DE3433328C2 - - Google Patents

Description

Die vorliegende Erfindung bezieht sich auf die Verwendung von Defibrotid in der medizinischen Therapie peripherer Arteriophatien, insbesondere solche der Phase III und IV.

Das Problem der Verhütung und die Therapie obliterierender Arteriopathien der Gliedmaßen ist heute aufgrund der sich ständig erhöhenden Pathogenizität und Mortalität derartiger pathologischer Erscheinungen in allen Industrieländern von steigender Bedeutung. Epidemiologische Studien haben gezeigt, daß das am meisten betroffene Alter dasjenige zwischen 45 und 70 Jahren mit einer relevanten Erhöhung zwischen 45 bis 60 ist. Das Auftreten eines "turbulenten" Blutstromes, wie er in Anwesenheit einer atherosklerotischen Plaque auf der Oberfläche einer Gefäßwand erscheint, bewirkt eine ständige traumatische Wirkung gegen die Oberfläche des betroffenen Gefäßes, die sich im wesentlichen durch die Proliferation und Verdickung der Intima und durch Modifikation der endothelialen Permeabilität manifestiert. Thrombocyten haften und aggregieren auf dem Endothel der Wunde und beginnen so einen Prozeß, der die atherosklerotische Läsion per se aufrechterhält und verschlimmert. Daher neigt die atherosklerotische Plaque zur allmählichen Vergrößerung mit der unvermeidlichen anschließenden Bildung einer okklusiven Stenose der betroffenen Arterie.

Patienten mit peripheren Arteriopathien haben oft eine thrombotische Entwicklung der stenosierenden Läsion mit vollständigem Verschluß des Gefäßlumens und einer manchmal dramatischen Verschlimmerung der Symptomatologie vor sich. In einem durch eine Stenose, die durch eine atherosklerotische Plaque verursacht wird, betroffenen Gebiet, in welchem entscheidende hämodynamische Veränderungen vor sich gehen, können sich weiterhin lokalisierte Veränderungen der koagulierenden Homöostase entwickeln. Das Vorliegen eines thrombophilen Zustandes kann in einem solchen Fall als entscheidender Faktor für eine Thrombose angesehen werden.

Da das therapeutische Grundproblem (die atherosklerotische Erkrankung) ein Problem der Präventivmedizin ist, muß sich die Behandlung prinzipiell auf die lokalen Manifestationen der Erkrankung richten, unter denen periphere Arteriopathien eine der signifikanten und häufigeren Formen sind.

Gemäß der Fontaine-Klassifizierung erfolgt die Entwicklung von Arteriopathien in Phasen. Derzeit wird anerkannt, daß die beiden ersten Stufen, die durch verminderte Arbeitsfähigkeit des getroffenen Gliedes gekennzeichnet sind, von stärkstem medizinischem Interesse sind. Die letzten beiden Phasen (III und IV), die durch Ruheschmerz und trophische Alterationen gekennzeichnet sind, sind in der Tat ausschließlich Sache des Chirurgen. Die medizinische Therapie ist, meist mittels Analgetika, nur flankierend, da in diesen Phasen gemäß den meisten Literaturquellen eine solche Therapie keine Ergebnisse liefert, die eine günstige Prognose ergeben. Bei den Arteriopathien in Phase III und IV ist bisher keine wirksame medizinische Therapie aufgestellt worden.

Es sind jedoch einige therapeutische Möglichkeiten vorgeschlagen worden, die wie folgt zusammengefaßt werden können:

