußeren Rohrelement 83 Spülflüssigkeit in den Gallengang 14 eintritt.
Wie die 6 und 7 zeigen, lässt sich die Spülballonkatheteranordnung 80 in den Gallengang 14 durch einen der Kanäle in der Instrumentenführung 13 einbringen derart, dass sich ein Stein 50 zwischen dem Ballon 85 und der Choledochotomie 25 befindet. Durch einen zweiten Kanal in der Instrumentenführung 13 kann man einen Laser oder Lithotripter 32 in den Gallengang 14 ein- und an den Stein 50 so heranbringen, dass er sich in situ zerstören lässt. Durch einen dritten Kanal in der Instrumentenführung lässt sich ein Choledochoskop 31 im Gallengang 13 so anordnen, dass man den Vorgang in Echtzeit beobachten kann. Der Ballon 85 ist durch das zentrale Rohrelement 81 hindurch mit Gas unter Druck aufweitbar. Während der Lithotripter 32 den Stein 50 in situ zerstört, kann Spülflüssigkeit die Steintrümmer aus dem Gallengang 14 und aus dem Sichtfeld der Kamera in die Bauchhöhle 23 spülen, aus der sie abgesaugt oder sonstwie entfernt werden können. Der aufgeweitete Ballon 85 kann eine Wanderung von Steintrümmern in andere Teile des Gallengangs 14 verhindern. Alternativ kann man nach dem Zerstören des Steins 50 den Lithotripter 32 aus der Instrumentenführung 13 ziehen und die Steintrümmer durch einen leeren Kanal in der Instrumentenführung aus dem Gallengang 14 waschen. Man kann mit einem Verschnlussballon 36 arbeiten, um zu verhindern, dass Flüssigkeit verloren geht oder Steintrümmer im Gallengang 14 in die Bauchhöhle 23 oder in andere Teile des Gallengangs 14 gelangen.
In einer alternativen Ausführungsform kann eine Instrumentenführung 13 den konzentrischen Durchgang einer zweiten Instrumentenführung (Kanüle) durch sich selbst hindurch beinhalten. Die zweite Instrumentenführung kann ebenfalls ein Instrument oder chirurgisches Gerät konzentrisch enthalten derart, dass die zweite Instrumentenführung das Ausfahren der Instrumente oder Geräte über das Abdominal-Ende der ersten Instrumentenführung 13 hinaus steuert. Ansonsten kann das Instrument zu empfindlich sein, um sich weit genug ausfah ren oder lenken zu lassen, oder es kann zusätzlich eine Abstützung oder Schutz verlangen, die/der ohne eine solche Kanüle zum Transport des Instruments sonst nicht verfügbar wäre.
Die erweiterten Möglichkeiten des Laparoskopie-Anschussadapters 10 können das Einführen von Instrumenten in den Gallengang 14 erleichtern, die Mittel zum Beseitigen von Steinen 50 und Steintrümmern bieten, die bisher nicht praktikabel waren. Die Erfindung kann das Einführen von Waschwerkzeugen erleichtern, die gerichtete Flüssigkeitströme erzeugen, eine verhälrtismäßig starke turbulente Strömung erzeugen, das Entfernen von in der Wand des Gallengangs 14 festgesetzten Steinen zulassen oder diesen aufweiten oder seine Wände abkratzen oder sonstwie reinigen können. Im Gallengang 14 lassen sich Zentrierer aufweiten, um Steintrümmer zu ergreifen oder von der Wand des Gallengangs abzukratzen oder abzuwischen und/oder den Gallengang 14 zu verschließen und so ein Wandern von Steinen 50 zu verhindern. Durch einen Kanal in der Instrumentenführung 13 kann man ein Papillatom (nicht gezeigt) einführen, um Vater-Ampullen (nicht gezeigt) zu schneiden und zu vergrößern. Eine Biopsiezange (nicht gezeigt) ist durch die Instrumentenführung 13 einführbar, um Gewebeproben von der Wand des Gallengangs oder den Vater-Ampullen zu nehmen. Zahlreiche Abänderungen der hier beschriebenen Instrumente, Träger, Instrumentenführungen, Zentrierer, Einführummantelungen und Laparoskop-Zugänge liegen für den Fachmann auf der Hand.
