DE3751318T2

DE3751318T2 - Arthroskopische chirurgische Vorrichtung.

Info

Publication number: DE3751318T2
Application number: DE3751318T
Authority: DE
Inventors: Douglas D Sjostrom
Original assignee: Smith and Nephew Dyonics Inc
Current assignee: Smith and Nephew Inc
Priority date: 1986-12-30
Filing date: 1987-12-29
Publication date: 1995-11-02
Anticipated expiration: 2007-12-30
Also published as: EP0500146A2; EP0500146A3; JP2522508B2; DE3751318D1; EP0276478B1; DE3751710T2; CA1281964C; JPS63197445A; EP0500146B1; DE3751710D1; EP0276478A1; US4834729A

Description

Die Erfindung betrifft verbesserte arthroskopische chirurgische Instrumente.
Der wirksame Gebrauch von kraftgetriebenen Instmmenten für arthroskopisches Schneiden und Formen von Gewebe innerhalb eines Gelenks rührt von emer Erfindung her, an deren Zustandekommen ich beteiligt war (US-4-203 444, ausgegeben am 20.Mai 1980, äquivalent mit GB-A- 2007 098). Solche Instrumente sind nun weithin im Gebrauch. Mit zunehmendem Geschick haben die Chirurgen aggressivere und schnell arbeitende Instrumente verlangt, sowie Instrumente geeignet für einen ausgedehnten Aufgabenbereich. Frühere individuelle Instrumente waren jedoch üblicherweise wegen der Unterschiede in dem zu entfernenden Gewebe nur für eine oder eine ziemlich begrenzte Zahl von Funktionen geeignet. Die Gewebe variieren von hart bis weich, fest haftend bis sehr mobil, und leicht erreichbar bis schwierig und ungünstig zugänglich.
Nicht nur ist das Wechseln der Instrumente zeitaufwendig, sondern auch erhöht jeder Wechsel die Möglichkeit des Abschürfens oder anderweitig Verletzens gesunden Gewebes, wenn die verschiedenen arthroskopischen Instrumente an dem Gelenk ein- und ausgeschoben werden. Die vorliegende Erfindung stellt ein arthroskopisches Instrument zur Verfügung, das in der Lage ist, einen großen Bereich von Gewebe zu entfernen. Dies senkt nicht nur das Risiko eines unabsichtlichen Abschürfens usw., sondern erhöht auch die Schnelligkeit der Prozedur. Diese Flinkheit kann die Ermüdung des Arztes verhüten, die Anästhesiezeit für den Patienten minimieren, und auch die Zahl der Prozeduren vergrößern, die mit einer gegebenen Operationssaalausrüstung möglich sind.
Die Erfindung, gemeinsam mit früheren kraftgetriebenen Instrumenten, verwendet ein äußeres stationäres Teil, das bemessen ist für den Eintritt in ein Gelenk durch eine Punkturöffnung. Das äußere Teil hat wenigstens eine distale Öffnung, an dem die Wand des äußeren Teils eine erste feste Klingenfläche fixiert, die in einer Schneidkante endet. Ein inneres bewegliches Teil, koaxial innerhalb des äußeren Teils rotierbar angeordnet und für Kraftantrieb eingerichtet, hat eine zweite Schnittkante so angeordnet, daß sie gegen und nahe hinter die fixierte Schneidkante in schneller, sich wiederholender Weise bewegt wird, um Gewebe abzutrennen.
Gemäß der vorliegenden Erfindung wird eine Verbesserung durch das Vorsehen eines Tischfortsatzes an der Öffnung erzielt, der aus dem Grundkörper des äußeren stationären Teils rückwärts gerichtet herausragt, mit einer auswärts gerichteten Komponente und einer Komponente, die eine Fläche definiert, die der Bewegungsrichtung der zweiten Schneidkante entgegengesetzt und zur Erfassung von Gewebe ausgebildet ist, gegen das der Operierende das Instrument drückt, zwecks Verbesserung der sich wiederholenden Schneidaktion.
In bevorzugten Ausführungsbeispielen der Erfindung ist die Öffnung in einer allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils vorgesehen, und der Tischfortsatz ragt aus der äußeren Peripherie des äußeren Teils in der Nähe der Öffnung heraus. Vorzugsweise liegt eine fixierte Klingenfläche, die der durch die Öffnung exponierten Dicke der Seitenwand des äußeren Teils entspricht, in einem rückwärts gerichteten Winkel zu einem Radius von der Bewegungsachse des inneren Teils, die durch die erste Schneidkante erstreckt ist, und der Tischfortsatz liegt in einem größeren Winkel zu diesem Radius. Vorzugsweise ragt der Tischfortsatz von der äußeren Peripherie des äußeren Teils um wenigstens 20% der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils heraus; der Tischfortsatz ragt um wenigstens die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand heraus; der Tischfortsatz ragt in rückwärts gerichteter Weise um wenigsten 20% der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils von der Klingenfläche heraus. Das Instrument kann eine Kerbe in dem Bereich des Überschneidens zwischen dem proximalen Ende des Tischfortsatzes und der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils enthalten. Das äußere Teil kann im Querschnitt allgemein kreisförmig und in einem Bereich proximal der Öffnung konisch zulaufend sein; das äußere Teil definiert auf entgegengesetzten Seiten der Öffnung ein Paar vom ersten fixen Schneidkanten, das bewegliche Teil ist für die Bewegung wahlweise in entgegengesetzten Richtungen eingerichtet und definiert ein Paar von zweiten Schneidkanten, die jeweils für die Zusammenarbeit mit einer entsprechenden Schneidkante des ersten Paars ausgelegt sind, und es ist ein Tischfortsatz jeder der fixen Schneidkanten zugeordnet. Vorzugsweise hat die innere Schneidvorrichtung zwei Schneidkanten, die Schneidpunkte in verschiedenen Mustern vorsehen, sodaß die Punkte auf einer Kante von jedem Punkt der anderen Kante longitudinal versetzt sind. Vorzugsweise erstreckt sich jede Tischfortsatzfläche nach außen bis zu wenigstens einer Linie, die tangential zu dem Weg der zweiten Schneidkante an dem Mittelpunkt zwischen den ersten Schneidkanten projiziert ist, und vorzugsweise hat