DE4238596C2 - Berge-Vorrichtung - Google Patents

Description

Bei der Berge-Vorrichtung entsprechend den Patentansprüchen 1 bis 6 handelt es sich um ein universell in der endoskopischen Chirurgie verwendbares Instrument. Es können damit aus dem Brustkorb Geschwülste und Lungenteile genauso leicht und schonend entfernt werden wie aus dem Bauchraum Darmteile, Blinddärme und Stein-Gallenblasen.

Da die Erfindung ein Operationsinstrument betrifft, welches hauptsächlich der endoskopischen Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie) dient, soll die Handhabung an dieser Operation erklärt werden. Der Eingriff wird zwischenzeitlich in allen größeren und auch kleineren Kliniken durchgeführt. Die adäquate Entfernung der Gallenblase aus dem Bauchraum durch die geschlossene Bauchdecke ist bisher noch nicht ausreichend gelöst.

Als das zur Zeit schonenste Verfahren zur Entfernung einer erkrankten Gallenblase, das heißt einer Stein-Galenblase, gilt die endoskopische Technik. Im Gegensatz zur "offenen" Operation, bei der ein 10 bis 15 cm langer Schnitt im Oberbauch den Zugangsweg zur Gallenblase darstellt, sind beim endoskopischen Operationsverfahren 3 bis 4 kleine - in der Regel 0,5 bis 1 cm lange - Hautschnitte ausreichend.

Nach Einblasen von ca. 4 l Kohlendioxydgas in den Bauchraum über eine spezielle Punktionsnadel wird zuerst ein Führungsrohr mit 10 mm ⌀ mit Hilfe eines Trokars in der Nabelgegend eingeführt.

Der Trokar wird anschließend gegen eine Staboptik mit integrierter Lichtquelle ausgetauscht. Sodann werden unter Sicht 2 bis 3 weitere Führungsrohre durch die Bauchdecke in den Oberbauch eingebracht. Durch diese Führungsrohre werden Greif-, Halte- und Koagulationsinstrumente sowie Clipzangen und eine Spül-Saugvorrichtung eingeführt.

Während das Kohlendioxyd-Volumen im Bauchraum durch ein elektronisch gesteuertes Gerät konstant gehalten und so die Bauchdecke von den im Bauchraum liegenden Organen abgehalten wird, wird vom Operateur die Gallenblase freipräpariert. Dabei wird der Gallenblasengang nach Setzen von 2 Clips durchtrennt, ebenso die zu- und abführenden Blutgefäße. Anschließend wird die steingefüllte Gallenblase aus dem Bauchraum entfernt. Dies ist oft sehr schwierig, weil der Durchmesser der Gallensteine fast immer größer als 10 mm ist und sich dadurch die zu entfernende Gallenblase vor der Mündung des für die Entfernung vorgesehenen Führungsrohres ausstülpt. Fig. 1 zeigt eine derartige Situation:

Durch die Bauchdecke 1 ragt das Führungsrohr 2 in den Bauchraum. Mit der Greifzange 3 ist die zu entfernende Gallenblase 4 gefaßt und soll nun in Pfeilrichtung mit der Faßzange 3 durch das Führungsrohr 2 nach außen gezogen ewrden.

Wie die Darstellung in Fig. 1 zeigt, ist dies häufig nicht möglich, bei zu starkem Zug mit der Faßzange 3 in Pfeilrichtung kann die Wand der Gallenblase aufreißen. Es besteht dann die Gefahr der Kontamination des gesamten Bauchraums mit allen schwerwiegenden Folgen.

Um die erkrankte und freipräparierte Gallenblase aus dem Bauchraum bergen zu können, werden deshalb derzeit folgende Operationstechniken angewendet:

1. Erweiterung eines Hautschnittes und Herausziehen der Gallenblase durch die Bauchdecke ohne Führungsrohr. Nachteilig bei dieser Technik ist, daß neben der Erweiterung des Hautschnittes die Gefahr besteht, daß die Gallenblase beim Durchziehen durch die Bauchdecke einreißen oder platzen kann. Als Folge wäre mit einer galligen Bauchfellentzündung zu rechnen. Außerdem fallen auch die Steine in den Bauchraum zurück und müssen einzeln aufgesucht und geborgen werden.