• 1) Es wurde die Verwendung peripherer Vasodilatoren, wie Nikotinsäure und deren Derivate und Flunarizin, vorgeschlagen. Obgleich theorethisch vielversprechend, blieb die praktische Bestätigung aus, da die Wirkung der Therapie an bereits sklerotisierten Gefäßen erfolgen muß. Weiter haben bei pathologischen Zuständen die vasodilatierenden Arzneimittel eine deutlichere Wirkung auf die gesunden Gebiete und nicht auf die ischämischen; daher können sie gerade in den Gebieten, wo eine angemessene Gefäßbenetzung umso nötiger ist, einen sog. "Blutschwamm" bilden. Die Nebenwirkungen sind Hitzewallung, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerz und Benommenheit, seltener orthostatische Hypotensien und Tachycardie.
• 2) Es wurde weiter die Verwendung Thrombocyten antiaggregierender Arzneimittel vorgeschlagen, wie Dipiridamol, Sulfinpyrazon, Acetylsalicylsäure, Ticlopidin. Ihre spezifische Wirkung besteht in der Verhütung einer weiteren Entwicklung des Thrombus und der Vermeidung späterer Thrombosen. Sie haben jedoch verschiedene Nebenwirkungen, insbesondere bei längerer Therapie (gastrointestinale Störungen, Blutungsrisiken), und weitere, oft mit den inhärenten Eigenschaften der jeweiligen Substanzen verbundene Wirkungen.
• 3) Ein weiterer Vorschlag besteht in der Verabreichung von Arzneimitteln, z. B. Pentoxiphyllin, die die rheologischen Eigenschaften des Blutes verbessern sollen. Diese Eigenschaften sind bei einem arteriophatischen Patienten oft verändert. Die Erhöhung der Rigidität der Erythrocytenwand kann zusammen mit anderen plasmatischen Faktoren (Fibrinogenämie) eine Erhöhung der Blutviskosität verursachen. Die Ergebnisse der mit diesen Arzneimitteln durchgeführten klinischen Versuche erlauben es nicht, vom therapeutischen Standpunkt eindeutige Schlüsse zu ziehen. Außerdem handelt es sich um Substanzen, die häufige Nebenwirkungen verursachen (Somnolenz, Hautrötungen, orthostatische Hypotension usw.)
• 4) Eine weitere Möglichkeit besteht in der Verabreichung der sog. wesentlichen fibrinolytischen Mittel, z. B. Urokinase und Streptokinase. Sie sind bei Verschlüssen der oberen Arterien (Bifurcatio aortae, Arteriae iliae, erster Teil der Artria femoralis) angezeigt, insbesondere bei Patienten, die keiner Operation unterzogen werden können. Der mit einer solchen Therapie erzielbare, prozentuale Erfolgt hängt im wesentlichen davon ab, wie schnell nach dem Zeitpunkt des Verschlusses die Behandlung erfolgt, sowie von der Lage des Verschlusses.

Nach längerer Verabreichung von Urokinase zeigt sich eine gewisse Besserung der Schmerzen und die Begrenzung der trophischen Läsionen; die Urokinasebehandlung muß jedoch mit äußerster Vorsicht wegen des hohen Risikos von Hämorrhagien angewendet werden.

Es wurde nun gefunden, daß die Verabreichung von Defibrotid an Patienten mit peripheren Artheriopathien, insbesondere obliterierenden Arteriopathien der Gliedmaßen, in Phase III und IV die Bekämpfung des Symptommusters und seiner Entwicklung ohne die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs erlaubt.

Die vorliegende Erfindung richtet sich daher auf die Verwendung von Defibrotid, d. h. dem polyanionischen Natriumsalz von Nukleotidfraktionen (Polydesoxyribonukleotide) mit niedrigem Molekulargewicht bei der Behandlung peripherer Arteriopathien.

Defibrotid (DCI, Liste 21, Chronique OMS, 35, 5 Ergänz. 4, 1981) ist ein Polydesoxyribonukleotid (USP 38 29 567), erhalten durch Extraktion aus Tierorganen (vgl. USP 37 70 720 und 38 99 481, auf die bezüglich größerer Details verwiesen wird), ohne antikoagulierende Aktivität und hämodynamische Wirkungen, das eine deutliche profibrinolytische und antithrombotische Aktivität unter zahlreichen Versuchsbedingungen zeigt. ("Antithrombotic activity of polydesoxyribonucleotides of mammalian origin (Laboratory code: Fraction P.) in experimental animals", VII. Internat. Kongreß über Thrombose und Hämostase (London, 15.-20. Juli 1979), Abs. Nr. 1162, Thrombosis and Haemostasis 42, 4747, (1979) und Pescador R. et al "Pharmacokinetics of Defibrotide and of its profibrinolytic activity in the rabbit", Thrombosis Research 30, 1-11, 1983).