der Tischfortsatz eine äußere Oberfläche, die allgemein auf oder innerhalb einer Linie angeordnet ist, die tangensial zur äußeren Oberfläche des äußeren Teils an dem Radius des Bewegungsweges der zweiten Schneidkante um 90º nach dem Mittelpunkt projiziert ist; die Schneidvorrichtung definiert zwei Öffnungen, und enthält wenigstens einen Tischfortsatz an jeder Öffnung; das äußere Teil enthält eine Röhre von im allgemeinen zylindrischer Form; der Tischfortsatz definiert eine Gewebeoberfläche; und das äußere Teil enthält eine Röhre mit im allgemeinen zylindrischer Form, wobei in der Seitenwand der Röhre die Öffnung vorgesehen ist, und der Tischfortsatz ragt nach außen über den Zylinder hinaus, der durch die äußere Oberfläche der Röhre in der Nähe der Öffnung projiziert ist; das äußere Teil definiert auf entgegengesetzten Seiten der Öffnung ein Paar von ersten fixen Schneidkanten; die ersten fixen Schneidkanten erstrecken sich allgemein parallel zur Achse der Röhre; das bewegliche Teil ist eingerichtet für wahlweise Bewegung in entgegengesetzten Richtungen und definiert ein Paar von zweiten Schneidkanten, die jeweils für die Zusammenarbeit mit einer zugeordneten Schneidkante des ersten Paars ausgelegt sind, und es ist ein Tischfortsatz jeder der fixen Schneidkanten zugeordnet; jeder der Tischfortsätze ragt allgemein von der Schneidoberfläche nach außen mit einer Ausdehnungskomponente in der Richtung entgegengesetzt zur Richtung der Schneidbewegung des inneren Teils; vorzugsweise liegt eine Linie, die zwischen den äußersten Spitzen des Paars von Tischfortsätzen projiziert ist, im wesentlichen tangential zu dem Bewegungsweg der inneren Schneidkanten; vorzugsweise hat die Röhre einen Durchmesser von 5 mm oder weniger und der Tischfortsatz ragt über die allgemeine Peripherie der äußeren Obeffläche der Röhre um wenigstens 20% der Dicke der allgemeinen Seitenwand der Röhre hinaus, und vorteilhaft definiert der Tischfortsatz eine das Gewebe immobilisierende Fläche.
Somit wird ein Instrument bereitgestellt, das in der Mehrzahl der Fälle eine gesamte arthroskopische chirurgische Prozedur durchführen kann, einschließlich beispielsweise dem Abtragen von Gliederknorpeln, der Synovialresektion, der Entfernung von Osteophyten, der Plikaresektion und Miniskektomie, die normalerweise nur durch die Verwendung vielfacher Instrumente durchgeführt werden konnten, mit entsprechender Zunahme an Zeit, Trauma und Verletzungsrisiko für gesundes Gewebe im Gelenk.
Diese und andere Merkmale und Vorteile der Erfindung werden aus der folgenden Beschreibung des bevorzugten Ausführungsbeispieles und aus den Ansprüchen erkennbar.
Es werden zuerst kurz die Zeichnungen beschrieben.
Fig. 1 ist ein stark vergrößerter, etwas schematischer Querschnitt des äußeren Teils des chirurgischen Instruments nach der Erfindung, abgenommen quer über die distale Öffnung, mit dem inneren Teil in gestrichelten Linien gezeigt, während Fig. 1a eine teilweise Draufsicht des äußeren Teils ist, abgenommen an der Linie 1a - 1a der Fig. 6;
Fig. 2 ist eine perspektivische Ansicht, teilweise geschnitten, des arthroskopischen chirurgischen Instruments nach der Erfindung mit einer Krafteinheit und einem Handstück;
Fig. 3 ist eine vergrößerte Perspektive des distalen Abschnitts des äußeren stationären Teils des Instruments nach Fig. 1 und 2;
Fig. 4 ist eine Draufsicht des distalen Endabschnittes des äußeren stationären Teils des Instruments, während Fig. 5 eine Seitenschnittansicht davon ist, abgenommen an der Linie 5 - 5 der Fig. 4, und Fig. 6 eine Endansicht davon, abgenommen an der Linie 6 - 6 der Fig. 4;
Fig. 7 ist eine Draufsicht des inneren rotierbaren Teils des chirurgischen Instruments nach der Erfindung, während Fig. 8 eine Seitenansicht und Fig. 9 eine Untersicht hiervon ist;
Fig. 10 ist ein etwas schematischer Querschnitt des chirurgischen Instruments nach der Erfindung, abgenommen an der Linie 10 - 10 der Fig. 2;
Fig. 11 ist eine etwas schematische Ansicht des chirurgischen Instruments nach der Erfindung, verwendet für die Chirurgie an den Meniskusknorpeln des Knies;
Fig. 12 - 15 sind in ähnlicher Weise etwas schematische Ansichten, die eine Aufeinanderfolge der Gewebeentfernung zeigen;
Fig. 16 - 18 ebenfalls etwas schematisch, zeigen das chirurgische Instrument nach der Erfindung in Verwendung für die Chirurgie auf Oberflächen des Gelenks;
Fig. 19 ist eine etwas schematische Seitenschnittansicht des chirurgischen Instruments nach der Erfindung, verwendet für das Schneiden von Gewebe entlang einer Kante; und
Fig. 20 und 21 sind End- und Draufsichten des distalen Endes eines alternativen Ausführungsbeispieles eines chirurgischen Instruments nach der Erfindung.
Unter Bezugnahme auf die Fig. 1, 2 und 3 besteht das kraftgetriebene arthroskopische, chirurgische Instrument 10 nach der Erfindung aus einem äußeren stationären Teil 12, bemessen für die Einführung in ein Körpergelenk über eine Punkturöffnung durch das Fleisch, und ein rotierbares inneres Teil 14 koaxial mit dem äußeren Teil und ein distales Schneidelement 16 definierend, das durch eine distale Öffnung 18 in den Seiten- und Endoberflächen des äußeren Teils freigelegt ist. Entlang jeder Seitenkante der Öffnung 18 sind Tischfortsätze 20 angeordnet, am klarsten erkennbar in den Fig. 1 und 2, die aus dem Grundkörper des äußeren stationären Teils nach außen ragen, wobei sie rückwärts gerichtete Tischflächen 22 definieren, die über eine Klingenfläche 23 hinausragen, die durch die Projektion der Dicke T der Wand des äußeren Teils gebildet wird, und eine allgemein konkave Öffnung in das Instrument bilden.
