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Die Erfindung betrifft eine chirurgische Instrumentenanordnung zur Entfernung von Harn-/Nierensteinen.
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Nach epidemiologischen Studien steigt die Zahl von Patienten mit Harnstein-/Nierensteinerkrankungen stetig an. Diese Zunahme wird mit veränderten Ernährungs- und Lebensgewohnheiten erklärt. Obwohl viele Harn-/Nierensteine den Körper auf natürliche Weise ohne Eingriff passieren können, ist in einer Vielzahl von Fällen zur Vermeidung von Komplikationen ein Eingriff zur Entfernung/Zerkleinerung der Steine erforderlich.
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Zur nichtinvasiven Zerkleinerung von Nierensteinen wird die extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie verwendet, die in den 80er Jahren entwickelt wurde. Dabei werden über einen Lithotripter außerhalb des Körpers Druckwellen erzeugt, die in Richtung auf den Nierenstein fokussiert sind und diesen in eine Vielzahl kleinere Partikel fragmentieren. Diese werden dann auf natürliche Weise aus dem Harntrakt ausgeschieden.
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Nachteil dieses Verfahrens ist, dass es beim Abgang dieser Steinfragmente zu Koliken kommen kann und dass eine vollständige Entfernung der Steinfragmente nicht gewährleistet ist.
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Insbesondere in Fällen, in denen sich der Nierenstein in einer für eine extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie nicht zugänglichen Lage befindet oder wenn er zu groß für eine derartige Behandlung ist, findet die so genannte perkutane Nephrolithotomie (PCNL) Anwendung. Dabei wird über eine Punktionsnadel ein Tunnel direkt zur Niere ausgebildet und durch diesen Tunnel ein Nephroskop eingesetzt, so dass der Stein direkt lokalisiert und entfernt wird. Dafür können starre und flexible Endoskope eingesetzt werden. Als besonders geeignet hat sich das von der Anmelderin unter der Marke „Polyscope®“ vertriebene flexible Endoskop erwiesen.
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In dem Fall, in dem der Stein zu groß für eine direkte Entnahme mittels eines Zängchens oder Körbchens ist, muss dieser zunächst fragmentiert werden. Dies kann durch Laser-, Ultraschall-, pneumatische oder elektrohydraulische Lithotripsie erfolgen. Einzelheiten zu diesen Verfahren sind dem Aufsatz „Epidemiologische, instrumentelle Therapie und Metaphylaxe des Harnsteinleidens"; Stephan C. Müller; Deutsches Ärzteblatt, Jg. 101, Heft 19, 7. Mai 2004 entnehmbar.
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Unter dem Produktnamen „Lithoclast®„ wird ein pneumatischer Lithotripter angeboten, der bei sehr geringem Außendurchmesser (3 Fr) eine effektive Zerkleinerung ermöglicht. Bei der Weiterentwicklung LITHOCLAST®MASTER werden drei elementare Lithotripsiefunktionen, d.h. ein pneumatischer Lithotripter der vorbeschriebenen Bauweise, ein Ultraschall-Lithotripter und ein Absaugsystem kombiniert, um die Nierensteine bzw. Nierensteinfragmente entfernen zu können.
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In dem Fall, in dem die Steine im mittleren und unteren Ureter angeordnet sind, ist unter Umständen keine Punktion erforderlich, da dann ein Ureteroskop durch die Harnröhre hindurch in den Ureter eingeführt werden kann. Diese Ureteroskopie hat jedoch den Nachteil, dass nur vergleichsweise kleine Steine über Körbchen oder Zängchen direkt entnommen werden können und bei größeren Steinen wiederum eine Lithotripsie erforderlich ist, wobei die Steinfragmente dann ausgespült werden müssen und im Ureter hängen bleiben können – bei größeren Steinen und/oder ungünstigen Lagen der Steine im Harntrakt wird daher weiterhin die minimalinvasive PCNL bevorzugt.