Die Tatsache, daß die Verabreichung anderer, für ihre fibrinolytische und/oder antitrombotische Wirkung bekannter Arzneimittel bei peripheren Arteriopathien (insbesondere obliterierender Arteriopathien der Gliedmaßen, u. a. also auch M. Buerger) in Phase III und IV außer einer mäßigen temporären Besserung keine zufriedenstellenden Ergebnisse brachte, hätte eigentlich die Verwendung von Defibrotid in diesen Fällen ausgeschlossen, so daß die erzielten therapeutischen Ergebnisse umso überraschender sind.

Die Bestätigung der therapeutischen Wirksamkeit von Difibrotid wurde durch klinische Versuche erbracht, die während einer Dauer von etwa 18 Monaten an Patienten durchgeführt wurden. Die Patienten waren wegen der Diagnose einer obliterierenden peripheren Vasculopathie (Atherosklerose oder M. Buerger) ins Krankenhaus gekommen und wurden 7 bis 10 Tage mit täglichen Dosen von 600 mg Defibrotid, das innerhalb von 15 min. i. v. verabreicht wurde, behandelt. Anschließend wurde die Behandlung 3 Monate fortgesetzt, wobei das Defibrotid zweimal wöchentlich verabreicht wurde. Die Patienten waren in zwei Gruppen unterteilt; die erste Gruppe (26 Patienten, davon 24 Männer und 2 Frauen; 5 der Patienten waren Diabetiker) mit einem Durchschnittsalter von 56,5 Jahren litt an Atherosklerose. Die zweite Gruppe (8 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 28,5 Jahren litt an M. Buerger.

Bei 7 der 8 Patienten der zweiten Gruppe wurde festgestellt:

• - Verschwinden des Ruheschmerzes;
• - innerhalb kurzer Zeit Vergrößerung der Distanz, die ohne Schmerzen zurückgelegt werden kann
• - Abheilung der ischämisch ulcerierenden Läsionen innerhalb von 2 bis 3 Wochen;
• - deutliche, durch Arteriographie nachgewiesene Erhöhung des Blutstromes durch die Extremitäten, wobei diese Verbesserung einen weiteren Monat nach Abbruch der Behandlung andauerte.

Bei den an Atherosklerose leidenden Patienten der ersten Gruppe wurde nach einer anfänglichen Schmerzverschlimmerung festgestellt:

• - Gefühl von Wärme in den Gliedern,
• - Vergrößerung der Distanz, die ohne Schmerzen zurückgelegt werden kann,
• - Verschwinden oder deutliche Besserung der ulcerierenden Läsionen an den Extremitätenenden (selbst bei diabetischen Patienten);
• - Erhöhung des Blutstromes in den Gliedern (nachgewiesen durch Arteriographie).

Da Defibrotid, wie durch zahlreiche Veröffentlichungen bestätigt, praktisch nicht-toxisch und auch von unerwünschten Nebenwirkungen frei ist, ist eine lange Verabreichung für therapeutische Zwecke und zur Aufrechterhaltung der in der akuten Phase erzielten Ergebnisse möglich.

Erfindungsgemäß können Defibrotid-enthaltende pharmazeutische Zusammensetzungen sowohl für die orale Verabreichung (Kapseln, Tabletten usw.) als auch in injizierbarer Form (Ampullen zur i. m. und i. v. Verabreichung) mit den üblichen Streckmitteln, Trägern, Lösungsmittels usw. nach bekannten pharmazeutischen Verfahren hergestellt werden.

Beispiel 1

Pharmazeutische Zusammensetzung für Injektionszwecke:

2,5 ml Ampullen
mg
Defibrotid|200
Trinatriumcitratdihydrat	25
Methyl-p-hydroxybenzoat	3,13
Propyl-p-hydroxybenzoat	0,62
Wasser für Injektionsformulierungen ad	2,5 ml

Beispiel 2

Pharmazeutische Zusammensetzung für orale Zwecke:

Tabletten
mg
Defibrotid
200
Mannit	117,2
Maisstärke	9,94
Magnesiumstearat	2,82

Claims (3)

1. Verwendung von Defibrotid bei der Behandlung von peripheren Arteriopathien.

2. Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, daß die periphere Arteriopathie eine obliterierende Arteriopathie der Gliedmaßen, insbesondere M. Buerger, ist.

3. Verwendung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, daß die periphere Arteriopathie eine Arteriopathie der Phasen III oder IV ist.