2. Bei der zweiten bekannten Technik wird ein Hautschnitt so weit vergrößert, daß ein Führungsrohr mit 20 mm Durchmesser eingeführt werden kann. Es gibt aber Gallensteine, die größer als 20 mm oder in ihrer Gesamtheit größer sind und deshalb auch nicht durch das größere Führungsrohr hindurchgezogen werden können.

3. Die dritte und oft angewendete Technik besteht in der Erweiterung eines Hautschnittes und Erweiterung des Durchgangs durch die Bauchdecke mittels eines zwei- oder dreischenkligen Spreiz-Spekulums. Mit dieser Technik lassen sich zwar die Gefahren durch zerreißen der Gallenblase oder der Kontamination der Bauchdecke weitgehend vermeiden, die beschriebene Methode hat jedoch wie auch die unter 1. beschriebene Technik einen gravierenden Nachteil:

Die Kohlendioxydfüllung des Bauchraums geht verloren, somit auch die Übersicht durch das in der Nabelgegend eingeführte Endoskop. Für die abschließende und auf jeden Fall erforderliche Inspektion des gesamten Bauchraums und der bei der Freipräparation der Gallenblase gesetzten Clips oder Abschnürungsschlingen und der Elektrokoagulationen muß der erweiterte Schnitt zuerst verschlossen und der Bauchraum wieder mit Kohlendioxydgas gefüllt werden. Dies ist zeitraubend und für den Patienten belastend.

4. Als weitere Technik wird die Zertrümmerung der Steine im Bauchraum mittels Ultraschall oder durch elektrohydraulische Systeme angewendet.

Die Ultraschallzertrümmerung - wie auch die elektrohydraulischen Systeme - haben bisher keine größere Verbreitung gefunden, da wesentliche Nachteile in Form hoher Anschaffungskosten sowie hohem Zeitaufwand für die Steinzertrümmerung (bis 30 Minuten) bestehen.

Zur Verbesserung der Technik sind Instrumente aus den folgenden Druckschriften bekannt:
DE 36 20 385 C1
DE 41 15 548 A1
DE 49 02 235 A1.

Diese bekannten Konstruktionen haben alle den gemeinsamen Nachteil, daß sie den Bauchraum nicht luftdicht abschließen, während des Bergevorgangs geht deshalb die Kohlendioxydfüllung des Bauchraums verloren, somit auch die Übersicht durch das in der Nabelgegend eingeführte Endoskop.

Ihr weiterer Nachteil ist, daß sich mit großen Steinen gefüllte Gallenblasen bei deren Durchziehen vor ihrer distalen Öffnung ausstülpen und leicht eingerissen werden können. Ihr weiterer gemeinsamer Nachteil besteht darin, daß sie als Führungsrohr für Trokare oder Instrumente nicht geeignet sind.

Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, die Nachteile der beschriebenen Techniken und der bekannten Instrumente zu vermeiden und eine Möglichkeit zu schaffen, eine mit großen Steinen gefüllte Gallenblase schnell, gefahrlos, ohne Schnitterweiterung und ohne Druckverlust aus dem Bauchraum zu bergen.

Gelöst wird diese Aufgabe durch ein Operationsinstrument mit den im Patentanspruch 1 angegebenen Merkmalen. Dieses Instrument ist nach dem üblichen Prinzip eines Trokar-Führungsrohres mit vorzugsweise 20 mm ⌀ une eines Trompetenventils zur Abdichtung konstruiert.

In Fig. 2 ist eine beispielhafte Ausführung des Erfindungsgegenstandes dargestellt und wird im folgenden anhand dieser Darstellung erläutert:

In ein Ventilstück ist ein Führungsrohr 6 eingesetzt. Dieses Führungsrohr 6 ist am unteren Ende konisch gestaltet und der Konus so bemessen, daß der durchgesteckte Trokar 7 auf der Führungsfläche (zylindrische Führung 8) genau zentriert und geführt wird. Das Führungsrohr 6 ist bei der Trennlinie (Schnittstelle 9) durchgetrennt und besteht ab dieser Trennlinie aus 2 Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b.