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Der wichtigste Schritt zur Vermeidung von Komplikationen bei der PCNL ist dabei die anatomisch korrekte Ausbildung des Kanals zu dem Nierenstein über die Punktionsnadel. Bei der herkömmlichen PCNL wird die korrekte Position der Punktionsnadel mit Bezug dem zu entfernenden Nierenstein über Ortungshilfsmittel, wie beispielsweise Röntgenkontrolle, Fluoroskopie (Kontrastmittel) oder Ultraschall kontrolliert – die Qualität des Zugangs kann jedoch erst dann überprüft werden, wenn der mit den herkömmlichen Techniken erstellte Kanal bougiert ist und das Nephroskop eingesetzt ist. Nach der Ausbildung dieses bougierten Zugangs ist allerdings eine nachträgliche Korrektur nicht oder nur mit erheblichem Aufwand möglich.
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Unter dem Namen „Microperc®“ wird von der Anmelderin ein Punktionsnadelsystem angeboten, bei dem eine Punktionsnadel, im Folgenden Stilett genannt, in einen Schaft eingesetzt wird, wobei das distale Ende aus dem Schaft auskragt. Der Schaft und das Stilett sind jeweils mit Luerlock-Kupplungselementen ausgeführt, so dass Schaft und Stilett koaxial verbunden werden können. Die Optik kann dann an einem axialen proximalen Endabschnitt der Luerlock-Kupplung des Stiletts angesetzt werden, wobei in bekannter Weise die eigentliche Optik über einen Shifter in der Länge so eingestellt wird, dass die Punktion optisch überwacht werden kann. D.h. die Optik endet im Bereich des proximalen Endabschnitts des Stiletts. Nach der Punktion wird das Stilett mit der damit verbundenen Optik aus dem Schaft herausgezogen und an dessen Luerlock-Kupplungselement ein Mehrwegeadapter angesetzt. Die Optik wird dann wieder durch einen axialen Anschluss des Mehrwegeadapters in den Schaft eingeführt und mit dem Adapter gekuppelt.
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In der
WO 2010/017813 A1 ist ein steuerbares Endoskop gezeigt, das ein Arbeitslumen, ein Optiklumen, ein Sauglumen und ein Spüllumen aufweist. In das Arbeitslumen kann eine geeignete Einrichtung (siehe oben) zur Fragmentierung der Nierensteine eingesetzt werden. Der Außendurchmesser dieses steuerbaren Endoskops ist so ausgelegt, dass es in einen Harnleiter und einen Nierenkelch einführbar ist. Des Weiteren ermöglicht es dieses Endoskop, das Spülen und Absaugen gleichzeitig durchzuführen, so dass die Nierensteine aufgewirbelt und abgesaugt werden können. Auf diese Weise ist es möglich, auch kleinste Fragmente abzuführen.
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Da in der Sonde neben dem Sauglumen noch das Spüllumen, das Optiklumen und das Arbeitslumen ausgebildet sind, können lediglich relativ kleine Nierensteine/-fragmente abgeführt werden.
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Demgegenüber liegt der Erfindung die Aufgabe zugrunde, eine chirurgische Instrumentenanordnung zu schaffen, mit denen auch größere Steine oder Fragmente abführbar sind.
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Diese Aufgabe wird durch die Merkmalskombination des Patentanspruches 5 gelöst.
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Vorteilhafte Weiterbildungen der Erfindung sind Gegenstand der Unteransprüche.
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Erfindungsgemäß wird bei dem Verfahren zum Entfernen von Nieren-/Harnsteinen oder dergleichen zunächst retrograd ein Access-Sheet in einen Harnleiter bzw. einen Nierenkelch eingeführt. Dieses Access-Sheet hat zumindest ein Arbeitslumen und einen Sauganschluss sowie eine Einrichtung zum Abdichten des Ringraumes zwischen der Innenumfangswandung des Harnleiters und der Außenumfangswandung des Access-Sheets.