Bezugnehmend auf Fig. 2 wird das proximale Ende des Instruments 10 in einem kraftgetriebenen Handstück 24 aufgenommen, zum Beispiel einem Bauteil des Universal Surgical System, vertrieben durch Dyonics, Inc., Undover, Massachusetts, und wie von Sjostrom et al. in der US- Patentschrift 4 705 038 (äquivalent zu EP-A-180 807) beschrieben, auf die hier Bezug genommen wird. Das Handstück 24 ist proximal mit einer Saugquelle 26 verbunden, die ein Vakuum durch eine Leitung, definiert durch das Handstück 24 und das Instrument 10, bis zur Öffnung 18 bringt. Die Öffnung sorgt für Kommunikation zwischen der inneren Leitung, definiert durch das Instrument und das Handstück, und der Umgebung um das distale Ende des Instruments, wobei das durch die Saugquelle 26 erzeugte Vakuum innerhalb der Leitung danach trachtet, ungeschnittenes Gewebe in die Öffnung 18 zu ziehen und auch, wie unten beschrieben, beispielsweise Teilchen des durch das Instrument 10 entfernten Gewebes zu evakuieren.
Das proximale Ende des rotierbaren inneren Teils 14 ist mit einem reversiblen Antriebsmotor verbunden, der innerhalb des Handstücks 24 angeordnet ist. Ein Steuergerät und Stromquelle 28, verbunden über das Kabel 30, versorgt den Antriebsmotor im Handstück 14 mit Leistung bei einer maximalen Drehgeschwindigkeit bis zu ungefähr 1400 Umdrehungen pro Minute, und die Fußsteuerung 32 ermöglicht es dem Chirurgen, mit seinem Fuß das Instrument zur Rotation in jede Richtung zu aktivieren, was seine Hände frei läßt.
Bezuguehmend auf die Fig. 4 und 5 umfaßt das röhrenförmige äußere stationäre Teil 12 einen ersten, allgemein zylindrischen proximalen Abschnitt 36 von in wesentlichem gleichförmigen äußeren Durchmesser D1, zum Beispiel 5,5 mm, oder, für die Verwendung im Bereich des rückwärtigen Horns des Meniskus 4,0 mm. Distal von dem zylindrischen Abschnitt 36 liegt ein stumpfkegelförmiger Bereich 38 mit abnehmendem äußeren Durchmesser in der distalen Richtung, auf den Durchmesser D&sub2; des distalen Segments 40 des Instruments, welcher, da er geringer ist als der Durchmesser D&sub1;, die Handhabung und das Positionieren des distalen Endes des Instruments innerhalb der Umgrenzung eines Geienks erleichtert. Die Entfernung von Gewebe aus dem Inneren des Gelenks wird weiterhin erleichtert durch ein Abflachen der Oberfläche des äußeren Teils unmittelbar proximal von der Öffnung 18, um eine flache geneigte Oberfläche 42 zu bilden, die in Kombination mit der Endflächenöffnung, die durch die halbmondförmige distale Endfläche 44 zur Definition der distalen Endschneidkante 45 (Fig. 6) definiert ist, den Zugang der Schneidöffnung des Instruments zu dem zu schneidenden Gewebe verbessert, wie unten beschrieben.
Die innere Oberfläche des äußeren Teils 12 an der Öffnung 18 definiert ein Paar von axial sich erstreckenden ersten, fixierten Schneidkanten 46 auf gegenüber liegenden Seiten der Öffnung 18, die ausgelegt sind zum Zusammenwirken mit den Schneidkanten des Schneidelements 16 des rotierenden inneren Teils 14, der unten unter Bezugnahme auf die Fig. 7 bis 9 beschrieben wird. Tischfortsätze 20, die rückwärtsgerichtete Tischflächen 22 definieren, erstrecken sich allgemein auswärts von dem Grundkörper des äußeren Teils 12 von den Klingenflächen 23 an den ersten fixierten Schneidkanten 46, die am besten in Fig. 1 und 10 zu sehen sind, um eine Distanz S, welche wenigstens 20 % der Dicke T der Seitenwand des äußeren Teils beträgt. Der Fortsatz und die Klingenflächen an den Seiten der Öffnung definieren in Kombination eine im wesentlichen konkave Öffnung zur Öffnung 18. Unmittelbar proximal zu jedem Tischfortsatz 20 ist eine Kerbe 47 im Bereich des Uberschneidens des äußeren Teils 12 und der proximalen Enden der Fortsätze definiert, deren Zweck unten beschrieben wird. Somit ist ein äußeres Teil von einer Konstruktion vorgesehen, die in einem begrenzten Raum maximale Zugangsmöglichkeit zu einer gewebeabtrennenden Öffnung besitzt, ein besonderer Vorteil bei der Entfernung relativ festen Gewebes mit höherer Rotationsgeschwindigkeit, wenn das Abtrennverhalten des inneren beweglichen Teils sich dem eines glatten Zylinders annähert.
Die rückwärtsgerichteten Fortsatzflächen, definiert durch die Tischfortsätze 20, dienen zur Vergrößerung der Größe des gewebeaufnehmenden Fensters, das durch das Instrument dargeboten wird, da die Fortsätze im Sinne eines Einfangens und Immobilisierens des Gewebes im Gebiet der zusammenarbeitenden Schneidkanten 46, 66 für das verbesserte Schneiden bei Antreffen von Gewebe verschiedensten Charakters wirken, zum Beispiel im Knie. Bezugnehmend auf die Fig. 1 und 1a erstreckt sich der Tischfortsatz 20 nach außen über eine Projektion Y der äußeren Fläche 25 des äußeren Teils 12, vorzugsweise um einen Abstand S, gemessen entlang einem Radius R um die Achse der Rotation X des inneren Teils, gezogen durch die erste Schneidkante 46. (Wie oben erwähnt, ist S wenigstens 20% der allgemeinen Seitenwanddicke, und ist vorzugsweise wesentlich größer als 20%, wie gezeigt, innerhalb der anderen hierin beschriebenen Parameter.) Der Winkel A der Tischfortsatzfläche 22 mit dem Radius R durch den ersten Schneidpunkt 46 ist größer als der Winkel B der Schneidfläche 23, was dazu führt, daß die kombinierte rückwärtsgerichtete Fläche eine Projektionskomponente P in der Richtung entgegen der Richtung der Schneidbewegung C des inneren Teils 14 aufweist, und eine total immobilisierende Oberfläche schafft, deren Flächeninhalt ungefähr doppelt so groß wie die der Kantenfläche allein ist. Diese rückwärts gerichtete Beziehung wird weiterhin durch die Dimension J angezeigt, eine Projektion von dem Radius R&sub1; durch den Punkt G an der Überschneidung der Innenoberfläche 23 und der Tischfortsatzfläche 22. Die konkave Form der kombinierten Flächen 22, 23 dient außerdem zur Verbesserung der Abgrenzung der ersten Schneidkante 46. Jeder Tischfortsatz 20 erstreckt sich nach außen und endet in einer distalen Fläche 27, die an oder über einer Linie D liegt, projiziert tangential zu dem Weg der zweiten Schneidkante 66 des inneren Teils 14 an seinem Mittelpunkt E zwischen den ersten Schneidkanten 46.