Für den Fachmann ist einzusehen, dass eine Mehrkanal-Instrumentenführung 13 sich in eine Vielzahl anatomischer Elemente 14 aufnehmen lässt. Zusätzlich zu Gallengängen 14 kann es sich dabei um den Darmtrakt, Aneurysmen in Arterien und Venen sowie andere anatomische Elemente handeln, die einen Hohl- bzw. Innenraum, Innenbereich oder Durchlass enthalten. Die Instrumentenführung 13 ist in ein anatomisches Element 14 durch eine Einführummantelung 12 entweder mit oder ohne ein Zugang 11 einführbar, wie oben beschrieben. Die Vielzahl der durch eine Mehrkanal-Instrumentenführung einführbaren Instrumente kann vom jeweils durchzuführenden Eingriff abhängen. Eine wesentliche Besonderheit der Mehrkanal-Instrumentenführung ist, dass deren Abdominal- bzw. distales Ende eine Kurve bzw. Biegung mit Gedächtnis-Effekt haben kann. Wie oben festgestellt, kann eine Gedächtnis-Krümmung in einem flexiblen Teil der Instrumentenführung vorgefertigt bzw. vorweg ausgebildet sein, so dass der flexible Teil sich zum Einführen durch eine Ummantelung oder ein Zugangselement hindurch elastisch begradigen oder sonstwie verformen lässt. Die Spitze der Instrumentenführung nimmt die Sollkrümmung wieder an, sobald der flexibel gekrümmte Führungsteil aus dem distalen Ende der Ummantelung oder des Zugangs austritt. Die Memory-Krümmung lässt sich variieren bzw. mit einer gewählten Gestalt, Geometrie und Abmessungseigenschaften fertigen, die an einen speziellen Fall angepasst sind. Im Gegensatz zu dem bereits beschriebenen Knie bzw. einer 90°-Abbiegung kann die Instrumentenführung mit einer Krümmung mit einem verhältnismäßig längeren Krümmungsradius und einem Gesamt-Ablenkwinkel von weniger als 90° ausgeführt sein.
So lässt sich eine Einführanordnung für chirurgische Instrumente bereit stellen, mit der ein gewählter oder jeder einer Vielzahl bestimmter chirurgischer Eingriffe durchführbar ist. Andere Instrumentenführungen können in der Konstruktion "vielseitig" sein dahingehend, dass sie für mehr als einen chirurgischen Eingriff einsatzfähig sind und zwei oder mehr Zugangskanäle zu diversen anatomischen Elementen bieten.
Eine Einführanordnung für chirurgische Instrumente zur Durchführung eines chirurgischen Eingriffs kann eine Einführummantelung mit einem externen oder nahen Ende aufweisen, das sich axial über eine Außenfläche eines anatomischen Elements erstreckt. Ein solches externes Ende lässt sich als "nah" oder "proximal" bezeichnen und aus dem anatomischen Element heraus vorstehen, das einen Innenraum oder einen Durchgang enthält. Das externe Element kann für denoperateur zum Einführen eines instruments zugänglich sein. Das anderen Ende der Ummantelung kann in einen Innenraum des anatomischen Elements hinein ragen. Dieses andere Ende lässt sich als distales, Abdominal- oder inneres Ende bezeichnen und liegt am dem proximalen entgegengesetzten Ende der Ummantelung. Die Einführummantelung enthält auch einen inneren Durchgang, der zwischen dem distalen und dem proximalen Ende verläuft und einen Zugangskanal in den anatomischen Innenraum bereit stellt.