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In das Arbeitslumen wird ein steuerbares Endoskop eingeführt, das zumindest mit einem Optiklumen und einem Arbeitslumen ausgeführt ist.
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Das Spülen kann zusätzlich oder alternativ auch über das Endoskop erfolgen.
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Über die Einrichtung zum Abdichten wird das Access-Sheet im Harnleiter bzw. im Nierenkelch abgedichtet.
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Des Weiteren wird perkutan eine Spülsonde in den Harnleiter oder den Nierenkelch eingeführt.
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In einem folgenden Arbeitsgang erfolgt über die Spülsonde ein Spülen, wobei dieser Spülvorgang bei Sichtkontrolle über die Optik der Spülsonde erfolgt. D.h. erfindungsgemäß sind die distalen Endabschnitte der Spülsonde und des Endoskops bzw. des Access-Sheets im Abstand zueinander in dem Bereich angeordnet, in dem sich die Steine befinden. Parallel zum Spülen erfolgt das Absaugen des Nierensteins bzw. der Nierensteinfragmente über den Sauganschluss des Access-Sheets oder, bei kleineren Steinen, über den Sauganschluss des Endoskops.
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Wie erwähnt, können das Spülen und das Absaugen gleichzeitig oder in überlappenden Zeiträumen erfolgen.
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In dem Fall, in dem relativ große Nierensteine/-fragmente vorhanden sind, kann zum Abführen das Endoskop aus dem Access-Sheet herausgezogen werden, so dass dessen gesamter Innendurchmesser zum Abführen der großen Nierensteine/-fragmente benutzt werden kann. Auf diese Weise ist es möglich, diese Nierensteine ohne weitere Fragmentierung abzuführen.
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Bei einer besonders bevorzugten Variante der Erfindung ist der Spülmittelvolumenstrom in etwa so groß wie der abgesaugte Volumenstrom, so dass das Volumen im Nierenkelch im Wesentlichen konstant bleibt und ein Kollabieren verhindert wird.
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Die erfindungsgemäße chirurgische Instrumentenanordnung hat dementsprechend ein Access-Sheet, dessen Außendurchmesser so gewählt ist, dass es in einen Harnleiter eingeführt werden kann. Dieses Access-Sheet hat einen Sauganschluss, einen Arbeitsanschluss sowie ein einem Abdichtballon oder dergleichen zugeordnetes Ballonlumen. Zu der Instrumentenanordnung gehört ein entsprechend ausgelegtes steuerbares Endoskop, das über den Arbeitsanschluss in das Access-Sheet einführbar ist und das zumindest ein Optiklumen und ein Arbeitslumen aufweist. Das dritte Element der Instrumentenanordnung ist die Spülsonde, die ein Stilett zum perkutanen Einführen in den Harnleiter oder den Nierenkelch hat und mit einer Optik versehen ist.
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Bei einem bevorzugten Ausführungsbeispiel der Erfindung ist die Spülsonde mit einer flexiblen Optik ausgeführt, so dass deren distaler Endabschnitt mittels einer Verstelleinrichtung mit Bezug zum Mündungsquerschnitt des Stiletts einstellbar ist.
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Die Spülsonde hat bei einem Ausführungsbeispiel der Erfindung einen axialen Anschluss zum Ankuppeln eines Mehrfachanschlusses, beispielsweise eines Tripods.
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Der Innendurchmesser des Access-Sheets ist größer als 7 Fr, vorzugsweise etwa 10 Fr ausgeführt.
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Der Sauganschluss des Access-Sheets kann mit einer Saugpumpe und einem die Steine/Fragmente aufnehmenden Saugbehälter ausgeführt sein.
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Bei einem Ausführungsbeispiel der Erfindung ist das Endoskop ebenfalls mit einem Sauglumen ausgeführt, so dass kleinere Fragemente oder Nierensteine auch über das Endoskop abgesaugt werden können, wobei ein Spülen über die Spülsonde erfolgt.