Jeder Tischfortsatz 20 hat eine äußere Fläche 29, die eine Fortsetzung der äußeren Fläche 25 des äußeren Teils 12 ist. Die äußere Fläche 29 liegt auf oder innerhalb paralleler Ebenen F&sub1;, F&sub2;, projiziert tangential zu den gegenüberliegenden Seiten des äußeren Teils, wobei der kritische Durchmesser D&sub2; des chirurgischen Instruments durch die Tischfortsätze nicht erhöht wird, und das Instrument kann in den engeren Raum zwischen den Oberschenkel-Condylus und dem Tibialplateau eingeführt werden, wie unten mit Bezuguahme auf Fig. 11 beschrieben.
Das rotierende Schneidelement 14 ist eine Röhre mit einem teilweise geschlossenen Ende, mit einer asymmetrischen Schneidanordnung, definiert in einem distalen Bereich 16. Die Schneidkanten 48, 50 sind an Öffnungen 52, 54 auf gegenüberliegenden Seiten des inneren Elements definiert und erstrecken sich in die distale Endfläche 56. Jede Schneidkante besteht aus einem proximalen, ersten kreisförmigen Öffnungsabschnitt 58, 59, gebildet zum Beispiel mit Kugelschneidern, durch die Seitenwand des röhrenförmigen inneren Elements 14 allgemein in sein Inneres, und einem distalen zweiten, halbkreisförmigen Öffnungsabschnitt 60, 61 in der Seitenwand des inneren Elements und sich halbkugelförmig in die Endwand 56 des Elements erstreckend. Die Radien der jeweiligen distalen Öffnungen erstrecken sich proximal zum Überlappen der zueinanderliegenden jeweiligen proximalen Öffnungen, und erstrecken sich distal über die Endfläche des Schneidelements. Die Achsen Ap, Ap', AD, AD' der Paare von proximalen und distalen Öffnungsabschnitten sind in Längsrichtung gegeneinander versetzt, um einen Bereich zu schaffen, der asymmetrische Schneidwirkung mit Schneidstellen 62, 64, 66 aufweist, die in Längsrichtung gegeneinander versetzt sind, und auch um den Grundkörper des Elements 14 mit einer fast konstanten Querschnittsfläche entlang des distalen Bereichs 16 der zweiten Schneidkanten 58, 50 zu versehen. Das Element 14 ist somit imstande, den verhältnismäßig hohen Belastungen besser zu widerstehen, die mit dem Abtrennen von dickem Gewebe verbunden sind. Die in Längsrichtung gegeneinander versetzte Schneidstellenanordung dient auch zur Minimierung des Risikos, das man mit anderen arthroskopischen Schneidern unter Verwendung von rotierenden Schneidklingen mit aggressiven Schneidtendenzen eingeht, zum Beispiel Herumwickeln von Gewebe um die Klinge, Ziehen von gesundem Gewebe in das Instrument, und schafft bessere Ergebnisse beim Schneiden von weichem, schlüpfrigen Gewebe.
Der Grundkörper des Schneidelements 14 ist im Schneidbereich 16, zwischen den Schneidkanten, distal abgeschrägt, so daß die Öffnung 18 bei fast allen Drehstellungen des inneren Elements 14 offen bleibt, um gezielt Gewebe für das Schneiden und Formen in das Instrument 10 zu ziehen. Bezugnehmend auf Fig. 10 definieren halbmondförmige Bogen 68, 70, definiert durch die distalen Endflächen 56 des inneren Elements 14, Endschneidkanten, die dazu bestimmt sind, in Zusammenarbeit mit der distalen Endschneidkante 45 des äußeren Teils Gewebe zu schneiden, das vom distalen Ende des Instruments angenähert wird. Die Bögen 68, 70 dienen zur Herstellung einer glatten Übergangsfläche im Gelenk zwischen Sektionen von Gewebe, die durch distales Endschneiden entfernt werden, und Sektionen, die durch Seitenschneiden entfernt werden, so daß man den höchst wünschenswerten Effekt der Erzeugung einer glatten, reibungsarmen Gelenkoberfläche hat, auf der sich die umgebenden Knochen bewegen können.
Bezugnehmend auf Fig. 10 ist das rotierbare innere Element 14 koaxial mit und innerhalb des äußeren stationären Teils 12 angeordnet (die Beziehung ist schematisch dargestellt, mit der Endwand des äußeren Teils aus Gründen der Klarheit entfernt und dem inneren Teil geschnitten auf einer Ebene durch die Punkte 64, 66, das heißt der Linie 10 - 10 der Fig. 2). Wenn das innere Teil 14 rotiert wird, arbeiten die zweiten Schneidkanten 48, 50 und die Schneidstellen 62, 64, 66 mit den entgegenstehenden ersten fixierten Schneidkanten 46 zusammen, um dazwischen Gewebe abzutrennen, während zur gleichen Zeit die rotierenden distalen Endschneidkanten 68, 70 mit der distalen Endschneidkante 45 des äußeren Teils zusammen arbeiten, um Gewebe abzutrennen, das sich von dem distalen Ende des Instruments in die Öffnung 18 erstreckt. (Wie am klarsten in den Fig. 1 und 10 gezeigt, ist das Instrument nach der Erfindung für das Gewebetrennschneiden aufgrund der Rotation des inneren Teils in jeder Rotationsrichtung konstruiert, wie vom Chirurgen ausgewählt.)
Bezugnehmend auf Fig. 11 ist das distale Ende des Instruments 10 eingeschoben in das Kniegelenk 71 dargestellt, positioniert für chirurgische Behandlung, zum Beispiel durch Entfernen eines Teils des Meniskusknorpels 72, der zwischen den Kondyli 74, 76 des Femurs 78 (Oberschenkelknochen) und dem Ende 80 der Tibia 82 (Schienbein) liegt. Das Instrument ist für den Einsatz in die enge Umgebung des Kniegelenks kritisch bemessen, mit der Dimension D&sub2; des Instruments unbeeinflußt von den Tischfortsätzen, und das äußere Teil 12 hat genügend Stärke, um der Biegung Widerstand entgegenzusetzen, wenn der Chirurg beim Positionieren des Schneidendes Kraft aufwendet, während es den leichten Durchtritt von abgetrennten Gewebeteilen durch das Instrument und aus dem Körper heraus erlaubt.