Das Führungsrohr 6 und die beiden Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b sind durch die beiden vorgespannten Federstahlbänder 11a und 11b miteinander unlösbar verbunden. Über das Führungsrohr 6 ist das im Drehstück 12 festverschweißte Klemmrohr 13 geschoben. In das Drehstück 12 ist der Führungsschlitz 14 eingefräst. Dieser Führungsschlitz 14 hat in der beispielhaften Ausführung eine Steigung von 12 mm pro halber Umdrehung.

In Fig. 2 ist das erfindungsgemäße Operationsinstrument so dargestellt, daß durch Rechtsdrehung des Drehstücks 12 bis zum aus dem Schraubstift 15 gebildeten Anschlag das Klemmrohr 13 die Trennlinie des Führungsrohrs 6 überdeckt und die beiden Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b zusammenschließt. Die beiden Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b haben eine nach oben und unten konisch verlaufende leichte Wulst 17. Dadurch wird bewirkt, daß beim Vordrehen des Klemmrohrs 13 die Führungsrohr- Halbschalen 10a und 10b zusätzlich formschlüssig und fest zusammengedrückt werden.

Der Vorteil der Erfindung wird aus Fig. 3 ersichtlich. In dieser Darstellung ist das Drehstück 12 mit dem Klemmrohr 13 durch Linksdrehung so weit nach oben geschoben, daß sich die beiden Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b durch die Vorspannung der Federstahlbänder 11a und 11b in der dargestellten Weise öffnen. Eine Gallenblase kann nun durch das im unteren Abschnitt trichterförmige Führungsrohr 6 ohne Gefahr des Aufreißens nach oben gezogen werden.

Falls sich in der zu bergenden Gallenblase Gallensteine mit größerem Durchmesser als dem Innendurchmesser des Führungsrohrs 6 befinden, dann werden die beiden Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b durch Rechtsdrehung des Drehstücks 12 und der dadurch bewirkten Abwärtsbewegung des Klemmrohrs 13 so weit zusammengeklemmt, daß nun das komplette und gemäß der Erfindung ausgeführte Operationsinstrument durch die Bauchdecke gezogen werden kann. Dabei schützen die beiden teilweise zusammengeklemmten Führungsrohr-Halbschalen 10a und 10b die Gallenblase vor einer unabsichtlichen Perforation und die Bauchdecken-Durchführung muß nicht erweitert werden. Die steingefüllte Gallenblase kann sich dem Innenraum der Bergevorrichtung anpassen, ohne einzureißen. Größere Steine werden in der Gallenblase und der Bergevorrichtung zusammengedrückt.

Bei dem Bergevorgang ist das Operationsinstrument gemäß der Erfindung durch eine in der Schraubkappe 16 montierte und dem durchgeführten Schaft der Faßzange 3 enganliegenden Gummidichtung nach außen abgedichtet.

Die Erfindung bietet demnach folgende Vorteile:

Durch die Aufspreizung der beiden unteren Führungsrohr-Halbschalen und mittels 2 vorgespannten Stahlfederblättern ergibt sich eine trichterförmige Öffnung, in die eine freipräparierte Gallenblase ohne Gefahr der Perforation in das Führungsrohr hinein- und nach außen durchgezogen werden kann. In geschlossenem Zustand der unteren Führungsrohr-Halbschalen hat das Führungsrohr eine konusförmige Gestaltung.