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Der Außendurchmesser des Endoskops wird vorzugsweise mit mehr als 4 Fr, vorzugsweise mit etwa 5,5 Fr ausgebildet.
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Das Access-Sheet ist vorzugsweise elastisch aus einem hydrophilen Material ausgeführt.
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Die Optik ist so ausgelegt, dass der Absaugvorgang während des Spülens visualisiert werden kann.
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Bevorzugte Ausführungsbeispiele der Erfindung werden im Folgenden anhand schematischer Zeichnungen näher erläutert. Es zeigen:
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1 ein Prinzipbild zur Verdeutlichung des erfindungsgemäßen Verfahrens und der erfindungsgemäßen chirurgischen Instrumentenanordnung und
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2 eine Einzeldarstellung einer Spülsonde mit Verstelleinrichtung.
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1 zeigt die erfindungsgemäße chirurgische Instrumentenanordnung 1 mit einem in ein Ureter 2 eingeführten Access-Sheet 4, in das ein steuerbares Endoskop 6 eingesetzt ist, dessen distaler Endabschnitt in einen Nierenkelch 8 eingeführt ist, um einen Nierenstein 10 zu fragmentieren. In den Nierenkelch 8 ist zusätzlich perkutan eine Spülsonde 12 eingeführt, deren Aufbau anhand 2 erläutert wird.
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Das Access-Sheet 4 ist aus einem flexiblen hydrophilen Material hergestellt und hat gemäß der Schnittdarstellung in 1 in seiner Wandung 11 ein Ballonlumen 14, über das ein Abdichtelement, im vorliegenden Fall ein Ballon 16 expandiert werden kann, um den Ringraum zwischen der Innenumfangswandung des Ureters 2 und der Außenumfangswandung des Access-Sheets 4 zum Nierenkelch 10 hin abzudichten.
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Am proximalen Endabschnitt des Access-Sheets 4 ist beim dargestellten Ausführungsbeispiel ein Anschluss, beispielsweise ein Tripod 18 ausgebildet. Dieser hat einen axialen Sauganschluss 20, einen Ballonanschluss 22 und einen Endoskopausgang 24. Der Ballonanschluss 22 mündet im Ballonlumen 14 und ist mit einer nicht dargestellten Pumpe oder dergleichen verbunden, um den Ballon 16 zu expandieren.
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Der axiale Sauganschluss 20 ist über einen Adapter 26 mit einem Saugbehälter 28 verbunden. An diesen ist eine Saugpumpe 34 angeschlossen, über die in dem Saugbehälter 28 ein Unterdruck aufgebaut werden kann. Der Sauganschluss 20 mündet im Innenraum, im Folgenden Arbeitslumen 30 genannt, des Access-Sheets 4. Gemäß dem Schnitt A-A beträgt beim dargestellten Ausführungsbeispiel der Innendurchmesser D des Access-Sheets etwa 10 Fr, während der Außendurchmesser d des Endoskops etwa 5,5 Fr beträgt.
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Der Grundaufbau des durch den seitlichen Endoskopausgang
24 eingesetzten Endoskops
6 ist beispielsweise aus der
DE 10 2004 005 709 oder der
WO 2010/017813 A1 bekannt, so dass auf eine ausführliche Beschreibung unter Verweis auf diese Druckschriften verzichtet werden kann.
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Ein derartiges Endoskop 6 hat eine mehrlumige Kathetersonde, in der zumindest ein Optiklumen, ein Arbeitslumen, ein Spüllumen und ein Steuerlumen zur Aufnahme eines Steuerelementes vorgesehen sind. Über dieses Steuerelement kann ein distaler Endabschnitt umgebogen oder um eine Sondenlängsachse verdreht werden, so dass der distale Endabschnitt unter Sichtkontrolle über die Optik wie in 1 dargestellt, in den Nierenkelch 8 eingeführt werden kann, ohne das Gewebe des Nierenkelches zu verletzen. In das Arbeitslumen des steuerbaren Endoskops kann beispielsweise eine Laserfibre eingeführt werden, um den Stein 10 ebenfalls unter Sichtkontrolle über die Optik zu fragmentieren. Selbstverständlich kann die Fragmentierung auch mittels der weiteren, in der Beschreibungseinleitung erläuterten Verfahren erfolgen.