Typischerweise erhält während eines Operationsvorgangs der Patient allgemeine Anästhesie und geeignete Punkturen werden an ausgewählten Punkten um das Gelenk im Fleisch des Patienten gemacht mit Hilfe einer Trokalkanüle. In eine Kanüle wird mit Hilfe von etwas erhöhtem Druck Fluid eingeführt, um das Gelenk voneinander zu lösen und um den Fluß durch das Gelenk und durch das Instrument 10 vorzusehen. Dieses beträchtliche Flußvolumen, zum Beispiel mehr als 100 ccm pro Minute, ist vorgesehen, um sicher zu gehen, daß alles von dem Gelenk entfernte Gewebe in das Instrument gezogen und von dem Gelenk entfernt wird; es hält auch das Gelenk flüssigkeitsklar für bessere visuelle Führung des Instruments, geschaffen durch ein faseroptisches Gerät, das über eine andere Kanüle in das Gerät eingesetzt wird. Das faseroptische Gerät führt Licht in das Innere des Gelenks aus einer Lichtquelle und liefert ein visuelles Bild entlang einem getrennten optischen Pfad. (Das Bild kann an ein Okular für den Chirurgen, an Aufnahmekameras oder an eine Fernsehkamera geliefert werden, die eine Darstellung erzeugt, die der Chirurg zur Steuerung seiner Bewegungen betrachtet.) Durch Betrachten des Schirms und Manipulieren des Instruments positioniert der Chirurg das Instrument für die Entfernung vom Gewebe. Bezugnehmend auf die Fig. 12 und folgende wird nun der Betrieb eines chirurgischen Instruments nach der Erfindung für wirkungsvolle Entfernung einer Vielzahl verschiedener Gewebe beschrieben.
Die Fortsatzfläche 22 des Tischfortsatzes 20, über der Klingenfläche 23 und der ersten fixierten Schneidkante 46, hat eine Projektionskomponente Pfeil P, gegenüber dem Pfad Pfeil C, der Schneidstellen 62, 64, 66 der zweiten Schneidkanten 48, 50, wenn sie an der ersten Schneidkante 46 beim Gewebeabtrennen vorbeilaufen. Bezugnehmend auf Fig. 12 ist Gewebe, das repräsentativ durch die rechteckige Form 90 dargestellt ist, durch Ansaugen aus der Öffnung 18 in den Pfad des rotierenden Schneidelements 14 gezogen. In Fig. 13 hat die zweite Schneidkante 66 Eingriff mit der Oberfläche des Gewebes 90 und übt durch Rotation eine Ziehkraft auf das Gewebe in Richtung auf den Abtrenneingriff mit der fixierten Kante 46 aus, in einer Richtung im wesentlichen senkrecht auf die immobilisierende Fläche 22. In Fig. 14 hat sich die zweite Schneidkante auf die feste Schneidkante zubewegt und ist daran nahe vorbeigelaufen, um ein Fragment 92 vom Gewebe 90 abzutrennen. Das Fragment 92 wird durch Saugwirkung in das Instrument und schließlich aus dem Körper herausgezogen. Der verbleibende Teil des Gewebes 90 an der Außenseite des Instruments wird gegen die immobilisierende Fläche 22 des Tischfortsatzes gedrückt. Das Gewebe wird somit immobilisiert und verbleibt in einer Position (Fig. 15), die es erlaubt, es in die Öffnung zu ziehen und bei einem darauffolgenden Vorbeilaufen der Schneidkanten des Elements 16 zu schneiden. Wieder bezugnehmend auf Fig. 14, wird das Zuführen des ungeschnittenen Gewebeteils in die Öffnung für das Schneiden in aufeinanderfolgenden Vorbeiläufen der zweiten Schneidkanten weiter erleichtert durch die heranführende Wirkung der zylindrischen Oberfläche 94 des inneren Schneidelements, das an der Tischfläche 22 vorbeiläuft, was einen nach innen rollenden Schnitt herbeiführt und das Gewebe in den Weg der Schneidkante zwingt, und durch die polierte Oberfläche der Flächen 22, 23, was das Gleiten des Gewebes an den Schneideingriff erleichtert.
Kraftgetriebene arthroskopische chirurgische Instrumente ohne immobilisierende Tischfortsätze drücken oder schlagen typischerweise Gewebe vom Instrument weg, zum Beispiel infolge von Zug und anderen Kräften, die auf das Gewebe durch den anfänglichen Schneidvorgang ausgeübt werden, und produzieren als Ergebnis eine irreguläre Serie von Schnitten entlang der Gewebeoberfläche anstatt der Erzeugung einer glatten kontinuierlichen und geformten Oberfläche. Die rückwärts gerichteten Fortsätze 20 erlauben durch Immobilisieren des Gewebes, daß das Instrument 10 für Schneiden und für Formen von Gewebe verwendet wird, und ermöglichen es, die chirurgische Prozedur in einer merklich kurzeren Zeit durchzuführen, mit weniger Schockwirkung für den Patienten, und die Kombination des rückwärts gerichteten Tischfortsatzes mit den gegeneinander versetzten Schneidpunkten hat sehr verbesserte Erfolge beim Schneiden von Gewebe ermöglicht, das vorher sehr schwierig mit kraftgetriebenen Instrumenten zu entfernen war, zum Beispiel Sehnen, die im Verhalten ähnlich mit elastischen Faserbändern sind.
Gesundes Gewebe, zum Beispiel im Gelenk, ist typischerweise fester als ungesundes Gewebe, das dazu neigt, weich zu sein. Die Fortsätze 20 des Instruments nach der Erfindung sind dazu bestimmt, den Arzt zu unterstützen, wenn er bei der Entfernung von ungesundem degeneriertem Gewebe aggressiv schneidet, und bei der Entfernung gesundem Gewebes, zum Beispiel beim Formen oder Glätten der Oberfläche eines Gelenks, weniger aggressiv zu schneiden. Das Instrument nach der Erfindung schneidet Gewebe über einen weiten Bereich von Schneidgeschwindigkeiten, zum Beispiel von ungefähr 100 Umdrehungen pro Minute bis 1000 Undrehungen pro Minute und darüber, wobei die Geschwindigkeit auf der Basis des jeweiligen Gewebes ausgewählt wird. Zum Beispiel wird gesundes Meniskusknorpelgewebe um einen Riß mit hoher Geschwindigkeit geschnitten; teilweise degenerierte Knorpel, die nachgiebig und gummiartig sind, aber noch immer die Form behalten, werden am besten bei niedrigen Geschwindigkeiten geschnitten, und gänzlich degenerierte Knorpel und Synovialgewebe werden mit hohen Geschwindigkeiten geschnitten.