Eine Instrumentenführung, die mehrere durchgehende Kanäle enthält, ist vom Inneren der Einführummantelung aufnehmbar. Zwischen einer Außenfläche der Instrumentenführung und einer Innenfläche der Ummantelung ist mittels einer Fluid-Sperrelements ein hydraulischer oder pneumatischer Verschluss darstellbar. Das Fluid-Sperrelement lässt sich allgemein definieren als nach einer beliebigen einer Vielzahl von Methoden arbeitend, um eine Fluidbewegung in das und aus dem anatomischen Element zu beeinflussen einschl. einer engen Passung bzw. eines engen Sitzes zwischen Bauteilen und/oder einem gewählten Verschlusselement – bspw. ein O-Ring. Ein oder mehrere Ventile lassen sich ebenfalls vorsehen, um die Bewegung von Fluiden aus dem und in das anatomische Element – bspw. zum Insufflieren und Entleeren – zu beeinflussen.
Die Instrumentenführung kann ein externes und diesem entgegengesetzt ein distales Ende aufweisen. Das distale Ende der instrumentenführung verläuft vom äußeren Ende der Ummantelung in das anatomische Element hinein oder an es heran. Mindestens ein Teil der Instrumentenführung kann flexibel sein, um das Setzen der Instrumentenführung durch die Ummantelung zu erleichtern und/oder nach dem Einführen durch die Ummantelung eine Krümmung mit Gedächtniseffekt auszubilden. Die Instrumentenführung kann auch drei oder mehr durchgehende Kanäle enthalten, die jeweils vom äußeren zum distalen Ende der Instrumentenführung verlaufen. Die drei oder mehr durchgehenden Kanäle können jeweils eines von mehreren Instrumenten führen, die im anatomischen Element ausgefahren werden sollen, und/oder ein Fluid aus dem oder in das anatomische Element leiten.
Die Einführanordnung für chirurgische Instrumente kann auch ein Anschluss- bzw. Zugangselement mit einem externen Ende, das axial über eine Außenfläche des anatomischen Elements hinaus vorsteht, sowie diesem entgegengesetzt ein distales Ende aufweisen. Das distale kann vom externen Ende des Zugangs axial zum anatomischen Element hin verlaufen. Im Zugangselement verläuft zwischen dem externen und dem distalen Ende des Zugangs ein durchgehender Durchlass zur Aufnahme der Einführummantelung. Zwischen einer Außenfläche der Ummantelung und einer Innenfläche des Zugangs ist ein fluiddichter Verschluss herstellbar. Die Einführanordnung kann eine Vielzahl von Instrumenten aufweisen und mit diesen angewandt werden, wie sie oben zum Einsatz mit den Laparoskopie-Eingriffen beschrieben sind.
Es ist einzusehen, dass sich an den hier beschriebenen Verfahrensweisen bzw. -schritten sowie an den Einzelheiten der Darstellungen, Verfahren und Systemen im Rahmen der beigefügten Ansprüche Änderungen durchführen lassen, ohne die Erfindung zu verlassen. Während verschiedene Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung ausführlich beschrieben und dargestellt sind, ist für den Fachmann einzusehen, dass an den bevorzugten und den alternativen Ausführungsformen noch weitere Modifikationen und Anpassungen möglich sind. Jedoch sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass derartige Modifikationen und Anpassungen im Umfang der Erfindung liegen, wie sie in den folgenden Ansprüchen niedergelegt ist.