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Prinzipiell ist es möglich, über dieses flexible Endoskop – wie in der
WO 2010/017813 A1 beschrieben – einen Nierenstein zu fragmentieren und über den Sauganschluss des Endoskops
6 abzuführen und dabei gleichzeitig über das Endoskop
6 zu spülen. Nachdem das Sauglumen des Endoskops aufgrund des vergleichsweise geringen Durchmessers d (5,5 Fr) relativ eng ist, können durch das flexible Endoskop
6 entsprechend auch nur relativ kleine Nierensteine abgesaugt werden.
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Dieser Nachteil wird durch die erfindungsgemäße Vorgehensweise überwunden. Demgemäß wird nach dem Setzen des Access-Sheets 4 und dessen Abdichtung über den Ballon 16 und nach dem Fragmentieren über das Endoskop 6 letzteres wieder aus dem Access-Sheet 4 herausgezogen, so dass dessen gesamtes Arbeitslumen D zum Abführen der Nierensteine 10 genutzt werden kann. Dieses Abführen erfolgt durch Betätigung der Saugpumpe 34, über die ein Unterdruck im Saugbehälter 28 aufgebaut wird, der entsprechend über das Arbeitslumen 30 auch im Nierenkelch 8 wirksam ist.
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Um ein Kollabieren des Nierenkelches 8 zu vermeiden, wird erfindungsgemäß die zusätzliche Spülsonde 12 perkutan in den Nierenkelch 8 eingeführt. Der Spülmittelvolumenstrom ist dabei an den abgesaugten Volumenstrom angepasst, so dass ein Kollabieren des Nierenkelches 8 zuverlässig verhindert ist. Die Spülsonde 12 ist, wie im Folgenden näher erläutert wird, mit einem Optiklumen ausgebildet, so dass das Absaugen und Spülen unter Sichtkontrolle erfolgen kann. Auf diese Weise ist es möglich, auch vergleichsweise große Nierensteine 10 durch das große Arbeitslumen des Access-Sheets 4 in Richtung zum Saugbehälter 28 abzuführen. Die Nierensteine 10 sammeln sich dann im Saugbehälter 28 an.
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2 zeigt den prinzipiellen Aufbau der Spülsonde 12. Es handelt sich im Prinzip um eine Punktionsnadel, wie sie von der Anmelderin unter dem Namen „Mikroperc®“ angeboten wird. Demgemäß hat die Spülsonde 12 ein Stilett 36, das perkutan in den Nierenkelch 8 eingeführt wird. Dieses Stilett 36 nimmt eine flexible Optik 38 ggf. kombiniert mit einer Laserfibre auf. Die Optik 38 ist steuerbar, so dass sie im Nierenkelch 8 mit Bezug zum Nierenstein 10 ausgerichtet werden kann. Die Steuerung erfolgt über einen Steuerhandgriff 40, in dem ein Schieber 42 geführt ist, über den der distale Endabschnitt 38 der Optik mit Bezug zur Stilettmündung steuerbar ist. Die Steuersonde 12 hat des Weiteren einen Anschluss, beispielsweise einen Tripod 48 mit einem Optikausgang 44 und einem Spülanschluss 46, über den Spüllösung durch den Innenraum des Stiletts 36 hindurch dem Nierenkelch 8 zugeführt werden kann. Der in 2 dargestellte dritte Anschluss des Tripods 48 ist mit einer sonstigen Funktion belegt, die für die Erfindung nicht maßgeblich ist.
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Die chirurgische Instrumentenanordnung wird somit gemäß den folgenden Hauptverfahrensschritten eingesetzt:
- 1. Zunächst wird das Access-Sheet 4 in den Ureter 2 eingeführt und mittels des Ballons 16 abgedichtet.