Dadurch genügt ein Hautschnitt in der Größe wie für einen 10 bis 15 mm-Trokar notwendig, um bei entsprechendem Druck das Führungsrohr mit 20 mm ⌀ durch die Bauchdecke zu führen, wobei die konusförmige Gestaltung die notwendige Dilatation des Bauchdeckengewebes bewirkt. In geschlossenem Zustand der vorderen Führungsrohr-Halbschalen erfolgt eine Zentrierung und Führung normaler Instrumente mit 10 mm Schaftdurchmesser. Dadurch eignet sich die Führungshülse gemäß der Erfindung zur Bergung einer Gallenblase wie auch zur Führung von Instrumenten mit dem normal üblichen Durchmesser. Durch die Kombination des Führungsrohrs mit einem Ventilmechanismus und einer zusätzlichen Dichtung am oberen Ende wird sowohl beim Einführen normaler Instrumente wie auch beim Hindurchziehen einer Gallenblase der abdominale Überdruck mit dem insufflierten Kohlendioxydgas aufrechterhalten. Durch Vorschieben eines Klemmrohrs über die trichterförmig gespreizten Führungsrohr-Halbschalen werden dieselben wieder zusammengeklemmt, so daß sich das erfindungsgemäße Operationsinstrument nach Beendigung der Operation sicher und leicht aus der Bauchdecke wieder herausziehen läßt.

Claims (6)

1. Berge-Vorrichtung zum Entfernen von

• a) Gallenblasen, Blinddärmen und Darmabschnitten aus dem geschlossenen Bauchraum, ohne Gefahr einer Perforation und dadurch bedingter Kontamination des Bauchraumes oder der Bauchdecke,
• b) zur Entfernung von Geschwülsten und Lungenteilen aus dem Brustkorb, mit einem Führungsrohr,
  dadurch gekennzeichnet,
  daß das Führungsrohr (6) an einer quer verlaufenden Schnittstelle (9) in einen oberen und einen unteren Führungsrohr-Teil getrennt ist und der untere Führungsrohrteil in zwei Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) geteilt ist und die beiden Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) durch zwei vorgespannte Federstahlbänder (11a und 11b) mit dem oberen Teil des Führungsrohres (6) fest verbunden sind.

2. Berge-Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß sich die Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) mit einem Winkel von 6° so verjüngen, daß sich ein Außendurchmesser von 11 mm und ein Innendurchmesser von 10 mm ergibt und daß eine zylindrische Führung (8) zur Durchführung eines Trokars mit 10 mm Durchmesser oder von Operationsinstrumenten mit dem gleichen Durchmesser gebildet wird.

3. Bergevorrichtung nach einem der Ansprüche 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß über das Führungsrohr (6) ein Drehstück (12) mit darin eingeschweißtem Klemmrohr (13) geschoben ist, daß dieses Klemmrohr (13) mit seinem Drehstück (12) durch Drehen auf dem Führungsrohr (6) in axialer Richtung verschoben wird, und daß bei axialer Bewegung des Klemmrohres (13) nach unten die beiden Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) zusammengeklappt werden, und daß bei axialer Bewegung des Klemmrohres (13) nach oben die beiden Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) durch die Vorspannung der Federstahlbänder (11a und 11b) sich trichterförmig öffnen.

4. Berge-Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, daß am oberen Ende der Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) ein nach beiden Seiten konisch verlaufender Wulst (17) eingearbeitet ist, und daß der maximale Durchmesser dieses Wulstes (17) mindestens 0,5 mm größer ist als der Innendurchmesser des Klemmrohres (13) und daß dadurch beim Verdrehen des Klemmrohres (13) über die Schnittstelle (9) die beiden Führungsrohr-Halbschalen (10a und 10b) zusätzlich formschlüssig und fest zusammengedrückt werden.

5. Berge-Vorrichtung nach einem der Ansprüche 3 oder 4, dadurch gekennzeichnet, daß die Auf- und Abbewegung des Klemmrohres (13) mit dem Drehstück (12) und einem in das Drehstück (12) eingefrästen schraubenförmigen Schlitz (14) in Verbindung mit einem Schraubstift (15) bewirkt wird.

6. Berge-Vorrichtung nach einem der Ansprüche 3 bis 5, dadurch gekennzeichnet, daß die Auf-und-Abbewegung des Klemmrohres (13) mit dem Drehstück (12) in axialer Richtung durch Drehung am Drehstück (12) und einem in das Drehstück (12) und dem proximalen Ende des Führungsrohres (6) eingeschnittenen Gewinde bewirkt wird.