Claims

Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung (10) für Gallengang-Eingriffe mit einem Laparoskop-Anschluss (11) mit einem externen Ende, das sich axial über eine Außenfläche der Bauchdecke hinaus erstreckt, und einem Abdominal-Ende, das von einer Innenfläche der Bauchdecke in eine Bauchhöhle verläuft, wobei der Laparoskop-Anschluss (11) einen durchgehenden Innenraum, der sich zwischen dem externen und dem Abdominal-Ende erstreckt und dabei einen Kanal in die Bauchhöhle bereit stellt und das Einführen eines Pneumoperitoneums zum Auffüllen der Bauchhöhle erleichtert, und eine Instrumentenführung (13) aufweist, die vom durchgehenden Innenraum des Laparoskop-Anschlusses aufgenommen wird und ein externes Ende hat, wobei das Außenende der Instrumentenführung sich über die Außenfläche der Bauchdecke und das Abdominal-Ende der Instrumentenführung sich unter das Abdominal-Ende des Laparoskop-Anschlusses hinaus und in den Gallengang erstrecken, und wobei die Instrumentenführung weiterhin zwei oder mehr Durchgangskanäle (26, 27, 28) aufweist, die jeweils eines einer Vielzahl von Instrumenten transportieren und zum Einsatz bringen, dadurch gekennzeichnet, dass die Instrumentenführung (13) an ihrem fernem Abdominal-Ende einen memorisierten gekrümmten Teil (67) aufweist, mit dem das ferne Abdominal-Ende der Instrumentenführung wahlweise im Gallengang positionierbar ist.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, die weiterhin aufweist: eine Einführummantelung (12), die vom internen Durchgang des Laparoskop-Anschlusses aufgenommen wird und ein externes Ende und ein Abdominal-Ende aufweist, wobei das externe Ende sich über das externe und das Abdominal-Ende sich unter das Abdominal-Ende des Laparoskop- Anschlusses hinaus erstrecken, die Ummantelung einen internen Durchgangskanal aufweist, der vom externen Ende zum Abdominal-Ende verläuft, und die Ummantelung (12) einen leitenden Durchgang zum Einführen der Instrumentenführung (13) durch die Ummantelung (12) in den Gallengang bereit stellt.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1 weiterhin mit: einem oder mehr Ventilen (15), mit denen das Auffüllen der Bauchhöhle steuerbar ist und ein Pneumoperitoneum-Verlust sich verhindern lässt.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1 weiterhin mit: einer Vielzahl von Instrumenten zur Durchführung des Gallengangeingriffs, wobei eines der Instrumente ein Choledochoskop (31) zur Echtzeitbetrachtung des Gallengangeingriffs ist.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, bei der mindestens eines der Vielzahl von Instrumenten aus einer Gruppe gewählt ist, die aufweist: einen Verschluss-Ballonkatheter (36) mit einem Verschlussballon, mit dem ein erster Teil des Gallengangs strömungsmäßig gegen einen zweiten Teil desselben isolierbar ist; einen Steinkorb zur erleichterten Calculi-Entfernung; einen elektrohydraulischen Lithotripter (32) zur In-situ-Zerstörung von Calculi; einen Laser zur In-situ-Zerstörung von Calculi; ein Papillatom zum Beschneiden und Vergrößern von Vater-Papillen; einen Biopsie-Forceps zur Biopsie des Gallengangs oder der Vater-Papille; und einen Spülkatheter (34) zum selektiven Spülen eines Teils des Gallengangs.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, bei der eines der Vielzahl von Instrumenten ein Spül-Ballonkatheter (80) ist, mit dem ein erster Teil des Gallengangs wahlweise von einem zweiten Teil desselben isolierbar ist, während ein Teil des Gallengangs selektiv gespült wird.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, bei der eines der Vielzahl von Instrumenten ein Zentralisator (33) ist, der eine Vielzahl wahlweise radial aufweit- und schrumpfbarer Segmente aufweist, mit denen sich eines oder mehr der Vielzahl von Instrumenten im Gallengang konzentrisch zentralisieren lassen.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, bei der die Instrumentenführung mindestens drei Durchgangskanäle (26, 27, 28) enthält.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, bei der am Abdominal-Ende der Instrumentenführung (13) eine abgewinkelte Spitze (74) vorgesehen ist, die das Einführen der Instrumentenführung (13) in eine Choledochotomie im Gallengang erleichtert.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1, bei der der gekrümmte Teil mindestens eines der Vielzahl von Instrumenten in einem ersten Teil des Gallengangs positioniert und die Instrumentenführung einen Hintergrundkanal (24) aufweist, mit dem mindestens eines der Vielzahl von Instrumenten in einem zweiten Teil des Gallengangs positionierbar ist.