Bezuguehinend auf Fig. 16 sind die Fortsätze 20 des äußeren Teils 12 relativ zum inneren Schneidteil 14 (nicht dargestellt) so angeordnet, daß eine Linie H zwischen den äußeren Spitzen der Fortsätze im allgemeinen tangential zu dem Weg C der Schneidstellen 62, 64, 66 der zweiten Schneidkanten 48, 50 liegt (Schneidstelle 62 ist axial mit der Schneidstelle 64 ausgerichtet, wie in den Fig. 7 - 9 zu sehen). In Fig. 16 sind die Tischfortsätze 20 im Eingriff mit einem Bereich von allgemein ungesundem Gewebe 100, und wegen der Weichheit des ungesunden Gewebes sind sie in das Gewebe bis zu einer Tiefe M unter der Gewebeoberfläche 101 eingesunken. Das rotierende Schneidelement dringt bei jeder Umdrehung in das Gewebe bis zu einer Tiefe M ein, was das weiche ungesunde Gewebe verhältnismäßig aggressiv entfernt. Im Gegensatz dazu sind die in Fig. 17 dargestellten Tischfortsätze im Eingriff mit gesünderem Gewebe 102 und sinken unter die Oberfläche 103 nur bis zu einer Tiefe N viel weniger als M, und das Schneiden, Schaben oder Formen geschieht viel weniger aggressiv.
In Fig. 18 stehen die Tischfortsätze mit der Oberfläche 104 von verhältnismaßig hartem Gewebe 105 in Eingriff, um laterale Stabilität während der Entfernung eines Knötchens oder einer Rippe 106 zum Glätten der Oberfläche zu schaffen. Knötchen der dargestellten Art bestehen typischerweise aus Knochensubstanz, die von weichem Gewebe bedeckt ist. Früher hat der Chirurg typischerweise das weiche Gewebe mit einem motorgetriebenen Klingenschneidinstrument entfernt, um die Knochensubstanz für die Entfernung mit einem Schabeinstrument zu exponieren. Das Auswechseln des Instruments, verursacht durch die Wahrscheinlichkeit des Verklebens des Schabeinstruments, wenn es zur Entfernung weicheren Gewebes verwendet wird, wird mit dem Instrument nach der Erfindung vermieden, welches das weiche Gewebe und die Knochensubstanz effektiv und in einem Arbeitsgang entfernt.
Bezuguehmend auf Fig. 19 ist das Schneidinstrument 10 nach der Erfindung in Verwendung zum Schneiden von Gewebe 110 entlang einer Kante 112 gezeigt. Das Instrument ist in der Weise positioniert, daß es während dem Eingriff mit der Kante des Gewebes in der Kerbe 47 ist, unmittelbar proximal des Tischfortsatzes 20, und im Allgemeinen gegen die distale Endschneidkante 45 des Instruments. Die Kerbe 47 ermöglicht, das Instrument für das Schneiden mit der Instrumentachse näher der Kante zu positionieren, als es möglich wäre mit Instrumenten anderer Konstruktion, sodaß man ein glatteres und wirkungsvolleres Schneiden und Formen entlang einer Kante erreicht.
Das Instrument nach der Erfindung schafft somit für den Arzt ein einziges Instrument, das dazu geeignet ist, Abtrennen und Formen von Gewebe innerhalb der Umgrenzung eines menschlichen Gelenks durchzuführen, um die Schockwirkung in den umgebenden Geweben zu reduzieren, die mit dem Entfernen und dem Einführen mehrerer Instrumente während einer Prozedur verbunden ist.
Die Postition der Linie H relativ zur Linie C (Fig. 16) kann justiert werden, abhängig von der vorherrschenden Art der durchführenden Prozedur, zum Beispiel kann H radial auswärts für das Glätten von Osteophyten bewegt werden, oder nach innen für aggressiveres Schneiden. Der Tischfortsatz kann mit Schneidinstrumenten verwendet werden, die innere Schneidteile anderer Konfigurationen aufweisen, zum Beispiel schnecken- oder schraubenlinienförmige Klingen, die sich entlang der Länge des äußeren Teils erstrecken, oder proximal der Öffnung 18 mit einem Schaft oder einer inneren Röhre verbunden sind.
Das Instrument kann einen Tischfortsatz entlang nur einer Seite der Öffnung 18 haben. Ein einziger Tischfortsatz kann um einen größeren Betrag nach außen ragen als die Tischfortsätze eines Instruments, die Fortsätze auf beiden Seiten an der Öffnung haben, während sie ein Instrument ergeben, das durch eine Kanüle des gleichen Durchmessers hindurchtreten kann. Ein solches Instrument wird möglicherweise einige vorteilhafte Merkmale gegenüber dem bevorzugten Instrument bieten, aber um den Preis einer verminderten Vielseitigkeit.
Der Grundkörper des äußeren Teils kann einen anderen als zylindrischen Umriß haben, zum Beispiel kann er mehr rechteckig sein. Auch kann im Gegensatz zu dem in der Zeichnung mit einer flachen distalen Fläche dargestellten Instrument andere distale Spitzen-Endformen in Betracht gezogen werden, zum Beispiel sphärische, kugelförmige oder mit vollem Radius.
Bezugnehmend auf die Fig. 20 und 21 kann das Schneidinstrument, das insbesondere für das Schneiden von beispielsweise Meniskusknorpeln 107 vom Ende her geeignet ist, mit zwei Öffnungen 118, 118' auf entgegengesetzten Seiten des distalen Endes des Instruments versehen sein. Es können Tischfortsätze 120 an nur einer Seite jeder Öffnung vorgesehen sein, zum Beispiel wenn ein schneckenförmiges oder anderes inneres Teil 114, nach Fig. 21 vorgesehen ist, das nur in einer Richtung schneiden kann, oder mit Fortsätzen an beiden Seiten jeder Öffnung, wie dargestellt. (Um zusätzliche Stärke und wirkungsvolles Schneiden zu erzielen, kann das Ausmaß der Bögen der Öffnungen reduziert werden, was die ersten Schneidpunkte 154 näher aneinander bringt, und die distalen Endabschnitte 113 des äußeren Teils 112 können sich radial nach innen erstrecken.)