- 2. Nach dem Setzen des Access-Sheets 4 wird das steuerbare Endoskop 6 über den Endoskopausgang 24 eingesetzt und der distale Endabschnitt mit Bezug zu dem oder den zu fragmentierenden Nierensteinen 10 im Nierenkelch 8 positioniert. Über die Laserfibre oder einen sonstigen Lithotripter wird dann der Nierenstein 10 fragmentiert, wobei dies unter Sichtkontrolle über die Optik des Endoskops erfolgt. Zum Verbringen der Nierensteine 10 in einen zugänglichen Bereich des Nierenkelches 8 kann zusätzlich ein Spülen über das Endoskop 6 erfolgen.
- 3. Nach dem Fragmentieren wird das Endoskop 6 aus dem Endoskopausgang 24 herausgezogen und dieser Anschluss abgedichtet.
- 4. Die Spülsonde 12 ist bereit oder wird spätestens dann perkutan im Nierenkelch 8 positioniert.
- 5. Der Nierenkelch 8 wird dann über die Spülsonde 12 gespült, um die Nierensteine 10 aufzuwirbeln. Gleichzeitig wird die Saugpumpe 34 aktiviert, um die aufgewirbelten Nierensteine 10 mit Spülflüssigkeit abzusaugen. Der abgesaugte Volumenstrom entspricht dabei etwa dem Spülvolumenstrom, so dass ein Kollabieren des Nierenkelches 8 verhindert wird.
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Diese Vorgehensweise ermöglicht eine schonende Abführung relativ großer Harn-/Nierensteine oder Steinfragmente und ist somit herkömmlichen Lösungen deutlich überlegen.
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Offenbart sind ein Verfahren zum Entfernen von Harn-/Nierensteinen, bei dem die Steine über ein Access-Sheet abgesaugt werden und gleichzeitig ein Spülen über eine zusätzliche Spülsonde durchgeführt wird. Offenbart sind des Weiteren eine chirurgische Instrumentenanordnung mit einem geeigneten Access-Sheet, einem flexiblen Endoskop zum Fragmentieren der Nierensteine und eine Spülsonde zum perkutanen Einführen in den Nierenkelch.
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Bezugszeichenliste
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- 1
- Instrumentenanordnung
- 2
- Ureter
- 4
- Access-Sheet
- 6
- flexibles Endoskop
- 8
- Nierenkelch
- 10
- Nierenstein
- 11
- Wandung
- 12
- Spülsonde
- 14
- Ballonlumen
- 16
- Ballon
- 18
- Tripod
- 20
- Sauganschluss
- 22
- Ballonanschluss
- 24
- Endoskopausgang
- 26
- Adapter
- 28
- Saugbehälter
- 30
- Arbeitslumen
- 34
- Saugpumpe
- 36
- Stilett
- 38
- Optik
- 40
- Steuerhandgriff
- 42
- Schieber
- 44
- Optikausgang
- 46
- Spülanschluss
- 48
- Tripod
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ZITATE ENTHALTEN IN DER BESCHREIBUNG
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Diese Liste der vom Anmelder aufgeführten Dokumente wurde automatisiert erzeugt und ist ausschließlich zur besseren Information des Lesers aufgenommen. Die Liste ist nicht Bestandteil der deutschen Patent- bzw. Gebrauchsmusteranmeldung. Das DPMA übernimmt keinerlei Haftung für etwaige Fehler oder Auslassungen.
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Zitierte Patentliteratur
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- WO 2010/017813 A1 [0011, 0041, 0043]
- DE 102004005709 [0041]
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Zitierte Nicht-Patentliteratur
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- „Epidemiologische, instrumentelle Therapie und Metaphylaxe des Harnsteinleidens“; Stephan C. Müller; Deutsches Ärzteblatt, Jg. 101, Heft 19, 7. Mai 2004 [0006]