Laparoskopie-Anschlussadapteranordnung nach Anspruch 1 weiterhin mit einem Instrumentenführungs-Verschlussballon (29, 30) am Abdominal-Ende der Instrumentenführung, mit dem in einem ringförmigen Bereich zwischen dem Gallengang und der Instrumentenführung ein hydraulischer Verschluss herstellbar ist.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente, mittels der sich ein chirurgischer Eingriff in einem anatomischen Glied durchführen lässt und die aufweist: eine Einführummantelung (12) mit einem externen Ende, das sich axial über eine Außenfläche des anatomischen Glieds hinaus erstreckt, und einem fernen Ende, das sich vom externen Ende der Ummantelung in einen Innenbereich des anatomischen Glieds erstreckt, wobei die Ummantelung einen internen Durchgang, der zwischen dem externen und dem fernen Ende der Ummantelung verläuft, sowie eine Instrumentenführung (13), die vom internen Durchgang in der Ummantelung aufgenommen wird und ein externes und ein dem externer, entgegengesetztes fernes Ende aufweist, wobei das ferne Ende der Instrumentenführung sich aus dem externen Ende der Ummantelung in das anatomische Glied erstreckt, dadurch gekennzeichnet, dass ein ferner Endbereich (67) der Instrumentenführung flexibel ist und dort einen memorisierten gekrümmten Teil (67) aufweist, mit dem sich das ferne Ende der Instrumentenführung im anatomischen Glied wahlweise positionieren lässt.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, weiterhin mit: einem Anschlussglied (11) mit einem externen Ende, das sich axial über eine Außenfläche des anatomischen Glieds hinaus erstreckt, und einem vom externen Ende abgewandten fernen Ende, wobei das ferne Ende sich vom externen Ende des Anschlussglieds axial in das anatomische Glied hinein erstreckt und das Anschlussglied einen sich zwischen dessen externem und fernem Ende erstreckenden internen Durchgang zur Aufnahme der Ummantelung der Einführvorrichtung aufweist.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12 weiterhin mit: einem oder mehr Ventilen sowie einem Drosselelement (15), mit dem die Strömung zwischen einer Außenfläche der Instrumentenführung und einer Innenführung der Einführummantelung drosselbar ist, um mindestens entweder das Auffüllen oder das Spülen des anatomischen Glieds zu kontrollieren.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, bei der mindestens eines der Vielzahl von Instrumenten eine faseroptische Sichteinrichtung (31) zur Echtzeitbetrachtung des chirurgischen Eingriffs ist.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, bei der mindestens eines der Vielzahl von Instrumenten ein Verschlussballonkatheter (36) mit einem Verschlussballon ist, mit dem ein erster Teil des anatomischen Glieds von einem zweiten Teil desselben strömungsmäßig isolierbar ist.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, bei der mindestens eines der Vielzahl von Instrumenten ein Zentralisator (33) mit einer Vielzahl selektiv radial aufweit- und schrumpfbarer Segmente ist, mit denen sich eines oder mehr der Vielzahl von Instrumenten im anatomischen Glied konzentrisch zentralisieren lassen.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, bei der in der Instrumentenführung (13) drei oder mehr Durchgangskanäle (26, 27, 28) vorgesehen sind, die sich jeweils vom externen Ende der Instrumentenführung (13) zu deren fernem Ende erstrecken und mit denen jeweils eines einer Vielzahl von Instrumenten transportierbar und zum Einsatz bringbar ist.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, bei der der memorisierte gekrümmte Teil mindestens eines der Vielzahl von In strumenten in einen ersten Teil des anatomischen Glieds positioniert und die Instrumentenführung einen Hintergrundkanal (24) zum Positionieren eines anderen der Vielzahl von Instrumenten in einem zweiten Teil des anatomischen Glieds aufweist.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, bei der das ferne Ende der Instrumentenführung eine abgewinkelte Spitze (74) hat, um das Einführen der Instrumentenführung in das anatomische Glied zu erleichtern.
Einführvorrichtung für chirurgische Instrumente nach Anspruch 12, weiterhin mit: einem Instrumentenführungs-Verschlussballon (29, 30) am Abdominal-Ende der Instrumentenführung, mit dem in einem ringförmigen Bereich zwischen dem anatomischen Glied und der Instrumentenführung ein hydraulischer Verschluss herstellbar ist.