Claims

1. Arthroskopisches chirurgisches Instrument, enthaltend ein äußeres stationäres Teil (12), bemessen für den Eintritt in ein Gelenk durch eine Punkturöffnung, wobei das äußere stationäre Teil einen Grundkörper enthält und in einer Wand des Grundkörpers wenigstens eine distale (18) Öffnung definiert ist und die Wand des äußeren Teils an der Öffnung eine erste fixierte Klingenfläche (23) definiert, die in einer Schneidkante (46) endet; ein inneres bewegliches Teil (14), angeordnet innerhalb des äußeren Teils und koaxial hierzu rotierbar, vorgesehen für Kraftantrieb und mit einer zweiten Schneidkante (48) solcher Anordnung versehen, daß sie gegen und nahe hinter die fixierte Schneidkante in schneller, sich wiederholender Weise bewegt wird, um Gewebe abzutrennen,

dadurch gekennzeichnet, daß ein Tischfortsatz (20) an der Öffnung aus dem Grundkörper des äußeren stationären Teils rückwärts gerichtet herausragt, mit einer auswärts gerichteten Komponente und einer Komponente, die eine Fläche (22) definiert, die der Bewegungsrichtung der zweiten Schneidkante entgegengesetzt und zur Erfassung von Gewebe ausgebildet ist, gegen das der Operierende das Instrument drückt, im Sinne einer Verbesserung der sich wiederholenden Schneidaktion.

2. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, wobei der Grundkörper entlang einer Achse (x) angeordnet ist und die Oberfläche des Tischfortsatzes parallel zu der Achse angeordnet ist.

3. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 1 oder 2, wobei die Öffnung in einer allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils definiert ist und der Tischfortsatz aus der äußeren Seitenfläche des äußeren Teils in der Nähe der Öffnung herausragt.

4. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, wobei die fixe Klingenfläche (23), die der durch die Öffnung exponierten Oberfläche der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils (12) entspricht, in einem rückwärtsgerichteten Winkel (B) zu einem Radius (R) von der Bewegungsachse (X) des inneren Teils (14) liegt, die durch die erste Schneidkante (46) erstreckt ist, und daß der Tischfortsatz (20) in einem größeren Winkel (A) zu diesem Radius liegt.

5. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, wobei der Tischfortsatz aus der äußeren Seitenfläche des äußeren Teils um wenigstens 20 % der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

6. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 5, bei dem der Tischfortsatz wenigstens um die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand herausragt.

7. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 6, wobei der Tischfortsatz aus der Klingenfläche um wenigstens die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

8. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 5, wobei der Tischfortsatz rückwärtsgerichtet aus der Klingenfläche, um wenigstens 20 % der Dicke der allgemeinen Außenwand des äußeren Teils herausragt.

9. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 6, wobei der Tischfortsatz aus der Klingenfläche um wenigstens die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

10. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, wobei der Tischfortsatz um wenigstens die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand herausragt.

11. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 10, wobei der Tischfortsatz aus der Klingenfläche wenigstens um die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

12. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 3, wobei der Tischfortsatz rückwärtsgerichtet aus der Klingenfläche um wenigstens 20 % der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

13. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 12, wobei der Tischfortsatz aus der Klingenfläche um wenigstens die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

14. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 2, wobei das äußere Teil eine Röhre mit im allgemeinen zylindrischer Form umfaßt.

15. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 2, wobei der Tischfortsatz eine das Gewebe immobilisierende Fläche definiert.

16. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, wobei der äußere stationäre Grundkörper eine äußere Oberfläche von regulärem allgemeinen Umriß aufweist, und die Wand des äußeren Teils auf entgegengesetzten Seiten der Öffnung eine zusätzliche erste fixierte Klingenoberfläche definiert, die in einer zusätzlichen ersten Schneidkante (46) endet, daß das innere bewegliche Teil (14) für den Kraftantrieb wahlweise in entgegengesetzten Richtungen eingerichtet ist und eine zweite zusätzliche Schneidkante (50) hat, daß jede der Schneidkanten (48, 50) angeordnet und eingerichtet ist, sich gegen und nahe hinter eine jeweilige erste Schneidkante der ersten fixierten Schneidkanten in schneller, sich wiederholender Weise zu bewegen, um Gewebe abzutrennen, daß ein Tischfortsatz (20) jeder der ersten Schneidkanten an der Öffnung zugeordnet ist, wobei jeder Fortsatz aus dem regelmäßigen allgemeinen Umriß der äußeren Seitenfläche des Grundkörpers des äußeren stationären Teils in der Nähe der Öffnung herausragt und jeder Fortsatz eine Fläche (22) definiert, die der Bewegungsrichtung der zweiten Schneidkante entgegengesetzt ist, und dab sie konstruiert und angeordnet ist um Gewebe zu erfassen, gegen das der Operierende das Instrument drückt, zwecks Verbesserung der sich wiederholenden Schneidaktion.

17. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 16, wobei jede der fixierten Klingenflächen, die der Oberfläche der durch die Öffnung exponierten allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils (12) entspricht, in einem rückwärts gerichteten Winkel (B) zu einem Radius (R) von der Bewegungsachse (X) des inneren Teils (14) liegt, die durch die erste Schneidkante (46) projiziert ist, und jeder der Tischfortsätze (20) in einem größeren Winkel (A) zu diesem Radius liegt.

18. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 16, wobei der Tischfortsatz nach außen aus dem regelmäßigen allgemeinen Umriß der äußeren Seitenfläche des äußeren Teils um wenigstens 20 % der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

19. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 17 oder 18, wobei das innere bewegliche Teil (14) zwei Schneidkanten hat, die Schneidpunkte (62, 64, 66) vorsehen, die in verschiedenen Mustern angeordnet sind, so daß Punkte an einer Kante von jedem Punkt an der anderen Kante in Längsrichtung versetzt sind.

20. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 17 oder 18, wobei jede Tischfortsatzfläche nach außen wenigstens bis zu einer Linie (D) herausragt, die tangential zu dem Weg der Schneidkante an ihrem Mittelpunkt (E) zwischen den ersten Schneidkanten projiziert ist.

21. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 17 oder 18, wobei der Tischfortsatz eine äußere Oberfläche hat, die allgemein auf oder innerhalb einer Linie angeordnet ist, die tangential zu einer äußeren Fläche des äußeren Teils an dem Radius des Laufweges der zweiten Schneidkante, bei 90º nach dem Mittelpunkt (E) zwischen den ersten Schneidkanten projiziert ist.

22. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, wobei der äußere stationäre Grundkörper eine äußere Oberfläche von regelmäßigem allgemeinen Umriß hat,

die Öffnung in einer allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils definiert ist,

der Tischfortsatz (20) aus dem regelmäßigen allgemeinen Umriß der äuberen Seitenfläche des Grundkörpers des äußeren stationären Teils herausragt, und

eine Kerbe (47) in dem Bereich des Überschneidens in dem nahen Ende des Tischfortsatzes und der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils vorgesehen ist.

23. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 1, wobei der äußere stationäre Grundkörper eine äußere Oberfläche von regelmäßigem allgemeinen Umriß hat,

die Öffnung in einer allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils definiert ist,

der Tischfortsatz (20) über den regelmäßigen allgemeinen Umriß der äußeren Seitenfläche des Grundkörpers des äußeren stationären Teils um wenigstens die Größenordnung der Dicke der allgemeinen Seitenwand herausragt, und

der äußere Teil im allgemeinen kreisförmig im Querschnitt und distal in einem Bereich (42) nahe der Öffnung konisch geformt ist.

24. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 23, wobei der Tischfortsatz aus dem allgemeinen Umriß der äußeren Oberfläche des äußeren Teils um wenigstens 20 % der Dicke der allgemeinen Seitenwand des äußeren Teils herausragt.

25. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch nach Anspruch 16, 22 oder 23, wobei das äußere Teil zwei Öffnungen (118, 118') definiert und wenigstens einen Tischfortsatz (120) an jeder Öffnung enthält.

26. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 16, 22 oder 23, wobei das äußere Teil ein Rohr umfaßt, das eine im allgemeinen zylindrische Form hat.

27. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 16, 22 oder 23, wobei der Tischfortsatz eine das Gewebe immobilisierende Fläche definiert.

28. Arlhroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 16, wobei das äußere Teil ein Rohr umfaßt, das eine im allgemeinen zylindrische Form hat, die Öffnung in der Seitenwand des Rohrs vorgesehen ist, und der Tischfortsatz über den durch die äubere Fläche des Rohrs in der Nähe der Öffnung projizierten Zylinder hinausragt, dab das äußere Teil auf entgegengesetzten Seiten der Öffnung die ersten fixierten Schneidkanten (46) definiert, wobei die ersten fixierten Kanten sich im allgemeinen parallel zu der Achse des Rohrs erstrecken, daß das bewegliche Teil eingerichtet ist, sich wahlweise in entgegengesetzten Richtungen zu bewegen und die zweiten Schneidkanten (48, 50) zu definieren, die jede eingerichtet ist, mit einer jeweiligen Schneidkante der ersten fixen Schneidkanten zusammenzuarbeiten, und daß ein Tischfortsatz (20) zugeordnet zu jeder der fixen Schneidkanten vorgesehen ist, wobei jeder Tischfortsatz allgemein nach außen von der Kantenfläche herausragt, mit einer Ausdehnungskomponente in einer Richtung entgegen der Richtung der Schneidbewegung des inneren Teils.

29. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 22 oder 23, wobei das äußere Teil ein Rohr umfaßt, das eine allgemein zylindrische Form hat, daß die Öffnung in der Seitenwand des Rohrs vorgesehen ist, und daß der Tischfortsatz über den Zylinder, der durch die äußere Oberfläche des Rohrs in der Nähe der Öffnung projiziert ist, hinausragt, wobei das äußere Teil auf entgegengesetzten Seiten der Öffnung eine zusätzliche erste fixe Schneidkante (46) definiert, und die ersten fixen Schneidkanten im allgemeinen parallel zu der Achse des Rohrs sich erstrecken, das bewegliche Teil eingerichtet ist, sich wahlweise in entgegengesetzten Richtungen zu bewegen, und eine zusätzliche zweite Schneidkante (50) definiert, daß jede der zweiten Schneidkanten (48, 50) eingerichtet ist, mit einer jeweiligen Schneidkante der ersten fixen Schneidkanten zusammenzuarbeiten, und daß ein Tischfortsatz (20) jeder der fixen Schneidkanten zugeordnet ist, wobei jeder der Tischfortsätze im allgemeinen nach außen von der Kantenoberfläche herausragt mit einer Ausdehnungskomponente in der Richtung entgegen der Richtung der Schneidbewegung des inneren Teils.

30. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 28 oder 29, wobei eine Linie (D), projiziert zwischen den äußersten Spitzen der Tischfortsätze, im wesentlichen tangential zu dem Bewegungsweg der inneren Schneidkanten liegt.

31. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 28 oder 29, wobei das Rohr einen Durchmesser von 5 Millimetern oder weniger hat und der Tischfortsatz aus dem allgemeinen Umriß der äußeren Oberfläche des Rohrs um wenigstens 20 % der Dicke der allgemeinen Seitenwand des Rohrs hinausragt.

32. Arthroskopisches chirurgisches Instrument nach Anspruch 28 oder 29, wobei der Tischfortsatz eine das Gewebe immobilisierende Fläche definiert.